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1.4.2 - A Lei 9.961/2000 Como visto, o Congresso Nacional criou por meio da Lei 9.

961, de 28 de janeiro de 2000, a Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS. Logo no seu artigo 1 a Lei deixa claro que a ANS uma autarquia sob regime especial criada como rgo de regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantam a assistncia suplementar sade. A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das aes de sade no pas. Segundo dados da prpria ANS, calcula-se que no Brasil aproximadamente 42 milhes de pessoas utilizam os servios oferecidos pelas instituies privadas responsveis pela assistncia suplementar sade. Trata-se de um enorme contingente humano que depende das normas jurdicas exaradas pela ANS. De fato, compete ANS normatizar sobre diversos aspectos relacionados com a sade suplementar no Brasil, de acordo com os preceitos da Lei 9961/2000. O Art. 4 estabelece uma ampla competncia normativa da ANS ao longo de seus 42 (quarenta e dois incisos). Assim, compete ANS criar normas jurdicas que regulamentem as condies de registro das operadoras de planos privados de sade, os contedos bsicos dos contratos a serem firmados entre as operadoras e os usurios, as condies de reajustes dos preos dos planos de sade, etc. Alguns exemplos de competncias normativas infralegais da ANS: normatizar sobre as caractersticas gerais dos instrumentos contratuais utilizados nas atividades das operadoras (Art. 4, II); definir o rol de procedimentos e eventos em sade que constituiro referncia bsica para os fins do disposto na Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades (Art. 4, III); normatizar sobre os critrios para os 1
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procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de servio s operadoras (art. 4, IV); definir os conceitos de doena e leso preexistentes (Art. 4, IX); estabelecer critrios de aferio e controle da qualidade dos servios oferecidos pelas operadoras de planos privados de sade, sejam eles prprios, referenciados, contratados ou conveniados (Art. 4, XV); adotar as medidas necessrias (inclusive normativas) para estimular a competio no setor de planos privados de assistncia sade (Art. 4, XXXII), entre outras competncias normativas expressamente previstas pela Lei. A edio de normas jurdicas pela ANS de competncia de sua Diretoria Colegiada, a exemplo da ANVISA (Art. 10, II). A produo normativa da ANS realizada atravs de Resolues de Diretoria Colegiada, atualmente denominadas Resolues Normativas (conforme nova denominao dada pelo Regimento Interno, art. 64, II, a). Vale destacar para a presente pesquisa dois rgos especficos da ANS que possuem direta relao com o tipo de interveno que o Conselho de Psicologia deseja realizar junto Agencia. O primeiro e mais relevante a Diretoria de Normas e Habilitao de Produtos, a quem compete planejar, coordenar, organizar e controlar as atividades de regulamentao, habilitao, qualificao e acompanhamento dos produtos ou planos privados de assistncia sade (art. 29 do RI). O outro rgo, subordinado referida Diretoria, a Gerncia Geral de Estrutura e Operao dos Produtos, a quem compete propor normas Diretoria sobre as seguintes matrias: a) caractersticas gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras; b) critrios e procedimentos para o credenciamento e descredenciamento de prestadores de servios s operadoras; c) condies dos produtos visando a garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31 da Lei n. 9.656/98; d) registro dos produtos definidos no inciso I e no 1 do art. 1 da Lei 9.656/98; e) concesso, manuteno e cancelamento do registro dos produtos das operadoras de planos de assistncia sade; f) adaptao dos contratos; g) redimensionamento de rede das

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operadoras; h) responsabilidade dos contratantes, quer seja pessoa fsica ou jurdica; i) relao entre as operadoras e seus prestadores. Finalmente, vale ressaltar que a ANS possui uma Cmara de Sade Suplementar, criada pela Lei 9.961/00 e que teve sua composio definida pelo art. 13 da Lei (repetida pelo art. 60 do Regimento Interno da ANS). Trata-se de rgo consultivo e permanente da ANS que no possui em sua composio nenhum representante do CRP.

