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BIOTICA

Reflexes e Discusses sobre Casos Selecionados

CLNICA

C R E M E S P
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo

C e n t r o

d e

B i o t i c a

d o

C r e m e s p

BIOTICA

CLNICA
Reflexes e Discusses sobre Casos Selecionados

CREMESP
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo 2008

Biotica Clnica Reflexes e Discusses sobre Casos Selecionados Publicao do Centro de Biotica do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp) Rua Domingos de Morais, 1810 Vila Mariana So Paulo SP CEP: 04010 200 Tel: (11) 5908-5647 www.bioetica.org.br Coordenao Gabriel Oselka Elaborao Grupo de Apoio s Comisses de tica Mdica (Gacem) Organizao, Edio e Reviso Conclia Ortona (MtB 19.259) Diretor do Departamento de Comunicao do Cremesp Brlio Luna Filho Secretaria Andra Pioker Diagramao Jos Humberto de S. Santos Reviso Maria Lcia G.L. Rosa Apoio Bibliogrfico Dinaura Paulino Franco

Biotica clnica: reflexes e discusses sobre casos selecionados. / Coordenao de Gabriel Oselka. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Centro de Biotica, 2008. 266 p.

1. Biotica clnica I. Oselka, G. (coord.) II. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo III. Ttulo NLM QH332

Apresentao

O avano da Cincia Mdica, por meio do desenvolvimento de tecnologias de ponta, facilitou sobremaneira o mbito tcnico da relao mdico/paciente. Porm, na esfera tica, as conseqncias desses progressos vm sendo agora enfrentadas no dia-a-dia dos envolvidos no contexto sanitrio. H limites em tratamentos? Quais seriam? O paciente pode (ou deve) participar ativamente das decises relativas a mtodos utilizados em prol de seus cuidados? fazem parte de uma gama de dvidas presentes em situaes vivenciadas na rotina de consultrios e hospitais, que incluem, ainda, dilemas sobre comunicao de ms notcias ou justa alocao de recursos em Sade, entre tantos outros. por esse motivo que ns do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp) sempre valorizamos a Biotica e o trabalho de seus abnegados participantes e estudiosos, por fornecerem aos mdicos preciosas orientaes referentes chamada Biotica Clnica, a partir de reflexes baseadas em literatura e na prtica profissional. Maior satisfao nos permeia ao reconhecer iniciativas surgidas em nossa prpria Casa: o Centro de Biotica do Cremesp novamente nos brinda com publicao voltada a esta rea to instigante, intitulada Biotica Clnica Reflexes e Discusses sobre Casos Selecionados. O livro ora apresentado foi fruto de horas e horas de empenho do Grupo de Apoio s Comisses de tica Mdica/GACEM (responsvel tambm pelas edies do Manual de Capacitao das Comisses de tica

Mdica) que, aps dezenas de reunies, superou o desafio de produzir um instrumento claro e direto, contudo, sem ignorar as complexidades dos assuntos abordados. E, o que melhor: capaz de nortear tanto deliberaes de outros bioeticistas quanto de servir como material didtico aos alunos de escolas mdicas e de outras reas do conhecimento, cuja pedra fundamental a tica. Esperamos que todos tirem o mximo proveito da nova publicao! Henrique Carlos Gonalves Presidente do Cremesp

Sumrio

Introduo ............................................................................................................. 7 Autores .............................................................................................................. 9 Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6 Caso 7 Caso 8 Caso 9 Caso 10 Caso 11 Caso 12 Caso 13 Caso 14 Caso 15 Caso 16 Caso 17 Caso 18 Caso 19 Caso 20 Caso 21 Caso 22 Caso 23 Caso 24 Caso 25 Autonomia do Idoso ............................................................................. 11 Acobertamento ..................................................................................... 21 Auditoria .............................................................................................. 31 Amputao .......................................................................................... 39 Comunicao de Ms Notcias .............................................................. 47 Consideraes sobre Agresses a Mdicos ............................................. 61 Consideraes sobre Alocao de Recursos em Sade ............................ 69 Consideraes sobre Alta a Pedido e Iminente Risco de Morte ................. 81 Consideraes sobre Atestado Mdico ................................................... 91 Consideraes sobre Atestado de bito ............................................... 105 Consideraes sobre Internao Compulsria em Psiquiatria ................. 117 Consideraes sobre Pronturio Mdico ............................................... 125 Consideraes sobre Relaes Amorosas entre Mdico e Paciente ......... 139 Consideraes sobre Testemunhas de Jeov ......................................... 155 Criana com Malformaes ................................................................. 171 Gestante Diabtica ............................................................................. 177 ndia .................................................................................................. 187 Maus-tratos ........................................................................................ 195 Morte em Campo ............................................................................... 203 No Alimentar, Nem Hidratar ............................................................. 219 Paciente Antitico ............................................................................... 227 Percia Mdica ................................................................................... 233 Paciente do PSF .................................................................................. 243 Publicidade ........................................................................................ 249 Sigilo a Adolescentes .......................................................................... 257

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Introduo

Durante um perodo de mais de trs anos o Grupo de Apoio s Comisses de tica Mdica (Gacem), coordenado pelo Centro de Biotica do Cremesp, debruou-se sobre uma tarefa to recompensadora quanto desafiadora: elaborar uma publicao que agregasse realidades e dilemas inseridos no dia-a-dia dos envolvidos no campo das Cincias Mdicas. Para a construo deste projeto, a inteno inicial era produzir um material essencialmente prtico e dirigido a estudantes de Medicina, a partir do 5 ano universitrio englobando residentes e demais ps-graduandos. No decorrer do percurso, no entanto, deparamos com material rico em contedo mas com linguagem agradvel, direta e razoavelmente fcil , com potencial suficiente para atrair tambm mdicos e outros profissionais interessados no amplo universo da Biotica. Nasceu assim o livro que ora introduzimos, Biotica Clnica: Reflexes e Discusses Sobre Casos Selecionados. A respeito da primeira parte do ttulo, Biotica Clnica, cremos configurar-se em etapa importantssima no processo deliberativo de qualquer atendimento em Sade. Por meio da Biotica Clnica so motivadas as reflexes, visando a evitar que o ser mdico represente um reducionismo da aplicao do aspecto tecnocientfico, em detrimento do vnculo com o paciente. A Biotica Clnica busca estimular uma sistematizao multidimensional, inter e transdisciplinar, contribuindo para que os benefcios da Cincia aconteam em equilbrio com as exigncias da humanizao.
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INTRODUO

Em sntese, valoriza a Medicina disposio do paciente; destaca a Beneficncia dos mtodos teis e eficazes, e, ao mesmo tempo, hierarquiza a No-Maleficncia. Afirma o respeito ao carter humano da relao mdico paciente, pretendendo o desenvolvimento da Justia social, segundo fundamentos ticos e morais para o futuro da Medicina. Seguindo-se este raciocnio, chega-se segunda parte do ttulo, relativa s Discusses e Reflexes sobre Casos Selecionados. Ao trazer ao leitor questes reais em que podem ocorrer conflitos ticos, o Gacem assume uma postura reflexiva e aposta na necessidade de um tipo de ordenamento jurdico que permita um debate amplo, de respeito diversidade, e que absorva a Autonomia como uma das chaves-mestras da contemporaneidade. A prtica da construo deste livro j agrega essa particularidade. Apesar de a metodologia empregada adotar estrutura semelhante no rol de 25 casos apresentados (permitindo, inclusive, o uso do manual em aulas de Biotica) com Resumo; Exposio dos detalhes; Eixo central; Argumentos; Eixos secundrios; Situaes que podero ser levantadas; Discusso; Bibliografia e, eventualmente, Anexos , a publicao fruto de discusso ampla dos temas, que prima pelo respeito diversidade e ao estilo dos participantes. Ou seja, um leitor atento verificar a existncia de diferenas no estilo e at nas opinies dos autores, texto a texto. Isso no significa incongruncia de idias ou falta de linearidade editorial, apenas, a concordncia com a proposta biotica bsica de liberdade de expresso e respeito s opinies que no correspondem necessariamente s da maioria. Quem espera achar neste livro uma espcie de receita ao que deve ser feito ou no em cada situao especfica pode se decepcionar ou se surpreender, pois o objetivo no ensinar ou apontar caminhos a serem adotados perante determinadas decises ticas complexas. A inteno estimular a compreenso profunda das situaes variadas, e encaminhar a um nvel de reflexo tal, que deixe claro que no se consegue chegar a uma atitude tica nica. Trata-se, enfim, de uma tentativa de flexibilizao do estado da arte, trazendo tona o fato de que a verdadeira prioridade num atendimento mdico pode no ser fazer o ideal e, sim, o que bom para cada paciente. Grupo de Apoio s Comisses de tica Mdica Gacem
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Autores

Airton Gomes Mdico tocoginecologista. Delegado Superintendente da Delegacia Regional do Cremesp, Santo Andr. Cursando doutorado na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP E-mail: airtongomesabc@terra.com.br Carlos Alberto Pessoa Rosa Formado pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Especialista em Clnica Mdica e Cardiologia. Delegado Regional do Cremesp, Delegacia de Bragana Paulista E-mail: meiotom@uol.com.br Gabriel Oselka Professor associado do Departamento de Pediatria e Departamento de Medicina Legal, tica Mdica e Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP. Coordenador do Centro de Biotica do Cremesp E-mail: gabriel@cedipi.com.br Jarbas Simas Mdico Perito e do Trabalho; Advogado e Mestrando em Direito pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo/PUC-SP; Delegado Superintendente da Delegacia Metropolitana do Cremesp, Vila Mariana E-mail: simas@uol.com.br
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AUTORES

Lisbeth Afonseca Ferrari Duch Neurocirurgi pela Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Especialista em Biotica pelo Instituto Oscar Freire, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP. Delegada Superintendente da Delegacia Metropolitana do Cremesp, Zona Oeste E-mail: lisbethduch@hotmail.com Max Grinberg Diretor da Unidade Clnica de Valvopatia do Instituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo HC/FMUSP; vice-presidente da Comisso de Biotica do HC/ FMUSP; Delegado da Delegacia Metropolitana do Cremesp, Vila Mariana E-mail: max.grinberg@incor.usp.br Reinaldo Ayer de Oliveira Docente de Biotica do Departamento de Medicina Legal, tica Mdica, Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da USP; Coordenador da Cmara Tcnica Interdisciplinar de Biotica do Cremesp E-mail: rayer@usp.br Rosany Pimenta da Silva Urologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP. Presidente da Comisso de tica do Hospital do Servidor Pblico Municipal. Delegada da Delegacia Metropolitana do Cremesp, Vila Mariana/SP E-mail: pimentarosany@ig.com.br Srgio Gomes de Souza Ginecologista e obstetra pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP. Mestre em Obstetrcia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP. Delegado da Delegacia Metropolitana do Cremesp, Zona Oeste E-mail: sergiogomes@cremesp.org.br

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CASO 1

Autonomia do Idoso

Resumo
Homem com 82 anos de idade, lcido e ativo, procura atendimento, queixando-se de fraqueza e fadiga, vmito com sangue e perda de peso no-intencional. Durante exames detectado cncer de estmago em estgio avanado. Filha pede ao mdico que no informe ao paciente o diagnstico, pois conhece bem o pai e sabe que a notcia vai apressar a morte dele.

Exposio dos detalhes


H meses homem de 82 anos de idade, totalmente lcido e ativo, reclama com filha e genro, com quem mora, de desconfortos que esto atrapalhando sua rotina de anos que inclua alimentao saudvel, porm abundante, e longas caminhadas dirias. Segundo explica, j no conta com o mesmo apetite de antes e, aps as refeies, apresenta queimao e inchao no abdome, alm de certa canseira. No incio, o casal no valoriza as queixas, pois o paciente sempre foi tido como um pouco hipocondraco comportamento piorado em decorrncia da idade e pelo fato de o prprio pai haver morrido de cncer, doena terrvel, como sempre garante. Os familiares comeam a se preocupar, ao notar perda de peso e deteriorao progressiva da sade do idoso: a dita canseira se transforma em fadiga crnica e passa a ser freqente o vmito com um pouco de sangue, depois de alimentar-se.
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CASO 1 AUTONOMIA DO IDOSO

Acompanhado pela filha, submetido a consulta de mdico do convnio com o qual no tivera contato anterior. Endoscopia digestiva alta e outros exames indicam cncer avanado no estmago, sem chances de recuperao, conforme informado pelo mdico filha do paciente, quando esta procura saber, por telefone, os resultados dos exames: a quimioterapia poderia at auxiliar, mas s por poucos meses. A moa implora que a gravidade no seja revelada ao pai, alegando: o diagnstico servir apenas para abreviar a vida dele. Sugere que os sintomas sejam atribudos a uma ulcerazinha. O mdico deve acatar o pedido ou explicar ao paciente seu estado, baseado no princpio da Autonomia? Comunicar a um parente o diagnstico de um paciente, antes de comunicar ao mesmo, atitude eticamente aceitvel?

Eixo Central
Autonomia do paciente idoso Pergunta-base: Idoso capaz deve, obrigatoriamente, ser informado sobre diagnstico de doena terminal?

Argumentos
O Art. 17 do Estatuto do Idoso estabelece que ao idoso que

esteja no domnio de suas faculdades mentais assegurado o direito de optar pelo tratamento de sade que lhe for reputado mais favorvel. No entanto, a filha poderia se basear no Art. 10 Pargrafo 3 do Estatuto, que diz dever de todos zelar pela dignidade do idoso, colocando-o a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante, vexatrio ou constrangedor. O mdico, por sua vez, poderia utilizar como argumento o Art. 4 para revelar ao paciente sua doena, permitindo que este se submeta quimioterapia, capaz de prolongar sua vida. Ou seja, nenhum idoso ser objeto de qualquer tipo de negligncia, discriminao, violncia, crueldade e opresso, e todo atentado aos seus direitos, por ao ou omisso, ser punido na forma da lei.
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Segundo o Cdigo Civil, idosos lcidos e psicologicamente saud-

veis, no alcolatras, no viciados em drogas ou prdigos nunca so considerados como incapazes a vida civil, independentemente da idade. Estas condies so restritas a pessoas menores de 16 anos. So vistos como incapazes relativamente a certos atos maiores de 16 anos e menores de 18, brios, viciados em drogas e os que, por deficincia mental, tenham discernimento reduzido e os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo. De acordo com o Art. 3, inciso I da Lei 8.842/94 - Poltica Nacional do Idoso, a famlia, a sociedade e o Estado tm o dever de assegurar ao idoso todos os direitos da cidadania, garantindo sua participao na comunidade, defendendo sua dignidade, bem-estar e o direito vida. Muitas vezes, at mesmo por presso das famlias, surge o dilema de dizer ou no a verdade para os pacientes idosos, com o objetivo de preservlo do impacto e da ansiedade. Na realidade, o dilema no revelar ou no a verdade, mas, sim, qual a forma mais adequada de comunic-la. Escolher a maneira vivel que possa causar o menor dano e impacto possvel (...) A no-revelao da verdade pode impedir o paciente de tomar decises importantes sobre o seu tratamento e sua vida pessoal. Da mesma forma, impede o paciente e famlia de se prepararem para eventos provveis, inclusive a morte (...) Goldim, Relao profissional-paciente idoso. O paciente tambm tem o direito de no saber, caso manifeste expressamente esta sua vontade. O profissional de sade tem que reconhecer claramente quando esta situao ocorre e buscar esclarecer com o paciente as suas conseqncias. (...) Aps isto, a sua vontade deve ser respeitada. Nesta situao, deve ser solicitado que ele, ou ela, indique uma pessoa de sua confiana para que seja o interlocutor do profissional com a mesma. Goldim, Relao profissional-paciente idoso. vedado ao mdico, conforme o Cdigo de tica Mdica, Art. 48: exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar; e o Art. 56, Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente risco de morte.
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CASO 1 AUTONOMIA DO IDOSO

Porm, o Art. 59 estabelece ser proibido deixar de informar ao pa-

ciente o diagnstico, prognstico, os riscos e os objetivos de tratamento, salvo quando a comunicao direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicao ser feita ao seu responsvel legal.

Eixos Secundrios
Relao mdicofamiliares Relao mdicopaciente O direito de no saber Cuidados de final de vida Direitos do mdico Direitos do paciente Direitos do cnjuge e dos filhos

Situaes que podero ser levantadas


A dvida do mdico se refere especificamente ao caso de paciente idoso? E se um jovem com cncer gravssimo fosse o paciente, e seus pais pedissem para que no fosse revelada a ele sua condio? Como determinar os riscos e benefcios de uma revelao do gnero? Caso a opo do mdico fosse fornecer apenas ao paciente o diagnstico de morte iminente, depois do falecimento, a famlia poderia process-lo? E se houver conflitos entre os irmos sobre informar ou no ao pai (me) o diagnstico? Sob o ponto de vista tico, omitir o diagnstico o mesmo que mentir?

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Discusso
Por Carlos Alberto Pessoa Rosa
... tudo comea pelo direito do outro e por sua obrigao infinita a este respeito. O humano est acima das foras humanas. Emanuel Lvinas. Toda arte e toda investigao e igualmente toda ao e toda escolha preferencial tendem para algum bem, ao que parece. Portanto declaramos com razo que o Bem aquilo para o qual toda coisa tende. Aristteles in: Ethique Nicomaque

Os problemas ticos a serem levantados no caso apresentado trazem em si duas questes para reflexo: a Autonomia e o Paternalismo. Diante de uma pessoa idosa, consciente de suas representaes e acontecimentos mentais, apta a exercer plenamente sua autonomia, haveria espao para apelos de cunho paternalista, para que o profissional sonegasse informaes sobre seu estado de sade? Questes de direito e limites so colocadas e envolvem: o mdico (ligao tcnico-cientfica); a filha (ligao afetiva); e o idoso (doente). Todas so regidas pela Constituio Federal e pelo Cdigo Civil, respondendo o mdico tambm ao Cdigo de tica Profissional, havendo ainda o Estatuto do Idoso, com normas prprias idade, e que devem ser respeitadas pela sociedade. O argumento da filha de que informar o pai sobre seu estado de sade poderia vir a prejudic-lo procede de uma tendncia histrica de se considerar o idoso um sujeito incapaz. No estamos livres da possibilidade de essa vocao cultural contaminar a relao mdicopaciente, o que poderia, em algum momento, nos levar a fazer a mesma deduo. exceo de necessidade sinalizada pelo prprio paciente, no deve haver espao para o exerccio de poder fundamentado no paternalismo. As decises devem seguir as normas do contrato social que impliquem a percepo verdadeira do outro, e no uma tabela de incapacidades, como se faz ainda com o idoso. de se supor que todos temos a perspectiva de uma vida boa como acreditava Aristteles, ou de uma vida verdadeira, como sugeriu Proust. Uma reflexo pertinente com base na idia de vida boa seria tentar localizar, a partir da escolha de nosso plano de vida, a zona de interseco,
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CASO 1 AUTONOMIA DO IDOSO

aquela onde outras vidas e outros planos sero compartilhados, desvendando-se do ns o que pertence ao eu, exerccio que nem sempre queremos assumir por geradores de controvrsias, frustraes e angstia. Queiramos ou no, uma das caractersticas das relaes humanas no mundo atual seu carter mais individualista que coletivo, o que exige das pessoas, a partir desse deslocamento, o exerccio de uma obedincia a si-mesmo, quando a arbitragem tica preocupa-se mais com a compreenso e o respeito s diferenas que com o reforo semelhana, prtica at ento exercida pela sociedade. No h nada de fechado ou hermtico na prtica da autonomia. Ao contrrio, exerc-la exige uma maior abertura vida, pluralidade, reflexo e s mudanas. Viver com e para o outro, sem fazer prevalecer valores individuais, e ligar-se ao aperfeioamento das relaes, aproximando as leis prtica cotidiana, com solicitude, em permanente construo, o desafio atual. Ser autnomo uma construo autoral na narrativa social, uma atuao reflexiva, e no um repetir o que por outro pensado ou decidido. Isto exige um sujeito mais tolerante s diferenas de toda ordem, e ele mesmo atuando o que de diferente. O bem viver implica que a sociedade construa um sentido de justia nas relaes interpessoais e na vida das instituies. o contrato entre o eu, o tu e o outro que vai determinar, dinamicamente, a inspirao de uma nao, de um povo. A prtica universal do direito passar pela percepo e absoro das diferenas, da pluralidade. Quanto mais justo o contrato social, mais a prtica do direito representar as atitudes e os sentimentos dos indivduos de um povo, grupo ou comunidade; seu ETHOS. O sentido de justia no se esgota na construo dos sistemas jurdicos, principalmente nos momentos em que a sociedade questiona seus valores de uma forma plural e veloz como agora, levando muitas vezes a questes em que o direito no contempla o que por princpio seria justo, e isto gera conflitos na prtica diria. Na atualidade, os valores esto sendo rediscutidos, novos elementos
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so acrescentados reflexo tica, como o caso da autonomia e da alteridade. Percebe-se forte tendncia ao pensar e ao viver, o que provoca mudanas no sujeito e nas instituies. Caminha-se do coletivo para o individual, e deste para a pluralidade. A est o desafio, devemos estar preparados para um exerccio tico baseado na compreenso, na percepo da existncia de um eu como si-prprio, e que ao mesmo tempo o outro. freqente na prtica clnica vivenciarmos situaes em que filhos interferem na vida pessoal e emocional de pais idosos, impedindo que eles construam uma vida independente, tudo muito bem recheado com um forte discurso protetor. A essa relao de cunho patriarcal ou paternal, com forte tendncia a dissimular, escamotear o que de fundo existe, denominamos paternalismo. Com um discurso protetor quanto aos perigos a que esto expostos os idosos, muitos filhos e profissionais de sade podem estar limitando sua autonomia. O conflito entre autonomia e paternalismo que o caso nos traz, s poder ser resolvido de um modo satisfatrio a partir de uma relao mdico paciente consistente, que contemple no apenas o lado tcnico, mas um conhecimento do outro que oferea elementos para uma melhor deciso. Diante da possibilidade de no mencionarmos uma determinada situao ao paciente (omisso) ou faltarmos com a verdade (mentira), devemos ter claro que dele o direito de saber ou no a verdade, ou o quanto dela deseja conhecer, cabendo ao mdico a perspiccia de captar essa informao, a qual, pela complexidade da resposta do sujeito doena, nem sempre clara e lmpida. Na prtica clnica, h o paciente que desde o incio indica que nada deseja saber sobre seu estado, delegando ao mdico total liberdade de ao e cuidados, at aquele que expressa a vontade de no ser enganado em momento algum, querendo participar das decises. Logicamente, devemos ter em conta que tanto um quanto outro podem, em algum momento, mudar o curso de suas decises; entretanto, a grande maioria vai alinhavando na relao mdicopaciente o conhecimento sobre seu estado.
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CASO 1 AUTONOMIA DO IDOSO

O mdico no deve ter opinies fechadas como a de mentir ou dizer a verdade em todos os casos, assim como deve saber ouvir no apenas o paciente, mas tambm os familiares, agindo com pacincia e comedimento, sabedor de que estes agem pensando no melhor para seu parente. O que cabe ao profissional estar atento s sinalizaes do paciente, para captar o quanto de paternalismo ou de autonomia ele deseja, no lhe causando, assim, danos maiores que os provocados pela prpria doena. Muitos pacientes desejam resolver problemas pessoais, podem ter projetos que gostariam de concluir, e ningum pode negar-lhes esse direito. Nada impede, ao contrrio, saudvel que em determinadas situaes e instituies recorramos a profissionais de outras reas, como psiclogos e assistentes sociais, que podem facilitar a tomada de deciso, estimulando, onde for possvel, um trabalho multidisciplinar, mas nunca com o objetivo de restringir ou limitar o direito que o idoso tem de saber, quando este seu desejo. O que devemos procurar o melhor modo de dizer a verdade que o sujeito se permite a ouvir, no nos esquecendo de que devemos respeitar seu direito de segredo mdico quando assim solicitado. Para concluir, nunca tarde para reforamos que todas essas questes fazem parte do histrico do paciente, e as discusses, assim como as concluses, devem estar devidamente registradas no pronturio mdico.

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Bibliografia Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Brasil. Lei n 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o Cdigo Civil. [online]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ CCIVIL/leis/2002/L10406.htm Brasil. Lei n 10.741, de 1 de outubro de 2003. Dispe sobre o Estatuto do Idoso e d outras providncias. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil/LEIS/2003/L10.741.htm Brasil. Lei n 8.842, de 4 de janeiro de 1994. Dispe sobre a poltica nacional do idoso, cria o Conselho Nacional do Idoso e d outras providncias. [online]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: (http://www.pge.sp.gov.br/ centrodeestudos/bibliotecavirtual/dh/volume%20i/idosolei8842.htm Goldim JR. Relao profissional-paciente idoso. [on-line]. Rio Grande do Sul; 2000 [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.ufrgs.br/ bioetica/relido.htm Ricoeur P. O si-mesmo como outro. Campinas, SP : Papirus Editora; 1991

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CASO 2

Acobertamento

Resumo
Ao realizar uma operao, cirurgio percebe que a obstruo que culminou no procedimento decorre de esquecimento de compressa na cavidade abdominal de paciente, em cirurgia anterior. Limita-se a jogar o corpo estranho no lixo, sem dizer nada. Ao recolher o material desprezado, circulante de sala percebe que h onze compressas, sendo que a operao comeara apenas com dez.

Exposio dos detalhes


Paciente internado e rapidamente operado devido a quadro de obstruo intestinal de causa indeterminada. Ao realizar o procedimento, cirurgio encontra na cavidade abdominal uma compressa cirrgica. Como j havia lido o pronturio do paciente, deduz que o corpo estranho fora esquecido em operao anterior de extrao de vescula, realizada por colega (e amigo) gastroenterologista. Decide, ento, no revelar o fato a ningum nem ao paciente, muito menos Comisso de tica Mdica da instituio ou diretoria jogando a compressa no hamper. Para tomar tal deciso, pensa em algo como at os mais hbeis e experimentados cirurgies reconhecem a probabilidade desses acidentes... A estatstica demonstra que todos aqueles que se dedicam, por anos a fio, a essa tarefa profissional incorrem em tais acidentes, embora esporadicamente. Enfim, dificilmente um bom cirurgio escapou desse dissabor.
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CASO 2 ACOBERTAMENTO

Ao recolher o material desprezado durante a operao, circulante de sala percebe a presena de onze, em vez de dez compressas cirrgicas, como seria o esperado. Uma delas, nota, est mais escura e diferente das outras. Ao comunicar ao mdico o que encontrou, deixa claro que o apoiaria em toda e qualquer atitude, no sentido de prolongar ou no aquela histria. Porm, a outra atendente presente no concorda em acobertar e traz a situao tona.

Eixo Central
Acobertamento de erro de colega Perguntas-base: Voc revelaria a paciente erro de colega, j que o doente fora submetido a uma cirurgia, em virtude deste erro? Revelaria Comisso de tica Mdica (CEM) do hospital? Revelaria a ambos?

Argumentos
Em vrios artigos, o Cdigo de tica Mdica condena o ato

de acobertar um colega. Entre eles, pode-se citar o Art. 19, o mdico deve ter, para com seus colegas, respeito, considerao e solidariedade, sem, todavia, eximir-se de denunciar atos que contrariem os postulados ticos Comisso de tica Mdica da instituio em que exerce seu trabalho profissional e, se necessrio, ao Conselho Regional de Medicina; Art. 79, vedado acobertar erro ou conduta antitica de mdico. De acordo com o Art. 46, vedado ao mdico efetuar qualquer procedimento mdico sem o esclarecimento e o consentimento prvios do paciente ou de seu responsvel legal, salvo em iminente perigo de vida; Art. 59, deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, neste caso, a comunicao ser feita ao seu responsvel legal.
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Na opinio de Frana, o simples fato de haver esquecimento de

um corpo estranho num ato operatrio, por si s, no constitui, moral ou penalmente, um fato imputvel, a menos que estas situaes se repitam em relao a um determinado profissional, o que, por certo, viria a se configurar em negligncia. Para Frana, quando da avaliao do dano produzido por um ato mdico, deve ficar claro, entre outros fatores, se o profissional agiu com a cautela devida e, portanto, descaracterizada de precipitao, inoportunismo ou insensatez. Segundo ele, se reconhece que esses cuidados no dependem apenas do cirurgio e de sua habilidade, mas tambm, dos que participam direta ou indiretamente do ato operatrio e inclusive do tipo de material utilizado nessa forma de trabalho (Parecer Consulta 34.377/ 92, Cremesp). Por outro lado, tambm Frana, no captulo Erro Mdico, do livro Iniciao Biotica, afirma fundamental que o paciente seja informado pelo mdico sobre a necessidade de determinadas condutas ou intervenes e sobre seus riscos e conseqncias. Mesmo um eventual Termo de Consentimento no isentaria o profissional de responsabilidade, caso se demonstre que ele atuou com negligncia, imprudncia ou impercia. Esses elementos, que compem o elemento subjetivo do crime culposo (havendo morte ou leses corporais), implicaro a responsabilizao do mdico, no obstante o Termo de Consentimento possa ter sido claro, minucioso e abrangente.

Eixos Secundrios
Direitos do paciente Comunicao ao paciente Erro mdico Termo de consentimento livre e esclarecido Acobertamento por membros da equipe nomdicos Responsabilidade de cada membro dentro de uma equipe multidisciplinar Pronturio

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CASO 2 ACOBERTAMENTO

Situaes que podero ser levantadas


O esquecimento de um corpo estranho jamais pode ser considerado como um erro mdico? No indicar no pronturio o esquecimento de compressa em procedimento anterior significa conivncia? E se, em vez de amigo, o gastroenterologista fosse um desafeto do cirurgio? Seria tico revelar sua falha? Se o paciente morresse, quem seria o responsvel? Caso o mesmo mdico fosse o responsvel pela operao anterior, a situao tica mudaria?

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Discusso
Por Rosany Pimenta No dicionrio Aurlio, o ato de acobertar assume vrios significados, como o de apadrinhar; proteger, favorecer, encobrir ou dissimular. Entre os mdicos, em geral, o acobertamento se traduz em acobertar exerccio ilegal da Medicina e ms prticas de outros profissionais, alm de ocultar informaes e figura entre os principais motivos de queixas no Cremesp por infringncia ao que se espera de uma adequada conduta tico-profissional. Em si, a prtica de acobertar equvocos da chefia, pares e at dos diretamente envolvidos sempre existiu, no s na Medicina, como em todas as profisses que, infelizmente, carregam o rano do corporativismo. Apenas para se dar uma idia: havia uma tendncia clara ao paternalismo no Cdigo de tica Mdica de 1929 (ento chamado de Cdigo de Moral Mdica) que era absolutamente complacente ao acobertamento, quando, em seu Art. 48 admitia que o chefe da equipe (consultor) teria a obrigao de atenuar o erro quando realmente houver e abster-se de juzos e insinuaes capazes de afetar o crdito do mdico assistente e a confiana de que fora objeto por parte do enfermo e de seus parentes. Apesar de no ser claramente contemplada pelo mbito jurdico leiase, acobertar ou desempenhar atitudes corporativistas no aparecem como crime no relatar erro de colega, em prejuzo do paciente, corresponde a falta tica grave e que figura explicitamente de Cdigos de tica Mdica. No decorrer de mais de cinqenta anos embora insistindo sobre a importncia da solidariedade entre os membros da profisso , a viso sobre o assunto tem mudado. Em seu Art. 8, o Cdigo de tica Mdica de 1953 lembra que mesmo solidariedade tem limites, quando traz: o esprito de solidariedade no pode induzir o mdico a ser conivente com o erro, ou deixar de combater os atos que infringem os postulados ticos ou disposies legais que regem o exerccio profissional. No entanto, o mesmo texto orienta: a crtica de tais erros ou atos no dever ser feita em pblico ou na presena do doente ou de sua famlia.
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CASO 2 ACOBERTAMENTO

O Cdigo atual, no captulo VII, Art.79, que fala sobre Relaes Entre Mdicos, no poderia ser mais direto sobre o assunto: literalmente veda ao mdico acobertar erro ou conduta antitica de colega. Em nossa opinio, omitir-se perante situaes de equvoco ou erro algo capaz de gerar uma seqncia de prejudicados, que se inicia pelo prprio paciente: ele tem o direito de saber que foi submetido a um dano ou risco por atos no peritos, imprudentes, negligentes, antiticos, ou mesmo, aqueles erros considerados humanos. Ainda que tenha assinado um Termo de Consentimento Esclarecido (pois este no exclui responsabilidade do mdico sobre seu atendimento ou procedimento), o paciente tem a prerrogativa de fazer uso de sua prpria autonomia para avaliar a situao em que foi envolvido e, se assim julgar, a possibilidade de procurar seus direitos junto s instncias legais, como o Cremesp. bom no se perder de vista que outro erro tico gravssimo est aqui embutido: se acobertou, o mdico no anotou informaes tcnicas pertinentes ao atendido no local destinado a isso: o pronturio. O Art. 69 do Cdigo de tica Mdica especifica que o mdico no pode deixar de elaborar pronturio mdico a cada paciente. A prpria profisso mdica e, at mesmo, o exerccio da Medicina, correm riscos devidos a prtica de acobertamento, j que esta gera um clima de insegurana entre colegas e em relao equipe multidisciplinar que os cerca: cria-se uma espcie de telhado de vidro entre eles. H, ainda, o estmulo desconfiana por parte dos atendidos e da sociedade, em especial, quando os erros acobertados vm tona. Sabemos que existem dificuldades em se revelar atitudes errneas ou antiticas de colegas a instncias superiores e/ou aos pacientes. Situaes que envolvem hierarquia so as mais complicadas, bem como aquelas que colocam frente a frente residentes e preceptores: em ambos os casos, possvel que quem se sentir atingido lance mo de artifcios escusos, como presso e assdio moral. Para lidar com estes problemas, preciso manter sempre em mente que os compromissos mais srios e indelveis dos mdicos referem-se verdade e sua responsabilidade com a vida do seu paciente.
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Tanto residentes como mdicos com formao completa em alguma especialidade devem respeitar seu dever de conscincia e jamais entrar em esquemas: sua defesa parte do Cdigo de tica Mdica que, em seu Art. 85, probe ao mdico utilizar-se de sua posio hierrquica para impedir que seus subordinados atuem dentro dos princpios ticos. Se forem residentes, preciso deixar claro que a residncia mdica constitui-se em modalidade de ensino de ps-graduao, caracterizada por treinamento em servio, funcionando em instituio de sade, sob a orientao de profissionais mdicos de elevada qualificao profissional. Ou seja, mdicos residentes no devem assumir atribuies sem superviso, devendo estas ser realizadas somente se houver um preceptor responsvel diretamente pelo seu treinamento. Qualquer erro em atendimentos que quebre esse fundamento ter de ser compartilhado diga-se de passagem, compartilhamento este estendido aos demais membros da equipe, conforme a relao com as atribuies de cada profissional. Apontados malefcios e dificuldades envolvendo o tema, vale destacar que existem mtodos preventivos ao acobertamento. O primeiro investir no comportamento tico dentro da Universidade, Internato e/ou Residncia, para que os que se iniciam na carreira j cheguem preparados e com valores de Justia e tica inseridos em sua formao. Esta educao em servio serve, inclusive, para prevenir atuaes prepotentes por parte de mdicos que se julgam acima de todas as regras condutas estas que levam ao erro e, conseqentemente, possibilidade do acobertamento. To (ou mais) importante empenharmos esforos em busca da melhoria da relao mdicopaciente. Como qualquer ser humano, o mdico passvel de erros: se no for negligente, imprudente ou imperito, conseguir se fazer entender bem melhor pelo atendido, contanto que ambos tenham estabelecido relao de cumplicidade, de confiana e cordialidade. Cremos que a revelao sobre o corpo estranho deveria ser feita, pelo menos, em dois momentos. O primeiro envolve o pronturio: as mincias dos procedimentos devem ser cuidadosas e completas, sem a omisso de
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CASO 2 ACOBERTAMENTO

pontos fundamentais como a descoberta de corpo estranho durante ato operatrio. No menos importante a comunicao explcita ao paciente sobre objeto esquecido em seu corpo, em ato mdico anterior. Ou seja: no basta anotar tal ocorrncia no pronturio, mesmo que se use o argumento de que se trata de documento que pertence ao paciente. O teor completo do Art. 70 do Cdigo de tica Mdica veda ao mdico Negar ao paciente acesso a seu pronturio mdico, ficha clnica ou similar, bem como deixar de dar explicaes necessrias sua compreenso, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. Eventualmente, seria de bom-tom, ainda, informar sobre o achado ao mdico que realizou o primeiro ato operatrio para que, se fosse o caso, assumisse a tarefa de comunicar o erro ao paciente, juntamente com o colega que encontrou o corpo estranho. No caso em tela levantam-se questes complicadas e resultados variveis. H quem defenda que um simples esquecimento de corpo estranho durante operaes no se constitui moral e penalmente em fato imputvel, a menos que as situaes se repitam. Partindo-se deste princpio, se julgarmos que no houve erro, no houve acobertamento. Ainda que se discorde de tal ponto de vista, o esquecimento da compressa pode no ter sido resultado de mera displicncia por parte do colega: suponhamos que se trate de cirurgia de urgncia, com sangramento importante, em paciente obeso o erro no justificvel, mas pode ser compreensvel, por conta de tais situaes adversas. Portanto, antes de se julgar cada caso e avaliar se houve erro, as circunstncias presentes devem ser avaliadas. Sendo assim, a conduta do segundo cirurgio deve ser, a nosso ver, a mais clara possvel, sem induzir ao entendimento de ter havido erro do cirurgio que o antecedeu, mesmo porque desconhece as condies reais daquela cirurgia. Antes mesmo de se imputar a existncia ou no de erro mdico ao responsvel pela compressa remanescente, acreditamos que deva ser dada a ele chance de contacto com seu paciente, pois a relao mdicopaciente bem construda ajudar no esclarecimento de possveis acidentes que, nem sempre, configuram erro mdico.
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Bibliografia Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Guia da relaomdico paciente. So Paulo, SP: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo; 2001. [on-line]. [Acessado em: 9 abril 2008]. Disponvel em: http:// www.bioetica.org.br/?siteAcao=Publicacoes&acao=detalhes&tipo_pub= H&cod_publicacao=4 Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer Consulta n 34.377/ 92. Presena de corpo estranho. Homologado na 1.537 RP em 21/06/93. [online]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/ library/modulos/legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=4813 Martin LM. O Erro mdico e a m prtica nos cdigos brasileiros de tica mdica. Biotica 1994; 2(2):163-73. [on-line]. [Acessado em: 10 abril 2008]. Disponvel em: http://www.portalmedico.org.br/revista/ind2v2.htm

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CASO 3

Auditoria

Resumo
Mdico auditor vai a hospital com o objetivo de analisar autorizao do uso de um medicamento caro. Sem autorizao da direo do hospital, acessa pronturio do paciente e tece comentrios deletrios a respeito da atuao de colega infectologista, na frente de outros profissionais e da famlia do atendido.

Exposio dos detalhes


Mdico auditor de operadora de Plano de Sade de abrangncia nacional, vinculado ao estado do Rio de Janeiro, faz auditoria hospitalar em So Paulo, sem previamente estar regularizado no Cremesp. Vai ao local para analisar se devida a solicitao de autorizao para utilizao de antibitico de ltima gerao em paciente com septicemia internado na UTI. Na ocasio, sem se apresentar direo do referido hospital, inicia suas atividades acessando o pronturio do paciente, onde faz anotaes quanto ao que lhe fora solicitado. Durante a sua anlise, retira do pronturio resultado de antibiograma e hemocultura que ser til na operadora para justificar a negativa de autorizao para realizao do tratamento proposto. Posteriormente, sem comunicao prvia ao mdico infectologista assistente, examina o paciente e relata famlia e ao prprio que tal antibitico em nada vai mudar o curso natural da doena, motivo pelo qual no autoriza a sua administrao. Naquele momento comenta com
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CASO 3 AUDITORIA

o intensivista (na presena de outros profissionais) que o caso est sendo mal conduzido e que aquela prescrio inadequada. Chegando operadora, prope que seja feito acordo com o hospital para utilizao de medicao de menor custo. Relata o caso, fundamenta seu procedimento e prope descredenciamento do infectologista e do hospital depois do atendimento que est sendo prestado. Alega tambm que como a glosa foi expressiva, ter um faturamento maior, j que remunerado num percentual calculado do montante de glosas efetuadas. Paciente evoluiu mal e falece. Alguns dias depois a famlia encaminha denncia de mau atendimento Comisso de tica Mdica do referido hospital alegando que, conforme o mdico auditor, o tratamento do paciente fora mal conduzido pelos mdicos da instituio. Adverte que ser elaborado boletim de ocorrncia e que propor ao civil, visando obter indenizao por perdas e danos.

Eixo Central
Autonomia do auditor mdico/Autonomia do assistente Pergunta-base: At que ponto auditor pode interferir no tratamento de paciente?

Argumentos
Segundo o Cdigo de tica Mdica, o alvo de toda a ateno

do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. O Art. 11 do Cdigo de tica Mdica estabelece que o mdico deve manter sigilo quanto s informaes confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funes. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto casos em que seu silncio prejudique ou ponha em risco a sade do trabalhador. Conforme o Art. 81, vedado ao mdico alterar a prescrio ou
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tratamento de paciente, determinado por outro mdico, mesmo quando investido em funo de chefia ou de auditoria, salvo em situao de indiscutvel convenincia para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao mdico responsvel. Segundo o Art. 3 da Resoluo CFM 1.614/01, o mdico, na funo de auditor, dever identificar-se de forma clara, em todos os seus atos, fazendo constar, sempre, o nmero de seu registro no Conselho Regional de Medicina. A mesma resoluo, Art. 8 veda ao mdico, na funo de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar procedimentos e/ou teraputicos solicitados, salvo em situao de indiscutvel convenincia para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao mdico assistente.

Eixos Secundrios
Direito de acesso ao pronturio Negativa para autorizao de tratamentos Relao entre colegas Limites regionais de atuao A tica e o aspecto financeiro dos tratamentos

Situao que poder ser levantada


Em que circunstncias tico que o auditor modifique a prescrio do colega assistente?

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CASO 3 AUDITORIA

Discusso
Por Jarbas Simas A Auditoria Mdica constitui-se em importante mecanismo de controle e avaliao dos recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade e melhoria na qualidade da prestao dos servios. Por se tratar de ato mdico, exige o conhecimento tcnico pleno e integrado da profisso. Est na pauta de diversos pases no s no Brasil preparar normas de atendimento adequadas, indicadas a mdicos, nas diversas patologias. Isso decorre de duas necessidades bsicas: 1 Uniformizar o bom atendimento em relao ao tipo de avaliao clnica, solicitao de exames para confirmar ou excluir outro diagnstico, e orientao teraputica indicada. 2 Avaliar a relao custo/benefcio dos procedimentos mdicos eficientes e o comportamento cientificamente permissvel, mas de gastos inaceitveis para a realidade econmica atual. O desafio, ento, implementar uma boa Medicina que satisfaa o mdico e o paciente e que no onere o sistema mdico do pas com gastos dispensveis. Pela freqncia com que ocorrem em nossa realidade, vale a pena abordarmos situaes como a exposta no caso em questo: foca-se na discordncia de opinio entre o mdico assistente que acompanha o paciente e o mdico auditor responsvel por liberar ou no determinada internao, procedimento, exame, ou medicamento. Na engrenagem exemplificada, qual a opinio que prevalece? permitido que um mdico desvalorize diagnstico e a conduta de colega? Eventual no-autorizao ou glosa de atendimento mdico prestado ao paciente pode acarretar um processo tico disciplinar ao mdico? esto entre os dilemas que podem ser enfrentados por estes especialistas. Como exemplo, mencionamos o caso de mdico auditor responsvel por avaliar a necessidade de medicamento prescrito pelo mdico assistente. Durante a realizao da auditoria, o mdico auditor, com CRM do Rio de Janeiro, no regularizado no Cremesp, vai a determinado hospital
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onde se encontra paciente que tem direito ao convnio mdico ao qual o mesmo est vinculado. Sem se identificar, acessa o pronturio e examina o paciente, se eximindo de pedir autorizao expressa da direo do hospital e/ou presena do mdico assistente. Aps analisar o pronturio e a prescrio do colega assistente, examina o paciente e faz comentrios desairosos ao tratamento dispensado, no autorizando a utilizao da medicao prescrita. Em resumo, adentra ao hospital, sem se identificar e sem pedir autorizao da direo para tal, descaracteriza a necessidade da medicao prescrita fazendo comentrios quanto conduta do colega, ao prprio, aos familiares e aos assistentes, nega a utilizao do medicamento e comunica o fato ao convnio mdico, solicitando descredenciamento tanto do colega assistente quanto do hospital. Alega tambm que, como a glosa foi expressiva, ter um faturamento maior, j que remunerado num percentual calculado do montante de glosas efetuadas. O paciente evolui mal e falece o que gera grande revolta dos familiares que denunciam o tratamento dispensado ao paciente Comisso de tica Mdica (CEM) do hospital, advertindo que ser elaborado boletim de ocorrncia e que proporo ao civil, visando obter indenizao por perdas e danos. No satisfeitos com a conduta do mdico responsvel pelo atendimento e, ainda, incentivados pela opinio do auditor , familiares formulam denncia ao Cremesp e acionam judicialmente o hospital e os mdicos assistentes, questionando o bito e o tratamento dispensado ao paciente. Para a anlise tica de toda essa situao, optamos por recorrer ao Cdigo de tica Mdica, capaz de nos fornecer caminho adequado. Partindo-se de uma anlise ao cdigo, no tico que um mdico auditor critique a conduta de colega diante de paciente e familiares ou mude o tratamento a seu bel-prazer causando, em ltima anlise, intranqilidade aos mesmos. O Art.19 do Cdigo enfatiza que o profissional deve ter para com seus colegas respeito, considerao e solidariedade. O Art. 11 estabelece que deve manter sigilo quanto s informaes confidenciais de que
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CASO 3 AUDITORIA

tiver conhecimento no desempenho de suas funes. O Art. 81 veda alterar a prescrio ou tratamento de paciente, determinado por outro mdico, mesmo quando investido em funo de chefia ou de auditoria, salvo em situao de indiscutvel convenincia para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao mdico responsvel. Neste sentido, vale ressaltar que o auditor no o mdico daquele paciente, visto que no assume a responsabilidade pelo tratamento. Leiase: o auditor no deve, por deciso individual, trocar a terapia proposta, ou inserir, no pronturio do paciente, eventuais crticas conduta do assistente. Se necessrias, o local adequado seria um documento apartado. J o mdico assistente tem a prerrogativa de mencionar, no pronturio do paciente, sua discordncia perante eventuais trocas de medicamento adotadas pelo auditor. As falhas embutidas na atuao do auditor ficam mais evidentes, se empregarmos o teor da Resoluo CFM 1.614/2001. Entre outros pontos, estabelece que o mdico, no exerccio de auditoria, dever estar regularmente inscrito no Cremesp da jurisdio onde ocorreu a prestao do servio auditado. Quando ocupar a funo de auditor, dever identificar-se, de forma clara, em todos os seus atos, fazendo constar, sempre, o nmero de seu registro no Cremesp e identificar-se ao diretor tcnico ou substituto da unidade, antes do incio de suas funes. Quando ocupar a funo de auditor, se obriga a manter o sigilo profissional, devendo, sempre que necessrio, comunicar a quem de direito e por escrito suas observaes, concluses e recomendaes, sendo-lhe vedado realizar anotaes no pronturio do paciente. Est proibido de divulgar suas observaes, concluses ou recomendaes exceto por justa causa ou dever legal. Em seu relatrio, no pode exagerar ou omitir fatos decorrentes do exerccio de suas funes, mas tem o direito de solicitar, por escrito, ao mdico assistente os esclarecimentos necessrios ao exerccio de suas atividades. Concluindo haver indcios de ilcito tico, o mdico, na funo de auditor, obriga-se a comunic-los ao Cremesp.
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Tem o direito de acessar, in loco, toda a documentao necessria, sendo-lhe vedada a retirada dos pronturios ou cpias da instituio, podendo, se necessrio, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando possvel, ou por seu representante legal. Quando da necessidade do exame do paciente, o mdico assistente deve ser antecipadamente cientificado, sendo-lhe facultado estar presente durante o exame. Por outro lado, na funo de auditor, o mdico, s poder acompanhar procedimentos no paciente com autorizao do mesmo, ou representante legal e/ou do seu mdico assistente. Na funo de auditor, o profissional no pode autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos e/ou teraputicos solicitados, salvo em situao de indiscutvel convenincia para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao mdico assistente. Encontrando impropriedades ou irregularidades na prestao do atendido, deve comunicar o fato por escrito ao mdico assistente, solicitando os esclarecimentos necessrios para fundamentar suas recomendaes. Quando integrante de equipe multiprofissional de auditoria, o mdico auditor deve respeitar a liberdade e independncia dos outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra do sigilo mdico. No compete a ele a aplicao de quaisquer medidas punitivas ao mdico assistente ou instituio de sade, cabendo-lhe somente recomendar as medidas corretivas em seu relatrio, para o fiel cumprimento da prestao da assistncia mdica. No pode, ainda, ser remunerado ou gratificado por valores vinculados glosa. No comum que colegas auditores cometam tantas incorrees quanto as trazidas no caso aqui discutido. Por outro lado, quando analisadas separadamente, as situaes esboadas so to freqentes que aparecem diariamente em queixas formuladas junto aos Conselhos de Medicina. Como ao profiltica, bom que fique claro, entre outros pontos, que a auditoria mdica uma ferramenta eficiente que pode ser utilizada pelos profissionais de sade de forma a melhorar a ateno aos pacientes nunca como um instrumento de presso ou submisso ao atendido ou a outros colegas.
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CASO 3 AUDITORIA

Exatido e imparcialidade da auditoria mdica dificilmente acontecem quando esta vista como uma espcie de ameaa ou, pura e simplesmente, como uma forma autoritria de supervisionar o desempenho de um indivduo (ou indivduos). Alm disso, fato que todos os mdicos tm a responsabilidade de prestar aos seus pacientes a melhor ateno possvel o que poderia ser interpretado que no participar ou dificultar as auditorias so atitudes passveis de serem interpretadas como violao ao cdigo tico de conduta.

