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Ciruga Vascular

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA Y HOSPITAL CLINICO SECCION DE CIRUGIA VASCULAR Y ENDOVASCULAR

FISIOPATOLOGIA ARTERIAL
Dr. Renato Mertens Martn, Seccin de Ciruga Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares.

TEMARIO 1. Fisiologa Arterial y Hemodinamia Bsica. 2. Concepto de Estenosis Crtica. 3. Mecanismos de Enfermedad: Disminucin del Flujo y Embola Arterio-Arterial. 4. Ejemplo de Disminucin del Flujo: Enfermedad Oclusiva de Extremidades Inferiores. 5. Ejemplo de Embola Arterio-Arterial: Enfermedad Cerebro-Vascular. 6. Aneurismas. 7. Lecturas Sugeridas.

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1.- FISIOLOGIA ARTERIAL Y HEMODINAMIA BASICA. El objetivo del sistema arterial es llevar sangre oxigenada desde el corazn hacia otros rganos. Para lograr esto, la sangre, un fluido, se mueve a travs de una red de tubos no rgidos impulsada por una bomba pulstil, el corazn. A pesar que no se trata de un sistema simple y perfecto, como el descrito por la fsica bsica, resulta conveniente el uso de sta para describirlo. El principio de Bernoulli habla de la conservacin de la energa en cada punto del circuito: E1 E potencial + E cintica = = E2 E potencial + E cintica

Donde la energa potencial es la suma del peso del fluido y la presin intravascular y la energa cintica la velocidad del fluido. Sin embargo, el fluido "sangre" no es perfecto desde el punto de vista fsico y condiciona per se prdidas de energa en la periferia, en forma de calor. Luego, la frmula se modifica para conservar la energa en cada punto, incluyendo junto a E2, la energa perdida como calor. E1 E1 = = E2+calor E2+(viscosidad + inercia)

La viscosidad puede definirse como el roce entre las diferentes "capas" del fluido, la inercia es reflejo directo de la masa del fluido. Ambos, viscosidad e inercia tienen estrecha relacin con el hematocrito. Sin embargo, el principio de Bernoulli nos habla de la conservacin de la energa sin describir el movimiento o flujo a travs del circuito. Para esto resulta didctico el asemejar el circuito de fluidos con un circuito elctrico, para esto aplicamos la ley de Ohm. V = IR

En un circuito de fluidos la diferencia de potencial (V) sera equivalente a la diferencia de presiones (P), si el peso del fluido es
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constante. Es la diferencia de presiones entre dos puntos del circuito, lo que hace que la sangre circule. La intensidad (I) sera el flujo (Q) del fluido por el circuito, por ejemplo el flujo en la arteria de un rgano o tejido dado. La resistencia (R), que consume energa del fluido transformndola en calor, estara dada principalmente por las prdidas por inercia y viscosidad. P = Q x (viscosidad+inercia)

2.- CONCEPTO DE ESTENOSIS CRITICA. Debido a la presencia de enfermedades degenerativas o inflamatorias, siendo la arterioesclerosis la ms frecuente e importante, se produce un estrechamiento habitualmente localizado en una arteria que irriga un rgano o sector de ste. A esta estrechez se le llama estenosis. La estenosis se comporta como una resistencia en un circuito elctrico. Es decir, es capaz de consumir energa del fluido y convertirla en calor (por viscosidad e inercia). Aunque la generacin de calor es de una magnitud irrelevante para el funcionamiento del organismo, la prdida de energa por parte del fluido en una estenosis importante, lleva a generar una gradiente de presin a travs de sta y a una disminucin final del flujo hacia el tejido. Las prdidas de energa por viscosidad e inercia sern: longitud ---------------radio4 velocidad2

Prdida viscosa Prdida inercial

Desde el punto de vista geomtrico existen dos dimensiones que describen una estenosis: su longitud y su radio (dimetro) absoluto, o ms importante, relativo a la arteria en que est inserta. De hecho, en clnica habitualmente se refiere al grado de estenosis en forma de porcentaje de reduccin del dimetro normal de la arteria afectada. La prdida de energa en una estenosis ser influida mayormente por el radio, el cual al disminuir elevado a la cuarta potencia, aumentar enormemente la prdida de energa por la estenosis. En cambio la longitud, importante por cierto, lo har en una proporcin menor.
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El hecho que la velocidad influya en la manifestacin de una estenosis, explica que ante requerimientos de oxgeno variables de un tejido, por ejemplo el msculo esqueltico durante el ejercicio, puede hacer que la importancia del grado de estenosis sea variable de un momento a otro. Es decir, al requerir ms oxgeno, aumenta la velocidad y por lo tanto la prdida de energa, llevando a la formacin de una gradiente de presin y disminucin final del flujo bajo esas condiciones. Luego, no existe un grado nico de estenosis que pueda ser arbitrariamente llamada estenosis crtica. Esta sera mejor definida como la estenosis capaz de generar una gradiente de presin y as reducir el flujo de sangre en forma signifivativa a un tejido dado. El siguiente grfico esquematiza lo previamente dicho. Existe un punto, definido por el grado de estenosis, luego del cual comienza a disminuir el flujo hacia el tejido.

