Facultad de psicologa.

Psicoterapia Individual Breve De Orientacin Psicoanaltica.

Integrantes: Karla Agero. Gabriel Barra. Fernanda Gonzales M. Cristin Ibaceta. Fecha: 14 de junio de 2013

ndice
1. Introduccin. 2. Bases tericas. 2.1. Fines teraputicos. 2.2. Temporalidad. 2.3. Los conflictos. 2.4. Las resistencias. 2.5. Insight y elaboracin. 2.6. Fortalecimiento y activacin de funciones yicas. 2.7. Focalizacin. 2.8. Otros conceptos de especial aplicacin en psicoterapia breve. 2.9. Resultados y Mecanismos Teraputicos. 3. Entrevista. 3.1. El establecimiento de la relacin teraputica. 3.2. La confeccin de la historia clnica 3.3. La evaluacin diagnostica y pronostica 3.4. La devolucin diagnostica pronostica. 3.5. El convenio sobre metas teraputicas y duracin del tratamiento. 4 5 5 5 5 7 7 8 8 8 11 11 11 12 13 14 15

3.6. La explicitacin del mtodo de trabajo y la fijacin de las dems normas contractuales. 16 4. Planificacin del tratamiento. 5. El tratamiento 5.1. Relacin teraputica. 5.2. Regla bsica de la psicoterapia breve. 5.3. Digresiones sobre focalizacin y atencin del terapeuta. 17 18 18 18 19

5.4. Elementos psicoteraputicos verbales. 5.5. Interpretacin en la psicoterapia breve. 5.6. Las sesiones 6. Acerca de la terminacin del tratamiento en psicoterapia breve. 6.1. Aspectos tcnicos 7. Problemas tcnicos, caractersticos y riesgos en psicoterapia breve. 8. La evaluacin de resultados teraputicos en psicoterapia breve. 8.1. La evaluacin inmediata. 8.2. Insight de la problemtica focal (I.P.F.). 8.3. Resolucin de la problemtica focal (R.P.F.) 8.4. Mejora Sintomtica (M.S.). 8.5. Consciencia de enfermedad. 8.6. Autoestima. 8.7. Otras modificaciones favorables. 8.8. Proyectos para el futuro 9. bibliografa

20 20 22 22 25 26 27 27 28 28 29 29 30 30 30 31

1. Introduccin.

Las psicoterapias breves surgieron como respuesta a la mayor cantidad de personas que necesitan de intervencin teraputica, en contraste con la dificultad de estos para acceder al tratamiento de tipo psicoanaltico, puesto que su encuadre presenta grandes dificultades a la hora de la delimitacin de objetivos y duracin.

Es necesario al adentrarse en estas materias, no olvidar que es psicoterapia breve, en relacin al psicoanlisis pero de igual manera pueden extenderse por un tiempo que al paciente puede parecerle largo.

Es importante mencionar antes de comenzar que las tcnicas utilizadas en la psicoterapia breve son en realidad mixtas y no slo se utilizan las tcnicas propias del psicoanlisis, debido a razones que se expondrn ms adelante.

2. Bases tericas. Los fines teraputicos. A diferencia que en el psicoanlisis, en el cual el objetivo es lograr una reconstruccin de la estructura de la personalidad del analizado, en la PB los objetivos son establecidos al comienzo de la terapia y tienen relacin con la superacin de sntomas y problemas actuales de la realidad del paciente, esto para lograr que el individuo pueda desenvolverse de manera adecuada en su contexto, sin necesidad de reestructurar por completo la personalidad.

El alivio de la sintomatologa, responde al insight del paciente acerca de los conflictos subyacentes, es decir, se exploran los contenidos inconcientes pero no se busca

especficamente generar conocimiento acerca de los conflictos infantiles, sino que se busca elaborar un aspecto determinado de la psicopatologa.

La temporalidad. En el psicoanlisis clsico, la terapia se prolonga de manera indefinida, en cambio en la P. B. se define un nmero de cesiones las cuales introducen un elemento de realidad a la terapia y ayudan en los casos de pacientes con estructuras obsesivas a no sentirse atrapados en la terapia.

Los conflictos. En P. B. se centra la atencin en los conflictos de mayor urgencia y/o importancia, que subyacen al problema actual que trae al paciente a consultar. Adems es normal que la exploracin del inconsciente del sujeto se delimite solo a los contenidos que tienen

relacin con la problemtica actual, dejando de lado los procesos mayormente regresivos que permitan la desestructuracin y la excesiva movilizacin afectiva. Es difcil saber hasta dnde se puede llegar con las interpretaciones sin movilizar excesivamente los afectos, es por esto que se necesita tacto.

Es tambin necesario tener la suficiente paciencia y no dejarse amedrentar por la duracin preestablecida del proceso teraputico, para no recurrir a interpretaciones prematuras sobre los conflictos infantiles.

En resumen, se puede decir que en la P. B. se realiza un anlisis o resolucin parcial de los conflictos inconscientes del paciente, que adems se relacionen con las temticas escogidas que actualmente estn generando problemas al individuo.

Segn Braier (2006), la regresin es el proceso por el cual cobran vigencia estados o modos de funcionamiento psquico pertenecientes a etapas anteriores del desarrollo del individuo, la cual se busca favorecer en el proceso analtico a travs de los procesos transferenciales para lograr reestructurar los vnculos tempranos con sus objetos internos. Sin embargo, en la P. B. se busca todo lo contrario, debido a que las condiciones en los que se establece este tipo de terapia, no son aptos para que se establezca un proceso regresivo.

Adems las metas teraputicas no estn dispuestas con el fin de lograr una reestructuracin de la personalidad ni a resolver sus conflictos genitales o pregenitales, sino que se enfoca en la disminucin de malestares actuales, por lo cual la tarea de este tipo de terapia recaer en la interpretacin de las relaciones con los objetos actuales de su realidad objetiva.

Est contraindicado el incentivar a niveles elevados la regresin y las neurosis de transferencia en la P. B., puesto que al contar con tiempo limitado, estos procesos quedan inconclusos pudiendo generar una serie de reacciones transferenciales negativas a causa de la excesiva movilizacin afectiva, especficamente a sufrir dificultades para llevar la separacin con el terapeuta al terminar la terapia, estando activos los procesos de regresin y de neurosis de transferencia. Estos procesos deben ser mantenidos al mnimo para posibilitar la exploracin y las experiencias iniciales de insight.