1.4.3 - A fiscalizao dos servios dos Psiclogos prestados no mbito da sade suplementar No Brasil, os servios de normatizao e fiscalizao de profisses regulamentadas so realizados pelos Conselhos de Classe mediante autorizao legislativa. Dessa forma, as profisses regulamentadas no Brasil (mdicos, advogados, enfermeiros, farmacuticos, economistas, engenheiros, arquitetos, etc.) possuem um sistema de autoregulao organizado pelos prprios profissionais que as exercem. Esse exerccio de autoregulao reconhecido no Brasil, sendo uma realidade jurdica a existncia de normas especficas que regulam as profisses relacionadas com o exerccio de aes e servios de sade, como as profisses de mdico, enfermeiro e farmacutico e psiclogo. Os prprios profissionais organizam, estruturam e desenvolvem a gesto dos seus respectivos Conselhos, observados os limites da delegao dada pela lei. A Lei 9.649/98, em seu artigo 58, tentou caracterizar os conselhos de fiscalizao de profisses regulamentadas como dotados de personalidade jurdica de direito privado (tradicionalmente sempre foram considerados como sendo autarquias dotadas de personalidade jurdica de direito pblico). A lei foi julgada inconstitucional pelo Supremo Tribunal Federal, a partir de Ao Direta de Inconstitucionalidade impetrada pelo Partido Comunista do Brasil contra a caracterizao dos Conselhos de Classe como pessoas jurdicas de Direito privado. A deciso teve como fundamento principal o fato de que tais conselhos exercem funes normativas e fiscalizadoras em suas respectivas reas de 3
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atuao e, de acordo com o entendimento do STF, o exerccio de funo normativa e fiscalizadora exige que tais Conselhos sejam caracterizados como sendo de personalidade jurdica de Direito pblico. Para garantir o seu funcionamento os conselhos de fiscalizao de profisses so autorizados a fixar, cobrar e executar as contribuies anuais devidas por pessoas fsicas ou jurdicas, bem como preos de servios por eles desenvolvidos, que constituiro receitas prprias. Em geral os profissionais sujeitos ao fiscalizatria desses conselhos so obrigados a pagar anuidades, voltadas manuteno do prprio Conselho. Como instituies destinadas fiscalizao do exerccio profissional, os Conselhos de classe dos profissionais que atuam na rea da sade representam uma importante fonte de produo de normas jurdicas infra-legais especficas de direito sanitrio, em especial no que se refere regulamentao dos respectivos Cdigos de Deontologia, que definem os padres ticos de comportamento a serem seguidos pelos profissionais da rea da sade. Nessa linha foram criados os Conselhos Federais e Regionais de Psicologia, Lei n. 5.766, de 20 de dezembro de 1971. O Conselho Federal de Psicologia recentemente reviu o seu Cdigo de tica com a aprovao da Resoluo 010, de agosto de 2005. Vale dizer, ainda, que os servios de sade prestados no mbito da sade suplementar ficam sujeitos fiscalizao exercida pelos rgos de defesa do consumidor, nos termos do Cdigo de Defesa do Consumidor.

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2 - PREVENO EM SADE MENTAL NO BRASIL: ANLISE DA REGULAO DOS OS SERVIOS DE PREVENO EM SADE MENTAL PRESTADOS NO SISTEMA NICO DE SADE E NA SADE SUPLEMENTAR

O direito sade no Brasil s recebeu tratamento constitucional no Brasil com a promulgao da Carta Constitucional de 1988:

Tratando especificamente da sade, como parte da seguridade social (art. 194), a Constituio abraou a concepo atual de sade, que no se limita ausncia de doenas e outros agravos, exigindo a realizao de polticas pblicas que tenham como finalidade a reduo do risco de doena e de outros agravos e o acesso universal igualitrio s aes para sua promoo, proteo e recuperao (art. 196) (DALLARI, Sueli Gandolfi, Construo do Direito Sade no Brasil, Revista de Direito Sanitrio, So Paulo, CEPEDISA, vol. 9, n 3, pgs. 9-34).

