Você está na página 1de 121

UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE PSICOLOGIA

Contribuio para a compreenso da psorase a partir da perspectiva psicanaltica da psicossomtica

Diana Isabel Campos Fraga Aurlio

MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA (Seco de Psicologia Clnica e da Sade/ Ncleo de Psicologia Clnica Dinmica)

2010

UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE PSICOLOGIA

Contribuio para a compreenso da psorase a partir da perspectiva psicanaltica da psicossomtica

Diana Isabel Campos Fraga Aurlio

MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA (Seco de Psicologia Clnica e da Sade/ Ncleo de Psicologia Clnica Dinmica)

Dissertao orientada pelo Professor Doutor Manuel Pires de Matos

2010

Temos, todos que vivemos, Uma vida que vivida E outra vida que pensada, E a nica vida que temos essa que dividida Entre a verdadeira e a errada. (Fernando Pessoa, 1933)

Assim como falham as palavras quando querem exprimir qualquer pensamento, Assim falham os pensamentos quando querem exprimir qualquer realidade, Mas, como a realidade pensada no a dita mas a pensada. Assim a mesma dita realidade existe, no o ser pensada. Assim tudo o que existe, simplesmente existe. O resto uma espcie de sono que temos, infncia da doena. Uma velhice que nos acompanha desde a infncia da doena. (Alberto Caeiro, 1917)

It is in moments of illness that we are compelled to recognize that we live not alone but chained to a creature of a different kingdom, whole worlds apart, who has no knowledge of us and by whom it is impossible to make ourselves understood: our body. (Marcel Proust, 1921)

iii

Agradecimentos

Aos meus Pais, pelo Amor e pela dedicao. Por respeitarem o meu verdadeiro Eu e me ensinarem a escutar e a lidar com as minhas dvidas e inseguranas. minha Me, pela tua eterna presena ao longo do meu crescimento. Pela perseverana das tuas palavras que me permitiram construir os meus sonhos e valorizar o meu desejo de os alcanar. Pela confiana que sempre depositaste em mim. Ao meu Pai, pela sabedoria que me transmitiste mesmo na tua ausncia. Pelos momentos de silncio que contribuiram para desenvolver a capacidade de estar comigo prpria, enfrentar os meus medos e fortalecer o meu mundo interno. minha famlia, em particular, minha irm e minha tia. Pelo orgulho que mostraram ter em mim, pelas palavras de coragem que tantas vezes me inspiraram. Por serenarem as minhas angstias com um simples gesto de carinho. Ao Hugo, pelas eternas horas de compreenso e ajuda. Pela serenidade do teu agir, por aceitares as minhas imperfeies. Pelos silncios s nossos quando no so precisas palavras. Por acreditares na minha capacidade de alcanar os meus sonhos, pelo desejo de voares ao meu lado. Aos meus colegas e amigos, Mafalda, Carlota, Ricardo M., Ricardo J., e Tiago. Por todo o apoio e companheirismo ao longo dos cinco anos do curso. Pela disponibilidade intelectual e emocional, pelas lgrimas e pelos sorrisos que me fizeram crescer. Aos meus colegas e amigos de Estgio, principalmente, Bruna, Ana, Ldia, ao Nuno e ao Antnio. Pela aprendizagem nesta rea do saber que nos une, pela partilha de ideias e inquietaes. Por serem parte deste caminho que escolhi e convosco abrao. Ao Professor Manuel Matos, pela mestria das suas palavras. Pela tranquilidade com que recebeu as minhas angstias e me fez sentir capaz. Pela partilha de conhecimentos e memrias que robusteceram a minha paixo pela Psicologia. Ao Dr. Nuno Sacramento, por me ensinar a lidar com os afectos. Pela sensibilidade com que sempre escutou os meus pensamentos e pela sinceridade com que mos devolveu ajudando-me a confiar em mim e no outro.

iv

Ao Presidente da Associao Portuguesa de Psorase, Vtor Baio. Pela disponibilidade com que me recebeu e se props a ajudar-me. Por toda a informao que partilhou comigo e que me permitiu olhar a Psorase a partir de uma perspectiva nica e especial. A todos aqueles que participaram neste estudo. Pelo tempo e pacincia disponibilizados. Um obrigada especial a todos os participantes com Psorase, por partilharem a vossa experincia. Por nos proporcionarem, enquanto investigadores e psiclogos, a oportunidade de compreender melhor as dimenses psicoafectiva e social inerentes a esta doena.

Resumo

A Psorase uma doena dermatolgica crnica que afecta homens e mulheres de qualquer faixa etria cuja causa no ainda completamente compreendida. O presente estudo tem como objectivo geral contribuir para uma melhor compreenso da Psorase procurando conceptualiz-la enquanto perturbao psicossomtica, definida no referencial da psicossomtica psicanaltica. Relativamente aos objectivos especficos considermos: 1) a presena de sintomatologia depressiva e de caractersticas alexitmicas nos indivduos psoriticos; 2) a influncia de perturbaes afectivas e distrbios somticos na manifestao de caractersticas alexitmicas e 3) a interferncia de eventos traumticos no aparecimento e/ou agravamento da doena psoritica. A amostra foi constituda por 130 sujeitos psoriticos e 130 sujeitos sem a doena com idades compreendidas entre os 15 e 74 anos. Os dados foram recolhidos atravs de trs questionrios: um Questionrio Scio-Demogrfico, a Escala de Alexitimia de Toronto de 20 Itens (TAS-20) e o Inventrio de Depresso de Beck (BDI), sendo que o primeiro apresentava questes relacionadas com a Psorase especificamente para os sujeitos psoriticos. Verificmos que os sujeitos psoriticos manifestam nveis mais elevados de sintomatologia depressiva e um maior grau de alexitimia do que os sujeitos sem a doena. Na populao psoritica, as mulheres manifestam uma maior tendncia para a depresso enquanto os homens revelam uma maior presena de caractersticas alexitmicas. Atravs da anlise pormenorizada dos factores do BDI, observmos que as perturbaes cognitivo-afectivas e a manifestao de distrbios somticos, para alm de serem superiores nos doentes psoriticos, predizem um maior grau de alexitimia. Para alm disso, os resultados mostram que os doentes psoriticos que sofreram eventos traumticos revelam-se mais deprimidos e mais alexitmicos. A conceptualizao da Psorase enquanto perturbao psicossomtica, como descrita na teoria psicossomtica psicanaltica parece ser apoiada por este estudo. As implicaes desta investigao para a doena psoritica so tambm discutidas.

Palavras-chave: psicopatologia.

psorase;

psicossomtica

psicanaltica;

alexitimia;

depresso;

vi

Abstract

Psoriasis is a chronic skin disease that affects men and women of any age whose cause is not yet fully understood. This study aims to contribute to a better general understanding of Psoriasis looking to conceptualise it as a psychosomatic disorder, defined on the psychoanalytic psychosomatics theory. Our specific objectives were: 1) the presence of depressive symptoms and alexithymic characteristics in psoriatic individuals, 2) the influence of affective disorders and somatic disorders in the manifestation of alexithymic characteristics and 3) the interference of traumatic events in the onset and/or aggravation psoriatic disease. The sample consisted of 130 subjects psoriatics and 130 subjects without psoriasis disease aged between 15 and 74 years. Data were collected through three questionnaires: a Socio-Demographic Questionnaire, the Toronto Alexithymia Scale 20 Items (TAS-20) and the Beck Depression Inventory (BDI), where the first had issues specifically related to Psoriasis for subjects with this disease. We found that subjects with psoriasis express higher levels of depressive symptoms and a higher degree of alexithymia than subjects without the disease. In psoriatic population, women show a greater tendency to depression while men show a greater presence of alexithymic characteristics. Through detailed analysis of the factors of the BDI, we found that cognitive-affective disorders and the manifestation of somatic disorders, in addition to being higher in psoriatic patients, predicts a higher degree of alexithymia. Besides that, the results show that psoriatic patients who suffer traumatic events appear more depressed and more alexithymic. The conceptualization of psoriasis as psychosomatic disorder, as described in psychoanalytic psychosomatic theory appears to be supported by this study. The implications of this research for psoriatic disease are also discussed.

Keywords: psoriasis; psychoanalytic psychosomatics; alexithymia; depression; psychopathology.

vii

ndice

Agradecimentos Resumo Abstract ndice

iv vi vii viii

INTRODUO CAPTULO 1: PATOLOGIA PSICOSSOMTICA NA PERSPECTIVA PSICANALTICA 1.1. A relao corpo-mente 1.2. A relao de dade 1.3. A estrutura psicossomtica 1.4. Depresso e alexitimia na patologia psicossomtica CAPTULO 2: A PSORASE CAPTULO 3: METODOLOGIA 3.1. Objectivos, hipteses e definio de variveis 3.2. Mtodo 3.2.1. Amostra 3.2.2.1. Amostra 1: Indivduos sem a doena 3.2.2.2. Amostra 2: Indivduos com psorase 3.3. Instrumentos 3.3.1. Questionrio Scio-Demogrfico 3.3.2. Escala de Alexitimia de Toronto de 20 Itens (TAS-20) 3.3.3. Inventrio de Depresso de Beck (BDI)

10

12 12 14 17 21 28 36 36 37 37 38 38 39 39 39 40

CAPTULO 4: DESCRIO E ANLISE DOS RESULTADOS 4.1. Sintomatologia depressiva e alexitimia: diferenas entre viii

42

indivduos sem a doena e indivduos psoriticos 4.2. As componentes do Inventrio de Beck: diferenas entre indivduos sem a doena e indivduos psoriticos 4.3. A componente somtica do Inventrio de Beck e a alexitimia 4.4. A componente somtica do Inventrio de Beck e a alexitimia: diferenas entre indivduos sem a doena e indivduos psoriticos 4.5. Sintomatologia depressiva e alexitimia: diferenas nas populaes masculina e feminina dos indivduos psoriticos 4.6. Sintomatologia depressiva e alexitimia: influncia de eventos traumticos

42

43 44

44

46 46

CAPTULO 5: DISCUSSO E CONCLUSO 5.1. Discusso das hipteses 5.2. Limitaes do estudo 5.3. Futuras investigaes 5.4. Concluso

48 48 58 61 62

BIBLIOGRAFIA

63

Anexos Anexo 1 Protocolos Anexo 2 Anlise estatstica

ix

INTRODUO

A Psorase, enquanto patologia dermatolgica crnica, foi descrita apenas no sculo XIX e embora seja uma doena presente desde os primrdios da humanidade, a sua etiopatogenia no ainda completamente compreendida. Ao longo do tempo, tm sido realizadas vrias investigaes para uma melhor compreenso da doena psoritica e foram mencionados alguns factores, na maioria externos, que parecem estar envolvidos no agravamento da Psorase. No entanto, poucos so os estudos que contribuem para o estabelecimento de uma base terica coerente que permita caracterizar a Psorase, considerando os aspectos inerentes ao seu aparecimento. Observa-se uma grande influncia de factores psicolgicos no desenvolvimento da doena psoritica (McDougall, 1991; Devrimci et al., 2000; Akay et al., 2002), no obstante a fraca relao entre eles e a caracterizao da prpria doena. Neste sentido, consideramos fundamental uma viso mais abrangente desta patologia de modo a contemplar, no apenas os factores envolvidos na expresso da doena mas, tambm, a pessoa afectada e as vicissitudes do seu funcionamento mental. A Psorase uma doena que afecta, particularmente, a qualidade de vida do indivduo provocando situaes de desconforto no seu quotidiano e originando alteraes psicolgicas que se traduzem, muitas vezes, em isolamento social e depresso (Gupta & Gupta, 2000). Embora sejam vrios os estudos conduzidos nesta rea, bem como, a diversidade de resultados obtidos, a Psorase permanece como uma patologia bastante incompreendida quer pelo universo cientfico quer pela sociedade (Neimann, Porter & Gelfand, 2006). Sendo a pele um rgo de comunicao e percepo envolvido na expresso de sensaes e emoes atravs do contacto corporal, ela , aos olhos dos outr os, um reflexo da nossa boa ou m sade e um espelho da nossa alma (Anzieu, 1995, p. 39). Nas doenas dermatolgicas como a Psorase, a pele exerce uma grande influncia quer no contacto com o mundo exterior quer nas vivncias internas do sujeito. O tema da presente investigao surgiu a partir de uma curiosidade relacionada com a patogenia de algumas doenas dermatolgicas, especificamente, a Psorase e aprofundou-se aps algumas leituras sobre a patologia psicossomtica. Atravs da 10

literatura disponvel, reflectiu-se acerca de uma possvel compreenso entre o funcionamento mental do doente psoritico e a teoria psicossomtica psicanaltica. Este pressuposto permite olhar a Psorase luz de uma teoria unificada cujo entendimento abrange a patologia, bem como, o indivduo enquanto pessoa afectada pela doena. Embora a Psorase tenha sido anteriormente descrita como uma perturbao psicossomtica associada a situaes de stress e episdios depressivos (Gupta, Gupta & Haberman, 1987; Griffiths & Richards, 2001; Silva & Muller, 2007), poucos so os estudos que caracterizam a Psorase de acordo com um quadro psicopatolgico coerente que contemple a natureza da doena, a estrutura de personalidade e os conflitos emocionais do indivduo psoritico. O nosso objectivo principal era contribuir para uma melhor compreenso da Psorase, tendo em conta o carcter exploratrio da presente investigao. No que diz respeito organizao do nosso trabalho apresentamos, no Captulo 1, alguns conceitos psicanalticos importantes na conceptualizao terica da patologia psicossomtica. So mencionados alguns dos autores que contriburam para a compreenso do fenmeno psicossomtico, considerando a influncia da relao dual no desenvolvimento psquico do indivduo e na construo da sua identidade. O Captulo 2 aborda a doena psoritica, no qual se descrevem as caractersticas desta patologia, bem como, algumas contribuies relativas etiologia da doena. Aps a fundamentao terica, descrevemos o plano experimental do nosso estudo, onde definimos os objectivos, as hipteses e variveis, bem como, a caracterizao da amostra e os instrumentos utilizados (Captulo 3). Os resultados obtidos so apresentados e analisados no Captulo 4 procedendo, por ltimo, sua discusso e a algumas concluses relativas ao trabalho realizado (Captulo 5).

11

CAPTULO 1: PATOLOGIA PSICOSSOMTICA NA PERSPECTIVA PSICANALTICA

1.1. A relao corpo-mente A relao corpo-mente est presente ao longo da histria, desde a Grcia Antiga, quando grandes pensadores como Aristteles defendiam a unidade indivisvel do ser humano. Tambm Hipcrates, considerado o pai da medicina, descrevia o homem como uma unidade organizada e compreendia a doena como uma desorganizao deste estado (citado por Castro, Andrade & Muller, 2006). Deste modo, a mente surge como inseparvel do corpo, no obstante algumas divergncias entre a Filosofia e a Medicina que, ao desenvolveram diferentes objectos de estudo, se distanciaram de uma compreenso mais adequada e coesa da ligao corpo-mente. Volich (cit. por Silva & Muller, 2007) atribui uma grande importncia concepo de Hipcrates para a compreenso da medicina moderna, nomeadamente, da medicina psicossomtica considerando a integrao do corpo e da alma, atravs da qual a psique desempenha uma funo reguladora. Segundo Matos (1999), pode falar-se de uma diferenciao progressiva do Self corporal para o Self psquico considerando a unidade corpo-mente e a subjectividade a ela subjacente na compreenso do ser humano como um todo. Heinroth (cit. por Castro et al., 2006), psiquiatra alemo, refere pela primeira vez o termo psicossomtica, descrevendo o fenmeno somatopsquico como uma modificao corporal que influencia o estado psquico. A medicina psicossomtica defendida por Dunbar (1945) na tentativa de englobar as dimenses psicolgica e biolgica, considerando os distrbios psicossomticos como consequncia de estados de tenso orgnicos associados expresso inadequada de determinadas vivncias que derivam para o corpo.

Segundo Mello Filho (cit. por Silva & Muller, 2007), o desenvolvimento da teoria psicossomtica ocorreu em trs fases cuja primeira se traduz na influncia da psicanlise atravs dos estudos sobre a origem do inconsciente, bem como, das teorias da regresso e dos benefcios secundrios da doena. A partir do sculo XX, com o desenvolvimento da teoria psicanaltica de Freud, o homem adquire uma nova dimenso psquica e corporal. Os trabalhos de Freud (1966a/1966b/1953) sobre as neuroses e as psiconeuroses, nomeadamente, a histeria de converso e a referncia complacncia 12

somtica, ou seja, a parte tomada pelo corpo no aparecimento do sintoma histrico, permitiram desenvolver uma nova abordagem entre somtico e psquico. No que diz respeito s neuroses actuais, Freud (1962) refere a importncia das caractersticas somticas na sintomatologia da doena. Para alm disso, o autor faz referncia ausncia ou insuficiente capacidade de elaborao psquica no caso das neuroses de angstia o que provoca uma descarga ao nvel do soma. Segundo Fleming (2003), ao longo da sua teoria do aparelho mental, Freud sempre defendeu que o ser humano uma unidade corpo-mente. Ainda no campo das neuroses, Ferenczi (1926) refere o conceito de neurose de rgo com o propsito de compreender a origem psquica de certas disfunes orgnicas. Para o autor, a doena orgnica estaria relacionada com uma fixao da libido no respectivo rgo afectado e, contrariamente ao processo da converso, o sintoma adquire uma funo primria. Ferenczi considera que o desaparecimento do sintoma est associado ao restabelecer do equilbrio da vida afectiva do indivduo. Para Dejours (2009), a organizao da doena somtica est associada a dificuldades ao nvel corporal, bem como, a uma perturbao no funcionamento psquico.

Embora a teoria de Freud relativamente etiologia e distino entre neuroses actuais e psiconeuroses tenha sido redefinida diversas vezes ao longo da sua obra, foi um grande contributo na rea da somatizao e da perspectiva psicossomtica. A falha no processo de elaborao psquica referida por Freud aquando da expresso somtica na neurose de angstia pode ser compreendida nos trabalhos realizados por Pierre Marty (1963/1968/1985) e Joyce McDougall (1984/1989/1991), entre outros, com pacientes psicossomticos cuja capacidade de simbolizao e de representao se encontra afectada (cit. por Ferraz, 1997). O indivduo psicossomtico revela uma grande dificuldade na elaborao dos conflitos psquicos, nomeadamente, ao nvel dos afectos expulsando-os do consciente, ao contrrio do neurtico que utiliza mecanismos como o recalcamento e a negao como forma de lidar com os conflitos. Estes indivduos so caracterizados pela sua pseudonormalidade, ou seja, a capacidade de adaptao ao mundo exterior (McDougall, 1989). Tambm outros autores (Luban-Plozza, Poldinger & Kroger, 1992) mencionam a adaptao forada destes indivduos ao meio envolvente diferenciando-os dos pacientes neurticos relativamente incapacidade para expressar ambivalncia emocional cujos sintomas, no funcionamento neurtico, podem representar tentativas de comunicar. 13

Nas estruturas psicossomticas, o dano fsico real e os sintomas no aparecem como manifestaes neurticas ou psicticas. O significado do sintoma de ordem pr-simblica anterior prpria linguagem verbal. O termo psicossomatose surge para descrever organizaes mentais nas quais a reaco visvel a fantasias e experincias perturbadoras de natureza psicossomtica (McDougall, 1989). Coimbra de Matos (2003) refere a presena de um conflito intrapsquico presente quer na histeria quer na doena psicossomtica embora distinga a problemtica ao nvel do conflito, afirmando que na ltima este predominantemente pr-genital e pr-edipiano, ou seja, provavelmente aqum da simbolizao e da capacidade de elaborar as experincias no espao psquico.

No indivduo psicossomtico, a relao corpo-mente encontra-se comprometida, onde est ausente a associao entre manifestaes somticas e conflitos psquicos considerando-se uma separao entre soma e psique (McDougall, 1989). A perspectiva do adoecer psicossomtico remete-nos para uma falha relacional precoce anterior linguagem e introjeco de um objecto interno securizante e contentor considerando-se uma relao dual disfuncional e pouco organizadora da vida mental, na medida em que a me constitui o primeiro contacto do beb com o mundo exterior. Segundo Bion (1992), a manuteno da unidade psicossomtica est associada interaco precoce me-beb e na capacidade da figura materna transformar as vivncias corporais e afectivas em linguagem simblica.

1.2. A relao de dade Na perspectiva psicodinmica, a construo da identidade do ser humano anterior ao seu nascimento, ou seja, est presente desde o momento em que os progenitores desejam ter um filho e a partir do qual se elabora uma representao da criana na mente dos pais (Lang, 2003). Os pais desempenham uma funo fundamental no desenvolvimento da realidade intrapsquica da criana, principalmente, a me com a qual estabelecido o primeiro contacto corporal e psquico. atravs da dade me-beb que a criana aprende a relacionar-se com os mundos externo e interno que, no incio da vida, so indiferenciados. O estabelecimento de uma relao dual adequada e equilibrada essencial para o desenvolvimento psquico da criana e,

consequentemente, para a construo de uma identidade estruturada e coesa. Desde o 14

incio da vida, o ser humano relacional, necessita de afecto e de comunicao (Kohut, 1986). Aquando do nascimento, o beb no faz a distino entre o interno e o externo sendo estabelecida uma relao de simbiose na qual a figura materna desempenha uma funo contentora e securizante. Durante esta fase simbitica, a me responde s necessidades do beb atravs de uma linguagem comum que permite a construo de uma estrutura psquica precoce constituda por significantes no verbais onde o corpo e as zonas ergenas desempenham o papel predominante (Stern, 1985).

O contacto pele a pele, bem como, o calor do corpo materno representam um meio de comunicao, responsvel pela relao primria me-beb (Coimbra de Matos, 1986). Ao longo deste perodo, elabora-se uma pele psquica que delimita um espao interno que leva formao de uma imagem estvel da funo materna e permite a constituio do objecto libidinal (Bick, 1968). Anzieu (1995), defende que atravs do contacto corporal entre a me e o beb que se estabelece uma relao securizante, a partir da qual possvel elaborar a noo de limites entre o exterior e o interior. A comunicao da dade proporciona ao beb experincias fundamentais para o seu desenvolvimento emocional, bem como, na representao dos objectos internos e na elaborao do pensamento. O pensamento surge a partir das sensaes corporais e na sua transformao ao nvel dos conceitos abrindo caminho para a construo da equao simblica. Segundo o autor, a relao dual permite a criao de um espao mental comum, o Eu-Pele, que se gera a partir do contacto corpo-a-corpo e que assegura o desenvolvimento do aparelho psquico. Sami-Ali (1992) tambm refere a presena de um espao imaginrio que se desenvolve na relao corporal didica, bem como, Bion (1988a) que defende a elaborao do pensamento a partir da rverie materna, ou seja, a capacidade do objecto materno conter e transformar as experincias emocionais primitivas da criana. O Eu-Pele tem uma funo de manuteno do psiquismo que permite, atravs do sentimento de unidade da dade, a interiorizao de uma imago materna estvel proporcionada pelo holding materno (Winnicott, 1966), ou seja, a capacidade de conter as angstias do beb e de proteg-lo contra ameaas exteriores . Para alm disso, o Eu-Pele desempenha uma funo de envelope contentor das experincias sensrio-motoras e emocionais promovidas pelo cuidado responsivo, pela capacidade de handling do objecto materno. Uma terceira funo est associada capacidade de representao 15

atravs da comunicao entre os mundos exterior e interior (Anzieu, 1995). Esta ligao alcanada quando a me apresenta o mundo ao seu beb, object-presenting (Winnicott, 1966), permitindo que ele construa a sua prpria realidade interna e tenha acesso relao objectal.

