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"ENFERMERA Y CIRUGA CARDIACA"

Autor: Enrique Torn Prez. Diplomado en Enfermera. HU Virgen del Roco. Sevilla.

Introduccin Recuerdo anatomofisiolgico


Valvular Coronario

Patologa valvular Patologa coronaria Intervencin quirrgica


Ciruga valvular Revascularizacin coronaria

Evolucin-Pronstico Complicaciones Ingreso en UCI


1.-Preparacin del ingreso 2.-Ingreso

Estancia en UCI
1.-Valoracin psicolgica 2.-Evolucin

Alta a planta
1.-Preparacin del paciente 2.-Informe de alta

Bibliografa

INTRODUCCIN La ciruga cardiaca ha experimentado un enorme desarrollo en los ltimos 30 aos, lo que permite en la actualidad la resolucin quirrgica de casi todos las anomalas adquiridas o congnitas. Este espectacular avance se ha cimentado fundamentalmente en: -Permanente mejora de la tcnica quirrgica -Diseo y construccin de prtesis valvulares muy avanzadas -Aplicacin de eficientes tcnicas de circulacin extracorprea -Importantsimos progresos en la proteccin del miocardio ante la isquemia provocada durante la circulacin extracorprea -Uso de tcnicas futuristas en la exploracin y diagnstico de las patologas cardiacas -Grandes progresos en el cuidado postoperatorio de estos pacientes; en unidades de cuidados intensivos con personal cualificado y aparatos preparados para detectar, precozmente, y registrar cualquier posible alteracin. La ciruga del corazn tambin adquiere su importancia en base a que la cardiopata fundamentalmente la patologa coronaria - es la causa aislada ms importante de muerte en los pases desarrollados. Aunque hay varias patologas que pueden justificar la intervencin quirrgica, nosotros vamos a centrarnos en la patologa valvular y la coronaria ya que son, con mucho, las ms frecuentes.

RECUERDO ANATOMOFISIOLGICO
ANATOMA Y FISIOLOGA VALVULAR (el corazn como bomba) El corazn es un rgano eminentemente muscular con la funcin de bombear la sangre hacia todos los tejidos. Esto lo hace continuamente, sin pausa. Durante la vida de una persona late, aproximadamente, unos tres mil millones de veces. Anatmica y fisiolgicamente distinguimos un lado derecho que recoge sangre no oxigenada de las venas cavas superior e inferior, y la bombea hacia la arteria pulmonar; y un lado izquierdo que recoge la sangre oxigenada, a travs de las venas pulmonares, y la impulsa hacia la arteria aorta. El desplazamiento de la sangre se produce mediante la sucesin continuada de contracciones (sstoles) que reducen el volumen de las cmaras cardiacas, y las relajaciones (distoles) que lo aumentan. Acta por tanto como una bomba aspiranteimpelente que garantiza la direccin adecuada en la circulacin de la sangre gracias a un sistema de vlvulas que impide el retroceso. La aurcula derecha (AD) recibe el flujo venoso de las cavas superior e inferior. Tambin recibe la sangre procedente de la propia irrigacin coronaria. Se comunica a travs de la vlvula tricspide con el ventrculo derecho (VD). De ste, y cruzando la vlvula pulmonar, pasa al tronco arterial pulmonar. Tras oxigenarse en los alvolos regresa al corazn -esta vez a la aurcula izquierda (AI)- por las venas pulmonares

pasando, posteriormente, al ventrculo izquierdo (VI) a travs de la vlvula mitral. El VI bombea la sangre hacia la aorta atravesando la vlvula artica. Las vlvulas cardiacas son cuatro: -dos sigmoideas: pulmonar y artica -dos auricoventriculares: tricspide y mitral Las sigmoideas insertan sus valvas (pantallas de cierre de la circulacin) en la pared propia del vaso, sin presentar otras estructuras especficas. Las auricoventriculares las insertan sobre un anillo fibroso y, adems, presentan lo que se podra denominar un aparato subvalvular. ste se compone de msculos papilares, asentados en ventrculo, y cuerdas tendinosas que parten de estos msculos y se insertan en el borde de las valvas, impidiendo que se abran hacia las aurculas. Las paredes del corazn se componen de una capa interna o endocardio que se continua con el endotelio vascular, una capa media o miocardio que es la responsable de las contracciones musculares, y una doble hoja serosa externa o epicardio. Hay una ltima capa, el pericardio, que es una especie de saco fibroso que envuelve al corazn. El epicardio tapiza externamente al miocardio e internamente al pericardio, formando una cavidad virtual con algo de lquido que permite el libre movimiento cardaco. ANATOMA Y FISIOLOGA CORONARIA El corazn requiere su propio abastecimiento de sangre para su metabolismo celular. Lo consigue merced a una red de arterias, las coronarias, que tienen la particularidad de que slo pueden vehicular la sangre cuando el corazn est en reposo, es decir en distole, porque en sstole hay una resistencia muy alta que dificulta enormemente la circulacin. Esta red arterial parte de la raz artica, ms concretamente de dos senos de Valsalva y, en su inicio, se compone de: -Arteria coronaria izquierda.-Nace en el seno de Valsalva coronario izquierdo. Se divide en dos grandes ramas: *Descendente anterior.-circula por la cara anterior, entre ambos ventrculos, irrigando el tabique interventricular y la cara anterior del VI. *Circunfleja.-transcurre por el surco auricoventricular izquierdo irrigando las paredes lateral y posterior del VI.

-Arteria coronaria derecha.-Nace en el seno de Valsalva coronario derecho y discurre por el surco auricoventricular derecho. Se contina en una gran rama, la descendente

posterior, que circula por el tabique interventricular posterior. Generalmente irriga el nodo sinusal, el nodo auricoventricular, el ventrculo derecho y parte inferior del ventrculo izquierdo. Los grandes vasos son superficiales y van dando ramas perpendiculares que se introducen en el miocardio.

PATOLOGA VALVULAR
La principal funcin del corazn es aportar a los tejidos y rganos del cuerpo un flujo de sangre oxigenada capaz de abastecer sus necesidades metablicas.En el adulto esto se corresponde con un gasto cardaco de 5 l/min aprox., con capacidad para superar los 15 l/m durante el ejercicio fsico. Tambin debe estar preparado para adaptarse a las variaciones de la resistencia perifrica y el retorno venoso, sin que se produzcan alteraciones importantes de la presin arterial, venosa e intracardiaca. Cuando un corazn no es capaz de cumplir estas funciones hablamos de insuficiencia cardiaca. En este marco se encuadran las patologas valvulares. VALVULOPATA MITRAL Est formada por un anillo con dos valvas desiguales, cuerdas tendinosas y msculos papilares. La patologa se presenta en forma de estenosis, insuficiencia o una asociacin de ambas. Estenosis mitral Suele desarrollarse como resultado de una inflamacin reumtica recurrente que acaba provocando una cicatrizacin. Las valvas se unen dejando un orificio central. Las consecuencias no suelen ser graves mientras este orificio mida ms de un centmetro cuadrado. La estenosis provoca un aumento de presin en la aurcula izquierda que, en los casos graves, puede ser de 25 mmHg o ms. La presin intraventricular izquierda no aumenta, pero el gasto cardaco se ve reducido debido a la disminucin del flujo hacia el VI. El aumento de presin en AI provoca un remanso de sangre, generalmente con hipertensin, en venas pulmonares, capilares y arteria pulmonar. Si se produce de forma brusca puede desencadenar un edema agudo de pulmn; si es un proceso crnico, la hipertensin en la circulacin menor origina una rigidez pulmonar que dificulta la respiracin. Se asocia ms tarde o ms temprano con una fibrilacin auricular que viene a complicar el cuadro. El diagnstico es:

Clnico.-disnea progresiva, facies mitral, pulso irregular,soplos Electrocardiograma.-onda P mitral, fibrilacin auricular Rx.-hipertrofia de AI, posible congestin pulmonar Ecocardiografa (de eleccin) Cateterismo Desde que aparecen los signos fsicos la evolucin suele ser lenta (10, 20 aos o ms ), pero ms tarde o ms temprano aparecen las complicaciones que precipitan el cuadro. El embarazo es. a menudo, responsable del empeoramiento. Tambin puede complicarlo un infarto pulmonar,una infeccin o la aparicin de FA. Una vez instaurado el cuadro de HTP (hipertensin pulmonar) el pronstico es malo si no se recurre a la ciruga cardiaca.sta presenta dos posibilidades: -Comisurotoma mitral Consiste en ensanchar el dimetro de la vlvula mitral. Suele reestenosarse al cabo de 5-10 aos. La mortalidad perioperatoria est entre el 1% y el 2% cuando se renen las mejores condiciones, pero si el paciente llega con HTP grave o insuficiencia cardiaca derecha puede elevarse hasta el 10 % o ms.Se puede realizar sin pontaje cardiopulmonar (est en desuso), o con l, a "corazn abierto". -Sustitucin Mitral Requiere obligatoriamente circulacin extracorprea. Se coloca una vlvula que puede ser mecnica o biolgica. Insuficiencia mitral Puede aparecer fundamentalmente por: -Endocarditis reumtica.- Generalmente afectando a las cuerdas tendinosas y a las valvas, pero tambin puede respetar a stas y daar nicamente el anillo valvular dilatndolo, con lo que se agranda el orificio auricoventricular. Tiene una evolucin lenta, de varios aos. -Endocarditis infecciosa.- Puede perforar las valvas y romper las cuerdas tendinosas. -IAM.- Suele lesionar el msculo papilar (generalmente el posterior) -Insuficiencia mitral congnita En las formas crnicas de instauracin, la insuficiencia de la vlvula permite que parte de la sangre pase, durante la sstole, de VI a AI, lo que ocasiona una dilatacin importante de sta (mucho mayor que en la estenosis mitral). Durante la distole ventricular la aurcula se vaca completamente con lo que la presin media no resulta muy elevada. La HTP grave y la insuficiencia cardiaca derecha son infrecuentes salvo que se asocie a una estenosis mitral. En los casos graves tambin se observa una hipertrofia ventricular izquierda. Con relativa frecuencia se complica el cuadro con FA (sobre todo si la etiologa es reumtica) y con endocarditis infecciosa. En estos casos, de evolucin lenta, transcurren varios aos hasta la aparicin de los primeros sntomas. Una vez que stos se presentan -fatiga, palpitaciones (FA), progresiva disnea- avanzan con lentitud hacia los ms evolucionados

-edemas,hepatomegalia y ascitis-.El pronstico final de los casos graves es malo si no se acude al tratamiento quirrgico. En las formas agudas de instauracin, por rotura de cuerdas tendinosas por ejemplo, no hay tiempo para que se establezcan mecanismos compensadores. La AI es pequea y, el aumento de volumen sanguneo, provoca una hiperpresin que se transmite al lecho pulmonar. El inicio de los sntomas es brusco y son los derivados de la hipertensin pulmonar,llegando al edema agudo de pulmn.Su evolucin suele ser rpidamente fatal si no se interviene quirrgicamente. El diagnstico de ambas es mediante: Clnica.-Sntomas,auscultacin de soplos ECG.-En las formas crnicas (onda P mitral,hipertrofia de VI) Rx.- En las formas crnicas (dilatacin de AI y, a veces, de VI Ecocardiografa Ventriculografa.- Inyectando un contraste en VI La intervencin quirrgica es obligatoriamente a "corazn abierto", con pontaje cardiopulmonar. Se puede intentar la anuloplastia (cerrando el dimetro del anillo valvular) o la colocacin de una prtesis. VALVULOPATA ARTICA La vlvula artica est formada por tres valvas semilunares unidas a un anillo fibroso.Inmediatamente por encima estn los senos de Valsalva. La patologa se presenta en forma de estenosis, insuficiencia o una combinacin de las dos. Estenosis artica Generalmente la enfermedad afecta a las valvas, pero tambin puede incidir sobre el infundbulo denominndose estenosis subvalvular, o sobre la raz de la arta denominndose estenosis supravalvular. La estenosis valvular artica se presenta, principalmente, en la edad adulta tarda o en la vejez y, en estos pacientes, suele estar en relacin con una intensa calcificacin de dicha vlvula, lo que provoca su estrechamiento y rigidez. Tambin puede tener un origen congnito (bivalva en vez de trivalva) o reumtico. La estenosis subvalvular tiene, a menudo, un orgen congnito. Tambin puede estar provocada por una hipertrofia muscular del infundbulo. La estenosis supravalvular responde a etiologa congnita y puede asociarse a retraso mental y facies caracterstica. Slo cuando el orificio valvular disminuye por debajo de un cuarto de su tamao normal aparecen los sntomas graves. Para mantener adecuadamente el gasto cardaco, el VI tiene que aumentar la presin de salida.Esto acaba provocando una hipertrofia ventricular que tiene dos connotaciones negativas:

-El aumento de grosor del miocardio disminuye su distensibilidad y, con ello, la capacidad de llenado durante la distole. -Las arterias coronarias van siendo progresivamente insuficientes para abastecer el incremento de la masa muscular. Con la evolucin de la enfermedad, el paciente presentar cuadros de disnea, sncopes y angina de pecho.El angor y el sncope es mucho ms frecuente que en otras valvulopatas.ste ltimo sntoma, en relacin con esfuerzos, tiene valor diagnstico. Existe un riesgo importante de muerte sbita, aunque la causa ms importante de fallecimiento es la insuficiencia cardiaca. El diagnstico es: Clnico.-sntomas, auscultacin de soplos Electrocardiogrfico.-hipertrofia de VI Rx.-hipertrofia de VI Ecocardiogrfico Cateterismo cardaco.-con medicin de presiones en VI y Aorta La evolucin suele ser lenta, pero una vez que aparecen los sntomas reseados anteriormente, puede sobrevenir la muerte sbita en cualquier momento. Si no, la muerte puede producirse durante los cinco aos posteriores al inicio de la insuficiencia cardiaca. La intervencin quirrgica se realiza bajo CEC (circulacin extracorprea). Las posibilidades son: -Comisurotoma: slo usada en las de etiolga congnita. -Sustitucin valvular: mediante la implantacin de una prtesis biolgica o mecnica. Insuficiencia artica Su etiologa es frecuentemente reumtica. Tambin puede tener un origen congnito. Otras causas pueden ser hipertensin arterial, endocarditis infecciosa, espondilitis anquilosante, aneurisma disecante. Hay que distinguir claramente las formas crnicas de las de instauracin brusca. Como consecuencia de esta patologa, cada distole del VI provoca un importante reflujo de sangre proveniente de la aorta,que se suma a la que vierte la AI. Si esto ocurre progresivamente el ventrculo tiene tiempo de dilatarse para adaptarse a la nueva situacin.En este caso, cada eyeccin provoca una importante elevacin de la presin sistlica intraartica. Sin embargo, sta se ve muy disminuida durante la distole, debido a la regurgitacin de sangre hacia el ventrculo. Esta hipotensin diastlica se traduce en una dificultad de perfusin coronaria.