A Constituio Federal Brasileira estabelece que a sade direito de todos e dever do Estado, ressaltando, em seu artigo 198, que as aes e servios pblicos de sade integram uma rede que deve seguir o princpio do atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (inciso II). Porm, nota-se que as aes preventivas em sade no Brasil ainda so bastante limitadas e restritas a reas especficas da sade. Na Sade Mental, as aes voltadas para a preveno so bastante pontuais, tanto no Sistema nico de Sade SUS como no Sistema de Sade Suplementar. 5
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Para compreender as aes de preveno sobre sade mental atualmente vigentes no Brasil o presente Parecer analisar, inicialmente, a regulao dos servios pblicos de sade no mbito do SUS; em seguida, ser analisada a regulao do sistema de sade suplementar, com enfoque nas normas infralegais exaradas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS.

2.1 PREVENO NO SISTEMA NICO DE SADE SUS:

2.1.1 - Preveno na Organizao e funcionamento dos servios pblicos de sade

A Lei 8080, de 19 de setembro de 1990, dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, bem como sobre a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes. Esse dispositivo legal fala sobre a lgica da reduo de riscos de doenas como modelo que deve ser seguido pelo Estado: O dever do Estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao (artigo 2, 1). Ainda, a Lei 8.080 acentua a importncia de aes preventivas ao elencar os objetivos do Sistema nico de Sade SUS em seu artigo 5, ressaltando a prioridade da assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas (inciso III).

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2.1.2 - Preveno na Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade NOB/SUS

A Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade NOB/SUS, portaria do Ministrio da Sade de 6 de novembro de 1996, define trs grandes campos de ateno sade, a saber: a) o da assistncia, em que as atividades so dirigidas s pessoas, individual ou coletivamente, e que prestada no mbito ambulatorial e hospitalar; b) o das intervenes ambientais, no seu sentido mais amplo, incluindo as relaes e as condies sanitrias nos ambientes de vida e de trabalho, o controle de vetores e hospedeiros e a operao de sistemas de saneamento ambiental (mediante o pacto de interesses, as normalizaes, as fiscalizaes e outros); e c) o das polticas externas ao setor sade, que interferem nos determinantes sociais do processo sade-doena das coletividades, de que so partes importantes questes relativas s polticas macroeconmicas, ao emprego, habitao, educao, ao lazer e disponibilidade e qualidade dos alimentos. O texto da NOB/SUS destaca que todo o espectro de aes compreendidas nos nveis de ateno sade est representado nos trs campos referidos, com nfase para o fato de que todo atendimento deve ser caracterizado pela promoo, pela proteo e pela recuperao, nos quais deve ser sempre priorizado o carter preventivo.

2.1.3 - Preveno no Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e Diretrizes Operacionais

O Pacto pela Sade 2006 ou Consolidao do SUS e Diretrizes Operacionais, institudo pela Portaria MS 399, de 22 de fevereiro de 2006, dispe sobre a lgica de regionalizao dos servios de sade no SUS, que estratgia para garantir a 7
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integralidade na ateno a sade, ampliando o conceito de cuidado sade no processo de reordenamento das aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao com garantia de acesso a todos os nveis de complexidade do sistema (item 2.1, Anexo I da Portaria). Quanto s aes de preveno, o documento legal atribui

responsabilidades aos entes federados dentro da gesto do SUS, destacando inicialmente que todo municpio deve garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto familiar, social e do trabalho; englobando atividades de promoo da sade, preveno de riscos, danos e agravos; aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento s urgncias. Aos Estados, compete supervisionar as aes de preveno e controle da vigilncia em sade, coordenando aquelas que exigem ao articulada e simultnea entre os municpios e, Unio, cabe coordenar, nacionalmente, as aes de preveno e controle da vigilncia em sade que exijam ao articulada e simultnea entre os estados, Distrito Federal e municpios (parte B do Anexo I da Portaria). Porm, apesar das disposies do Pacto Pela Sade 2006, O SUS prev poucas medidas voltadas para a preveno na rea de Sade e, por conseqncia, poucas medidas voltadas para a Sade Mental, sendo que grande parte dos instrumentos que regulam o tema tratam de programas especficos, voltadas a grupos que exigem ateno diferenciada (como o caso dos usurios de lcool e outras drogas).

