Trauma craneoencefa lico

Dr. Bonilla
Artculo: El TCE como causa de muerte violenta en CR, 2004 Base dato scielo del binasss, volumen 23 #1 marzo 2006, pgina 113. Para que revisen TCE. En este articulo vienen mecanismos de dao celular que no se van a mencionar ac Las muertes ms frecuentes son enfermedades cardiovasculares (como muerte natural) y TCE (muerte violenta). En TCE es importante para la buena evolucin del paciente, el manejo rpido. Se debe tomar en cuenta los siguientes aspectos: Es una cavidad cerrada, y la nica apertura es el foramen magno, slo por ah podra salir algo. Entonces adoptamos la doctrina de Monro-Kelly, la cual dice que el contenido intracraneano tiene un flujo constante, que corresponde a 15% del gasto cardiaco, 756 ml/min. Independiente de si se come, se hace ejercicio, dormir, siempre ser 15% del GC. Si no hay flujo constante hay dao irreversible del tallo. Tenemos 3 componentes intracraneanos: tejido cerebral, LCR y sangre; para mantener una presin de perfusin (PP) PP = PAM PIC Esta doctrina dice, si uno de los componentes aumenta, los otros disminuyen. El TCE es aumento del tejido cerebral en su componente acuoso (edema cerebral). Cuando lo que aumenta es LCR (hidrocefalia, obstruccin de Lushka y Magendi por lo general). EL componente que debemos cuidar que no disminuya es la sangre porque es el que mantiene la PP. Edema Es lo ms frecuente, el aumento intersticial es raro Hay edema: vasognico (uno de los ms importantes), citotxico, hidrosttico, intersticial (tambin llamado trasependimario, porque se ve en hidrocefalia hipertensiva). Llega un punto crtico en el que se rompe la compesacin, y es cuando aparecen hernias intracraneanas. Escala de Glasgow, es una escala para el trauma de crneo, no para todos los pacientes, actualmente se usa para evaluar a todo mundo. Indica que posibilidades tiene de sobrevivir una persona posterior a un TCE (Mximo 15 y mnimo es 3). De 8 -12 altas posibilidades se sobrevivencia, menos de 8 indica poca probabilidad de sobrevida. Entonces si aumenta la PIC entonces tambin disminuye la PP, hasta que llega un punto de no compensacin y se dan las hernias. Compartimento infratentorial y uno supratentorial (dividido en derecho e izquierdo). Tengo 3 compartimentos, y cuando algo pasa de uno de estos a otro, se habla de una hernia Hernia subfaccial, lo mejor es decir hernia de la circunvolucin del cngulo.

Hernia del uncus del hipocampo, puede ser unilateral o bilateral. El uncus es la parte ms rostral de la 5ta circunvulacin temporal. Hernia mortal, la de amgdalas cerebelosas. Causan compresin del tallo cerebral y muerte, a veces es tal la presin que las amgdalas se desprenden y se pueden hallar en el canal lumbar. Hernia transcalvaria, un cuarto sitio, en una cranectoma y que el cerebro protruya. A veces se le llama hernia cuando todo el tallo como un solo baja por el foramen magno. En la hipertensin endocraneana los giros se aplanan y los surcos se borran. Los ventrculos estarn colapsados porque para compensar disminuye el LCR. Las cisternas (colecciones de LCR fuera del sistema ventricular) en un TAC se pueden ver, estas tambin colapsan. En una hidrocefalia los ventrculos estarn dilatados y las cisternas colapsadas. El principal hallazgo para hidrocefalia es el 3er ventrculo redondo. En TAC es importante ver la lnea media para ver el colapso. En las hernias del uncus se comprime el III par craneal lo cual causa midriasis paraltica ipsilateral a la hernia (ven la lesin), entonces si es midriasis bilateral se estn herniando ambos uncus. La arteria basilar se abre en las 2 arterias cerebrales posteriores, estas tambin son comprimidas, y el territorio de estas es la parte basal de la porcin temporo-occipital, en donde est la visin, entonces quedan con afasia visual. A veces la hernia es tal que las estructuras pedunculares se desplazan contralateralemente, la compresin del pednculo cerebral contra lateral clnicamente se traduce por un foco del mismo lado de la lesin, entonces se ve una hemiparesia y midriasis ipsilateral a la lesin, y se le llama Lesin de Kernohan. E.g: paciente con hemiparesia derecha, en el TAC se ve hematoma subdural agudo derecho y desviacin de la lnea media hacia la izquierda. Hernia central, viene hacia abaj todo, las arterias cartidas est ancladas a las apfisis clinoides antes de entrar al seno cavernoso, si todo desciende se empieza a estirar la cartida, es tal el grado de estiramiento que rompe las arterias pontinas, y causa Hemorragia de Duret (hemorragia de puente), causan la muerte. Se pone un tornillo de Richmon para medir la presin intracraneana, cuando es muy alta prcticamente la PP es cero. Un aumento de PIC, empieza con cefalea, luego se asocia a trastornos neurolgicos, perdida de la conciencia, no del conocimiento (lo que se grab se grab). Esta es la pregunta clave en los servicios de emergencia Perdi la consciencia? Por norma, un pte que perdi la consciencia debe permanecer 24h aunque no tenga nada aparentemente; eso hace la diferencia entre una salida de un pte neurolgicamente integro y una salida negligente. En este pas de borrachos, hay tener presente que un gran porcentaje de este trauma est asociado a licor, as que no desprecien al pte alcoholizado, sigue siendo pte, y sucede frecuentemente que le dan salida por estar ebrio y 4 h despus est muerto. Es mejor internar un borracho que egresar un muerto.