A primeira relao de objecto estabelecida com o seio da me na qual se revela, mais uma vez, a importncia do contacto corporal. A ligao ao seio materno permite criana sentir a presena da figura materna construindo o lao afectivo entre ambas (Bowlby, 1958). Segundo Melanie Klein (1964), na relao com o objecto seio da me, as boas experincias partilhadas so fundamentais para que se desenvolva a sensao de unidade e, posteriormente, se observe um fortalecimento do Ego. Para Bion (1988a), o contacto com o seio materno gratificante associado capacidade de rverie da figura materna permite ao beb construir uma vivncia emocional equilibrada. Uma me suficientemente boa (Winnicott, 1966), proporciona uma relao securizante fazendo coincidir a sua presena com as necessidades da criana, pr-concepo de uma me-seio no sentido de Bion (1988b) que promove a capacidade da simbolizao e do pensamento. Deste modo, permite que a criana elabore a sua realidade intrapsquica e a sua identidade. O sentimento de identidade construdo pelo investimento do objecto materno e, inicialmente, o beb reconhecido e investido pelo seu rosto (Coimbra de Matos, 1999). Numa condio inicial existe um no-rosto que, progressivamente, e atravs das experincias proporcionadas na dade, se transforma num rosto partilhado por ambos (Sami-Ali, 1992) e que permite criana construir a sua prpria identidade. Durante esta fase, a me funciona como um espelho capaz de olhar para o seu beb como um ser nico e individual, cujo investimento privilegiado permita o desenvolvimento coerente e coeso da vida mental (Coimbra de Matos, 1999). Esta relao dual de amor e cuidado estrutura a vida mental do beb e, consequentemente, a progressiva diferenciao entre o corpo da criana e o corpo da me. A elaborao do espao psquico corresponde passagem de uma linguagem primitiva e no-verbal para a capacidade de simbolizao, a funo alfa de Bion (1988a), que permite a transformao de elementos sensoriais em elementos do pensar. Esta linguagem primitiva constituda por significantes no verbais constri-se nas trocas expressivas entre a me e o beb, cuja elaborao permite criana o desenvolvimento da prpria linguagem enquanto sinal de autonomia, bem como, o acesso representao. A me funciona como objecto pensante da criana, cuja ausncia de 16

responsividade emptica e afectiva pode provocar uma falha ao nvel da linguagem sintnica e sensorial que, deste modo, no elaborada na condio de elementos pensveis e coerentes (Matos, 1999).

Uma relao dual incapaz de gerar conforto e segurana impossibilita a construo de um aparelho psquico coeso originando uma falha ao nvel da representao. Segundo Winnicott (cit. por Jaeger, 1998), a carncia associada s competncias securizantes e contentoras da figura materna, nomeadamente, a capacidade de holding e de handling, so responsveis pela dissociao entre psique e soma. Para alm disso, um investimento primrio insuficiente caracteriza-se por uma falha narcsica bsica (Coimbra de Matos, 1999) contribuindo para uma identidade deficitria. Na ausncia de um espao mental organizado sem acesso simbolizao observa-se um empobrecimento ao nvel da fantasia e do pensamento e, consequentemente, da expresso dos afectos. Aqum do processo de simbolizao e da expanso do pensamento, o desenvolvimento da vida psquica, bem como, a diferenciao somatopsquica permanecem em descontinuidade (Matos, 1999). Quando a ligao entre o psquico e o somtico se encontra comprometida, a nica forma de garantir a sobrevivncia atravs da organizao de uma barreira ao nvel das experincias e dos afectos que expressa a falta de continuidade corpo-mente do indivduo psicossomtico.

1.3. A estrutura psicossomtica Nas estruturas psicossomticas, o corpo o meio de comunicao do indivduo. Os sintomas expressos somaticamente envolvem um conjunto de distrbios relacionados com o self psquico e com o self corporal, na medida em que no se encontram adequadamente diferenciados (PDM, 2006). No DSM-IV, os distrbios que englobam a ligao corpo-mente so classificados como Transtornos Somatoformes descritos como a presena de sintomas fsicos que sugerem uma condio mdica geral (...) e no so completamente explicados por uma condio mdica geral, pelos efeitos directos de uma substncia ou por outro distrbio mental. (DSM-IV-TR, 2002, p. 485). Segundo Marty (1991), quanto mais elaborada a capacidade de representao, menor a probabilidade do adoecer somtico. De acordo com o autor, os pontos de 17

fixao somticos, ou seja, os rgos afectados pela doena seriam em parte herdados, em parte dependentes da histria de vida do sujeito. Para Dejours (2009), a figura materna responsvel pelo investimento libidinal que permite a constituio de um corpo ergeno a partir do corpo orgnico. Esta transformao corporal contribui para a elaborao de um corpo psquico evoluindo, posteriormente, para a formao do psiquismo. No entanto, se o objecto materno no investe o corpo ergeno, formam-se zonas corporais desligadas das experincias prazerosas que permanecem presas ao orgnico e o corpo apresenta uma maior vulnerabilidade ao adoecer psicossomtico. Para o autor, na patologia psicossomtica, as zonas corporais excludas do investimento libidinal no so capazes de se expressar afectivamente mas, apenas, ao nvel fisiolgico.

Na perspectiva de McDougall (1989), o indivduo psicossomtico incapaz de reconhecer simbolicamente as emoes associadas a determinado acontecimento, ou seja, no capaz de represent-las na realidade psquica. Neste sentido, as emoes no reconhecidas so transmitidas ao corpo atravs de uma linguagem primitiva no-verbal originando uma desorganizao fsica designada por sintoma psicossomtico. O mesmo acontece em situaes de ameaa externa durante as quais a estrutura psquica procura estabelecer contacto com o corpo, de modo a preveni-lo do perigo; a falha ao nvel da linguagem e, consequentemente, da capacidade de simbolizao, impede que a ameaa seja pensada e o sofrimento filtrado pelo soma (McDougall, 1989). O conflito revela-se insolvel porque no pode ser pensado o que gera, independentemente da especificidade da doena orgnica, uma situao de risco que predispe somatizao (Sami-Ali, 1992). Esta falta de integrao entre psique e soma est relacionada com a constituio de um self pouco coeso que, segundo o conceito do Eu-Pele (Anzieu, 1995), se traduz numa funo deficitria desenvolvida ao nvel da pele psquica. Deste modo, o continente corporal encontra-se comprometido e a criana incapaz de introjectar a funo da pele-envelope impossibilitando a elaborao de um espao psquico organizado (Houzel, 1996) no qual se constroem e se vivenciam as emoes e as fantasias. A constituio do aparelho psquico envolve a presena de um espao de iluso criado na relao dual que permite criana diferenciar e organizar a realidade interior e 18

a realidade exterior. Na estrutura psicossomtica, este espao de iluso parece estar ausente o que se traduz numa lacuna ao nvel do aparelho mental (Barata, 1988). Coimbra de Matos (2003) faz referncia ao recalcamento primrio como mecanismo de defesa psquica, a partir do qual um acontecimento traumtico no representado nem integrado no aparelho mental. Assim, a emoo desencadeada, bem como, algumas imagens e reaces fisiolgicas permanecem ausentes de significado originando o inconsciente no reprimido, no representado no espao psquico. No funcionamento psicossomtico, observa-se uma incapacidade de conter e elaborar as experincias afectivas (McDougall, 1984). No seu trabalho desenvolvido acerca das neuroses, Freud (1955a) referia a presena de manifestaes somticas consequentes de representaes inadmissveis conscincia, na medida em que perderam o seu significado e se encontram desligadas dos afectos. O afecto encontra-se separado da representao da experincia e, acumulado, difunde-se ou para o exterior ou para o interior, sendo que a ltima via resulta na descarga pelo soma e provoca a leso orgnica. O evento traumtico permanece retalhado na memria impedindo a ligao futura entre os factos e as vivncias, isto , no se elabora a fantasia na medida em que nunca foi recalcada porque, nem sequer, foi consciente (Coimbra de Matos, 2003). Na ausncia do mundo fantasmtico, a capacidade de simbolizao no alcanada nem to-pouco o espao de iluso necessrio organizao do pensamento, nomeadamente, representao dos objectos internos.

Sami-Ali (1992) refere o sucesso do recalcamento da funo imaginria no funcionamento psicossomtico que consiste num desinvestimento desta funo que, consequentemente, resulta na reduo da vida psquica. Este recalcamento caracterial coloca um fim ao conflito psquico, bem como, elaborao onrica observando-se um desvio do imaginrio para aderir ao real. Neste sentido, a inacessibilidade do imaginrio dispe para uma somatizao do corpo real onde o orgnico antes de mais relacional (p.79). De acordo com o autor, quando no existe uma progressiva diferenciao entre o eu e o outro, no momento de confrontao com o rosto do estranho, a criana reage com angstia. Este sentimento de angstia, de se perder a si prpria fora do objecto, manifesta-se pelo medo da diferena na medida em que a criana no foi investida como um ser nico, com o seu prprio rosto e a sua prpria identidade.

19

Na patologia psicossomtica, a identidade apresenta uma mobilidade bastante reduzida (Matos, 2005) cuja rigidez se caracteriza pela adaptao forada ao mundo exterior, o conceito de pseudonormalidade referido por McDougall (1989) e,

simultaneamente, pelo conformismo. Este aspecto conformista da personalidade traduz-se na dificuldade em ser diferente, na medida em que o sujeito se sente igual ao outro, neste caso, ao objecto materno pela ausncia de um investimento privilegiado, o que resulta na excluso do conflito e da subjectividade (Sami-Ali, 1992). Esta atitude de submisso constitui o primeiro estdio do falso -self que se submete s exigncias do ambiente e que se organiza de modo a proteger o verdadeiro self. Pode acontecer que o falso-self se separe do verdadeiro, cuja dissociao pode refl ectir-se na separao do soma e da psique e, consequentemente, o self fica clivado (Winnicott, cit. por Golse, 2005). Sem a dinmica da identidade perde-se a continuidade, bem como, a ligao somatopsquica e o corpo, inibindo a carga psquica, adoece expressando-se atravs de uma linguagem corporal que no atingiu a representao (Matos, 2005). Para Sperling (cit. por Coimbra de Matos, 2003), na doena psicossomtica, os impulsos agressivos so dirigidos para o soma provocando uma leso orgnica. Neste sentido, a doena psicossomtica seria um acting-in, um agir sobre o corpo observando-se a inflexo da agressividade ante a impossibilidade de expressar, afectiva e simbolicamente, o sofrimento psquico. Tambm para Green (cit. por Prazeres, 1996) o agir no corpo representaria a tentativa de expulsar o afecto para fora da realidade psquica.

De acordo com alguns autores, a agressividade est presente desde o nascimento da criana. Freud (1964/1955b) considerava a existncia de pulses libidinais e agressivas instinto de vida e instinto de morte - desde o princpio da vida, responsveis pelo investimento pulsional do objecto. Neste sentido, a criana ao estabelecer a relao com o objecto externo, num primeiro contacto com o objecto materno, satisfaz as suas pulses o que contribui para a diminuio da tenso interna e, posteriormente, para a diferenciao entre o mundo exterior e o mundo interior. Existe, ento, uma pulso libidinal primitiva destrutiva associada ao sentimento de frustrao (Winnicott, 1997) que se gera a partir da relao com o seio da me que sentido duplamente como gratificante e frustrante (Klein, 1952). O sentimento de frustrao corresponde, por um lado, agressividade que leva a criana a manifestar o seu desejo e, por outro, necessidade de destruir o objecto, de modo a estabelecer a constncia do prprio objecto 20

e a diferenciao do seu self (Winnicott, 1966). No entanto, se a figura materna no capaz de conter estes ataques agressivos e, considerando a falta de coeso do Ego no incio do desenvolvimento, o Ego pode sofrer uma desintegrao que origina um enorme sentimento de angstia (Klein, 1952). Segundo Coimbra de Matos (2003), o sofrimento psquico ou vivido e o sujeito deprime-se, depresso que poder ser posteriormente elaborada, ou no aceite como doena psquica e faz sofrer o corpo com as suas descargas agressivas. Para o autor, o psicossomtico permanece numa organizao pr-depressiva que designa por depresso falhada, caracterizada por um abatimento das funes biolgicas, nomeadamente, ao nvel do sistema imunitrio (Coimbra de Matos, 1999).

1.4. Depresso e alexitimia na patologia psicossomtica Embora se tenham desenvolvido vrias concepes no campo da psicossomtica e, portanto, no se possa descrever um quadro psicossomtico universal, a depresso e a alexitimia so duas das caractersticas que se observam na maioria dos indivduos psicossomticos. A Escola Psicossomtica de Paris procura compreender os distrbios somticos estabelecendo uma relao entre a pulso libidinal presente no organismo e as suas possibilidades de descarga. Para os autores, o funcionamento psicossomtico resulta da impossibilidade de elaborao das angstias devido a uma estrutura psquica e emocional imatura e disfuncional (Marty & MUzan, cit. por Volich, 1998). Os autores consideram que no pensamento do doente psicossomtico no h referncia a um objecto interno, estabelecendo-se uma relao caracterizada por um desinvestimento objectal e libidinal que designaram por relao branca (Marty, David & MUzan, 1963). Estes indivduos estabelecem vnculos afectivos frgeis que caracterizam os seus relacionamentos superficiais (Marty, 1991).

A ausente capacidade de simbolizao no indivduo psicossomtico traduz-se na desorganizao do aparelho mental e, consequentemente, das funes psquicas. Esta desorganizao, na qual o objecto interno no est representado nem to-pouco representvel, no permite a elaborao das angstias do sujeito observando-se uma reduo da pulso libidinal e um sentimento de desorganizao que caracterizam a depresso essencial (Marty, 1985). Segundo o autor, a depresso essencial um sinal de 21

desorganizao psquica que engloba o aparecimento de diversas doenas de natureza somtica. Na depresso essencial est ausente qualquer processo de elaborao mental; depresso sem objecto que frequentemente precedida por angstias precoces que manifestam a fragilidade egica do sujeito, uma falha na funo de suporte desempenhada pelo Eu-Ideal narcsico e primitivo (Marty, 1985). Para o autor, a depresso essencial caracteriza-se pelo desaparecimento da libido tanto narcsica como objectal que define, por si mesma, a primazia do instinto de morte, ou seja, atravs da qual a energia vital se perde sem qualquer compensao ou contrapartida (Marty, 1968). A falta de ressonncia emocional, a carncia afectiva gerada a partir de uma relao didica insuficientemente responsiva e emptica, desencadeiam uma depresso no organizada mentalmente e que fragiliza o organismo biolgico a depresso falhada, uma reaco depressiva, de desistncia e falta de vitalidade (Coimbra de Matos, 2003). A falha ao nvel do investimento narcsico traduz-se na perda de identidade e num estado de depresso que pode dar origem a distrbios somticos (Luban-Plozza et al., 1992). Segundo Engel e Schmale (1968), nos pacientes psicossomticos, observa-se uma depresso reactiva face perda do objecto e ao trauma narcsico. Este sentimento de perda e sofrimento psquico podem levar ao desenvolvimento de uma depresso no reconhecida, na medida em que o sujeito assume este estado depressivo como experincia nica que conhece (McDougall, 1989).

Para Sami-Ali (1992), est presente um sentimento de vazio, o sofrimento em estar-se s cuja condio determina como depresso caracterial. Segundo o autor, esta depresso a priori, que se confunde com a vida, suprime a possibilidade de qualquer relao na medida em que sujeito e objecto so um s. Deste modo, estar s significa estar com o nico objecto que existe, o objecto materno, e ser precisamente esse objecto, ou seja, perder a identidade que nunca foi alcanada. A insuficiente diferenciao eu-outro conduz percepo de um ego equacionado como objecto no permitindo a sua representao mental, ou seja, smbolo e objecto permanecem difusos (Fleming, 2003). Se pensarmos na teoria de Melanie Klein, a no elaborao da posio depressiva e, portanto, a insuficiente coeso do Ego e do prprio aparelho mental impedem o processo de identificao primria o que impossibilita a formao de uma relao a dois (cit. por Jaeger, 1998).

22

A lacuna no campo simblico, ou seja, a falha ao nvel da mentalizao deixa o corpo biolgico desprotegido, entregue a uma linguagem primitiva essencialmente somtica (Marty, cit. por Ferraz, 1997). A ausncia de comunicao com o inconsciente constitui uma ruptura com a prpria histria do indivduo onde o factual e o actual se impem nas experincias quotidianas (Marty, 1985). No indivduo psicossomtico, observam-se representaes pobres, repetitivas e associadas ao concreto, cujo funcionamento mental, Marty e os seus colegas (1963) designaram por pensamento operatrio. O pensamento operatrio caracterizado pela pobreza ou ausncia da vida fantasmtica traduzindo-se num discurso factual e colado realidade (Marty & MUzan, 1963). O pensamento operatrio compreendido como um funcionamento psquico que caracteriza o doente psicossomtico associado a dissonncias afectivas experienciadas na primeira infncia, onde a figura materna desempenhou uma funo pouco adequada s necessidades da criana, nomeadamente, no papel contentor das suas pulses internas precoces (Marty, 1991). Para Winnicott (cit. por Jaeger, 1998), o indivduo operatrio no dispe de um espao transicional entre o mundo fantasmtico e a realidade o que caracteriza um self dissociado e, consequentemente, a impossibilidade de construir um espao de simbolizao. De acordo com o autor, o pensamento operatrio protege o sujeito de um estado de fragmentao psquica.

McDougall (1989), atravs da observao clnica de pacientes psicossomticos, defende a presena de um funcionamento mental pragmtico e desprovido de afecto cuja condio designou por desafectao. atravs da aco, e no do processo mental, que se filtram as tenses enquanto movimentos de exteriorizao desprovidos de valor simblico. Nestes pacientes, a incapacidade de elaborar e conter as experincias afectivas na sua realidade psquica devido sua fragilidade narcsica precoce, traduz-se numa maior vulnerabilidade psicossomtica, principalmente, na presena de eventos geradores de stress. O sofrimento psquico no reconhecido ao nvel do aparelho mental o que impede a reduo da tenso interna e, deste modo, observa-se uma descarga no corpo cuja resposta psicossomtica (McDougall, cit. por Capito & Carvalho, 2006). A falta de coeso do Ego nestes indivduos, limita a sua capacidade de aprender novos comportamentos emocionais. De certa forma, verifica-se um vazio emocional que se traduz na automaticidade do pensamento juntamente com a fraca

23

capacidade de pensar e resolver problemas de natureza emocional (Engel & Schmale, 1968). O narcisismo do indivduo operatrio encontra-se investido para o exterior, para a realidade colectiva na qual a via de satisfao do sujeito est dependente das normas sociais (Smadja, 1998). Pode associar-se este funcionamento disposio conformista descrita por Sami-Ali (1992) nos sujeitos psicossomticos, onde a subjectividade eliminada dando origem a uma personalidade conforme as normas socioculturais. Segundo Smadja (1998), a problemtica do sujeito operatrio baseia-se na organizao deficitria do narcisismo primrio o que contribui para a acentuao da depresso essencial, dos processos automticos do pensamento e da somatizao. A substituio da simbolizao pela reaco biolgica, nestes indivduos, transforma-se numa aco continuada e destrutiva (Marty & Loriod, 1985). Nos pacientes operatrios, observa-se uma falha na organizao do narcisismo primrio que se traduz na orientao para o mundo exterior, sendo negligenciada a realidade interna. O funcionamento operatrio desempenha uma actividade defensiva contra o sentimento de desfragmentao do prprio sujeito; assim verifica-se um investimento na realidade concreta e factual como um contra-investimento associado ao risco de perder a representao interna, a sua identidade. A falta de recursos ao nvel do aparelho psquico conduz a uma resposta de natureza motora e perceptiva (Smadja, cit. por Kaswin-Bonnefond, 2004). O pensamento operatrio engloba duas noes, primeiro, pode ser caracterizado como um pensamento motor e, em segundo lugar, como um pensamento incapaz de desempenhar a sua funo na integrao instintitva (Smadja, 1998).

Uma das caractersticas do indivduo psicossomtico, associada falha simblica e ao pensamento operacional, a pobreza do mundo fantasmtico que se manifesta na escassez dos sonhos. Quando as experincias so expulsas da realidade psquica devido carga afectiva no suportada, os elementos potenciais dos sonhos tornam-se inantingveis (McDougall, 1991). Observa-se um esquecimento persistente dos sonhos, um recalcamento que atinge a funo do imaginrio, provocando uma reduo da vida ornica e psquica. O sonho, desligado da experincia vivenciada, ora esquecido ora aparece na forma de acontecimentos inalterados do quotidiano ou apresenta um carcter autopunitivo que, de qualquer maneira, expressa a falha na comunicao entre afecto e representao, entre psique e soma (Sami-Ali, 1992). 24

A fragilidade da estrutura psquica dos indivduos psicossomticos e a sua incapacidade de fantasiar livremente manifestam-se no discurso orientado para o exterior e desprovido de afecto, bem como, na dificuldade em expressar e reconhecer emoes. Segundo Coimbra de Matos (2003, p. 147), a incapacidade de fazer a leitura dos afectos e emoes predispe para o adoecer somtico. Estas observaes levaram alguns autores a afirmar a presena de um funcionamento alexitmico.

A alexitimia uma palavra de origem grega que, etimologicamente, significa sem palavras para as emoes. O termo foi introduzido por Sifneos em 1972, no percurso das suas investigaes juntamente com Nemiah na compreenso dos pacientes psicossomticos para descrever um conjunto de caractersticas afectivas e cognitivas clinicamente observadas nestes pacientes, nomeadamente, no estilo comunicativo e que os diferencia dos pacientes neurticos (Sifneos, 1973). Para os autores, os sujeitos alexitmicos revelam dificuldade em reconhecer e descrever os seus sentimentos, bem como, em distinguir entre estados emocionais e sensaes corporais (Sifneos, Nemiah & Freyberger, 1976). Inicialmente, a alexitimia foi descrita por diversos autores no campo da patologia psicossomtica (Marty & MUzan, 1963; Sifneos, 1973), ainda que no seja especfica e universal das doenas psicossomticas podendo estar presente em outros quadros psicopatolgicos como as perverses sexuais, psicopatias, hipocondria, abuso e dependncia de substncias psicoactivas, entre outros (Lesser, 1981; Taylor, 1984; Lolas & Von Rad, 1989; Salminen et al., 1995). A alexitimia foi observada em indivduos com manifestaes somticas e, tambm, em casos ps-traumticos ou de doena fsica e/ou crnica (Barros et al., 1996). Embora a alexitima no seja uma caracterstica exclusiva do funcionamento psicossomtico e possam, inclusive, estar presentes traos alexitmicos na populao dita normal, especificamente, em situaes de stress verifica-se uma percentagem alexitmica duas vezes superior nas doenas psicossomticas relativamente s outras doenas psiquitricas (Sifneos, cit. por Fernandes & Tom, 2001).

De acordo com Garca-Esteve, Nnez e Valdes (1988), a alexitimia pode definir-se como um sndrome clnico com diversas caractersticas, nomeadamente, a dificuldade para verbalizar e reconhecer as emoes, a dificuldade para localizar as sensaes do prprio corpo, tendncia para utilizar a aco como estratgia para enfrentar os 25

conflitos, bem como, estilo de pensamento concreto e desprovido de smbolos e rigidez na comunicao caracterizada por uma mmica reduzida. O termo alexitimia pode ser associado ao conceito de pensamento operatrio de Marty e MUzan (1963), na medida em que os autores referem o empobrecimento da vida fantasmtica e a tendncia para utilizar a aco como meio de lidar com conflitos internos, resultante de uma estrutura egica deficitria que dificulta o desenvolvimento emocional. A tendncia aco, bem como, as experincias afectivas indiferenciadas e vividas como sensaes somticas caracterizam os indivduos alexitmicos, ou seja, no h integrao e diferenciao da emoo na realidade psquica (Lane e Schwartz, 1987). O conceito de alexitimia pode tambm ser relacionado com a noo de Bion de uma funo alfa deficitria (Taylor, 1990), na medida em que a elaborao das experincias e das emoes se encontra dependente desta funo. A falha ao nvel da funo impede o acesso ao simblico e, consequentemente, a organizao da realidade interna do indivduo, nomeadamente, ao nvel das vivncias afectivas. O sujeito alexitmico apresenta uma grande dificuldade em descrever a sua experincia interna e subjectiva, utilizando uma linguagem sem ressonncia afectiva (Lolas & Von Rad, 1989).

