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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

CAMPUS UNIVERSITRIO DE RONDONPOLIS-MT


CURSO ENFERMAGEM

1. Dados de identificao:

Enfermaria...............Leito................

Nome:...................................................................................................................................................
Data Nascimento:.................................Idade......................Sexo.....................Estado civil................
Grau de escolaridade:.........................................................Profisso..................................................

2. Ambiente domiciliar
Condies Moradia: ( )Urbana ( ) Rural ( ) Casa ( ) Apartamento Saneamento Bsico
( ) sim
( ) no
Energia Eltrica ( ) sim ( ) no Coleta de lixo ( ) Sim ( ) No
Cuidado Corporal: ( )roupas, ( )cabelos. ( )Unhas ( )higiene bucal (S)satisfatrio ( I) Insatisfatrios
Alimentao:.............x dia ( )Caf Manh ( ) Lanche 9h ( )Almoo ( ) Lanche tarde ( ) Jantar ( )
Ceia ( ) Segue dieta especial. Qual...........................................
Composio Alimentar: ( ) Frutas ( ) Verduras e legumes Cru ( ) Verduras e legumes Cozidos ( )
Frituras ( ) Gorduras Carnes : ( ) vermelha......x por semana ( ) Frango e Peixe .......x por semana
Bebidas: ( ) Suco ( ) gua
( ) Ch ( ) Caf ( ) Leite ( ) Refrigerantes ( ) lcoolica
Sono e Repouso: Dorme.......h por noite ( )Insnia ( ) Sonolncia ( ) Repouso dirio......h
( )
Acorda vrias vezes noite ( ) Dificuldade conciliar sono
Eliminao Urinria: ..............x por dia Colorao..........................................................................
Eliminao Intestinal:.............x por dia ________________________Aspecto..............................
Ciclo Menstrual:............ dias ( ) Regular ( ) Irregular ( ) Dismenorria ( ) Amenorria
Atividade Sexual: ( ) Satisfatrio ( ) No- Satisfatrio ( ) Vida sexual inativa
Atividades Fsicas:..............x por semana Qual:.............................................................
Atividade Fsica no Trabalho: ( ) em p ( ) sentado ( ) aposentado. ........................... Atividades
Recreao e Lazer: ( ) Sim ( ) No. Quais:................................................................

3. Dados Internao e Tratamento:


Motivo procura pelo servio:................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Doenas Crnicas ( )DM, ( )HAS, outros). Qual:.............................................................................
Tratamentos
Anteriores:.......................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Fatores de Risco: ( )tabagismo, ( ) etilismo, ( )obesidade, ( )perfil sanguneo alterado,( ) cncer,
( )uso
medicaes
antineoplsicas
ou
imunossupressoras,
(
)alergias
(alimentar,medicamentos),
outros:....................................................................................
Medicamentos em Uso: (nome, dose, frequncia, tempo uso):...........................................................
.............................................................................................................................................................
Histria Doena Familiar:....................................................................................................................

4. Exame Fsico rgos e Sistemas:


a) Sinais Vitais
PA ......................mmHg
FC.......................bpm
FR.......................irpm
T.........................C
Pulso apical:.............bpm

b) Medidas Antropomtricas
Peso..............................Kg
Altura:............................cm
CA.................................cm
PT.................................cm
PC................................cm
2
IMC..............................Kg[m

Expresso Facial: ( ) abatido ( ) aptico ( ) comunicativo ( ) ansioso ( ) triste( ) feliz, aleg ( )


