XXXII REUNION ANUAL DE LA SEAP. Madrid, Febrero de 2009.

Curso de Formacin Continuada de Citologa por puncin

CITOLOGIA POR PAAF DE MAMA; ESPECTRO MORFOLOGICO

Csar Lacruz Pelea Hospital General Universitario Gregorio Maraon. Madrid. Universidad Complutense. Madrid.
INTRODUCCION

El cncer de mama representa la segunda causa ms comn de mortalidad por cncer en el mundo precedida, nicamente, por el cncer de pulmn. Se estima que una de cada 8-10 mujeres, en nuestro medio una de cada 12-14, va a desarrollar un cncer de mama a lo largo de su vida. Las tasa de mortalidad anual alcanza la cifra de 27 por cada 100.000 mujeres. Estos datos nos dan una idea sobre la magnitud del problema sanitario que la enfermedad representa y sobre el que es preciso actuar con todos los medios disponibles. En este contexto, la mamografa es un mtodo de cribado aconsejable para detectar lesiones iniciales pero no es capaz, en la mayora de casos, de dar un diagnstico especfico. Por otra parte, la citopuncin con aguja fina (PAAF) no es un mtodo de cribado, aunque es un excelente mtodo diagnstico.. Los factores que ms significativamente influyen en la fiabilidad del procedimiento son el tamao de la lesin y la capacidad-experiencia del personal que realiza-interpreta la puncin. La indicacin principal es el ndulo palpable, ya que la biopsia con aguja gruesa (BAG) permite una mejor identificacin y valoracin de las lesiones no palpables y de las microcalcificaciones. Al hilo del empleo de estas dos tcnicas (PAAF-BAG) es preciso recordar, para no entrar en controversias innecesarias, que la citologa no es competidora de la histologa sino un mtodo de apoyo, y que la base diagnstica de la citologa aspirativa es la patologa. El no reconocimiento de estas dos realidades significa la infravaloracin o la mala utilizacin, respectivamente, de un mtodo muy valioso.
PRINCIPALES APLICACIONES CLINICAS:

Diagnstico de benignidad versus malignidad versus inflamacin Diagnstico de atpias que precisan biopsia Evacuacin de quistes Confirmacin de recurrencia o metstasis Evaluacin de ndulos secundarios a trauma, ciruga o embarazo Diferenciar ndulos linfticos de mama axilar Evaluacin de ganglios axilares para evitar, en los casos positivos, ciruga del ganglio centinela As mismo, es til para determinacin de receptores hormonales, estudios de cintica celular y expresin de oncoproteinas, si se utiliza la tcnica del bloque celular.
DIAGNOSTICOS EN PAAF DE MAMA

Segn las recomendaciones de Bethesda (1996) las punciones de mama deben ser informadas dentro de una de las siguientes categoras:

Benigno Atpico/Indeterminado Sospechoso / Probablemente maligno Maligno No satisfactorio

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

(sin evidencia de malignidad) (citologa no diagnstica) (necesidad de biopsia) (diagnstico de malignidad) (repetir puncin o biopsia)

En la gran mayora de casos puede hacerse con facilidad una clara distincin entre lesiones mamarias benignas y malignas. Factores importantes para esta distincin no son solo los detalles individuales celulares, sino tambin la distribucin espacial de las clulas y las caractersticas del fondo del frotis. Los diferentes tipos de lesiones muestran un cuadro citolgico propio y peculiar, no existiendo una frmula universal para hacer la distincin entre benigno y maligno. No obstante, los siguientes criterios son de utilidad para discriminar entre los tres principales grupos de lesiones mamarias (inflamatorias-benignas-malignas): Lesiones inflamatorias (mastitis-abscesos-necrosis grasa) Clulas inflamatorias agudas o crnicas abundantes Citofagocitosis y detritus granulares en el fondo Atpia epitelial regenerativa (falsos positivos!) Presencia de histiocitos epitelioides y clulas gigantes multinucleadas Lesiones benignas Fondo limpio Escasa celularidad (excepto fibroadenoma) Placas de clulas ductales regulares con ncleos pequeos y uniformes Presencia de clulas mioepiteliales entre los grupos epiteliales Ncleos desnudos separados de los grupos epiteliales Lesiones malignas Fondo sucio-necrtico Abundante celularidad Una nica poblacin de clulas atpicas Grupos celulares irregulares con disposicin celular anrquica Disociacin celular (prdida de cohesividad) Presencia de clulas sueltas con citoplasma Aumento del tamao nuclear Ausencia de ncleos desnudos bipolares
PATRONES CITOLOGICOS INDIVIDUALES