2.1.4 - Medidas Preventivas no Atendimento a Usurios de lcool e Outras Drogas

A Portaria MS/GM 816, de 30 de abril de 2002, institui o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada a Usurios de lcool e Outras Drogas. A Portaria foi elaborada com base nas deliberaes da III Conferncia Nacional de Sade Mental de 2001, e parte do pressuposto de que a ateno psicossocial a pacientes com 8
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dependncia e/ou uso prejudicial de lcool e outras drogas deve se basear em uma rede de dispositivos comunitrios, integrados ao meio cultural, e articulados rede assistencial em Sade Mental. Dentre os objetivos da Portaria MS/GM 816 de 2002, h a preocupao de aperfeioar as intervenes preventivas como forma de reduzir os danos sociais e sade, representados pelo uso prejudicial de lcool e outras drogas (artigo 1, III). Assim, o Programa institudo pela Portaria estabelece a implantao de Centros de Ateno Psicossocial especficos para Atendimento de Pacientes com dependncia e/ou uso prejudicial de lcool e outras Drogas, determinando inclusive o pagamento de um incentivo financeiro aos municpios que implantassem os novos servios em 2002. Dentre as aes definidas como necessrias para implementar o Programa, o Anexo I da Portaria estabelece que cabe ao Ministrio da Sade definir e implementar planos e programas de treinamento e capacitao de recursos humanos nas reas de preveno, vigilncia e assistncia aos pacientes com dependncia e/ou uso prejudicial de lcool e outras drogas, estabelecendo convnios de cooperao tcnica com as instituies formadoras ou servios alm de apoiar a realizao de estudos de prevalncia de base populacional para o conhecimento da distribuio dos pacientes portadores de transtornos causados pelo uso prejudicial e/ou dependncia de lcool e outras drogas e outras pesquisas relevantes. A Portaria MS/GM 2.197, de 14 de outubro de 2004, instituiu mais um programa voltado para o atendimento de usurios de lcool e outras drogas, o Programa de Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas. Partindo da Portaria MS/GM 816 de 2002 como alicerce, o Programa institudo pela Portaria MS/GM 2.197 em 2004 possui como principais componentes (artigo 2): I - componente da ateno bsica; II - componente da ateno nos CAPS-AD, ambulatrios e outras unidades extra-hospitalares especializadas; III - componente da 9
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ateno hospitalar de referncia; e IV - componente da rede de suporte social (associaes de ajuda mtua e entidades da sociedade civil), complementar rede de servios disponibilizados pelo SUS. O componente da ateno bsica refere-se ateno integral aos usurios de lcool e outras drogas em unidades de ateno bsica e ambulatrios no-especializados. A preocupao com aes preventivas se manifesta na medida em que a ateno bsica prev atuao e insero comunitrias para aes como deteco precoce de casos de uso nocivo ou dependncia de lcool e outras drogas, de forma articulada a prticas teraputicas, preventivas e educativas. O componente da ateno nos CAPSad, ambulatrios e outras unidades especializadas, a que se refere o inciso II do artigo 2 da Portaria, obedece a uma lgica de oferta de cuidados baseados na ateno integral, compreendendo a oferta aos usurios de lcool e outras drogas e seus familiares, de acolhimento e estmulo sua integrao social e familiar, alm de insero comunitria de prticas e servios. Por fim, o componente de ateno hospitalar de referncia, objeto do inciso III, do artigo 2, define que os Servios Hospitalares de Referncia para a Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras Drogas - SHR-ad sero instalados em Hospitais Gerais e o componente da rede de suporte social (inciso IV do artigo 2) inclui dispositivos comunitrios de acolhida e cuidados, que devem estar articulados rede de cuidados do SUS como estrutura complementar. A preveno voltada para o uso abusivo e/ou dependncia de lcool e outras drogas um processo de planejamento, implantao e implementao de mltiplas estratgias voltadas para a reduo dos fatores de risco especficos e fortalecimento dos fatores de proteo. No SUS, a lgica que sustenta o planejamento preventivo a da Reduo de Danos, voltada para minimizar as conseqncias de uso de lcool e drogas. O planejamento de programas assistenciais contempla propostas mais flexveis, que no tm

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como meta exclusiva a abstinncia total dos usurios, mas sim a sua reinsero social e educao quanto aos danos e riscos associados ao uso de lcool e outras drogas.