deprimido ( ) timidez
Fcies: ( ) simtrica ( ) elstica ( ) ntegra ( ) assimtrica ( ) manchas ( )leses
Nvel Conscincia: ( )consciente ( )orientado ( )perceptivo ( )acordado ( ) lcido
( ) ativo ( ) reativo em relao ao meio ( ) comatoso ( ) torporoso ( )confuso
( ) desorientado ( ) falhas na memria
Postura: ( ) deambulante ( ) acamado ( ) restrito ao leito ( ) sem movimentao
( ) semi-acamado ( ) deambula com ajuda ( ) movimenta-se com ajuda ( ) repouso absoluto ( )
repouso relativo ( ) cadeira de rodas ( ) paraplegia ( )hemiplegia D ( ) hemiplegia E
Pele e Tecidos:( ) sem alteraes ( ) anasarca ( ) cianose ( ) ictercia ( ) descorado ( ) reaes
alrgicas ( ) normocorada ( ) Hidratada ( ) turgor cutneo______________________
Leses de pele: ( ) escaras ( ) feridas cirrgicas ( ) xerodermia ( ) hiperidrose
( ) anidrose ( ) prurido
Crnio: ( ) sem anormalidades ( ) inciso ( ) drenos ( ) cefalia ( ) leses no couro cabeludo ( )
seborria ( ) caspas , Cabelos: ( ) alopecia ( ) crespo ( ) encaracolados ( ) liso ( ) curtos ( )
compridos Cor:___________________
Olhos:( ) viso preservada ( ) acuidade visual diminuda ( ) presena processo infalmatrio, infecciosos (
) uso de lentes de contato ( ) uso de culos ( ) exoftalmia Reflexo pupilar:( ) isocricas( ) anisocricas (
)fotorreagente ( )midrase ( ) clios e superclios presentes; Conjuntiva ocular ( )corada ( )hipocorada (
)hipercorada
( ) ictrica ( ) ptose; Esclertica: ( ) lmpida ( ) ictrica ( ) avermelhada
Orelhas e Ouvido: ( ) boa implantao orelhas ( ) audio preservada ( ) acuidade auditiva diminuda
( ) surdez ( ) zumbido ( ) presena de processo infalmatrio, infeccioso ( ) uso de prtese auditiva (
) cerume; Membrana timpnica: ( ) ntegra ( ) perfurada
Nariz: ( ) sem anormalidades anatmicas ( ) desvio de septo aparente ( ) coriza( ) alergias ( )
obstruo ( ) perda olfativa. Obs:___________________________
Boca: Lbios: ( ) corados ( ) hipercorados ( ) plidos ( ) cianticos ( ) simtricos ( )fissuras (
)ressecamento ( )queiloses ( )leses Obs________________________________________
Gengiva: ( ) ntegra ( ) sangramento ( ) inflamao. Outros:_________________
Lngua: ( ) colorao ( ) leso ( ) sensibilidade gustativa ( ) higiene ( ) saburrosa ( ) seca ( ) ictrica
( ) acastanhada. Bochecha: ( ) ntegra ( ) estomatite ( ) aftas. Obs_______________
Dentes: ( ) naturais; nmero________ ( ) prtese parcial ( ) prtese total ( ) boa distribuio ( ) m
distribuio ( ) cries; Colorao__________________________
Palato: ( ) ntegro ( ) alterao anatmica ( ) leses; vula: ( ) presente ( ) centralizada ( )
colorao. Orofaringe: ( ) tonsilas palatinas ntegras, cor e aspecto____________________ ( ) ausncia
amgdalas ( ) rouquido ( ) dislalia, disartria ( ) afonia ( ) disfagia
Pescoo: ( ) sem anormalidades ( ) presena linfonodos ( ) centralizado ( ) boa movimentao (180) (
) torcicolo ( ) edema ( ) estase venosa jugular ( ) dor cervical( )rigidez nuca( )tireide aumentada (
)ndulos tireoideanos( ) traqueostomia
Trax: ( ) simtrico ( ) assimtrico ( ) escavado ou trax sapateiro ( ) peito de pombo ou em quilha ( )
trax em sino ( ) trax cifoescolitico ( ) trax enfisematoso ou em tonel ( ) trax chato ( ) pele ntegra (
) turgor cutneo ( ) boa expansibilidade torcica ( ) diminuio expansibilidade torcica ( ) presena de
frmitos ( ) tipo respiratrio abdominal ( ) tipo respiratrio torcico
Mamas: (
) sem alteraes (
) simtricas (
) assimtricas (
) presena de ndulos
palpvei_____________( ) dor a palpao ( ) secreo, colorao_______________________, ( )
retraes ( ) realiza auto exame mamas
Ausculta Pulmonar: ( ) MVF presentes bilateral
( ) MVF presentes e diminudos
em_________________________ ( ) presena de rudos adventcios ( roncos, estertores, sibilos), ( ) sem
presena de rudos adventcios , ( ) atrito pleural
Oxigenao: ( ) ar ambiente ( ) respirao superficial ( ) sinais de esforo respiratrio (afundamento
frcula, retrao intercostal, respirao profunda)
( ) oxigenioterapia_____litros por minuto ( ) mascara venture ( ) tubo orotraqueal ( ) traqueostomizado (
) ventilao mecnica

