Caso clnico Insuficiencia renal aguda: una rara presentacin del Sndrome de Sheehan Manzoor A. Bhat, Bashir A.

Laway, Faheem A. Allaqaband, Suman K. Kotwal, Imtiyaz A. Wani, Khursheed A. Banday

Departamento de Endocrinologia y Nefrologia. Sher-I-Kashmir Instituto de Ciencias Mdicas, Soura, Srinagar, Jammu y Kashmir, India.

Resumen El Sindrome de Sheehan ocurre como resultado de la necrosis pituitaria isqumica secundaria por un sangrado severo postparto . Esta es una de las causas ms comunes de hipopituarismo , caracterizado por una presentacin clnica variable. La lesin renal aguda raramente ocurre en el sndrome de sheehan y en la mayora de los casos se ha encontrado precipitada por rabdomiolisis. Nosotros presentamos aqu un caso de sndrome de sheehan con lesin renal aguda donde la causa fue la hipocortisolemia crnica. Nosotros creemos que este es el primer caso reportado de Sndrome de Sheehan en el cual la lesin renal aguda es causada por insuficiencia adrenal. Palabras clave: lesin renal aguda, insuficiencia renal aguda, sndrome de sheehan. Introduccin El Sindrome de Sheehan es una de las causas ms comunes de hipopituarismo en pases subdesarrollados y desarrollados. Esto ocurre como resultado de necrosis pituitaria isqumica debido a una severa hemorragia postparto. Aunque un pequeo porcentaje de pacientes con Sndrome de Sheehan puede presentarse como abruptamente de inicio agudo inmediatamente despus del parto, la mayora de los pacientes tienen una enfermedad leve y no se diagnostican ni son tratados por aos. El espectro de la presentacin clnica del Sndrome de Sheehan es extremadamente variable y van desde ser asintomticos, o presentar sntomas inespecficos como debilidad, fatiga y anemia por la severa insuficiencia pituitaria resultando en coma y muerte. Al igual que en otro tipo de hipopituarismo la deficiencia hormonal tropica para el clsico panhipopituarismo. El fallo de la lactancia despus del parto y la menstruacin es la forma de presentacin ms comn del Sindrome de Sheehan. Otras manifestaciones clnicas son el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal secundaria. Otras asociaciones incluyen anemia, pancitopenia, y anomalas cardacas como cardiomiopata. El Sindrome de Sheehan que se presenta como una lesin renal aguda es raro. Slo unos pocos casos han sido reportados en la literatura y la mayora son precipitados por rabdomilisis. Se presenta un caso de Insuficiencia Renal Aguda en una mujer de mediana edad con Sindrome de Sheehan que se recuper dramticamente despus de haber sido iniciado el tratamiento con esteroides intravenosos y el reemplazo

de volumen. Nuestro caso sugiere que adems de miopata hipotiroidea que conduce a rabdomiolisis y la funcin renal en consecuencia comprometida (Insuficiencia renal aguda), la insuficiencia suprarrenal crnica tambin puede predisponer al riesgo de lesin renal aguda.