3.- MECANISMOS DE ENFERMEDAD. DISMINUCION DEL FLUJO.

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Como se ha mencionado. La presencia de una o ms estenosis crticas en un territorio, puede llevar a la disminucin final del flujo arterial. Las manifestaciones clnicas de esta situacin dependern del rgano afectado: a. Dolor isqumico. Por falta de oxgeno se estimulan los terminales sensitivos de dolor en el tejido afectado, es la manifestacin ms frecuente. 2. Disminucin de la funcin. Puede ser el reflejo de dos situaciones: La disminucin de presin de perfusin en rganos cuya funcin depende de sta, por ejemplo la filtracin glomerular. O la disminucin del aporte de oxgeno como sera la contraccin muscular o la funcin cerebral. 3. Necrosis . Es el evento final de la reduccin extrema del flujo, es la muerte del tejido por hipoxia.

EMBOLIA ARTERIO ARTERIAL. La embola arterio-arterial es menos frecuente como manifestacin clnicamente relevante, pero no menos importante. Una embola es el desplazamiento a travs del rbol vascular, arterial o venoso, de material diferente a la sangre. Este material puede ser gas (ej. aire), liquido (ej. lquido amnitico) o slido (ej. trombo). El desplazamiento de este elemento se detiene al reducirse el dimetro del vaso por donde circula y finalmente detenerse. En la embola arterio-arterial una estenosis se comporta como una represa en construccin en un ro. Si sta se construye sin detener o desviar al ro, en la medida que el dique se cierra (la estenosis aumenta), el roce a nivel del extremo en contacto con el agua en movimiento aumentar hasta ser imposible el continuar con la construccin. Cualquier intento de depositar ms material har que ste sea llevado ro abajo. La calidad del material tambn influir en que esto ocurra, por ejemplo es ms probable que sea llevada ro abajo una carga de arena que de grandes piedras. Esta misma situacin ocurre en el rbol arterial, siendo segmentos de placa ateroesclertica, trombo u otro material el que embolizar el tejido distal reduciendo localmente el aporte de oxgeno en las zonas embolizadas. La posibilidad que este fenmeno ocurra depender, primero del grado de estenosis (recordar la represa en construccin) y segundo de la fragilidad del material que constituye la estenosis. Esto ltimo estar en relacin con el grado de estabilidad de la placa de ateroma. La fragilidad de una placa est dada por la presencia de clulas inflamatorias que son capaces de secretar enzimas, capaces de degradar el tejido de sostn y finalmente "desmoronar" la placa, produciendo fragmentos que se convierten en mbolos.

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4.- EJEMPLO DE DISMINUCION DEL FLUJO: ENFERMEDAD OCLUSIVA DE EXTREMIDADES INFERIORES. La arterioesclerosis de las arterias aorta, iliacas, femorales y poplteas lleva a la formacin de placas de ateroma que al crecer constituyen eventualmente una o ms estenosis. Dependiendo del grado de avance de la enfermedad, esta se manifiesta en forma diferente. a. Claudicacin intermitente . Es el dolor de las grandes masas musculares de las extremidades inferiores, que ocurre durante el ejercicio. Tiene la particularidad de no presentar molestia alguna en reposo y de aparecer al deambular cierta distancia. Momento en el cual el msculo ha agotado sus reservas para funcionamiento anaerbico y por otro lado el aporte de oxgeno se ha hecho insuficiente. El paciente al detenerse disminuye drsticamente su requerimiento de oxgeno y el dolor cede a los pocos minutos, siendo capaz de reiniciar la marcha hasta reaparecer el dolor a una distancia similar a la ya caminada. Resulta interesante el hecho que la o las estenosis involucradas no son conceptualmente crticas en reposo y slo se manifiestan como tales al aumentar el flujo a travs de estas, generando una gradiente de presin significativa. 2. Dolor de reposo. Es el cuadro que sigue a la claudicacin intermitente al aumentar la magnitud de la enfermedad. En este caso las estenosis son crticas an en condiciones de reposo, produciendo una gradiente de presin que lleva a una disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos produciendo dolor. Este se presenta en el segmento ms distal y lejano de la bomba: los ortejos, ya que la resistencia para llegar a esa zona es la mayor y el consumo de los msculos en reposo en mnimo. 3. Necrosis distal o gangrena. Es la muerte del tejido por hipoxia. Habitualmente es distal (ortejos) en un inicio, por la misma razn que en el dolor de reposo y en general se acompaa de ste.