Fibroadenoma Extensiones densamente celulares. Patrn bifsico de clulas epiteliales/mioepiteliales con fragmentos de estroma. Grupos planos de clulas ductales en asta de ciervo. Ncleos desnudos bipolares.

Enfermedad fibroqustica (EF) Patrn variable dependiendo de sustrato histolgico (quistes, metaplasma apocrina, fibrosis, adenosis esclerosante, inflamacin e hiperplasia epitelial con o sin atipia) Quistes Celularidad variable y clulas inflamatorias. Fondo proteinceo. Macrfagos espumosos. Metaplasia apocrina. Debido a la posibilidad (rara) de carcinomas intraqusticos, se debe estudiar citolgicamente todos los lquidos hemorrgicos o verdes (lisis de clulas sanguineas) EF no proliferativa Celularidad baja/moderada. Fragmentos de estroma y tejido adiposo. Placas de clulas ductales con disposicin en panal. Metaplasia apocrina. Histiocitos. Clulas mioepiteliales. EF proliferativa Celularidad moderada/abundante. Numerosos grupos de celularidad bifsica (epitelial/mioepitelial). Perdida focal de la polaridad y nucleolos ocasionales. Clulas apocrinas. Histiocitos. Puede haber partculas calcificadas. EF proliferativa con atpia (hiperplasia ductal atpica) Celularidad elevada. Perdida de la polaridad y superposiciones nucleares. Aumento del tamao nuclear y macronucleolos. Cromatina granular. Ocasionales clulas mioepiteliales y apocrinas. (Diagnstico en PAAF: atpico/indeterminado, valorar biopsia) Lesiones papilares Papiloma intraductal Aspirados celulares con fondo hemtico/proteinaceo. Grupos papilares tridimensionales. Macrfagos/siderfagos. Clulas mioepiteliales. Clulas apocrinas. Carcinoma papilar Aspirado celular de fondo hemorrgico. Grupos papilares de clulas atpicas con ejes fibro-vasculares. Restos necrticos ocasionales. Clulas columnares altas. Ausencia de clulas mioepiteliales. En ocasiones la distincin entre papiloma-carcinoma papilar puede ser difcil. En estos casos un informe citolgico de compatibilidad con proliferacin papilar es adecuado. (Diagnstico en PAAF: atpico/indeterminado, valorar biopsia) Carcinoma in situ Un proceso neoplsico no puede catalogarse como no invasivo en base al patrn citolgico. Sin embargo, en el caso del carcinoma in situ de alto grado puede hacerse un diagnstico de malignidad. Por otra parte, los carcinomas in situ de bajo grado, al igual que las lesiones proliferativas con atpia, suelen encuadarse dentro de la categora diagnostica citolgica de atpico/indeterminado, valorar biopsia.

