ISQUEMIA AGUDA DE EXTREMIDADES Enfrentamiento clnico en el Servicio de Urgencia

Dr. RICARDO A. OLGUN LEIVA Cirujano Vascular Servicio de Ciruga Hospital Militar de Santiago
dr.rolguin@entelchile.net

OBJETIVO
Entregar conceptos actualizados para el enfrentamiento clnico y el manejo inicial de pacientes portadores de isquemia aguda de extremidades con el fin de optimizar los resultados y reducir la morbi-mortalidad de esta patologa en el Hospital Militar de Santiago. Se pretende prevenir as nuevos eventos y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados, evitando las graves secuelas fsicas, mentales econmicas y familiares que genera la prdida de una extremidad.

INTRODUCCIN
Definicin Nos referimos a isquemia aguda de extremidades toda vez que exista una sbita disminucin o interrupcin de la perfusin de una extremidad causando potencial amenaza a la viabilidad de esta, la que se presenta normalmente hasta en las dos semanas siguientes al evento agudo (TASC II Working Group, Eur J Vasc Endovasc Surg 33; Supp 1, 2007) independiente de su etiologa. Se debe enfatizar que la extremidad afectada ve amenazada su viabilidad (amenaza de prdida de extremidad), excluyndose por tanto todo cambio en la perfusin de una extremidad que no la ponga en peligro, como por ejemplo la claudicacin. La isquemia aguda de extremidades (IAE) no es necesariamente sinnimo de isquemia crtica si bien una isquemia aguda de extremidades puede producir isquemia crtica; tampoco debe utilizarse el trmino isquemia arterial (es obvio que para que haya isquemia debe haber interrupcin del flujo arterial), concepto que resulta redundante, impreciso y no operativo. Los eventos trombo-emblicos dan cuenta de ms de un 90% de los casos de isquemia aguda, existiendo otro porcentaje importante secundario a obstruccin arterial por traumatismos y iatrogenia (atribuible fundamentalmente a procedimientos invasivos). El tiempo de presentacin se relaciona con la severidad de la isquemia. En los pacientes con embola, traumatismos arteriales, aneurismas perifricos y oclusin de reconstrucciones arteriales previas, los sntomas tienden a presentarse precozmente (horas) debido a la falta de desarrollo de colaterales, extensin del trombo en el lecho arterial o una combinacin de ambos. Un perfil temporal de presentacin ms tardo (das) suele relacionarse a trombosis arterial. Aunque la isquemia aguda de extremidades (IAE) puede ser una condicin simple de diagnosticar, su manejo suele ser complejo. Al enfrentarla en la sala de emergencias

habitualmente existe claridad sobre la necesidad de una intervencin de urgencia, sin embargo las decisiones clnicas pueden ser difciles, sobre todo en pacientes de avanzada edad, con mltiples comorbilidades, o en el mismo pabelln quirrgico, en que se deben tomar decisiones crticas con el paciente anestesiado. En la IAE el cirujano debe reestablecer urgentemente el flujo sanguneo, disponiendo de suficiente informacin para que el procedimiento de revascularizacin sea el adecuado, til y efectivo, evitando efectuar intervenciones inapropiadas o francamente intiles, habitualmente derivadas de un mal estudio preoperatorio. Se debe tener presente que a pesar que los sntomas iniciales de la IAE mejoran en muchos pacientes con la anticoagulacin, se requiere un cuidadoso criterio clnico para establecer el grado de urgencia de la revascularizacin quirrgica (no todos los pacientes requieren y/o son susceptibles de ciruga inmediata). Hay que tener presente adems que no todas las extremidades isqumicas son potencialmente salvables con procedimientos de revascularizacin y, en ocasiones, una amputacin primaria puede ser una alternativa apropiada para salvar la vida del paciente. Desde un punto de vista quirrgico, la resolucin de la IAE puede requerir desde una simple trombo-embolectoma con catter de Fogarty hasta una revascularizacin compleja a travs de un bypass, el que incluso puede ser extraanatmico. Dado que no existen marcadores hematolgicos ni imagenolgicos de viabilidad de una extremidad, la evaluacin y toma de decisiones inicial se basa en una adecuada y cuidadosa aproximacin clnica. sta, y un rpido diagnstico, permitirn la instauracin de medidas iniciales precisas y, por lo tanto, un mejor resultado para el paciente.

