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Atenção aluno! RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP Atenção: As

Atenção aluno!

RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP Atenção: As questões de
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP
Atenção: As questões de números 1 a 2 referem-se ao caso abaixo.
Resposta:
1- História prévia de alguma doença sexualmente transmissível
2- Prática de sexo desprotegido (sem uso de preservativos)
3- História de doença compatível com SIDA em parceiro sexual
4- Uso de drogas ilíticas intravenosas com compartilhamento de agulhas ou seringas.
Comentário:

Esta prova originalmente era composta por 60 questões, das quais tivemos acesso a somente 52 (justamente as que se encontram neste caderno). As imagens desta prova passaram por um processo de edição, pois a qualidade das figuras originais estava seriamente comprometida. Este processo, porém, não alterou em nada o teor das questões.

Mulher de 58 anos de idade, viúva, merendeira da creche próxima à sua residência no Jardim Boa Vista (na cidade de São Paulo), procurou a Unidade Básica de Saúde com queixa há 3 semanas, de tosse seca, dispnéia aos médios esforços, sensação de fraqueza. Não sabe informar se teve febre. No interrogatório sobre os diversos aparelhos relatou diarréia aquosa (3 evacuações ao dia) há cerca de 2 meses e emagrecimento de 5 kg nos últimos 6 meses. Nega doenças prévias, exceto por, há um ano, ter apresentado bolhas muito doloridas na região inguinal esquerda (Vide foto). Nega tabagismo ou etilismo, Há cinco anos enviuvou e, desde então, teve três parceiros sexuais. No prontuário de sua última consulta constam exames realizados há dois anos: Papanicolau e mamografia normais e pesquisa de sangue oculto nas fezes negativo.

1) Cite APENAS quatro dados de anamnese que devem ser perguntados para esta paciente para auxiliar na formulação do diagnóstico da DOENÇA DE BASE.

A “doença de base” mais provável desta paciente é a SIDA/AIDS - fase sintomática tardia da infecção pelo HIV. O caso clínico apresenta vários dados que, em conjunto, nos fazem suspeitar deste diagnóstico: quadro respiratório insidioso, diarréia aquosa persistente, episódio prévio de herpes- zóster, relato de três parceiros sexuais nos últimos 5 anos. Para reforçar a hipótese diagnóstica, uma história epidemiológica e comportamental da paciente torna-se essencial. Podemos citar vários aspectos importantes a serem pesquisados na anamnese dirigida:

- História de DST: gonorréia, sífilis, leucorréia, cancro mole, lesões genitais ulceradas etc.

- Detalhes da prática sexual: com ou sem proteção (preservativos), coito anal receptivo.

- Histórico de doença prévia recente em parceiros sexuais.

- Uso de drogas intravenosas com compartilhamento de agulhas ou seringas.

- Sexo em troca de dinheiro ou drogas.

- Hemotransfusão (especialmente antes de 1985).

Atualmente a infecção por HIV no Brasil e no Mundo está aumentando nas mulheres e no grupo

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masculino heteroxessual. O risco desta infecção é proporcional ao número de parceiros sexuais por ano,

masculino heteroxessual. O risco desta infecção é proporcional ao número de parceiros sexuais por ano, aumentando consideravelmente naqueles que com mais de dois parceiros por ano e prática sexual desprotegida. O termo “grupo de risco” tem sido substituído pelo termo “comportamento de risco”, destacando-se a promiscuidade sexual e o uso de drogas injetáveis.

RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP 1. 2. Prevenção da
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1.
2. Prevenção da transmissão sangüínea:
a) Acidentes de trabalho com exposição à material biológico:
máxima atenção durante a realização de procedimentos envolvendo objetos pérfuro-cortantes;
jamais utilizar os dedos como anteparo;
não utilizar agulhas para fixar papéis;
todo
lixo
proveniente
de
serviços
de
saúde
deve,
obrigatoriamente,
ser
recolhido
b)
3.
vertical do HIV, todas extremamente eficazes e que incluem:
Oferecimento de testagem anti-HIV com aconselhamento pré e pós-teste durante o pré-natal;
o parto;

2) Considerando a principal hipótese diagnóstica para a DOENÇA DE BASE, cite seis estratégias de políticas públicas de prevenção, dirigidas às possiveis formas de exposição desta paciente.

Resposta e Comentário: As estratégias de prevenção da infecção pelo HIV são conduzidas com o objetivo de evitar a transmissão do vírus, seja através da via sexual, sanguínea ou vertical, além da transmissão ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho. Para responder adequadamente a esta pergunta, basta citar seis das diversas estratégias que listamos a seguir:

Prevenção da transmissão sexual: A transmissão sexual ainda representa, no Brasil, a principal

via de transmissão do HIV. Desta forma, o Programa de DST/AIDS prioriza ações de saúde que possuem como principal estratégia o uso do preservativo masculino e feminino em todas as relações sexuais.

as agulhas não devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mãos;

todo material pérfuro-cortante, mesmo que estéril, deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes à perfuração;

os recipientes específicos para descarte de material não devem ser preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total, e devem ser colocados sempre próximos do local onde o procedimento é realizado;

para

incineração. Caso o município não disponha desse serviço, proceder conforme orientação da vigilância sanitária local.

Transfusão de sangue e hemoderivados: As triagens de doadores devem ser cuidadosamente

realizadas, sendo afastados todos os que apresentem risco de infecção pelo HIV. Além disso, todo sangue aceito para ser transfundido deve ser obrigatoriamente testado para a detecção de anticorpos anti-HIV. Lembre-se, entretanto, que essas medidas aumentam a segurança da transfusão, mas não eliminam totalmente seu risco, em virtude do período de “janela imunológica”.

Prevenção da transmissão vertical: Existem inúmeras medidas de prevenção da transmissão

Oferecimento do AZT oral a toda gestante infectada, independente do nível de CD4, carga viral,

estado clínico ou uso de outros anti-retrovirais, sendo iniciado a partir da 14ª semana de gestação até

Oferecimento do AZT intravenoso à parturiente desde o início do trabalho de parto, ou quatro horas antes da cesariana eletiva, até o término do parto;

• Oferecimento do AZT solução oral ao RN. Esta terapia deve iniciar-se o mais precocemente

possível nas primeiras 24 horas após o parto (de preferência, iniciá-la até a oitava hora), e ser

mantida até a 6ª semana de vida. Até o momento, não há comprovação de eficácia quando o

tratamento é iniciado após 24 horas. A indicação da profilaxia após este período fica a critério médico;

• Não prescrever aleitamento materno. Deve ser fornecido leite artificial com fórmulas apropriadas até o segundo ano de vida.

4. Doação de sêmen e órgãos: Triagem e testagem criteriosa de doadores.

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e órgãos: Triagem e testagem criteriosa de doadores. Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os
5. Ações de educação em saúde e outras medidas: • Promoção de mudanças de comportamento

5. Ações de educação em saúde e outras medidas:

Promoção de mudanças de comportamento através de medidas de educação em saúde que

disponibilizem informação de qualidade sobre os mecanismos de transmissão e sobre as formas de prevenção;
disponibilizem informação de qualidade sobre os mecanismos de transmissão e sobre as formas de
prevenção;
• Estabelecimento de modelos de intervenção que permitam considerar todos os grupos
populacionais, no que diz respeito à sua consciência sobre vulnerabilidade e risco, de acordo com
seus aspectos culturais, contextos sociais e valores;
• Desenvolvimento de intervenções baseadas no trabalho com indivíduos que compartilham
práticas semelhantes, e agentes comunitários de saúde que incentivem as mudanças de práticas,
atitudes, valores e crenças em relação às DST/AIDS;
• Fortalecimento de redes sociais visando participação nas atividades de promoção das ações de
prevenção e de suporte social aos grupos mais vulneráveis, e promoção de discussão com o
propósito de criar alternativas para o enfrentamento da epidemia, em cada situação específica;
• Desenvolvimento de parcerias com organizações não-governamentais, associações comunitárias
e de classe, visando ampliar a abrangência das ações de prevenção à infecção pelo HIV;
• Criação de mecanismos institucionais para ampliar a participação do setor empresarial,
empresas privadas e outros agentes sociais na luta contra a AIDS;
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Atenção: O enunciado abaixo refere-se às questões de números 3 a 5.
Os benefícios do uso de aspirina na redução do risco de infarto do miocárdio e acidente vascular
cerebral em pessoas com doença cardiovascular são bem estabelecidos. No entanto o papel da
aspirina na prevenção primária de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral em pessoas sem
doença cardiovascular ainda não é tão claro. Para responder essas questões você selecionou um
estudo, cujos resultados, em relação à prevenção de infarto do miocárdio, são apresentados na figura
abaixo. (adaptado de Berger e cols, JAMA 2006, 295:306-313)
3) Qual o tipo de estudo realizado?
Resposta:

Revisão sistemática.

Comentário: Trata-se de uma revisão sistemática, ou seja, um estudo secundário que reúne estudos semelhantes entre si, publicados ou não, e os avalia e os analisa estatisticamente através de uma metanálise, que, por sua vez, é um método quantitativo de combinação dos resultados de estudos incluídos em uma revisão sistemática. Observe que cada linha da tabela acima representa um estudo

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Observe que cada linha da tabela acima representa um estudo Copyright © 2009 by Medicina1 -
diferente, sobre a utilização da aspirina como prevenção primária ao infarto agudo do miocárdio e

diferente, sobre a utilização da aspirina como prevenção primária ao infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular encefálico em homens e mulheres sem doença cardiovascular.

Ao sintetizar estudos de boa qualidade, selecionados a partir de critérios rigorosos de avaliação da qualidade metodológica, essa análise pode ser considerada como o melhor nível de evidência para as tomadas de decisão, especialmente no que se refere à terapêutica.

RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP Resposta: - Mulheres: ausência
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Resposta:
- Mulheres: ausência de associação;
- Homens: o valor obtido nessa metanálise foi estatisticamente significativo.
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5) Cite APENAS 2 problemas metodológicos que ocorrem nesse tipo de estudo.
Resposta:
- Viés de publicação;
- Viés de idioma.

4) Quais foram os achados do estudo em relação à prevenção de infarto do miocardio em mulheres e homens?

Comentário: Uma estratégia muito utilizada em metanálises é a de construir gráficos como o apresentado na questão, denominado Forest Plot. Nesse tipo de gráfico, os resultados individuais dos estudos são apresentados através das estimativas de suas medidas de associação (OR no caso) e de seus respectivos intervalos de confiança, que correspondem às linhas horizontais do gráfico. Observe que todos os intervalos de confiança dos estudos realizados em mulheres “cortam” o eixo vertical do gráfico, que corresponde a um OR igual a 1, ou seja, “cortam” o eixo que corresponde à ausência de diferença entre os efeitos observados entre os grupos. O mesmo não ocorre na maioria dos estudos realizados em homens, onde quase todos os resultados individuais encontram-se à esquerda do eixo vertical, sem encostá-lo.

Ainda, quando olhamos para a medida sumário (a última na parte inferior de cada parte do gráfico, tanto para homens quanto para mulheres - ou o Total, última linha de cada coluna de homens e mulheres), podemos observar que o OR para as mulheres é igual a 1,01 e que o seu intervalo de confiança corta a linha do valor nulo (1). Isso significa ausência de associação. Já quando observamos a medida sumário entre os estudos realizados em homens, podemos verificar que o seu valor de 0,68 e o seu intervalo de confiança não encostam no eixo de valor nulo, indicando que o valor obtido nessa metanálise foi estatisticamente significativo.

Quando combinamos resultados de diversos ensaios clínicos sobre os benefícios da aspirina na prevenção primária de infarto agudo do miocárdio e do acidente vascular encefálico em indivíduos em doença cardiovascular, podemos concluir que não há associação que comprove este benefício em diversos estudos entre mulheres e que o mesmo não ocorre entre os homens, onde a utilização de aspirina possui efeito protetor estatisticamente comprovado pelos resultados dos estudos.

Comentário: Durante a identificação e seleção dos estudos que serão avaliados em uma revisão sistemática/metanálise, alguns fatores podem levar a distorções em sua conclusão. O maior problema encontrado é o viés de publicação, que ocorre quando estudos inteiros ou partes desses estudos não são publicados em função do resultado encontrado. Portanto, existe uma tendência de que apenas resultados estatisticamente significativos sejam publicados. Outro problema que pode ser encontrado durante essa etapa da revisão sistemática é o viés de idioma, que ocorre quando os estudos são identificados porém excluídos em função do idioma com o qual foi escrito. Ainda, podemos encontrar os vieses de citação e de múltiplas publicações, que podem ocorrer porque estudos com resultados estatisticamente significativos normalmente são mais citados e publicados, o que aumenta a chance de serem selecionados no processo de busca de artigos.

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP Atenção : As questões de números 6 a 8 referem-se

Atenção: As questões de números 6 a 8 referem-se às informações abaixo.

Número de óbitos de residentes com menos de 28 dias de vida x 1000 Número
Número de óbitos de residentes com menos de 28 dias de vida
x 1000
Número de nascidos vivos de mães residentes
Soma do número de óbitos fetais tardios e de óbitos neonatais precoces
Número de nascimentos totais de mães residentes (natimortos e nascidos vivos) de
mães residentes
x 1000

Várias afirmações difundidas pela mídia acerca de mortes de recém nascidos de uma maternidade do país são apresentadas como seguem:

O

Maternidade é referência para os partos de alto risco.

O

governo do Estado confirmou a morte de 12 bebês na Maternidade, a maior do Estado. A

governo informou que o número de óbitos está de acordo com a taxa aceita pela Organizaçâo

Mundial de Saúde (OMS).

A

Neonatal.

gerência de neonatologia da Maternidade está analisando os prontuários dos pacientes da UTI

6) Cite duas taxas ou indicadores utilizados pela Vigilância Epidemiológica da Maternidade para quantificar as ocorrências citadas e que contribuirão para a compreensão dos Óbitos.

Resposta:

- Taxa de mortalidade infantil neonatal;

- Coeficiente de Mortalidade Perinatal.

Comentário: O risco de morte em crianças varia consideravelmente ao longo do primeiro ano de vida, principalmente quando levamos em consideração as causas de óbito e os seus fatores determinantes. Desta forma, a Taxa de Mortalidade Infantil pode ser subdividida em dois componentes, um precoce, denominado neonatal e outro tardio, denominado pós-neonatal.

A Taxa de Mortalidade Infantil Neonatal (TMIN) estima o risco de morte ao qual uma população de nascidos vivos está exposta, antes de completar 28 dias de vida, em determinado local e período de tempo:

Outro indicador de saúde utilizado para refletir as condições de saúde reprodutiva e a qualidade da assistência pré-natal, do parto e perinatal é o Coeficiente de Mortalidade Perinatal (CMP). Esse coeficiente compreende os óbitos ocorridos desde a idade gestacional em que o feto atinge 500 g de peso, o que ocorre por volta da 22ª semana de gestação, até 7 dias de vida extra-uterina completos. Cabe ressaltar que não existe taxa de mortalidade perinatal precoce. É importante estar atento que, nesse caso, a proporção é definida pela razão entre a soma das perdas fetais tardias e dos óbitos neonatais precoces e todos os nascimentos, incluindo os natimortos e os nascidos vivos. Essa taxa pode ser calculada a partir da seguinte fórmula:

A mortalidade no período neonatal (de 0 a 27 dias de vida) é especialmente influenciada pelas condições da gestação e do parto. Portanto, a qualidade da assistência pré-natal e perinatal são fatores de grande importância em relação à mortalidade infantil perinatal. Nesse período, podemos destacar os óbitos por anomalias congênitas e afecções perinatais.

