Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada

Karl Leonhard
Prefacio Las palabras de Kurt Kolle, expresadas hace ya medio siglo, acerca de un orculo de Delfos de las psicosis endgenas no han perdido nada de su significacin y de su adecuada descripcin de la situacin presente de la investigacin a pesar de todos los progresos innovadores y tecnolgicos en las ltimas dcadas. Las enfermedades mentales y afectivas pertenecen a las grandes enfermedades del pueblo, cuyo peso en cuanto a la poltica sanitaria tiene una dimensin extraordinaria para toda la comunidad. En consecuencia, algunas naciones apoyaron con generosidad los esfuerzos de investigacin tanto de las ciencias de la psiquis como de la naturaleza, para alcanzar objetivos tangibles en la prevencin, en el diagnstico preciso, pero tambin en la rehabilitacin. Tales esfuerzos han llevado, entre otros, a la declaracin de la Decade of the Brain en los Estados Unidos, ltimamente tambin a la World Decade of the Brain, en la que todas las sociedades internacionales que se ocupan del problema de la salud psquica y la rehabilitacin, se han impuesto como objetivo introducir y aplicar pasos ms efectivos. Sin embargo, no hay que sobrevalorar el fomento pblico. En comparacin con las enfermedades circulatorias, el reuma y las enfermedades neurolgicas como la esclerosis mltiple, entre otras, el apoyo a la investigacin de las neurosis es comparativamente bajo y en muchos Estados del mundo ni siquiera existe. La psiquiatra en sentido propio logr progresos objetivos slo a partir del momento en que, comenzando con la poca de la Ilustracin, se aproxim cada vez ms a las ciencias naturales y fue vinculada a las Facultades de Medicina por la presin de algunos representantes prominentes, como Pinel en Francia y Griesinger en Alemania. Esta situacin deseable slo se logr en una parte del mundo, y experimenta una y otra vez retrocesos o muestra notables amalgamas entre las ciencias naturales y el chamanismo. En la 7 nueva edicin de la Clasificacin de las psicosis endgenas y su etiologa diferenciada, la World Decade of the Brain proclamada en 1990 se acerca ya a su mitad. En lo que respecta a las as llamadas psicosis endgenas los resultados hasta ahora son escasos. Si bien se ha logrado en una parte de las enfermedades aligerar los sntomas por medio de neurolpticos, no se han logrado curaciones. No se sabe nada acerca de una prevencin efectiva. En las enfermedades afectivas la introduccin del litio como medida profilctica es digna de nota, pero ste tampoco es totalmente confiable y en parte est ligado a Begleitumstnden adversos que debe sufrir el paciente. El tratamiento de las psicosis endgenas prcticamente se ha paralizado en las ltimas tres dcadas. Todava debemos conformarnos con las sustancias originales, slo efectivas en parte, que no son suficientemente confiables. A pesar de todas las seducciones de las modernas estrategias de marketing, no se han encontrado hasta ahora medicamentos mejores. Hay que recordar que ya en el siglo pasado, por ejemplo por Kahlbaum y

varios autores franceses, se describi una multitud de entidades nosolgicas en las psicosis endgenas. En contra estaban, tambin en el siglo XIX, investigadores como Heinrich Neumann y Wilhelm Griesinger, que postulaban una psicosis unitaria. Emil Kraepelin (1856-1925) propuso una especie de compromiso, al establecer una separacin entre el gran crculo de la dementia praecox con pronstico desfavorable y el crculo de las formas manaco-depresivas con pronstico favorable. De esa manera se cre un concepto bimodal cuya dicotoma ha resultado hasta el da de hoy poco fecunda para la investigacin. Si bien Kraepelin, a pesar de esa subdivisin, describi magistralmente muchas formas subordinadas en una sintomatologa transversal y longitudinal diferenciada, de manera tal que conservan su validez hasta el da de hoy, perdi hacia el final de su vida las fuerzas para una clasificacin ulterior vlida. Eugen Bleuler (1857-1939) retom el concepto de la dementia praecox/enfermedad manaco-depresiva, pero dej totalmente de lado los aspectos del pronstico, a los que Kraepelin (salvo unas pocas excepciones) haba dado un gran valor. Fue as que mezcl una gran parte de las psicosis que Kraepelin haba clasificado bajo la enfermedad manaco-depresiva, en el crculo de las enfermedades que denomin esquizofrenias y tambin esquizofrenia. Bleuler estaba convencido de que se trataba de varias entidades nosolgicas; de todos modos es un elemento trgico de su obra como investigador el que haya buscado durante toda la vida las as llamadas perturbaciones bsicas de la esquizofrenia, que por supuesto no encontr, pues no existen. En virtud de su actitud conciliadora frente al psicoanlisis de Freud, al que no rechaz tajantemente, fue bienvenido en la psiquiatra anglo-norteamericana, gracias a Adolf Mayer. Tambin su descripcin sintomatolgica transversal, que dejaba de lado el pronstico, encontr all un fcil acceso gracias a Meyer-Gross. Ahora los psiclogos y psiquiatras elaboran cada tanto y con buena intencin esquemas de clasificacin por medio de votacin y consenso, y retornan a la psiquiatra como normas obligatorias en forma constante y regular. Con demasiada facilidad se pasa por alto all que detrs no se esconde un progreso de la investigacin, sino que slo se trata de cambios en la estructura. stos no han surgido de la investigacin de probandos observados durante toda la vida y por lo tanto son cuestionables, por lo menos cientficamente. La alta Interrater-Reliabilitt que se destaca siempre se paga cada vez ms sensiblemente con la prdida de validez clnica. Podra ocurrir as que las investigaciones que exigen una gran medida de conocimientos y experiencia y corresponderan slo a los ms experimentados, sean delegadas a estudiantes entrenados, psiclogos y asistentes cientficos en los primeros aos de aprendizaje. Desde ya que los resultados logrados as, frecuentemente muy atractivos desde el punto de vista de las matemticas, no pueden satisfacer. La esterilidad de nuestra investigacin de dcadas es un testimonio vivaz de esa situacin. Simultneamente con los esfuerzos de Kraepelin, Carl Wernicke (18481905) trabaj en Berln, Breslau y por ltimo Halle, tanto en el campo de la neurologa central (teora de la afasia) como en el mbito de la psiquiatra descriptiva. Para sus hallazgos psicopatolgicos supuso una y otra vez una teora de la sejuncin, es decir, una interrupcin de las uniones entre sistemas neuronales que conduca a una prdida de funciones o a una sobre o parafuncin. As, por ejemplo, la sejuncin en el campo de la psicomotricidad lleva a la aquinesia, a la hiperquinesia o a la paraquinesia. Wernicke reclam lo mismo para el pensamiento y las perturbaciones de la

voluntad. Por ello encontr en Karl Jaspers, que lo seal como mitlogo del cerebro, a un poderoso opositor. Pero era evidente que Jaspers haba pasado por alto lo esencial en la investigacin de Wernicke: la cuidadosa elaboracin de los cuadros psicopatolgicos tanto en el corte transversal como en el curso a largo plazo, que por su precisin tienen validez hasta el da de hoy. Wernicke acu, entre otros, conceptos tan duraderos como aquinesia, hiperquinesia, psicosis de angustia. Su alumno, Karl Kleist (1879-1960) fue tanto neurlogo en el sentido de Wernicke como tambin psiquiatra y psicopatlogo que profundiz y ampli enormemente las observaciones de Wernicke sobre la base de estudios extensos que pudo realizar en pacientes con traumas de cerebro (Hirntraumen) (Teichmann, 1990). Ya en la poca de Wernicke haban aparecido diferencias con la teora de Kraepelin y haban llevado a una cierta enemistad entre ambas personalidades. Esa enemistad se prolong tambin en Karl Kleist, que nunca haba aceptado una divisin tan grande como la que haba sido emprendida por Kraepelin y sus alumnos. Kleist dud tambin de la unidad de la enfermedad manaco-depresiva e hizo que su alumna Edda Neele trabajara cientficamente sobre las depresiones monopolares/bipolares (1949). Tambin separ del campo de la enfermedad manaco-depresiva y de una parte de las esquizofrenias las psicosis cicloides. De sus observaciones surgen descripciones psicopatolgicas magistrales que apenas pueden ser superadas. Lamentablemente no tuvo tiempo para integrar todas las investigaciones psicopatolgicas, de manera que hay que buscarlas en diferentes trabajos originales. Karl Leonhard fue alumno de Kleist. En 1936 pas de la clnica Gabersee a Frankfurt/Main y trajo el concepto de cuadros esquizofrnicos de defecto. Con esto obtuvo su habilitacin con el acuerdo total de Kleist en la Universidad de Frankfurt. Encontr aqu por primera vez una ntida separacin de una gran parte de las enfermedades esquizofrnicas que no haban sido incluidas por Kleist y tampoco por Leonhard en el grupo de las esquizofrenias, sino que eran para ellos enfermedades del sistema del cerebro. Pensaron que esas esquizofrenias sistemticas surgan del terreno de una debilidad sistemtica heredada constitutivamente o causada por el medio. Tienen un comienzo crnico sigiloso y toman un curso progresivo de pronstico desfavorable. De hecho, las investigaciones de dcadas, introducidas ya en la clnica de Kleist, han demostrado tambin que se trata aqu de enfermedades evidentemente poco gravadas por la herencia y con curso deletreo (deletr), pero todas muestran una caracterstica nosolgicamente bien delimitada. Luego de mezclarse al principio con sntomas accesorios (alucinaciones, percepciones alucinatorias [Wahnwahrnehmungen], etctera) se estabilizan despus de algunos aos y despus de distintos procedimientos teraputicos siempre pueden volver a identificarse. Las hebefrenias, parafrenias y catatonas constituyen (en conjunto) cuadros extremadamente diferenciados cuyo aprendizaje y reconocimiento exige sin embargo una gran medida de esfuerzo intelectual. Igualmente ste debera valer la pena, pues tenemos ante nosotros formas no hereditarias de enfermedades mentales y de esa manera se puede evitar una fuente de errores en la terapia y la investigacin. Se pueden tomar las consideraciones etiolgicas de Karl Leonhard, que expone de una manera muy diferenciada para cada uno de los grupos de enfermedades tambin en este libro, en parte como especulacin ingeniosa. Sin embargo, se apoyan en el terreno de concienzudas observaciones de dcadas y reflexiones penetrantes y agudas. A pesar de eso, Leonhard

reconoce que se podran encontrar otras explicaciones posibles para los hallazgos proclamados por l. Sin embargo, la comparacin entre las catatonas infantiles con las que se encuentran en la literatura otorgan a sus reflexiones un peso casi oprimente y actualidad para el aprendizaje de las generaciones futuras. Las as llamadas esquizofrenias no sistemticas (catatona peridica, parafrenia afectiva, catafasia) tienen una gran significacin cientfica, pues poseen una parte hereditaria notable y se ofrecen aqu a la investigacin moderna de la gentica. Por lo general tienen un comienzo impetuoso, pero luego suelen tomar un curso schubfrmig con formas de defecto ms o menos pronunciado. Los sntomas se reducen - en la medida en que tienen un fuerte acento afectivo - por medio de los neurolpticos modernos y ofrecen de esa manera un buen campo teraputico para la farmacoterapia moderna. De todos modos tambin hay que hacer la objecin crtica de que las verdaderas curaciones apenas son posibles. Las enfermedades permanecen, aunque con sntomas pobres, en su tpico cuadro de defecto (catatona peridica: embotamiento [Stumpfheit]; parafrenia afectuosa: desconfianza, suspicacia; catafasia: confusin, indiferencia). Tambin aqu expres Leonhard, junto a los notables hallazgos genticos, pensamientos significativos sobre el rol de los padres y de los hermanos durante el desarrollo infantil de los enfermos, que si bien no son concluyentes, por lo menos son dignos de consideracin. En las psicosis cicloides (psicosis de angustia/felicidad, psicosis de confusin excitada-inhibida, psicosis de movimiento hiperquintica-aquintica) Leonhard ve, construyendo sobre las investigaciones de sus predecesores Wernicke y Kleist, muchas otras cosas. Por eso hay que reconocerle el mrito de la delimitacin respecto de las dems formas de psicosis. Aqu encuentra Leonhard cuadros psicopatolgicos pregnantes que a veces muestran superposiciones temporarias con las otras psicosis cicloides, de manera que a veces tampoco el experto puede reconocerlas de inmediato en el corte transversal. A veces se producen tambin superposiciones, por lo menos de tipo corto, con las esquizofrenias no sistemticas, tambin con la enfermedad manaco-depresiva. Sin embargo, este problema de diagnstico se puede resolver casi siempre si se analiza cuidadosamente tambin el desarrollo a largo plazo. Es importante para la terapia el que aqu los medicamentos prcticamente muestran slo un carcter moderado y en realidad no ejercen ninguna influencia sobre el desarrollo de la psicosis. Las psicosis cicloides se curan tambin espontneamente y no dejan cuadros de defecto. La medicacin de neurolpticos que se sigue tomando en tiempos de salud impiden ms bien y llevan a fenmenos txicos que obstaculizan fuertemente al paciente en su vida cotidiana y lo marcan como psquicamente enfermo. De aqu surge el llamado vehemente de Leonhard a una cuidadosa delimitacin entre las psicosis cicloides y las otras psicosis. Tambin el pronstico, que es sumamente importante para el paciente pero tambin para su familia, puede producir un aporte valioso, ya que sabemos hasta qu punto las enfermedades mentales deben ser soportadas por toda la familia. Desde ya que hay que ser muy prudente en cuanto a la duracin de una fase, pues hay psicosis cicloides que duran pocos das y otras que duran varios aos. A pesar de todo, hay fundamentos para sostener en ltimo trmino un pronstico favorable. La acumulacin familiar es, al contrario de las psicosis no sistemticas, baja (ca. 4%). Tambin aqu son interesantes las consideraciones de Leonhard respecto de la etiologa en el campo de la familia y de la serie de hermanos, y slo pueden entenderse en el terreno de su obra completa (Biopsychologie der

endogenen Psychosen, 1970; Biologische Psychologie, 1993). Muchos las rechazarn completamente. Esto no disminuye en lo ms mnimo el valor de las descripciones y condiciones de herencia descriptas aqu con exactitud. Tanto Kleist como Leonhard toman de Kraepelin el concepto de la enfermedad manaco-depresiva con su curso por lo general bipolar, y no le agregan nada esencial. Sin embargo, Leonhard delimita claramente la enfermedad manaco-depresiva de la melancola pura y de las depresiones puras. A decir verdad, se trata de algo que Kleist intuy siempre, pero que slo pudo confirmarse en el trabajo de Edda Neele (1949); luego fue probado por Leonhard y sus colaboradores no slo en su entidad fenomenolgica, sino tambin gentica mediante amplias investigaciones de familias. Por lo tanto no queda ninguna duda de que en ltimo trmino fue Leonhard quien prob el primer descubrimiento de la dicotoma monopolar-bipolar de la enfermedad manaco-depresiva en su carcter fenomenolgico y gentico. Angst (1966), Perris (1966) y Winokur (1969) verificaron esto en sus investigaciones sin haber emprendido los anlisis fenomenolgicos transversales y longitudinales necesarios. En base a sus propias investigaciones, Leonhard supone para la enfermedad manacodepresiva, delimitada de esa manera por l, una gran Hereditt, que equivale a una herencia (Erbgang) dominante. Leonhard no pudo encontrar en su abundante material una unin con los cromosomas X, propuesta por algunos autores. Leonhard explica la discrepancia que existe a veces en algunos mellizos univitelinos por medio de una labilidad afectiva diferente, que no necesariamente debe ser heredada genticamente, pero que en ltimo caso puede favorecer o impedir la irrupcin de la enfermedad en uno u otro de los mellizos. Leonhard seala esto como una hiptesis para estimular la discusin. La separacin de una mana fsica ha sido reconocida igualmente en todo el mundo. Sin embargo, en trminos generales se trata de enfermedades raras a las que habra que prestar atencin por separado, porque ocurren muy pocas cosas. Es completamente independiente la separacin de Leonhard de cinco depresiones puras (agitada, hipocondraca, autotorturada, paranoide, fra), as como cinco euforias puras (improductiva, hipocondraca, exaltada, confabulatoria, fra). Sin embargo, estos cuadros en s poco frecuentes los ve el clnico experimentado una y otra vez, y la mayora de las veces son diagnosticados errneamente como sndromes depresivos atpicos o como neurosis. Pero han sido delimitados por Leonhard con tanta exactitud que no pueden escapar a una observacin minuciosa. Es totalmente incomprensible que estos cuadros caractersticos sean llevados de un lado a otro en cuanto al diagnstico. Leonhard postula aqu la enfermedad de un determinado nivel de la sensibilidad (Gefhl), donde la formacin enfermiza de ideas es determinada por el tipo del afecto enfermizo. Leonhard corrobora esto en su obra Biologische Psychologie, para lo cual obtiene puntos de vista muy valiosos tomados de las depresiones puras y las euforias puras, pero tambin de las esquizofrenias sistemticas, como si vinieran de la enfermedad y la perturbacin. Esos puntos de vista podran ayudar tambin a una psicologa cientfica moderna a salir del callejn sin salida de la investigacin estril. Se ha planteado la cuestin de por qu la escuela de psiquiatra WernickeKleist-Leonhard no pudo imponerse internacionalmente. Aparte de la circunstancia mencionada de que Wernicke muri muy joven y que por lo tanto no pudo defender su obra frente al poderoso Kraepelin, hubo tambin crticos como Jaspers (que en total haba trabajado unos pocos meses en la psiquiatra), pero tambin muchos otros que estigmatizaron a Wernicke y a

su discpulo Kleist como mitlogos del cerebro y por as decir los pasaron por alto. Se han levantado tambin numerosas objeciones contra la nosologa de la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard por crticos que en lo esencial no conocan la obra. De parte de la psiquiatra moderna se le reprocha a Leonhard que sus entidades nosolgicas sean demasiado subjetivas, por as decir elaboradas por el ojo clnico experto y carezcan de una verificacin objetiva posterior. Tambin se objeta que carezca de escalas de rating que permitiran a terceros encontrar los cuadros individuales en forma operacionalizada. Aqu hay que aclarar que cada una de las unidades nosolgicas expuestas por Leonhard fue elaborada por l mismo en varios cientos, a veces miles, de pacientes, que investig personalmente con sus colaboradores. Slo la exposicin por escrito de las exploraciones realizadas durante dcadas y conducidas por l personalmente alcanza en su Serie de Frankfurt varios cientos de casos, y en su Serie de Berln 1465 casos. Por supuesto que el nmero de los distintos cuadros vara mucho entre la muy frecuente enfermedad manaco-depresiva, las psicosis cicloides y algunas formas individuales de las esquizofrenias no sistemticas y sistemticas. Algunas formas subordinadas fueron observadas por Leonhard slo ocasionalmente, circunstancia que ste seala en cada caso. En algunos pocos casos (euforia fra) Leonhard incluye poca casustica. Las formas sistemticas de composicin compleja, que a causa de su dificultad se encuentran casi sin excepcin bajo tratamiento psiquitrico, fueron observadas por l slo en relativamente pocos casos. Esta circunstancia ha llevado a que se le reprochara que algunas categoras las haya modelado por as decir en el tablero. De las experiencias de aos que mis colaboradores y yo pudimos hacer con l en las exploraciones, no puedo recordar un solo caso en el que Leonhard no estuviera en condiciones de exponer un tipo de enfermedad en todas sus diferenciaciones psicopatolgicas, tal como se exponen en su trabajo. Por esa razn se pudo entender cada vez por qu su forma de diagnstico sigue siendo inaccesible para muchos. El diagnstico de las formas nosolgicas subordinadas de Leonhard slo es completo cuando se pueden diagnosticar en el paciente todos los sntomas que se encuentran en sus descripciones. Bastan algunas modificaciones, sobre todo cualitativas, para excluir el diagnstico correcto. Por lo tanto en sus descripciones no se trata slo de impresiones clnicas, descripciones artsticas, recuerdos o suposiciones, sino de descripciones psicopatolgicas modificadas durante dcadas para lograr la exactitud emprica y que presentan lo ms importante del modo ms certero. Se trata de operacionalizaciones sumamente cuidadosas que describen conjuntos (Verbnde) de sntomas firmes. Tampoco se puede pensar que los sntomas, tal como los ve Leonhard, se dejen separar de los conjuntos (Verbnde) y formen otras unidades de enfermedades. Cada perturbacin del pensamiento, por ejemplo en las parafrenias sistemticas, tiene una forma caracterstica propia y slo se encuentra en esa forma subordinada. Lo mismo vale para las alucinaciones acsticas, que en s aparecen en casi todos los cuadros psiquitricos, pero para Leonhard reciben su significacin nosolgica slo en un conjunto de sntomas determinado, fijo, regular, en un sndrome. Si nos apartamos de esa regularidad fija o no prestamos atencin, nos equivocamos irremediablemente en el diagnstico. Numerosos cientficos han tratado de operacionalizar a Leonhard, y fracasaron siempre, porque slo lograron un cuadro inexacto, poco certero. Por supuesto que esto aumenta la dificultad de la apropiacin y transmisin. Pero si slo en la neurologa, en la que esencialmente se trata de

fenmenos de la motricidad y sensibilidad, surgen dificultades tan grandes en el diagnstico diferencial, por qu habran de ser menores en las ms elevadas funciones humanas, sobre todo si los hallazgos neurolgicos se facilitan notablemente gracias a los hallazgos somticos accesorios (Bildgebung, laboratorio, etctera). Es de esperar aqu que tambin en la psiquiatra se encuentre pronto, con el auxilio de los procedimientos de las ciencias biolgicas modernas, un diagnstico accesorio que aporte mayor seguridad en ese campo. Hasta ahora slo tenemos el dificultoso camino de la separacin psicopatolgica para lograr grupos de investigacin lo ms homogneos posible. Ya se han mostrado en forma impresionante los primeros xitos en la clnica gentica gracias a esta separacin nosolgica (Franzek y Beckmann, 1991). Tambin los mtodos de terapia diferenciales encuentran as una explicacin con mayor sentido que si fueran aplicados en medida indiferenciada en un continuo psictico unitario (Beckmann y col., 1992). En cuanto al pronstico, la clasificacin de las psicosis endgenas de Leonhard aporta enormes ventajas y evita de esa manera los juicios errneos, que han dado tanto descrdito a nuestra profesin. Por otro lado preserva de las ilusiones engaosas, alienta tambin los compromisos teraputicos y modifica las exageraciones que se encuentran aqu con tanta frecuencia. En la investigacin etiolgica de las psicosis endgenas, una psicopatologa diferenciada en el sentido de Leonhard es imprescindible. Tambin aqu se muestran ya los primeros resultados alentadores, que fueron descriptos en parte por el mismo Leonhard (Ungvari, 1993). Las posibilidades de peligro por aislamiento infantil temprano en los matrimonios con un solo hijo o por una ubicacin diferente en la serie de hermanos son sealadas insistentemente. Otros investigadores encontraron incluso diferentes influencias del medio en la poca prenatal en diferentes grupos nosolgicos secundarios (Stber y col., 1993, 1994). Tambin los procedimientos por imgenes aportaron hallazgos totalmente diferentes en algunas formas nosolgicas secundarias (Becker y col., 1993). Se puede decir lo mismo respecto de las investigaciones electroencefalogrficas (Strik y col., Warkentin y col., 1992). El autor de este Prefacio conoci la validez del concepto de Leonhard durante aos a su lado. Con sus colaboradores Ernst Franzek y Gerald Stber emprendi trabajos de validacin durante aos y logr altos coeficientes de Reliabilitt en series de investigaciones independientes (Cohen's Kappa 0.90). Puesto que tambin una serie de otros clnicos experimentados pudieron validar la clasificacin de la escuela de Wernicke-Kleist-Leonhard, existe la perspectiva fundada de que este concepto, lamentablemente muy difcil, pero nico posible, se impondr en el futuro, a pesar del dominio de las clasificaciones internacionales (ICD y DSM). Recordemos aqu la confirmacin de la dicotoma monopolar/bipolar por Angst, Perris y Winokur, luego la confirmacin del concepto de psicosis cicloides (Perris, 1974; Brockington y col, 1982; Beckmann y col., 1990) y de la forma de esquizofrenia no sistemtica de la catatona peridica por Gjessing (1974), luego los trabajos de apoyo de Astrup (1979) sobre las esquizofrenias sistemticas. Algunos cuadros fueron publicados por Stber y col. (depresin autotorturada) o Stber y col. (1993) (catatona prosquintica). El predominio de la psiquiatra anglo-norteamericana despus de la Segunda Guerra Mundial, que, basndose en Kraepelin, Kurt Schneider y Bleuler, ofreci un sistema de dos diagnsticos en forma muy simplificada,

fue, como es natural, recibida con mayor gratitud que el ordenamiento nosolgico altamente diferenciado de Leonhard. Las continuas modificaciones del ICD o DSM transmiten la sensacin de que nos encontramos en el camino del progreso, a pesar de que nos alejamos cada vez ms del diagnstico transversal/longitudinal de los clnicos ms experimentados. Es de temer que ese camino producir todava muchas dcadas de investigaciones estriles y por lo menos no aportar ningn buen servicio a la World Decade of the Brain. Incluso ahora se han levantado voces crticas contra el esquema de diagnstico actual (van Praag, 1993; Brockington, 1992; Franzek y Beckmann, 1991). Durante la vida de Leonhard no falt en absoluto la consideracin internacional. Es as que su obra principal fue traducida a varios idiomas y editada tambin repetidas veces. Tambin sus otros libros tuvieron varias ediciones, que, condicionadas probablemente por la publicacin en Alemania Oriental, fueron siempre en cantidades limitadas y hoy ya no aparecen ms en los anticuariados. La resonancia cientfica encontr su expresin en una considerable cantidad de trabajos, de los cuales se nombran algunos al final de este Prefacio. Los hallazgos sobre mellizos, que no estaban contenidos en la ltima edicin del libro, fueron incluidos en razn de su importancia, ya que fueron totalmente descuidados en la bibliografa internacional, pero por otro lado son importantes como punto de partida de las consideraciones de Leonhard sobre la etiologa diferenciada. Por otra aparte subrayan una vez ms de manera efectiva las relaciones hereditarias formuladas tambin sin esos hallazgos en las distintas entidades nosolgicas. Por ltimo agradezco cordialmente a Ernst Franzek y a Gerald Stber por ordenar y revisar el manuscrito. Tienen tambin grandes mritos por la continuacin del trabajo cientfico de Leonhard. Bruno Pfuhlmann realiz un trabajo muy valioso en la correccin del manuscrito . Wrzburg, abril de 1995 Helmut Beckmann Bibliografa Pulse F5 para regresar Angst J, Zur tiologie und Nosologie endogener Psychosen, col. Monogr. Gesmtgeb. Neurol. Psychiat., cuaderno 112, Berln, Springer, 1966. Astrup C, The Chronic Schizophrenias, Oslo, Universitetsforlaget, 1979. Becker T, Stber G, Lanczik M, Hofmann E, Franzek E, Cranial computed tomography and differentiated psychopathology - are there patterns of abnormal CT findings?, en: Beckmann H, Neumrker KJ (comps.), Endogenous Psychoses. Leonhard's Impact on Modern Psychiatry, Berln, Ullstein Mosby, 1994. Beckmann H, Fritze J, Franzek E, The influence of neuroleptics on specific syndroms and symptoms in schizophrenics with unfavourable long-term course, Neuropsychobiology 26 (1992) 50-58. Beckmann H, Fritze J, Lanczik M, Prognostic validity or the cycloid psychoses, Psychopathology 23 (1990) 205-212. Bleuler E, Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenien, en: Aschaffenburg G (comp.), Handbuch der Psychiatrie, Leipzig y Viena, Deuticke, 1911. Brockington IF, Perris C, Kendell RE, Hillier VE, Wainwright S, The course and outcome of cycloid psychoses, Psychol. Med. 12 (1982) 97-105. Brockington IF, Schizophrenia: yesterday's concept, Europ. Psychiat. 7

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hermanos o su falta obtiene aqu una significacin especial. La esquizofrenia de la infancia temprana muestra una etiologa completamente diferente, que en las ediciones anteriores no haba sido descripta. Slo pude conocerla en los ltimos aos. Karl Leonhard Introduccin La psiquiatra se esfuerza desde hace muchas dcadas por una explicacin de las psicosis endgenas. Nos hemos alejado de la sobreacentuacin de la herencia; en vez de eso ponemos en primer plano como causa los factores psicosociales, pero no sabemos cmo son. Las teoras propuestas no se confirmaron. En razn de este conocimiento ahora la rueda vuelve a girar hacia atrs: otra vez aparecen con ms fuerza en las explicaciones las causas hereditarias. En vista de la falta de progreso, muchos autores se han resignado desde hace tiempo y opinan que habra que abandonar una investigacin etiolgica de tipo clnico y esperar hasta que se hayan encontrado causas fsicas. Mi opinin es todo lo contrario. A mi criterio, la falta de xito hasta ahora en la investigacin clnico-etiolgica se debe a que se han clasificado las psicosis endgenas de manera burda, en slo dos formas. De esa manera se concentra una cantidad de enfermedades y por lo tanto es natural que no se encuentre una etiologa unitaria. Sobre todo la as llamada esquizofrenia (en singular) es, tomada como unidad, totalmente inadecuada para una investigacin etiolgica. Ya desde el punto de vista clnico veo aqu las ms grandes diferencias. Cmo es posible juntar una parafrenia fantstica con una hebefrenia torpe o una catatona negativa en una unidad? La divisin de Kraepelin en slo dos formas de psicosis endgenas ha tenido en este sentido un efecto muy desfavorable. Si bien es cierto que Kraepelin realiz, ms all de la divisin en dos formas, muchas separaciones ms sutiles, sus continuadores no le prestaron atencin, pues slo vieron la gruesa divisin en dementia praecox o esquizofrenia y enfermedad manaco-depresiva. La teora de las enfermedades psquicas en las que no se encontraba una causa exterior fue simplificada as de una manera aterradora. Mientras que la disciplina neurolgica hermana conoce tal vez cientos de enfermedades endgenas y siempre describe enfermedades nuevas, la psiquiatra slo conoce dos, ahora tal vez tres o cuatro. Y mientras los neurlogos buscan determinar la herencia de cada una de las formas hereditarias de las enfermedades endgenas e incluso en las formas que clnicamente aparecen como una unidad distinguen a menudo varias formas hereditarias, los psiquiatras siguen discutiendo sobre la herencia de la esquizofrenia, como si en los cuadros tan variados, a veces extremadamente diferentes, se pudiera esperar una enfermedad unitaria y ms all todava una herencia unitaria. El desarrollo de la psiquiatra habra seguido seguramente otro camino si Wernicke, el gran opositor de Kraepelin, no hubiera fallecido tan joven. Wernicke, que como ningn otro supo extraer y describir de la multiplicidad de las psicosis endgenas cuadros individuales caractersticos, hubiera sido muy parcial sin el modo de consideracin etiolgica de Kraepelin, pero seguramente hubiera logrado por medio de sus descripciones clsicas que el inters en la clnica psiquitrica se mantuviera tambin en los numerosos cuadros individuales. Hoy son muy pocos los psiquiatras que han ledo su Grundri. El que se decide a leerlo obtiene una idea de cunto ms le importaba a Wernicke la clnica de las psicosis endgenas que a los psiquiatras de hoy, que slo buscan la esquizofrenia y la enfermedad manaco-depresiva y tal vez tambin la psicosis esquizoafectiva. Desde ya

que el lector no se detendr en los conceptos tericos de Wernicke, que terminan siempre en la teora de la sejuncin, sino que leer las descripciones de las enfermedades. Wernicke, que tena tantos discpulos en el campo de la patologa del cerebro, lamentablemente no los tuvo en el campo de la psiquiatra. Slo Kleist tom y continu su teora. Los lectores encontrarn el espritu de estos dos grandes psiquiatras en mi exposicin. Si debemos diferenciar no unas pocas, sino muchas psicosis endgenas, la psiquiatra se convierte en una ciencia difcil. Pero las diferenciaciones son inevitables si queremos salir del callejn en el que se encuentra desde hace mucho tiempo la teora de las psicosis endgenas. En las psicosis fsicas, despus de las investigaciones de Angst, Perris, Winokur y otros, se ha llegado por fin al concepto de que las depresiones endgenas monopolares y bipolares deben separarse genticamente, pero con ello slo se ha dado un pequeo paso adelante. En el campo de la esquizofrenia existe desde hace dcadas una contradiccin singular. La mayora de los psiquiatras estn de acuerdo con Eugen Bleuler, que una vez habl no de una esquizofrenia, sino de un grupo de esquizofrenias, y de esa manera puso en duda la unidad; pero la mayora de las publicaciones cientficas hablan como si hubiera una sola esquizofrenia. Con esta actitud contradictoria no podremos acercarnos a la solucin de los numerosos problemas que nos presentan las esquizofrenias. Si no queremos tomar en cuenta cada una de las formas individuales de la psicosis endgena, por lo menos deberamos separar los grupos, cada uno de los cuales parece constituir por lo menos una unidad laxa. Se pueden distinguir cinco grupos de este tipo: psicosis fsicas monopolares, enfermedad manaco-depresiva, psicosis cicloides, esquizofrenias no sistemticas, esquizofrenias sistemticas. Debemos prestar la mayor atencin al grupo nombrado en ltimo trmino, pues contiene las psicosis ms graves y a pesar de eso muestra una carga particularmente pequea de enfermos entre los parientes. Por suerte en los ltimos tiempos pude hacer precisamente aqu importantes comprobaciones etiolgicas. Las investigaciones en mellizos con diagnstico diferenciado me aportaron importantes conocimientos etiolgicos. Investigaciones posteriores con nios esquizofrnicos me llevaron ms adelante. Investigaciones con presuntos idiotas, que ya Kraepelin haba considerado esquizofrnicos de la infancia temprana, me aportaron recientemente, tanto en la clnica como en la etiologa, resultados importantes. Puedo adelantar ahora que los hallazgos que voy a comunicar son de tipo concreto y, en la medida en que parecen esenciales, tienen significacin estadstica. Kraepelin consider una vez su clasificacin como etiolgica, pues en un pronstico diferente supona con razn una etiologa diferente. Sin embargo, no se logr mantener sus conceptos pronsticos. A decir verdad, por un lado nos quedamos con la enfermedad manaco-depresiva benigna, pero en los casos que ahora incluimos como esquizofrnicos encontramos tanto formas que remiten como formas que terminan con un defecto. As, hoy el diagnstico de esquizofrenia no nos dice nada respecto del pronstico. En cambio con un diagnstico diferenciado obtenemos junto con el diagnstico el pronstico. Podemos decirles a los pacientes y a sus familiares que la presente psicosis de la motilidad (que por el cuadro hemos diferenciado de una catatona), que una psicosis de felicidad (que hemos diferenciado de una esquizofrenia paranoide), que una psicosis de angustia, que una psicosis confusional, que todas estas psicosis llegarn a una remisin completa de la fase de la enfermedad. Tambin la terapia adquiere una forma diferente segn se trate de psicosis en las que se puede predecir una

remisin espontnea o psicosis en las que amenaza un defecto si no intervenimos teraputicamente. Lamentablemente, veo hoy a muchos pacientes cicloides que son mantenidos en una condicin txico-patolgica por una medicacin continua, mientras que sin la medicacin estaran completamente sanos. El dao se agrava porque despus de una medicacin continua de largo tiempo, como comprob Albert (1986), se produce un acostumbramiento que tambin en las psicosis fsicas produce una regresin cuando se retira el medicamento. Por eso, en mi concepto una psicosis cicloide slo debe ser tratada psicofarmacolgicamente en un cuadro agudo. Despus de la remisin del cuadro el medicamento debe ser retirado de inmediato, aunque reduciendo gradualmente la dosis, para que no se produzca ningn acostumbramiento. Cuando diriga la Clnica, para estar seguro de la supresin, daba de alta a los pacientes slo una vez que haba sido retirado el medicamento. De esa manera no experiment recadas. Es seguro que el acostumbramiento se produce porque el metabolismo se ajusta a la recepcin del medicamento y vuelve a perder el equilibrio logrado una vez que se lo retira. Cuando daba de alta a los pacientes slo cuando estaban libres de medicamentos, chocaba contra la exigencia moderna de un alta temprana. Esto no me preocupaba en lo ms mnimo, pues por un lado el alta temprana de pacientes que slo enferman fsicamente no tiene mayor significacin. Por otro lado lo que importaba era proteger a los enfermos para que no sufrieran un dao permanente causado por medidas mdicas. Personalmente no poda confiar en que los medicamentos fueran retirados a tiempo despus del alta. El dao producido por este descuido es grande. La reduccin txica en los impulsos (Antrieb), en la afectividad y a menudo sntomas extrapiramidales adicionales representan una grave enfermedad txica. Esta enfermedad amenaza innecesariamente a no pocos pacientes, pues aproximadamente un tercio de los casos que en el amplio concepto de hoy se denominan esquizofrnicos, son cicloides y remiten. Podemos ver por lo tanto qu importante es tambin en la terapia el diagnstico diferenciado. Si la psiquiatra se convierte en una profesin difcil a causa de las delimitaciones pronsticas con diferenciacin de numerosas formas especiales, es, en mi opinin, para su ventaja. Precisamente la facilidad con la que hoy un psiquiatra puede hacer su diagnstico - apenas puede equivocarse si de dos posibilidades elige una - ha llevado a que muchos hayan dejado de aprender ya a ver y describir correctamente un cuadro psiquitrico. En vez de eso encontramos conceptos psiquitricos rutinarios con los que se seala y juzga la enfermedad (la mayora de las veces es una esquizofrenia). Podemos obtener una prueba de que un cuadro psquico endgeno incipiente pertenece a una forma de enfermedad independiente observndolo cuando vuelve a aparecer. Si la psicosis aparece siempre en la misma forma, ya sea en pacientes con estados de enfermedad repetidos, ya sea en pacientes que se volvieron psicticos, esto indica una enfermedad independiente. De todos modos hay que tomar en cuenta aqu la amplitud de los sntomas en la misma enfermedad. Ha ocurrido que algunas enfermedades psquicas se repiten siempre en la misma forma, mientras que otras muestran una considerable amplitud de los sntomas. Precisamente para mostrar aqu las pruebas concluyentes, en las ediciones anteriores de este libro he expuesto numerosos casos de enfermedad que padecan tambin otros pacientes dentro de la familia y que pudieron ser comparados mutuamente.

