Actualizacin en Tratamiento para el Trastorno por Estrs Post-traumtico y desordenes relacionados

IX CONGRESO INTERNACIONAL DE ADICIONES 2009 III SEMINARIO INTERNACIONAL DE PATOLOGIA DUAL (CHILE MAYO 2009)
Dario Gigena Parker
Secretario Cientifico del Capitulo de Drogadependencia y Alcoholismo de APSA Co-director Revista Sudamericana Eradicciones Miembro Fundador ISAM (International Society Of Addiction Medicine) Executive Board Member ISAM 2005-2008

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Algunas dimensiones del problema

Las personas con abuso de sustancias fueron abusados o descuidados como nios mas que las que no tienen abuso de sustancias?

Son los que revelan una historia de abuso infantil o negligencia los que ms probabilidades tienen de tener un trastorno de abuso de sustancias?

Algunas dimensiones del problema

Tasas en mujeres

Varios estudios encontraron que las mujeres que abusan de alcohol informaron tasas ms altas de abuso sexual y fsico que los controles (Langeland y Hartgers,1998). El riesgo de trastornos de abuso de sustancias est directamente relacionado con la gravedad del abuso.

Mujeres con abuso de sustancias tenian casi dos veces ms probabilidades que las mujeres de la poblacin general de reportar abuso sexual infantil (Simpson y Miller, en prensa).

-70 % de las mujeres en tratamiento de trastornos por uso de alcohol reportado algn tipo de abuso sexual infantil, comparado con slo el 35% del la poblacion general (Miller et al., 1993). -Tasa de abuso de sustancias en mujeres a lo largo de la vida fue de 14%, comparado con el 31% de las mujeres que haban sido vctimas de abusos sexuales. En el caso del abuso sexual oscil entre el 21 y el 57 %, en comparacin con un margen de 2 a 27% por ciento de las mujeres sin abuso sexual. 43,5 % de las mujeres jovenes que haban sido vctimas de abuso sexual de nias cumplieron los criterios de diagnstico para un trastorno de abuso de alcohol, comparado con las que no haban sido objeto de abusos sexuales (Silverman et al ., 1996).

Algunas dimensiones del problema

Tasas en hombres

Un grupo de investigadores considera que los datos que se disponen son insuficientes para determinar:

(1) Si hombres con trastornos de abuso de alcohol tienen ms probabilidades de haber sufrido de abuso infantil, que la poblacion general (2) Si los hombres con historiales de abuso de la infancia son ms propensas a tener trastornos de abuso de alcohol
(Langeland y Hartgers, 1998).

ABUSO Y ADICCIONES EN HOMBRES Hombres con abuso infantil son mas propensos a tener abuso de sustancias (Simpson y Miller, en prensa). Excepcin: abuso sexual. Temor a revelarlo? Los investigadores llegaron a la conclusin de que el abuso sexual infantil de los varones es visto con mucho menos gravedad que el abuso infantil de las nias y las mujeres (Holmes y Slap, 1998; Holmes et al., 1997). INFLUENCIA EN EL TRATAMIENTO Aquellos con abuso infantil tienen trastornos mas graves de abuso de sustancias, a una edad de inicio mas temprana,con diferente motivacion del consumo. Es ms probable que hayan intentado suicidarse, tener dx de TEPT, mas problemas de relacin, de personalidad, todo lo que los hace mas resistentes a consultar (Felitti et al., 1998). Y son ms vulnerables a una recada.

INFLUENCIA EN EL TRATAMIENTO (cont.) Hayek revel que ms de dos tercios de las mujeres con historias de incesto cree que el abuso ha contribuido a su alcoholismo (Hayek, 1980). (Janikowski y Glover, 1994). Las personas con trastornos de abuso de alcohol con historia de abuso sexual o fsico creen que su trauma es un factor importante en el origen de su problema con el alcohol y esto es un factor moderado para la precipitacin de sus ms recientes recadas (Brown et al., 1993). Abuso en mujeres y las nias desarrollaron problemas de abuso de drogas a edad ms temprana (Edwall y Hoffman, 1987; Jarvis et al., 1998; Paone et al., 1992 ) Mas probable que usen cocana, anfetaminas, sedantes y tranquilizantes (Harrison et al., 1989a). Mujeres vctimas de abusos sexuales de nias usan alcohol para facilitar encuentros sexuales (Hayek, 1980; Hurley, 1990; Lammers et al., 1995). Mujeres pueden utilizar sustancias para escapar de los recuerdos de abusos sexuales (Miller y Downs, 1995; Young, 1995).