5.- EJEMPLO DE EMBOLIA ARTERIO-ARTERIAL: ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR. La enfermedad arterioesclertica puede comprometer al rbol arterial extracraneano que irriga al encfalo: Arterias cartidas y vertebrales. El lugar ms frecuente en que se localiza es la bifurcacin carotdea, donde la arteria cartida
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comn se divide en cartida interna y externa. Dependiendo del grado de estenosis y de la fragilidad de la placa de ateroma, se pueden desprender fragmentos de placa que embolizan hacia el encfalo produciendo dos sindromes bien caracterizados. a. Accidente Isqumico Transitorio (AIT o TIA en ingls). Consiste en la embolizacin de fragmentos que a su vez se subfragmentan produciendo oclusin arterial transitoria de diferentes vasos pequeos. Los sntomas que se producirn dependern del territorio afectado. Los ms caractersticos son la oclusin de la arteria central de la retina, en cuyo caso se produce ceguera transitoria del ojo afectado (amaurosis fugax). En caso que los vasos afectados dependan de la arteria cerebral media, se producir disminucin de la funcin motora, sensitiva, de lenguaje u otra. 2. Accidente Vascular Enceflico (AVE). Cuando el fragmento de placa es de mayor tamao o su consistencia no permite la subfragmentacin, se producir un sntoma similar al de un accidente isqumico transitorio, con la diferencia que al persistir la obstruccin por el fragmento llevar a la necrosis isqumica del tejido y a la presencia de un dficit permanente.

6.- ANEURISMAS. Un aneurisma es la dilatacin de una arteria de ms de un 50% del dimetro original del vaso. Esta dilatacin ocurre a expensas de todas las tnicas de la arteria, manteniendo indemne la continuidad de estas. Esto ltimo lo diferencia de un pseudoaneurisma. Existen variadas causas de aneurismas. Los congnitos, habitualmente saculares y localizados en el encfalo. Las enfermedades que debilitan congnitamente la tnica media, como ocurre en el Enhles Danlos y en el Marfn, estos aneurismas habitualmente son de forma fusiforme. El aneurisma ms frecuente del adulto es el llamado "ateroesclertico", fusiforme y habitualmente localizado en la aorta abdominal infrarenal. A estos nos referiremos mayoritariamente. Esquema de aneurisma fusiforme de la aorta abdominal infrarenal.

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Aunque la causa del aneurima asociado a ateroesclerosis no se conoce, si se sabe que existe un importante infiltrado inflamatorio en la pared, mayoritariamente compuesto por macrfagos, los cuales secretan localmente enzimas capaces de degradar el colgeno y la elastina llevando a la degeneracin de la pared y su posterior dilatacin. Estas enzimas pertenecen a la familia de las metaloproteinasas. La ley de Laplace explica el aumento progresivo de la tensin en la pared al dilatarse la arteria, hay que recordar que la presin en su interior, es la presin arterial del individuo, que tiende a mantenerse relativamente constante. TENSION = PRESION X DIAMETRO Es as como el aumento del dimetro llevar a un aumento de la tensin, lo que a su vez aumentar el dimetro hasta llegar a la complicacin ms temida: La ruptura. Luego, una vez ocurrido el fenmeno inicial an desconocido, se constituye un crculo que a travs de inflamacin lleva a una mayor
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destruccin de la pared y dilatacin, la que por razones fsicas lleva a su vez a un mayor crecimiento por mayor tensin en la pared.

7.- LECTURAS SUGERIDAS 1. Robert B. Rutherford. Vascular Surgery. W. B. Saunders Company, Philadelphia, PA, USA. 1995. 2. Wesley S. Moore. Vascular Surgery: A Comprehensive Review. W. B. Saunders Company, Philadelphia, PA, USA. 1998.

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