Los casos de enfermedad a los que me refiero debieron ser evaluados tambin estadsticamente; por eso no pude elegirlos a voluntad, sino que tuve que partir de determinadas condiciones previas. En cuanto a las psicosis fsicas tom los casos que fueron aceptados en 1938-1942 en la Clnica Neurolgica de Frankfurt. He evaluado esos casos junto con Neele y luego los complement estadsticamente. Neele (1949) ha expuesto ya varios conocimientos que surgieron de all. En las esquizofrenias deb aceptar casos cuyo comienzo haba ocurrido largo tiempo atrs, o sea que podan ser examinados bien en cuanto al desarrollo. No he evaluado estadsticamente mis investigaciones en la Clnica Gabersee (Leonhard, 1936). Pero logr casos porque Kleist hizo que sus discpulos emprendieran numerosas investigaciones catamnsicas y me agreg a ellas. Inclu todos los casos en los que particip. A ellos se agregaron 55 enfermos que en los aos 1937-1940 estuvieron en la Clnica y para entonces ya tenan un desarrollo de la enfermedad de 10 o ms aos. Luego, gracias a la amabilidad de Bruno Schultz, pude examinar un nmero mayor de esquizofrnicos crnicos en clnicas bvaras. En total 526 psicosis fsicas, entre las cuales se entienden estas mismas y las formas cicloides, y 337 esquizofrenias constituyeron en principio mis casos de partida. En Berln pude aumentar extraordinariamente el nmero. Examin en los ltimos 15 aos en clnicas psiquitricas, y en 1.465 casos (691 hombres y 774 mujeres) pude emprender junto con la seora von Trostorff una evaluacin estadstica. De esa manera, el nmero de esquizofrnicos a los que me remito se eleva a 1.450. El nmero de psicosis fsicas (incluso las cicloides) ascendi en un principio, gracias a los trabajos de mis colaboradores en la clnica, a 1.163. A ellos se agregan, a causa de mis investigaciones de los ltimos 15 aos, 352 pacientes (150 hombres, 202 mujeres), de manera que ahora me puedo referir a 1.515 psicosis fsicas evaluadas estadsticamente. Por supuesto que el nmero de casos observados clnicamente es mucho ms grande, pero no necesito decir que sola considerar las psicosis endgenas que vea diariamente, no con el inters de la rutina, sino con un inters cientfico. Las historias clnicas que expondr provienen sobre todo de mi poca de Frankfurt, de manera que se trata de casos ms antiguos. Esto es una ventaja, pues en esa poca no se realizaban tratamientos farmacolgicos. Por lo tanto los cuadros no han sido modificados artificialmente. Si el lector es transportado por las expresiones de los pacientes a un mundo diferente, sobre todo a las condiciones de la poca entre las dos Guerras Mundiales, eso no perjudica la comprensin de los cuadros. En muchas psicosis endgenas la condicin hereditaria est en primer plano respecto de la etiologa, en las dems son predominantes los factores psicosociales. A pesar de eso no tengo ningn reparo en hablar en general de psicosis endgenas y dejar de lado el agregado usado hoy con tanta frecuencia de as llamadas (psicosis as llamadas endgenas). Las causas psicosociales no ejercen su influencia inmediatamente antes de la irrupcin de la enfermedad, sino en la infancia y la juventud; crean en esa poca una disposicin interior de la que luego surge la enfermedad. Cuando la enfermedad estalla, la disposicin endgena ahora existente es predominante.

Clnica de la psicosis fsicas (sin las cicloides) Hasta hace algunos aos casi todos los psiquiatras estaban de acuerdo en que los cuadros manacos y depresivos deban incluirse en la enfermedad manaco-depresiva. Slo las investigaciones de Angst (1966) y Perris (1966) han ayudado a que se impusiera mi concepto de que las formas monopolares y bipolares deban separarse genticamente. Winokur (1969) y otros siguieron ese concepto. Hice mis primeras investigaciones junto con Neele. Kleist, con quien trabajbamos en ese entonces, se adhiri a nuestra idea. Hasta ese momento Kleist haba sido de la opinin de que no haba una enfermedad manaco-depresiva independiente, sino slo una melancola y una mana que tenan una cierta afinidad. Kleist se haba puesto ya a favor de la independencia de las formas monopolares, pero haba ido demasiado lejos, pues negaba la existencia propia de la enfermedad manaco-depresiva. Pude probar la diferencia gentica de las formas monopolares y bipolares por medio de investigaciones de la biologa de la herencia, que en la enfermedad manaco-depresiva producan una carga con psicosis esencialmente mayor que en las formas monopolares. Sin embargo, ambas formas de enfermedad se diferencian tambin en su cuadro clnico. La forma bipolar ofrece un panorama esencialmente variado, no slo flucta entre dos polos, sino que muestra en cada una de las fases ya sea un cuadro u otro. Las formas monopolares, de las que hay varias - Angst, Perris y Winokur no estn de acuerdo - retornan en cambio siempre con la misma sintomatologa en un desarrollo peridico. Cada forma individual se caracteriza aqu por un sndrome que no posee ninguna otra forma. En cambio en los cuadros bipolares no se puede sealar sndromes precisos, pues hay muchos cruces entre formas diferentes y tambin se producen con frecuencia desplazamientos del cuadro en el transcurso de la misma fase. Por eso la pertenencia a las formas bipolares se reconoce por lo general ya en la primera fase. En consecuencia, estamos en condiciones de reconocer en general los casos que slo casualmente se dirigen hacia un polo, pero tambin poseen de hecho la disposicin para el otro polo, y entenderlos segn su esencia como bipolares. La diferenciacin se hace mejor en los casos multiformes (bipolares) y puros (monopolares). El nmero de casos multiformes que no permiten ver la enfermedad en el otro polo no es muy grande, si prestamos atencin tambin a los indicios ms leves. No pocas veces la fase contraria se manifiesta apenas, pero de manera tal que no puede confundirse. Los enfermos manacos pueden estar deprimidos durante horas, mientras que los enfermos depresivos pueden mostrar, en el momento en que desaparece la depresin, una excitacin notoria, con hilaridad y actividad mltiple. Es posible que ambos elementos no puedan ser evaluados como expresin de una fase propia, pero muestran la disposicin de la enfermedad hacia el otro polo. Luego los enfermos depresivos se dejan animar con frecuencia por medio de conversaciones estimulantes y salen de su actitud depresiva. Se vuelven vivaces y conversadores y ya no necesitan mostrarse abatidos. Incluso puede ocurrir que un enfermo se vuelva tan vivaz en el transcurso de una conversacin estimulante, que hasta se lo podra llamar hipomanaco. Luego vuelve a caer de inmediato en su actitud depresiva. En las formas monopolares, por su esencia interior no se producen todos estos signos de labilidad hacia el polo contrario; una melancola monopolar por ejemplo nunca muestra un rasgo manaco, por ms larga y frecuente que sea, y una mana monopolar nunca muestra un rasgo de depresin. Hay que contar con estados de nimo reactivos cuando un enfermo manaco, una vez que ha pasado su psicosis, reconoce los daos que ha causado su enfermedad. Esos estados depresivos se pueden diferenciar, por lo general sin dificultad, de las fluctuaciones de las enfermedades manacodepresivas, por medio de una motivacin normal.

Enfermedad manaco-depresiva Es conocido el cuadro clnico de la locura manaco-depresiva descripta por Kraepelin. Pero puesto que siempre se la trat de diferenciar slo de las esquizofrenias y no se tuvo en cuenta las otras psicosis fsicas, es decir, las formas puras y las psicosis cicloides, los conceptos sobre la amplitud de los sntomas requieren una revisin. En una parte de los casos el cuadro sintomtico se limita al sntoma bsico manaco y melanclico. El primero consiste, como se sabe, en euforia, que pasa fcilmente a la irritabilidad, alta autoestima, fuga de ideas, locuacidad, actividad mltiple; el segundo consiste en un estado de nimo depresivo con cansancio de la vida, sentimientos de insuficiencia, inhibicin de ideas, inhibicin psicomotriz, dificultad para decidirse e ideacin depresiva. Volveremos a encontrar estos sntomas tambin en la mana pura y en la melancola pura, pues all son los cuadros caractersticos, mientras que en la enfermedad manaco-depresiva estos sntomas bsicos se encuentran puros slo en forma excepcional. Con ms frecuencia encontramos en la enfermedad manaco-depresiva casos en los que el sntoma bsico en la mana o en la melancola o tambin en ambas fases se ha modificado. Los sntomas individuales esenciales pueden faltar. Una mana se puede agotar en un estado eufrico donde faltan la fuga de ideas y la ocupacin mltiple. Surge as una mana improductiva. Si slo falta la actividad mltiple, los enfermos desarrollan, cuando se los estimula, una compulsin a hablar con fuga de ideas, pero no muestran agitacin de los movimientos. Al revs, puede faltar tambin el estado eufrico, mientras que estn presentes la fuga de ideas y la actividad mltiple. En la melancola, igualmente, se da en ocasiones el estado depresivo con slo las ideas de baja autoestima que surgen de all, mientras falta la inhibicin del pensamiento y la inhibicin psicomotora. Si por otro lado en una depresin falta el estado depresivo, de manera que slo se encuentran la inhibicin del pensamiento y la inhibicin psicomotora o tal vez uno solo de estos dos sntomas, surgen simplemente estados de inhibicin. La incompletud de las manas y melancolas - preferira hablar de estados parciales manacos y melanclicos - puede ir todava mucho ms all. En las euforias y depresiones puras veremos que hay diferentes formas de afecto y por lo tanto diferentes formas de perturbacin afectiva. Parece que las depresiones agitadas, las depresiones hipocondracas, las euforias exaltadas, las euforias confabulatorias, etctera, se producen porque slo un tipo de afecto se ha modificado patolgicamente. Se llega aqu a una disociacin todava dentro de la esfera del afecto. Tambin esas disociaciones son imitadas por la enfermedad manaco-depresiva, de manera que sus estados parciales pueden igualar una depresin agitada, una euforia improductiva, etctera. A decir verdad esto es muy raro en forma pronunciada, pero observamos con mucha frecuencia que en una fase de la enfermedad manaco-depresiva ha sido afectado con mayor intensidad uno u otro tipo de afecto, de manera que surgen por lo menos resonancias en una de las euforias o depresiones puras. Ms raros que los estados parciales son los estados mixtos, donde del sntoma faltante se ubica el sntoma del polo opuesto. Kraepelin los describi ampliamente. La euforia se puede combinar con la inhibicin psicomotora; esta ltima incluso puede ser de alto grado; luego surge el estupor manaco. Las manas improductivas, que ya fueron nombradas como estados parciales manacos, pueden ser tambin estados mixtos. Cuando se llega a la euforia y la actividad mltiple y la inhibicin del pensamiento, aparece en lugar de la fuga de ideas manaca una improductividad en el pensamiento y en el habla. Al revs, la perturbacin del pensamiento manaca puede asociarse a una depresin, de manera que surge una depresin con fuga de ideas que va pareja con una

compulsin a hablar. Por lo dems no es necesario que se produzca una excitacin; pues la excitacin en el pensamiento lleva, como sabemos por experiencia, a una compulsin a hablar. En cambio si a la depresin se le agrega una excitacin psicomotora, la mayora de las veces es difcil decidir si se trata de una angustia que busca descargarse y lleva a la excitacin o si en la excitacin se incluye un contenido manaco. Esto ltimo es seguro cuando puede reconocerse una actividad mltiple tambin sin relacin con el estado de nimo depresivo. Otras formas atpicas de la enfermedad manaco-depresiva surgen porque la enfermedad supera el marco habitual y crea sntomas que por lo dems son propios de las formas cicloides, es decir, tambin bipolares. La ms conocida es la mana confusional, donde la perturbacin del pensamiento tiene caractersticas que por lo dems son propias de la psicosis confusional. No es necesario que haya una perturbacin de la conciencia. En las manifestaciones hipercinticas se agregan al cuadro manaco rasgos de la psicosis de la motilidad; en las manifestaciones extsicas se agregan rasgos de la psicosis de felicidad. En la depresin estuporosa la inhibicin aumenta como en el mutismo de la psicosis confusional o en la acinesis de la psicosis de la motilidad. Una angustia fuerte responde a la perturbacin afectiva de la psicosis de angustia. El cuadro total de la enfermedad manaco-depresiva con toda la amplitud de sus sntomas aparecer visiblemente si presento enfermos individuales. Los casos ms ilustrativos son aquellos en cuyas familias aparecen otros cuadros ms. Por eso presentar preferentemente estos cuadros. Los enfermos presentados provienen en su mayora de mis investigaciones de Frankfurt. Si se trata de casos ms antiguos, es una ventaja, pues en esa poca no se realizaban tratamientos neurolgicos. En primer lugar voy a presentar a una enferma que muestra en s y en sus parientes slo el sntoma bsico de la enfermedad manaco-depresiva. En algunos casos de este tipo parecen faltar los rasgos atpicos slo porque las fases transcurren levemente. Una mayor intensidad del desarrollo de la enfermedad crea fcilmente pasajes a los cuadros de las psicosis cicloides. Caso 1. Elisabeth Kol, nacida en 1908, se volvi depresiva en septiembre de 1937: se haca reproches, se tena por incapaz; tema que su padre muriera; dej de hablar casi por completo. Desde enero hasta marzo de 1938 pas inadvertida, luego apareci una excitacin con compulsin a hablar y actividad compulsiva. Es as como lleg a la Clnica: tena fuga de ideas y un afecto en parte alegre, en parte irritado. Una vez que se tranquiliz fue dada de alta. En 1921 la hermana de su madre estuvo durante diez das en la Clnica T. a causa de un estado depresivo. Cavilaba sobre asuntos religiosos, se haca reproches y se quejaba de que se haba empobrecido el afecto que tena a sus hijos. La paciente no muestra nada atpico. Si en el cuadro clnico no se hubieran formado los dos polos, se hubiera supuesto una mana o una melancola puras. Esto no es frecuente. En algunos casos raros podra ocurrir una enfermedad manaco-depresiva engaosa, porque en una persona se encuentran una mana pura y una melancola pura y producen una unin casual. En el caso siguiente el cuadro familiar habla en ese sentido. Caso 2. Stefan Sud, nacido en 1900, que haba estado en la Clnica slo para un examen, sufri repetidamente ligeras manas con alta autoestima, riqueza de ideas, actividad y ligeras melancolas con falta de energa, algunos autorreproches y ligera inhibicin. En su familia no hay ninguna psicosis, pero informa lo siguiente acerca de sus padres: El padre era siempre muy activo, cofundador de varias sociedades, poseedor de muchos cargos honorficos y diez veces miembro de honor. La madre es silenciosa, sensible, religiosa. Inmediatamente despus de casarse sufri una depresin, que desapareci despus de una cura con aguas termales.

En la mayora de los casos de psicosis manaco-depresiva se muestra ya la sintomatologa atpica, de manera que no puede tratarse de una unin de una mana pura y una melancola pura. La siguiente paciente con sus numerosos rasgos atpicos servir como ejemplo. Caso 3. Maria Ma, nacida en 1901, sufri depresiones a partir de los 25 aos. En 1942 estuvo desesperada depresivamente durante dos das, luego mostr compulsin a hablar en parte bajo un estado depresivo, en parte eufrico. En la Clnica ese estado se mantuvo algunos das, luego sigui una fuerte inhibicin con un mutismo casi total. Pocos das despus pudieron observarse otra vez bromas provocativas. Siguieron das de irritacin, lgrimas, excitacin y estupor. Luego se agreg un estado mixto, donde la enferma estuvo en la cama todo el da con una actividad pobre, pero en sus exteriorizaciones entrecortadas mostraba fuga de ideas o incoherencia. Despus de otros cambios la fase desapareci, cuatro meses despus del comienzo. En las formas atpicas puede verse afectado con ms fuerza ya sea uno u otro de los tipos de afecto. Aparecen luego en el cuadro de manifestaciones resonancias de las depresiones puras, no la melancola pura. Caso 4. Dorothea Drus, nacida en 1890, sufri en 1926-27 un agotamiento nervioso. En 1938 estuvo durante cuatro semanas en la Clnica Neurolgica G. a causa de un estado neurastnico-depresivo con lamentos. En 1940 ofreci en la Clnica de Frankfurt, al principio, un cuadro parecido. Era ms lbil que depresiva. Los intentos de suicidio que emprendi tenan ms un carcter demostrativo. Pero luego apareci en lugar de la labilidad una fuerte angustia, que se mostr con ms fuerza en la Clnica G., donde fue trasladada en 1941. La enferma lloraba, se lamentaba, suplicaba, estaba llena de desesperacin y trataba de ahorcarse con la sbana. Una vez que desapareci la angustia comenz a preguntar, en forma montona e insistente, por el alta. En mayo san rpidamente y fue dada de alta con un nimo alegre. El padre sufri en 1918 una mana que era interrumpida con frecuencia por un estado lloroso, pero no mostr nada atpico. Si slo hubiramos observado la excitacin de esta enferma, hubiramos supuesto en sus expresiones de angustia uniformes una depresin agitada, tal como se describe ms adelante. Esa suposicin es refutada por la forma muy diferente del desarrollo ulterior. El cuadro muy cambiante nos permite reconocer la pertenencia a la enfermedad manaco-depresiva; la mana del padre confirma esa interpretacin. Caso 5. Anna Hell, nacida en 1914, sufri de excitacin angustiosa en 1931, tuvo alucinaciones (las paredes dicen que soy un estafador), era difcil de fijar. Luego se volvi cada vez ms estuporosa, y por ltimo qued completamente inmvil, con el rostro crico. Ya no se pudo reconocer un afecto depresivo; la enferma incluso sonrea a veces. Despus de un trimestre qued sana. En 1937 se mostr en la Clnica y ahora era hipomanaca, algo precipitada y sin distancia. En 1939 se deprimi de nuevo y se quej en la Clnica sobre todo de un extraamiento del afecto: ya no tena ni corazn ni sentimientos, el verde y las flores de la naturaleza ya no significaban nada para ella, todo era plido. Su hijo le pareca un extrao y su esposo tambin. Se senta cambiada por dentro, senta que era otra persona. A ello se le agregaba la sensacin de que era incapaz de hacer cosas. Despus de seis semanas la depresin desapareci. La seora Hell volvi a ser hipomanaca. Esta paciente pas despus de una breve angustia alucinatoria por un estado acintico que no permita reconocer nada depresivo. Todava voy a hablar de estados parecidos. Lo que me importa aqu es la segunda fase, que tena una forma completamente distinta y mostraba la multiplicidad de la enfermedad manaco-depresiva. En esa depresin, las manifestaciones de extraamiento estaban totalmente en primer plano. Tambin en el sndrome bsico melanclico es frecuente la queja sobre un enfriamiento subjetivo de

los afectos; sin embargo, en la paciente la queja de que haba perdido el afecto normal representa casi el nico sntoma depresivo. Slo se le agrega un sentimiento de insuficiencia. Podramos suponer en la segunda fase de la enfermedad, de acuerdo con este cuadro, una depresin fra, tal como resultar de la explicacin de las formas puras. Pero la primera fase y las fases hipomanacas intermedias muestran que la depresin de extraamiento slo representaba un episodio en la enfermedad manacodepresiva. Caso 6. Otto Will, nacido en 1907, tuvo en 1938 sensaciones angustiosas y fue trado inconsciente a la Clnica despus de un intento de suicidio con somnferos. Aqu estuvo fuertemente inhibido, indeciso; se haca reproches, se quejaba por su falta de inters y pensaba que nunca ms sanara. A ello se agregaron quejas hipocondracas: todo estaba torcido en el cuerpo, todo colgaba hacia la derecha, las manos y los pies se le dorman, las piernas le temblaban, no funcionaba bien el bajo vientre, el intestino haba dejado de funcionar. Despus de seis meses las manifestaciones desaparecieron. En 1926, una hermana hizo un intento de suicidio fundado reactivamente; en 1934 se deprimi otra vez, sin motivo, e ingres en la Clnica M. Aqu ofreci ciertos rasgos hipocondracos y estuvo en parte inhibida, en parte con excitacin angustiosa. Despus de un ao se volvi manaca con compulsin a hablar y fuga de ideas. Al ir desapareciendo los sntomas mostr durante algn tiempo una compulsin a realizar movimientos mudos. Despus estuvo depresiva una vez ms, durante un corto tiempo. Una segunda hermana ingres en 1943 a la Clnica de Frankfurt con una depresin que al principio se manifest con inhibicin, desgano para trabajar, desesperanza, temores angustiosos y perturbaciones indeterminadas en el cuerpo, pero una semana despus pas a una fuerte excitacin, donde la enferma gritaba inarticuladamente, lanzaba golpes a su alrededor y hablaba de envenenamiento. Al mismo tiempo el afecto era angustiado, pero con un componente excitado. Muri en medio de la excitacin bajo las manifestaciones de una bronconeumona. El padre de las tres enfermas ingres a los 53 aos en la Clnica M. con una depresin. All estuvo estuporoso durante dos aos con ligeras vacilaciones; se quejaba a pesar de la fuerte inhibicin, se frotaba las manos y se lamentaba. Por ltimo la psicosis desapareci. Slo qued una forma algo silenciosa, tmida. Muri en 1933, sin haber enfermado de vuelta. El enfermo nombrado en ltimo trmino (el padre) nos interesa primero. Ofreci a la edad de 53 aos el cuadro que he descripto como caracterstico de la depresin involutiva, que desemboca a menudo en la depresin estuporosa retrgrada (Leonhard, 1937), es decir, en una actitud angustiosa-estuporosa donde, a pesar de la fuerte inhibicin, hay un movimiento intranquilo de las manos como haciendo nudos, con frecuencia acompaado de sonidos quejumbrosos. En mis enfermos con psicosis fsica confirm mi concepto en el sentido de que esa forma de depresin se produce casi slo en personas en la edad del climaterio. Sin embargo, no es necesario que se produzca un desarrollo hacia la depresin estuporosa retrgrada. En los pocos casos de una edad ms temprana o ms tarda hubo complicaciones por arteriosclerosis o enfermedades febriles. El hacer nudos podra ser aqu un indicio delirante. No alcanzo a determinar si el climaterio puede tener el efecto de una noxa exgena en el mismo sentido. En el caso del enfermo nombrado ms arriba, la psicosis en sus tres hijos muestra que se trata de una enfermedad manaco-depresiva. En la primera hermana del paciente es interesante el estado mixto en el que ofreca una agitacin muda de los movimientos, o sea una excitacin con inhibicin del pensamiento. Inmediatamente antes haba sufrido una excitacin con fuga de ideas. Sigui de inmediato el cambio hacia lo depresivo. Tambin la segunda hermana parece haber sufrido en su excitacin un estado mixto. A decir verdad, la angustia puede llevar

a semejante excitacin, pero con el cambio repentino a partir de un estado anterior inhibido es ms verosmil que la excitacin sea de naturaleza manaca, mientras que el afecto se mantena an en la depresin. Ambas hermanas slo tenan rasgos hipocondracos leves. En el paciente en cambio stos eran notables; son precisamente el motivo por el cual presento la familia en este lugar. Las quejas notables, tal como las hemos expuesto aqu, nos ocuparn todava cuando tratemos la depresin hipocondraca. Si no hubiera al mismo tiempo sntomas melanclicos bajo la forma de inhibicin, falta de decisin, autorreproches y desesperanza, deberamos suponer una depresin hipocondraca. No se trata de temores acerca del bienestar corporal - tambin a eso se lo denomina hipocondraco - , sino a falsas sensaciones corporales que nos recuerdan casi las alucinaciones hipocondracas de los esquizofrnicos. El cuadro total de la depresin nos dice que se trata en realidad de una enfermedad manaco-depresiva. La confirmacin la aporta la familia, que contiene tambin estados manacos. De manera que la depresin se ha apropiado aqu de un determinado tipo de afecto y ha creado por lo tanto el parecido con una forma pura. Caso 7. Marta Emm, nacida en 1907, haba tenido durante muchos aos, antes de su primera grave enfermedad, depresiones donde hablaba sobre la muerte. En 1936 ingres en la Clnica; al principio estuvo angustiada, se lamentaba, expresaba autorreproches en el sentido de que era una mala madre. Luego aparecieron curiosas quejas corporales: tena la sensacin de que su cabeza era demasiado grande y las manos demasiado largas; el estmago haba cambiado; los intestinos haban dejado de estar en orden. Pero no slo le pareca que haba cambiado su cuerpo, sino tambin el medio: le pareca que todo se haba vuelto ms grande. Tambin haba tenido la sensacin de que la gente se rea de ella. Despus de cuatro meses fue dada de alta, mejorada. En 1940 volvi a enfermar. Esta vez se present con ms fuerza una sensacin de insuficiencia, la sensacin de no poder emprender nada. A ello se agreg la desesperanza de que nunca ms volvera a sanar. Slo le faltaba el valor para suicidarse. Tena impulsos dbiles, estaba plida, inhibida. Adems volvieron a producirse las sensaciones falsas y los extraamientos: senta presin en el estmago, como si fuera a vomitar, y una sensacin en la cabeza como si se volviera ms grande. Todo lo exterior le era extrao, lejano. Tena la sensacin de que haba dejado de pertenecer a la raza de los hombres. Tampoco poda pensar correctamente. Despus de cuatro meses mejor y pudo ser dada de alta. Una hermana haba estado varias veces en la Clnica. Por lo general presentaba un cuadro melanclico con inhibicin; ocasionalmente haba tenido tambin excitaciones angustiosas. A menudo aparecan manifestaciones de extraamiento. Dos veces tuvo breves excitaciones manacas y una vez un estupor manaco en el que no deca una sola palabra, pero sonrea en silencio y buscaba embellecerse. El padre era de condicin lbil y en 1939 estuvo durante un breve tiempo en la Clnica de Frankfurt a causa de una depresin reactiva. En la paciente Emm se unen manifestaciones hipocondracas y de extraamiento. Pero estas ltimas son de tipo diferente de las del Caso 5. All tenemos un enfriamiento subjetivo del afecto, aqu en cambio una sensacin de extraamiento respecto del propio cuerpo y los acontecimientos exteriores. Al considerar las formas puras veremos que esta forma de extraamiento es una forma de manifestacin frecuente de la depresin hipocondraca. Esa unin puede ser imitada tambin por la enfermedad manacodepresiva. Una vez ms los sntomas melanclicos, la inhibicin, la falta de energa con la sensacin de insuficiencia muestran que no se trataba de una autntica depresin hipocondraca, que se caracteriza ms bien por una agitacin. La enfermedad de la hermana confirma la existencia de una enfermedad manaco-depresiva. Su estado mixto estuporoso manaco merece inters.

Caso 8. Hedwig Schab, nacida en 1905, se volvi depresiva por primera vez en 1932; crea que la espiaban, que escriban sobre ella en el diario, que la gente simulaba. Despus de un intento de suicidio ingres en la Clnica; aqu estuvo inhibida, hablaba poco y afnica sobre su intento de suicidio: He sido tan tonta, los hombres no mueren, no existe eso de que los hombres mueran. Confirmaba sus relaciones propias (Eigenbeziehungen) en el sentido de que la haban observado, pero ahora se quejaba ms sobre malestares hipocondracos. Era como si en su vientre se arrastraran gusanos; deba tener un nio en el vientre, pero ya no tena un cuerpo completo: le faltaba el estmago. Fue dada de alta despus de siete meses en un estado alegre y equilibrado. En 1936 volvi a enfermar; esta vez estaba ms llorosa que profundamente depresiva y tena con frecuencia una expresin sonriente. En el examen de inteligencia divag ligeramente con fuga de ideas. Esta vez no aparecieron ideas hipocondracas, en cambio s muchas relaciones propias (Eigenbeziehungen). Crea que se decan cosas malas de ella, pero ella no haba matado a nadie, queran matarla, le daban veneno en la comida. Cuatro meses despus volvi a estar alegre y equilibrada, y pudo ser dada de alta. En 1938 ingres por tercera vez en la Clnica. Estaba muy lbil, lloraba y rea al mismo tiempo, expresaba otra vez sus ideas de relacin (Beziehungsideen), crea que el canto de la gente en la calle estaba dirigido a ella. Le pareca que el medio haba cambiado. Despus de tres meses tambin esa fase desapareci por completo. La madre pas por varias depresiones, luego, en la Clnica I., por un estado manaco con rasgos paranoicosquerulantes. En la primera depresin, que fue la ms profunda, se produjeron ideas hipocondracas unidas a su vez con manifestaciones de extraamiento. Entre otras cosas, Schab crea que le faltaba el estmago y que los otros hombres no podan morir. Ya en la primera depresin y ms ntidamente en las dos depresiones siguientes se produjeron ideas de relacin (Beziehungsideen) muy notorias y dominaron en gran parte el cuadro. Volveremos a encontrarnos con la unin de angustia e ideas de relacin en la psicosis de angustia. Cuando la angustia es leve y exteriormente no llama la atencin, recordamos la depresin paranoide (argwhnische Depression), de la que nos ocuparemos en detalle en las formas puras. De manera que otra vez la enfermedad manaco-depresiva imit una forma pura. Desde ya que el parecido slo es aproximado. En la primera fase la colocacin nihilista-hipocondraca se dirige hacia una direccin completamente distinta y en las otras dos fases no hay que pasar por alto el afecto vacilante. Una vez lleg ntidamente a un estado mixto con fuga de ideas en un estado depresivo. La bipolaridad de la psicosis en la madre es mucho ms ntida. En algunos enfermos encontramos una coloracin anancstica de la depresin. Esto es muy frecuente en los indicios, sobre todo en las formas inhibidas, donde la dificultad para tomar decisiones favorece el pensamiento anancstico. Una coloracin ms ntida de este tipo se produce al parecer slo cuando junto a la enfermedad manaco-depresiva hay una disposicin neurtica compulsiva. Otra cosa es cuando los neurticos compulsivos se vuelven depresivos por reaccin a sus manifestaciones patolgicas, de las que tratan de liberarse intilmente. En esta forma de depresin compulsiva reconocemos, como lo reconocemos por otra parte en las depresiones reactivas, que la depresin est totalmente relacionada con su causa. Las depresiones con coloracin de neurosis compulsiva muestran en cambio su estado depresivo tambin con total independencia de sus pensamientos compulsivos. En la enfermedad manaco-depresiva se producen tambin cuadros que recuerdan a una de las euforias puras. Es as que una paciente ofreca en sus manas, que por lo dems eran tpicas, una forma exaltada que nos hizo recordar una euforia exaltada. La paciente explic, entre otras cosas, que haba realizado una misin secreta por encargo

de Hitler, a quien haba prestado juramento. La madre de esta paciente pas por manas que en parte se exteriorizaban en una sencilla alegra y nos recordaban una euforia improductiva, de la que todava nos ocuparemos. Por ltimo menciono a un paciente cuya mana podra hacernos pensar en una euforia confabulatoria. El paciente peda 100.000 hombres para ocupar Offenbach, afirmaba que era el hombre ms rico, que haba tomado la representacin de innumerables firmas y haba escrito 25.000 cartas comerciales. Deca que haba estado en la Legin Extranjera, que haba combatido en Espaa como piloto y haba sido derribado tres veces. En los enfermos manaco-depresivos cuya psicosis nos recuerda una forma pura, deberamos indagar si en su personalidad se puede encontrar algn rasgo de carcter que posibilite una explicacin de la forma especial. En algunos casos de enfermedad manaco-depresiva aparecen cuadros que recuerdan una u otra psicosis cicloide. Se encuentra con frecuencia cuando la enfermedad toma una forma grave. La mana confusa nos hace recordar una psicosis confusional. Caso 9. Therese Fick, nacida en 1912, pas por una mana confusa con confusin de personas y labilidad tmica, y una melancola con una fuerte inhibicin, sobre todo inhibicin del pensamiento. La abuela materna haba tenido varias melancolas con inhibicin, falta de decisin y una mana confusa. Dos hermanas de esta abuela materna enferma tambin haban sufrido enfermedades mentales transitorias. De una de ellas no se pudo obtener la historia clnica, la otra tena una mana con una grave confusin. De esta ltima enferma a su vez dos hijas sufrieron enfermedades mentales transitorias: una tuvo una depresin inhibida con algo de angustia, la otra tuvo dos manas con pensamiento totalmente incoherente y confusin de personas. Las manas confusas aparecen en forma pronunciada casi slo en las mujeres. La incoherencia del pensamiento representa aqu el ms alto grado de fuga de ideas. En la psicosis confusional encontraremos las cosas de otro modo. La mayora de las veces se produce simultneamente un alto grado de compulsin a hablar, ya que ste es determinado por la perturbacin del pensamiento con mucha mayor fuerza que la excitacin comn. En las manas confusas, con frecuencia el nimo ya no es ms puramente eufrico, sino lbil con una inclinacin a pasar fugazmente a la depresin. Tal vez esta labilidad ya no sea slo la expresin de la bipolaridad manaco-depresiva, sino comparable en parte con la labilidad de las psicosis sintomticas, o sea una seal de que la psicosis manaco-depresiva ha alcanzado un grado endotxico. Ocasionalmente aparecen en la confusin sensaciones falsas. Tambin all se podra ver un efecto endotxico del curso de la enfermedad que aumenta gradualmente, sobre todo porque la conciencia en la cima de la enfermedad ocasionalmente est algo perturbada. Una paciente escuchaba en su agitacin confusa, tal como lo relat despus de haber sanado, muchas voces, adems senta olor a cadveres y tena vivencias pticas. Vio un rayo dorado sobre la pared, vio a su prima fallecida vestida de blanco y vio a su confesor sentado en la cama. Puesto que la paciente tena tambin falsas percepciones pticas, podramos pensar en una perturbacin de la conciencia. Cuanto ms grave es la confusin, cuanto ms ntidamente aparecen las confusiones de personas y las percepciones engaosas, tanto ms debemos plantearnos la cuestin de si todava existe una mana confusa o habra que reemplazarla por el diagnstico de una psicosis confusional. Mucho ms difcil en esencia es el diagnstico diferencial en el estado estuporoso. El estupor confundido (ratloser Stupor) es caracterstico de la psicosis confusional inhibida; en la enfermedad manaco-depresiva se llega al estupor depresivo. En el caso siguiente, el diagnstico hubiera sido cuestionable si la ta no hubiese tenido fases

manacas y melanclicas. Caso 10. Emilie Rusch, nacida en 1890, estuvo ocho veces en la Clnica a causa de depresiones. Entre tanto se intercalaban breves estados manacos con excitacin e irritacin. En la depresin tena algo de ideas de relacin (Beziehungsideen), pero apenas si tena contenidos. La inhibicin en cambio era muy pronunciada y se agrav en todas las fases hasta llegar al estupor. La enferma apareca luego algo confusa, pero en la expresin de su rostro se poda reconocer claramente el nimo depresivo. La hermana de la madre estuvo seis veces bajo tratamiento en la Clnica, cuatro veces a causa de una mana sin rasgos esenciales atpicos, dos veces a causa de una melancola que transcurri con una inhibicin moderada y pocos contenidos. A semejanza del cuadro de la psicosis confusional, la enfermedad manaco-depresiva puede pasar tambin al cuadro de la psicosis de la motilidad, como lo muestra este otro cuadro: Caso 11. Maria Bat, nacida en 1892, estuvo ocho veces en la Clnica de Frankfurt a causa de manas seguidas con frecuencia por oscilaciones inhibidas-depresivas. En su excitacin estaba por lo general confusa y ofreca rasgos hipercinticos. Por ejemplo bailaba, se arrojaba a la cama, se levantaba, corra por la habitacin, sacuda la cabeza de manera tal que le volaban los cabellos, daba golpes acompasados en la pared, extenda los brazos y haca muchos otros movimientos expresivos. Un hermano pas en su casa por fases manacas y depresivas y en 1910 ofreci en la Clnica de Frankfurt el cuadro de una mana con rasgos expansivos-confabulatorios. A menudo no se puede comparar el estupor que acompaa a una depresin con el estupor confuso de la psicosis confusional, sino con la acinesia de la psicosis de la motilidad que conduce sobre todo a una rigidez de los movimientos expresivos. La perturbacin no est condicionada aqu por una inhibicin del pensamiento como en el estupor confuso, sino por una inhibicin en la psicomotricidad. El cuadro de la enfermedad del caso siguiente muestra otra vez que se trata de una paciente manacodepresiva. Caso 12. Hildegard Mr, nacida en 1895, a partir de 1922 estuvo diez veces en la Clnica I. y una vez, en 1940, en la Clnica de Frankfurt. Tuvo manas que con frecuencia eran algo confusas, estados mixtos donde se una una condicin depresiva con una excitacin confusa o alegra y fuga de ideas con inhibicin psicomotora, despus depresiones con conductas estuporosas. Luego qued totalmente rgida, se resista, debi ser alimentada con la sonda, permaneca durante horas en la misma posicin. La madre pas en 1928 por una mana de 14 das que no es descripta con exactitud; en 1933 tuvo una depresin que en la Clnica I. pas rpidamente de un estado de irritacin a una mana, con confusin e ideas de grandeza. Una hermana de la madre pas en 1927 en la Clnica W. por una excitacin manaca, que es descripta incompleta; en 1928, en la clnica M., por una melancola con autorreproches, ideas de empobrecimiento (Verarmungsideen) y una ligera excitacin angustiada. Por ltimo se encuentran tambin pasos a la tercera psicosis cicloide, la psicosis de angustia-felicidad en sus dos polos. Caso 13. Hedwig Schleuss, nacida en 1906, enferm en 1942; crea ser perseguida por la Gestapo, pensaba que su subinquilina trabajaba con la Gestapo, se senta observada por la gente en la calle, afirmaba que un cochecito de nios en la calle haba sido colocado slo como camuflaje para poder observarla mejor. La daba otro sentido a los ruidos de la habitacin y buscaba un micrfono. Oa tambin voces y afirmaba haber odo a su hermana. En la Clnica confirm esas ideas, pero tambin se hizo reproches, en el sentido de que haba firmado con un nombre falso facturas, no tena valor para su amiga. Al principio tena pobreza de movimientos y estaba confusa, luego sufri una

excitacin angustiosa, suplicaba para que la ayudaran, se aferraba a las personas. Despus de algunas semanas la angustia desapareci y fue reemplazada por un estado hipomanaco. Despus de una recada en la angustia, otra vez con ideas de relacin (Beziehungsideen), qued en un estado hipomanaco definitivo. La enferma era vivaz, locuaz, rea mucho y se volvi algo querulante cuando no se le concedi de inmediato el alta. Una hermana de la madre estuvo en 1917 en la Clnica de Frankfurt, deprimida, llorosa, tomada por ideas hipocondracas, en el sentido de que haba forzado un nervio, le haban desaparecido los nervios de los afectos, tena la cabeza como si le hubieran vertido plomo, el corazn le arda. A veces sufra una excitacin angustiosa. Fue dada de alta sana. En esta paciente las ideas de relacin (Beziehungsideen) juegan un gran rol en el estado bsico angustiado. Se podra pensar en una psicosis de angustia. Pero haba tambin sntomas melanclicos. El estado notoriamente hipomanaco fue el factor decisivo para incluirla en la enfermedad manaco-depresiva. Se puede dar por confirmado el diagnstico por la depresin de la ta, que no tena ideas de referencia. El siguiente paciente ofreci rasgos de la psicosis de felicidad: Caso 14. Josef Gpf, nacido en 1871, estuvo entre 1923 y 1940 cinco veces en la Clnica de Frankfurt. Slo tena ligeras depresiones y manas pronunciadas, que en parte eran tpicas, en parte estaban acompaadas por ideas de felicidad. Es as que en 1923 Gpf quera recorrer el mundo como predicador del Evangelio; afirmaba que era espritu y que no necesitaba comer. Una hermana estuvo en 1937 en la Clnica L., con un cuadro de depresin estuporosa, y ms tarde se suicid. Por el hecho de haber selecionado los casos que mostraban rasgos de otras formas de enfermedades endgenas, se pudo reconocer inequvocamente que la enfermedad manaco-depresiva es multiforme en su cuadro de manifestacin. En la mayora de los casos se pudo tener un panorama de largos perodos de tiempo y se pudo confirmar el curso benigno. Resumen Con esto he expuesto, sobre todo en base a casos con carga, la sintomatologa de la enfermedad manaco-depresiva con la amplitud de sus sntomas. Es posible lograr un panorama de esa amplitud si partimos del sntoma bsico manaco y melanclico y vemos en las formas atpicas en parte estados mixtos, en parte estados parciales que a veces aparentan ser euforias puras y depresiones puras, y luego tenemos en cuenta una intervencin de la sintomatologa en la sintomatologa de las otras formas bipolares. Es posible considerar algunas semejanzas con las psicosis cicloides como un aumento de la gravedad, por ejemplo en los cuadros manacos confusos (verworren) y depresivos estuporosos. La exposicin ser ampliada por medio de hallazgos estadsticos. Sin embargo, algunos puntos de vista que seran de importancia en cuanto a la clnica, no sern tratados ni aqu ni all, pues no hay nada esencialmente nuevo que pueda aportar. Es as que no he obtenido ningn resultado nuevo sobre la duracin de cada una de las fases, que en las manas se suponen en promedio de tres a seis meses, en las melancolas de seis a nueve meses. El hecho de que algunas fases duren excepcionalmente slo unas horas, de que por otro lado duren aos e incluso se vuelvan crnicas, fue confirmado igualmente por mis hallazgos. He descuidado ahora los temperamentos normales pertenecientes a la enfermedad manaco-depresiva, no porque no haya visto ninguna posibilidad de ampliar lo conocido, sino porque se realizaron para esto investigaciones especiales (Leonhard, 1963a, 1963b; Leonhard y col., 1962; von Trostorf, 1970). Est claro el hecho de que los temperamentos hipomanacos, hipomelanclicos y ciclotmicos son frecuentes en las familias de los enfermos como