Bibliografia Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.614, de 8 de fevereiro de 2001. Trata da inscrio do mdico auditor e das empresas de auditoria mdica nos Conselhos de Medicina. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/ versao_impressao.php?id=3057

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CASO 4

Amputao

Resumo do caso
Clnico atende em hospital mulher com 42 anos de idade, apresentando p diabtico em conseqncia de vasculite, com claros sinais de necrose. Recomenda amputao como nico meio de prevenir infeco sistmica e morte diagnstico confirmado pelo colega cirurgio vascular. Paciente recusa terminantemente procedimento. O mdico pode abandonar o caso?

Exposio dos detalhes


Clnico atende em ambulatrio paciente de 42 anos, fumante, obesa e diabtica do tipo 2. Inicialmente, esta se queixa apenas de algo errado com seu p direito, ou seja, impresses de formigamento e agulhadas, alm de falta de sensaes de frio e calor na regio. Apesar de alertada pelo mdico sobre os riscos do aparecimento de leses de difcil tratamento em virtude do p diabtico e a respeito dos cuidados necessrios, a paciente desvaloriza os sintomas durante um ano, no procurando mais atendimento. Continua fumando e alimentando-se em excesso. Pior: aconselhada por amigas, passa a comprar sapatos dois nmeros menores ao que cala, buscando reaver o equilbrio diminudo pela perda da sensibilidade protetora do membro, o que ocasiona o esmagamento de vrias unhas. Com o tempo, feridas pequenas se tornam importantes e infeccionadas quadro bastante piorado por problemas de cicatrizao, em virtude da doena de base.
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CASO 4 AMPUTAO

Sem dor, s percebe a seriedade do caso ao apresentar febre alta e sentir o forte cheiro exalado pelos ferimentos. Decide, ento, procurar o mdico, que recomenda amputao urgente do p e de parte da perna, at a altura do joelho, pois h risco de infeco sistmica e choque sptico. Pela piora progressiva do quadro procura uma segunda opinio, desta vez, de um cirurgio vascular do mesmo hospital, que confirma totalmente o diagnstico e a interna para a imprescindvel operao. Com o apoio do marido e filhos, doente se nega totalmente a procedimento, visto que preferiria morrer inteira a sobreviver com um p s. Encaminhada ao psiquiatra, avaliada como competente para tomar suas prprias decises, o que leva o cirurgio vascular a retirar-se do caso, por julgar que nada poderia fazer. Famlia recorre ao clnico para que continue ministrando no hospital o tratamento possvel paciente. O mdico diz que, por no terem sido seguidas suas recomendaes, no pode dar continuidade ao atendimento.

Eixo Central
Autonomia do mdico Pergunta-base: Mdico pode abandonar um caso, baseado no fato de que o atendido no aceitou procedimento indicado?

Argumentos
H vrios artigos do Cdigo de tica Mdica que podem ser

aplicados a essa situao, em especial, o Art. 61 que veda ao mdico abandonar paciente sob seus cuidados. Pargrafo 1 Ocorrendo fatos que, a seu critrio, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou pleno desempenho profissional, o mdico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique previamente ao paciente ou ao seu responsvel legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informaes necessrias ao mdico que lhe suceder.
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Segundo o Art. 7, o mdico deve exercer a profisso com ampla

autonomia, no sendo obrigado a prestar servios profissionais a quem ele no deseje, salvo na ausncia de outro mdico. O Art. 32, porm, probe o mdico de isentar-se de responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que este tenha sido solicitado ou consentido pelo paciente ou seu responsvel legal. Segundo o Art. 133 do Cdigo Penal, nenhum cidado pode abandonar pessoa que est sob seu cuidado, guarda, vigilncia ou autoridade e, por qualquer motivo, incapaz de defender-se dos riscos resultantes do abandono. O crime de Omisso de Socorro caracterizado no Art. 135: vedado a qualquer pessoa: deixar de prestar assistncia, quando possvel faz-lo sem risco pessoal, criana abandonada ou extraviada, ou pessoa invlida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo. Frana opina que quando o profissional estiver diante de um caso de recusa de condutas teraputicas ou prticas diagnsticas, o ideal ser um acordo eticamente defensvel entre ele, o paciente e/ou a famlia at se chegar a uma soluo em que o assistido seja favorecido.

Eixos Secundrios
Atendimento compulsrio Responsabilidade civil do mdico Responsabilidade penal do mdico Atuao sem perspectivas de melhora Cuidados paliativos

Situaes que podero ser levantadas


O mdico poderia forar a paciente amputao baseado no risco iminente de morte? O Cdigo de tica Mdica determina que o mdico deve intervir quando h iminente risco de morte. O que se entende por esta determinao?

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CASO 4 AMPUTAO

Discusso
Por Rosany Pimenta Na discusso exposta aqui nos deparamos novamente com situao que envolve o confronto entre princpios da Biotica: o de Autonomia est de um lado, e os de Beneficncia e No-Maleficncia, de outro. Porm, ao contrrio do que poderia ensejar, por exemplo, um caso sobre a administrao de sangue a paciente Testemunha de Jeov em que o assistido teria, pelo menos, justificativa religiosa para embasar sua deciso pela recusa a terapia necessria , o que se refere diabtica que necessita de amputao carece de argumentos lgicos. E, portanto, tem soluo mais complicada. O que levaria uma paciente mentalmente competente a recusar o nico recurso disponvel para salvaguardar sua vida? O medo e a dor da mutilao seriam maiores do que seu desejo de viver? Como nos explicam os professores Muoz e Fortes, no captulo O Princpio da Autonomia e o Consentimento Livre e Esclarecido, no livro Iniciao Biotica (CFM), uma pessoa autnoma pode agir no-autonomamente em determinadas circunstncias. Por isso, a avaliao de sua livre manifestao decisria uma das mais complexas questes ticas impostas aos profissionais de sade. De acordo com Muoz e Fortes, desordens emocionais ou mentais, e mesmo alteraes fsicas, podem reduzir a autonomia do paciente, podendo comprometer a apreciao e a racionalidade das decises a serem tomadas. Nas situaes de autonomia reduzida cabe a terceiros, familiares ou mesmo aos profissionais de sade, decidirem pela pessoa no-autnoma. Voltando ao caso em questo, apesar de a paciente haver sido considerada pelo psiquiatra como mentalmente capaz, seus cuidados mereceriam um nvel de avaliao mais amplo. Mesmo doente, continuava fumando compulsivamente, abusando da comida e ignorando as feridas nos ps atitudes que, em primeira anlise, levariam piora do quadro. Certamente, pessoas conseguem sobreviver e manter a qualidade de vida mesmo sendo submetidas a amputaes: o contingente includo em tal situao bastante significativo. Dados da Federao
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Internacional de Diabetes (sigla em ingls, IDF, entidade cuja proposta disseminar informao para o tratamento e o cuidado de portadores da doena) asseguram: mais de 80% das amputaes registradas nos EUA foram decorrentes de ferimento com lceras e 70% de amputaes de membros inferiores estavam relacionadas diabetes. No Brasil, apesar de no existirem estimativas sobre diabetes e amputao, dados da Associao Brasileira de Diabetes (ABD) apontam que 7,6 % da populao diabtica, nmero que corresponde a quase 13 milhes de pessoas. Ainda como divulga a ABD, 82 mil cidados so amputados todos os anos por causas relacionadas a diabetes. Isso nos leva a crer que boa parte destas pessoas enfrentou o mesmo dilema da paciente aqui citada, mas tomou deciso diferente. Consideramos imprescindvel que, perante dilemas como este, o mdico se cerque do maior nmero possvel de pessoas capacitadas para ajud-lo em sua conduta. O primeiro passo tentar detectar eventuais dificuldades sociais e emocionais que atrapalhem a possibilidade de dilogo e/ou tratamento. bvio que a deciso consciente da paciente no se vincula a eventual tentativa de suicdio: ela no quer morrer e, sim, sobreviver com seus dois ps. Neste momento, torna-se imprescindvel uma adequada relao mdico/paciente/familiares, pautada na transparncia e confiana, bem como, verificar entre os parentes a real compreenso sobre a urgncia e o imperativo da amputao. Deve-se, portanto, reservar um perodo razovel e boa dose de pacincia para explicar detalhadamente e, at, exaustivamente aos envolvidos todos os desdobramentos da doena e tratamento. Em tal trajetria (tanto na relao com familiares quanto na relao com o prprio atendido), h a necessidade de envolver outros membros da equipe multidisciplinar presentes no atendimento hospitalar, como psiclogos, enfermeiros e assistentes sociais. Contar com o apoio e retaguarda de grupos especficos de amputados e/ou de portadores de deficincias, no sentido de orientarem o paciente, seus parentes e amigos, tambm essencialmente til na superao de barreiras ao tratamento.
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CASO 4 AMPUTAO

Porm, o que fazer, se, apesar de todos os esforos para mudar sua opo, a paciente se mostrar irredutvel? A partir de ento, pensamos que respeitar a deciso autnoma da atendida seja o nico caminho imaginvel. Muitos lembrariam da alternativa de se recorrer Justia. No entanto, consideramos a deciso do magistrado seria imprevisvel, em especial em um assunto delicado, como a amputao cirrgica de um membro, revelia de paciente consciente. Alm do mais, dificilmente uma equipe cirrgica exerceria compulsoriamente tal ato. Para evitar eventuais processos posteriores motivados por negligncia ou at omisso de socorro, medidas prticas podem ser aplicadas em casos difceis como este. A primeira e mais importante vincula-se ao preenchimento detalhado do pronturio, local em que devero ser relatadas todas as tentativas de convencer a paciente a submeter-se nica interveno capaz de salvar sua vida e a recusa mesma , alm das tentativas de aproximao dos familiares e seus resultados. Vale ainda pedir a (o) paciente que descreva de prprio punho e em papel parte as razes que a levaram a recusar o tratamento indispensvel proposto. Isto porque, de acordo com nossa experincia, h indivduos que no conseguem expressar oralmente, de forma adequada, seus sentimentos e motivaes. Por fim, observamos que, entre as alternativas eticamente defensveis ao mdico responsvel, figura a de transferncia do atendimento aos cuidados de outro colega por motivos de foro ntimo j que o Cdigo de tica Mdica salvaguarda seu direito de no atender, a menos que se trate de caso de urgncia/emergncia ou que no exista outro mdico possibilitado de atender. Ainda que a deciso de mdico e paciente seja pela alta, a continuidade do atendimento no sentido de prestar respaldo profissional para se evitar a dor e proporcionar o bem-estar possvel ao doente se configura em imperativo tico aos profissionais da Medicina.

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Bibliografia Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Brasil. Decreto-Lei n n 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Institui o Cdigo Penal. [on-line]. [Acessado em: 10 abril 2008]. Disponvel em: http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del2848compilado.htm Complicaes do diabetes. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.portaldiabetes.com.br/conteudocompleto.asp?idconteudo=212 Frana GV. Tratamento arbitrrio. [on-line]. [Acessado em: 10 abril 2008]. Disponvel em: http://www.portalmedico.org.br/Regional/crmpb/artigos/ trat_arbt.htm International Diabetes Federation (IDF). [on-line]. [Acessado em: 10 abril 2008]. Disponvel em: www.idf.org/ Muoz DR, Fortes PA de C. O Princpio da Autonomia e o Consentimento Livre e Esclarecido. In: Costa SIF, Oselka G, Garrafa V. Iniciao biotica. Braslia, DF, Conselho Federal de Medicina; 1998. p. 53-70

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CASO 5

Comunicao de Ms Notcias

Resumo do caso
Paciente de 38 anos recebe diagnstico de glioblastoma multiforme avanado e inopervel. Ao questionar do que se trata, oncologista acreditando estar defendendo a prpria honestidade profissional explica taxativamente: um cncer cerebral maligno que ir mat-lo em pouco tempo. Paciente entra em quadro depressivo, que apressa sua morte.

Exposio dos detalhes


Aos 38 anos de idade, homem comea a apresentar cefalia constante e intensa, acompanhada de vmitos em jato, tontura e viso turva. Acreditando tratar-se de meningite, procura um prontosocorro. Suspeitando de tumor cerebral, mdico que presta o primeiro atendimento trata com sintomticos e o encaminha ao neurocirurgio de servio pblico de referncia, que no tem histrico prvio de contato com aquele paciente. Aps exames de urgncia e complementares, como eletroencefalograma e raios-X de crnio, tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica, indicada cirurgia para retirada de material e confirmao diagnstica. Durante o procedimento, tentada, sem sucesso, retirada total do tumor. To logo retomou a conscincia, o paciente informado pelo neurocirurgio de que o resultado do exame indicou a presena de glioblastoma multiforme no crebro, j em fase avanada. Assustado,
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CASO 5 COMUNICAO DE MS NOTCIAS

totalmente inexperiente no assunto, pede ao mdico que traduza o diagnstico, de forma que possa entender. Sem hesitar (e confiante de que est garantindo sua postura tica de jamais mentir a um atendido), neurocirurgio responde: um cncer cerebral maligno que ir mat-lo em pouco tempo. Como paliativo, indica quimioterapia, capaz de prolongar a vida do paciente por alguns meses. Atnito, inconformado (acabara de fazer financiamento de apartamento prprio e prestes a ser pai pela primeira vez, pois sua mulher estava nos ltimos meses de gestao), o paciente decide nada fazer, pois de nada iria adiantar, entra em depresso, abreviando o tempo de vida que lhe resta.

Eixo Central
Comunicao de ms notcias Pergunta-base: Para garantir a tica e transparncia da relao mdico paciente, deve-se dar diretamente ao paciente toda e qualquer notcia?

Argumentos
Segundo a psicloga Adriana Pacheco Pires, no artigo Ms

Notcias, m notcia tem sido definida como qualquer informao que envolva uma mudana drstica na perspectiva de futuro em um sentido negativo. A recomendao do Gacem que a verdade sempre seja preservada. Em casos como este, no entanto, preciso dar a informao de forma gradual e cuidadosa, respeitando-se as sinalizaes que os pacientes do quanto ao que desejam realmente saber, em determinado momento. Vale tambm consultar os Seis passos recomendados pelo Education For Physicians on End-of-Life Care (EPEC, veja o anexo). Elaborados pelo Instituto de tica da Associao Mdica Americana (AMA), incluem: Preparando-se (Getting started); O que o paciente sabe? (What does the patient know?); Quanto o paciente quer saber? (How much does the patient want to know?); Dividindo a informao (Sharing the
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information); Respondendo s emoes (Responding to feelings); Planejamento e acompanhamento (Planning and follow-up). Para salvaguardar sua postura direta e objetiva, o mdico poderia valer-se do Art. 59 do Cdigo de tica Mdica, que o impede de deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicao ser feita ao seu responsvel legal De acordo com a Lei Estadual 10.241/99, mais conhecida como Lei Covas, Art. 2 direito do paciente: receber informaes claras, objetivas e compreensveis sobre: a) hipteses diagnsticas; b) diagnsticos realizados; c) exames solicitados; d) aes teraputicas; e) riscos, benefcios e inconvenientes das medidas diagnsticas e teraputicas propostas Segundo Kipper e Clotet, em Iniciao Biotica, Beneficncia e No-Maleficncia no so princpios de carter absoluto e sua aplicao correta resultado da Prudncia, que sempre deveria acompanhar toda atividade e deciso do profissional da Sade. Os autores referem ainda que o princpio da Beneficncia exercido de maneira absoluta aniquilaria a manifestao da vontade, dos desejos e dos sentimentos do paciente. Ou seja, se consistiria em atitude paternalista. Os autores Buckman, Clon, Miranda & Brody, Maguire & Faulkner, Quill & Towsend, interpretados pela psicloga Adriana Pacheco Pires, sugerem princpios da comunicao de ms notcias, que incluem: escolher um momento em que o paciente e o mdico estejam descansados e tenham um tempo adequado; avaliar o estado emocional e psicolgico do paciente no presente; preparar o paciente, dizendo que tem um assunto difcil para discutir com ele; usar uma linguagem clara e simples; expressar tristeza pela dor do paciente; ser humanitrio; dar informao de forma gradual e programar outro encontro com o paciente mais tarde; ser realista, evitando a tentao de minimizar o problema, mas no tirar todas as esperanas; verificar como o paciente se sente depois de receber as notcias; reassegurar a continuidade do cuidado.
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CASO 5 COMUNICAO DE MS NOTCIAS

Segundo o Servio de Ateno Psicossocial Integrada da Unifesp,

as respostas dos pacientes s ms notcias so altamente variveis e imprevisveis. Eles podem expressar sua ansiedade como raiva, que pode ser dirigida ao portador da notcia. Se isto acontecer, a relao mdico paciente fica vulnervel e, para ser preservada, so necessrias pacincia e compreenso da situao. Para o mesmo ncleo, as principais razes que levam os profissionais da sade a evitar os aspectos emocionais resultantes das ms notcias so: falta de treinamento; medo de aumentar o estresse do paciente; falta de suporte emocional e prtico dos colegas; e preocupao quanto prpria sobrevivncia emocional.

Eixos Secundrios
Relao mdicopaciente Paternalismo Envolvimento da famlia Compaixo/Distanciamento

Situaes que podero ser levantadas


Como ser sincero e, ao mesmo tempo, ser compassivo com nosso paciente? Se a suspeita for de que o paciente no tem condies de receber a notcia, seria melhor d-la esposa? Como est grvida, poder-se-ia considerar a preservao de direitos do filho? A quem recorrer no momento de dar uma m notcia? (apoio psicolgico, familiares do paciente etc)

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Discusso
Por Lisbeth Ferrari Duch Comunicao de m notcia: no se trata de um momento pontual na relao mdicopaciente e, sim, de um processo que deve comear quando o profissional chega a uma suspeita diagnstica e parte para a investigao propedutica. Este processo levar maior ou menor tempo, dependendo de determinados pontos a serem considerados, como respeito incondicional Autonomia do paciente e o compromisso com a veracidade. Em relao a estas questes, algumas consideraes se tornam necessrias, entre elas: Quanto o paciente est pronto para receber as informaes?; Quanto quer saber, nesse momento? Como conversar? pois, nesta relao, espera-se que o mdico seja o detentor do saber e o paciente, o ponto mais frgil. Tambm devem ser levados em conta conceitos de Beneficncia e de No-Maleficncia, para que possamos, no momento da informao, pensar na qualidade de vida do doente. Ao se preocupar com as reaes do paciente (o que louvvel), o mdico no pode se esquecer das prprias emoes, que precisam ter peso na evoluo da comunicao, j que a sensibilidade emocional do profissional muito importante para apreciar as necessidades do paciente e poder perceber sinais de desagrado, capazes de orient-lo na abordagem dos problemas que vo surgindo. Por outro lado, tambm importante comunicar emoes (no somente observ-las), pois, admitir compaixo, por exemplo, pode ser essencial para que as condutas mdicas sejam aceitas e seguidas, dando abertura para que se fale ao paciente a verdadeira natureza de sua condio, respeitando a fragilidade de seu estado emocional. Trata-se da relao entre dois indivduos, ambos sujeitos a emoes que devem aflorar naturalmente, no decorrer de todo e qualquer dilogo. A verdadeira escolha do profissional mdico no falar ou no a verdade, mas como falar a verdade, respeitando a autonomia e sentimentos do paciente (Sherman). Considera-se, ento, que a comunicao de uma m notcia sempre
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CASO 5 COMUNICAO DE MS NOTCIAS

um momento delicado na relao mdicopaciente e deve, em princpio, ser trabalhada desde o primeiro contato, no estabelecimento de uma relao pautada pela confiana, sinceridade e respeito, visando, sobretudo, preservao da dignidade e da autonomia do atendido. Somente desta forma possvel conquistar sua confiana. certo que muitas vezes existe dificuldade em se determinar para que lado pende a relao Beneficncia/No-Maleficncia. Como exemplo, temos o caso em questo, em que a sinceridade um tanto brusca do mdico provocou reao negativa por parte do doente. Num primeiro momento, o profissional deve compartilhar com o atendido somente o que clinicamente conhecido, pois, nesta fase, a resposta do atendido ao tratamento desconhecida. Leia-se: no incio, falar do desconhecido poder gerar um grau de insegurana que, certamente, no ser bem-vindo. Argumento importante sustentando a obrigao veracidade que a confiana entre as pessoas necessria para uma interao profcua (Beauchamp e Childress), proporcionando, por isso, melhor adeso aos tratamentos indicados. Em se tratando de equipe multidisciplinar, o melhor que o mdico responsvel pelo tratamento seja o principal comunicador, j que cabe a ele a hiptese diagnstica; a escolha dos meios propeduticos; o diagnstico, alm da indicao do tratamento. Por seu lado, o doente deve ser esclarecido sobre as implicaes da terapia proposta e quais as alternativas. Deve se evitar que as dvidas e conflitos individuais, dentro da equipe, sejam transferidos ao paciente. Na manuteno desse dilogo, fundamental que o mdico e o paciente tenham o apoio de outros profissionais, como psiclogos e assistentes sociais, mas todos dentro de uma mesma linha de conduta frente ao paciente. Em suma, vemos que as dificuldades enfrentadas nessa relao to delicada so grandes e que, freqentemente, difcil estabelecer o limite entre a obedincia aos nossos princpios de fidelidade veracidade, e o respeito ao princpio de No-Maleficncia. Prevalecer sempre o bomsenso, alicerado em uma relao mdicopaciente bem constituda.
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Anexo ao Caso 5
Seis passos recomendados pelo EPEC (Education For Physicians on End-of-Life Care), elaborados pelo Instituto de tica da Associao Mdica Americana (AMA) 1) Preparando-se (Getting started) Antes de comunicar qualquer notcia, planeje o que ser discutido. Confirme os fatos mdicos do caso. Assegure-se de que as informaes necessrias esto disponveis. Caso se trate de uma tarefa pouco familiar, ensaie o que ir dizer. No delegue a tarefa. Crie um ambiente capaz de conduzir a uma comunicao efetiva. Para pacientes peditricos, tenha retaguarda de algum do staff que se disponha a ficar com a criana, enquanto conversa primeiro com os pais. Assegure-se de que esteja em um local adequado e com privacidade. Uma caixa de lenos de papel deve estar s mos. Separe um tempo adequado para a conversa. No exponha os fatos durante intervalos curtos ou entre outras tarefas crticas. Previna-se de interrupes. Desligue telefones celulares e pageres. Identifique quem, alm do paciente, voc gostaria que estivesse presente discusso. Esta pessoa pode ser algum familiar; outras pessoas significativas ao doente ou tratamento; algum designado para tomar decises (tutor); ou outros membros-chave da equipe multidisciplinar, como enfermeira, assistente social ou capelo. 2) O que o paciente sabe? (What does the patient know?) Comece a conversa estabelecendo o que o paciente e sua famlia sabem sobre a doena. Com essa informao, assegure-se de que o paciente e famlia esto hbeis a compreender ms notcias. Para descobrir o que estas pessoas sabem sobre a doena, pode-se questionar: O que voc entende sobre a sua doena? Como descreveria sua situao mdica? Tem estado preocupado com sua doena ou sintomas? O que outros mdicos j lhe disseram sobre sua condio ou
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procedimentos que j foram feitos? Quando teve o primeiro sintoma, o que achou que poderia ser? O que o outro mdico disse, ao encaminh-lo (a) a mim? Voc considerou que poderia estar passando por algo srio? 3) Quanto o paciente quer saber? (How much does the patient want to know?) Depois, estabelea o quanto o paciente ou seu pai e/ou sua me, quando se tratar de criana quer saber. Lembre-se: pessoas recebem informaes de forma diferente, dependendo da raa, etnia, cultura, religio ou condio scio-econmica. Cada uma tem o direito de, voluntariamente, aceitar ou negar-se a receber quaisquer informaes, e preferir designar algum para escut-las em seu lugar. Pergunte ao paciente e familiares como eles gostariam de receber informaes. Se a prpria pessoa preferir no receber as notcias crticas, estabelea quem poder ser o substituto. Para descobrir o quanto seu paciente quer saber, utilize as seguintes questes: Se sua condio tornar-se grave, voc quer saber? Voc gostaria que eu lhe contasse todos os detalhes sobre a sua condio? Se no, h algum que poderia substitu-lo nestas conversas? Algumas pessoas realmente no querem ser informadas sobre o que de errado existe com elas, e preferem que a informao seja dirigida a algum familiar. O que voc preferiria? Voc quer que eu explique diretamente o que os resultados de exames mostram de errado? Com quem eu deveria falar sobre tais assuntos? At aqui a conduta visou apenas preparar o paciente para receber a m notcia. Esta preparao deve ocorrer preferencialmente antes da notcia desagradvel ser dada. A avaliao inicial e discusses subseqentes para preparar o paciente para exames crticos constituem-se em oportunidades de determinar o que o paciente sabe realmente e como ele (ou ela) gostaria de obter tais informaes. Quando a famlia pede no conte (When the family says dont tell) Muitas vezes, membros da famlia pediro ao mdico que no diga ao prprio paciente seu diagnstico ou informaes importantes.
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Como (nos EUA) obrigao legal dos mdicos obterem consentimento informado do paciente, um relacionamento teraputico efetivo depende de uma aliana tambm com a famlia. Em vez de confrontar o pedido dos familiares respondendo eu tenho que contar a verdade ao meu paciente pergunte o porqu de no quererem que a informao seja dada; do que tm medo; qual sua experincia em dar ms notcias. Questione se existem contextos pessoais, culturais ou religiosos nos quais esto inseridos. Pergunte se desejam estar junto com o paciente, no momento em que perguntar se ele (ou ela) quer saber sobre sua sade. Quando o paciente for criana, seus pais podero no querer que seja informado sobre a doena. Tal instinto de proteo at compreensvel, mas pode ser problemtico: como a prpria criana a pessoa a ser submetida aos tratamentos e procedimentos necessrios, vai perceber a existncia de um problema e pode se sentir desconfiada e perdida com o que est acontecendo. Para evitar que isso ocorra melhor traar um plano inicial detalhando aos pais a situao complicada que pode acontecer. Pea a presena de um psiquiatra (ou psiclogo) especializado em pacientes peditricos, objetivando facilitar a comunicao entre mdicos e pais. Tambm ser tarefa do psiquiatra (ou psiclogo) avaliar o nvel de compreenso do paciente, dependendo de sua idade. Situaes como esta podem requerer negociao complexa. Em casos particularmente difceis til solicitar o apoio do Comit de tica da instituio. Mesmo depois de todos os esforos para convencer os pais sobre a necessidade de comunicao com o paciente, pode ficar definido que detalhes sobre diagnstico, prognstico e decises sobre tratamento sero discutidos somente com eles os pais. De qualquer forma, vale o lembrete: esconder o diagnstico ou informaes importantes sobre o prognstico ou tratamento do prprio paciente (qualquer que seja a idade) no tica ou legalmente desejvel (nos EUA), a menos que o paciente tenha previamente indicado que no quer receber informaes.
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Se no houver acordo com os familiares, o profissional pode preferir deixar aquele caso, transferindo-o a algum colega. No precisa ficar constrangido ou obrigado ao atendimento, de forma a comprometer os cuidados em sade, ou sentir-se antitico. Como j foi mencionado, existem diferenas ticas e culturais, em relao a lidar-se com informaes. Concluses globais raramente iro ajudar numa deciso individual. 4) Dividindo a informao (Sharing the information) Fornea informaes de uma maneira sensvel, porm, honesta. Diga e depois pare. Evite dar toda a informao de uma nica vez, como em um monlogo constante. Use linguagem simples e fcil de entender. Evite jarges tcnicos ou eufemismos. Faa pausas freqentes. Cheque para avaliar o entendimento. Use silncio e linguagem corporal, como instrumentos facilitadores da abordagem. No minimize a severidade da conversa. Esforos bem-intencionados para amortecer o impacto da notcia podem causar incertezas e confuses. Voc pode iniciar as ms notcias usando linguagem como: Senhor Gonzles, eu me sinto mal de ter que lhe dizer isso, mas seu tumor expandiu-se e tornou-se cncer. Ou: lamento que as notcias no sejam boas. A bipsia mostrou que o senhor tem um cncer no clon. Ou: infelizmente, no h dvidas sobre os resultados: cncer. Ou: o relatrio voltou e no o que estvamos esperando. Mostrou que h um cncer em seu clon. Ou: temo que tenho ms notcias. A bipsia de medula mostrou que sua filha tem leucemia. A frase sinto muito pode sugerir que o mdico tem alguma responsabilidade sobre a situao. Tambm pode ser confundida como pena ou indiferena. Se voc usar esta frase, ajuste-a, de maneira a demonstrar empatia. Por exemplo: sinto muito por ter que lhe dizer isso. 5) Respondendo s emoes (Responding to feelings) Pacientes e familiares respondem s ms notcias de formas variadas. Alguns, emocionalmente, com lgrimas, raiva, tristeza, amor, ansiedade,
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arrependimento, e outras emoes fortes. Outros demonstram recusa, acusao, culpa, incredulidade, medo, senso de perda, vergonha, ou ainda, tentam filosofar sobre o porqu de a situao estar ocorrendo. Alguns podem expressar reflexes de natureza psicofisiolgica (dilemas entre o lutar ou o fugir, tentando correr do consultrio ou, por outro lado, permanecendo totalmente retrados em si mesmos). Pais podem ficar muito emotivos, apenas em pensar em contar o diagnstico ao seu filho. Lidar com emoes fortes algo que deixa muitos mdicos desconfortveis. D um tempo para o paciente e a famlia reagirem. Esteja preparado para enfrentar suas possveis e variadas reaes. Oua atentamente e silenciosamente. Valide suas emoes. Pea a eles para descreverem seus sentimentos. Tente reiniciar o dilogo com: Imagino que as notcias sejam difceis. Ou: Voc parece bravo. Pode me contar o que est sentindo? Ou: A notcia assusta voc? Ou: Fale-me sobre como est se sentindo a respeito do que acabei de dizer. Ou: O que lhe preocupa mais? Ou: O que esta notcia significa para voc? Ou: Eu gostaria que as notcias fossem diferentes... Tentarei ajudar Ou: H algum para quem voc gostaria que eu telefonasse? Ou: Vou ajudar a contar ao seu filho. Ou: Seu papai e mame esto tristes agora. Eles iro se sentir melhores quando voc melhorar. Relembre s pessoas de que suas respostas so normais. Deixe disposio uma caixa de lenos de papel. Comunicao no-verbal tambm pode ser muito til. Pondere sobre a possibilidade de tocar no paciente, de maneira apropriada e tranqilizadora. Oferea um copo de gua, uma xcara de ch ou outra coisa que possa acalm-lo. Conceda tempo para que pacientes e familiares expressem sentimentos imediatos. No os apresse. Uma vez que a emoo for expressada, a maioria das pessoas estar apta a prosseguir. Compartilhar e entender o que aquelas emoes significam reforar o vnculo mdico/paciente e facilitar planejamentos e tomadas de decises futuras. 6) Planejamento e acompanhamento (Planning and follow-up) Estabelea um plano para os prximos passos. Isso pode incluir informaes adicionais ou solicitao de novos exames. Trate os atuais
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sintomas. Ajude os pais na tarefa de contar criana detalhes sobre sua doena e o que o tratamento significar para ela. Disponibilize referncias apropriadas. Explique seus planos quanto a tratamentos adicionais. Discuta sobre fontes potenciais de apoio como famlia, amigos, assistentes sociais, conselheiros espirituais, grupos de apoio, terapeuta, hspice, etc. Oferea opes de apoio aos irmos da criana doente. Assegure ao paciente e sua famlia que no ficaro abandonados e ressalte que voc permanecer ativamente engajado no plano de tratamento e ajuda. Indique como o paciente e famlia podem obter respostas adicionais da sua parte. Estabelea periodicidade para as consultas de acompanhamento. Quando der a m notcia, assegure-se de que o paciente estar a salvo, quando deixar o consultrio. Voltar para casa sozinho? Dirigindo? perturbado, est se sentindo desesperado, ou um suicida em potencial? Tem algum em casa para oferecer apoio? Nas consultas seguintes, por vezes, elementos deste protocolo (EPEC) precisaro ser reproduzidos. Com freqncia os pacientes e seus familiares precisaro que as informaes sejam repetidas, para adquirir o entendimento completo da situao.

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Bibliografia Beauchamp TL, Childress JF. Princpios de tica biomdica. So Paulo, SP: Loyola; 2002 Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Costa SIF, Oselka G, Garrafa V (coords). Iniciao biotica. Braslia, DF, Conselho Federal de Medicina; 1998. [on-line]. [Acessado em: 9 abril 2008]. Disponvel em: http://www.portalmedico.org.br/novoportal/index5.asp De Marco MA. Sumrio para orientar a observao e a entrevista do profissional de sade. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http:// www.unifesp.br/dpsiq/sapis/5ano2.htm Education for Physicians on End-of-life Care (EPEC). Participants Handbook: Module 2. Communicating. Bad News. [on-line]. [Acessado em: 9 abril 2008]. Disponvel em: http://www.ama-assn.org/ethic/epec/download/module_2.pdf Pires AP. Ms notcias. [on-line]. [Acessado em: 9 abril 2008]. Disponvel em: http://www.ufrgs.br/bioetica/masnot.htm Post SG ed. Encyclopedia of bioethics. 3rd ed. New York: Macmillan Reference USA; 2003 So Paulo (Estado). Lei n 10.241, de 17 de maro de 1999. Dispe sobre os direitos dos usurios dos servios e das aes de sade no Estado e d outras providncias. [on-line]. [Acessado em: 9 abril 2008]. Disponvel em: http:// www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=3080

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CASO 6

Consideraes sobre Agresses a Mdicos


Resumos
1) Perito da previdncia atende segurado para realizar nova avaliao, aps afastamento de seis meses por conta de cirurgia cardaca. Ao consider-lo apto para o retorno, insultado e ameaado. 2) Intensivista recebe, em seu planto, criminoso baleado. Durante todo o tempo, precisa atend-lo, sob a mira de um revlver. 3) Mdico atua em UBS de regio considerada como de alta periculosidade. Os diretores, porm, se recusam a promover quaisquer medidas de segurana. 4) Pediatra injustamente acusado por pai de criana de erro mdico. O homem passa a agredi-lo fisicamente.

Exposio dos detalhes


Situao 1 Mdico perito da previdncia atende o mesmo segurado em duas ocasies: a primeira, na concesso de benefcio de seguro-sade, aps realizar cirurgia de pontes de safena. Permitiu seis meses de afastamento. Coincidentemente, realiza nova consulta para avaliar aptido ao trabalho. Apesar das queixas do homem de que ainda no se sente bem, tem dores e cansao, aps exame clnico, considera que o atendido est apto ao trabalho. Enfurecido com a deciso, o paciente ameaa esper-lo na porta para uma conversa e, ainda, avisa: vrios de seus outros atendidos esto
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CASO 6 CONSIDERAES SOBRE AGRESSES A MDICOS

reclamando de sua falta de educao e comportamento injusto. Vamos fazer um abaixo-assinado para retir-lo de seu posto. Situao 2 Durante planto, intensivista recebe baleado identificado pelos prprios colegas que o trazem ao hospital como chefe da quadrilha. Normalmente, no o atenderia, pois tem como princpio que bandido bom bandido morto. Porm, diante da mira de revlver, decide fazer o possvel para salvar a vida do paciente. Depois do atendimento, vivencia uma srie de dilemas ticos: criminosos tm o mesmo direito do que no-criminosos a todos os cuidados disponveis? Depois do atendimento, deve prestar queixa polcia sobre a revelao de vrios crimes, realizada por parte dos prprios acompanhantes do socorrido? Se no estivesse ameaado, ele mesmo, de morte, teria a obrigao tica de atender sob situao de extrema presso como aquela? Situao 3 Mdico ginecologista e obstetra atua em UBS de regio considerada como de alta periculosidade. Durante o tempo em que l trabalha solicita, junto ao diretor tcnico e clnico, que providenciem medidas de segurana, com profissionais especializados e portas para deteco de metais. Sem sucesso, por questo de solidariedade e do que considera como tica profissional, continua atendendo suas pacientes normalmente, apesar de todo o risco. Situao 4 Pediatra costuma realizar atendimento a determinada criana, desde o nascimento dela. Em algumas ocasies, alm da me, comparece o pai (diga-se de passagem, constantemente embriagado). Em um dos atendimentos, faz um exame clnico e anamnese minuciosos e, sem identificar a causa da febre e mal-estar, recomenda repouso e observao em casa. Horas depois, a criana volta, desta vez, com quadro de meningite instalado.
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Apesar de atendimento adequado, inclusive com verificao de rigidez da nuca (na ocasio da primeira consulta, ausente), o pediatra passa a ser acusado verbalmente pelo pai, de erro mdico. Inconformado com as explicaes do profissional, o homem passa s vias de fato, com tapas e socos. Em situaes como esta, deve o mdico: 1) revidar s agresses? 2) depois do atendimento, prestar queixa contra o pai do paciente na delegacia? 3) abandonar o acompanhamento da criana, se trabalhar em cidade pequena e for constatado que o nico pediatra disponvel no hospital de referncia?

Eixo Central
Agresses a mdicos Pergunta-base: Como realizar um atendimento tico, quando submetido a diversos nveis de agresso?

Argumentos
Segundo o Cdigo de tica Mdica, Art. 2, o alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. O Art. 11 do Cdigo de tica Mdica estabelece que o mdico deve manter sigilo quanto s informaes confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funes. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto casos em que seu silncio prejudique ou ponha em risco a sade do trabalhador. O Art. 61 veda ao mdico abandonar paciente sob seus cuidados. Pargrafo 1 - Ocorrendo fatos que, a seu critrio, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou o pleno desempenho profissional, o mdico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique previamente ao paciente ou seu responsvel legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informaes necessrias ao colega que lhe suceder. O Art. 58 probe deixar de atender paciente que procure seus 63

CASO 6 CONSIDERAES SOBRE AGRESSES A MDICOS

cuidados profissionais em caso de urgncia, quando no houver outro mdico em condies de faz-lo. A Resoluo 90/00 do Cremesp, considera, entre outros pontos, que o mdico, no exerccio da atividade profissional, encontra-se exposto a numerosos riscos ocupacionais e que, alm de ser o executor direto das aes de sade, deve merecer a devida ateno quanto sua sade ocupacional, estabelece que: em locais de trabalho sabidamente violentos e que exponham a risco a integridade fsica dos mdicos no atendimento de pronto-socorro, dever haver a manuteno de planto policial ou, na impossibilidade deste, segurana privada A mesma resoluo determina que caber ao respectivo diretor tcnico/mdico responsvel e, no caso de sua inexistncia, ao diretor clnico, tomar formalmente as providncias necessrias, de maneira que o disposto no caput seja plenamente observado. E que as Comisses de tica Mdica fiquem incumbidas de assessorar as diretorias clnica e tcnica em questes envolvendo a sade ocupacional do mdico. Em relao segunda situao, a Lei das Contravenes Penais, em seu Art. 66, probe ao mdico deixar de comunicar autoridade competente: crime de ao pblica, de que teve conhecimento no exerccio da Medicina ou de outra profisso sanitria, desde que a ao penal no dependa de representao e a comunicao no exponha o cliente a procedimento criminal.

Eixos Secundrios
Direitos do mdico Abandono do atendimento Relao com familiares Obrigatoriedade de tratamento Sigilo (denncia sobre dados obtidos durante as consultas)

Situao que poder ser levantada


O mdico obrigado a atender, mesmo ao se identificar situao de risco?
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Discusso
Por Airton Gomes Em comum, os quatro casos citados tm situaes nas quais os mdicos envolvidos, de alguma maneira, sofrem violncia contra si, durante o desempenho de seu trabalho. Praticamente todos os dias a imprensa aborda casos envolvendo violncia em geral, e a freqncia leva banalizao de tais informaes. Obviamente, os profissionais que atuam na Medicina apesar do nobre desempenho da profisso no ficam isentos de serem includos nesse contexto, enfrentando, por vezes, conflitos entre o mister de prestar atendimento e a resoluo de problemas, como aqueles pertinentes aos exemplos citados. O Art. 1 do Cdigo de tica Mdica (princpios fundamentais) bem ilustra que a Medicina deve ser exercida a servio da sade, do ser humano e da coletividade, sem discriminao de qualquer natureza. O Art. 2 do mesmo cdigo preconiza que o alvo de toda a ateno do profissional deve ser a sade do ser humano, em benefcio do qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade. Tal preocupao milenar, conforme corrobora uma passagem escrita por Scribonius Largus, (14-54 DC), mdico grego. Ele asseverava que: Todos os deuses e homens devem odiar o mdico em cujo ntimo falte compaixo e esprito de humanidade. Essas verdadeiras qualidades de um mdico, comprometido pelo sagrado juramento que fez, impedem-no de ministrar droga nociva, ainda que ao inimigo embora o mesmo inimigo possa ser combatido pelo mdico, se a ocasio o exigir em seu papel de soldado e de bom cidado. Talvez seja essa a primeira manifestao em favor do princpio da no-discriminao ao paciente, que dever ser atendido de forma desvelada e humana, independentemente de quem se trate. Especificamente no primeiro caso em tela, cabe relatar que o mdico envolvido na funo de perito no o responsvel pelo atendimento do paciente e, alis, nem o poderia ser, uma vez que seria parte envolvida e sem a devida iseno que o seu parecer necessita, conforme preconizam os Arts. 118 e 120 do Cdigo de tica Mdica.
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Tais artigos vedam ao mdico, respectivamente, que deixe de atuar com absoluta iseno quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuies e competncia e ser perito de paciente seu, de pessoa de sua famlia ou de qualquer pessoa com a qual tenha relaes capazes de influir em seu trabalho. O perito dever pautar-se pela real necessidade que a situao apresentada requeira, sem permitir que influncias externas (como tentativas de coao) interfiram em seu relato. Dever seguir os princpios bioticos da Justia e da Eqidade, de modo que o seu parecer tcnico e substanciado seja emitido com base no caso concreto. Leia-se, sem favorecimento, (ou) prejuzo do paciente ou do rgo previdencirio. No segundo caso, ao atender qualquer paciente que se apresente no seu servio, o intensivista dever agir com o mximo de zelo, no cabendo a ele emitir juzo de valor. Como j dissemos, o alvo de sua ateno o paciente ateno do profissional deve ser a sade do ser humano independente do paciente independentemente do que supostamente tenha feito. Merecer avaliao por quem tenha competncia para tal e no momento adequado. Um dos pressupostos da punibilidade das condutas lesivas ao interesse social e dos ilcitos pelo poder judicante o de que as pessoas paguem pelos seus delitos, considerando a sua reabilitao, sendo, desta forma, reintegradas sociedade. Deste modo, a devida avaliao no cabe ao mdico, seu ambiente de trabalho, mas ao Poder Judicirio. Outro ponto importante a ser levantado quanto ao sigilo mdico, quando no exerccio de sua funo, a menos que haja um benefcio a outras pessoas ou comunidade. Diante disto, o profissional mdico est impedido de relatar o que ouviu no exerccio desta funo. No caso trs, as situaes apresentadas evidenciam periculosidade para mdico em seu local de trabalho. Conforme consta no Captulo II, Art. 23 do Cdigo de tica Mdica, o mdico tem o direito de se recusar a exercer sua profisso em instituio pblica ou privada onde as condies de trabalho no sejam dignas ou possam prejudicar o paciente.
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J o Art. 19 o probe de eximir-se de denunciar atos que contrariem os postulados ticos Comisso de tica Mdica (CEM) da instituio em que exerce seu trabalho profissional e, se necessrio, ao Conselho Regional de Medicina (Cremesp). O Art. 17 determina que o colega, investido em funo de direo, tem o dever de assegurar as condies mnimas para o desempenho tico-profissional da Medicina. No caso quatro, o mdico, como qualquer outro cidado, tem o direito sua autodefesa, como preconizado pelo Cdigo Penal, Art. 25. De acordo com tal artigo, atua em legtima defesa quem, usando moderadamente dos meios necessrios, repele injusta agresso, atual ou iminente, a direito seu ou de outrem. Perante exagero, no entanto, o mdico poder responder pelo excesso doloso ou culposo. Se assim o desejar, o agredido conta com o direito de relatar o ocorrido autoridade policial, para as providncias que se fizerem necessrias, uma vez que estava atuando profissionalmente quando foi agredido pelo familiar do paciente. Tambm em relao ao caso quatro, sendo o mdico o nico pediatra do local, no poderia se eximir do atendimento da criana, sob risco de ser enquadrado no crime de omisso agravado pelo fato de ser mdico e detentor da responsabilidade pelo atendimento.

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CASO 6 CONSIDERAES SOBRE AGRESSES A MDICOS

Bibliografia Alves LCA, coord. tica e psiquiatria. 2. ed. So Paulo, SP: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo; 2007. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ publicacoes/pdf/edicao2_etica_psiquiatria.pdf Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Brasil. Decreto-Lei n 2.848, de 7 de Dezembro de 1940. Dispe sobre o Cdigo Penal. [on-line]. [Acessado em 9 abril 2008]. Disponvel em: http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del2848compilado.htm Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Resoluo n 90, de 21 de maro de 2000. Normatiza preceitos das condies de sade ocupacional dos mdicos e d outras providncias. [on-line]. [Acessado em: 10 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/ versao_impressao.php?id=3212

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CASO 7

Consideraes sobre Alocao de Recursos em Sade


Resumos
1) Paciente de 50 anos, com Acidente Vascular Cerebral (AVC). Apesar dos danos, tem quadro estvel. O mdico, porm, segura-a em hospital pblico, por considerar que a famlia no conta com condies de cuidar dela em casa. 2) Hospital pblico oferece apenas oito vagas em UTI peditrica. Duas esto ocupadas h anos por crianas portadoras de doenas degenerativas progressivas. Pais ameaam hospital na justia, se alta for dada. 3) Mdico enfrenta dilema tico: h dois pacientes com igual gravidade, ambos necessitando da nica vaga em UTI. Um tem 18 anos, outro 75. 4) Dois pacientes necessitam de transporte areo de remoo. Um deles, menos grave, policial. Outro, mais grave, o bandido que o baleou. 5) Na fila de transplantes de fgado, o prximo candidato desenvolveu cirrose heptica e alcolatra. O outro, adolescente portador de doena congnita.

Exposio dos detalhes


Situao 1 Paciente de 50 anos apresenta vrias seqelas em conseqncia de Acidente Vascular Cerebral (AVC), necessitando de internao na enfermaria: no pode andar; tem dificuldades para se mover, enxerga apenas vultos, apresenta escaras, enfim, est presa ao leito e mal consegue se alimentar sozinha.
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CASO 7 CONSIDERAES SOBRE ALOCAO DE RECURSOS EM SADE

Apesar da gravidade de seu quadro, pode ser considerada estvel. Mdico assistente, porm, tenta mant-la internada o quanto possvel, em hospital pblico, por avaliar que a famlia, muito pobre, no pode arcar com a responsabilidade de cuidar da mulher em casa: seus filhos trabalham e o pouco tempo que sobra dedicado ao cuidado de suas prprias crianas. No h a figura de um possvel cuidador que tome para si a tarefa de dar os remdios necessrios na hora certa ou acompanh-la nas consultas ambulatoriais. Com base em diversos diagnsticos possveis (infeco urinria, hipertenso etc), o profissional tenta manter, durante tempo indeterminado, a internao, porm sofre presso do hospital para dar alta, pois a demanda de atendimento grande. Situao 2 Hospital pblico oferece apenas oito vagas em UTI peditrica. Duas esto ocupadas, h vrios anos, por crianas com distrofia muscular progressiva que permanecem l internadas porque suas famlias alegam no ter condies de cuidar delas em casa: entre outras demandas, esto com traqueostomia e ventilador. Direo do hospital comea a pressionar os mdicos para darem alta, considerando que outros pacientes que realmente necessitam de leitos de UTI precisam ser encaminhados a outro hospital, de menor porte e com menos recursos. Os pais dos pacientes da UTI ameaam: caso sejam forados a levar os filhos para casa, entraro com medida cautelar na Justia, para manter a situao tal qual est. Situao 3 Dois pacientes com semelhante gravidade necessitam de UTI. Um tem 75 anos, foi atropelado e, se passar por cirurgia para reverso de cogulo cerebral, tem chances de melhorar e ficar sem seqelas. O outro, 18 anos, estudante, sofreu acidente de moto, enquanto praticava manobras radicais em uma movimentada avenida. O primeiro, apesar de aposentado, arrimo de famlia: trabalhando como homem cartaz sustenta esposa, filhas e netos.
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A UTI dispe, no momento, de uma nica vaga. Quem internar? Do ponto de vista moral, ao incorreta e omisso significam o mesmo? Situao 4 Ambulncia mvel area (helicptero de resgate) acionada para socorrer duas vtimas de tiroteio. Ao chegar no local, mdico que acompanhar os pacientes dever escolher quem ser socorrido primeiro. S que se depara com a seguinte situao: ambos correm risco de morte. Um deles, menos grave, o policial metropolitano que impediu assalto em escola pblica de Ensino Fundamental. O outro, mais grave, o assaltante que o atingiu. Situao 5 Fila de transplantes. Com base no critrio Meld (Model for End-Stage Liver Disease), o prximo a ser atendido alcolatra de 48 anos, professor universitrio, mdico, com cirrose heptica. Passara, anteriormente, por vrias clnicas para tratamento de dependentes qumicos. O seguinte um adolescente de 15 anos, portador de doena congnita, tratado desde que nasceu e com poucas chances de recuperao sem o transplante. Equipe de transplantes enfrenta um dilema tico: quem deve ter prioridade?