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7) Nesta situação qual é o componente da mortalidade infantil mais afetado?

Resposta:

- O componente neonatal precoce.

Comentário: Como explicitado anteriormente, o componente da mortalidade infantil mais afetado nessa situação é o neonatal precoce. Aliás, o componente da mortalidade infantil de maior magnitude

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o componente da mortalidade infantil de maior magnitude Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os
no Brasil é o coeficiente de mortalidade neonatal precoce. De fato, quando a mortalidade neonatal

no Brasil é o coeficiente de mortalidade neonatal precoce. De fato, quando a mortalidade neonatal é o principal componente da taxa de mortalidade infantil, as causas perinatais são as mais importantes, entretanto as taxas elevadas estão em geral relacionadas a insatisfatórias condições socioeconômicas e de saúde da mãe, bem como a inadequada assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.

Uma
Uma

Lotado, pronto-socorro do HC interna pacientes até no corredor (27/agosto de 2007).

Ao

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8) SUPONHA que a Vigilância Epidemiológica conclua que o excesso de óbitos, nessa Maternidade, está relacionado ao crescente número de recém-nascidos prematuros. Que ações de saúde o Estado deverá incentivar para reduzir esses valores?

Resposta e Comentário: De acordo com o DATASUS, no Brasil, a taxa de prematuridade, ou seja, o percentual de nascidos vivos prematuros em relação ao total de nascidos vivos, no ano de 2006 foi de 6,6 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos. Em relação às regiões brasileiras, a seguinte distribuição foi observada nesse mesmo ano:

Região Norte: 5,0 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos; Região Nordeste: 5,6 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos; Região Centro-Oeste: 6,3 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos; Região Sudeste: 7,5 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos; Região Sul: 7,6 nascidos prematuros a cada 100 nascidos vivos.

O Estado, visando a redução do número de partos prematuros, deve instituir ações que ampliem o acesso e garantam a qualidade dos serviços de pré-natal, ampliar as ações de planejamento familiar, aprimorar os serviços de saúde que atendem a mulher e o recém-nascido, efetivar o monitoramento do pré-natal e do trabalho de parto visando a detecção precoce de anormalidades e, consequentemente, do seu encaminhamento adequado, constituir um sistema de informação que permita a definição do perfil epidemiológico dessa população, para que as ações de saúde sejam estabelecidas com êxito, divulgar os indicadores e metas estabelecidas junto aos prestadores de serviço, além de sensibilizar e pactuar com esses prestadores sobre a importância da prevenção e da qualificação da assistência.

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Atenção: As questões de números 9 a 10 referem-se ao caso abaixo.

Dois artigos do jornal O Estado de São Paulo, referindo-se ao HCFMUSP, ilustram uma situação bastante comum em hospitais de atenção terciária no país. O primeiro artigo:

lado das dezenas de macas que se acumularam no corredor, em um balcão improvisado com

consultório

A dona de casa Ana, 26 anos, passou quatro dias internada em pleno corredor, numa maca, com um problema gastrointestinal. Nesse período, sua mãe, Vilma, de 50 anos, permaneceu em uma cadeira ao lado. O problema de Ana começou há quatro meses. Desde então emagreceu 10 quilos e sofreu fortes cólicas provocadas por uma doença até então sem diagnóstico. “Passei por vários médicos em outros hospitais e só me deram soro”. Saiu do seu município para buscar atendimento no HC. “Não aguentava mais as dores, então resolvemos vir para cá”.

alternativa de solução é transformar o pronto-socorro do HC em um centro de atendimento

referenciado (pacientes transferidos por outras instituições, com perfil adequado para serem

atendidos ali)

(Estado de São Paulo, 27/agosto/2007).

O segundo artigo de 05/08/2008 relata que o mesmo fato continua persistindo, isto é, as macas lotadas no corredor do pronto-socorro, mesmo com a proposta da transferência por referência, implantada no ano anterior.

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transferência por referência, implantada no ano anterior. Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os direitos
9) Diante do exposto, cite APENAS quatro razões que explicam a ocorrência do caso como

9) Diante do exposto, cite APENAS quatro razões que explicam a ocorrência do caso como o da Dona Ana no HCFMUSP?

Resposta e Comentário: A superlotação de unidades de pronto atendimento é, infelizmente, muito comum em todo o Brasil e muitas são as suas causas. Imediatamente, podemos identificar com facilidade o tipo de demanda desse serviço de saúde, que pode ser explicada pelo desconhecimento da população de como funciona a rede de saúde. Assim, casos pouco complexos são atendidos em hospitais de maior complexidade quando, de fato, deveriam ser referenciados para unidades básicas de atendimento ou para hospitais de menor complexidade. Outra questão que pode explicar a lotação de serviços como o do HCFMUSP é o fato dele ser hospital de referência para diversas doenças, o que aumenta em muito a busca por atendimento. Isso sem contar com o fato de que recebe pacientes de diversos municípios do Estado de São Paulo, muitas vezes até mesmo de outros Estados. Cabe ainda ressaltar a falta de confiança que a população, de maneira geral, ainda apresenta em relação a outras unidades de saúde, o que faz com que muitos prefiram o atendimento no hospital universitário mesmo levando-se em consideração a superlotação.

mesmo levando-se em consideração a superlotação. RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO -

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10) A situação de excesso de macas no corredor pode ser resolvida pelo HCFMUSP (SIM OU NÃO)? Dê três justificativas.

Resposta e Comentário: (SIM) Sem dúvida alguma essa situação pode ser resolvida pelo HCFMUSP. Medidas que podem ser tomadas em hospitais desse porte requerem a ampliação da capacidade de atendimento, através de investimento e realização de obras para o surgimento de novos leitos, a reestruturação do pronto-socorro e dos ambulatórios, a transformação, como proposto acima, do pronto-socorro em um centro de atendimento referenciado, onde apenas pacientes encaminhados de outras instituições de saúde, e, portanto, após avaliação do nível de complexidade de atendimento que esses pacientes requerem, a regionalização dos atendimentos básicos de saúde, além de conscientização da população sobre o funcionamento da rede de saúde pública e de seus fluxos de atendimento.

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Atenção: As questões de números 11 a 14 referem-se ao caso abaixo.

Mulher de 55 anos de idade, procura o ambulatório para fazer “check-up” porque há mais de três anos não consegue ir ao médico. Nega comorbidades conhecidas. Relata que os dedos das mãos estão “entortando” nos últimos anos. Trabalha muito em casa e não faz atividade física regular. É separada, tem vida sexual ativa e ciclos menstruais regulares. Nega tabagismo ou etilismo. Diz que tomou todas as vacinas da infância, inclusive tomou a última vacina (vacinação completa para hepatite B) há 15 anos. Ao exame clínico bom estado geral, hidratada, corada, acianótica, anictérica, afebril; IMC = 22 kg/m 2; pressâo arterial = 130 x 72 mmHg; bulhas rítmicas, em 2 tempos sem sopros, freqüência cardíaca = 72 bpm; restante do exame sem alterações, com exceção das mãos (vide figura 1). Trouxe radiografia de mãos realizada há 2 dias, em um pronto socorro, por estar com muita dor.

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há 2 dias, em um pronto socorro, por estar com muita dor. Copyright © 2009 by
11) Analise as figuras 1 e 2. Cite o(s) diagnóstico(s) e APENAS 2 alterações radiológicas.

11) Analise as figuras 1 e 2. Cite o(s) diagnóstico(s) e APENAS 2 alterações radiológicas.

Resposta:

Diagnóstico: osteoartrite de mãos. Alterações radiológicas - articulações interfalangeanas distais do 2º e 3º
Diagnóstico: osteoartrite de mãos.
Alterações radiológicas - articulações interfalangeanas distais do 2º e 3º dígitos:
1-
Osteófitos nas bordas laterais das falanges distais.
2-
Esclerose óssea subcondral.
Comentário:
A
e
O
e
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Resposta:

osteoartrite (OA) é a doença articular mais comum da humanidade. A sua patogênese inclui o

estresse biomecânico sobre as articulações, excedendo a capacidade de adaptação regenerativa de

seus tecidos. As alterações patológicas são encontradas primariamente na cartilagem hialina articular. A doença possui vários padrões clínicos possíveis, sendo os dois mais comuns (depois da espondiloartrose) a OA de joelhos e a OA de mãos. Esta última é 10 vezes mais comum em mulheres

predomina após os 50 anos de idade. Outros fatores de risco importantes são a história familiar

positiva e o trabalho diário com as mãos. A osteoartrite é uma doença exclusiva das articulações e não se associa a manifestações sistêmicas ou laboratoriais, ao contrário da artrite reumatóide. Não há sintomas constitucionais, alterações do hemograma ou das provas de atividade inflamatória (VHS, proteína C reativa).

quadro clínico desta paciente é bastante compatível com OA de mãos. Como podemos observar na

figura, existem deformiadades no 2º e 3º dígitos de ambas as mãos, acometendo basicamente as

articulações interfalangeanas proximais (IFPs) e distais (IFDs) - padrão clássico da osteoartrite. Por outro lado, a artrite reumatóide costuma poupar as IFDs!! As expansões ósseas observadas nas IFDs

IFPs são denominadas, respectivamente, nódulos de Heberden e Bouchard. O diagnóstico é feito

por critérios clínicos e radiológicos (radiograma simples). Os achados na radiografia simples das mãos, na incidência PA, são bastante característicos: (1) osteófitos marginais, (2) esclerose óssea subcondral, (3) redução do espaço articular, (4) eventuais cistos ósseos subcondrais (“geodos”). Destes, os primeiros dois critérios são os mais específicos de osteoartrite. Observe com mais atenção e detalhe as alterações radiológicas compatíveis com OA na FIGURA fornecida:

12) Qual é a conduta terapêutica medicamentosa e não medicamentosa para a paciente com relação ao quadro articular?

Terapia não-farmacológica: Para esta paciente, recomenda-se um protocolo de exercícios físicos com as mãos, orientado por fisioterapeuta especializado. Os exercícios devem abranger três componentes: (1) alongamento muscular e articular, (2) fortalecimento muscular isométrico e isotônico e (3) propriocepção. Em casos mais graves (ex. instabilidade articular látero-lateral), alguns dispositivos funcionais de adaptação podem trazer benefício, confeccionados com intuito de produzir vantagens mecânicas.

Terapia

farmacológica:

Analgésicos

comuns

(paracetamol

oral

regular)

e,

nos

casos

mais

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comuns (paracetamol oral regular) e, nos casos mais Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os
Comentário: O RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP Resposta: (1)
Comentário: O RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP Resposta: (1)
Comentário:
O
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Resposta:
(1) Glicemia de jejum;
(2) Lipidograma (colesterol total e frações, triglicerídios).
Comentário:
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Resposta:
1-
Exercícios físicos regulares.
2-
Reduzir o consumo de gorduras saturadas e trans.
3-
Aumentar o consumo de frutas e hortaliças.

exuberantes (inflamatórios) ou de dor refratária aos analgésicos comuns, deve-se prescrever antiinflamatórios não-hormonais, como o ibuprofeno e o naproxeno.

tratamento da osteoartrite baseia-se principalmente em recursos não-farmacológicos e no controle

da dor com analgésicos comuns (paracetamol) e antiinflamatórios não-hormonais (AINEs). Daí a importância de o paciente ser encaminhado para o especialista e equipe multiprofissional (reumatologista, ortopedista, fisioterapeuta). A dose do paracetamol recomendada é de 1 g VO a cada 6 h. Os AINEs mais estudados são o ibuprofeno (600-800 mg 3-4x/dia) e o naproxeno (375-500 mg 2x/dia). A aplicação de corticóide intra-articular é reservada para os casos refratários e com dominância uni ou pauciarticular - promove alívio dos sintomas durante 2-3 semanas - devendo-se evitar mais de três aplicações anuais. A cirurgia de reparo funcional pode beneficiar os casos de deformidades mais avançadas. Como a osteoartrite não tem cura, devemos ter em mente que a terapia é crônica e os principais objetivos a serem atingidos são o ganho funcional e o controle da dor.

13) Cite os exames complementares a serem solicitados visando a promoção de saúde para esta paciente.

Aparentemente, a paciente do caso clínico só tem um problema de saúde: osteoartrite. Não é obesa e nem hipertensa. Contudo, não há como sabermos se ela é ou não diabética (ou pré-diabética) ou dislipidêmica - a única maneira é dosando a glicemia de jejum e o lipidograma. O diagnóstico laboratorial precoce destas entidades (relativamente comuns na população adulta) apresenta um grande impacto na promoção de saúde!! O tratamento do diabetes mellitus e da hipercolesterolemia LDL previnem diversos males, especialmente os de natureza cardiovascular e renal. O controle dos níveis de triglicerídios e do colesterol-HDL possuem um impacto menor, porém mensurável. A hipercolesterolemia é o principal fator de risco para infarto do miocárdio e morte coronariana, o que pode ser prevenido pela mudança nos hábitos de vida (plano alimentar e exercícios físicos regulares) e por fármacos anti-dislipidêmicos, como as estatinas!

Atualmente, recomenda-se que todos os adultos sigam um comportamento “saudável” em seus hábitos de vida e façam checagens periódicas da pressão arterial (anualmente a partir dos 20 anos), lipidograma (a cada 5 anos, a partir dos 20 anos) e da glicemia (a cada 3 anos, a partir dos 40 anos).

14) Cite APENAS três orientações que devem ser dadas à paciente para promoção a saúde.

Comentário:

Todo indivíduo, criança, adulto ou idoso, sexo masculino ou feminino, e de qualquer grupo étnico, pode reduzir o seu risco de eventos cardiovasculares e outros agravos, como o câncer. A revista Circulation publicou em 2006 as recomendações da American Heart Association (AHA) para uma dieta e estilo de vida saudáveis, de forma a prevenir doença cardiovascular. Resumidamente, as metas de saúde a serem adotadas pelas pessoas devem ser:

- Consumir uma dieta saudável (ver QUADRO abaixo)

- Buscar e manter: (1) peso adequado (IMC 18,5-24,9 kg/m 2 ), (2) lipidograma normal (LDL-C, HDL-C e triglicerídios), (3) pressão arterial normal (< 120/80 mmHg), e (4) glicemia normal (< 100 mg/dL).

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120/80 mmHg), e (4) glicemia normal (< 100 mg/dL). Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos

- Manter-se fisicamente ativo (> 30 min/dia)

- Evitar o consumo e a exposição ao tabaco.