Las resistencias. Las resistencias son segn Braier (2006) diversos obstculos que el analizado opone a su acceso al propio inconsciente, esto es, a la labor teraputica y a su curacin, los cuales en un proceso analtico clsico, se analizaran de manera exhaustiva. En cambio en una P. B., s bien las resistencias son parte importante del tratamiento, frente a estas se pueden tomar 2 caminos teraputicos, siendo el primero el combate de las resistencia y el segundo el respeto o fortalecimiento de algunas resistencias, esto para evitar la movilizacin excesiva de los afectos o que en algunos casos sean tiles para el individuo.

Insight y elaboracin. Segn Grunberg, insight es la adquisicin de conocimientos de la propia realidad psquica, estos conocimientos no solamente son referidos a un insight intelectual sino que se refiere a la capacidad de experimentar emocionalmente el contacto con los propios aspectos inconscientes. Y con elaboracin nos referimos al proceso de descubrimiento gradual de las connotaciones totales de alguna interpretacin e insight.

La tarea principal de la P. B. ser generar el insight, pero debido a las caractersticas del encuadre solo es posible generar experiencias iniciales de insight, es decir, un autoconocimiento limitado a dificultades comprendidas habitualmente dentro del foco teraputico. Esta experiencia inicial de insight puede ser suficiente para lograr cambios dinmicos favorables y poner en marcha un proceso que contine aun luego del trmino del periodo de la P. B. La bsqueda del insight en P. B. esta ms orientada hacia las relaciones con sus objetos externos de su vida cotidiana externa y presente que a sus objetos internos.

Es tambin debido al encuadre, que el insight debe ser incentivado a travs de un ms rol activo del terapeuta.

Fortalecimiento y activacin de funciones yicas. El fortalecimiento del yo en la P. B. se busca a travs de la adquisicin del insight, pero no es el nico mtodo, para esto tambin se realizan medidas teraputicas de apoyo. Estas a pesar de basarse en el fomento y utilizacin de relaciones regresivo-dependientes no analizadas, presentan una herramienta til en ciertos casos en donde, por requerimientos del encuadre o por la debilidad psquica de algunos pacientes que no soportaran una terapia de interpretativa. Por lo cual las tcnicas de apoyo se presentan como una alternativa plausible para lograr la supresin sintomtica.

Estas tcnicas deben utilizarse como una medida de re-aseguramiento yico, es decir, el terapeuta debe permitir al paciente tener la experiencia emocional que esta a veces en lo cierto y no, que solamente reacta las vinculaciones afectivas infantiles. Estas se orientan hacia la estimulacin de las capacidades autnomas del paciente, focalizndose en las reas de funcionamiento sano de su aparato psquico.

En sntesis se puede acotar que la psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica es ms mixta y no solamente se remite a interpretar o analizar.

Focalizacin. La tarea de la P. B. se enfoca sobre ciertos aspectos de la problemtica del paciente, que adquieren importancia debido a su urgencia y se dejan de lado las dems dificultades que no tengan relacin con el problema que trajo a consultar al paciente.

Otros conceptos de especial aplicacin en psicoterapia breve. a. La Situacin Problema.

Es una situacin que se hace presente en la vida del individuo, la cual tiene una accin descompensadota que puede generar el brote de dificultades psquicas que obran como obstculos para alcanzar un desenvolvimiento adecuado. Esta puede ser provocada por sucesos estresores ambientales normativos o no normativos. Por lo tanto hace referencia a hechos reales objetivos y comprobables y como falta de estrategias de afrontamiento adecuadas, aparecen en el paciente una serie de inhibiciones y/o sntomas, que por lo general suele ser el motivo manifiesto de la consulta y que pueden o no ser relacionados, por el paciente, con los eventos desencadenantes de los sntomas.

b.

El Foco.

Es fcilmente confundible con la situacin de crisis o la situacin problema, los puntos de urgencia, las metas del tratamiento, etc., y para lograr diferenciarlo, el foco debe ser entendido desde un punto de vista principalmente psicopatolgico, es decir, por la compleja interaccin entre factores que permitan el establecimiento de las hiptesis respecto a los mecanismos que subyacen a la conducta sintomtica. El foco sera entonces la conformacin de una conflictiva subyacente y de amplitud variable que deriva de los conflictos infantiles primarios (edpicos y/o preedpicos). A medida que el proceso de psicoterapia avanza, el foco tambin se ira delimitando mejor y se profundizara, enriqueciendo el entendimiento del terapeuta y del paciente acerca de estas temticas. Trabajar con el concepto de foco conlleva una serie de condiciones: o o o o Mantener coherencia con los objetivos prioritarios. Planificar el tratamiento. Combatir la pasividad y el perfeccionamiento del terapeuta. Contrarrestar la neurosis de transferencia.

Es una de las caractersticas ms distintivas de la P. B. Ser necesario cambiar el foco y las metas teraputicas en: 9

o o

El caso de que aparezcan nuevas situaciones traumticas que obliguen a una postergacin del plan inicial de tratamiento. Ante nueva informacin que fuera ocultada (conciente o inconcientemente) por el paciente en primera instancia, la cual debe tener fundamental relevancia en su situacin actual.

Como circunstancia habitual al final del tratamiento frente a la separacin terapeuta-paciente y la movilizacin afectiva que esta plantea.

c.

El punto de urgencia.

Corresponde a la situacin psquica inconsciente de conflicto que, por la accin de factores actuales, predomina en el sujeto en un momento dado, siendo motivo de determinadas ansiedades y defensas. Su deteccin, lleva a actuar teraputicamente de manera inmediata y se detecta al responder la pregunta a qu obedece la ansiedad del paciente en este momento? Referente a este punto, interesa sobre todo que las interpretaciones tengan una repercusin emocional en el paciente. El punto de urgencia puede ser focal o extra focal, esto ltimo sucede cuando se presenta situaciones inesperadas de emergencia como la muerte de un ser querido u otras situaciones estresoras, frente a esto es imprescindible atender a estas ansiedades.

d.

La Hiptesis Psicodinmica Inicial.