una especie de atenuacin de la mana, la melancola y el estado mixto manacodepresivo. Pero ms all de ellos, es de un gran inters hasta dnde se podran encontrar similitudes y diferencias con los temperamentos propios de las otras psicosis bipolares. Habra que examinar los hallazgos corporales en la enfermedad manaco-depresiva cuando existen exmenes corporales de las otras formas fsicas. Melancola pura y mana pura La significacin plena de las formas mltiples en la enfermedad manaco-depresiva aparecer slo si exponemos ahora las formas puras con sus cuadros sintomticos fijos; en primer lugar la melancola pura y la mana pura. Ya hemos adelantado algo, pues la enfermedad manaco-depresiva con sus sndromes cambiantes en ocasiones imita tambin las formas puras. Los sndromes bsicos, de los que se parti all, ofrecen al mismo tiempo el cuadro de la melancola pura y de la mana pura. Melancola pura El sntoma ms importante de la melancola es la opresin del nimo (Gedrcktheit der Stimmung). Puede haber contenida una angustia, pero la mayora de las veces la forma predominante es una apata de la opresin. En su actitud fra los enfermos pueden producir un efecto de tristeza, pero este concepto, que refleja un afecto ms elevado, no describe correctamente la opresin melanclica; sta aparece como algo ms que un hundimiento corporal de los afectos y no equivale a una tristeza anmica. Cuando K. Schneider habla de la depresin vital, se podra pensar especialmente en la melancola pura. En cambio no se puede describir la depresin con conceptos de tipo psicolgico normal: slo el concepto algo general de opresin se deja comprender en el sentido de esta depresin carente de motivo, es decir, no comprensible desde lo anmico. En los casos ms leves los enfermos aparecen casi ms como apticos que como depresivos; en los casos ms graves se llega a una profunda disminucin del nimo. En las depresiones puras conoceremos ms adelante la angustia como un componente propio de la perturbacin del afecto: est contenida tambin en la depresin melanclica, aunque por regla general est oculta por otros componentes del afecto y por la inhibicin. A menudo se la supone subjetiva. Grados ms altos de angustia excluyen el diagnstico de una melancola pura; sobre todo no aparece aqu una angustia que conduzca a reacciones violentas. En la melancola se le agrega a la opresin una inhibicin psicomotora que puede mostrar un grado mayo o menor y en lo esencial corre paralela a la profundidad de la depresin. En la melancola pura la inhibicin no llega al estupor. Un modo de hablar lento, una voz montona y suave, un curso algo lento de todos los movimientos, una pobreza en movimientos expresivos: todo esto caracteriza la inhibicin melanclica. La capacidad para la actividad cotidiana no es perjudicada seriamente. Las depresiones estuporosas son, como hemos visto, frecuentes en el marco de la enfermedad manacodepresiva: aparecen tambin en las otras psicosis bipolares, pero no en las formas puras. La inhibicin del pensamiento, el tercer sntoma cardinal de la melancola pura, se reconoce cuando se le plantean al enfermo preguntas que requieren una cierta reflexin, aunque no sea mucha. Los tiempos de reaccin se prolongan claramente ms all de lo que puede explicarse por la inhibicin psicomotora. Mientras que las preguntas ms sencillas, por ejemplo los datos personales, son respondidas con relativa rapidez, se tarda un tiempo incomprensiblemente ms largo en obtener determinados datos que no estn a mano o hasta que se pueda obtener una informacin exacta sobre hechos complejos del pasado. Muchas veces se comprueba tambin que las preguntas difciles

no son entendidas la primera vez. En los test de inteligencia las preguntas sencillas que normalmente apenas requieren reflexin, son contestadas con suficiente rapidez. Pero segn la inteligencia y la formacin escolar, en ste o aquel grado de dificultad se hace perceptible la inhibicin del pensamiento y se llega a largos tiempos de reaccin. La inhibicin del pensamiento no alcanza grados altos en la melancola pura; no se produce mutismo a causa de la inhibicin del pensamiento. Los dems sntomas de la melancola pura derivan de los tres sntomas cardinales ya nombrados. Tanto la inhibicin del pensamiento como la inhibicin psicomotora reducen la capacidad para tomar decisiones. Por eso la dificultad para tomar decisiones es un sntoma muy importante de la melancola pura. En los casos ms leves a menudo no es fcil probar una inhibicin evidente, pero entonces por lo general la dificultad para tomar decisiones sentida subjetivamente indica la presencia de la inhibicin. A los enfermos, que tal vez en una actividad que ya ha comenzado se mueven con bastante libertad, les resulta difcil comenzar una. Aun cuando no haya mucho que pensar, no llegan a una decisin. Es as como se produce una falta de actividad que en el medio hogareo salta ms a la vista que en la Clnica. A menudo por medio de la dificultad para tomar decisiones se pone de manifiesto un estado anancstico, tal como lo hemos visto en la depresin inhibida de la enfermedad manaco-depresiva. A decir verdad no aparece entonces ninguna compulsin a la actividad que se oponga a la inhibicin, pero s compulsin a la cavilacin. El sentimiento de insuficiencia, otro sntoma muy importante de la melancola pura, deriva tambin de la inhibicin psicomotora y de pensamiento; contiene sobre todo el sentimiento de la incapacidad para producir, que surge de la inhibicin. Los enfermos se lamentan de que no pueden llevar a cabo nada, no adelantan con su trabajo. Por otro lado, el lamento por la insuficiencia puede contener una idea de desvalorizacin sin fundamento objetivo en el sentido de haber cometido un pecado. Las relaciones son mutuas, pues, al revs, la idea de haber pecado puede estar fundada en parte en la insuficiencia para producir, sentida objetivamente. Tanto la dificultad para tomar decisiones como el sentimiento de insuficiencia son de gran significacin, sobre todo para el diagnstico diferencial frente a las otras formas puras de depresin, pues faltan all, ya que tambin falta la inhibicin. Luego hay numerosas ideas depresivas que pueden caracterizar el cuadro de la melancola pura. Ms adelante, cuando estudiemos las depresiones puras, veremos de qu manera se crean en los diferentes niveles del afecto, por medio de una perturbacin patolgica, diversas ideas anormales. En la melancola pura son afectados todos los niveles, y por lo tanto surgen todas las formas de produccin de ideas. Se observan autorreproches, ideas de desvalorizacin, temores, ideas angustiosas, ideas hipocondracas, ideas de extraamiento e ideas de relacin (Beziehungsideen). Pero no aparecen de la manera insistente como las conoceremos en las depresiones puras. Una u otra forma de ideas patolgicas pueden aparecer con mayor fuerza tambin en las melancolas puras, aunque dependiendo de la forma particular de ser del paciente; pero considerada en su totalidad, la formacin de ideas aqu no es insistente. A menudo slo las encontramos cuando preguntamos concretamente por ellas. Parece que la inhibicin, sobre todo la inhibicin del pensamiento, obra en contra de la formacin de ideas anormales. De manera que encontramos muchas melancolas puras que muestran los tres sntomas cardinales en su forma caracterstica, pero apenas si tienen contenidos anormales. Los datos aportados por los enfermos pueden agotarse con las quejas sobre la falta de alegra de la vida, dificultad para tomar decisiones e incapacidad para producir. Tambin los enfermos niegan a menudo preguntas precisas sobre esta o aquella idea depresiva. Lo que menos falta son los autorreproches, tal vez porque son

favorecidos por el sentimiento de insuficiencia. De manera que la depresin silenciosa, moderadamente inhibida, con pocos contenidos, representa el cuadro caracterstico de la melancola pura. Puesto que faltan sntomas marcados e incluso la misma depresin no aparece mucho en los enfermos parcos en palabras, tenemos a menudo la impresin de una enfermedad leve. En realidad se trata de una enfermedad grave. El peligro para el propio enfermo que representa la melancola pura es grande. Puesto que la totalidad de la esfera afectiva ha sido modificada en el sentido de la depresin, se pierde totalmente la capacidad para las reacciones afectivas normales, de manera que los enfermos dejan de tener el sentido de lo positivo en la vida. Por eso marchan a menudo con sorprendente naturalidad hacia la muerte; no son impulsados por fuertes excitaciones afectivas, como lo veremos en los psicticos angustiados. Tambin en los casos que segn la totalidad del cuadro consideramos leves, se producen en la melancola pura suicidios. Probablemente seran mucho ms frecuentes si no se opusiera la inhibicin con su dificultad para tomar decisiones. La capacidad insuficiente para las reacciones afectivas normales lleva tambin a un empobrecimiento de los intereses que se siente subjetivamente y se reconoce objetivamente. Sobre la misma base surge un sntoma que conoceremos en detalle cuando veamos la depresin fra: la queja del enfermo de que no tiene ningn afecto, y que tampoco puede sentir tristeza. La queja de no poder llorar corresponde casi necesariamente al cuadro, pues las lgrimas slo aparecen en las vacilaciones de los sentimientos, tal como he explicado en otro lugar (Leonhard, 1976b). En la enfermedad manaco-depresiva fue necesario presentar un nmero mayor de enfermos para lograr un panorama del cuadro clnico muy diversificado. En la melancola pura apenas si hay una amplitud de sntomas: los casos se parecen ampliamente; este hecho se incluye ya en el concepto de forma pura. De todos modos pueden producirse equvocos cuando la enfermedad manaco-depresiva imita ocasionalmente una forma pura. Entonces el cuadro familiar nos avisa sobre el diagnstico errneo. Presento a continuacin un caso. Caso 15. Anna Schrei, nacida en 1867, se deprimi por primera vez en 1914 y se quej de una presin en la cabeza. En 1923 ingres con una nueva depresin en la Clnica de Frankfurt. No poda hacer frente a las tareas de la casa, no poda trabajar correctamente, no haba nada que le interesara y por eso se haca reproches. En parte estaba angustiada. Al parecer, en su casa estaba tambin algo excitada. En la Clnica se quedaba sentada con expresin de vaco y depresin y pocos movimientos. Al principio manifest algunas ideas de suicidio, ms tarde explic que no senta nada, tampoco tristeza, era como un pedazo de madera. Tampoco poda llorar. Fue dada de alta contra el consejo de los mdicos, san en su casa y estuvo libre de la enfermedad durante casi veinte aos. En 1942 volvi a la Clnica: otra vez estaba depresiva y cansada de la vida. Esta vez se quejaba de que le haban atado la cabeza, como si le hubieran colocado un anillo alrededor; ya no tena inters en las cosas de su casa. Tampoco poda pensar ni leer. La depresin desapareci despus de unos tres meses; al ser dada de alta, Schrei todava era un poco silenciosa e insegura de s misma. Una hermana enferm en 1909, se volvi angustiada y explic que algo le haba cambiado en la cabeza. A ello se agregaban autorreproches, como que haba mentido de nia; no quera comer ms sino morir. Al parecer, en su casa estuvo durante un tiempo desesperadamente inquieta. En la Clnica de Frankfurt, en la que ingres, se quedaba sentada con la espalda inclinada y responda slo lentamente y con pocas palabras. Mantuvo sus ideas depresivas. Una vez afirm que oa voces, pero no se logr saber nada concreto sobre el contenido; tal vez lo que quera decir era que se trataba slo de la voz de la conciencia. Despus de tres meses

pudo ser dada de alta. Desde entonces no volvi a enfermar. La madre de la paciente tambin tuvo depresiones y se colg en un estado de melancola. En el cuadro familiar de los pacientes con melancola pura slo se encuentra depresin que a menudo es acentuada aun ms por un temperamento hipomelanclico. Las psicosis de los familiares, en la medida en que estn bien descriptas, permiten reconocer una y otra vez el cuadro tpico de la melancola pura. En el caso de la hermana de la paciente mencionada se habl de manera algo indeterminada acerca de voces. Parece que en la melancola pura - encontraremos lo mismo en las otras depresiones puras - las ideas pueden tomar un carcter pseudoalucinatorio. Contra un verdadero engao de los sentidos habla el hecho de que los enfermos se quejan igual que en las dems perturbaciones subjetivas, por ejemplo las de tipo hipocondraco, y cuanto ms tienen el temor, pero no el convencimiento, de que las vivencias vienen de afuera. Luego hay que prestar atencin al hecho de que la paciente y su hermana estuvieron varias veces excitadas con angustia en su casa. En la Clnica ambas estuvieron inhibidas-deprimidas y no ofrecieron ninguna manifestacin de angustia. No slo en la melancola, sino tambin en los otros cuadros ocurre con frecuencia que en la casa se informa acerca de sntomas ms penetrantes que los que aparecen luego en la Clnica. Esto se explicara por el hecho de que en el medio familiar con su tratamiento con frecuencia inapropiado de parte de los familiares, se producen fcilmente reacciones anmicas que no se producen en la Clnica, porque no son expresin de la enfermedad. Si en una melancola pura no aparece ninguna otra psicosis en la familia, la mayora de las veces el cuadro familiar tiene un aspecto diferente que en los casos sin carga de la enfermedad manaco-depresiva. En las familias se encuentran, en la melancola pura, muchas naturalezas calladas y serias, es decir, personalidades hipomelanclicas. Tambin se encuentran una y otra vez suicidios, sin que se haya podido reconocer una psicosis. Con frecuencia, el tipo de temperamento de las pacientes es tambin subdepresivo. Nuestras investigaciones sobre este tema fueron mencionadas en relacin con la enfermedad manaco-depresiva. Tambin ocurre que un temperamento subdepresivo pasa fluidamente a una fase de melancola pura. Luego nos enteramos con frecuencia que en un momento determinado se ha producido un descenso del temperamento, no hasta lo realmente patolgico, pero de manera tal que se llega a una falta de alegra general, frecuentemente tambin con ideas de suicidio. Esas hipomelancolas pueden durar aos y luego pasar tal vez a una fase ntida. Esas depresiones crnicas se producen tambin en la unin con fases de la enfermedad. El estado de carcter inequvocamente patolgico dura en la melancola pura en ocasiones un perodo de tiempo extraordinariamente largo. Pero por lo general suelen desaparecer, como las depresiones de la enfermedad manaco-depresiva, en medio ao o hasta un ao. Volveremos a encontrar en las depresiones puras la inclinacin a un curso crnico: en la melancola pura esa inclinacin corresponde ms al estado subdepresivo que a las fases propias. El nmero de fases es en la melancola pura en promedio mucho menor que en la enfermedad manaco-depresiva. De ello hablaremos en la parte estadstica. Resumen Por medio de la descripcin clnica y el cuadro familiar creo haber probado la independencia de la melancola pura frente a la enfermedad manaco-depresiva. Se trata de una enfermedad monopolar que no contiene nada manaco. No es posible en todos los casos una delimitacin clnica frente a la enfermedad manaco-depresiva; sin embargo, los diagnsticos errneos, tal como result de los controles por medio de un examen de la familia, son muy poco frecuentes. El cuadro clnico se destaca por la

opresin, la inhibicin psicomotora, la inhibicin del pensamiento, la dificultad para tomar decisiones, el sentimiento de insuficiencia y las ideas depresivas cambiantes, pero que no son insistentes en ningn sentido. El peligro de suicidio es muy grande. Los sntomas corporales amplan, como en las melancolas de la enfermedad manacodepresiva el cuadro clnico. Sin embargo, son de desear las investigaciones comparativas. Mana pura La mana pura representa en todos sus rasgos la contrapartida de la melancola. Sobre todo, a la opresin de la melancola corresponde una elevacin del nimo (Stimmung) en la mana. Se habla a menudo de una alegra; sin embargo, este concepto de un estado del afecto ms elevado no corresponde a la elevacin de la mana, que alcanza hasta lo fsico. En cambio se puede utilizar en ese sentido el concepto de euforia. As como se habla de una depresin vital, se justifica hablar tambin de una euforia vital que caracteriza el nimo bsico manaco. En los manacos-depresivos la euforia pasa a menudo a una irritabilidad. Tambin el manaco puro puede irritarse si se le resiste, pero se trata ms bien de reacciones del momento. Una irritacin como componente esencial del estado bsico contiene una parte depresiva y no aparece en la mana pura, mientras que es frecuente en las manas de la enfermedad manaco-depresiva. El pensamiento est modificado por la fuga de ideas. En los grados ms leve, el enfermo vuelve al tema despus de algunos desvos; en los grados ms graves pierde totalmente el hilo pasando por asociaciones superficiales. Paralelamente a esta desviacin interior se produce una desviacin por las impresiones exteriores. La fuga de ideas de la mana pura no llega hasta la confusin; las manas ntidamente confusas corresponden a la enfermedad manaco-depresiva. A la excitacin del pensamiento se agrega la excitacin psicomotora, que se expresa sobre todo en la actividad mltiple. Los enfermos se ocupan de todo lo que se les aparece y se meten en todo lo que ocurre a su alrededor. Muchos gestos y expresiones del rostro acompaan la agitacin de la ocupacin. En la mana la ocupacin conserva todava su motivacin; las acciones sirven a algn propsito, aunque sea superficial; por otro lado, a decir verdad los movimientos expresivos saltan ligeramente, pero corresponden al estado anmico de ese instante. En la mana faltan los movimientos reactivos ms primitivos, que pierden su finalidad, y los movimientos expresivos que aparecen independientemente: los encontramos en la psicosis de la motilidad. La compulsin a hablar, que encontramos siempre en la mana pura, es reemplazada en parte por la excitacin en el pensamiento, que lleva a una abundancia de ideas. La excitacin psicomotora aumenta notablemente la compulsin a hablar. La toma de decisiones est facilitada por la excitacin del pensamiento y de la psicomotricidad. Adems, la euforia no permite ver las dificultades. Es as que en la mana pura se llega a una instantaneidad en la elaboracin de planes y su ejecucin. La consecuencia de ello son negocios fracasados, pedidos de mano incomprensibles, etctera. La facilidad con la que subjetivamente se hace todo, es seguramente y ante todo responsable del sentimiento de capacidad para producir, propia de todos los manacos puros. Tiene como consecuencia que los enfermos nunca se sientan tales, sino a menudo ms sano que nunca. La conciencia de s mismo depende a su vez en parte de este sentimiento de capacidad para la produccin, en parte es la consecuencia inmediata de la euforia, que slo deja ver cosas positivas en la propia persona. Por lo tanto las ideas de grandeza pertenecen al cuadro de la mana pura, y a decir verdad mucho ms de lo que estamos acostumbrados en la enfermedad manaco-depresiva. Seguramente se

expresa all el hecho de que la mana pura posee tambin una forma ms pura de euforia. Otras ideas retroceden, tal vez porque la fugacidad del pensamiento es un impedimento al fijamiento de las ideas delirantes. Sin embargo, todas las ideas que surgen del afecto patolgico en las otras euforias puras, pueden aparecer tambin en la mana pura. Se producen fugaces ideas de felicidad y fugaces confabulaciones. Tambin pueden aparecer ideas hipocondracas a pesar del estado eufrico. Conoceremos las razones cuando tratemos la euforia hipocondraca. Las ideas de grandeza tampoco poseen el carcter de ideas delirantes fijas, sino que cambian todos los das y se acomodan as fcilmente en el cuadro total fluido de la mana pura. Presento un caso de mana pura. Caso 16. Gustav Roh, nacido en 1883, en un viaje realizado en 1926 pas repentinamente a un estado eufrico y gast mucho dinero. Al poco tiempo el afecto volvi a equilibrarse. En 1934 volvi a excitarse, manifest ideas de grandeza de tipo poltico: esperaba el cargo de von Papen, hablaba con su mujer tratndola de Excelencia. Adems tena muchos planes: por ejemplo quera engendrar varios hijos con jvenes rubias. Fue internado en la seccin psiquitrica de un hospital y desarroll all sus planes amplios, con fuga de ideas y compulsin a hablar. Cuando hablaba del hecho de que le haban robado la libertad, se irritaba, pero por lo general lo olvidaba rpidamente en su euforia, en la que se senta ms sano que nunca. Despus de tres semanas se tranquiliz ms y pudo ser dado de alta. En 1937 volvi a enfermar y fue internado en el Sanatorio K. Otra vez estaba lleno de planes: quera abrir una pensin en Suiza, hacerse cargo de la Editorial Kosmos, crear la condecoracin de oro del deporte. En el sanatorio se senta bien, haca bromas con las jvenes, era amable, gracioso, en todas las ocasiones llevaba la palabra, tena compulsin para escribir y para hablar, mostraba fuga de ideas y otra vez se senta fuerte y capaz como nunca. Despus de cuatro semanas volvi a tranquilizarse, pero al ser dado de alta todava era hipomanaco. En 1939 apareci una fase nueva. Roh se compr esta vez un terreno y una casa antigua, luego imgenes de mujeres desnudas. Quera editar un libro de gimnasia con esas imgenes y de esa manera ganar mucho dinero. Hizo sus pagos por medio de cheques sin fondos. Volvi a ser internado en la seccin psiquitrica de un hospital, desarroll all sus planes y se vanagloriaba de su capacidad fsica e intelectual. Un da despus fue trasladado a la Clnica de Frankfurt, donde estuvo de muy buen nimo y sobre todo hablaba de sus planes erticos. Desarroll una compulsin para escribir y hablar, fuga de ideas, estaba siempre ocupado en alguna actividad y mostraba mmica y gestos vvidos. Esta vez la fase dur unos tres meses. Luego Roh pas a ser levemente hipomanaco, como en las pocas en las que estaba sano y pudo ser dado de alta. No sufre ninguna psicosis, pero al parecer sus hermanas eran algo exaltadas. Roh ofreci el cuadro de una mana pura en forma sumamente expresiva. Los rasgos depresivos faltan por completo; en cambio tambin los temperamentos sealan en el probando y sus hermanas la disposicin manaca. Todos los sntomas de la mana pura son pronunciados: estado de nimo eufrico, ocupacin mltiple, compulsin a hablar, fuga de ideas. El sentimiento de la capacidad de produccin es particularmente marcado e incluye tambin la esfera sexual. Las primeras fases pasan muy rpido, la ltima dura unos tres meses, es decir, el tiempo usual para una mana. Si incluyramos las vacilaciones hipomanacas posteriores, llegaramos a perodos esencialmente ms largos, pero aqu sera imposible una delimitacin segura respecto de un temperamento normal. En el caso siguiente no podemos caracterizar el estado duradero como una caracterstica del temperamento: ms bien muestra inequvocamente grados patolgicos, de manera que debemos hablar de una mana crnica. Caso 17. Franz Misch, nacido en 1875, fue desde siempre algo excitado. En 1928 la

excitacin aument. Molest a su supuesta prometida, que no lo quera, y se condujo desvergonzadamente. Ingres en la Clnica de Frankfurt y aqu se mostr vivaz, insultaba a otras personas, quera ocuparse de los derechos de los enfermos, mostr una alta autoestima y desarroll una compulsin a hablar. Fue trasladado a la Clnica H.; all se tranquiliz despus de medio ao y fue dado de alta. En 1934 volvi a excitarse. Frente al mdico oficial se mostr con nimo excitado, jovial, se vanagloriaba de sus ventajas y era muy fcil de distraer. En la Clnica, a la que volvi, se mostr consciente de s mismo, mostr una compulsin a hablar con fuga de ideas y gesticulaciones violentas. Fue trasladado de inmediato otra vez a la Clnica H., y all fue dado de alta en abril de 1935, algo ms tranquilo. Ya en julio de 1935 volvi a la Clnica de Frankfurt, pues en su casa haba molestado sexualmente a mujeres. Frente al mdico oficial habl casi sin interrupcin, se mostr ampuloso y fcil de distraer. En la Clnica volvi a aparecer su alta autoestima, se ocup de los otros pobres enfermos, volvi a insultar y a armar alboroto con los enfermos, sin estar ms excitado, y se mostr orgulloso como ejecutante del acorden. Tres meses despus ingres en la Clnica W.: all fue dado de alta tres meses ms tarde, algo ms tranquilo. En su casa sigui excitado; en 1938 empeor; armaba alboroto en la casa, insultaba con palabras groseras, se exhiba ante nios. Volvi a la Clnica y all rest importancia a todo asumiendo una actitud de persona correcta. Era arrogante frente a los enfermeros. Otra vez estaba presente la compulsin a hablar, la fuga de ideas y la distraccin. Ingres en la Clnica H.; all estuvo excitado y se escap en 1939. Volvi a ingresar en la Clnica de Frankfurt e igual que antes, se mostr eufrico, conservador, con fuga de ideas y amable arrogancia. En la Clnica H. sigui manaco, s in cambio. Fue dado de alta en 1941, a modo de ensayo. En 1943 volvi a la Clnica, pues haba armado en su casa todo tipo de alboroto; tocaba el acorden por la noche y golpeaba en las ventanas de los vecinos. En la Clnica se comport como siempre: insultaba y alborotaba por haber sido internado all, pero se dejaba distraer: entonces rea y haca bromas, divagaba con fuga de ideas, proclamaba sus ventajas como fabricante de sombreros y quera mostrar de nuevo su arte como ejecutante del acorden. Fue trasladado otra vez a la Clnica. Misch es una personalidad primitiva por naturaleza. Por eso su arrogancia manaca y su ocupacin mltiple tambin manaca tienen un carcter algo pobre en fantasa. Sin embargo, todos los sntomas manacos son marcados, la euforia con alta autoestima, la ocupacin mltiple, la fuga de ideas, la facilidad para distraerlo y la compulsin a hablar. No hemos podido observar por nosotros mismos que Misch se senta sano y activo, pero lo podemos reconocer a partir de su actitud. Expongo este caso en razn de la particularidad de su curso. Al principio, despus de ataques manacos, se llegaba siempre a una tranquilizacin completa; luego, la condicin de una mana de grado moderado permaneci sin cambio. Al final de la observacin, haca ya diez aos que el paciente era manaco. Las manas crnicas se producen tambin en la enfermedad manaco-depresiva, pero la he encontrado con mayor frecuencia en la mana pura. Las manas crnicas, tal como lo hemos visto en la melancola pura, pueden pasar aqu fluidamente a un tipo temperamental. Los temperamentos hipomanacos, que eran frecuentes tanto en mis probandos como entre sus parientes, acompaaban por lo general a los hombres durante toda la vida. De manera que parece que una disposicin manaca esencialmente ms ntida puede convertirse ocasionalmente en una caracterstica fija del hombre. En otro caso de mana pura, el estado al momento de ingresar en la Clnica dur tambin diez aos y no ha cesado. En muchos otros casos la mana apareci slo como la culminacin de un

estado hipomanaco crnico. Resumen La mana pura se caracteriza por la euforia, la actividad inquieta, la riqueza en movimientos expresivos, la compulsin a hablar, la alta autoestima, ideas grandilocuentes que cambian rpidamente. No se produce un aumento de la excitacin hasta la confusin o la hipercinesis. Por lo general las manas puras aparecen como ms leves que muchas manas de la enfermedad manaco-depresiva. En cambio tienen mayor inclinacin que stas al curso crnico, con frecuencia slo bajo la forma de hipomanas. Los fenmenos concomitantes corporales son semejantes a los de las manas de la enfermedad manaco-depresiva, pero el aumento del estado fsico subjetivo fuerte surge ms aqu que all, pues faltan los excesos de la excitacin, que a su vez podran produDepresiones puras y euforias puras La melancola pura y la mana pura no representan enfermedades afectivas puras: ms bien estn perturbados tambin el pensamiento y la voluntad. Pero tambin hay psicosis en las que slo se ha modificado patolgicamente el lado del sentimiento (Gefhl), aunque no en su totalidad, sino siempre slo en un estrato determinado. Por lo menos as interpreto las depresiones puras y euforias puras. La formacin patolgica de las ideas parece estar condicionada aqu por el tipo de afecto patolgico. El nmero de formas de la enfermedad anmica se eleva considerablemente por las depresiones puras y euforias puras. Esto podra dificultar el panorama; sin embargo, precisamente gracias a su formacin pura los cuadros se dejan delimitar con claridad. Tambin son del mayor inters para la psicologa de la vida afectiva normal, tal como pude mostrar en otro lugar (Leonhard, 1970a). La experiencia prctica produce la necesidad de considerar todas estas formas por separado. Depresin pura Las depresiones puras son lo suficientemente frecuentes como para observarlas una y otra vez. Una vez que se conocen los cuadros, es raro que se llegue a tener dificultades para diagnosticarlos correctamente. Depresin agitada Lo que se denomina melancola agitada puede corresponder tambin a la psicosis de angustia, pero es ms frecuente que se tenga ante los ojos casos de depresin agitada, que en mis publicaciones anteriores denomin psicosis de angustia pura (Leonhard 1937, 1939). Una angustia que lleva consigo una excitacin agitada domina aqu por completo el cuadro; incluso representa el nico sntoma esencial de la enfermedad. No hay que equiparar totalmente el estado afectivo de los enfermos con una angustia normal: eso lo muestran las ideas que crecen en el suelo de este afecto patolgico y cuyo contenido no slo son temores; tambin pueden ser, como veremos, autorreproches o ideas hipocondracas. Parece tratarse de un afecto de desagrado (Unlustaffekt) que a decir verdad la mayora de las veces est emparentado con la angustia, pero no se confunde totalmente con ella. Por las expresiones de los enfermos se puede reconocer siempre un profundo estado de sufrimiento que estremece toda la personalidad hasta llegar a lo corporal. Hasta tal punto se ubica en primer plano, que la formacin de ideas por lo general aparece como secundaria y en ocasiones tambin falta. Seguramente se trata otra vez de un estado del afecto que puede compararse poco

con un estado afectivo normal. La inclinacin al suicidio se presenta con frecuencia en la depresin agitada, aunque poco en el sentido de una negacin primaria de la vida, sino ms bien como huida del estado de sufrimiento. El suicidio puede producirse tambin a pesar del temor directo a la muerte y al castigo con el Infierno. Esto vuelve a mostrar la diferencia con una angustia normal. Luego, la diferencia se reconoce tambin porque la excitacin que la angustia normal desata a decir verdad con frecuencia, pero no necesariamente, est adherida con la mayor necesidad a esta angustia patolgica. Las depresiones agitadas, como ya lo dice el nombre, son impulsadas por la angustia, en constante desasosiego. Al faltar la excitacin exterior, el desasosiego puede cesar tambin por un breve tiempo, pero la ms mnima ocasin lo desata de nuevo. En particular la excitacin se manifiesta en que los enfermos gimen, se lamentan, lloran, gritan, suplican, se aferran a otras personas, corren de un lado para otro, se retuercen las manos, etctera. Al principio se pueden mezclar distintas expresiones de angustia, pero ms tarde se impone casi siempre una u otra forma y se repite de manera uniforme una y otra vez. Sobre todo las expresiones habladas pueden ser uniformes hasta lo iterativo. As, una enferma puede lamentarse con las mismas palabras, durante das, incluso semanas y meses, una y otra vez, diciendo que est perdida o pidiendo ayuda. Por lo general, los mdicos, al encontrarse con esa monotona, se inclinan a pensar en estereotipias esquizofrnicas. Sin embargo, no tiene nada que ver; por el contrario, confirma, cuando la angustia est detrs, que se trata de una forma benigna: la depresin agitada. En algunos casos raros, la psicosis de angustia imita este cuadro, como veremos. Los intentos de convencimiento en el desasosiego son totalmente intiles. Se puede hacer el intento con amistosidad o con severidad, con locuacidad o con amenazas: el desasosiego no se deja modificar. Por el contrario, las quejas y lamentos se hacen ms fuertes aun, tal vez porque los intentos de convencimiento slo obran como un nuevo estmulo. Se logra mucho ms cuando se evita al enfermo y no se escuchan sus lamentos. Es probable que los enfermos sufran ms subjetivamente cuando se accede a escucharlos, ya que as se los excita ms en vez de tranquilizarlos. Desde ya que al personal de servicio a menudo le es imposible ignorar los lamentos montonos, pues pueden llegar a ser extraordinariamente perturbadores. Sobre todo cuando persisten a la noche, tienen un efecto casi irritante sobre el medio. Por eso es fcil que los mdicos se inclinen a pasar por alto la angustia, que parece tener algo de extraordinariamente opresivo para los enfermos, y vean en la conducta perturbadora obstinacin o incluso maldad. Pero la regularidad con que aparece el fenmeno en todos los enfermos de este tipo muestra que es completamente independiente de los rasgos del carcter. Cuando la agitacin se calma y no vuelve a presentarse de inmediato, aunque se excite a los enfermos, stos parecen ms agotados que realmente tranquilizados. En ocasiones evitan las excitaciones para poder mantener el estado lbil-calmo. Sin embargo, no pocas veces de la tranquilizacin lbil surge la calma definitiva. En otros casos, al reducirse la angustia la excitacin toma una forma mucho ms grave. De los lamentos y quejas montonos puede surgir una urgencia (Drngen) montona. Con la misma constancia con que los enfermos se quejaron antes de sus terribles sufrimientos interiores, pueden exigir ahora su alta inmediata. En eso pueden parecer casi querulantes, pero se diferencian de otros enfermos querulantes en que su urgencia contiene siempre algo de sufrimiento. Tampoco es posible influir sobre esa urgencia, de manera que otra vez, y aun ms que cuando se presentaba una fuerte angustia, los mdicos sienten la tentacin de pensar en una obstinacin. La conclusin correcta aqu es seguramente que el desasosiego no se agrega a la angustia casual ni

psicolgicamente, sino que el afecto patolgico encierra inmediatamente en s ese elemento impulsor, aun con poca profundidad. De all llego a la conclusin de que en la depresin agitada est enfermo un estrato profundo del sentimiento (Gefhl), donde la accin es impulsiva y apenas puede ser influida por la personalidad ms elevada. A ello responde el hecho de que la angustia de la depresin agitada no necesita tener contenidos anmicos. Las expresiones del enfermo se agotan por lo general en un lamento montono sobre el terrible sufrimiento interior; incluso la nica expresin exterior de la angustia puede ser un puro gemido. Por supuesto que a veces la angustia se busca tambin un contenido, al comienzo, cuando an no se ha impuesto ninguna uniformidad, con frecuencia tambin un contenido variado. Los enfermos pueden expresar el temor de ser torturados, cortados en pedazos, quemados, solos o con su familia. Adems hay con frecuencia ideas de haber pecado, pero muestran la relacin con la angustia porque los pecados slo son vistos como las causas del castigo que los amenaza aqu o tambin en el Infierno. Tambin son frecuentes las ideas hipocondracas y muestran, segn su tipo, la relacin con la angustia, pues en parte representan temores por la salud fsica sin pseudosensaciones, en parte tienen como contenido un estrechamiento en el cuello y en el pecho, es decir, una opresin angustiosa. Sea como fuere, las ideas depresivas en la depresin agitada aparecen ms exteriormente, y carecen de significacin para la psicosis. El cuadro total sigue siendo el mismo, ya sea que el enfermo se queje de que sufre terriblemente, ya sea que se lamente de haber cometido un terrible pecado. Tampoco cambia nada en el cuadro de la depresin agitada cuando no existe ninguna idea. Cuando estudiemos la depresin autotorturada veremos con todo detalle cun esencial es esta circunstancia. En ocasiones los contenidos angustiosos toman tambin un carcter alucinatorio o tal vez ms bien pseudoalucinatorio. Los enfermos creen ver entonces los preparativos para las cosas terribles que todava les esperan o creen orlas por los ruidos y las palabras. Tambin estos engaos de los sentidos contienen algo perifrico: los enfermos no sufren las consecuencias de eso, tampoco quedan ms angustiados de lo que estaban. El afecto parece buscarse tambin aqu un nico contenido, tal vez de la misma forma como cuando el hombre normal, en medio de un afecto violento, ve ante s lo que tema. Tambin en el hombre normal se producen equvocos ilusorios. Encontraremos en la psicosis de angustia engaos de los sentidos completamente diferentes que significan mucho ms no slo para el enfermo angustiado, sino tambin desconfiado. Por lo dems no son frecuentes en la depresin agitada y es posible que presupongan una predisposicin individual. Ya sea que la angustia tenga muchos o pocos contenidos, es muy difcil fijar a los enfermos sobre algo que no sea lo que stos quieren manifestar desde su angustia. A menudo ni siquiera se llega a saber los datos ms elementales de su vida, pues en vez de ofrecer una respuesta con sentido, slo exteriorizan una y otra vez sus lamentos. Sin embargo, el hecho de que quieran dar una respuesta surge de que despus de repetidas preguntas ofrecen a menudo respuestas fugaces y como al pasar, como si tuvieran que aprovechar los breves instantes en que la opresin de la angustia retrocede un poco. Cuanto ms se tarde en obtener una respuesta, ms se cae en la tentacin de suponer una negativa obstinada, pero slo se trata de la angustia, que domina hasta tal punto el pensamiento y la accin, que no hay lugar para ninguna otra cosa. En nuestra actual era teraputica del tratamiento neurolptico, ya no vemos la agitacin de los enfermos en una forma tan grave. A decir verdad, no es posible suprimir por completo los lamentos monocordes por medio de medicamentos, pero es favorable que pueda presentar a mis pacientes tal como se comportaron sin medicamentos modernos. Caso 18. Irma Krei, nacida en 1912, enferm repentinamente en 1941 con una fuerte

agitacin angustiosa y fue llevada a la Clnica. Aqu se escapaba de la cama, juntaba las manos, las pona sobre el pecho, se abrazaba a otras personas, se lamentaba en voz alta y en forma montona. En ocasiones gritaba atropelladamente que era inocente; por lo general slo emita sonidos inarticulados. Ese grave estado angustioso, apenas aliviado por el opio, dur ocho semanas; luego se produjo una rpida tranquilizacin y la enferma pudo ser dada de alta en condiciones de equilibrio. Una hermana haba sido internada en la Clnica W. a causa de una enfermedad psiquitrica y luego sigui sana. Lamentablemente no se pudo obtener la historia clnica. Otra enferma se quejaba, lloraba y trataba de ahorcarse. Exclamaba: Qu pecado comet, que tengo que sufrir tan terriblemente? En estas dos pacientes la angustia apenas tena contenidos: casi no tena objeto. En otros enfermos podemos encontrar a veces un contenido y a veces otro. Una paciente se llamaba a s misma criminal que quera ser inocente y no poda. Al mismo tiempo gritaba: Mtenme a tiros, dejen de torturarme tanto tiempo! Otra enferma se quejaba montonamente de que le haban envenenado el cerebro, que se iba a asfixiar. Una enferma afirmaba que se haba convertido en mendiga, que ni para ella ni para su hijo haba salvacin. Si le manifestbamos, en contra de su idea de empobrecimiento, el hecho objetivo de que posea una fortuna de 400 mil marcos, slo responda con nuevos lamentos y deca: Dios mo, es terrible! El hecho de que esta paciente haya llegado precisamente a una idea de empobrecimiento podr ser explicado con toda seguridad por la psicologa. Probablemente la pobreza era muy dolorosa para ella, ya que haba construido todo su plan de vida sobre su fortuna. El afecto patolgico, que en la depresin agitada toma los contenidos en forma ms casual, condujo por razones exteriores a esa idea. Presento a otro enfermo, porque aqu se lleg a engaos de los sentidos: Caso 19. Robert Schmelz, nacido en 1888, enferm en 1939 y fue llevado de inmediato a la Clnica. Corra de un lado para otro retorcindose las manos; haca muecas, gritaba que lo iban a detener y que sus parientes deban morir con l. Luego exclamaba montonamente, repitindose una y otra vez: Esto no tiene arreglo. Tema haber sido contagiado de sfilis y contagiar a otros. Con angustia ms fuerte aun, gritaba: Ni siquiera en mil aos se podr arreglar esto. Escuchaba cmo se preparaban las torturas para l; escuchaba cmo otro enfermo manipulaba las herramientas de tortura bajo la frazada, escuchaba tambin cmo deca otro: Esta noche le van a arrancar los testculos. Con el propsito de suicidarse, se tir desde una mesa. Seis semanas despus fue trasladado a la Clnica N. y permaneci all en excitacin angustiosa sin que se pudiera influir sobre l. Slo despus de medio ao se produjo una creciente tranquilizacin. Por ltimo, Schmelz recuper totalmente el equilibrio y pudo ser dado de alta. Una hermana haba sido internada en 1899-1900, a la edad de 24 aos, en una Clnica por enfermedad psiquitrica, y luego sigui sana. Lamentablemente, no se pudo saber el nombre de la Clnica. Los engaos de los sentidos de este paciente permiten reconocer la angustia ms grave, ya que entre otras cosas escuchaba que a la noche le iban a arrancar los testculos. En esta forma, las alucinaciones apenas si representan una complicacin de la enfermedad: son creadas por la fuerte angustia y pertenecen a la enfermedad misma. Tambin es significativo el hecho de que el paciente se haya tirado de la mesa con el propsito de suicidarse. El intento apenas si poda tener xito, pero el afecto de los enfermos de depresin agitada impulsa poderosamente hacia una descarga de la condicin insoportable. Los intentos de suicidio en la depresin agitada poseen por lo general un carcter diferente que en la melancola pura. Los que sufren de depresin agitada no van a la muerte por negacin de la vida, sino porque no pueden soportar ms los sufrimientos. Una paciente que se estrangul, lo hizo en presencia de las enfermeras, es