30 min/dia) - Evitar o consumo e a exposição ao tabaco. Com base em estudos populacionais,

Com base em estudos populacionais, a AHA concluiu que uma DIETA SAUDÁVEL deve conter os seguintes itens:

1- Manter um balanço calórico zerado (calorias ingeridas = calorias perdidas por metabolismo basal e atividade física) Dicas: observar e anotar as calorias dos produtos consumidos, manter maior número de refeições por dia com menor porção por refeição, evitar alimentos com alta densidade calórica (calorias/gramas), manter atividade física regular. Em média, um adulto deve consumir aproximadamente 2.000 calorias por dia. O objetivo é prevenir a obesidade e a dislipidemia (particularmente a hipertrigliceridemia e o HDL-C baixo). 2- Consumir uma dieta rica em frutas e vegetais Dicas: ingerir 2-3 porções/dia de frutas e 2-3 porções/dia de vegetais, com preferência pelas hortaliças crucíferas (brócolis, couve, couve-flor). Limitar a 3 porções/dia as frutas calóricas (manga, banana). As frutas e vegetais têm baixa densidade calórica, baixo índice glicêmico e são ricas em potássio, fibras solúveis e insolúveis, vitaminas e fitonutrientes. Estudos provam que este hábito reduz o risco de eventos cardiovasculares, incluindo infarto e AVE. 3- Escolher carboidratos integrais e ricos em fibras Dicas: ingerir pelo menos 6 porções/dia de carboidratos integrais (arroz integral, pão integral), aveia, leguminosas (feijões, lentilha, ervilha). Este hábito reduz o risco cardiovascular e o LDL- colesterol, além de promover saciedade e aumentar a reposição de vitaminas e fitonutrientes. Uma ingestão de 10-25 g de fibras/dia seria ideal. As leguminosas são fontes ricas em proteína, ferro e vitaminas. 4- Consumir peixes oleosos (salmão, arenque, sardinha, cavala), pelo menos 2 vezes por semana Dicas: Esses peixes são ricos em gordura ômega-3, com efeito comprovado na redução de eventos cardiovasculares e morte súbita, além de prevenir ou tratar a hipertrigliceridemia. 5- Limitar a ingestão de gordura saturada a < 7% das calorias e de colesterol a menos de 300 mg/dia Dicas: As gorduras saturadas (e em menor grau o colesterol alimentar) aumentam o LDL-C e o risco cardiovascular. Estas gorduras devem ser substituídas por gorduras monoinsaturadas (azeite de oliva) e poliinsaturadas ômega-6 (óleos vegetais), sementes oleaginosas (nozes, castanhas, amêndoas). As proteínas devem ser repostas pelo consumo de carnes magras, frango sem pele, peixes sem fritura, soja, nozes e leguminosas e laticínios não-gordurosos (ex.: queijo branco). O consumo de colesterol deve ser restrito pelo consumo de no máximo 2-3 gemas de ovo por semana e moderar a ingestão de crustáceos. 6- Limitar a ingestão de gordura trans a < 1% das calorias Dicas: Cortar alimentos com gorduras hidrogenadas, especialmente as frituras industrializadas, biscoitos, pães recheados, cremes, sorvetes, doces de padaria, bolos, tortas, empadas etc. Olhar os rótulos dos alimentos e escolher aqueles com zero de gordura trans ou hidrogenada. 7- Minimizar o consumo de comidas e bebidas adocicadas Dicas: Evitar refrigerantes e sucos industrializados contendo xarope de milho (alto teor de glicose e frutose); cortar o açúcar (sacarose), doces e limitar o consumo de mel de abelha. Estes alimentos provocam obesidade e aumento dos triglicerídeos, além de serem “calorias vazias”. 8- Escolher e preparar alimentos com pouco sal Dicas: Evitar molhos, alimentos enlatados ou em conserva com alto teor de sódio; preparar os alimentos com pouco sal e usar temperos mais saudáveis (vinagre balsâmico, limão, salsinha etc.); cortar o uso do saleiro. Já foi provado que reduzir o sal na dieta previne hipertensão arterial. 9- Consumir bebida alcoólica apenas com moderação Dicas: Limitar a 30 g/dia (homens) e a 15 g/dia (mulheres) o consumo de álcool. Isto eqüivale a 1-2 latas de cerveja/dia, 1-2 taças de vinho/dia e 1-2 doses de bebida destilada/dia. Acima deste limite, existe risco de hipertensão, hipertrigliceridemia e outros males. Se possível, a preferência é para o vinho tinto, pelo seu teor de flavonóides. Para maiores detalhes, entre nos sites:

http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/114/1/82 http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/102/18/2284
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/114/1/82
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/102/18/2284

RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP

Atenção: As questões de números 15 a 18 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 54 anos de idade trazido por familiares ao pronto-socorro. Há cinco dias com febre, inapetência e tosse com expectoração amarelada. Fumante de 40 maços-ano e etilista de três doses

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Fumante de 40 maços-ano e etilista de três doses Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos
de destilado por dia. Ao exame clínico: consciente, desorientado no tempo e espaço, pontuação na

de destilado por dia. Ao exame clínico: consciente, desorientado no tempo e espaço, pontuação na escala de coma Glasgow 13, taquipnêico, freqüência respiratória = 24 movimentos/min, cianótico, afebril (temperatura axilar = 34,9°C) Pulso = 130 bpm, pressão arterial = 89 x 60 mmHg, oximetria de pulso em ar ambiente = 89%, murmúrios vesiculares diminuidos à direita. Sem outras alterações do exame clínico geral e neurológico. Realizados os seguintes exames complementares: Hemograma:

hemoglobina: 10,9 g%; Hematócrito: 32%; VCM: 104 fL; HCM: 26 pg; CHCM: 31%; RDW: 16,0%; Leucócitos: 28.000/mm³ (Linfócitos 10%: Segmentados 50%; Bastonetes 16%; Mielócitos 4%; Metamielócitos 2%; Promielócitos 0%; Eosinófilos 7%; basófilos 4%; Monócitos 6%); Plaquetas = 245.000/mm³; Uréia = 70 mg/dL; Cr = 0,8 mg/dL; Na + = 138 mEq/L; K + 4,0 mEq/L; glicemia: 100 mg/dL; Gasometria arterial: pH = 7,47; PO 2 = 58 mmHg; SaO 2 = 89%; pCO 2 = 34 mmHg; HCO 3 = 23 mEq/L (ar ambiente). Radiografia de tórax a seguir:

15) Cite o(s) diagnóstico(s) clínico(s) e radiológico deste paciente. Resposta: 1- Sepse grave (provável choque
15) Cite o(s) diagnóstico(s) clínico(s) e radiológico deste paciente.
Resposta:
1- Sepse grave (provável choque séptico)
2- Insuficiência respiratória aguda
3- Abscesso pulmonar
4- Pneumonia
5- DPOC.
Comentário:
1- SEPSE GRAVE: O termo “sepse grave” define um quadro infeccioso associado a sinais de
resposta inflamatória sistêmica e disfunção orgânica. Veja as definições oficiais
DEFINIÇÕES NA SEPSE - Harrison
SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) - pelo menos dois dos critérios abaixo:
- Temperatura > 38 o C ou < 36 o C
- Frequência cardíaca > 90 bpm
- Frequência respiratória > 20 irpm ou PaCO 2 < 32 mmHg
- Leucometria > 12.000/mm 3 , ou < 4.000/mm 3 , ou > 10% de bastonetes
Sepse* = SIRS causada por infecção.
Sepse grave = sepse + disfunção orgânica - pelo menos um dos seguintes:
- Cardiovascular: PA sistólica < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg, responsivos a volume.
- Respiratório: PaO 2 /FiO 2 < 250 (ou < 200, se o pulmão for o único órgão afetado).
- Renal: oligúria < 0,5 mL/kg/h, apesar da reposição de volume.
- Hematológico: plaquetas < 80.000/mm 3 ou redução > 50% da plaquetometria.
- Metabólico: lactato > 1,5 vezes, ou pH < 7,30 ou BE > 5,0 mEq/L.

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> 1,5 vezes, ou pH < 7,30 ou BE > 5,0 mEq/L. Copyright © 2009 by
Choque séptico = Hipotensão arterial (PA sistólica < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg),
Choque séptico = Hipotensão arterial (PA sistólica < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg),
Choque séptico = Hipotensão arterial (PA sistólica < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg), durante pelo menos
1 h apesar da reposição volêmica.
*Observe que qualquer síndrome gripal pode preencher critérios para “sepse”. Portanto, o que importa mais para a
conduta clínica e prognóstico são as definições de “sepse grave” e de “choque séptico”!
Quando os médicos dizem: “Este paciente está séptico
”,
eles normalmente estão se referindo ao
que se chama oficialmente de “sepse grave”. O nosso paciente apresenta indícios clínico-radiológicos
de infecção pulmonar, cursando com taquicardia, taquipnéia, hipotermia e leucocitose neutrofílica
com desvio para esquerda (caracterizando uma “sepse”). Além disso, apresenta hipotensão arterial,
insuficiência respiratória e desorientação, indicando disfunção orgânica e, portanto, sepse grave. Se
a hipotensão arterial não responder à reposição inicial de volume, poderemos definir um choque
séptico.
2- INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA: Define-se “insuficiência respiratória aguda” por critérios
gasométricos (gasometria arterial colhida em ar ambiente):
DEFINIÇÃO DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA (IRA)
IRA hipoxêmica (tipo I): PaO 2 < 60 mmHg (ou SaO 2 < 90%)
IRA hipercápnica (tipo II): PaCO 2 > 50 mmHg (com pH < 7,30)
A presença de um ou mais dos tipos acima define insuficiência respiratória aguda.
O nosso paciente possui, portanto, critérios para IRA hipoxêmica (PaO 2 = 58 mmHg, SaO 2 = 89%).
Como ainda não atingiu o estado de fadiga diafragmática, não preenche critérios para IRA
hipercápnica. A IRA hipoxêmica é uma complicação comum das doenças que comprometem de
forma extensa ou difusa o parênquima pulmonar (interstício, alvéolos) ou as vias aéreas, promovendo
um importante desequilíbrio entre ventilação e perfusão alveolares (distúrbio V/Q). No caso clínico
apresentado, a causa provável é o dano alveolar difuso (DAD), provocado pelas citoquinas da sepse
grave. Quando este dano é mais intenso, surge um componente significativo de shunt (desvio)
pulmonar, no qual uma significativa porção de sangue venoso passa pelos pulmões sem entrar em
contato com o oxigênio dos alvéolos. Este mecanismo caracteriza a SARA ou SDRA (síndrome da
angústia ou desconforto respiratório agudo), marcado clinicamente por uma PaO 2 < 40 mmHg (em ar
ambiente) ou por uma relação PaO 2 /FiO 2 < 200.
3- ACHADOS RADIOLÓGICOS: Observe no radiograma torácico apresentado a presença de uma
grande cavitação de paredes finas e opacidade na porção inferior (acúmulo de fluido). Esta imagem
caracteriza um grande abscesso pulmonar. Em volta do abscesso e nos terços inferiores pulmonares
existem opacidades heterogêneas compatíveis com o diagnóstico de pneumonia. Finalmente,
também podemos perceber sinais de hiperexpansão pulmonar (aumento dos espaços intercostais e
retificação diafragmática), um critério sugestivo de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica).
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP
16) Identifique, no caso acima, APENAS cinco critérios de gravidade da doença aguda.
Resposta:
1-
Confusão mental
2-
Hipotensão arterial < 90 mmHg (PA sistólica)
3-
Taquicardia > 125 bpm
4-
Hipoxemia < 60 mmHg (ou oximetria de pulso < 90%)
5-
Hipotermia < 35º C.
Comentário:
A doença aguda deste paciente é uma infecção pulmonar (pneumonia), complicada por abscesso.

Existem diversos critérios de gravidade na pneumonia bacteriana aguda, alguns clínicos, alguns laboratoriais e outros radiológicos. Vamos reuní-los na TABELA

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e outros radiológicos. Vamos reuní-los na TABELA Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os direitos
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE NA PNEUMONIA BACTERIANA AGUDA CLÍNICOS - Idade > 65 anos - Co-morbidades
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE NA PNEUMONIA BACTERIANA AGUDA CLÍNICOS - Idade > 65 anos - Co-morbidades
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE NA PNEUMONIA BACTERIANA AGUDA
CLÍNICOS
- Idade > 65 anos
- Co-morbidades
- Taquipnéia > 30 irpm
- Taquicardia > 125 bpm
- Hipotensão arterial < 90 mmHg (sistólica)
- Oximetria de pulso < 90% (ar ambiente)
- Hipotermia < 35 o C ou febre > 40 o C
- Confusão mental
LABORATORIAIS
- PaO 2 < 60 mmHg ou SaO 2 < 90%
- Acidose (pH < 7,35)
- Hematócrito < 30%
- Azotemia (aumento de uréia e creatinina)
- Hiperglicemia > 250 mg/dL
- Hiponatremia < 130 mEq/L
RADIOLÓGICOS
- Derrame pleural
- Opacidades bilaterais
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Resposta:
1- Dieta: enteral contínua (iniciar após estabilização cárdio-respiratória)
2- Hidratação basal: Ringer lactato + KCl 10 mL, 1.000 mL IV em 24 h
3- Reposição volêmica: soro fisiológico 0,9% IV em bolo (repetir conforme ordem médica)
4- Antibióticos: piperacilina-tazobactam IV + claritromicina IV
5- Sedação: midazolam IV, infusão contínua
6- Insulinoterapia reajustada conforme glicemia capilar (2/2 h), a partir de 150 mg/dL
7- Ranitidina profilática (se ventilação mecânica prevista para > 48 h)
8- Heparina profilática (se imobilização prevista para > 48 h).
Comentário:

Perceba que o nosso paciente apresenta pelo menos sete critérios de gravidade para pneumonia (co- morbidade, taquicardia, hipotensão, confusão mental, hipoxemia, opacidades bilaterais). Embora existam escores de gravidade, na maioria das vezes o bom senso é suficiente para caracterizar uma pneumonia grave. Uma dica importante é a seguinte: todo paciente com pneumonia que possui critérios para sepse grave apresentam também pneumonia grave.

17) Faça a prescrição deste paciente (não é necessário indicar doses ou intervalos de doses dos medicamentos).

Dada a sua gravidade, este paciente deve ser internado na unidade de terapia intensiva (UTI), intubado e colocado em ventilação mecânica invasiva. Por isso precisa ser adequadamente sedado, inicialmente com benzodiazepínicos venosos, como o midazolam em infusão contínua. Agentes sedativos de “nova geração”, como a dexmedetomidina (Precedex ® ), um agonista alfa-2-adrenérgico central, são reservados para o momento do desmame da prótese ventilatória. Em relação à infusão de fluidos, é mais prático e seguro separarmos na prescrição em dois itens: (1) hidratação basal - utilizada para reposição de eletrólitos e perdas insensíveis, e (2) reposição volêmica - soro cristalóide (geralmente soro fisiológico) ou colóide, infundidos repetidas vezes conforme ordem médica (S.O.S.). Lembre-se que a “dose” da reposição volêmica difere para cada paciente, sendo acompanhada por parâmetros do tipo PAM invasiva, PVC e débito urinário. A glicemia capilar deve ser medida frequentemente nos primeiros dias e controlada, se necessário, por insulinoterapia subcutânea ou venosa contínua. Heparina em doses profiláticas é necessária para reduzir o risco de tromboembolismo pulmonar, indicada para pacientes que permanecerão imobilizados no leito por dias ou semanas. As opções são: heparina não-fracionada 5.000 U 8/8 h e heparina de baixo peso molecular em dose baixa (p.ex. enoxiparina 40 mg SC 1x/dia). Um antagonista H2 profilático (ex. ranitidina) ou um inibidor da bomba de prótons (ex. omeprazol) está indicado em pacientes sob risco de hemorragia digestiva por úlcera gastroduodenal de estresse - as indicações estão na TABELA abaixo:

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de estresse - as indicações estão na TABELA abaixo: Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos
INDICAÇÕES DE PROFILAXIA PARA ÚLCERA GASTRODUODENAL DE ESTRESSE - Ventilação mecânica invasiva > 48 h
INDICAÇÕES DE PROFILAXIA PARA ÚLCERA GASTRODUODENAL DE ESTRESSE - Ventilação mecânica invasiva > 48 h
INDICAÇÕES DE PROFILAXIA PARA ÚLCERA GASTRODUODENAL DE ESTRESSE
- Ventilação mecânica invasiva > 48 h
- Discrasia hemostática: plaquetas < 50.000/mm 3 ou INR > 1,5 ou rel PTTa > 2,0
- História de úlcera ou hemorragia digestiva no último ano
- Grande queimado
- TCE grave
- Sepse grave.
A
antibioticoterapia
empírica
neste
paciente
deve
cobrir
as
seguintes
bactérias:

- Antibioticoterapia: Em casos de sepse grave ou choque séptico, a antibioticoterapia empírica deve ser iniciada em no máximo 1 h, de preferência após coleta de duas ou três amostras de hemocultura (duas para aeróbios e uma para anaeróbios). Após o resultado das culturas do sangue ou de outros materiais (ex. culturas obtidas pela broncofibroscopia), a antibioticoterapia inicial poderá ser ajustada de acordo com o antibiograma (lembrando-se de que o abscesso pulmonar geralmente é uma infecção polimicrobiana!). Os dados clínicos principais que orientam a prescrição de antibióticos empíricos na pneumonia são: (1) idade do paciente, (2) presença de co-morbidades, (3) gravidade da pneumonia, (4) tempo de internação hospitalar ou história de hospitalização recente ou internação em casas de saúde, (5) presença de complicações supurativas (abscesso, empiema pleural). Uma bactéria que sempre deve ser coberta pelo esquema inicial é o pneumococo (Streptococcus pneumoniae), por ser o agente mais comum das pneumonias adquiridas na comunidade. Idosos e pacientes portadores de co-morbidades (pneumopatias crônicas, doença cardíaca, renal ou hepática, câncer) necessitam de cobertura antibiótica contra cocobacilos Gram-negativos (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). Aqueles que evoluem para pneumonia grave ou que têm história recente de hospitalização ou internação em casas de saúde requerem cobertura para bastonetes Gram-negativos entéricos (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli). Estes últimos também são agentes comuns de pneumonia em alcoólatras. A presença de abscesso pulmonar, empiema pleural ou história provável de macroaspiração indica cobertura contra bactérias anaeróbicas da boca e orofaringe (Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella). Finalmente, toda pneumonia comunitária grave precisa de cobertura para “agentes atípicos” (Legionella pneumophila).