PRESENTACIN CLNICA
Cualquiera sea la etiologa de la IAE, los sntomas y signos observados sern el resultado de la combinacin de isquemia cutnea, muscular, y de nervios perifricos. Caractersticamente se describen 6 elementos clnicos para el diagnstico de isquemia aguda de extremidades, conocidos como las 6 P, por su inicial en ingls: x x x x x x (Pain) (Pallor) (Pulselessness) (Parestesia) (Paralysis) (Perishing cold) = = = = = = Dolor Palidez Ausencia de pulsos distales al sitio de oclusin Parestesia Paresia o parlisis Frialdad

Historia clnica La anamnesis debe tener dos objetivos primarios: identificar los sntomas relativos a la presencia y severidad de la isquemia aguda y obtener informacin que nos oriente en cuanto a la etiologa (por ejemplo: historia de claudicacin, procedimientos invasivos recientes cardacos o en arterias proximales) y enfermedades concomitantes. x Desde el punto de vista del evento actual, es importante aclarar el perfil temporal de inicio del dolor, localizacin, intensidad y variaciones en el tiempo. La presencia de alteraciones en sensibilidad o motricidad de la extremidad son fundamentales en la toma de decisiones y el grado de urgencia de la revascularizacin. x En la anmnesis remota es importante explorar el antecedente de claudicacin, intervenciones arteriales previas, patologa cardaca o aneurismas conocidos. Se debe hacer nfasis en identificar factores de riesgo cardiovascular (hipertensin,

diabetes, tabaquismo, dislipidemis, antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares). Dolor Habitualmente es el primer sntoma, siendo de instalacin brusca en caso de embola o trauma; sin embargo, en la trombosis arterial, el inicio del dolor es ms insidioso. Es importante establecer la localizacin e intensidad del dolor, as como sus variaciones. Una vez establecido, el dolor generalmente se torna severo, referido por el paciente en toda la extremidad afectada, requirindose poderosos analgsicos. Parestesia Se puede observar en ms de la mitad de los pacientes. Cuando est presente indica deterioro de la funcin sensitiva y es signo de isquemia progresiva. Inicialmente se altera la propiocepcin y tacto fino, mientras que la sensibilidad termoalgsica se mantiene hasta avanzada isquemia. Parlisis Es un signo ominoso. Refleja miopata isqumica ms que hipoperfusin del nervio. La parlisis indica necesidad urgente de revascularizacin. Examen fsico Palidez Indica obstruccin de un tronco arterial mayor. En ausencia de circulacin colateral la extremidad est plida y sin llene capilar. En casos de trombosis arterial puede aparecer llene capilar en forma gradual por la apertura de colaterales previamente desarrolladas. Al avanzar la isquemia, la palidez puede dar paso a la aparicin de livideces, debidas a la trombosis y ruptura de capilares. Una extremidad ciantica suele ser no salvable. Frialdad Es fcil de evidenciar, comparando con la extremidad contralateral. Hay que tener presente que este hallazgo est sujeto a las condiciones ambientales. Es difcil correlacionar la extensin de la frialdad con el nivel de oclusin arterial; por ejemplo, la presencia de frialdad y cianosis a nivel de muslo y glteo, es altamente sugerente de una oclusin aorto-ilaca; en una oclusin artica, ambas extremidades pueden estar fras. Ausencia de pulso Es un requisito absoluto para el diagnstico de IAE. Si estn presentes los pulsos en la extremidad en cuestin, el diagnstico de IAE puede ser excluido. La presencia de pulsos normales en la extremidad contralateral sugiere un proceso emblico; la ausencia de pulsos en la extremidad no sintomtica se correlaciona con enfermedad arterial difusa y es sugerente de trombosis arterial en la extremidad afectada. x Se debe hacer nfasis en el adecuado examen de pulsos de las extremidades superiores (axilar, braquial, radial y cubital) e inferiores (femoral, poplteo, tibial posterior y pedio) y su correlacin contralateral. Se recuerda que la forma correcta de caracterizar la intensidad de cada pulso arterial corresponde a una escala numrica que va entre 0 (pulso ausente) y 4 (pulso normal), evitndo escribir cruces y/o flechas u otro tipo de signos. x La palpacin del pulso pedio suele ser altamente variable, por lo que su ausencia puede ser sugerente pero no diagnstica de IAE. Se recomienda por lo tanto medicin de la presin arterial a nivel del tobillo asociado a evaluacin con doppler pulsado, como se describir ms adelante. RECOMENDACIN TASC 2007: Debido a la imprecisin en la palpacin del pulso pedio y el examen fsico, todos los pacientes con sospecha de IAE deben ser evaluados con doppler pulsado para determinar la presencia o ausencia de seal de flujo.