Los signos clnicos ms evidentes son el aumento de la presin diferencial, la presencia de un soplo de regurgitacin artica y, en los casos ms graves, la auscultacin de signos de congestin pulmonar. Los primeros sntomas (palpitaciones, disnea de esfuerzo, vrtigo) tardan en aparecer entre diez y veinte aos, y pueden pasar muchos ms hasta que comiencen los ms graves (disnea progresiva, angor, insuficiencia cardiaca). A partir de aqu, los cambios fisio y anatomopatolgicos son irreversibles, y la vida media se estima entre dos y seis aos, si no se recurre a la ciruga. El diagnstico es: clnico.-signos y sntomas ECG.-hipertrofia ventricular.Inversin de onda T y alteraciones de ST Rx.-hipertofia ventricular y dilatacin de la aorta ascendente Ecocardiogrficamente Angiogrficamente.-inyectando contraste en la raz artica y evaluando su reflujo a VI El tratamiento en los casos evolucionados,aunque no hay que esperar a que se produzcan daos irreversibles, es quirrgico. Si la insuficiencia artica tiene una instauracin brusca, el VI no tiene tiempo de dilatarse, lo que conlleva un incremento de la presin diastlica. El corazn intenta bombear el excedente de sangre aumentando la frecuencia de las contracciones.Esto, unido al aumento de la presin telediastlica ventricular, entorpece el vaciamiento de la AI y ocasiona una hiperpresin en ella que se transmite, por va retrgrada, hacia el lecho pulmonar. Los signos clnicos varan respecto a la anterior ya que no existe aumento de la presin diferencial y el soplo diastlico es ms corto. Existe taquicardia importante. Los sntomas, insuficiencia cardiaca congestiva y EAP, evolucionan de una forma fulminante. El diagnstico es: clnico.-signos y sntomas ECG.-alteraciones inespecficas de la T y el ST Rx.-congestin pulmponar Ecocardiogrficamente Angiogrficamente El pronstico es peor que en las formas crnicas y la muerte se produce, casi invariablemente, en cuestin de das o semanas si no se acude a la ciruga. En la intervencin quirrgica, generalmente, se sustituye la vlvula por una prtesis mecnica o biolgica. VALVULOPATA TRICSPIDE

Estructura similar a la mitral, con un anillo fibroso sobre el que se asientan las vlvulas, y un aparato subvalvular. Se diferencia, sin embargo, en que tiene tres valvas en lugar de dos. Puede verse afectada por estenosis e insuficiencia. Estenosis tricspide Casi siempre tiene un origen reumtico y casi nunca es la lesin cardiaca predominante. La dificultad de paso ocasiona una disminucin del gasto cardiaco y un aumento de la presin en AD. Esto provoca la dilatacin de dicha cavidad as como de las venas cavas. La evolucin contina hacia hepatomegalia, edemas perifricos y ascitis. Si tiene algo de positivo es que la disminucin del flujo hacia territorio pulmonar alivia la hipertensin provocada por la estenosis mitral, patologa con la que normalmente se asocia. El diagnstico es: Clnico.-edemas, auscultacin se soplos ECG.-ondas P picudas Rx.-crecimiento de AD y vena cava Ecografa Cateterismo cardaco El pronstico es relativamente bueno, y slo si la lesin es grave se expresa la insuficiencia cardiaca con sintomas floridos. Generalmente no se justifica la intervencin quirrgica. Slo en una minora de los casos, en los que la gravedad de la lesin lo requiere, se lleva a cabo. Se puede realizar: * Valvulotoma * Sustitucin valvular Insuficiencia tricspide La insuficiencia orgnica de esta vlvula es muy infrecuente y su etiologa suele ser reumtica. En la actualidad es cada vez ms frecuente la endocarditis bacteriana aguda ( especial incidencia en personas ADVP ). La insuficiencia tricspide funcional se presenta como consecuencia de la elevacin de la presin intraventricular derecha, la cual suele venir precedida por una hipertensin pulmonar secundaria a una valvulopata mitral. La insuficiencia tricspide puede aminorar la congestin pulmonar debida a la patologa mitral. Sus sntomas propios son edemas, hepatomegalia y ascitis. El diagnstico es:

clnico.-sntomas y auscultacin de soplos Rx.-dilatacin de AD ecocardiografa cateterismo.-puede determinar la presencia de HTP (hipertensin pulmonar), lo que sugerira la etiologa funcional de la valvulopata. Suele tolerarse durante mucho tiempo pero, ms tarde o ms temprano, los sntomas llegan a ser incapacitantes y ms rebeldes a la medicacin. Si su etiologa es funcional, el tratamiento pasa por solucionar la causa que la provoca; generalmente valvulopata mitral. Con ello suele desaparecer la insuficiencia tricspide. Si no se soluciona el cuadro, o si su etiologa es orgnica, se requiere la intervencin quirrgica para reconstruir la vlvula o sustituirla por una prtesis mecnica o biolgica. VALVULOPATA PULMONAR Es relativamente infrecuente. Estenosis pulmonar La estenosis de la vlvula pulmonar suele ser de origen congnito. Tambin puede venir provocada por un carcinoma o tener etiologa reumtica. La estenosis subvalvular puede aparecer como consecuencia de una cardiopata hipertrfica que afecte al infundbulo del VD. Tambin puede haber implicacin de tumores en el estrechamiento del infundbulo. La obstruccin al vaciado del VD provoca hipertrofia de ste y disminucin de la presin en AP. En los casos ms graves puede llegarse a la insuficiencia ventricular derecha. An cuando el cuadro puede derivar en insuficiencia cardiaca durante las primeras semanas de vida, lo normal es la supervivencia hasta la juventud o la edad adulta.La lesin puede ser moderada y pasar asintomtica, descubrindose en una exploracin rutinaria.Algunos pacientes refieren cansancio, disnea y sncopes. El diagnstico es: Clnico.-fundamentalmente auscultacin ECG.-hipertrofia de VD Rx.-hipertrofia de VD Cateterismo Ecografa Es posible la supervivencia asntomtica en los casos leves, pero en los graves se produce el fallecimiento, antes o despus, por la insuficiencia cardiaca derecha. El tratamiento consiste en la dilatacin valvular pulmonar. Puede realizarse a travs de cardiologa intervencionista (un catter con baln),lo que se denomina valvuloplastia, o