Conclusão:

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Legionella pneumophila e anaeróbios da boca e orofaringe. Os antibióticos beta- lactâmicos de amplo espectro possuem cobertura contra pneumococo, hemófilo, moraxela e enterobactérias de comunidade. Para ampliar a cobertura contra anaeróbios, é interessante escolher as associações de beta-lactâmicos com inibidores da beta-lactamase (clavulanato, sulbactam, tazobactam). A piperacilina-tazobactam (Tazocin ® ) tem excelente cobertura contra todos estes

agentes. Embora as opções amoxicilina-clavulanato ou ampicilina-sulbactam sejam até aceitáveis, a cobertura contra enterobactérias não é tão garantida quanto a da piperacilina-tazobactam. Ficou faltando apenas cobrir os “atípicos” (legionela). Para isso, devemos adicionar um macrolídeo venoso, como a claritromicina, a azitromicina ou a eritromicina.

A duração da terapia antibiótica depende da resposta clínica e da presença de complicações. A presença de abscesso pulmonar requer uma duração de pelo menos 6 semanas. Abscessos de tamanho > 4 cm requerem um tempo maior de tratamento e alguns autores recomendam a drenagem percutânea. A cirurgia (lobectomia) é indicada apenas nos casos refratários ou complicados com hemoptise maciça.

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18) Após melhora respiratória e hemodinâmica inicial com tratamento adequado, no segundo dia de internação o paciente passou a apresentar sudorese, taquicardia e agitação psicomotora. Qual é o diagnóstico e a conduta a ser adotada frente a essa situação?

Resposta:

Diagnóstico: Delirium tremens.

Conduta: Hidratação venosa, reposição eletrolítica (potássio, magnésio, fosfato), reposição de vitaminas do complexo B, especialmente a tiamina (50 mg/dia), benzodiazepínicos em altas doses. A

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a tiamina (50 mg/dia), benzodiazepínicos em altas doses. A Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos
opção mais usada em nosso meio é o diazepam. A dose de ataque deve ser

opção mais usada em nosso meio é o diazepam. A dose de ataque deve ser de 10 mg IV 10/10 min até o controle da agitação (média: 40 mg). A dose de manutenção geralmente é de 20-40 mg IV 4/4 h. A dose vai sendo reduzida paulatinamente durante 3-5 dias.

Comentário: A SÍNDROMES DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA - Abstinência leve: Início: 6-12 h após o último
Comentário:
A
SÍNDROMES DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA
- Abstinência leve: Início: 6-12 h após o último consumo; Duração: 12-36 h.
Características: Ansiedade, apreensão, insônia, tremor de extremidade, palpitações, náusea,
sudorese.
- Convulsão da abstinência: 12-48 h após o último consumo.
Características: episódio único, de curta duração, de convulsão tônico-clônico generalizada.
- Alucinose alcoólica: Início: 12-48 h após o último consumo; Duração: 12-36 h.
Características: alucinações geralmente visuais.
- DELIRIUM TREMENS: Início: 2-4 dias após o último consumo; Duração: 3-5 dias.
Características: agitação psicomotora, rebaixamento do sensório (estado confusional), taquicardia,
hipertensão, sudorese, vômitos, hipertermia, alucinações, tremores de extremidades.
O
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Atenção: As questões de números 19 a 21 referem-se ao caso abaixo.

abstinência alcoólica comumente acarreta sinais e sintomas significativos nas primeiras horas ou

dias após a última dose de álcool, particularmente em etilistas que consomem cronicamente grande quantidade diária de etanol. Na maioria das vezes, ocorre apenas uma “síndrome de abstinência leve”, que começa após 6 h da última dose e termina após 24-36 h. Síndromes de abstinência mais tardias, como a convulsão tônico-clônico generalizada e a alucinose alcoólica costumam se apresentar entre 12-48 h da última dose. De todas, a síndrome de abstinência mais grave e tardia é o delirium tremens, que se manifesta em um subgrupo de pacientes entre 2-4 dias após o último consumo de etanol e dura 3-5 dias. Veja a TABELA:

delirium tremens (DT) é caracterizado por três elementos clínicos: (1) agitação psico-motora, (2)

estado confusional (rebaixamento do sensório), (3) estado hiperadrenérgico. Esta síndrome deve ser prontamente reconhecida e tratada, pois, caso contrário, pode levar o paciente ao óbito por arritmias cardíacas, aspiração, hipertermia maligna, rabdomiólise etc. Esta síndrome é mais comum em alcoolistas crônicos (anos), de elevado consumo diário, com idade > 30 anos. Fisiopatologicamente, se caracteriza por atenuação dos receptores inibitórios GABAérgicos e hiperativação dos receptores excitatórios glutamatérgicos. O tratamento baseia-se na reposição hidroeletrolítica (são comuns:

hipovolemia, hipocalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia), na reposição de vitaminas (tiamina para prevenir ou tratar a encefalopatia de Wernicke) e, principalmente, na administração venosa de benzodiazepínicos em altas doses, como o diazepam, o clordiazepóxido e o lorazepam (sendo estes últimos preferidos na presença de hepatopatia). O diazepam é a droga mais usada e estudada no tratamento do DT. O objetivo inicial é controlar a agitação psico-motora, prevenindo assim as suas complicações (hipertermia, arritmias, rabdomiólise). A terapia começa com bolos repetidos de diazepam 10 mg IV, a cada 5-10 min, até o controle da agitação. Costumam ser necessários mais de três aplicações e, em alguns casos, mais de dez!! Após o controle inicial, a dose de manutenção requer, em média, 20-40 mg IV a cada 4 h, que poderá ser paulatinamente reduzida durante os próximos 3-5 dias (duração típica da crise). Os eletrólitos e a função renal devem ser monitorados diariamente.

Homem de 58 anos de idade com diagnóstica de diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica há 12 anos, em uso de AAS, glibenclamida e atenolol em dose máxima. Retorna ao ambulatório com queixa, há dois meses, de queimação e dores em membros inferiores, independente da atividade física, principalmente à noite e que não mais melhoram com paracetamol. Queixa-se de que há três meses passou a apresentar dor torácica de pequena intensidade, curta duração (< 5 minutos), em aperto, sem iradiação, associada ao esforço físico e estresse emocional.

Ao exame clínico bom estado geral, hidratado, corado, acianôtico, afebril, orientado; IMC = 32 kg/m 2 Pressão arterial = 148 x 98 mmHg, frequência cardíaca = 78 bpm rítmico, freqüência respiratória = 16 movimentos/min, sem alterações da semiologia pulmonar, cardíaca e abdominal.

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alterações da semiologia pulmonar, cardíaca e abdominal. Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os direitos
ECG de repouso com alterações crônicas da repolarização ventricular (ST-T); Indivíduos que não podem se
ECG de repouso com alterações crônicas da repolarização ventricular (ST-T); Indivíduos que não podem se

ECG de repouso com alterações crônicas da repolarização ventricular (ST-T);

Indivíduos que não podem se exercitar na esteira ou bicicleta ergométrica.

podem se exercitar na esteira ou bicicleta ergométrica. Trouxe os seguintes exames complementares solictados

Trouxe os seguintes exames complementares solictados anteriormente: glicemia de jejum = 320 mg/dl; hemoglobina glicada = 12%; Colesterol total = 250 mg/dL; HDL = 30 mq/dL; LDL = 140 mg/dL; triglicérides = 180 mg/dL; Hb = 14,5 gIL; Ht = 38%; leucócitos = 5.400/mm³; plaquetas = 240 mil; Uréia = 60 mg/dL; creatínina 1,9 mg/dL; K + = 4,6 mEq/L; Na + = 140 mEq/L; microalbuminúria positiva e ECG abaixo.

19) Qual é o método não invasivo de avaliação de isquemia miocárdica indicado para este paciente?

Resposta:

Cintilografia de perfusão miocárdica com teste provocativo farmacológico (dipiridamol).

Comentário:

Este paciente apresenta, há 3 meses, dor torácica aos pequenos esforços, relacionada a esforço físico e estresse emocional. Existe uma probabilidade razoável desta dor representar uma angina estável. Os testes provocativos de isquemia miocárdica são indicados rotineiramente na avaliação diagnóstica e prognóstica de pacientes com suspeita de angina estável. O teste ergométrico convencional (ECG de esforço) é o método de escolha, devido a seu baixo custo. Contudo, este exame possui duas importantes restrições:

1-

2-

O

acentuadas do segmento ST e da onda T, em decorrência de um bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Lembre-se que a positividade do ECG de esforço depende de uma depressão do ST esforço- induzida:

nosso paciente se encaixa na primeira restrição - o seu ECG de repouso apresenta alterações

Considera-se um ECG de esforço positivo quando surge depressão do ST > 1 mm, medido no “ponto ST80” [80 ms à direita do ponto J (“junção” entre complexo QRS e segmento ST)]. Vemos no ECG acima que durante o esforço, houve uma infradesnivelamento do ST de aproximadamente 2 mm, configurando um teste positivo para doença coronariana obstrutiva. Perceba que no ECG de repouso (à esquerda) o segmento ST encontra-se nivelado com o segmento basal.

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o segmento ST encontra-se nivelado com o segmento basal. Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos
- Cintilografia miocárdica de estresse - Ecocardiograma de estresse. Quando no ECG em repouso já
- Cintilografia miocárdica de estresse - Ecocardiograma de estresse.
- Cintilografia miocárdica de estresse
- Ecocardiograma de estresse.

Quando no ECG em repouso já existe infradesnivelamento de ST (“infra de ST crônico”), não podemos mais confiar nos resultados do ECG de esforço. Por exemplo: mesmo que ocorra uma acentuação além de 1 mm do infra de ST, este resultado não raro é um falso-positivo. Além disso, mesmo na presença de isquemia esforço-induzida, o segmento ST pode não se alterar (resultado falso-negativo). As três principais causas de “infra de ST crônico” na prática médica são bloqueio de ramo esquerdo (BRE), hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e efeito digitálico (paciente em uso de digoxina). Veja a FIGURA:

Qualquer um destes padrões acima contra-indicam o ECG de esforço (TE convencional). A solução é indicar um teste provocativo de isquemia com imagem miocárdica. Os dois mais usados são:

Estes exames têm uma acurácia consideravelmente maior que a do ECG de esforço em pacientes que possuem alterações crônicas do ST-T no ECG de repouso. O protocolo de estresse utilizado na cintilografia e no ecocardiograma pode ser o próprio esforço físico (na esteira ou bicicleta ergométrica) ou pode-se substituir o esforço físico pelo estresse farmacológico, com drogas que desencadeiam isquemia miocárdica (dipiridamol, adenosina ou dobutamina). Na cintilografia, o dipiridamol é a droga de escolha, enquanto que no ecocardiograma, prefere-se a dobutamina. Os testes provocativos com estresse farmacológico são exames excelentes para os pacientes que não podem exercitar na esteira ou biclicleta ergométrica.

Diversos estudos compararam diferentes testes provocativos não-invasivos em pacientes portadores de BRE. De acordo com seus resultados, os consensos concluíram que o melhor exame (de maior acurácia) para esses casos é a CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO (DIPIRIDAMOL). O ecocardiograma de estresse perde acurácia diagnóstica na presença de BRE, pois o bloqueio de ramo esquerdo, por si só, acarreta acinesia ou discinesia dos segmentos septais, simulando isquemia (resultado falso-positivo). Portanto, o exame de escolha para isquemia miocárdica estresse-induzida, em pacientes suspeitos de angina estável e BRE no ECG de repouso, é a cintilografia miocárdica com dipiridamol.

de repouso, é a cintilografia miocárdica com dipiridamol. Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os

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Procurar complicações neuropáticas: calosidades, ulcerações, deformidades, Testar a sensibilidade superficial
Procurar complicações neuropáticas: calosidades, ulcerações, deformidades, Testar a sensibilidade superficial
Procurar
complicações
neuropáticas:
calosidades,
ulcerações,
deformidades,
Testar a sensibilidade superficial (pressórica), pelo teste do monofilamento na região plantar.
Testar a sensibilidade profunda (vibratória), utilizando diapasão de 128 Hz no dorso do hálux.
Testar os reflexos tendinosos, especialmente o de aquileu.
Palpar os pulsos periféricos (pediosos, tibiais posteriores, poplíteos, femorais).
Medir o tempo de enchimento capilar e venoso.

amputações,

Procurar sinais de isquemia periférica (cianose, esfriamento, distrofia ungueal, perda de fâneros).

Obter o índice tornozelo-braquial (relação entre a PA sistólica braquial e pediosa, esta última

NEUROPATIA DIABÉTICA é a principal causa de úlceras, deformidades e amputações de

Os radioisótopos mais usados na cintilografia miocárdica para avaliação de isquemia estresse- induzida (“cintilografia de perfusão miocárdica”) são o 99m Tc-sestamibi e o 201 Tl. Este exame também é chamado de cintilografia SPECT (Single Positron Emission Computed Tomography). Observe que

na

dos segmentos miocárdicos, uma alteração que desapareceu na imagem de “repouso” (ex. sem dipiridamol). Este achado é positivo para doença coronariana obstrutiva. Em nosso paciente, este resultado confirmaria o diagnóstico de angina estável (doença coronariana obstrutiva crônica).

imagem “pós-estresse” (ex. após infusão de dipiridamol) existe hipocaptação do radioisótopo num

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20) Cite as etapas semiológicas que devem ser realizadas para o exame adequado dos pés desse paciente?