Diagnstico diferencial trombo o mbolo Trombosis arterial aguda Eventualmente puede estar asociada a historia previa de claudicacin intermitente (dato obtenido en no ms del 40% de los casos), pero sta puede estar ausente en pacientes de avanzada edad, postrados o con patologas incapacitantes que impidan una deambulacin suficiente para expresar claudicacin. En la angiografa se aprecia desarrollo de colaterales y enfermedad arterial difusa. Son situaciones en las que puede presentarse trombosis arterial: 1. Dao arterial crnico de tipo ateroesclertico oclusivo (enfermedad arterial oclusiva, EAO) 2. Aneurismas: en especial en la arteria popltea, asociado a alta tasa de amputacin primaria, a diferencia de localizacin de aneurismas en otras reas del rbol arterial 3. Diseccin vascular espontnea o traumtica 4. Arteritis 5. Miscelnea: de origen hematolgico como la policitemia vera, trombocitosis o coagulopatas intravasculares, asociada a tumores malignos, insuficiencia cardaca o ergotismo 6. Trauma: a) procedimientos diagnsticos: cateterismos intraarteriales, inyecciones intraarteriales repetitivas (drogadictos). b) seccin o atricin vascular en heridas penetrantes, accidentes automovilsticos, cadas, etc. Embola arterial aguda Suele no haber historia de claudicacin y la isquemia es severa desde el inicio de su presentacin. Los mbolos habitualmente se alojan en las bifurcaciones arteriales, siendo las ms frecuentes la arteria femoral (50%) o la trifurcacin infrapopltea. Angiogrficamente existe un signo claro de menisco, con arterias proximales de morfologa normal. La embola habitualmente se origina durante un episodio de fibrilacin auricular, cardioversin reciente o manipulacin arterial (ciruga o angiografa). Un 80% de los mbolos se deben a fibrilacin auricular, 10% a infarto agudo de miocardio previo y 10% a aneurismas y otras causas.

EVALUACIN DE LA VIABILIDAD DE UNA EXTREMIDAD ISQUMICA

El principal objetivo de la evaluacin primaria de un paciente con IAE es determinar la severidad de sta, lo cual implica evaluar la viabilidad de la extremidad. Existe un sistema de puntaje creado por la Society for Vascular Surgery/Internacional Society for Cardiovascular Surgery (1986, revisado en 1997), basado en evaluacin de la funcin motora, sensitiva y los hallazgos con doppler pulsado porttil. Aunque no est probado a travs de estudios prospectivos, sirve como gua en el enfrentamiento clnico inicial. I. Extremidad VIABLE: no hay progresin en la severidad de la isquemia x Inicio sbito x Extremidad fra x Sensibilidad y motricidad conservada x Hay seal doppler arterial y venosa x No se requiere intervencin inmediata, debiendo iniciarse anticoagulacin mientras se completa el estudio