Eixo Central
Alocao de recursos em sade Pergunta-base: Em decises sobre microalocao de recursos em sade cabvel tomar como base critrios morais?

Argumentos
De acordo com Fortes, os tcnicos aprendem que h bases

unicamente tcnicas para resolver tudo o que no verdade. Decises relativas s formas de priorizar recursos, de fato, vinculam-se a interesses econmicos, sociais, corporativos, industriais e comerciais. Mas no se pode esquecer de que uma sociedade faz suas escolhas, fortemente baseada em seus prprios valores morais mesmo sem explicit-los.
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CASO 7 CONSIDERAES SOBRE ALOCAO DE RECURSOS EM SADE

E opina: caso tivermos um olhar de solidariedade ou de compaixo, como querem alguns , nossas polticas sociais, mesmo com recursos escassos, sero diferentes daquelas estabelecidas por sociedades que tm o olhar mais voltado ao indivduo, como se ele no fosse participante de um grupo social. De acordo com Gracia, no artigo Biotica e Interdisciplinariedade, no se pode tomar decises baseando-se apenas em fatos. Isto seria um erro. Os valores so componentes respeitveis deste processo. Tomar decises sem considerar os valores incorreto. Beauchamp e Childress, diz Goldim, entendem o Princpio de Justia como sendo a expresso da justia distributiva. Entende-se por justia distributiva a distribuio justa, eqitativa e apropriada na sociedade, de acordo com normas que estruturam os termos da cooperao social. Uma situao de justia, de acordo com esta perspectiva, estar presente sempre que uma pessoa receber benefcios ou encargos devidos s suas propriedades ou circunstncias particulares. Segundo o Relatrio Belmont (editado em 1974 pela National Comission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, dos EUA, que objetivou identificar os princpios ticos bsicos que deveriam conduzir a experimentao em seres humanos), comentado por Goldim, uma injustia ocorre quando um benefcio que uma pessoa merece negado sem uma boa razo, ou quando algum encargo lhe imposto indevidamente. De acordo com o Relatrio, para haver uma real eqidade, desiguais devem ser tratados com desigualdade. Segundo o Relatrio, uma outra maneira de conceber o Princpio da Justia que os iguais devem ser tratados igualmente. Goldim lembra que os critrios mais comumente utilizados para a alocao de recursos so a necessidade, o merecimento e a efetividade. Cada um destes critrios tem uma relao diferenciada com relao ao tempo. A necessidade se refere a situaes que ocorrem no presente. O merecimento sempre remete para o passado, pois nele ocorreram as situaes que so utilizadas para a sua avaliao. A efetividade
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sempre relacionada ao futuro, um exerccio prognstico. Cada um deles pode ser desdobrado em inmeros outros itens. Tambm destaca que, segundo alguns autores, o processo de tomada de deciso para a microalocao de recursos escassos pode ser desdobrado em duas etapas. Na primeira, a equipe de sade, responsvel pelo atendimento, deve avaliar a elegibilidade clnica do paciente, e alguns itens especialmente do critrio de efetividade. Caso persista o dilema, pode ser acionado o Comit de Biotica da instituio, que auxilia a equipe, mas no toma deciso em seu lugar. Pence, da Universidade do Alabama/EUA, conforme Goldim, afirma que os custos mdicos esto incontrolveis porque falta um acordo moral sobre quando negar tratamento. Decidir quando dizer no e dizer de forma honesta e ntegra , talvez, a mais difcil questo moral com a qual nossa sociedade se defrontar nos prximos anos. Medeiros, do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea), conclui que em um pas como o Brasil, onde h pobreza massiva, grande demanda por sade e a impossibilidade de vasta parcela da populao obter servios fora do sistema pblico, a responsabilidade de tomarem-se decises extremamente grande. Na viso dele, as conseqncias de uma alocao injusta so, seguramente, mais graves neste caso do que em situaes em que o acesso aos servios de sade no depende da via nica do Estado. Destaca alternativas quando se conta com recursos escassos em sade: a primeira consiste em uma reduo da demanda por tratamento como resultado de, por exemplo, medidas de medicina preventiva; a segunda, explica, na reduo dos custos do sistema e a terceira, na ampliao do oramento, o que, em ltima instncia, uma transferncia do problema de alocao de recursos na sade para uma alocao geral de recursos na sociedade. E arremata: assim, o problema persistiria. o eixo central desse problema como distribuir com justia. A resposta, evidentemente, depende da referncia usada para estabelecer o que vem a ser justo. Siqueira lamenta que os brasileiros tenham que viver a triste realidade de uma Sade dos trs i: ineficiente, inqua e injusta.
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CASO 7 CONSIDERAES SOBRE ALOCAO DE RECURSOS EM SADE

Eixos Secundrios
Princpio biotico de Justia Avaliao tica com base em experincia moral

Situao que poder ser levantada


A quem recorrer quando no possvel tomar uma deciso tranqila? (Comisso de tica; Comisso de Biotica; CRM?)

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Discusso
Por: Carlos Alberto Pessoa Rosa Os problemas suscitados pelos casos apresentados ensejam uma deciso quanto partilha dos recursos de sade, definindo-se o que no conjunto caberia a cada parte, mas no apenas isso, eles tambm colocam questes relacionadas aos critrios que devem nortear a alocao de recursos em situaes individuais, e se seria vlido, em situaes particulares, o profissional utilizar-se de valores morais nas decises. Pensar essas questes e as maneiras de enfrent-las exige que os atores sejam visveis e competentes, participem da malha de discusso interferindo nas decises, uma tarefa nada simples quando as articulaes polticas atuam em um terreno com diferenas significativas, tanto educacionais e econmicas quanto culturais, como no Brasil. a poltica que se ocupa do que se v, do modo como as relaes devem ser vistas, de quem tem competncia para ver, das propriedades do espao dos possveis, e essa prtica ser mais tendenciosa e desigual quanto mais sujeitos viverem margem das decises. Toda e qualquer reflexo sobre a questo cair no contraditrio e criar zonas de conflito e litgio se o processo de incluso no caminhar para uma verdadeira possibilidade de atuao democrtica, com adequada distribuio de renda e participao social. na definio do comum e seus recortes que se deve, atravs da visibilidade da comunidade, colocar a questo tico-poltica de distribuio de recursos na sade e de critrios de alocao. No haver justia enquanto tivermos na interface poltica, em sua tessitura, excludos, atores que a sociedade no permite atingirem um exerccio digno de cidadania, tornando-se submissos a essa mesma poltica. Se utpica qualquer idia de igualdade universal, proporcionalmente trgica ser qualquer idia que justifique a excluso, e as manobras de dominao para manter um grande contingente humano na mais pura invisibilidade. A questo na atualidade seria esclarecer quais seriam as melhores prticas a serem aplicadas e que contemplem um princpio de justia, o mais universal possvel, que demande menos conflitos e litgios ticos, o
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que, diante do fosso criado entre custos da tecnologia aplicada e os recursos existentes, exige uma resposta rpida. J sentimos na pele, nas relaes com os pacientes, familiares e instituies, que a sociedade torna-se mais exigente, o que poder acentuar as demandas judiciais contra mdicos e instituies pblicas e privadas de sade. No seria exagero afirmarmos que a tal arte mdica, levando-se em conta o aumento das sindicncias abertas nos Conselhos de Medicina e as agresses fsicas contra mdicos, comea a se transformar em um grande pesadelo. O profissional passa, muitas vezes, a ser visto como o responsvel pela inoperncia do sistema de sade, no sendo incomum ser tratado como vilo por polticos e administradores inescrupulosos, o que, diante de seu distanciamento cada vez maior do teor das decises, do ethos, da maneira de ser dos indivduos e da coletividade, de seu modo de ser sensvel, no se deve estranhar. Historicamente, o mdico atuou seu mister sempre com um olhar predominantemente focado no sujeito, conforme podemos verificar no prprio Juramento de Hipcrates onde doente, mulher e escravo so os objetos de reflexo. As decises envolviam uns poucos atores, doentes e membros da famlia, com o mdico sendo portador de um grande prestgio, quase sempre cabendo a ele as decises quanto ao tratamento a ser aplicado. A Medicina assim entendida, a que poucos tm acesso, s comeou a esboar uma preocupao coletiva com o avano e as crises provocadas na era da industrializao, assumindo de vez esse carter aps a Segunda Guerra Mundial. A preocupao com a necessidade de a sade ter um carter universal est contida na Constituio Brasileira, em seu Captulo II Dos Direitos Sociais -, Art. 60, que reza: So direitos sociais a educao, a sade, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e infncia, a assistncia aos desamparados, na forma desta Constituio. Nas ltimas dcadas, pouco a pouco, a preocupao, fortemente influenciada pelos novos conhecimentos, principalmente na rea da preveno das doenas, deu grande impulso criao de uma conscincia preventiva sobre a curativa, questo que avanou para outros processos
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mrbidos relacionados, por exemplo, Medicina do Trabalho e aos hbitos pessoais e alimentares, e que despertou novas necessidades de investimento, alm daquelas alocadas assistncia individual, como a construo de hospitais, ambulatrios e postos de sade, prtica mdica hospitalocntrica, fortemente enraizada na sociedade. Essa preocupao com o coletivo de algum modo conflitava com o egocentrismo clnico acostumado em atuar no sujeito, o que ainda ocorre, mas ela chegou para ficar, e hoje a Medicina Sanitria a grande responsvel pelas melhoras reais nos ndices de sade. O desafio est no modo como a sociedade vai administrar o conflito diante de um avano tecnolgico, na rea de diagnstico e tratamento, que melhorou em muito a possibilidade de cura e da qualidade de vida do cidado, mas encareceu assustadoramente os custos de sade. Esse o desafio para toda a sociedade, devendo o mdico sair do ostracismo e atuar, atravs de representaes em comits de sade, rgos representativos de classe, nas questes relacionadas sade, de preferncia em sincronia com a comunidade e suas representaes. O Estado chamou para si no apenas a atuao coletiva, mas tambm a ambulatorial e hospitalar, tomando decises unilaterais sem ouvir a comunidade, os profissionais envolvidos com a sade, o que, diante da falta de recursos, aumentou o nvel de insatisfao. Com a crise constante na rea de sade e os altos custos das novas tecnologias, parte da assistncia foi assumida pela iniciativa privada, atravs de hospitais particulares e sistemas de convnios, e que atendem a uma pequena parcela da populao, ficando as aes mais complexas sob a responsabilidade do Estado, dilapidando ainda mais os recursos pblicos. Entretanto, diante de uma concorrncia cada vez mais acirrada entre as empresas e hospitais, e da maior conscincia de quem utiliza esse tipo de servio, houve a necessidade de um gerenciamento de seus recursos, o que desemboca no corte de custos, atingindo de um modo ou de outro, os mdicos. O cenrio est montado: seja na iniciativa privada, por gerenciamento de custos, seja no atendimento estatal que sofre por falta de quase tudo, as decises dependem de determinaes e normas, o que exige do mdico
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um papel no coletivo, com necessidade de estar preparado para trabalhar em equipe, mas sempre respeitando o Cdigo de tica Mdica, seu norte profissional, e sua conscincia, devendo em casos de dvida recorrer a seu conselho de classe, atravs da anlise de resolues e solicitao de consultas. Logicamente, enquanto vivermos o que Jos Eduardo de Siqueira, em seu artigo O Princpio de Justia no livro Iniciao Biotica, chama de a triste realidade dos trs is (ineficincia, inqua e injusta), deve o mdico, diante de dilemas ticos, dividir as decises com familiares e profissionais da sade envolvidos no tratamento (mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas etc), recorrendo s Comisses de tica Mdica, quando necessrio. Esgotados todos os recursos, resta a Justia, foro maior de discusso e deciso. Os casos apresentados so ricos para uma anlise dos conflitos mais freqentes no dia-a-dia do mdico, dos limites de sua atuao, das angstias e das presses, externas ou morais, e devem servir de exerccio de reflexo e procura de referncias. So muitas as situaes em que no haver consenso, devendo o mdico se posicionar, dividir responsabilidades. No incomum, cuidando de pacientes crnicos, cujo tratamento no necessita mais de internao, o mdico ter conscincia de que a alta resultar em novo agravo alguns dias ou semanas aps. Ento, o que fazer? Dentro de sua formao humanstica, o profissional poder, em uma situao individual, enfrentar as presses de seus pares e da administrao mantendo o paciente internado, mas, em algum momento, diante dos casos que se acumulam, dever ceder, se no pela presso administrativa, pela necessidade de vaga para internar um paciente mais grave. De um outro modo, certo profissional tentar se convencer de que seu papel termina ao compensar o paciente, no sendo de sua responsabilidade o que ocorrer com o tratamento depois da alta, mas esta deciso tambm exigir do profissional um preparo para enfrentar a presso dos familiares, podendo, em caso de conflito, se o paciente falecer em casa, por exemplo, ser acusado de imprudncia. Como podemos ver, nenhum caminho ser simples e sem tenses.
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

Esses conflitos tendem a se agravar nas unidades de emergncia, quando o profissional, muitas vezes, se v pressionado a decidir rapidamente pela alta de determinado paciente por falta de vaga. Um bom exemplo o do caso apresentado. Acredito que nenhum de ns gostaria de ser retirado de uma unidade de emergncia com a justificativa de ser mais velho, solteiro, morador de rua, bandido ou alcolatra. Caso algum assim decidisse de livre e espontnea vontade, portanto, sem presso, com certeza, facilitaria a deciso. Mas a prtica no mostra que as coisas acontecem assim. No bastasse lidar com o sofrimento provocado pela doena, no parece justo o mdico carregar mais essa dor, nem as conseqncias de uma deciso pessoal baseada em valores no relacionados doena. Tanto um idoso quanto um jovem tm o direito vida; no funo do mdico personificar a morte. O fato de convivermos com uma prtica social de todo injusta, com uma relao social baseada em privilgios e facilitaes, que valoriza mais ttulos e papis sociais, no nos autoriza a agir de modo igual. Juramos atender a todos sem diferenas, e a sociedade nos cobra isso, no podendo, qualquer deciso mdica, basear-se em uniformes ou ttulos, mesmo que a prtica cultural e a realidade violenta que nos cerca faa com que pensemos, em alguns momentos, a assim agir. No somos juzes nem promotores, somos seres humanos que optamos por trabalhar ao lado do sofrimento humano. Mudar rumos, decidir pelos critrios de uma prtica justa, dividir com a sociedade responsabilidades, participar ativamente das decises, cobrar o direito a essa participao, construindo com a sociedade o rosto que ela deseja para a sade, o modo de utilizao dos recursos, e que trate, na desigualdade, todos com igualdade, tambm papel do mdico. Uma coisa certa: no deveria caber apenas ao mdico dizer no, nem decidir pelo destino das pessoas; isto deve ser de responsabilidade de toda a sociedade, do contrato social do qual ele participa.

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CASO 7 CONSIDERAES SOBRE ALOCAO DE RECURSOS EM SADE

Bibliografia Costa SIF, Oselka G, Garrafa V (coords). Iniciao biotica. Braslia, DF, Conselho Federal de Medicina; 1998. [on-line]. [Acessado em: 9 abril 2008]. Disponvel em: http://www.portalmedico.org.br/novoportal/index5.asp Engelhardt Jr HT. Fundamentos da biotica. So Paulo, SP: Loyola; 1998. Fortes PA de C. Biotica um instrumento social [entrevista]. [on-line]. [Acessado em: 10 abril 2008]. Disponvel em: http://www.bioetica.org.br/?siteAcao= Entrevista&exibir=integra&id=39 Garrafa V, Pessini L. Biotica: poder e injustia. So Paulo, SP: Loyola; 2003. Goldim JR. Biotica e Interdisciplinaridade. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.ufrgs.br/bioetica/biosubj.htm Goldim JR. tica aplicada alocao de recursos escassos. [on-line]. [Acessado em: 10 abril 2008]. Disponvel em: http://www.ufrgs.br/bioetica/aloca.htm Goldim JR. Princpio da justia. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel: http://www.ufrgs.br/bioetica/justica.htm Medeiros M. Principles Of Justice Regarding The Allocation Of Public Resources To Health Policies. [on-line]. [Acessado em: 9 abril 2008]. Disponvel em: http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=204588 Rancire J. A partilha do sensvel (esttica e poltica). Ed. 34; 2005.

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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

CASO 8

Consideraes sobre Alta a Pedido e Iminente Risco de Morte


Resumos
1) Paciente de 55 anos, portador de insuficincia coronariana, chega ao PS com dores no peito. Doze horas depois, recobra a conscincia, assustado e ansioso. informado da necessidade de um novo estudo coronariano, o que recusa, em funo de seus antecedentes em UTI. Exige alta. 2) Criana com 3 anos de idade, portadora de leucemia mielide aguda, passa mal no decorrer das sesses de quimioterapia. Dizendo que no agentam mais ver o sofrimento do filho pais solicitam alta revelia da opinio mdica.

Exposio dos detalhes


Situao 1 Paciente de 55 anos, portador de insuficincia coronariana crnica, com antecedente de duas internaes em UTI, uma para angioplastia e colocao de stent, h 5 anos, e outra, h dois anos, para revascularizao, chega ao Pronto Socorro com dor precordial em aperto, de forte intensidade, bastante agitado, plido, o que, alm da conduta de praxe para o diagnstico, necessitou sedao. Doze horas aps, paciente recobra a conscincia na UTI, bastante assustado e ansioso, informado de sua situao, da necessidade de um novo estudo coronariano, o que recusa em funo das internaes
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CASO 8 CONSIDERAES SOBRE ALTA A PEDIDO E IMINENTE RISCO DE MORTE

anteriores. Exige alta a pedido, mesmo depois de esclarecida a possibilidade de estar ocorrendo obstruo de uma das pontes, retirando inclusive os eletrodos de monitoramento cardaco do peito. Em princpio, o mdico nega-se terminantemente a fornecer alta a pedido, temendo que o pior acontea logo que o paciente v para casa. Porm, eticamente, no se sente confortvel em determinar internao compulsria, apesar da gravidade do quadro apresentado. Pede, ento, a opinio da famlia, explicando, entre outros fatos, que a alta implicaria, necessariamente, grande risco de morte. Informados da situao, familiares exigem que o paciente no seja liberado de jeito nenhum. Caso isso acontea, inclusive, pretendem entrar na Justia contra o mdico e o hospital, por omisso de socorro, alm de registrarem queixa ao Cremesp, por eventual negligncia. Indignado, o paciente continua insistindo, apoiando-se no direito de exercer sua autonomia, j que est lcido e seguro de sua deciso. Situao 2 Poucos meses antes de completar trs anos de vida, menino, at ento hgido, levado ao pediatra com sintomas considerados pela famlia como estranhos. Entre outros, estava plido, febril e apresentava manchas roxas na pele. Alm disso, durante a anamnese me relata episdios freqentes de sangramento nasal e das gengivas. Tal histrico e exame clnico sugerem ao mdico que a criana esteja com leucemia aguda, doena confirmada por exames laboratoriais como o tipo mielide. So recomendadas, ento, internao urgente e vrias sesses de quimioterapia. Durante a terceira aplicao dos medicamentos, pais demonstram grande desnimo, considerando que o filho est piorando, por conta da quimioterapia (apresenta constantemente nuseas e vmitos). Ainda que os mdicos ressaltem a possibilidade de remisso da doena e enfatizem que o no-tratamento representa risco de morte, pai e me exigem alta, por no agentarem mais presenciar o sofrimento do filho. Preferimos que morra em paz, e em casa, justificam.
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Eixo Central
Alta a pedido perante iminente risco de morte Pergunta-base: Perante iminente risco de morte, tico dar alta a pedido de paciente lcido ou de seus responsveis legais?

Argumentos
O Art. 46 do Cdigo de tica Mdica probe ao mdico efe-

tuar qualquer procedimento mdico sem o esclarecimento e o consentimento prvios do paciente ou de seu responsvel legal, salvo em iminente perigo de vida. O Art. 56 do Cdigo veda ao mdico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente perigo de vida. O Art. 57 determina que o mdico no deixe de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. Segundo Fortes, citado em Parecer Consulta 16.948/99 do Cremesp, declaraes, recibos ou documentos de alta a pedido tm valor tico e jurdico muito limitado, no suprindo a ocorrncia de um ato ilcito, como a omisso de socorro, quando o usurio estiver em iminente perigo de vida. Frana, citado em Parecer Consulta 16.948/99 do Cremesp, enfatiza que o termo de responsabilidade assinado pelo paciente na alta a pedido s ter valor se ela no implicar graves prejuzos sade e vida do paciente. Ainda de acordo com o Parecer Consulta 16.948/99 do Cremesp, se a sade do paciente agravar-se em conseqncia da alta a pedido, o profissional que a autorizou poder ser responsabilizado, no caso, por omisso de socorro, imprudncia ou negligncia. A responsabilizao penal recair principalmente sobre quem praticou o ato que deu causa ao evento, podendo existir responsabilidade
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solidria no caso do cometimento por vrias pessoas, cada qual respondendo pelo ato que praticou. No que toca responsabilizao, o hospital o responsvel pelo dano sempre que se tratar de culpa do mdico diretor, do mdico chefe de equipe e do mdico empregado ou daquele que estava em servio no hospital. Existe a uma presuno de culpa do hospital. Em seu Art. 7, a Lei Estadual 10.241 (conhecida com Lei Covas), no entanto, d ao paciente o direito de consentir ou recusar, de forma livre, voluntria e esclarecida, com adequada informao, procedimentos diagnsticos ou teraputicos a serem nele realizados. A Lei Covas tambm explicita: no Art. 23, a prerrogativa de o doente de recusar tratamentos dolorosos ou extraordinrios para tentar prolongar sua vida; e, no Art. 24, o direito de optar pelo local de morte. Parecer Consulta 82.742/01 do Cremesp, concorda com o teor dessa lei, opinando que a alta ser dada quando estiver claro e comprovado, inclusive atravs de documento escrito (e testemunhado) que assim que o usurio (doente) deseja. O aval dos familiares, quando obtido, reforar o valor da deciso do enfermo.

Eixos Secundrios
Autonomia do paciente Direitos do paciente Quebra de relao mdicopaciente Quebra de relao mdicofamiliares Responsabilidade do hospital em altas a pedido Falta de concordncia entre pacientes e familiares

Situaes que podero ser levantadas


Caso optar por conceder alta a pedido, o mdico poder prescrever medicamentos que, ao seu juzo, naquele momento, deveriam se restringir ao ambiente hospitalar? Se no prescrever, estaria abandonando, de alguma forma, o paciente?
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Discusso
Por Gabriel Oselka Felizmente, a alta a pedido no um evento muito comum nos hospitais brasileiros. Mas, quando ocorre, cria situaes de grande complexidade tica, por vezes difceis de serem resolvidas. Alta a pedido no significa transferncia do paciente para outro hospital ou instituio, que o paciente ou seu responsvel legal julguem mais adequado ao seu atendimento: este um direito absolutamente inquestionvel e responsabilidade da equipe que est atendendo o paciente continuar a faz-lo at que outra equipe assuma, sendo sua responsabilidade, tambm, fornecer todas as informaes necessrias continuidade do tratamento. Alta a pedido, da forma como habitualmente entendida, envolve a deciso do paciente de abandonar o hospital e retornar sua residncia. nessa ltima situao que os dilemas ticos podem surgir. As dvidas ocorrem, principalmente, nos casos que envolvem pacientes cuja situao clnica grave ou com problemas especficos que podem levar a eventuais conseqncias futuras (por ex. seqelas). Nessas situaes, os mdicos freqentemente tm dvidas quanto ao seu direito/dever de seguir a vontade do paciente ou, ao contrrio, seu direito/dever de mant-lo internado para preservar sua vida e/ou sade. Acredito que seja preciso separar a discusso da conduta frente a pacientes peditricos e frente a adultos. A diferena fundamental entre essas duas situaes que embora em praticamente todas as questes da vida de uma criana caiba aos pais o poder de decidir por ela, pode haver situaes em que isso no ocorre. De fato, a compreenso virtualmente universal em nossa poca de que so os pais que decidem pelos seus filhos no existiu dessa forma em todas as sociedades organizadas ao longo da histria. H vrios exemplos em que a sociedade organizada assumia, compulsoriamente, a tarefa de educar as crianas, de acordo com seus mtodos e convices. Que hoje as sociedades organizadas deleguem aos pais essa responsabilidade, deriva, segundo vrios autores, de um dever: o de bem cuidar de seus filhos.
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Se, em situaes especficas caracterizadas e analisadas com enorme cuidado, ficar claro que eventuais atitudes dos pais no respondem, naquele momento, ao melhor interesse da criana, a sociedade organizada tem a prerrogativa de retirar temporariamente o poder familiar e encaminhar a soluo mais adequada criana. nesse sentido que foi elaborada pelo Departamento de Biotica da Sociedade de Pediatria de So Paulo a seguinte recomendao sobre alta a pedido: A criana e o adolescente tm o direito de no serem ou permanecerem hospitalizados desnecessariamente por qualquer razo alheia ao melhor tratamento de sua enfermidade, como internao para estudo ou porque o caso interessante. Por outro lado, a autonomia dos profissionais da sade deve ser garantida, permitindo-lhes a indicao dos procedimentos mais adequados ao paciente, observadas as prticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no pas. Com a finalidade de obter colaborao, a equipe multiprofissional que atende o paciente deve manter seus responsveis legais bem informados, de forma clara e em linguagem acessvel, sobre o estado de sade, diagnsticos, procedimentos e evoluo provvel da doena. criana e ao adolescente devem ser fornecidas informaes pertinentes, compatveis com seu grau de desenvolvimento e compreenso. Se houver a solicitao de alta por parte dos responsveis legais pelo paciente, a equipe multiprofissional que o atende deve realizar cuidadosa avaliao das condies atuais do paciente, procurando esclarecer dvidas, medos, angstias e ansiedades do paciente e de sua famlia. Se, aps essa avaliao, a equipe multiprofissional concluir que a alta no deve ser fornecida e no conseguir sucesso na tentativa de dissuadir os responsveis legais pelo paciente de sua impropriedade, deve recorrer Vara da Infncia e Juventude de competncia local para que as providncias necessrias proteo do paciente sejam tomadas, fundamentadas em relatrio cauteloso e isento, informando sobre os riscos de: morte, ou
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perda de qualidade de vida, ou perda de funo de um determinado rgo ou sistema, ou sofrimento por interrupo do tratamento. No existe documento com valor jurdico que isente mdico da responsabilidade da alta de paciente menor de 18 anos, por maior que seja a presso familiar. At que outro mdico o faa, a responsabilidade do ltimo facultativo que assistiu ao paciente. Se o paciente evadir-se do hospital, mesmo se levado por um ou ambos responsveis legais, sem ter recebido alta mdica, compete ao mdico e/ou instituio hospitalar comunicar tal fato autoridade policial, que dever elaborar um Boletim de Ocorrncia. autoridade policial compete resgatar o menor para atendimento adequado no mesmo ou em outro hospital. Quanto a pacientes adultos, como no primeiro caso em discusso, h muita controvrsia. Assim, por exemplo, o Conselho Regional de Medicina emitiu recentemente dois pareceres, que apontam posies divergentes quanto alta a pedido do paciente em risco iminente de morte. Em um dos pareceres, manifesta o Cremesp que para a soluo da questo (alta a pedido) fundamental que se diferencie a alta a pedido que no envolve iminente risco de vida daquela em sentido contrrio... No caso da primeira situao, a soberania da vontade do paciente prevalece, j que tem ele o direito de decidir sobre sua alta hospitalar... Vale dizer que se a sade do paciente agravar-se em conseqncia da alta a pedido, o profissional que a autorizou poder ser responsabilizado pela prtica de seu ato, no caso por omisso de socorro, imprudncia ou negligncia. A parecerista do Cremesp entende que o Cdigo de tica Mdica caminha no mesmo sentido, ao abrir exceo para que o mdico possa intervir contrariamente vontade do paciente, em caso de iminente perigo de vida (Art. 56). Entretanto, em outro parecer, afirma o mesmo Cremesp que se houver perda de conscincia de um paciente que j esclareceu previamente ao mdico quais os limites de interveno sobre ele que considera aceitveis, frente a iminente perigo de vida o mdico deve continuar respeitando os desejos do paciente. Afirma, ainda: Como o mdico dever interpretar o
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desejo de alta a pedido do paciente, quando no concordar com os argumentos do mesmo e entender que este dever permanecer internado para tratamento... (considerado) fundamental para preservar sua vida? Uma vez que o paciente tenha sido plenamente esclarecido sobre sua situao, condutas teraputicas e perspectivas quanto sua vida e sade... ele paciente quem vai decidir se aceita, ou no, a conduta teraputica. Nessa controvrsia, alinhamo-nos com as concepes do segundo parecer, ao qual acrescentaramos alguns argumentos. O Art. 56 do Cdigo de tica Mdica admite interpretao diferente da apresentada no primeiro parecer. Acreditamos que o que o Cdigo pretende salientar que em situaes de risco iminente de morte, se o paciente estiver impossibilitado de expressar sua vontade (por estar inconsciente, por ex.) caber ao mdico adotar as medidas indicadas para preservar sua vida. Acreditamos, tambm, que embora o Cdigo seja omisso, raciocnio semelhante aplica-se a outras situaes em que o paciente (ou, eventualmente, seu responsvel legal) no tem condies de participar de uma deciso teraputica que no pode ser postergada e que, claramente na opinio do mdico, interessa sade e qualidade de vida futura do atendido. Finalmente, no caso em discusso, ainda que a alta represente um risco concreto de morte, se esta foi a deciso consciente e informada do paciente, cabe ao mdico respeit-la. Nada mais estar fazendo do que cumprir o que determina a Lei Estadual 10.241/99, cuja constitucionalidade nunca foi contestada, ao estabelecer, com simplicidade e clareza, que direito do paciente escolher o local de sua morte. Entretanto, acreditamos tambm que, havendo uma relao mdicopaciente forte, respeitando o mdico as dvidas e as incertezas do paciente, existem passos que podem levar o paciente a mudar de opinio, como o de sugerir avaliao por profissional de sua confiana, ou ajud-lo a resolver problemas externos que poderiam aumentar sua angstia por estar internado. Um mdico que responda s questes como um amigo ter muito mais oportunidade de resolver o conflito que um profissional que apenas pense no seu papel tcnico e nas leis.
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Bibliografia Alta a Pedido. Departamento de Biotica. Soc. Ped. So Paulo. Alta a Pedido. Rev. Paul. Ped. 2002; Volume 20;3 0738 Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988 Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n 82.742/01. Mdico que d alta a paciente idoso, em estado grave, alegando que a doena do paciente no tem cura. Homologado na 2.742 RP realizada em 12 maro 2002. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2002]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/pareceres/ Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n 16.948/ 99. Alta a pedido da famlia do paciente que se encontrava em situao de iminente perigo de vida. Aprovado na RP n 2.473 realizada em 25 julho 2000. [online]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/ library/modulos/legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=5043 Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n 41.848/96. Alta a pedido e iminente perigo de vida do paciente. Homologado na RP n 1.966 em 1 julho 1997. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=3433 So Paulo (Estado). Lei n 10.241, de 17 de maro de 1999. Dispe sobre direitos dos usurios de servios de sade. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/ versao_impressao.php?id=3080versao_impressao.php?id=5456v

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CASO 9

Consideraes sobre Atestado Mdico


Resumos dos casos
1) Mdico fornece atestado de aptido para exerccio fsico e paciente sofre infarto do miocrdio. 2) Grvida de seis meses pede para sua ginecologista que coloque em seu atestado que est no oitavo ms de gestao, para conseguir afastamento. A profissional aceita, concordando com os argumentos apresentados. 3) Doente avisa ao mdico que h uma incorreo no atestado emitido por ele. O profissional limita-se a rasurar o documento. 4) Paciente tinha marcada operao eletiva, mas esta foi cancelada horas antes. Usa o atestado dado antes do procedimento para justificar seu no-comparecimento em audincia judicial. 5) Homem chega s 9 horas em PS infantil, para consulta de filho com pediatra. Depois do atendimento, pede ao mdico que lhe conceda atestado para o perodo da manh. Usa-o como libi de crime cometido s 8h30. 6) Dia de vestibular. Concorrente perde a prova por conta de atraso e insiste com o tio, mdico, que lhe d atestado para poder pleitear novo exame. 7) Mdico chamado no Cremesp para explicar por que afastou funcionrios de vrias empresas por doena. Sindicncia conclui que seu talonrio de receitas e um de seus carimbos tinham sido subtrados de gaveta de ambulatrio de PS. 8) Doente atendido em consultrio particular, mas se esquece de
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CASO 9 CONSIDERAES SOBRE ATESTADO MDICO

pedir ao mdico atestado para afastamento do trabalho no perodo. Quando o faz, dias depois, cobrado por nova consulta. 9) Empresa exige que mdico de seu ambulatrio interno revalide os atestados mdicos emitidos por profissionais particulares (convnio e particulares). 10) Paciente tem demisso revertida depois de se descobrir que ela estava grvida. Algumas semanas depois sofre aborto espontneo. Para garantir a manuteno de seu emprego, arma um plano: leva uma amiga grvida para ser examinada pelo ginecologista em seu lugar.

Exposio dos detalhes


Situao 1 Homem de 60 anos, recm-aposentado, decide entrar em forma em uma academia de ginstica. Atendendo exigncia da academia, consegue atestado de aptido ao esporte junto a um clnico conhecido de sua famlia. Para fornecer o documento, profissional confia na palavra do paciente quando afirma estou timo. Liberado para musculao e exerccios em esteira, o homem sofre um infarto fulminante do miocrdio na primeira semana de malhao. Famlia resolve processar a academia, mas desiste quando, durante averiguao, descoberto que o homem era portador de uma cardiopatia anterior. Situao 2 Grvida no sexto ms de gestao pede ginecologista que realiza o seu pr-natal que coloque em seu atestado que est no oitavo, com vistas a conseguir afastamento. Alegao: no se sente bem para continuar a executar seu trabalho pesado como faxineira. Profissional atende ao apelo, por compaixo, mas depois denunciada ao Cremesp pela prpria paciente, que alega desconhecer que o afastamento precoce resultaria em diminuio de licena maternidade e do cuidado com o beb por mais tempo.
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Licena maternidade
Conforme Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT), a licena maternidade equivale a 120 dias e pode ser dada a partir do 8 ms (ou 30 dias antes da data prevista do parto). Caso a grvida precise parar de trabalhar por licena mdica neste perodo, automaticamente a licena comea a ser contada, seja qual for a patologia.

Situao 3 Paciente avisa ao seu mdico que h uma incorreo na data do atestado fornecido a ele para afastamento do servio. O mdico limita-se a rasurar o documento, passando por cima nova data. Por acreditar tratar-se de falsificao promovida pelo prprio paciente o que incorreria no crime de falsidade ideolgica empresa o demite por justa causa. Na Justia ele prova que no foi ele e, sim, o mdico, quem cometeu o erro. Ganha reintegrao ao quadro de empregados e indenizao. Empresa solicita legalmente do mdico que lhe devolva o dinheiro, por ser o culpado por todo o transtorno. Situao 4 Paciente marca cirurgia eletiva para a retirada de miomas do tero. Antes do procedimento, insiste com o profissional para que deixe pronto o atestado mdico para a realizao da operao, alegando que precisaria do documento para afastamento de trabalho. Horas antes do procedimento, porm, a mulher recebe a notcia de que sua cirurgia fora adiada. Mesmo assim, decide usar o atestado inicial para esquivar-se de audincia judicial solicitada pelo ex-marido pela guarda de filhos. Ao suspeitar de manobra, juza chama o mdico para depor e explicar os motivos que o levaram a dar atestado antes da efetivao do procedimento. Situao 5 Por volta das 9 horas, homem chega a Pronto Socorro infantil, solicitando consulta urgente de seu filho de cinco anos de idade com pediatra, por estar se queixando de dor de cabea.
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Aguarda, tranqilo, o atendimento por encaixe. Depois da consulta, sem que nada demais fosse encontrado na criana, solicita ao mdico que lhe fornea atestado para justificar sua ausncia do trabalho no perodo da manh. Posteriormente usa o documento como libi, pois havia assassinado seu vizinho pouco antes de ter tido a idia de ir at o hospital. Situao 6 Candidato ao vestibular chega ao local da prova com cinco minutos de atraso e impedido de concorrer. Decide pedir ao tio, mdico, que lhe fornea atestado para pleitear, na Justia, a chance de passar por novo exame. Apesar de contrariado, o profissional fornece o documento indevidamente. Porm, outros estudantes que tambm perderam a prova por chegarem atrasados testemunham: o colega no estava doente. Situao 7 Responsveis pelo departamento de recursos humanos de empresas situadas na regio central da cidade surpreendem-se com uma coincidncia: vrios funcionrios justificam ausncia no trabalho utilizando atestado grafado em guias de receita e carimbados por um mesmo mdico. Por desconfiarem de alguma incorreo na expedio dos documentos, solicitam averiguao do CRM que, aps sindicncia, fica sabendo que, na verdade, as guias e o carimbo haviam sido roubados da gaveta do mdico em hospital pblico e este no se deu ao trabalho de abrir Boletim de Ocorrncia (B.O.). Enfim, o documento estava sendo comercializado na regio. Situao 8 Com sintomas de pneumonia, paciente decide passar por consulta com seu mdico particular. Constatada a doena, o mdico afasta o rapaz do trabalho por alguns dias. Porm, o paciente no solicita o atestado naquela ocasio.
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Ao melhorar, o paciente solicita o atestado relativo aos dias do afastamento, mas fica sabendo que o mdico s atender o seu pedido mediante pagamento de nova consulta. Situao 9 Empresa exige que os atestados de seus funcionrios, feitos por profissionais particulares ou de convnio (no so da instituio e nem do SUS), sejam revalidados por mdico de seu servio de sade. No exigido que o funcionrio seja avaliado por ele, pois vrios doentes alegam que se encontram em repouso domiciliar ou at internados em hospitais. A consultoria jurdica da empresa apia tal ao e, ainda, afirma que defender o mdico se ocorrerem problemas decorrentes da emisso do atestado, quer sejam legais ou ticos. Argumenta que se baseia na Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT). Situao 10 Paciente tem demisso revertida depois de se descobrir que estava grvida. Algumas semanas depois, na 10 semana de gravidez, sofre aborto espontneo. A fim de dar continuidade ao processo trabalhista e impedir a sua demisso, comparece ao hospital para ser avaliada, referindo atraso menstrual, dores em clica de forte intensidade em baixo ventre e idade gestacional indefinida. Nega ter passado em exame anterior. Quando o mdico a chama em seu consultrio, a paciente entra com uma amiga grvida que se faz passar por ela, se submetendo ao exame clnico e ultra-sonogrfico. Ao final da consulta, a paciente solicita ao mdico que lhe d um atestado mdico como seria seu direito, referindo estar de 22 semanas de gestao. O truque foi descoberto aps ultra-sonografia, quando foram comparados dois laudos emitidos no mesmo hospital: isto , no seria possvel uma paciente abortar e, seis semanas depois, estar grvida de 22 semanas.
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Eixo Central
Atestado mdico Pergunta-base: Como garantir a tica durante o preenchimento e/ ou fornecimento de um atestado mdico?

Argumentos
De acordo com o Cdigo de tica Mdica, Art. 110, vedado

ao mdico fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique ou que no corresponda verdade. Art. 112 Deixar de atestar atos executados no exerccio profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsvel legal. Pargrafo nico - O atestado mdico parte integrante do ato ou tratamento mdico, sendo o seu fornecimento direito inquestionvel do paciente, no resultando em qualquer majorao dos honorrios. Art. 111 Utilizar-se do ato de atestar como forma de angariar clientela. Art. 39 Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, assim como assinar em branco, folhas de receiturios, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos mdicos. O Art. 69 pode ser usado por analogia: vedado ao mdico deixar de elaborar pronturio mdico para cada paciente. Art. 113 Utilizar-se de formulrios de instituies pblicas para atestar fatos verificados em clnica privada. Art. 116 Expedir boletim mdico falso ou tendencioso. Art. 117 Elaborar ou divulgar boletim mdico que revele o diagnstico, prognstico ou teraputica, sem expressa autorizao do paciente ou de seu responsvel legal. A Resoluo CFM 1658, de 13 de dezembro de 2002, estabelece ser vedado ao mdico atestar falsamente sanidade ou atestar sem o exame direto do paciente. Alm disso, lembra que o profissional que faltar com a verdade nos atos mdicos atestados, causando prejuzos s empresas, ao governo e a terceiros, est sujeito s penas da lei.
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No Art. 4 obrigatria, aos mdicos, a exigncia de prova de

identidade (com foto) aos interessados na obteno de atestados de qualquer natureza envolvendo assuntos de sade ou doena. Pargrafo 1, Em caso de menor ou interdito, a prova de identidade dever ser exigida de seu responsvel legal. Pargrafo 2, Os principais dados da prova de identidade devero obrigatoriamente constar dos referidos atestados. Segundo o Art. 6 Pargrafo 3 da Resoluo CFM 1.658/02, o atestado mdico goza da presuno da veracidade, devendo ser acatado por quem de direito, salvo se houver divergncia de entendimento por mdico da instituio ou perito. Pargrafo 4, em caso de indcio de falsidade no atestado, detectado por mdico em funo pericial, este se obriga a representar ao Cremesp. De acordo com Parecer Consulta 46.375/01 do Cremesp a receita (e por analogia, o atestado emitido por um profissional de Medicina) um ato mdico, e, como tal, dever ser elaborada com proficincia e esmero desejveis. Sobre atestado adulterado pelo prprio paciente objetivando, por exemplo, aumento do perodo de afastamento, o fato se constitui em crime, em tese, e enseja representao criminal (Boletim de Ocorrncia), segundo Parecer 74.320/01 do Cremesp. Segundo Parecer Consulta 51.739/01 do Cremesp, os Atestados Mdicos e as Declaraes Mdicas visam a atestar ou declarar situaes diversas constatadas pelos profissionais, dentre elas a necessidade de suspenso do trabalho. Lembrando: a declarao (ou atestado de comparecimento), por si s, no implica a necessidade de afastamento do trabalho. O documento serve somente para informar o comparecimento do paciente em consulta. De acordo com o Cdigo Penal, afastamento por atestado adulterado corresponde ao crime de falsidade ideolgica. Segundo o Cdigo Civil, conduz a possvel ressarcimento de dano. Segundo Parecer Consulta 68.176/04, do Cremesp, os atestados mdicos emitidos por profissionais regularmente inscritos no CRM devem ser aceitos normalmente, quer seja por profissionais do Servio de
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CASO 9 CONSIDERAES SOBRE ATESTADO MDICO

Sade da Empresa, do SUS, de Convnio ou de particulares. O nico questionamento o trabalhista, no abono de faltas. Normas do Cremesp para a elaborao de um Atestado Mdico j esto publicadas no seu site, em forma de parecer, desde 12/04/96.

Anlise de atestado emitido por outro mdico


Sobre o assunto h muitos questionamentos, entre eles, se o atestado emitido por um profissional mdico regularmente inscrito no Cremesp no deveria ser aceito rotineiramente? Manifestao do departamento jurdico do Cremesp, por ocasio do Parecer Consulta n 68.176, especifica sim, em tese, deveria ser aceito. Entretanto, nestes casos recorre-se lei de n 605/49 (Consolidao das Leis Trabalistas/ CLT) que diz, no seu Art. 6, 2, que informa que a doena ser comprovada mediante atestado mdico da instituio de previdncia social a que estiver filiado o empregado e, na falta deste e sucessivamente, de mdico do Servio Social do Comrcio ou da Indstria; de mdico da empresa ou por ela designado; de mdico a servio de repartio federal, estadual ou municipal incumbida de assuntos de higiene ou de sade pblica; ou no existindo estes, na localidade em que trabalhar, de mdico da sua escolha.