McDougall (1989) refere-se aos pacientes desafectados como incapazes de elaborar as emoes ao nvel simblico, uma vez que os afectos no integrados na realidade psquica ameaam a integridade e a identidade do sujeito. A imaturidade simblica resulta de uma perturbao durante a fase simbitica na qual as representaes do eu e do objecto no so completamente diferenciadas e os smbolos no se transformam para alm da sua natureza concreta. Na perspectiva da autora, a alexitimia no significa a incapacidade para sentir as emoes, funciona antes como um mecanismo de defesa cujo distanciamento face s experincias afectivas permite ao indivduo lidar com o conflito e a tenso em situaes de stress, protegendo-se da natureza desorganizadora dos afectos. Freyberger (1977) distingue dois tipos de alexitimia. Por um lado, a alexitimia primria, associada a uma falha na ligao entre as representaes ou fantasias e as experincias afectivas. Por outro lado, a alexitimia secundria, como um mecanismo de defesa que traduz a negao da fantasia e do afecto na presena de situaes traumticas. Taylor (1990) relaciona o conceito de alexitimia secundria com a descrio de Freud de indivduos cujo sofrimento psquico intolervel se traduz no desinvestimento do mundo exterior e na manifestao de sintomas. 26

Tambm Krystal (1979) relaciona a alexitimia com a presena de um trauma psquico que poder ocorrer quer na infncia provocando uma falha no desenvolvimento afectivo, quer na vida adulta traduzindo-se numa regresso na expresso dos afectos. Na compreenso de ambas as teorias, pode distinguir-se a alexitimia primria como uma forma mais grave de alexitimia, cujo desenvolvimento estaria associado a um trauma infantil que se relaciona com a incapacidade contentora e protectora do objecto materno. Neste sentido, o trauma seria anterior linguagem e ao pensamento simblico o que compromete a elaborao das experincias afectivas. E a alexitimia secundria na qual as situaes traumticas externas durante a vida adulta contribuiriam para a presena de tenses insuportveis que seriam responsveis pela regresso do indivduo a um funcionamento do perodo pr-verbal, cuja tenso seria descarregada pela via somtica (Prazeres, 2000).

Num estudo efectuado por Henry et al. (2006) para avaliar a relao entre a alexitimia e as manifestaes somticas, verificou-se que a dificuldade para identificar as emoes e a pobreza da vida fantasmtica se encontram, significativamente, associadas a uma elevada presena de sintomas somticos. Nos indivduos alexitmicos parece estar presente uma maior vulnerabilidade doena psicossomtica, cujos traos alexitmicos podem ser responsveis pelo prolongamento da doena somtica (Fernandes & Tom, 2001). O indivduo psicossomtico, incapaz de nomear os seus estados afectivos, expressa uma falha ao nvel dos processos de simbolizao. Observa-se um corpo danificado, sem continuidade, sem pele contentora (Fleming, 2003). Na ausncia de um aparelho psquico capaz de pensar, o corpo o nico meio para expressar a dor. Podem referir-se diversas doenas associadas patologia psicossomtica, nomeadamente, alergias, eczemas, distrbios gstricos e cardacos, asma brnquica, lcera, hipertenso, tuberculose e psorase, entre outras (McDougall, 1989; Coimbra de Matos, 2003; Luban-Plozza et al., 1992). No mbito das doenas dermatolgicas, a Psorase ser focada e compreendida na perspectiva psicanaltica da patologia psicossomtica.

27

CAPTULO 2: A PSORASE

A Psorase uma doena dermatolgica crnica com prevalncia entre 1% a 2% da populao mundial igualmente comum nos homens e nas mulheres, cuja etiopatogenia no ainda totalmente compreendida (Ortonne, 1999; Neimann, Porter & Gelfand, 2006; Levenson, 2008). A Psorase caracteriza-se por uma proliferao excessiva das clulas da epiderme, designadas por queratoncitos, que se acumulam na superfcie da pele formando placas avermelhadas de escamao. Existem diferentes tipos de psorase, nomeadamente, psorase em placas, em gotas, psorase pustulosa, psorase artroptica entre outras sendo classificada como leve, moderada ou grave consoante a extenso das leses corporais. As reas do corpo lesionadas variam de acordo com a severidade da doena, no entanto, algumas das extremidades como os cotovelos, os joelhos, ps e mos, bem como, o couro cabeludo e os rgos genitais so frequentemente afectados (Steigleder & Maibach, 1993; Silva & Silva, 2007). A Psorase considerada uma doena crnica com surtos de intensidade varivel, alternados por perodos de remisso (Esteves et al., 1992). uma doena de pele includa no grupo das psicodermatoses como o caso da dermatite atpica, da urticria, do herpes, entre outras (Silva & Muller, 2007). O tratamento da Psorase revela algumas complicaes devido s diferentes manifestaes da doena, nomeadamente, a severidade das leses e as reas corporais afectadas, bem como, a percepo do indivduo face doena. No entanto, possvel mencionar alguns dos tratamentos que contribuem para ligeiras melhorias e para o aumento do bem-estar do sujeito psoritico. As intervenes tpicas, ou seja, a utilizao de cremes e pomadas aconselhada nos casos menos graves nos quais as leses afectam parcialmente o corpo. As pomadas base de corticides, vitamina D e cido saliclico so bastante recomendados (Esteves et al., 1992; Silva & Silva, 2007). A fototerapia, como a exposio ao sol e luz ultravioleta (UVB e PUVA), outra teraputica possvel que apresenta alguma eficcia devido simplicidade e rapidez nas sesses de tratamento, para alm, de no ser necessria a aplicao de medicamentos tpicos, no entanto, os efeitos adversos incluem, muitas vezes, prurido, eritema, nuseas e vmitos. Num estudo realizado por McKenna e Ster (1997) concluiu-se que os pacientes que recebiam tratamento com fototerapia UVB apresentavam pior qualidade de vida do que aqueles sujeitos ao tratamento com PUVA. A teraputica sistmica diz respeito administrao 28

farmacolgica, quer por via oral quer intravenosa ou intramuscular, como o caso do metotrexato e da ciclosporina utilizados em formas graves da psorase, frequentemente, em regime de internamento hospitalar. Esta forma de tratamento utilizada quando os pacientes manifestam resistncia ao tratamento tpico e fototerapia (Warren & Griffiths, 2008). Os medicamentos imunobiolgicos (alefacept, etanercept) so relativamente recentes e consistem na ligao de determinadas molculas bloqueando a estimulao das clulas T reduzindo, deste modo, a resposta inflamatria. Esta interveno indicada apenas para indivduos com psorase grave (Esteves et al., 1992; Ortonne, Lebwohl & Griffiths, 2003). A limpeza por peixes, tambm conhecido por Doctorfish of Kangal, um tratamento alternativo que ocorre num centro teraputico numa regio da Turquia embora seja aplicado noutros pases como a Crocia, a Irlanda, a Hungria e a Srvia. Os sujeitos psoriticos banham-se nas piscinas termais povoadas por peixes de determinadas espcies (Cyprinion macrostomus e Garra rufa) que se alimentam das escamas de pele. Alguns estudos revelam que esta interveno eficaz no tratamento da psorase vulgar, principalmente, quando combinada com fototerapia UVB. Embora os peixes se alimentem, preferencialmente, das reas lesionadas podem, tambm, investir contra as zonas corporais no afectadas provocando alguns danos na pele (Ozelik et al., 2000; Grassberger & Hoch, 2006). A Psicoterapia outra das possibilidades teraputicas na interveno da psorase. No obstante, os poucos e curtos estudos realizados nesta rea possvel afirmar que o acompanhamento psicolgico individual, especificamente, atravs da hipnose, da psicoterapia psicanaltica, de tcnicas de relaxamento e de formao de imagens revela alguma eficcia na melhoria e, inclusive, na remisso da psorase, especialmente, em conjunto com a fototerapia do tipo PUVA, bem como, a terapia em grupo (Gupta et al., 1987; Zachariae et al., 1996; ver Papadopoulos, 2005; Levenson, 2008).

Atravs de vrios estudos realizados, observou-se que a Psorase pode desenvolver-se em qualquer faixa etria embora se verifique uma maior prevalncia na adolescncia e na idade adulta (Devrimci-Ozguven et al., 2000; Gupta & Guptat, 2000; Neimann et al., 2006; Silva & Silva, 2007). No que diz respeito ao gnero, alguns estudos (Gupta & Gupta, 2000; Akay et al., 2002; Levenson, 2008) inferem que a Psorase afecta igualmente homens e mulheres, enquanto outros (Gelfand et al., 2005; Neimann, Porter & Gelfand, 2006) afirmam que esta doena apresenta uma maior prevalncia no sexo 29

feminino em faixas etrias precoces, nomeadamente, com idades inferiores a 20 anos. Para alm disso, os indivduos psoriticos apresentam uma maior tendncia, comparativamente populao dita normal e a sujeitos com diferentes perturbaes cutneas, para desenvolver doenas associadas a falhas no sistema imunolgico como o caso da doena inflamatria intestinal ou a esclerose mltipla, bem como, doenas cardiovasculares, obesidade, cancro e transtornos psiquitricos, nomeadamente, a depresso (Henseler & Christophers, 1995; Neimann, Porter & Gelfand, 2006). Ao considerar apenas o aspecto biolgico da Psorase podemos presumir que o desenvolvimento de outras doenas estaria relacionado fragilidade imunolgica desencadeada pela prpria doena. No entanto, do ponto de vista psicossomtico, podemos salientar que o indivduo tem tendncia para expressar os seus conflitos internos e o seu sofrimento atravs da doena. Cada pessoa tem um ou mais rgos vulnerveis ao stress, ou seja, conflituosidade da sua vida psquica que, segundo Marty (1985) estariam dependentes da condio gentica e, igualmente, das vivncias do sujeito.

Alguns autores atribuem uma componente gentica ao desenvolvimento da Psorase caracterizando-a como uma doena auto-imune da pele, todavia, a sua causa permanece ainda desconhecida (Esteves et al., 1992; Trembath et al., 1997; Mallon, Newson & Bunker, 1999; Brophy et al., 2003). A Psorase j foi designada como uma perturbao psicossomtica considerando a influncia do stress, quer fsico quer emocional, no aparecimento e agravamento da doena (Griffiths & Richards, 2001; Silva & Muller, 2007; Kili et al., 2008). Neste sentido, referem-se alguns eventos indutores de stress ou mesmo traumticos que contribuem para o aparecimento e/ou agravamento da psorase, nomeadamente, acidentes ou outras doenas, separao ou divrcio, situaes de perda [real ou fantasiada] como a morte de um familiar, problemas familiares ou pessoais como o desemprego ou a perda de estatuto scio-profissional que possam ter ocorrido num perodo de trs meses anterior ao aparecimento da doena (Gupta, Gupta & Haberman, 1987; McDougall, 1991; Luban-Plozza et al., 1992; Devrimci et al., 2000; Akay et al., 2002). Enquanto outros estudos (Bahmer, Kuhl & Bahmer, 2007; Levenson, 2008) referem a fraca relao ou mesmo a ausncia de episdios desencadeadores de stress no aparecimento e/ou exacerbao da psorase, o que pode estar associado ao no reconhecimento do stress ao nvel psquico. Segundo McDougall (1991), para o indivduo psicossomtico, os eventos traumticos podem ser vivenciados num estado de 30

tranquilidade, naturalmente invulgar, uma vez que as emoes so expulsas da mente. Na nossa perspectiva, a relao entre os episdios de stress e a expresso da doena a nvel corporal est associada incapacidade de elaborao mental dos conflitos, quer internos quer externos, cujos elementos no pensveis se traduzem no sofrimento filtrado pelo soma, neste caso, pela pele. Ela [a pele] , aos olhos dos outros, um reflexo da nossa boa ou m sade e um espelho da nossa alma (Anzieu, 1995, p. 39). A pele, para alm, de ser um rgo extremamente importante no funcionamento orgnico do indivduo desempenhando um papel protector contra ameaas externas actua, tambm, ao nvel do mundo interno afectando o estado emocional; ela constitui o campo somtico na expresso das emoes (Alexander, 1963). Uma doena de pele, como o caso da Psorase, pode ser compreendida como uma manifestao orgnica mas, tambm, psquica o que contribui para a conceptualizao da relao corpo-mente (Ludwig et al., 2008).

Como j foi referido anteriormente, a pele uma das primeiras vias de comunicao aquando do nascimento funcionando como uma linguagem pr-verbal entre a criana e a me. O investimento que o objecto materno proporciona no contacto com a pele do seu beb, intervm no processo de coexistncia soma-psique (Jaeger, 1998) sendo fundamental na construo de uma imagem corporal saudvel e na capacidade da regulao das emoes como a ansiedade, a agressividade e a depresso (Gupta, 2005). Uma falha neste processo comunicativo poder comprometer as necessidades da criana sendo responsvel, por exemplo, pelo aparecimento de dermatite infantil ou eczema, bem como, originar uma fixao do domnio pr-verbal e pr-simblico influenciando o desenvolvimento emocional (Pines, 1980). Algumas perturbaes consideradas psicossomticas e que se podem desenvolver durante a primeira infncia so a clica idioptica, a asma, a pelada, entre outras (Marcelli, 2005). Estas manifestaes psicossomticas podem ser relacionadas s idiossincrasias da relao me-criana, especificamente, com as capacidades contentora e securizante da figura materna. Quer as relaes de carcter rejeitante e agressivo quer uma relao dual invasiva e hiperprotectora podem desencadear uma resposta psicossomtica como o eczema infantil, a clica dos trs meses e a depresso anacltica (Sptiz, 1973). Assim, no adulto, a comunicao atravs do sintoma, ou seja, da doena de pele poder estar relacionada com esta fase primitiva do desenvolvimento humano durante a 31

qual se observaram falhas na relao dual e na expresso das emoes. A qualidade da relao com as figuras cuidadoras bastante importante no desenvolvimento psicoafectivo do indivduo sendo que, nos sujeitos com psorase, parece estar presente uma vinculao insegura cujo relacionamento afectivo mais instvel em comparao com sujeitos sem esta ou outra doena de natureza dermatolgica (Picardi et al., 2005; Dias, 2007). Esta relao caracterizada pela insegurana pode estar associada a uma auto-imagem empobrecida e desvalorizada, ou seja, ao narcismo primrio deficitrio caracterstico dos indivduos psicossomticos e ausncia de uma identidade nica que se traduzem num sentimento de vazio interior, muitas vezes, designado por depresso essencial ou depresso caracterial. De um modo geral, os portadores de psorase sentem-se excludos e manifestam sentimentos de inferioridade, cuja rejeio vivenciada como um no reconhecimento da sua identidade (Akay et al., 2002; Silva & Silva, 2007). Para alm disso, estes indivduos raramente se zangam e apresentam uma tendncia para desvalorizar as suas capacidades, manifestando um estilo de resposta pouco espontnea e optimista (Bahmer et al., 2007). Segundo Vogel (cit. por Niemeier et al., 1999), a doena psoritica descrita como um sintoma associado represso da agressividade presente desde a infncia e que, na impossibilidade de ser expressada, deflectida em reaces na pele. Estas concluses podem ser compreendidas se considerarmos a incapacidade do sujeito psicossomtico em expressar a agressividade, uma vez que se encontra inflectida sobre o prprio e o sentimento de angstia vivido internamente, ambos responsveis por um consumo de energia do self que condiciona o olhar e a experincia do mundo exterior. Uma raiva em regra ape nas sentida como tenso, desconforto ou irritabilidade ou nem sequer sentida e quase no reconhecida, no ligada a eventos, pessoas (...) raiva difusa e invasiva que se espalha em ondas excitatrias descontroladas por eferentes nervosos vrios. (Coimb ra de Matos, 2003, p. 136).

Os indivduos psoriticos apresentam elevados valores de sintomatologia depressiva comparativamente a sujeitos com outras doenas dermatolgicas, bem como, em relao a indivduos saudveis. Para alm disso, observa-se uma correlao positiva entre a gravidade da psorase e a severidade da depresso, isto , quanto mais extensas so as leses corporais maiores so os valores manifestados de sintomatologia depressiva, bem como, com a durao da doena. Por exemplo, indivduos diagnosticados com psorase h menos de cinco anos manifestam menor sintomatologia depressiva do que aqueles 32

que sofrem da doena num perodo de tempo superior a cinco anos. Para alm disso, observa-se uma diminuio da sintomatologia depressiva aps o incio do tratamento (Gupta, Gupta & Haberman, 1987; Gupta & Gupta, 2000; Devrimci et al., 2000; Akay et al., 2002; Fried et al., 2005). Alguns estudos referem a vivncia depressiva como condio secundria ao aparecimento da psorase podendo contribuir para o agravamento da doena, embora caracterizem as falhas na relao dual

insuficientemente securizante e cuidadora como potencializadoras de uma condio depressiva tardia (Devrimci-Ozguven et al., 2000; Fried et al., 2005). Na estrutura psicossomtica, a depresso est associada a uma perturbao mais profunda e precoce relativamente ao quadro clnico de depresso descrito no DSM-IV (2002), bem como, disposio depressiva caracterizada por alguns autores (Grinberg, 1963/2000; Klein, 1952/1964; Mahler, 1982; Coimbra de Matos, 2001) cujo funcionamento posterior ao estabelecimento de limites entre os mundos interno e externo, ou seja, o self apresenta uma maior integrao e coeso. A depresso do psicossomtico representa uma condio pr-depressiva, no se observando um estado de grande abatimento, desespero ou uma perda de vitalidade e esperana (Coimbra de Matos, 2003). No entanto, torna-se difcil avaliar quantitativamente a depresso caracterstica do sujeito psicossomtico, na medida em que podem no ser observados sintomas depressivos evidentes devido precocidade da vivncia depressiva e aos mecanismos defensivos organizados pelo indivduo ao longo do desenvolvimento, de modo a combater a angstia primitiva provocada pela ausncia de uma identidade prpria.

Os psoriticos apresentam mais caractersticas alexitmicas quando comparados com indivduos saudveis, nomeadamente, uma maior dificuldade na identificao e distino de sentimentos e de sensaes corporais (Picardi et al., 2003). Os sujeitos com psorase revelam dificuldade na expresso das emoes, principalmente, ao nvel da agressividade manifestando maiores problemas de catexia corporal (Devrimci-Ozguven, 2000; Fried et al., 2005). Na perspectiva psicanaltica, a catexia o processo atravs do qual a energia libidinal investida na representao de um determinado objecto, cujo afecto no foi elaborado impedindo a formao de novas representaes. A pessoa doente desinteressa-se pelo mundo exterior ao retirar o interesse libidinal pelos objectos, direccionando-os para o seu prprio Ego (Freud, 1957a/1957b). Neste caso, pode considerar-se que a energia do self consumida nas constantes tentativas de afastar os 33

conflitos internos, cuja incapacidade de pensar o sofrimento se traduz no adoecer do corpo. Num estudo realizado por Kili et al. (2008), observou-se que os sujeitos psoriticos so emocional e socialmente dependentes apresentando tendncia para evitar os conflitos. Para alm disso, manifestam traos de dependncia e amabilidade sendo facilmente influenciados por outros. Esta ltima caracterstica pode ser relacionada com o carcter conformista do psicossomtico que, na ausncia de um investimento individual e nico na relao com o objecto materno, exclui o conflito e a subjectividade a nvel psquico (Sami-Ali, 1992). E, tambm, pela sua aparente capacidade de adaptao ao mundo exterior, cuja rigidez esconde um profundo sentimento de angstia e medo associados sua fragilidade narcsica (McDougall, 1989). Os sentimentos de apatia e indiferena e o baixo nvel de descontentamento observados em indivduos psoriticos (Bahmer et al., 2007) podem ser relacionados com o conceito de as if personality, referido por Hlne Deutsch, para descrever pacientes cujas experincias e relaes se encontram destitudas de genuinidade, no obstante a sua capacidade de agir naturalmente (Sheehan, 2004).

Alguns estudos (Salminen et al., 1999; Richards et al., 2005), confirmaram a presena de caractersticas alexitmicas em indivduos com psorase, nomeadamente, nveis alexitmicos mais elevados nos indivduos do sexo masculino. Para alm disso, os homens psoriticos manifestam, por um lado, menor agressividade e tristeza e, por outro, melhor capacidade para lidar com situaes de stress no modo como experienciam a doena, quando comparados com indivduos do sexo feminino (Gupta & Gupta, 1995; Bahmer, Kuhl & Bahmer, 2007). As mulheres revelam uma maior preocupao e sentimento de estigmatizao face doena provocando um impacto mais negativo na qualidade de vida (Zachariae et al., 2004; Sampogna et al., 2006). Estas diferenas entre gneros podem sugerir uma maior dificuldade na comunicao das emoes por parte dos homens e, simultaneamente, uma maior tendncia para a depresso no caso das mulheres. Embora a alexitimia possa no ser considerada, comummente, um factor de risco no aparecimento e/ou agravamento da Psorase, parece desempenhar uma funo predominante no desenvolvimento de determinados tipos de psorase, como por exemplo, a psorase em placas e a psorase em gotas (Picardi et al., 2003).

34

A alexitimia e a depresso so dois constructos distintos embora possam estar, parcialmente, associados (Marchesi, Brusamonti & Maggini, 2000). Pode referir-se que a depresso est associada alexitimia apenas nas dimenses relativas identificao e comunicao das emoes sendo que a alexitimia , fundamentalmente, uma resposta ansiedade e presena de eventos de stress generalizados podendo ser apenas um fenmeno transitrio (Hendryx, Haviland & Shaw, 1991). Contrariamente a esta observao, a alexitimia pode ser caracterizada como um trao da personalidade e no uma reaco doena [psorase], na medida em que no se observaram diferenas na manifestao de caractersticas alexitmicas antes do tratamento e aps melhorias significativas da doena (Richards et al., 2005). A Psorase apresenta uma componente psicossomtica, visto que o agravamento da doena encontra-se associado a caractersticas alexitmicas, ao evitamento das emoes e de relaes de intimidade (Picardi et al., 2005).

Pretende-se compreender a Psorase a partir da teoria psicossomtica psicanaltica, considerando a interferncia de conflitos de natureza ansigena no aparecimento e/ou agravamento da doena e a presena de sintomatologia depressiva e caractersticas alexitmicas como foi averiguado em alguns dos estudos mencionados. O presente estudo foca-se numa melhor compreenso da doena psoritica, tendo em considerao a pessoa doente e o modo como ela lida com o seu sofrimento.

35

CAPTULO 3: METODOLOGIA

3.1. Objectivos, hipteses e definio de variveis

Os objectivos do presente estudo visam uma melhor compreenso da Psorase, de acordo com a perspectiva da teoria psicossomtica psicanaltica considerando: 1) a presena de sintomatologia depressiva e de caractersticas alexitmicas nos indivduos psoriticos; 2) a influncia de perturbaes afectivas e distrbios somticos na manifestao de caractersticas alexitmicas e 3) a interferncia de eventos traumticos no aparecimento e/ou agravamento da doena psoritica. De acordo com os objectivos mencionados e considerando os conhecimentos anteriormente explorados, elaboraram-se as seguintes hipteses de trabalho: H1: Os indivduos psoriticos apresentam nveis mais elevados de sintomatologia depressiva e maior grau de alexitimia do que os indivduos sem a mesma doena. H2: Os sujeitos psoriticos apresentam valores superiores nas componentes cognitivo-afectiva e somtica do Inventrio de Beck relativamente componente auto-estima em comparao com os sujeitos sem a doena. H3: A componente somtica do Inventrio de Beck uma melhor preditora da alexitimia do que as componentes cognitivo-afectiva e auto-estima. H4: Os indivduos psoriticos que apresentam valores mais elevados na componente somtica do Inventrio de Beck manifestam um maior grau de alexitimia comparativamente aos indivduos sem a doena. H5: As mulheres psoriticas apresentam nveis mais elevados de sintomatologia depressiva do que os homens com psorase. H6: Os homens psoriticos apresentam um maior grau de alexitimia comparativamente s mulheres com psorase. H7: Os indivduos psoriticos que sofreram eventos traumticos apresentam maior sintomatologia depressiva e maior grau de alexitimia.

36

As variveis em estudo so as seguintes: Em H1 a Varivel Independente a amostra (ter psorase VS sem a doena) e as Variveis Dependentes so a sintomatologia depressiva e o grau da alexitimia. Em H2 a Varivel Independente a amostra (ter psorase VS sem a doena) e as Variveis Dependentes so os valores das componentes do Inventrio de Beck (baixa auto-estima, perturbaes cognitivo-afectivas e distrbios somticos). Em H3 a Varivel Independente so os nveis da componente somtica do Inventrio de Beck (baixo, mdio e elevado) e a Varivel Dependente o grau de alexitimia. Em H4 as Variveis Independentes so a componente somtica do Inventrio de Beck e a amostra (ter psorase VS sem a doena) e a Varivel Dependente o grau de alexitimia. Em H5 a Varivel Independente o sexo (masculino VS feminino) e a Varivel Dependente a sintomatologia depressiva. Em H6 a Varivel Independente o sexo (masculino VS feminino) e a Varivel Dependente o grau de alexitimia. Em H7 a Varivel Independente a existncia de eventos traumticos (acidente, doena, separao/divrcio, morte de um familiar, aborto, situao de desemprego e perda de estatuto scio-profissional) e as Variveis Dependentes so a sintomatologia depressiva e o grau da alexitimia.