CASO CLNICO Una mujer de 56 aos fue remitida a nuestro hospital por llevar de 4-5 das presentando nuseas, dos episodios de vmitos y algunos episodios de movimientos sueltos, seguido de oliguria. Neg tener antecedentes de fiebre, disentera, dolor abdominal, trauma, dolor muscular, o cambio en el color de la orina. Tambin neg antecedente de consumo de drogas. Al preguntarle, la paciente dio la historia de la larga enfermedad en forma de debilidad general, fatiga fcil, intolerancia al fro, estreimiento, prdida de cabello y aumento de peso inicial despus de su ltimo parto unos 22 aos atrs. ltima parto realizado por una partera local en su casa. Ella neg tener antecedentes de sangrado profuso de la transfusin de sangre durante su ltimo perodo periparto. Sin embargo, tena falta de lactancia y tena ciclos menstruales durante unos meses antes de la cesacin total de la menstruacin despus de su ltimo parto. El examen fsico revel una, paciente deshidratada con mal aspecto, pulso de 54 latidos / minuto, presin arterial de 90/60 mmHg y sin ninguna cada postural, frecuencia respiratoria de 18/minuto, y la temperatura oral de 36,4 C. La paciente tena la palidez leve, lengua seca, piel spera y seca, edema sin fvea en las extremidades inferiores. reas hipopigmentadas alrededor del orificio nasal derecho y hubo prdida de las cejas laterales. La glndula tiroides no era palpable y no haba linfadenopata. Sus pechos estaban atrficos y el vello axilar y pbico escaso. Exmenes de trax, cardiovascular y abdominal fueron no contributivas. Examen del sistema nervioso central revel una forma de retraso en la respuesta a las rdenes verbales. El examen del sistema de motor no revel ninguna neurodficiencia focal, pero los reflejos tendinosos profundos con un retras notablemente. La evaluacin de laboratorio revel anemia normoctica nomocromica. Las pruebas de funcin heptica resultaron normales a excepcin de la albmina baja. Las pruebas de funcin renal presentaron urea inicial de 71 mg / dl y la creatinina srica de 4,5mg / dl. Enzimas musculares estaban ligeramente elevados , creatininfosfoquinasa siendo 168 1U / l y lactato deshidrogenasa fue 983 U / L. En cuanto a la gasometra y anlisis de electrolitos revelaron pH de 7,31, PCO "de 27 mmHg, bicarbonato de 13 mmol / L de sodio en el suero 130 mmol / l, y de potasio de 3,6 mmol / l. La glucosa en plasma fue slo de 38 mg / dl. La radiografia de trax fue normal y ECG de 12 derivaciones revel badricardia , el complejo QRS de bajo voltaje. En el examen general de de orina revel clulas de pus 4-5, 2-3 eritrocitos, ausente albmina y cilindros.En la Ecografa renal mostr riones de tamao relativamente pequeo (derecho 8.5x3.2 cm, izquierdo 8.7 X3.4 cm) con aumento de la ecogenicidad, manteniendo la diferenciacin crticomedular bilateralmente. Su perfil hormonal revel panhipopituitarismo. El diagnstico de panhipopituitarismo ms probable es secundaria a Sindrome de Sheehan asociado con la insuficiencia renal aguda fue hecho una base de su historia medica pasada de la falta de

lactancia posteiro a nacimiento de su hijo con el cese gradual de la menstruacin, los signos y sntomas de hipotiroidismo perifricos, y el perfil de bioqumica y hormonal anormal. La paciente recibio lquidos por va intravenosa en forma de solucin salina normal dextrosa con un control estricto de la produccin de orina, la terapia de reemplazo en la forma de intravenosa hidrocortisona 50 mg intravenosa cada 6 horas, y levotiroxina via oral con una dosis inicial de 50 mcg/dia. La paciente fue manejada con antibiticos y antiemticos. La produccin de orina comenz a mejorar al 2 dia de ingreso . Su apetito Tambin mejor y hubo cese completo de los vmitos. Al repetir las pruebas de funcin renal y otras pruebas bioqumicas, se observ una mejora dramtica en la serie de parmetros de la funcin renal. Con mejora en la condicin general de la paciente, antibiticos por va intravenosa fueron detenidos en vista de ausencia de la fiebre y la pantalla sptico negativo. Ella se traslad a prednisolona oral 5 mg dos veces al dayli, mientras levotiroxina continuaron a una dosis de 50 mcg / da. Fue dada de alta en la misma medicacin, el 10 da de la admisin y se le aconsej que se estrechan en Prednisolona 5 mg / da al cabo de 2 semanas. Cuatro semanas despus del alta, el paciente tena sentido general de bienestar de la pizca mejor apetito y la funcin renal se haba normalizado la pizca de creatinina 0,64 mg / dl y urea en suero 23 mg / dl. El paciente fue sometido a una resonancia magntica del cerebro de la pizca enfoque sellar y paraselar que revel la silla turca vaca pizca descanso normal del parnquima cerebral. DISCUSIN El presente reporte describe a femenino de 56 aos de edad con sndrome de sheehan quien se presenta con insuficiencia renal aguda debido a la deplecin de volumen intravascular secundaria a la gastroenteritis. El estado hypocortisol crnica ha aumentado la predisposicin a la lesin renal, que se precipit por gastroenteritis aguda leve. SS descrito por primera vez por HL Sheehan en 1937, se refiere clsicamente a hipopituitarismo postparto debido a la necrosis hipofisaria ocurring durante la hipotensin o shock secundario a una hemorragia masiva en o justo despus delyvery grave. La frecuencia de SS ha disminuido gradualmente en especial en los pases desarrollados, como resultado de una mejor atencin obsttrica incluyendo el tratamiento de las complicaciones hemodinmicas pizca rpida transfusin de sangre y / o reemplazo de fluidos por va intravenosa. Es, sin embargo, sigue siendo la causa ms frecuente de hipopituitarismo en los pases subdesarrollados y en desarrollo. Volumen ampliada pituitaria, pequeo tamao de la silla turca, la naturaleza protrombtico de prengnancy, y la autoinmunidad se han sugerido que desempear un papel en la patognesis de la SS en las mujeres que sufren de hemorragia postparto severa. Por otro lado, SS puede desarrollar rara vez sin ninguna hemorragia postparto ajeno. Esto se observ en nuestro caso tambin. El espectro de presentacin clnica de la SS es muy variable y va desde los sntomas no especific como debilidad, fatiga y anemia de la insuficiencia hipofisaria grave con resultado de coma y la muerte. Las manifestaciones clnicas de SS pueden cambiar de un paciente a otro, como deficiencia hormonal vara de prdida de una hormona trfica a panhipopituitarismo clsica. El fallo de la lactancia despus del parto es la