II. Extremidad AMENAZADA: viabilidad amenazada x Hay hipoestesia cutnea en todos los casos x No hay seal doppler arterial, pudiendo existir seal venosa x Se requiere intervencin urgente en todos los casos a) Marginalmente amenazada x Puede haber tiempo suficiente para angiografa x Debe controlarse muy acuciosamente el curso clnico de la patologa x Se requerir revascularizacin urgente, pero no de forma inmediata b) Inmediatamente amenazada x Existe compromiso de la funcin motora x Se requiere revascularizacin inmediata III. Extremidad con ISQUEMIA IRREVERSIBLE: salvataje contraindicado x Extremidad fra x Cianosis fija x Musculatura gemelar empastada (rigor), parlisis x Prdida sensitiva profunda x No hay seal doppler arterial ni venosa x Compromiso del estado general y sndrome inflamatorio sistmico x Se requiere amputacin primaria RECOMENDACIN TASC 2007: Todo paciente con sospecha de IAE debe ser evaluado por un especialista en ciruga vascular quien dirigir la toma de decisiones y efectuar la revascularizacin pertinente, dado que el dao neurolgico o muscular puede ocurrir en pocas horas.

EXMENES DE APOYO
Existen variadas tcnicas que permiten apoyar y precisar el diagnstico clnico y anatmico de IAE, tanto invasivas como no invasivas. No siempre se dispone de todas ellas y en ocasiones se carece de las ms bsicas, sin embargo existen simples procedimientos que pueden ser de utilidad en la evaluacin inicial. El simple ndice tobillo/brazo tomado con un aparato automtico de presin arterial es un valioso elemento de juicio clnico, ampliamente disponible y fcil de efectuar. El resultado de esta evaluacin suele estar distorsionado en pacientes portadores de enfermedad arterial difusa con calcificaciones arteriales (fundamentalmente pacientes aosos, tabquicos y diabticos), por lo que se debe interpretar segn el contexto. De todas maneras, es un procedimiento que puede aportar informacin til en la primera aproximacin al paciente con IAE. Si se dispone de un monitor de saturacin de oxgeno con curva pletismogrfica este se puede aplicar a uno de los ortejos de la extremidad comprometida y comparar con la curva obtenida en la extremidad sana. Doppler pulsado Disponible ampliamente y fcil de efectuar por cualquier profesional de urgencias. Se deben conocer las caractersticas normales de la seal de tipo arterial y venosa, as como las alteraciones producidas por hipoflujo. Una seal arterial normal presenta un sonido trifsico, siendo bifsico en casos de disminucin leve a moderada del flujo y monofsico en caso de disminucin severa de ste. La ausencia de seal audible en el trayecto arterial