mediante intervencin quirrgica, o valvulotoma. No debe demorarse, pues podran aparecer cambios fibrosos irreversibles en el VD, debidos al aumento de tamao. Insuficiencia pulmonar Generalmente es secundaria a HTP pero tambin puede sobrevenir en el curso de una endocarditis infecciosa o tener un origen congnito. La insuficiencia, por s, raras veces provoca efectos hemodinmicos importantes. Su clnica resulta casi siempre enmascarada por la patologa de la que es secundaria, y el nico signo que sugiere el diagnstico es la presencia de un soplo protodiastlico en el 21 31 espacios intercostales, que se intensifica durante la inspiracin. Su diagnstico es mediante la auscultacin y se puede confirmar mediante la ecografa. Su pronstico y tratamiento ser el de la HTP asociada. PATOLOGA CORONARIA La red vascular coronaria abastece de oxgeno y nutrientes a las clulas cardiacas y est preparada para realizarlo as durante toda la vida. Sin embargo hay ocasiones en que el paso de sangre a su travs es dificultado y, a veces, obstruido por diversas causas. El corazn se puede resentir gravemente, e incluso sobrevenir la muerte. Este proceso patolgico (obstruccin parcial o completa ms enfermedad cardiaca) recibe el nombre de cardiopata isqumica. El factor que ms frecuentemente la desencadena es la aterosclerosis. Segn la OMS es una "combinacin variable de modificaciones en la capa ntima de las arterias (diferencindolas de las arteriolas), que consiste en la acumulacin focal de lpidos, hidratos de carbono complejos, sangre y productos sanguneos, tejido fibroso y depsitos de calcio, asociada a alteraciones en la capa media". No es un sinnimo de arteriosclerosis porque ste es un trmino ms inespecfico que hace alusin al endurecimiento de las arterias y arteriolas. La aterosclerosis viene propiciada por una serie de factores: -Tabaco -Hiperlipemia -HTA -Stress -Sedentarismo -Diabetes -Obesidad En algunas ocasiones hay causas ajenas a la aterosclerosis que precipitan una cardiopata isqumica.Son: -Anomalas congnitas -Emigracin de mbolos prevenientes de AI o VI -Aortitis sifiltica

-Aneurisma disecante -Poliarteritis -Espasmo arterial coronario Cuando tras una angina de pecho rebelde al tratamiento mdico subyace una estenosis coronaria de un 50 - 70% (segn la arteria afectada), debe plantearse: -Dilatar la estenosis mediante cateterismo o disolver el trombo "in situ" con fibrinolticos del tipo estreptoquinasa -Realizar un by-pass Antes de intervenir es necesario realizar al paciente una coronariografa para identificar escrupulosamente las zonas y el grado de isquemia que presentan todas las arterias cardiacas. Con esta informacin ya se puede decidir qu tipo de intervencin se va a realizar. La mortalidad de esta prueba est entre el 0.1 % y el 0.5 %.

INTERVENCIN QUIRRGICA
La ciruga cardiaca tiene un patrn particular que la caracteriza de cualquier otra y es la necesidad de "parar" el corazn durante un tiempo determinado. Esto conllevara la anulacin de la circulacin sistmica y la oxigenacin pulmonar. Para evitarlo disponemos de una bomba de perfusin y oxigenacin que se comporta como el corazn y los pulmones del enfermo. El circuito sanguneo que se establece sale de las venas cavas a su entrada en la AD y vuelve, tras oxigenarse en la "bomba", al organismo a la altura de la raz artica. Este circuito externo de la sangre, caracterstico de la ciruga cardiaca, recibe el nombre de circulacin extracorprea. Una vez derivada la circulacin al exterior se interviene el corazn.ste durara poco tiempo en anoxia, y no sera posible realizar la operacin, si no le aplicramos un tratamiento especial. ste consiste en someterlo a hipotermia con una solucin especial a unos, 4-6 1C, que se perfunde intermitentemente a travs de las coronarias. Con ello se consigue mantener el corazn vivo durante varias horas. Tambin se disminuyen los requerimientos energticos del resto del organismo mediante una reduccin de la temperatura corporal de unos 10 15 1C; lo que se logra mediante el enfriamiento de la sangre cuando se encuentra en el circuito extracorpreo. La sangre se hepariniza a su llegada a la bomba de perfusin y, slo cuando se va a terminar la intervencin, se le va inyectando protamina para neutralizarla. La asistolia del corazn se logra mediante la inyeccin a travs de las coronarias de una solucin especial rica en potasio. La recuperacin del ritmo se produce en la mayora de los casos cuando se elimina esta solucin, mediante lavado coronario, y se desclampan los grandes vasos comenzando a llegar la sangre a las cavidades cardiacas. Cuando esto no es suficiente, se hace precisa una o varias descargas con el desfibrilador. Hay dos hechos en el circuito de extracorprea que significan un gran cambio respecto al normal funcionamiento de la circulacin sangunea, y que pueden causar desarreglos importantes. Son:

1.-La sangre es bombeada al organismo de forma continua, no pulstil. 2.-La circulacin menor o pulmonar no se produce. Los problemas que se pueden derivar de la circulacin extracorprea son, entre otros, hemlisis, alteraciones renales y "pulmn de perfusin" (alteraciones a nivel de microcirculacin y de las membranas alveolares como consecuencia de la paralizacin sangunea en el circuito de oxigenacin pulmonar). CIRUGA VALVULAR La primera intervencin de sustitucin valvular en el corazn fue la implantacin de una prtesis mecnica en 1960.Antes, en 1953, se coloc la primera prtesis valvular en la aorta descendente. Segn la patologa y la vlvula afectada se puede intentar la reconstruccin (en la imagen vemos una anulaoplastia mitral segn la tcnica de Carpentier) pero, una vez que se interviene el corazn, lo ms comn es la sustitucin valvular. Durante el ao 1994 recibimos, en la unidad de ciruga cardiaca del Hospital General Vrgen del Roco, un total de 95 pacientes intervenidos de patologas valvulares. De ellos, menos del 3% han sido reconstrucciones.El resto (97%) han sido sustituciones, con los siguientes porcentajes: Mitral---- 46% Artica-- 51% No ha habido sustitucin de prtesis tricspide y las reconstrucciones, en nmero inapreciable, han estado siempre en relacin con patologa mitral. No ha habido ninguna intervencin sobre vlvula pulmonar (no olvidemos que se operan a edades tempranas en ciruga peditrica). La prtesis valvular puede ser de dos tipos: -Mecnica.-Es artificial.Presenta un mecanismo de apertura y cierre segn las presiones en cavidad cardiaca.No sufren desgaste por lo que, en ausencia de complicaciones, no precisan ser cambiadas. Tiene un inconveniente menor: el "click" del cierre valvular se escucha en cada latido (hay personas que se obsesionan con l); y otro mayor: su tendencia a formar trombos obliga al paciente a anticoagularse durante toda la vida, con los inconvenientes que ello conlleva. -Biolgica.-Es natural y su procedencia, generalmente porcina. Funciona igual que la vlvula humana pero tiene una vida limitada de unos 10 a 15 aos, al cabo de los cuales hay que reintervenir al paciente para cambiarla. La anticoagulacin est recomendada durante los tres primeros meses tras la intervencin quirrgica. Despus se abandona salvo si presenta FA, trombos en AI o cavidades grandes o hipomviles, en cuyo caso