INFLUENCIA EN EL TRATAMIENTO (cont.) TEPT es relativamente comn entre las personas que fueron maltratadas fsica o sexualmente de nios (Polusny Follette, 1995; Rowan y Foy, 1993). Personas con problemas de abuso de sustancias con historias de abuso infantil tienen mas TEPT (Brady et al., 1994; Hien y Levin, 1994; Krinsley et al., 1992), y el trastorno de estrs postraumtico se asocia con menos xito en el tratamiento (Brady et al., 1994, Brown et al., 1995; Stewart, 1996). Riesgo de recada Recuperacin an ms difcil en abuso infantil (Brown, 1991; Rose, 1991; Young, 1995). Entran a tratamiento con ms frecuencia que otros hombres (Krinsley et al., 1994; Simpson et al., 1994). Esto sugiere que estos hombres pueden estar en mayor riesgo de recada post-tratamiento.

Tratamiento Integral de adultos con abuso infantil y negligencia temprana Durante la sobriedad experimentan sntomas de estrs postraumtico (por ejemplo, pesadillas y flashbacks) o recuerdan mas frecuentemente las experiencias de abuso en el pasado. Son comunes las recadas para reprimir sus problemas y resolver su dolor emocional. El Departamento de Asuntos relacionados con Veteranos de EEUU, recomienda 30 das de abstinencia antes de tratar el TEPT. Reconociendo abuso en el pasado puede ser un paso importante para los pacientes en tratamiento, ya que se rompe el secreto y la vergenza que con tanta frecuencia son parte del legado de los abusos

Tratamiento Integral de adultos con abuso infantil y negligencia temprana Resulta importante indagar con preguntas directas en todos los pacientes que acuden a un tratamiento por consumo de sustancias sobre el posible abuso. A veces es facilitado con instrumentos de evaluacin escritos que oralmente. La historia de cualquier indicio de abuso nunca debe ser minimizada o desestimada por el terapeuta, el paciente suele estar hipersensible a dichas reacciones, conductas insignificantes pueden ser malinterpretadas. Adems del trabajo especifico sobre la adiccin, los terapeutas alientan, segn la predisposicin del paciente, a la expresin de recuerdos traumticos

Tratamiento Integral de adultos con abuso infantil y negligencia temprana Ayuda a reconocerse como victimas mas que como causantes del abuso. Reconocer puntos fuertes de la persona y educar sobre el trauma, sus efectos y resolucin Insistir: control del paciente para trabajar estos puntos Calendario de las intervenciones teraputicas El modelo 12 pasos es lineal, en TEPT siempre deben trabajarse los problemas de la violencia familiar permanentemente. 1ra. Fase: Abstinencia, estabilizacion y seguridad. Educacion sobre trauma y su relacion con el consumo, aplazando el trabajo directo en lo posible.

Adolescentes duales con abuso infantil

Muchos adolescentes con abuso de sustancias duales tienen TEPT Triada clnica (APA 1994): Ansiedad y evitacin Pensamientos intrusivos Embotamiento emocional Padres con abuso de sustancias y abuso fisico-sexual asociado (Meinchenbaum 1994) Posibles efectos de las sustancias en el trauma: Incremento de flashbacks con estimulantes o SA (van der Kolk, 1994), alivio de sentimientos disforicos al corto plazo, pero al largo plazo exacerba ansiedad y depresion. Personas que sufrieron trauma, estan expuestas a futuros traumas repetidos (Boney Mc.Coy, Finkelhor, 1996)

Desafios clnicos de adolescentes duales con abuso infantil (Evans, 1999)

Negacin: Sofisticada y funcional. Evitacin automtica de la percepcin de sus emociones, necesidades y opciones que conducen a una vida inefectiva. Opera en el consumo. Hipersensibilidad: expresada en el cuerpo, animo y los significados detrs de las palabras que opera como defensa efectiva Control: Necesidad de mantener el control sobre si mismo y sobre los dems. Dificultades para confiar en los demas

Desafios clnicos de adolescentes duales con abuso infantil (Evans, 1999)

Distorsin en el sentido de la responsabilidad Problemas con el manejo de la rabia Pensamientos y conductas inusuales Dificultades con la espiritualidad Re-experimentacin del trauma en comportamientos autodestructivos Desapego de los dems

Preguntas para la clnica especifica de la comorbilidad

Debera el paciente hablar acerca de sus experiencias traumticas durante el tratamiento? Debemos insistir en que el paciente este libre de sustancias antes de trabajar con el TEPT? Como contener al paciente que esta desbordado por los sentimientos emergentes del trauma? Debo discontinuar el tratamiento si el paciente sigue consumiendo? Sirve la psicoterapia en estos pacientes? Debo insistir en que el paciente vaya a AA?