Resposta:

AVALIAÇÃO DE NEUROPATIA DIABÉTICA:

1-

alterações da biomecânica no ato de pisar (sustentando o peso corporal) ou deambular.

2-

3-

4-

AVALIAÇÃO DE ARTERIOPATIA OBSTRUTIVA TRONCULAR:

1-

2-

3-

4-

mensurada com auxílio de um sonar doppler).

Comentário:

A

membros inferiores nos pacientes diabéticos, ocorrendo em 40-50% dos casos sem o controle adequado da glicemia. A melhor maneira de prevenir tais complicações é detectar precocemente os sinais de neuropatia periférica e, diante deste diagnóstico, adotar um conjunto de medidas preventivas. A semiologia dos pés é uma parte fundamental da avaliação ambulatorial periódica dos portadores de diabetes mellitus, particularmente nos diabéticos tipo 2 e nos diabéticos tipo 1 diagnosticados há mais de 5 anos. O tipo de neuropatia diabética que afeta os pés é a neuropatia sensitivo-motora, que se apresenta inicialmente com o seu componente sensitivo. A presença da dor neuropática (queimação nos pés, que piora durante a noite) é uma apresentação infrequente. O

quadro mais comum é o aparecimento insidioso e assintomático de perda progressiva da sensibilidade superficial (dor, temperatura, pressão) e profunda (vibração, propriocepção). Se tais alterações não forem detectadas precocemente, a primeira manifestação clínica pode ser uma complicação do pé diabético (úlcera, infecção, gangrena). A detecção precoce é feita com alguns testes semiológicos específicos, sendo os mais importantes:

Teste do monofilamento de Semmens-Wienstein na região plantar (sensibilidade superficial - pressão)

-

Teste da sensibilidade vibratória com diapasão de 128 Hz no dorso do hálux (sensibilidade profunda) - Teste dos reflexos de aquileu.

-

O

ser pressionado em ângulo reto em diversos pontos da região plantar dos diabéticos. O deve dizer o momento exato em que sente o toque do monofilamento, enquanto o examinador vai aumentando a pressão sobre o mesmo, até ele se curvar. Se o paciente não sentir o toque em pelo menos 4 pontos de um total de 10, o exame é considerado positivo para neuropatia diabética sensitiva. Veja a FIGURA:

primeiro exame supracitado é feito com um dispositivo contendo um filamento de nylon que deve

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com um dispositivo contendo um filamento de nylon que deve Copyright © 2009 by Medicina1 -
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP Resposta: CONTROLE GLICÊMICO: -
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP Resposta: CONTROLE GLICÊMICO: -
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP
Resposta:
CONTROLE GLICÊMICO:
-
CONTROLE DA DISLIPIDEMIA:
- Estatina (ex. atorvastatina)
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL, DA ANGINA PECTORIS E DA NEFROPATIA:
- AAS (aspirina)
- Inibidor da ECA (ex. enalapril)
- Bloqueador de canal de cálcio (ex. amlodipina)
- Atenololol (reduzir a dose).
Comentário:

Insulina (uso regular): insulina glargina pela manhã e insulina lispro no início das refeições.

A ARTERIOPATIA OBSTRUTIVA TRONCULAR ATEROSCLERÓTICA é um achado menos comum do que a neuropatia, embora o diabetes mellitus seja um importante fator de risco para a sua presença. Portanto, o exame vascular dos membros inferiores também faz parte da avaliação semiológica. Além da palpação dos pulsos arteriais e da pesquisa do tempo de enchimento capilar e venoso, um teste mais sensível para detectar arteriopatia obstrutiva é a obtenção do índice tornozelo-braquial (ITB). Este índice é a relação entre a PA sistólica pediosa e braquial. O índice normal é de 1,0-1,2. Na presença de obstrução arterial em membros inferiores, este índice cai para menos de 0,9. A pressão arterial é medida por esfigmomanometria (um manguito no braço e outro na panturrilha). Como a ausculta dos sons da artéria pediosa pode ser dificultosa, utiliza-se um amplificador portátil - o sonar doppler.

21) Cite a conduta terapêutica medicamentosa para o paciente. (não é necessário indicar doses ou intervalos de doses dos medicamentos)

Para nortear o tratamento medicamentoso deste paciente, vamos destacar alguns pontos do enunciado:

- Pressão arterial = 148/98 mmHg (acima do “alvo” de 130/80 mmHg)

- Glicemia = 320 mg/dL e hemoglobina glicosilada = 12% (extremamente elevados)

- LDL-colesterol = 140 mg/dL (acima do “alvo” de 70-100 mg/dL)

- HDL-colesterol = 30 mg/dL (abaixo do “alvo” de 40 mg/dL)

- Triglicerídios = 180 mg/dL (acima do “alvo” de 150 mg/dL)

- Creatinina = 1,9 mg/dL (insuficiência renal) e microalbuminúria

- IMC = 32 kg/m 2 (obesidade)

- Uso prévio de AAS, glibenclamida e atenolol (dose máxima: 200 mg/dia).

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AAS, glibenclamida e atenolol (dose máxima: 200 mg/dia). Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os
Vamos começar pela glicemia Este paciente apresenta níveis glicêmicos muito elevados e dificilmente o controle

Vamos começar pela glicemia

Vamos começar pela glicemia Este paciente apresenta níveis glicêmicos muito elevados e dificilmente o controle

Este paciente apresenta níveis glicêmicos muito elevados e

dificilmente o controle glicêmico será atingido neste momento somente com antidiabéticos orais. Além disso, a presença de azotemia (creatinina > 1,5 mg/dL) contra-indica as biguanidas (metformina), pelo risco de acidose lática, e aumenta o risco de hipoglicemia com as sulfoniluréias. Diabéticos tipo 2 com glicemia > 250-300 mg/dL, de uma forma geral, precisam de insulinoterapia em esquema regular. A associação de uma insulina de ação lenta (ex. glargina) com aplicações de insulinas ultra-rápidas no início das refeições (ex. lispro, aspart) é o esquema ideal para atingir o controle glicêmico adequado. Para pacientes sem condições financeiras, pode-se associar duas aplicações diárias de insulina NPH com aplicações de insulina regular antes do café-da-manhã e antes do jantar. Uma vez controlada a glicemia com insulina, às vezes é possível tentar desmamar o paciente da insulina, enquanto se reintroduz a sulfoniluréia em baixas doses.

A

mg/dL em todos os diabéticos e inferior a 70 mg/dL para diabéticos coronariopatas. A única maneira de se atingir esta meta é prescrevendo uma estatina (ex. atorvastatina) e ajustando a dose do medicamento até alcançar o “alvo” do LDL. Se isto não ocorrer, apesar das doses máximas de estatina (ex. atorvastatina 80 mg/dia), pode-se associar o ezetimibe ou a colestiramina. A baixo HDL- colesterol pode aumentar com a atorvastatina e com as mudanças nos hábitos de vida (perda de peso e exercícios regulares). O mesmo podemos dizer com relação aos triglicerídios de 180 mg/dL, que estão próximos ao “alvo” preconizado. Para a obesidade, recomenda-se inicialmente as medidas não-farmacológicas (restrição calórica, exercícios). Lembre-se que a sibutramina está contra-indicada por conta da hipertensão arterial.

hipercolesterolemia LDL necessita de um controle agressivo. Preconiza-se um “alvo” inferior a 100

Para tratar a angina estável, acrescentamos um bloqueador de canal de cálcio anti-anginoso ao beta- bloqueador (atenolol). Uma opção razoável é a amlodipina 2,5-10 mg/dia. Seria interessante reduzir a dose do atenolol, talvez para 100 mg/dia, pois os beta-BQ podem atrapalhar o controle glicêmico e lipêmico. Os inibidores da ECA e os bloqueadores AT1 (grupo do losartan) são as drogas de primeira linha para tratar a microalbuminúria e retardar a progressão da nefropatia diabética. A creatinina e o potássio sérico devem ser monitorados, pois às vezes ocorre uma piora aguda da função renal e hipercalemia com esses fármacos. Acreditamos que a associação inibidor da ECA + amlodipina possa ser suficiente para o controle da pressão arterial, para a qual devemos visar atingir o “alvo” inferior a 130/80 mmHg. Se isto não for possível com duas drogas, podemos acrescentar uma terceira, neste caso um diurético tiazídico (hidroclorotiazida, clortalidona ou indapamida), em baixa dose.

O

fundamental no tratamento da coronariopatia aterosclerótica e também está indicado em diabéticos não-coronariopatas acima dos 30 anos - estudos comprovaram a sua eficácia na prevenção cardiovascular primária neste grupo de pacientes.

AAS (ácido acetil-salicílico) deve ser mantido, em dose antiplaquetária (100 mg/dia). Esta droga é

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Atenção: As questões de números 22 e 23 referem-se ao caso abaixo.

Mulher de 51 anos de idade, com antecedente de fibrilação atrial crônica, foi submetida a ressecção segmentar de delgado, por isquemia decorrente de embolia, com reconstrução primária do trânsito. Está no quarto pós-operatório, internada na unidade de semi-intensiva, não necessitando de drogas vasoativas para suporte hemodinâmico. Ainda apresenta íleo paralítico.

22) Cite a primeira opção para suporte nutricional nesta situação.

Resposta:

Nutrição Parenteral Total (NPT).

Comentário:

A seleção da via preferencial para ingesta / infusão alimentar em um paciente desnutrido ou que se

espera permanecer em jejum por longo período de tempo requer cautela e conhecimento de certos preceitos básicos. De uma forma geral, o doente cirúrgico com diagnóstico de desnutrição protéico- calórica deve receber suporte nutricional o mais precocemente possível e pela via mais fisiológica e menos complexa (respeitando sempre a seguinte ordem de preferência: oral enteral parenteral). O mesmo pode ser dito para aqueles em que se espera um longo período de jejum, em especial

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em que se espera um longo período de jejum, em especial Copyright © 2009 by Medicina1
naqueles em que não é observado reserva músculo-adiposa (indivíduos magros). - Necessidades fisiológicas
naqueles em que não é observado reserva músculo-adiposa (indivíduos magros). - Necessidades fisiológicas
naqueles em que não é observado reserva músculo-adiposa (indivíduos magros).
- Necessidades fisiológicas predominantes
- Grau de carência nutricional
- Caráter de urgência ou não
- Doença de base
- Previsão da duração do suporte nutricional
-
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23) Cite APENAS 4 benefícios e 2 efeitos adversos do suporte nutricional eleito.
Resposta e Comentário:
Benefícios:
-
-
Permite a redução do catabolismo protêico, por fornecer aminoácidos.
-
Promove ganho energético.
-
Promove recuperação do estado nutricional, favorecendo o processo de cicatrização de feridas.
Efeitos adversos:
As principais complicações observadas relacionadas à Nutrição Parenteral são:
·
e
por isso exigem monitorização rígida após inserção do cateter.
·
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Atenção: As questões de números 24 a 27 referem-se ao caso abaixo.

Assim, a escolha da via alimentar será determinada por uma série de fatores, sumarizados a seguir:

Disponibilidade de matérias e equipe treinada para instalação e manejo da nutrição parenteral ou enteral.

No caso em apreço, a paciente foi submetida à enterectomia segmentar (em delgado) com anastomose primária (isto é, no mesmo procedimento operatório - sem a necessidade de colostomia de proteção). Assim, é racional imaginar que esta via não será a mais adequada para receber alimentos, mesmo porque, como mencionado no próprio enunciado, os movimentos peristálticos sequer retornaram ao normal (denotado pela presença do íleo PO). Desta forma, como iniciar nutrição oral ou enteral? A utilização destas vias certamente contribuirá para a manutenção do íleo adinâmico! Portanto, neste caso, deve-se utilizar a via venosa, através de NPT.

Permite o repouso intestinal, ideal para a cicatrização da anastomose e o não agravamento do íleo PO.

Infecciosas: são consideradas as mais graves, tendo como causa a contaminação, seja das soluções (o que é mais raro), da ponta do cateter ou do local de inserção do mesmo.

· Mecânicas: estão relacionadas a problemas na introdução do cateter, podendo ocorrer:

pneumotórax, hemotórax, má posição de cateter, flebotrombose, hidrotórax, hidromediastino, lesão nervosa, lesão arterial (subclávia), perfuração miocárdica, laceração da veia etc. Também são graves

Metabólicas: são decorrentes de alterações do metabolismo dos nutrientes utilizados nas soluções infundidas.

Mulher de 32 anos de Idade sabe ser portadora de Lupus eritematoso sistêmico desde março de 2005. Há 15 dias com dor de intensidade progressiva em região coxofemoral esquerda que dificulta a deambulação. Há dois dias notou aparecimento de massa em fossa ilíaca esquerda (FIE) e picos febris (não mensurados). Usa prednisona 30 mgldia. Ao exame clínico: Emagrecida, descorada 2+/4+, T axilar = 39º C, Freqüência cardíaca = 110 bpm, Freqüência respiratória = 20 movimentos/minuto, Pressão arterial = 110 x 70 mmHg. À palpação profunda nota-se massa em FIE de aproximadamente 8 cm, bastante dolorosa. Mantém o quadril esquerdo em flexão sustentada, referindo muita dor à mobilização para extensão. Discreto edema da parede abdominal e da coxa esquerda. Sem sinais clínicos de atividade da doença de base. Radiografias de tórax normal. Afastada lesão vertebral em coluna lombo sacra.

24) Qual é a hipótese diagnóstica que explica os achados propedêuticos no abdome e membro inferior?

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os achados propedêuticos no abdome e membro inferior? Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os
Abscesso do músculo psoas. Comentário: Os principais fatores de risco para abscesso do músculo psoas
Abscesso do músculo psoas. Comentário: Os principais fatores de risco para abscesso do músculo psoas
Abscesso do músculo psoas.
Comentário:
Os principais fatores de risco para abscesso do músculo psoas são:
- Diabetes mellitus
- SIDA
- Insuficiência renal crônica avançada
- Usuários de drogas intravenosas
- Uso de corticóide (prednisona > 20 mg/dia) - nossa paciente!
- Uso de imunossupressores.
A
O

Resposta:

Para entender o quadro clínico e as complicações do abscesso de psoas, é importante relembrar a sua anatomia. O músculo psoas origina-se nos processos transversos das vétebras (T12 a L5) e seu tendão une-se ao tendão do músculo ilíaco (músculo ílio-psoas) e atravessa inferiormente o ligamento inguinal para finalmente se inserir no trocânter menor do fêmur (FIGURA abaixo).

inserção muscular é separada da cápsula da articulação côxo-femoral pela bursa do ílio-psoas, que

se comunica com o espaço articular em 20% dos indivíduos. Isto explica a importante relação anatômica entre o músculo ílio-psoas e a articulação do quadril. Não é rara a associação de abscesso de psoas com artrite séptica de quadril, sendo difícil definir o foco infeccioso primário. Vale ressaltar que a dor no quadril e a limitação de seus movimentos pode ocorrer no abscesso de psoas mesmo na ausência de artrite séptica.

quadro clínico típico do abscesso de psoas é o surgimento insidioso (semanas) de dor contínua

referida na região lombar, no flanco, na fossa ilíaca, na nádega e/ou no quadril ipsilateral. O paciente apresenta uma limitação significativa da extensão do quadril, o que dificulta a sua deambulação. Ao

exame físico, ele tende a menter o quadril em posição de flexão e não tolera a extensão passiva do mesmo (“sinal do psoas”). Por outro lado, na artrite séptica de quadril, existe limitação em todos os movimentos da articulação (flexão, extensão, rotação externa e interna, abdução e adução). Portanto, não temos a menor dúvida quanto ao diagnóstico mais provável desta paciente: absecsso do músculo psoas esquerdo.