Eixos Secundrios
Desateno com o carimbo e com o receiturio Abertura de B.O. para garantia de direitos At que ponto deve o mdico ceder s presses dos pacientes? Dvidas na elaborao do atestado mdico, o que fazer? Assdio Administrativo para a Revalidao de Atestados Mdicos

Situaes que podero ser levantadas


O atestado deve ser entregue empresa no mesmo dia de sua emisso ou em qualquer etapa do perodo de afastamento? lcito solicitar uma simples revalidao de atestado mdico pedido pelo chefe do servio, da instituio, ou por um amigo?
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Discusso
Por Srgio Gomes de Souza Os profissionais mdicos, geralmente, no do o devido valor elaborao de um atestado mdico, cometendo erros at certo ponto infantis, embora munidos de boas intenes. Esquecem-se das normas que devem ser seguidas para a sua confeco e no se lembram de que o atestado se origina em (e complementa um) atendimento mdico, visando a eventualmente abonar as faltas devidas necessidade do afastamento. Muitas vezes pensando em beneficiar o paciente, deixam de cumprir as normas, sob o risco de ser punidos eticamente por isto. Passa-lhes despercebido que, nesse caso, existem duas vises, a mdica e a trabalhista, no podendo ser confundidas e nem alteradas para o seu objetivo final que o abono das faltas. Nossa responsabilidade nos pautar pelas informaes mdicas verdadeiras, que no devem ser alteradas para se conseguir o objetivo final trabalhista, mesmo que em prol do paciente. O atestado mdico um documento de f pblica emitido por profissional especialista ativo e dever representar a expresso da verdade. Assim sendo, qualquer falsificao ou, mesmo, incorreo pode gerar repercusses ticas e legais, sendo o documento enquadrado em atestado Mdico Falso (Atestado Mdico Ideologicamente Falso). A identificao do paciente ou de seu responsvel legal, que est solicitando o atestado mdico, imprescindvel para que se evitem problemas futuros, como o apresentado na situao 10. Esta eventualidade j est prevista na Resoluo CFM 1.658/02 no Art. 4, Pargrafo 1 e 2. Os exames mdicos e ultra-sonogrficos estavam corretos, mas para a pessoa errada. Posteriormente, fica difcil de se provar que no houve cumplicidade do prprio profissional nesse erro (falsidade ideolgica da paciente) enquadrando-se na situao de atestado mdico falso. Sabemos que a responsabilidade da emisso da ficha do Pronto Atendimento da instituio. Mas cabe ao profissional mdico a emisso do atestado para a pessoa atendida: deveria, portanto, pedir seus documentos e comprovar sua identidade.
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CASO 9 CONSIDERAES SOBRE ATESTADO MDICO

Sendo parte integrante de uma consulta mdica, o atestado no pode, de forma alguma, ser comercializado aos doentes e nem ser uma forma de se angariar clientela. Para evitar seu uso incorreto, necessrio que se d o atestado refletindo o momento do procedimento ou da doena verificada, in loco, durante consulta ou a ausncia desta, em situaes especficas de emisso de atestado de sade para fins de esporte, por exemplo. No deve ser elaborado com datas diferentes da consulta mdica, para que no haja oportunidade de gerar confuso. No caso de o paciente se esquecer de solicitar o atestado ao profissional e solicit-lo dias aps a consulta, entendemos que o ato mdico existiu no passado e a comprovao deste fato (ou seja, a emisso do atestado) faz parte dele. Disso, subentende-se que no pertinente tornar a cobrar honorrios pela sua execuo de maneira retroativa. Cabe aqui uma conversa direta entre o mdico e o paciente para um consenso comum, preservando a relao mdicopaciente. Caso o mdico detecte, por qualquer motivo, rasura do paciente para aumentar os dias de abono, deve abrir um B.O. para preservao de direitos, argumentando que houve falsificao de um documento pblico. J o atestado mdico falso o documento elaborado pelo prprio profissional e traz informaes que no so verdadeiras, como a troca da doena para que o paciente obtenha os dias indevidos de afastamento para o tratamento. Devemos salientar que o mdico utiliza o carimbo e a folha de receiturio para a elaborao de um atestado mdico. Se houver o furto ou extravio de algum destes itens, deve abrir um B.O. denunciando o roubo ou perda, assim que percebido, enviando uma cpia ao Cremesp. Caso ocorram falsificaes, o mdico estar protegido tica e legalmente, pois notificou s duas entidades responsveis. Se o receiturio for de instituio, caber ao responsvel legal da mesma fazer esta notificao. Nesse caso, a responsabilidade do mdico apenas a notificao do desaparecimento do carimbo. O atestado origina-se de um ato mdico e, portanto, serve para confirmar o diagnstico presumivelmente correto. Se isto no ocorrer, o
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mdico ser o responsvel por qualquer prejuzo que venha a acontecer por conta de suas informaes. Em algumas ocasies o mdico induzido pelo paciente a colocar data falsa, mantendo o diagnstico correto. Ainda que motivado por boa f, trata-se de mais um atestado mdico falso, sujeito s devidas sanes ticas e legais pertinentes. Nessa questo inclumos um atestado antecipado, isto , antes de se executar um procedimento mdico. Embora nem todos os mdicos saibam, o empregador no obrigado a aceitar um atestado de comparecimento de acompanhantes, salvo se existir acordo, conveno ou dissdio regulamentando a matria para categorias diferentes. Para a manuteno de uma boa relao mdico paciente pode-se at emiti-lo, desde que o bom-senso aponte ao benefcio do paciente. Nesse caso, a emisso do atestado segue as mesmas normas dos atestados mdicos comuns. Para completar este tema, abordaremos um problema muito difcil de ser resolvido, que a revalidao dos atestados mdicos. Neste tpico encontramos situaes bizarras, em que o mdico novamente subestima o documento: Empresas que exigem a revalidao de atestados quando emitidos por profissionais mdicos de convnio ou particulares o que, reafirmamos, no lcito. Revalidao de declaraes feitas por profissionais de outras categorias, como odontlogos, psiclogos, fisioterapeutas e outros profissionais no-mdicos, coisa tambm proibida. O mdico no pode tambm avalizar documentos sobre a quantidade de sesses teraputicas indicadas, quando o tratamento foi prescrito por profissional no-mdico. Todos os casos mencionados so verdadeiros, chegaram ao Cremesp por denncias, submetidos sindicncia e, eventualmente, terminaram em um processo tico-profissional. Demonstram de forma contundente: nunca se deve minimizar a importncia de um documento como o atestado mdico, pois tal conduta pode causar prejuzos, sejam morais, ticos e/ou financeiros.
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Bibliografia Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.658, de 13-12-2002 Normatiza a emisso de atestados mdicos e d outras providncias. [online]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/ library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=3117 Brasil. Decreto-Lei n. 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Cdigo Penal. [online]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/Decreto-Lei/Del2848compilado.htm Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais. Relao mdico/ paciente: profilaxia da denncia contra profissional. 2 ed. Belo Horizonte: CRM-MG; 2000. 108 p. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. tica em ginecologia e obstetrcia. So Paulo, SP: CREMESP; 2004. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ publicacoes/pdf/etica_ginecologia_3.pdf Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n. 46.375/01 Dispe sobre rasura em receita mdica. Homologado na 2.693 RP, realizada em: 13.11.2001. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/pareceres/ versao_impressao.php?id=5249 Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n. 74.320/01. Dispe sobre Atestado mdico falsificado. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/ modulos/legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=5320 Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n. 51.739/01. Dispe sobre O que so atestados mdicos e declaraes mdicas. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http:// w w w. c r e m e s p . o r g . b r / l i b r a r y / m o d u l o s / l e g i s l a c a o / p a r e c e r e s / versao_impressao.php?id=5215 102

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Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n. 68.176/04. Revalidao de atestados mdicos. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=6462 Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia. Carta de princpios ticos sobre direitos sexuais e reprodutivos dirigida prtica de ginecologistas e obstetras. FEBRASGO; 2007. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.terapiadosexo.com.br/html/Docs/ carta_principioseticos.htm Jesus DE de, org. Cdigo de Processo Penal. 14 ed. So Paulo, SP: Saraiva; 1998. Art. 207 Saad EG, org. Consolidao das Leis do Trabalho. 28 ed. So Paulo, SP: Ltr; 1995. Art. 69

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CASO 10

Consideraes sobre Atestado de bito


Resumos dos casos
1) Mdico recebe de amiga um pedido muito especial: que ateste o bito de sua me, que morreu em casa, de morte natural. Mesmo sem ver o cadver e ainda que nem conhea a pessoa, o profissional decide atestar. 2) Paciente morre por doenas oportunistas relativas Aids. Famlia implora para que o mdico ignore a doena de base no preenchimento do atestado de bito. 3) Mdica recebe paciente j falecida em hospital. Famlia explica que esta, muito idosa, sofreu acidente. Mdico preenche o atestado de bito confiando nos parentes, sem desconfiar que, na verdade, a mulher fora assassinada. 4) Sem ter muita clareza do motivo que levou morte paciente idoso, recebido em PS sem identificao, mdico recm-formado indica como causa mortis parada cardiorrespiratria. 5) Mdico se associa a funerria para fornecer atestado de bito a pessoa que no conhecia.

Exposio dos detalhes


Atestado (ou declarao de bito) parte integrante da assistncia mdica, sendo considerado como fonte imprescindvel de dados epidemiolgicos. Tendo em vista dvidas quanto funo e ao preenchimento deste
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CASO 10 CONSIDERAES SOBRE ATESTADO DE BITO

documento, foram sugeridas cinco situaes capazes de expressar sua importncia. Situao 1 Durante sua folga, mdico recebe de amiga, enfermeira, um pedido muito especial: que ateste o bito de sua me que morreu em casa, no Interior, de morte natural. Movido pela melhor das intenes, este atende ao pedido ainda que no tenha visto o cadver e sequer conhea a paciente. Porm, vivencia um dilema tico: ser que agi corretamente? Ser que poderia sofrer conseqncias por tal ato? PARECER: No age corretamente o mdico que atestar, sem conhecer e sem constatar, a morte de um doente. No caso, o diagnstico da morte cabe ao mdico, que por obrigao tica e legal, deve examinar e constatar. Se assim no proceder responde por infrao ao Cdigo Penal e ao Cdigo de tica Mdica. Situao 2 Usurio de drogas injetveis morre em conseqncia de Pneumociste carinii e neurotoxoplasmose, ambas doenas oportunistas da Aids. Para evitar o estigma em relao esposa e filhos do doente (e a eventual perda do seguro de vida do homem, por questes contratuais), famlia pede ao mdico que NO mencione no atestado de bito o fato de que o morto era portador do HIV. Vai mais alm: insiste para que no seja mencionada a pneumocistose, por conta de indicar ao perito do seguro se tratar de portador de doena preexistente. PARECER: O atestado ou declarao de bito tem como finalidades confirmar a morte, definir a causa mortis e satisfazer o interesse mdicosanitrio. Por meio do atestado de bito fica estabelecido o fim da vida humana e da personalidade civil. Portanto, o mdico, de posse das informaes sobre o paciente, ao preencher o atestado de bito tem obrigao tica e responsabilidade legal de revelar a causa da morte e das doenas associadas do morto.
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Situao 3 Mdica de planto recebe em hospital idosa j falecida, vitimada por grande trauma na cabea. Famlia explica que, depois de derrame acontecido h anos, aquela senhora ficou com movimentao restrita e acabou se acidentando (caiu da escada). Confiando nesta verso, mdica fornece atestado de bito dando como causa derrame cerebral. Porm, Comisso de tica da instituio tem dvidas sobre a histria e pede averiguao, por parte de legista. Este constata que, na verdade, a velhinha morrera aps pancada na cabea (soube-se depois que, possivelmente, teria sido dada por um dos seus filhos, interessado em sua herana). PARECER: Do ponto de vista jurdico, o Atestado de bito se constitui em prova cabal e incontestvel do desaparecimento do indivduo.... , por pressuposto, importante que seja determinado se tratar de morte natural ou violenta. No caso de suspeita de morte no natural aquela que decorre de um acidente ou qualquer tipo de violncia o atestado somente poder ser fornecido aps necropsia realizada pelo Instituto Mdico-Legal. evidente que, ainda do ponto de vista jurdico, a determinao da causa da morte vai se constituir em elemento de prova, razo pela qual dever ser realizado o exame necroscpico por peritos oficiais. No caso em tela, a ocorrncia de queda da escada em casa, pode ser prima facie interpretada como acidente e, ainda que assim fosse, deveria ter sido encaminhada ao IML. Situao 4 Sem ter muita clareza sobre as razes que levaram morte um paciente idoso, recebido sem identificao em PS (provavelmente, fora recolhido pela polcia), mdico recm-formado declara o bito como sendo conseqncia de parada cardiorrespiratria. PARECER: Todo paciente, em qualquer idade, sem identificao, obrigatoriamente deve ser encaminhado para o IML, sendo de responsabilidade das instituies competentes procederem de toda a maneira para a
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identificao. Quando resulta no ser possvel, devem acompanhar o atestado de bito fotografias e impresses digitais, sendo o morto enterrado como desconhecido. Situao 5 Mdico se associa a funerria para fornecer atestado de bito a pessoa no atendida por ele. Aqui, h duas situaes: Na primeira, o mdico atua em um servio de atendimento domiciliar, bem-intencionado e pensa apenas em ajudar uma famlia desesperada. Isso pode acontecer, por exemplo, em uma situao extrema, como no caso de morte em um local sabidamente violento, no qual ningum consegue entrar para verificar o bito. Para enterrar, necessrio o documento. Na segunda situao, o mdico com carter duvidoso, faz parte da mfia de funerrias que comercializam atestado de bito, isto , da indstria da morte. Seja qual for a inteno, fornecer atestado de bito sem ver o morto conduta antitica. PARECER: Em qualquer das situaes o mdico, por obrigao tica e legal, no pode fornecer o atestado de bito a pessoa que no atendeu. No primeiro caso, mesmo quando houver dificuldade de acesso, a obrigatoriedade do exame da pessoa condio sine qua non para o fornecimento do atestado. Diante da dificuldade intransponvel o mdico deve acionar o servio de sade pblica ou o servio policial para a remoo do morto para o Servio de Verificao de bito (SVO) ou, se for o caso, para o Instituto Mdico Legal (IML). No segundo caso, alm de infringir a tica, o procedimento do mdico configura-se como crime de falsidade ideolgica.

Eixo Central
Atestado de bito Pergunta-base: Qual a importncia tica do correto preenchimento e/ou fornecimento de um atestado de bito?

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Argumentos
O Art. 114 do Cdigo de tica Mdico veda ao mdico atestar

bito quando no o tenha verificado pessoalmente, ou quando no tenha prestado assistncia ao paciente, salvo, no ltimo caso, se o fizer como plantonista, mdico substituto, ou em caso de necropsia e verificao mdico-legal. Segundo o Art. 115, deixar de atestar bito de paciente ao qual vinha prestando assistncia, exceto quando houver indcios de morte violenta. Tambm podem ser aplicados a situaes relativas ao atestado de bito, entre outros, o Art. 14, o mdico deve empenhar-se para melhorar as condies de sade e os padres dos servios mdicos e assumir sua parcela de responsabilidade em relao sade pblica, educao sanitria e legislao referente sade; Art. 110, fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique, ou que no corresponda a verdade e Art. 44, deixar de colaborar com as autoridades sanitrias ou infringir a legislao vigente. Segundo a Resoluo CFM 1.779/05, a declarao (ou atestado) de bito parte integrante da assistncia mdica. Art. 1 O preenchimento dos dados constantes na Declarao de bito da responsabilidade do mdico que atestou a morte; Art. 2, nos casos de Mortes violentas ou no naturais a Declarao de bito dever, obrigatoriamente, ser fornecida pelos servios mdico-legais. Verificao de bito um ato mdico e, portanto, pelo qual podese cobrar honorrios De acordo com site da Unifesp, no caso de a morte ter ocorrido por causa no natural ou, como mais usualmente se diz, por causas violentas ou causas externas tambm deveria constar na ltima linha do atestado de bito a causa bsica, no caso, as circunstncias da violncia (queda, homicdio por arma de fogo, afogamento etc) e acima da causa bsica, as conseqnciais (fratura de crnio, rotura de fgado, esmagamento de trax etc). Ainda segundo a Unifesp, os atestados de bito, nos casos de causas externas so sempre preenchidos por mdicos legistas.
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CASO 10 CONSIDERAES SOBRE ATESTADO DE BITO

Segundo Silva, no artigo Aspectos Legais da Morte, ao declarar a

morte de uma pessoa, o mdico est, mediante esta prtica, declarando tambm que houve a extino da personalidade daquele indivduo j que referida extino decorrncia do evento de morte. Ainda de acordo com Silva, o documento que contm a declarao mdica (sobre o bito) o atestado de bito, que se constitui em garantia famlia e sociedade de que no h possibilidades de o indivduo estar vivo, podendo ser processada legalmente a inumao.

Eixos Secundrios
Relao mdicofamiliares Relao mdicomdico Responsabilidade profissional

Situaes que podero ser levantadas


Como agir perante pedido da famlia, solicitando que a causa mortis seja omitida, a fim de evitar enormes constrangimentos? Qual a importncia do atestado de bito para fins estatsticos de vigilncia epidemiolgica?

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Discusso
Por Reinaldo Ayer de Oliveira Atestado de bito. Definies: Atestado: segundo o Aurlio Buarque de Holanda: documento que contm atestao; certido; prova; demonstrao. Atestado: segundo o Antnio Houaiss: que se comprovou; confirmado, certificado. Declarao: segundo o Aurlio Buarque de Holanda: ato ou efeito de declarar; aquilo que se declara; prova escrita; documento Declarao: segundo o Antnio Houaiss: ato ou efeito de declarar; manifestao oral ou escrita, com ou sem testemunhas; anncio, revelao. Ambas as expresses so usadas como sinnimos e, portanto, usadas indistintamente. Segundo Frana, 2004, o atestado ou declarao de bito tem como finalidades confirmar a morte, definir a causa mortis e satisfazer o interesse mdico-sanitrio. Por meio do atestado de bito fica estabelecido o fim da vida humana e da personalidade civil. Em 1976, o Ministrio da Sade adotou uma Declarao de bito padronizada para todo pas manteve o modelo internacional na parte relativa s causas de morte. Na CID 10 define-se Causa Bsica de Morte como: a) a doena ou leso que iniciou a sucesso de eventos mrbidos que levou diretamente morte ou b) as circunstncias do acidente ou violncia que produziu a leso fatal. Em seguida so preenchidas deste campo na Declarao de bito as Complicaes ou Conseqncias. (Ruy Laurenti R. & Melll Jorge M.H.) A Declarao de bito, do ponto de vista jurdico, se constitui em prova cabal e incontestvel do desaparecimento do indivduo, assegurando, assim, a realidade da morte, satisfazendo exigncias da determinao de sua causa jurdica e esclarecendo questes de ordem sanitria. Neste aspecto visa, o atestado, principalmente, elaborao de estatsticas com
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CASO 10 CONSIDERAES SOBRE ATESTADO DE BITO

preciso da causa da morte. No que se refere causa jurdica, importante que seja determinado se tratar de morte natural ou violenta. A lei prev o registro obrigatrio do bito, no se contentando, no caso, com a simples informao do declarante; exige ela que o fato se documente com o atestado passado por mdico ou, nas localidades onde no exista esse profissional, com a declarao de duas testemunhas que tenham presenciado ou verificado o bito. (Silveira, M.H. & Laurenti R.) Estas observaes decorrem da Lei Federal 6.015 Dos Registros Pblicos de 31 de dezembro de 1973, corrigida pela Lei 6.216/75, que exige em seu Art. 75: nenhum sepultamento ser feito sem certido do oficial de registro do lugar do falecimento, extrada aps a lavratura do assento de bito, em vista de atestado de mdico, se houver no lugar, ou em caso contrrio, de duas pessoas qualificadas que tiverem presenciado ou verificado a morte. (BRASIL, Leis e decretos, Registros Pblicos. 1976). Sobre a Declarao de bito, o Ministrio da Sade tem normas recentes sobre o assunto Portaria 20 de 03 de outubro de 2003 que entre outras medidas de ordem geral, salienta que: o mdico o responsvel pelo preenchimento da Declarao de bito, em toda sua extenso, e no somente pela descrio das causas, respondendo pelas informaes ali existentes. A quem fornecer a Declarao de bito? A Organizao Mundial da Sade (OMS) define bito como: o desaparecimento de todos os sinais de vida ou cessao das funes vitais, sem possibilidade de ressuscitar. Situao especial ocorre em caso de mortes no naturais aquelas que decorrem de acidentes ou qualquer tipo de violncia, denominadas pela OMS de causas externas o enterramento somente ser feito aps necropsia realizada pelo Instituto Mdico-Legal. evidente que, nesse caso, a determinao da causa da morte vai se constituir em elemento de prova, do ponto de vista jurdico, razo pela qual, por peritos oficiais, dever ser realizado o exame necroscpico. Com relao morte natural, algumas situaes devem ser consideradas:
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1. paciente com mdico assistente (hospitalizado ou no): o Cdigo de tica Mdica estabelece que se o mdico vinha prestando assistncia mdica ao paciente e este veio a falecer, e no havendo qualquer suspeita de morte violenta, cabe ao mdico assistente a elaborao da Declarao de bito (Arts. 114 e 115); 2. paciente internado: de acordo com a Resoluo CFM 1.805/06 (Publicada no D.O.U., 28 nov. 2006, Seo I, pg. 169). Se por algum motivo o mdico no estiver em condies de fornecer a Declarao de bito, esta poder ser fornecida por mdico plantonista que indicar na Declarao sua condio de mdico substituto. As condies da morte do paciente, sobretudo a causa mortis, podero ser preenchidas mediante consulta ao pronturio mdico; 3. paciente sem assistncia mdica bito no domiclio. So possveis duas situaes: a) a morte ocorre onde existe Servio de Verificao de bito (SVO). Os SVOs so instituies que tm a finalidade de determinar a realidade da morte e sua causa, nos casos de bitos ocorridos sem assistncia mdica ou quando com assistncia mdica a doena que levou morte no tem causa conhecida; b) a morte ocorre onde no existe SVO. Nesta situao de acordo com a Lei 5452/1986, Art. 2, procede-se da seguinte maneira: nos municpios do Estado de So Paulo onde no houver SVO, os bitos das pessoas falecidas de morte natural sem assistncia mdica devero ter seus atestados fornecidos por mdico da Secretaria da Sade e, na sua falta, por qualquer outro mdico da localidade. No caso de morte de uma pessoa desconhecida, devem as instituies competentes proceder de toda a maneira para a identificao; quando resulta no ser possvel, devem acompanhar o atestado de bito fotografias e impresses digitais o atestado de bito, sendo o morto enterrado como desconhecido. Por fim, Frana, 2004, recomenda: no assinar atestados em branco; verificar se todos os itens da identificao da declarao esto devidamente preenchidos;
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CASO 10 CONSIDERAES SOBRE ATESTADO DE BITO

no assinar atestado de bito em caso de suspeita de morte violenta, a no ser quando legalmente autorizado; partes de cadver, como cabea, ossos ou membros encontrados aleatoriamente so de competncia dos Institutos Mdico-Legais; s partes amputadas por ocasio de atos cirrgicos recomenda-se a inumao em cemitrios pblicos, acompanhada de um relatrio mdico contendo especificaes das partes e identificao do paciente ou incinerao de acordo com o Decreto Federal 61.817, de dezembro de 1967 e do Parecer Consulta CFM 04/1996.

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Bibliografia Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Federal de Medicina, Declarao de bito: documento necessrio e importante. Braslia, DF: MS, CFM; 2006. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ publicacoes/pdf/DECLARACAO%20DE%20OBITO_cartilha%20CFM.pdf Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.779, de 11 de novembro de 2005. Regulamenta a responsabilidade mdica no fornecimento da Declarao de bito. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http:// www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=6285 Brasil. Lei n. 6.015 de 31 de dezembro de 1973. Dispe sobre os registros pblicos, e d outras providncias. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L6015compilada.htm Frana GV. Medicina legal. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara & Koogan: 2004. Cap. 32: Destinos do cadver. Atestado de bito. (...), p. 348-52 Laurenti R, Mello Jorge MH. O atestado de bito. So Paulo, SP: Centro Brasileiro de Classificao de Doenas, Faculdade de Sade Pblica MS/USP/ OPAS/OMS; 2004(*) Silva RG. Aspectos legais da morte. Medicina (Ribeiro Preto) 2005; 38(1):60-2. [on-line]. [Acessado em 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.fmrp.usp.br/ revista/2005/vol38n1/9_aspectos_legais_%20morte.pdf Silveira MH, Laurenti R. Os ventos vitais: aspectos de seus registros e interpelaes da legislao vigente com as estatsticas de sade Silveira MH, Laurenti R. Os eventos vitais: aspectos de seus registros e interpelaes da legislao vigente com as estatsticas de sade. Rev. Sade Publ, So Paulo 1973; 7:37-50 Universidade Federal de So Paulo. Departamento de Informtica em Sade da Universidade Federal de So Paulo. Definio da causa de morte. [online]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://gamba.epm.br/pub/atestado/definicao.htm
(*) Obra disponvel na Faculdade de Sade Pblica / USP - Av. Dr. Arnaldo, 715 - 01246 904 - So Paulo, SP - Brasil. E-mail: cbcd@usp.br

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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

CASO 11

Consideraes sobre Internao Compulsria em Psiquiatria


Resumos
1) Alcoolista, sem transtornos mentais, costuma causar confuses e constrangimento em pblico. Considerando este comportamento como incontrolvel, sua famlia quer internao compulsria. 2) Por anos, parentes tentam conviver com paciente esquizofrnico, cujo quadro piora progressivamente. Durante alucinaes, inclusive, o rapaz acredita ser vtima de um compl dos familiares, e avisa: vai mat-los. 3) Mulher recebe diagnstico de transtorno bipolar de humor. Apesar de inofensiva, mdico procurado recomenda ao marido que a interne fora. 4) Jovem drogadido apresenta comportamento agressivo, s que a famlia fica dividida sobre intern-lo ou no.

Exposio dos detalhes


Situao 1 Apesar de apresentar episdios de etilismo desde a adolescncia, homem de 45 anos avaliado por dois psiquiatras como portador de uma doena (crnica, com aspectos comportamentais e socioeconmicos), porm, sem componentes psiquitricos. Com o passar do tempo, o vcio se agrava, e o doente apresenta crescente agressividade, tanto no ambiente domstico quanto fora de casa o que causa vrias situaes constrangedoras famlia, alm da perda de emprego do homem.
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CASO 11 CONSIDERAES SOBRE INTERNAO COMPULSRIA EM PSIQUIATRIA

Por acreditar que no h mais soluo, esposa e filhos recorrem a mdico conhecido, e todos decidem pela internao revelia da vontade do paciente, que se considera perfeitamente capaz de controlar o hbito da bebida. Durante situao de crise, ambulncia chamada e o paciente internado compulsoriamente. Para tanto, recursos adicionais so utilizados, incluindo sedao e camisa de fora. Situao 2 Aos quinze anos, adolescente at ento normal comea a ouvir vozes e a ter alucinaes. Pela piora progressiva do quadro, levado pelos pais ao psiquiatra que diagnostica esquizofrenia. Em princpio a famlia que altamente religiosa acredita que o poder da f ir curar o rapaz e impede o tratamento. No entanto, os anos se passam e, com 25 anos, a situao se torna incontrolvel: as vozes ordenam que o doente mate me, pai e irmos, j que estes participam de um compl, voltado a elimin-lo. Quando, finalmente, levado a tratamento, relata ao psiquiatra assistente a inteno de matar a prpria famlia, o mdico recomenda fortemente a internao compulsria, como forma de autopreservao do paciente e garantia da integridade de seus familiares. Situao 3 Mulher de 30 anos apresenta variaes de humor freqentes: em um dado momento demonstra euforia excessiva traduzida pelo hbito de comprar em demasia, ultrapassando todo o oramento planejado. No seguinte, recolhe-se ao seu quarto, em profunda tristeza. Estes padres de comportamento se tornam to repetitivos que levam o psiclogo procurado a suspeitar de transtorno bipolar do humor (psicose manaco-depressiva). Este pede famlia que procure seu mdico de confiana, para possvel tratamento. O mdico procurado foi um primo, clnico recm-formado, cuja experincia profissional se resumia avaliao da aptido de crianas para
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participarem da aula de educao fsica em escolas. Apesar da reconhecida inexperincia na rea, temeroso de que o quadro culmine em violncia, resolve agir, recomendando internao compulsria. Situao 4 O que no comeo parece um comportamento tpico de adolescente falta de respeito com os pais e com funcionrios de sua casa aos poucos se traduz em agressividade, por parte de jovem estudante de 19 anos, proveniente da classe mdia. A drogadio apareceu aos poucos: primeiro, em forma de ingesto diria de bebidas alcolicas, junto com colegas da escola. Depois, em uso de maconha, seguido do uso de maconha e cocana. A aparente apatia presente h algum tempo, transforma-se em atitudes violentas: quando contrariado (por exemplo, ao receber um no aos seus freqentes pedidos por dinheiro), passa a quebrar mveis e objetos, alm de partir para a agresso verbal e fsica a quem estiver por perto. O comportamento piora a ponto de sair de qualquer controle. Porm, o adolescente se recusa terminantemente a receber ajuda mdica. Fujo de casa, garante. Ao perceber toda a situao, psiquiatra consultado recomenda internao compulsria. Me concorda, mas pai, no: s uma fase, meu filho sadio... vai passar.

Eixo Central
Internao compulsria em psiquiatria Pergunta-base: Em que situaes eticamente defensvel partir para internao involuntria?

Argumentos
No artigo Internao Involuntria em Psiquiatria: legislao

e legitimidade, contexto e ao, publicado no caderno tica em Psiquiatria, do Cremesp, Lima lembra que determinadas condies clnicas podem possibilitar ao psiquiatra que interne compulsoriamente
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CASO 11 CONSIDERAES SOBRE INTERNAO COMPULSRIA EM PSIQUIATRIA

seu paciente decises estas respaldadas pela Lei Federal 10.216/01, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. A primeira corresponde presena de transtorno mental (exceto transtorno de personalidade anti-social) alm de, no mnimo, uma das seguintes condies: a) risco de auto-agresso; b) risco de heteroagresso (agresso a outros); c) risco de agresso ordem pblica; d) risco de exposio social; e) incapacidade grave de autocuidados. Em concordncia a esta lei, o Ministrio da Sade, sob a Portaria 2391/GM/2002, prev quatro modalidades de internao, ou seja, 1) Internao psiquitrica voluntria (IPV); mediante consentimento livre e esclarecido; 2) Internao psiquitrica involuntria (IPI); 3) Internao psiquitrica voluntria que se torna involuntria em sua evoluo; 4) Internao psiquitrica compulsria. De acordo com Muoz e Fortes, no captulo O Princpio da Autonomia e o Consentimento Livre e Esclarecido, no livro Iniciao Biotica (CFM), desordens emocionais ou mentais, e mesmo alteraes fsicas, podem reduzir a autonomia do paciente, podendo comprometer a apreciao e a racionalidade das decises a serem tomadas. Na opinio dos professores, nas situaes de autonomia reduzida cabe a terceiros, familiares ou mesmo aos profissionais de sade, decidir pela pessoa no-autnoma. O Art. 48 do Cdigo de tica Mdica (Direitos Humanos) veda ao mdico a possibilidade de exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar. J o Art. 56 (Captulo V, relao com pacientes e familiares) probe: Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente perigo de vida.

Eixos Secundrios
Direito autonomia Privao de liberdade Assimetria de poder entre mdico/paciente/familiares

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Situao que poder ser levantada


Em outras especialidades, h situaes que podem levar internao compulsria? Quais?

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Discusso
Por: Carlos Alberto Pessoa Rosa Atualmente, mesmo havendo algumas resistncias enraizadas no passado, no cabe mais discutir se o indivduo em plenas condies de raciocnio e deciso tem ou no o direito de receber todas as informaes sobre seu estado de sade e tratamento, cabendo a ele o consentimento (ou no) deciso mdica. Os problemas surgem quando nos deparamos com situaes em que a autonomia de algum modo encontra-se comprometida, o que poderia levantar dvidas quanto plena capacidade de compreenso e escolha do Sujeito, ou no caso de seu impedimento, dos responsveis. Entre os extremos, existe uma rea fronteiria muitas vezes nebulosa e, por que no dizer, perigosa, influenciada por fatores de diversas ordens, como a social, a econmica e a cultural, extremamente angustiante para os envolvidos, e que poder desviar o profissional de uma deciso racional e cientfica, de proteo e tratamento, em prejuzo do paciente, seja na avaliao inadequada quanto s condies de sua autonomia, seja pela interferncia de cunho afetivo ou baseado em hbitos, costumes e crenas, como seria no caso dois, houvesse o mdico compartilhado da deciso de carter religioso da famlia. Apesar de os recursos teraputicos permitirem uma ao mais eficaz nas diversas doenas psiquitricas, reduzindo a necessidade de internaes, a psiquiatria, dentre as especialidades mdicas, continua a ser a que mais deve pensar e nortear a prtica mdica em situaes de perda de autonomia. No devemos deixar de salientar que, em muitas localidades e situaes, sero os clnicos, os mdicos de famlia e os geriatras os primeiros profissionais a serem acionados diante de um caso psiquitrico, devendo, portanto, estar devidamente preparados para acolherem os pacientes que assim se apresentam. De todas as condutas mdicas, a que priva o Sujeito de viver em sociedade, com certeza continuar a ser no apenas a mais rdua e difcil de decidir, mas a que demandar maiores discusses e decises ticas e jurdicas. Ocorrida a internao involuntria, ou tornando-se uma internao
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voluntria em involuntria por agravamento do quadro durante o tratamento, assim que haja uma resposta benfica conduta adotada, a questo da autonomia poder ser novamente levantada, exigindo da equipe de sade um preparo especial na prtica mdica nessa situao. Para atuar em territrio to complexo, no pode o mdico desconhecer a legislao pertinente e o Cdigo de tica Mdica, sem perder o sentido de que seu alvo principal o bem-estar do paciente e que no deve limitar o direito de o paciente decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar. Porm, em determinadas situaes essa capacidade estar reduzida, ou o quadro apresentado pelo paciente poder colocar em risco sua prpria vida ou a de terceiros, independentemente de sua situao quando da apresentao ao mdico, como seria o caso do alcolatra que diante do uso do lcool torna-se agressivo, colocando em risco a integridade de familiares, mas que nada se lembra depois de passado o efeito da droga. Em situaes crticas, de crises delirantes e alucinatrias, quando a necessidade de internao compulsria imediata clara, com o objetivo de tirar o indivduo do quadro apresentado, seja pelo risco de ordem pessoal, seja coletivo, a Lei 20.216/2001 confere ao mdico especialista, com a concordncia da famlia ou responsvel legal pelo paciente, a possibilidade de internao mediante comunicao justificada ao Ministrio Pblico Estadual no prazo de at 72 horas aps sua ocorrncia, seguida de notificao circunstanciada ao mesmo rgo quando da alta hospitalar. Deve-se salientar que a lei contundente ao conferir ao Mdico Especialista a prerrogativa de deciso e no a outro profissional, como colocado no caso trs, situao agravada pelo parentesco do mdico com a paciente, que, mesmo sendo um parente especialista e com longa experincia, poderia tomar decises com forte teor afetivo ou emocional, ocorrncia inadequada e desaconselhvel. Quando da ausncia familiar ou em sua no concordncia, como o apresentado no caso dois, decidindo pela internao, o mdico especialista necessitar da ordem do Juiz para que a internao ocorra. Havendo internao involuntria, com o objetivo de proteger as pessoas acometidas de transtorno mental da perda de seu direito de decidir,
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cabe ao gestor estadual do SUS instaurar uma Comisso Revisora das Internaes Involuntrias para acompanh-las, num prazo de sete dias aps a comunicao, devendo emitir laudo no prazo de 24 horas aps reviso de internao. Deve-se deixar claro que o nico objetivo da internao a recuperao do paciente e sua reinsero social no meio, dando-lhe condies de continuar seu tratamento em regime ambulatorial atravs de servios de referncia.

Bibliografia Alves LCA, coord. tica e psiquiatria. 2 ed. So Paulo, SP: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo; 2007. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Publicacoes& acao=detalhes&tipo_pub=P&cod_publicacao=38 Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Brasil. Lei n 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/ versao_impressao.php?id=6366 Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 2.391, de 26 de dezembro de 2006. Regulamenta o controle das internaes psiquitricas involuntrias (IPI) e voluntrias (IPV) de acordo com o disposto na Lei 10.216, de 6 de abril de 2002, e os procedimentos de notificao da Comunicao das IPI e IPV ao Ministrio Pblico pelos estabelecimentos de sade, integrantes ou no do SUS. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http:// dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2002/Gm/GM-2391.htm

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CASO 12

Consideraes sobre Pronturio Mdico


Resumo
1) No momento da alta, paciente solicita por duas vezes a cpia de pronturio, o que lhe negado pelo hospital, que alega estar cumprindo rotina interna. Inconformado, recorre delegacia de polcia. O hospital, ento, entrega o original do documento ao delegado. 2) Durante a mesma internao, clnico utiliza o espao do pronturio para ironizar tratamento proposto por colega cirurgio. 3) Mdico auditor de operadora de planos de sade busca indcios de doena excluda de clusulas contratuais com o nico objetivo de encontrar elementos que levem ao cancelamento de atendimento a um paciente. 4) Diretor clnico de hospital tem uma idia que julga original: usar tarjas coloridas nas capas dos pronturios de pacientes atendidos em ambulatrio, a fim de facilitar rotina administrativa. As cores so definidas de acordo com a doena. 5) Mdico do trabalho alocado em empresa encaminha ao departamento de recursos humanos cpia de fichas de atendimento e de exames de grvidas candidatas a emprego. 6) Mdico dono de uma clnica juntamente com dois scios. Ao sair da empresa, carrega consigo os pronturios de seus pacientes, j que pretende continuar a atend-los em seu novo endereo profissional. 7) Familiares de mdico falecido recentemente, dono de clnica, no sabem o que fazer com os pronturios armazenados no local. Devem simplesmente descart-los?
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CASO 12 CONSIDERAES SOBRE PRONTURIO MDICO

Exposio dos detalhes


Situao 1 Homem de 40 anos internado para investigao de quadro de febre alta e fortes dores na regio do abdome. Depois de passar por vrios exames inconclusivos e por diversos mdicos (entre os quais o clnico e o cirurgio) encaminhado para a apendicectomia, que resulta em complicaes ps-cirrgicas e vrios dias com antibioticoterapia endovenosa. Inseguro sobre a necessidade da operao acredita que cirurgia de apndice coisa para adolescentes , decide pedir cpia do pronturio no momento da alta, para que os detalhes do tratamento proposto possam ser analisados por seu mdico de confiana. A administrao do hospital nega o pedido, alegando rotina administrativa ; entrega-lhe apenas um resumo da internao. Orientado por advogado, reitera o pedido e ouve nova negativa, o que o leva a pedir interveno policial. Delegado de polcia, ento, acompanha paciente at o hospital, sendo que, na primeira tentativa, obtm no a cpia, mas o original do documento, com todos os detalhes sobre diagnstico, prognstico e tratamento proposto. Situao 2 No mesmo caso, clnico utiliza espao no pronturio para comentar conduta cirrgica de colega, a qual avalia como inadequada. Ou seja, aps analisar resultado de exame anatomopatolgico da pea cirrgica, deduz que a cirurgia fora feita sem necessidade. Para ironizar o tratamento proposto pelo colega cirurgio, escreve no pronturio: agiu certo retirando o apndice. Daqui alguns anos, poderia dar problema. Melhor prevenir do que remediar. Situao 3 Mdico auditor de operadora de planos de sade busca no pronturio indcios de doena excluda de clusulas contratuais, com o nico objetivo de encontrar elementos que levem ao cancelamento da responsabilidade pelo pagamento.
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Questionada sobre a tica de sua conduta, empresa alega ser direito do auditor mdico avaliar a veracidade do que est sendo anotado no pronturio ainda que o objetivo central seja financeiro, no a sade ou o atendimento do paciente. Situao 4 Considerando que ir facilitar a rotina administrativa do ambulatrio da unidade de sade na qual atua, agilizando o atendimento aos pacientes, diretor clnico lana mo de uma estratgia: usar tarjas coloridas nas capas de pronturio, indicando que tipo de doena cada atendido tem. A triagem das doenas feita por funcionrios do departamento administrativo da clnica, e, em dia de consultas, os pronturios ficam acondicionados em uma mesa central na recepo do ambulatrio. Situao 5 Atendendo solicitao da direo da empresa para a qual atua, mdico do trabalho encaminha ao departamento de Recursos Humanos (RH) fichas de atendimento e/ou exames de grvidas candidatas a emprego. Curiosamente, avalia como inaptas ao trabalho todas as mulheres nesta situao, seja qual for a funo pleiteada. Situao 6 Mdico proprietrio de clnica juntamente com mais dois scios da mesma especialidade. Certo dia, decide abrir seu prprio consultrio, local em que pretende trabalhar sozinho. Ao deixar a empresa em que atuava, resolve levar consigo os pronturios dos pacientes por ele atendidos, com o objetivo de dar continuidade ao atendimento quelas pessoas. Sem qualquer m inteno, no pede a opinio dos pacientes sobre essa deciso. Eles querem ficar comigo, raciocina. Situao 7 H dcadas, cardiologista o nico dono de clnica no mesmo bairro. No local, responsabiliza-se pela guarda das fichas de atendimento e pronturios mdicos, em formato papel (nada eletrnico), de geraes de pacientes.
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CASO 12 CONSIDERAES SOBRE PRONTURIO MDICO

Inesperadamente ele morre, sem deixar avisado qual ser o destino daqueles documentos arquivados. Entre seus familiares, porm, ningum da mesma rea. Filhos e esposa ficam perdidos a respeito do que fazer com o material. Deveremos guard-lo? Por quanto tempo? Deveremos simplesmente descart-lo? Entregar os documentos aos pacientes ou seus responsveis legais? Transferi-los para algum outro local? Quais pronturios, os mais novos? figuram entre as dvidas surgidas naquele momento.

Eixo Central
O verdadeiro papel do pronturio Pergunta-base: A quem pertence e para o que serve o pronturio?

Argumentos
O sigilo profissional institudo em favor do paciente, como

reza o Art. 5, inciso X, da Constituio Federal. Sua quebra por dever legal se restringe ocorrncia de doenas de notificao obrigatria, de acordo com o disposto no Art. 269 do Cdigo Penal, ou ocorrncia de crime de ao penal pblica. De acordo com a Resoluo CFM 1821/07, os dados que compem o pronturio pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponveis. Quando o pronturio for solicitado pelo paciente ou seu representante legal, os responsveis pela guarda devem faciliar o fornecimento de cpias autnticas das informaes a ele pertinentes Segundo a Resoluo CFM 1605/00, Art. 6, o mdico dever fornecer cpia da ficha ou do pronturio desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina. Ainda seguindo o que determina a Resoluo CFM 1605/00, Art. 4, se na instruo de processo criminal for requisitada por autoridade judiciria competente a apresentao do contedo do pronturio ou da ficha mdica, o mdico disponibilizar os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada percia restrita aos fatos em questionamento.
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O mdico poder encaminhar a cpia da ficha ou pronturio m-

dico diretamente autoridade requisitante leia-se, sem a necessidade de anlise anterior por parte do perito mdico se houver autorizao expressa do paciente. O Art. 108 do Cdigo de tica Mdica probe ao mdico facilitar o manuseio e o conhecimento dos pronturios, papeletas e demais folhas de observaes mdicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas no obrigadas ao mesmo compromisso. O Art. 102 do Cdigo veda ao mdico a revelao de fato de que venha a ter conhecimento em virtude da profisso, salvo justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente. De acordo com o Art. 18 As relaes do mdico com os demais profissionais em exerccio na rea de sade devem basear-se no respeito mtuo, na liberdade e independncia profissional de cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente. O Art.o 8 da Lei Estadual 10.241/99, de So Paulo, (mais conhecida como Lei Covas) garante ao paciente o direito de acessar, a qualquer momento, o seu pronturio mdico, nos termos do Art. 3 da Lei Complementar 791, de 9 de maro de 1995.

Eixos Secundrios
Correto preenchimento do pronturio Situaes que permitem quebra de sigilo Doenas de notificao compulsria Relao entre mdicos

Situaes que podero ser levantadas


O paciente tem o direito de obter a ntegra do pronturio? Original ou cpia? Hospital pode se negar a fornecer detalhes, alegando rotina interna? Terceiros (no caso, delegado de polcia) podem ter acesso aos detalhes contidos no documento?
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CASO 12 CONSIDERAES SOBRE PRONTURIO MDICO

Discusso
Por: Reinaldo Ayer de Oliveira Pronturio Mdico Conceito: Documento nico constitudo de um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo. Valor: meio indispensvel para aferir a assistncia mdica prestada; elemento valioso para o ensino, a pesquisa e os servios de sade pblica; servindo tambm como instrumento de defesa legal. Paciente: Do Pronturio deve constar: a identificao completa do paciente, a histria clnica (anamnese), o exame fsico, os exames complementares e resultados, as hipteses diagnsticas, o diagnstico definitivo e os tratamentos efetuados. Durante o curso de uma internao fazem parte do pronturio os dados referentes a evoluo diria do paciente, com data e hora, a discriminao de todos os procedimentos aos quais o paciente foi submetido e a identificao dos profissionais prestadores do atendimento. Nos casos de emergncias, nos quais seja impossvel a coleta de histria clnica do paciente, dever constar: relato mdico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnstico e/ou a remoo para outra unidade. Os dados que compem o pronturio pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponveis, de modo que, quando solicitado por ele ou seu representante legal, permitam o fornecimento de cpias autnticas das informaes.
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Responsabilidade: A responsabilidade pelo preenchimento do pronturio cabe ao mdico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento. Os documentos acrescentados ao pronturio so de responsabilidade de diferentes profissionais nas suas respectivas reas de atuao. A guarda do pronturio de responsabilidade da hierarquia mdica constituda pelas chefias de equipe, chefias de Clnicas ou de Setores at o Diretor Clnico e/ou Diretor Tcnico. Guarda: O tempo de guarda do pronturio de no mnimo de 20 (vinte) anos, a partir do ltimo registro, para a preservao dos pronturios mdicos em suporte de papel. Com relao guarda permanente para Pronturios Mdicos em suporte eletrnico e microfilmados vale a seguinte norma: autorizada a eliminao do suporte de papel de pronturios microfilmados ou digitalizados, aps anlise da Comisso Permanente de Avaliao de Documentos. Comisso de Reviso de Pronturios: A Resoluo 70/95 do Cremesp e a Resoluo CFM 1.638/02 tratam da obrigatoriedade da Comisso de Reviso de Pronturios em instituio onde se presta Assistncia Mdica. Definem mandatos e processo de escolha, consignados no Regimento Interno do Corpo Clnico da Instituio. Concluso: As questes essenciais com relao ao Pronturio Mdico se resumem, basicamente, em: a quem pertence e para o que serve o pronturio mdico? O paciente tem todo o direito de obter a cpia integral de seu pronturio. O pronturio original deve ficar sob a guarda da instituio de sade na qual est (ou esteve) internado. Terceiros s podero ter acesso s informaes contidas no pronturio com autorizao explcita do paciente. Na sua incapacidade, a autorizao passa para seu representante
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legal. O pronturio pode e deve servir de veculo de comunicao entre os mdicos, jamais ser usado para outro fim. Desta forma, diante das situaes inicialmente exemplificadas, temos as seguintes consideraes: Caso 1 No existe legalmente qualquer norma ou rotina administrativa em instituio de sade pblica ou particular que possibilite negar a entrega de cpia do pronturio mdico ao paciente ou a seu representante legal. Entretanto, tambm a cpia no poder ser entregue mediante fora policial. Se a instituio se sentir pressionada e tender a entregar posteriormente o pronturio, por via de juzo, deve obedecer aos trmites jurdicos adequados situao de conflito. Mesmo nessa situao dever fornecer a cpia do pronturio mdico, nunca o original. Caso 2 importante ressaltar que o pronturio mdico um documento de valor cientfico e legal, sendo que, o que nele escrito, deve obedecer as normas ticas de veracidade do contedo e, sobretudo, do respeito e considerao ao paciente, aos colegas e demais profissionais de sade que se utilizaro do pronturio para tomar informaes e estabelecer condutas com relao ao paciente. Comentrios, observaes e condutas de colegas, podem e devem escritas com muito respeito, e visando, fundamentalmente, o benefcio do paciente. Caso 3 Na condio de auditor de operadora de planos de sade, o mdico que examina um pronturio mdico deve ser cuidadoso na elaborao de seu relatrio, preservando o sigilo das informaes, no estabelecendo vnculo em prejuzo do paciente. Questionada sobre a tica de sua conduta, empresa alega ser direito do auditor mdico avaliar a veracidade do que est sendo anotado no pronturio ainda que o objetivo central seja financeiro, no a sade ou o atendimento do paciente. Est errada. Caso 4 A utilizao de tarjas coloridas (ou qualquer outro tipo de marcadores identificando doena nos pronturios mdicos) ilcito tico, pois rompe com o princpio fundamental que considera que o mdico deve manter sigilo quanto s informaes confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funes .
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Caso 5 As fixas de atendimento e exames de candidatas a emprego, sobretudo quando grvidas, devem informar sobre as condies de sade da pessoa. A gravidez no condio que significa que as mulheres esto inaptas ao trabalho. Caso 6 Quando mdicos de mesma especialidade so proprietrios de clnicas h uma tendncia de unificarem, sob a responsabilidade de uma secretria, as fichas dos clientes, para facilitar as comunicaes com os mesmos. Trata-se de uma deciso administrativa, sem interesse tico. Entretanto, por exigncia tica e legal, as fichas de atendimento (e pronturios mdicos) so de obrigao explcita do mdico e se refere ao seu paciente especfico. Quando, por qualquer motivo, o mdico associado em clnica resolve se separar dos demais colegas, deve se lembrar de que o pronturio mdico contm informaes que pertencem ao pacientes e sua guarda cabe a ele, mdico. Portanto, aps comunicar aos pacientes, deve o mdico levar consigo os pronturios dos indivduos por ele atendidos, para dar continuidade ao atendimento. Caso 7 Os documentos mdicos (fichas de atendimento e pronturios mdicos), arquivados em uma clnica cujo mdico proprietrio faleceu devem ser remetidos aos pacientes ou seus representantes legais. Quando isto no possvel por impossibilidade de encontrar os pacientes e/ou seus representantes legais, os mesmo podem ser destrudos, aps avaliao da Comisso Permanente de Avaliao de Documentos.

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CASO 12 CONSIDERAES SOBRE PRONTURIO MDICO

Anexo ao caso 12
Instrumentos ticos e Legais Sobre Pronturio Mdico: Resoluo n 1.605 do CFM de 2000. Art. 1 O mdico no pode, sem o consentimento do paciente, revelar o contedo do pronturio ou ficha mdica. Art. 2 Nos casos do art. 269 do Cdigo Penal, onde a comunicao de doena compulsria, o dever do mdico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato autoridade competente, sendo proibida a remessa do pronturio mdico do paciente. Art. 3 Na investigao da hiptese de cometimento de crime o mdico est impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal. Art. 4 Se na instruo de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciria competente, a apresentao do contedo do pronturio ou da ficha mdica, o mdico disponibilizar os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada percia restrita aos fatos em questionamento. Art. 5 Se houver autorizao expressa do paciente, tanto na solicitao como em documento diverso, o mdico poder encaminhar a ficha ou pronturio mdico diretamente autoridade requisitante. Art. 6 O mdico dever fornecer cpia da ficha ou do pronturio mdico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina. Art. 7 Para sua defesa judicial, o mdico poder apresentar a ficha ou pronturio mdico autoridade competente, solicitando que a matria seja mantida em segredo de justia. Art. 8 Nos casos no previstos nesta resoluo e sempre que houver conflito no tocante remessa ou no dos documentos autoridade requisitante, o mdico dever consultar o Conselho de Medicina, onde mantm sua inscrio, quanto ao procedimento a ser adotado.
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Cdigo de tica Mdica Captulo V Relao Com Pacientes E Familiares: Vedado Ao Mdico Artigo 69 Deixar de elaborar Pronturio Mdico para cada paciente. Artigo 70 Negar ao paciente acesso a seu pronturio mdico, ficha clnica ou similar, bem como deixar de dar explicaes necessrias a sua compreenso, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. Artigo 71 Deixar de fornecer laudo mdico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferncia para fins de continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado. Artigo 102 Revelar o fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente. Artigo 108 Facilitar o manuseio e conhecimento dos pronturios, papeletas e demais folhas de observaes mdicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas no obrigadas ao mesmo compromisso. Direitos Do Paciente Lei No. 10.241 de 17 de Maro de 1999 (...) Artigo 2 - So direitos dos usurios dos servios de sade no Estado de So Paulo: VIII - acessar, a qualquer momento, o seu pronturio mdico, nos termos do artigo 32 da Lei Complementar n. 791, de 9 de maro de 1995; (...) XIII - ter anotado em seu pronturio, principalmente se inconsciente durante o atendimento: a) todas as medicaes, com suas dosagens, utilizadas; e b) registro da quantidade de sangue recebida e dos dados que permitam identificar a sua origem, sorologias efetuadas e prazo de validade; Constituio Federal 1988 Ttulo II - Dos direitos e garantias fundamentais. Captulo I - Dos direitos e deveres individuais e coletivos.
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CASO 12 CONSIDERAES SOBRE PRONTURIO MDICO

Artigo 5 - Todos so iguais perante a Lei, sem distino de qualquer natureza, garantido-se aos brasileiros e estrangeiros residentes no pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade, igualdade, segurana e propriedade, nos termos seguintes; Inciso X - So inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurando o direito a indenizao pelo dano material ou moral decorrente de sua violao. Cdigo Penal Seo IV - Dos crimes contra a inviolabilidade do segredo. Artigo 153 - Divulgar algum, sem justa causa, contedo de documento particular ou correspondncia confidencial, de que destinatrio ou detentor, e cuja divulgao possa produzir dano a outrem; Pena: Deteno, de 1 6 meses, ou multa. Pargrafo nico: Somente se procede mediante representao. Artigo 154: Revelar algum, sem justa causa, segredo de que tem cincia em razo de funo, ministrio ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano outrem; Pena: Deteno, de 3 meses 1 ano, ou multa Pargrafo nico: somente se procede mediante representao.