Carcinoma in situ de alto grado (tipo comedo) Fondo necrtico con celularidad variable. Poblacin celular epitelial pleomorfica con elevada anaplasia. Ausencia de clulas mioepiteliales. Carcinoma in situ de bajo grado Celularidad variable y fondo limpio. Patrn celular monomorfo de distribucin cribiforme, micropapilar o solida. Clulas de pequea/mediana talla con ncleos uniformes. Ausencia de clulas mioepiteliales. (Diagnstico en PAAF: atpico/indeterminado, valorar biopsia) Carcinoma ductal infiltrante (NOS) (Ver criterios citolgicos generales de lesiones malignas.) Es recomendable incorporar el grado tumoral/nuclear siempre que sea posible. Varios sistemas de gradacin han mostrado una buena correlacin entre el grado citolgico y el histolgico: - Sistema de Black con la modificacin de Fisher (sistema inverso en el que el grado 1 representa la mejor diferenciacin y el grado 3 es equivalente de anaplasia - Sistema de Robinson / Idvall ( grados 1-3 ): Se corresponde con el sistema Scarff-Bloom / Richardson. Carcinoma lobular infiltrante Celularidad variable. Poblacin monomorfa de clulas pequeas con atipia insignificante. Ncleo excentrico. Luces intracitoplasimicas. Patrn en fila india . Ausencia de clulas mioepitelilaes. Carcinoma mucinoso o coloide Fondo mucinoso. Agrupaciones o pequeos agregados de clulas epiteliales con atipia mnima. Fragmentos de estroma con pequeos vasos neoformados. Carcinoma de clulas en anillo de sello Celularidad moderada/alta. Clulas de talla media con ncleos rechazados e indentados por mucina intracitoplasmica. Carcinoma medular Celularidad abundante. Fondo necrtico. Clulas pleomorficas aisladas o en grupos sincitiales. Intenso infiltrado linfo-plasmacitico. Carcinoma apocrino Celularidad abundante. Clulas pleomorficas con citoplasma abundante y granular. Anisonucleosis marcada con ncleos grandes y macronucleolos.

Carcinoma tubular Celularidad variable. Grupos epiteliales angulados de estructura tubular. Ncleos uniformes con indentaciones ocasionales. Vacuolas citoplasmicas. Tumor filodes Extendidos celulares. Clulas estromales grandes y atpicas, sueltas o en grupos cohesivos. Contenido epitelial variable, escaso en tumores filodes malignos, de morfologa benigna. Sarcomas El sarcoma del estroma mamario tiene las caractersticas de un fibrosarcoma (clulas malignas fusiformes y disociadas sobre un fondo mesenquimoide metacromtico). Descritos: hemangiosarcoma, hemangiopericitoma, leiomiosarcoma, liposarcoma, fibrohistiocitoma pleomorfico maligno, condrosarcoma y osteosarcoma, cada uno con su cuadro citolgico peculiar. Linfomas Extendidos celulares. Clulas atipicas no cohesivas de hbito linfoide. Presencia de cuerpos linfoglandulares. Diferenciar de ganglios intramamarios y ca. medular!.
CAUSAS DE ERROR

Los potenciales errores citolgicos constituyen una mnima fraccin de todas las lesiones mamarias. La mayora de falsos negativos y positivos se deben a la infravaloracin o sobrevaloracin, respectivamente, de los siguientes procesos: Lesiosiones malignas que pueden mostrar atipia mnima Carcinoma tubular Carcinoma lobular de clula pequea Carcinoma mucinoso o coloide (En todos los casos hay una nica poblacin celular y ausencia de clulas mioepiteliales) Lesiones benignas que pueden mostrar cambios atpicos Fibroadenoma con estroma mixoide o cambios reactivos epiteliales Papiloma con cambios degenerativos Adenoma del pezn Ndulos despus de radiacin Cambios durante el embarazo (En presencia de clulas mioepiteliales abundantes no hacer diagnsticos de malignidad)
SEGURIDAD DIAGNOSTICA: TRIPLE TEST

No hay duda que en manos experimentadas la tcnica es altamente efectiva, arrojando las siguientes cifras: una sensibilidad aproximada del 87 %, una especificidad cercana

al 100 %, y un valor predictivo negativo entre el 70 y el 90 %. Todo ello de una forma tan rpida, inocua y econmica, que no permite comparacin con otros mtodos diagnsticos. Se alcanza un mximo de exactitud, si el estudio de la paciente se basa en los hallazgos citolgicos en conjuncin con los resultados de los exmenes clnicos y radiolgicos. La tasa de falsos negativos de este llamado triple test es similar a la de la biopsia excisional. Por otra parte, la tasa de falsos positivos del triple test es comparable a la de los cortes por congelacin. Son muy recomendables, por lo tanto, las reuniones regulares del patlogo con onclogos, cirujanos y radilogos, para comparar los hallazgos y planificar el tratamiento y seguimiento de las pacientes. En casos de discrepancia entre la clnica, la radiologa y la citologa, se debe realizar una BAG. Si esta es positiva, se realiza tratamiento definitivo del cncer. Si es negativa, excisin de la lesin.
BIBLIOGRAFIA SELECCIONADA

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