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25) Cite o exame complementar necessário para confirmar a hipótese diagnóstica e planejar o tratamento.

Resposta:

Tomografia computadorizada contrastada da região pélvica.

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Tomografia computadorizada contrastada da região pélvica. Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os direitos reservados.
Comentário: O RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP 26) Cite
Comentário: O RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP 26) Cite
Comentário:
O
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26) Cite 2 agentes etiológicos possíveis nessa situação.
Resposta:
1-
Staphylococcus aureus;
2-
Mycobacterium tuberculosis.
Comentário:
à
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27) Cite a conduta a ser adotada para tratamento definitivo do evento agudo desta paciente.
Resposta:

1-

2- Drenagem do abscesso - se possível, por via percutânea (guiada pela TC).

Antibioticoterapia venosa: Oxacilina.

exame de escolha para diagnosticar o abscesso de psoas é a TC contrastada da pelve (FIGURA

abaixo). Este exame tem praticamente 100% de sensibilidade e especificidade. Além de confirmar o

diagnóstico, a TC é usada para guiar a punção percutânea do abscesso, com intuito de colher material para estudo bacteriológico ou e de drenar a coleção purulenta (uso terapêutico).

O abscesso de psoas é classificado em dois tipos: (1) primário (via linfo-hematogênica) e (2) secundário (extensão direta a partir de infecção ou abscesso em órgãos adjacentes - coluna vertebral, articulação do quadril, apêndice, cólon, rins). Em nosso meio, o abscesso primário é mais comum e muitas vezes o foco de origem não é encontrado. O agente etiológico mais comum (85% dos casos) é o Staphylococcus aureus. Em países endêmicos de tuberculose (como o nosso), uma possibilidade etiológica é o abscesso de psoas por Mycobacterium tuberculosis, associado ou não

osteomielite tuberculose vertebral. Nos abscessos secundários à apendicite supurada ou

diverticulite, a microbiota geralmente é polimicrobiana, incluindo enterobactérias Gram-negativas e anaeróbios. Quando o foco primário é um abscesso perinefrético, predominam os Gram-negativos entéricos (Escherichia coli, Klebsiella pnbeumoniae).

Por isso, no estudo bacteriológico do abscesso é importante pesquisar bactérias comuns e o BK, através de bacteriscopia e cultura.

Comentário:

Sem tratamento, o absceso de psoas é extremamente letal. O paciente deve ser hospitalizado e tratado com antibióticos venosos e procedimentos de drenagem. De forma empírica, um abscesso de psoas primário deve receber uma cobertura basicamente para S. aureus - oxacilina 2 g IV 4/4 h. Se houver suspeita de estafilococo resistente à meticilina (CA-MARSA), como nos usuários de drogas intravenosas ou pacientes com hospitalização recente, a vancomicina e a linezolina são opções mais apropriadas. A antibioticoterapia deve ser ajustada conforme o resultado da cultura e do

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deve ser ajustada conforme o resultado da cultura e do Copyright © 2009 by Medicina1 -

antibiograma.

antibiograma. Questões 28 a 34 - indisponíveis. RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Questões 28 a 34 - indisponíveis. RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Questões 28 a 34 - indisponíveis.
RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009
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Atenção: As questões de números 35 e 36 referem-se ao caso abaixo.
35) Neste momento qual é a conduta para esta paciente?
Resposta:
Ultra-sonografia de abdome ou tomografia computadorizada de abdome.
Comentário:

A drenagem percutânea é o procedimento preferido para os abscessos uniloculados e sem acometimento de vísceras adjacentes ou da articulação do quadril. Este procedimento deve ser guiado pela TC. A cirurgia laparoscópica ou aberta é reservada para os casos de abscessos multiloculados, com invasão de vísceras ou se houver falha da terapia percutânea.

Em um pronto-socorro do um hospítal secundário, uma mulher de 36 anos de idade, casada, procura atendimento por dor contínua, sem períodos de acalmia, iniciada há 18 horas na região periumbilical. A dor é acompanhada de intenso desconforto abdominal, anorexia, sem febre, náuseas ou vômitos. Apresentou um episódio de diarréia aquosa seguida de parada de eliminação de gases e fezes. Conta que teve episódios semelhantes anteriormente, que não foram investigados. Nega queixas urinárias, atraso mestrual ou leucorréia. Refere discreta dispareunia há duas semanas. Exame clínico geral e torácico sem alterações significativas. Abdome: ruidos hidroaéreos diminuídos. Dor em hipogástrio com dúvida quanto a presença de defesa involuntária à palpação profunda nesta região e descompressão brusca, mesmo quando solicitado que a paciente provoque a tosse ou à percussão abdominal. A paciente é encaminhada para exame clínico ginecológico que, em princípio, descarta afecções agudas anexiais.

Estamos diante de uma emergência abdominal (abdome agudo), e quanto a isso não há a menor dúvida. A partir deste momento, os esforços devem ser direcionados para a busca da causa dos sintomas, visto a grande variedade de afecções que cursam com sintomatologia semelhante. Assim, de uma forma geral, o somatório de informações obtidas pela anamnese e exame físico já nos possibilita afastar causas menos prováveis e nos direcionar a um subgrupo de afecções. Neste sentido, também é importante o conhecimento do médico acerca da incidência de cada uma das possíveis doenças, possibilitando que o mesmo investigue-as sequencialmente, conforme sua probabilidade. Exemplificando o que foi dito (e fugindo um pouco da questão), temos o clássico exemplo da dor torácica e do IAM. É praticamente impossível não investigar infarto do miocárdio (através do ECG) em um paciente que chega à emergência com queixa de dor torácica de início recente. O mesmo raciocínio pode ser extrapolado para o caso do enunciado

Além da história e do exame físico serem compatíveis com apendicite aguda, esta é a principal causa de abdome agudo cirúrgico e, portanto, deve ser sempre investigada. Apesar do padrão relativamente típico descrito no enunciado, o diagnóstico de certeza é feito somente por métodos de imagem (ultra- sonografia ou tomografia computadorizada). Por ser um método mais amplamente disponível e de fácil realização, a ultra-sonografia (USG) é o exame subsidiário mais utilizado, apesar do inconveniente de ser operador dependente. Assim, radiologistas pouco experientes podem não fazer o diagnóstico, fornecendo um laudo equivocado de apêndice normal, atrasando o diagnóstico (e piorando o prognóstico do paciente). A tomografia computadorizada (TC), por outro lado, é mais sensível, não dependendo tando do radiologista (pois os achados são mais bem definidos, visíveis). No entanto, não é tão amplamente disponível como a USG.

Abaixo, reproduziremos o algoritmo da abordagem diagnóstica da apendicite aguda, segundo o Tratado de Cirurgia do Sabiston, 18ª edição.

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segundo o Tratado de Cirurgia do Sabiston, 18ª edição. Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos
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36) Utilize APENAS 2 exames complementares para definir o diagnóstico. Cite APENAS 2 achados
possíveis nesses exames, que justifiquem a sua escolha.
Resposta:
Ulta-sonografia
- Imagem de um apêndice não compressivo de 7 mm ou mais de diâmetro ântero-posterior;
- Presença de apendicolito;
- interrupção da continuidade ecogênica da submucosa;
- Presença de líquido ou massa periapendicular.
Tomografia computadorizada
- Espessamento da circunferência apendicular (aparência de 'halo' ou 'alvo');
- Presença de abscesso periapendicular;
- Presença de coleções líquidas periapendicular;
- Presença de edema (borramento da gordura mesentérica, espessamento fascial local e densidade
de tecido mole doente no QID) e fleimão.
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Atenção: As questões de números 37 e 40 referem-se ao caso abaixo.
Puérpera (2G 2P(1PN 1PC)), 21 anos de idade, no 4º dia de pós-parto cesáreo, dá entrada no
ambulatório da maternidade onde trabalha contando que nos últimos dois dias teve febre com
calafrios. Refere que após 14 horas de trabalho de parto foi optado por cesareana. Não houve
intercorrências durante a gestação. Não fez uso de todas “as vitaminas” prescritas no pré-natal, por
medo de engordar. Ao exame clínico REG, descorada 2+/4+, temperatura oral = 39º C, frequência
cardíaca = 96 batimentos por minuto. Mamas: contornos regulares, simétricas, discretamente
dolorosa à palpação, sem sinais flogísticos, saída de leite à expressão. Dor difusa à palpação
abdominal, sem sinais de peritonite. Cicatriz cirúrgica em bom estado estado e útero palpável, 3 cm
acima da cicatriz umbilical. Sem outras alterações ao exame clínico.
37) Cite a hipótese diagnóstica para o caso.

Resposta:

Infecção puerperal, provavelmente uma endometrite.

Comentário:

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puerperal, provavelmente uma endometrite. Comentário: Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os direitos reservados.
A paciente do caso apresenta sintomatologia compatível com infecção puerperal (em especial, endometrite). Além disso,

A paciente do caso apresenta sintomatologia compatível com infecção puerperal (em especial, endometrite). Além disso, um dado especial da sua história, associado ao quadro descrito, corroboram com esse diagnóstico: o fato de ter sido submetida à cesariana. Para se ter uma idéia, a cesariana, por si só, aumenta o risco de infecção puerperal de 8 a 30% (!), por se tratar de procedimento invasivo, traumático e que leva para o sítio cirúrgico a microbiota da pele da paciente (ou da própria equipe cirúrgica), aumentando o risco já proporcionado pela microbiota vaginal.

Por essas características, a paciente se apresenta no grupo de alto risco para o desenvolvimento
Por essas características, a paciente se apresenta no grupo de alto risco para o desenvolvimento de
infecção puerperal (TABELA).
TABELA - GRUPOS DE RISCO PARA INFECÇÃO PUERPERAL
Grupo de risco
Características clínicas
Muito alto (40-85%)
∑ Operação cesariana após início do trabalho de parto e amniorrexe > 6-12 h,
com múltiplos exames vaginais em mulheres indigentes
∑ Operação cesariana após início do trabalho de parto e amniorrexe < 6 h ou
cesárea eletiva em mulheres indigentes
Alto (10-40%)
∑ Operação cesariana depois de início do trabalho de parto e amniorrexe de
qualquer duração em mulheres não indigentes
∑ Operação cesariana eletiva em mulheres não indigentes
Moderado (3-10%)
∑ Parto vaginal e amniorrexe prolongados ou com grande traumatismo
Baixo (1-3%)
∑ Parto vaginal não complicado
Portanto, até se prove o contrário, estamos diante de um caso de endometrite puerperal.
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38) Cite APENAS 2 fatores de risco relevantes para essa condição.
Resposta:
- Cesariana;
- Trabalho de parto prolongado;
- Anemia;
- Rotura prematura de membranas ovulares;
- Corioamnionite;
- Retenção placentária;
- Desnutrição;
- Terapia imunossupressora;
- Obesidade.
No caso específico da paciente, teríamos a cesariana e anemia (esta última deduzida pelo fato de a
paciente não ter tomado as "vitaminas" prescritas no pré-natal por medo de engordar - muitos
pacientes associam o sulfato ferroso ao ganho de peso, evitando sua administração).
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39) Há necessidade de exame(s) subsidiário(s)? Em caso positivo, cite qual(is).
Resposta e Comentário:

Há sim. Há necessidade de ultra-sonografia para avaliação de possíveis restos placentários (que justificariam o surgimento do quadro infeccioso). Como foram descritos a presença de calafrios (denotando bacteremia), a coleta de hemoculturas (3 sets) pode ajudar na identificação dos agentes responsáveis, orientando a mudança da antibioticoterapia (que inicialmente deverá ser empírica) pelo antibiograma.

A bacteriologia da secreção cervico-vaginal pouco ajuda, devido à diversidade de patógenos responsáveis e por serem os mesmos da microbiota normal da mulher em muitas das vezes. A TABELA abaixo lista as principais espécies de microorganismos responsáveis pelas infecções puerperais (e que devem ser cobertas pelos esquemas antibióticos empíricos):

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ser cobertas pelos esquemas antibióticos empíricos): Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os direitos reservados.
TABELA - MICROORGANISMOS ENVOLVIDOS EM INFECÇÃO PUERPERAL AERÓBICAS Gram-positivas Estreptococo dos grupos A, B e
TABELA - MICROORGANISMOS ENVOLVIDOS EM INFECÇÃO PUERPERAL AERÓBICAS Gram-positivas Estreptococo dos grupos A, B e
TABELA - MICROORGANISMOS ENVOLVIDOS EM INFECÇÃO PUERPERAL
AERÓBICAS
Gram-positivas
Estreptococo dos grupos A, B e D
Staphylococcus aureus
Enterococo
Gram-negativas
Escherichia coli
Klebsiella
Proteus
Enterobacter
Pseudomonas
Neisseria gonorrheae
ANAERÓBICAS
Peptostreptococcus sp.
Bacterioides bivius / fragilis / disiens
Fusobacterium sp.
Peptococos sp.
Clostridium sp.
OUTRAS
Mycoplasma hominis
Chlamydia tracomatis
Isolamento em culturas: aeróbicas 70%; anaeróbicas 80%
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Resposta:
Medidas gerais:
Medida específica:

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40) Faça a prescrição considerando todas as condutas fundamentais para a adequada atenção ao caso. (Se indicar medicamentos, escreva a via de administração. Não é necessário prescrever dosagem).

Pela gravidade do quadro, a paciente deve ser internada. Deve-se, inicialmente, indicar repouso no leito (que será reavaliado de acordo com o estado geral da paciente), com monitoramento de pressão arterial, temperatura axilar quatro vezes ao dia, observação dos lóquios, grau de involução e sensibilidade uterina diários. Como exames de rotina, para avaliação do estado geral e da própria infecção, solicitam-se hemograma completo, leucograma e urina tipo I (EAS), que serão repetidos conforme a necessidade.

Deve ser instituída antibioticoterapia com espectro para Gram-negativos e anaeróbios. Uma opção seria gentamicina 240 mg/dia IV dose única diária junto com clindamicina 2,4 g/dia IV dividida em 4 doses diárias. O tratamento deve ser mantido até 72 h da interrupção da febre, podendo, então passar a ser realizado por via oral.

Atenção: As questões de números 41 a 43 referem-se ao caso abaixo.

Mulher de 58 anos de idade, branca, advogada, chefe do departamento jurídico de uma grande firma, há um mês com dor torácica esquerda, ventilatório dependente. Há uma semana apresenta dispnéia aos pequenos esforços. Há 24 horas com ortopnéia. Antecedentes pessoais: Nuligesta, menarca aos 11 anos, menopausa aos 55 anos, retirada de “nódulo” mamário há 3 anos, em uso de tamoxifeno desde então. Tem por hábito ingerir duas doses de destilado por dia, para “relaxar” devido à tensão

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de destilado por dia, para “relaxar” devido à tensão Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos
diária. Sedentária. Antecedentes familiares: Nada digno de nota. 41) Cite apenas 4 fatores de risco

diária. Sedentária. Antecedentes familiares: Nada digno de nota.