caracterstica ms constante de los pacientes con SS y el fracaso de la recuperacin posparto flujo menstrual es el sntoma ms comn de la SS. A pesar de la ausencia de menstruacin, gonadotropina reserva todava puede ser preservada en algunos pacientes y estos pacientes puede siquiera concebir spontaneosly. Otra presentacin clnica importante en SS en relacin con hypothyroisdism secundaria y los pacientes pueden presentar con el aumento de Peso, intolerancia al fro, cansancio, dolores y trastornos musculares que van desde la elevacin de las enzimas musculares para frank rabdomilisis e insuficiencia renal. Fuera paciente tambin tena hipotiroidismo central severa como era evidente por la historia, el examen y prueba de la hormona. Insuficiencia suprarrenal en SS puede ser catastrfico y puede variar de quejas no especficas a la hipotensin, piel cetrina y crisis suprarrenal severa, particularmente en condiciones de estrs, como la infeccin. Alteraciones renales en SS rara vez ocurren. Slo unos pocos casos han sido reportados en la que AKI fue causada por AKI rabdomiolisis se ha definido como una rpida disminucin de la funcin renal, tal como se mide por el aumento de la creatinina srica de la disminucin en la produccin de orina (oligo / anuria). Introducido por criterios agudas graves lesiones renales especficos de la red existe para el diagnstico de AKI. Nuestro caso presentado pizca rpido deterioro de funtion renal en la forma de oliguria juntos pizca aumento de la creatinina srica, satisfaciendo as los criterios para AKI. Aunque, como se dijo anteriormente, LRA puede ocurrir en el SS, myophathy hipotiroidismo es tha factor ms etiolgico. Miopata hipotiroidismo se manifiesta generalmente por el retraso en la relajacin de los reflejos tendinosos, rigidez muscular, debilidad muscular proximal, mialgia, calambres musculares, y las enzimas musculares elevadas ocasionales, sin embargo, rabdomiolisis es rara. Rabdomilisis puede ocurrir espontneamente o se precipita por hypozemia, hipotensin, sepsis, o el ejercicio vigoroso. La causa exacta de la rabdomilisis en el hipotiroidismo es poco claro, pero tanto la glucogenlisis y metabolis alteracin oxidativa mitocondrial han sido implicados. Aunque nuestro paciente tena caractersticas sutiles de miopata hipotiroidea segn lo revelado por la historia, el examen y la evaluacin de laboratorio, no haba evidencia de rhabdomiolisis. La causa ms probable de AKI en nuestro patien era hypocortisolemia crnica, la funcin renal en el paciente mejor rpidamente despus del inicio de la hidrocortisona intravenosa, una apuesta de la asociacin una asociacin entre la insuficiencia suprarrenal y la funcin renal alterada se ha demostrado en varias ocasiones. Un estudio hecho por Christine Waterhouse y Henry Keutmenn en 1947, en el que la funcin renal de 13 pacientes de la pizca se estudi insuffciency adrenal. Se concluy que hay una reduccin en lecho vascular eficaz en el rin, lo que resulta en la disminucin del flujo plasmtico renal pizca disminucin concomitante en la tasa de filtracin glomerular. adems, se ha encontrado que el cortisol tiene efectos importantes sobre la hemodinmica y la ausencia de cortisol causa disminucin en el ndice cardaco pizca una respuesta inadecuada de la resistencia vascular sistmica para mantener la presin arterial media. En resumen, una mujer de mediana edad de la pizca SS present pizca AKI que invierte completamente la pizca tratamiento conservador incluyendo glucocorticoides. Causa de AKI posiblemente fue la insuficiencia suprarrenal secundaria.