Coluna Vertebral: (
) sem anormalidades (
) cifose (
) lordose (
) escoliose (
) dor em
regio__________________________________________________________
Corao:( ) rtmico ( ) arrtmico ( ) taquicardia ( ) bradicardia ( ) galope ( ) presena sopros ( )
arritmia ( ) pulso rtmico ( ) pulso arrtmico ( ) pulso cheio ( ) pulso fino, fraco
Precrdio:( ) sem alterao ( ) dor ( ) ictus cordis visvel
Abdome: ( ) normoplano ( ) escavado ( ) globoso ( ) indolor palpao ( ) doloroso palpao ( )
flcido palpao ( ) resistente palpao ( ) RHA + ( aumentado ou diminudo) ( ) RHA - ( ) inciso
cirrgica______________________( ) colostomia ( ) hepato,esplenomegalia ( ) hrnia ( ) circulao
colateral ( ) cicatriz umbilical____________________________
Geniturinrio: ( ) sem alteraes anatmicas ( ) presena anomalias ( ) mico espontnea ( )
irrigao vesical ( ) incontinncia urinria ( ) SVD n__________( ) SVA ( ) leses nos rgos genitais
( ) implantao normal dos rgos genitais( ) No visualizado, recusa
Eliminao vesical ( ) presente ( ) ausente Aspecto________________Odor
Ndegas: ( ) sem alteraes ( ) presena leses ( ) musculatura preservada
nus: ( ) ntegro, preservado ( ) fissuras, hemorridas em _________ horas ( ) no visualizado, recusa.
Eliminao intestinal ( ) presente ( ) ausente Aspecto_______________
MMSS: ( ) boa movimentao ( ) tnus preservado ( ) sensibilidade preservada
( ) sensibilidade
alterada (diminuda, aumentada) ( ) fora motora extremidade preservada ( ) fora motora extremidade
prejudicada ( ) pulsos perifricos palpveis ( ) paresia ( ) plegia ( ) edema ( ) amputaes ( ) gesso
( ) tala gessada ( ) monodctilos com alteraes____________________________( ) Acesso venoso
em______________________, dispositivo______________
MMII: :( ) boa movimentao ( ) claudicante ( ) tnus preservado ( ) sensibilidade preservada ( )
sensibilidade alterada (diminuda, aumentada) ( ) fora motora extremidade preservada ( ) fora motora
extremidade prejudicada ( ) pulsos perifricos palpveis ( ) paresia ( ) plegia ( ) edema ( )
amputaes ( ) gesso
( ) tala gessada( ) monodctilos com alteraes_____________________________
( ) Acesso venoso
em______________________, dispositivo___________________
Leses_______________________________________________________________
Queixas:_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO DE ENFERMAGREM
(Relacionar /Caracterizador por )

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(

) Ansiedade
) Constipao
)Deambulao prejudicada
)Dficit de conhecimento
)Dficit de auto cuidado para
)Dficit de lazer
)diarreia
)Distrbio da imagem corporal
)Dor aguda e crnica
)Eliminao urinaria prejudicada
)Fadiga
)Intolerncia a atividade fsica
)Integridade tissular prejudicada
)Integridade da pele prejudicada
)Incontinncia urinaria funcional
)Habilidade de transferncia prejudicada
)Hipertermia
)Manuteno da sade alterada
)Medo
)Mobilidade fsica prejudicada
)Mobilidade no leito prejudicada
)Nusea
)Padro respiratrio ineficaz
) padro do sono prejudicada
)Recuperao cirrgica tardia
) Reteno urinaria
)Risco de queda
)Risco de trauma
)Risco de aspirao
)Risco de leso
)Risco de constipao
)Risco de sangramento
)Risco de sndrome de desuso
)Risco de disfuno neurovascular perifrico
)Risco de infeco
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)