3.2. Mtodo 3.2.1. Amostra Este estudo constitudo por 260 participantes distribudos em duas amostras: amostra 1) indivduos sem a doena; e amostra 2) indivduos com Psorase. Ambas as amostras foram recolhidas atravs de dois questionrios construdos em Junho de 2010, a partir de um software de pesquisa (Qualtrics Survey Software) cujo acesso online permitiu obter e agrupar, posteriormente, as respostas dos participantes. Os links respectivos a cada questionrio foram enviados para diversos contactos e publicados em diferentes websites. A amostra 2 foi recolhida com a colaborao do Presidente da Associao Portuguesa de Psorase, Vtor Baio, a cujos scios (400 na totalidade) foi remetido o respectivo link para aceder ao questionrio. A pgina inicial do questionrio 37

menciona o mbito da presente investigao, bem como, a confidencialidade e o anonimato das respostas.

3.2.1.1. Amosta 1: Indivduos sem a doena A amostra foi recolhida atravs de um questionrio online entre Julho e Setembro de 2010 e constituda por 130 sujeitos sem doena, 26 do sexo masculino (20%) e 104 do sexo feminino (80%). A mdia de idades de 28.17 com desvio padro de 6.87 sendo a idade mnina de 20 anos e a idade mxima de 47 anos. Relativamente ao estado civil dos sujeitos observou-se que 21 so casados (16.2%), 100 so solteiros (76.9%) e 9 so divorciados (6.9%). O nvel de escolaridade apresenta uma mdia de 16.76 (DP=2.42) com uma classificao varivel desde o 3 Ciclo do Ensino Bsico at ao Ensino Superior (Licenciatura e Doutoramento). Para alm disso, foi acrescentado um grupo que contempla os indivduos que no se encontram profissionalmente activos e no qual esto includos os estudantes, os desempregados e os reformados.

3.2.1.2. Amostra 2: Indivduos com psorase A amostra foi recolhida atravs de um questionrio online entre Julho e Setembro de 2010 com a colaborao do Presidente da Associao Portuguesa de Psorase, Vtor Baio, permitindo remeter o questionrio via e-mail para os respectivos scios, portadores da doena psoritica. A amostra constituda por 130 sujeitos psoriticos, 64 do sexo masculino (49.2%) e 66 do sexo feminino (50.8%), sendo a mdia de idades 43.31 com desvio padro de 13.62, cujas idades esto compreendidas entre os 15 e os 74 anos. No que diz respeito ao estado civil, verifica-se que 85 so casados (65.4%), 33 so solteiros (25.4%), 9 so divorciados (6.9%) e 3 so vivos (2.3%). O nvel de escolaridade apresenta uma mdia de 13.57 (DP=3.95) com uma distribuio varivel desde o 1 Ciclo do Ensino Bsico at ao Ensino Superior (Licenciatura e Doutoramento). Foi, tambm, acrescentado um grupo que contempla os indivduos que no se encontram profissionalmente activos e no qual esto includos os estudantes, os desempregados e os reformados.

38

3.3. Instrumentos Na presente investigao utilizaram-se vrios instrumentos de avaliao (Anexo 1).

3.3.1 Questionrio Scio-Demogrfico foi construdo especificamente para o presente estudo e permitiu obter informao social e demogrfica relativa aos indivduos de ambas as amostras, nomeadamente, idade, estado civil, nvel de escolaridade, situao profissional e nacionalidade. Para alm disso, no que diz respeito amostra 2 (indivduos com psorase), este instrumento apresenta algumas questes relacionadas com a doena: durao da psorase, tipos de tratamento utilizados, existncia de eventos traumticos/conflitos associados ao aparecimento e/ou agravamento da doena, existncia de familiares com psorase, manifestao de doenas psicossomticas durante a infncia. As questes especficas para a populao da amostra 2 foram construdas a partir da literatura, no que diz respeito aos mtodos mencionados no tratamento da psorase, ocorrncia e ao perodo de tempo de determinados conflitos que influenciam o aparecimento e/ou o agravamento da doena, bem como, a algumas doenas caracterizadas como psicossomticas durante a infncia (Gupta et al., 1987; Esteves et al., 1992; Devrimci et al., 2000; Akay et al., 2002; Marcelli, 2005; Grassberger & Hoch, 2006).

3.3.2. Escala de Alexitimia de Toronto de 20 Itens (TAS-20) de Bagby, Taylor e Parker, 1992 (cit. por Parker et al., 1993) um instrumento de auto-avaliao construdo para medir a dimenso de alexitimia, sendo utilizado em diversas reas cientficas apresentando adequada validade e preciso (Bagby et al., 2006). A verso original era composta por 26 itens, cuja reduo implicou a eliminao de um factor - fantasia reduzida - associado ao aspecto de desejabilidade social. O instrumento composto por 20 itens (=0.86) de auto-resposta numa escala de Likert de 1 a 5, dos quais cinco itens so cotados inversamente (itens 4, 5, 10, 18 e 19) e a pontuao varia entre 20 e 100. A partir da anlise factorial foram identificados trs factores na respectiva escala, nomeadamente, factor 1) (=0.87) dificuldade em identificar sentimentos e em distingui-los das sensaes corporais da emoo (itens 1, 3, 6, 7, 9, 13, 14); factor 2) (=0.69) dificuldade em descrever os sentimentos aos outros (itens 2, 4, 11, 17); e factor 3) (=0.48) estilo de pensamento orientado para o exterior (itens 5, 8, 10, 15, 16, 18, 19, 20). Atravs do clculo do valor total da escala, obtm-se 39

a seguinte classificao: Claramente Alexitmico (TAS-2061), No Alexitmico (TAS-2051) ou a colocao num grupo Intermdio (51<TAS -20<61) (Taylor et al., 1997). A adaptao da escala para a populao portuguesa (Prazeres, 1996) revelou resultados semelhantes aos do instrumento original, quer nas propriedades psicomtricas quer nas correlaes entre os factores. Os factores 1 e 2 apresentam uma correlao forte entre si, cuja associao compreensvel uma vez que a capacidade para comunicar sentimentos (factor 2) se encontra dependente da capacidade para reconhec-los em si mesmo (factor 1). Verifica-se tambm uma correlao moderada entre os factores 2 e 3, o que pode ser explicado se considerarmos o pensamento operatrio (Marty & MUzan, 1963) como uma das componentes do conceito de alexitimia. Neste sentido, o estilo de pensamento orientado para o exterior e para o concreto (factor 3) dificulta a expresso dos sentimentos, observando-se a ausncia da dimenso afectiva e da fantasia (Bagby et al., 1994). Alguns autores (Kooiman, Spinhoven & Trisjburg, 2002) propem a possibilidade de uma juno dos factores 1 e 2, questionando a ausncia da componente fantasia enquanto preditora do constructo de alexitimia, bem como, a validade da prpria escala. No obstante a ausncia dos itens que avaliam a actividade imaginativa, os factores 2 e 3 apontam para a componente do pensamento operatrio, aspecto integrado no constructo de alexitimia (Wiethaeuper et al., 2005). Estudos recentes tm contribudo para confirmar a validade e adequao da TAS-20 na avaliao da alexitimia em diferentes populaes (Cleland et al., 2005; Swift, Stephenson, & Royce, 2006; Sakkinen et al., 2007), bem como, em estudos realizados com doentes que sofrem de doenas de pele, nomeadamente, sujeitos psoriticos (Allegranti et al., 1994; Richards et al., 2005; Picardi et al., 2007) A TAS-20 um dos instrumentos mais utilizados para avaliar a alexitimia em populaes clnicas e no clnicas apresentando adequadas qualidades psicomtricas, cuja validade e preciso permitem inferir a utilidade da respectiva escala em investigaes futuras (Bagby et al., 1994; Joukamaa et al., 2001).

3.3.3. Inventrio de Depresso de Beck (BDI) de Beck et al. (1961) um instrumento construdo para avaliar a intensidade da depresso quer na populao psiquitrica quer na populao normal. Este inventrio constitudo por 21 itens (=0.89), cotados de 0 a 3 de acordo com uma ordem de intensidade crescente e cuja 40

pontuao varia entre 0 e 63. Os 21 itens encontram-se associados a grupos de sintomas e atitudes que abrangem aspectos como tristeza, culpabilidade, desejos suicidas, distoro da imagem corporal, distrbios do sono, preocupaes somticas, diminuio da libido, entre outros. Atravs do clculo do valor total, possvel obter a seguinte classificao: Depresso Mnima (BDI13); Depresso Leve (14<BDI<19); Depresso Moderada (20<BDI<28) e Depresso Grave (BDI29) (Beck et al., 1996). Os pontos de corte podem apresentar variaes dependendo da natureza da amostra, bem como, da finalidade do estudo. De um modo geral, nos casos de diagnstico de depresso, os pontos de corte sero inferiores permitindo a diminuio de falsos negativos (Beck, Steer & Garbin, 1988). Segundo Kendall et al. (1987), no caso de amostras no diagnosticadas, o quadro clnico de depresso deve aplicar-se para resultados acima de 20 pontos. A anlise factorial permitiu identificar a presena de factores cujo nmero varia entre trs e sete, de acordo com o procedimento de extraco factorial. No entanto, alguns estudos (Tanaka & Huba, 1984; Steer et al., 1987; Gorenstein et al., 1999) revelam a existncia de trs factores embora sejam caracterizados consoante o grupo de diagnstico. Gorenstein et al. (1999) apresentam a seguinte descrio: factor 1) (=0.79) baixa auto-estima (itens 3, 5, 6, 7, 8, 15); factor 2) (=0.79) perturbaes cognitivo-afectivas (itens 1, 2, 4, 9, 10, 11, 12, 13); e factor 3) (=0.66) distrbios somticos (itens 16, 17, 18, 20). No foi encontrada uma associao factorial com os restantes itens (14, 19, 21). Relativamente anlise factorial observam-se, ainda, diferenas de gnero na expresso da sintomatologia depressiva (Hammen & Padesky, 1977; Steer, Beck & Brown, 1989). Num dos estudos (Gorenstein & Andrade, 1996), evidencia-se a componente de baixa auto-estima nas mulheres e as perturbaes cognitivo-afectivas nos homens, no obstante a presena de distrbios somticos em ambos os sexos. Diversos estudos (Beck et al., 1961; Beck et al., 1988; Sanz & Vzquez, 1998; Gorenstein et al., 1999) confirmam as propriedades psicomtricas do instrumento, referindo uma validade e preciso consistentes em populaes psiquitricas e no psiquitricas, bem como, em diferentes culturas. Neste trabalho utilizmos a verso brasileira de Gorenstein e Andrade (1996) cujo questionrio foi aplicado a uma amostra no-clnica de estudantes universitrios, embora com algumas rectificaes na formulao das frases devido s diferenas entre as lnguas. Esta verso corresponde ao Inventrio de Depresso (BDI) desenvolvido pelos autores, originalmente, em 1961. 41

CAPTULO 4: DESCRIO E ANLISE DOS RESULTADOS

Apresentam-se, em seguida, os resultados referentes s hipteses anteriormente formuladas.1 4.1. Sintomatologia depressiva e alexitimia: diferenas entre indivduos sem a doena e indivduos psoriticos Na amostra normal, indivduos sem a doena, a mdia de resultados obtidos atravs do BDI foi 6.18 (DP=5.07) o que significa que a mdia dos sujeitos da amostra 1 se situa na categoria de Depresso Mnima. Na amostra psoritica, a mdia dos resultados relativamente ao mesmo instrumento de avaliao foi 10.44 (DP=9.29) correspondendo mesma categoria, embora com um resultado superior. No obstante a disposio na mesma categoria, observa-se que os indivduos psoriticos apresentam uma sintomatologia depressiva significativamente superior relativamente aos sujeitos sem a doena, t (199.635)=4.585, p<0.001, r=0.31. No que diz respeito TAS-20, os sujeitos sem a doena apresentam uma mdia de 42.46 (DP=8.82) situando-os na categoria No Alexitmico. A mdia dos resultados obtidos na amostra de indivduos com psorase foi de 55.15 (DP=15.45), o que corresponde categoria de Intermdio. Verifica-se que os dois grupos diferem quanto ao grau de alexitimia, ou seja, os indivduos psoriticos apresentam um grau de alexitimia significativamente superior aos sujeitos sem a doena, t(204.990)=8.136, p<0.001, r=0.49.

Quadro 1. Mdias e Desvios-Padro no BDI e na TAS-20 Mdia Amostras Sem a doena Com Psorase 6.18 10.44 BDI Desvio-Padro 5.07 9.28 Mdia 42.46 55.15 TAS-20 Desvio-Padro 8.82 15.45

Os pressupostos das hiptese 1, 2, 3, 6 e 7 esto descritos no Anexo 2.

42

4.2. As componentes do Inventrio de Beck: diferenas entre indivduos sem a doena e indivduos psoriticos Atravs da anlise efectuada relativamente aos trs factores do BDI, possvel observar a partir do Quadro 2 que os indivduos psoriticos apresentam diferenas significativas nas trs componentes, sendo as diferenas superiores nos factores 2 (perturbaes cognitivo-afectivas) e 3 (distrbios somticos) em comparao com os sujeitos sem a doena. No que diz respeito ao factor 1 (baixa auto-estima), a mdia dos indivduos com psorase de 2.60 (DP=3.18) enquanto nos sujeitos sem a doena a mdia apresenta um valor de 1.69 (DP=1.86). Assim, os psoriticos manifestam um valor significativamente superior no factor 1 do BDI, t(207.9)=2.809, p=0.005, r=0.19. Relativamente ao factor 2 (perturbaes cognitivo-afectivas), os indivduos com psorase revelam uma mdia de 3.97 (DP=3.93) sendo significativamente superior dos indivduos sem a doena, cuja mdia 2.24 (DP=2.41). Neste sentido, os sujeitos psoriticos apresentam valores significativamente superiores no factor 2 do BDI, t(213.942)=4.284, p<0.001, r=0.28. No factor 3 (distrbios somticos), os indivduos com psorase apresentam uma mdia de 2.22 (DP=1.98) e nos sujeitos sem a doena a mdia de 1.37 (DP=1.40), ou seja, nos psoriticos evidencia-se uma maior presena de distrbios somticos, t(232.203)=4.019, p<0.001, r=0.25. No obstante a significncia estatstica verificada nos trs factores do BDI, as componentes de perturbaes cognitivo-afectivas e distrbios somticos apresentam valores mais elevados nos indivduos psoriticos comparativamente componente de baixa auto-estima.

Quadro 2. Mdias e Desvios-Padro nos factores do BDI Beck factor 1 Beck factor 2 Beck Factor 3 Mdia Desvio-Padro Mdia Desvio-Padro Mdia Desvio-Padro Amostras Sem a doena 1.69 Com Psorase 2.60 1.86 3.18 2.24 3.97 2.41 3.93 1.37 2.22 1.40 1.98

43

4.3. A componente somtica do Inventrio de Beck e a alexitimia Com o objectivo de testar a hiptese 3, foi utilizado um modelo de regresso linear mltiplo que se revelou adequado, F(3, 256)=40.505, p<0.001. A partir deste modelo, possvel afirmar que 31.4% do grau de alexitimia explicado pelos factores da regresso. As componentes do BDI, o factor 1 (Beta=0.145, p=0.047), o factor 2 (Beta=0.301, p<0.001) e o factor 3 (Beta=0.221, p<0.001) explicam significativamente o grau de alexitimia. Deste modo, quanto mais grave for a depresso maior ser o nvel alexitmico. No entanto, como possvel observar atravs dos valores Beta, os factores 2 (Beta=0.301) e 3 (Beta=0.221) contribuem mais para o grau de alexitimia.2

Quadro 3. Influncia dos factores do BDI no grau de alexitimia Variveis explicativas Factor 1 Factor 2 Factor 3 R ajustado F(3, 256) *p<0.05 **p<0.001 4.4. A componente somtica do Inventrio de Beck e a alexitimia: diferenas entre indivduos sem a doena e indivduos psoriticos Valores Beta 0.145* 0.301** 0.221** 0.314** 40.505

Aps a criao de trs nveis para a componente somtica do BDI - nveis baixo, mdio e elevado procurmos verificar o efeito de interaco entre esta componente e a amostra no grau de alexitimia com o objectivo de testar a hiptese 4. A realizao da anlise de varincia (ANOVA) revelou a existncia de um efeito de interaco, F(2, 254)=4.987, p=0.008, =0.038. Isto , o efeito combinado dos factores componente somtica do BDI e amostra geram diferenas no grau de alexitimia. Este modelo da ANOVA explica 32.4% (rajustado = 0.324). A partir da anlise efectuada, verificou-se um efeito principal da Amostra, F(1, 254)=45.44, p<0.001, =0.152. Na medida em que se obteve uma interaco realizmos contrastes para estudar as diferenas do efeito principal da Amostra. Estes constrastes mostraram que existem diferenas marginalmente significativas (p=0.088) no grau de alexitimia entre os sujeitos
2

A verificao dos pressupostos do modelo de regresso linear mltiplo est descrita no Anexo 2.

44

psoriticos (Mdia=44.90) e os indivduos sem a doena (Mdia=40.20) no nvel baixo da componente somtica. Para os outros dois nveis, as diferenas so significativas (p<0.001) nos dois grupos de sujeitos. No nvel mdio da componente somtica, os psoriticos apresentam uma mdia de 54.96 enquanto nos indivduos sem a doena a mdia 43.43. No que diz respeito ao nvel elevado, os psoriticos e os sujeitos sem a doena apresentam mdias de 65.90 e 45.70 respectivamente. Para alm deste efeito, verificou-se um outro efeito principal efeito da componente somtica do BDI F(2, 254)=15.436, p<0.001, =0.108. Deste modo, pode concluir-se que o grau de alexitimia diferente em, pelo menos, um dos nveis da componente em estudo. Foi possvel observar que os indivduos psoriticos apresentam diferenas significativas (p<0.001) no grau de alexitimia para os trs nveis da componente somtica, sendo que no nvel elevado (Mdia=65.90) o grau de alexitimia superior em comparao com os nveis baixo (Mdia=44.90) e mdio (Mdia=54.96). Relativamente aos sujeitos sem a doena no se verificaram diferenas significativas, ou seja, a componente somtica no influencia os resultados na TAS-20. Considerando a interaco entre as duas variveis independentes, verificou-se a existncia de diferenas significativas entre os dois grupos de sujeitos para os nveis mdio Vs baixo (p=0.042) e baixo Vs elevado (p=0.002). Nos nveis mdio Vs elevado a diferena marginalmente significativa (p=0.064). Grfico 1. Influncia da componente somtica e da amostra na alexitimia

45

4.5. Sintomatologia depressiva e alexitimia: diferenas nas populaes masculina e feminina de indivduos psoriticos Relativamente aos resultados obtidos atravs do BDI, as mulheres com Psorase apresentam uma mdia de 12.09 (DP=10.98) enquanto nos homens psoriticos, a mdia de 8.73 (DP=6.80). Neste sentido, pode verificar-se que as mulheres manifestam maior sintomatologia depressiva do que os homens, t(108.989)=-2.102, p=0.038, r=0.18. Comparando as mdias de ambas as populaes nos resultados da TAS-20, os homens psoriticos apresentam uma mdia de 55.34 (DP=15.25) e as mulheres com Psorase apresentam uma mdia de 54.97 (DP=15.75) cuja diferena, embora no seja estatisticamente significativa, revela um grau de alexitimia superior na populao masculina, t(128)=0.138, p=0.891, r=0.01.

Quadro 4. Mdias e Desvios-Padro no BDI e na TAS-20 Mdia Sexo Feminino Masculino 12.09 8.73 BDI Desvio-Padro 10.98 6.80 Mdia 54.97 55.34 TAS-20 Desvio-Padro 15.75 15.25

4.6. Sintomatologia depressiva e alexitimia: influncia de eventos traumticos Na nossa amostra, 71.5% (n=93) dos indivduos psoriticos sofreram eventos traumticos anteriores e/ou posteriores ao aparecimento da doena, enquanto que 28.5% (n=37) dos sujeitos no relataram a presena de conflitos de natureza traumtica. A partir da anlise dos resultados, possvel verificar que a presena de eventos traumticos influencia a manifestao de sintomatologia depressiva e de caractersticas alexitmicas. Relativamente aos resultados do BDI, os indivduos psoriticos que mencionaram a presena de eventos traumticos apresentam nveis significativamente mais elevados de sintomatologia depressiva (Mdia=11.84; DP=9.89), comparativamente aos sujeitos cujos eventos esto ausentes nos quais a mdia 6.92 (DP=6.40), t(101.201)=3.348, p=0.001, r=0.32. 46

No que diz respeito aos dados obtidos na TAS-20, os indivduos psoriticos que sofreram eventos traumticos apresentam uma mdia de 64.48 (DP=15.67) enquanto nos indivduos sem a presena de conflitos, a mdia 58.78 (DP=14.66). Neste sentido, o grupo de sujeitos que refere a presena de eventos traumticos manifesta um maior grau de alexitimia, embora marginalmente significativo, correspondendo categoria Claramente Alexitmico, sendo que o outro grupo se encontra no nvel Intermdio da TAS-20, t(128)=1.906, p=0.059, r=0.17.

Quadro 5. Mdias e Desvios-Padro no BDI e na TAS-20 BDI Mdia Eventos traumticos Presena (n=93) Ausncia (n=37) 11.84 6.92 9.89 6.40 64.48 58.78 15.67 14.66 Desvio-Padro Mdia TAS-20 Desvio-Padro

47

CAPTULO 5: DISCUSSO E CONCLUSO

O objectivo do nosso trabalho, como referido anteriormente, era contribuir para uma melhor compreenso da Psorase enquandrando-a na teoria psicossomtica psicanaltica. Considerando as limitaes inerentes ao presente estudo que sero mencionadas adiante, pretendemos discutir os resultados obtidos a partir da formulao das hipteses colocadas. No obstante a dificuldade na operacionalizao dos conceitos

psicodinmicos devido complexidade e amplitude das prprias conceptualizaes tericas, procurmos conciliar algumas das caractersticas abrangidas no quadro da patologia psicossomtica.

5.1. Discusso das hipteses Verificando-se a possibilidade de comparar os resultados de indivduos psoriticos com um grupo de sujeitos pertencentes populao dita normal, torna-se possvel distinguir ambas as amostras no que diz respeito presena de um quadro psicopatolgico especfico. Assim, comeamos por considerar que a primeira hiptese foi confirmada, ou seja, os indivduos com psorase apresentam nveis mais elevados de sintomatologia depressiva e um maior grau de alexitimia relativamente aos sujeitos sem a doena. Embora a depresso e a alexitimia no sejam caractersticas exclusivas da patologia psicossomtica, ambas se encontram englobadas na conceptualizao desta patologia e esto presentes a um nvel estatisticamente superior nos indivduos psoriticos. Apesar de ambas as amostras terem sido integradas na mesma categoria do BDI Depresso Mnima as diferenas revelam-se significativas caracterizando os psoriticos como indivduos mais deprimidos. Esta categorizao semelhante pode estar relacionada com a dificuldade em medir e avaliar o quadro depressivo descrito na patologia psicossomtica depresso essencial (Marty, 1985) associada fragilidade egica e ausncia de elaborao mental, no correspondendo ao quadro clnico de depresso e, consequentemente, no sendo evidenciado por uma sintomatologia depressiva grave de acordo com a escala de Beck. Por outro lado, os resultados baixos dos sujeitos psoriticos, ainda que superiores aos dos indivduos sem a doena, podem sugerir o efeito de desejabilidade social que poder estar associado personalidade conformista do psicossomtico (McDougall, 1989), caracterizada por uma adaptao forada realidade onde no h espao para a subjectividade. Neste sentido, os 48

indivduos respondem de acordo ao que esperado uma vez que, a dificuldade do sujeito psicossomtico em reconhecer os seus sentimentos no o impede de saber o que suposto sentir. Relativamente alexitimia, os resultados colocam ambas as populaes em categorias distintas onde os indivduos sem a doena so considerados no alexitmicos. A disposio dos psoriticos no grupo Intermdio pode sugerir que estes indivduos, provavelmente alexitmicos, manifestam uma tendncia para obter pontuaes medianas na escala como mencionado por Taylor et al. (1997) aquando da construo das trs categorias da TAS-20. Podemos afirmar que os indivduos psoriticos so mais deprimidos e mais alexitmicos cujas caractersticas apontam, ainda que modestamente, para a caracterizao da Psorase enquanto perturbao psicossomtica tal como descrita na teoria psicossomtica psicanaltica.