decir, sin planearlo. Los suicidios poseen en parte el carcter de un rapto. Los enfermos pueden incluso exteriorizar su angustia ante la muerte y sin embargo arrojarse desesperados por la ventana. La siguiente paciente senta una gran angustia ante las penas del Infierno y a pesar de eso peda que la mataran. Adems nos permitir sealar una carga del mismo tipo y un curso crnico de la depresin agitada: Caso 20. Kath. Schrg, nacida en 1900, enferm por primera vez en 1932 y fue internada en la Clnica I. Estaba angustiada y se lamentaba ininterrumpidamente. Deca que era una pecadora y que estaba perdida y deba arder eternamente en el Infierno. No se poda interrumpir sus lamentos; la enferma se sujetaba a otras personas, rogaba que la mataran, trataba de abrirse las venas. La excitacin sigui hasta el ao siguiente y luego vinieron serios intentos de suicidio. De manera montona, la enferma se lamentaba una y otra vez de que estaba condenada para siempre, que no se le poda ayudar, que era un cadver viviente. Slo un ao y medio despus de la internacin se produjo una mejora, pero qued un estado de nimo depresivo y ligeramente angustioso. La paciente estaba angustiada y era irascible sobre todo durante el perodo. En 1939 se produjo una recada. Schrg tuvo que dejar de trabajar a causa de su angustia. Volvi a ser internada en la Clnica de Frankfurt, estaba llorosa e inquieta. Por lo general se contena, pero si la excitaban desde afuera comenzaba a lamentarse. Cuatro semanas despus fue dada de alta, y medio ao despus fue internada de nuevo. Esta vez era ms lbil que realmente depresiva. Diez das despus fue trasladada a la Clnica W. y dada de alta all cinco semanas ms tarde. La abuela materna de la paciente enferm en 1889 durante el climaterio, al mismo tiempo que se lamentaba constantemente: Estoy enferma, no puedo cumplir con mis obligaciones, soy incurable, debo morir. En enero de 1890, despus que su estado hubo durado ocho meses en su propia casa, fue internada en la Clnica Neurolgica de Frankfurt. Aqu gritaba: Dios mo, Dios mo, sean misericordiosos! Es cierto que me van a ejecutar hoy? Se llevaba desesperada las manos sobre la cabeza y segua gritando: Ahora me llevan, ahora me queman! Luego aparecieron ideas hipocondracas: deca que su cuerpo iba a reventar, que haba tomado veneno. Los aullidos, gritos y lamentos aumentaron; la enferma gritaba una y otra vez su sufrimiento: Es terrible, horrible, espantoso. Esto no ocurri nunca antes y no volver a ocurrir. Tema que la metieran en una olla con agua hirviendo. Las quejas se fueron haciendo poco a poco monocordes. Mientras realizaba una tarea en su Seccin, se quejaba sin parar: Oh Dios, oh Dios, no puedo evacuar el vientre! Diez meses despus fue dada de alta, sin aprobacin mdica, y volvi diez das ms tarde. Sin embargo, se retom la Historia Clnica slo en 1892; en ella consta que la enferma se quejaba en voz alta de que sera quemada y descuartizada. Luego consta que comenzaba a calmarse. Con ello se produjo por fin la curacin; cuatro semanas despus de esa anotacin la enferma fue dada de alta y permaneci sana durante veinte aos. Muri de 1961 de debilidad senil. En esta paciente, a la depresin agitada se agreg una conducta depresiva crnica de la que no logr salir del todo, por lo menos durante el tiempo en que la pude observar. Apenas se trataba de una verdadera psicosis: ms bien era un estado subdepresivo. Pero siempre se poda reconocer la depresin agitada, pues la paciente comenzaba a lamentarse de nuevo en cuanto se la excitaba. La enfermedad aparece en la familia, pues la abuela materna ofreci tambin el cuadro de una depresin agitada con rasgos particularmente ntidos. La duracin de tres aos corresponde con el curso prolongado de la nieta; luego se produjo una curacin total que dur hasta la muerte. En otros casos de depresin agitada en los que haba una carga, no pude obtener una descripcin exacta de las psicosis en la familia. Pero faltaban en general indicaciones sobre manas o

hipomanas. En cambio se haban producido entre los parientes varios suicidios; eran ms raros que en la melancola pura. Resumen La depresin agitada se caracteriza por un estado depresivo y de sufrimiento, con matices de angustia, acompaado por un desasosiego constante con rasgos de agitacin angustiosa. Por lo general se agregan ideas angustiosas, frecuentemente tambin ideas de haber cometido pecados y temores hipocondracos. Al comienzo el desasosiego y la formacin de ideas pueden cambiar; cuando el sufrimiento dura mucho tiempo ambos se hacen montonos. Con frecuencia las quejas se suceden entonces en forma casi estereotipada, siempre con el mismo contenido. En todos los casos el desasosiego muestra una gran tenacidad que no se deja superar por nada. Los enfermos tampoco se dejan distraer de sus lamentos; a menudo ni siquiera es posible obtener una respuesta a preguntas indiferentes. Gracias a la imposibilidad de influir sobre las depresiones agitadas, stas pueden despertar falsamente la impresin de una obstinacin. Con frecuencia, al ir cediendo la angustia, los lamentos angustiosos le ceden el lugar a una urgencia que tiene un efecto querulante pero en la que se puede reconocer un fondo de angustia y tortura. Las depresiones agitadas pueden desaparecer rpidamente, pero tienen una clara inclinacin al curso prolongado. Sobre todo en su forma ms leve, donde la urgencia supera a los lamentos, se prolongan ocasionalmente durante varios aos. Al parecer, los enfermos muestran tambin en su temperamento, o sea fuera de su psicosis, y con frecuencia, rasgos de agitacin angustiosa; sin embargo, mis investigaciones no son suficientes como para poder afirmarlo con seguridad. Tampoco pude reunir suficientes experiencias sobre la constitucin corporal. La constitucin pcnica parece ser frecuente; no hay que dejarse engaar por el adelgazamiento que se produce por lo general en el desasosiego angustioso. Depresin hipocondraca El estado de nimo de desagrado en la depresin agitada tiene algo de vital en s. La segunda depresin pura, que denomino hipocondraca, llega mucho ms all en el cuerpo, pero de una manera totalmente diferente. All el ser impulsado, imposible de ser influido por lo anmico, tiene efecto en lo corporal; aqu hay pseudosensaciones peculiares que tienen un efecto directo sobre los rganos corporales. El concepto de hipocondraco es utilizado en forma algo equvoca: unas veces seala temores por el bienestar fsico, otras seala pseudosensaciones corporales por las cuales no se puede hacer responsable a ninguna enfermedad orgnica. Slo estas ltimas se refieren a la depresin hipocondraca; las primeras se presentan tambin en otros estados depresivos. Las pseudosensaciones de la depresin hipocondraca pueden referirse a todo el cuerpo, tanto a su superficie como a su interior. Pero la localizacin tiene siempre algo de indeterminado en s: por lo general se sealan modificaciones en regiones mayores, no en lugares delimitados. Igualmente indeterminadas son las pseudosensaciones segn su tipo. Los enfermos pueden quejarse de que sienten dolor, quemazn, pinchazos, perforaciones, presiones, desgarramientos, etctera, pero no utilizan una sola de esas expresiones para la misma sensacin, sino ms bien todas al mismo tiempo. La sensacin tampoco suele ser de cualidad inequvoca. A menudo los enfermos rechazan todas las descripciones exactas que les proponen los mdicos y explican que no pueden describir exactamente las sensaciones porque no se parecen a los malestares que sienten en una enfermedad fsica. Por lo general buscan luego comparaciones de las que surge

que las pseudosensaciones poseen un carcter realmente particular; explican por ejemplo que tienen la piel como si fuera de goma, como si la sangre fuera elctrica, como si los nervios se secaran, como si el intestino se hubiera deformado, etctera. Aun cuando hablan de quemaduras, pinchazos, etctera, agregan frecuentemente que se trata de pinchazos y quemaduras diferentes de las que se suele tener: ms bien se trata de un pinchazo interior. Gracias a las descripciones de los enfermos nos convencemos de que se trata de pseudosensaciones que el hombre normal no conoce. As como en las esquizofrenias hipocondracas surgen sensaciones desde el interior del cuerpo que el hombre sano no puede sentir, as ocurre tambin en esta forma de depresin. Desde ya que la causa es en ambos casos completamente diferente. En la depresin se puede suponer una forma particular de perturbacin del sentimiento (Gefhl) detrs de esas sensaciones. Ocasionalmente se localizan pseudosensaciones en la zona del corazn; puede surgir entonces la pregunta de si no se trata de una sensacin de opresin angustiosa, que hemos encontrado en la depresin agitada. Pero en la depresin hipocondraca las sensaciones del corazn nunca son aisladas, sino que siempre estn acompaadas por otras pseudosensaciones en el cuerpo. La mayora de las veces los enfermos responden negativamente cuando se les pregunta si estn angustiados, pero tambin pueden responder positivamente y referirse a las pseudosensaciones en la zona del corazn. Los depresivos hipocondracos parecen tambin angustiados por su agitacin, cuando hablan quejndose y lamentndose de sus padecimientos. Pero nunca se trata de la agitacin apremiante y torturadora que encontramos en la depresin agitada. La inclinacin a lamentarse es tambin muy cambiante; cuando el afecto va ms hacia lo profundo, los enfermos pierden fcilmente las esperanzas y se quejan menos. Por lo tanto su agitacin es mucho ms comprensible desde el punto de vista psicolgico que en la depresin agitada. Tambin se comprende desde el punto de vista psicolgico cuando a las sensaciones engaosas se agregan temores hipocondracos. Tal como hemos dicho ya, los temores por el bienestar fsico no demuestran nada por s mismos, pero se los encuentra con frecuencia como agregados. Entonces los padecimientos no son manifestados como tales, sino que al mismo tiempo los enfermos expresan la sospecha de que la causa es una grave enfermedad fsica: cncer, tuberculosis, etctera. Algunos enfermos se inclinan a agregar semejantes conclusiones, mientras que otros toman las pseudosensaciones como tales y se quejan de ellas sin pensar en su origen. Otras formaciones de ideas faltan casi por completo en la depresin hipocondraca. Puede ocurrir que aparezcan ciertas ideas de desvalorizacin, tambin leves ideas de referencia, pero nunca alcanzan un valor afectivo esencial. Frente a las pseudosensaciones y a los temores relacionados con ellas, carecen de peso. Tambin pueden presentarse engaos de los sentidos, cuando los temores hipocondracos toman la forma alucinatoria de voces, pero esto supone una predisposicin individual. Las experiencias hipocondracas nunca son evaluadas como sensaciones engaosas, sino siempre como manifestaciones patolgicas, nunca como influencia externa. Esto es esencial para la delimitacin respecto de las esquizofrnicos hipocondracos, que no se sienten enfermos, sino asediados desde afuera. Junto a las pseudosensaciones desempean en la depresin hipocondraca un rol los fenmenos de extraamiento. Conoceremos al estudiar la depresin fra un tipo de extraamiento donde los enfermos afirman un enfriamiento del sentimiento (Gefhl), sobre todo el Mitgefhl respecto de otros hombres. Esta forma de extraamiento no se produce en la depresin hipocondraca; ms bien se trata de una forma que no puede negar la relacin con los padecimientos hipocondracos. Cuando los enfermos se quejan

por ejemplo de que su cuerpo se ha modificado interiormente, podramos pensar incluso que slo quieren sealar sus pseudosensaciones. Pero con un examen ms preciso resulta a menudo que el enfermo no cree que su cuerpo se ha modificado en razn de las sensaciones de nuevo tipo, sino por el contrario, por la falta de sensaciones. Concretamente afirman que han dejado de sentir el cuerpo, los brazos, las piernas, que carecen de sensacin all, es como si todo estuviera muerto. Por lo tanto la sensacin fsica parece haber cambiado con las sensaciones y extraamientos en parte en ms y en parte en menos. A menudo la queja va ms all e incluye el mundo de las percepciones. Entonces los enfermos afirman que no son tocados normalmente por las impresiones, carecen del sentido del gusto y del tacto, no pueden sentir normalmente el fro, el calor y el dolor. Si el extraamiento avanza, tambin se modifican las ideas: los enfermos afirman que no pueden imaginar normalmente ni siquiera la disposicin de su habitacin, ni siquiera el rostro de una persona que acaban de ver. En cuanto a la totalidad del cuerpo, por lo general concluyen que est muerto, que no puede morir en el verdadero sentido del trmino porque ya est muerto. En cuanto a s mismos como personalidad, concluyen que se han convertido en otra persona, que no son ellos mismos, los que eran antes. Surge por lo tanto el sntoma de la despersonalizacin. Encontramos los fenmenos de extraamiento en la mayora de las depresiones hipocondracas como alusiones, en cuanto las depresiones alcanzan una cierta profundidad. De todas maneras, en trminos generales el afecto no alcanza en la depresin hipocondraca las profundidades de la melancola, de la depresin agitada o autotorturada, a pesar de que, como lo muestran las pseudosensaciones, son atacados sin duda alguna estratos vitales de la personalidad. A menudo los pacientes aparecen ms quejndose y lamentndose que estando profundamente deprimidos. La inclinacin al suicidio es esencialmente menor que en las otras formas nombradas. A pesar de eso, una depresin hipocondraca, incluso de caractersticas leves, perjudica considerablemente el estado general. En las formas graves la condicin es muy dolorosa. El que los enfermos se lamenten mucho o poco depende de su personalidad, pero siempre falta un freno. Caso 21. Karl Web, nacido en 1908, a los 12 aos debi dejar la escuela por medio ao porque era muy nervioso. Enferm seriamente en 1938; manifestaba numerosos malestares fsicos y fue internado en la Clnica de Frankfurt. Aqu se quejaba de opresin cardaca, opresin en el estmago, debilidad y pesadez en las piernas. Era como si tuviera algo en el cuerpo que lo arrastraba. Tena una sensacin de agitacin interior, adems una sensacin sorda en los brazos y debilidad en las piernas. Senta los miembros inusualmente livianos, como si pudiera levantarlos en el aire con toda facilidad, y luego todo se volva otra vez pesado. Estallidos y estiramientos le recorran todo el cuerpo, como si la piel fuera a romperse. Web se lamentaba mucho, sufra mucho a causa de sus pseudosensaciones y adems sufra un estado depresivo. Cuatro semanas despus mejor, se lamentaba menos y fue llevado a su casa. All, en el transcurso de las semanas siguientes, recuper por completo la salud. Caso 22. Willi Rem, nacido en 1893, enferm en 1942; afirmaba que haba tomado Lysol por equivocacin. Deca que tena quemado el esfago y que en el cuerpo tena abscesos. Se quejaba y lloraba mucho; haba dejado de trabajar, hizo intentos de suicidio y fue internado en la Clnica de Frankfurt. Aqu se quejaba constantemente. Deca que tena dolores ardientes en el pecho y el vientre, que en la faringe haba una inflamacin, que senta pinchazos en los dientes, que no poda seguir soportando su estado y peda que terminaran con su vida, pues sin duda haba enfermado de cncer. Rem fue trasladado tres semanas despus a la Clnica E. y all sigui quejndose. Deca

que tena temblores en el cuerpo, que la comida le fermentaba en el estmago, que se mora lentamente. A menudo rechazaba la comida, pues le produca ms dolores aun. Tampoco a la noche se tranquilizaba. Slo con un tratamiento para las contracciones pareci mejorar algo, luego volvieron las viejas quejas. Deca que senta hormigueos en el brazo, en los dedos, en la espalda y en el esfago. Deca que se le formaba demasiada saliva en el esfago y por eso tena que tragar constantemente. Ocho meses despus de su internacin en la Clnica y un ao despus de haber enfermado mejor rpidamente y pudo ser dado de alta sanado. Los dos casos expuestos muestran el cuadro caracterstico de la depresin hipocondraca con el estado de nimo depresivo y los notables malestares fsicos. En el primer caso (Caso 21) la depresin tiene poca profundidad, pero las molestias son abundantes. Son tomadas como tal, se sienten como una tortura, pero no son trabajadas intelectualmente. En el Caso 22 en cambio junto al malestar estn siempre los temores. El enfermo supone que las causas de sus molestias son un sufrimiento interior, una quemadura con Lysol, cncer, una produccin anormal de saliva. El enfermo expresa tambin el temor de morirse lentamente por los fenmenos corporales. El diagnstico de una depresin hipocondraca no se apoya en estos temores, sino en las pseudosensaciones sobre las que se construyen. La depresin ms profunda en el segundo caso lleva a quejas ms fuertes. En algunos momentos hay aqu un serio peligro de suicidio. En el Caso 21 hay signos de extraamiento porque a veces el enfermo siente una inusual liviandad en las piernas. El extraamiento aparece con mucha mayor claridad en los dos casos siguientes: Caso 23. Elise Gnt, nacida en 1889, sufri en 1933 por primera vez un estado depresivo con insomnio y malestar intestinal. En 1941 volvi a enfermar en el climaterio, se volvi angustiada, llorosa y se quejaba de malestar intestinal. Unos meses despus se sinti otra vez mejor. Pero 1942 volvi a producirse una depresin, que hizo que la enferma fuera internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu se quejaba de que no tena voluntad para trabajar y sufra malestares corporales. Tena la sensacin de que algo se le mova en el cuerpo, sobre todo entre los hombros. Senta presin en el estmago, tensiones y quemaduras en la cabeza. El estado empeor, las quejas se hicieron ms penetrantes. Senta una terrible quemazn en el cuerpo; era como si le tironearan el estmago y los intestinos, la sangre arda, la piel era como de goma. Haba perdido en cambio las sensaciones normales; era como si los nervios del cuerpo se hubieran secado completamente, como si nada trabajara en ella, como si tuviera el cuerpo totalmente muerto. En el cuerpo y en las piernas tena una sensacin de vaco. Tampoco poda sentir el dolor, el calor y el fro. Si la exponan al fro del invierno, no se congelara. Incluso tampoco poda morir, porque en ella todo estaba ya seco y muerto. Tampoco senta correctamente los olores y los sabores; en cambio tena poco perturbadas la vista y el odo. Pero no poda representarse nada, ni a su marido ni a sus conocidos, prcticamente nada del mundo exterior. No tengo imgenes de nada, no puedo imaginar nada en la cabeza. A veces la enferma se quejaba esencialmente ms de esas experiencias de extraamiento que de las pseudosensaciones. La condicin torturante para ella desapareci a los siete meses; entonces Gnt qued libre de malestares, recuper el humor normal y fue dada de alta. Caso 24. Mildred Marsch, nacida en 1914, se volvi depresiva en 1937; su condicin empeor en marzo de 1938; esta vez era como si todas las cosas hubieran cambiado para la enferma: el pensamiento, el propio cuerpo, el medio. Al parecer, ya no haba nada que le interesara: para ella todo se encontraba en una remota lejana. El cuerpo le pareca tan carente de vida como si no le perteneciera. A ello se agregaban numerosas pseudosensaciones corporales, quemaduras en el cuerpo, hormigueos en la cabeza,

sensacin de angustia en el corazn, dolores en la espalda. En agosto de 1938 Marsch fue admitida en la Clnica de Frankfurt y confirm todos los malestares, y agreg que cuando hablaba era como si se escuchara desde muy lejos, como si no fuera ella. Se quejaba mucho, a menudo estaba ms intranquila. Dos meses despus fue llevada de vuelta a su casa. El estado depresivo desapareci slo un ao despus, cuando su padre ya estaba en tratamiento aqu. El padre (tambin paciente) se volvi depresivo por primera vez en 1917, cuando estuvo internado en Inglaterra; lloraba, se quejaba de dolores y quemaduras bajo el pecho y en la espalda. En 1937 volvi a enfermar, perdi la energa y se quej de dolores en la espalda, en la zona del estmago y del corazn. En la Sanatorio H. su estado no mejor. Por eso, Marsch fue llevado en abril de 1939 a la Clnica de Frankfurt. Aqu gema mucho y rogaba que le ayudaran. Senta quemaduras en todo el cuerpo, en el cuello, en la cabeza, en el pecho. Senta puntazos y quemaduras, como si lo atravesaran con miles de cuchillos. Adems senta como que los miembros carecan de fuerza y estaban paralizados; tena la sensacin de que su cuerpo no era alimentado correctamente por el estmago y los intestinos. Marsch fue trasladado en mayo a su casa, en junio fue trado de vuelta a la Clnica. Se quejaba de malestares en todo el cuerpo, senta quemaduras, los dolores venan de la espalda pasando por la cabeza; tambin senta dolor en los huesos. A menudo senta tambin como si le presionaran el pecho desde la espalda. A ello se agregaban quejas de que no tena sensaciones, que todo estaba como ensordecido y que las piernas y tendones carecan de fuerza. En agosto, algo mejorado, fue trasladado a la Clnica H., y sigui quejndose de que senta desgarramientos en todo el cuerpo. El estado hipocondraco-depresivo se mantuvo tambin durante 1940; Marsch se quejaba de que apenas poda soportar los dolores. Pero poco a poco fue mejorando, se quejaba menos y por ltimo recuper el equilibrio. En octubre de 1940 fue dado de alta, curado. En el caso 23 los fenmenos de extraamiento aparecen junto a las pseudosensaciones de manera particularmente impresionante; se extienden hasta el mbito de las sensaciones fsicas, los rganos de los sentidos y la capacidad de imaginacin. En esta enferma se poda tener la sensacin de que la aparicin de fenmenos de extraamiento sealaba el grado ms alto de la enfermedad. En el caso de la paciente 24, stos fenmenos parecan existir antes que las pseudosensaciones; de todos modos esta paciente se quejaba tambin de ellos con una depresin leve. Es impresionante tambin aqu la carga de parte del padre. En l las pseudosensaciones estn en primer plano, mientras que los extraamientos slo se insinan. Esto corresponde tambin con mi observacin de que son mucho ms raros en el hombre. Conozco todava una segunda familia, que no pertenece a la serie de investigaciones elaboradas aqu, donde una mujer sufra de una depresin hipocondraca con fenmenos de extraamiento muy impresionantes, mientras que su hijo sufra una depresin hipocondraca sin fenmenos de extraamiento. En este caso es de notar todava que el hijo tena en su depresin rasgos anancsticos; pues en los estados psicopticos de extraamiento el fenmeno es favorecido por una autoobservacin exagerada que crece sobre el suelo de una constitucin compulsiva. Al parecer, ste no es el caso en la depresin hipocondraca. Uno de mis colaboradores (Richter, 1968) pudo comprobar que los extraamientos hipocondracos eran favorecidos por una excitacin afectiva y una introversin del pensamiento. En algunos casos se presentan junto a las ideas hipocondracas y de extraamiento otros contenidos en forma fugaz. Una paciente expres repetidas veces autorreproches; sin embargo, su contenido consista en la afirmacin de la enferma de que ella misma era culpable de sus sufrimientos, pues tendra que haberse hecho tratar de otra manera. Aqu se puede hablar ms bien de una idea de explicacin del malestar hipocondraco. En otra

paciente se informa acerca de voces y relaciones personales (Eigenbeziehungen), pero tambin aqu se reconoce la depresin hipocondraca como punto de partida, pues las voces de la enferma decan que iba a perder todos sus rganos, pero a pesar de eso seguira viviendo. Por otro lado, las relaciones personales consistan en que la enferma crea que los otros pacientes la evitaban en razn de su aspecto terrible. En consecuencia, tanto las voces como las relaciones personales tienen los malestares fsicos como contenido y a decir verdad en parte extraamientos, en parte pseudosensaciones. Cuando las experiencias hipocondracas se visten con voces, se trata de algo que depende de la disposicin individual, tal como lo encontramos en la depresin agitada y en la melancola pura. La forma caracterstica de la depresin hipocondraca no es perjudicada por estas particularidades, que por otra parte son raras. El cuadro inequvoco se da tambin en el caso siguiente, que se destaca por un curso crnico: Caso 25. Francisca Still, nacida en 1878, enferm en 1928, cuando estaba en el climaterio; estaba melanclica, se quejaba de dolores de cabeza y estmago. Mejor despus de una breve internacin en la Clnica K. En 1937 fue internada en la Clnica de Frankfurt, pero al parecer haca ya mucho tiempo que estaba enferma. Se quejaba y exteriorizaba numerosos malestares hipocondracos. Trece das despus fue dada de alta. El ao siguiente estuvo internada en una institucin asistencial. En 1939 volvi a la Clnica, despus de un intento de suicidio. Estaba depresiva, con frecuencia ms insatisfecha y se quejaba constantemente. Deca que tena dolores en todo el cuerpo, que no poda estar sentada y tampoco acostada, que tena los brazos hinchados, la espalda ensanchada, que senta picazn en los genitales, que el dolor le vena de la coronilla, que era como si la pincharan con agujas. Fue dada de alta cuatro meses despus, volvi dos meses ms tarde y se quej de que no poda soportar los dolores en los hombros, brazos, piernas. Luego estuvo durante algn tiempo en una asilo de ancianos, pero tampoco all pudo mantenerse. En 1942 volvi a la Clnica y se quejaba ahora de que tena terribles dolores en la espalda, de que le dola la cabeza entera, que senta como una llovizna en las piernas, como si adentro tuviera hielo, mientras que en los brazos un ardor como si tuviera fuego, que le temblaba todo el cuerpo, tironeos en el esfago. Deca que el estmago y los intestinos haban dejado de funcionar, que los alimentos permanecan durante das en el estmago. Estaba muy llorosa y quejumbrosa. Siete semanas despus fue trasladada a la Clnica E. y all sigui quejndose; en parte estaba claramente depresiva, en parte ms criticona. Un tratamiento antiespasmdico no cambi nada en su estado. Un ao despus de su internacin pareci tranquilizarse ms, las quejas hipocondracas desaparecieron, aunque no del todo, y tambin despus del alta, dos aos y medio ms tarde, estaban presentes. Otra paciente haca ya cinco aos que estaba enferma cuando fue internada en la Clnica de Frankfurt y cuando fue externada segua manifestando el cuadro tpico de una depresin hipocondraca. En ambos casos la depresin dur largos aos y es posible que no haya desaparecido nunca. En el caso de la segunda enferma, el diagnstico deca psicopata hipocondraca, sin duda incorrectamente, pues hasta los 28 aos la enferma no manifest nada hipocondraco. Slo entonces se produjo el cambio. Al parecer, esos casos que se diagnostican como psicopatas hipocondracas, pero en realidad son depresiones hipocondracas crnicas, no son raros. Cuando hace aos que existe la hipocondra, resulta difcil establecer si existi desde siempre, o sea es de naturaleza constitutiva, o si se present en algn punto del tiempo de manera inesperada. Vi en mi consulta una enferma que ofreca una depresin hipocondraca con todos los sntomas, con una depresin moderada y muchas pseudosensaciones corporales. Tena 53 aos y haca 20 que tena la depresin. Antes en cambio, o sea hasta los 33 aos, era una

personalidad vivaz y fresca sin ninguna inclinacin hipocondraca. Ya en la depresin agitada nos encontramos con cursos crnicos; en la depresin hipocondraca parecen ser ms frecuentes aun. El diagnstico no cambia por ello, ya que la enfermedad en el transcurso de los aos no modifica de ninguna manera su carcter: los fenmenos son progresivamente un poco ms moderados. Nunca se observa un progreso; la personalidad se mantiene por completo. Sin embargo, a pesar del curso crnico no es posible confundirla con una esquizofrenia hipocondraca, porque por un lado siempre se puede reconocer la depresin detrs de todas las quejas y porque por otro las pseudosensaciones nunca se entienden como influencia externa. En cambio en las neurosis hipocondracas falta la depresin. Hay que estar muy atento a esto, a fin de no confundir una neurosis senso-hipocondraca, como tambin la denomino (Leonhard, 1981b), con una depresin hipocondraca. La carga con psicosis es en la depresin hipocondraca, como veremos ms adelante, particularmente pequea. En ninguna de mis enfermas hipocondracas se encontr elementos para una psicosis genotpica bipolar, tampoco en base al temperamento. No se encontr un elemento manaco ni en las pacientes ni en sus familiares. Mi colaboradora E. Schulze (1968) pudo comprobar en 12 de 15 casos de depresin hipocondraca una disposicin prepsictica a pseudosensaciones corporales. Resumen La depresin hipocondraca se destaca por pseudosensaciones corporales, que por su descripcin son de una naturaleza muy particular. Con frecuencia se agregan temores por la salud corporal, pero no son esenciales para el diagnstico, sino slo las pseudosensaciones. La mayora de las veces en forma de alusiones y no raramente en forma considerable estn ligadas a experiencias de extraamiento que afectan las sensaciones corporales, las percepciones de los sentidos y la imaginacin. El extraamiento por falta de sentimientos (Mitgefhlen), como lo encontraremos en la depresin fra, no aparece en la depresin hipocondraca. Tambin faltan o cuanto ms slo son aludidos los contenidos depresivos. Por lo general, los enfermos se quejan sobre su malestar corporal, pero sin mostrar verdadera excitacin. El estado puede ser realmente doloroso, aunque la personalidad es afectada menos profundamente que en la melancola o en la depresin agitada. Por lo tanto, la inclinacin al suicidio es poca. No raras veces se llega a un curso crnico; en ocasiones al parecer el estado depresivohipocondraco no desaparece ms, sin que se produzca una modificacin esencial en el cuadro. En cuanto a la constitucin fsica, los depresivos hipocondracos son preferentemente pcnicos; sin embargo, no he podido realizar comprobaciones ms exactas.

Prlogo al Tratado de Psiquiatra de Carl Wernicke (#) Hace treinta aos, cuando comenz mi vida de psiquiatra, muy pocos conocan - en nuestro medio - las magnficas observaciones que Carl Wernicke haba realizado en el crculo de las psicosis. Mi maestro Diego L. Outes - que ahora, a sus 76 aos, realiza el esfuerzo de traducir el Grundriss de Wernicke - tena el ejemplar que haba pertenecido a Braulio Moyano. En aquel entonces iniciamos la tarea de traducir algunas descripciones y agrupaciones nosogrficas de Karl Kleist, en especial las referidas a las psicosis marginales. Una de stas es la psicosis aguda de revelacin, como la llamaba el

propio Kleist, sealando que ya haba sido descrita por Wernicke. Fue en ese momento que, llenos de curiosidad, buscamos en el viejo ejemplar de don Braulio. Y all estaba. Era una pintura clnica impresionante, plena de claridad, que coincida completamente con el cuadro que presentaba una joven paciente nuestra, quien se senta llamada por la Gracia Divina, y cuya evolucin no mostr ningn signo de esquizofrenia. Rpidamente advertimos que muchos estados delirantes transitorios, ajenos a la esquizofrenia, se diagnostican corrientemente como cuadros esquizoparanoides; la tradicin WernickeKleist vena sealando el error de diagnosticar esquizofrenia slo porque aparecen manifestaciones delirantes. Comprender el lector cunta dificultad nos traa el hecho de querer introducir esta visin en un ambiente psiquitrico que en lo nosogrfico se inspiraba casi exclusivamente en la tradicin francesa, o bien en Emil Kraepelin que, justamente, ha sido el rival de Wernicke. Debe sumarse a esto que tanto Wernicke como Kleist pensaban solamente en trminos neurobiolgicos y que nuestro ambiente se caracteriza por su elevada densidad psicoanaltica. Es as que, tanto en lo descriptivo como en lo explicativo, estbamos realmente solos, en una lucha que aun no termin. Con el estilo de separar y purificar las formas clnicas - propio de Wernicke y opuesto al estilo de las amalgamas kraepelinianas - , Kleist consigui aislar muchas configuraciones esquizofrnicas. Nosotros estudiamos detenidamente las descripciones de Kleist y en pocos aos las hemos podido reconocer en incontables casos. En el universo aparentemente homogneo de los defectos se poda ver, siguiendo las enseanzas de Kleist, una inagotable heterogeneidad. Esto nos mostraba que el sendero abierto por Wernicke conduca a un terreno colmado de riquezas. Pero, lo cual nos acercaba aun ms a Wernicke, lo mismo sucede en el crculo de los cuadros agudos confusionales o delirantes. Los colegas que nos acompaaron ms tarde - en especial los doctores Oscar Higa, Daro Rojas y Alberto Monchablon - consiguieron, por ellos mismos, apreciar la grandeza desconocida que se encierra en las pginas del Grundriss. Hace pocos aos nos visit un discpulo de Karl Leonhard, el gran colaborador de Kleist. Fue as que, por vez primera, tuvimos ocasin de examinar pacientes junto a un especialista alemn (Prof. Helmut Beckmann) formado en el ncleo mismo de la tradicin Wernicke-Kleist. Y, claro est, coincidimos en casi todos los diagnsticos. Hemos sentido en carne propia que una particular visin de la naturaleza no pertenece a nadie, sino que a ciertos hombres le pertenece en un consensus. Ha sido Diego Outes quien nos descubri la luz de Kleist, y siguiendo esta gua nos llev a Wernicke. Quien esto escribe slo lo ayudaba fascinado, con el entusiasmo de los jvenes. Hoy, cuando han pasado tres dcadas, puedo ver claramente la grandeza de mi querido maestro, que siempre ha sabido correr el velo de lo convencional y penetrar en terrenos desconocidos. En la dcada de los sesenta, cuando Outes era el famoso neuropatlogo del Hospital Borda, mostraba una facultad especial para detectar lo que, hasta ese momento, nadie haba visto. He sido testigo de innumerables descubrimientos efectuados por l. Pero su ejemplar seriedad lo conduca a postergar numerosas publicaciones, aparte de practicar como muy pocos el arte de la duda. Como un hombre superior de la cultura, Outes respeta religiosamente las obras de los viejos sabios. Qu podemos decir despus de Dejerine?, me respondi una cierta vez que lo incit a publicar un hallazgo. Actualmente, casi nadie vive segn estos principios, que son formas de santidad. Esta traduccin que tanto me honra prologar, muestra a las claras la virtud de Outes. El maestro todava nos sigue diciendo que la riqueza est en el pasado, en aquellos momentos en que el espritu se agitaba en un afn irrefrenable por captar el fondo de

todo lo creado. Y as es, pues el alma mecanicista ha muerto con la primera mitad del siglo veinte, y hoy se sigue llamando ciencia a un mero deporte tecnolgico, vaco de concepciones originales, infectado por una moral de vanidad. En estos tiempos lo profundo slo se puede alcanzar por la va del retorno. Volver a Wernicke. Esto nos dice Diego Outes. All, casi olvidado, en la Salta de sus antepasados, con su vista agotada, con su sacra pobreza, inclinado en su escritorio como un Fausto que no quiere pactar, traduce con infinita devocin los prrafos de un libro que perteneci a su venerado maestro. Cuando yo era nio se deca hacer patria. Ahora, mientras leo conmovido esta traduccin, recin la comprendo. Deseo, finalmente, expresar mi eterno agradecimiento al Dr. Jos Vctor Tabasso, que desde el inicio de esta obra acompaa tenaz e incondicionalmente al Dr. Outes en la traduccin, correccin, composicin y bibliografa y todo lo referido a la realizacin de esta obra. Asimismo a la Sra. Ursula Maier y a mi colaborador Mariano Outes, que han puesto lo mejor de ellos para aliviar la soledad del Maestro. Juan Depresin autotorturada Mientras que en la depresin agitada el malestar fundamentalmente carece de objeto y en la depresin hipocondraca existe una unin con las sensaciones corporales, el malestar de la depresin autotorturada est unido primariamente a ideas espirituales ms elevadas. Incluso parece desarrollarse en esas ideas. El estado de nimo depresivo al principio apenas si necesita mostrarse al exterior: los enfermos pueden permanecer en silencio con expresin depresiva. Si les dirigimos preguntas indiferentes, no se producen cambios en esa actitud. Pero en cuanto comenzamos a hablar sobre sus ideas patolgicas, el afecto se manifiesta con violencia; los enfermos manifiestan con tortura creciente sus convicciones patolgicas. En medio de esa tensin afectiva es difcil desviar a los enfermos; pero si se logra, el afecto tambin vuelve al estado anterior. Las depresiones agitadas en cambio son igualmente torturadas, tengan o no un contenido anmico; cuando los pacientes se quejan montonamente de sus terribles tormentos interiores, se encuentran en el mismo estado que si expresaran ideas de pecado. En las depresiones autotorturadas en cambio se acumula continuamente en la idea de pecado, en la idea de inferioridad, en la idea angustiada el afecto depresivo. Esa estrecha unin con determinados complejos de ideas muestra que ha sido afectado aqu un nivel del sentimiento de naturaleza espiritual claramente superior al nivel del sentimiento afectado en la depresin agitada y tambin en la depresin hipocondraca, en la que apenas se puede hablar de contenidos espirituales, sino casi slo de sensaciones corporales. La angustia desempea tambin en la depresin autotorturada un gran rol, pero slo bajo la forma de temores perfectamente determinados. Si desviamos de esos temores a los enfermos, dejamos de reconocer la angustia; por lo tanto sta no existe sin objeto. Son muy acentuadas las ideas de pecado y otras formas de ideas de inferioridad. Las ideas de empobrecimiento no desempean ningn rol esencial en forma independiente; el empobrecimiento exterior no contiene como idea el tono afectivo inmediato como la amenaza personal, la desvalorizacin o la culpa. En la depresin agitada la idea de empobrecimiento puede aparecer ms bien en primer plano, pues el afecto busca en su falta de objeto fundamental un contenido ms hacia puntos de vista exteriores. La idea de empobrecimiento en la depresin autotorturada retorna slo en un contexto muy determinado que le otorga un tono afectivo extraordinariamente profundo: no es el enfermo el que debe sufrir el empobrecimiento eso no estara mal, sino que deben ser afectados sus familiares ms cercanos; deben sufrir los nios, que necesitan una proteccin especial. Por lo tanto aqu se mezcla la compasin con el sufrimiento de los

familiares y lleva a una idea caracterstica de la depresin autotorturada. Vemos que precisamente las ideas que normalmente estn dotadas de un alto valor afectivo son sobrevaloradas patolgicamente en la depresin autotorturada. El tono afectivo adquiere incluso mayor profundidad por el hecho de que las ideas tienen como contenido los extremos. Los enfermos no han cometido segn su conviccin un pecado mayor o menor, sino el pecado ms terrible. No creen ser inferiores como muchos otros hombres, sino ms despreciables que cualquiera, tal vez ms despreciables que un animal. En su opinin no slo debern sufrir y morir, sino soportar los peores tormentos del infierno. Y en su opinin sus familiares deben sufrir junto con ellos los terribles castigos. En medio de esos excesos aparecen numerosas ideas; a menudo los enfermos nunca terminan de describir los hechos terribles que los mueven interiormente. Si los contradecimos, aseguran con vehemencia que todo es tal como lo han dicho. Tambin intentan por s mismos, una y otra vez, convencer al mdico de la exactitud de sus ideas. Gracias a ese continuo remover las ideas profundamente depresivas, los enfermos aparecen marcadamente autotorturados. Es como si tuvieran que torturarse a s mismos una y otra vez por medio de ideas terribles. Muchas ideas tienen tambin una forma tal que transportan al mismo tiempo diferentes valores afectivos. Por ejemplo, los enfermos exponen ideas de angustia y de pecado cuando explican que en el infierno los esperan terribles castigos a causa de sus graves faltas; la afirmacin de muchos enfermos en el sentido de que su mera presencia debe producir horror a su medio manifiesta una idea de pecado y una idea de inferioridad; la idea de otros enfermos de que por su culpa su familia deber sufrir una muerte horrible expresa angustia, culpa y compasin. Es comprensible que por medio de semejantes vinculaciones se profundice tambin el valor afectivo de las ideas. El hecho de que en un enfermo ocupe el primer plano un tipo u otro de idea depende de las inclinaciones individuales. Por lo general las ideas de autodesvalorizacin superan a las ideas de angustia. En la depresin autotorturada no se encuentran otros contenidos depresivos que los sealados. Tambin apenas si se presentan bajo la forma de temores por la salud corporal, tal como los encontramos no slo en la depresin hipocondraca, sino tambin en la depresin agitada. En la depresin autotortura faltan tambin las ideas de extraamiento: no existe la sensacin de que se han producido cambios en el cuerpo, y tampoco el medio parece alejado del afecto. Sin embargo, el inters en el medio disminuye, ya que los enfermos estn ocupados en sus propias ideas. Las ideas de relacin pueden aparecer en cuanto muchos enfermos creen confirmada su vileza por las actitudes y las palabras de las personas que los rodean. Pero incluso esa forma de ideas de relacin, donde habra que hablar ms bien de una idea de desvalorizacin, es rara en la depresin autotorturada. Igualmente raras son las alucinaciones, pero en ocasiones sucede que los enfermos creen or o ver cmo se prepara la tortura para ellos o para sus familiares. Es posible que haya en juego una disposicin particular cuando se presentan ideas de relacin y alucinaciones. Pero en el cuadro general carecen de peso. Cuando los enfermos exponen sus ideas, pueden caer en una notable excitacin, pueden lamentarse, llorar, incluso gritar con fuerza sus afirmaciones. Tambin se dejan desviar de mala gana de sus ideas, pero no muestran una persistencia tan obstinada como en la depresin agitada. Falta tambin el estar inmediatamente apremiados. Una vez que han expresado con toda insistencia sus ideas, se tranquilizan por un tiempo y pueden parecer apticamente encerrados en s mismos e incluso inhibidos. Sin embargo, no se trata de una autntica inhibicin, ya que una ligera incitacin es suficiente para que de la apata vuelva a surgir la excitacin. As como falta la inhibicin psicomotora, falta tambin la inhibicin del pensamiento. Por eso es imposible la confusin con una melancola pura.