Puede entenderse como la reconstruccin dinmica biogrfica del paciente para lograr comprender la psicopatolgica actual a travs de las perturbaciones que destacan a lo largo de su historicidad, las cuales se basan en los hallazgos realizados en las primeras entrevistas y el psicodiagnostico. Esta debe responder al foco y la situacin problema, adems debe ser abarcadora al integrar los conflictos extra locales que se presentan en el paciente.

10

Resultados y Mecanismos Teraputicos. Los resultados positivos que se desprenden de la utilizacin de la P. B. van desde el alivio de la ansiedad, alivio sintomtico y hasta modificaciones en la estructura de personalidad. Tambin se pueden identificar cambios en relacin con perturbaciones propias de la situacin problema, la adquisicin de conciencia de enfermedad, autorregulacin de la autoestima y consideracin de proyectos para el futuro. Los procesos que interfieren de mayor manera en el xito de la P. B. son la adquisicin del insight y la elaboracin. Es necesario mencionar que el insight en esta terapia no ser total, sino parcial pero que eso no lo invalida como un aporte al paciente y las elaboraciones puede que no se logren a cabalidad lo que supondr que el paciente deber terminarla luego de terminar incluso el proceso teraputico, esto siempre y cuando tenga suficiente fuerza y autonoma en el yo Es importante mencionar que la P. B. resulta ineficaz en pacientes de patologa grave y que las recadas son frecuentes.

3. Entrevista. El establecimiento de la relacin teraputica. De los primeros contactos con el paciente depende en buen medida el destino de la relacin con el terapeuta. Crear condiciones favorables para la instauracin de un vnculo teraputico (importancia de la conducta q asuma el entrevistador que aporta al establecimiento de una alianza de trabajo) Ser beneficioso si es capaz de mostrarse: Interesado por los problemas del paciente Dispuesto a brindarle su ayuda Confiado en su mtodo teraputico. Mantener una comunicacin clara y explcita desde el primer momento.

11

Es necesario hacerle saber previamente que finalidades tienen las entrevistas preliminares y que dentro de estas le informe de los distintos aspectos del tratamiento que seguir, de este modo se intenta disminuir resistencias ocasionadas por prejuicios, malentendidos o temores por el tratamiento. Papel activo del entrevistador Dirigir en distintos momentos de la entrevista, formulando preguntas, suministrando informacin etc. Todo esto en funcin de los objetivos de esta fase del procedimiento, esencialmente diagnostica y contractual. Empleo de interpretaciones en las entrevistas, quedara limitado a los siguientes fines: Clarificar y encauzar la relacin transferencial, cuando surgen obstculos en la misma que amenazan con provocar la desercin del paciente. Efectuar una devolucin diagnostico pronostica, en la que puede recurrirse a las interpretaciones panormicas. Detectar la capacidad del paciente para efectuar una psicoterapia de insight empleando aislada y prudentemente interpretaciones de ensayo.

La confeccin de la historia clnica Realizar una indagacin exhaustiva de los datos del paciente con el fin de comprender mejor la naturaleza de los problemas actuales del paciente en relacin con su historia vital. Metodologa debe emplearse un modelo de anamnesis a manera de gua. La indagacin del motivo de consulta: lo habitual es que est ligado a la situacin

problema que d lugar al tratamiento, hay que indagar ampliamente sobre los antecedentes de esta situacin problema , primero dejando que el paciente exponga libremente sus dificultades para luego hacer la entrevista ms dirigida o semidirigida con el fin de recabar determinados datos del paciente.

12

La evaluacin diagnostica y pronostica Evaluacin Diagnostica: debe ser amplia y minuciosa, sin quedar circunscripta al diagnstico clnico insuficiente para efectuar la formulacin pronostica, la formulacin de objetivos, indicacin teraputica y planificacin del tratamiento. Consideramos aqu: 1. Diagnostico nosogrfico dinmico: implica el diagnstico del episodio actual, de la enfermedad del paciente y de la personalidad. Se incluyen Diagnostico de tipo de grupo familiar de origen, su incidencia sobre la problemtica actual y la que pueda ejercer el ambiente circundante El de las condiciones yica, se investigan los recursos con los que cuenta el yo del paciente (aspectos adultos sanos) que sern los aliados del terapeuta, con el fin del que el paciente adquiera o recupere las capacidades yicas de las que carece. En psicoterapia breve interesa indagar principalmente Las funciones yicas bsicas: (percepcin, atencin, memoria pensamientos etc.) es necesario que se den ciertas condiciones mnimas en el estado de estas funciones para hacer posible la psicoterapia. Las relaciones objtales: deben ser examinadas en lo relativo a su calidad e intensidad y a sus aspectos manifiestos latentes. Estas indagaciones adquieren gran valor para efectuar un pronstico una estrategia teraputica. Control de impulsos: puede ser excesivo o estar disminuido en donde se deber tomar ciertas medidas teraputicas. (Empleo de tcnicas dramticas o aumento de nmero de sesiones) Tolerancia a la ansiedad y a la frustracin: la idea es detectarlas condiciones del paciente para tolerar una psicoterapia interpretativa dada la movilizacin afectiva que esta puede producir. (Capacidad para sobrellevar el duelo de separacin con el terapeuta al trmino de la terapia).

13

Mecanismos defensivos: identificar las principales defensas empleadas por el paciente, es de gran importancia para la indicacin teraputica, la planificacin y el pronstico. Regulacin de la autoestima: como generalmente las personas que asisten a terapia mantiene una autoestima disminuido la labor teraputica deber generar como resultado la elevacin de sta. Para luego evaluar la potencia y plasticidad del yo.