deber continuar toda la vida por causa del carcter embolgeno de estas patologas, no por la vlvula.A la hora de elegir una u otra se valoran, entre otros datos: -edad -antecedentes de hemorragia -tipo de vida En la estadstica de 1994 de nuestra unidad tenemos: -mecnicas ----- 92,4% -biolgicas ----- 7,6% REVASCULARIZACIN CORONARIA *Angioplastia coronaria transluminal percutnea (ACTP) Ms factible de realizar cuanto ms cerca est la lesin y menos arterias estn daadas. La tcnica consiste en introducir un catter especialmente diseado, con un baln hinchable cerca de su extremo, hasta la zona estenosada de la arteria coronaria. Una vez ubicado se hincha el baln logrando, en la mayora de los casos (80-90%), una sustancial ampliacin de la luz del vaso. La mortalidad de esta tcnica es aproximadamente del 1%. Aproximadamente el 25% de los pacientes se reestenosan antes de seis meses y precisan una nueva intervencin. Se realiza bajo anestesia local y los pacientes reciben el alta mdica uno o dos das despus. *By-pass Cuando la ACTP no es posible o no es efectiva se recurre al puente aortocoronario. Consiste en asegurar el flujo sanguneo mediante la colocacin de un segundo vaso que "puentea" la estenosis localizada en el primero. Para ello es necesario acceder al corazn mediante la diseccin del esternn y el pericardio. El by-pass puede ser simple o mltiple segn el nmero de vasos daados. La mortalidad media de esta ciruga es del 2%, siempre que no exista deterioro del VI. Hoy en da est aumentado debido a que se intervienen patologas que antes no era posible. En 1994 recibimos en nuestra unidad un total de 66 pacientes intervenidos de by-pass coronario. En la actualidad son fundamentalmente dos los tipos de injertos implantados: la vena safena interna y la arteria mamaria interna. En ocasiones, y ante la indisponibilidad de la

safena interna se usa la safena externa. Hay otros en estudio, entre ellos es alentador el realizado sobre las arterias radial y gastroepiploica derecha. 1.-Injerto de safena interna La nica utilizada hasta que hace unos aos comenz a usarse la mamaria interna.La vena se extirpa completamente del miembro inferior y se coloca en el corazn, en la zona daada, realizndose una anastomosis en la raz artica y otra en la coronaria afectada, por detrs de la estenosis. Tiene la ventaja de que al extraer totalmente el segmento venoso es muy manejable y puede instalarse en cualquier arteria del corazn con calibre suficiente. Las desventajas son varias: *Ocasiona un importante traumatismo en la pierna donante *Precisa de una doble anastomosis cardiaca *La casustica revela que tiene una alta tendencia a la obstruccin siendo su vida media de unos ocho aos 2.-Injerto de mamaria interna Su utilizacin en el by-pass coronario es relativamente reciente. La tcnica consiste en seccionar la arteria mamaria interna en un punto y anastomosarla a la coronaria afectada "puenteando" la estenosis. Tiene la desventaja de provocar un dao quirrgico suplementario al disecar la mamaria. Tambin tiene el inconveniente de que est limitada,por motivos anatmicos, su implantacin en las obstrucciones de la arteria circunfleja. Por ltimo, al disminuir la irrigacin del esternn se puede entorpecer su cicatrizacin. Sus ventajas son: *Slo precisa una anastomosis con lo que el riesgo inherente a las suturas es menor. *No provoca daos en MMII *Segn los ltimos estudios realizados sobre su implantacin en obstrucciones de la arteria descendente anterior, la perdurabilidad de este injerto est muy por encima del de safena. Actualmente se est investigando si es tambin de eleccin en los injertos sobre la descendente posterior. De los ingresos recibidos en nuestra unidad (66) los porcentajes fueron los siguientes: -1 safena -------------- 10 (15%) -2 safena -------------- 27 (41%) -3 safena --------------- 3 (5%) -mamaria + safena ---- 15 (23%) -mamaria ------------- 11 (17%)

EVOLUCIN - PRONSTICO

La evolucin postoperatoria de la ciruga valvular suele ser satisfactoria en un elevado porcentaje,y su estancia en U.C.I. no se dilata ms all de los tres o cuatro das. No son infrecuentes las complicaciones aunque, en general, se resuelven sin secuelas. Raras veces, la precaria situacin previa y las complicaciones perioperatorias, pueden entorpecer la recuperacin de forma considerable e incluso determinar el fallecimiento. Es bsico,en la evolucin y el pronstico, la situacin previa del paciente: el grado de deterioro del corazn y la circulacin pulmonar, y la patologa asociada. El pronstico para estos enfermos difiere segn se implante una prtesis valvular biolgica o mecnica. La biolgica suele garantizar una elevada calidad de vida sin complicaciones tardas importantes. Su gran problema es que la vida media de estas vlvulas no supera los 1015 aos, por lo que necesitan reintervenirse. La metlica soslaya este inconveniente por lo que es, con diferencia,la ms utilizada; pero no puede garantizar la misma calidad de vida,ya que la necesidad de anticoagulacin permanente supone un hndicap para el paciente, adems de una fuente de complicaciones graves, destacando la hemorragia y el riesgo de desprendimiento de trombos. La evolucin postoperatoria tras la ciruga de by-pass coronario es igualmente satisfactoria en un alto porcentaje. Su tiempo de estancia no difiere del de la ciruga valvular. Tampoco son infrecuentes las complicaciones pero su resolucin, en no pocos casos, s dejan algn tipo de secuelas (a veces asintomticas), sobre todo cuando hablamos del infarto perioperatorio. Como es lgico tanto su evolucin como su pronstico estn en relacin directa con el estado previo del enfermo y con el nmero de coronarias afectadas. Los injertos de safena tienen una vida media de unos ocho aos, al cabo de los cuales tienden a trombosarse. Los implantes de mamaria interna parecen tener una vida media equivalente a la de cualquier coronaria propia del individuo. An no hay estudios concluyentes sobre su duracin ya que se estn practicando desde hace pocos aos.

COMPLICACIONES
Hay una mayora de complicaciones que afecta a la ciruga cardiaca en general, sin discriminar entre valvulares y coronarias; y otras que se presentan ms acusadamente en unos que en otros. El postoperatorio de ciruga cardiovascular debe ser extremadamente vigilado por el personal de enfermera. Hay una serie de signos clnicos y de datos de la monitorizacin que deben ponernos alerta en la prevencin de las graves complicaciones postquirrgicas. *LAS PRIMERAS 24 h debemos prestar especial atencin a:

-Hipotensin.-Puede provocar el colapso de un injerto coronario. Generalmente obedece a hipovolemia -normalmente por un sangrado importante- y, en menor medida, a un fallo del corazn como bomba o al efecto no deseado de alguna medicacin. Cuando no responde adecuadamente al tratamiento es necesario realizar un estudio de la dinmica cardiaca, para lo que es muy til la ecocardiografa y el cateterismo cardaco derecho (Swan-Ganz). -Hipertermia superior a 38 C.-Aunque se prescribe un tratamiento antibitico profilctico, aparece en algunas ocasiones. Es muy til identificar el foco causante y tomar una muestra para solicitar cultivo y antibiograma. En cualquier caso es prctica habitual la extraccin de sangre para hemocultivos. La fiebre debe ser controlada con antitrmicos y medios fsicos porque aumenta el consumo de oxgeno por parte de los tejidos y dificulta la evolucin del paciente. -Taquiarritmia.-Con relativa frecuencia los enfermos presentan alteraciones del ritmo que cursan con aumento de la frecuencia cardiaca. -Bradicardia severa.-Generalmente est en relacin con algn grado de bloqueo o con intoxicacin de digital. -Sangrado importante.-Se evidencia fundamentalmente a travs de los tubos de drenaje. Puede ser debida a una defectuosa hemostasia quirrgica o a alteraciones de la coagulacin. En este ltimo caso el sangrado suele objetivarse tambin por los puntos de sutura de la herida, por el lugar de puncin del catter venoso y arterial, etc.Si el sangrado se detiene bruscamente hay que sospechar obstruccin por cogulos, en cuyo caso hay que intentar disgregarlo o, en ltima instancia, "ordear" los tubos. *DURANTE EL TOTAL DE SU ESTANCIA en UCI puede presentar las siguientes complicaciones: -Insuficiencia cardiaca postquirrgica.Derecha,izquierda o global. Puede deberse a varias causas, generalmente en relacin con el motivo de la intervencin, pero todas tienen de comn que provocan una incapacidad del corazn en su funcin de bomba. -Infarto perioperatorio.En el transcurso de la ciruga o en las primeras horas del postoperatorio. Est en relacin fundamentalmente con la ciruga de revascularizacin coronaria (by-pass). -Taponamiento.Cuando el sangrado no es evacuado hacia el exterior por el sistema de drenaje y forma cogulos dentro del pericardio, el corazn no tiene espacio para latir y comienza a disminuir el gasto cardaco hasta que, finalmente, se produce la asistolia. Es una emergencia del postoperatorio de este tipo de ciruga. Antes de llegar a la parada cardiaca se produce una elevacin progresiva de la presin venosa central, una disminucin de la presin arterial y un aumento de la frecuencia cardiaca. La reanimacin cardiopulmonar de este paciente precisa la evacuacin urgente de la sangre acumulada, por lo que se interviene al enfermo en la unidad de cuidados intensivos.

-Dehiscencia esternal.Ocurre cuando el esternn no cicatriza adecuadamente y se produce una separacin de sus bordes. Son factores coadyuvantes la obesidad y la osteoporosis. Al presionar a ambos lados de la sutura se siente crujir el esternn. -Mediastinitis.Inflamacin-infeccin del mediastino que obstaculiza la cicatrizacin esternal y adems complica la evolucin con el riesgo de una sepsis. Se detecta por la aparicin de fiebre y supuracin por algunos puntos de la esternotoma.Su tratamiento eficaz pasa por realizar una limpieza quirrgica del mediastino dejando un lavado interno (regulado desde el exterior) con un antisptico -betadine- diluido. -Sepsis.La intervencin quirrgica en s ms la gran cantidad de puertas de entrada para los grmenes (catteres venoso y arterial, tubo endotraqueal, sonda uretral, drenaje torcico) hacen que sea un cuadro ms comn de lo deseado. -Atelectasia.Hipoventilacin de campos pulmonares. Con frecuencia se deben a: *Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia uno de los bronquios (generalmente el derecho) dejando hipoventilado el otro.Se soluciona retirndolo un poco. *Tapones mucosos que obstruyen el paso del aire. Se previenen con fisioterapia respiratoria. Una vez que se presentan, puede ser precisa una fibrobroncoscopia para su eliminacin.A veces bloquean totalmente el tubo endotraqueal en los enfermos con respiracin asistida.En este caso se intentar desobstruir con un mucoltico insuflado a presin mediante un ambu y, si no es posible, se retirar el tubo y se ventilar con mascarilla hasta que se pueda intubar de nuevo. -Neumona nosocomial. El tubo O-T es una va de entrada de grmenes. Resulta trascendental el extremar las medidas de asepsia en la manipulacin del circuito de ventilacin del paciente, sobre todo al aspirar las secreciones.En cuanto se detecta su presencia es conveniente cursar un cultivo de aspirado bronquial. -Insuficiencia renal.Se detecta por oliguria y aumento de creatinina y urea en sangre.Puede sobrevenir por una situacin mantenida de bajo gasto cardaco. Tambin es una complicacin de la circulacin extracorprea.

-Disfuncin cerebral.Se atribuye a microembolias o a una disregulacin de la circulacin cerebral.Suele cursar con desorientacin temporoespacial.A veces el paciente tiene dificultad para "despertar" de la anestesia. En ocasiones se expresa con agitacin psicomotriz. *A LARGO PLAZO, ya fuera del hospital,las complicaciones ms importantes estn en relacin con la patologa intervenida. Son: VALVULARES.-Se presentan, fundamentalmente en las prtesis mecnicas:

-Dehiscencias -Embolismos -Hemorragias -Endocarditis Las bioprtesis no suelen tener demasiadas complicaciones pero s el gran inconveniente de su vida media corta. CORONARIOS.- Su gran complicacin es la reestenosis de la luz arterial. Su incidencia es sensiblemente mayor en los injertos de vena safena que en los de mamaria.

INGRESO EN U.C.I.
1.-PREPARACIN DEL INGRESO Ante la notificacin de que un paciente entra en quirfano para someterse a una intervencin de ciruga cardiaca, comienzan los preparativos en la unidad de cuidados intensivos. 1.1.-Informacin sobre el paciente y la intervencin Antes de finalizar la operacin se debe recabar informacin sobre las caractersticas fsicas del enfermo, su patologa previa, el tipo de ciruga al que se le est sometiendo, la evolucin que est teniendo en el quirfano y la necesidad o no de un soporte de drogas (cules y a qu dosis?) para mantener sus constantes vitales. 1.2.-Disponibilidad de los recursos necesarios 1.2.1.-Humanos.-El nmero ideal de diplomados para atender un ingreso de ciruga extracorprea es de tres. Dos se sitan a los lados de la cama y el tercero a los pies, anotando datos en la grfica. Tambin deben estar presentes una o dos auxiliares de clnica. El mdico de cuidados intensivos debe estar localizado para ser avisado en cuanto ingrese el enfermo en la unidad. En el momento del ingreso, y hasta que no se constate en los distintos monitores la estabilidad del paciente, tambin estarn presentes el anestesista, el cirujano y el diplomado de quirfano. 1.2.2.-Materiales.-El postoperatorio inmediato de la ciruga vascular requiere un amplio y sofisticado aparataje. Dispondremos de: -Respirador artificial con los parmetros habituales en IPPV. Debe ser comprobado su correcto funcionamiento -Bolsa de ventilacin (ambu) -Alargadera y bote humidificador de oxgeno -Varias conexiones de pared. Oxgeno,vaco y aire comprimido -Sistemas de aspiracin de alto y bajo vaco, conectados a la pared -Sondas de aspiracin de varios calibres -Pulsioxmetro