All las ideas que en s pueden ser parecidas, no se encuentran con tanta riqueza y con tanto exceso. De todos modos nos recordar con frecuencia la melancola, as como tambin la depresin agitada. Por consiguiente es posible que Wernicke y Kleist en su concepto de la melancola angustiada hayan tenido a la vista un buen nmero de estos casos. La inclinacin al suicidio es en la depresin autotorturada algo menor que en la melancola, pero el peligro inmediato es ms grande, porque no hay nada que se oponga a la realizacin de la intencin. Caso 26. Mara Klin, nacida en 1888, enferm por primera vez en 1908 e ingres en la seccin psiquitrica de la Clnica St. En el ingreso estaba muy excitada, luego se qued tranquila en la cama. Cuando se la interrog, relat que haba cometido el pecado contra el Espritu Santo, que el Salvador la haba abandonado. A menudo estaba totalmente desesperada pensando en su culpa. Por la noche gema ocasionalmente; de da refera, por lo general lamentndose, sus ideas. Cuatro meses despus fue dada de alta en un estado algo ms libre. En su casa pronto qued totalmente libre y sigui as en las dcadas siguientes. Slo en 1939 volvi a enfermar: se quejaba de una presin constante en el pecho, quera quitarse la vida, volva a referir ideas religiosas. Ingres en la Clnica de Frankfurt y explic all que era mala, abyecta, que haba sido abandonada por Dios, que un ejrcito de demonios habitada en ella y quera seducirla para que cometiera depravaciones. Deca que iba a ser llevada por el diablo y castigada. Rezaba mucho, refera sus ideas lamentndose, buscaba describir una y otra vez con nuevos trminos su perversidad. Pero si no se la incitaba, permaneca tranquila y reservada. Despus de tres meses fue trasladada a la Clnica W. All se mantuvo al principio tranquila, casi no hablaba, tena una expresin facial depresiva rgida. Pero en la exploracin comenz tambin a excitarse, y refiri sus ideas depresivas con lamentos. La enferma explic que haba hecho cosas depravados y que su hermana deba sufrir por ello. Deca que era probable que azotaran y torturaran a esa hermana, que tal vez estaba tambin en la Clnica. Esto es terrible, terrible. Era terrible que su hermana tuviera que sufrir por sus (los de la paciente) pecados. Una vez que se desahogaba, volva a tranquilizarse. Al mdico al que refiri sus ideas le pareci por lo general excitada, mientras que las enfermeras describen en sus informes casi slo una conducta tranquila. Despus de 6 semanas fue trasladada a la Clnica G. All, en los meses siguientes, se condujo de la misma manera: lloraba y gema cuando expresaba sus ideas, y si no, estaba hundida en s misma, deprimida. Un ao y cuatro meses despus de su ingreso en la Clnica de Frankfurt qued libre rpidamente, corrigi sus ideas y pudo ser dada de alta restablecida. La madre tuvo tres veces en su vida depresiones, que al parecer eran muy parecidas a las de la paciente. Sin embargo, no fue internada en ninguna clnica u hospital. En esta paciente tenemos ante nosotros el tpico cuadro de la depresin autotorturada; la enferma est totalmente ocupada por sus ideas anormales. Otra enferma exclamaba suplicando que no asesinaran a sus hijos. Una enferma manifest, en un exceso extremo de sus ideas, que haba cometido lo ms terrible que poda cometer un ser humano; la criatura ms abyecta era mejor que ella; no mereca que la miraran o que le hablaran. A menudo los enfermos aluden a ideas de relacin. Una enferma deca que iba a ser castigada con la muerte a causa de su perversidad y afirmaba que los diarios estaban llenos de informaciones sobre eso. Otra enferma deca que haba matado con sus pecados a sus familiares y agregaba que escuchaba voces que le sealaban sus pecados y le anunciaban la muerte. Se reconoce que las ideas de relacin y los fonemas carecen de valor patolgico propio, pues slo son expresin del fuerte sentimiento de culpa. Los cursos crnicos apenas si parecen producirse en la depresin autotorturada. He observado cronicidad una sola vez en una mujer mayor. En las familias de mis casos se

producan suicidios, pero ms raramente que en la melancola pura y en la depresin agitada. No puedo decir si es casual; en los probandos era grande la inclinacin al suicidio. R esumen En el centro de la depresin autotorturada hay ideas patolgicas que tienen como contenido autorreproches, autodesvalorizacin, angustia por la propia persona y ms aun por los familiares. El afecto patolgico parece desarrollarse continuamente en las ideas. Con frecuencia las ideas se van hacia un extremo, los enfermos se exceden en sus afirmaciones de ser los seres humanos ms viles y despreciables y de ser castigados terriblemente. Vuelven continuamente a sus ideas de una manera autotorturante y buscan convencer a otros de su veracidad, con lo cual se excitan. Pero cuando falta un estmulo para expresar sus ideas, se conducen tranquilamente, parecen hundidos en s mismos y siguen en silencio sus ideas. Falta el impulso, propio de la depresin agitada; pero por otra parte no hay inhibiciones. A partir de una conducta aptica y tranquila se puede producir en cualquier momento una excitacin, cuando se expresan las ideas. En cuanto a la constitucin fsica, en la depresin autotorturada el porte leptosmico no es menor tal vez que en las otras enfermedades depresivas. Depresin paranoide Ya en las depresiones descriptas hasta ahora nos hemos encontrado ocasionalmente con ideas de relacin, pero siempre aparecieron fugazmente no tenan una posicin independiente, sino que se podan comprender a partir de otras ideas depresivas, que aparecan ms en primer plano. Las cosas son muy diferentes en la depresin paranoide. Aqu las relaciones propias dominan el cuadro junto con el estado de nimo oprimido. Kleist distingui una psicosis de relacin depresiva, mientras que yo mismo cre durante algn tiempo que todos los casos correspondan a la psicosis de angustia. As como el humor patolgico (Verstimmung) de la depresin autotorturada parece renovarse continuamente en las ideas de baja autoestima, lo mismo ocurre con el humor paranoico en las relaciones consigo mismo (Eigenbeziehungen). A ello se le agregan falsas percepciones acsticas, que por lo dems no se pueden separar de las ideas de relacin, con cuyo contenido se corresponden totalmente. A menudo los enfermos escuchan en las conversaciones reales slo algo falso. Se producen con seguridad autnticas alucinaciones. Las ideas de relacin muestran siempre una base depresiva; los enfermos hacen sus observaciones anormales oprimidos y angustiados, no con irritacin y enemistad, como es de rigor en las ideas de relacin esquizofrnicas. No siempre se ve en qu suelo ha crecido la idea. Si un enfermo observa que las dems personas se alejan de l con desprecio, puede estar dominado por un afecto hostil contra el medio, pero puede ver tambin, a la inversa, en las supuestas agresiones del medio, slo la reaccin justificada a su propia culpa. En esta segunda forma se insinan ocasionalmente las ideas de relacin, como hemos visto, en la depresin autotorturada. En la depresin paranoide tienen una forma parecida, pero el fondo depresivo no se manifiesta siempre con tanta nitidez, ya que la depresin en s no es profunda. Sin embargo, el depresivo paranoide siempre sufre, no provoca discusiones. El contenido depresivo exacto de las ideas de relacin puede ser diverso. En el ejemplo

que acabamos de citar manifiesta un sentimiento de culpa. Eso es muy frecuente en la depresin paranoide. La diferencia frente a una verdadera idea de pecado consiste en que el contenido patolgico se desarrolla desde el comienzo en relacin con los hechos del medio. sa es la caracterstica de toda la formacin de ideas en la depresin paranoide. Frente a esto es de importancia subordinada si el contenido depresivo tiene una forma u otra. Junto al sentimiento de inferioridad y a la culpa, la angustia desempea un rol importante; luego el paciente concluye una amenaza de la conducta de las otras personas. Tambin muchas otras cosas que mueven afectivamente al hombre pueden convertirse en el contenido de las ideas de relacin: desgracia de la familia, prdida del empleo, prdida de un bien. Vemos aqu que se trata de formas secundarias que difieren individualmente. Lo principal es que los sucesos del medio son comprendidos con contenidos depresivos y son malinterpretados en consecuencia. Por lo tanto la depresin est ligada a hechos intelectuales. Eso muestra que debe resultar afectado aqu un nivel muy alto del sentimiento, un nivel que no se basa en lo corporal, sino que se subordina a los hechos intelectuales. Con ello se corresponde el que la depresin se quede atrs respecto de las formas que hemos visto hasta ahora en cuanto a la profundidad del afecto. Pero por otro lado el humor patolgico no debe dominar el cuadro total, el estado debe ser siempre el de una depresin, si el diagnstico ha de ser correcto. La inclinacin al suicidio de ninguna manera es pequea en la depresin paranoide. Durante el examen los enfermos aparecen en primera lnea depresivos, estn oprimidos y en silencio o tambin ms angustiados, segn se sientan ms despreciados y deshonrados o ms amenazados. Tambin se pueden producir ligeras excitaciones angustiadas. En cambio los estados de angustia ms profundos con una fuerte excitacin sealan, en la medida en que se presentan con ideas de relacin, la psicosis de angustia. Tambin un cambio rpido entre una conducta relativamente libre y una fuerte angustia habla en favor de la psicosis de angustia, pues la depresin paranoide presenta, como todas las formas puras, un estado ms equilibrado, que slo vacila reactivamente, pero no muestra el grueso cambio de las dos enfermedades polares. En el medio hogareo ms que en la clnica, la depresin paranoide ofrece excitaciones de tonalidad angustiada, pues all el tratamiento cambiante y a menudo inadecuado provoca fcilmente reacciones violentas. Caso 27. Anna Ml, nacida en 1909, enferm en 1942; se volvi angustiada; cuando la gente se reuna crea que hablaban sobre ella, que decan que haba robado y que era mala. Debido a que quera ahogarse con sus dos hijos, se intern en la Clnica de Frankfurt. All explic que se la culpaba injustamente; si bien era cierto que una vez le haban dado un vuelto de ms en el negocio, haba regresado de inmediato y lo haba restituido. Deca que a pesar de eso la atendan muy mal en los comercios y la acusaban de robar, que todo el mundo la miraba con curiosidad, en los diarios haban publicado algo sobre ella, aqu en la Clnica la llamaban tambin delincuente. Si se le preguntaba si realmente lo haba odo, la paciente se echaba atrs: No s, ellos estn siempre juntos, yo no mat a nadie. En su casa pens siempre que vendran a buscarla; finalmente no pudo dominar su angustia y viaj con sus hijos al ro Main. Su esposo tambin quera desprenderse de ella para poder casarse con otra. Ml estaba al principio muy excitada, peda ayuda, se empeaba en regresar a su casa; ms tarde se contuvo ms. Tres meses despus el estado angustioso se extingui. Ml fue dada de alta. En su casa al principio estuvo un poco angustiada y desconfiada, luego se normaliz. En 1943 volvi a enfermar. El marido, que realmente quera divorciarse de ella, inform acerca de escenas de celos, mientras que en la enferma volvi a presentarse la depresin. Antes de su ingreso en la Clnica volvi a meterse con sus dos hijos en el agua, pero fueron

salvados todos. En la Clnica confirm que quera morir, que la vida haba dejado de tener sentido para ella y que no quera dejar a sus hijos solos. Deca que la gente la asediaba continuamente porque haba estado internada en la Clnica. Que siempre le decan idiota. Deca tambin que una vez se haba expresado contra Hitler, y ahora lo saban todos. Ml estaba tambin esta vez muy angustiada y torturada. Cuatro semanas despus fue trasladada a la Clnica W. All lloraba, afirmaba que no se poda hacer nada por ella, que siempre tena miedo de la polica, que todo era tal vez un castigo porque no frecuentaba mucho la iglesia. Tres meses despus, es decir, a principios de 1944, la depresin volvi a extinguirse. Ml dej de quejarse, corrigi sus ideas depresivas y se le dio una ocupacin domstica en la Clnica, pues su marido no vino a buscarla. En agosto de 1944 pas por una ligera depresin que se extingui rpidamente. En 1945 y a principios de 1946 volvi a sufrir depresiones que se describieron poco, pero que siempre se presentaron con ideas de relacin. Luego el estado se mantuvo normal. Ml era trabajadora, con un humor equilibrado, y en julio de 1946 fue dada de alta. Su padre enferm en 1927, sufri una depresin, crey que el gerente de una empresa agrcola lo oprima. Despus que ese estado hubo durado meses en forma mitigada, la depresin aument en agosto y el enfermo crey que no poda ingresar su trigo, que la gente quera quitarle algo; se mantuvo durante el da entero sin proteccin a pleno sol en el campo, regres confuso a su casa y tuvo que ser internado en la Clnica L. All estuvo desorientado en el tiempo y el espacio, perseveraba, se resista y se tomaba fuertemente de las personas que pasaban. Si lo ponan de pie se dejaba caer; fue necesario alimentarlo con una sonda. Ocho meses despus su estado mejor, pero sigui la desorientacin. Tampoco poda reconocer a la gente que lo rodeaba, aunque a veces en sentido angustiado, porque crea que en la sala haba un juez. En el tiempo siguiente qued libre rpidamente y result amnsico respecto del tiempo que dur la enfermedad aguda. Recordaba sin embargo que estaba en el campo bajo el sol; todo lo dems no haba dejado ningn recuerdo en su memoria. Ahora haba dejado de llamar la atencin; tampoco se informa acerca de fenmenos depresivos. Seis meses despus de su ingreso fue dado de alta con un diagnstico de amentia provocada por una fuerte exposicin al sol. En su casa se mantuvo sano; al parecer tampoco se hizo notar su angustia anterior a la amentia. En 1939 se lo revis y se lo encontr normal. En esta paciente el cuadro de la depresin paranoide se presenta de manera impresionante. La enferma es depresiva, hasta una punto tal que quiere ahogarse con sus hijos; sin embargo, sus ideas depresivas se visten con la forma de las ideas de relacin. Tiene temores e ideas de haber pecado, pero stos no aparecen simplemente como tales, sino que en las palabras de la gente, en las insinuaciones de los diarios se la acusa de haber cometido crmenes y se le anuncian castigos. Probablemente tambin su padre sufra una depresin paranoide: se senta oprimido por el gerente de la empresa, y en el temor de que la gente le robara su trigo si no lo guardaba rpidamente, sufri una insolacin. El breve estado amencial en la Clnica, que dej una amnesia total, fue sin duda alguna de naturaleza exgena. La psicosis endgena, que era anterior, parece haber sido interrumpida por el efecto exgeno, tal como se observa no slo despus de un shock teraputico, sino tambin en otras intervenciones en el cerebro, como por ejemplo en los intentos de estrangulacin. Por la frecuencia con la que se produce el sndrome de relacin tambin en otras psicosis adems de la depresin paranoide, a menudo es difcil el diagnstico diferencial. Esto es cierto sobre todo cuando el curso no muestra una mejora inequvoca. Y sin embargo, un curso crnico de ninguna manera contradice la existencia de una depresin paranoide, tal como se supone en paralelo a los cursos crnicos de otras formas puras y como ha de mostrar el siguiente caso:

Caso 28. Hans Ler, nacido en 1902, se torn angustiado y desconfiado en 1936; crea que la gente lo desvalorizaba, hizo un intento de suicidio y se intern en junio de 1936 en la Clnica H. All se quej de que tena que relacionar todas las cosas consigo; cuando vea un reloj, deba pensar: Tu hora ha transcurrido. Entre otras cosas crea que se le quera acusar de un crimen; escuchaba tambin voces con un contenido parecido y se reprochaba de haber vivido ms all de sus posibilidades. Tena un estado de nimo oprimido e hizo el intento de colgarse. En diciembre de 1936 fue dado de alta sin haber mejorado esencialmente. Tambin en su casa permaneci angustiado y desconfiado; sigui relacionando consigo mismo cosas inofensivas; crea que todo ocurra por su causa. En noviembre de 1937 fue aceptado en la Clnica M. All se quej de que todos le exigan que se matara. Se senta espiado e interpretaba de manera absurda las observaciones inofensivas de otros pacientes. En enero de 1938 fue dado de alta otra vez. La sensacin de ser observado se mantuvo. Crea siempre que la gente quera darle a entender algo por medio de movimientos y signos. A pesar de eso, pudo seguir trabajando como funcionario de finanzas. En julio de 1939 ingres en la Clnica de Frankfurt para ser examinado. All explic que segua viendo que la gente haca signos en contra de l. No poda superar la idea de que la gente le era hostil. Deca que en las conversaciones con sus colegas escuchaba expresiones hostiles, que su estado de nimo segua oprimido y muchas veces quera poner fin a su vida. En este caso tenemos el cuadro de una depresin paranoide completa. Aparecen ideas de desvalorizacin, autorreproches, temores, bajo la forma de autorrelaciones. El estado de nimo es muy oprimido, se llega a varios intentos serios de suicidio. Sin embargo, la psicosis toma un curso crnico; a decir verdad, el estado se suaviza, pero no sana. Si en un sndrome de relacin agudo pensamos en el comienzo de una esquizofrenia, tanto ms entonces si la psicosis no se extingue. Pero en las esquizofrenias que comienzan con ideas de relacin de tipo depresivo, por lo general la depresin se convierte enseguida en una excitacin hostil. Lo encontraremos particularmente en la parafrenia afectiva. En cambio no se observa en las esquizofrenias que un estado de nimo depresivo se mantenga crnicamente y slo sea acompaado de ideas de relacin de contenido depresivo, es decir, de desvalorizacin, pecado, temor. El curso crnico deja de llamar la atencin si recordamos lo que hemos encontrado en las otras depresiones puras. Se trata de una caracterstica que se agrega en forma ms o menos general a las formas puras. En las familias de depresivos paranoides se observ varias veces una inclinacin a la desconfianza, lo que seala una disposicin a la depresin paranoide. Posiblemente tambin aqu el carcter represente una especie de adelgazamiento de la verdadera psicosis. Encontramos el suicidio en varios pacientes; parece ser relativamente frecuente en la depresin paranoide. Resumen En la depresin paranoide se unen al estado de nimo oprimido o tambin ms angustiado ideas de relacin que tienen contenidos depresivos. De los hechos del medio que los rodea los enfermos obtienen seales de que son considerados inferiores o pecadores y de que les espera algn mal. Junto a las ideas de relacin hay ocasionalmente voces que reproducen los contenidos depresivos. Igual que otras depresiones puras, tambin las depresiones paranoides toman de vez en cuando un curso crnico. Cuando se mantiene la unin del estado de nimo depresivo con autorrelaciones de contenido depresivo, no hay motivo para cambiar el diagnstico. Pero en una observacin ms breve se producen fcilmente equvocos con sndromes de

relacin de una gnesis diferente. La inclinacin al suicidio es al parecer muy grande en la depresin paranoide. Entre los familiares se encuentran temperamentos desconfiados que corresponden a la depresin paranoide como tipos de amplitud normal. En cuanto a la estructura corporal, segn lo puedo decir slo por la impresin que tengo, el porte leptosmico no parece ser infrecuente. Depresin fra En la depresin hipocondraca se habl detalladamente de fenmenos de extraamiento relacionados con las percepciones del propio cuerpo y del medio. Ahora voy a presentar una forma de extraamiento totalmente diferente. Por eso se podra hablar de dos significaciones de la depresin de extraamiento en el sentido de Kleist. El extraamiento sobre el que vamos a hablar ahora no tiene nada que ver con la forma hipocondraca; ms bien parece producirse aqu una especie de enfriamiento de la vida afectiva; se reconoce menos objetivamente que subjetivamente; subjetivamente es sentido en forma muy desagradable. El contenido de las quejas continuas de los enfermos es la falta de sentimientos. Hemos encontrado ya ese extraamiento en la melancola, slo que all ingresa en otros sntomas depresivos. En la depresin fra en cambio domina todo el cuadro de la enfermedad. Cuanto ms impulsivos o corporales son los sentimientos, menos afectados sern por el extraamiento; cuanto ms elevados y finos sean, ms sufren. Es as que los enfermos no se quejan de que por ejemplo el hambre, la sed, el placer, el fro, el dolor, etctera, hayan perdido la fuerza correcta como sentimientos, sino que ya no sienten ms la alegra y el dolor. Parecen ser precisamente los sentimientos de naturaleza espiritual, es decir, los movimientos que surgen slo con una elaboracin humana ms elevada de las vivencias. Por lo tanto es afectado un nivel particularmente alto del sentimiento. Cuanto ms egostas son los sentimientos, con mayor facilidad se mezclan movimientos ms profundos, es decir, ms corporales, y tanto mejor se conservan; cuanto ms altruistas son los sentimientos, cuanto ms espirituales son, ms inequvocamente son afectados por la depresin fra. En consecuencia, el sentir con en la alegra y en el sufrimiento se modifica fuertemente en la depresin fra. Los enfermos se quejan de que todo les es indiferente, que no son tocados por nada; pero se quejan sobre todo de que no tienen ningn sentimiento clido hacia otros hombres, hacia sus familiares, sus hijos; que no pueden alegrarse con otros y tampoco sufrir con otros. El concepto de participacin pobre expresa este hecho, permite pensar en la falta de participacin espiritual en los hechos, sobre todo en el sentido de sentir con. La denominacin es ms exacta que el concepto de extraamiento, que no dice nada acerca de en qu sentido algo que antes estaba cerca, ahora parece como extrao. En un nivel ms alto, la participacin pobre lleva a la despersonalizacin, en cuanto los enfermos dicen que ya no son los mismos hombres que antes, pues han perdido todo sentimiento. Pero la despersonalizacin puede surgir tambin, como hemos visto, de la forma hipocondraca del extraamiento. Es necesario valorar de manera diferente el extraamiento en los psicpatas o en los estados crepusculares. El enfriamiento del sentimiento en la depresin fra es al principio puramente subjetivo; el mismo enfermo afirma que la padece; objetivamente no se detecta. Los enfermos se preocupan ms bien exageradamente antes que demasiado poco por sus familiares. Tal vez se manifieste all el esfuerzo de reemplazar con hechos y palabras el cuidado que en sus sentimientos, segn sus declaraciones, ya no poseen ms. Si tenemos en cuenta esto, encontraremos tambin objetivamente una cierta falta de participacin. En la clnica se observa que los pacientes se preocupan poco por su medio y aparentemente tampoco

son tocados por l. De parte de sus familiares escuchamos que en sus hogares se mostraban poco interesados, que realmente haban dejado de preocuparse por nada, que haba que llamarles la atencin sobre todo y que haba que empujarlos para todo. Se podra pensar que se trata tal vez de una inhibicin, como la que es propia de los enfermos melanclicos. Pero ste no es el caso. Cuando los enfermos hablan de sus fenmenos de extraamiento, pueden volverse muy vivaces, pueden quejarse con precipitacin y sufrimiento, lo que nunca ocurre en la verdadera inhibicin. La falta de iniciativas es tambin la consecuencia de la pobreza de participacin. Tambin se da ese hecho, segn las declaraciones de los enfermos. A la queja de una falta de sentimientos se une regularmente la queja de una falta de voluntad. Los enfermos no afirman como los melanclicos que han perdido la capacidad de producir, que no pueden lograr nada, sino reconocen directamente que les falta la voluntad. Parecen sentir esa falta de una manera tan directa como la falta de sentimientos. Es posible que se trate en lo fundamental del mismo sntoma. Los sentimientos espirituales ms elevados, que estn perturbados en la depresin fra, representan al mismo tiempo un punto de salida para la pulsin voluntaria ms elevada. Algunos enfermos acentan ms la falta de fuerza de voluntad que la falta de sentimientos. Por eso su conducta exterior no es diferente. En tanto no nos ocupamos de los enfermos, estn en silencio, tienen impulsos pobres; pero si los motivamos y preguntamos por su estado, casi siempre comienzan a lamentarse, e incluso pueden quejarse violentamente de su estado de sufrimiento. Nos recuerdan as a los depresivos autotorturados, que tambin pueden pasar de su conducta ms aptica a un lamento excitado si les preguntamos por su estado. Desde ya que los depresivos fros nunca se excitan tanto como los autotorturados. Es posible que el hecho de que en algunos enfermos se manifieste un compulsin a cavilar se deba al descenso de la voluntad. Otros sntomas se pueden agregar en forma libre. La mayora de los enfermos se hacen reproches por el enfriamiento de sus sentimientos. Esto se explicara patolgicamente. Tambin se manifiestan ocasionalmente ideas de relacin; se muestran tambin otras llenas de reproches, pero nunca son esenciales. En la depresin fra falta la angustia; el estado de nimo es ms bien el de una simple opresin que puede aumentar hasta convertirse en una tortura interior. A menudo hay una inclinacin al suicidio, aunque por regla general no se llega a intentos de suicidio serios. Por lo general la depresin fra no llega profundamente. Esto podra tener relacin con el hecho de que segn las declaraciones de los enfermos, stos sienten no slo la alegra, sino tambin el dolor con poca profundidad. Esto ltimo diferencia la depresin fra de las otras depresiones puras, pues en todas stas los sentimientos de placer pierden profundidad, pero en ninguna declaracin encontramos que tambin el displacer sea sentido menos. Esta caracterstica depende de la particularidad del estrato del sentimiento afectado en la depresin fra. En el pro y contra del pensamiento superior esos sentimientos superiores oscilan como movimientos de la voluntad y adquieren mayor profundidad. Si falta el polo del placer, se paraliza tambin el polo contrario del displacer. He explicado detalles ms precisos sobre este tema en mi Biologische Psychologie (Leonhard, 1972). En la melancola pura son afectados todos los estratos del sentimiento; por eso se puede encontrar en ella, aunque con menor espectacularidad, datos parecidos a los de la depresin fra. El nmero de casos en mi serie de investigaciones es, como veremos ms adelante, esencialmente menor que en las otras depresiones puras. No s si esto responde a lo que se produce objetivamente o porque estos enfermos tal vez son internados raras veces en las clnicas. Caso 29. Nikolaus Traut, nacido en 1906, se sinti oprimido por primera vez en 1937 y

fue tratado por un neurlogo. En 1940 enferm seriamente y fue internado en la Clnica de Frankfurt. All se quej de que se senta como si interiormente no existiera ms, como si no pudiera sentir nada. Crea que era intil, pues ya no se interesaba por nada, todo le era indiferente; incluso crea carecer de sentimientos para sus familiares. No senta ni la alegra ni la tristeza. Prefera no tener ms vida que vivir una que no lo era. Nada podra cambiar su estado; aun cuando fuera hasta la luna, el gran vaco seguira permaneciendo en su interior. El enfermo se conduca en silencio, mostraba poca participacin en el medio, pero se volva ms vivaz cuando se expresaba acerca de su vaco interior. Unos 5 meses despus la depresin retrocedi, despert el gusto por el trabajo y Traut pudo ser dado de alta en una condicin equilibrada. Su padre haba tenido depresiones varias veces: vea en ellas el futuro con pesimismo y se senta incapaz de producir. Las depresiones volvan a desaparecer sin que fuera necesario internarlo en una clnica. Caso 30. Maria Web, nacida en 1878, se deprimi por primera vez en 1927 y fue internada en un sanatorio. No se pudo encontrar su historia clnica. Diez meses despus la depresin se extingui. En 1941 Web pas por una breve depresin. En 1942 enferm seriamente y fue internada en la Clnica de Frankfurt. All manifest que estaba cansada de la vida y de preocuparse demasiado. Pero sobre todo se quejaba de que no senta correctamente. Deca que para ella era lo mismo si viva o no; no poda sentir alegra y tampoco tristeza. No poda compartir los sentimientos con su hijo, que acababa de regresar del campo de concentracin. Deca que era como si en ella hubiera muerto algo. Deca tambin que haba perdido la voluntad y que no poda llegar a una decisin. Se haca reproches por todo, sobre todo en cuanto a su conducta respecto de su hijo, pero a pesar de todo no poda ser de otra manera. La enferma se conduca en silencio, se mantena ensimismada, pero se quejaba vehementemente ante quien se ocupara de ella. Tres meses despus la condicin mejor, de manera que pudo ser dada de alta. Un ao ms tarde se present en la Clnica y estaba en perfecto estado. Una hermana, que siempre haba sido un poco angustiada, pasaba cada dos aos por una depresin, en la que, segn se deca, se comportaba igual que la paciente. No se pudo obtener una descripcin ms precisa. En ninguna fase fue internada en una clnica. Ambas pacientes muestran el cuadro caracterstico de la depresin fra. El empobrecimiento subjetivo de los sentimientos y la dificultad para tomar decisiones se presentan en forma impresionante. Prcticamente no hay nada que se pueda informar acerca de rasgos inusuales en la depresin fra. Una paciente deba cavilar siempre acerca de su futuro, deba pensar siempre en forma compulsiva si tena que suicidarse con su hijo. En el trasfondo de ese fenmeno no se poda pasar por alto la depresin fra, pues la paciente se quejaba insistentemente de que no tena ms sentimientos hacia su marido y su hijo; dentro de ese contexto se quejaba de la rudeza de los sentimientos. Se manifiestan as autorreproches por el enfriamiento de los afectos, sentido subjetivamente. Tambin pueden aparecer pasajeramente ideas de relacin en un contexto parecido. El caso siguiente muestra de manera particularmente impresionante el cuadro de la depresin fra. Sin embargo, no lo presento por eso, sino por el curso crnico: Caso 31. Alfred Puck, nacido en 1909, fue por primera vez al neurlogo en 1931, quien no encontr nada patolgico. En 1932 estuvo, por agotamiento nervioso y depresin anmica, en un parque termal. En los aos siguientes trabaj, pero sin alegra, sin ningn sentimiento interior. No haba en l algo as como una vibracin del alma. En 1937 se apag por completo la luz de la vida. Ahora, como afirmaba, careca totalmente de sentimientos; ni siquiera era capaz de producir la tensin interior para estar triste. Tena la sensacin de que no exista ms. Le faltaba tambin toda fuerza de

voluntad; deba juntar toda su energa si quera ir a la maana al trabajo; se senta totalmente incapaz de tomar una decisin. En 1938 fue internado en la Clnica de Frankfurt, manifest las quejas que hemos descripto y encontraba siempre nuevas descripciones para su vaco interior. Deca que su alma estaba realmente muerta, que haba perdido totalmente el sentimiento respecto de otros hombres. Hablaba vivazmente cuando describa su estado; en caso contrario permaneca sentado con pulsiones pobres. Fue dado de alta dos meses despus, algo ms libre. Sin embargo, el estado anormal se mantuvo; Puck segua sintindose oprimido y falto de energa, pero se mantuvo en su profesin. En 1940 se produjo un deterioro, de manera que debi ser internado en la Clnica Privada K. All volvi a quejarse de falta de sentimientos, vaco interior, falta de relacionamiento con otras personas y cosas. Era vivaz en sus descripciones, que haca de una manera muy plstica; aplic a su estado interior el verso de Schiller: El lugar ha sido devastado por las llamas y est vaco. Luego volva a quedar aptico y falto de energa. Tres meses despus se sinti ms libre y realiz algunas ocupaciones espontneamente. Cuatro meses despus fue dado de alta. Puck sigui entonces con su profesin de vendedor, pero el estado depresivo continu, aunque con ciertas oscilaciones. En 1946 Puck ingres otra vez en la Clnica de Frankfurt para ser examinado, porque a fin de estimular su energa se haba procurado caf ilegalmente. Cuando se le hacan preguntas, responda de manera muy vivaz sobre su estado: Veo la belleza, la naturaleza, las montaas, pero no puedo sentirlas. A menudo me siento interiormente muerto; en esas ocasiones no tengo fuerzas para levantarme de la cama. No tengo pasiones como tiene la gente. Puedo hablar y dar rdenes, pero mi alma est muerta y mi cuerpo sigue viviendo como si no hubiera pasado nada. Tampoco sent como el resto de la gente los horrores de la guerra. Cuando deca todas estas cosas, se tornaba vivaz y locuaz. Pero si no se lo motivaba, volva rpidamente a encerrarse en s mismo y se conduca apticamente. Su humor era siempre oprimido. Muchas veces pens en suicidarse, pero sin llegar a un intento. En 1947 recibi un leve castigo por su delito y se mantuvo sin modificaciones en su estado depresivo y carente de alegra. Este paciente describe cada vez con palabras y comparaciones nuevas su falta de sentimientos y tambin su falta de voluntad. El estado oscilaba en cuanto a la profundidad; Puck ingres en 1940 en la Clnica K. en un estado de notable deterioro; en cambio, cuatro meses despus, al ser dado de alta, estaba casi libre. Por lo tanto se presentan oscilaciones fsicas indudables, pero en la totalidad el estado es crnico. No es posible fijar con seguridad el comienzo, puesto que Puck, como todos los depresivos fros, se inclinaba a contemplar su vida anterior como carente de alegra, ya que ahora, en la retrospectiva, le pareca sin alegra. Es seguro que aqu slo faltaba el recuerdo de los tonos del sentimiento propios de las vivencias de su poca. A partir de 1937 el paciente no sana ms. A decir verdad, en 1947 la depresin no era tan profunda como en 1938 y 1940, pero se mantena. Tampoco cambi su carcter en todos esos aos; ningn sntoma desapareci y tampoco se presentaron sntomas nuevos. Por esa razn slo es cuestin de una nica enfermedad: la depresin fra. La depresin es demasiado profunda para un estado psicoptico. Ms bien quisiera suponer que numerosos estados de extraamiento que fueron descriptos como psicopticos, eran en realidad depresiones fras de curso crnico. La situacin es la misma que en las depresiones hipocondracas crnicas, que se confunden fcilmente como psicopatas si no se sigue con cuidado la historia previa y se pasa por alto el hecho de que la anormalidad comenz en un punto determinado del tiempo. Pero puede producirse tambin que los fenmenos de extraamiento se hayan producido desde siempre en una persona, de manera que no deben valorarse como enfermedad,

sino como caracterstica psicoptica. Tambin entonces es posible una relacin con la depresin fra. En todas las depresiones puras la caracterstica propia desde siempre de los enfermos aparece a menudo como un adelgazamiento de la enfermedad misma. Por eso es posible que haya personas que no hayan pasado nunca por una depresin fra, pero manifiestan la constitucin subdepresiva de esa forma de enfermedad. Tambin se encuentran con frecuencia en los pacientes casos de enfermedad ms leves. El estado depresivo no alcanza la profundidad de otras depresiones. Los intentos de suicidio, que son raros en los enfermos, no se sealan en las familias de mis casos. Result de un particular inters para m un paciente que mostraba de manera excepcional ambas formas de extraamiento: tanto la hipocondraca como la fra. La investigacin de su familia clarific los hechos. El hermano del paciente sufra de una enfermedad manaco-depresiva. En su forma mltiple haba afectado selectivamente dos estratos del sentimiento y de esa manera haba creado el cuadro inusual. Resumen La depresin fra se caracteriza por una opresin del estado de nimo, acompaada por un empobrecimiento de los sentimientos y de la voluntad que en esencia se siente ms subjetivamente y se reconoce menos objetivamente. Los sentimientos espirituales ms elevados, no slo en el sentido de la alegra, sino tambin en el sentido del sufrimiento, pierden su profundidad. Sobre todo se pierde subjetivamente la capacidad de acompaar en el sentimiento a otras personas. Los enfermos pueden quejarse vivazmente, pero en la totalidad se advierte tambin objetivamente una falta de participacin y un empobrecimiento de la iniciativa. Otros sntomas depresivos no desempean ningn rol en el cuadro de la enfermedad; slo se llega a autorreproches prximos a lo psicolgico a causa de la pobreza en la participacin. La profundidad de la depresin es menor que en las otras formas puras; los intentos de suicidio son raros. Se produce un curso crnico, pero nada cambia en el cuadro. En cuanto a la constitucin fsica no he observado ninguna particularidad: he visto enfermos de depresin fra tanto pcnicos como leptosmicos.

Euforias puras
Las euforias puras son enfermedades muy raras, tal comosurgir de la exposicin estadstica. En razn de esa rarezano sera posible en s lograr la prueba de una forma deenfermedad propia, a pesar de que en parte los cuadros sonrealmente impresionantes. Pero obtienen un gran apoyo de parte delas depresiones puras, pues as como a la melancola pura se leenfrenta la mana pura, a cada depresin pura se le enfrentauna euforia pura. Las enfermedades no poseen dos polos como laenfermedad manacodepresiva, pero se las puede denominarde polos opuestos, pues cada forma corresponde a unaforma opuesta. Tambin la mana pura, en razn de su rareza,necesita un cierto apoyo de su polo contrario, la melancolapura. Los cuadros de las euforias puras se muestran tambinocasionalmente en la enfermedad manaco-depresiva volveremos a verlo en la psicosis deangustia-felicidad, pero en su cuadro total las vemosimitadas por las psicosis polimorfas ms raramente aun que lasdepresiones puras.