correspondiente es signo claro de interrupcin del flujo en el segmento suprayacente al interrogado con el transductor. Perfil arterial no invasivo y pletismografa Es el examen no invasivo que mayor informacin aporta sobre la hemodinamia de una extremidad. Su realizacin no es compleja, y su interpretacin no presenta mayores desafos, se debe disponer del equipamiento adecuado y de personal entrenado para efectuarlo. Permite una rpida evaluacin de la perfusin tanto de la extremidad afectada como de la contralateral. Adems permite evaluar en el pabelln de operaciones el resultado inmediato de la revascularizacin y seguir en el postoperatorio el resultado del procedimiento. Angiografa selectiva con sustraccin digital Es y seguir siendo el gold standard para el estudio una extremidad isqumica. Es precisa y delinea el rbol arterial de la extremidad afectada permitiendo planificar una adecuada revascularizacin. Permite efectuar trombolisis intra-procedimiento y/o angioplasta percutnea. Sin embargo, es demorosa en el contexto de un paciente que requiere rpido reestablecimiento del flujo arterial a su extremidad afectada, por lo que la revascularizacin quirrgica es la primera prioridad. As, la angiografa debe ser efectuada en la mesa quirrgica del pabelln de operaciones para proceder correctamente y sin demora a la ciruga de revascularizacin pertinente. Ecotomografa doppler color Es rpida, est ampliamente disponible, es no invasiva y no utiliza contraste, pero es muy operador dependiente (esto ltimo es crtico en patologa vascular) Si el examen es efectuado por un operador experimentado y las imgenes obtenidas son adecuadas, la revascularizacin quirrgica puede ser planeada basndose en este examen. Angio-Tomografa Axial Computarizada Es un examen muy til si se dispone de un equipo de tipo multidetector con capacidad de reconstruccin multiplanar y ojal en tres dimensiones; en este caso la capacidad de mostrar en detalle la anatoma vascular es superior. Su desventaja es la necesidad de utilizar medio de contraste yodado. Adems, un equipo de las caractersticas apropiadas no siempre est disponible, y el procesamiento posterior de imgenes requiere tiempo y personal entrenado. Angio-Resonancia Nuclear Magntica (usando Gadolinio) Su principal ventaja es el uso de contraste no nefrotxico. Pero no siempre se dispone de un resonador y del software adecuado para el procesamiento de imgenes vasculares. La calidad de las imgenes es buena en el segmento aorto-ilaco, sin embargo a nivel infrainguinal es difcil obtener imgenes confiables. Es un examen que requiere tiempo para ser completado, por lo que disminuye su utilidad en casos de urgencia. Estudios adicionales Estudio de trombofilia Recomendado en pacientes jvenes que presenten un episodio de IAE o en aquellos con historia familiar de fenmenos trombo-emblicos. Ecocardiografa Debera ser de rutina en pacientes que presenten una embola arterial aguda a fin de establecer la fuente embolgena. Si bien la ecocardiografa transtorcica suele estar fcilmente disponible, ocasionalmente la evaluacin transesofgica, siendo ms invasiva, permite observar mejor el atrio derecho y la aorta descendente. Sin embargo, rara vez el resultado de este examen modifica el manejo final del paciente.

MANEJO INICIAL Y TRATAMIENTO

Medidas generales Posicin arterial Elevar la cabecera de la cama 15 cm. para mejorar la perfusin distal. Analgesia El dolor suele ser intenso. Debe recalcarse que jams deben utilizarse inyecciones intramusculares en pacientes con anticoagulacin sistmica dado el alto riesgo de graves hematomas secundarios a la puncin. Localizacin del trombo o mbolo y de acuerdo al compromiso isqumico, reperfusin de la extremidad tan pronto como sea posible, a travs de los exmenes de imgenes previamente mencionados. Prevencin de nuevas embolas Este fenmeno, de ocurrir, puede comprometer el territorio cerebrovascular o mesentrico, con consecuencias devastadoras. Anticoagulacin Todo paciente debe recibir terapia anticoagulante tan pronto se establezca el diagnstico. El objetivo de la anticoagulacin es inhibir la formacin de nuevos mbolos y por lo tanto la posibilidad de nuevas embolas e impedir la extensin del trombo por bajo flujo en el territorio ocluido y a su vez en el territorio venoso. Slo se debe diferir en aquellos casos en que la intervencin quirrgica es inminente, permitiendo as el uso de anestesia neuroaxial previo a la anticoagulacin. Se utiliza heparina sdica intravenosa, salvo en pacientes con diseccin artica o politraumatizados: x Administrar un bolo IV de 5.000 a 10.000 U.I. x Iniciar inmediatamente infusin contnua de 1.000 U.I./hr de heparina sdica, controlando el tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPA), que debe alcanzar al menos 2! veces el control normal (recomendado: 80 a 100 segundos) para tener un efecto teraputico eficaz. x EL paciente ser trasladado bajo anticoagulacin al pabelln de operaciones. Esta se suspender slo minutos antes de iniciar la ciruga y se reanudar una vez completado el procedimiento de revascularizacin. Trombolisis La trombolisis debe ser catter-dirigida. sta tiene las ventajas tericas siguientes, (cuando el tiempo lo permite): - Remocin del cogulo - Posibilidad de control angiogrfico frecuente (es fundamental contar con pabelln de angiografa para controles seriados) - Estudio del lecho vascular distal a la oclusin - Posibilidad de tratamiento endovascular de lesiones subyacentes (angioplasta y/o stenting) Sin embargo se deben considerar algunos factores que permiten inlcinarse por la opcin tromboltica o quirrgica: - Localizacin y extensin del cogulo - Tipo de cogulo: trombo o mbolo - Vaso ocluido: arteria nativa, injerto venoso o protsico - Contraindicaciones para trombolisis - Riesgo quirrgico La revisin de tcnicas y agentes trombolticos actualmente en uso est fuera de los objetivos de este documento.