-Capnmetro -Monitor apto para el registro electrocardiogrfico de: *respiraciones *presiones varias.Adaptado para recibir las de AI y la arterial *gasto cardiaco *temperatura -Generador externo de marcapasos con batera en buen estado -Electrocardigrafo -Bombas de infusin continua -Sistema de sueros conectado a un banco de llaves paralelas (manifold) -Sistema de medicin de PVC -Sistema de medicin cruenta de presiones.Suele venir desde el quirfano -Material de extraccin de sangre -Urinmetro -Carro de curas -Desfibrilador -Carro de parada con todo el material revisado -Grfica de UCI 2.-INGRESO 2.1.-Cmo llega el paciente? Durante el traslado desde el quirfano es ventilado con ambu conectado a toma de oxgeno porttil. Est monitorizado y trae todas las perfusiones intravenosas conectadas.Al ingresar en la UCI suele presentar: -Grado de sedacin 5-6 en la escala de Ramsey -Generalmente, hipotermia central y perifrica -Intubacin endotraqueal -Esternotoma cubierta por un apsito -Herida quirrgica en la pierna donante (slo en los by-pass de safena) cubierta con un apsito y con una venda elstica -Algunas veces, catter de Swan-Ganz -Excepcionalmente, baln de contrapulsacin -Catter venoso central de 2 3 luces,en yugular interna o en subclavia -Cnula venosa corta, tipo abbocath, en MMSS -Catter arterial radial o femoral, conectado a una cpsula de presiones -Catter percutneo hasta AI, tambin conectado a una cpsula de presiones -Equipo de evacuacin compuesto por un tubo de drenaje introducido en mediastino, y un segundo tubo que puede estar tambin en mediastino o en pleura. Ambos vienen unidos por una conexin en Y conectados a un sistema compacto de aspiracin del tipo Pleur-evac. En ocasiones presenta un tercer tubo de drenaje, en pleura o mediastino, conectado al mismo sistema de aspiracin o a otro. Todos los tubos torcicos vienen pinzados -Cable bipolar percutneo hasta superficie cardiaca para conexin del generador de marcapasos

-Sonda uretral, pinzada -Sensor para pulsioximetra, colocado en una falange de los MMSS 2.2.-Recepcin del enfermo Tras cursar aviso al mdico de cuidados intensivos, el personal de enfermera se distribuir uno a cada lado de la cama y otro a los pies controlando al equipo y anotando los datos en la grfica. 2.2.1.-Atenciones prioritarias. 1.-Conectar el paciente al respirador y comprobar que ventilan ambos campos pulmonares.Los parmetros los fijar el anestesista. En su defecto, sern los habituales; para una persona adulta: FIO2-60%, FR-12rpm, VT-700cc. 2.-Conectar los electrodos del monitor de UCI para el registro electrocardiogrfico y desconectar el monitor usado en el traslado 3.-Conectar las cpsulas de presiones a los mdulos del monitor, y calibrarlas 4.-Conectar el equipo compacto de aspiracin, que trae el enfermo, al manmetro de bajo vaco de la pared, despinzar los tubos y abrir la presin negativa hasta que la columna de agua de la cmara de control de succin burbujee suavemente 5.-Conectar el banco de llaves ( Manifold ) al catter venoso central del paciente, vigilando no alterar el curso de las drogas que se le estuvieran perfundiendo 6.-Conectar el cable de marcapasos al cable bipolar situado junto a la esternotoma y averiguar el umbral de excitacin cardiaca. Posteriormente se colocar al doble de intensidad y se dejar en posicin de sincrnico, es decir "a demanda",para que intervenga si es necesario 7.-Anotar en grfica: *Identificacin del paciente. *Control de constantes vitales.Se realiza cada 10-15 minutos, o menos si fuera preciso. Se valorarn: -ritmo y frecuencia cardiaca -presin de AI -frecuencia respiratoria -PVC -presiones pulmonares (Swan-Ganz) -presin arterial S/D -saturacin de oxgeno -dbito de los drenajes *Parmetros en vigor de la ventilacin mecnica 8.-Conectar la sonda uretral al urinmetro. la medicin es horaria 9.-Realizar ECG

10.-Extraer muestras sanguneas para hemograma, GUI,gasometria arterial,estudio de coagulacin y CPK ms CK-MB 11.-Peticin de radiografa de trax 2.2.2.-Atenciones secundarias. 1.-Asegurar todas las conexiones del sistema de aspiracin 2.-Observar el estado de los apsitos (de heridas quirrgicas y de cateterizaciones) y cura de los que estuvieran manchados o despegados 3.-Exploracin del estado general del enfermo. Dentro de sta: -Temperatura y coloracin de miembros. Se abrigar en el caso, frecuentsimo, de que venga hipotrmico -Grado de sedacin Ramsey 1.Ansioso,agitado 2.Cooperador,orientado,tranquilo 3.Dormido pero con respuesta a las rdenes 4.Respuesta a luz y sonidos fuertes 5.Respuesta nicamente al dolor 6.No respuesta -Presencia de otras lesiones (por ej. decbitos) 4.-Consultar los antecedentes en la historia clnica y anotarlos en grfica: 1.Alergias 2.Limitaciones psicofsicas 3.Enfermedades infecto-contagiosas 5.-Sacar copia del tratamiento mdico.Est protocolizado para cada tipo de intervencin y slo se realizan algunas variaciones segn las caractersticas peculiares de cada caso 6.-Permanente alerta para detectar cualquier complicacin propia del postoperatorio cardaco.

ESTANCIA EN UCI
1.-Valoracin psicolgica Para los enfermos ingresados tiene unas conotaciones especiales: -Desconexin de las familias -Miedo y angustia inherente al postoperatorio de una ciruga con alto riesgo

-Vivencia de la UCI como una "sala de torturas" donde con ms frecuencia de la que ellos querran se les causa molestia y/o dolor -Prdida casi total de su intimidad (deposiciones a menos de tres metros de sus compaeros de unidad, baos con ayuda,etc.) -Vivencia directa y traumtica de las complicaciones, a veces de los fallecimientos, de otros pacientes de la unidad Nosotros debemos intentar paliarlas ganndonos su confianza y respeto, para que puedan expresarnos sus temores. De la misma forma les explicaremos cada actuacin que vayamos a realizar en ellos, sobre todo si es especialmente molesta o dolorosa. Vigilaremos, finalmente, por si fuera precisa una atencin psicolgica especializada. 2.-Evolucin en UCI 2.1.-Da 1 **El paciente estar sedado durante las primeras horas. Generalmente, a las 3 4 comienza a despertarse aunque sin fuerza muscular suficiente. Desde este momento, y en varias ocasiones hasta que se despierte completamente, debemos explicarle someramente la situacin. Bsicamente le diremos que ya est intervenido, que est despertndose de la anestesia, que el tubo "de la boca" se lo vamos a retirar pronto y que, tras ello, podr hablar otra vez igual que antes. Tambin le diremos que su familia entrar a verlo en un corto espacio de tiempo. **Tubo en T.Cuando comprobamos que obedece rdenes y tiene fuerza muscular suficiente (podemos pedirle que levante la cabeza o que nos apriete la mano), le desconectamos del respirador y le colocamos un tubo en T, que es un adaptador de plstico con tres bocas que se conecta al tubo endotraqueal y permite que el enfermo pueda ventilar, por s mismo, un aire enriquecido de oxgeno. **Procederemos a la extubacin si transcurridos 30'-45': -No presenta sangrado importante -Est hemodinmicamente estable -No tiene necesidad de volver a quirfano -No hay problemas de oxigenacin.Esto lo valoramos mediante: +Pulsioximetra. En su defecto gasometra +Ausencia clnica de obnubilacin,agitacin, cianosis, taquipnea, taquicardia, sudoracin La extubacin la ejecutaremos de la siguiente forma:

1.-Aspiramos la orofaringe del enfermo para eliminar fluidos que puedan pasar a trquea al deshinchar el baln 2.-Retiramos la venda de sujecin 3.-Deshinchamos el baln 4.-Aspiramos, con tcnica estril, por el interior del tubo endotraqueal 5.-Extubamos al enfermo Durante las primeras horas tras la extubacin hay que vigilar que el enfermo ventile adecuadamente. Tambin hay que estar alerta para detectar la posible aparicin de un edema de glotis. Generalmente se facilita la oxigenacin con una mascarilla al 35% o al 40%. **Distanciaremos los controles en grfica. De 15 minutos pasaremos a 30 y mantendremos esta pauta hasta que hayan transcurrido 7 horas. Si se mantiene estable pasaremos a controles horarios hasta cumplidas 24 horas del ingreso. Si sigue estabilizado lo tomaremos cada dos horas. **La primera toma de agua la realizar a las dos horas de haber sido extubado. Se repite varias veces durante unas dos horas y,despus, se le pasa a una dieta lquida progresiva con manzanilla, zumos, leche. **Estar en decbito supino, ms o menos incorporado, sin lateralizarse porque se fuerzan las suturas del esternn y puede producirse una dehiscencia. El cambio de ropa de la cama se har "de arriba abajo". **Realizaremos fisioterapia respiratoria completa cada 8 horas para evitar que se acumulen las secreciones.Incluye humidificacin, clapping, ejercicios respiratorios (con o sin aparatos), drenaje postural, tos propia o asistida y, si fuera preciso, aspiracin endotraqueal. Se realizar, si el estado del paciente lo permite, a partir de la 10 hora tras su extubacin. 2.2.-Da 2 **Tolera una dieta blanda-normal **Le retiramos el catter de arteria,salvo que lo necesite por estar hemodinmicamente inestable. Haremos compresin hasta que deje de sangrar. **Se levantan los apsitos quirrgicos y se observa el estado de las heridas. Algunos autores recomiendan no descubrir la cura quirrgica en los tres primeros das si no est manchada o despegada. La cura de las heridas quirrgicas es "a priori" plana,

porque est limpia y suturada. La tcnica debe realizarse con estricta asepsia, lo que incluye el uso de bata, mascarilla y guantes. Si la herida presenta buen aspecto -es lo habitual- se lava con suero fisiolgico y se aplica betadine, cubrindola con gasas y esparadrapo. Se repetirn las curas cada 24 horas o antes si fuera preciso. La herida puede presentar aspecto de infeccin, con enrojecimiento y supuracin. Si tenemos dudas, aprisionamos manualmente en los lados de la sutura y observamos si rezuma algn lquido.En caso afirmativo se anota la cantidad,aspecto y color, y se comunica al mdico.Si es purulento se cursa un cultivo antibiograma.Tal vez sea preciso retirar algn punto conflictivo y colocar un drenaje pasivo.Cuando la infeccin avanza hacia una mediastinitis es necesario reabrir la sutura y limpiar en profundidad. Se suele dejar un lavado mediastnico con una solucin de betadine diluido al 1% en suero fisiolgico. **La herida de la pierna dadora, en los by-pass de safena tiene el mismo tratamiento que la esternotoma pero con una particularidad; lleva una venda elstica que comienza a colocarse por las falanges y termina en la mitad del muslo. La compresin debe ser suave pero firme.Su funcin es facilitar el retorno venoso.Esta pierna deber elevarse cuando el enfermo se siente.La venda se retirar cuando comience a deambular; algunos autores aconsejan dejarla un mes. **Colocaremos una sujecin cruzada sobre el pecho con una venda elstica adhesiva o una faja torcica, con el fin de proteger la cicatrizacin esternal,cuando el enfermo presente: -edad avanzada -ciruga de by-pass coronario con mamaria -gran corpulencia -historia de descalcificacin sea -agitacin -sutura esternal con problemas en quirfano **La desorientacin de algunos enfermos requiere que se les site continuamente en el lugar y fecha reales. A veces se agitan y precisan sedacin farmacolgica. En otros casos es la propia sedacin la que provoca el cuadro de desorientacin. En no pocas ocasiones se hace necesario sujetarlos a las camas con vendas y barandas para evitar que se tiren de ellas.Se supera en pocos das. 2.3.-Da 3 **El catter de AI suele retirarse a las 24-48 horas (bajo prescripcin mdica). Se ejecuta traccionando con suavidad pero con firmeza, evitando que pueda entrar aire. Si hay una importante resistencia a la extraccin -puede haber quedado aprisionado por los alambres del esternn- hay que comunicarlo y, en ltima instancia, vendra a retirarlo el cirujano. Antes de realizar la extraccin debemos marcar en el Pleur-evac la cantidad de sangre drenada hasta ese momento, para advertir si hay un aumento significativo al sacar el catter.

**Los drenajes torcicos pueden retirarse a las 2-3 horas de hacer lo propio con el catter de aurcula, siempre que la evolucin del enfermo lo permita. Tienen, a su entrada en piel, una sutura en "bolsa de tabaco" que permite cerrar el orificio al retirar el tubo. An as,prepararemos gasas con vaselina para taponar la posible entrada de aire. Previamente se pinta la zona de insercin de los drenajes con betadine. Llevaremos pinzas de Kotcher por si la retirada de los tubos no es conjunta. En ese caso se pinzar primero el ltimo en ser extrado. Posteriormente se pinza tambin el otro (ya fuera del paciente). Despus se libera el segundo tubo y se extrae. El equipo retirado no se vaca antes de tirarlo sino que se deposita verticalmente en los contenedores de productos biocontaminados. Si el enfermo se va a anticoagular, tras retirar los drenajes se cursa a hematologa una hoja de control de heparina o sintrn. **La sonda vesical ser retirada siempre que el enfermo evolucione adecuadamente y no haya contraindicacin especfica **La cnula venosa corta se retirar si el enfermo est estable y no precisa transfusiones de sangre. **El paciente se sentar en silln una vez retirados los drenajes. **El generador de marcapasos se desconectar del cable bipolar del enfermo si ste no presenta alteraciones del ritmo que puedan necesitarlo. El cable no se retira en la UCI sino en la planta, mediante una traccin suave, pero firme, tras cortar la sutura que lo fija a piel. A partir del tercer da, inclusive, el enfermo puede marcharse de alta, aunque suele ser al da siguiente cuando esto ocurre. En muchas ocasiones, con el informe mdico de alta, se adjunta la orden de retirar la va central.

ALTA A PLANTA
1.-Preparacin del paciente En el momento de marcharse se le retiran los electrodos del monitor. Si conserva el catter venoso,se retira el banco de llaves (manifold) y se conecta directamente el sistema individual de suero al catter, a travs de una llave de tres pasos. Si conserva la sonda uretral, se desconectar el urinmetro y se colocar una bolsa simple de recogida de orina. 2.-Nuestro informe de alta est protocolizado y en l se debe reflejar:

1-Capacidad para alimentarse sin ayuda 2-Capacidad para asearse sin ayuda 3-Qu aparataje lleva y desde cundo?. Aqu incluimos catteres, drenajes, marcapasos, sondas, etc. 4-Necesidad o no de fisioterapia respiratoria 5-Qu heridas precisan cura? y qu clase de cura se les hace? 6-Se ha sentado? deambula? Cmo lo tolera? 7-Qu tratamiento es el ltimo que se le ha administrado? y a qu hora le corresponde el prximo? 8-Un apartado de observaciones en el que indicar cualquier eventualidad del postoperatorio que pueda tener influencia en la planta 9-Firma del diplomado de enfermera

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