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1. Antecedentes Personales
Nombre: _________________________________________________________ Fecha: _____________________________________
Fecha de Nacimiento: ______________________________________________ Edad: _________ Telfono: ___________________
Domicilio particular: _______________________________________________________________
Comuna: ___________________
Sector:
Rural ___
Nacionalidad:
Chilena
Urbano ___
Idioma/s:
Espaol
Ingls
Sexo:
Lateralidad:
Diestro
Zurdo
Escolaridad:
Enseanza Bsica
I hasta ______ao
Enseanza Media
I hasta ______ao
Enseanza Tcnica
I hasta ______ao
Enseanza Superior
I hasta ______ao
Si ___
Extranjera: ___________________________________________
Otros: _______________________________________________
Ambidiestro
Zurdera Familiar
Profesin/oficio: ________________________________
Remunerada:
Dependencia econmica:
Si ___
Estado civil:
Soltero/a
No ___
Si ___
No ___
De: ______________________
Previsin: ___________________________
Casado/a
Viudo/a
Divorciado/a
Hijos:
Si N___
Convive
2. Antecedentes Familiares
Nombre cnyuge: ______________________
No
Nombre(s) Hijo(s):_____________________________________________________________________________________________
Ocupacin Hijo(s): _____________________________________________________________________________________________
Nietos:
Si
No
N ___
Edades: _____________________________________________
Vive:
Solo ____
con: _______________________________________________________________
Asiste:
Solo ____
3. Motivo de Consulta
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
4. Antecedentes Clnicos
a) Antecedentes Mrbidos:
HTA _____ aos de evolucin
Diabetes Tipo I
II ______aos evolucin
Epilepsia
TEC
Artritis
Tras. Motor
Forma de desplazamiento:
Tras. Sensorial
Artrosis
indep. ___
Obesidad
Tras. Psiquitrico
dep. ___
ACV
Cadas
Enf. Cardaca
Incontinencia urinaria
Otro: _________________________________
b) Ayudas Tcnicas:
Audfono ___
Muletas ___
otra: _____________________
Frecuencia:
diaria _____
semanal _____
mensual _____
espordico _____
Alcohol:
Frecuencia:
diaria _____
semanal _____
mensual _____
espordico _____
Drogas:
Frecuencia:
diaria _____
semanal _____
mensual _____
espordico _____
Dosis
Fecha Prescripcin
Indicado por
__________________________ _____/_____/_____
_____/_____/_____
_____________________ ____________________
__________________________ _____/_____/_____
_____/_____/_____
_____________________ ____________________
__________________________ _____/_____/_____
_____/_____/_____
_____________________ ____________________
__________________________ _____/_____/_____
_____/_____/_____
_____________________ ____________________
__________________________
_____/_____/_____
_____________________ ____________________
_____/_____/_____
Administracin independiente:
Si
No
Si
No
f) Cirugas:
Si
No
Cul? ______________________________________________________
Cundo? ______________________________
g) Exmenes
TAC
Si
No
Lugar: __________________________________________________________
RM
EEG
Videofluoroscopa
EMG
Otro(s): _____________________________________________________________________________________________________
5. Situacin de Salud
Percepcin de salud:
Muy mala
Mala
Regular
Buena
Muy buena
Si
No
En qu situaciones? ____________________________________________
No
En qu situaciones? ____________________________________________
Si
No
En qu lo nota? _____________________________________________________________________________________________
Se ha sentido angustiado o ansioso ltimamente?
Si
No
En qu lo nota? _____________________________________________________________________________________________
Se siente apoyado y comprendido por su familia?
Si
No
Porqu? __________________________________________
Familiares:
Cmo es la relacin con su cnyuge? ____________________________________________________________________________
Cmo es la relacin con sus hijos? ______________________________________________________________________________
Si
No
Si
No
Solo
Solo
Es capaz de vestirse:
Solo
Si
No
Si
No
No
De qu tipo? ____________________________________________________
Si
No
Frecuencia: ______________________________________________________
Si
No
Frecuencia: ______________________________________________________
Si
No
Porqu? __________________________________________________
Cundo?__________________________
Recibi tratamiento:
Si
No
Duracin: __________________________
9. Sugerencias e Indicaciones
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
10. Observaciones
________________________________________________________________________________________________________________
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