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Bibliografia Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica, Resoluo CFM n 1.246/88. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/ modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.605, de 15 de setembro de 2000. Dispe sobre o mdico no poder, sem o consentimento do paciente, revelar o contedo do pronturio ou ficha mdica. [on-line]. [Acessado em: 16 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/ modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=3051 Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.821,de 11 de julho de 2007. Dispe sobre as normas tcnicas concernentes digitalizao e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos pronturios dos pacientes, autorizando a eliminao do papel e a troca de informao identificada em sade. [on-line]. [Acessado em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/ versao_impressao.php?id=7575 Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: (http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/ Constituicao/Constitui%C3%A7ao.htm, Brasil. Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Cdigo Penal. [online]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ CCIVIL/Decreto-Lei/Del2848.htm So Paulo (Estado). Lei n 10.241, de 17 de maro de 1999. Dispe sobre direitos dos usurios de servios de sade. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/ versao_impressao.php?id=3080

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CASO 13

Consideraes sobre Relaes Amorosas entre Mdico e Paciente


Resumos
1) Psiquiatra mantm relacionamento amoroso e sexual com vrias de suas atendidas, por acreditar que os problemas delas provm de carncia afetiva. 2) Para poder namorar paciente qual acompanha faz anos, mdico decide tranferir a responsabilidade pelo atendimento a colega. 3) Pediatra se apaixona por me de paciente, mas no tem certeza se tico sugerir relacionamento. 4) Recm-separada, mdica considera que pode namorar um de seus pacientes, j que so os candidatos mais prximos.

Exposio dos detalhes


Situao 1 Psicanalista conhecido se depara com queixas constantes de suas pacientes sobre o quanto a falta de amor de seus maridos ou companheiros a responsvel pelo seu sofrimento. Acreditando que pode ajud-las a superar suas carncias afetivas, mdico sugere, como estratgia teraputica, relacionamento amoroso com algumas acompanhadas situao aceita por algumas delas. Por outro lado, uma das pacientes, incomodada com a situao, resolve denunciar o profissional ao Cremesp. Em resumo, considera que o mdico esteja se aproveitando da disparidade de poder na relao mdicopaciente.
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Situao 2 Aos 62 anos, casado e pai de trs filhas, mdico o responsvel pelo acompanhamento de uma menina com problemas reumticos. Depois de anos de atendimento, cria-se um vnculo afetivo: aos 18 anos, a moa se diz apaixonada pelo profissional, passando a procur-lo pelo telefone e a esper-lo na porta de seu consultrio. Ao considerar que est retribuindo o sentimento expressado pela paciente, mdico decide transferir a colega a responsabilidade pelo atendimento. Se ela deixar de ser minha paciente, acaba-se o vnculo profissional, defende-se. Situao 3 Pediatra acompanha menino desde o nascimento da criana. Porm, depois de seis anos do incio do atendimento, se descobre apaixonado pela me do paciente. Questionado por colegas (que tentam dissuadi-lo da idia de romance), argumenta que sua responsabilidade profissional com o paciente, no com a me dele. Situao 4 Sem tempo para sair e para flertar, mdica jovem e recm-separada resolve escolher entre seus pacientes um futuro candidato a namorado. Sobre o assunto, cr que no existam problemas: estou tentando conhecer algum em meu ambiente de trabalho, como freqente entre pessoas de outras profisses.

Eixo Central
Relaes amorosas mdicopaciente Pergunta-base: H problemas em o (a) mdico (a) namorar um (a) paciente, se ambos concordarem?

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Argumentos
De acordo com o Cdigo de tica Mdica, Art. 48, o mdico

proibido de exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar. O Art. 65, veda aproveitar-se de situaes decorrentes da relao mdicopaciente para obter vantagem fsica, emocional, financeira e poltica. O Parecer 47.651 do Cremesp, aponta a incorreo de aproveitarse da assimetria de poder. No considero tico que um mdico utilize sua superioridade no plano afetivo com relao sua paciente, para seduzi-la, diz o parecerista. Porm, o mesmo parecerista considera que: o relacionamento humano complexo. Embora a moral oferea um nmero at excessivo de modelos de boa conduta, percebe-se facilmente que posturas fincadas em sentimentos transcendem a rigidez dos padres. Comentando texto sobre Assimetria na relao mdicopaciente, de Surbone e J. Lowenstein, Zoboli ressalta que os autores, ainda que defensores da igualdade e da simetria entre os sujeitos da relao mdicopaciente, em determinado momento percebem que tal relao mantm-se marcada por uma assimetria e que a reciprocidade no relacionamento est baseada no na paridade, mas na diferena. A American Medical Association (AMA) considera como conduta imprpria contato sexual entre um mdico e seu paciente. Segundo a AMA, interaes sexuais ou romnticas podem detratar o objetivo desta relao; explorar a vulnerabilidade do paciente; obscurecer o julgamento do profissional quanto ao atendimento mdico a ser prestado, alm de serem perniciosas ao bem-estar do prprio atendido. Se o mdico ou a mdica tem razes para acreditar que o relacionamento com seu paciente vai alm do esperado (existem, por exemplo, insinuaes de mbito sexual), a AMA aconselha que o mdico deve evitar qualquer contato mais ntimo. No mnimo, a obrigao tica do mdico inclui o trmino do atendimento quela pessoa antes de iniciar um namoro, romance ou relacionamento sexual com um paciente.
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Ainda de acordo com a AMA, relacionamentos sexuais ou romnti-

cos entre um mdico e um ex-paciente podem indevidamente ser influenciados pelo relacionamento mdicopaciente anteriormente estabelecido. Portanto, relacionamentos sexuais ou romnticos com ex-pacientes so antiticos se o mdico usar ou explorar a confiana criada no decorrer do atendimento prestado anteriormente; usar informaes ou emoes expressadas durante consultas; ou se forem influenciados pelo relacionamento profissional.

Eixos Secundrios
Assimetria de poder Relao com familiares Assdio sexual

Situao que poder ser levantada


Quando acaba o atendimento, continua a proibio de relacionamento afetivo/sexual?

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Discusso
Por Lisbeth Ferrari Duch e Srgio Gomes de Souza A discusso da relao afetiva entre mdico e paciente bastante complexa, pois h inmeros aspectos a serem considerados. A prtica da Medicina Clnica vem se tornando cada vez mais impessoal no que diz respeito relao mdicopaciente. Este fenmeno ocorre, certamente, em conseqncia do perfil institucional do atendimento e, tambm, pela superespecializao dos mdicos nas diferentes reas. Assim, o atendimento mdico fica fragmentado em diversas especialidades e, portanto, o paciente raramente tem o seu mdico, existindo cada vez menos um profissional de referncia. Desta forma, paciente e mdico se tornam despersonalizados, um perante o outro, o que dificulta a construo de uma relao mdicopaciente bem fundamentada. Apenas em situaes de consultrio que esta relao mdicopaciente ainda permanece forte, podendo se encontrar aqui um desvio. Sabe-se que a execuo de um ato profissional presume a existncia de um contrato entre o cliente e o prestador do servio, podendo ser explcito ou implcito. Deve-se repetir, sempre, que, por definio os atos profissionais devem ser exercidos prioritariamente em benefcio do cliente. A desobedincia do princpio de beneficncia motiva grande parte das infraes profissionais (em todas as profisses) e, mais ainda, os transtornos das relaes profissionaisclientes. Entretanto, dentro deste contexto, h a necessidade de se assumir a prpria Autonomia, aceitando e respeitando a Autonomia do outro. Nesta relao temos: de um lado, o paciente com seu problema, trazendo sua dor e esperana quele profissional que dever ajud-lo; do outro lado, o mdico, com seu conhecimento e capacidade empenhados na busca da soluo para o enfermo. Trata-se, portanto, de uma relao assimtrica, cabendo ao mdico o domnio do conhecimento e do fato de ser depositrio da confiana do paciente. No podemos, entretanto, dissociar o mdico de sua natureza humana, com suas ansiedades e sentimentos e, sob este aspecto, a relao interpessoal goza de simetria. importante, pois, reconhecer e dissociar
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os papis de cada protagonista dessa relao. E, mais do que isso, fundamental que cada um respeite essa relao e seus objetivos. Aqui, cabe um parntese sobre a designao paciente, tradicionalmente atribuda aos clientes dos mdicos (e de outros profissionais da sade). Ao contrrio do que muita gente parece pensar, o termo paciente provm de sofrente, molestado, afetado negativamente por uma enfermidade. No tem qualquer conotao de passividade ou de dependncia (nem com ter pacincia, esperar passivamente, deixar-se levar, submeter-se ou agir pacientemente). Importa tambm destacar que o paciente no deve ser visto s como objeto de uma atuao tecnocientfica, mas, principalmente, como sujeito de uma interao interpessoal responsvel e humana, dirigida a libertlo do padecimento. Na construo da relao com seu paciente, o mdico deve ter sempre em mente que, se bem constituda, alicerada principalmente em valores como a confiana do paciente no profissional (confiana por este conquistada), tal relao ter papel fundamental no sucesso do seu trabalho e, conseqentemente, no bem-estar de seu paciente, que sempre o objetivo primeiro. No Parecer Consulta 47.651/00 do Cremesp, temos o seguinte: O relacionamento humano complexo, embora a moral oferea um nmero at excessivo de modelos de boa conduta, se perceber facilmente que as posturas fincadas em sentimentos, transcendem rigidez dos padres. (...) no considero tico que um mdico se utilize de sua superioridade no plano afetivo com relao sua paciente, para seduzi-la e entreter com ela um relacionamento sexual. Ele estar visando proveito da assimetria da dupla, onde o cliente procura cuidados referentes sua doena, e o mdico, introduzindo-se em sua vida ntima, obtm sua anuncia para um relacionamento afetivo - ertico. Neste sentido, a conduta reprovvel. O Cdigo de tica Mdica, Arts. 48 e 65, faz aluso vantagem que o mdico poderia tirar de sua assimetria (superioridade) na relao, vedando tal procedimento. Claro est que a relao afetiva/amorosa no pode coexistir com a relao mdicopaciente. O relacionamento amoroso mdicopaciente em especialidades que
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no trabalhem com o emocional mais raro do que nas que trabalham, como a Psiquiatria e/ou Psicanlise. Na situao psicanaltica, o amor que est presente deve permitir ao paciente obter respostas s suas perguntas, porm na condio de que o analista no se inclua como o outro sujeito.

A relao profissional-cliente Resoluo CFM n 1.627,


de 23 de Outubro de 2001

A designao paciente, tradicionalmente atribuda aos clientes dos mdicos (e de outros profissionais da sade), importa em destacar o reconhecimento de sua qualidade de enfermo no s como objeto de uma atuao cientficotcnica mas, principalmente, como sujeito de uma interao interpessoal responsvel e humana dirigida para libert-lo do padecimento. Alis, ao contrrio do que muita gente parece pensar, o termo paciente provm de sofrente, molestado, afetado negativamente por uma enfermidade. No tem qualquer conotao de passividade ou de dependncia (nem com ter pacincia, esperar passivamente, deixar-se levar, submeter-se ou agir pacientemente).

Responder demanda amorosa do paciente, como se fosse o analista, ele mesmo o objeto desse amor, o mesmo que no escutar o paciente; o que Fdida chama de delrio no tratamento. Fdida, no artigo Amor e Morte na Transferncia (1988) escreve, que a ambigidade diz respeito posio do analista, pois refere-se ao sentido inconsciente, ao desejo inconsciente que concerne ao inatual, ao infantil. Essa relao entre o inatual e o atual define a temporalidade ambgua de todo tratamento analtico. Se um mdico tem motivo para acreditar que contato no-sexual com um paciente poder ser percebido como ou poder levar ao contato sexual, ento ele ou ela deve evitar esse contato no-sexual. No mnimo, as obrigaes ticas do mdico incluem o trmino da relao mdico paciente antes de iniciar um relacionamento romntico, sexual ou de encontros amorosos com um paciente. Relacionamentos sexuais ou romnticos entre um mdico e um expaciente podem ser indevidamente influenciados pelo relacionamento mdico e ex-paciente prvio. Relacionamentos sexuais ou romnticos com ex-pacientes so antiticos se o mdico usa ou explora a confiana,
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o conhecimento, as emoes, ou a influncia derivados do relacionamento profissional anterior, baseando-se na assimetria existente. Consideramos, assim, no existir uma proposta definida de conduta, uma vez que a relao humana complexa o suficiente para exigir avaliaes isoladas, dando valor a cada fator desencadeante dentro do contexto. Exemplificando a complexidade desta relao: Dois mdicos que, a partir do adoecimento de um deles, passam a viver uma relao mdicopaciente. Defensores que so da igualdade e da simetria entre os sujeitos desta relao, em determinado momento percebem que a relao deles mantm-se marcada por uma assimetria e que a reciprocidade no relacionamento est baseada no na paridade, mas na diferena. A partir da narrativa de sua experincia, exploram as diferentes perspectivas que marcam o paciente e o mdico na vivncia da realidade da doena. Para o paciente, sua doena vivida como o foco central de sua vida, enquanto o mdico, ao contrrio, vai de um caso para o prximo, encarando a doena de um ponto de vista objetivo, com base no conhecimento cientfico que domina. Com estas consideraes, o artigo contribui para explicar situao comum nos servios de sade, como a divergncia de interesses entre o paciente e o profissional, com o primeiro buscando a soluo de um problema que considera importante e o segundo mantendo-se preso aos procedimentos tcnicos, normas e rotinas da instituio, o que pode, em alguns momentos, criar tenses e, mesmo, desentendimentos. Nesse encontro de necessidades, a negociao imprescindvel, devendo ser concretizada em meio a uma relao de dilogo marcada pelo respeito s singularidades, autonomia e dignidade de ambos, pois as diferenas de perspectivas no devem implicar uma relao de dominao. Isto porque o respeito pela autonomia dos pacientes no est baseado no pressuposto da paridade, mas no reconhecimento do direito de autodeterminao do paciente, que a parte mais vulnervel da relao. Temos experimentos afirmando que do amor obsesso e delrio seria apenas um passo, ao se realizar esta comparao medindo-se o transportador de serotonina.
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Outro achado semelhante aconteceu com o uso do aparelho PET Scan, onde as imagens medindo a atividade cerebral em determinados centros neurolgicos estavam igualmente hiperativadas nos pacientes com transtorno obsessivo e naqueles que estavam apaixonados.

Imagens PET
Na Universidade de Pisa (Itlia, 1999), foi testada a hiptese de que do amor obsesso e ao delrio haveria apenas um passo, medindo-se a concentrao do transportador de serotonina. Trs grupos de pessoas foram testados normais, apaixonados h pouco tempo e os obsessivos. Constatou-se que o transportador de serotonina variou de forma igual nos Apaixonados e nos pacientes com Transtorno Obsessivo. Outro achado revelador foi o das imagens cerebrais realizados pelo PET (Tomografia por Emisso de Psitrons, capaz de medir quais reas cerebrais esto consumindo mais oxignio e glicose, portanto mais ativas) evidenciando que tanto nas pessoas com o transtorno obsessivo quanto nos apaixonados (quando esses pensavam na pessoa amada) o ncleo caudado estava hiperativado. Ainda utilizando o PET mostrou-se que sensaes amorosas parecem desativar diversas regies cerebrais responsveis por emoes negativas (reas do lobo frontal direito e partes da amdala), ativadas em caso de medo, tristeza e agresses (portanto o amor nos torna mais corajosos e dceis, no sentido de inocentes). A diferena entre ambos (Transtorno Obsessivo e Delrio) consiste no grau de certeza de quem o experimenta: no obsessivo predomina a dvida e a introspeco; nos delrios prevalecem a certeza e a perturbao das capacidades de introspeco. A paixo evolui entre a obsesso e o delrio, pois o apaixonado est convicto do valor do ser amado e de seu sentimento, mas sabe que essa idia um produto de seu psiquismo.

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Sabemos que o amor apaixonado tambm proporciona felicidade e intensas satisfaes, ao passo que o Transtorno Obsessivo um sofrimento. A fronteira entre ambos que, com o passar do tempo, a paixo sofre modificaes e a serotonina deixa de ser seu principal neurotransmissor dando lugar a dopamina (neurotransmissor do prazer). Isso foi verificado nos indivduos recm-apaixonados em teste aps um ano, quando consumaram sua conquista (acabando com o platonismo, realizando o ato sexual). Em outras palavras a paixo obsessiva da fase inicial da conquista pode se transformar no prazer duradouro e estvel do amor. A maior intensidade dos sentimentos amorosos parte de emoes negativas como medo e estresse. Pesquisas confirmam que pais que quiseram evitar relacionamentos romnticos dos filhos acabaram por alcanar o contrrio.

No estamos tentando justificar os casos de relacionamento afetivo entre mdico e paciente, mas, apenas, reconhecer a possibilidade da existncia de alterao orgnica mediando esse sentimento, que pode afetar a objetividade do raciocnio do profissional e, portanto, seu controle da situao. Diante deste achado, temos por norma evitar este duplo sentimento, pois no temos um total controle da situao, por mais que pensemos em domin-la. Devemos eliminar um deles, para no cairmos em erros futuros de julgamento crtico. A relao entre duas pessoas que cria, com sucesso, um ambiente de empatia e cordialidade, poder estar sujeita a desviar-se de seu objetivo primordial, que o cuidado com o paciente. Entretanto, o ser humano no dividido em setores estanques, incomunicveis entre eles; podendo haver, independentemente de que algum tire partido da assimetria existente na relao, o despontar de algum sentimento diferente do proposto inicialmente, surgindo indcios de
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possvel relao amorosa. Este fato, por si, no caracteriza, obrigatoriamente, um ilcito tico/moral, mas deve disparar o sinal de alerta. Contato sexual ou interaes romnticas que ocorrem simultaneamente com o relacionamento mdicopaciente constituem, indiscutivelmente, uma m conduta, absolutamente reprovvel. Interaes amorosas/sexuais permeando a relao mdicopaciente denigrem as metas desse relacionamento, podendo explorar a vulnerabilidade do paciente e obscurecer o julgamento objetivo do mdico no que diz respeito aos cuidados de sade do paciente, e, conseqentemente, podero ser prejudiciais para o bem-estar do mesmo. Se uma paciente enamorou-se de seu mdico, parece que so possveis apenas dois desfechos. Um, raro, que todas as circunstncias permitam uma unio legal e permanente entre eles; o outro, mais freqente, que mdico e paciente se separem, abandonando o trabalho que comearam e que deveria levar ao restabelecimento dela. H um terceiro desfecho concebvel, que eles iniciarem um relacionamento amoroso ilcito e que no se destina a durar para sempre. Esse um caminho impossvel por causa da moralidade convencional e dos padres tico-profissionais. Aqui no foi contemplado o assdio sexual por entendermos tratar-se de situao diferente, onde a assimetria tem papel preponderante sempre, independente do lado para qual ela atua (nestes casos o poder pode estar tanto com o mdico como com o paciente). Finalizando este tema complexo, devemos deixar bem claro que os sentimentos afetivos e o relacionamento profissional entre o mdico e o paciente no podem conviver juntos, denegrindo, no mnimo, os princpios ticos da profisso. Definitivamente, um deles deve se encerrar para que no se desvirtuem os princpios ticos e no se incorra em uma infrao ao Cdigo de tica Mdica, com possveis conseqncias ao profissional envolvido.

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Assdio Sexual, Assdio Moral, Estupro e Atentado Violento ao Pudor


Assdio Sexual: Trata-se de uma abordagem persistente de uma pessoa a outra, com a pretenso de se obter favores sexuais, mediante imposio de vontade. O assdio sexual ofende a honra, a imagem, a dignidade e a intimidade da pessoa. Assdio Moral: a exposio dos trabalhadores e trabalhadoras a situaes humilhantes e constrangedoras, repetitivas e prolongadas durante a jornada de trabalho e no exerccio de suas funes. So mais comuns em relaes hierrquicas autoritrias e assimtricas, em que predominam condutas negativas, relaes desumanas e antiticas de longa durao, de um ou mais chefes dirigida a um ou mais subordinado(s), desestabilizando a relao da vtima com o ambiente de trabalho e a organizao. Atentado Violento ao Pudor: um crime presente no Cdigo Penal Brasileiro que se diferencia do estupro por envolver ato sexual diverso da cpula (tambm denominada conjuno carnal ou sexo vaginal) ou ainda, quando a vtima do sexo masculino. Isto , no Brasil, a definio legal para um homem que tenha sido vtima de qualquer tipo de abuso sexual ou uma mulher que tenha sido forada a praticar sexo oral, anal, etc, atentado violento ao pudor e no estupro, como em vrios pases do mundo. Por ser mais abrangente, os termos violncia ou abuso sexual (ou violao, em Portugal) esto sendo preferidos na hora de se referir tanto ao estupro quanto ao atentado violento ao pudor. H outras formas de atentado violento ao pudor, que compreendem a prtica de atos diversos da conjuno carnal, por exemplo, acariciar as partes ntimas de pessoa, aps hav-la subjugado de alguma forma pelo emprego de arma ou outra violncia. Neste caso, a violncia real (mediante intimidao capaz de anular a resistncia normal da vtima); situao diferente da violncia presumida aquela em que a vtima menor de 14 anos, ou deficiente fsica ou mental, onde a violncia presuno legal em virtude da menor ou nenhuma capacidade de se defender.

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Anexo ao Caso 13
Posio da Associao Mdica Americana (sigla em ingls, AMA) sobre Conduta Sexual Imprpria na Prtica da Medicina Um contato sexual que ocorre simultaneamente com uma relao mdicopaciente constitui-se em uma conduta sexual imprpria. Interaes sexuais ou romnticas entre mdicos seus e pacientes prejudicam os objetivos estabelecidos em uma relao mdicopaciente; podem explorar a vulnerabilidade do atendido; obscurecer um julgamento objetivo do profissional na prestao de cuidados, enfim, podem ser perniciosas ao bem-estar do paciente. Se o mdico tiver razes para acreditar que um contato no-sexual possa ser interpretado pelo paciente como o contrrio ou se este contato est se encaminhando a um contato sexual ele (ou ela) deve evitar qualquer contato. No mnimo, entre as obrigaes ticas do mdico est a de encerrar o vnculo profissional com o atendido antes de iniciar um namoro ou relacionamento sexual com o paciente. Relacionamentos romnticos e sexuais entre mdicos e ex-pacientes podem ser indevidamente influenciados por uma relao pregressa de atendimento. Relacionamentos sexuais ou romnticos com ex-pacientes so antiticos se o mdico usar ou explorar a confiana, emoes, influncia ou conhecimento, derivados de relacionamento profissional prvio. Editado em dezembro de 1989; Atualizado em Maro de 1992 com base no artigo Sexual Misconduct in the Practice of Medicine, adotado em Dezembro 1990 (JAMA. 1991; 266: 2741-2745).

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Bibliografia Barthes R. Fragmentos de um discurso amoroso: vocbulo: Gradiva, Signos. Rio de Janeiro,RJ : Ed. Francisco Alves; 1989 Blasco PG. Medicina e pessoa humana.[Texto para debate em seminrio de Filosofia no programa Master em Jornalismo para Editores da Faculdade de Cincias da Informao da Universidade de Navarra (Espanha) em So Paulo (ago-97)]. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http:// www.hottopos.com/mirand2/medicina.htm Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.627, de 23 de dezembro de 2001. Define o ato mdico como todo procedimento tcnicoprofissional praticado por mdico legalmente habilitado. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao. php?id=3075 Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer Consulta n 47.651/ 00. Relao mdico paciente. Homologado na 2.528 RP em 14.11.2000. [online]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/ library/modulos/legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=5088 Fdida P. Clnica Psicanaltica : estudos. So Paulo, SP : Escuta; 1988. Amor e morte na transferncia; p. 21-66. Fernandes MH. A hipocondria do sonho e o silncio dos rgos : o corpo na clnica psicanaltica, Percurso 1999; (23). Fontes I. Psicanlise do sensvel : a dimenso corporal da transferncia. Rev Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental. 1999 2(1):137-152. Freud S. Edio standard brasileira das obras psicolgicas completas. Rio de Janeiro : Imago; 1996. Posio da American Medical Association (AMA) Sexual Misconduct in the Practice of Medicine. JAMA. 1991; 266: 2741-2745. Silvestre D, Michel. A transferncia amor que se dirige ao saber. In: Lacan JZ , Lacan GM, eds. Rio de Janeiro, RJ: Zahar Editor; 1989. 152

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Texto para debate em seminrio de Filosofia no programa Master em Jornalismo para Editores da Faculdade de Cincias da Informao da Universidade de Navarra (Espanha), em So Paulo (ago-97). Zoboli E. Assimetria na relao entre mdico e paciente. [comentrio do original Suborne A, Lowenstein J. Exploring asymmetry in the relationship between patients and physicians. The Journal of Clinical Ethics 2003; 14:183-8]. [online]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.bioetica.org.br/ ?siteAcao=ArtigosComentados&id=12

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CASO 14

Consideraes sobre Testemunhas de Jeov


Resumos
1) Infartado necessita transfuso de sangue em carter de urgncia. Por ser Testemunha de Jeov ele e sua famlia recusam o procedimento, mas mdicos resolvem sed-lo e, escondido, ministram o sangue. 2) Paciente chega a hospital inconsciente. Ao atend-la, equipe mdica encontra em seu bolso documento registrado em cartrio determinando que no seja aplicado sangue, ainda que em caso de risco de morte. 3) Familiares de paciente Testemunha de Jeov acidentado permitem que ele receba sangue, revelia de sua opinio. Assim que melhora, este decide processar a todos inclusive parentes, mdicos e hospital. 4) Mulher Testemunha de Jeov deixa claro que no pretende, em hiptese alguma, receber sangue. Internada em estado gravssimo, recebe transfuso compulsria. Mesmo assim, morre. 5) Criana de trs anos necessita de transfuso urgente. Seus pais pedem para no transfundi-la, mas equipe mdica resolve contrari-los, salvando-lhe a vida. 6) Grvida de 24 semanas, Testemunha de Jeov, apresenta complicaes que levam a sangramento intenso. Durante atendimento, recebe sangue de forma compulsria, j que intensivistas consideram que sua autonomia no supera o direito da criana.
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CASO 14 CONSIDERAES SOBRE TESTEMUNHAS DE JEOV

Exposio dos detalhes


Situao 1 Aos 45 anos, homem passa por cirurgia para implante de pontes de safena. No ps-operatrio apresenta hemorragia, que demanda transfuso de sangue em carter de urgncia. Consciente, ele exige da equipe mdica que respeite seu desejo de no receber sangue, assumindo todos os riscos, atitude compartilhada por toda a sua famlia. Inconformados, mdicos tomam uma deciso: durante a madrugada, sedam-no e ministram o sangue, estabilizando seu quadro. Situao 2 Aps acidente, mulher de 50 anos chega a hospital inconsciente. Ao despi-la, enfermeira encontra em seu bolso documento registrado em cartrio dando conta de que aquela paciente no aceitaria submeter-se a transfuso de sangue, em hiptese nenhuma, por ser Testemunha de Jeov Como estava inconsciente, os mdicos que a atenderam ficam na dvida: ser que pensaria da mesma forma, perante risco iminente de morte? Situao 3 Familiares de paciente Testemunha de Jeov acidentado permitem que ele receba sangue, revelia de sua opinio. Mdicos sabiam do posicionamento do doente, pois este deixara tudo documentado. Assim que melhora, o homem decide processar a todos, inclusive mdicos, familiares e hospital. Situao 4 Testemunha de Jeov, 28 anos, deixa claro que em hiptese nenhuma quer receber sangue no decorrer de seu tratamento de leucemia no que, inicialmente, recebe apoio do marido. Com o passar dos meses, no entanto, apresenta piora progressiva. Mesmo assim, mantm sua opinio ao contrrio do marido que, perante risco iminente de morte da esposa, fica em dvida em permitir ou no o procedimento.
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Aproveitando a aparente passividade do homem, mdicos realizam a transfuso, mas a paciente morre mesmo assim. Nos ltimos minutos de conscincia, porm, tem tempo para lamentar o fato de sua alma haver ficado maculada. Situao 5 Aps queda, criana chega a hospital com quadro de hematoma cerebral e necessita de cirurgia de urgncia. Ao responder a anamnese pr-operatria, pai informa que, sendo ele e a esposa Testemunhas de Jeov, no aceitaro a aplicao de sangue na filha, ainda que seja necessria. Preferimos perd-la a contrariar nossa crena, ressaltou o casal. Durante a operao, no entanto, ocorre um sangramento de difcil controle e o cirurgio autoriza o procedimento. Um dos assistentes, tambm Testemunha de Jeov, atende determinao, porm avisa que vai process-lo no Cremesp por interferir no direito de autonomia e de deciso daquela famlia. Situao 6 Grvida de 24 semanas, Testemunha de Jeov, internada com hemorragia intensa. Aflita, avisa aos mdicos que prefere perder a prpria vida e a do filho a receber transfuso de sangue. Classificando o pedido como absurdo, intensivistas resolvem aplicar sangue compulsoriamente, considerando o princpio biotico de Beneficncia ao futuro beb.

Eixo Central
Religio vs. Cincia Mdica Pergunta-base: O que eticamente melhor? Realizar o procedimento indicado, revelia do paciente, ou respeitar a vontade dele?

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CASO 14 CONSIDERAES SOBRE TESTEMUNHAS DE JEOV

Argumentos
A base religiosa que Testemunhas de Jeov alegam para no

permitirem ser transfundidos obtida em alguns textos contidos na Bblia, como no livro do Gnesis: Todo animal movente que est vivo pode servir-vos de alimento. Como no caso da vegetao verde, deveras vos dou tudo. Somente a carne com sua alma seu sangue no deveis comer. Ou no Levtico: Quando qualquer homem da casa de Israel ou algum residente forasteiro que reside no vosso meio, que comer qualquer espcie de sangue, eu certamente porei minha face contra a alma que comer o sangue, e deveras o deceparei dentre seu povo. O Cdigo de tica Mdica, em seu Art. 56, veda ao mdico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente perigo de vida Art. 48 exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar. Como analogia, pode-se tambm usar o Art. 51, que veda alimentar compulsoriamente qualquer pessoa em greve de fome que for considerada capaz fsica e mentalmente, de fazer juzo perfeito das possveis conseqncias de sua atitude. Em tais casos, deve o mdico faz-la ciente das provveis complicaes do jejum prolongado e, na hiptese de perigo de vida iminente, trat-la Vrios pareceres do Cremesp tocam no assunto, caminhando para a tendncia ao respeito autonomia. O Parecer Consulta 19.123/94 do Cremesp, por exemplo, enfatiza: torne-se claro que o paciente tem o direito de decidir quanto sua aceitao ou no, de transfuso de sangue, baseado em crena, religio, ou qualquer outra condio inerente sua vontade. O mesmo Parecer menciona: embora jurisprudencialmente, no Brasil, se tenda a considerar a vida como sendo um bem indisponvel, do qual a pessoa conscientemente no teria o direito de abrir mo, a posio pode ser questionada. Afinal, a Constituio assegura o direito vida e no o dever vida.
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Por outro lado, o Parecer 27.278/96 traz na ementa: dever o

mdico procurar os recursos tcnicos e cientficos para proteger a sade do paciente, sem contrariar sua vontade expressa. Contudo, com relao criana a transfuso deve ser realizada perante risco iminente de morte. Segundo o Parecer 41.191/99 do Cremesp verdadeiro que o Cdigo de tica Mdica vigente, no se desapegando plenamente do Princpio de Beneficncia, deixa realmente uma brecha para a interveno compulsria do mdico em situaes de iminente risco de morte. O Estatuto da Criana e do Adolescente no toca diretamente na questo de Testemunhas de Jeov. Porm, em seu Art. 17, garante que o direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade fsica, psquica e moral da criana e do adolescente, abrangendo a preservao da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idias e crenas, dos espaos e objetos pessoais. Sobre criana Testemunha de Jeov, Kipper diz que crianas provenientes de famlias dessa religio correspondem a um caso extremo em Pediatria, que para continuidade do tratamento a Justia precisa intervir em favor do mdico . Por conta disso, o mdico obrigado a denunciar a situao ao Conselho Tutelar e a Promotoria da Infncia e da Juventude, e assim a Justia destitui provisoriamente os pais do ptrio poder, para que a transfuso possa ser feita e o tratamento continue. A base legal utilizada neste caso o Art. 13 do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), que classifica a atitude da famlia como maus-tratos, j que impede um direito garantido por lei que o acesso sade. No caso de crianas, o princpio da Autonomia da deciso dos pais no se aplica. Os pais no podem impor seus princpios religiosos ao filho em situaes de risco de morte. prudente que a equipe que cuida do paciente recorra a apoio jurdico antecipado com carter preventivo, no deixando de prescrever os hemoderivados necessrios manuteno da vida em tempo hbil, diz Kopelman (Princpios ticos em Neonatologia). Fortes e Muoz (o Princpio de Autonomia e o Consentimento Livre e Esclarecido), ressaltam que quando no h liberdade de
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pensamento nem de opes, quando se tem apenas uma alternativa de escolha, ou ainda quando no exista liberdade de agir conforme a alternativa ou opo desejada, a ao empreendida no pode ser julgada autnoma. Por outro lado, em outro trecho do mesmo artigo, os autores destacam que a autonomia no deve ser convertida em direito absoluto; seus limites devem ser dados pelo respeito dignidade e liberdade dos outros e da coletividade. Para alguns autores, como Frana, este posicionamento s vlido enquanto no houver risco de morte iminente associado ao estado do paciente. Nesta situao o mdico estaria autorizado a transfundir o paciente, mesmo contra a sua vontade, com base no princpio da Beneficncia. O argumento utilizado o de que a vida um bem maior, tornando a realizao do ato mdico um dever prima facie, sobrepujandose ao anterior que era o de respeitar a autonomia. Este posicionamento tem respaldo, inclusive no Cdigo de tica Mdica. Pensa de modo diferente Gracia, para quem o paciente reconhecidamente capaz deve poder exercer a sua autonomia plenamente, mesmo perante risco iminente de morte.

Eixos Secundrios
Relao mdicopaciente Paternalismo Arrogncia do mdico Omisso de socorro

Situaes que podero ser levantadas


Se o paciente no quiser transfuso e morrer, sua famlia poder entrar na Justia contra o mdico ainda que, inicialmente, fosse favorvel no-realizao do procedimento? Se decidir por desrespeitar a vontade do paciente, o mdico obrigado a, posteriormente, avisar o paciente e seus familiares?
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Discusso
Por Max Grinberg Aflito perante o conflito, reflito. Este comportamento prhumanizao da beira do leito essencial para o gerenciamento dos casos de anemia grave em paciente Testemunha de Jeov. Aflito simboliza o envolvimento e o comprometimento do mdico com o bem-estar biopsicossocial do paciente Testemunha de Jeov que apresenta anemia; conflito representa o cenrio da beira do leito com a presena de paciente Testemunha de Jeov anmico que deseja o benefcio da Medicina adaptado graa da Religio, ou seja ele no se recusa a se submeter a tratamento desde que isento de sangue; reflito expressa a postura tica do mdico que valoriza a integrao dos princpios da Beneficncia, No-Maleficncia e Autonomia para avaliar o risco-benefcio em face aos valores do paciente e conduzir-se frente anemia real ou em potencial de paciente Testemunha de Jeov. Decises sobre transfuso de sangue requerem, a cada acaso da beira do leito em paciente Testemunha de Jeov, a interao, em diferentes grandezas, de um quarteto de qualidades inseparveis no cotidiano da beira do leito: a) a expertise que faz garimpar opes mais aplicveis; b) a tolerncia ao contra-argumento com que o paciente Testemunha de Jeov, de acordo com processos internos da sua opo de vida, rebate a informao til sob a ptica externa do mdico; c) a liberdade de crena na religio Testemunha de Jeov e na Medicina e a liberdade de conscincia no cumprimento de imperativos religiosos ou clnicos; d) a segurana quanto aos compromissos com os direitos fundamentais do ser humano. Nos rumos de ideologia ou religio, caminha-se sob estrita submisso a certos fundamentos e o primeiro passo da possesso fazer crer. Em conseqncia, articula-se um controle sobre o que est dentro e o que est fora da coerncia de idias e atitudes. O paciente Testemunha de Jeov est sob a obedincia religiosa de no consentir em se expor transfuso de sangue. Ele cr na Bblia, submete-se e faz a interpretao segundo um forte componente metafsico: a
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proibio de comer sangue est relacionada preservao do sentido da prpria vida, o que inclui o valor da vida post-mortem. A crena praticada por cerca de 650.000 brasileiros, 35% no estado de So Paulo, segundo dados da Colih (Comisso de Ligao com Hospitais). Verifica-se, pois, que h duas pessoas Testemunha de Jeov, aproximadamente, para um mdico no Brasil. Ressalte-se que como a comunidade Testemunha de Jeov interessase pelos aspectos cientficos da questo, tem havido uma inegvel contribuio da mesma para a anlise de paradigmas sobre Testemunha de Jeov, inclusive pelo incentivo a pesquisas no campo da Medicina sem sangue; ademais, a recusa transfuso de sangue, de certa forma, permite experincias assistenciais beira do leito, livremente consentidas pelo paciente, auto-esclarecidas, renovveis e (ir)revogveis, mas que poderiam ser formalmente desautorizadas por comits de tica. A atualidade da Medicina dispe de recursos tecnocientficos para que a populao em geral confie no processo transfusional, desde o doador at o receptor do sangue. Fator de confiana a progressiva ampliao das especificaes ocorrida ao longo dos anos no campo da segurana de Transfuso de Sangue: identificao do grupo ABO, reconhecimento do fator Rh, desenvolvimento de testes para evitar a transmisso de infeces e organizao de Banco de Sangue. No obstante, elas no so suficientes para a despreocupao com as indeterminaes do biolgico e com as possibilidades de surgimento de novas ameaas segurana da transfuso de sangue, que, semelhana do j verificado para certas infeces por vrus, carregam o potencial de serem reconhecidas em muitas bolsas de sangue transfundidas depois. Observam-se superposies de desejos antitransfuso de sangue entre paciente Testemunha de Jeov e um nmero expressivo de pacientes no-Testemunhas de Jeov, cada qual com suas justificativas, que na maioria correspondem ao medo de algum malefcio; em decorrncia, multiplicam-se reciprocidades interdisciplinares (inclui a Biotica) em prol do aprofundamento dos conhecimentos nas interfaces do Banco de Sangue. O slogan Sangue vida impacta distintamente na populao.
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O mdico, por sua vez, cr no Livro de Medicina, jura por Apolo, Esculpio, Hgia e Panacea e faz a interpretao de fornecer sangue segundo um forte componente da razo: a conduta faz sentido para preservar a vida do paciente, que ele limita verdade do conceito clnico de morte. O mdico, ao contrrio do paciente Testemunha de Jeov, tem a prerrogativa da tomada de deciso pluralista em questes de transfuso de sangue, cuida para fazer ajustes de conceitos dualidade de valores os morais e os de hemoglobinemia e sabe que verdades (do mtodo) no significam certezas (de resultado). Neste choque entre o Divino e Esculpio, acerca da viso de cada protagonista da relao mdicopaciente sobre qualidade de vida, poderamos mentalizar o encontro entre Religio municiada por uma indelvel concepo de valor, nem comprovvel nem refutvel, e Medicina com estratgias planejadas em permanente redesenho pelo lpis e borracha dos fluxos e contrafluxos em meio a acertos e erros. O antagonismo fica evidente: dogma em seu conceito de uma autoridade superior que restringe a autodeterminao; versus tolerncia a virtude que s vale em questes de opinio e que se prope a respeitar e aceitar o que poderia ser condenado. O dogma o escudo do paciente Testemunha de Jeov que no pretende se desvincular da Religio e a tolerncia a diplomacia do mdico que valoriza a humanizao e a vinculao aos dispostos no Cdigo de tica Mdica. Como a relao mdicopaciente Testemunha de Jeov convive com evidncias reveladas de modo distinto e, assim, o crdito da Medicina na transfuso de sangue no vale para a inflexibilidade do paciente Testemunha de Jeov, ao mdico que cabe arbitrar para si prprio, dentro dos preceitos da tica, o quanto ele se permite flexibilidade de conduta. A tolerncia do mdico tem afinidade com a tica em Medicina. Ela no representa passividade; na verdade, um momento transitrio de comportamento, sensvel ao potencial humano e que se vale da intuio e da percepo. O mdico que se comporta como disposio do paciente Testemunha de Jeov prope-se a tolerar opinio contrria s boas prticas clnicas
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perante anemia grave. Ao mesmo tempo, ele no pode desconsiderar o disposto no Art. 29 (o campeo das condenaes no Cremesp) sobre responsabilidade profissional do Cdigo de tica Mdica: vedado ao mdico praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como impercia, imprudncia ou negligncia. Sendo varivel o juzo de dano a paciente Testemunha de Jeov, a postura complacente do mdico, em prol da harmonizao da sua crena na Medicina crena religiosa do paciente, tem chance de vir a se tornar uma grave divergncia beira do leito. O desenvolvimento se d quando a no-transfuso de sangue, frente evoluo clnica desfavorvel, no puder mais ser tolerada pelo mdico como zelo (antinegligncia) e quando passa a prevalecer, ento, o componente biolgico do conceito tripartite de sade (biopsicossocial), perante o princpio fundamental Art. 2 do nosso Cdigo de tica Mdica: O alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. E neste cenrio, uma gota de sangue torna-se a gota dgua. De acordo com a Fundao Pr-Sangue Hemocentro de So Paulo, a cada 2 segundos, algum paciente necessita de transfuso de sangue no Brasil, sendo que cerca de 1 em 5 pacientes internados dela necessitar. No h por que, obviamente, pensar que paciente Testemunha de Jeov apresente distino estatstica. Mesmo sabendo, a priori, da recusa do paciente Testemunha de Jeov transfuso de sangue, de bom-tom tico e nada ofensivo o mdico discorrer sobre o que pode representar a anemia no corrigida para a qualidade de vida em curto e mdio prazos do paciente Testemunha de Jeov, como faria para obter o consentimento do paciente no-Testemunha de Jeov. H novas relaes do risco-custo-benefcio para transfuso de sangue. Se por um lado, a utilidade e a eficcia da transfuso de sangue consolidada nas grandes guerras do sculo XX persistem inegveis para favorecer a capacidade de transporte de oxignio, a hemostasia perante deficincias de coagulao e a preservao da volemia a ser ejetada pelo
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corao, por outro, atualizaes do estado da arte propem a reduo do nvel de hemoglobina sangunea para a indicao de transfuso de sangue, sem prejuzo da segurana clnica. Os motivos clnicos e administrativos que tm proporcionado reajustes na viso de beneficncia da transfuso de sangue favorecem a tolerncia do mdico aos argumentos religiosos dos pacientes Testemunha de Jeov. Diga-se de passagem, eles vm ao encontro de um repetitivo alerta da comunidade Testemunha de Jeov sobre os excessos da viso de utilidade da transfuso de sangue. Os limites da tolerncia anemia so ditados pelo risco em desenvolver complicaes da m oxigenao e da hipovolemia e o limite mximo da anemia grave sem reposio de hemcias quando ela se torna risco iminente vida. Transfuso de sangue para Testemunha de Jeov aqum dos limites de iminente risco vida poderia ser considerada uma atitude de imprudncia frente s circunstncias religiosas; no a praticar alm dos referidos limites constituiria, ao contrrio, negligncia, em face influncia altamente prejudicial sobre o prognstico clnico. Situaes eletivas permitem discusses personalizadas acerca do consentimento transfuso de sangue, segundo mtodos organizados, e as de emergncia, que admitem consentimento presumido, demandam atitudes que precisam seguir uma rotina institucional ou pessoal; assim, essencial que haja prvias definies da inegvel Beneficncia da transfuso de sangue sobre aspectos ligados aos princpios bioticos da NoMaleficncia e Autonomia. A No-Maleficncia inclui o respeito aos valores do paciente Testemunha de Jeov, privilegi-los ao mximo possvel na hierarquia do checklist de tomada de deciso. O conceito da transfuso de sangue para Testemunha de Jeov, como dano a ser evitado, embora beneficncia clnica, interliga-se concepo de vida eterna. Desta maneira, o prognstico da situao clnica da anemia, mais do que o simples diagnstico, aspecto relevante na apreciao da NoMaleficncia da teraputica algena.
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Caso a transfuso de sangue para Testemunha de Jeov robustamente importe para a continuidade da vida do paciente, ela poder ser compreendida pelo mdico como um dano a valores morais do paciente Testemunha de Jeov, mas dever ser hierarquizada como zelo (antinegligncia) aos valores de hemoglobinemia. Caso a transfuso de sangue para Testemunha de Jeov possa ser entendida pela equipe de sade como no sendo fator de diferena entre vida e morte, a sua eventual aplicao seria um dano desnecessrio, passvel de ser apreciada como uma imprudncia para o combinatrio clnico-religioso. Haveria respeito ao princpio da No-Maleficncia no praticar transfuso de sangue para Testemunha de Jeov, nem para corrigir desvios laboratoriais sem maior expresso no prognstico clnico, nem quando mau prognstico no puder ser por ela revertido. Nesta ltima condio, a no-transfuso de sangue para Testemunha de Jeov contribuir para respeitar a viso de continuidade da vida post-mortem, valor maior para o paciente Testemunha de Jeov. A Autonomia trifurca-se no paciente, no mdico e na instituio de sade. Em funo desta concorrncia, desejvel que haja protocolo de conduta institucional para atendimento a paciente Testemunha de Jeov; ele, no mnimo, deve incluir: a) a explicitao religiosa no registro da internao, busca ativa, pois h pacientes Testemunha de Jeov que preferem no se revelar; b) uma rotina multiprofissional de abordagem prvia a procedimentos, independente do grau de risco de transfuso de sangue; c) normatizao de transfuso de sangue para Testemunha de Jeov segundo as prioridades clnicas de atendimento (eletiva, urgncia e emergncia). A autonomia do mdico est bem especificada no Cdigo de tica Mdica, princpio fundamental Art. 7: O mdico deve exercer a profisso com ampla autonomia, no sendo obrigado a prestar servios profissionais a quem ele no deseje, salvo na ausncia de outro mdico, em casos de urgncia, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversveis ao paciente. Recusar-se a cuidar de um paciente Testemunha de Jeov no omisso profissional, ressalvada a situao de emergncia. Enquanto transfuso de sangue para Testemunha de Jeov for apenas uma eventualidade
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em funo de um procedimento a ser realizado, no h por que condenar a atitude de renunciar ao atendimento, pois a causa ter vislumbrado, aps conversa franca com o paciente, que o pluralismo clnico pode conflitar ulteriormente com a postura apriorstica do paciente Testemunha de Jeov sobre transfuso de sangue e tornar-se- complexo eximirse da responsabilidade da conduo do caso. O mdico, assim procedendo, estaria privilegiando a sua conscincia profissional, pois, quando transfuso de sangue para Testemunha de Jeov tornar-se uma realidade, a sim, no a praticar lhe soaria como negligncia profissional. Ponto de natureza prtica a necessidade de uma integrao entre a autonomia da instituio e a do mdico funcionrio sob contrato. As normas clnicas institucionais podem no ser reais leis, mas tm um peso significativo na anlise tica de insatisfaes. Ademais, a viso institucional contribui para o sentido de equipe e para ajuste de tendncias contraditrias em face s necessidades de momento, pois o compromisso firmado por um cirurgio deve estar afinado, por exemplo, com o anestesista e com o intensivista. Em outras palavras, no basta ser tolerante, preciso demonstrar tolerncia e cumprir um acordo de inteno de se contornar as adversidades, avalizado pela fora da instituio e garantido pela credibilidade moral e representatividade tica do pronturio do paciente. A aplicao do princpio da autonomia em paciente Testemunha de Jeov tem uma particularidade que merece atenta reflexo. A recusa transfuso de sangue est atrelada submisso a um dogma da religio, portanto a uma heteronomia. O seu livre-arbtrio diz respeito muito mais a professar ou rejeitar a sua f (liberdade religiosa) do que a fazer escolha livre, esclarecida, renovvel e revogvel sobre transfuso de sangue. H um evidente conflito de interesses e, devido ao mesmo, o paciente Testemunha de Jeov no pode ponderar sobre eventuais argumentos clnicos favorveis transfuso de sangue, para anlise de decises sobre a sua prpria anemia. Um dos smbolos do direito autonomia a instituio de uma segunda opinio. O paciente Testemunha de Jeov no pode exerc-la, pois ela,
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necessariamente, implica uma indeterminao inicial que termina numa concordncia ou discordncia em relao primeira opinio. O paciente Testemunha de Jeov que est insatisfeito com a opinio do mdico pr-transfuso de sangue vai atrs de uma opinio predeterminada anti-transfuso de sangue. No ser uma segunda opinio, ser uma opinio primria. Verifica-se, pois, que uma real atitude autonmica do paciente ocorre quando ele, eventualmente, renuncia sua crena sobre os empecilhos da transfuso de sangue para o sentido da vida, premido pela situao clnica; humano que o compromisso firmado quando se est saudvel possa gerar sentimentos ambivalentes e se enfraquecer ante fora do instinto de sobrevivncia. As conexes parecem obedecer s seguintes equaes: pessoa + Testemunha de Jeov # transfuso de sangue; pessoa + Testemunha de Jeov = transfuso de sangue. Neste sentido, no caberia: pessoa+transfuso de sangue = Testemunha de Jeov (receber sangue quebra da conscincia sobre os imperativos da crena). Situao especial a da criana com pais Testemunha de Jeov. Autoridades do judicirio tm entendido que cabe equipe de sade a definio da Beneficncia clnica da transfuso de sangue e que ela fala mais alto do que a No-Maleficncia para valores que no foram submetidos ao livre-arbtrio do paciente menor de idade. A beira do leito do paciente Testemunha de Jeov comporta-se como excelente laboratrio sobre atitudes da equipe de sade. Ela testemunha vrias combinaes de atitudes de mdico e de paciente Testemunha de Jeov /familiar/representantes da religio. Neste aspecto, h trs condutas no recomendveis: transfuso de sangue clandestina, mentir sobre a natureza do sangue administrado e desrespeitar o compromisso. Para a tomada de decises frente a paciente Testemunha de Jeov, sob o ponto de vista biotico, vale o checklist: A prioridade clnica eletiva, urgncia ou emergncia? H normatizao institucional? Houve dilogo franco pr-liberao para o procedimento? Mdico e paciente sentiram-se esclarecidos e chegaram a um acordo?
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

Ficou claro o compromisso do mdico, extensivo equipe, em respeitar os valores do paciente at que haja a caracterizao de iminente risco vida? O paciente Testemunha de Jeov em questo de alto risco para transfuso de sangue? Mtodos para prevenir o grau de anemia indicativo de transfuso de sangue so aplicveis para as circunstncias? Mtodos para permitir a convivncia com a reduo crtica dos nveis de hemoglobina so viveis na situao clnica? A transfuso de sangue foi devidamente analisada com respeito ao prognstico clnico? Atitudes previstas e/ou condutas realizadas foram registradas no pronturio do paciente Testemunha de Jeov?