2.1.5 - Diretrizes Nacionais para Preveno do Suicdio

O Ministrio da Sade manifestou preocupao, embora ainda incipiente, em estabelecer medidas preventivas no que se refere especificamente preveno do suicdio. A Portaria MS/GM 1876, de 14 de agosto de 2006, destaca a necessidade da definio de Diretrizes Nacionais para Preveno do Suicdio, porm, apesar de determinar que se constitua Grupo de Trabalho para regulamentar a Portaria (e de fato criar as diretrizes), no h registro de qualquer regulamentao at o momento ou de Grupo de Trabalho sobre o tema. No entanto, de acordo com o artigo 2 da Portaria, as diretrizes, quando forem regulamentadas, devem ser organizadas com vistas a: I - desenvolver estratgias de promoo de qualidade de vida, de educao, de proteo e de recuperao da sade e de preveno de danos; II - desenvolver estratgias de informao, de comunicao e de sensibilizao da sociedade de que o suicdio um problema de sade pblica que pode ser prevenido; III - organizar linha de cuidados integrais (promoo, preveno, tratamento e recuperao) em todos os nveis de ateno, garantindo o acesso s diferentes modalidades teraputicas; IV - identificar a prevalncia dos determinantes e condicionantes do suicdio e tentativas, assim como os fatores protetores e o desenvolvimento de aes intersetoriais de responsabilidade pblica, sem excluir a responsabilidade de toda a sociedade; V - fomentar e executar projetos estratgicos fundamentados em estudos de custo-efetividade, eficcia e qualidade, bem como em processos de organizao da rede de ateno e intervenes nos casos de tentativas de 11
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suicdio; VI - contribuir para o desenvolvimento de mtodos de coleta e anlise de dados, permitindo a qualificao da gesto, a disseminao das informaes e dos conhecimentos; VII - promover intercmbio entre o Sistema de Informaes do SUS e outros sistemas de informaes setoriais afins, implementando e aperfeioando permanentemente a produo de dados e garantindo a democratizao das informaes; e VIII - promover a educao permanente dos profissionais de sade das unidades de ateno bsica, inclusive do Programa Sade da Famlia, dos servios de sade mental, das unidades de urgncia e emergncia, de acordo com os princpios da integralidade e da humanizao.