A partir do quadro terico psicanaltico da psicossomtica, bem como, da prtica clnica com estes pacientes manifestam-se evidentes as perturbaes ao nvel da relao dual que, precocemente, influencia a organizao do aparelho mental. A falha na diferenciao eu-outro tem consequncias quer a nvel fsico quer psquico, originando uma falta de continuidade entre corpo e mente. A estrutura mental do indivduo, pouco coesa e desorganizada, revela dificuldade na elaborao dos afectos provocando o adoecer do corpo que exprime uma dor no pensada. A anlise pormenorizada do Inventrio de Beck, permite-nos observar a influncia dos trs factores na expresso da sintomatologia depressiva. Atravs da hiptese 2, parcialmente corroborada, verifica-se que os sujeitos psoriticos manifestam perturbaes cognitivo-afectivas e somticas, para alm de uma maior baixa auto-estima, num nvel superior aos indivduos sem a doena. Estes resultados expressam a desorganizao do mundo relacional e afectivo do doente psoritico, bem como, evidenciam a sua fragilidade somtica. Podemos associar a dificuldade na expresso e no reconhecimento das emoes presente nos doentes psoriticos, confirmada pela primeira hiptese, com as perturbaes cognitivo-afectivas encontradas permitindo-nos confirmar a existncia de uma falha ao nvel dos afectos. A pontuao elevada na componente dos distrbios somticos, por um lado, inerente prpria doena que expressa no corpo de forma intensa e, na maioria das vezes, bastante visvel. Por outro lado, pode reflectir uma tendncia para a somatizao, ou seja, a expresso do sofrimento atravs do soma. interessante referir que um dos itens do BDI relativos ao 49

factor dos distrbios somticos (item 16) est relacionado com perturbaes do sono, cujas dificuldades observadas nos indivduos psoriticos podem estar associadas pobreza da sua vida onrica e psquica onde no h espao para que o sonho seja guadio do sono. Alguns estudos (Alpsoy et al., 1997; Modell et al., 2002) revelam efeitos benficos da medicao antidepressiva em pacientes psoriticos, podendo no estar associado ao tratamento do quadro depressivo mas aos efeitos secundrios dos frmacos, nomeadamente, melhorias ao nvel das funes cognitivas e sexuais, bem como, diminuio da fadiga e melhorias no sono. Os valores elevados na componente de baixa auto-estima, embora mais baixos do que nos outros factores, no deixam de ser um resultado interessante. A auto-estima est envolvida no processo de construo da identidade do indivduo, na formao da sua auto-imagem que, no caso do doente psicossomtico, se encontra comprometida devido a uma falha narcsica bsica determinada por um investimento insuficiente na relao dual (Coimbra de Matos, 1999). Por outro lado, pode ser o factor com menor significncia estatstica e, portanto, com uma pontuao inferior nesta populao, se considerarmos a tendncia normopata presente na estrutura psicossomtica (McDougall, 1984/1989). A confirmao, ainda que parcial, da segunda hiptese permitiu-nos verificar a presena de perturbaes de natureza, quer psquica ao nvel da vivncia dos afectos quer fsica atravs de uma tendncia para a somatizao, contribuindo para a caracterizao de uma estrutura psicossomtica nos doentes psoriticos.

O constructo de alexitimia, como descrito na TAS-20, representa a dificuldade em identificar e descrever os sentimentos, bem como, distingui-los das sensaes corporais da emoo associado a um estilo de pensamento orientado para o exterior. Esta definio, defendida tambm por outros autores (Marty & MUzan, 1963; Sifneos, 1973), evidencia a relao corpo-mente ao associar a capacidade de expressar as emoes num plano fsico com a sua elaborao a nvel psquico. Assim, nos indivduos alexitmicos observa-se uma descontinuidade entre a representao [mental] e os afectos originando, muitas vezes, a manifestao de distrbios somticos. Neste sentido, a hiptese 3 foi parcialmente confirmada uma vez que, embora a componente somtica no seja o nico factor preditor da alexitimia, ela contribui significativamente para o grau de alexitimia associado gravidade do estado depressivo quer do doente psoritico quer do indivduo sem a doena. Esta hiptese verifica, ento, que quanto mais grave 50

for a depresso maior ser o nvel alexitmico. No entanto, as componentes cognitivo-afectiva e baixa auto-estima revelaram-se igualmente significativas, no obstante o valor mais elevado da primeira. Relativamente componente cognitivo-afectiva do BDI (factor 2) possvel estabelecer uma relao, pelo menos parcial, com o contructo alexitimia. As perturbaes de natureza afectiva so evidentes nos sujeitos alexitmicos considerando as dificuldades no reconhecimento e na expresso das emoes, logo compreensvel que um indivduo que manifeste distrbios aos nveis cognitivo e, principalmente, afectivo revele caractersticas alexitmicas mais marcadas. Considerando, em particular, o aspecto cognitivo desta componente podemos associ-la ao estilo de pensamento caracterizado nos indivduos alexitmicos. Neste sentido, o pensamento orientado para o exterior, desigando tambm por pensamento operatrio (Marty, 1985), pode comprometer a capacidade de raciocnio e reflexo do sujeito afectando as suas funes cognitivas. A componente de baixa auto-estima manifesta-se, tambm, preditora no grau de alexitimia, apesar de a sua influncia ser inferior dos outros factores j referidos. Este resultado pode ser compreendido se estabelecermos a relao entre o constructo alexitimia e a formao de identidade do indivduo que se encontra, em grande parte, relacionada com a funo narcisante do objecto materno. Uma falha ao nvel do investimento narcsico traduz-se na perda de identidade e num estado de depresso que pode dar origem a distrbios somticos (Luban-Plozza et al., 1992). Deste modo, possvel que um indivduo que desenvolveu, precocemente, uma identidade debilitada manifeste uma auto-estima distorcida, ou mesmo excessivamente negativa, que se traduza numa lacuna entre mundo interno e mundo externo. Assim, a separao entre as representaes [de si e do outro] e as prprias emoes alexitimia permite-lhe ignorar o sofrimento causado pelo trauma narcsico. Os resultados da hiptese 3 permitiram-nos, em primeiro lugar, estabelecer uma relao entre dois dos instrumentos de medida utilizados neste estudo (BDI e TAS-20) revelando que a gravidade do quadro depressivo do indivduo se encontra relacionado, ainda que modestamente, com um maior grau alexitmico. Em segundo lugar, contribuiu para evidenciar, e ao mesmo tempo reforar a ideia defendida ao longo do presente trabalho, que a manifestao de distrbios somticos est associada presena de caractersticas alexitmicas.

51

A formulao da quarta hiptese permitiu-nos explorar a influncia dos distrbios somticos na manifestao de caractersticas alexitmicas, estabelecendo diferenas entre os dois grupos de sujeitos em estudo. Para melhor compreender a distino que pretendamos confirmar entre os doentes psoriticos e os indivduos sem a doena, atribumos diferentes categorias componente somtica do BDI, nomeadamente, nveis baixo, mdio e elevado. Quando comparmos o grau de alexitimia nos dois grupos de sujeitos relativamente componente somtica, cuja hiptese foi confirmada, verificaram-se dois aspectos relevantes. Por um lado, observou-se que uma maior presena de distrbios somticos determina uma maior manifestao de caractersticas alexitmicas, independentemente da existncia da doena psoritica. Por outro lado, o grau alexitmico progressivamente superior nos doentes psoriticos medida que so manifestadas maiores perturbaes somticas. Ambas as situaes evidenciam uma relao intrnseca entre os distrbios somticos e a alexitimia. Ao olharmos para esta constatao na perspectiva psicossomtica psicanaltica, podemos reflectir acerca da ligao soma-psique, considerando que um corpo que adoece pode ser o reflexo de um self psquico entorpecido. Um aparelho mental frgil, cuja clivagem entre representaes e experincias afectivas compromete o reconhecimento e a expresso das prprias emoes no mundo interno do indivduo, provoca uma descarga ao nvel do soma. O corpo, visivelmente exposto ao mundo exterior, apresenta-se como meio de comunicao de ansiedades primitivas que no sendo pensadas se tornaram insuportveis para o indivduo. Esta perspectiva pode ser perceptvel na doena psoritica na qual a pele, uma das primeiras vias de comunicao que funciona como uma linguagem pr-verbal e emocional, atacada de uma forma visvel e estigmatizante. Relembramos que podem estar presentes traos alexitmicos na populao dita normal, no obstante a manifestao bastante superior de caractersticas alexitmicas em doentes psiquitricos, nomeadamente, em doenas de natureza psicossomtica (Sifneos, cit. por Fernandes & Tom, 2001). Para alm disso, qualquer indivduo em situaes de stress pode manifestar uma tendncia para a somatizao. No nosso estudo, verificmos que nos sujeitos sem a doena, embora o grau de alexitimia se intensifique ligeiramente medida que o nvel da componente somtica aumenta, a classificao para este grupo mantm-se, ou seja, os indivduos encontram-se includos na categoria No Alexitmico. Nos doentes psoriticos, observou-se uma pequena flutuao no que diz respeito ao grau 52

alexitmico, na qual a categorizao, associada componente somtica, abrange as categorias Intermdio e Claramente Alexitmico. Neste sentido, quanto maior a presena de distrbios somticos e, provavelmente, quo mais precoces so as falhas entre Self corporal e Self psquico, mais evidentes se tornam as dificuldades na comunicao dos afectos. A confirmao da quarta hiptese permite-nos afirmar que a Psorase se encontra associada presena de distrbios somticos e de caractersticas alexitmicas, ou seja, a manifestao da doena psoritica envolve perturbaes ao nvel da expresso, fsica e psquica, das vivncias internas do indivduo. Um corpo que adoece e que expressa o sofrimento que a mente no capaz de suportar, a pele que apresenta leses manifestando a falha no desenvolvimento da sua funo contentora a nvel psquico.

Uma vez que o objectivo do presente estudo uma melhor compreenso da doena psoritica, no obstante a relevncia de obter resultados passveis de serem comparados entre os dois grupos de sujeitos, revela-se igualmente importante explorar caractersticas especficas da populao psoritica. Neste sentido, as trs ltimas hipteses desta investigao dizem respeito apenas amostra de indivduos com psorase, no havendo qualquer comparao com os sujeitos sem a doena. Os resultados da quinta e sexta hipteses foram apresentados em conjunto no Captulo 4, uma vez que se pretendia encontrar diferenas ao nvel da sintomatologia depressiva e do grau alexitmico no mesmo grupo de sujeitos relativamente ao gnero. A elaborao destas duas hipteses surgiu da necessidade de compreender o modo como o indivduo psoritico vivencia internamente a sua doena, considerando as vicissitudes dos sexos masculino e feminino. Os estudos realizados com doentes psoriticos revelam algumas divergncias no que diz respeito prevalncia da psorase em ambas as populaes. Enquanto alguns autores (Gupta & Gupta, 2000; Akay et al., 2002; Levenson, 2008) afirmam que a doena psoritica afecta de igual modo homens e mulheres, outras investigaes concluem que os indivduos do sexo feminino manifestam uma maior predisposio para a doena (Gelfand et al., 2005; Neimann, Porter & Gelfand, 2006). No nosso trabalho, ambas as populaes se encontram representadas equitativamente, sendo 64 indivduos do sexo masculino e 66 do sexo feminino. No que diz respeito s variveis em estudo para o grupo de indivduos psoriticos sintomatologia depressiva e grau de alexitimia a hiptese 5 foi corroborada 53

caracterizando as mulheres psoriticas como mais deprimidas, enquanto a hiptese 6 foi parcialmente confirmada revelando que os homens apresentam mais caractersticas alexitmicas, embora a diferena no seja estatisticamente significativa. Como foi referido por Hankin e Abramson (2001), as mulheres apresentam mais traos ansiosos e agressivos do que os homens, manifestando uma maior tendncia para a depresso desde a adolescncia. Para alm disso, as mulheres atribuem uma maior importncia aparncia revelando-se menos satisfeitas com a sua imagem corporal (Sampogna et al., 2006). Sendo a Psorase uma doena de pele que afecta diferentes zonas do corpo considerada bastante estigmatizante, compreensvel o impacto que ela tem ao nvel da auto-estima do indivduo. Os nveis mais elevados de sintomatologia depressiva encontrados nas mulheres psoriticas podero estar relacionados, por um lado, com a predisposio para um estado depressivo desde o perodo da adolescncia e, por outro, com a preocupao associada s mudanas corporais. As alteraes ao nvel do corpo podem ser vivenciadas de forma mais intensa nas mulheres que sofrem de psorase, se considerarmos a presena de caractersticas alexitmicas como foi confirmado nas hipteses anteriores. A dificuldade em identificar e descrever os sentimentos e distingui-los das sensaes corporais das prprias emoes compromete todo o processo interno de simbolizao que, de acordo com Marty (1985), prejudica a elaborao das angstias do sujeito, neste caso, o sentimento de angstia associado a uma auto-imagem distorcida provocando um estado de desorganizao mental que caracteriza a depresso essencial. Os homens com psorase manifestam um maior grau de alexitimia quando comparados com as mulheres psoriticas. Apesar de a diferena no ser significativa, relevante para o nosso estudo discutir estes resultados. Ambas as populaes apresentam valores respectivos categoria Intermdia da TAS-20, embora nos indivduos do sexo masculino as pontuaes sejam mais elevadas. Alguns estudos (Gupta & Gupta, 1995; Bahmer, Kuhl & Bahmer, 2007) determinam que os homens psoriticos revelam menos agressividade e tristeza, para alm de lidarem melhor com situaes de stress relacionadas com a prpria doena. Estas caractersticas encontradas nos indivduos psoriticos do sexo masculino reflectem a dificuldade no reconhecimento e descrio dos seus sentimentos. A fraca capacidade para comunicar as emoes encontra-se associada a uma falha ao nvel da linguagem primitiva e sensorial, caracterstica da relao dual, evidenciando uma transformao deficitria dos elementos sensoriais em elementos pensveis e coerentes. Para alm disso, o estilo de 54

pensamento operatrio englobado no constructo de alexitimia est presente nos indivduos psoriticos, nomeadamente, nos sujeitos do sexo masculino cuja caracterstica, descrita na estrutura psicossomtica, representa um funcionamento mental pragmtico e desprovido de afecto. Este estilo de pensamento, determinado pela pobreza da vida fantasmtica e pelas lacunas no campo simblico, associado dificuldade na comunicao das emoes, pode explicar a resistncia destes sujeitos na expresso dos seus sentimentos, particularmente, na manifestao da agressividade. Por outro lado, podemos considerar que a agressividade no manifestada se encontra inflectida sobre o prprio ante a impossibilidade de expressar o sofrimento psquico quer a nvel afectivo quer simblico. Neste caso, a Psorase pode ser entendida como um movimento de acting-in, ou seja, um agir sobre o corpo no qual os impulsos agressivos so dirigidos para o soma produzindo uma leso orgnica. Relativamente capacidade revelada pelos homens psoriticos para lidar com situaes de stress associadas prpria doena, podemos relacion-la com o conceito de pseudonormalidade definido por McDougall (1989) que caracteriza a capacidade do indivduo psicossomtico na adaptao ao mundo exterior, no obstante a sua natureza rgida e conformista. Considerando os resultados obtidos e discutidos a partir das hipteses 5 e 6, possvel observar algumas diferenas no modo como os homens e as mulheres vivenciam internamente a doena psoritica. Atravs destes resultados, podemos inferir que a Psorase apresenta caractersticas que a aproximam de uma perturbao psicossomtica, nomeadamente, na forma como o doente expressa o seu sofrimento quer fsica quer psiquicamente.

A ltima hiptese do presente estudo foi confirmada, ou seja, os indivduos psoriticos que sofreram eventos traumticos apresentam maior sintomatologia depressiva e maior grau de alexitimia. Quando falamos de eventos traumticos e de conflitos de natureza ansigena referimo-nos, como possvel observar no Questionrio Scio-Demogrfico, ocorrncia de acidentes e doenas para alm da psorase, situaes de separao e/ou divrcio, morte de familiares, abortos, situao de desemprego, perda de estatuto scio-profissional, entre outros. Considermos a presena dos conflitos anteriormente mencionados relativamente ao aparecimento e agravamento da doena psoritica. Estes resultados revelaram-se bastante interessantes,

55

no s devido percentagem (71.5%) de doentes psoriticos que referiram a presena de eventos traumticos mas, tambm, pela natureza dos conflitos mencionados. Parte dos nossos resultados vai ao encontro de outros estudos (Gupta, Gupta & Haberman, 1987; McDougall, 1991; Luban-Plozza et al., 1992; Devrimci et al., 2000; Akay et al., 2002) que observam a influncia de eventos traumticos e conflitos de natureza ansigena no desenvolvimento da psorase. Verificmos, tambm, que os indivduos que sofreram eventos traumticos, anteriores e/ou posteriores ao aparecimento da doena psoritica, revelam-se mais deprimidos e apresentam uma maior dificuldade no reconhecimento e na expresso das emoes. Podemos considerar que a vivncia de um estado depressivo associado dificuldade na comunicao dos afectos revela um funcionamento mental pouco estruturado e coeso, cujas representaes internas frgeis e pouco contentoras se traduzem numa instabilidade fsica e emocional influenciando a capacidade de o indivduo viver e expressar o seu sofrimento psquico. O indivduo incapaz de elaborar as angstias inerentes a situaes de stress ou acontecimentos traumticos e o corpo revela-se a principal via de comunicao para o seu sofrimento. Assim, um determinado evento traumtico permanece fragmentado na memria impedindo a ligao entre as representaes e os afectos, cuja incapacidade de elaborar as experincias afectivas provoca uma descarga ao nvel do soma. Neste sentido, o sofrimento causado pelos eventos traumticos, incapaz de ser elaborado internamente, agido sobre o corpo provocando leses ao nvel da pele. A influncia destes eventos est presente quer no aparecimento quer no agravamento da psorase, cuja dificuldade em lidar com os conflitos actuais remonta, possivelmente, a um trauma precoce associado a falhas na construo de um espao de simbolizao. Um aspecto interessante diz respeito natureza dos conflitos mencionados pelos doentes psoriticos, para alm dos apresentados no questionrio, que apesar de no serem contemplados nos resultados, revelam-se pertinentes para a nossa discusso. Comemos por observar que o evento traumtico anterior ao aparecimento da psorase presente com maior frequncia, entre os conflitos propostos no questionrio, foi a morte de um familiar (7.7%) seguido de motivos de doena (4.6%). Nos conflitos sucedidos aps o aparecimento da psorase, a manifestao de outras doenas (10.8%), como a fibromialgia ou a depresso, o factor mais escolhido entre os sujeitos, seguido da morte de um familiar (9.2%). A tendncia dos doentes psoriticos para manifestar outras doenas, quer sejam de natureza dermatolgica ou no, foi referida em alguns estudos 56

(Henseler & Christophers, 1995; Neimann, Porter & Gelfand, 2006). Embora este aspecto possa ser determinado, em parte, pela fragilidade imunolgica destes indivduos, por outro lado, pode sugerir uma predisposio para agir o sofrimento atravs do corpo. A morte de um familiar encontra-se relacionada com o processo de luto, cuja elaborao da perda exige uma capacidade de representao e organizao internas em constante contacto com os afectos. Nos doentes psoriticos, a vivncia depressiva e a dificuldade na identificao e expresso das emoes, perturbam o processo de luto cujas angstias no elaboradas podem conduzir ao adoecer do corpo. Alguns dos eventos traumticos referidos, especificamente, pelos doentes psoriticos despertaram a nossa ateno, nomeadamente, conflitos familiares inclusive durante a infncia, episdios de stress profissional e pessoal, em particular, situaes como a experincia de parto que mencionada por vrios indivduos do sexo feminino. A influncia de conflitos durante a infncia na manifestao da doena psoritica, permite-nos observar a importncia deste perodo do desenvolvimento na vida adulta do indivduo. Como foi referido ao longo do presente trabalho, desde o nascimento e durante a infncia que a criana, atravs do contacto inicial com a figura materna, estabelece a relao com os mundos interior e exterior construindo a sua identidade corporal e psquica. Tanto as capacidades desenvolvidas como as falhas vivenciadas durante esta fase so determinantes para o funcionamento mental do indivduo, caracterizando uma estrutura psquica saudvel ou doente. No nosso estudo, os conflitos ao longo da infncia encontram-se associados manifestao da doena psoritica e, no obstante os poucos sujeitos que referem esta situao, revela-se um aspecto que poder ser considerado em futuras investigaes. A experincia de parto outro dos conflitos mencionados pelas mulheres psoriticas, o que bastante interessante se considerarmos que durante a gravidez e, posteriormente, aps o nascimento do beb que a me comea a percepcionar a construo de um mundo a dois, acontecimento que desencadeia dvidas e angstias inerentes capacidade de rverie materna. Outra das questes que nos interessou para a discusso deste trabalho, que embora no seja contemplada nas hipteses apresentadas pode ser relacionada com a hiptese 7, diz respeito a uma das perguntas do Questionrio Scio-Demogrfico Na sua opinio, h factores de natureza psicolgica associados ao aparecimento da Psorase? Se sim, qual(ais)?. Verificmos que a maioria dos doentes psoriticos (74.6%) responde afirmativamente questo acima referida e, entre estes sujeitos, observa-se uma prevalncia do sexo feminino (53%). Os factores maioritariamente mencionados so o 57

stress e a ansiedade (50%) e, em seguida, a depresso (6.2%). Estes resultados vo ao encontro de outros estudos (Griffiths & Richards, 2001; Silva & Muller, 2007; Kili et al., 2008) que confirmaram a influncia de situaes de stress, quer fsico quer emocional, no aparecimento e agravamento da psorase. Ao considerarmos que as situaes desencadeadoras de stress e ansiedade so comuns no quotidiano do indivduo, isto significa que os doentes psoriticos manifestam uma maior dificuldade em lidar com conflitos de natureza ansigena atribuindo-lhes um papel fundamental na manifestao da sua doena. Provavelmente, estes indivduos vivem o sofrimento atravs da pele, incapazes de elaborar mentalmente os sentimentos ligados s experincias, neste caso, as angstias despoletadas por episdios de stress e ansiedade. Para alm disso, estes resultados revelam que as mulheres atribuem maior significado do que os homens s mudanas psicolgicas que podem estar envolvidas no desenvolvimento da doena, manifestando uma maior tendncia para a depresso. Esta situao pode ser relacionada com os resultados obtidos na hiptese 5, na qual confirmado que as mulheres psoriticas so mais deprimidas do que os indivduos do sexo masculino com a mesma doena. A confirmao e, consequente discusso da stima hiptese, permitiu-nos compreender melhor a relao entre a presena de eventos traumticos e a manifestao de caractersticas depressivas e alexitmicas nos doentes psoriticos. Podemos afirmar que o aparecimento e agravamento da Psorase se encontram relacionados, no s com o estado depressivo e com a dificuldade na comunicao dos afectos mas, tambm, com a presena de conflitos traumticos cujo sofrimento ao no ser pensado e transformado internamente desencadeia leses ao nvel da pele.

5.2. Limitaes do estudo Como qualquer outro trabalho de investigao, o nosso estudo apresenta as suas limitaes. Comeamos por referir que, embora a dimenso da amostra seja adequada, apresenta disparidades entre grupos de sujeitos no que diz respeito faixa etria e ao sexo dos participantes. Nos indivduos sem a doena, a mdia de idades relativamente mais baixa quando comparada com a dos doentes psoriticos, para alm das diferenas entre as idades mnimas e mximas. O grau de alexitimia e a sintomatologia depressiva associada a queixas somticas revelam uma tendncia para aumentar com a idade (Christensen et al., 1999; Mattila et al., 2006), o que poder ter influenciado os 58

resultados obtidos na populao de doentes psoriticos, na medida em que representam uma faixa etria mais envelhecida. Relativamente ao gnero, o grupo de doentes psoriticos apresenta uma distribuio equitativa enquanto a amostra de sujeitos sem a doena constituda, maioritariamente, por indivduos do sexo feminino. Considerando que as mulheres manifestam uma maior predisposio para a depresso (Hankin & Abramson, 2001), as pontuaes obtidas para os indivduos sem a doena, principalmente, na escala de Beck poderiam ter influenciado os resultados. No entanto, as diferenas ao nvel da sintomatologia depressiva entre homens e mulheres so mais significativas durante a meia-idade (Bebbington et al., 2003) e a faixa etria desta amostra bastante jovem.