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CASO 14 CONSIDERAES SOBRE TESTEMUNHAS DE JEOV

Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n 19.123/94. Dispe sobre Testemunha de Jeov. Aprovado em: Aprovada na 1.626 RP em 08 de novembro de l994. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/ pareceres/versao_impressao.php?id=4027 Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n 27.278/96. Dispe sobre Transfuso de sangue em Testemunha de Jeov. Aprovada na 2.020 RP em 7 de outubrode1997. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=4028 Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n 41.191/ 99. Dispe sobre a Reviso da Consulta 29.299/96 sobre a legalidade da transfuso de hemoderivados em pacientes Testemunhas de Jeov. Homologado na 2.386 reunio plenria, realizada em 1 de fevereiro de 2000. [online]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=4025 Costa SIF, Oselka G, Garrafa V, orgs. Iniciao biotica. Brasilia, DF: Conselho Federal de Medicina; 1998. Dirksen HH. The right of self-determination-why not valid for Jehovahs Witnesses? Thorac Crardiovas Surg 2004; 52:252-3. Goldim JR. artigo Transfuso de sangue em testemunhas de jeov. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.ufrgs.br/bioetica/ transfus.htm Grinberg M. Tolerncia, testemunhas de jeov e biotica. Diagnstico e Tratamento. So Paulo, SP 2005 out/dez ; 10(4):218-9. Kipper DJ. At onde os pais tm o direito de decidir por seus filhos? [on-line]. [Acessado em: 16 abril 2008]. Disponvel em: http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base= LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=254392&indexSearch=ID Kopelman BI. Princpios ticos em Neonatologia. [on-line]. [Acessado em: 16 abril 2008]. Disponvel em: http://www.brazilpednews.org.br/dec2000/ bnp0025.htm Loriau J, Manaoiul C, Montpellier D, Graser M, Jarde O. Surgery and transfusion in Jehovahs witness patient. Medical legal review. Ann Chir 2004; 129:263-8.

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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

CASO 15

Criana com Malformaes

Resumo do caso
Criana com mltiplas malformaes faciais e no sistema nervoso central transferida de hospital para seguimento de pneumonia em UTI. Em instituio de origem havia sido submetida derivao ventrculo-peritonial e correo de meningomielocele. Com a pneumonia controlada, a opo foi por tratamento domiciliar.

Exposio dos detalhes


Recm-nascido com dez dias de vida internado devido a quadro pneumnico com secreo. Alm de derivao ventrculoperitonial e correo de meningomielocele so verificadas mltiplas malformaes craniofaciais (lbio leporino, acompanhado por fenda palatina e ausncia de globo ocular do lado esquerdo, substitudo por uma formao cilndrica pediculada de cerca de 2 cm, entre outras). No ato da internao os mdicos constatam, por meio de tomografia que acompanhava a criana, que no se tratava de hidrocefalia como acreditavam e, sim, de hidranencefalia, com presena somente de cerebelo e de tronco cerebral portanto, quadro muito mais grave e de prognstico fechado. Com o objetivo de tratar da pneumonia prescrevem antibiticos, que resultam em melhora do quadro e alta aps trinta dias. Na ocasio da alta a me que fez pr-natal e afirmou que desconhecia a possibilidade de malformaes no feto foi orientada sobre
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CASO 15 CRIANA COM MALFORMAES

como lidar em casa com a sonda nasoenteral, necessria para a nutrio. No momento da liberao, ela e o marido recebem todas as informaes sobre a gravidade do prognstico. A criana reinternada com pneumonia por duas vezes, vindo a falecer aos quatro meses de idade.

Eixo Central
Limitao de Tratamento Pergunta-base: Por que os mdicos parecem, s vezes, querer ultrapassar os limites de tratamento que a tica, a tcnica e o bom senso recomendariam?

Argumentos
Em diversos setores da Igreja, entende-se que h limites para a

manuteno da vida, sendo que o prprio papa Joo Paulo II se manifestou neste sentido, da mesma forma que o fez o normalmente conservador cardeal Javier Lozano Barragn, presidente do Conselho Pontifcio para a Pastoral da Sade do Vaticano, que afirmou considerar desnecessrio prolongar o sofrimento, de maneira dolorosa e intil, sem que haja resposta ao tratamento. A Constituio Brasileira, Art. 1 Pargrafo 3, destaca o Princpio da Dignidade Humana, isto , um dos fundamentos da Repblica Federativa do Brasil baseia-se na defesa da dignidade da pessoa humana. No ultrapassar os limites ticos, tcnicos e morais concordaria com essa diretriz. O prprio Cdigo de tica Mdica bastante claro em seu Art. 6, que diz: O mdico deve guardar absoluto respeito pela vida humana, atuando sempre em benefcio do paciente. Jamais utilizar seus conhecimentos para gerar sofrimento fsico ou moral, para o extermnio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade. O Art. 42 probe praticar ou indicar atos desnecessrios ou proibidos pela legislao do pas; e o Art. 57 veda deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnsticos e tratamento a seu alcance em favor do paciente.
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

Eixos Secundrios
Tratamento intil (distansia) Paciente terminal peditrico Comunicao de ms notcias Aborto ou tentativa de aborto Alta a pacientes gravssimos Autonomia da famlia e do mdico Responsabilidades do cuidador

Situaes que podero ser levantadas


Em caso de crianas maiores, deve-se explicar honestamente a sua condio? At que ponto os pais podem exigir tratamentos considerados pelos mdicos como fteis? Esse pedidos podem variar, se o paciente for particular, conveniado ou atendido pelo sistema pblico de sade?

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CASO 15 CRIANA COM MALFORMAES

Discusso
Por Lisbeth Ferrari Duch O presente caso trata de recm-nascido com mltiplas malformaes incompatveis com o desenvolvimento. A questo principal levantada limitao de tratamento. No podemos, entretanto, discutir os limites para tratamento de um indivduo, sem tecermos alguns comentrios sobre distansia (morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento, segundo o dicionrio Aurlio). O prefixo dys, do grego, significa ato defeituoso, que pode ser por ns provocado, na nsia de utilizar meios teraputicos que podemos considerar hericos, porm, sabendo, de antemo, que no estamos utilizando com fins curativos, nem mesmo com o intuito de dar dignidade ao final de vida do nosso paciente. O Art. 5 do Cdigo de tica Mdica diz: O mdico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso cientfico em benefcio do paciente. O Art. 57 estabelece ser vedado ao mdico deixar de utilizar todos os meios disponveis de diagnstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. Em ambos os enunciados, est claro que o benefcio do paciente vem em primeiro lugar. Portanto, devemos, sim, utilizar meios teraputicos avanados, desde que o princpio da Beneficncia seja observado. A dignidade do nosso paciente e de seus familiares deve ser sempre fator norteador da indicao e utilizao de qualquer meio teraputico. Pode-se utilizar moderna tecnologia para prolongar penosa e inutilmente o processo de morrer; desta forma, no se est prolongando a vida (em seu sentido pleno), porm, prorrogando a morte. No caso em questo, podem-se identificar dois momentos bastante diferentes: o primeiro, logo aps o parto, quando a me afirmou desconhecer a existncia de malformaes. O segundo, quando a criana foi internada com processo infeccioso pulmonar. No primeiro momento havia a se considerar dois pontos principais: familiares desconhecem a existncia de malformaes; qualquer teraputica para manter aquela vida dependia de atuao imediata.
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No segundo momento j havia o conhecimento dos pais em relao ao problema, o que, por si s, j caracterizava uma situao completamente diversa da anterior, pois o esclarecimento favorece o dilogo e, conseqentemente, a tomada de decises em conjunto, com plena compreenso e aceitao do paciente e, no caso, de seus pais. Portanto, a tomada de deciso muito difcil, ficando evidente a inexistncia de regras fixas. Como exemplo temos o momento, logo aps o nascimento, quando os pais ignoravam as malformaes do filho. Seria essa a ocasio ideal para se discutir limite de tratamento? Estaria, desta forma, sendo observado o princpio da Beneficncia? Sempre devem ser considerados os valores da famlia, porm o mdico deve fornecer os instrumentos necessrios para que as aes no se tornem obstinaes teraputicas. Tal conduta deve ser salvaguardada, tanto em hospital pblico como privado, ou quando o paciente tem cobertura de convnio. Quando a melhor conduta avaliada refere-se interrupo de tratamento sempre benfico obter a concordncia da famlia. Se houver divergncias, importante que o mdico tente exaustivamente um acordo. Existe, portanto, a necessidade de adequao entre a utilizao da tecnologia e o bem-estar do indivduo e da comunidade, tendo em vista o compromisso com a dignidade da vida humana. Assim, claro que a tomada de deciso ou conduta peculiar a cada situao e forma como esta se apresenta. Concluindo: temos a evoluo tecnolgica nos trazendo, de um lado, possibilidades maravilhosas de terapias, que muitas vezes contribuem para a cura e/ou melhora da qualidade de vida de nossos pacientes e, de outro, o prolongamento de uma existncia de sofrimento e dor, sem perspectiva de melhora e sem que haja preocupao prioritria com a dignidade do ser humano nos momentos finais de vida. Podemos ser curados de uma doena classificada como mortal, mas no de nossa mortalidade. (Leo Pessini, em A tica na Sade)

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CASO 15 CRIANA COM MALFORMAES

Bibliografia Angerami-Camon VA. A tica na sade. So Paulo, SP: Pioneira; 997. 182p Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www010.dataprev.gov.br/sislex/paginas/22/Consti.htm Costa SIF, Oselka G, Garrafa V, orgs. Iniciao biotica. Braslia, DF: Conselho Federal de Medicina; 1998 Oselka G, Oliveira RA de, coords. Doente terminal. Destino de prembries.Clonagem. So Paulo, SP: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo; 2005. (Cadernos de Biotica) Paulo II J. Enclclica Evangelium Vitae: Art. 65; 1995. [on-line]. [Acessado em: 15 abril]. Disponvel em: http://www.vatican.va/holy_father/john_paul_ii/ encyclicals/documents/hf_jp-ii_enc_25031995_evangelium-vitae_po.html Vaticano contra encarniamento teraputico. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.agencia.ecclesia.pt/noticia_all. asp?noticiaid=40252&seccaoid=4&tipoid=212

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CASO 16

Gestante Diabtica

Resumo do caso
Gestante diabtica de 24 anos de idade, na vigsima semana de gravidez, procura servio onde diagnosticado que sua doena est descompensada. Informada quanto ao tratamento necessrio e os riscos para a criana se a glicemia no for adequadamente controlada, recusa o tratamento. Mdico enfrenta o seguinte dilema: tratar compulsoriamente ou respeitar a vontade da paciente?

Exposio dos detalhes


At o dia em que procurou determinado servio para pr-natal, na vigsima semana de gravidez, paciente diabtica no imaginava que sua doena estava descompensada. Indicada ao grupo para gestao de risco, orientada por assistente social e, depois, pelo ginecologista e obstetra, a realizar o acompanhamento da doena naquela mesma instituio, disponibilizado em departamento especfico. No momento da consulta, o mdico explica detalhadamente as implicaes de diabetes descompensada durante a gestao, seus sintomas e conseqncias para a prpria sade da mulher, bem como o porqu de o controle da glicemia ser imprescindvel. Informa, ainda, quais so os eventuais problemas a que esto arriscados os fetos de diabticas nesta fase de gravidez (a partir da segunda metade), que incluem crescimento fetal excessivo (bebs macrossmicos)
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CASO 16 GESTANTE DIABTICA

e atraso no amadurecimento de vrios rgos como pulmes e fgado, culminando em risco de morte. No entanto, para surpresa do mdico e dos demais membros da equipe presentes, a paciente que declara ter entendido perfeitamente as explicaes recusa terminantemente tratamento, alegando que adepta de tratamentos naturalistas. Ainda que tente envolver as pessoas mais prximas da mulher nas tentativas de convenc-la ao tratamento (sua me e av, com quem mora) o mdico no obtm sucesso.

Eixo Central
Limites de autonomia Pergunta-base: At que ponto deve-se respeitar uma deciso autnoma que interfira no bem-estar de um terceiro?

Argumentos
Segundo Muoz e Fortes, autores do captulo O Princpio de

Autonomia e o Consentimento Livre e Esclarecido, no livro Iniciao Biotica, Autonomia significa autodeterminao da pessoa de tomar decises que afetem sua vida, sua sade, sua integridade fsicopsquica e suas relaes sociais. Refere-se capacidade de o ser humano decidir o que bom, ou o que seu bem-estar. Isto , pessoa autnoma, dizem os autores, aquela que tem liberdade de pensamento, livre de coaes internas ou externas para escolher entre as alternativas que lhe so apresentadas. No entanto, Muoz e Fortes lembram: a autonomia no deve ser convertida em direito absoluto; seus limites devem ser dados pelo respeito dignidade e liberdade dos outros e da coletividade. A deciso ou ao autnoma, que possa causar dano outra (s) pessoa (s) ou sade pblica, poder no ser validada eticamente. Ensina Frana que quando o profissional estiver diante de um caso de recusa de condutas teraputicas ou prticas diagnsticas, o ideal ser
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um acordo eticamente defensvel entre ele, o paciente e/ou a famlia at se chegar a uma soluo em que o assistido seja favorecido. Em tais ocorrncias, o mdico deve esgotar todos os meios para conquistar a adeso deles, s podendo intervir quando a lei e o seu cdigo permitirem. H vrios artigos do Cdigo de tica Mdica que poderiam ser aplicados a esta situao. Incluem-se desde o Art. 2 dos Princpios Fundamentais: O alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional; Art. 46, vedado ao mdico efetuar qualquer procedimento sem o esclarecimento e o consentimento prvios do paciente ou de seu responsvel legal, salvo em iminente perigo de vida; e Art. 56 probe o mdico de desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente perigo de vida. Um dos entendimentos jurdicos a situaes deste gnero pode ser o de que estando a mulher completamente lcida (leia-se, foi constatado que no doente mental ou se encontra em fase depressiva, por exemplo), ela tem livre-arbtrio para decidir: o ser em seu ventre ainda no pode ser considerado como indivduo com direitos. Resumindo: cabe me decidir se assume o risco.

Eixos Secundrios
Tratamento compulsrio em gestantes Tratamento compulsrio em risco iminente vida Direitos dos embries e fetos Autonomia do mdico em recusar pacientes Dificuldades de comunicao entre mdico e paciente

Situaes que podero ser levantadas


E o pai da criana? Se este fosse presente no processo, poderia interferir nos rumos da deciso tomada pelo mdico? O paciente psiquitrico o nico que pode ser submetido aos chamados tratamentos compulsrios?
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CASO 16 GESTANTE DIABTICA

Discusso
Por Srgio Gomes de Souza Gestante diabtica, na vigsima semana de gestao, se recusa a realizar o tratamento mesmo sendo informada de que a descompensao extremamente grave sua condio. Trata-se de situao em que dilemas ticos e bioticos so criados automaticamente. Primeiro ponto, no existe dvida da gravidade que diabetes descompensada atinge durante a gravidez, causando desde macrossomia fetal at alteraes metablicas acentuadas na criana, podendo levar ao bito intra-tero: gestantes com hiperglicemia tm maior risco de abortos espontneos ou fetos com malformaes no corao, crebro, coluna e nos membros inferiores. Muitos bebs de diabticas sem o acompanhamento necessrio apresentam problemas respiratrios e precisam de oxignio devido imaturidade dos pulmes. Outros tm ictercia. Sabe-se ainda que o excesso de glicose na segunda metade da gravidez provoca o acmulo de lquido amnitico, crescimento fetal excessivo e atraso no amadurecimento de vrios rgos. Alm de tudo isso, o descontrole da doena chega a causar comprometimento materno tardio, especialmente leses renais. Apesar dos riscos indiscutveis, a recusa materna ao tratamento pode acontecer por razes diversas, apoiadas em simples viso naturalista ou at em sentimento de indiferena pela gestao. Se esta mulher decidir levar adiante a gravidez, parece-nos que no ocorreu indiferena: portanto, ela deveria esforar-se para que a sade do filho resultasse na melhor possvel alis, como quase todas as mes desejariam. Devemos deixar bem claro que no nossa inteno discutir a validade de um aborto ou suas conseqncias mdicas e legais. Para no desfocar a j to complexa discusso relativa autonomia da gestante em detrimento do bem-estar do feto, no consideraremos aqui a relao mdicopaciente (mesmo porque estamos falando de primeira consulta do pr-natal, em adiantada vigsima semana de gestao, ou seja, no houve tempo hbil para que tal relao fosse estabelecida) ou o papel do pai da criana no contexto exposto.
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De qualquer forma, a recusa de tratamento cria complicada situao ao mdico, do tipo: Devo respeitar a opo da me? Como me resguardar de possveis intercorrncias futuras, advindas da falta de cuidado, j que a me, posteriormente, poder alegar que, como leiga, desconhecia os riscos a que seu filho estava exposto? A primeira resposta a estas questes baseia-se em simples bom-senso: o mdico deve, sim, respeitar credos e crenas. Por outro lado, no pode e nem deve se expor a riscos (abrindo mo da sua formao cientfica), muito menos, expor crianas colocadas aos seus cuidados. Concordamos que, sempre que possvel, deve-se aplicar o princpio biotico da Autonomia, ou seja, o respeito ao direito que a pessoa tem de decidir sobre si, ou, como no caso em tela, de rejeitar tratamentos. Termo derivado do grego autos (prprio, eu) e nomos (regra, domnio, governo, lei), a Autonomia princpio bsico da Biotica um dos pilares fundamentais da relao mdicopaciente e esteio da perfeita assistncia mdica. Em um sentido mais amplo, a Autonomia tem sido usada para referir diversas noes, incluindo autogoverno, liberdade do direito, escolha individual, agir segundo a prpria pessoa (Segre e Cohen). Ainda que se pese seu relevante valor para preservao dos direitos humanos, o princpio de Autonomia no pode ser interpretado de forma absoluta, quando se trata de recm-nascidos ou durante a gestao; de crianas ou outras pessoas sem capacidade de discernimento e de capacidade para consentimento esclarecido. Explicando: de acordo com o princpio da Autonomia, a paciente poderia decidir livremente sobre seu tratamento e/ou mudana de terapia, desde que adequadamente informada pelo mdico assistente. Isso no , contudo, extensivo ao seu futuro filho, que ainda no conta com a prpria autonomia. No podemos nos esquecer de questionar a capacidade de deciso da gestante (envolvimentos familiares, crenas religiosas, capacidade mental, convices pessoais etc) , para que seja considerada vlida sua deciso diante das explicaes realizadas. Quanto ao mbito tico, pode ser necessria anlise por parte da Comisso de tica Mdica e/ou Comisso de Biotica do hospital.
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CASO 16 GESTANTE DIABTICA

Na situao em que um mdico, devidamente habilitado e autorizado pelo paciente ou seus responsveis legais expressamente aceitar os riscos da omisso de prticas cientificamente reconhecidas como benficas ao paciente, este dever assumir total responsabilidade legal e tica por eventuais danos ao atendido. Aqui, esperado que documente cuidadosamente a situao e obtenha do paciente a concordncia, por meio de termo de consentimento informado. Ainda assim, o servio pode deixar de realizar os atos decididos por aquele profissional, se estes no estiverem de acordo com consensos e literatura mdica. Neste caso, para prevenir futuros dissabores, o responsvel por tal servio precisa se dirigir autoridade competente (juizado ou Promotoria da Infncia e da Adolescncia), detalhar o que est ocorrendo; os riscos envolvidos nos procedimentos; objetivos dos mesmos; e o porqu de no realiz-los. Obviamente, a Autonomia no prerrogativa do paciente: cumprenos destacar que importa tambm a autonomia do mdico, na relao biunvoca em que ambos so os atores. Isso quer dizer que, no mbito tico, o profissional poder se valer de sua prpria autonomia, no sentido de aceitar ou no permanecer na conduo do atendimento desde que no esteja inserido no contexto de urgncia e emergncia. Alguns autores definem que a autonomia da gestante supera a do feto, pois este no capaz de sobreviver de maneira independente me. Foi citado que o direito inalienvel vida verdadeiro se no houver uma dependncia, isto , for autnoma. No caso em questo, o ato de a paciente se negar a tratar diabetes pode ser interpretado como exerccio de sua Autonomia. Sim, a mulher pode ter uma opinio quanto conduta a ser adotada e suas conseqncias... desde que estas envolvam apenas a si mesma. No entanto, esbarrar em outros princpios bioticos como da Beneficncia e No-Maleficncia, a partir do momento em que existir o risco de comprometimento sade de seu filho. Considerandos, enfim, que a criana no pode ser lesada pelo pensamento individual e/ou naturalista de sua me.
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Pode-se recorrer, ainda, ao Poder Judicirio. A situao discutida comparvel quela de famlia de Testemunha de Jeov que nega uma transfuso de sangue necessria ao seu filho menor: o juiz de direito pode, temporariamente, retirar a deciso das mos dos pais, fornecendo autorizao legal para que o procedimento seja realizado. Apesar do paralelo, consideramos que nossa situao ainda mais complexa, j que a prpria pessoa (a me) a se recusar a passar por certa terapia. Caso se opte pelo tratamento compulsrio, o mesmo dever acontecer em condies terrveis, como possvel supor, j que , no mnimo, traumatizante, obrigar algum a se submeter a algo indesejado. Em nossa opinio, devemos sempre incentivar o dilogo, no sentido de chegarmos a um consenso. Uma medida prtica talvez seja envolver o marido ou companheiro da grvida na discusso. Podemos afirmar que estamos diante do conflito entre os princpios bioticos da Autonomia contra os princpios bioticos da Beneficncia, No-Maleficncia e Justia: se a me tomou a deciso de permitir que a gestao evolusse porque, de certa forma, valoriza o feto. Portanto, deveria dar as melhores condies para que a criana evolusse de maneira normal e saudvel. A doena e a gravidade das complicaes maternas e fetais so indiscutveis, e devem ser explicadas detalhadamente me da criana. Se decidir abandonar o tratamento prescrito e partir para outro natural, o problema passar ao mbito do Direito: perante aos possveis danos criana, o mdico dever demonstrar que a gestante contava com conhecimento prvio de sua real condio, e que estava apta a tomar decises, incluindo no mbito da sade mental. Cabe ao mdico munir o Poder Judicirio (juiz de direito) das nuances tcnicas sobre os provveis comprometimentos maternos/fetais da descompensao diabtica, permitindo que o magistrado chegue a uma deciso legal final algo semelhante conduta adotada em transfuso de sangue compulsria em crianas Testemunhas de Jeov. Podemos ressaltar que se esta paciente no estivesse grvida o problema seria outro, pois se constituiria em caso em que a deciso s
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CASO 16 GESTANTE DIABTICA

interferiria a ela, sendo a nica responsvel pelos riscos. Uma comparao poderia ser feita com uma pessoa que se encontra em greve de fome: seria inadequado ministrar-lhe alimentao parenteral indesejada. Havendo, porm, gravidez, as condies mudam e devemos considerar a existncia de um feto, uma futura criana em potencial. Existe outro dilema: se a gestante, por alguma razo individual, no acreditasse nas condutas preconizadas no acompanhamento pr-natal, ou no as aceitasse, por que, ento, o procuraria, ainda que tardiamente? difcil crer que, no fundo, alguma mulher no queira se submeter a um pr-natal, se comparece a um consultrio obsttrico para tais cuidados. , no mnimo, incoerente. Perante a posio intransigente de a gestante em no aceitar tratamento, vale ainda o mdico analisar variantes sob os pontos de vista psiquitrico e scio-econmicos, entre outros. Quando citamos em Biotica o direito Autonomia (Liberdade), estamos fazendo um contraponto natural ao paternalismo mdico. Mas tal autonomia no deve ser compreendida como o fazer o que se quer e sim ter e compreender as alternativas viveis, reconhecendo as diferenas de cada uma. Facilitar o exerccio da autonomia no significa ter uma viso absolutista do indivduo, perante a comunidade. Precisamos ter uma viso individual (Parte) diante da Sociedade (Todo), em que os valores devem ser estudados e justificados. necessrio, contudo, que este indivduo seja esclarecido sobre cada uma das possibilidades e as suas conseqncias, para que se sinta capacitado a tomar sua deciso. No desenrolar da discusso deste caso, nos sentimos obrigados a recorrer aos princpios da Beneficncia ou da No-maleficncia (Fraternidade), para acionarmos o da Justia (Igualdade). Entendemos que a me e o feto, nesta situao, devem ser considerados como iguais: a conduta deve, ento, ser considerada com base em igualdade de condies. No aceitamos o argumento de que, em casos como este, o bem-estar de uma futura criana s pode ser valorizado a partir de seu nascimento,
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pelo simples fato de que est dentro do tero da me. Portanto, no possui escolha, estando submetida nica e exclusivamente deciso materna. Resumindo: preciso pensar na sade de uma criana que, de qualquer forma, vai nascer, como escolha da prpria me. Outros valores, como o religioso, poderiam nortear a discusso, mas preferimos focalizar o direito de ambos, me e filho, a terem uma vida igualmente saudvel. Como o j mencionado, esgotadas todas as tentativas de convencer a me ao tratamento, apelaramos lei, por meio do Ministrio Pblico e juiz de direito: o mdico no conseguir forar a gestante a um tratamento indesejado, mas o juiz de direito poder determinar que esta internao seja feita para a realizao do tratamento necessrio e o seu acompanhamento, at o final da gestao. No gostaramos que a situao chegasse a este desfecho, mas se houver necessidade, cabe ao mdico tentar solucionar o problema. Entendemos, definitivamente, que a Autonomia na relao mdico paciente deva ser exercida amplamente, por ambos os plos. No entanto, sempre cotejada com os outros princpios bsicos da Biotica: Beneficncia, No-maleficncia e Justia. Apenas para ilustrar este caso, vale citar a deciso de um juiz ingls sobre dilema semelhante. Durante apelao em ltima instncia, o magistrado ressaltou que, na sociedade contempornea, direito dos pais decidirem pelas crianas... Mas que os pais devem perceber que tal direito deriva de um dever, em relao ao bem-estar dos filhos.
Bibliografia Costa SIF, Oselka G, Garrafa V, orgs. Iniciao biotica. Braslia, DF: Conselho Federal de Medicina; 1998 Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940] Cohen C, Marcolino JAM. Relao medico-paciente. In: Segre M, Cohen C, orgs. Biotica. So Paulo, SP: EDUSP; 1995. 185

CASO 16 GESTANTE DIABTICA

Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n 64.295/ 2002. Dispe sobre Pacientes naturalistas que recusam cuidados de rotina em recm-nascidos. Homologado na 2.828 RP. Realizada em 20 de agosto de 2002. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/ library/modulos/legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=5610 Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n 58.581/ 1999. Dispe sobre Paciente e filha com AIDS optarem por tratamento natural. Homologado na 2.594 RP, realizada em 17 de abril de 2001. [online]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=4997 Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n 51.380/2000. Dispe sobre Paciente recusa medicao. [on-line]. [Acessado em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/ modulos/legislacao/pareceres/versao_impressao.php?id=5160 Engelhardt HT. Fundamentos de biotica. So Paulo, SP: Loyola; 1998. p.17. Goldim JR. Princpio da beneficncia. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.ufrgs.br/bioetica/benefic.htm Rosas CF, coord. tica em ginecologista e obstetrcia. 3 ed. So Paulo, SP: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo; 2004. [on-line]. [Acessado em 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/ library/modulos/publicacoes/pdf/etica_ginecologia_3.pdf Carta de Princpios ticos sobre Direitos Sexuais e Reprodutivos Dirigida Prtica de Ginecologistas e Obstetras. Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia /FEBRASGO. [on-line]. [Acessado em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http://www.terapiadosexo.com.br/html/Docs/ carta_principioseticos.htm Damsio E de J, org. Cdigo penal. 7 ed. So Paulo, SP: Saraiva; 1997. Arts: 154, 269. Damsio E e J, org. Cdigo processo penal. 14 ed. So Paulo, SP: Saraiva; 1998. Art. 207. Frana GV. Tratamento Arbitrrio. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.portalmedico.org.br/Regional/crmpb/artigos/ trat_arbt.htm

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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

CASO 17

ndia

Resumo do caso
ndia grvida de gemelares encaminhada a pr-natal em clnica particular, para evitar que cometa infanticdio contra um deles, como determina sua cultura. Programa de proteo s tribos da regio sugere que mdico esconda da me uma das crianas.

Exposio dos detalhes


Mdico que atua no extremo norte do Brasil envolvido na seguinte situao: programa local de proteo s tribos encaminha grvida de gemelares clnica privada onde trabalha (responsvel pelos atendimentos de urgncia aos ndios e a funcionrios de empresa), solicitando que oculte da me um dos bebs, alm da inteno de cri-lo longe da famlia. Motivo: de acordo com a cultura local, o infanticdio por asfixia, afogamento ou traumatismo craniano direto a soluo para exterminar o gmeo considerado do mal, sendo reservado o direito sobrevivncia ao irmo tido como o do bem*. A sugesto de esconder a criana traz ao profissional grande dilema tico, reforado por histria pregressa: seis anos antes, internara gmeos prematuros, sendo que o menor corria risco de morte. Uma semana depois
*A eliminao de crianas tambm ocorre em outras circunstncias, tais como malformao congnita; sndrome de Down e quando nasce filho de pai que no o marido da me.

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CASO 17 NDIA

do nascimento, ao saber que estava fora de perigo, me tentou elimin-lo no berrio: a enfermagem encontrou o beb parado, com sangramento generalizado pelo nus, olhos, boca e equimoses em todo o corpo. Assustado, o mdico solicitou que a mulher fosse afastada da clnica, omitindo o fato de que filho sobrevivera depois de cuidados intensivos. Concordou com os responsveis brancos pela reserva indgena que o melhor seria contratar funcionrio para criar o beb longe da tribo, sem que a famlia tomasse conhecimento. O que ningum esperava: a informao vazou e assim que soube da existncia de outro filho, a ndia matou o que estava em seu poder. Hoje, explica o colega, a criana sobrevivente tem cinco anos e mora com a av materna. No apresenta seqelas fsicas, mas rejeitada por tudo e por todos. O que ganha tomado pelas demais e se alimenta de restos. Em resumo, pergunta: o que fazer agora, j que a outra paciente pode entrar em trabalho de parto a qualquer momento? Ocultar o nascimento de duas crianas, mostrando s uma delas, como prope o programa indigenista? Que critrios usar para a escolha? justo arriscar a vida do beb que mora com a me, se esta vir a descobrir que o outro sobrevivera? Ou o ideal seria mostrar os dois bebs, mesmo sabendo que um deles vai morrer na primeira oportunidade? Cabe relembrar: a sugesto de ocultar o nascimento de uma das crianas partiu de programa indigenista, fruto de parceria entre empresa e a prpria Fundao Nacional do ndio (Funai), rgo governamental, que responde ao Ministrio da Justia. Por si s, o ato de atender a um pedido do Programa respaldaria o mdico quanto a uma eventual infrao tica?

Eixo Central
Responsabilidade profissional e interveno cultural Pergunta-base: adequado aos mdicos adaptar condutas a circunstncias, com base em sua prpria orientao cultural, ainda que contra a vontade do paciente?
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

Argumentos
O Cdigo Penal brasileiro considera os silvcolas inadaptados

como so os referidos neste caso , como inimputveis: de acordo com o Art. 26, esto isentos de punio por serem incapazes de entender o carter ilcito de seus atos. No entanto, ndio aculturado imputvel. Em geral, no discurso oficial, diz-se que ndios aculturados, integrados ou acaboclados so aqueles capazes de falar o portugus e realizar prticas e trabalhos comumente adotados pelo homem branco, bem como assimilar seus hbitos. Segundo o dicionrio Houaiss, entende-se por aculturao o processo de modificao cultural de indivduo, grupo ou povo que se adapta a outra cultura ou dela retira traos significativos, ou mesmo, corresponde a uma fuso de culturas decorrente de contato continuado. Se fosse traado paralelo com a cultura dos brancos, a ndia que matou seu filho estaria ferindo o Art. 121, por infringir o objeto jurdico de defesa ao direito vida (recluso de seis a 20 anos). Em tese, tal artigo forneceria ao mdico algum argumento para contrariar a cultura de infanticdio defendida pela tribo. De acordo com o cdigo moral de praticamente todas as religies (especialmente as judaico-crists), matar errado. De acordo com o Art. 6 do Cdigo de tica Mdica (Princpios Fundamentais), o mdico deve guardar absoluto respeito pela vida humana, atuando sempre em benefcio do paciente. Jamais utilizar seus conhecimentos para gerar sofrimento fsico ou moral, para o extermnio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra a sua dignidade e integridade. (Apesar de o raciocnio se direcionar ao beb mais vulnervel, cabe aqui perguntar: se a ndia fosse obrigada a ficar com o gmeo do mal, os brancos no estariam lhe impingindo sofrimento?)

Eixos Secundrios
Dever legal Respeito aos Direitos do Paciente Confidencialidade/sigilo Autonomia do paciente

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CASO 17 NDIA

Autonomia do mdico Limites profissionais Assimetria de poder Pronturio Recusa de atendimento

Situao que poder ser levantada


Suponhamos que o mdico decidisse interferir na cultura indgena, em benefcio da (s) criana (s). Seria o mesmo raciocnio a ser formulado em relao a eventual interveno em filhos de Testemunhas de Jeov?

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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

Discusso
Por Reinaldo Ayer de Oliveira Devemos esclarecer previamente que o roteiro a ser seguido nos coloca como o mdico envolvido no caso. Inicialmente, o dilema tico que nos mobiliza diz respeito possibilidade de a ndia grvida, de gmeos, cometer o que estamos designando, em nossa cultura branca, de crime de infanticdio. Diante de sua cultura indgena, a ndia considera a eliminao de um dos gmeos como a soluo para exterminar o considerado do mal, sendo reservado o direito sobrevivncia ao irmo tido como o do bem. Uma soluo de futuro imprevisvel seria informar a me da existncia de gmeos e deixar a seu critrio a deciso quanto ao que fazer aps o desfecho do parto. De informaes locais levantamos que fato semelhante ocorreu no passado e a opo foi ocultar uma das crianas da me. Assim que soube circunstancialmente sobre a sua sobrevivncia, a mulher matou o filho que estava com ela, presumindo que este, ento, seria o do mal. Assim, a tradio indgena foi preservada. Em tempo: o outro, recebido pela tribo j crescido, hoje considerado pria, tudo o que ganha tomado por outras crianas e se alimenta de restos. O conflito apresentado poderia ser resolvido informalmente, j que, em ambos os casos citados, houve a sugesto informal, por parte de membros da Fundao Nacional do ndio (Funai, subordinada ao Ministrio da Justia), de no informar e que, ao final do parto, uma das crianas fosse isolada, enviando-a para outro lugar. A alternativa tambm recebeu apoio de representantes de programa de proteo s tribos da regio (oferecido por uma empresa local, com a aprovao das instituies governamentais). Tal posio estaria respaldada no Cdigo Penal Brasileiro, que classifica como inimputveis os silvcolas inadaptados (como so os referidos neste caso): de acordo com o Art. 26, ficam isentos de punio, por serem incapazes de entender o carter ilcito de seus atos. No entanto, ndio aculturado imputvel.
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CASO 17 NDIA

A Constituio de 1988 deu Unio competncia privativa para legislar sobre populaes indgenas (22, XIV); estabeleceu a competncia da Justia Federal para processar e julgar a disputa sobre direitos indgenas (109, XI) e reconheceu a organizao social, os costumes, lnguas, crenas e tradies indgenas (231, caput). No entanto, no se conhece nenhuma deciso judiciria sobre o infanticdio praticado por alguns grupos indgenas em nascimentos gemelares ou crianas com deficincia. Pode-se argumentar que, numa sociedade plural, todos os grupos humanos so plenamente capazes. Suas decises ho de ser respeitadas e eventualmente julgadas, desde que estejam previamente informados de todas as suas conseqncias. Esconder o nascimento de uma das crianas tratar de forma paternalista o problema, o que contraria o nosso ordenamento jurdico, opina Dbora Macedo Duprat de Brito Pereira, procuradora regional da Repblica do Distrito Federal, especialista em comunicao pessoal. Por outro lado, o Cdigo de tica Mdica, em seu Art. 6, sustenta a possvel conduta do mdico em esconder, pois assim est expresso: o mdico deve guardar absoluto respeito pela vida humana, atuando sempre em benefcio do paciente. Jamais utilizar seus conhecimentos para gerar sofrimento fsico ou moral, para o extermnio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra a sua dignidade e integridade. Quanto criana, a conduta sustentada justamente pelo valor de preservao vida em sua integridade e dignidade. Porm, em relao me, a conduta adotada de preservar a criana, ocultando sua existncia e isolando-a, para que viva em outro lugar, apresenta repercusses de difcil avaliao. Ento, a pergunta no cala: e o direito da me de decidir? Se elegermos como prioritria a cultura daquela aldeia especfica (que possui complexa organizao entre a prtica e a crena, relacionando maneiras peculiares de entendimento e ao a essa cultura/crena), o conflito s poder ser resolvido pelo encaminhamento da ndia, com seus gmeos intra-uterinos, ao seu habitat natural, para que o desfecho de sua gravidez ocorra de acordo com sua tradio.
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

Lembramos que na sociedade atual, moderna e no indgena, a autonomia considerada como um bem que deve ser preservado. Uma sociedade justa a que aceita e sustenta, no plano moral, a possibilidade de cada pessoa viver como indivduo autnomo. Acrescentaramos que a autonomia um conceito relacionado liberdade. Ento, se considerarmos que os valores da me indgena emanam de sua cultura/crena, cabe a pergunta: seria ela livre para decidir sobre o destino de seus filhos, isto , um deles deve ser eliminado? Vale lembrar que nem sempre as tradies culturais arraigadas em determinadas culturas so facilmente aceitas por outras. Vide o exemplo de tradies como clitoridectomia, presente em algumas tribos africanas. Baseada em valores emanados da cultura/crena dessas tribos, essa tradio possibilitava (e, em algumas sociedades, possibilita at hoje) a extirpao do clitris de jovens em incio da puberdade, por meio de prticas mutiladoras e com alto risco de morbidade e mortalidade. Essa extirpao era (ou ) realizada por mulheres que detinham o conhecimento prtico. No obstante o respeito a valores culturais, o costume tornou-se motivo de grande campanha internacional de condenao e desaprovao quando conhecido por pessoas de outras regies do mundo. Se elegermos como prioritria a autonomia do mdico, (entendendo que essa um bem que ajuda a definir o exerccio pleno da condio de ser humano, sem qualquer tutela), o conflito se resolveria pela ocultao da criana que vai nascer e, posteriormente, isol-la em outro lugar. imperativo ressaltar que, se adotasse como caminho a realizao do parto e a ocultao da criana, o mdico enfrentaria riscos, dvidas e dilemas ticos. Seguramente, haveria a necessidade de sedao (analgesia) da parturiente, sendo que a realizao de parto natural ou cesariana sem a participao ativa da mesma poderia resultar em algum tipo de distcia. Haveria tambm dvida sobre o registro em pronturio mdico e, sobretudo, quanto preservao de sigilo (segredo), pois informaes sero compartilhadas por todas as pessoas que participassem do ato de ocultao de uma das crianas.
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CASO 17 NDIA

Por fim, o caso reala a possibilidade do debate sobre a autonomia como idia fundamental do seguinte: na deliberao relativa ao, no devemos apenas examinar a prudncia desta ao, a fim de saber se ela um meio apropriado para a obteno de um fim desejado, mas devemos determinar se ela intrinsecamente justa e moralmente correta.

Bibliografia Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Brasil. Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Dispe sobre o Cdigo Penal. [on-line]. [Acessado em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/Decreto-Lei/Del2848compilado.htm Brasil. Fundao Nacional do ndio, Funai. [on-line]. [Acessado em: 23 de maio de 2008]. Disponvel em http://www.funai.gov.br/. Brasil. Lei n 10.406, de 20 de Janeiro de 2002. Cdigo Civil. [on-line]. [Acessado em: 23 maio 2008]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/Ccivil_03/ LEIS/2002/L10406.htm Machado LM. A disciplina penal dos silvcolas. Jus Vigilantibus. [on-line]. [Acessado em: 23 maio 2008]. Disponvel em: http://jusvi.com/artigos/24284 Santos Filho RL. ndios e imputabilidade penal. Jus Navigandi. [on-line]. [Acessado em: 23 maio 2008]. Disponvel em: http://jus2.uol.com.br/doutrina/ texto.asp?id=8924

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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

CASO 18

Maus-tratos

Resumo
Menina de cinco meses levada pelo pai e outros familiares a PS com histria de engasgo. Chega apresentando convulses generalizadas. Exame mostra hematoma no couro cabeludo e anisocora. Tomografia feita em seguida mostra fratura extensa no crnio, hematoma extradural, grande rea de contuso parenquimatosa, com regio isqumica perilesional. realizada neurocirurgia para salvar a vida do beb. Familiares negaram qualquer histria de traumatismo.

Exposio dos detalhes


Beb de cinco meses chega a Pronto Socorro (PS) com convulses generalizadas, atribudas a um engasgo pelo pai, me e avs maternos. Ao realizar exame clnico, pediatra constata hematoma no couro cabeludo e desigualdade entre as pupilas (anisocora). Para orientar o diagnstico, solicita tomografia computadorizada que mostra fratura extensa no crnio, hematoma extradural e extensa rea de contuso parenquimatosa, com rea isqumica perilesional. Nesse momento, desconfia de maus-tratos contra a criana e tenta levantar, junto aos familiares, episdio de espancamento. Inseguros, caem em algumas contradies, mas negam veementemente a hiptese. As contradies talvez tenham sido geradas pelo fato de a criana no ter como cuidador um nico parente: parte do dia passava com o pai; parte, com a
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CASO 18 MAUS-TRATOS

me e o restante com uma tia. Porm, de todos os presentes, o mais assustado o prprio pai, dono de temperamento aparentemente irritvel chega a se descontrolar quando o pediatra insinua agresso. Ele um excelente pai, dedica-se mais do que eu mesma aos cuidados com a nossa filha. Nunca daria uma palmada sequer garante a me, em opinio compartilhada pelos avs da criana. No entanto, durante a anamnese, a av relembra haver visto algumas vezes, manchas roxas no abdome da neta. O quadro gera necessidade de operao, que, apesar da gravidade do caso, corre de maneira satisfatria e tem ps-operatrio adequado. Apesar das suspeitas levantadas, como h a negativa por parte de toda a famlia quanto a eventuais maus-tratos e, portanto, no existe certeza absoluta de que estes aconteceram mdico no sabe se deve dar alta e se deve ou no denunciar sua suspeita polcia. Afinal, considera: minha obrigao tratar de doenas, e no atuar como detetive, opinio reforada quando o profissional considera as conseqncias traumticas que uma denncia pode causar, principalmente se for injusta e infundada.

Eixo Central
Maus-tratos contra crianas Perguntas-bases: Se no h certeza de violncia, tico denunciar? Trata-se de uma obrigao?

Argumentos
O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) garante crian-

a, entre outros pontos, primazia de receber proteo e socorro em quaisquer circunstncias. Art. 5 do ECA: nenhuma criana ou adolescente ser objeto de qualquer forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso, punindo na forma da lei qualquer atentado, por ao ou omisso, aos seus direitos fundamentais; Art. 13: os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra criana ou adolescente
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

sero obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuzo de outras providncias legais. De acordo com Gaudncio, em texto publicado no site da Sociedade Brasileira de Pediatria, cerca de 10% das crianas que do entrada em servios de urgncia/emergncia por trauma so vtimas de maus-tratos. Se no houver um acompanhamento multidisciplinar posterior, 5% delas provavelmente morrero nas mos dos agressores (...) Estatisticamente, cada criana que morre vtima de maus-tratos j passou por mais de cinco atendimentos em salas de urgncia/emergncia pela mesma causa. O artigo do Cdigo de tica Mdica mais diretamente aplicvel situao de maus-tratos a crianas o 49, que veda ao mdico participar da prtica de tortura ou outras formas de procedimentos degradantes, desumanos ou cruis, ser conivente com tais prticas ou no denunciar quando delas tiver conhecimento. Pode ser vinculado a este caso, ainda, os Arts. 102, que veda ao mdico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal ou autorizao expressa do paciente e o Art. 44, que probe ao mdico que deixe de colaborar com as autoridades sanitrias ou infringir a legislao pertinente.