Abordajes psicoteraputicos de la comorbilidad

Terapia cognitivo-conductual Terapias de Procesamiento Emocional: EMDR (Eye Movement Desensibilization Reprocessing). Francine Shapiro EP Exposicion Prolongada. Edna Foa

Abordajes psicoteraputicos de la comorbilidad

Terapias de Procesamiento Emocional: EMDR (Eye Movement Desensibilization Reprocessing). Francine Shapiro EP Exposicion Prolongada. Edna Foa

Otro aspecto del problema: Trastorno limite y abuso de sustancias

Facilitando la colaboracion

Por definicion: dificil cooperacion y responsabilidad. TLP viene a la consulta para sentirse mejor antes que hacer cambios en sus vidas. Quieren que desaparezcan los sentimientos de abandono, las preocupaciones y sus problemas cotidianos. Fantasia secreta de que alguien todo poderoso y bueno los salve de todos los desastres de sus vida. La responsabilidad de resolver todo esta en ese otro. Alguien DEBE resolverle todos los problemas, en el contexto clinico es el terapeuta. Esto depende de la vision de que no tienen ninguna responsabilidad por sus problemas. Habilidades utiles: contrato y limites: Asistencia al tratamiento. Comportamientos autodestructivos. Adherencia a la medicacion. OPCION DE NO TRATAMIENTO: Ptes. con larga historia de fracasos terapeuticos: no ofrecer automaticamente medicacion o psicoterapia hasta que sea demandado y que asuman la responsabilidad por esta demanda (Frances, Clarkin & Perry 1984). Hasta que no este la disposicion a tratarse, el terapeuta propone dos estrategias: 1- Proponer una nueva evaluacion para definir si esta mas dispuesto. 2- Tres sesiones de evaluacion para definir la predisposicion a tratarse basado en el cumplimiento de las tareas inter-sesiones (evaluar colaboracion y autoresponsabilidad),luego CONTRATO, y recien tratamiento. Refuerza la vision del tratamiento como positivo y no el ciclo de fracaso. Complementar con grupos 12 pasos (CCA-AA-NA) u otra actividad deseable.

Facilitando la colaboracion

Otra estrategia es bajo un sistema de contencion total: internacion o hospitalizacion parcial. El terapeuta contiene y absorbe las proyecciones del paciente, devolviendolas en un contexto de mucha aceptacion y contencion para que las puedan integrar dentro de si mismas (lugar, terapias, estimulacion fisica, etc.).

Transferencia y contratransferencia

Espectro que va de la vivencia de desvalimiento a la fantasia de fusion con el paciente, al desprecio. La dependencia es lo mas frecuente. Aqui el paciente deposita en el terapeuta la toma de decisiones y por lo tanto que asuma la responsabilidad por su bienestar. Estas actitudes subyacentes limitan bastante el progreso de los pacientes. Contratransferencia: Rabia, culpa, antagonismo, miedo, rechazo, sentimientos de ser manipulado y fantasias de rescatador. Enoja bastante la hiper-demanda y dependencia excesiva de estos pacientes y sus conductas acting out fuera de control. Los terapeutas deben monitorear estos pensamientos ya que los pacientes son hipersensibles al lenguaje para-verbal de los terapeutas. Respuestas: Creo que estas tratando de hacerme enojar en vez de dejarme que te ayude. Veamos si AMBOS PODEMOS ver que te pasa.. Debido a la tendencia de los pacientes a sentirse culpados o criticados, hay que enfatizar en la naturaleza interpersonal del dialogo verbal. No creo que podamos seguir trabajando asi si continuas gritando de esa manera. Es importante que trabajes en controlar esta rabia para expresarla de una manera menos provocativa. Rol de la capitulacion.

Estrategias de Analisis del Patron

Abandono: principal disparador. Responden con splitting, rabia e identificacion proyectiva. Comportamientos autodestructivos comunes: corte de muecas, ingesta de pastillas, atracones, ingesta de purgantes, laxantes, promiscuidad y consumo de alcohol o drogas. Miedo al abandono amplifica ambivalencia respecto a las relaciones lo que interfiere con la posibilidad de tener relaciones maduras y estables con los otros. La planificacion del tratamiento debe incidir sobre las tres dimensiones sobremoduladas del TLP: estilo afectivo, cognitivo y conductual. PATRON: Estilo consistente y predecible, la manera en la que el paciente piensa, siente, afronta, actua y defiende el self. El analisis del patron es la conceptualizacion en cada paciente. DISPARADORES: Relaciones cercanas y objetivos personales.

ABORDAJE TERAPEUTICO TRASTORNO LIMITE Y COMORBILIDADES 3 S"

SEGURIDAD

-ACORDAR INTERNACION ANTE RIESGOS SUICIDAS -CONTRATOS

SUFICIENCIA

-ESTRUCTURAR HORARIOS -ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD -TOLERANCIA DISTRESS -CONTROL DE IMPULSOS

SUPERVIVENCIA

Guia Psicofarmacolgica Basada en los Sintomas de Trastornos Asociados al TEPT Con Abuso de Sustancias

Cambios de humor, labilidad. Impulsividad (posible ciclotimia): Estabilizadores (litio, topiramato, divalproato)

Abuso de sustancias: Naltrexona

Estres Post-Traumatico: Trazona, antipsicoticos atipicos en bajas dosis, Clonidina

Deficit Atencional: Estimulantes (Metilfenidato, atomoxetina, bupropion, modafinilo)

Sintomas Disociativos: Antipsicoticos (Risperidona, olanzapina en bajas dosis)

Hostilidad Irracional: Antipsicoticos (Risperidona, olanzapina en bajas dosis)