2. Evaluacin del grado de motivacin para el tratamiento y de las aptitudes para el insight Por medio de las entrevistas y las pruebas psicolgicas reconocemos diversos indicadores que nos muestran el grado de motivacin del paciente para recibir ayuda teraputica, para asistir a las sesiones del tratamiento y en especial las condiciones para el insight, al igual que el grado de conciencia de la enfermedad

3. Determinacin del foco Se refiere a la posibilidad de precisar y delimitar un foco, algo esencial para la posterior labor teraputica. Cuando se trata de cuadros agudos que deben resolverse a travs de tratamiento, la eleccin y la demarcacin del foco se ven facilitadas, al igual que la definicin de los objetivos teraputicos. La terminacin del foco y el ahondamiento en su conflictiva engloba el diagnstico del punto de urgencia y se haya comprendida dentro de la formulacin Psicodinmica temprana (hiptesis diagnostica integral)

La devolucin diagnostica pronostica. El entrevistador transmitir oralmente al paciente acerca de su problemtica, impresiones generales con un lenguaje sencillo y claro. Esto con los siguientes fines:

14

hacer sentir al paciente que se le presta atencin y una intencin de comprensin acerca de su problemtica (beneficia la alianza teraputica).

o o o

clarificar la problemtica. reforzar su motivacin, para entender y resolver las resistencias en terapia. facilitar la eleccin de metas teraputicas. (La devolucin se centrara en lo que en nuestra opinin debe convertirse en la problemtica central del tratamiento, con lo que adems ira delineando el foco teraputico).

Puede recurrirse a las interpretaciones denominadas panormicas, que permiten esbozar de manera global psicodinamismos subyacentes a la situacin problema. Al referirnos al pronstico debemos ser capaces de tranquilizar y reanimar a los pacientes, para hacerlos sentir que con nuestra ayuda tienen las posibilidades de resolver sus dificultades o aliviarlas.

El convenio sobre metas teraputicas y duracin del tratamiento. Despus de la devolucin diagnostica el paciente y entrevistados intercambiaran opiniones, acerca de sus posibles objetivos de la terapia a realizar, hasta llegar a establecerlos claramente y de comn acuerdo. Deben conocerse y tomar en cuenta los puntos de vista del paciente, aunque sean equivocados. El terapeuta se referir a los objetivos del modo ms claro y sencillo posible. Paralelamente el terapeuta deber formularse los objetivos desde un punto de vista Psicodinmica. Los objetivos propuestos deben ser presuntivamente alcanzables, ajustndose a las posibilidades que ofrece el paciente, terapeuta y a las condicione generales en que tendr lugar la terapia. Segn su importancia se pueden clasificar en primordiales y secundarios y en inmediatos y mediatos de acuerdo al orden cronolgico en que se procure alcanzarlos, y en explcitos e implcitos, sea que hayan sido o no verbalizados o convenidos. 15

Cuando no se llega un acuerdo sobre las metas de la terapia, existen varias alternativas: 1. aceptar lo que propone el paciente: en este caso el terapeuta deber renunciar o postergar los propsitos teraputicos que tena previamente. 2. realizar una labor de esclarecimiento con el fin de motivar al paciente para emprender una terapia, sobre las bases de las metas que considera convenientes. 3. si los desacuerdos son muy grandes, no realizar el tratamiento.

La explicitacin del mtodo de trabajo y la fijacin de las dems normas contractuales. Explicarle al paciente las caractersticas del tratamiento, sus funciones, las del terapeuta y eventualmente las del equipo teraputico. Todo esto con el fin de que exista una cooperacin por parte del paciente y que no se produzcan resistencias, provocadas por el desconocimiento del trabajo teraputico.

Es conveniente que el paciente tenga una idea clara del papel del terapeuta, explicndole que lo fundamental es ayudarlo y comprender su situacin, intentado aportare un punto de vista distinto que va ms all de su sentido comn y que estar basado sobre todo en revelarle aspectos desconocidos de l que puedan estar provocando o incrementando sus padecimientos y que esto lo efectuaremos a travs de las interpretaciones, de las que se le dar alguna idea elemental. Todo eso con el fin de que se familiarice lo ms rpido posible con el tratamiento y se acorte la etapa de ansiedad que en un principio suele provocar las interpretaciones. Si se piensa emplear otros recursos teraputicos (psicofrmacos, entrevistas a familiares etc.), tambin se debe informar y explicar acerca de su sentido y alcances.

Adems deben fijarse las distinta condiciones del contrato teraputico, en especial las correspondientes a los aspectos espaciotemporales del encuadre: posicin espacial de terapeuta y paciente (frente a frente), horarios, frecuencia y duracin de las sesiones y eventualmente la fecha de terminacin del tratamiento, de las entrevistas de evaluacin y del nuevo psicodiagnostico. 16

4. Planificacin del tratamiento.

La elaboracin de un plan teraputico es una de las caractersticas que distingue a las psicoterapias breves y consiste en el proyecto de una estrategia teraputica efectuado con el fin de alcanzar los objetivos propuestos. Se debe tener presente diversos elementos, provenientes del paciente, el terapeuta y eventualmente, la institucin. Con respecto al paciente: planificaremos nuestra accin teraputica sobre la base de una estructura de foco teraputico inicial. Con respecto al terapeuta y la institucin: debern considerarse aspectos como la experiencia y manejo de los distintos recursos, as como la posibilidad que brinda la institucin. Tambin resulta til pensar en posibles inconvenientes y las formas en que se piensa encararlos, as como en tareas a realizar si la evolucin del paciente lo permite. La planificacin adems debe tender a rever los probables rumbos q puede tomar el procesos teraputico en sus aspectos ms generales. La planificacin suele verse facilitada y enriquecida por la participacin en ella, junto al terapeuta, de los dems profesionales que eventualmente tuviesen intervencin en el tratamiento. El intercambio de datos e ideas posibilita una elaboracin ms minuciosa, profunda y ms adecuada del proyecto teraputico.

17

5. El tratamiento Relacin teraputica. La psicoterapia breve se caracteriza por que se desalientan tanto el desarrollo de la regresin como el de la neurosis transferencial a diferencia de lo que sucede con la terapia psicoanaltica. El vnculo entre terapeuta y paciente es ms realista y definido, la ambigedad en la relacin es un inconveniente, es necesario que se establezca a la brevedad un buen rapport y fomentar un rpido desarrollo de la alianza teraputica. El terapeuta debe tener un rol de esclarecimiento ante las consultas del paciente y todo aquello que tenga que ver con la demanda que se desea abordar, en relacin a esto se le debe permitir al paciente cierto grado de gratificacin de necesidades emocionales. Es necesario mantener una relacin transferencial positiva sublimada a lo largo de la terapia, as podremos esperar que el paciente asuma una actitud de colaboracin y pueda aceptar, y utilizar como provecho las interpretaciones. El terapeuta y el paciente se posicionan frente a frente, hecho que acta contraponindose a las tendencias del paciente al desarrollo de la regresin y la neurosis de transferencia, esta misma posicin hace que Haya un fluido intercambio verbal ms aproximado a un dialogo corriente.