Euforia improductiva
El cuadro de la euforia improductiva es dominado por unbienestar profundo que pone a los enfermos en un estado detranquila satisfaccin. Tiempo atrs describ en la

psicosisde angustia-felicidad estados de una sencillaalegra. Por lo general slo representan breves episodiosen el curso de la enfermedad; sin embargo, en ese plazoreproducen el cuadro propio de la euforia improductiva en todo sudesarrollo. Los enfermos aparecen ya por su expresin facial felices ysatisfechos; por lo general muestran una sonrisa amistosa. Si lespreguntamos, confirman que se sienten bien, como nunca antes. Unenfermo asegur que slo en la poca de su noviazgo se habasentido tan bien. No es necesario que el sentimiento de alegratenga un contenido; ms bien parece venir de lo corporal, tieneun carcter vital. All reconocemos que la euforiaimproductiva constituye el polo opuesto de la depresin agitada,que tambin se caracteriza por un tono de sentimiento vital ycarente de contenido. Tambin la irradiacin psicomotriz esproporcionalmente opuesta; all encontramos la agitacin comosurgiendo de un profundo sentimiento de desagrado; aqu unatranquilidad uniforme en la alegra sin deseos. Como hemos visto, el desagrado en s carente de objetivo sebusca determinados contenidos; lo mismo encontramos en la euforiaimproductiva. Aqu las ideas se expanden; su contenido es laautoelevacin en una forma cualquiera: la riqueza, una altaposicin; tambin puede ser una felicidad ertica. Un enfermoque era un simple soldado afirm que era oficial; otro pidi lamano de una joven que apenas lo conoca, y a pesar de su rechazoesper con feliz satisfaccin el pronto casamiento. Siconversamos con los enfermos acerca de sus ideas, reconocemos queen su estado total stas carecen de importancia. Si dejamos quelas manifiesten, la euforia no se modifica, no aumenta. Losenfermos tampoco le dan mayor importancia a que se las reconozca.A decir verdad, siguen sostenindolas si se los contradice, perotambin pueden afirmar, sin que cambie nada en su estado denimo, que si las cosas son as, tampoco tiene mayorimportancia. Es as que las ideas recuerdan las ideas manacasde grandeza, que poseen en s algo de un juego y que tampoco sontomadas muy en serio por los mismos enfermos. En la euforiaexaltada en cambio aparece una vinculacin completamentediferente del afecto con las ideas y slo as permite reconocercon toda claridad su falta de significacin en la euforiaimproductiva. Siempre son muy pocas las ideas que se manifiestan. Aparecencon el comienzo de la perturbacin afectiva; en el perodo detiempo siguiente se fijan con holgura y slo se les agregan muypocas otras. De manera que esas euforias se mantienen siemprecomo improductivas, aun cuando el sentimiento de bienestar,reconocido objetivamente y confirmado subjetivamente, seaperfectamente patente. Los rasgos de la euforia improductiva se mantienen tambincuando las ideas tienen como contenido hacer felices a otros, talcomo lo veremos con mucho mayor detalle en la euforia exaltada.El hombre puede encontrar su felicidad tambin haciendo felicesa otros, segn su disposicin. Se comprende as que loseufricos improductivos afirmen ocasionalmente que quieren daralgo bello a los dems hombres, por ejemplo la paz. Los enfermosse comprometen slo muy libremente con esas ideas, de manera queno hay razn aqu para una confusin con los eufricosexaltados. Ocasionalmente los enfermos buscan realizar alguna actividaden el sentido de sus ideas; es as que el enfermo que hemosmencionado pidi la mano de la joven. El enfermo que vamos apresentar a continuacin con todo detalle, realiz tambinalgunas acciones en consonancia con su idea eufrica. Pero engeneral la pulsin es poca. La feliz

satisfaccin no permiteque surja un impulso de accin. Tambin en la Clnica losenfermos se comportan ms bien tranquilamente, hablan conlibertad, pero sin necesidad apremiante; apenas si piden que losden de alta. Un enfermo afirm que quera quedarse, pues sesenta mejor en la Clnica que en cualquier otro lugar. Losenfermos se diferencian de las manas puras quedesarrollan compulsin a hablar, fuga de ideas y siempre algunaactividad gracias a su conducta tranquila. Por lo general las euforias improductivas desaparecen enalgunas semanas hasta algunos meses, pero tienden a regresarperidicamente. No puedo decir si se producen casos crnicos ycambios a temperamentos normales, que encontramos en lasdepresiones puras. Presento un caso de euforia improductiva. Caso 32. Karl Gerst, nacido en 1896, enfermpor primera vez en 1938. En su carcter de polica pidi a loshuspedes de un hotel, sin fundamento, sus datos personales yfue internado en la Clnica B. Aqu actu con ciertapresuncin, se ocup de otros enfermos y como no mostr nadaparticular, fue dado de alta a las 8 semanas. En 1941 volvi allamar la atencin. Como polica tena servicio de patrulla,pero se hizo cargo adems del ordenamiento del trnsito y ledio la mano en la calle a todos los que pasaban. Fue llevado a laClnica de Frankfurt y all manifest que desde haca tressemanas se senta ms libre, de mejor humor y ms sano, y quenunca se haba sentido tan feliz como ahora. Con su ordenamientodel trnsito quera ofrecerle un servicio a la gente. Decaque era bueno que fuera llevado a la Clnica Neurolgica, puesaqu poda ocuparse de los enfermos y tambin estaba dispuestoa donar sangre. Animaba a los otros enfermos al trabajo,conversaba con gusto, aunque sin desarrollar una compulsin, ytena siempre una expresin facial que irradiaba satisfaccin.Seis semanas despus la euforia desapareci y Gerst pudo serdado de alta en una condicin equilibrada. En la primera enfermedad de Gerst no se describidetalladamente el estado de nimo eufrico: no llam laatencin su conducta improductiva. Su conducta en el hotelseala que en esa poca era algo expansivo. Tambin en lasegunda enfermedad se arrog derechos que no le correspondan,pero esta vez se pudo reconocer que lo hizo a partir de su estadode nimo eufrico. En la Clnica la euforia estaba ubicada enel primer plano del cuadro; el enfermo se senta tan bien comonunca antes. Su actividad y sus ideas slo eran una expresinligera de su estado de bienestar. Sumario La euforia improductiva se caracteriza por un bienestar sinmotivo que parece surgir de un nivel del sentimiento ms biencorporal. Se agregan muy pocas ideas en el sentido de la euforia,pero que para el enfermo no poseen mayor importancia. Encorrespondencia con su feliz bienestar, los enfermos sienten muypoca impulsin a actuar. Ocasionalmente tratan de convertir enrealidad sus ideas eufricas, pero muestran poca insistencia.

Euforia hipocondraca
La euforia hipocondraca representa un cuadro patolgiconotable al que prest atencin por primera vez en ocasin dedos exmenes. En la serie de exmenes de la que part enaquella poca haba 8 de tales casos, que en principio debseparar de otros diagnsticos (hipocondra o psicopatahipocondraca).

Los padecimientos de los enfermos son parecidos a los de ladepresin hipocondraca; a menudo las descripciones son msnotables aun. Las pseudosensaciones ms variadas y mspeculiares se producen en el cuerpo, y los pacientes, ms quedescribirlas, las comparan por medio de indicaciones decomprensin normal como pinchar, quemar, agujerear,etctera. Eso se hace claro cuando estimulamos a los enfermos aque hagan una descripcin ms detallada de sus padecimientos yentonces nos dicen que es como si les hubieran cortado elcerebro, como si se les extendiera el estmago o la garganta,etctera. La afirmacin de que se han desplazado los rganosinternos es ms frecuente en la euforia hipocondraca que en ladepresin hipocondraca. Nos recuerdan mucho las sensacionesesquizofrnicas, sin embargo tambin en los casos de euforiahipocondraca con curso crnico se puede hacer con seguridad eldiagnstico diferencial, como veremos ms adelante. Los enfermos se quejan mucho de esas pseudosensaciones; esevidente que sufren; incluso pueden afirmar que a la larga lospadecimientos son insoportables; y sin embargo, en su estado denimo fundamental estn eufricos. Entre sus lamentos aparecesiempre un estado de nimo elevado; incluso es cubierto en formaincompleta por las quejas; a menudo los enfermos, mientras sequejan vehementemente, tienen una expresin facial alegre. Aveces son conscientes de la contradiccin y explican que a pesarde todos los padecimientos pueden seguir alegres. Laspseudosensaciones muestran que seguramente est enfermo el mismoestrato del sentimiento que en la depresin hipocondraca.Parece que tanto la perturbacin eufrica del sentimiento comola perturbacin depresiva hacen que de lo somtico surjansentimientos que el hombre normal no conoce. He tratado sobreeste tema en otro lugar (Leonhard, 1970a). Puesto que laspseudosensaciones no pueden ser ordenadas ni elaboradas por lapersonalidad psquica, sino que quedan como un cuerpo extrao,son tambin perturbadoras y gravosas cuando el sentimiento se havolcado hacia el lado eufrico. En la depresin hipocondraca, en relacin con lassensaciones patolgicas se llega a abundantes fenmenos deextraeza en el mbito del sentimiento corporal. He encontradopocas veces esa extraeza en la euforia hipocondraca; entrminos generales parece pertenecer menos al cuadro que en lasdepresiones. Al exponer sus padecimientos, los enfermos hipocondracoseufricos con frecuencia se vuelven muy vivaces y locuaces;describen con vehemencia lo que deben sufrir y piden ayuda.Cuando pasan a hablar sobre un tema diferente, siguen vivaces yexcitados, pero ya no muestran una ntida compulsin a hablar.Es difcil desviarlos, sobre todo de sus padecimientos; nomuestran fuga de ideas. Cuando se quejan vehementemente de suspseudosensaciones, puede que derramen algunas lgrimas teatralesy parezcan superficialmente perturbados. Sin embargo, esosestados depresivos (Verstimmungen) reactivos comprensibles pasanrpidamente y dejan su lugar al estado fundamental eufrico. Amenudo los enfermos tienen algo de querulante en s, pero estovale ms para los casos de curso crnico, a los que mereferir ms adelante. A continuacin presento un casocaracterstico. Caso 33. Betti Rot, nacida en 1896, tuvopadecimientos nerviosos en el cuerpo por primera vez en 1924;para sanarse permaneci durante un tiempo en un parque de aguastermales y luego volvi a sentirse bien. En 1937 enferm denuevo y fue internada en la Clnica S. Aqu se quej de sentirgolpes en toda la espalda, dolores de cabeza y de tener unaherida en la columna vertebral. Era vivaz y rebosante en susquejas. Tres meses

ms tarde, en enero de 1938, fue trasladada ala Clnica de Frankfurt y explic aqu, con expresinsonriente, que haba muerto en vida. Afirm quetena una sensacin extraa en la cabeza, tironeos violentosen los dedos, golpes en la espalda, estiramientos en los ojos,contracciones en el cerebro. Deca que tena un nudo en lacabeza y una hendidura en el crneo. Se mantuvieron tanto elafecto alegre como las quejas hipocondracas. La enferma sedenomin a s misma una floreciente candidata a lamuerte. Una vez manifest tambin que ya no tenasentimientos normales, que no poda sentir normalmente. Diezsemanas despus fue trasladada a la Clnica W. Tambin allmanifest muchos lamentos hipocondracos manteniendo unaexpresin superficialmente alegre. Unos diez meses ms tardemejoraron ambos. Rot pudo ser dada de alta en un estadoequilibrado. En el caso de esta enferma, el contraste entre las quejashipocondracas y el estado de nimo alegre se manifest enforma muy impresionante; llega a un punto tal que la enfermapuede hacer bromas sobre s misma y llamarse unafloreciente candidata a la muerte. Se manifiestanfenmenos de extraeza. Su afirmacin de que era una muertaviviente seala una extraeza del cuerpo; su posteriorafirmacin de que no tena sensaciones normales es laconfirmacin. Slo 4 de los 8 casos de mi primera serie tuvieron este cursofavorable; los restantes 4 casos fueron crnicos. Si no hubieraencontrado siempre en las formas puras algn curso crnico,tendra grandes dudas en el diagnstico. Pero aun cuandorefiramos estas observaciones a las otras formas puras, esnotable el hecho de que tantos casos adopten un curso crnico.Presento a continuacin un caso: Caso 34. Helene Fis, nacida en 1874, nollam la atencin hasta los 50 aos. Desde 1924 se quejaba depadecimientos corporales. En 1932 ingres por primera vez en laClnica de Frankfurt. Entretanto haba sido operada repetidasveces a causa de sus padecimientos sin que se encontrara nada.Ahora se quejaba de dolores en los pulmones, en el cuerpo y en elcuello, palpitaciones, debilidad en el estmago, picazn en lacabeza y en el cuello. Era como si en el estmago se leextendiera algo, como si el nervio de la lengua se le debilitara,como si en el estmago se levantara un bocado, como si se leextendiera algo en la garganta. Deca que en la nuca tena unasensacin como si estuviera acostada sobre alambres. A pesar detodos sus lamentos, que expona ampliamente y en detalle,pareca alegre y de buen humor. Ella misma explicaba que era unmilagro que sintiera alegra de la vida a pesar de losterribles dolores y que pudiera seguir sonriendo. Unahernia en el vientre, que le haba quedado de una operacin, nola molestaba para nada. Cinco das ms tarde fue dada de altaotra vez. En 1936 apareci en la Clnica y se quej de que nose esforzaban mucho para aliviarle sus padecimientos. Dirigi lamisma queja la Ministerio de Salud de la ciudad. No se produjouna mejora, tampoco ms tarde. En 1939 la enferma fue recibidanuevamente en la Clnica de Frankfurt. Ahora se quejaba dedolores y de una sensacin torpe en la cabeza,dolores desde el cuello hasta la zona del estmago, presin enel cuerpo, etctera, y exigi que la operaran. A pesar de quese quejaba entre gemidos de sus terribles dolores,estaba de buen humor, hablaba vivazmente y adems estaba muyexcitada y alegre. Tres meses despus muri de unabronconeumona, a los 65 aos, sin que nada cambiara en suestado. Hasta los 50 aos Fis estuvo sana y se ocup como esposa delas tareas de la casa. Luego comenz el cambio, que dur hastasu muerte a los 65 aos. El comienzo en una

determinada pocade la vida contradice, tal como lo vimos tambin en los casoscrnicos de depresin hipocondraca, el supuesto de que sepoda haber tratado de una psicpata hipocondraca. Contra unaenfermedad esquizofrnica habla el hecho tanto aqu como allde que en todo el curso no se pudo reconocer ningn progreso,sino que se mantuvo el mismo cuadro desde el comienzo hasta elfin. Adems, su estado de nimo eufrico crnico sinachatamiento de los afectos no encuadrara nunca con unaesquizofrenia. Las pseudosensaciones recuerdan por su forma, porlo general grotesca, las sensaciones esquizofrnicas; sinembargo, nunca fueron sentidas como influencia de afuera. Loseufricos hipocondracos, igual que los depresivoshipocondracos, no dudan jams que sus pseudosensacionesrepresentan procesos patolgicos. En los casos crnicos elcuadro corresponde completamente al que ofrecen las euforiashipocondracas con curso fsico. Por eso no parece posible otrainterpretacin. La inclinacin al curso crnico, que hastacierto grado le corresponde a todas las formas puras, al pareceres particularmente grande en la euforia hipocondraca. Por otrolado tambin podra ser que los casos crnicos obtengan confrecuencia relativamente mayor un tratamiento clnico, pues porlo general exigen en forma querulante ayuda para suspadecimientos. Por la gravedad de las pseudosensaciones, esaforma de reaccin no es sorprendente; por eso es ms propia dela euforia hipocondraca que de la depresin hipocondraca,pues el estado de nimo eufrico busca la culpa ms bien enlos otros, al contrario del depresivo. Tambin en lasquerulaciones los eufricos depresivos jams llegan a la ideade hacer responsables por sus pseudosensaciones a quienes losrodean, como lo hacen los esquizofrnicos; slo piden ayuda ensu enfermedad. Si incluimos los casos crnicos, la euforiahipocondraca no es tan rara como para no aparecer de tanto entanto. Varias veces tuve que examinar tales casos; quieneshaban hecho los exmenes anteriores por lo general no sabancmo juzgar a estas personas que se quejaban tanto y a pesar deeso parecan alegres y satisfechas. Sumario En la euforia hipocondraca se unen pseudosensaciones de tipovariado con un estado de nimo elevado. Los enfermos se quejanvivazmente de sus padecimientos y es evidente que sufren, peropor su conducta, su expresin facial y sus propias afirmacionestienen un estado de nimo eufrico que apenas si se dejaperturbar pasajeramente por los padecimientos. Las euforiashipocondracas se inclinan con ms frecuencia que otras formaspuras a un curso crnico. Entonces las quejas adquierenfcilmente un tono querulante, pero se mantiene el estado denimo fundamental eufrico.

Euforia exaltada
En la euforia improductiva y en la euforia hipocondraca elestado de nimo elevado pareca fundarse en lo corporal: lesfaltaba un vnculo con contenidos espirituales ms elevados. Enla euforia exaltada las cosas ocurren a la inversa. As como enla enfermedad del polo contrario depresivo, o sea en ladepresin autotorturada, el estado de nimo depresivo(Verstimmung) se aviva una y otra vez con las ideas depresivas,en la euforia exaltada el estado de nimo se aviva una y otravez en unin con las ideas eufricas. Y mientras en ladepresin autotorturada las ideas de pequeez suelen no tenermedida, tambin carecen de medida las ideas de grandeza de laeuforia exaltada. Eso indica que tanto all como ac estenfermo un estrato del sentimiento en el que tienen su raz nolos procesos corporales, sino los espirituales. Las ideas de laeuforia exaltada nos recuerdan mucho las que hemos visto en lapsicosis de angustia-felicidad.

En ambos casos los enfermosafirman de tanto en tanto que sus convicciones les han sidoinspiradas por un poder superior. Es as que las ideas exaltadastienen un carcter completamente diferente que las ideas ms omenos triviales de la euforia improductiva. La psicosis deinspiracin de Kleist que corresponde a la autopsicosisexpansiva por medio de ideas autctonas de Wernicke, se puederelacionar tanto con la euforia exaltada como con la psicosis deangustia-felicidad. Los eufricos exaltados se encuentran continuamente en unestado de nimo elevado, pero no se trata de un sentimiento defelicidad tranquilo y uniforme como en la euforia improductiva:ms bien el sentimiento asciende poderosamente cuando seexteriorizan las ideas. Los enfermos poseen entonces algo deentusiasmado, algo de exaltado en s y se expresan conconmocin interior. Si nos apartamos o desviamos laconversacin hacia un tema indiferente, el estado de nimoexaltado se apaga y los enfermos aparecen ahora menos elevadosque los eufricos improductivos. En los temas indiferentes sereconoce ms que la euforia la actitud algo solemne y el modo dehablar algo pattico. En este carcter la euforia tiene en salgo que fluye lentamente. El concepto de alegra, que a pesarde su inexactitud aplicamos a la euforia de los eufricosmanacos e improductivos, ya no es enteramente aplicable a laelevacin de los eufricos exaltados, pues a estos enfermos lesfalta por completo la ligereza que contiene el concepto dealegra. Ms bien estn repletos hasta lo extsico con susafectos alegres. Segn su contenido, las ideas de los eufricosexaltados son al mismo tiempo egostas y altruistas; en primerlugar porque los enfermos se sienten poderosos, ricos yerticamente favorecidos; y en segundo lugar porque quisieranemplear su poder para hacerle el bien a otros. Es as queregularmente se declaran no slo influyentes, sino que seproclaman conductores de la humanidad, personas que no sloquisieran aportar la felicidad a s mismos, sino tambin atodos los otros, tal vez la beatitud en el aquende o el allende,tal vez una paz eterna o una salud eterna. A menudo atribuyen suvocacin a Dios, por quien se creen iluminados y que les haotorgado sus ideas. En pocas menos religiosaspueden sentirse llamados por s mismos y capaces de realizargrandes cosas. En una forma ms leve se conforman con apareceren su medio ms ntimo como aportadores de la felicidad, paralo cual anuncian por ejemplo a los familiares la salvacin de lanecesidad, y en la Clnica la curacin a los otros enfermos.Una forma puramente egosta de la idea, o sea un puro delirio degrandeza, no aparece entre los enfermos: ms bien surge unaforma puramente altruista. Los enfermos pueden afirmarexpresamente que no les importa su propia posicin: sloqueran ayudar a los dems. Parece que de los afectospatolgicos del tipo que se presenta en estos enfermos, lasexcitaciones de tipo altruista son puestas en primer plano, y nolas de tipo egosta. De todos modos, las ideas de la euforiaexaltada son en primer lugar ideas de hacer feliz, y slo ensegundo lugar delirios de grandeza. Lo mismo vale para las ideasde la psicosis de angustia-felicidad o de la psicosis deinspiracin, como lo seala Kleist. La afirmacin de los enfermos de que las ideas les soninspiradas por Dios se apoya a menudo en vivencias alucinatoriasque pueden aparecer en la cima del afecto. Son preponderantementede naturaleza ptica y recuerdan vivencias traumticas. Dios oun santo aparece a los enfermos y por medio de su mera aparicino tambin por medio de palabras produce el estmulo paragrandes hechos. A pesar de que los enfermos presentan lasapariciones como reales, se trata ms de pseudoalucinaciones quede verdaderos fenmenos engaosos. Nunca son percibidos comoextraos al yo, sino que reflejan lo que los enfermos llevandentro de s en su afectividad exaltada. Por eso

hablan de lasapariciones sin ningn asombro: slo lo hacen con el entusiasmocon el que exponen tambin sus otras ideas. Los otros sntomas no son propios de la euforia exaltada; lesfalta una excitacin psicomotriz que es muy frecuente en lapsicosis de angustia-felicidad. El pensamiento se ve perjudicadoslo en el sentido de que es difcil fijar la atencin de losenfermos a algo que no sean sus ideas. Un caso clarificar elcuadro patolgico de la euforia exaltada. Caso 35. Heinrich Horch, nacido en 1907,enferm en 1940. Por la noche escuchaba la voz de Dios.Eres un infiel, hombre lleno de vicios, pero me revelarespecialmente para ti. Fue internado en la Clnica deFrankfurt y explic que tena que escribir un libro sobre laBiblia y que gracias a l se veran cosas ms grandes aun.Ms tarde se declar hombre universal que poseafuerzas extraordinarias, incluso fsicas. Pidi que serepartiera por partes iguales a los pacientes la sangre que lehaban extrado, a fin de que sanaran. Quera hacer el bien atodos los hombres. Tres semanas ms tarde san y pudo ser dadode alta. Su padre haba sido muy religioso desde siempre, a la manerade los sectarios. A la edad de 60 aos ese carcter seconvirti en patolgico. Se hizo muy notable, quera convertira todos los hombres y les deca a muchos: Dios me lo hainspirado. Ms tarde volvi a tranquilizarse. El paciente muestra de manera caracterstica el cuadro de laeuforia exaltada. La actitud pattica, el modo de hablar solemnepermiten reconocer que sus ideas lo dominan. El sentimiento defelicidad sobre su propio poder y grandeza se mezcla siempre conel sentimiento de felicidad de poder hacer el bien a los otros.Al comienzo aparecen vivencias pseudoalucinatorias. Es notablesobre todo la carga desde el lado del padre. Es evidente queste pas tambin por una fase de euforia exaltada, de maneraque existe una carga igual. Adems parece haber ofrecido durantetoda la vida los rasgos de esta psicosis en forma leve, puessiempre fue un sectario. Por lo tanto su enfermedad slorepresentaba un exceso patolgico de su particular forma de ser.En las depresiones puras encontramos varias veces algo parecido.Otro enfermo, que en el transcurso de 20 aos pas por 4euforias exaltadas, expres entre otras cosas: La alegrapor lo que vamos a vivir es indeciblemente grande. Necesitovuestra ayuda, necesito la ayuda del mundo entero. Alemania serms grande y ms poderosa, y yo me har cargo de lapresidencia del gobierno. Voy a estar bajo la proteccin delPadre Celestial. La libre eleccin del pueblo decidir si voy aser el sucesor de Hindenburg; seguir gustosamente el llamadodel pueblo. S que tengo que cumplir una gran misin. Enun estado ms leve de la enfermedad el paciente se llamaba a smismo maestro y prometa construir el rgano msgrande del mundo. En mis primeros casos de euforia exaltada no seencontr la inclinacin de las depresiones puras a tomarocasionalmente un curso crnico. Pero en mi serie deinvestigaciones de Berln encontr un paciente con euforiaexaltada de curso crnico. Sumario En la euforia exaltada el sentimiento de felicidad se vinculacon ideas que tienen como contenido simultneamente unaautoelevacin y hacer felices a otros. En esas ideas losenfermos se manifiestan de manera exaltada, con frecuencia hastaalcanzar un grado extsico del sentimiento. En cambio, si sedesvan las ideas, el afecto disminuye, de

manera que la euforiano necesita aparecer en primer plano. De todos modos los enfermosmantienen tambin en los temas indiferentes una actitud solemney elevada, que seala el tipo particular del afecto. Confrecuencia reconocen que las ideas les fueron inspiradas por unpoder superior y sealan vivencias pseudoalucinatorias.

Euforia confabulatoria
En la depresin paranoide tuvimos ante nosotros una formapura donde la formacin de ideas depresivas se producamediante la creacin de relaciones que sealaban una funcinintelectual. Algo parecido vemos en la euforia confabulatoria,descripta por Kleist como confabulosis expansiva.Tambin aqu parece participar continuamente el entendimiento yllenar con contenidos el afecto patolgico. Pero se crean menosrelaciones que complejos de ideas libres. All se expresa sinduda alguna el diferente efecto de los dos sentidos del afecto,pues el afecto depresivo lleva al pensamiento hacia unareflexin sobre lo dado, mientras que el afecto eufrico llevaa una actividad libre de la fantasa. En los enfermos confabulatorios la euforia no llega a tantaprofundidad como en la euforia exaltada. Tambin esto correparalelamente con lo que vimos en el enfermo depresivo, pues enel depresivo paranoide el afecto se queda de manera gradual ynotable detrs del depresivo autotorturado. La euforia delconfabulatorio tiene algo de leve en s, pero no es tan fluidacomo la euforia de los manacos. No podemos denominarldicos los relatos ntidamente penetrados por elafecto. Las confabulaciones tienen siempre vivencias alegres comocontenido. Podemos reconocerlo de diversas maneras en laautoelevacin que contienen. Luego los enfermos relatan que hantratado con algn personaje de elevada posicin o que poseen ungran poder o grandes honras o tambin que han recibido unariqueza o que fueron homenajeados por el pueblo, etctera.Cuando falta ese tono expansivo, es el deseo de sensaciones loque nos ilumina desde las confabulaciones: recibimos informessobre viajes con aventuras, viajes peligrosos por el mar, luchascon salteadores, animales salvajes, etctera. Tambin puedenaparecer en las confabulaciones encuentros con Dios y losenfermos pueden llegar a afirmar que han recibido inspiracionesde l. Luego los enfermos se entusiasman y recuerdan as laseuforias exaltadas. Pero si los dejamos hablar, reconocemosrpidamente la diferencia. Mientras que los exaltados seempecinan en sus ideas y se apoyan en ellas con todo su afecto,los confabulatorios cambian rpidamente y tienen para agregarmuchos otros relatos fantsticos. En lo esencial esos relatospueden basarse en engaos de la memoria, tal como lo expresa elconcepto de confabulacin, pero a menudo se trataslo de ocurrencias fantsticas a las que les falta elcarcter vivencial. Sobre todo cuando los enfermos se arroganalguna posicin elevada, no es necesario que un tono visual nosindique que el origen de esas ideas proviene de un supuestorecuerdo. Es posible que en la actividad aumentada de lafantasa se mezclen autnticas confabulaciones de carctervivencial con ocurrencias fantsticas de naturaleza racional. Aellas pueden agregarse tal vez pseudopercepciones, pero esdifcil diferenciarlas frente a las percepciones sloconfabuladas. Los enfermos relatan gustosamente; al relatar se vuelvenvivaces y conversadores; pasan fcilmente de las preguntas queles planteamos a sus confabulaciones, con las que tienen mayorproximidad desde el punto de vista del afecto. Por su carctervivaz recuerdan a los manacos; no se parecen en cambio a losesquizofrnicos. A decir verdad, los

parafrnicosconfabulatorios muestran, tal como lo veremos ms adelante, unamanera de ser relativamente natural, pero no la vivacidad de loseufricos confabulatorios. Las confabulaciones en losesquizofrnicos poseen algo de rgido en s: sonfalsificaciones firmes de los recuerdos expuestas siempre de lamisma manera y complementadas slo muy lentamente por otrasnuevas. Las confabulaciones de los eufricos en cambio son msfluidas, en particular poco fijadas y llenas de ocurrenciasfugaces a las que les falta el carcter vivencial. Es as quecon slo el cuadro de estado, sin tener que esperar el curso,podemos establecer con seguridad el diagnstico correcto. Seproducen tambin enrarecimientos de la euforia confabulatoriaque aparecen slo como particularidades del carcter ycorresponden al temperamento subdepresivo y subeufrico de losque se habl repetidamente en las formas puras. El padre de uneufrico confabulatorio que no pertenece a la serie deinvestigaciones elaborada aqu, tena esa manera de serconfabulatoria. Se dedicaba a realizar clculos para determinarel comienzo del reino de Cristo, describa los fenmenosnaturales que lo anunciaran, anunciaba la anarqua y lanecesidad, clasificaba las naciones segn su valor religioso,etctera. Estas caractersticas se comprobaron en formapuramente accesoria en razn de la enfermedad de su hijo. Por lodems, se dedicaba a su trabajo y no pareca enfermo. Ademsno tena nada esquizoide en s, sino que era abierto y atento.Presento ahora el caso de un enfermo: Caso 36. Hans Fers, nacido en 1903, enfermpor primera vez en 1917, o sea a los 14 aos; deca cosas sinsentido, por ejemplo que tena una mansin, poda cabalgar,que una joven gorda lo haba llevado al bosque, que era doctor ymdico jefe de profesin. Fue internado en la Clnica y setranquiliz aqu muy rpidamente, de manera que despus de 4semanas pudo ser dado de alta. Al parecer, dijo cosas sin sentidodurante un perodo de tiempo en todos los aos siguientes. En1926 fue internado de nuevo en la Clnica. Esta vez hablacerca de animales salvajes que haba visto: No s si eraun sueo o si era realidad. Deca que haba visto signoscomo Juana de Arco y que oa dentro de s una voz: Parala reconstruccin del imperio alemn como en la edad deoro. Deca que da y noche tena apariciones que veacon toda claridad. Deca que iba a ser rey de la repblicamundial. Yo mismo me pondr la corona sobre mi noblecabeza. Ser coronado aqu, en Frankfurt, por la nobleza deFrancia y Alemania. Los soldados seran formados entoncespara ser juguetes, no para la guerra. Deca que secasara con la mujer ms bella y que haba pasado por medio delas llamas con su caballo para la reconciliacin de Alemania yFrancia. El monumento a los pueblos en Leipzig estenterrado ahora. Fers llamaba a un paciente Richardvon Lwenherz con el labio mordido. Hablaba mucho yexaltado. En tres meses desapareci el estado. Fers comprendi,declar que sus ideas no tenan sentido y fue dado de alta. En1929 enferm de nuevo; quera enrolarse en la LeginExtranjera y fue internado otra vez en la Clnica. Aquafirm, entre otras cosas: No puedo evitar que me hayacado un tesoro en el castillo maldito; debo cargar con el ejedel mundo; los meteoros chocan contra la Tierra. Escuchabavoces que le decan que Prusia se haba reconciliado con losjudos; deca que se haba establecido en Norteamrica, queel rey Fuad quera cerrar tratativas de paz en Berln. Tressemanas despus fue trasladado a la Clnica E.; all siguiconfabulando y entre otras cosas dijo: He cruzado por elfuego como espritu, como una Juan de Arco alemana. Tresmeses ms tarde volvi a tranquilizarse, pero debido a que alparecer tena recadas leves (la historia clnica carece dedetalles), permaneci un ao entero en la Clnica. Luego dejde llamar la atencin y fue dado de alta. En 1932 se cas. En1934 volvi a la Clnica y dijo, entre otras cosas: Soyel kiser Federico III, rey de la repblica mundial; en loslagos de Mazuria los muertos resucitan,

nadan hacia arriba ydespiertan con vida; pondr la quilla de un nuevo barco enmemoria de la guerra turca de los persas contra los rabes;luego se construirn tambin cruces de aire en el Bodensee; hayun jardn en el desierto, el ferrocarril pasa por los nios deldesierto. Siete semanas despus estuvo nuevamente libre yfue dado de alta. En 1939 estuvo de nuevo en la Clnica yexpres, entre otras cosas: He visto ahora que elmovimiento de la tierra ha girado, que todo se ha desplazado; loscaballos que yacen en el campo de batalla de Verdun resucitarn:eso me lo dice Dios; debo conquistar frica y losBalcanes. Cuatro semanas despus recuper el equilibrio yfue dado de alta. En su casa estuvo completamente sano. En 1941fue enrolado, pero dado de baja a causa de una nueva irrupcinde la enfermedad e internado de nuevo en la Clnica. Ahoraexpres, entre otras cosas, que deba hacer planes para tenderun alambrecarril hacia Francia, que haba hecho la guardia en laLegin Extranjera en frica, que la artillera pesada alemanahaba arrancado con su fuego un pedazo de sol y disminuido lafuerza de los rayos. Cuando se realiz la feria deFrankfurt, cayeron esferas rojas y verdes, rayos que iluminaronlas nubes oscuras. Tres meses ms tarde volvi a darsecuenta de sus actos, corrigi sus ideas e intent explicarlaspor el hecho de que lea mucho y al enfermarse haba mezcladolo ledo con la realidad. Dijo que haba llegado a su vivenciade los caballos de fuego por los caballos alados de un teatro deFrankfurt. Dijo que cuando estaba enfermo tena siempre unsentimiento de felicidad, con frecuencia tambin el sentimientode haber sido iluminado por Dios. Fue dado de alta, volvi adedicarse a su profesin y no llam la atencin. En 1944volvi a la Clnica y explic, entre otras cosas, que a laluna le faltaba un pedazo y que poda ocurrir que se produjeranorificios y grietas en la esfera terrestre. Los cohetesllegan hasta el reino de la tierra y all se unen a la masagnea: luego la corteza terrestre se disolver lentamente; eltiempo se ha reducido algo tambin y corre mal. Tressemanas ms tarde estaba otra vez equilibrado y fue dado dealta. Pero regres ocho meses ms tarde, pues en su casa habavuelto a confabular. Sin embargo, en la Clnica apenas llam laatencin y fue dado de alta tres semanas despus. En 1940volvi a la Clnica, y entre otras cosas relat que habaestado una vez en Roma, luego haba seguido viaje al frica yde all haba pasado a Amrica. El caballo utilizado lo habaexpuesto en Frankfurt como agradecimiento. Relataba con unaevidente compulsin a hablar y con frecuencia segua hablandocuando ya nadie lo escuchaba. Seis semanas despus recuper elequilibrio. Al menguar su estado, Fers se volvi levementehosco; no quera que le recordaran sus relatos; era evidente queestaba de mal humor por haber relatado tales cosas sin sentido.Durante la enfermedad en cambio tena una expresin facialdesde alegre hasta entusiasta. En 1946 regres a la Clnica yrelat un supuesto viaje a frica y Arabia. Catorce das mstarde fue trasladado a la Clnica E. All fue dado de alta,pero regres repetidas veces a la Clnica, siempre en lasmismas condiciones confabulatorias, que duraban algunas semanas yluego cedan el lugar a un estado normal. La psicosis de este paciente es impresionante, pues un grannmero de fases presenta siempre el cuadro caracterstico de laeuforia confabulatoria. Las primeras veces que enferm, Ferstena a menudo algo de extsico en s, de manera que sehubiera podido pensar en una euforia exaltada si no hubieranaparecido ya en esa poca tantas confabulaciones. Ms tardeconfabulaba expansivamente sin una nota extsica esencial; porltimo las confabulaciones fantsticas dominaban por completoel cuadro de la enfermedad. Tal vez se manifieste all elenvejecimiento del paciente, que en su madurez no era tanexuberante como en la juventud. El largo tiempo de observacinque permite reconocer la cura de cada fase, impide la confusincon una enfermedad esquizofrnica. Pero tambin as el cuadropermite excluir una esquizofrenia.

En otro lugar (Leonhard, 1981a) he descripto un enfermo con uncuadro patolgico igualmente impresionante: su madre tambinsufra una euforia confabulatoria. Sumario La euforia confabulatoria se destaca por sus relatosfantsticos con un estado de humor elevado. En parte se trata deengaos de la memoria, en parte slo de ocurrenciasfantsticas. El contenido es de tipo alegre; con frecuenciarefleja una autoelevacin; con frecuencia es tambin excitantegracias a su carcter fantstico y sensacional. Tambin puedendesempear un papel las pseudopercepciones. Sin embargo, ladecisin consiste en que en el caso individual es difcil quealgo pueda ser percibido patolgicamente en vez de confabulado.