Outra das limitaes est relacionada com a dificuldade em operacionalizar os conceitos psicanalticos, cuja mensurao se torna redutora devido complexidade desses mesmos conceitos. Muitas vezes, os instrumentos no permitem avaliar com exactido aquilo que pretendido o que pode afectar, consequentemente, os resultados do estudo. No presente trabalho, utilizmos o Inventrio de Depresso de Beck uma vez que um dos melhores instrumentos para avaliar a depresso apresentado propriedades psicomtricas consistentes (Gorenstein et al., 1999). A teoria psicanaltica refere que a depresso caracterstica do indivduo psicossomtico traduz-se numa desorganizao psquica precoce anterior capacidade de elaborao mental, caracterizada pela fragilidade egica e pela falta de vitalidade. Sendo uma depresso falhada, no reconhecida internamente pelo sujeito, pode no ser manifestada atravs de uma sintomatologia depressiva elevada. Isto pode explicar as pontuaes aproximadas no BDI entre os doentes psoriticos e os indivduos sem a doena cujas diferenas, embora significativas, os colocam na mesma categoria ( Depresso Mnima). Deste modo, seria extremamente til desenvolver um instrumento capaz de avaliar os aspectos especficos que caracterizam a organizao depressiva de uma estrutura psicossomtica.

A Psorase uma doena dermatolgica crnica cuja extenso e intensidade das leses varivel. No presente trabalho, no foi ponderado quer o tipo de psorase quer a sua gravidade o que poder ser um aspecto criticvel. Inicialmente, pretendamos utilizar um dos instrumentos que permite avaliar a gravidade das leses - PASI (Psoriasis Area Severity Index) - no entanto, a aplicao deste inventrio efectuada apenas por mdicos e enfermeiros. Aquando da primeira tentativa de recolha da amostra 59

no Servio de Dermatologia do Hospital de Santa Maria, esta situao poderia ser contornada na medida em que estava sempre presente um mdico e/ou enfermeiro. Contudo, aps as dificuldades encontradas no local optmos por realizar a recolha da amostra atravs de questionrios online, impossibilitando o acesso ao inventrio referido anteriormente. Reconhecemos que estes aspectos devem ser considerados em futuras investigaes, podendo proporcionar resultados interessantes no que diz respeito relao entre a gravidade da doena psoritica e a manifestao de sintomatologia depressiva e caractersticas alexitmicas.

A construo de

qualquer questionrio encontra-se

susceptvel

erros,

principalmente, inexperincia do investigador, bem como, subjectividade inerente a determinados assuntos. No que diz respeito ao Questionrio Scio-Demogrfico, podemos comentar a elaborao de algumas questes. A formulao da primeira pergunta e, consequentemente, da segunda revela-se como uma das limitaes deste questionrio, uma vez que no permitiu explorar a relao entre a durao da psorase e as caractersticas estudadas na presente investigao, nomeadamente, o nvel de sintomatologia depressiva e o grau de alexitimia. Esta situao foi verificada tardiamente, impossibilitando a recolha de uma nova amostra devido ao pouco tempo disponvel. Assim, esta questo poderia ter sido colocada em forma de resposta aberta ou, ento, apresentar mais possibilidades de resposta. As questes cinco e seis podem estar sujeitas a crticas. Por um lado, devido natureza dos conflitos escolhidos, entre tantos outros que poderiam ter sido apresentados, embora o ltimo item permita ao participante responder livremente. Por outro lado, a questo relativa ao perodo de tempo durante o qual ocorreram os conflitos assinalados pode suscitar alguma dificuldade na resposta, principalmente, no caso de indivduos que sofram da doena h muitos anos e cuja memria dos acontecimentos bastante remota.

Outras hipteses poderiam ter sido formuladas considerando a quantidade de informao disponvel a partir dos instrumentos utilizados. No entanto, no pretendamos tornar o presente trabalho demasiado extenso, optando por focar alguns aspectos especficos associados doena psoritica e reconhecendo a possibilidade de realizar futuros estudos que permitam abordar outras questes igualmente relevantes. No obstante as limitaes, consideramos que os resultados foram bastante interessantes e revelam a necessidade de novas investigaes no mbito da Psorase. 60

5.3. Futuras investigaes Inicialmente, um dos objectivos do nosso trabalho era estudar a relao entre a durao da psorase e a presena de sintomatologia depressiva e caractersticas alexitmicas. Contudo, como j foi referido anteriormente, esta hiptese deixou de ser vivel devido distribuio desequilibrada da amostra nas possibilidades de resposta apresentadas. No obstante esta limitao, sugerimos que se conduzam estudos que avaliem esta relao considerando que a Psorase uma doena crnica com a qual o doente tem que aprender a viver. Enquanto alguns estudos (Salminen et al., 1994; Richards et al., 2005) caracterizam a alexitimia como um trao da personalidade independentemente da observao de melhorias na doena, outros (Hendryx, Haviland & Shaw, 1991; Marchesi et al., 2008) descrevem a alexitimia como uma reaco prpria doena e a situaes de stress e ansiedade, fenmeno independente ao desenvolvimento de episdios depressivos. Seria, igualmente, interessante perceber a influncia quer da durao quer da gravidade da doena na manifestao de sintomatologia depressiva. Outra hiptese que pondermos elaborar, aquando do incio do presente estudo, estava relacionada com a contribuio da psicoterapia na melhoria da doena psoritica. No entanto, no foi possvel estudar esta relao uma vez que apenas um sujeito referiu a psicoterapia como um dos tratamentos disponveis, impossibilitando qualquer anlise estatstica. Consideramos que o processo psicoteraputico poder ter benefcios para o doente, principalmente, ao nvel da capacidade simblica e do reconhecimento dos afectos cujas dificuldades esto presentes no indivduo com psorase. Neste sentido, revela-se extremamente importante proporcionar aos doentes psoriticos,

acompanhamento psicolgico, nomeadamente, atravs de psicoterapias psicodinmicas destinadas a esta populao especfica. No mbito da doena crnica, bem como, das perturbaes psicossomticas, alguns psicoterapeutas e psicanalistas (Smadja, 2000; Coimbra de Matos, 2006; Shapiro, 2006) desenvolveram um trabalho interessante que poder ser til para ajudar estes doentes. Embora alguns investigadores (Trembath et al., 1997; Mallon, Newson & Bunker, 1999; Brophy et al., 2003) atribuam uma componente gentica ao desenvolvimento da Psorase, a sua etiopatogenia permanece desconhecida e continuam a ser conduzidos estudos necessrios para uma melhor compreenso da mesma. De acordo com a 61

perspectiva

psicossomtica

psicanaltica,

podemos

advertir

para

carcter

transgeracional da doena psoritica hipotetizando a repetio de um padro relacional ao longo das geraes. Ou seja, a vivncia de relaes nas quais o indivduo no foi investido como um ser nico e diferente compromete a formao do prprio self e a elaborao do aparelho mental. Este estilo relacional contribui para uma desvinculao entre as experincias e os afectos, originando uma ruptura entre Self psquico e Self corporal que resulta no escoar do sofrimento atravs do corpo. Neste sentido, seria relevante avaliar a qualidade das relaes do doente psoritico, particularmente, a relao de dade e estabelecer a ligao entre as experincias precoces e a tendncia para desenvolver distrbios somticos.

5.4. Concluso Ao longo do presente estudo, procurmos entender a Psorase enquanto perturbao psicossomtica a partir do referencial da teoria psicossomtica psicanaltica e dos resultados encontrados. Podemos concluir que os doentes psoriticos manifestam a presena de sintomatologia depressiva e de caractersticas alexitmicas, evidenciando-se algumas diferenas entre homens e mulheres que sofrem desta doena. Os doentes psoriticos manifestam, tambm, maiores perturbaes cognitivo-afectivas, bem como, uma maior presena de distrbios somticos. Para alm disso, a presena de eventos traumticos mencionados pelos doentes psoriticos encontra-se associada

intensificao do estado depressivo, bem como, a uma maior dificuldade no reconhecimento e na expresso dos afectos. A Psorase uma doena complexa que necessita do contributo de futuras investigaes que permitam uma compreenso unificada e coerente, como julgamos ser possvel considerando a teoria psicossomtica psicanaltica. Apesar do carcter exploratrio deste trabalho susceptvel s limitaes anteriormente mencionadas, pensamos que esta investigao contribui para uma melhor compreenso da Psorase. No obstante a relevncia destes ou de futuros resultados para a comunidade mdica e cientfica, extremamente importante ter em considerao a pessoa que sofre independentemente da etiopatogenia da perturbao. Deste modo, essencial investir na articulao entre mdicos e psiclogos de forma a proporcionar o bem-estar fsico e psquico do doente.

62

BIBLIOGRAFIA

Akay, A., Pekcanlar, A., Bozdag, K. E., Altintas, L., & Karamant, A. (2002). Assessment of depression in subjects with psoriasis vulgaris and lichen planus. Journal of European Academy of Dermatology and Venereology, 16, 347-352. Alexander, F. (1963). La mdicine psychosomatique: Ses principes et ses applications . (S. Horinson e E. Stern, Trads.). Paris: Payot. (Obra original publicada em 1950) Allegranti, I., Gon, T., Magaton-Rizzi, G., & Aguglia, E. (1994). Prevalence of alexithymic charateristics in psoriatic patients. Acta Dermato-Venereologica (suppl.), 186, 146-147. Alpsoy, E., et al. (1997). Is the efficacy of topical corticosteroid therapy for psoriasis vulgaris enhanced by concurrent moclobemide therapy? Journal of the American Academy of Dermatology, 38, 197-200. American Psychiatric Association (2002). Manual de diagnstico e estatstica das perturbaes mentais: reviso de texto (4 ed.) (J. N. de Almeida, Trad.). Lisboa: Climepsi Editores. (Obra original publicada em 2000) American Psychoanalytic Association et al. (2006). Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, Maryland: Author. Anzieu, D. (1995). Le moi-peau (2me ed.). Paris: Dunod. (Obra original publicada em 1985) Bagby, R. M., Parker, J. D. A., & Taylor, G. J. (1994). The Twenty-Item Toronto Alexithymia Scale-I: Item selection and cross-validation of the factor structure. Journal of Psychosomatic Research, 38, 23-32. Bagby, R. M., Taylor, G., Parker, J. D. A., & Dickens, S. E. (2006). The Development of the Toronto Structured Interview for Alexithymia: Item Selection, Factor Structure, Reliability and Concurrent Validity. Psychotherapy and

Psychosomatics, 75, 25-39.

63

Bahmer, J. A., Kuhl, J., & Bahmer, F. A. (2007). How do personality systems interact in patients with psoriasis, atopic dermatitis and urticaria? Acta Dermato-Venereologica, 87, 317-324. Barata, J. (1988). Espao de iluso, iluso e somatizao. In Psiquiatria de Ligao e Psicossomtica, (pp. 288-308). Lisboa: Workshops do Servio de Psiquiatria do Hospital Santa Maria. Barros, S., Lobo, S., Trindade, I., & Teixeira, J. C. (1996). Alexitimia, sade e doena: Estudo exploratrio da alexitimia em sujeitos com doena crnica. Anlise Psicolgica, 2/3, 305-312. Bebbington, P. et al. (2003). The influence of age and sex on the prevalence of depressive conditions: Report from the national survey of psychiatric morbidity. International Review of Psychiatry, 15, 1-2. Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571. Beck, A. T., Steer, R. A., & Garbin, M. G. (1988). Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: Twenty-five years of evaluation. Clinical Psychology Review, 8, 77-100. Beck, A. T., Steer, R. A., Ball. R., & Ranieri, W. F. (1996). Comparison of Beck Depression Inventories IA and II in psychiatric outpatients. Journal of Personality Assessment, 67, 588-597. Bick, E. (1968). The experience of the skin in early object-relations. The International Journal of Psychoanalysis, 49, 484-486. Bion, W. (1988a). A theory of thinking. In E. B. Spillius (Ed.). Melanie Klein today: Developments in theory and practice. Volume I: Mainly theory (pp. 178-186). Londres: Routledge. (Obra original publicada em 1961) Bion, W. (1988b). Attacks on linking. In E. B. Spillius (Ed.). Melanie Klein today: Developments in theory and practice. Volume I: Mainly theory (pp. 87-101). Londres: Routledge. (Obra original publicada em 1959) Bion, W. (1992). Cogitations. London: Karnac Books. 64

Bowlby, J. (1958). The nature of the childs tie to his mother. International Journal of Psycho-Analysis, 39, 350-373. Capito, C. G., & Carvalho, E. B. (2006). Psicossomtica: Duas abordagens do mesmo problema. Revista de Psicologia da Vetor Editora, 7, 21-29. Castro, M. G., Andrade, T. R., & Muller, M. C. (2006). Conceito mente e corpo atravs da histria. Psicologia em Estudo, 11, 39-43. Christensen, H. et al. (1999). Age differences in depression and anxiety symptoms: A structural equation modelling analysis of data from a general population sample. Psychological Medicine, 29, 325-339. Cleland, C., Magura, S., Foote, J., Rosenblum, A., & Kosanke, N. (2005). Psychometric properties of the Toronto Alexithymia Scale (TAS-20) for substance abusers. Journal of Psychosomatic Research, 58, 299-306. Dejours, C. (2009). Corps et psychanalyse. Linformation psychiatrique, 85, 227-234. Devrimci-Ozguven, H., Kundakci, N., Kumbasar, H., & Boyvat, A. (2000). The depression, anxiety, life satisfaction and affective expression levels in psoriasis patients. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 14 , 267-271. Dias, H. Z. (2007). Pele e psiquismo, psicossomtica e relaes objectais: caractersticas relacionais de pacientes portadores de dermatoses. Dissertao de Doutoramento, Faculdade de Psicologia, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Dunbar, F. (1945). Public health aspects of psychosomatic problems. American Journal of Public Health, 35, 117-122. Engel, G. L., & Schmale, A. H. (1968). A life-setting conducive illness: The giving-up, given-up complex. Annals of International Medicine, 69, 293-300. Esteves, J. A., Baptista, A. P., Rodrigo, F. G., & Gomes, M. A. M. (1992). Dermatologia (2nd ed.). Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian.

65

Ferenczi, S. (1926). Las neurosis rganicas y su tratamiento (s/ Trad.). Disponvel em http://www.indepsi.cl/ferenczi/fichasferenc/fichas-tomoIII.htm#207. Acedido em 28/04/2010. Fernandes, N., & Tom, R. (2001). Alexitimia. Revista Portuguesa de Psicossomtica, 3, 97-115. Ferraz, F. C. (1997). Das neuroses actuais psicossomtica. In F. C. Ferraz & R. M. Volich (Eds), Psicossoma I: Psicanlise e Psicossomtica (vol. 1, pp. 25-40). So Paulo: Casa do Psiclogo. Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS. London: Sage Publications. Fleming, M. (2003). Dor sem nome Pensar o sofrimento. Porto: Edies Afrontamento. Freud, S. (1953). The clinical picture. In J. Strachey (Ed. E Trad.). The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud , Vol. 7 (pp. 15-63). Londres: The Hogarth Press. (Obra original publicada em 1905) Freud, S. (1955a). Unconscious ideas and ideas inadmissible to consciousness Splitting of the mind. In J. Strachey (Ed. E Trad.). The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, Vol. 2 (pp. 222-239). Londres: The Hogarth Press. (Obra original publicada em 1894) Freud, S. (1955b). Beyond the pleasure principle. In J. Strachey (Ed. E Trad.). The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, Vol. 18 (pp. 7-64). Londres: The Hogarth Press. (Obra original publicada em 1920) Freud, S. (1957a). On narcissism: an introduction. In J. Strachey (Ed. E Trad.). The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud , Vol. 14 (pp. 73-102). Londres: The Hogarth Press. (Obra original publicada em 1914) Freud, S. (1957b). Assessment of the unconscious. In J. Strachey (Ed. E Trad.). The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud , Vol. 14 (pp. 196-204). Londres: The Hogarth Press. (Obra original publicada em 1914)

66

Freud, S. (1962). Abstracts of the scientific writings of Dr. Sigm. Freud. In J. Strachey (Ed. E Trad.). The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, Vol. 3 (pp. 225-256). Londres: The Hogarth Press. (Obra original publicada em 1897). Freud, S. (1964). The theory of the instincts. In J. Strachey (Ed. E Trad.). The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud , Vol. 23 (pp. 148151). Londres: The Hogarth Press. (Obra original publicada em 1940) Freud, S. (1966a). Hysteria. In J. Strachey (Ed. E Trad.). The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, Vol. 1 (pp. 41-59). Londres: The Hogarth Press. (Obra original publicada em 1888) Freud, S. (1966b). Draft B. The aetiology of the neuroses. In J. Strachey (Ed. E Trad.). The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud , Vol. 1 (pp. 179-184). Londres: The Hogarth Press. (Obra original publicada em 1893) Freyberger, H. (1977). Supportive Psychotherapeutic Techniques in Primary and Secondary Alexithymia. Psychotherapy and Psychosomatics, 28, 337-345. Fried, R. G., Gupta, M. A., & Gupta, A. K. (2005). Depression and skin disease. Dermatologic Clinics, 23, 657-664. Garca-Esteve, L., Nnez, P., & Valdes, M. (1988). Alexitimia: anlisis clnico y psicomtrico de un concepto inicialmente psicoanaltico. Psicopatologa, 8, 55-60. Gelfand, J. M. et al. (2005). Prevalence and treatment of psoriasis in the United Kingdom: A population-based study. Archives of Dermatology, 141, 1537-1541. Golse, B. (2005). O desenvolvimento afectivo e intelectual da criana . (E. Pestana, Trad.). Lisboa: Climpesi Editores (Obra original publicada em 2001) Gorenstein, C., & Andrade, L. (1996). Validation of a portuguese version of the Beck Depression Inventory and the Stait-Trait Anxiety Inventory in brazilian subjects. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 29 , 453-457. Gorenstein, C., Andrade, L., Filho, A. H. G., Tung, T. C., & Artes, R. (1999). Psychometric properties of the portuguese version of the Beck Depression 67

Inventory on brazilian college students. Journal of Clinical Psychology, 55, 553-562. Grassberger, M., & Hoch, W. (2006). Ichthyotherapy as alternative treatment for patients with psoriasis: A pilot study. Evidence-based Complementary and Alternative Medicine, 3, 483-488. Griffiths, C. E. M., & Richards, H. L. (2001). Psychological influences in psoriasis. Clinical and Experimental Dermatology, 26, 338-342. Grinberg, L. (1963). Culpa y depresin : Estudio psicoanaltico. Buenos Aires: Editorial Paids. Grinberg, L. (2000). Angstia, Depresso e Culpa. In Culpa e Depresso, 75-87. Climpesi Editores. Guimares, R. A., & Cabral, J. A. S. (1997). Estatstica. Lisboa: McGraw-Hill. Gupta, M. A., Gupta, A. K., & Haberman, H. F. (1987). Psoriasis and Psychiatry: An update. General Hospital Psychiatry, 9, 157-166. Gupta, M. A., & Gupta, A. K. (1995). Age and gender differences in the impact of psoriasis on quality of life. International Journal of Dermatology, 34, 700-703. Gupta, M. A., & Gupta, A. K. (2000). Quality of life of psoriasis patients. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 14, 241-242. Gupta, M. A. (2005). Psychocutaneous Disease. Dermatologic Clinics, 23, xiii-xiv. Hammen, C. L., & Padesky, C. A. (1977). Sex differences in the expression of depressive responses on the Beck Depression Inventory. Journal of Abnormal Psychology, 86, 609-614. Hankin, B. L., & Abramson, L. Y. (2001). Development of gender differences in depression: An elaborated cognitive vulnerability-transactional stress theory. Psychological Bulletin, 127, 773-796. Hendryx, M. S., Haviland, M. G., & Shaw, D. G. (1991). Dimensions of alexithymia and their relationships to anxiety and depression. Journal of Personality Assessment, 56, 227-237. 68

Henry, J. D., Phillips, L. H., Crawford, J. R., Theodorou, G, & Summers, F. (2006). Cognitive and psychosocial correlates of alexithymia following traumatic brain injury. Neuropsychologia, 44, 62-72. Henseler, T., & Christophers, E. (1995). Disease concomitance in psoriasis. Journal of the American Academy of Dermatology, 32, 982-986. Houzel, D. (1996). The family envelope and what happens when it is torn. The International Journal of Psychoanalysis, 77, 901-912. Jaeger, p. (1998). Pense opratoire et dissociation psych-soma selon Winnicott. Revue Franaise de Psychanalyse, 62, 1583-1590. Joukamaa, M. et al. (2001). Psychometric properties of the finish 20-item Toronto Alexithymia Scale. Nordic Journal of Psychiatry, 55, 123-127. Kaswin-Bonnefond, D. (2004). La vie operatoire. tudes psychanalytiques de Claude Smadja. Revue Franaise de Psychanalyse, 68, 1327-1336. Kendall, P. C., Hollon, S. D., Beck, A. T., Hammen, C. I., & Ingram, R. E. (1987). Issues and recommendations regarding use of the Beck Depression Inventory. Cognitive Therapy Research, 11, 89-299. Kili, A., Gule, M. Y., Gul, U., & Gule, H. (2008). Temperament and character profile of patients with psoriasis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 22, 537-542. Klein, M. (1952). Development in Psychoanalysis. London: Hogarth Press. Klein, M. (1964). Fontes do Inconsciente. (O. A. Velho, Trad.). Rio de Janeiro: Zahar Editores. (Obra original publicada em 1957) Kohut, H. (1986). The restoration of the self. Madison, Connecticut: International Universities Press. (Obra original publicada em 1977) Krystal, H. (1979). Alexithymia and psychotherapy. American Journal of

Psychotherapy, 33, 17-31.

69

Lane, R. D., & Schwartz, G. E. (1987). Levels of emotional awareness: A cognitivedevelopmental theory and its application to psychopathology. American Journal of Psychiatry, 144, 133-143. Lang, R. S. (2003). Nos limites do eu e do no-eu e a constituio da pele psquica do beb: A dermatite do beb. Psicanaltica, 4, 79-91. Lesser, I. M. (1981). A review of the alexithymia concept. Psychosomatic Medicine, 43, 531-543. Levenson, J. L. (2008). Psychiatric issues in dermatology, part 1: Atopic dermatitis and psoriasis. Primary Psychiatry, 15, 35-38. Lolas, F., & Von Rad, M. (1989). Alexithymia. In S. Cheren (Ed.), Psychosomatic Medicine: Theorie, psysiology and practice (vol. 1, pp. 189-241). Madison: International Universities Press. Luban-Plozza, B., Poldinger, W., & Kroger, F. (1992). Psychosomatic disorders in general practice (3nd ed.) (G. Blythe, Trad.). Basel: Roche Editiones. (Obra original publicada em 1977) Ludwig, M. W. B. et al. (2008). Psicodermatologia e as intervenes do psiclogo da sade. Mudanas Psicologia da Sade, 16, 37-42. Mahler, M. (1982). O processo de separao-individuao. (H. M. de Souza, Trad.). Porto Alegre: Artes Mdicas. (Obra original publicada em 1979). Mallon, E., Newson, R., & Bunker, C. B. (1999). HLA-Cw6 and the genetic predisposition to psoriasis: A meta-analysis of published serologic studies. Journal of Investigative Dermatology, 113, 693-695. Marcelli, D. (2005). Infncia e Psicopatologia. (F. Fonseca e R. Rocha, Trads.). Lisboa: Climepsi Editores. (Obra original publicada em 1982) Marchesi, C., Brusamonti, E., & Maggini, C. (2000). Are alexithymia, depression, and anxiety distinct constructs in affective disorders? Journal of Psychosomatic Research, 49, 43-49.