2.1.6 - Preveno nos Centros de Ateno Psicossocial - CAPS

Em anlise mais ampla dos instrumentos normativos que regem o funcionamento do SUS, tambm encontramos medidas preventivas na regulao dos Centros de Ateno Psicossocial - CAPS. A base normativa para implantao e funcionamento dos CAPS foi estabelecida pelas Portarias Ministeriais MS/GM (Gabinete do Ministro) 336 e SAS (Secretaria de Ateno Sade) 189, ambas de 2002. A Portaria MS/GM 336, de 19 de fevereiro de 2002, acrescentou novos parmetros aos definidos pela Portaria SNAS 224 de 1992 para a rea ambulatorial, ampliando a abrangncia dos servios substitutivos de ateno diria, estabelecendo portes diferenciados a partir de critrios populacionais, e direcionando novos servios especficos para rea de lcool e outras drogas, bem como para a infncia e adolescncia. A Portaria MS/GM 336 tambm criou mecanismo de financiamento prprio para a rede CAPS e, em maro de 2002, a Portaria SAS 189 fortaleceu o sistema de financiamento da rede, inserindo novos procedimentos ambulatoriais na tabela do SUS. 12
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Os CAPS visam prestar atendimento em regime de ateno diria; gerenciar os projetos teraputicos oferecendo cuidado clnico eficiente e personalizado; promover a insero social dos usurios atravs de aes intersetoriais que envolvam educao, trabalho, esporte, cultura e lazer, montando estratgias conjuntas de enfrentamento dos problemas. Os CAPS tambm tm a responsabilidade de organizar a rede de servios de Sade Mental de seu territrio; dar suporte e supervisionar a ateno Sade Mental na rede bsica, PSF (Programa de Sade da Famlia), PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade); regular a porta de entrada da rede de assistncia em Sade Mental de sua rea; coordenar junto com o gestor local as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas que atuem no seu territrio; e manter atualizada a listagem dos pacientes de sua regio que utilizam medicamentos para a Sade Mental. Oferecem atendimento populao de seu municpio de abrangncia, realizando acompanhamento clnico e estimulando a reinsero social dos usurios, atravs do acesso ao trabalho, educao, lazer, convvio familiar e comunitrio, dentre outras aes. Por meio do atendimento em regime de ateno diria, alm dos gerenciamento de projetos teraputicos individualizados, os CAPS implementam aes de preveno em Sade Mental.

2.2 PREVENO NO SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR

2.2.1 - Medidas Preventivas nos planos privados de assistncia Sade

No Sistema de Sade Suplementar, a Sade Mental pouco referenciada, porm, a preveno em Sade, de forma ampla, abordada pela Resoluo Normativa ANS n 94 de 23, de maro 2005, que estipulou critrios de diferimento da cobertura com ativos garantidores da proviso de risco, a serem observados pelas operadoras de planos privados 13
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de assistncia sade que aderirem a programas de promoo sade e preveno de riscos e doenas. Por meio da RN 94/2005, a ANS estabeleceu, assim, critrios para a prorrogao dos prazos para a integralizao da cobertura com ativos garantidores das provises de risco (definidas na Resoluo RDC n 77, de 17 de julho de 2001) pelas operadoras de planos de sade que aderirem a programas de promoo da sade e preveno de riscos e doenas. Assim, a Resoluo ofereceu benefcios s operadoras que aderirem a programas de promoo sade e preveno de doenas de seus beneficirios. O mecanismo usado pela ANS o de oferecer uma flexibilizao na cobertura da totalidade da proviso de risco que as operadoras de planos de sade devem ter.

2.2.2 - Preveno no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade para cobertura assistencial nos planos privados de assistncia sade

A Resoluo Normativa ANS n 167, de 9 de janeiro de 2007 (atualmente em discusso), atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade e constitui a referncia bsica para cobertura assistencial nos planos privados de assistncia sade contratados a partir de 1 de janeiro de 1999. Em seu artigo 4, inciso III, a Resoluo Normativa indica que a ateno sade na Sade Suplementar dever observar a: incorporao de aes de Promoo da Sade e Preveno de Riscos e Doenas.

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2.2.3 - Medidas Preventivas nas Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar

O documento mais recente lanado pela ANS com relao Sade Mental, disponibilizado em seu site oficial no incio de abril de 2009, Diretrizes Assistenciais em Sade Mental na Sade Suplementar, define linhas de cuidado especficas para as quais sugere aes preventivas, quais sejam: a) Transtornos Mentais Graves e Persistentes; b) Transtornos Decorrentes do Uso de lcool e Outras Drogas; c) Transtornos Depressivos, Ansiosos e Alimentares; d) Sade Mental de Crianas e Adolescentes; e e) Sade Mental de Idosos. As aes sugeridas no so vinculantes e expressam ideais bastante amplos. Para o acompanhamento de portadores de Transtornos Mentais Graves e Persistentes, o documento sugere as seguintes aes preventivas:

Mapeamento dos pacientes graves na carteira da operadora, que necessitem de programas especficos de promoo da sade e preveno de riscos e doenas para manuteno do tratamento; Contar com equipe multidisciplinar; Grupos educativos e de apoio aos familiares; e Acompanhamento Teraputico.