Euforia fra
La suposicin de una euforia fra se basa ms en unaexigencia terica que en una experiencia prctica. Si a cadadepresin pura le corresponde, como hemos visto, una euforiapura, es seguro que la depresin fra tiene tambin su polocontrario. De todos modos parecer ser muy raro. La depresinfra no es frecuente: es mucho ms rara que las otrasdepresiones. Si la euforia fra es ms rara en la mismaproporcin que las otras euforias, apenas si encontraremos uncaso para la observacin. Es as que en la primera serie deinvestigaciones tuve una sola paciente. De acuerdo con las consideraciones tericas que expuse enotro lugar (Leonhard, 1970a), creo que la enfermedad en el polocontrario de la depresin fra se vincula igualmente con undebilitamiento del sentimiento y de la iniciativa. Ambas formasdeberan diferenciarse por el sentimiento fundamental, no porlos contenidos, as como la depresin hipocondraca y laeuforia hipocondraca se diferencian no por los contenidos, sinoslo por el estado del afecto. El caso siguiente responde a esesupuesto terico: Caso 37. Hermine Os, nacida en 1905, enfermen 1941 y perdi la energa. No poda hacer ningn esfuerzo,ni para trabajar, ni para escribir, ni para leer. Tambin a smisma pareca muy paralizada. Ingres en la Clnica deFrankfurt y se quej aqu sobre todo de que era completamenteindiferente, que reciba las cosas muy diluidas y no sentanada por sus hijos. Pero al quejarse no estaba depresiva, sinopareca satisfecha. Cuatro semanas ms tarde fue trasladada alSanatorio H. Aqu tambin se quej, manteniendo el buen humor,de que careca de energas. Tres meses ms tarde mejor ypudo ser dada de alta. En su casa se sinti bien durante variosmeses, luego se produjo una recada, de manera que Os debi serinternada por segunda vez en la Clnica de Frankfurt, un aodespus de su primera internacin. Ofreca el mismo cuadro queantes: se quejaba de que no poda hacer nada, de que no podahacer ningn esfuerzo y de que no tena sentimientos correctos.Tambin objetivamente se mostr pobre en pulsiones; la mayorparte del tiempo la pasaba en la cama. Pero siempre sonrea consatisfaccin cuando se hablaba con ella. Ocho semanas ms tardevolvi a sentirse libre, tuvo ms energas y pudo ser dada dealta. En este cuadro patolgico quisiera suponer una euforia fra,pues las quejas sobre empobrecimiento de los sentimientos y de lavoluntad iban a la par de un estado de nimo eufrico. La faltade inters era objetivamente ms fuerte que en las depresiones,seguramente porque un humor satisfecho la favorece ms que

unodepresivo. En contra de la suposicin de una hebefrenia, dejandode lado la avanzada edad de la paciente, habla el curso fsico yen el cuadro sintomtico la actitud natural de la enferma, que apesar del enfriamiento subjetivo de los sentimientos, mantuvo unacierta calidez e hizo pensar ms bien en un tranquilo estadohipomanaco que en uno hebefrnico. Por lo dems, loshebefrnicos apenas si se dan cuenta del empobrecimiento de sussentimientos. Caso 38. En mi serie de investigaciones deBerln volv a encontrarme con una euforia fra. Marie Sch.,nacida en 1937, de profesin asistente farmacutica, era denaturaleza equilibrada. No le era fcil hacer amistades, perosiempre tena amigas. En 1962 fue a verme porque, tal como seexpres, haca medio ao que senta de manera diferente a lohabitual. El cambio se produjo repentinamente. Sequej de que no poda sentir interiormente. Estaba siempre conel mismo humor, ya sea que relatara algo alegre o algo triste. Adecir verdad, reciba todo lo que escuchaba o tomaba con lasmanos; tambin poda determinar si una cosa era bella, perotodo le resultaba tan extrao, que era como si le faltara elsentimiento correcto. Cuando deca algo, era como si pensarainteriormente, pero como si las cosas sobre las que hablabaestuvieran muy lejos. Si refera algo lleno de sentimiento, eracomo si el rostro careciera de expresin, y si acompaaba unrelato con gestos de las manos, tambin era como si las manoscarecieran de expresin. Cuando hablaba con otros hombresreconoca en los movimientos de stos la vivacidad interior,pero se senta a s misma como que no participaba. Sin embargo,la gente nunca haba manifestado nada sobre eso: al parecer nolo notaban. Tampoco sus padres notaban el estado anormal.Mientras la paciente me ofreca este informe, se mostraba vivaz,despejada y alegre. Le aconsej que se internara en la Clnicapara seguir con las observaciones; pero Sch. no se sintidispuesta a ello porque en realidad no se senta enferma. Cuandoquise tener noticias suyas un ao ms tarde, me escribidiciendo que otra vez se senta bien. Entretanto se habacasado. No acept mi invitacin para una entrevista personal. Tambin en esta paciente se reconoce la falta departicipacin. Todo lo que tuviera sentimiento estaba alejado deella. Si crea que su expresin facial y sus gestos carecande naturalidad, tena a la vista tambin aqu un trasfondo desentimiento deficiente de los movimientos expresivos. Sinembargo, la paciente tena al mismo tiempo una actitud vivaz yun humor alegre. A pesar de la descripcin muy efectiva queofreci de sus padecimientos, no se senta seriamente enferma.Es posible que su carcter alegre haya ocultado en la nicaentrevista una presunta falta de pulsin. Tal vez la razn porla que se ven tan pocas euforias fras sea que los enfermos nose sienten motivados como para recurrir al mdico. Al parecer,la paciente no llamaba la atencin en su medio. Sumario Si he logrado delimitar correctamente la euforia fra, stase caracteriza por un debilitamiento de los sentimientos y de lavoluntad, sentido tanto subjetiva como objetivamente, conmantenimiento de un estado de humor eufrico. Clnica de las psicosis cicloides Encontramos los sndromes psicticos en el mbito de las psicosis cicloides descriptos ya por Wernicke (1900) y Kleist (1928), aunque muchas cosas las veo de otra manera.

La psicosis de angustia-felicidad aparece en Wernicke en dos formas patolgicas separadas: por un lado la psicosis de angustia, por otro lado la "autopsicosis expansiva por ideas autctonas". El concepto de "psicosis de la motilidad" fue creado tambin por Wernicke, pero ste no separ de all la catatona peridica. El diagnstico diferencial frente a las formas psicticas fue ofrecido ms tarde por Kleist y Fnfgeld (1936). Wernicke comprendi los dos polos de la enfermedad bajo la denominacin de "psicosis cclica de la motilidad". La psicosis confusional aparece en l como "alopsicosis peridica manaca" o tambin como "confusin agitada". Reconocemos la psicosis confusional inhibida en su concepto de "acinesia intrapsquica". Kleist habl en este caso de un "estupor desorientado". El concepto de "confusin" viene de Meynert. Kleist inclua la psicosis de angustia y la psicosis de felicidad, que denominaba "psicosis de inspiracin", en sus "psicosis paranoides perifricas", y la psicosis de motilidad y la psicosis confusional en las "psicosis perifricas cicloides". Las psicosis cicloides, de las que hay que diferenciar tres, se curan en cada fase por completo. Si en un caso ocurre algo diferente, se trata de un diagnstico errneo. Slo en casos muy raros hay que contar con cursos crnicos correspondientes a una mana crnica. Luego se puede observar que los enfermos cicloides despus de fases y hospitalizaciones repetidas padecen a menudo una cierta reduccin de la tensin interior. Lo mismo vale para la enfermedad manaco-depresiva y se puede interpretar reactivamente. La curacin de las psicosis cicloides fue confirmada por medio de investigaciones exhaustivas que realic junto con la seora von Trostorff (Leonhard y Trostorff, 1964). La indicacin de esas investigaciones posteriores es importante, pues los casos sobre los que informamos aqu a decir verdad pudieron ser observados hasta la curacin de sus fases, pero slo en parte durante perodos ms largos. En los ltimos tiempos se ocup Perris (1974) detalladamente de las psicosis cicloides y confirm su posicin especial. A pesar de la curabilidad, hay que acentuar que hay un cierto parentesco entre ellas y algunas formas especiales de la esquizofrenia, concretamente las esquizofrenias no sistemticas. A las tres psicosis cicloides se enfrentan tres esquizofrenias no sistemticas que muestran diversas similitudes en el cuadro sintomtico. Es posible que el proceso patolgico aqu y all afecte a las mismas funciones del cerebro; sin embargo, desde el punto de vista gentico hay que considerar segura la separacin. A esto me referir en detalle. Las psicosis cicloides no muestran ninguna relacin con otras esquizofrenias que no sean las formas no sistemticas; las formas sistemticas y sistemticas combinadas son completamente diferentes segn el cuadro de estado y el curso. Psicosis de angustia-felicidad Las psicosis de angustia-felicidad son esencialmente ms raras que las psicosis de angustia. Se muestra all un paralelo con la enfermedad manaco-depresiva, que igualmente es ms frecuente bajo la forma de una depresin que bajo la forma de una mana. Sin embargo, cuanta ms atencin prestemos a esto, comprobaremos con mayor frecuencia que aun faltando las verdaderas fases extsicas, la angustia se interrumpe durante un corto perodo de tiempo, tal vez slo una hora o menos, y es reemplazada por un estado de felicidad donde aparecen ideas de llamamiento y salvacin. Esos estados

pasajeros son muy valiosos para la confirmacin de la bipolaridad de la psicosis. Pero no son necesarios para el diagnstico. Es posible reconocer la psicosis de angustiafelicidad por medio del cuadro de estado de la fase de angustia solamente. Las ideas angustiosas, por ejemplo ser torturado, asesinado o perder familiares, configuran el cuadro en la psicosis de angustia. Pero raras veces se dan en forma pura, sino que aparecen casi siempre en unin con sntomas paranoides. Se trata de una angustia con desconfianza y autorreferencias. Los enfermos no slo tienen angustia desde adentro, sino que la ven fundada continuamente en los hechos que se suceden en el medio. Creen por ejemplo que son seguidos por funcionarios de la polica, que un hombre se les cruza amenazante en el camino, que su casa ha sido rodeada, que los otros enfermos en la Clnica los evitan, que el personal habla sobre su inminente detencin. A estas ideas de referencia se agregan ocasionalmente interpretaciones erradas donde los sucesos del medio aparecen como amenazantes, sin que haya una constatacin precisa. Si prevalece esta ltima forma de construccin de las ideas, que indica una desorientacin, el diagnstico diferencial se inclina hacia la psicosis confusional, donde volveremos a encontrar las ideas de significacin. Tambin en un rasgo confusional el estado emocional bsico de la psicosis de angustia sigue siendo en primera lnea angustioso. De las ideas de referencia hay transiciones a vivencias ilusorias y alucinatorias. Si los enfermos afirman por ejemplo que han deducido de los gestos de personas que estn conversando, que estn tratando su inminente ejecucin, se trata de ideas de referencia; cuando suponen que han escuchado las palabras correspondientes, parece que estamos en presencia de ilusiones; por ltimo cuando oyen hablar de su ejecucin, aunque no se haya hablado nada, debemos suponer la presencia de alucinaciones. Todas estas cosas ocurren en la psicosis de angustia y con frecuencia no se pueden separar. A menudo los enfermos suponen tambin vivencias olfativas donde es particularmente difcil distinguir si los olores han sido interpretados errneamente o si fueron alucinados. Lo mismo vale para la afirmacin de que la comida ha sido envenenada. Esta falta de determinacin de los sntomas, esta vacilacin entre ideas de referencia y alucinacin es caracterstica de la psicosis de angustia. Encontramos con gran frecuencia vivencias hipocondracas: un hormigueo, una sensacin de calor, algo como un temblor del cuerpo, etctera. A menudo los enfermos afirman tambin que fueron corporalmente influenciados. Pero raras veces quedan fijados en que se trata de fenmenos creados desde afuera, sino que describen un nmero mayor de pseudosensaciones como las que se presentan en la depresin hipocondraca. Cuanto mayor es la claridad con la que los enfermos afirman que han sido influenciados desde afuera, tal vez incluso que han sido hipnotizados, tanto ms hay que pensar, como veremos, en una parafrenia afectiva. Las pseudosensaciones simples en cambio son apenas ms raras en la psicosis de angustia que las ideas de referencia. Incluso pueden dominar el cuadro. El hecho de que prevalezcan alternndose estos o aquellos sntomas se debe a la esencia del "polimorfismo" de todas las psicosis bipolares. Luego aparecen en diversa medida ideas de desvalorizacin, autorreproches y ocasionalmente tambin ideas de extraeza. Para muchos psiquiatras los sntomas paranoides valen como desfavorables para el pronstico, incluso como particularmente caractersticas para una esquizofrenia incipiente. Sin embargo, cuanto ms clara sea la angustia fundamental, tanto menos se justifica ese pronstico desfavorable. La angustia vivaz, incluso extraordinariamente

vehemente, tambin diferencia la enfermedad de la depresin paranoide, como se mencion all. La expresin inmediata de la angustia es muy diversa. Los enfermos pueden lamentarse, gemir, gritar, suplicar en medio de la ms grande excitacin y rechazar todo acercamiento, de manera que en ocasiones dejan detrs de s la excitacin de las depresiones agitadas. Pero tambin pueden quedarse rgidos hasta la inmovilidad y delatar la angustia slo por medio de la expresin facial. De la rigidez puede surgir de repente una nueva excitacin. No siempre se puede decidir hasta qu punto se trata de diferentes tipos de reaccin psicolgica a la angustia o hasta qu punto hay sntomas psicomotores propios. Con toda seguridad se producen ambos. As como en la enfermedad manaco-depresiva hemos visto continuamente una extensin de los sntomas a una de las otras psicosis polimorfas, encontramos esto mismo tambin en la psicosis de angustia-felicidad. Los sntomas psicomotores representan una superposicin con la psicosis de la motilidad. En la psicosis de angustia se producen tambin acinesias, aunque por lo general slo durante breves episodios intermedios, sin que un grado ms alto de la angustia permita explicar psicolgicamente semejante rigidez. Adems encontramos formas confusas de estupor que indican una extensin a la psicosis confusional. Los sntomas que distinguen el polo excitado de la psicosis de la motilidad o de la psicosis confusional pueden acompaar la psicosis de angustia. Surgen entonces estados que podemos comparar con los estados mixtos de la enfermedad manaco-depresiva. A menudo no se puede decidir en el momento qu forma de psicosis polimorfa se est manifestando. Pero por lo general, al retroceder las manifestaciones retroceden tambin los sntomas inusuales, y entonces aparece con toda claridad la psicosis de angustia con su cuadro propio. Las formas ms leves de la enfermedad pueden parecerse a las melancolas, sobre todo porque aparece junto a la angustia una depresin general. Puede haber ideas de desvalorizacin y de pecado. De manera que tambin por el lado de la enfermedad manaco-depresiva se muestra el polimorfismo de la psicosis de angustia-felicidad. Tal como ya hemos sealado all, de las formas puras es imitada en primer lugar la depresin agitada. De todos modos es raro que los fenmenos paranoides concomitantes retrocedan hasta un punto tal que podamos suponer definitivamente una depresin agitada. Por ltimo, si hay poca angustia y predominio de las ideas de referencia, podemos confundirnos con una depresin paranoide. El otro polo, la psicosis de felicidad, recuerda la euforia exaltada. En medio de un sentimiento de felicidad que frecuentemente tiene carcter extsico, aparecen ideas semejantes a las de la euforia exaltada. Los enfermos se sienten elevados, por lo general sin lmite, incluso hasta la divinidad, pero no slo quieren gozar de ese poder, sino sobre todo hacer felices tambin a otros. De manera que se trata de ideas de llamamiento, beatitud y salvacin. El llamado a una misin elevada se retrotrae con frecuencia a Dios, y la idea misma es sentida como una inspiracin proveniente de Dios. Pero en una efervescencia menos vehemente de los afectos los enfermos pueden ofrecerse para auxiliar a otros, por ejemplo para ayudarlos en las enfermedades, sin relacin con una misin ms elevada. Podemos comprender la formacin total de las ideas de estos enfermos bajo el concepto de ideas de felicidad, lo que nos obliga a pensar tanto en la felicidad propia como en la ajena. En ocasiones las mujeres no quieren obrar por su propia cuenta, sino por medio de su hijo, como Mara por medio de

Jess, o junto con un hombre, por lo general de posicin elevada, cuyo pedido de mano esperan en medio de un sentimiento de felicidad subordinado erticamente. Incluso los hombres contrarios a la religin pueden expresar ideas religiosas en la psicosis de felicidad. Por otro lado es muy frecuente que los enfermos se sientan llamados a la poltica o a lo social y quieran aportar una justicia general o la paz eterna. El cuadro de la psicosis de felicidad se complementa, tal como lo hemos visto en la euforia exaltada, con vivencias pseudoalucinatorias, que preferentemente tienen como contenido encuentros con Dios o con un santo. En esas manifestaciones, que en parte son pticas, en parte acsticas, en parte ambas a la vez, se produce con frecuencia el supuesto llamado de los enfermos a su elevada misin. A menudo los enfermos tergiversan observaciones reales, de manera que surgen ideas de referencia extsicas que corresponden a las vivencias angustiosas. Una observacin inocua puede ser tomada como un llamado. En la cima de la enfermedad se agrega con frecuencia en alusiones o tambin en una medida mayor una incoherencia en la marcha del pensamiento, de manera que, igual que en la fase de angustia, podemos hablar de una extensin a la psicosis confusional excitada. Tambin pueden agregarse rasgos hipercinticos en el sentido de la psicosis de motilidad. Por otro lado no es rara en la psicosis de felicidad una persistencia en determinadas posiciones. Si expresa un gesto pattico cualquiera, por ejemplo el de la bendicin, se comprende como manifestacin consecutiva de la situacin extsica del afecto. Puede ocurrir tambin que los enfermos permanezcan durante largo tiempo casi inmviles y no hablen, sin que se pueda reconocer un sentido detrs de esa actitud. Podemos suponer entonces que al afecto extsico, que advertimos todava en la expresin facial de los enfermos, se agregue un estupor como manifestacin independiente de la enfermedad, ya sea que interpretemos ese estupor en el sentido de la psicosis acintica de la motilidad o de la confusin inhibida. Una confusin junto con la euforia puede sealar el ltimo surgimiento, mientras que la acinesia se puede reconocer por la actitud rgida. En una forma ms leve tambin puede ser imitada la enfermedad manaco-depresiva. Se pueden ver como inestabilidad postrera y tambin como fases intermedias de mayor duracin, imgenes que por medio de un estado de nimo elevado, ocupacin mltiple y fuga de ideas se asemejan a las manas o hipomanas. Por medio de la preferencia de determinados estratos del sentimiento tambin pueden ser imitadas euforias puras diferentes a la forma exaltada, por ejemplo la euforia improductiva o la euforia confabulatoria. El afecto tanto de la psicosis de angustia como de la psicosis de felicidad tiene la particularidad, adems de la inclinacin hacia grados elevados, de aumentar repentinamente y descender con la misma rapidez. Tanto la angustia como el xtasis tienen ese carcter vacilante. Durante una hora los enfermos pueden correr por la sala sumidos en la ms grande angustia, y en la hora siguiente dar explicaciones con tranquilidad e incluso esforzarse con una sonrisa para demostrar que se han tranquilizado. En el grado ms alto del xtasis pueden quedar inmviles en una postura pattica o predicar a los otros enfermos, para sumarse inmediatamente despus, sin muestras de estar interiormente conmovidos, a las tareas de la seccin. Hemos visto en la euforia exaltada y en la depresin autotorturada que el afecto aumenta cuando se habla de las ideas. Encontramos lo mismo tambin en las psicosis de angustia-felicidad, pero en una medida menor. Cuando se provocan vacilaciones en el estado de nimo, se

provocan menos por las ideas que por cualquier otra excitacin. Los acontecimientos inusuales en la sala, como una extraccin de sangre o una inyeccin, pueden provocar un ataque de angustia; la visita de un sacerdote en la sala o las quejas de un enfermo al que hay que auxiliar pueden provocar agitaciones extsicas del sentimiento. Pero en trminos generales la afectividad de la psicosis de angustia-felicidad es interiormente lbil. Esa labilidad puede llevar no pocas veces al sorprendente fenmeno de la manifestacin de las ms graves ideas angustiosas sin excitacin interior, y que lo mismo ocurra con las ideas extsicas. Cuando los enfermos sonren al expresar sus ideas angustiosas, por lo general slo buscan ocultar su angustia, pero tambin cuando sabemos eso, la sonrisa contrasta frecuentemente con el contenido de las ideas, segn las cuales una sonrisa no sera posible. Por otro lado los enfermos expresan en ocasiones las ideas extsicas con el rostro ligeramente contrariado. Tambin aqu la expresin podra tener el propsito de ocultar cun importantes son en realidad esas ideas para los enfermos. Pero esa inclinacin a disimular seala que el afecto ya no est enteramente detrs de las ideas. La explicacin de este fenmeno sorprendente resulta del hecho de que los enfermos llegan a sus ideas, tanto angustiosas como extsicas, en sus afectos extremos, pero en la desaparicin por lo general rpida que se produce luego no pueden corregirlas, sino que se vuelven algo inseguros. El xtasis dura en su forma ms pronunciada mucho menos que la angustia, de manera que el contraste con las ideas aparece con mayor claridad que en la angustia. En las formas puras no hay semejante vacilacin del afecto. En la enfermedad manaco-depresiva encontramos con gran frecuencia una labilidad del estado de nimo, pero no en la misma medida como en la psicosis de angustia-felicidad. La vacilacin del estado de nimo no necesita moverse slo entre un polo y la medida media normal: tambin puede pasar de un polo al otro; incluso puede moverse entre los extremos de la ms grande angustia y el ms grande xtasis. Es as que los enfermos que acaban de exteriorizar los ms graves temores pueden adoptar inesperadamente actitudes extsicas y explicar que los han superado, que ahora viene para ellos y para todos los hombres la salvacin. Semejante cambio de afecto influye a su vez de manera particular la construccin de las ideas. Las convicciones construidas bajo los afectos patolgicos se disuelven progresivamente cuando detrs de ellas no est el afecto, como acabamos de ver. Puesto que por otro lado no es posible unir ideas angustiosas con un afecto extsico e ideas extsicas con un afecto angustioso, se llega tpicamente a una formulacin de las ideas que les otorga un doble rostro. Los enfermos creen entonces que se dirigen hacia un gran destino que consistir en un gran sufrimiento, pero tambin en una gran recompensa. Segn el estado de nimo del momento aparecer en primer plano una forma u otra. Para este tipo de ideas la religin con su dogma del castigo y de la redencin ofrece un contenido apropiado. El sentido angustioso y extsico simultneo se muestra de manera particularmente impresionante cuando los enfermos creen que deben morir "en sacrificio" por otros. Con frecuencia encontramos la tonalidad religiosa en las psicosis de angustia tambin all donde no podemos reconocer un cambio del afecto hacia lo extsico. Aparentemente dicho cambio se insina tambin aqu y conduce el sentido religioso de las ideas de angustia. Ni en la enfermedad manacodepresiva ni en las dems depresiones reciben tanto las ideas angustiosas y de autodesvalorizacin el carcter de un pecado contra Dios como en la psicosis de angustia.

A pesar del polimorfismo de la psicosis, debemos sealar que una angustia con manifestaciones paranoides e hipocondracas o un sentimiento de felicidad con ideas de hacer feliz dominan el cuadro total. Caso 39. Helene Hem, nacida en 1884, enferm por primera vez en 1931, al entrar en el climaterio. Se deprimi, tuvo sentimientos de angustia y se quej de intranquilidad interior y tendencia a la cavilacin. Despus de un tratamiento de 6 semanas en el Instituto K. fue dada de alta mejorada. Sin embargo, 9 meses ms tarde fue internada de nuevo. Esta vez se quej de falta de fuerza de voluntad, sentimientos de angustia, intranquilidad interior, pinchazos en los ojos. Adems llam la atencin su expresin facial algo rgida. Dos semanas ms tarde pudo ser dada de alta. Luego sigui sana, pero padeca una depresin casi todos los otoos hasta comienzos del ao siguiente. En 1940 enferm luego de una infeccin de gripe; esta vez estaba excitada y debi ser internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu explic que no estaba enferma: "Soy ms feliz que la persona ms feliz". Deca que una cierta seora K. que la haba perseguido y le haba contagiado la enfermedad nerviosa, haba sido llevada al Infierno por el diablo. El estado de nimo elevado tom una forma solemne notable. La enferma hablaba slo en estilo elevado, como si recitara letanas, y cantaba himnos religiosos con los ojos cerrados. Si se le preguntaba si haba sido inspirada, asenta transfigurada. Entre otras cosas declar: "El Santo de los Santos vendr enseguida. Se me ha aparecido la Madre de Dios: llevaba un vestido celeste, estaba en el cielo y me hizo una sea; el Juicio Final tendr lugar maana: os sorprenderis por las cosas que sucedern: las estrellas caern del cielo, la luna dejar de ofrecer su brillo, el sol se oscurecer, los muertos resucitarn, soy tan feliz como nunca". Invit a los dems enfermos a ponerse de rodillas y esperar el Santo de los Santos. El xtasis dur en ese grado slo unos das; luego desapareci progresivamente. Sin embargo, el estado de nimo elevado dur ms tiempo. Por ltimo tambin desapareci; la enferma comprendi su situacin, corrigi sus ideas y explic que no pudo evitarlas. Dijo que haba visto a la Madre de Dios y haba recibido el conocimiento de que deba salvar a los hombres. Ocho semanas despus de haber sido admitida la enferma pareci ms bien deprimida y fue dada de alta en ese estado. En su casa la depresin fue aumentando progresivamente. Medio ao despus de haber sido dada de alta fue internada de nuevo en la Clnica de Frankfurt, pues haba expresado la intencin de suicidarse. Ahora estaba muy angustiada y senta desconfianza; crea que la gente hablaba sobre ella y que quera hacerle dao. Luego se quejaba de dolores en el pecho, pinchazos en la cabeza, como si tuviera fuego, y pinchazos en el resto del cuerpo. Lloraba y se quejaba mucho. Luego manifest escasas pulsiones. Cinco semanas despus se sinti algo ms libre y fue dada de alta. En su casa se sinti bien, aunque con frecuencia estaba algo deprimida. En 1944 volvi a enfermarse: senta angustia, crea que la gente la persegua, quera quitarse la vida y fue internada de nuevo en la Clnica. Aqu se quej de que no poda trabajar ni pensar correctamente. Afirm que senta en todo el cuerpo algo as como fuego, como pinchazos de espinas o agujas. Estaba angustiada, pero no saba por qu. A veces se quejaba vivazmente, a veces se mantena con pobreza de movimientos. Cuatro semanas ms tarde fue trasladada a la Clnica W. Aqu al principio todava se senta angustiada, lenta e hipocondraca, pero mejor rpidamente. Tres meses despus se la describi como que haba sanado completamente y haba dejado de llamar la atencin. Mostraba tambin una comprensin completa de su enfermedad. Por su propio deseo sigui en la Clnica y reemplaz a una enfermera. En marzo de 1946, despus de una gripe, estuvo algo deprimida, pero luego dej de llamar la atencin por completo y fue dada de alta.

Una hermana enferm en 1925: tres meses despus de un parto sufri una excitacin angustiosa, no poda trabajar, se quejaba de intranquilidad interior y quera suicidarse junto con su hijo. Ese estado dur medio ao; luego la enferma fue trasladada a la Clnica M. Aqu era ms lbil en el afecto que depresiva; se quejaba de haber cambiado interiormente, de sentir rechazo hacia su hijo; deca que senta como si algo estuviera raspndole la cabeza. La depresin pareci haberse extinguido en lo esencial. El estado de nimo se equilibr rpidamente, de manera que pudo ser dada de alta. La psicosis de felicidad de esta paciente es muy impresionante. El afecto extsico se reconoce por las actitudes solemnes y la formacin de ideas exaltadas religiosas. En el grado ms alto de la enfermedad se lleg a engaos pticos de los sentidos, donde la paciente vio a la Madre de Dios. Las psicosis de angustia constituidas de manera caracterstica con ideas de referencia y fenmenos hipocondracos se destacan fsicamente de la fase de felicidad. Otra enferma en cambio mostr la psicosis de angustia-felicidad con afectos rpidamente cambiantes. Peda que no la fusilaran, pero inmediatamente despus dejaba de tenerle miedo a la muerte e incluso quera sacrificarse para eliminar el odio en la tierra. Una paciente se seal a s misma como pecadora, pero al mismo tiempo quera redimir el mundo por medio de su muerte en sacrificio y otorgar la paz a los hombres. Un enfermo crea que tena la culpa de la destruccin del mundo, pero al mismo tiempo escuchaba una voz divina que le encomendaba altas misiones. Cuando falta el polo extsico, la investigacin de la familia confirma que est presente genticamente. En el caso siguiente la enfermedad del hermano muestra que la paciente que slo pasaba por fases de angustia, en realidad tena una psicosis de angustiafelicidad. Caso 40. Katharina Klin, nacida en 1905, enferm por primera vez en 1936; no tena ms ganas de trabajar, crea que la gente la segua con la mirada, pensaba que crean que haba abortado un nio. Explic que se haba hecho mala frente a la gente y que deba ser fusilada. A causa de una excitacin angustiosa creciente fue internada en la Clnica Neurolgica de Frankfurt. Aqu se quejaba mucho; deca que quera morir, que el mdico escriba todo al revs, que los enfermos se rean de ella, que la consideraban una delincuente y que tambin sera electrocutada. En alternancia con la excitacin tena a menudo y en forma transitoria un comportamiento estuporoso. Klin se tranquiliz cuatro meses ms tarde y fue dada de alta. En 1942 volvi a enfermar, expres ideas de suicidio y fue internada otra vez en la Clnica. Ahora estaba desesperada; explic que era una gran pecadora; durante largo tiempo no contestaba a las preguntas, sino que miraba hacia adelante con expresin vaca, luego volva a moverse por la Clnica con intranquilidad angustiosa. Tres semanas ms tarde fue trasladada a la Clnica G., y aqu mostr una alternancia parecida entre excitacin y tranquilidad. Pero siempre estaba angustiada; hizo intentos de suicidio tanto en estado de excitacin como de rigidez exterior. En la remisin explic que todo le haba parecido diferente y que relacionaba todas las cosas consigo. Tambin a partir de su expresin facial confundida se hubiera podido deducir entonces que captaba mal el medio. Unos 9 meses ms tarde el estado angustioso se extingui, el nimo se equilibr y Klin fue dada de alta. Un hermano enferm en 1934 despus de una apendectoma y fue internado en la Clnica de Frankfurt. Aqu explic que el mundo haba cambiado, que estaba inmvil. Al mismo tiempo tena un estado de nimo elevado, desconoca el medio, crey que uno

de los pacientes era Hitler. Poco tiempo despus el estado de nimo cambi hacia lo angustioso; ahora el paciente explicaba que las chimeneas haban dejado de echar humo y que probablemente l tena la culpa. Poco tiempo despus sigui una nueva fase extsica, donde supuso que sus manos irradiaban rayos, que haba en l un poder divino y que iba a fundar una nueva religin. Durante un tiempo desarroll una compulsin a hablar incoherentemente, cantaba, silbaba y haca movimientos gimnsticos. Hablaba de figuras de ngeles y de un rostro divino que haba visto. A pesar de que exteriormente pareca eufrico y sonrea, volva a hablar entretanto de un pecado que haba cometido. Ocho meses despus comenz a tranquilizarse, de manera que pudo ser dado de alta. Sin embargo, una semana ms tarde fue internado de nuevo en la Clnica y relat que en su casa la gente lo haba saludado de manera extraa, que en un puente todo pareca dorado, como si viniera de otra parte de la tierra, y que un tronco sobre el que se haba sentado haba comenzado a latir desde abajo. Dijo que tena la sensacin de estar flotando. El paciente vacilaba entre un estado de nimo elevado y la depresin; a veces tena miedo de ser arrojado a una fosa. Tres meses despus dej de llamar la atencin y fue dado de alta. Dos meses ms tarde fue internado en la Clnica G., y aqu estuvo preponderantemente extsico: el mundo le pareca maravilloso. Cuatro meses despus comenz a estar ms libre y pudo ser dado de alta. Luego en su casa permaneci varios aos sano. En 1940 volvi a enfermar: estuvo sexualmente muy activo en la relacin con su esposa; estaba excitado. Explic que senta una quemazn extraa en el cuello. Fue internado de nuevo en la Clnica G. y aqu explic que en todas partes haba ruidos terribles: el tic-tac del reloj y el crujido de la almohada eran muy extraos, y que en la boca tena un sabor dulce. Tambin tena la sensacin de que el sistema csmico de Coprnico no era correcto para l. Senta en el cuerpo rayos provenientes de las cosas. Al relatar todo esto estaba todava angustiado, pero enseguida se torn eufrico y algo pattico. Explic esta vez que quera seguir siendo un alemn. Tres meses despus se sinti ms libre y explic que haba tenido ideas extraas y haba escuchado voces, y que se trataba de una recada en su enfermedad mental anterior. Fue dado de alta en un estado de nimo equilibrado y con una total comprensin de su enfermedad. En el caso de los pacientes presentados, no hubo ningn sntoma que permitiera dudar de una psicosis de angustia-felicidad. Sin embargo, son frecuentes las superposiciones con las otras dos psicosis cicloides. Podra presentar casos donde no se poda determinar de qu psicosis cicloide se trataba. Esto puede apreciarse de la manera ms clara en el caso de dos hermanas, una de las cuales se convirti en paciente con psicosis de angustia-felicidad, y la otra en una paciente con psicosis confusional. No se pudo determinar cul de las dos psicosis tena presencia gentica. Sin embargo, esto no debe llevarnos a la idea de que no hay ninguna diferencia desde el punto de vista gentico. Tampoco debera motivarnos fcilmente a diagnosticar slo una psicosis cicloide, sino que en cada caso deberamos esforzarnos para determinar la forma precisa. Pues slo si podemos establecer los sndromes caractersticos a pesar de las superposiciones nos aseguraremos la pertenencia al grupo total. De ninguna manera debemos suponer formas cicloides en las psicosis slo porque ofrecen cuadros poco claros: ms bien deben contener los sndromes tpicos. En primer lugar no est permitido suponer ulteriormente una psicosis cicloide porque ha tenido lugar un curso favorable. El curso slo trae la confirmacin del diagnstico realizado con anterioridad. Junto a las superposiciones dentro de las psicosis cicloides hay que tener en cuenta otras. Las superposiciones de la psicosis de angustia-felicidad con los cuadros de la enfermedad manaco-depresiva fueron descriptas detalladamente. El diagnstico diferencial respecto de la parafrenia afectiva nos ocupar todava.

Sumario La psicosis de angustia-felicidad se caracteriza en uno de sus polos por la angustia, que coincide con desconfianza, autorreferencias, ideas hipocondracas, ideas de desvalorizacin y no pocas veces con engaos de los sentidos y vivencias de influencia; en su otro polo se caracteriza por un estado de humor extsico e ideas de felicidad a las que pueden agregarse ideas de referencia y engaos de los sentidos. No siempre es necesario que los sntomas bsicos estn en primer plano: tambin pueden presentarse cuadros que sealan rasgos ms o menos claros de la enfermedad manaco-depresiva, de la psicosis confusional o de la psicosis de la motilidad. All se muestra el polimorfismo de la psicosis de angustia-felicidad. Las fases angustiosas son ms frecuentes que las extsicas, de manera que las psicosis de angustia con frecuencia vienen solas, mientras que las psicosis de felicidad son raras. La duracin de cada estado de la enfermedad es semejante a la de la enfermedad manaco-depresiva; sin embargo, con frecuencia se produce en la misma fase un cambio rpido entre los estados de humor angustioso y extsico. Desde el punto de vista prepsictico encontramos con frecuencia rasgos que sealan la enfermedad posterior, por ejemplo una inclinacin a una fuerte excitacin de los afectos. Hablo de temperamentos excesivos (Leonhard, 1970b). Psicosis confusional excitada inhibida La perturbacin bsica de la psicosis confusional se encuentra en el pensamiento, que en la excitacin se vuelve incoherente y en la inhibicin no avanza. La incoherencia aqu es de tipo diferente que en las manas confusionales: no se puede concebir como un grado ms elevado de la fuga de ideas como all. A decir verdad tambin se producen giros propios de la fuga de ideas, pero en un grado menor de la perturbacin son ms raros. En cambio los enfermos confusionales en grado menor llaman la atencin por el hecho de hablar continuamente de cosas que no tienen nada que ver con el tema, de alguna vivencia en su casa o en la Clnica que no corresponde al tema sobre el que se est conversando. No se entiende por qu se refieren a esas cosas, pero podemos reconocer que en el tema que han elegido en ese instante no hay una perturbacin de los pasos lgicos. El mdico viene por ejemplo de visita y espera que el paciente hable de su estado o sobre los acontecimientos en la sala o sobre la visita de sus familiares. En vez de eso, el enfermo ofrece un informe sobre una vivencia que tuvo en algn lugar aos atrs. No se sabe por qu ocurre eso. Tampoco es posible saberlo intercalando preguntas. Lo ms probable es que el enfermo intercale el relato de otra vivencia cuya relacin con la situacin de ese momento no queda clara. Denomino a este tipo de perturbacin del pensamiento incoherencia en la eleccin de los temas. Reconocemos de inmediato que la psicosis confusional no se deja desviar por los acontecimientos momentneos del medio. Cuando la perturbacin del pensamiento todava es leve los casos leves son frecuentes, el tema no es dejado de lado por completo: con una parte conceptual de su contenido determina ms bien el tema siguiente. Podemos reconocer ese proceso del pensamiento de la mejor manera haciendo preguntas inteligentes. Si preguntamos por ejemplo la diferencia entre un rbol y un arbusto, podemos obtener en vez de la respuesta lgica un informe sobre los arbustos de bayas en el jardn de la casa. Si preguntamos la diferencia entre regalar y prestar el enfermo nos puede hablar sobre los regalos en las fiestas. Denomino a esto eleccin desviada de temas. La diferencia con el

desvo propio de la fuga de ideas consiste en que cada idea es retenida y tratada durante algn tiempo, mientras que la fuga de ideas progresa hacia representaciones siempre nuevas. La excitacin en el pensamiento lleva inmediatamente a una excitacin del habla, de manera que la compulsin incoherente a hablar constituye el sntoma ms esencial de la psicosis confusional. Por otra parte, cuando se detiene el pensamiento en grados ms elevados de la inhibicin, se detienen tambin las expresiones del habla, de manera que se produce el mutismo. Podemos deducir la inhibicin del pensamiento como causa de un estupor por el hecho de que los enfermos slo son pobres en movimientos cuando faltan movimientos ms complicados que presuponen una produccin propia de pensamientos. En cambio se mantienen los movimientos sencillos cuando se los ordena, y los movimientos automticos. Es as que los enfermos, si se les ordena, se visten y desvisten solos e incluso van solos al bao. Sea como fuere, todos los movimientos son algo lerdos, tal vez porque no llega desde el pensamiento ningn impulso de voluntad propio. En cuanto a la mmica y a los dems movimientos de expresin slo hay un empobrecimiento, comprensible por el vaco del pensamiento, pero no hay estupor. Todo esto es importante para diferenciar este estupor de la acinesia, sobre la que hablaremos detenidamente al tratar la psicosis de la motilidad. En razn de la insuficiencia de su pensamiento los enfermos de la fase inhibida no estn en condiciones de juzgar correctamente y ordenar los acontecimientos del medio, de manera que se vuelven confusos. Las pocas veces que se expresan por medio del habla es para decir que no se dan cuenta qu ocurre, qu significa todo. Desde el punto de vista de la mmica reconocemos la confusin por la mirada inquisidora e interrogativa a la que con frecuencia se agrega un rasgo angustioso. Tanto la excitacin como la inhibicin del pensamiento lleva a ideas anormales. En la excitacin los enfermos confunden con preferencia a las personas, pero la mayora de las veces transitoriamente y con frecuencia slo ldicamente. No nos recuerdan las sorprendentes afirmaciones de muchos esquizofrnicos que slo tienen por conocidos a las personas del medio. Tambin hay con frecuencia ideas de referencia fugaces y alucinaciones acsticas. En el estupor en cambio al principio no podemos saber nada acerca de contenidos patolgicos, pero luego los enfermos informan sobre sus vivencias. En las formas ms leves, cuando los enfermos no han entrado todava en un mutismo completo, sino slo son parcos en palabras, podemos reconocer tambin durante la enfermedad ideas patolgicas. Puesto que los pacientes no entienden las vinculaciones de los acontecimientos del medio, todo les parece sorprendente, buscan la significacin de los hechos que ya no comprenden. Cuando se quedan en esas preguntas confusas sobre el significado, se trata de ideas de significacin. Sin embargo, lo incomprendido genera con frecuencia una cierta angustia, de manera que los enfermos temen que se est tramando algo contra ellos. De modo que las ideas de significacin se convierten en ideas de referencia. Esto es particularmente cierto cuando a la confusin se le agrega la angustia como sntoma independiente. En ese caso las ideas de referencia surgen tambin en una inhibicin leve. Es necesario que nos cuidemos entonces de diagnosticar errneamente una esquizofrenia. Las ideas de referencia y de significacin hablan a favor de una esquizofrenia slo cuando no hay una inhibicin grave ni una angustia profunda. Los enfermos de psicosis confusional inhibida afirman con actitud angustiada que se prepara algo, pero se les oculta, todo est oculto, todo es slo una prueba, se hace magia, la comida tiene un gusto raro, entran y salen muchas personas,