70

Marchesi, C., Bertoni, S., Cantoni, A., & Maggini, C. (2008). Is alexithymia a personality trait increasing risk of depression? A prospective study evaluating alexithymia before, during and after a depressive episode. Psychological Medicine, 38, 1717-1722. Marty, P., & MUzan, M. (1963). La pense opratoire. Revue Franaise de Psychanalyse, 27, 345-356. Marty, P., MUzan, M., & David, C. (1963). Linvestigation psychosomatique: Sept observations cliniques. Paris: Presses Universitaires de France. Marty, P. (1968). La dpression essentielle. Revue Franaise de Psychanalyse, 32, 595-599. Marty, P. (1985). Lordre psychosomatique: Les mouvements individuels de vie et de mort, dsorganisations et rgressions. Paris: Payot. Marty, P., & Loriod, J. (1985). Funcionamento mental e funcionamento somtico (L. Y. Massuh, Trad.). In J. McDougall, G. Gachelin, P. Aulagnier, P. Marty, J. Loriod, & J. Cain (Eds.), Corpo e histria (pp. 151-211). So Paulo: Casa do Psiclogo, 2001. Marty, P. (1991). Mentalisation et psychosomatique. Paris: Laboratoire Delagrange. Matos, A. Coimbra (1986). Artigos Publicados nas Revistas: Jornal do Mdico, O Mdico : 1984 a 1986. Porto: Costa Carregal. Matos, A. Coimbra (1999). Ser nico e ter rosto: O binmio resiliente. Revista Portuguesa de Psicossomtica, 1, 11-21. Matos, A. Coimbra (2003). Mais amor menos doena: A psicossomtica revisitada. Lisboa: Climepsi Editores. Matos, A. Coimbra (2006). Psicanlise e psicoterapia psicanaltica (2 ed.). Lisboa: Climepsi Editores. Matos, A. Coimbra (2007). A Depresso (2 ed.). Lisboa: Climepsi Editores. Matos, M. (1999). Hipocondria: A intuio necessria. Revista Portuguesa de Psicossomtica, 1, 79-88. 71

Matos, M. (2005). Adolescncia. Representao e psicanlise. Lisboa: Climepsi Editores. Mattila, A. K., Salminen, J. K., Nummi, T., & Joukamaa, M. (2006). Age is strongly associated with alexithymia in the general population. Journal of Psychosomatic Research, 61, 629-635. McDougall, J. (1984). The dis-affected patient: Reflections on affect pathology. The Psychoanalytic Quarterly, 53, 386-409. McDougall, J. (1989). Theaters of the body: A psychoanalytic approach to psychosomatic illness. New York/London: W. W. Norton & Company. McDougall, J. (1991). Theaters of the mind: Illusion and truth on the psychoanalytic stage. New York: Brunner/Mazel Plublishers. (Obra original publicada em 1982) McKenna, M. R. C. P., & Stern, R. (1997). The impact of psoriasis on the quality of life of patients from the 16-center PUVA follow-up cohort. Journal of the American Academy of Dermatology, 36, 388-394. Modell, J. G., Boyce, S., Taylor, E., & Katholi, C. (2002). Treatment of atopic dermatitis and psoriasis vulgaris with bupropion-SR: A pilot study.

Psychosomatic Medicine, 64, 835-840. Neimann, A. L., Porter, S. B., & Gelfand, J. M. (2006). The epidemiology of psoriasis. Experimental Review of Dermatology, 1, 63-75. Niemeier, V., Fritz, J., Kupfer, J., & Gieler, U. (1999). Aggressive verbal behavior as a function of experimentally induced anger in persons with psoriasis. European Journal of Dermatology, 9, 555-558. Ortonne, J. P. (1999). Recent developments in the understanding of the pathogenesis of psoriasis. British Journal of Dermatology, 140, 1-7. Ortonne, J. P., Lebwohl, M., & Griffiths, C. E. M. (2003). Alefacept-induced decreases in circulation blood lymphocyte counts correlate with clinical response in patients with chronic plaque psoriasis. European Journal of Dermatology, 13, 117-123.

72

Ozelik, S., Polat, H. H., Akyol, M., Yalin, A. N., Ozelik, D., & Marufihah, M. (2000). Kangal hot spring with fish and psoriasis treatment. The Journal of Dermatology, 27, 386-390. Papadopoulos, L. (2005). Psychological therapies for dermatological problems. In C. Walker & L. Papadopoulos (Eds.), Psychodermatology: The psychological impact of skin disorders (pp. 101-115). New York: Cambridge University Press. Parker, J. D. A., Bagby, R. M., Taylor, G. J., Endler, N. S., & Schmitz, P. (1993). Factorial validity of the 20-item Toronto Alexithymia Scale. European Journal of Personality, 7, 221-232. Peres, R. S. (2006). O corpo na psicanlise tempornea: Sobre as concepes psicossomticas de Pierre Marty e Joyce McDougall. Psicologia Cnica, 18, 165-177. Picardi, A. et al. (2003). Only limited support for a role of psychosomatic factors in psoriasis: Results from a case-control study. Journal of Psychosomatic Research, 55, 189-196. Picardi, A. et al. (2005). Stress, social support, emocional regulation, and exacerbation of diffuse plaque psoriasis. Psychosomatics, 46, 556-564. Picardi, A. et al. (2007). Alexithymia and global psychosocial functioning: A study on patients with skin disease. Journal of Psychosomatic Research, 62, 223-229. Pines, D. (1980). Skin communication: early skin disorders and their effect on transference and countertransference. International Journal of Psychoanalysis, 61, 315-323. Prazeres, N. (1996). Ensaio de um estudo sobre alexitimia com o Rorschach e a Escala de Alextimia de Toronto (TAS-20). Dissertao de Mestrado, Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao, Universidade de Lisboa. Prazeres, N. (2000). Alexitimia: Uma forma de sobrevivncia. Revista Portuguesa de Psicossomtica, 2, 109-121.

73

Richards, H. L., Fortune, D. G., Griffiths, C. E. M., & Main, C. J. (2005). Alexithymia in patients with psoriasis: Clinical correlates and psychometric properties of the Toronto Alexithymia Scale-20. Journal of Psychosomatic Research, 58, 89-96. Sakkinen, P. et al. (2007). Psychometric properties of the 20-item Toronto Alexithymia Scale and prevalence of alexithymia in a finnish adolescent population. Psychosomatics, 48, 154-161. Salminen, J. K., Saarijarvi, S., Aarela, E., & Tamminen, T. (1994). Alexithymia state or trait? One-year follow-up study of general hospital psychiatric consultation out-patients. Journal of Psychosomatic Research, 38, 681-685. Salminen, J. K., Saarijarvi, S., & Aarela, E. (1995). Two decades of alexithymia. Journal of Psychosomatic Research, 39, 803-807. Salminen, J. K., Saarijrvi, S., Aarela, E., Toikka, T., & Kauhanen, J. (1999). Prevalence of alexithymia and its association with sociodemographic variables in the general population of finland. Journal of Psychosomatic Research, 46, 75-82. Sami-Ali, (1992). Pensar o somtico. Imaginrio e patologia. (M. E. Marques, Trad.). Lisboa: ISPA. (Obra original publicada em 1987) Sampogna, F. et al. (2006). Age, gender, quality of life and psychological distress in patients hospitalized with psoriasis. British Journal of Dermatology, 154, 325-331. Sanz, J., & Vzquez, C. (1998). Fiabilidad, validez y datos normativos del inventario para la depresin de Beck. Psicothema, 10, 303-318. Seehan, M. (2004). The Hours: The as-if personality and problems of loving. Journal of Analytical Psychology, 49, 413-420. Shapiro, B. S. (2006). Bound together by chronic pain and trauma: A study of two mother-daughter relationships. Psychoanalytic Inquiry, 26, 92-117. Sifneos, P. (1973). The prevalence of alexithymic characteristics in psychosomatic patients. Psychotherapy and Psychosomatics, 22, 255-262.

74

Sifneos, P., Nemiah, J., & Freyberger, H. (1976). Alexithymia: A view of the Psychosomatic Process. In O. W. Hil (Ed.), Modern trends in psychosomatic research (vol. 3, pp. 430-439). London: Buttersworth. Silva, J. D., & Muller, M. C. (2007). Uma integrao terica entre psicossomtica, stress e doenas crnicas de pele. Estudos de Psicologia, 24, 247-256. Silva, K. S., & Silva, E. A. (2007). Psorase e sua relao com aspectos psicolgicos, stress e eventos de vida. Estudos de Psicologia, 24, 257-266. Smadja, C. (1998). Le fonctionnement opratoire dans la pratique psychosomatique. Revue Franaise de Psychanalyse, 62, 1367-1440. Smadja, C. (2000). El proceso de disferencicion del yo. Hiptesis acerca del funcionamiento de los estados operatorios (M. Calabrese, Trad.). Psicoanlisis APdeBA, 22, 99-107. (Obra original publicada em 1996) Sptiz, R. (1973). De la naissance la parole: La premire anne de la vie (3me ed.). (L. Flournoy, Trad.). Paris: Presses Universitaires. (Obra original publicada em 1965) Steer, R. A., Beck, A. T., Riskind, J. H., & Brown, G. (1987). Relationship between the Beck Depression Inventory and the Hamilton Rating Scale for Depression in depressed outpatients. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 9 , 327-339. Steer, R. A., Beck, A. T., & Brown, G. (1989). Sex differences on the revised Beck Depression Inventory for outpatients with affective disorders. Journal of Personality Assessment, 53, 693-702. Steigleder, G. K., & Maibach, H. I. (1993). Pocket atlas of dermatology (2nd ed.). New York: Thieme Medical Publishers. (Obra original publicada em 1981) Swift, L., Stephenson, R., & Royce, J. (2006). The 20-item Toronto Alexithymia Scale: Validation of factor solutions using confirmatory factor analysis on psysiotherapy out-patients. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 79, 83-88.

75

Tanaka, J. S., & Huba, G. J. (1984). Confirmatory hierarchical factor analyses of psychological distress measures. Journal of Personality and Social Psychology, 46, 621-635. Taylor, G. J. (1984). Alexithymia: Concept, measurement and implications for treatment. American Journal of Psychiatry, 141, 725-732. Taylor, G. J. (1990). La pense opratoire et le concept dalexithymie. Revue Franaise de Psychanalyse, 54, 769-784. Taylor, G. J., Bagby, R. M., & Parker, J. D. A. (1997). Disorders of affect regulation. Alexithymia in medical and psychiatric illness. Cambridge: Cambridge University Press. Trembath, R. C., Clough, R. L., Rosbotham, J. L. et al. (1997). Identification of a major susceptibility locus on chromosome 6p and evidence for further disease loci revealed by a two stage genome-wide search in psoriasis. Human Molecular Genetics, 6, 813-820. Volich, R. M. (1998). Fundamentos psicanalticos da clnica psicossomtica. In R. M. Volich, F. C. Ferraz, & M. A. Arantes (Eds.), Psicossoma II: Psicossomtica psicanaltica (vol. 2, pp. 17-31). So Paulo: Casa do Psiclogo. Warren, R. B., & Griffiths, C. E. M. (2008). Systemic therapies for psoriasis: methotrexate, retinoids, and cyclosporine. Clinics in Dermatology, 26, 438-477. Wiethaeuper, D., Balbinotti, M. A. A., Pelisoli, C., & Barbosa, M. L. L. (2005). Estudos da consistncia intena e fatorial confirmatrio da Escala Toronto de Alexitimia-20 (ETA-20). Revista Interamericana de Psicologia, 39, 221-230. Winnicott, D. W. (1966). A Criana e o seu Mundo (A. Cabral, Trad.). Rio de Janeiro: Zahar Editores. (Obra original publicada em 1964) Winnicott, D. W. (1997). Playing and reality (7th ed.). London: Routledge. Zachariae, R., Oster, H., Bjerring, P., & Kragballe, K. (1996). Effects of psychological intervention on psoriasis: A preliminary report. Journal of the American Academy of Dermatology, 34, 1008-1015.

76

Zachariae, R., et al. (2004). Self-reported stress reactivity and psoriasis-related stress of nordic psoriasis sufferers. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 18, 27-36.

77

Anexo 1 Protocolo

Este questionrio est a ser aplicado no mbito da Dissertao do Mestrado Integrado em Psicologia da Universidade de Lisboa. A sua participao muito importante para a realizao do presente estudo. Agradecemos antes de mais a sua disponibilidade e participao. O que pretendemos com este questionrio compreender melhor a Psorase. As respostas so annimas e confidenciais. importante que preencha este questionrio sozinho(a), num ambiente calmo e sem rudo. Pedimos tambm, por favor, que no interrompa o preenchimento do questionrio. Deve ter em conta que, se fechar a pgina a meio do preenchimento, os itens preenchidos no ficaro guardados. Para dar incio ao questionrio, clique na seta no canto inferior direito para comear. Muito obrigado pela sua colaborao!

Questionrio Scio-Demogrfico

Idade: ________________ Estado Civil: Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Vivo(a)

Sexo: Masculino

Feminino

Escolaridade: 1 Ciclo 2 Ciclo 3 Ciclo Ensino Secundrio Licenciatura Mestrado Doutoramento

Situao Profissional: Estudante Trabalhador Trabalhador-estudante Desempregado(a) Reformado(a)

Local de residncia: ________________ Nacionalidade: ____________________

1. H quanto tempo lhe foi diagnosticada Psorase? Menos de 6 meses Entre 6 meses e um ano Entre um e trs anos Entre trs e cinco anos Mais de cinco anos

2. H quanto tempo recebe tratamento para a Psorase? Menos de 6 meses Entre 6 meses e um ano Entre um e trs anos Entre trs e cinco anos Mais de cinco anos

2.1. Que tipo(s) de tratamento(s) recebe? Assinale com uma cruz o(s) espao(s) que considere mais adequado(s). Tpicos (pomadas, cremes) Sistmicos (via oral, injeces) Fototerapia Medicamentos imunobiolgicos Limpeza por peixes Psicoterapia Outros Quais? ______________________

3. Tem observado melhorias relativamente doena? Sim No

4. Na sua opinio, h factores de natureza psicolgica associados ao aparecimento da Psorase? Sim No

4.1.Se respondeu Sim. Qual(ais)? _______________________________________

5. Ocorreram mudanas importantes na sua vida antes do aparecimento da Psorase? Sim No

5.1. Que tipo de mudanas/conflitos? Coloque uma cruz no(s) espao(s) que considere mais adequado(s). Acidente Doena Separao/Divrcio Morte de um familiar Aborto Situao de desemprego Perda de estatuto scio-profissional Outros Quais? _________________ Que doena(s)? _______________

5.2. Considerando as mudanas que assinalou na questo anterior, quanto tempo ocorreram antes do aparecimento da Psorase? Menos de uma semana Menos de duas semanas Menos de um ms

Entre dois e trs meses Mais de trs meses

6. Ocorreram mudanas importantes na sua vida aps o aparecimento da Psorase? Sim No

6.2. Que tipo de mudanas/conflitos? Coloque uma cruz no(s) espao(s) que considere mais adequado(s). Acidente Doena Separao/Divrcio Morte de um familiar Aborto Situao de desemprego Perda de estatuto scio-profissional Outros Quais? ____________________ Que doena(s)? ______________

7. Foi diagnosticada Psorase a algum familiar? Sim No

7.2. Se respondeu Sim, quem? Me Pai Irm(s)/Irmo(s) Av materna Av materno

Av paterna Av paterno Outros Quem? _________________

8. Recorda-se de ter alguma(s) doena(s) durante a sua infncia? Sim No

8.2. Que tipo de doena(s)? Alergias Asma Eczema Pelada Outras Quais? _____________________________________

Obrigada pela sua colaborao!

T.A.S. 20: ESCALA DE ALEXITIMIA Indique o seu grau de concordncia com cada uma das seguintes afirmaes, colocando uma cruz no espao que considere mais adequado. D s uma resposta por afirmao. Nem Discordo Discordo Concordo discordo nem totalmente em parte em parte concordo 1. 1. Fico muitas vezes confuso sobre qual a emoo que estou a sentir 2. Tenho dificuldade em encontrar as palavras certas para descrever os meus sentimentos 3. Tenho sensaes fsicas que nem os mdicos compreendem 4. Sou capaz de descrever facilmente os meus sentimentos 5. Prefiro analisar os problemas a descrev-los apenas 6. Quando estou aborrecido, no sei se me sinto triste, assustado ou zangado 7. Fico muitas vezes intrigado com sensaes no meu corpo 8. Prefiro simplesmente deixar as coisas acontecer a compreender porque aconteceram assim 9. Tenho sentimentos que no consigo identificar bem 10. essencial estar em contacto com as emoes 11. Acho difcil descrever o que sinto em relao s pessoas 12. As pessoas dizem-me para falar mais dos meus sentimentos 13. No sei o que se passa dentro de mim 14. Muitas vezes no sei por que estou zangado 15. Prefiro conversar com as pessoas sobre as suas actividades dirias do que sobre os meus sentimentos 16. Prefiro assistir a espectculos ligeiros do que a dramas psicolgicos 17. -me difcil revelar os sentimentos mais ntimos mesmo a amigos prximos 18. Posso sentir-me prximo de uma pessoa mesmo em momentos de silncio 19. Considero o exame dos meus sentimentos til na resoluo de problemas pessoais 20. Procurar significados ocultos nos filmes e peas de teatro distrai do praze que proporcionam
(Taylor, Bagby & Parker, 1992), Adaptao de Nina Prazeres (1996) autorizada por G. J. Taylor.

Concordo totalmente

Inventrio de Depresso de Beck (BDI)

Neste questionrio existem grupos de afirmaes. Por favor leia cuidadosamente cada uma delas. A seguir seleccione a afirmao, em cada grupo, que melhor descreve como se sentiu NA SEMANA QUE PASSOU, INCLUINDO O DIA DE HOJE. Dentro de cada grupo de afirmaes, seleccione apenas uma resposta.

1. 0 No me sinto triste. 1 Sinto-me triste. 2 Sinto-me triste o tempo todo e no consigo evit-lo. 3 Estou to triste ou infeliz que no consigo suportar.

2. 0 No estou particularmente desencorajado(a) em relao ao futuro. 1 Sinto-me desencorajado(a) em relao ao futuro. 2 Sinto que no tenho nada a esperar. 3 No tenho qualquer esperana no futuro e sinto que a minha situao no pode melhorar.

3. 0 No me sinto fracassado(a). 1 Sinto que falhei mais do que a maioria das pessoas. 2 Quando analiso a minha vida passada, tudo o que vejo uma quantidade de fracassos. 3 Sinto que sou um completo fracasso.

4. 0 Eu tenho tanta satisfao nas coisas, como antes. 1 No tenho satisfaes com as coisas, como costumava ter. 2 No consigo sentir verdadeira satisfao com alguma coisa. 3 Estou insatisfeito(a) ou entediado(a) com tudo.

5. 0 No me sinto particularmente culpado(a). 1 Sinto-me culpado(a) grande parte do tempo. 2 Sinto-me bastante culpado(a) a maior parte do tempo. 3 Sinto-me culpado(a) o tempo todo.

6. 0 No sinto que esteja a ser castigado(a). 1 Sinto que posso ser castigado(a) 2 Sinto que mereo ser castigado(a). 3 Sinto que estou a ser castigado(a).

7. 0 No me sinto descontente comigo mesmo(a). 1 Estou desiludido comigo mesmo(a). 2 Estou bastante desgostoso(a) comigo mesmo(a). 3 Odeio-me.

8. 0 No sinto que seja pior que qualquer outra pessoa. 1 Critico-me pelas minhas fraquezas ou erros. 2 Culpo-me das minhas prprias faltas. 3 Culpo-me por todas as coisas ms que acontecem.

9. 0 No tenho qualquer ideia de fazer mal a mim mesmo(a). 1 Tenho ideias de me suicidar mas no sou capaz de concretiz-las. 2 Sinto que seria melhor morrer. 3 Matar-me-ia se tivesse oportunidade.

10. 0 No costumo chorar mais do que o habitual. 1 Choro mais agora do que costumava. 2 Actualmente passo o tempo a chorar. 3 Costumava ser capaz de chorar mas agora no consigo, mesmo que tenha vontade.

11. 0 No ando mais irritado(a) do que costumava. 1 Fico aborrecido(a) ou irritado(a) mais facilmente do que costumava. 2 Sinto-me permanentemente irritado(a). 3 J no consigo ficar irritado(a) com as coisas que antes me irritavam.

12. 0 No perdi o interesse que tinha nas outras pessoas. 1 Sinto menos interesse pelos outros do que costumava ter. 2 Perdi a maior parte do interesse nas outras pessoas. 3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas.

13. 0 Sou capaz de tomar decises como antes. 1 Adio as minhas decises mais do que costumava. 2 Tenho maior dificuldade em tomar decises do que antes. 3 Sinto-me completamente incapaz de tomar qualquer deciso.

14. 0 No sinto que a minha aparncia seja pior do que costumava ser. 1 Preocupo-me porque estou a parecer velho(a) ou nada atraente. 2 Sinto que h mudanas permanentes na minha aparncia que me tornam nada atraente. 3 Sinto-me feio(a).

15. 0 Sou capaz de trabalhar to bem como antes. 1 Preciso de um esforo maior para fazer qualquer coisa. 2 Tenho que me esforar muito para fazer qualquer coisa. 3 Sinto-me incapaz de realizar qualquer trabalho.

16. 0 Consigo dormir to bem como antes. 1 No durmo to bem como costumava. 2 Acordo 1 ou 2 horas antes do habitual e tenho dificuldade em voltar a adormecer. 3 Acordo vrias vezes mais cedo do que costumava e no consigo voltar a dormir.

17. 0 No me sinto mais cansado(a) do que o habitual. 1 Fico cansado(a) com mais facilidade do que antes. 2 Fico cansado(a) quando fao qualquer coisa. 3 Sinto-me demasiado cansado(a) para fazer qualquer coisa.

18. 0 O meu apetite o mesmo de sempre. 1 No tenho tanto apetite como costumava ter. 2 Actualmente o meu apetite est muito pior. 3 Perdi completamente o apetite.

19. 0 No perdi muito peso, se que perdi algum ultimamente. 1 Perdi mais de 2,5 Kg. 2 Perdi mais de 5 Kg. 3 Perdi mais de 7,5 Kg.

20. 0 A minha sade no me preocupa mais do que o habitual. 1 Preocupo-me com problemas fsicos, como dores e sofrimentos, m disposio do estmago ou priso de ventre. 2 Estou muito preocupado(a) com problemas fsicos e torna-se difcil pensar em outra coisa. 3 Estou to preocupado(a) com os meus problemas fsicos que no consigo pensar em qualquer outra coisa.

21. 0 No tenho observado qualquer mudana recente no meu interesse sexual. 1 Estou menos interessado(a) pela vida sexual do que costumava. 2 Actualmente, sinto-me muito menos interessado(a) pela vida sexual. 3 Perdi completamente o interesse pela vida sexual.

(Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) Adaptao de Clarice Gorenstein e Laura Andrade (1996)

Anexo 2 Anlise estatstica

Dados Scio-demogrficos Amostra dos indivduos psoriticos

Q2 Sexo Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid 1 Masculino 2 Feminino Total 64 66 130 49,2 50,8 100,0 49,2 50,8 100,0 49,2 100,0

Q3 Idade N Q3 Idade Valid N (listwise) 129 129 Minimum Maximum 15 74 Mean 43,31 Std. Deviation 13,615

Q4 Estado Civil Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid 1 Solteiro(a) 2 Casado(a) 3 Divorciado(a) 4 Vivo(a) Total 33 85 9 3 130 25,4 65,4 6,9 2,3 100,0 25,4 65,4 6,9 2,3 100,0 25,4 90,8 97,7 100,0

Q5 Escolaridade Amostra Amostra Escolaridade 1 Psorase Mean 95% Confidence Interval for Mean 5% Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Lower Bound Upper Bound Statistic 13,57 12,88 14,26 13,72 12,00 15,627 3,953 4 21 17 5 -,506 -,428 ,212 ,422 Std. Error ,347

Amostra dos indivduos sem a doena

Q2 Sexo Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid 1 Masculino 2 Feminino Total 26 104 130 20,0 80,0 100,0 20,0 80,0 100,0 20,0 100,0

Q3 Idade N Q3 Idade Valid N (listwise) 130 130 Minimum Maximum 20 47 Mean 28,17 Std. Deviation 6,867

Q4 Estado Civil Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid 1 Solteiro(a) 2 Casado(a) 3 Divorciado(a) Total 100 21 9 130 76,9 16,2 6,9 100,0 76,9 16,2 6,9 100,0 76,9 93,1 100,0

Q5 Escolaridade Amostra Amostra 2 Sem Doena Mean 95% Confidence Interval Lower Bound for Mean Upper Bound 5% Trimmed Mean Median Variance Std. Deviation Minimum Maximum Range Interquartile Range Skewness Kurtosis Statistic 16,76 16,34 17,18 16,91 17,00 5,842 2,417 9 21 12 2 -1,238 ,671 ,212 ,422 Std. Error ,212

Alphas das Escalas Inventrio de Depresso de Beck (BDI)

Reliability Statistics Cronbach's Alpha ,886 N of Items 21

BDI Factor 1

Reliability Statistics Cronbach's Alpha ,786 N of Items 6

BDI Factor 2

Reliability Statistics Cronbach's Alpha ,785 N of Items 8

BDI Factor 3

Reliability Statistics Cronbach's Alpha ,658 N of Items 4

Escala de Alexitimia de Toronto de 20 Itens (TAS-20)

Reliability Statistics Cronbach's Alpha ,863 N of Items 20

TAS-20 Factor 1

Reliability Statistics Cronbach's Alpha ,874 N of Items 7

TAS-20 Factor 2

Reliability Statistics Cronbach's Alpha ,692 N of Items 4

TAS-20 Factor 3

Reliability Statistics Cronbach's Alpha ,482 N of Items 8

Hiptese 1 1. Verificao dos pressupostos para a utilizao do Teste t 1.1. Distribuio da Normalidade A escala do BDI no apresenta distribuio normal em ambas as amostras (p<0.001). A Escala do TAS-20 tambm no apresenta distribuio normal na amostra dos sujeitos psoriticos (p=0.008). No entanto, apresenta distribuio normal nos sujeitos sem a doena (p=0.149).