Regla bsica de la psicoterapia breve. Las obras escritas en el libro psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica de Eduardo Braier, hacen referencia a que no es recomendable utilizar la tcnica de la asociacin libre, por un tema de tiempo y porque intensifica la transferencia, lo cual no va de acuerdo con la psicoterapia breve, ya que su propsito es proteger al paciente tanto de la regresin como de la neurosis de transferencia. La asociacin libre tendra efectos regresivos tales como los mencionados a continuacin: A. incrementa las ansiedades paranoides B. genera una atmosfera de ambigedad C. puede conducir a las dispersiones

18

Dentro de las ventajas que puede llegar a tener la utilizacin de la asociacin libre en la psicoterapia, podemos decir que facilita el acceso a los contenidos del inconsciente y que su aplicacin podra ser til en pacientes con excesiva tendencia a la actualizacin. Algunos opinan que se puede ajustar la asociacin libre, siempre que el terapeuta recurra a intervenciones focalizadas, pero esto puede dar lugar tanto al ahondamiento de la estructura focal, como al alejamiento de la misma, lo que hace el terapeuta en este caso es estimular las asociaciones intencionalmente guiadas, que a travs del papel activo y focalizador del terapeuta buscan reducir o dejar sin efecto la asociacin libre espontnea. Como el uso de la asociacin libre en la psicoterapia breve est restringido se adopta una regla bsica para esta terapia que consiste en aclararle a los pacientes que podrn hablar de lo que sea, pero en principio convendr que se refieran preferentemente a todo aquello que supongan guarda alguna relacin, con los problemas que han convenido en abordar. Volviendo al uso de la asociacin libre, no se considera adecuado la utilizacin sistemtica de la misma, ya que corresponde a una simple traspolacin de la tcnica psicoanaltica corriente y carece de fundamentos valederos. Se destacan los beneficios de su uso limitado y selectivo del procedimiento en el tratamiento breve, sugirindolo ante determinados pacientes y en determinadas circunstancias, dada para el surgimiento de algn elemento significativo a partir del cual podra tener lugar el proceso asociativo.

Digresiones sobre focalizacin y atencin del terapeuta. El terapeuta debe emplear una atencin selectiva , en virtud de la cual tiende a conservar mentalmente un foco, al mismo tiempo el terapeuta se concentra con preferencia en el material que aparece ms directamente ligada con la problemtica focal, conduce al paciente al foco a travs de la labor interpretativa y descarta el material alejado de l. Resulta de apreciable utilidad en muchos momentos recuperar la atencin flotante, es factible valerse de ella para facilitar el ahondamiento en la conflictiva local y para la produccin de interpretaciones focalizadas a partir de la aportacin que brindan las ocurrencias espontneas del terapeuta frente al material focal del paciente. De no 19

emplearse la atencin flotante el tratamiento breve corre el riesgo de reducirse automtica y exclusivamente a una terapia de lo preconsciente, si se prescindiera por completo de la atencin flotante, as como de la asociacin libre, la comunicacin teraputica no sera en momento alguno de inconsciente a inconsciente. La atencin flotante no trae consecuencias desfavorables para el tratamiento mientras se retome peridicamente la atencin selectiva e implementemos los resultados de la atencin flotante, para generar intervenciones focalizadas. Se llega a una combinacin sucesiva, operativa, y flexible entre momentos de atencin flotante, seguido por momentos de atencin ms selectiva, los que alternan de acuerdo con las vicisitudes de la comunicacin teraputica. Como norma elemental, cada vez que se soliciten asociaciones libres al paciente, ha de escuchrselo en estado de atencin flotante.

Elementos psicoteraputicos verbales. Existen ciertas condiciones bsicas de las intervenciones verbales: mantener cierta coherencia interna constar de una proporcin elevada de intervenciones no interpretativas estar focalizadas

Interpretacin en la psicoterapia breve. Las interpretaciones se alternan en mayor medida con otros tipos de intervencin verbales capaces de reubicar una y otra vez al paciente en su condicin de adulto, y en una relacin menos asimtrica con el terapeuta. Es deseable que el tratamiento no se reduzca a un empleo sostenido o exclusivo de interpretaciones, al ser esta inductora de la dependencia regresiva. Interpretaciones extratransferenciales: Se definen como interpretaciones que operan centrando el punto de urgencia fuera de la transferencia al psicoanalista, las que

20

aluden a transferencias a otras personas en relacin actual, pasada o futura con el paciente. el paciente viene a la sesin acuciado por la angustia de un determinado problema , con races en el pasado y estimulado a partir del presente, ese presente puede estar constituido por el mismo analista o por cualquier estimulo del da o das anteriores, de modo que cuando un paciente viene a la sesin , puede llegar estimulado por excitaciones que han sobrepasado su capacidad de elaboracin, y esas excitaciones pueden,

entonces, haberse originado, en relacin con procesos reales o transferenciales ajenos al analista la misin del analista es interpretar esos hechos sin incluirse el , pues el nivel del conflicto en ese momento no est con l.

Interpretaciones transferenciales: Debemos conformarnos con proveer al paciente de elementos para la concientizacin de sus transferencias con personas significativas, generalmente involucradas en la situacin conflictiva en cuestin, e incluir el vnculo con el terapeuta en la mayora como una nueva relacin transferencial y no como eje del tratamiento, en las que pueden eso s, aflorar quiz ms selectivamente y apreciarse con mayor claridad las pautas repetitivas y neurticas de conducta. El terapeuta deber tratar de no estimular con sus intervenciones un surgimiento excesivo de este tipo de material. Muchas veces tendr que abstenerse de interpretar la transferencia.