Eixos Secundrios
Sigilo sobre atendimento Verdadeiras atribuies de um mdico (denunciar uma delas?) Responsabilidade social do mdico

Situaes que podero ser levantadas


Caso houvesse suspeita de violncia contra um idoso, em vez de violncia contra a criana, a situao seria diferente, considerando-se sua vulnerabilidade? Quando se suspeita de doena mental (ou vcio de alcoolismo) do agressor, no seria tico encaminh-lo para tratamento, no lugar de denunci-lo polcia? Em que situaes o mdico pode transferir o sigilo esfera legal?
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CASO 18 MAUS-TRATOS

Discusso
Por: Lisbeth Ferrari Dutch O presente caso diz respeito a beb levado ao Pronto Socorro pelo pai, com evidentes sinais de ter sofrido agresso fsica e com a historia clnica relatada absolutamente incompatvel com o quadro clnico evidenciado. Este breve relato j parece trazer motivos suficientes para embasar suspeita de maus-tratos. Comea, assim, o dilema do mdico que recebe a criana para diagnstico e tratamento e est diante de evidncias de maustratos sofridos por beb, ciente da necessidade de providncias. Como agir? Certamente, apesar das evidncias que levam a forte suspeita de ter havido maus-tratos, a equipe de atendimento criana no obter a confirmao do pretenso agressor nem de seus familiares que se mostram, de certa forma, omissos, pois sabido que a av materna, na seqncia do atendimento, revelou j haver observado manchas roxas na criana. Em casos como este, o mdico tem, de um lado, seu compromisso com o sigilo profissional e, de outro, com a legislao vigente. Quanto ao sigilo profissional, o Cdigo de tica Mdica, em seu Art. 102, diz: vedado ao mdico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso, salvo por justa causa, dever legal, ou autorizao expressa do paciente. Em relao legislao e ao seu compromisso social h normas a serem observadas, confira-se no Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), Art.13: Os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra criana ou adolescente sero obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuzo de outras providncias legais; Art. 18: dever de todos zelar pela dignidade da criana e do adolescente, pondo-os a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante, vexatrio ou constrangedor. Cabe aqui a discusso sobre justa causa que, de acordo com Frana, o interesse de ordem moral ou social que autoriza o no cumprimento de uma norma, contanto que os motivos apresentados sejam relevantes para justificar tal violao. Fundamenta-se na existncia de estado de necessidade.
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

O objetivo primordial de todo mdico a preservao do bem maior: a vida. Portanto, todo atendimento mdico envolve, basicamente, diagnstico, tratamento e, sempre que possvel, orientao para preveno de novos eventos, principalmente em se tratando de doena potencialmente recorrente. Ora, se um indivduo agredido em casa, possivelmente por familiar prximo, sofre leses graves e tratado, poder receber alta retornando para o mesmo ambiente onde a agresso ocorreu, sem que qualquer providncia seja tomada? Como fazer o trabalho preventivo? Gaudncio apresenta dados estatsticos que mostram que cada criana que morre vtima de maus-tratos j havia sido atendida mais de 5 vezes pela mesma causa. Esta informao refora a enorme necessidade da preveno que, no caso de maus-tratos, s ser efetiva por meio da comunicao aos rgos competentes (entre ns, o Conselho Tutelar e, na falta deste, o Juizado da Infncia e Juventude). No caso em tela, os fatos sugestivos de agresso so muito fortes, pois exame (tomografia) mostra fratura associada a contuso cerebral e hematoma, em contraponto a histria clnica relatada de engasgo, o que j induz grande suspeita de ocultao de fatos (diagnstico de trauma de crnio com histria inocente de engasgo), parecendo relativamente fcil tomar a deciso de uma denncia. Mas, em grande parte das vezes, a situao no se apresenta de forma to clara. Apesar disso, suspeitas de maus-tratos surgiro na prtica mdica e, nessas situaes, o mdico, juntamente com a equipe de atendimento, necessitar estar fortemente embasado para poder efetivar qualquer denncia. Como em todo atendimento mdico, aqui, mais do que nunca, fazse necessria a construo de uma relao mdicopaciente e mdico familiar, pautada pela sensibilidade e pela franqueza do profissional, conquistando, desta forma, a confiana, chave para obteno e consolidao de informaes. A possibilidade de uma denncia ftil, inverdica, tem que ser totalmente rejeitada, tendo em mente que nem sempre o que nos parece corresponde
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CASO 18 MAUS-TRATOS

realidade. Lembre-se de que se trata de situao de extrema delicadeza, em que qualquer passo em falso poder levar a malefcio irreparvel. Porm, visando proteo da criana, o mdico deve, no limite da possibilidade, investigar a suspeita de maus-tratos. Na falta de condies para isso, o profissional deve encaminhar o caso aos rgos competentes, para maior averiguao. Se consideramos dilema tico a necessidade de escolha entre uma ao eticamente correta e outra eticamente questionvel (violar o sigilo fazendo a comunicao dos maus-tratos), cabe a seguinte reflexo: o objetivo da comunicao (violao do sigilo) tem como alvo direto o bem-estar do nosso paciente em seu sentido mais amplo. Alm da justa causa, o Cdigo de tica Mdica, em seu Art. 2 diz: O alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. O sigilo profissional mdico compromisso indiscutvel que temos com o paciente ou com seu responsvel; porm, em caso de evidncias bem embasadas de maus-tratos, o respeito ao segredo em desfavor da denncia acarretar danos ao paciente, alvo de toda a nossa ateno. O mdico no tem o papel de polcia ou de juiz mas tem, por dever de ofcio, o papel de guardio da sade e da vida.

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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

Bibliografia Beauchamp TL, Childress JF. Princpios de tica biomdica. So Paulo, SP: Loyola; 2002 Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Brasil. Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente. [on-line]. [Acessado em: 14 abril 2008]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8069.htm Frana GV. Direito mdico. 9. ed. Rio de Janeiro, RJ: Forense; 2007 Gaudncio A. Maus-tratos crianas. Sociedade Brasileira de Pediatria. [online]. [Acessado em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http://www.sbp.com.br/ show_item2.cfm?id_categoria=52&id_detalhe=1055&tipo=D Schramm FR, Rego S, Braz M, Palcios M, orgs. Biotica: riscos e proteo. Rio de Janeiro: Editora UFRJ/Editora Fiocruz; 2005. 256 p.

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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

CASO 19

Morte em Campo

Resumo
Jogador de futebol morre aps sofrer parada cardiorrespiratria em pleno campo, em decorrncia de edema pulmonar associado a presumida cardiomiopatia hipertrfica risco que, de acordo com especialistas, aumenta com a prtica esportiva. Pelo noticiado na imprensa, o jogador e o mdico da equipe sabiam da existncia da doena h meses, o jogador fora informado dos riscos, mas ambos optaram pela manuteno da rotina esportiva.

Exposio dos detalhes


Aps cair em campo e receber manobras de ressuscitao por causa de parada cardiorrespiratria, jogador de futebol de trinta anos levado a hospital onde constatada morte causada por grave doena cardaca. Ao averiguar eventuais responsabilidades, promotor de justia denuncia mdico da equipe e dirigente do clube por homicdio doloso qualificado (quando h inteno), pois os acusados assumiram o risco pela morte, j que tinham conhecimento de sua iminncia. Segundo ele, cerca de seis meses antes do ocorrido, exames realizados no jogador apontaram arritmia por leso estrutural do corao (miocardiopatia), o que o desqualificaria para esforos fsicos. Mdico da instituio em que foram realizados os exames teria, inclusive, alertado em vrias ocasies o colega do clube sobre o risco de morte que o paciente corria.
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CASO 19 MORTE EM CAMPO

De acordo com uma das verses divulgadas pela imprensa, ambos os denunciados mdico e dirigente da equipe sugeriram que a responsabilidade pela morte deveria ser dividida com o prprio atleta, j que este havia sido informado sobre sua doena e usou seu livre-arbtrio para continuar jogando. Doutor, vou jogar de todo jeito. o que eu sei fazer, como posso sustentar a famlia, teria dito. Noticiou-se, ainda, que dias depois do diagnstico, o atleta aumentou sua aplice de seguro de vida. Companheiros de time e a prpria esposa do jogador garantiram: ele sabia que era portador de uma doena, mas desconhecia sua gravidade. Meu marido no pensou em parar, porque acreditava que no precisava, j que fora informado de que as chances de sofrer danos eram de 1%, explicou a mulher do atleta.

Eixo Central
Limites de autonomia Pergunta-base: Em situaes como esta, como avaliar se a autonomia do paciente (sem conhecimentos tcnicos) pode superar a autonomia do mdico?

Argumentos
A Lei 9615/98 conhecida como Lei Pel dispe em seu Captu-

lo 2, Art. 2 , item 11, que devem ser garantidas a qualquer participante de modalidade desportiva as integridades fsica, mental e sensorial. Com relao responsabilidade da morte do jogador, h vrios entendimentos jurdicos. Na opinio de alguns juristas, seria verificada culpa do clube ou dos mdicos se estes omitissem o diagnstico do jogador ou o obrigassem a jogar. Para eles, tratou-se de autocolocao em risco pela prpria vtima. Por outro lado, h advogados que crem que, depois de constatado problema cardiolgico grave, o clube poderia arcar com a responsabilidade decorrente de imprudncia por saber. O direito brasileiro considera a vida como bem jurdico indisponvel. O Art. 5 da Constituio Federal garante aos brasileiros e aos residentes no pas a inviolabilidade do direito vida.
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

O Art. 121 do Cdigo Penal atribui pena de 6 a 20 anos por matar

algum. O crime de matar algum pode ser doloso (inteno do resultado) ou culposo, que caracterizado como a conduta voluntria (ao ou omisso que produz um resultado antijurdico no desejado, mas previsvel, e que podia ser evitado com a devida ateno). A culpa caracterizada pela impercia, imprudncia e negligncia. Se fossem aplicados ao caso artigos do Cdigo de tica Mdica, o mdico poderia ser visto como responsvel pela morte, com base, especialmente, no Art. 32, isentar-se de responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que este tenha sido solicitado ou consentido pelo paciente ou seu responsvel legal; no Art. 40, deixar de esclarecer o trabalhador sobre as condies de trabalho que ponham em risco sua sade (...) e no Art. 59, deixar de informar ao paciente o diagnstico, o prognstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicao direta ao mesmo possa provocar-lhe dano (...). Em sua defesa, no entanto, poderia ser empregado o Art. 56, vedado ao mdico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas, salvo em caso de iminente perigo de vida. O livro Iniciao Biotica d um sentido especfico Autonomia, qualificando-a como autodeterminao da pessoa de tomar decises que afetem sua vida, sua sade, sua integridade fsico-psquica e suas relaes sociais. Refere-se capacidade de o ser humano decidir o que bom, ou o que seu bem-estar.

Eixos Secundrios
Responsabilidade do mdico Responsabilidade do paciente Atitude paternalista, em relao ao paciente Mdico do trabalho: qual seu papel perante o paciente e o empregador? Interesses outros que no a sade do atendido Sigilo

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CASO 19 MORTE EM CAMPO

Situaes que podero ser levantadas


Em que situaes o mdico pode assumir para si a tarefa de tomar decises pelo paciente? Em teoria, o mdico do clube no estaria isento de responsabilidade, caso anotasse em pronturio os impedimentos para a prtica esportiva, bem como a deciso do jogador de continuar atuando, embora orientado dos riscos? At que ponto mdicos podem ir mdia para comentar casos pblicos que envolvem colegas, sem infringir a tica?

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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

Discusso
Por Max Grinberg Questes de sade definida como o bem-estar fsico, mental e social devem ser motivo de apreciao interdisciplinar. o poltico que prope uma lei para uma nao, o Ministro que organiza campanhas preventivas, o Plano de Sade que compe estratgias de atendimento a seus segurados, o jurista que interpreta o esprito de artigos sobre a sade em leis, o jornalista que populariza temas de sade, o editor que difunde livros especializados, o gestor hospitalar que se preocupa com custo-efetividade na beira do leito, o especialista que aprofunda um atendimento, o mdico do trabalho que atua na interface patrofuncionrio etc...etc... e h o mdico do esporte que cuida de atletas profissionais. No estado de sade, o sigilo no parece ser objeto de apreciao tica, da natureza humana no se sentir incomodado em ser apontado como saudvel; ele torna-se um dever quando o estado de doena traz consigo o potencial de constrangimento em relao privacidade. A doena e suas mltiplas repercusses pertencem ao paciente, que empresta seus dados, os que revela na anamnese, os que so revelados pelos exames fsico e complementares, os que so resultantes da anlise de prognstico e os que so decorrentes do tratamento, e que, no conjunto, apresentam-se como mais ou menos influenciadores de desconfortos na revelao indevida. essencial distinguir entre uma situao onde nem cabe o conceito de sigilo e outra onde se justifica uma quebra do mesmo por expressa autorizao ou justa causa (Art. 102 do Cdigo de tica Mdica). Varivel a ser apreciada nesta questo a composio na relao mdicopaciente de eventuais agregados (o familiar um agregado tcito). Para uma situao de trabalho, o mdicoassistente faz recomendaes ao paciente, mas no costuma ter a iniciativa de comunicar ao mdico do trabalho no emprego do paciente, salvo quando h expresso interesse do paciente, aps ter sido esclarecido sobre atividade fsica, hbitos alimentares etc... Portanto, a relao mdicopaciente no inclui,
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CASO 19 MORTE EM CAMPO

habitualmente, o mdico do trabalho, e segredos se restringem a ambos, mas este ltimo poder se tornar um agregado e no caber, ento, o conceito de sigilo. O mdico especialista pode ser acionado pelo mdico do trabalho e o comparecimento do paciente-funcionrio consulta representa uma expressa autorizao para a ampliao do componente mdico no cuidar do sigilo profissional na relao mdicopaciente. E no devemos entender que a avaliao especializada foi uma atividade de percia. Por outro lado, as relaes de trabalho incluem o personagem patro no circuito da informao, no diretamente pelo especialista que deve se reportar ao colega, mas pelo mdico do trabalho que precisa apresentar justificativas empresa. Quando o paciente o que chamaramos de sem face, sem nome, o interesse fica restrito relao mdicopaciente ampliada ou no e, habitualmente, eventuais leigos que participem do processo apresentam uma conotao simplesmente burocrtica, do tipo enxerga mas no v. O paciente pode ser, contudo, possuidor de uma face e um nome de dimenso pblica. da natureza humana, da organizao social que se apresse a insero de um novo componente da relao mdicopaciente, a imprensa. O jornalista cumpre o seu Cdigo de tica que tanto contemporneo ao do mdico, quanto antagnico no que diz respeito a segredo. Em resumo: CEJ- ... a divulgao de informao, precisa e correta, dever dos meios de comunicao pblica, independente da natureza de sua propriedade... versus CEM- ... vedado ao mdico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exerccio de sua profisso... CEJ- ...sempre que considerar correto e necessrio, o jornalista resguardar a origem e a identidade das suas fontes de informao... versus CEM- ... vedado ao mdico deixar de dar explicaes (ao paciente) necessrias a sua compreenso... Cabe ao mdico inserir-se no esprito da frase clebre do no menos clebre Hearst (Willian Randolf, 1863-1951): ... notcia aquilo que algum quer impedir voc de publicar, o resto anncio...; no
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exatamente impedir, mas no apoiar, pois a dupla lngua&caneta do mdico que assiste o personagem-notcia no pode expor a intimidade de quem tem o emprstimo dos dados agora vidos na procura pelo jornalista; o mdico no deve passar adiante de modo no consentido pelo detentor; h formas ticas, por exemplo boletins que tm regras. O caso em questo rene um diagnstico de cardiopatia e um prognstico intrnseco ao mesmo, uma avaliao de risco na atividade profissional e a constituio de uma relao mdicopaciente expandida; o mdico do clube, que idealmente seria um mdico do esporte, tem dupla interface, a de clnico da beira do campo e a das obrigaes para com a figura do patro representada pela diretoria do clube; o mdico especialista deve se reportar ao colega, opinar sobre resultados, condutas de Beneficncia e atitudes de No-Maleficncia e ter tato ao emitir sua opinio ao paciente. Sem entrar no mrito de quem sabia o qu, suponhamos que se estabeleceu uma composio harmoniosa entre os partcipes. Nada muito diferente do dia-a-dia de inmeras circunstncias de atendimento, o principal personagem, o paciente-atleta-funcionrio foi esclarecido do diagnstico e do prognstico, como a Cardiologia pode atualmente entender, e tomou uma deciso livre; tendo sabido do risco, tendo mentalizado que a morbidade no o impedia fisicamente de cumprir as obrigaes de atleta, teria decidido que desejava continuar a vida com a profisso. Estava satisfeito com o seu ganha-po, pessoal e familiarmente, e no se via praticando outra atividade; numa deciso perfeitamente ajustada ao princpio da Autonomia, onde uma imposio heteronmica antagnica, com base num risco em potencial, lhe soaria como um dano real, o paciente-atleta-funcionrio no houve por bem proibir-se de passar por uma chance de morte sbita, at porque eventual indicao de determinado tratamento no exigiria inatividade. No improvvel nesta situao de auge da atividade profissional talvez pela idade e perspectiva de um fim de carreira no longiguo o paciente-atleta mentalizar a ociosidade como um martrio, muito mais tempo para pensar que est vivendo para a morte sbita.
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H coragem em decises autonmicas; analis-la pode revelar tanto uma menor sensibilidade ao medo, quanto uma maior capacidade de o suportar perante os riscos. Para o caso das negativas a recomendaes mdicas h, ainda, a possibilidade da paralisia por medo. Um grau de paternalismo desejado por muitos que no tm coragem para tomar a deciso, mas no receiam de passar pelos riscos. A vontade para tomar uma deciso depende do paciente e a esperana no depende dele. Os esclarecimentos da cincia do razes para cada um enfrentar o medo ao seu modo e de acordo com seus valores; estes podem recomendar o que deve ser feito, se vlido fazer, mas eles no do a coragem para suportar viver sob um potencial de adversidades. Os demais partcipes da relao mdicopaciente, cada um teria se colocado no molde do princpio da autonomia, talvez entendendo que iminncia (de risco vida) conceito atrelado a uma situao clnica de momento e que no deveria ser empregado de maneira difusa. Resultou que o paciente, com admitida plena conscincia da sua deciso, no levou uma cartinha de afastamento do trabalho ao patro. Estava assintomtico, realizando suas obrigaes. Enquanto nada acontece de fato, fica difcil a muitos tomar decises de natureza preventiva. O mdico assistente recomenda mudanas de hbito, mas as escolhas no refeitrio da empresa, o uso do fumdromo, a adeso a frmacos no podem ficar sob estrita vigilncia no ambiente de trabalho; cada um exerce o seu livre-arbtrio. E como morte sbita em cardiopatia ocorre tambm no repouso podemos mentalizar que no seria muito diferente das repercusses que aconteceram aps o evento, se algum, a posteriori, se indignasse, perante o hipercolesterolmico que infartou, o fumante que se tornou enfisematoso, ou o hipertenso que teve um AVC, por entender que houve o desenvolvimento crnico e subclnico, no decorrer dos muitos anos de trabalho. Vemos, portanto, que a doena do paciente foi equacionada com pleno respeito tica e ateno a princpios da Biotica. Em nenhum momento, deve ter havido a presuno de que o paciente tenha desejado
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morrer, pois qualquer expresso do tipo prefiro morrer trabalhando, sabe-se que to somente uma figura de linguagem. diferente de assumir um risco de morte. At porque, no h procedimento mdico com risco zero, h inmeras circunstncias de tratamentos ditos hericos, e creio que no podemos aceitar uma estatstica de probabilidade de bito signifique violao ao direito como fundamento de inviolabilidade vida. E assim a vida continuou para o paciente-atleta-funcionrio. Ele se tornou uma manchete e notcia, no exatamente por intuito de ampla discusso dos fatores intervenientes na deciso, no pelos 99% de nada acontecer, pois haveria pouco Ibope, seria uma matria ocasional em pgina secundria. Mas sem pelo 1% de chance, obrigao jornalstica, interesse pblico inconteste. E mais do que uma deciso editorial de ser colocada em manchete, para chamar a ateno dos olhos do leitor, o 1% aconteceu aos olhos de quem assistia a um jogo de futebol, criando um clima de consternao e uma sada com evidentes passos emocionais busca de responsabilizaes por no aceitao como um fato natural. No aconteceu com um torcedor na arquibancada, sem face e sem nome e, que, eventualmente, poderia ter gerado alguma representao a autoridades policiais, ticas ou judicirias pela famlia enlutada e com dvidas sobre a conduo do caso. A nao se enlutou, se solidarizou e se mobilizou, pronturio e Cdigo de tica Mdica ficaram apequenados ante tantas acusaes numa relao mdicopaciente altamente agregada. Numa hora espetacular, nenhuma explicao com a lgica tica ou biotica parece ser bem-vinda; em face do que se tornou notrio, cada cidado passou a completar a notcia por imaginao e analogias, como leigo descompromissado com a credibilidade das vrias fontes de influncia e como portador de experincias prprias. Perante tanta repercusso, no parece bastar ao esclarecimento o que est extensivamente registrado em pronturio, este documento do paciente que fundamental para elucidar dvidas de conduta da equipe profissional de sade. As cobranas ticas, para s falar nelas, se sucedem,
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comentrios proliferam sob holofotes acostumados ou circunstanciais. H muito Ibope em uma estatstica que tem o poder de estimular reinterpretaes de outras estatsticas, como as mdicas. E, curiosamente, uma vez tudo passado, mesmo na fase de rescaldo, no parece ter havido grande sensibilizao sobre como prevenir um prximo, o que este livro do Cremesp justamente pretende para seus leitores. Em Medicina do esporte no Brasil, no h pr-avaliao obrigatria. Esta prtica, obviamente, implica uma estratgia de seqncia, caso haja sido diagnosticada alguma doena com potencial de influncia sobre a atividade profissional. Qualquer iniciativa mais ou menos formal, neste sentido no Brasil, ter na Biotica um excelente frum de debates sobre o tema. Algumas premissas parecem ser obrigatrias: personagens com forte interesse da mdia sobre suas decises e sujeitos a um jornalismo investigativo, tico na prpria ptica; dificuldades de manuteno do sigilo profissional em funo das relaes de trabalho; estado da arte no que diz respeito influncia de medidas para beneficncia da doena sobre o especfico da atividade de um atleta; a tendncia a atitudes de proibies instigadas por uma viso de resguardo profissional; os conflitos entre uma viso humana, caso a caso, pela equipe de sade e a viso jurdica. Seria pertinente considerar como justa causa por quebra do sigilo profissional um interesse social pelo paciente com exposio pblica? Seria to somente um capricho, algo como mexerico, ou uma obrigao para com torcedores e fs. Parece-nos que estes aspectos no devem contar com a participao do mdico alm do mbito do considerado como a correta relao mdicopacienteagregados, plenamente autorizada, e em conformidade com o Art.102 do Cdigo de tica Mdica. Devemos quebrar o segredo da doena, no o do doente. desejvel que este tema deva ser alvo de iniciativas pedaggicas, alis, com contribuio da Biotica, um amparo para o aperfeioamento das atitudes ao longo da experincia vivenciada. Treinamento para conversar com a imprensa pode no parecer til, pois seria prtica admitidamente restrita a poucos profissionais, mas ns no nos preparamos para cuidar de doenas raras?
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O patro parte obrigatria da relao mdicofuncionrio? um tema que exige, em primeiro lugar, uma postura de boa-f por quem ser um agregado da relao mdicopaciente. H leis promulgadas para defesa do funcionrio e, que, em circunstncias anlogas ao do presente caso, podem antagonizar o exerccio do princpio da autonomia a ser utilizado pelo paciente-funcionrio que no deseja aceitar a recomendao mdica de afastamento da atividade, por exemplo; o caso quando h risco para terceiros. Um funcionrio-atleta profissional poderia aceitar o risco, mas no necessariamente o patro concordaria, e o encaminhamento Percia Mdica estaria amparado da legislao. Teramos, ento, num primeiro momento, o mdico do clube, qual Janus, mirando para o paciente-atleta e para o patro; num segundo momento, teramos o mdico perito, arbitrando a deciso pelo afastamento ou no, segundo critrios, que para o especial da situao, parecem necessitados de reflexo para adaptaes em relao aos habitualmente utilizados. O que ocorre todos os dias, uma discordncia entre mdico assistente, mdico do trabalho e mdico perito, teria conotaes especiais, o que refora a necessidade do dilogo prvio em sesses de simulao, por exemplo, em busca de um consenso. Pelo menos, a parte mdica do eventual conflito que envolve o funcionrio-atleta ficaria, dentro do mais possvel pelos filtros ticos, afinada com nossas bases tnicas, culturais e sociais, contribuio a uma identidade da Medicina brasileira. Porque no nos esqueamos que qualquer cdigo deontolgico precisa ser sensvel viso do bom e do mau pela sociedade que, afinal, quem habilita o profissional. O sigilo apud Hipcrates tem trs quebras ticas entre ns, todas de cunho social; quem decide eventual revelao o paciente e ao mdico cabe respeitar, como acontece tambm com a notificao de certas doenas e ordens judiciais. As divergncias entre o Cdigo de tica Mdica e o Cdigo de tica do Jornalista, acima mencionadas, tm como denominador comum o melhor auto- entendimento do ser profissional. No h por que cada profisso no
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ter sua viso tica, ou ento uma lgica de conduta, e, desta maneira, uma atividade profissional, como a dirigente de clube, admitir seus limites alm do limitado por outra, a mdica, por exemplo. O nebuloso precisaria ser aclarado entre os rgos de representao, a fim de reduzir a necessidade de demandas judiciais. A Biotica pode ser um eficiente catalisador. O estado da arte em Medicina sempre contemporneo, sujeito a mudanas mais ou menos radicais aps um ltimo artigo publicado, uma nova diretriz e, muito importante, invariavelmente admite contradies de conduta e lacunas de conhecimento. Os mdicos conhecem bem estes aspectos profissionais, sabem o quanto devem acreditar duvidando, em se tratando de uma disciplina longe de ser exata; o quanto precisam fazer recomendaes em meio a prs e contras e, depois, conviver com os efeitos da deciso, seja l com predomnio de qu tenha sido. A nossa viso de compromisso com os meios nem sempre compartilhada pelo leigo, afinal, o que o paciente deseja o melhor resultado e, freqentemente, no se interessa pelas chances. H muitos conflitos de end-points entre mdico e paciente que ficam difceis de serem resolvidos com eventuais agregados. Uma vez correndo o que foi decidido, poder haver uma viso maniquesta, o que deu certo era o correto, o que no deu certo, foi uma conduta equivocada. difcil convencer nas circunstncias de mau resultado que no houve nem negligncia, nem imprudncia e, muito menos, impercia. Quem participa das decises pode testemunhar os esclarecimentos sobre o risco-benefcio e aceitar com certa resignao que tudo foi feito pelo mdico considerando o princpio fundamental do mximo de zelo e o melhor da capacidade profissional. Mas, nem sempre ocorre boa memria dos fatos e os novos agregados de ltima hora relao mdicopaciente podem colocar em xeque a conduta profissional. O tribunal para apreciao no fica restrito s instncias convencionais. S a reconhecida competncia profissional no suficiente. No podemos fazer um rascunho para cada caso, pretendendo saber se ele se comportar dentro dos 99% ou do 1%, a nossa
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solido em meio multido da literatura; a borracha s funciona sobre o que aconteceu nos casos passados e que permite o redesenho de condutas clnicas e de atitudes. O caso em questo revelou bem este aspecto. A confiana inicial que motivou o atendimento cedeu lugar a desconfianas, e para os esclarecimentos, no foram suficientes nem a expertise acumulada e nem os documentos existentes. Chegar a uma exata medida do que da Medicina e, por isso, aos limites da atuao do mdico, fundamental para no provocar tendncias a proibies como defesa profissional. Estatsticas so da Medicina, exp-las ao paciente do mdico, o resultado do paciente. A histria da Medicina ensina que muitas proibies de outrora so peas de museu l colocadas pelo progresso que viabilizou recursos de benefcio, sem, contudo, iseno de riscos. Atualmente, certas atitudes de proibio correspondem a excesso de autoridade ou egocentrismo, apresentadas ao paciente, escudadas no conceito de no-maleficncia. Elas soam indevidamente como prudncia pelo sim, pelo no... Ordens mdicas tm boa aceitao na sociedade, habitualmente, mas no se pode negar o carter essencialmente paternalista de muitas delas e que prejudicam a qualidade de vida do paciente. O grande problema que ante as inexatides da Medicina, a bola de cristal de mdicos faz ver alguns bumerangues irem como uma recomendao respeitosamente ajustada quele paciente e voltarem como uma reclamao desajustada daquele prprio paciente ou de familiares. Idealmente qualquer proibio-momento deve ser um teste para o exerccio da autonomia, um cotejamento entre segurana e expectativas do paciente com base na literatura e na expertise individual. A coleo de casos que no deram certo, a repercusso de casos com visibilidade pblica so desafios personalidade do mdico, na atitude de lidar com o conhecimento na beira do leito. No presente caso, poder-se- imaginar que se tivesse havido proibio, a vida poderia ter continuado para um paciente-ex-atleta. Talvez
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ficasse mais em concordncia com o que se pode depreender da viso jurdica, mas algumas perguntas ficam no ar: Como estaria sendo interpretada a qualidade de vida (bem-estar fsico, mental e social)? Haveria diferena de interpretao se o acontecimento se desse num jogo recreativo? Ou mesmo no repouso? Quantos casos existem em que nada aconteceu apesar de riscos anlogos avaliados estatisticamente? H muitas variveis que fazem com que, por mais deontolgica que seja a inteno do mdico, o relativismo deva ser altamente considerado no dia-a-dia da sua misso de benefcio/no-malefcio. Quem tem experincia com demandas ticas sabe que as fronteiras entre zelo e negligncia e prudncia e imprudncia nem sempre so bem demarcadas e geram discusses que necessitam de informaes sobre circunstncias do atendimento para que a deciso possa ser legitimada. O quanto podemos nos sentir seguros para ficar ao lado do paciente e no de lado, atrs de uma proibio indevida, pode no ter uma resposta coletiva. Mas casos como o aqui apresentado estimulam cada um a se questionar sobre qual atitude lhe soa mais compatvel consigo; e caso haja tendncia a uma viso exagerada e defensiva de no-maleficncia, isto deve refletir o quanto precisamos da Biotica para nos fundamentar a proposio de mudanas na legislao, no exatamente como atitude de corporativismo, mas em ateno ao princpio fundamental do Cdigo de tica Mdica, baseado na Declarao dos Direitos Humanos: ...o mdico deve guardar absoluto respeito pela vida humana, atuando sempre em benefcio do paciente, jamais utilizar seus conhecimentos contra a sua dignidade....

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CASO 20

No Alimentar, Nem Hidratar

Resumo
Mulher vive em coma vegetativo persistente durante quinze anos, em decorrncia de parada cardaca. Respira sem a ajuda de aparelhos, mas sua alimentao e hidratao so mantidas por meio de sondas. O marido e guardio legal entra na justia, pedindo a suspenso de tais recursos, afirmando que esta seria a vontade da paciente. Os pais dela contestam, j que tal desejo no fora documentado.

Exposio dos detalhes


Aos vinte e seis anos de idade mulher sofre parada cardaca em conseqncia de desordem alimentar grave (queda dos nveis de potssio, causada possivelmente por bulimia), culminando em danos cerebrais irreversveis e, segundo vrios especialistas consultados, estado vegetativo persistente, que se mantm h quinze anos. Apesar de respirar sem a ajuda de aparelhos, passa a depender de sondas alimentares e de hidratao inseridas no estmago (gastrostomia). Anos depois da parada cardaca, seu marido e guardio legal apela Justia, pedindo que o equipamento seja desconectado, garantindo que, quando saudvel, a esposa havia confidenciado o desejo de morrer, caso ficasse em situao semelhante. Os pais dela, no entanto, contestam a verso, baseados no fato de que a filha no havia deixado nada por escrito a respeito do que desejaria. Acreditam em recuperao parcial: a paciente parece sorrir e querer
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comunicar-se o que, segundo especialistas, no passam de movimentos involuntrios. Inicia-se, ento, batalha judicial de mais de uma dcada, com direito participao do governador de Estado que tentou criar uma lei voltada manuteno da vida de pessoas incapacitadas de responderem por si mesmas ; do presidente da Repblica e at do Papa, para quem hidratao e alimentao, ainda que artificiais, so direitos inalienveis do ser humano. Depois de grande comoo popular, a situao teve como desfecho a vitria do marido nos tribunais, quando foi retirada a gastrostomia, atitude que resultou em morte por inanio e desidratao.

Eixo Central
Limites dos limites de tratamento Pergunta-base: No Brasil, alimentao e hidratao correspondem a direitos do paciente, seja qual for a situao?

Argumentos
O direito brasileiro considera a vida como bem jurdico indis-

ponvel. Porm, h casos em que o entendimento jurdico poderia ser o de que no h bem jurdico, porque no h vida a preservar. A Constituio Federal garante aos cidados o direito inviolabilidade do direito vida. Baseado nesta idia, o ato de suspender a alimentao poderia ser classificado como homicdio culposo, caracterizado por conduta voluntria (ao ou omisso), que produz um resultado no desejado, mas previsvel e que podia ser evitado com a devida ateno. No entanto, o direito vida no pode ser visto isoladamente dentro do ordenamento jurdico brasileiro, que possui diversos princpios norteadores, como o da dignidade da pessoa humana e a proibio de tratamentos desumanos ou degradantes (A Constituio da Repblica, por exemplo, assegura no Art. 5, inciso III, que ningum ser submetido a tortura nem a tratamento desumano ou degradante).
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O Cdigo Penal (Art. 122) no se refere eutansia e nem condu-

ta do suicida, mas pune aquele que, de uma forma ou de outra, leva terceira pessoa a suprimir a prpria vida. Para o jurista Martins, I.G. (no site Revista do Direito), o homem no tem o direito de tirar a vida do seu semelhante, mas desligar aparelhos no matar. No h polmica porque no h choque nenhum com o direito cannico ou o direito natural. O direito vida o direito de se manter vivo com os prprios meios. Desde o caso Nancy Cruzan (jovem que em 1990, aps acidente automobilstico, ficou em estado de coma vegetativo, respirava sem a ajuda de aparelhos, mas necessitava de sondas para alimentar-se) entendimento da Suprema Corte norte-americana que a alimentao e a hidratao via sondas so prticas integrantes de um tratamento mdico. Ou seja, passveis de interrupo se o paciente assim o quiser ou deixar expressada sua vontade. O papa Joo Paulo II afirmou que continuar alimentando e hidratando artificialmente pessoas em estado vegetativo persistente uma obrigao moral ainda que tal condio perdure por anos a fio. No entanto, a Santa S j declarou publicamente considerar desnecessrio prolongar o sofrimento, de maneira dolorosa e intil, sem que haja resposta ao tratamento. A Lei Estadual (SP) 10.241/99, mais conhecida como Lei Covas, dispe sobre direitos dos usurios dos servios de sade inclusive o de consentir ou recusar, de forma livre, voluntria e esclarecida, com adequada informao, procedimentos diagnsticos ou teraputicos a serem nele realizados. H vrios artigos do Cdigo de tica Mdica que poderiam ser aplicados ao caso, dependendo da interpretao. Entre eles: Art. 6 O mdico deve guardar absoluto respeito pela vida humana, atuando sempre em benefcio do paciente. Jamais utilizar seus conhecimentos para gerar sofrimento fsico ou moral, para o extermnio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra a sua dignidade e integridade; Art. 50 vedado ao mdico fornecer meios, instrumentos, substncias
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ou conhecimentos que facilitem a prtica de tortura ou outras formas de procedimentos degradantes, desumanas ou cruis em relao pessoa; Art. 51 vedado ao mdico alimentar compulsoriamente qualquer pessoa em greve de fome que for considerada capaz, fsica e mentalmente, de fazer juzo perfeito das possveis conseqncias de sua atitude. Em tais casos, deve o mdico faz-lo ciente das provveis complicaes do jejum prolongado e, na hiptese de perigo de vida iminente, trat-la.

Eixos Secundrios
Limites de tratamento a pacientes que no esto em perigo de

morte iminente Autonomia do paciente em iminente risco de morte Alimentao compulsria a pacientes conscientes ou inconscientes Instrues relativas a final de vida formuladas em perodo distante ao da morte Como contemporizar opinies divergentes da famlia quanto a final de vida?

Situaes que podero ser levantadas


Se este caso tivesse acontecido no Brasil e se a esposa, realmente, tivesse deixado manifestao por escrito, a gastrostomia poderia ser retirada? Supondo que no existisse conflito familiar, seria lcito desligar aparelhos de paciente estvel, em estado vegetativo h anos? Deveria a doente ser encaminhada para casa, a fim de que a famlia assumisse parte da responsabilidade pela deciso (de retirar ou no a gatrostomia)?

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Discusso
Por Gabriel Oselka Nos Estados Unidos (EUA), onde o fato ocorreu, toda a discusso centrou-se na divergncia entre os pais e o marido da paciente quanto a ela ter ou no manifestado com clareza antes de entrar em coma que no desejaria que nessas condies sua vida fosse prolongada com recursos artificiais. Se, por exemplo, houvesse outras testemunhas ou uma manifestao por escrito da paciente nesse sentido, a gastrostomia poderia ser retirada, sem maiores questionamentos legais. De fato, naquele pas a Suprema Corte decidiu, em um caso concreto de paciente em estado vegetativo persistente (EVP, definido como uma condio clnica de completa ausncia de percepo de si e do ambiente, acompanhada de ciclos de sono e viglia, com preservao parcial de funes autonmicas do hipotlamo e tronco cerebral) que a alimentao e a hidratao artificiais no so diferentes de outros tratamentos mdicos (soma-se a essa a concluso a de que pacientes em EVP no tm capacidade cerebral cortical de conscincia da dor). A mesma Corte j havia decidido, na terceira dcada do sculo XX, que uma pessoa competente para decidir pode recusar-se a receber tratamento mdico, independente de estar ou no em fase terminal de uma doena. J o Conselho de Assuntos ticos e Judiciais da Associao Mdica Americana opinou que mesmo quando a morte no iminente, mas o coma sem dvida irreversvel e h salvaguardas suficientes para confirmar a acurcia do diagnstico, e com a concordncia dos responsveis pelos cuidados ao paciente, no antitico interromper todos os tratamentos de prolongamento da vida. Tratamentos de prolongamento da vida incluem medicamentos, e respirao, ventilao ou hidratao artificiais. Tivesse o caso ocorrido no Brasil, a discusso seria muito diferente. Duas vertentes podem ser examinadas separadamente: seria tica e legalmente justificvel a retirada da gastrostomia? Em caso positivo, em que tipos de pacientes? Apenas naqueles com doenas consideradas terminais ou tambm em outros, como em EVP?
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Uma Resoluo do Conselho Federal de Medicina (CFM) sinaliza o alcance da discusso tica em relao s duas questes suscitadas, mas, como veremos, no a esgota. De fato, a Resoluo CFM 1805/06, afirma, em seu Art. 1, que permitido ao mdico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida de doente em fase terminal de doena grave e incurvel, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. Fica claro que o balizamento tico do CFM restringe a limitao ou suspenso de procedimentos ou tratamentos a determinado e especfico tipo de situao, na qual a paciente em discusso no se enquadraria, j que no havia qualquer possibilidade de prever por quanto tempo ela poderia sobreviver se a alimentao e a hidratao artificiais continuassem. Por outro lado, ainda que se tratasse de paciente enquadrada clinicamente nos limites da Resoluo, caberia a discusso incipiente entre ns se a alimentao e a hidratao artificiais so consideradas tratamentos mdicos. Os avanos da tecnologia tm sido to rpidos nas ltimas dcadas que parece-nos temerrio fazer alguma distino entre a alimentao e a hidratao artificiais e outros tipos de tratamentos mdicos; preciso ter-se em mente, por exemplo, que alimentao por sonda ou por gastrostomia pode determinar eventos adversos, como pneumonia aspirativa e diarria. Assim, como o objetivo final de qualquer conduta teraputica beneficiar o paciente, cabe sempre considerar, em cada caso, se a alimentao e a hidratao artificiais sero efetivamente benficas. Muitas vezes, especialmente em pacientes terminais, limitar nutrio e hidratao uma questo mais mdica que moral. Por exemplo, pode ser necessrio manter a hidratao destes pacientes para possibilitar a administrao de drogas. Tambm sob o aspecto jurdico o caso seria muito mais controvertido no Brasil. Quanto a pacientes terminais, vrios juristas sustentam a licitude da interrupo de medidas de prolongamento de vida. Afirmam, por exemplo, que quando o mdico interrompe cuidados teraputicos por serem j inteis, falta-lhe o dever jurdico para agir, no se motivando a qualquer punio ou a omisso do mdico no caracteriza ato delituoso face
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ausncia de dever jurdico, se a sade era objetivo inalcanvel ou ainda: no h dever jurdico de prolongar uma vida irrecupervel. Entretanto, no h ainda jurisprudncia (ou legislao) firmada no Brasil e alguns juristas ainda defendem a tese de que o desligamento de aparelhos em caso de paciente terminal configura exemplo de homicdio por omisso. Cabe salientar, tambm, que no h no Brasil, ao contrrio dos EUA, a caracterizao de a alimentao e a hidratao artificiais como procedimentos mdicos. No Estado de So Paulo, uma Lei de 1999 pode ser invocada na presente discusso. Essa Lei, que trata de direitos dos pacientes, afirma, em seu Art. 23 que direito do paciente recusar tratamentos dolorosos ou extraordinrios de prolongamento da vida. Percebe-se que no h definio quanto ao significado de tratamentos dolorosos ou extraordinrios. A alimentao e a hidratao artificiais poderiam incluir-se na categoria de extraordinrios? Em nossa opinio, sim. A complexidade do caso ilustrada, tambm, por uma controvrsia religiosa. A Igreja Catlica, intransigente defensora da sacralidade da vida, h dcadas e reiteradamente vem enfatizando que lcito, em conscincia, tomar a deciso de renunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precrio e penoso da vida, sem contudo interromper os cuidados normais devidos ao doente em casos semelhantes (Papa Pio XII) e mais recentemente que a renncia a meios extraordinrios ou desproporcionais de prolongamento de vida no equivale ao suicdio ou eutansia; exprime, antes a aceitao da condio humana diante da morte (Papa Joo Paulo II). Entretanto, aparentemente motivado pelo caso que estamos discutindo, o prprio Joo Paulo II afirmou que pacientes em coma permanente so sempre humanos e que nutrio e hidratao mdicas (artificiais) representam cuidados bsicos e no um ato mdico, sendo, por isso, a sua manuteno uma obrigao moral.

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CASO 20 NO ALIMENTAR, NEM HIDRATAR

Bibliografia Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. [on-line]. [Acessado em; 16 abril 2008]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/ Constituicao/Constitui%C3%A7ao.htm Brasil. Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Dispe sobre o Cdigo Penal. [on-line]. [Acessado em: 16 abril 2008]. Disponvel em: http:// www.planalto.gov.br/CCIVIL/Decreto-Lei/Del2848.htm Comentrio vaticano s respostas sobre alimentao e hidratao artificiais. [online]. [Acessado em: 16 abril 2008]. Disponvel em: http://www.zenit.org/ article-16131?l=portuguese Estudos da biotica e o sistema constitucional brasileiro. Revista do Direito. [online]. [Acessado em: 16 abril 2008].Disponvel em: http://revistadodireito. vilabol.uol.com.br/art_bioetica.htm Pessini L. Distansia: at quando prolongar a vida? So Paulo, SP: Centro So Camilo, Loyola; 2001 So Paulo (Estado). Lei n 10.241, de maro de 1999 - Dispe sobre direitos dos usurios de servios de sade. [on-line]. [Acessdo em: 16 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/ versao_impressao.php?id=3080 Shills ME. Nutrition and medical ethics: the interplay of medical decisions, patients rights and the judicial system In: Shils ME, Olson JE, Shike M, Ross AC (eds). Modern nutrition in health and disease. 9th ed. Philadelphia, Lippincot, Williams & Wilkins, 1997. Villas-Boas ME. Da eutansia ao prolongamento artificial. Aspectos polmicos na disciplina jurdico-penal do final de vida. Rio de Janeiro, RJ: Forense; 2005

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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

CASO 21

Paciente Antitico

Resumo do caso
Paciente internado em hospital pblico tem por hbito roubar peas do banheiro instalado na enfermaria, alm de objetos deixados pela enfermagem. Ainda que no seja o momento adequado, devese dar alta, pensando na preservao do patrimnio?

Exposio dos detalhes


Homem de 50 anos internado em enfermaria de hospital pblico h vrios meses (por conta de doena infecciosa indefinida que exige tratamento com antibitico intravenoso), apresenta particularidade em relao aos demais doentes: o costume de roubar peas do banheiro, como torneira e registro, e/ou qualquer material deixado momentaneamente pela enfermagem, como gaze e seringas. Ao se darem conta do problema, funcionrias da ala informam-no ao mdico assistente, que pede interveno dos colegas psiquiatras que, depois dos exames necessrios, no identificam qualquer sinal de senilidade precoce ou doena mental no paciente. Preocupado com o bem-estar dos outros internados, que passam a reclamar das atitudes do companheiro de quarto, o mdico decide conversar com o mesmo e, posteriormente, com sua famlia , solicitando que no se aproprie mais dos objetos, para no prejudicar a rotina do hospital. O pedido reiterado vrias vezes, com a ajuda de assistente social da instituio, sem, contudo, ser atendido.
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CASO 21 PACIENTE ANTITICO

Pressionado pela direo tcnica do hospital, mdico fica em dvida, mas aceita dar alta ao paciente, considerando que sua deciso visa ao bem comum. Com base neste caso, pergunta-se: lcito dar alta por motivos administrativos? Pode-se dar alta perante o argumento de que se o homem for mantido internado, os outros pacientes podero alegar contratempos mais ou menos srios?

Eixo Central
Interrupo precoce de tratamento Perguntas-base: Em determinadas situaes especiais, lcito liberar paciente por motivos alheios sua doena? Em caso de roubo, o mdico deve avisar polcia?

Argumentos
O Cdigo de tica Mdica, no Art. 1 de seus princpios fun-

damentais, determina que A Medicina uma profisso a servio da sade do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminao de qualquer natureza. O Art. 47 probe ao profissional discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto. Porm, o Art. 23, estabelece como direito do mdico recusar-se a exercer sua profisso em instituio pblica ou privada onde as condies de trabalho no sejam dignas ou possam prejudicar o paciente. (no caso, os outros internados). O Art. 7 estabelece: o mdico deve exercer a profisso com ampla autonomia, no sendo obrigado a prestar servios profissionais a quem ele no deseje, salvo na ausncia de outro mdico, em casos de urgncia, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversveis ao paciente No Parecer Consulta 3.479/98 do Cremesp que questiona de quem a responsabilidade pela liberao de pacientes sem atendimento? o relator explica que a responsabilidade mdica de tais dispensas fica por conta do responsvel tcnico pelo servio, visto que responde solidariamente pelos atos de seus subordinados.
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

A Lei 10.241/99 (Lei Covas), em seu Art. 4, garante ao doente

ter resguardado o segredo sobre seus dados pessoais, atravs da manuteno do sigilo profissional, desde que no acarrete riscos a terceiros ou a sade pblica.

Eixos Secundrios
Relao mdicopaciente e mdicofamiliares Alta a pedido Quebra de sigilo

Situaes que podero ser levantadas


O mdico obrigado a atender paciente que no deseja? Como resolver questes em que o mdico sofre coao de ordem administrativa, de forma a limitar sua liberdade no atendimento?

Comisso de tica Mdica


Em caso de coao por parte da administrao como este em voga, um recurso para a resoluo de um conflito tico apelar Comisso de tica (ou de Biotica) do Hospital. Ou seja, inadequado que o mdico tente resolver sozinho, questes delicadas como as deste tipo.

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CASO 21 PACIENTE ANTITICO

Discusso
Por Airton Gomes Os Arts. 1 e 2 do Cdigo de tica Mdica explicitam que a Medicina uma profisso a servio da sade do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminao de qualquer natureza e que o alvo de toda a ateno do mdico a sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. A partir do Cdigo, apreende-se que o mdico no dever iniciar ou interromper procedimentos atendendo eventuais presses exercidas pela administrao do hospital, ou por conta de problemas que no sejam estritamente de ordem mdica, mas capazes de ocasionar possveis repercusses no tratamento do paciente. Portanto, a alta no deve, em hiptese nenhuma, ser motivada por furto ou outras ocorrncias que, apesar de desastrosas, no correspondem natureza mdica. A alta norteada apenas e to somente por motivos de ordem mdica e em benefcio do paciente. O profissional tem a autonomia para indicar a melhor conduta que entender que for a adequada para o tratamento, zelando e trabalhando pelo perfeito desempenho tico da Medicina e pelo prestgio e bom conceito da profisso. No esperado que tente resolver sozinho questes relativas a situaes diversas das que envolvam o tratamento mdico, podendo recorrer a outros profissionais, e, em casos que se faam necessrios, encaminhar a discusso Comisso de tica Mdica ou de Biotica da instituio. Quando se sentir coagido a adotar condutas indesejadas na situao descrita, dar alta, mesmo que o paciente ainda no esteja so o colega tem o direito de denunciar o fato Comisso de tica Mdica do hospital ou ao Cremesp, para as devidas apuraes e providncias. Averiguado exagero por parte da instituio, seus diretores clnicos e tcnicos como mdicos estaro sujeitos s regulamentaes que disciplinam a sua atividade profissional. Por sua vez, a direo do hospital pode denunciar s autoridades policiais o furto ocorrido dentro de seu hospital, para a apurao e
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

responsabilizao pelo ocorrido, bem como, requerer a reparao pelo dano financeiro, causado ao servio. evidente que o fato de um hospital disponibilizar o seu espao fsico ao atendimento dos pacientes no implica que dever arcar com o custo de prejuzo intencionalmente causado ou por furtos que um determinado atendido lhe cause. Sendo possvel, cabe direo acautelar-se para que tais fatos no ocorram, sempre tomando o cuidado de salvaguardar o respeito ao sigilo e boa prtica mdica. Porm, insistimos: tais medidas so de carter administrativo e no podem implicar em prejuzo para o paciente ou para o seu tratamento.