Tests of Normality Amostra Amostra Beck_Total 1 Psorase 2 Sem Doena TAS_Total 1 Psorase 2 Sem Doena
a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

Kolmogorov-Smirnova Statistic ,146 ,145 ,080 ,050 df 130 130 130 130 Sig. ,000 ,000 ,039 ,200*

Shapiro-Wilk Statistic ,896 ,913 ,971 ,985 df 130 130 130 130 Sig. ,000 ,000 ,008 ,149

1.2. Homocedasticidade (Homogeneidade das Varincias) A escala do BDI e da TAS-20 apresentam diferentes varincias nos 2 grupos, sujeitos com e sem a psorase. A violao do pressuposto da normalidade no tem consequncias srias quando a dimenso das amostras for razoavelmente grande (teorema do limite central). O teorema do limite central defende que em amostras grandes (superiores a 30, tal como no nosso caso) a distribuio tende a ser normal independentemente da distribuio que estas amostras tenham. Assim, mesmo que os pressupostos no sejam cumpridos, sendo uma amostra grande, diz-se que se est perante um teste robusto. Neste caso estamos perante uma amostra grande. Relativamente homogeneidade das varincias s realmente importante quando as dimenses das amostras so muito diferentes, ou seja, quando a maior amostra tiver uma dimenso que seja pelo menos o dobro da menor amostra. Quando as amostras no so muito desequilibradas, o efeito da heterogeneidade da

varincia pouco significativo. Neste caso as dimenses das amostras so iguais (n=130) (ver Field, 2009). Assim, apesar da amostra no apresentar distribuio normal e homogeneidade das varincias, utilizaremos um teste paramtrico, o Teste t.

Test of Homogeneity of Variance Levene Statistic Beck_Total Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean TAS_Total Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean 41,958 27,288 27,288 36,508 50,588 50,514 50,514 50,645 df1 1 1 df2 258 258 Sig. ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000

1 200,838 1 1 1 258 258 258

1 221,168 1 258

1.3. Resultados do Teste t Group Statistics Amostra Beck_Total Psorase Sem Doena TAS_Total Psorase Sem Doena N Mean 130 10,4385 130 6,1846 Std. Deviation 9,28532 5,06972 15,44706 8,81696 Std. Error Mean ,81438 ,44464 1,35480 ,77330

130 55,1538 130 42,4615

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

t-test for Equality of Means

95% Confidence Interval of the Difference Sig. Mean Std. Error (2Lower Difference Difference tailed)

Sig.

df

Upper

Equal variances 41,958 ,000 4,585 assumed Beck_Total Equal variances not assumed

258

,000

4,25385

,92786

2,42671 6,08098

4,585 199,635 ,000

4,25385

,92786

2,42419 6,08350

Equal variances 50,588 ,000 8,136 assumed TAS_Total Equal variances not assumed

258

,000 12,69231

1,55996 9,62044 15,76418

8,136 204,990 ,000 12,69231

1,55996 9,61669 15,76793

Hiptese 2 2.1. Distribuio da Normalidade Os factores do BDI no apresentam distribuio normal em ambas as amostras (p<0.001). Tests of Normality Amostra Amostra Beck_Factor1 1 Psorase 2 Sem Doena Beck_Factor2 1 Psorase 2 Sem Doena Beck_Factor3 1 Psorase 2 Sem Doena
a. Lilliefors Significance Correction

Kolmogorov-Smirnova Statistic ,259 ,207 ,167 ,189 ,176 ,190 df 130 130 130 130 130 130 Sig. ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000

Shapiro-Wilk Statistic ,792 ,837 ,878 ,846 ,889 ,848 df 130 130 130 130 130 130 Sig. ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000

2.2. Homocedasticidade (Homogeneidade das Varincias) Os factores do BDI apresentam diferentes varincias (p<0.05) nos 2 grupos, sujeitos com e sem a psorase. Apesar dos pressupostos dos testes paramtricos no serem cumpridos podemos mais uma vez invocar o teorema do limite central.

Test of Homogeneity of Variance Levene Statistic Beck_Factor1 Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean Beck_Factor2 Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean Beck_Factor3 Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df
Based on trimmed mean

df1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1

df2 258 258 191,874 258 258 258 208,753 258 258 258 234,317
258

Sig. ,000 ,002 ,002 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,003 ,007 ,007
,007

26,382 10,150 10,150 18,878 31,616 21,448 21,448 29,372 9,084 7,383 7,383
7,343

2.3. Resultados do Teste t Group Statistics Amostra Beck_Factor1 Psorase Sem Doena Beck_Factor2 Psorase Sem Doena Beck_Factor3 Psorase Sem Doena N 130 130 130 130 130 130 Mean 2,6000 1,6923 3,9692 2,2385 2,2231 1,3692 Std. Deviation 3,18085 1,85876 3,92752 2,40737 1,97765 1,39844 Std. Error Mean ,27898 ,16302 ,34447 ,21114 ,17345 ,12265

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Sig. (2Mean Std. Error tailed) Difference Difference Lower Upper ,005 ,90769 ,32312 ,27140 1,54398

Sig.

df 258

Beck_Factor1 Equal 26,382 ,000 2,809 variances assumed Equal variances not assumed

2,809 207,900

,005

,90769

,32312 ,27068 1,54470

Beck_Factor2 Equal 31,616 ,000 4,284 variances assumed Equal variances not assumed

258

,000

1,73077

,40403 ,93516 2,52638

4,284 213,942

,000

1,73077

,40403 ,93439 2,52715

Beck_Factor3 Equal 9,084 ,003 4,019 variances assumed Equal variances not assumed

258

,000

,85385

,21244 ,43552 1,27217

4,019 232,203

,000

,85385

,21244 ,43530 1,27239

Hiptese 3

3.1. Verificao dos pressupostos do modelo de regresso linear mltiplo (Modelo Completo)

3.1.1. Pressuposto da inexistncia de muticolinearidade No ocorre a existncia de multicolinearidade visto que a tolerncia tem valores bastante superiores a 0,2 e o VIF tem valores bastante inferiores a 5.

Coefficientsa Unstandardized Standardized Coefficients Coefficients Model 1 (Constant) Beck_Factor1 B 40,065 ,773 Std. Error 1,090 ,387 ,332 ,493 Beta t Collinearity Statistics

Correlations

ZeroSig. order Partial Part Tolerance VIF

36,748 ,000 ,145 1,997 ,047 ,448 ,301 3,790 ,000 ,525 ,221 3,589 ,000 ,446 ,124 ,103 ,230 ,195 ,219 ,185 ,502 1,991 ,420 2,383 ,696 1,437

Beck_Factor2 1,259 Beck_Factor3 1,768


a. Dependent Variable: TAS_Total

3.1.2. Pressuposto da Normalidade dos Resduos A curva do histograma parece sugerir que os resduos se distribuem normalmente. Para alm disso, no grfico da distribuio normal, os resduos observados esto quase todos sobre a linha da distribuio normal. Este aspecto um bom indicador da normalidade dos resduos. No obstante o quadro que apresenta os testes de

normalidade realizados sobre os resduos indicar que estes no tm uma distribuio normal (p<0,001), a violao deste pressuposto pode no ter consequncias srias visto que a dimenso das amostras suficientemente grande (teorema do limite central).

Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Statistic Unstandardized Residual


a. Lilliefors Significance Correction

Shapiro-Wilk Statistic ,982 df 260 Sig. ,002

df 260

Sig. ,022

,061

3.1.3. Pressuposto da Homogeneidade das Varincias das variveis aleatrias residuais e da linearidade Como possvel observar no grfico *ZRESID e *ZPRED parece existir homogeneidade das varincias, pois, os pontos dispersam-se de forma aleatria junto ao valor zero. A linearidade revelada na forma da distribuio dos resduos. Assim, o facto do grfico, em baixo, apresentar uma forma rectangular, leva-me a considerar a existncia de uma distribuio linear.

3.1.4. Pressuposto das variveis aleatrias residuais com valor esperado nulo Como possvel observar no quadro em baixo, este pressuposto cumprido, visto que os valores residuais apresentam um valor mdio igual a zero.

Residuals Statisticsa Minimum Maximum Predicted Value Residual Std. Predicted Value Std. Residual 40,0645 -1,095 -3,562 -41,51432 39,93547 4,498 3,426 Mean ,00000 ,000 ,000 Std. Deviation 7,98311 11,58722 1,000 ,994 N 260 260 260 260

84,7163 48,8077

a. Dependent Variable: TAS_Total

3.2. Resultados da Regresso Linear Mltipla

Model Summaryb Model 1 R ,567


a

R Square ,322

Adjusted R Square ,314

Std. Error of the Estimate 11,65492

DurbinWatson 1,644

a. Predictors: (Constant), Beck_Factor3, Beck_Factor1, Beck_Factor2 b. Dependent Variable: TAS_Total ANOVAb Model 1 Regression Residual Total Sum of Squares 16506,078 34774,306 51280,385 df 3 256 259 Mean Square 5502,026 135,837 F 40,505 Sig. ,000a

a. Predictors: (Constant), Beck_Factor3, Beck_Factor1, Beck_Factor2 b. Dependent Variable: TAS_Total

Coefficientsa Unstandardized Standardized Coefficients Coefficients Model 1 (Constant) Beck_Factor1 B 40,065 ,773 Std. Error 1,090 ,387 ,332 ,493 Beta t Correlations Collinearity Statistics VIF

ZeroSig. order Partial Part Tolerance

36,748 ,000 ,145 1,997 ,047 ,448 ,301 3,790 ,000 ,525 ,221 3,589 ,000 ,446 ,124 ,103 ,230 ,195 ,219 ,185 ,502 ,420 ,696 1,991 2,383 1,437

Beck_Factor2 1,259 Beck_Factor3 1,768

a. Dependent Variable: TAS_Total

Hiptese 4

Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Beck_Factor3_3Niveis Statistic TAS_Total 1,00 Baixo 2,00 Medio 3,00 Elevado
a. Lilliefors Significance Correction

Shapiro-Wilk Statistic ,926 ,964 ,940 df 75 146 39 Sig. ,000 ,001 ,037

df 75 146 39

Sig. ,021 ,000 ,116

,112 ,107 ,127

Tests of Normality Amostra Amostra TAS_Total 1 Psorase 2 Sem Doena


a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

Kolmogorov-Smirnova Statistic ,080 ,050 df 130 130 Sig. ,039 ,200*

Shapiro-Wilk Statistic ,971 ,985 df 130 130 Sig. ,008 ,149

4.1. Distribuio da Normalidade A Escala do TAS-20 no apresenta distribuio normal na amostra dos sujeitos psoriticos (p=0.008), bemo como, nos trs nveis do factor 3 da escala do BDI (p<0.001). Test of Homogeneity of Variance Levene Statistic TAS_Total Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean ,091 ,076 ,076 ,113 df1 2 2 2 2 df2 257 257 253,554 257 Sig. ,913 ,927 ,927 ,893

Test of Homogeneity of Variance

Levene Statistic TAS_Total Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean 19,942 17,733 17,733 19,252

df1 1 1 1 1

df2 258 258 234,812 258

Sig. ,000 ,000 ,000 ,000

4.2. Homocedasticidade (Homogeneidade das Varincias) A escala da TAS-20 apresenta diferentes varincias (p<0.001) na amostra dos 2 grupos, sujeitos com e sem a psorase. No entanto, tem varincias iguais (p=0.913) nos 3 nveis do factor 3 do BDI. Utilizmos um teste paramtrico, a ANOVA, apesar de a distribuio no ser normal. Visto que podemos invocar o teorema do limite central (n>30 em todos os grupos).

4.3. Resultados da ANOVA Tests of Between-Subjects Effects Dependent Variable:TAS_Total Type III Sum of Squares 17282,629a 399216,458 6082,612 4132,270 1335,050 33997,756 670650,000 51280,385 Mean Square 5 1 2 2 254 260 259 3456,526 6082,612 2066,135 667,525 133,849 Partial Eta Squared ,337 ,922 ,152 ,108 ,038

Source Corrected Model Intercept Amostra Beck_Factor3_3Niveis Amostra * Beck_Factor3_3Niveis Error Total Corrected Total
a.

df

F 25,824 45,444 15,436 4,987

Sig. ,000 ,000 ,000 ,000 ,008

1 399216,458 2982,579

R Squared = ,337 (Adjusted R Squared = ,324)

4.3.1. Verificao das diferenas entre os sujeitos psoriticos e sem a doena consoante o nvel do Factor 3 do BDI Dados do Efeito Principal Amostra

Estimates Dependent Variable:TAS_Total Beck_ Factor 3_3Ni veis Amostra 1,00 Psorase Sem Doena 2,00 3,00 Psorase Sem Doena Psorase Sem Doena 95% Confidence Interval

Mean 44,897 40,196 54,958 43,432 65,897 45,700

Std. Error Lower Bound Upper Bound 2,148 1,706 1,363 1,345 2,148 3,659 40,666 36,836 52,273 40,784 61,666 38,495 49,127 43,555 57,643 46,081 70,127 52,905

Pairwise Comparisons Dependent Variable:TAS_Total 95% Confidence Interval for Differencea Lower Bound -,701 -10,103 7,754 -15,297 11,841 -28,552 Upper Bound 10,103 ,701 15,297 -7,754 28,552 -11,841

Mean (I) (J) Difference Std. Beck_Factor3_3Niveis Amostra Amostra (I-J) Error Sig.a 1,00 Psorase Sem Doena Sem Psorase Doena 2,00 Psorase Sem Doena Sem Psorase Doena 3,00 Psorase Sem Doena Sem Psorase Doena
Based on estimated marginal means

4,701 2,743 ,088 -4,701 2,743 ,088 11,526* 1,915 ,000 -11,526* 1,915 ,000 20,197* 4,243 ,000 -20,197* 4,243 ,000

a. Adjustment for multiple comparisons: Least Significant Difference (equivalent to no adjustments). *. The mean difference is significant at the ,05 level.

4.3.2. Verificao das diferenas entre os 3 nveis do Factor 3 do BDI consoante terem psorase ou no - Dados do Efeito Principal Nveis do Factor 3 do BDI Estimates Dependent Variable:TAS_Total Beck_ Factor Amostra 3_3Ni veis 1,00 2,00 3,00 Psorase Sem Doena Psorase Sem Doena Psorase Sem Doena 95% Confidence Interval Mean Std. Error Lower Bound Upper Bound 40,666 36,836 52,273 40,784 61,666 38,495 49,127 43,555 57,643 46,081 70,127 52,905

44,897 40,196 54,958 43,432 65,897 45,700

2,148 1,706 1,363 1,345 2,148 3,659

Pairwise Comparisons Dependent Variable:TAS_Total (I) (J) Mean Amostr Std. Beck_Factor3_3Nive Beck_Factor3_3Nive Differenc a Error is is e (I-J) 95% Confidence Interval for Differencea Lower Upper Bound Bound ,000 -15,073 -5,051 ,000 -26,983 -15,017 ,000 5,051 15,073

Sig.a

Baixo

Mdio Elevado

-10,062* -21,000* 10,062


*

2,545 3,038 2,545 2,545 3,038 2,545 2,172 4,037 2,172 3,898 4,037 3,898

Psorase Mdio

Baixo Elevado Baixo Mdio Mdio Elevado

-10,938* 21,000* 10,938* -3,237 -5,504 3,237 -2,268 5,504 2,268

,000 -15,949 -5,927 ,000 15,017 26,983 ,000 5,927 15,949 1,041 2,445 7,515 5,409 9,944

Elevado

Baixo Sem Doena Mdio Elevado

,137 -7,515 ,174 -13,454 ,137 -1,041 ,561 -9,944 ,561 -5,409

Baixo Elevado Baixo Mdio

,174 -2,445 13,454

Based on estimated marginal means *. The mean difference is significant at the ,05 level. a. Adjustment for multiple comparisons: Least Significant Difference (equivalent to no adjustments).

4.3.2. Dados do Efeito de Interaco entre a Amostra e os Nveis do Factor 3 do BDI Contrast Results (K Matrix)a Contrast Contrast Estimate Hypothesized Value Difference (Estimate - Hypothesized) L1 Std. Error Sig. 95% Confidence Interval for Difference Lower Bound Upper Bound Dependent Variable TAS_Total -6,825 0 -6,825 3,346 ,042 -13,414 -,236

a. Based on the user-specified contrast coefficients (L') matrix: [Psorase, Sem Doena] x [Baixo, Medio]

Test Results Dependent Variable:TAS_Total Source Contrast Error Sum of Squares 557,023 33997,756 Df 1 254 Mean Square 557,023 133,849 F 4,162 Sig. ,042

Contrast Results (K Matrix)a Dependent Variable Contrast L1 Contrast Estimate Hypothesized Value Difference (Estimate - Hypothesized) Std. Error Sig. 95% Confidence Interval for Difference Lower Bound Upper Bound TAS_Total -15,496 0 -15,496 5,052 ,002 -25,445 -5,546

a. Based on the user-specified contrast coefficients (L') matrix: [Psorase, Sem Doena] x [Baixo, Elevado]

Test Results Dependent Variable:TAS_Total Source Contrast Error Sum of Squares 1259,095 33997,756 Df 1 254 Mean Square 1259,095 133,849 F 9,407 Sig. ,002

Contrast Results (K Matrix)a Dependent Variable Contrast L1 Contrast Estimate Hypothesized Value Difference (Estimate - Hypothesized) Std. Error Sig. 95% Confidence Interval for Difference Lower Bound Upper Bound TAS_Total -8,671 0 -8,671 4,655 ,064 -17,838 ,496

a. Based on the user-specified contrast coefficients (L') matrix: [Psorase, Sem Doena] x [Medio, Elevado]

Test Results Dependent Variable:TAS_Total Source Contrast Error Sum of Squares 464,404 33997,756 Df 1 254 Mean Square 464,404 133,849 F 3,470 Sig. ,064

Hiptese 5 5.1.Distribuio da Normalidade A escala do BDI no apresenta distribuio normal em ambas as amostras (p<0.001).

Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Q2 Sexo Beck_Total 1 Masculino 2 Feminino


a. Lilliefors Significance Correction

Shapiro-Wilk Statistic ,916 ,837 df 90 170 Sig. ,000 ,000

Statistic ,163 ,162

df 90 170

Sig. ,000 ,000

5.2.Homocedasticidade (Homogeneidade das Varincias) A escala do BDI apresenta varincias iguais nos 2 grupos (p=0.189).

Test of Homogeneity of Variance Levene Statistic Beck_Total Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean 1,734 ,731 ,731 1,130 df1 1 1 df2 258 258 Sig. ,189 ,393 ,393 ,289

1 233,172 1 258

Tal como j foi referido na pgina 4 dos anexos, apesar da distribuio no ser normal podemos invocar o teorema do limite central, visto que temos uma amostra grande (superior a 30), para utilizar um teste paramtrico, que neste caso ser o Teste t.

5.3 Resultados do Teste t Group Statistics Sexo Beck_Total Masculino Feminino N 64 Mean 8,7344 Std. Deviation 6,80159 10,98352 Std. Error Mean ,85020 1,35198

66 12,0909

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Sig. (2Mean Std. Error tailed) Difference Difference Lower ,039 -3,35653 1,60816 -6,53855

Sig.

df 128

Upper -,17452

Beck_Total Equal 14,305 ,000 -2,087 variances assumed Equal variances not assumed

-2,102 108,989

,038 -3,35653

1,59709 -6,52191

-,19116

Hiptese 6 6.1.Distribuio da Normalidade A Escala do TAS-20 no apresenta distribuio normal em ambos os sexos (p<0.05).

Tests of Normality Kolmogorov-Smirnova Q2 Sexo TAS_Total 1 Masculino 2 Feminino


a. Lilliefors Significance Correction

Shapiro-Wilk Statistic ,968 ,945 df 90 170 Sig. ,026 ,000

Statistic ,105 ,099

df 90 170

Sig. ,016 ,000

6.2. Homocedasticidade (Homogeneidade das Varincias) A escala da TAS-20 apresenta varincias iguais (p=0.087) nas mulheres e nos homens.

Test of Homogeneity of Variance Levene Statistic TAS_Total Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean 2,957 2,940 2,940 3,081 df1 1 1 df2 258 258 Sig. ,087 ,088 ,088 ,080

1 256,953 1 258

Mais uma vez apesar da distribuio no ser normal, podemos invocar o teorema do limite central para utilizamos o Teste t.

6.3. Resultados do Teste t Group Statistics Sexo TAS_Total Masculino Feminino N Mean 64 55,3438 66 54,9697 Std. Deviation 15,24740 15,75287 Std. Error Mean 1,90592 1,93904

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Sig. Std. (2- Mean Error taile Differe Differ d) nce ence Lower Upper

F TAS_Total Equal variances assumed Equal variances not assumed ,122

Sig.

df

,727 ,138

128 ,891 ,37405 2,7202 - 5,75659 8 5,0084 8

,138 128,000 ,891 ,37405 2,7189 - 5,75387 0 5,0057 6

Hiptese 7

Tests of Normality Evento Kolmogorov-Smirnova straum aticos_ Sim_N ao Statistic df Sig. Beck_Total 0 No 1 Sim TAS_Total 0 No 1 Sim ,190 ,129 ,099 ,051 37 93 37 93 ,002 ,001 ,200 ,200
* *

Shapiro-Wilk

Statistic ,860 ,918 ,974 ,994

df 37 93 37 93

Sig. ,000 ,000 ,541 ,958

a. Lilliefors Significance Correction *. This is a lower bound of the true significance.

7.1. Distribuio da Normalidade A escala do BDI no apresenta distribuio normal em ambas as amostras (p<0.001). A Escala do TAS-20 apresenta distribuio normal (p>0.05).

Test of Homogeneity of Variance Levene Statistic Beck_Total Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean TAS_Total Based on Mean Based on Median Based on Median and with adjusted df Based on trimmed mean 12,278 9,057 9,057 11,540 ,111 ,106 ,106 ,105 df1 1 1 df2 128 128 Sig. ,001 ,003 ,003 ,001 ,740 ,746 ,746 ,747

1 120,320 1 1 1 128 128 128

1 126,470 1 128

7.2. Homocedasticidade (Homogeneidade das Varincias) A escala do BDI no apresenta varincias iguais (p=0.001). A TAS-20 tem varincias iguais nos 2 grupos. Apesar de a distribuio no ser normal num das variveis, podemos invocar o teorema do limite central (n>30 em todos os grupos). Utilizaremos um Teste t.

7.3. Resultados do Teste t Group Statistics Eventostraumaticos_Sim_Nao Beck_Total Sim No TAS_Total Sim No N 93 37 93 37 Mean 11,84 6,92 64,48 58,78 Std. Deviation 9,894 6,400 15,665 14,663 Std. Error Mean 1,026 1,052 1,624 2,411

Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances

t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference Sig. (2Mean Std. Error tailed) Difference Difference Lower ,006 4,920 1,759 1,440

Sig.

df 128

Upper 8,400

Beck_Total Equal 12,278 ,001 2,797 variances assumed Equal variances not assumed TAS_Total Equal variances assumed Equal variances not assumed

3,348 101,201

,001

4,920

1,470 2,004

7,835

,111 ,740 1,906

128

,059

5,700

2,991 -,219

11,619

1,961 70,435

,054

5,700

2,907 -,097

11,497