41) Cite apenas 4 fatores de risco relevantes para a doença de base. Resposta: -
41) Cite apenas 4 fatores de risco relevantes para a doença de base.
Resposta:
- História familiar de câncer de mama.
- Presença de mutações nos genes BRCA1 e 2.
- Ser mulher.
- Nuliparidade.
Comentário:
Os fatores de risco mais importantes, em ordem decrescente, são:

Ao exame clínico: REG, consciente, orientada, hidratada, corada, acianótica e afebril. Peso = 86 kg. Altura 1,59 m. Frequência respiratória = 28 movimentos/minuto. Pulso = 112 bpm. Pressão arterial = 124 x 88 mmHg. Saturação minimamente invasiva de O 2 = 89%. Exame pulmonar: Murmúrios vesiculares diminuídos nos 2/3 inferiores do HTE, ausculta da voz diminuída no mesmo local e egofonia no terço médio. Restante do exame clínico normal. Realizado radiografia de tórax a seguir:

Realizou-se punção de alívio do líquido pleural. Aspecto: amarelo citrino claro. Análise do líquido:

proteína total = 4,3, DHL = 170 UI, Glicose = 68 mg/dl, pH = 7,4, ADA = 10 U/L. A citologia mostrou:

células 1.200, linfócitos = 53%, monóctos = 17%, neutrófilos = 21%, células mesoteliais = 9%. Exames de sangue simultâneos: proteína total 6,8 g/dl; DHL = 230 UI; Glicemia = 89 mg/dl.

Sexo feminino: apenas 1% das neoplasias ocorrem em homens; História familiar: é o fator de risco mais relevante no sexo feminino. O risco é tão maior quanto mais próximo o grau de parentesco. Exemplificando: o risco de uma paciente é duas a três vezes maior do que o da população em geral quando um familiar de primeiro grau (mãe, irmã) apresenta a doença. Caso este familiar apresente doença na fase pré-menopausa ou bilateral, o risco é maior ainda. Idade: a idade avançada é fator importante, já que o câncer de mama é muito raro abaixo dos 25 anos, e 75-80% dos casos ocorrem após os 50 anos. Alterações proliferativas com atipia. História Pregressa de Câncer na mama contra-lateral. História de Carcinoma in situ (não invasivo). Exposição prolongada ao estrogênio: menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade e uso de terapia de reposição hormonal aumentam o risco por maior exposição ao estímulo estrogênico. Exposição à radiação ionizante. Obesidade.

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42) Cite a conduta necessária para elucidação diagnóstica.

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Cite a conduta necessária para elucidação diagnóstica. Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os direitos
Resposta: O diagnóstico mais provável é derrame pleural carcinomatoso (metastático). Para elucidação do

Resposta:

O diagnóstico mais provável é derrame pleural carcinomatoso (metastático).

Para elucidação do diagnóstico, recomenda-se: 1- Citologia oncológica do líquido pleural, com realização do
Para elucidação do diagnóstico, recomenda-se:
1-
Citologia oncológica do líquido pleural, com realização do cell-block;
2-
Biópsia pleural, se o exame acima for negativo;
3-
Videotoracoscopia com biópsia pleural, se os exames acima forem negativos.
Comentário:
O
(recidiva do câncer de mama). Os seguintes dados clínicos apontam para este diagnóstico:
-
-
-
-
O
A
especificação do tumor.
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43) Cite o(s) tramento(s) definitivo(s) para evitar recidivas do quadro atual desta paciente.
Resposta:
São duas as principais opções terapêuticas:
1-
Toracostomia fechada (drenagem pleural) com pleurodese química.
2-
Videotoracoscopia com pleurodese química.
Dependendo do caso, tratamento específico contra o tumor (quimioterapia).
Comentário:

derrame pleural desta paciente possui características sugestivas de neoplasia pleural metastática

História prévia de câncer de mama: após a cirurgia curativa e terapia adjuvante, a recidiva do câncer ocorre num percentual variável de pacientes (na dependência do estadiamento inicial e de fatores biológicos do tumor). Não raro, a recidiva se apresenta clinicamente com metástases à distância, sendo a pleura um dos sítios possíveis.

Derrame de grande monta: Uma das principais características do derrame neoplásico é o seu grande volume, frequentemente ocupando mais de 1/2 do hemitórax, justificando o sintoma mais comum de apresentação, a dispnéia.

Exsudato: Os derrames neoplásicos são exsudativos (relação de proteína líquido pleural/plasma > 0,5 e/ou relação de LDH (DHL) líquido pleural/plasma > 0,6). Este achado, obviamente, não é específico para neoplasia, sendo encontrado também nos derrames inflamatórios e infecciosos.

Predomínio de células mononucleares: A celularidade encontra-se aumentada, com predomínio de linfócitos e monócitos. Também é um achado inespecífico. Contudo, a presença de células mesoteliais é um dado diferencial importante, pois praticamente afasta a etiologia tuberculosa (que seria outra causa importante de derrame pleural nesta paciente).

diagnóstico de derrame neoplásico precisa ser devidamente confirmado, pois modifica totalmente a

conduta terapêutica e a avaliação do prognóstico. O exame de escolha para a confirmação

diagnóstica é a pesquisa de células neoplásicas no líquido pleural (citologia oncológica ou “oncótica”).

sensibilidade deste exame para os tumores carcinomatosos varia entre 40-90%, dependendo da

experiência do patologista e do número de coletas (a sensibilidade aumenta com a realização de duas a três coletas em dias diferentes). A centrifugação do líquido seguida da confecção de bloco em parafina (cell block) aumenta a sensibilidade do exame. A imunofenotipagem pode ajudar na

Quando a citologia vem negativa, mas a suspeita de neoplasia ainda existe, está indicada a biópsia pleural por agulha. Este exame, quando positivo, é confirmatório, mas a sua sensibilidade é comprometida pela distribuição focal da neoplasia na pleura parietal (“ilhas tumorais”). Por vezes, o diagnóstico precisa ser confirmado pela videotoracoscopia com biópsia das áreas suspeitas. Este exame costuma confirmar o diagnóstico nos casos mais difíceis.

O derrame pleural neoplásico metastático normalmente denota tumor incurável e, portanto, o tratamento do derrame é paliativo, visando melhorar a qualidade de vida do paciente, deixando-o livre dos sintomas pleurais. Não adianta apenas a toracocentese de alívio ou a drenagem pleural fechada (toracostomia), pois este tipo de derrame possui uma grande tendência a recidivas. Uma conduta com resultados razoáveis a curto e médio prazo é a pleurodese química, realizada após retirada total do líquido. Trata-se da infusão no espaço pleural de substâncias com efeito irritativo, que promovem a junção cicatricial (fibrosa) entre a pleura parietal e visceral, prevenindo a recidiva do

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a pleura parietal e visceral, prevenindo a recidiva do Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos
derrame. As substâncias mais usadas para este fim são o talco, as tetraciclinas e a

derrame. As substâncias mais usadas para este fim são o talco, as tetraciclinas e a bleomicina. A pleurodese pode ser realizada diretamente pelo dreno pleural ou por procedimento cirúrgico videotoracoscópico. Em casos resistentes, uma opção viável é a pleurodese mecânica (abrasão pleural cirúrgica) ou a pleurectomia. Este procedimento tem uma mortalidade em tono de 10%, sendo reservado para pacientes selecionados.

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Atenção: As questões de números 44 a 46 referem-se ao caso abaixo.
44) Qual é a hipótese diagnóstica para a principal queixa dessa paciente?
Resposta e Comentário:
Portanto, a melhor opção de resposta neste caso é adenomiose.
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45) Cite APENAS 3 possíveis etiologias que explicam a principal queixa dessa paciente.
Resposta:
- Transição para a menopausa.
- Miomatose uterina.
- Adenomiose.
Comentário:

Mulher de 45 anos de idade, em consulta ambulatorial, queixa-se de sangramento menstrual aumentado há 8 meses. Neste período notou alterações do padrão da mestruação com irregularidade do ciclo e hipermenorragia. Relata também dismenorréia moderada nos dias em que o sangramento é mais intenso. Conta que há 12 meses apresenta ondas de calor, principalmente à noite, que não interferem em suas atividades habituais. Antecedentes pessoais: nada digno de nota. Hábitos e vícios: tabagismo de 1 maço ao dia há 20 anos. Antecedentes ginecológicos: menarca aos 11 anos, ciclos regulares durante a menacme (5 dias/ 30 dias). Antecedentes sexuais: primeira relação aos 11 anos, vida sexual ativa, nenhum método anticoncepcional. Antecedentes obstétricos: 4G, 4P (partos normais) sem intercorrências. Antecedente familiares: pai com hipertensão e diabetes, mãe saudável.

Ao exame clínico: REG, corada, hidratada, anictérica. Pressão arterial 130 x 84 mmHg. Altura: 1,66 m. Peso: 80 kg. Cardiopulmonar: sem alterações. Mama: ausência de alterações à inspeção, palpação e expressão. Abdome: flácido, indolor à palpação, com difícil avaliação da região hipogástrica devido ao biotipo da paciente. Orgãos genitais externos: trofismo e pilificação normais para a idade, ausência de procidências das paredes vaginais. Especular: paredes vaginais com trofismo normal, colo aparentemente apresentando-se centrado. Toque vaginal: vagina ampla para dois dedos, útero aumentado uma vez e meio de tamanho e ovários não palpáveis.

A irregularidade menstrual comumente ocorre nesta transição para a menopausa e se deve mais frequentemente a ciclos anovulatórios. Isto se deve a uma diminuição gradual dos folículos funcionantes, refletindo-se por um aumento dos níveis de FSH no início da fase folicular. Por apresentar um útero aumentado associado a dismenorréia e levando-se em conta a faixa etária, a adenomiose (tecido endometrial ectópico infiltrado nas camadas musculares do próprio útero - miométrio) também é uma boa opção. Inclusive, deve ser a opção que os autores da questão queriam induzir o candidato a responder.

A paciente, que se encontra na transição 'fertilidade-climatério', apresenta como principal queixa o sangramento menstrual aumentado. Como vimos, para o caso em questão o diagnóstico mais provável é o de adenomiose. No entanto, as variações hormonais deste período da vida da mulher costumam ser a principal causa de sangramento genital irregular nestas pacientes. Além dessas duas causas, as TABELAS abaixo listam outras causas de sangramento genital, tanto na mulher em idade fértil quanto na mulher pós-menopausada.

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mulher em idade fértil quanto na mulher pós-menopausada. Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os
TABELA 1 - CAUSAS DE SANGRAMENTO NA MULHER EM IDADE FÉRTIL ∑ Hemorragia relacionada a
TABELA 1 - CAUSAS DE SANGRAMENTO NA MULHER EM IDADE FÉRTIL ∑ Hemorragia relacionada a
TABELA 1 - CAUSAS DE SANGRAMENTO NA MULHER EM IDADE FÉRTIL
∑ Hemorragia relacionada a gravidez
∑ Hemorragia uterina disfuncional
∑ Hormônios exógenos
∑ Distúrbios endócrinos
∑ Causas anatômicas (endometriais e cervicais)
∑ Coagulopatias e outras causas hematológicas
∑ Causas infecciosas
∑ Câncer de colo uterino
∑ Miomatose uterina
∑ Adenomiose
TABELA 2 - PRINCIPAIS CAUSAS DE HEMORRAGIA GENITAL EM MULHERES NA
PÓS-MENOPAUSA
Causas
Freqüência (%)
Endometrite/Vaginite atrófica
60
a 80%
Terapia de reposição estrogênica
15
a 25%
Pólipos endometriais
2
a 12%
Câncer de endométrio
10%
Hiperplasia de endométrio
5
a 10%
Diversos (câncer cervical, sarcoma uterino, carúncula uretral, trauma)
10%

As informações contidas nestas tabelas (especialmente na segunda) costumam ser tema de questões de prova, portanto, memorize-as!

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46) Cite os exames subsidiários fundamentais para confirmar o diagnóstico ETIOLÓGICO, neste caso.

Resposta e Comentário:

Para confirmação da adenomiose, a princípio, seria solicitada ultra-sonografia transvaginal (mesmo sabendo da sua relativa baixa sensibilidade e especificidade para a adenomiose). A justificativa do seu emprego se baseia no fato de ser um exame amplamente disponível e poder avaliar outras estruturas, como a espessura endometrial (origem frequente de sangramento genital). Caso permaneça a dúvida diagnóstica, a ressonância nuclear magnética se faz necessária. Trata-se do exame considerado mais útil na investigação da adenomiose, pois pode definir a extensão e a profundidade da doença.

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Atenção: As questões 47 e 48 referem-se ao caso abaixo:

O SAMU foi acionado por transeuntes que encontraram uma gestante moradora de rua de cerca de 20 anos de idade, desorientada e agitada. Foi conduzida ao pronto-socorro geral de um hospital secundário, referência na área. Não se conhecem antecedentes de qualquer natureza e a gestante não portava documentos de identificação.

Ao exame clínico de entrada encontrava-se em regular estado geral, descorada 2+/4+, edema palpebral bilateral, sem agitação psicomotora, pontuação na escala de coma de Glasgow de 13 pontos; Taquipnéia, mumúrio vesicular presente bilateralmente com roncos. Pressão arterial de 220 x 100 mmHg, sopro sistólico, sinal de Godet ++ em MMII. Batimentos cardíacos fetais - 180 batimentos por minuto. Foram identificadas duas quedas da frequência cardíaca fetal, com duração de 40 segundos após contrações uterinas; dinâmica uterina de duas contrações fracas em 10 minutos; apresentação cefálica alta. Colo do útero de consistência amolecida, impérvio. Presença de muco cervical.

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amolecida, impérvio. Presença de muco cervical. Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os direitos reservados.
47) Cite a(s) hipótese(s) diagnósticas(s) que constam na ficha de atendimento dessa paciente. Resposta e

47) Cite a(s) hipótese(s) diagnósticas(s) que constam na ficha de atendimento dessa paciente.

Resposta e Comentário: Estamos diante de uma paciente no período pós-ictal decorrente de eclâmpsia, tendo
Resposta e Comentário:
Estamos diante de uma paciente no período pós-ictal decorrente de eclâmpsia, tendo traumatismo
craniano como consequência. Até que se prove o contrário, este é um caso de eclâmpsia e assim
deve ser tratado! Quanto a gênese do quadro hipertensivo, com as informações fornecidas no
enunciado não é possível estabelecer um diagnóstico (TABELA). Resta lembrar que o sopro sistólico,
proto mesosistólico, em borda esternal esquerda ou foco pulmonar (presente em 96% dos casos), é
um achado normal da gestação, ocasionado pela “síndrome hipercinética” e pela redução da
viscosidade sanguínea observadas na gravidez.
Hipertensão arterial
crônica
Corresponde à hipertensão (definida pelo nível da pressão arterial maior ou igual a
140/90 mmHg) de qualquer etiologia presente antes da gravidez ou diagnosticada até
a 20ª semana da gestação.
Pré-eclâmpsia: Apresenta-se quando o nível da pressão arterial for maior ou igual a
140/90 mmHg, com proteinúria* (> 300 mg/24 h) e após 20 semanas de gestação.
Para sua correta caracterização, deve haver um espaçamento entre 2 medidas de, no
mínimo, 4 a 6 h e não deve haver um espaço maior que 7 dias entre elas.
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
Eclâmpsia: Caracteriza-se pela presença de convulsões tônico-clônicas
generalizadas em mulher com qualquer quadro hipertensivo, não causadas por
epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e
no puerpério imediato. Em alguns casos, pode haver eclâmpsia sem passado de pré-
eclâmpsia.
Hipertensão crônica com
pré-eclâmpsia
sobrepujada
É o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença
renal. Nessas gestantes, essa condição agrava-se e a proteinúria surge ou piora após
a 20ª semana de gravidez.
É o desenvolvimento de hipertensão sem proteinúria que ocorre após 20 semanas
Hipertensão gestacional
de gestação.
Hipertensão transitória
Entidade de diagnóstico retrospectivo; neste caso, a pressão arterial volta ao normal
cerca de 12 semanas após o parto. Quando não há melhora do quadro após 12
semanas do parto, é dado o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica.
*Se não der para se medir a proteinúria em 24 h, a medida na fita com 1+ ou mais parece indicar proteinúria em níveis pré-
eclâmpticos, embora alguns autores considerem fundamental para o diagnóstico a proteinúria de 24 h.
Questão 48 - indisponível.
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Atenção: As questões de números 49 a 51 referem-se ao caso abaixo.
Criança de 3 anos de idade é conduzida ao Pronto Atendimento com história, há uma semana, de
tosse produtiva. Há 2 dias passou a apresentar dor abdominal, fezes amolecidas e febre de 38,5° C.
Hoje a mãe notou que a criança está mais cansada para respirar. Não há outras queixas.
Ao exame clínico: REG, acianótica, anictérica, temperatura axilar = 38,9° C; pressão arterial 90 x 50
mmHg: freqüência respiratória = 60 movimentos/min; freqüência cardíaca = 140 bpm; perfusão
periférica = 2 segundos; Peso = 18 kg (p75-85); altura = 90 cm (P5-10), IMC = 19,8 kg/m 2 (P > 97),
saturação minimamente invasiva de O 2 = 89%, em ar ambiente, sem edema periférIco.
Membrana timpânica translúclda bilateralmente. Discreta hiperemia de orofaringe.