RECOMENDACIN TASC 2007: La anticoagulacin endovenosa con heparina est indicada en todo paciente con isquemia aguda de extremidades. Revascularizacin quirrgica Se debe efectuar un estudio angiogrfico en pabelln para precisar exactamente el sitio de obstruccin; este puede hacerse con anestesia local. Dependiendo del sitio de obstruccin de la arteria, a travs de una arteriotoma transversa, se introduce un catter de trombo-embolectoma (catter de Fogarty) que lleva un baln inflable en la punta, el que una vez inflado se retira arrastrando consigo el material emblico. Luego se procede al cierre de la arteriotoma. Posterior a la ciruga se reinicia el tratamiento anticoagulante a fin de disminuir el riesgo de nuevos episodios emblicos y de trombosis en la arteria afectada secundaria a dao endotelial isqumico. Si no se cuenta con la posibilidad de efectuar angiografa, y dado lo caracterstico del cuadro clnico y del examen fsico se debe recurrir a la embolectoma sin demora en los casos de isquemia severa con amenaza inmediata de prdida de la extremidad. En el caso de la trombosis arterial por lo general la arteriografa es imprescindible. La reparacin arterial puede incluir una trombo-endarterectoma o derechamente la construccin de un bypass (anatmico o extra-anatmico). Est recomendado efectuar una angiografa intraoperatoria para el control de la revascularizacin. Si el tiempo de isquemia de la extremidad es prolongado (> 6-8 horas, tiempo crtico para dao neuromuscular permanente) se debe efectuar fasciotoma de la extremidad a fin de prevenir el sndrome compartimental y sus complicaciones, especialmente neuropata isqumica y e insuficiencia renal (mionefropata isqumica o sndrome de Haimovici). En todos los casos el manejo mdico inicial igualmente incluye la anticoagulacin, y por lo general estos pacientes obtendrn mejores resultados si son intervenidos por cirujanos vasculares con experiencia y en centros con el adecuado apoyo intensivo perioperatorio. Una vez lograda la reperfusin, deber continuarse la correccin de las enfermedades asociadas y la patologa de base que desencaden el evento tromboemblico. En algunos casos es necesario asociar antiarrtmicos, en otros plantear la intervencin quirrgica sobre una valvulopata embolgena o intentar una cardioversin elctrica. Amputacin En ocasiones, cuando la isquemia est muy avanzada y existe compromiso neurolgico severo manifestado por anestesia y parlisis total, puede ser ms recomendable la amputacin de la extremidad que la revascularizacin, debido a la gran acumulacin de derivados de la destruccin celular que pueden inducir cambios hemodinmicos catastrficos en el paciente. RESULTADOS CLNICOS: Morbimortalidad La tasa de mortalidad en IAE oscila entre 15 y 20%. En la mayora de las series clnicas la causa de muerte no aparece claramente establecida. La morbilidad postoperatoria incluye sangrado de mayor cuanta que requiere transfusiones y/o reoperacin (10-15%), amputacin mayor en hasta un 25% de los casos, fasciotoma (525%) e insuficiencia renal hasta en 20%. La mejora en la circulacin arterial es relativamente simple de evaluar en la mayora de los pacientes: la aparicin de seal doppler a nivel pedio o la mejora del ndice tobillo/brazo en el postoperatorio se consideran signos de revascularizacin exitosa.

ALGORITMO DE MANEJO DE ISQUEMIA AGUDA DE EXTREMIDADES

Acute Limb Ischemia. En: Cronewett, Rutherford. Decisin Making in Vascular Surgery. W.B. Saunders Co. 2001.