Existes situaciones en que es necesario recurrir al empleo de las interpretaciones transferenciales: a) Cuando surgen resistencias transferenciales: habr que tratar de vencer a travs de la tarea interpretativa los obstculos resistenciales provenientes de la transferencia apenas hacen su aparicin. b) Cuando pueden constituir para el paciente un elemento demostrativo de determinados aspectos de su problema focal: convendr en que la interpretacin de la transferencia se realice en circunstancias en que el fenmeno transferencial pueda ser reconocido claramente por el paciente c) Variantes cualitativas en las interpretaciones atenuacin de efectos regresivos: se trata de controlar en la medida de los posible, la intensidad de la regresin transferencial. Para ello es necesario que las interpretaciones posean ciertas 21

condiciones, sobre todo que establezcan una ligazn de manera prcticamente constante entre lo que sucede al paciente en su relacin con el terapeuta y en la relaciones con los objetos transferenciales del afuera d) Interpretacin de los sueos: frente a los sueos el terapeuta debe asumir la misma actitud que ante otro producto de la actividad psquica, es decir, interpretar en la medida en que lo considere til, aunque teniendo presente, que y como cuando interpretar. El material onrico se considera interpretable cuando sirva para clarificar la problemtica focal, debern interpretarse ms que nada aquellos contenidos que parecen ms claros para el paciente. e) El terapeuta frente a la labor interpretativa: adems de las interpretaciones el terapeuta cuenta con diversos instrumentos en la psicoterapia verbal como los sealamientos, las preguntas, el suministro de informacin, las sugerencias, los comentarios, las intervenciones de reaseguramiento o refuerzo, las

indicaciones y consejo.

Las sesiones Dos sesiones semanales es un nmero apropiado para una psicoterapia breve de insight, pues a la vez que posibilita una tarea de cierta profundizacin, restringe las perspectivas de regresin y dependencia. Que podran verse acrecentadas con un mayor nmero de sesiones. Para facilitar la separacin al terminar el tratamiento puede ser til ir reduciendo el modo gradual la frecuencia de las sesiones. En cuanto a la duracin de cada sesin 40 minutos est bien ya que alcanza generalmente para efectuar una tarea provechosa.

6. Acerca de la terminacin del tratamiento en psicoterapia breve.

Aqu se analizar algunas vicisitudes que se presentan en las terapias breves psicoanalticamente orientadas con motivo de la terminacin del tratamiento, partiendo del reconocimiento de que tanto el paciente como el terapeuta deben afrontar el duelo ocasionado por la finalizacin del vnculo teraputico. En este punto, el autor E. Braier, divide la temtica a tratar en dos puntos:

22

Reacciones causadas en el paciente por la separacin. Reacciones causadas en el terapeuta por la separacin.

En las reacciones causadas en el paciente por la separacin, seala que el trmino de la terapia afectar con una intensidad variada en cada caso, segn corresponda la estructura psquica del paciente, ya que a un YO ms fuerte, acepta mejor que otros la separacin y puede llegar a vivirla como una oportunidad de comprobar y poner en prctica lo aprendido en el tratamiento, mientras que en otros casos pueden aparecer intensas ansiedades y llegar a movilizarse incluso el temor a la muerte y a la locura. Es de suponer que el hecho repercute ms en quienes tienen tendencias a establecer espontneamente vnculos de carcter simbitico, regresivas y altamente dependientes, as como en aquellos cuya dependencia regresiva hubiese sido fomentada por el terapeuta a lo largo del tratamiento. Las manifestaciones pueden presentarse como pesar y/o preocupacin o evidenciarse de manera onrica. Por ejemplo, un paciente relata entre otros sueos, lo siguiente Trabaja en el interior de un gran edificio en el que hay mucha gente. Tiene una habitacin para l solo y utiliza herramientas de color negro. El edificio grande en el que haba mucha gente representaba el hospital en donde se llevaba a cabo la terapia. Otra vez se evidenciaba su sentimiento de abandono, tras la aparente satisfaccin de tener una habitacin para l solo. Tena que arreglrselas (trabajar) slo y no confiaba en sus propios recursos (las herramientas negras. De nuevo figuraba el color negro como smbolo de mal augurio). En pacientes que no toleran adecuadamente la separacin, puede que afloren nuevos conflictos al acercarse el final del tratamiento, hasta reacciones teraputicas negativas, pasando por los retrocesos y empeoramiento. Manifestaciones de hostilidad

transferencias y el acting out, que pueden manifestarse como negacin de la prdida, desprecio por el terapeuta, etc. Por lo anterior, es conveniente que el paciente tenga la oportunidad de desarrollar estas reacciones mientras se halla bajo tratamiento, para dar lugar a que sean mejor examinadas, comprendidas y resueltas en el seno de la relacin teraputica.

23

a) La regencia a nuevos conflictos en los tramos finales del tratamiento, a travs del aporte espontaneo por parte del paciente de material ajeno al foco. b) Los retrocesos y empeoramiento en el estado del paciente. c) Las manifestaciones de hostilidad transferencial, las que pueden llevar a peligrar seriamente los resultados del tratamiento. d) Tendencia al acting out, el incremento de la ansiedad ante la prdida dada por la finalizacin de la terapia. e) Reacciones teraputicas negativas, la que se manifiesta a menudo por la interrupcin brusca del tratamiento por parte del paciente. (el paciente quiere abandonar activamente al terapeuta para evitar sufrir de manera pasiva lo que vive como un abandono por parte de ste).

Las reacciones causadas en el terapeuta por la separacin, contrario de lo que se creera, son ms comunes en el terapeuta que en el paciente. El terapeuta, puede llegar a resistirse reconocer los eventuales progresos del paciente y obrar fomentando en ste durante el tratamiento la neurosis de transferencia y la regresin en su afn inconsciente de perpetuar su dependencia, evitando la ruptura del vnculo.

Un mecanismo defensivo del terapeuta ante las ansiedades por la separacin

es la

negacin del conflicto y su proyeccin masiva en el paciente, lo que a veces adquiere caractersticas de inoculacin nociva, an en aquellos pacientes que inicialmente no se veran demasiado afectados por la separacin.