Larry Tlica G. | I-2012

Cefalea, perdida de la consciencia y triada de Cushing (trastornos respiratorios, HT intracraneana y bradicardia), en este pte nunca hacer una puncin lumbar. Mecanismos de trauma 1. Cabeza mvil vs objeto fijo Precipitaciones 2. 3. Cabeza fija vs objeto mvil Fuerzas de aceleracin y desaceleracin aunado a rotacionales Sd del nio sacudido y accidentes de trnsito, se dan sin que peguen con nada. Pueden clasificarse en trauma abierto (se clasifica en penetrante y perforante) y trauma cerrado. Si la piel tiene herida es abierto, o sea segn la integridad piel, de lo contrario es cerrado. Segn la integridad duramadre, puede ser perforante en donde penetr piel, crneo y duramadre; si solo penetr crneo es penetrante. Otra clasificacin de TCE Lesin 1ria: Todas las lesiones al momento del trauma o impacto Lesin 2ria: Posterior al momento del trauma Como en todo lado piel, equimosis, hematomas, etc 1rias Fractura, se clasifica en: Abierta, cerrada Lineal o cominuta. No son excluyentes. Conminuta son ms de 2 fragmentos Hay lesiones patrn, e.g. un martillo Se puede saber el punto de impacto, en un estereoscopio se ve un Y o una araa Adems si tiene varios golpes, por ejemplo si tuvo 2 golpes y hasta se puede decir cul de los dos golpes fue primero.

Vamos a buscar los 5 espacios intracraneanos que tenemos: Espacio epidural, externo a la duramadre Hematoma epidural Espacio subdural , por debajo de dura y arriba corteza cerebral Hematoma subdural Espacio subaracnoideo Hemorragia subaracnoidea Espacio ventricular, dentro del cerebro Hemorragia intraventricular Espacio intraparenquimatoso, propio del cerebro Hematoma o hemorragia intrapqrenquimatosa Hematoma epidural Arteria menngea media que viene de la maxilar, y esta de la cartida. Condicin sine qua non: Fractura Es una lesin del sitio de impacto, no existe un hematoma epidural de contragolpe. No rompe la duramadre por ser ms elstica Silencio clnico, porque se rompe la a. menngea media y se empieza hacer el hematoma sin que de sntomas Ruptura: A menngea media o venas del diploe (van por el hueso) Solo hay agudo

Hematoma subdural Para lacerar las venas del puente, puede ser por aceleracin y desaceleracin. Es una lesin 2ria porque se da despus del impacto. Tambin puede darse por lesin de los senos durales. La cantidad de sangre del hematoma me da la clnica por HTEC (HT endocraneana). Ac hay agudo, subagudo o crnico (ms de 3 semanas), este ltimo es posible si le damos vuelta a la doctrina de Monro-Kelly, y se ve enancianos que tienen el cerebro atrfico, y por ello aumenta el espacio subdural, a veces la distancia entre las arterias puente es tan grande que con pequeos golpes se rompen y no se dan cuenta, y el hematoma puede estarse absorviendo y pasar con mnimos sntomas. Y se forman los Nigromas subdurales. Los fibroblastos producen factor de crecimiento endotelial, entonces en este sitio se produce tejido de granulacin y con un pequeo golpe se instaura el hematoma. Entonces llegan a emergencias con hematoma subdural agudo a causa de uno crnico. Hemorragia subaracnoidea Hay varias clasificaciones, segn cantidad de sangre o sntomas. Se dan por laceracin de los vasos subpiales, en laceracin del septum pelcido, la cual es una lesin de los boxeadores, y causa una hemocefalia hipertensiva. Esto es como los circos romanos, y llega un momento en que uno de los contendientes le dio un golpe y el otro se muri

En cabeza mvil-objeto fijo, si se cae de espalda y se golpea el occipucio, voy a encontrar hemorragias en la cresta de la circunvolucin, entonces en contusiones cerebrales, identifico el punto de impacto y en ese sitio hemorragias en la cresta de la circunvolucin. Punto diametralmente opuesto, son contusiones de contra-golpe Tambin hay lesiones de golpe intermediario, sugiere el mecanismo de trauma. Dao axonal difuso, es 1rio, ocurre en aceleracin y desaceleracin. E.g. choque en el que se activa la bolsa de aire. Trauma cerebral 2rio Hemorragias intracraneanas y la isquemia cerebral La hemorragia no se puede evitar pero si el dao que esta pueda causar.

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Contusiones cerebrales En el parnquima, tenemos las contusiones en cresta de los giros, hematomas y el dao axonal difuso, en este ltimo el axn no se rompe pero su contenido si se interrumpe formando bolas de contenido axonal, llamadas bolas de retraccin axonales

Grado 1: Bolas de retraccin en sustancia blanca de hemisferios cerebrales Grado 2: Adems en cuerpo calloso Grado 3: Adems en tallo cerebral Grado 2 y 3 no se recuperan, quedan en estado vegetativo o mueren. La consciencia se pierde automticamente, o sea que si pierde la consciencia intrahospitalariamente no es dao axonal difuso, o sea siempre es lesin primaria. 2rias a estas se dan: Infartos post- traumatico Epilepsia post-traumatico Dao psicolgico. Lo ms comn, quedan con trastornos de sueo y de conducta. Y es lo que menos se valora, neurolgicamente est bien pero se despierta sudando viendo el accidente, o no puede volver a manejar.

Larry Tlica G. | I-2012