Retração de fúrcula e tiragem intercostal; redução do frêmito toraco-vocal; à percussão: submacicez nos 2/3 inferiores de HTD, sinal de Signorelli positivo; murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, com sibilos inspiratórios e expiratórlos difusos em ambos os hemitóraces, ausculta da voz diminuída no 1/3 inferior de HTD, egofonia em 1/3 médio do mesmo lado. Bulhas rítmicas normofonéticas, em 2 tempos, sem sopros. Abdome flácido, indolor a palpação; fígado a 2,5 cm do rebordo costal direito, bordas finas e lisas. Baço palpável a 1 cm do rebordo costal esquerdo, ruídos hidroaéreos presentes e normais. Sem outras alterações no exame clínico.

49) Cite todas as conclusões diagnósticas que devem estar presentes na ficha de atendimento, tendo por fundamento o caso clínico descrito.

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atendimento, tendo por fundamento o caso clínico descrito. Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os
mesmo lado, dor abdominal, fígado “um pouco rebaixado” (a 2,5 cm do RCD). - o
mesmo lado, dor abdominal, fígado “um pouco rebaixado” (a 2,5 cm do RCD). - o
mesmo lado, dor abdominal, fígado “um pouco rebaixado” (a 2,5 cm do RCD).
- o IMC = 19,8 kg/m 2 , acima do percentil 97, nos leva ao diagnóstico de obesidade.

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50) Enuncie as medidas diagnósticas complementares para o caso.

Resposta:

Resposta:

- Pneumonia com derrame pleural;

- Broncoespasmo associado;

- Obesidade.

Comentário:

Vamos agrupar os dados da história e exame físico a fim de determinar os diagnósticos sindrômicos:

1

Ministério da Saúde para diagnóstico das Infecções Respiratórias Agudas (IRA), a criança de 1 a 4 anos com tosse ou dificuldade respiratória e FR > 40 irpm tem diagnóstico de pneumonia, e a

- tosse produtiva há 1 semana, febre, “cansada para respirar” e taquipnéia: pelas normas da OMS e

presença de retração subcostal ou intercostal, a classifica como com pneumonia grave.

2

sejam: redução do frêmito tóraco-vocal, submacicez nos 2/3 inferiores de HTD à percussão, submacicez ou macicez sobre a coluna vertebral adjacente ao derrame (sinal de Signorelli positivo), ausculta da voz diminuída no 1/3 inferior de HTD, egofonia (ausculta da voz anasalada) em 1/3 médio

- alguns dados do exame físico nos indicam a presença de derrame pleural associado, quais

do

3 - a presença de sibilos inspiratórios e expiratórlos difusos em ambos os hemitóraces, com

saturação minimamente invasiva de O 2 = 89%, em ar ambiente, nos indica a presença de hiperreatividade brônquica associada à inflamação das vias aéreas inferiores, causando broncoespasmo difuso.

4

Hemograma, VHS, hemocultura, radiografia de tórax em PA, perfil e Laurell, USG de tórax, toracocentese diagnóstica.

Comentário:

O

esquerda e VHS aumentado) e no seguimento de controle de cura, bem como pode identificar anemia associada à infecção, e a possibilidade de indicação de hemotransfusão; o isolamento do agente etiológico pela hemocultura permite o tratamento antimicrobiano específico. A radiografia de tórax confirma a localização e a extensão da pneumonia e do derrame pleural, e a incidência de Laurell especialmente auxilia na quantificação do volume do derrame pleural. No caso de derrames pouco volumosos, pode-se lançar mão do USG de tórax para sua quantificação e conseqüente avaliação da possibilidade de toracocentese. A toracocentese é um método simples que permite determinar a

hemograma e o VHS auxiliam na avaliação da infecção bacteriana (leucocitose com desvio à

etiologia do derrame pleural, e nos casos de derrames volumosos, proporcionar alívio dos sintomas.

A

diagnósticas fundamentais para o tratamento específico adequado.

análise bioquímica, de bacterioscopia e a cultura do líquido pleural trazem informações

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51) Elabore a prescrição para o caso. (Se indicar medicamentos, escreva a via de administração. Não é necessário prescrever dosagem).

Resposta:

- Dieta oral zero;

- Hidratação intravenosa com as necessidades hídrica diárias;

- Penicilina cristalina intravenosa;

- Dipirona intravenosa;

- Nebulização com fenoterol e brometo de ipatrópio;

- Macronebulização contínua com O 2 a 100%;

- Monitorização com oxímetro de pulso.

Comentário:

Nesse momento, o paciente encontra-se com freqüência respiratória elevada e dispnéia (com baixa

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freqüência respiratória elevada e dispnéia (com baixa Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os direitos
saturação de O 2 ), sendo indicada a suspensão da dieta por via oral até

saturação de O 2 ), sendo indicada a suspensão da dieta por via oral até estabilização do quadro, devido ao risco de broncoaspiração. Nesse período, o paciente deve receber suporte de hidratação intravenosa, com soro glicosado e eletrólitos. O antibiótico empírico de primeira escolha nos casos de pneumonia com derrame pleural é a penicilina cristalina, visando a cobertura do agente etiológico mais comum para esse quadro, que é o Streptococcus pneumoniae. Medicações para alívio dos sintomas devem ser associadas, como antitérmicos e broncodilatadores. A baixa saturação de O 2 em ar ambiente à admissão indica a necessidade de suporte ventilatório com oxigênio a 100%, que nesse momento pode ser oferecido sob macronebulização. É importante a monitorização do paciente para seguimento da resposta às medidas de suporte implementadas.

seguimento da resposta às medidas de suporte implementadas. RESIDÊNCIA MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO

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Atenção: As questões de números 52 a 55 referem-se ao caso abaixo.

Cauã, sexo masculino, 9 anos e 3 meses de idade, em acompanhamento pediátrico, nesta consulta, sua mãe se queixa do fato dele ser o menor da classe. Filho único. Nasceu à termo, de parto normal, com peso de 2.850 g e comprimento de 46 cm, sem alterações no período perinatal. Não apresenta antecedentes mórbidos significativos ou outras queixas. Registro da última consulta há 6 meses: Peso = 23 kg e Altura = 1,21 m. Sua mãe mede 1,52 metros e seu pai 1,61 metros. Ao exame clínico: Bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril, eupnéico, eutrófico, sem gânglios palpáveis. Aspecto torácico sem alterações. Cardiorrespiratório normal. Exame do abdome: nada digno de nota. Membros inferiores simétricos, articulações sem alterações. Pulsos presentes e simétricos nos quatro membros. Otoscopia normal à esquerda e com cerumen à direita. Oroscopia com hipertrofia de amígdala grau I, sem exudato ou outras alterações. Pele sem lesões. Peso = 24 kg; Estatura = 1,24 metros. Desenvolvimento sexual pela classificação de Tanner GI PI.

52) Cite o diagnóstico nutricional de Cauã (utilize a curva de crescimento em anexo).

Resposta:

Eutrófico.

Comentário:

Quando calculamos o IMC para Cauã, vemos: IMC = Peso (kg) / [Altura (m)] 2 = 15,6. Este índice plotado no gráfico nos mostra IMC entre p25 e p50, dado que nos indica eutrofia.

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53) Qual o diagnóstico de crescimento de Cauã? (utilize a curva de crescimento em anexo).

Resposta:

Baixa estatura familiar.

Comentário:

A estatura de Cauã encontra-se abaixo do percentil 3 para a idade, no entanto quando a comparamos

a seu alvo genético, vemos que esta se encontra dentro do canal esperado para seu alvo. A curva de

crescimento ascendente, próxima à curva do p3, e a velocidade de crescimento normal (cresceu 3 cm

em 6 meses, o que equivale a uma velocidade de crescimento de 6 cm/ano) corroboram com a nossa hipótese desta variante do padrão normal de crescimento. Observe os gráficos.

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do padrão normal de crescimento. Observe os gráficos. Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os
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2 2
2
2

54) Calcule a altura alvo.

Resposta:

Alvo genético = (altura do pai + 13) + altura da mãe ± 8,5 alvo = 163 cm (154,5 a 171,5) SEXO

MASCULINO

LEMBRETE! Alvo genético SEXO FEMININO = (altura do pai - 13) + altura da mãe ± 8,5

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55) Qual a conduta a ser orientada a mãe? Justifique.

Resposta:

Tranqüilização da mãe quanto à normalidade do quadro, justificando a baixa estatura de Cauã pelo padrão familiar abaixo do populacional. Estímulo à boa alimentação, prática de atividade física e manutenção da saúde, visando o aproveitamento máximo do ganho estatural dentro alvo genético esperado.

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Atenção: as questões de números 56 a 58 referem-se ao caso abaixo.

Menino de 14 anos de idade, previamente hígido, há dois dias teve trauma contuso em membro inferior esquerdo durante jogo de futebol. Segundo a mãe, algumas horas após notou hiperemia local acompanhada de febre de até 40º C e prostração. Nas últimas 24 horas houve piora do estado geral. Refere inapetência, com aumento da hiperemia e dificuldade de deambulação. Sem outras queixas. Ao exame clínico de entrada, REG, descorado +1/+4, acianótico. Pressão arterial = 90 x 50 mmHg. Frequência cardíaca = 120 bpm. Frequência respiratória = 40 movimentos/minuto. T axilar = 39º C. Saturação minimamente invasiva de O 2 = 92% em ar ambiente, tempo de enchimento capilar = 3 segundos, mucosas secas, pontuação na escala de coma de Glasgow = 15. Coração: bulhas rítmicas normofonéticas, com sopro sistólico +1/+4. Pulmões: murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, sem ruídos adventícios. Abdome: globoso, flácido, indolor a palpação, sem visceromegalias. Membros inferiores: pulsos periféricos bilateralmente, com discreta dor a mobilização do pé esquerdo. Membro inferior esquerdo: vide foto.

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do pé esquerdo. Membro inferior esquerdo: vide foto. Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os

56) Cite a(s) hipótese(s) diagnóstica(s).

56) Cite a(s) hipótese(s) diagnóstica(s). Resposta: Celulite de membro inferior direito, sepse. Comentário: A história

Resposta:

Celulite de membro inferior direito, sepse.

Resposta: Celulite de membro inferior direito, sepse. Comentário: A história de trauma nos sugere o mecanismo

Comentário:

A história de trauma nos sugere o mecanismo precipitante da infecção aguda do tecido subcutâneo - a celulite. Os sinais de hiperemia local, dificuldade de deambulação e mobilização do pé, acompanhados por febre e prostração, além da imagem de lesão eritematosa, com edema e ausência de limite nítido entre a lesão e a pele sã, corroboram com nossa hipótese diagnóstica. Já os sinais do exame físico de taquicardia, taquipnéia, baixa saturação de oxigênio em ar ambiente, sopro cardíaco por hipercinesia, prostração, nos indicam a evolução do quadro infeccioso para a complicação com bacteremia e sepse.

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57) Nomeie os agentes relacionados mais frequentes.

Resposta:

Staphylococcus aureus e Streptococcus beta-hemolítico do grupo A.

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58) Indique as medidas iniciais para o tratamento específico (se indicar medicamentos não é necessário prescrever as doses).

Resposta:

Tratamento empírico com antibioticoterapia venosa para a cobertura estafilocócica e estreptocócica, como penicilina cristalina (associada ou não a clindamicina), medidas de suporte com hidratação intravenosa, antitérmico, oxigenioterapia com macronebulização e monitorização com oximetria de pulso.

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Atenção: As questões de números 59 e 60 referem-se ao caso abaixo.

Um recém-nascido a termo, sem comorbidades, Apgar 8/9, peso de nascimento 2.950g, apresenta na teceira hora de vida glicemia capilar de 60 mg%. Iniciará o aleitamento materno na próxima hora, pois mãe encontra-se sonolenta após parto cesáreo.

59) Qual a interpretação para o resultado da glicemia capilar da terceira hora de vida?

Resposta:

Normal.

Comentário:

Em RN e neonatos nem sempre há correlação direta do nível de glicemia e as manifestações de hipoglicemia (como letargia, apnéia, cianose, tremores de extremidades, abalos, choro fraco ou agudo, taquipnéia, recusa alimentar, irritabilidade, convulsões). A ausência de sintomatologia não significa que a glicemia é normal ou que não houve diminuição abaixo de um nível ótimo para a manutenção do metabolismo cerebral. Assim, até o momento não há definição de um nível mínimo de normalidade da glicemia em que se garanta que não há alteração do metabolismo cerebral. Vários especialistas consideram que níveis de glicose < 50 mg/dL em neonatos indicam investigação e intervenção terapêutica (outros autores consideram níveis < 40 mg/dL). Isto é especialmente aplicável após as primeiras 2-3 horas de vida, quando a glicose geralmente atingiu seu nadir (limite inferior); em seguida, os níveis de glicemia começam a subir, e atingem valores de 50 mg/dL ou maiores após 12 a 24 horas de vida. Em lactentes e crianças mais velhas, uma concentração de glicose no sangue total < 50 mg/dL (10-15% maior para o soro ou plasma) representa hipoglicemia (outros autores consideram níveis < 60 mg/dL nesta faixa etária).

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consideram níveis < 60 mg/dL nesta faixa etária). Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os

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MÉDICA (R1) - 2009 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP 60) Qual deve ser a prescrição

60) Qual deve ser a prescrição alimentar diante de glicemia capilar neste caso?

Resposta:

Aleitamento materno exclusivo sob livre demanda.

Resposta: Aleitamento materno exclusivo sob livre demanda. Comentário: A hipoglicemia neonatal transitória pode

Comentário:

A hipoglicemia neonatal transitória pode acontecer no RN normal a termo, e especialmente naqueles com fatores de risco (como prematuridade, asfixia neonatal, e pequenos para a idade gestacional) devido à falta de reserva de glicogênio hepático, proteína muscular e gordura corporal necessários para satisfazer as necessidades energéticas, além da imaturidade de seus sistemas enzimáticos para gliconeogênese. O atraso no início do aleitamento materno predispõe à evolução para hipoglicemia, e assim recomenda-se seu início preferencialmente na primeira hora de vida.

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seu início preferencialmente na primeira hora de vida. Copyright © 2009 by Medicina1 - Todos os