Se advierte que al fomentar la natural tendencia regresiva del paciente sobre la base de una extrapolacin de la tcnica psicoanaltica (uso reiterado o sistemtico de interpretaciones transferenciales, interpretacin de material ajeno al foco, aumento de la frecuencia y/o periodicidad de las sesiones, uso del divn, actuacin poco activa del terapeuta, etc.), el proceso se complicar ms (ninguno de los dos componentes de la pareja aceptar fcilmente la separacin), y a menudo podr desembocar en el consabido recontrato, como expresin de una necesidad mutua de prolongar la relacin. 24

Aspectos tcnicos No se debe dejar de lado la aparicin de la ansiedad de separacin, ya que ello puede generar consecuencias no deseables, por lo que el terapeuta deber examinar el problema y la repercusin al final del vnculo teraputico con el paciente, para intentar prevenirla, enfrentarla y atenuarla. Primero se remontar a los primeros contactos con el paciente, ya que el problema se plantea en cierto modo desde el momento en que se efecta una indicacin de psicoterapia breve como tambin la aplicacin durante la terapia de tests proyectivos los cuales podran brindar elementos sobre la capacidad del paciente para soportar adecuadamente el duelo de la separacin. En caso de que se revele por parte del

paciente poca capacidad para soportar y elaborar duelos y una modalidad simbitica, muy regresiva y dependiente de sus relaciones de objeto, por ende ms proclive a reacciones adversas y con menos probabilidad de xito teraputico, se debe considerar tcnicamente la no aplicacin de la psicoterapia en el caso que ello sea posible. El siguiente paso es el contrato que se realiza con los pacientes que presentan una tendencia a desarrollar espontneamente una intensa regresin de su vnculo teraputico la cual se intentar no incrementar o facilitar, para ello mientras resulte posible delimitar claramente los objetivos del tratamiento, en cuyo caso habr que poner especial atencin a la duracin que se fije en el tratamiento, ya que puede ser preferible otorgar un tiempo suficiente destinado a analizar el duelo por la separacin sin que ello nos desve del foco. En sntesis se requiere que el terapeuta tenga un insight de esta problemtica y un auto control de sus tendencias naturales a establecer relaciones simbiticas con el paciente, ya que a menudo suele conducirlo inconscientemente a realizar modificaciones del encuadre que puedan favorecer las simbiosis teraputica de la misma forma se debe manejar adecuadamente la contratransferencia para evitar que conflictos propios se puedan manifestar ante la prdida del paciente ya que ello influir decisivamente en el fin del tratamiento y posterior separacin, por cuanto el paciente puede manifestar una actitud regresiva y dependiente mientras que el terapeuta puede verse privado de su objeto gratificante con una sensacin de desilusin por haber efectuado un tratamiento que puede considerar como interrumpido y poco eficaz.

25

Una vez finalizada la psicoterapia Bellak y Small han sealado la importancia de mantener algn contacto con el fin de que el paciente no se sienta abandonado y de conservar una transferencia positiva

7. Problemas tcnicos, caractersticos y riesgos en psicoterapia breve. Estos inconvenientes y riesgos estn relacionados con las peculiaridades de estos tratamientos y los errores del terapeuta, adems se presentan con mayor facilidad en los pacientes que no resultan aptos para obtener mayores beneficios teraputicos con el empleo de estos procedimientos, debido a una determinada patologa. pacientes que recurren excesivamente a la intelectualizacin pueden crear

dificultades que se acrecientan si el terapeuta concibe la terapia focal, como un proceso intelectual, reducido a explicar al paciente el significado de sus manifestaciones patolgicas, esperando que pueda lograr la curacin mediante la comprensin intelectual. Mal manejo tcnico por parte del terapeuta, por traspolacin de la tcnica psicoanaltica, puede fomentar iatrognicamente la regresin vivencial y la neurosis de transferencia del paciente. Cuando no es posible delimitar con facilidad el foco y en consecuencia tampoco los objetivos del tratamiento, la labor teraputica puede verse dificultada y se compromete la eficacia del procedimiento. El terapeuta en su afn de lograr resultados prcticos en poco tiempo puede inducir a la actuacin.

8. La evaluacin de resultados teraputicos en psicoterapia breve.

Un mtodo de evaluacin

A partir de consideraciones expuestas por Usandivaras Para que una evaluacin de terapia sea realmente vlida debe ser no solo inmediata, al trmino de la cura, sino

26

tambin mediata. Es necesario el follow-up o seguimiento del paciente dado de alta, para poder saber si los resultados logrados se mantienen y durante cunto tiempo. En la evaluacin convenida con el paciente al efectuarse el contrato teraputico: se explica cules son sus motivos, cmo se llevar a cabo y las fechas de realizacin de las entrevistas de evaluacin inmediata, ya que las de evaluacin mediata suelen concertarse a partir de la finalizacin del tratamiento, variando su periodicidad en funcin de diversos factores, en parte relacionados con las necesidades y posibilidades de cada caso (entrevistas cada seis meses, un ao, etctera). Eduardo Braier, como cualquier otro, describe un procedimiento adaptado a fin de lograr una mayor precisin y an cuando no haya construido un riguroso instrumento de medicin considera que se debe llevar a cabo la evaluacin, tanto inmediata como mediata, en dos recursos fundamentales: a) entrevistas con el paciente (extendidas eventualmente a familiares y/o allegados del mismo, como cuando se trata de adolecentes, por ejemplo) y b) el psicodiagnstico.

La evaluacin inmediata Se efectan dos entrevista. La primera, de unos cuarenta minutos de duracin y que se realiza poco despus de finalizada la terapia, est destinada y recoger las apreciaciones e informaciones que suministra el paciente (autoevaluacin). En la

segunda, por lo general algo ms breve, tiene lugar una devolucin de parte del terapeuta, que incluye su evaluacin. La tcnica que utiliza en la primera entrevista de evaluacin inmediata es la siguiente: se indica al paciente que podr expresar ampliamente sus opiniones acerca del tratamiento que acaba de concluir y de sus resultados y que luego lse formularn algunas preguntas al respecto. En la primera parte de la entrevista el paciente opina sobre

distintos puntos: los cambios notados, cmo haba imaginado que sera su tratamiento, qu crticas le sugiere, las vivencias que le depar, de qu forma fue ayudado, etc., impresiones todas que han de ser tiles para el terapeuta. Luego se realiza una indagacin sistemtica de los siguientes puntos: 1) Qu es lo que se aclar y resolvi y lo que qued pendiente y, 2) Los pasos a seguir.

27

En la segunda entrevista, generalmente efectuada a pocos das de la primera, se comunica al paciente la evaluacin previo estudio de todo el material recogido en la primera entrevista, con las observaciones teraputicas y se transmite la impresin de los dos puntos antes sealados.