los autos corren demasiado rpido, etctera. Se agregan a menudo engaos de los sentidos. Sobre todo son alucinaciones acsticas, pero tambin pueden ser pticas y somatopsquicas. En el polimorfismo de la psicosis volvemos a encontrar numerosas formas inusuales. Si la intensidad del proceso patolgico es poca, puede que est imitando la enfermedad manaco-depresiva. Se producen cuadros que parecen totalmente manacos. En un cuadro de mana confusional a menudo no se puede determinar en el momento si la fase pertenece a la enfermedad manaco-depresiva o a la psicosis confusional. Si los enfermos son accesibles, asienten a todo, siguen observando el medio a pesar de la confusin, todos estos elementos hablan a favor de la mana, pues los enfermos confusos pierden fcilmente la orientacin con sentido hacia el medio. Tambin un afecto levemente alegre habla a favor de la mana. La confusin de personas en cambio indica casi siempre una psicosis confusional. A menudo es mucho ms difcil aun diferenciar entre una confusin inhibida y la depresin estuporosa de la enfermedad manaco-depresiva. A decir verdad, la depresin habla a favor de una, la confusin a favor de la otra, pero por un lado es difcil juzgar la situacin del sentimiento en el estupor, y por otra parte no es raro un matiz depresivo en la psicosis confusional. A menudo el afecto es ms angustioso que simplemente deprimido, de manera que se produce una superposicin de la psicosis confusional con la psicosis de angustia. La formacin de ideas de la psicosis confusional toma aqu una tonalidad acentuadamente angustiosa. Las ideas de referencia y de significacin reciben el carcter de una amenaza. Los acontecimientos llenos de significacin del medio aparecen al enfermo como preparacin para una persecucin, tal vez un arresto o un maltrato. Tambin pueden agregarse otros contenidos, propios de la psicosis de angustia, ideas hipocondracas, ideas de desvalorizacin. Cuando la angustia se agrega no a la psicosis confusional inhibida, sino a la excitada, surge una especie de estado mixto. Esas psicosis confusionales angustiosas son frecuentes, mucho ms que las psicosis de angustia confusionales, por ejemplo los casos que por su esencia son psicosis de angustia pero muestran rasgos de la psicosis confusional. Por lo dems, la mayora de las veces la angustia es pasajera, ya que es reemplazada por estados del sentimiento elevados y tambin indiferentes. Ocasionalmente se produce en las psicosis confusionales inhibidas, por corto tiempo, un estado de nimo levemente extsico, que podemos reconocer por las escasas exteriorizaciones y por la expresin facial alegre. Mucho ms frecuentes son las agitaciones extsicas de los sentimientos en las psicosis confusionales excitadas. Y a la inversa, puesto que las psicosis de felicidad, como hemos visto, pueden ser incoherentes, a menudo es imposible el diagnstico diferencial en el momento. Pero en las psicosis de felicidad la incoherencia tiene a menudo corta duracin; en las psicosis confusionales el xtasis es de un grado menor, de manera que podemos llegar a la clarificacin. Sin embargo, el diagnstico diferencial se hace ms difcil aun a causa del rpido cambio de los afectos que hemos encontrado en la psicosis de angustia-felicidad y que aparecen tambin con frecuencia en las psicosis confusionales. Pero es menos el cambio entre la angustia y el xtasis que la simple labilidad del afecto entre el disgusto y la

alegra. Bajo esta forma el cambio de afecto es particularmente caracterstico de la psicosis confusional. A menudo la psicosis confusional pasa a la sintomatologa de la psicosis de la motilidad. Al estupor pueden agregarse sntomas acinticos, y a la incoherencia pueden agregarse sntomas hipercinticos. Los rasgos de la psicosis de la motilidad pueden incluso dominar temporariamente el cuadro. Ocurre que los enfermos muestran primero el cuadro caracterstico de una psicosis confusional excitada y poco tiempo despus el cuadro de una psicosis de la motilidad hipercintica. El diagnstico diferencial es entonces imposible e incluso puede ser inseguro si consideramos la fase completa de la enfermedad. Ocasionalmente se produce tambin una mezcla de polos contrarios. La rigidez de la actitud y de la mmica en una excitacin incoherente con compulsin a hablar puede sealar una acinesia concomitante; en un estupor confuso los movimientos sin sentido pueden, sin que cambie nada en la confusin, incluirse como expresin de una hipercinesia. Si poseen una gran uniformidad pueden sealar la inhibicin existente del pensamiento. La frecuente superposicin de la psicosis confusional y la psicosis de la motilidad en su cuadro sintomtico podra despertar la sospecha de que slo se trata de dos formas de expresin de la misma enfermedad. Sin embargo, desde el punto de vista de la estadstica surgirn diferencias claras. La consideracin de la familia muestra que la carga en general es del mismo tipo y que no sigue un cambio arbitrario entre el cuadro de la psicosis confusional y el cuadro de la psicosis de la motilidad. Por ltimo result en nuestras investigaciones sobre gemelos, como veremos, una actitud opuesta caracterstica de la psicosis confusional y la psicosis de la motilidad. En lo que sigue describimos dos casos de psicosis confusional, con carga: Caso 41. Margarete Hil, nacida en 1913, enferm en 1941; se torn excitada, hablaba mucho, rompi un vidrio y fue internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu se mostr alegre, verborrgica, con fuga de ideas. Se confunda en el reconocimiento de las personas del medio y confabulaba que tres aos atrs haba conocido al mdico en una taberna. Luego el estado de humor se hizo ms irritado y en adelante vacil entre la alegra, la irritacin y el lloro. La marcha del pensamiento se torn totalmente incoherente; la enferma expresaba por ejemplo: "Te rasgar tambin las piernas; s, una joven cada; amo la libertad; ayer estaba Kurt ante la puerta, tiene el corazn en el lugar apropiado; no, no debemos morir..." Le dio al mdico un nombre falso y afirm que haba tenido antes una relacin con l. De otras personas afirm que posean diversos nombres. De una enfermera dijo que era su hermana carnal. Insultaba a menudo, confusamente. Cuatro meses despus la excitacin se apag, de manera que pudo ser dada de alta. En su casa se tranquiliz por completo. Una hermana, que tambin es paciente, Katharina Mark, nacida en 1909, enferm en 1949, deambul desorientada por la ciudad, molest a los transentes con su habla confusa y fue internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu se defendi de todos, lanzaba golpes a su alrededor, afirmaba que su marido estaba abajo en el jardn; su estado de humor cambiaba continuamente entre la irritacin y la amabilidad; no daba una respuesta ordenada a las preguntas que se le hacan y desarroll en cambio una compulsin a hablar confusional: "Alemania, Alemania sobre todo; el emperador tiene

mala conciencia; dnde est mi marido, dnde est el emperador, dnde est el prroco, quin ha visto a Dios? Beatos son los que no ven y sin embargo creen; quiero tener un anillo, aunque slo sea de hojalata; entonces me visto mi ropa y me voy; dme agua para lavarme las manos..." Se quejaba y lloraba, para volver a tener al poco rato un estado de nimo elevado, en parte satisfecho, en parte extsico. Una vez afirm: "Soy Hitler" y qued rgida haciendo el gesto del juramento. Con un tratamiento basado en un shock con cardiazol mejor rpidamente y pudo ser dada de alta 6 meses despus de su internacin. En las dos hermanas enfermas encontramos los cuadros caractersticos de una forma excitada de la psicosis confusional. Una de ellas parece haber pasado por una breve agitacin extsica, pues se denomin a s misma "Hitler". Por lo dems slo hubo leves vacilaciones del estado de nimo, pertenecientes al cuadro de la psicosis confusional. Otra paciente se denomin a s misma "hija de Hitler" y tuvo su breve fase extsica durante una psicosis confusional inhibida. Su descripcin es la siguiente: Caso 42. Helene Heus, nacida en 1914, enferm en 1940; senta una gran angustia; escuchaba que hablaban sobre ella y la insultaban. Fue aceptada en la Clnica de Frankfurt y aqu permaneci estuporosa. Raras veces se obtena una respuesta, de la que se poda deducir un estado de nimo confuso-angustioso. Permaneci en ese estado estuporoso y slo miraba a su alrededor con expresin confusa en vez de dar una respuesta. Con un tratamiento de shock basado en cardiazol comenz a mejorar. Cuatro meses despus de su internacin, Heus qued equilibrada y pudo ser dada de alta. En su casa volvi a ejercer su profesin. Diez meses despus volvi a enfermar y fue internada otra vez en la Clnica de Frankfurt. De nuevo estaba estuporosa, muy raras veces deca una palabra y mostraba tambin confusin en la expresin facial, pero no estaba angustiada. Ms bien pareca alegre y elevada. Sus parcas expresiones sealaban ideas de felicidad. Se denomin a s misma "hija de Hitler" y afirm que se sabra en toda Alemania. Ese estado desapareci con un tratamiento basado en un shock con cardiazol. Al principio Heus era tmida, cohibida, pero luego qued libre y dej de llamar la atencin. Fue dada de alta apenas 3 meses despus de su internacin. La primera fase inhibida de esta paciente coincidi con la angustia; la segunda con un estado extsico. Puesto que durante todo el tiempo estuvo casi muda, apenas si se pudo conocer ideas patolgicas. Parece que despus del alta no se le pregunt acerca de ellas. La paciente siguiente ofrece un ejemplo de curso bipolar: Caso 43. Elisabeth Schrib, nacida en 1889, enferm por primera vez en 1932 y fue internada en la Clnica de Frankfurt. Estaba excitada, desarroll una compulsin a hablar y declamaba en un tono afectado. El estado de nimo cambi y aparecieron inclinaciones erticas. Luego comenz una intranquilidad hipercintica con movimientos de danza y gesticulacin, pero tambin con golpes uniformes e iteracin de palabras aisladas. Por ltimo Schrib se torn casi mutista, pareca angustiada y se quejaba de las mscaras que deca que haba por todas partes; tambin las hermanas slo eran mscaras. Luego sigui una nueva excitacin: esta vez casi slo del habla, con fuga de ideas e incoherencia. Cinco meses despus de su internacin se produjo una tranquilizacin y Schrib fue dada de alta. En 1939 volvi a enfermar; tuvo un "ataque de frenes" y fue internada otra vez en la Clnica de Frankfurt. Lloraba, gritaba, saltaba con expresin angustiosa de la cama y desarroll una compulsin incoherente a hablar. Luego se torn inhibida y confusa; afirm que no quera saber nada de cosas elctricas.

Luego sigui cambiando entre estados excitados incoherentes e inhibidos confusos. Diez semanas despus se produjo una tranquilizacin. Schrib era todava algo lbil en su estado de nimo y fue dada de alta. Pero apenas 6 das despus volvi a la Clnica. Ahora estaba inhibida y relat que en su casa todo le resultaba extrao, vaco, y que haba encontrado rara la publicidad de la calle. Su marido haba cambiado. El cristal de sus anteojos haba girado. "Lo raro fue que cuando quise abrazarlo estaba vaco; la gente camina de una manera tan peculiar; y cada tanto confundo a las personas". Para ella era un enigma cmo se haba producido todo eso. Deca tambin que tena la sensacin de que tanto ella como otras personas eran dirigidas. Cuatro semanas ms tarde se extingui ese estado inhibido confuso; Schrib se hizo amable, abierta, dej de llamar la atencin y fue dada de alta. Un hermano enferm en 1929; tema haber sido envenenado y fue internado en la Clnica de Frankfurt. Aqu estuvo depresivo, se quejaba de que haba cometido un error, que su cerebro haba fracasado, que de repente haba visto fantasmas. Deca que su amigo lo haba perseguido y que sus hermanas, por el color del rostro, no eran sanas. Deca que lo tomaban por homosexual y lo consideraban judo. Que la comida tena un olor extrao. Estaba desconfiado e inhibido. Luego estuvo libre, casi de repente, ordenado y consciente de su enfermedad. Fue dado de alta dejando una garanta 10 semanas despus de su internacin. En su casa sigui mejorando y se mantuvo sano durante muchos aos. En 1939 volvi a enfermar y se suicid antes de que pudiera ponrselo bajo observacin clnica. Esta paciente mostr al principio rasgos hipercinticos; luego no se produjo nada que se saliera del marco de una psicosis confusional excitada-inhibida. Su ltima fase fue descripta particularmente bien y permite reconocer en forma impresionante la psicosis confusional inhibida con sus numerosas ideas de significacin. La paciente relataba cuando todava conservaba la conciencia de su enfermedad, cuando la inhibicin todava era leve. Su afirmacin de que a veces se senta "dirigida" entra en el sndrome confusional de significacin. El hermano al parecer tena una confusin inhibida con angustia. Al describir la psicosis de angustia-felicidad mencion a dos hermanas, de las cuales una era paciente de esa psicosis y la otra paciente de la psicosis confusional. Tampoco en el caso siguiente hubiera podido establecer un diagnstico diferencial si las dos hermanas no hubieran sido religiosas desde siempre. Una perteneca a una orden y la otra a una congregacin. La actitud religiosa que traan cuando se volvieron psicticas pudo explicar en parte sus ideas religiosas exaltadas, de manera que los sntomas confusionales como expresin de la enfermedad adquirieron un gran peso. Caso 44. Mathilde Wig, maestra y hermana en un convento, nacida en 1901, enferm por primera vez en 1936; se torn excitada, crea que haba sido elegida por Dios; afirmaba que deba cumplir una misin encomendada por el Santo Padre, que poda predecir el futuro y profetizar y que era una nueva estigmatizada. Deca que su cuerpo haba cambiado, y que puesto que estaba enferma de angina, de sus huesos flua mdula. Fue internada en la Clnica R.; aqu estuvo alegre, excitada, hablaba casi sin interrupcin de manera confusa, gritaba, bailaba con frecuencia y afirmaba que tena las heridas de Cristo. Seis semanas despus se tranquiliz rpidamente, se torn amable, ordenada y fue dada de alta. Volvi a la enseanza, pero 3 meses despus del alta volvi

a llamar la atencin. Volvi a hablar de la eleccin divina, haca alusiones misteriosas, siempre pareca or algo y para sealarlo cruzaba el dedo sobre los labios. Luego se torn muy excitada y 7 meses despus del alta fue internada otra vez en la Clnica. Tambin aqu estuvo angustiada al principio, senta temor ante los otros enfermos y ante la muerte, se defenda de todo, estaba muy excitada, gritaba durante horas de manera confusa, asenta a voces que escuchaba, hablaba tambin de pseudosensaciones fsicas. Poco a poco se fue tranquilizando, pero qued angustiada y ahora pareca algo confusa. Medio ao despus de la internacin se le otorg una licencia, pero en su casa volvi a excitarse y fue internada de nuevo. Hablaba de signos divinos, escuchaba la voz de su superiora, explicaba que todo vena de la zona del vientre, mostraba una compulsin a hablar con fuga de ideas e incoherencia. La excitacin confusional dur aproximadamente medio ao, con vacilaciones, luego la paciente se tranquiliz en forma duradera. Estuvo sana durante 3 aos. En 1941 volvi a enfermar, se excit, hablaba mucho, mostraba un estado de nimo elevado y fue internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu corra sin direccin por la sala, no responda a ninguna pregunta, hablaba en forma totalmente confusa. El estado de nimo era por lo general alegre, pero de vez en cuando tambin angustioso. Una vez estaba en medio de una excitacin confusa y angustiosa y grit: "Estoy llena de piojos". Tres meses despus de la internacin, entre vacilaciones, se lleg a una tranquilizacin, de manera que Wig pudo ser dada de alta en estado equilibrado. Su hermana, Aloisa Wig, nacida en 1911, tambin es paciente. Enferm en 1941; rezaba en la iglesia con un patetismo que llamaba la atencin, explicaba que se haba ofrecido a Dios como expiacin y que morira. Fue internada en la Clnica de Frankfurt, donde desde un comienzo estuvo violentamente excitada. Se levantaba de la cama, lanzaba golpes a las enfermeras, se dejaba desviar por todas las impresiones del medio, desarroll una compulsin a hablar incoherente pero que contena muchas expresiones religiosas, entre otras que estaba en medio de la catedral, que deba sacrificarse por el mundo, que esperaba al que vendra y que se pondra de novia con l. El estado de nimo era cada vez ms elevado. La excitacin se redujo con un tratamiento de shock con cardiazol; lo que ms dur fue el habla compulsiva, que poco a poco dej de ser incoherente para volverse divagante. Luego la paciente se torn ligeramente inhibida, algo confusa y dedujo del nombre del mdico un vnculo con su congregacin religiosa. Por ltimo, unos 3 meses despus de su internacin, la psicosis se extingui. Wig qued equilibrada y fue dada de alta. A decir verdad la coloracin religiosa de un cuadro patolgico puede haber sido creada por la psicosis de angustia-felicidad, pero cuando la disposicin religiosa domina a la persona sana, no podemos considerarla seriamente como consecuencia de la enfermedad. Es as que las dos hermanas pudieron ser pacientes de la psicosis confusional. En una de ellas y en muchos otros pacientes se menciona en la Historia Clnica una fuga de ideas. En parte puede tratarse aqu de un pasaje a estados manacos; lo ms frecuente es que los mdicos no hayan limitado la fuga de ideas respecto de la incoherencia. Sumario

La psicosis confusional coincide en la fase excitada con una incoherencia del pensamiento; en la fase inhibida con una inhibicin del pensamiento. En los grados leves de la excitacin del pensamiento slo se llega a una "incoherencia en la eleccin de los temas". A la excitacin del pensamiento se le une una compulsin a hablar, y a la inhibicin del pensamiento un empobrecimiento del habla hasta llegar al mutismo. En los contenidos anormales se produce en la excitacin preferentemente una confusin de personas, a la que se agregan con frecuencia ideas de referencia y engaos de los sentidos, sobre todo de naturaleza acstica. En la fase inhibida aparecen en la confusin numerosas ideas de referencia y de significacin, mientras que son ms raras las alucinaciones. Con frecuencia el cuadro de estado no es puro, ya que de acuerdo con el polimorfismo de la psicosis aparecen rasgos propios de la psicosis de la motilidad, de la psicosis de angustia-felicidad o de la enfermedad manaco-depresiva. El curso es cambiante, a menudo se forma uno solo de los polos, a veces se suceden los dos polos. El carcter prepsictico muestra con frecuencia, como lo determin la seora von Trostorff (1966), un pensamiento divagante en la extensin del temperamento, y un pensamiento lento en el caso contrario. No hemos realizado otras investigaciones ms detalladas sobre las dems caractersticas. En cuanto a la constitucin fsica, parece dominar la forma pcnica. Psicosis de la motilidad hipercintica-acintica La hipercinesia de la psicosis de la motilidad representa una forma psicomotora de la excitacin; por lo tanto no depende de una perturbacin del pensamiento o del sentimiento, como la excitacin de la confusin o de la psicosis de angustia-felicidad. Se explica as que aumenten aquellas formas de movimientos que no tienen como presupuesto un efecto psquico ms elevado, sino que surgen involuntariamente, es decir, los movimientos expresivos y reactivos. Los primeros aparecen subordinados a determinadas condiciones psquicas; los ltimos, que Kleist denomina movimientos en cortocircuito en razn de su exceso patolgico, se producen como reaccin inmediata a las impresiones de los sentidos. En la psicosis de la motilidad dominan a veces los primeros, a veces los ltimos, a veces participan ambos por partes iguales en la agitacin de los movimientos. Es as que los enfermos gesticulan, realizan movimientos que tienen como contenido una seal, una amenaza, una atraccin, un rechazo, una prohibicin, una animacin, etctera. Muestran movimientos de la cabeza y de los hombros que expresan otros contenidos psquicos. Dan patadas en el piso como si expresaran impaciencia. Ofrecen un juego de muecas que expresa alegra, dolor, rabia, erotismo, preocupacin, desengao y otras muchas cosas ms. Los enfermos muestran con movimientos reactivos la hipercinesia, tomndose la cabeza, los cabellos, las ropas, haciendo volar la ropa de cama, arrojndola lejos y juntndola, rasgando los colchones, moviendo de lugar las camas, subindose a las sillas y mesas, sacudiendo las puertas, golpeando las paredes, aferrndose a otros enfermos, etctera. A muchos movimientos gimnsticos y de danza se unen movimientos de expresin y reaccin. Cuando la hipercinesia tiene un grado moderado, los movimientos de expresin y de reaccin tienen un carcter totalmente natural. Cuando aumenta la excitacin, los movimientos pierden algo de naturalidad: se vuelven exagerados, aunque no claramente deformados. Slo en la hipercinesia grave se producen las "muecas" y otros desrdenes parecidos del resto del cuerpo. En esas condiciones el pronstico en cuanto a la vida se vuelve a menudo desfavorable, pues la excitacin puede agravarse hasta llegar al cuadro de la "catatona mortal" (Stauder) o mejor dicho de la "hipercinesia amenazante"

(Neele), pero el pronstico de la enfermedad mental sigue siendo favorable. Los movimientos de expresin y reaccin deformados ofrecen un pronstico desfavorable cuando se producen en una agitacin del movimiento menos violenta. Conoceremos esto en la catatona peridica. El habla tiene poca participacin en una hipercinesia pura. Las expresiones del habla requieren una preparacin del pensamiento, por lo tanto no son impulsadas por la excitacin psicomotora. En cambio son frecuentes los gritos inarticulados, por lo general con un carcter expresivo, por ejemplo el gritero, las expresiones de furia. El habla puede incluso verse impedida por los movimientos expresivos y reactivos, de manera que los enfermos estn mudos. Wernicke haba descripto ya la "hipercinesia muda". Por otro lado, observamos ocasionalmente en la psicosis de la motilidad que los enfermos lanzan sin parar frases breves carentes de relacin. Tal vez se trate aqu de expresiones desatadas por la hipercinesia, de la misma manera que los sonidos inarticulados, sin preparacin del pensamiento. No hay que suponer en esta forma de la incoherencia una superposicin con la psicosis confusional. En la psicosis confusional la falta de relacin aparece en un habla continua. El polo contrario de la hipercinesia, la acinesia, representa la forma psicomotora pura de la inhibicin y se reconoce porque precisamente se ven afectados los movimientos involuntarios. En la confusin inhibida nos llaman la atencin los actos, que necesitan una preparacin del pensamiento, mientras que los movimientos reactivos se mantienen, y los movimientos de expresin slo son ms escasos, porque hay un empobrecimiento de los contenidos del pensamiento. En la acinesia en cambio se produce una eliminacin de los movimientos reactivos y una paralizacin de los movimientos motores expresivos. En los casos graves los enfermos no siguen las rdenes ms sencillas, que normalmente son obedecidas en forma automtica; no se levantan, no se visten, no van por s solos al bao. Tampoco reaccionan a los estmulos de la piel, salvo que sean muy violentos y pongan en movimiento reflejos ms profundos. La actitud es rgida; en el tronco, en la cabeza y en los brazos falta el juego expresivo; la expresin facial es rgida. En la acinesia incompleta los enfermos realizan todava los movimientos voluntarios; a pesar de eso reconocemos la acinesia por la rigidez de la actitud y de la mmica y por el retardo de los movimientos reactivos. De manera que por lo general podemos realizar en los casos de acinesia leve el diagnstico diferencial frente al estupor de la psicosis confusional. Las acciones por iniciativa propia y el habla, que faltan en el estupor, faltan tambin en la acinesia, pues los impulsos que tal vez surgen centralmente en forma correcta, en razn de la perturbacin psicomotriz no se realizan con xito. Ocasionalmente hay en la acinesia rigidez en la actitud y hay contencin, pero por otro lado puede haber una laxitud general de los msculos. Probablemente el hecho de que haya o no tensin muscular reflexiva depende del estado afectivo. El cuadro caracterstico de la psicosis de la motilidad hipercintica-acintica se confunde a menudo por el hecho de que se mezclan rasgos de alguna de las otras psicosis polimorfas. Sobre todo hay con frecuencia sntomas confusionales. Una hipercinesia puede estar unida a una compulsin a hablar incoherente si se agrega una excitacin del pensamiento en el sentido de la psicosis confusional.

Tambin se produce la confusin de personas, ideas de referencia y alucinaciones. Por otro lado una acinesia puede asociarse con confusin y, tal como resulta del cuestionamiento posterior, con formacin confusa de ideas. Tambin una inhibicin del pensamiento puede llegar a una hipercinesia bajo la forma de un "estado mixto", con lo que, como ya lo hemos mencionado en la psicosis confusional, los movimientos se vuelven uniformes. A la inversa, a una acinesia se le puede asociar una excitacin del pensamiento, que en ocasiones puede superar una acinesia de grado moderado, de manera que con una actitud rgida clara y una mmica tambin rgida se produce una compulsin incoherente a hablar. Tambin los sntomas en el sentido de la psicosis de angustia-felicidad acompaan no pocas veces la psicosis de la motilidad. La hipercinesia puede coincidir con un estado de nimo elevado e ideas de felicidad, pero tambin con angustia e ideas de referencia angustiosas. En la acinesia se puede mezclar tambin la angustia, y ms escasamente el xtasis. Ambas son difciles de reconocer por la rigidez mmica, de manera que ocasionalmente slo el cuestionamiento posterior ofrece indicios de las vacilaciones del afecto. Por ltimo se producen tambin cuadros que recuerdan las manas y melancolas. Cuando a una hipercinesia de grado moderado se le une un afecto alegre, lo que no es raro, es difcil hacer el diagnstico diferencial respecto de una mana. Esos estados se producen sobre todo en el momento en que crecen y disminuyen las psicosis de la motilidad. Pero por lo general se mantiene la separacin entre la compulsin a obrar de las manas y la hipercinesia esencialmente ms primitiva. Por otro lado las acinesias pueden mostrar pasajes a depresiones estuporosas. Por ltimo el diagnstico diferencial respecto de la catatona peridica nos ocupar detalladamente. A los efectos de una ilustracin presentamos algunos enfermos, en primer lugar una paciente con hipercinesia, luego una paciente que durante dcadas ofreci ms acinesias que hipercinesias. Caso 45. Maria Streub, nacida en 1914, enferm en 1938. Tena un estado de humor elevado, cantaba mucho, mostraba una compulsin a hablar, pero perda el hilo. Fue internada en la Clnica de Frankfurt, donde ofreci una hipercinesia grave. Cantaba, bailaba, se arrojaba al piso, exhiba gestos de conjura y otros gestos patticos, lanzaba golpes a su alrededor, golpeaba en el piso con los pies, haca muecas, guios, golpe al mdico en la frente y se arroj en sus brazos. En el juego vivaz de movimientos se mostr alegre, ertica y tambin furiosa. Mejor rpidamente con un tratamiento de shock de cardiazol; se mostr recidiva al interrumpirse el tratamiento, pero luego mejor y 3 meses despus de la internacin se tranquiliz en forma permanente. Mantuvo el temperamento vivaz y alegre que tuvo desde siempre. Caso 46. Kthe Dint, nacida en 1897, enferm por primera vez en 1910; en parte hablaba mucho, y en parte quedaba totalmente muda. Fue internada en la Clnica M., y aqu se mostr con fuga de ideas, arrogancia e impertinencia. Se la consider psicoptica y fue dada de alta a los 2 meses. Su estado sigui cambiando en su casa. En 1919 volvi a la Clnica M. Otra vez se mostr vivaz, verborrgica, pero entretanto ligeramente depresiva. En 1920 volvi a la Clnica con un estado parecido. En 1923 enferm ms gravemente. Al parecer, en su casa haba estado excitada, mientras que en la Clnica M. al principio estuvo gravemente inhibida. Se quedaba acostada rgida,

mantena los ojos cerrados y ofreca resistencia en los movimientos pasivos, dejaba que la orina fluyera por debajo y debi ser alimentada con la sonda. Pocos das despus se torn repentinamente excitada, daba saltos alrededor, se trepaba hasta la ventana, deca cosas ininteligibles, pero gritaba con gestos de angustia. Luego se produjo otra vez un estado de rigidez con catalepsia. La enferma cambi repetidas veces de la misma manera. Cinco meses despus de la internacin comenz una mejora continua, de manera que pudo ser dada de alta. En su casa Dint sigui vacilando en forma leve. En 1925 fue internada otra vez en la Clnica M. Nuevamente estaba rgida; se quedaba acostada sin decir nada. Pocas semanas despus se torn excitada, corra desnuda por la sala, se lavaba durante horas. Luego comenz una tranquilizacin. Dint relat entonces que haba desconocido su medio y que en su inhibicin haba vivenciado muchas cosas terribles, pero tambin muchas cosas bellas; una vez haba hecho 5 juramentos y otra haba escuchado voces de ngeles. Tres meses despus de su internacin Dint fue dada de alta sana. En su casa no llam la atencin durante un ao. En 1926 fue internada otra vez. En parte estaba de nuevo muda y acintica, en parte equilibrada. Relat sus vivencias en la acinesia. Es as que una vez tuvo la sensacin de ser el espacio, y quiso suprimir el aire para volver a ser hombre. Despus de haber alternado durante medio ao la inhibicin, la excitacin y una conducta razonable, Dint fue dada de alta "curada de su enfermedad". Luego estuvo normal durante un ao, diligente y dispuesta a ayudar. En 1927 volvi a excitarse, quiso saltar de la ventana para poner fin a su vida pecadora y fue internada otra vez en la Clnica M. Aqu estuvo en parte estuporosa, en parte alegre. En 1928 estuvo la mayor parte del tiempo en un "estupor catatnico", pero entretanto siempre se mantuvo alegre y abierta. En 1929 pas por un estado acintico de larga duracin, luego se liber lentamente. En 1930 estaba "mentalmente libre y satisfecha". Luego comenzaron otra vez depresiones leves, pero Dint pudo ser dada de alta en buenas condiciones. Luego trabaj en su casa diligentemente y tena muchos intereses. Medio ao despus volvi a deprimirse y se quej de pseudosensaciones en el cuerpo. En la Clnica estuvo acintica, sepultada bajo las frazadas, muda, apretaba los dientes y mantena los ojos cerrados. Luego se torn excitada, lanzaba golpes a su alrededor, saltaba por la sala. Tres semanas despus de la internacin estaba otra vez equilibrada y haba dejado de llamar la atencin totalmente. Relat que en su enfermedad crey que el mundo se destruira. Ese mismo ao, 1931, fue internada otra vez: se mantuvo rgida, inmvil y debi ser alimentada por medio de una sonda. Ese estado dur algunas semanas, luego comenzaron otra vez leves vacilaciones. En 1932 se le otorg una licencia; en su casa al principio no llam la atencin, pero a las 6 semanas volvi a ser internada en la Clnica, pues haba dejado de hablar. Al ser internada estuvo un poco ms libre y relat que nuevamente haba credo que estaba en otro mundo, en parte en uno ms oscuro, en parte en uno ms iluminado. Luego altern estados leves de inhibicin y excitacin. En 1933 fue dada de alta. Estuvo varios aos sana; aparte de estados depresivos, Dint no ofreci nada que llamara la atencin. En 1936 estuvo otra vez en un "estupor catatnico" durante 2 meses en la Clnica. Luego estuvo 8 meses en su casa sin llamar la atencin. En 1937 estuvo de nuevo en la Clnica con estupor y postura y mmica rgidas. La acinesia, que hizo necesaria la alimentacin por medio de una sonda, dur varios meses. Luego Dint estuvo de buen nimo, diligente y fue dada de alta. En 1939 fue internada otra vez en la Clnica y esta vez estaba excitada y corra por la sala, y luego qued estuporosa. En 1940 cambi, estuvo en parte estuporosa, en parte hiperactiva, vivaz, accesible. En 1941 todava hablaba mucho, pero pudo ser dada de alta. Cinco meses ms tarde fue internada en la Clnica de Frankfurt. Aqu estuvo muda, pero se defenda con violenta excitacin contra la extraccin de sangre. Por ltimo padeci una acinesia profunda, qued rgida, mantena la cabeza levantada sobre

la almohada y debi ser alimentada con la sonda, lo que dej hacer sin reaccionar. Algunas semanas despus la acinesia se extingui, pero despus de un breve tiempo de una condicin libre volvi. Tres meses despus de la internacin Dint qued libre en forma duradera. Era vivaz, hablaba con gusto, tena una expresin facial vivaz, bromeaba y escriba cartas a su casa llenas de naturalidad y afecto. Despus no se pudo determinar ningn cambio de personalidad. La enferma descripta en ltimo trmino merece un inters particular, pues en el transcurso de 2 dcadas pas por graves acinesias que comprensiblemente eran consideradas catatnicas. Sin embargo, 26 aos despus de su primera psicosis no tuvo el menor defecto. Por el contrario, despus de la extincin de la acinesia que pas en la Clnica de Frankfurt, estuvo particularmente vivaz, abierta, amable, es decir, con un tipo de temperamento levemente hipomanaco. Presento ahora una enferma que muestra la superposicin de la psicosis de la motilidad con el cuadro sintomtico de la psicosis confusional. Caso 47. Paula Tom, nacida en 1921, enferm por primera vez en 1938 y fue internada en la Clnica de Frankfurt. Ofreca una compulsin a hablar que coincida con incoherencia. El estado de nimo era alegre, pero pasaba fcilmente a las lgrimas. La motricidad era vivaz, pero no haba una verdadera hipercinesia. Diez semanas ms tarde Tom qued equilibrada y fue dada de alta. En 1941 enferm de nuevo y fue internada nuevamente en la Clnica. Esta vez ofreca una grave hipercinesia, lanzaba golpes a su alrededor, tiraba las cosas de su cama, gesticulaba, haca muecas, rodaba por el piso y slo hablaba palabras y frases aisladas sin sentido. Por medio de un tratamiento de shock se fue tranquilizando y qued como en la primera internacin, desarroll una compulsin a hablar incoherente y con fuga de ideas y estuvo alegre, aunque alternando con lgrimas. Sigui una recada en la hipercinesia, que slo dur unos pocos das. Luego se produjo una tranquilizacin definitiva. Tom fue dada de alta 6 semanas despus de la internacin. Una hermana fue internada en 1927, a la edad de 17 aos, en la Clnica de Frankfurt y ofreci una hipercinesia con gritos, pataleos, rodadas por el piso y muchos gestos y muecas. A los pocos das se tranquiliz y fue retirada por sus familiares. En su casa san por completo. En este caso el cuadro se pareci en la primera fase ms bien a una psicosis confusional. En la segunda fase surgi el cuadro puro de una psicosis de la motilidad excitada. La hipercinesia era de forma grave. Ms grave aun se mostr en la hermana. El hecho de que se haya extinguido a los pocos das no es inusual. Las psicosis de la motilidad muestran con frecuencia fases muy breves, pero por otro lado tienen inclinacin a la acumulacin. Wernicke describi una psicosis de la motilidad menstrual recidivante. Por ltimo siguen dos casos que permiten reconocer la superposicin de la psicosis de la motilidad con la psicosis de angustia-felicidad. En el primer caso se produjo una angustia con desconfianza, en el segundo la enfermedad comenz con un estado extsico. Caso 48. Elisabeth Dor, nacida en 1908, se torn angustiosa, crey que queran envenenarla y fue internada en la Clnica Neurolgica de Frankfurt. Aqu estuvo

desesperada, miraba angustiada a su alrededor y deca confusa: "Qu se est tramando en contra de m?" Senta desconfianza hacia su esposo, deca que era infiel y haba incitado a otras personas contra ella. Deca que su esposo quera sacarla de la casa. La paciente se torn cada vez ms intranquila, se lamentaba, sala de la cama, corra por la sala, se retorca las manos, gesticulaba continuamente, se abrazaba a otros enfermos, se suba a la ventana para salir. Despus que este estado excitado hubo durado 3 meses, sigui un cambio casi repentino a una acinesia total. La enferma estaba acostada totalmente inmvil, mantena los ojos cerrados, debi ser alimentada y para ello apenas abra la boca; si la sentaban, dejaba caer la cabeza. Despus que este estado hubo durado 4 semanas, apareci una nueva excitacin, pero se mantuvo dentro de lmites moderados y pas gradualmente a un estado tranquilo. Seis meses despus de la internacin, Dor estaba de nuevo sana, satisfecha, vivaz y diligente, y fue dada de alta. Caso 49. Maria Trs, nacida en 1923, enferm en 1941, tena un estado de humor elevado, embelesado y manifest que haba escuchado la voz de la Madre de Dios y que quera morir por Alemania. Fue internada en la Clnica de Frankfurt, aqu rea o lloraba, manifest todava algunas ideas de felicidad, pero sobre todo estuvo desde un principio hipercintica. Silbaba, cantaba, haca movimientos gimnsticos, lanzaba las piernas al aire, gesticulaba con las manos, lanzaba golpes a su alrededor, realizaba muchos movimientos de mmica. A las 3 semanas el estado se extingui. Trs estuvo ahora tranquila, equilibrada y fue dada de alta 5 semanas despus de la internacin. Una hermana sufri en los aos de desarrollo una "enfermedad igual". Estuvo durante un tiempo "loca", confundida y excitada. Recuper la salud sin pasar por una Clnica. En la paciente nombrada en primer trmino, el cuadro de la enfermedad, junto con la manifestacin afectiva concomitante es particularmente impresionante, pues una hipercinesia grave se convirti casi repentinamente en una acinesia gravsima. En todas las psicosis cicloides, cuando la enfermedad alcanza un grado particularmente elevado se puede llegar a una perturbacin de la conciencia. Las pseudosensaciones pticas y escnicas de la enferma siguiente, con una psicosis de la motilidad acintica grave, lo indican. Es seguro que se podran interpretar de la misma manera las condiciones onricas que tuvo la paciente Dint, descripta en detalle, en sus graves acinesias. Caso 50. Friedrich Hoff, nacido en 1901, enferm en 1940, se torn silencioso, dej casi de hablar, no reaccionaba a las preguntas, quera llorar pero no poda, y fue internado en la Clnica de Frankfurt. Aqu se mova muy lentamente, no hablaba nada, luego, en forma progresiva, se fue inhibiendo ms, de manera que qued totalmente rgido, en actitud de oposicin, amimia y rostro extasiado. La acinesia dur 4 semanas, luego se extingui rpidamente. Hoff relat entonces que durante la falta de movimientos haba sentido siempre angustia, y temor de que a su familia le pasara algo. Luego haba visto muchas imgenes. Una vez haba visto todo un juicio donde haba sido condenado con el fundamento de que ya no era til para el mundo. Hoff qued luego en un estado equilibrado, libre en el aspecto psicomotriz, y fue dado de alta. La acinesia en este enfermo fue muy breve. Parece que particularmente las hipercinesias y acinesias graves de la psicosis de la motilidad se inclinan hacia ese curso breve.

Tambin los enfermos con "hipercinesia amenazante" suelen curarse rpidamente, si evitamos que mueran de agotamiento. Sumario La psicosis de la motilidad se destaca en su polo excitado por una agitacin del movimiento que se construye preponderantemente con movimientos expresivos y reactivos. En el polo excitado son tomados tambin los movimientos expresivos y reactivos, y los movimientos voluntarios slo en la medida en que tambin necesitan la psicomotricidad. En los casos leves podemos reconocer la perturbacin a pesar de los movimientos voluntarios, que todava se producen, por la rigidez de la posicin y de la mmica. De esa manera tambin se puede diferenciar en los casos leves entre una acinesia y el estupor de la psicosis confusional. A los sndromes centrales de la psicosis de la motilidad se le agregan con frecuencia rasgos de alguna de las dems enfermedades bipolares. Con especial frecuencia se le agrega a la hipercinesia una compulsin a hablar incoherente. Una incoherencia consistente en que el enfermo lanza expresiones sin relacin, con interrupciones, es propia ya de la psicosis de la motilidad, pero el agregado de la compulsin a hablar nos seala un rasgo de la psicosis confusional. Con frecuencia encontramos una vacilacin circular de la psicosis entre los dos polos. Las acinesias son ms raras que las hipercinesias. En cambio la duracin de las primeras es con frecuencia ms larga: puede extenderse a meses, mientras que es caracterstica de las hipercinesias una duracin de pocas semanas. En cuanto a la constitucin fsica, en la medida en que lo podemos decir sin investigaciones ms detalladas, el elemento leptosmico se presenta con ms fuerza que en la psicosis confusional. En el aspecto prepsictico encontramos con frecuencia un "temperamento de movimiento" con una riqueza en movimientos expresivos y por lo general con habilidades para la danza (von Trostorff, 1966).