Bibliografia Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Parecer-Consulta n 3.479/98. Dispe sobre Responsabilidade pela liberao de pacientes sem atendimento. [on-line]. [Acessado em: 16 abril 2008]. Disponvel em: http:/ / w w w. c r e m e s p . o rg . b r / l i b r a r y / m o d u l o s / l e g i s l a c a o / p a r e c e r e s / versao_impressao.php?id=3552. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/ library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=3080 So Paulo (Estado). Lei n 10.241, de maro de 1999 - Dispe sobre direitos dos usurios de servios de sade. [on-line]. [Acessado em: 16 abril 2008].

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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

CASO 22

Percia Mdica

Resumo
Mdico perito previdencirio realiza exame mdico pericial, objetivando avaliar capacidade laborativa de segurado que pleiteia benefcio. No examina, descaracteriza o nexo causal do alegado acometimento com o trabalho realizado (relao entre trabalho e doena) e, sem inspecionar o local em que o trabalhador atua, nega o benefcio, causando a revolta do segurado.

Exposio dos detalhes


Mdico perito do Servio Pblico Federal presta atendimento avaliando capacidade laborativa de segurados. Em determinado dia, atende segurado que trabalha com informtica, portador de tenossinovite dos extensores e flexores do punho direito. Durante o atendimento, o periciando apresenta atestado mdico e prescrio do assistente, no qual o colega relaciona tal acometimento com o trabalho, sugerindo aposentadoria por invalidez. Aps analisar o relatrio, o perito faz comentrios desairosos ao tratamento dispensado pelo assistente e, sem analisar os exames complementares apresentados, conclui por ausncia de incapacidade para o trabalho. Inconformado pela negativa, periciando comparece empresa em que atua, onde atendido pelo mdico do trabalho que, aps verificar minuciosamente relatrios e exames, concorda com o mdico assistente:
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CASO 22 PERCIA MDICA

para ele, o funcionrio est realmente incapacitado para continuar em sua funo. Ao tomar conhecimento da opinio do perito, o mdico do trabalho demonstra grande indignao, desacreditando, inclusive, de seus conhecimentos tcnicos e de sua conduta. Vai mais longe: recomenda ao paciente que utilize recurso e recorra da alta. Depois de toda a confuso, inseguro com as condutas adotadas, o periciando decide formular denncia ao Cremesp contra o perito, questionando a no-concesso do benefcio.

Eixo Central
Relacionamento Periciando, Mdico Perito, Mdico Assistente e Mdico do Trabalho Pergunta-base: At que ponto o mdico perito tem autonomia para concluir seu exame mdico pericial, independentemente da concluso do mdico do trabalho e do mdico assistente?

Argumentos
H vrios artigos do Cdigo de tica Mdica que podem ser

relacionados ao caso. Entre eles, os Arts. 118 e 119 , que vedam ao mdico, respectivamente, deixar de atuar com absoluta iseno quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das atribuies e competncia; assinar laudos periciais ou de verificao mdico-legal, quando no tenha realizado ou participado pessoalmente do exame. O Art. 120 probe ser perito de paciente seu, de pessoa de sua famlia ou de qualquer pessoa com a qual tenha relaes capazes de influir em seu trabalho. J o Art. 121 veda intervir, quando em funo de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro mdico, ou fazer qualquer apreciao em presena do examinado, reservando suas observaes para o relatrio.
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

A Resoluo 126 do Cremesp estabelece, entre outros pontos: Art. 2

As causas de impedimentos e suspeio aplicveis aos auxiliares da Justia se aplicam plenamente aos peritos mdicos. Pargrafo 1 vedado ao mdico do trabalho de empresa/instituio atuar como perito ou assistente tcnico em processo judicial ou procedimento administrativo envolvendo empregado/funcionrio ou ex-empregado/funcionrio da mesma empresa. Pargrafo 2 vedado ao mdico, qualquer que seja a especialidade, atuar como perito em face de servidores da mesma instituio e mesmo local de trabalho, exceto se compuser corpo de peritos exclusivos para esta funo ou na funo de assistente tcnico Pargrafo 3 Constitui infrao tica expressa ao Art. 120 do Cdigo de tica Mdica, Resoluo CFM 1.246/88, o mdico ser perito ou assistente tcnico em processo judicial ou procedimento administrativo, envolvendo seu paciente ou ex-paciente. Art. 3 da Resoluo 126 do Cremesp Na formao de sua opinio tcnica, o mdico investido na funo de perito no fica restrito aos relatrios elaborados pelo mdico assistente do periciando. Dever, todavia, abster-se de emitir juzo de valor acerca de conduta mdica do colega, incluindo diagnsticos e procedimentos teraputicos realizados ou indicados, na presena do periciando, devendo registr-la no laudo ou relatrio. Pargrafo nico O mdico, na funo de perito, deve respeitar a liberdade e independncia de atuao dos profissionais de sade sem, todavia, permitir a invaso de competncia da sua atividade, no se obrigando a acatar sugestes ou recomendaes sobre a matria em discusso no processo judicial ou procedimento administrativo. Art. 4 O exame mdico pericial deve ser pautado pelos ditames ticos da profisso, levando-se em conta que a relao peritopericiando no se estabelece nos mesmos termos da relao mdicopaciente. Pargrafo 1 vedado ao mdico, na funo de perito, divulgar suas observaes, concluses ou recomendaes, fora do procedimento administrativo e processo judicial, devendo manter sigilo pericial, restringindo as suas observaes e concluses ao laudo pericial, exceto por solicitao da autoridade competente.
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CASO 22 PERCIA MDICA

Pargrafo 2 vedado ao mdico, na funo de perito, modificar

procedimentos propeduticos e/ou teraputicos, salvo em situao de indiscutvel perigo de vida ou perda de funo fisiolgica, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao mdico assistente, devendo ainda declarar-se suspeito a partir deste momento. Art. 5 O mdico na funo de perito no deve aceitar qualquer tipo de constrangimento, coao, presso, imposio ou restrio que possam influir no desempenho de sua atividade, que deve ser realizada com absoluta iseno, imparcialidade e autonomia, podendo recusarse a prosseguir no exame e fazendo constar no laudo o motivo de sua deciso. Art. 6 O mdico, na funo de perito ou assistente tcnico, tem o direito de examinar e copiar a documentao mdica do periciando, necessria para o seu mister, obrigando-se a manter sigilo profissional absoluto com relao aos dados no relacionados com o objeto da percia mdico legal. Pargrafo 1 Poder o mdico investido nestas funes solicitar ao mdico assistente as informaes e os esclarecimentos necessrios ao exerccio de suas atividades. Pargrafo 2 O diretor tcnico ou diretor clnico e o mdico responsvel por Servios de Sade, pblicos ou privados, devem garantir ao mdico perito e ao assistente tcnico todas as condies para o bom desempenho de suas atividades, bem como o acesso aos documentos que se fizerem necessrios, inclusive deles obter cpias, desde que com a anuncia do periciando ou seu representante legal. Art. 8 Resoluo 167 do Cremesp mudou a Resoluo 126 do Cremesp no que se refere ao teor do Art. 8 O atestado ou relatrio mdico solicitado ou autorizado pelo paciente ou representante legal, para fins de percia mdica, deve conter apenas informaes sobre o diagnstico, os exames complementares, a conduta teraputica proposta e as conseqncias sade do seu paciente, podendo sugerir afastamento, readaptao ou aposentadoria, ponderando ao paciente que a deciso caber ao mdico perito.
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Eixos Secundrios
Direito recursal do periciando em instituio previdenciria Negativa, por parte do perito, em analisar os exames complementares apresentados Relao entre colegas Limites de atuao tica pericial

Situaes que podero ser levantadas


Frente a um caso de simulao, poderiam ser responsabilizados o mdico perito, o mdico do trabalho e/ou, o mdico assistente? Algum dos trs mdicos ouvidos deveria denunciar ao Cremesp outros colegas envolvidos no atendimento, se avaliasse a presena de infraes ticas?

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CASO 22 PERCIA MDICA

Discusso
Por Jarbas Simas Percia Mdica: o exame de situaes ou fatos relacionados a coisas e pessoas, praticado por especialista na matria, com o objetivo de elucidar determinados aspectos tcnicos. Quase sempre o exerccio de um direito pela via judicial ou administrativa enseja a realizao da prova pericial, o que torna necessrio o trabalho de peritos. Exame Mdico-Pericial: Entre suas funes essenciais, os peritos tm a de avaliar a presena de incapacidade laborativa dos segurados. A percia mdica, portanto, destina-se a permitir respostas s dvidas levantadas sobre tal caracterstica, permitindo que sejam atendidos os conceitos e critrios legais e regulamentares. Para determinar a capacidade ou incapacidade do trabalhador, realizado exame mdico-pericial, que serve primordialmente para enquadrar determinado caso a legislao pertinente, sendo que o motivo mais freqente a habilitao a um benefcio por incapacidade. Quando um trabalhador fica doente, a Previdncia Social que paga o seu salrio at que ele recupere as condies de exercer suas atividades: o auxlio-doena acidentrio ser dado ao acidentado que permanecer incapacitado para seu trabalho por mais de 15 (quinze) dias. Pela freqncia com que ocorrem em nossa realidade, vale a pena abordarmos situaes como a exposta no caso em questo: foca-se na discordncia de opinio entre o mdico que assiste o trabalhador e o perito responsvel por caracterizar ou no a incapacidade laborativa. s vezes, outro mdico envolvido na discusso, ou seja, o mdico do trabalho da empresa em que o periciando trabalha. Na engrenagem exemplificada, qual a opinio que prevalece? permitido que um mdico desvalorize diagnstico de colega? Eventual simulao de doena, por parte do paciente, pode acarretar em processo tico disciplinar ao mdico que nele acreditou? esto entre os dilemas que podem ser enfrentados por estes especialistas. Como exemplo, mencionamos o caso de perito responsvel por avaliar
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

incapacidade laborativa de segurado que pleiteia benefcio previdencirio. Durante o atendimento, o periciando apresenta atestado mdico e prescrio do assistente, no qual o mesmo relaciona tal acometimento com o trabalho indicando aposentadoria por invalidez. Aps analisar tal relatrio e a prescrio do colega assistente, o perito faz comentrios desairosos ao tratamento dispensado e d alta ao trabalhador. Em resumo, no examina, descaracterizando o nexo causal do alegado acometimento com o labor e, sem inspecionar o local de trabalho, nega o benefcio. Inconformado com tal conduta, trabalhador solicita reconsiderao da alta e procura mdico do trabalho da empresa em que atua, que concorda com a posio do mdico responsvel pelo tratamento daquele funcionrio. Sobre o perito previdencirio, opta por tecer comentrios pouco elogiosos, passando tambm a desdenhar dos conhecimentos tcnicos de colega, aconselhando ao paciente que recorra da alta atravs da via recursal. No satisfeito com a conduta do perito e, ainda, incentivado pela opinio do mdico do trabalho trabalhador abre denncia no CRM, questionando a no-concesso do benefcio pelo INSS. Para a anlise tica de toda essa situao, optamos por recorrer ao Cdigo de tica Mdica, capaz de nos fornecer caminho adequado. Segundo o Cdigo, eticamente indefensvel que um mdico (seja o assistente, mdico do trabalho ou perito) critique a conduta de colega, em especial diante de paciente, causando, em ltima anlise, intranqilidade ao mesmo: o Art. 19 enfatiza que o profissional deve ter para com seus colegas respeito, considerao e solidariedade. Com base em outra norma, desta vez, no Art. 8 da Resoluo 167 do Cremesp, salienta-se que o atestado ou relatrio mdico solicitado ou autorizado pelo paciente ou representante legal ao mdico assistente, para fins de percia mdica, deve conter apenas informaes sobre o diagnstico, os exames complementares, a conduta teraputica proposta e as conseqncias sade do seu paciente. No entanto, na formao de sua opinio tcnica o perito no deve ficar restrito aos relatrios trazidos percia. E mais: em sua concluso, o
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CASO 22 PERCIA MDICA

perito precisa se abster de emitir juzo de valor acerca de conduta mdica do colega na presena do trabalhador, devendo apenas registr-la no laudo ou relatrio incluindo aqui seu diagnstico e procedimentos teraputicos realizados ou indicados. Outra falha embutida no atendimento ao trabalhador citado conforme a Resoluo CFM 1488, nos casos duvidosos, para o estabelecimento do nexo causal, o mdico deve aventar a hiptese de se estudar o local do trabalho, alm de confirmar ou no a capacidade laborativa, por meio de exame clnico, anlise de documentos, provas e laudos referentes ao caso. importante ressaltar que no o perito quem concede ou deixa de conceder o benefcio, responsabilidade esta nica e exclusiva do INSS, que analisa se o periciando tem qualidade de segurado, se houve o cumprimento da carncia e demais requisitos legais. Cabe ao mdico perito to somente avaliar a incapacidade laborativa do segurado para que, desde que o mesmo preencha todos os requisitos administrativos, faa jus ao benefcio pleiteado.

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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

Bibliografia Brandimiller P. Percia judicial em acidentes e doenas do trabalho. So Paulo, SP: Senac; 1996. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 8 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940. Buono NA, Buono EA. Percia e processo trabalhista. 2 ed. Curitiba, PF: Genesis; 1996. Cabral AF. Manual da prova pericial. 3 ed. Niteri, RJ: Impetus; 2003 Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia. Resoluo n 288, de 4 de dezembro de 2007. [on-line]. [Acessado em 16 abril 2008]. Disponvel em: http://www.portalmedico.org.br/novoportal/index5.asp?portal=BA. Conselho Regional de Medicina do Estado de Minas Gerais. Resoluo n 292, de 15 de fevereiro de 2008. Dispe sobre as relaes entre mdicos peritos e mdicos assistentes e d outras providncias. [on-line]. [Acessado em: 16 abril 2008]. Disponvel em: http://www.crmmg.org.br/legislacao/ rp_crmmg_292_2008/document_view. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Resoluo n 126, de 31 de outubro de 2005. Dispe sobre a realizao de PERCIA MDICA e d outras providncias. [on-line]. [Acessado em: 16 abril 2008]. Disponvel em: http:// www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=6271. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Resoluo n 167, de 25 de setembro de 2007. Altera o artigo 8. da Resoluo CREMESP n 126/ 05, que dispe sobre a realizao de percia mdica. [on-line]. [Acessado em: 16 abril 2007]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/ modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=7677.

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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

CASO 23

Paciente do PSF

Resumo
Em visita realizada por grupo de PSF, mdico precisa atender caso de urgncia, enquanto os outros componentes do grupo se dirigem residncia de paciente asmtico, estvel. Como no havia qualquer queixa diferente, o enfermeiro preenche receita com o mesmo medicamento at ento usado, conforme orientao anterior do prprio mdico.

Exposio dos detalhes


Paciente asmtico comparece Unidade Bsica de Sade (UBS) para buscar remdios, conforme prescrio obtida de equipe do Programa Sade da Famlia (PSF). Antes do aviamento do remdio, porm, atendente da farmcia se depara com detalhe que lhe chama a ateno: a receita onde so indicados corticide via oral e inalao com medicao vem assinada e carimbada por enfermeiro. Informado, diretor clnico da UBS que centraliza a rotina do PSF daquela regio questiona o atendimento. Fica sabendo que, durante a visita, o mdico responsvel pela equipe foi chamado a um caso de urgncia e designou o enfermeiro para visitar outro paciente que, a seu critrio, necessitava apenas de um atendimento de rotina. Instruiu ainda ao auxiliar que promovesse o atendimento e que, perante um quadro sem alteraes, mantivesse a mesma prescrio. Caso contrrio, colocava-se disposio, por telefone, para atendimento posterior.
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CASO 23 PACIENTE DO PSF

Quadro estvel, enfermeiro seguiu risca a orientao do mdico, registrando em pronturio toda a histria, sem omisses. Sem concordar com tal prtica, o diretor clnico decide abrir processo administrativo contra o colega e abrir Boletim de Ocorrncia (B.O.) para preservao de direitos. Em hiptese alguma o mdico pode delegar a prescrio? Quais seriam as alternativas possveis?

Eixo Central
Delegar atendimento a profissional no-mdico Pergunta-base: Poderia o mdico delegar a outro membro de sua equipe a manuteno de prescrio de paciente crnico estvel?

Argumentos
O Cdigo de tica Mdica, Art. 30, probe ao mdico dele-

gar a outros profissionais atos ou atribuies exclusivos da profisso mdica. O Art. 31, por sua vez, estabelece que o mdico no pode deixar de assumir responsabilidade sobre o procedimento mdico que indicou ou do qual participou, mesmo quando vrios mdicos tenham assistido o paciente. O Art. 32 probe de isentar-se de responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que este tenha sido solicitado ou consentido pelo paciente ou responsvel legal. Art. 34 Atribuir seus insucessos a terceiros e a circunstncias ocasionais, exceto nos casos em que isso possa ser devidamente comprovado. Art. 62 Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgncia e impossibilidade comprovada de realiz-lo, devendo, nesse caso, faz-lo imediatamente cessado o atendimento.
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

H uma resoluo do Conselho Federal de Enfermagem (Cofen),

que vem sendo acolhida judicialmente em algumas cidades. Diz, entre outros pontos: Art. 1 ao da enfermagem, quando praticada pelo enfermeiro, como integrante da equipe de sade, a prescrio de medicamentos; Art. 2 Os limites legais para a prtica desta ao so os programas de Sade Pblica e rotinas que tenham sido aprovadas em Instituies de Sade, pblica ou privada. Art. 3 O enfermeiro, quando no exerccio da atividade capitulada no Art. 1, tem autonomia na escolha dos medicamentos e respectiva posologia, respondendo integralmente pelos atos praticados. No entanto, o Art. 4 aquele capaz de criar a maior polmica neste assunto. Determina: Para assegurar o pleno exerccio profissional, garantindo ao cliente/paciente uma ateno isenta de risco, prudente e segura, na conduta prescricional/teraputica, o enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares.

Eixos Secundrios
Responsabilidade profissional Relao com demais componentes da equipe de sade Receitas prescritas pelo telefone Receitas fornecidas para um longo perodo (doenas crnicas que demandem medicamento de uso contnuo)

Situao que poder ser levantada


E se o paciente tivesse morrido, de quem seria a responsabilidade?

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CASO 23 PACIENTE DO PSF

Discusso
Por Srgio Gomes de Souza Os problemas ticos encontrados neste caso levantam questes relacionadas funo do mdico (Cdigo de tica Mdica) e do enfermeiro (Cdigo de tica do Enfermeiro), dentro do grupo do Programa de Sade da Famlia (PSF, centralizado nos municpios), da Secretaria da Sade, alm da responsabilidade civil-criminal destes profissionais. Na questo da funo mdica, temos que seguir o que o Cdigo de tica Mdica determina: o profissional s pode medicar o paciente como parte do ato mdico, isto , depois de realizar anamnese, exame fsico detalhado, diagnstico e escolhas teraputicas. Tudo para definir a melhor conduta e, conseqentemente, a medicao necessria. Seguindo este cdigo, no se deve transferir a um profissional nomdico um ato mdico, j que este no responde legalmente por tal ao. Se ocorresse uma complicao, o colega citado no caso destacado estaria envolvido, ainda que dividido por conta de outro atendimento de emergncia: a consulta promovida pelo enfermeiro ao paciente asmtico crnico no era urgente, e poderia ser realizada posteriormente por quem de direito. O fato de priorizar a emergncia mdica, em detrimento de outro paciente, apenas atenuaria a infrao tica, no a revogaria. Vale lembrar que proibido ao mdico prescrever distncia, mesmo se o remdio indicado seja de uso contnuo. Desta feita, estaria arriscado novamente a um processo disciplinar, com base no Cdigo de tica Mdica. Conforme j mencionamos, o paciente asmtico crnico poderia ser atendido em outro horrio pelo mdico ou procurar uma Unidade Bsica de Sade (UBS), se fosse necessrio, para obter os medicamentos em questo. A atitude implementada pelo mdico no justifica o risco que correu, nem mediante a doena aguda, nem crnica apesar de entendermos seus motivos, basicamente voltados a salvaguardar o melhor interesse do paciente, evitando sua ida a outra UBS. No podemos ainda nos esquecer do Art.18 do Cdigo, ao falarmos da ao multidisciplinar de vrios profissionais da rea da sade, caracterstica do PSF: reza que as relaes do mdico com os demais
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profissionais em exerccio na rea de sade devem basear-se no respeito mtuo, na liberdade e independncia profissional de cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente. O pessoal da enfermagem est autorizado a manter a medicao prescrita pelo profissional mdico, no sendo de sua responsabilidade a elaborao de uma receita, seja de uso contnuo ou no. No caso em voga, o enfermeiro o fez por solicitao do mdico, possivelmente no sendo responsabilizado civil ou criminalmente, caso ocorresse algum efeito adverso. Nesta questo, poderiam surgir dvidas ao analisarmos o teor do Programa Sade da Famlia, da Secretaria da Sade. Nele, constam como funes do enfermeiro realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares, prescrever/transcrever medicaes, conforme protocolos estabelecidos nos Programas do Ministrio da Sade e as Disposies Legais da profisso. Aqui, poderamos inferir que no havia um protocolo especfico e definido para esta patologia (asma crnica), apenas a manuteno das medicaes em uso contnuo. Acreditamos que no podemos avaliar a situao como regra, visto que se trata de caso pontual. Quanto o ponto de vista criminal e legal, concordamos que no houve culpa do enfermeiro, pois fez o que lhe foi pedido, na tentativa de ajudar o paciente. No h sugesto de eventual finalidade lucrativa em sua ao, no se enquadrando, portanto, no sentido clssico de exerccio ilegal da Medicina, o qual traria benefcios prprios ao transgressor. Foi verificado que no aconteceu repercusso negativa ao paciente e, ao que parece, no havia outra finalidade, alm de ajud-lo. Porm, com objetivos didticos importante ressaltar as punies que poderiam ter acontecido contra o profissional mdico, o verdadeiro responsvel legal desta ao. Resumindo, todas as aes dos profissionais envolvidos se justificam, exceto a do mdico. Para finalizar: no Cremesp e na Justia, o colega foi ABSOLVIDO, pois se entendeu que no houve dolo na ao. Porm, til destacar que a questo extremamente complicada, j que um risco sempre est embutido no ato de prescrever sem examinar.
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CASO 23 PACIENTE DO PSF

Bibliografia Brasil. Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo n 271, de 2002. Dispe da ao da Enfermagem, quando praticada pelo Enfermeiro, como integrante da equipe de sade, a prescrio de medicamentos. [on-line]. [Acessado em 16 abril 2008]. Disponvel em: http://www.coren-df.org.br/site/materias.asp?ArticlesID=797 Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 16 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Brasil. Constituio Federativa do Brasil. Promulgada em 5 de outubro de 1988. 21. ed. So Paulo: Saraiva, 1999 Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Programa de Sade da Famlia. Braslia, DF; MS/FUNASA; 1994 Brasil. Ministrio da Sade. Ministrio da Sade esclarece competncias dos diversos profissionais que compem o Sade da Famlia. [on-line]. [Acessado em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/ aplicacoes/noticias/noticias_detalhe.cfm?co_seq_noticia=29736 Brasil. Ministrio da Sade. Programa Sade da Famlia. [on-line]. [Acessado em 15 abril 2008]. Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/ atencaobasica.php Brasil. Ministrio da Sade. Sade da Famlia: uma estratgia para a reorganizao do modelo assistencial. Braslia, DF: MS; 1997 Fuhrmann NL. Programa Sade da Famlia: uma alternativa em sade pblica no municpio de Porto Alegre. Dissertao. Faculdade de Servio Social. PUCRS, 1999. Fuhrmann NL. Programa Sade da Famlia: viabilizando a sade pblica universalizada no Brasil. Revista Virtual Textos & Contextos 2003 dez; (2). [on-line]. [Acessado em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http:// revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/fass/article/viewFile/966/746 Guia Prtico do Programa de Sade da Famlia. Braslia, DF: Ministrio da Sade; 2001. [on-line]. [Acessado em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http:// dtr2002.saude.gov.br/caadab/arquivos%5Cguia_psf1.pdf e http:// dtr2002.saude.gov.br/caadab/arquivos%5Cguia_psf2.pdf VASCONCELOS, Eymar Mouro. Educao popular e a ateno sade da famlia. So Paulo: Hucitec, 1999. 248

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CASO 24

Publicidade

Resumo
Ao participar de congresso internacional, urologista fica convencido da eficcia de um novo medicamento contra disfuno ertil, tornando-se o primeiro (e at ento, o nico) mdico brasileiro a receit-lo. Animados com o resultado, seus pacientes incentivam-no a participar de programa de televiso, com o objetivo de ajudar outros homens.

Exposio dos detalhes


At comparecer a um congresso internacional, urologista adota como conduta receitar os medicamentos mais conhecidos grande parte de seus pacientes com disfuno ertil com exceo daqueles que apresentam condies que desaconselham o uso desses remdios. Por isso, entusiasma-se ao tomar conhecimento de nova droga j aprovada e licenciada no exterior, capaz de atender a uma gama maior de doentes, por apresentar poucos efeitos adversos. Convicto dos benefcios, passa a recomend-la em consultrio particular leia-se, entre os clientes com poder aquisitivo elevado e que podem importar o produto. Animados pelo resultado, os pacientes apregoam entre seus conhecidos os resultados milagrosos obtidos pela prescrio do seu mdico at ento, pioneiro do uso da droga no pas. Rapidamente as informaes chegam aos meios de comunicao e o profissional convidado a conceder entrevista em programa vespertino de
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CASO 24 PUBLICIDADE

televiso que, entre um participante e outro, apresenta merchandising variado, inclusive de remdios e produtos da chamada medicina alternativa. Preocupado com a associao de sua imagem a tal tipo de propaganda, o mdico fica em dvida entre aceitar ou no. Teme, ainda, eventual acusao de concorrncia desleal por parte de colegas j que ele o nico a empregar o novo medicamento e que, portanto, indiretamente estaria fazendo propaganda de si e de seu consultrio. Depois de refletir, cede aos argumentos de seus pacientes de que tal apario, na verdade, serviria para ajudar muitos homens, sem opo de tratamento.

Eixo Central
Limites entre divulgao e autopromoo Pergunta-base: Quando acaba a divulgao cientfica e comea a autopromoo?

Argumentos
Nenhum mdico est proibido de expressar pontos de vista a

jornalistas de veculos destinados populao em geral. Entretanto, todo o cuidado necessrio: a publicidade deve obedecer exclusivamente a princpios ticos de orientao educativa, no sendo comparvel quela correspondente a produtos e prticas meramente comerciais. E, em hiptese alguma, pode ferir as regras ticas de concorrncia com seus pares. O Art. 131 do Cdigo de tica Mdica veda ao profissional permitir que sua participao na divulgao de assuntos mdicos, em qualquer veculo de comunicao de massa, deixe de ter carter exclusivamente de esclarecimento e educao da coletividade. Porm, analisando sob um ponto de vista mais abrangente, pode-se argumentar que o prprio Cdigo recomenda ao mdico que divulgue, ao mximo, informaes que poderiam ser teis aos pacientes. O Art. 5, por exemplo, determina que aprimore continuamente seus conhecimentos e use o melhor do progresso cientfico em benefcio do paciente.
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A Resoluo CFM 1.701/03 (critrios norteadores da propaganda

em Medicina), em seu Art. 3, item c, veda ao mdico participar de anncios de empresas ou produtos ligados Medicina; item h, anunciar a utilizao de tcnicas exclusivas e item j, garantir, prometer ou insinuar bons resultados de tratamento. A mesma Resoluo, Art. 9, estabelece que por ocasio das entrevistas, comunicaes, publicaes de artigos e informaes ao pblico, o mdico deve evitar sua autopromoo e sensacionalismo, preservando, sempre, o decoro da profisso. entendida como autopromoo a utilizao de entrevistas, informaes ao pblico e publicaes de artigos com forma e inteno de: angariar clientela; fazer concorrncia desleal e pleitear exclusividade de mtodos diagnsticos e teraputicos, entre outros pontos. Como sensacionalismo, comportamentos como utilizar a mdia para divulgar mtodo e apresentar, em pblico, tcnicas e mtodos cientficos que devem limitar-se ao ambiente mdico. A Lei Federal 9.294/96, que dispe sobre restries ao uso e propaganda de medicamentos, diz que a propaganda de medicamentos e terapias de qualquer tipo ou espcie poder ser feita em publicaes especializadas dirigidas direta e especificamente a profissionais e instituies de sade.

Eixos Secundrios
Concorrncia desleal Uso indevido da prpria imagem Uso indevido da imagem da profisso mdica Discriminao entre pacientes ricos e pacientes pobres Facilitao e/ou viabilizao de importao de remdios Restrio beneficncia dos pacientes

Situao que poder ser levantada


Se optasse por no divulgar o remdio, o mdico no estaria tirando de seus pacientes a possibilidade de um tratamento efetivo?
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CASO 24 PUBLICIDADE

Discusso
Por Carlos Alberto Pessoa Rosa O mdico tem uma participao especfica no pacto social, e os compromissos correspondentes, sejam afetivos, morais ou legais, fazem parte do exerccio de cidadania. Portanto, o mdico no deve, sob qualquer pretexto, colocar-se acima das regras que norteiam o exerccio da profisso, como as emanadas pelos rgos de classe, agncias reguladoras de sade, atravs de normas e leis, federais ou estaduais. Devemos assinalar, entretanto, que a sociedade moderna, atravs dos meios de comunicao, vive um momento muito particular de egolatria, sendo prtica comum, e cada vez mais freqente, o culto ao corpo e imagem. Liberar-se na direo do prazer a mxima da relao social presente. Dentro dessa expectativa, a mdia passa, atravs de tcnicas de propaganda, a ser um instrumento de divulgao que, se bem direcionado, ter um carter educativo, mas tambm poder criar expectativas desnecessrias nas pessoas. Diante da pluralidade da vida social e fragmentao cultural, quando um segundo de divulgao da imagem transforma a vida de algum, pode parecer sedutora ao profissional a idia de abrir uma janela na mdia para se promover, rompendo com os limites ticos de atuao, correndo o risco de desrespeitar a discrio, a verdade e a privacidade de seus pacientes. Devemos compreender que a sociedade no esttica, ao contrrio, e que seu dinamismo exige ateno quanto s normas que devem, sob pena de ocorrerem defasagens entre norma e prtica, ser atendidas e respeitadas o caso, por exemplo, do que ocorre com a internet, uma fonte global de informao, mas de regulao complexa. Cabe ao mdico ser cauteloso quanto aos limites, entender que comunicao relao, desenvolvimento de interatividade entre seres humanos, e que somente devemos utiliz-la com inteno formativa, nunca mercadolgica ou comercial, o que tentador quando a relao emissorreceptor de consumo. A questo apresentada aponta, dentro de uma sociedade cada vez mais longeva, para os problemas relacionados com expectativas de uma
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parcela da sociedade, fato discutido diariamente em todos os meios de comunicao, sendo a descoberta de um medicamento contra disfuno ertil uma forma de tratamento que vai ao encontro desse culto ao corpo e ao prazer. Com certeza, ao indicar um medicamento cujo resultado atende a necessidades sexuais, a informao cair na boca do mundo. Na relao ocorrida no consultrio, no caso apresentado, mdico e paciente compartilham de um novo medicamento, aprovado em outros pases, mas ainda no pelas agncias reguladoras e responsveis pela comercializao no Brasil. Entretanto, a informao sai do privado e chega aos meios de comunicao. A ansiedade por melhores ndices de audincia em programas dirigidos aos idosos e pela venda de revistas e jornais transforma o privado em pblico, o til, em consumo. O profissional, assediado pelos comunicadores, olha para o horizonte, vislumbra a possibilidade de sair de seu modesto consultrio para uma clnica de tratamento de disfuno ertil em regio mais nobre. No s pagar com mais facilidade a escola dos filhos, como poder dedicar mais tempo famlia. A ningum ser proibido sonhar por uma vida de melhor qualidade, mas seria esse o caminho? E, ao pensar nisso, o sujeito passa a experimentar um inferno. Diz a norma que ele deve levar a novidade aos pares por meio de artigos e participao em congressos, trabalhar junto aos rgos competentes, no caso, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), para que o medicamento seja aprovado e comercializado no pas, que qualquer apario pblica dever ser carregada de carter educativo, devendo evitar expectativas desnecessrias na populao. Sabe ser tnue essa fronteira. Mas como? se pergunta. O profissional recorre Comisso de Divulgao de Assuntos Mdicos (Codame), mas a resposta no direta e imediata, aconselhado a ler resolues e manifestaes dos conselheiros em pedidos de consulta; no entanto, velocidade da vida outra, diz a um colega, reclamando. Enquanto isso, continua o assdio, atende um apresentador famoso de televiso que tenta convenc-lo de que o Conselho caminha contra a histria, que todo homem tem direito liberdade de opinio e de expresso,
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CASO 24 PUBLICIDADE

que ele estaria fazendo um bem sociedade com a divulgao, acentuando que os dividendos seriam conseqncia de seu esforo em se manter atualizado, que o lucro fazia parte do jogo. E o que fazer com o medo de responder a alguma sindicncia em seu conselho de classe? Pensa no princpio da beneficncia, seria cauteloso na divulgao, no criaria expectativas, evitaria a promoo pessoal, daria um carter educativo apresentao, no banalizaria, deixaria claro que o medicamento, apesar de comprovado seu efeito, ainda no havia sido aprovado para uso no Brasil. Assim, criaria condies para que a aprovao ocorresse mais rapidamente, ajudando muitos idosos impotentes. Independentemente da deciso, a pergunta que sempre ficar se realmente o profissional precisaria envolver-se fora de seu ambiente para divulgar um tratamento. No seriam as possveis justificativas apenas racionalizaes para usufruir, atravs da exposio na mdia, dos dividendos comerciais?

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Anexo ao Caso 24
Normas do Conselho Brasileiro de Auto-Regulamentao Publicitria (CONAR) sobre a participao de mdicos em propaganda e publicidade: 1. A publicidade submetida a este texto no poder anunciar: a) a cura de doenas para as quais ainda no exista tratamento apropriado, de acordo com os conhecimentos cientficos comprovados; b) mtodos de tratamentos e diagnsticos ainda no consagrados cientificamente; c) especialidade ainda no admitida para o respectivo ensino profissional; d) a oferta de diagnstico e/ou tratamento distncia; e) produtos protticos que requeiram exames e diagnsticos de mdicos especialistas. 2. A propaganda dos profissionais a que se refere este Anexo no pode anunciar: a) o exerccio de mais de duas especialidades; b) atividades proibidas nos respectivos cdigos de tica profissional. 3. A propaganda de servios hospitalares e assemelhados deve, obrigatoriamente, mencionar a direo responsvel. 4. A propaganda de tratamentos clnicos e cirrgicos (p. ex. emagrecimento, plstica) ser regida pelos seguintes princpios: a) deve, antes de mais nada, estar de acordo com a disciplina dos rgos de fiscalizao profissional e governamentais competentes; b) precisa mencionar a direo mdica responsvel; c) deve dar uma descrio clara e adequada do carter do tratamento; d) no pode conter testemunhos prestados por leigos; e) no pode conter promessa de cura ou de recompensa para aqueles que no obtiverem xito com a utilizao do tratamento.

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CASO 24 PUBLICIDADE

Bibliografia Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.246, de 8 de janeiro de 1988. Dispe sobre o Cdigo de tica Mdica. [on-line]. [Acessado em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/ legislacao/versao_impressao.php?id=2940 Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resoluo n 1.701, de 25 de setembro de 2003. Estabelece os critrios norteadores da propaganda em Medicina, conceituando os anncios, a divulgao de assuntos mdicos, o sensacionalismo, a autopromoo e as proibies referentes matria. [on-line]. [Acessado em: 15 abril 2008]. Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/ library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=3136 Brasil. Lei n 9.294/96, de 15 de julho de 1996. Dispe sobre as restries ao uso e propaganda de produtos fumgeros, bebidas alcolicas, medicamentos, terapias e defensivos agrcolas, nos termos do 4 do art. 220 da Constituio Federal. [on-line]. [Acessado em: 19 abril 2008]. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil/LEIS/L9294.htm Camarim LN. tica em publicidade mdica. 2. ed. So Paulo, SP: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo; 2006. [on-line]. [Acessado em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/ manual_do_Codame_2_Ed_Site.pdf Engelhardt Jr HT. Fundamentos da biotica. So Paulo, SP: Loyola; 1998. Cap. 3: Os princpios da biotica, p. 131-168 Televiso. Revista USP/Coordenadoria de Comunicao Social Universidade So Paulo 2004 mar./abr./maio

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CASO 25

Sigilo a Adolescentes

Resumo
Garota de 15 anos de idade procura servio especializado em pessoas de sua faixa etria. Afirma querer iniciar atividade sexual e pede prescrio de plula anticoncepcional. No quer, em hiptese alguma, que seus pais saibam.

Exposio dos detalhes


Adolescente de 15 anos de idade procura servio especializado em pessoas de sua faixa etria, determinada a iniciar atividade sexual com o namorado de 18 o primeiro rapaz com quem se relaciona afetivamente. Apesar de classificar-se como um pouco desinformada e distrada, garante ao mdico e psicloga do servio que segura o suficiente para tomar suas prprias resolues e que, no momento, seu desejo obter a prescrio de plulas anticoncepcionais. Durante a consulta o mdico busca, em vo, vincular os familiares da garota ao atendimento, aconselhando-a a inform-los sobre sua deciso. Em resposta, esta enfatiza que no quer em hiptese alguma que os pais fiquem sabendo que pretende iniciar uma vida sexual j que eles so severos, conservadores, enfim, julga que no iriam entender. Diz, inclusive, que optou por procurar servio destinado a adolescentes em vez de consultar o mdico que costuma atender sua famlia, pelo receio de que os pais fossem informados sobre sua inteno de transar.
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CASO 25 SIGILO A ADOLESCENTES

Quando indagada pela equipe a respeito do que conhece sobre a vida ntima do namorado, explica: jamais perguntou, por ter vergonha e, ao mesmo tempo, pelo medo de ser considerada inexperiente demais, mas que confia no rapaz, pois sabe que ele a ama. Este caso demonstra um aparente conflito entre a deciso do mdico motivada pelos melhores interesses do paciente e a quebra do sigilo justificada pelo fato de, civilmente, a paciente ser considerada incapacitada para decidir. O mdico pode/deve prescrever anticoncepcionais, de acordo com o pedido da adolescente? Pode/deve comunicar aos pais o pedido de contracepo?

Eixo Central
Obrigao de confidencialidade a adolescentes Pergunta-base: A autonomia do adolescente deve ser sempre respeitada?

Argumentos
De acordo com o Cdigo de tica Mdica, artigo 103, veda-

do ao mdico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente. Segundo recomendaes para o atendimento do adolescente do Departamento de Biotica e de Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo (vide anexo) os pais ou responsveis sero informados sobre o contedo das consultas como, por exemplo, nas questes relacionadas sexualidade e prescrio de mtodos contraceptivos, com o expresso consentimento do adolescente. No entanto, em situaes consideradas de risco (como necessidade de interveno cirrgica), tornam-se necessrios a participao e o consentimento dos pais.
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

Existem vrios aspectos que poderiam ser interpretados luz do

Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). Entre eles: Art. 15. A criana e o adolescente tm direito liberdade, ao respeito e dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais. Art. 16. O direito liberdade compreende o seguinte ponto, entre outros: VII buscar refgio, auxlio e orientao. No entanto, de acordo com o Art. 98, as medidas de proteo criana e ao adolescente so aplicveis sempre que seus direitos reconhecidos forem ameaados ou violados, entre outros, III em razo de sua conduta.

Incapacidade civil
De acordo com o Captulo 1, do novo Cdigo Civil (Da Personalidade e da Capacidade): Art. 3 Os menores de dezesseis anos so classificados como absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil Art 4 Os maiores de dezesseis anos e menores de dezoito anos so considerados como incapazes relativamente a certos atos, ou maneira de os exercer. A incapacidade para os menores de 18 anos cessar, entre outras condies: pela concesso dos pais, ou de um deles na falta do outro, mediante instrumento pblico, independentemente de homologao judicial ou por sentena do juiz, ouvido o tutor, se o menor tiver dezesseis anos completos.

Eixos Secundrios
Limites da autonomia Limites do segredo mdico Situaes em que a quebra do sigilo justificvel, por mais maduro que o adolescente parea (ex. aborto) Atitude paternalista do mdico Recusa de paciente Incluso do parceiro sexual adolescente no atendimento Eventuais diferenas de postura de mdico da famlia/mdico de servio especializado em adolescentes

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CASO 25 SIGILO A ADOLESCENTES

Situaes que podero ser levantadas


A jovem que pretende usar plula para evitar a gravidez no estaria arriscada a contrair doena sexualmente transmissvel, j que seu pedido pode pressupor sexo sem preservativo? Se a plula falhar e ela engravidar. Como justificar aos pais haver sido o responsvel pela prescrio de plulas anticoncepcionais endossando, de certa forma, o incio da vida sexual da adolescente? A deciso do mdico, de qualquer forma, acarretaria em algum tipo de risco? Ou seja, prescrevendo a plula ou no, poderia, eventualmente, infringir o Art. 29 do Cdigo de tica Mdica? Se foi o pai quem pagou a consulta, este teria o direito de saber de mincias do atendimento filha?

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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

Discusso
Por Gabriel Oselka Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), adolescncia compreende a faixa etria entre 10 e 19 anos. De acordo com o Estatuto da Criana e do Adolescente (Lei 8069/90), considerado adolescente o indivduo entre 12 e 18 anos de idade. Essa diferena pouco relevante frente a todas as modificaes biolgicas, psicolgicas e sociais que caracterizam esse perodo da vida. Conforme estimativa da Organizao das Naes Unidas (ONU), os adolescentes representam cerca de 25% da populao mundial. No Brasil, segundo dados do censo demogrfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), de 1991, esse grupo corresponde a 21,84% da populao do pas, sendo que nos ltimos 25 anos a distribuio de jovens nas regies urbanas triplicou. A maior vulnerabilidade desse grupo aos agravos, determinada pelo processo de crescimento e desenvolvimento, coloca-o na condio de presa fcil de risco, como gravidez precoce, muitas vezes indesejada, DST/AIDS, acidentes, diversos tipos de violncia, maus-tratos, uso de drogas, evaso escolar etc. Quando somados esses fatores importncia demogrfica que esse grupo representa, encontra-se plenamente justificada a necessidade de ateno integral sua sade, levando em considerao as peculiaridades especficas dessa faixa etria. Caractersticas da Adolescncia As modificaes biolgicas que ocorrem durante a adolescncia constituem a puberdade e englobam o estiro de crescimento, desenvolvimento das gnadas, com aparecimento dos caracteres sexuais secundrios, estabelecimento da capacidade reprodutiva, mudanas na composio corporal e desenvolvimento de rgos internos. O desenvolvimento psicossocial caracteriza-se, nesse perodo da vida, pela busca da identidade adulta. Nesse processo, vrias manifestaes de conduta so freqentemente identificadas, como a separao progressiva dos pais, a tendncia a agrupar-se, a evoluo manifesta de
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CASO 25 SIGILO A ADOLESCENTES

sexualidade, a deslocao temporal (desorientao em relao ao tempo), tendncia a intelectualizar e fantasiar, constantes flutuaes de humor e do estado de nimo, contradies sucessivas nas manifestaes de conduta e atitude reivindicatria. A consulta do adolescente Frente a todas essas caractersticas, a consulta mdica do adolescente reveste-se de maior complexidade, de forma que todos os profissionais de sade. Especialmente os mdicos que trabalham com esses jovens, acabam deparando-se, em algum momento, com circunstncias resultantes do novo modelo de relao, no qual configuram-se novas perspectivas ticas. A consulta um momento privilegiado de relao humana e deve ser pautada em trs aspectos primordiais: confiana, respeito e sigilo. O primeiro aspecto a ser considerado na relao mdicopaciente nessa faixa etria, que a diferencia da consulta da criana, que o modelo at ento estabelecido de contato entre o profissional e a me ou responsvel passa a ser substitudo pela relao direta mdicoadolescente. Essa mudana importante por significar uma situao onde o adolescente deve ser encarado como um indivduo capaz de exercitar progressivamente a sua responsabilidade quanto a sua sade e cuidados com seu corpo. Por outro lado, a famlia no deve ser excluda do processo. Entretanto, seu envolvimento no pode preponderar sobre a relao do mdico com o adolescente. Assim, principalmente o primeiro atendimento deve ser realizado em termos diferentes, onde exista o momento de contato profissional com o familiar, prevalecendo porm o espao mdicoadolescente. Nessa oportunidade, os familiares so orientados quanto a questes como confidencialidade e sigilo mdico e temas a serem abordados nas consultas, alm da complementao dos dados de anamnese. A ausncia do familiar no inviabiliza a consulta do adolescente, excetuando-se casos de portadores de distrbios psiquitricos ou outras deficincias graves.
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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

Toda oportunidade de envolvimento do jovem com o servio de sade deve ser adequadamente aproveitada. Quando so estabelecidas normas rgidas, que dificultem ou impeam o acesso deste indivduo s instituies, pode ser perdida a ocasio de proporcionar orientao e ajuda nas questes referentes sade fsica, exerccio sadio da sexualidade e preveno dos mais diferentes agravos. Tambm no deve ser esquecido que cada adolescente nico e que o respeito a essa individualidade deve permear a consulta. O profissional que se prope a atender adolescentes no deve adotar posturas estereotipadas e/ou preconceituosas; seus valores devem ser exclusivamente relacionados sade e bem-estar do jovem. Outro aspecto de extrema importncia, considerando o adolescente como pessoa capaz, garantir-lhe confidencialidade e privacidade, que caracterizam o sigilo mdico. Essa postura mdica est respaldada no Art. 103 do Cdigo de tica Mdica, que veda ao mdico: Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente. Segundo o Parecer 1734/87, do Cremesp, o mdico deve guardar segredo profissional sobre todas as confidncias que receber de seu paciente, mesmo que menor de idade. De acordo com o mesmo parecer do Cremesp, a revelao do segredo mdico somente dever ocorrer quando o profissional: entender que o menor no tenha capacidade para avaliar a extenso e a dimenso do seu problema ou de conduzir-se por seus prprios meios para solucionlo e entender que a no revelao possa acarretar danos ao paciente. No caso em discusso, o fato de a adolescente procurar aconselhamento mdico j um indcio de deciso madura. muito provvel que, caso o mdico se recuse a atend-la sem a presena dos pais, isso no ter como conseqncia o no incio da atividade sexual, mas, ao contrrio, o seu incio sem o devido e necessrio aconselhamento.
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CASO 25 SIGILO A ADOLESCENTES

O momento adequado no apenas para a eventual prescrio de anticoncepo mas, tambm e principalmente, para o esclarecimento e instruo sobre os outros e relevantes aspectos da prtica sexual segura e responsvel, como, por exemplo, a preveno de doenas sexualmente transmissveis.

Privacidade e Confidencialidade
importante ter em mente que a privacidade e a confidencialidade favorecem a abordagem preventiva ligada ao exerccio da sexualidade, ao uso de drogas, s doenas sexualmente transmissveis e denncia de maus-tratos, abuso sexual, negligncia e todas as formas de violncia a que so submetidos os adolescentes. Eventuais denncias jamais poderiam se efetivar na presena do agressor ou de pessoas coniventes com a agresso.

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BIOTICA CLNICA REFLEXES E DISCUSSES SOBRE CASOS SELECIONADOS

Anexo ao caso 25 Sigilo a Adolescentes


Recomendaes para o Atendimento ao Adolescente, dos Departamentos de Biotica e de Adolescncia da Sociedade de Pediatria de So Paulo O mdico deve reconhecer o adolescente como indivduo progressivamente capaz e atend-lo de forma diferenciada O mdico deve respeitar a individualidade de cada adolescente, mantendo uma postura de acolhimento, centrada em valores de sade e bem-estar do jovem O adolescente, desde que identificado como capaz de avaliar seu problema e conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, tem o direito de ser atendido sem a presena dos pais ou responsveis no ambiente da consulta, garantindo-se a confidencialidade e a execuo dos procedimentos diagnsticos e teraputicos necessrios. Dessa forma, o jovem tem o direito de fazer opes sobre procedimentos diagnsticos, teraputicos ou profilticos, assumindo integralmente seu tratamento Os pais ou responsveis somente sero informados sobre o contedo das consultas como, por exemplo, nas questes relacionadas sexualidade e prescrio de mtodos contraceptivos com o expresso consentimento do adolescente A participao da famlia no processo de atendimento do adolescente altamente desejvel. Os limites desse envolvimento devem ficar claros para a famlia e para o jovem. O adolescente deve ser incentivado a envolver a famlia no acompanhamento de seus problemas. A ausncia dos pais ou responsveis no deve impedir o atendimento mdico do jovem, seja em consulta de matrcula ou nos retornos. Em situaes consideradas de risco (por exemplo: gravidez, abuso de drogas, no adeso a tratamentos recomendados, doenas graves, risco vida ou sade de terceiros) e frente realizao de procedimentos de maior complexidade (por exemplo, bipsias e intervenes cirrgicas) torna-se necessria a participao e o consentimento dos pais ou responsveis. Em todas as situaes em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo mdico, o adolescente deve ser informado, justificandose os motivos para essa atitude.
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CASO 25 SIGILO A ADOLESCENTES

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