Insight de la problemtica focal (I.P.F.) Las expectativas del terapeuta en el sentido de que se produzcan modificaciones significativas y medianamente perdurables en el paciente deben asentarse principalmente en el insight que ste pueda adquirir respecto a los dinamismos psquicos subyacentes a la situacin-problema. La evaluacin corre por cuenta del terapeuta, a quien distintos indicadores clnicos que estn a su alcance a lo largo del tratamiento mismo le habrn dado ya la pauta del grado de insight obteniendo (por ejemplo; cuando a una interpretacin le sigue un silencio reflexivo del paciente, o la asociacin por parte de ste de situaciones anlogas a la que fue objeto de la interpretacin, o un cambio del clima emocional de la sesin, con una sensacin contratrasferencial de desaparicin de las resistencias, o una exclamacin del paciente que revela sorpresa ante el descubrimiento, etc.). Para el paciente se trata concretamente de saber si lleg a comprender sus problemas de un modo distinto y ms profundo.

Resolucin de la problemtica focal (R.P.F.) Se refiere a la resolucin de la problemtica y sobre cuya denominacin caben algunas aclaraciones, como la resolucin dinmica y la clnica. La dinmica significa que los cambios producidos mediante el tratamiento debern estar en esencia basados en el insight para que sea posible considerar dicha resolucin como real, o sea que en ese caso el tem precedente, I.P.F., deber registrar invariablemente un resultado positivo, es decir, la existencia de insight. Clnicamente la resolucin puede a menudo traducirse en la superacin de un episodio (con adquisicin de cierto grado de insight y retorno al equilibrio psicolgico). De un modo ms preciso, y siguiendo a Malan, el termino

resolucin es una forma sinttica de hacer referencia a la situacin de una reaccin inapropiada por otra apropiada. Dicha resolucin podr ser total o parcial, por ejemplo: 28

Un hombre que tena una relacin conflictiva con su patrn, en el que la resolucin, clnicamente total, estara dada por la desaparicin de su miedo al patrn y de sus temores obsesivos a cometer errores en su trabajo, a lo cual deba sumarse el hecho de que comenzara atenerse confianza en el desempeo del mismo y que se estableciera una relacin satisfactoria con su patrn, sin sumisin u hostilidad excesivas. Por otra parte, la resolucin clnica parcial consistir en la desaparicin de una reaccin inapropiada (ejemplo: irritabilidad, anseidad, etc.), que no va acompaada de la reaccin apropiada.

Mejora Sintomtica (M.S.) La observacin de la evolucin de los sntomas adquiere particular importancia en estas terapias. La mejora sintomtica puede llegar a ser el principal objetivo teraputico, como en el caso de pacientes que presentan una gran debilidad yoica, permanente o transitoria (esto ltimo es propio de episodios agudos), en los que solo se procura a veces y al menos inicialmente- una remisin sintomtica. Por lo dems es de desear, mientras sea posible, que el alivio o la desaparicin de los sntomas sea el corolario de cambios internos (mejora por el insight) que a su vez resulten de habernos introducido con el paciente en la psicognesis de sus sntomas. Cabe advertir acerca de falsa solucin por evitacin a raz de la cual el paciente, asintomtico se encuentra en realidad, pero que en un principio.

Consciencia de enfermedad Comprende la indagacin acerca de si hubo o no una toma de conciencia de la existencia de una enfermedad de base por parte del paciente, toma de conciencia que por lo tanto debe transcender el solo reconocimiento de la naturaleza patolgica del trastorno actual. Para ello se podr inquirir, por ejemplo, si considera que persisten en l otras dificultades que requieran ser resueltas.

29

Autoestima Como sucede con el punto anterior, tambin la elevacin del autoestima y las posibilidades de autorregulacin adecuadas de la misma configuran una finalidad que conviene tener presente. La mayor parte de las personas que acuden a la consulta psiquitrica registran una diminucin de su autoestima. El incremento de esta (consecuencia natural de un trato clido de parte del terapeuta, amn del efecto particular de determinadas intervenciones del mismo) constituye un logro teraputico nada desdeable, no slo porque de por s significa para el paciente mayor bienestar, sino tambin por su influencia directa en el funcionamiento yoico, a travs de la cual puede promover modificaciones positivas.

Otras modificaciones favorables Ya que se trata de un procedimiento teraputico orientado hacia la realidad cotidiana de paciente, interesa averiguar si se han producido, eventualmente, cambios en aspectos tales como su vida sexual, sus relaciones de pareja, otras relaciones interpersonales, especialmente las familiares, etc.

Proyectos para el futuro Se trata de comprobar si, como consecuencia del insight logrado, el paciente emerge del tratamiento con: 1) alguna orientacin en lo referente a las realizaciones futuras en aspectos tales como estudios, trabajo, posibles migraciones, etc. 2) a partir de all, si cuenta con la posibilidad de adoptar ciertas determinaciones. Todo esto implica a la vez cierto autoconocimiento y aceptacin de sus perspectivas y limitaciones. Cuando las metas teraputicas no guardan mayo vinculacin con lo concerniente a planes personales del paciente, esta cuestin configura de por s un objetivo a parte, por lo que no siempre es posible abordarla en un tratamiento breve. En general la exploracin de los distintos puntos citados puede ser vista como una reevaluacin del estado de las funciones yoicas del paciente luego de efectuado el tratamiento.

30

9. bibliografa. Braier, E.(2006). Acerca de la Terminacin del Tratamiento en P. B. En psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica. (193-204). Bs. Aires. Ediciones Nueva Visin. Braier, E.(2006). Algunos Problemas Tcnicos Caracteristicos y Riesgos en P. B. En psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica. (205-211). Bs. Aires. Ediciones Nueva Visin. Braier, E.(2006). Basamentos tericos. En psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica. (25-74). Bs. Aires. Ediciones Nueva Visin. Braier, E.(2006). El Tratamiento. En psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica. (101149). Bs. Aires. Ediciones Nueva Visin. Braier, E.(2006). La Evaluacin de Resultados Teraputicos en P. B. En psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica. (213-234). Bs. Aires. Ediciones Nueva Visin. Braier, E.(2006). Planificacin de Tratamiento. En psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica. (97-99). Bs. Aires. Ediciones Nueva Visin. Braier, E.(2006). Tcnica. En psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica. (79-94). Bs. Aires. Ediciones Nueva Visin.

31