As aes de preveno sugeridas para o acompanhamento de usurios de lcool e outras drogas so:

Implementar programas de educao em sade sobre lcool e drogas para toda a populao beneficiria; Implementar programa de apoio e educao em sade para familiares e usurios; Implementar programa de apoio e educao em sade 15
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sobre lcool e drogas para adolescentes e seus familiares; Trabalhar com equipes multidisciplinares; e Implementar programas preventivos junto s empresas direcionados para os beneficirios de planos empresariais.

Para o acompanhamento de pacientes com Transtornos Depressivos, Ansiosos e Alimentares, simplesmente no h qualquer meno a programas tanto de promoo como de preveno.

J para o acompanhamento de crianas e adolescentes, as diretrizes da ANS sugerem as seguintes medidas preventivas:

Prtica de acolhimento/escuta a toda criana que procura o servio, com intercorrncias, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais qualificada; Manter a continuidade da assistncia, agendando retorno de acordo com a necessidade da criana, de modo a aumentar a resolubilidade da assistncia, evitando-se a internao desnecessria; Orientao aos familiares individual e em grupo; Conhecer o nmero de crianas da carteira que apresentam transtornos mentais; e Captar as crianas com sinais de transtornos mentais, maus-tratos, etc em toda oportunidade: consultas, visitas a servios de U/E, etc.

Por fim, para a preveno na rea de Sade Mental dos idosos, as diretrizes da ANS sugerem:

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Dar ateno especial ao aumento de depresso e tendncia suicida devido perda e ao isolamento social; Dar ateno especial aos idosos com deficincia intelectual de longo prazo; Apoio integrado ao indivduo e famlia; Prevenir a iatrognese (doenas e deficincias causadas pelo processo de diagnstico ou tratamento); Estabelecer um sistema adequado para prevenir reaes medicamentosas adversas devido frequente presena de comorbidades; Orientar os familiares e/ou cuidadores em relao a opes de habitao para os idosos, que eliminem as barreiras fsicas para sua independncia e interdependncia dos familiares; Incentivar a participao integral do idoso na comunidade e na vida familiar; e Estimular uma imagem positiva do envelhecimento atravs de informaes educativas sobre o envelhecimento ativo e confrontar esteretipos negativos sobre o envelhecimento.

2.3 Consideraes sobre a legislao de preveno no campo da sade mental

Nota-se que a legislao sobre Sade no Sistema nico de Sade expressa clara preocupao em delinear a importncia de aes preventivas dentro do sistema, o que parece, no entanto, ainda no estar claramente refletido nas polticas pblicas. As aes preventivas ainda concentram-se em poucos programas especficos, como, por exemplo, nos programas para atendimento de usurios de lcool e outras drogas. Entretanto, a cobertura do atendimento mental na Sade Suplementar, por sua vez, regulada por instrumentos normativos mais recentes, prev ainda menos aes preventivas, e de forma meramente sugestiva. Esse quadro aponta para a carncia de medidas preventivas na Sade Mental, e a conseqente necessidade e importncia de desenvolver mais estudos e

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propostas para a rea, como forma de atender tanto os interesses da populao como os interesses da gesto do SUS e da Sade Suplementar. A preveno voltada para os transtornos mentais implica necessariamente na insero comunitria das prticas propostas, com a colaborao de todos os segmentos sociais disponveis. As estratgias de preveno devem ser orientadas pela Lgica da Reduo de Danos, devendo contemplar a utilizao combinada do fornecimento de informaes sobre os transtornos mentais, como tambm facilitar a identificao de problemas pessoais e o acesso ao suporte para tais problemas.

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3 - ATENDIMENTO DE SADE MENTAL NOS SERVIOS DE EMERGNCIA, AMBULATORIAIS E HOSPITALARES: ANLISE DA REGULAO DOS REFERIDOS SERVIOS NO SISTEMA NICO DE SUDE SUS E NO SISTEMA DE SADE SUPLEMENTAR

Seguindo-se a mesma metodologia adotada para a anlise das aes de preveno relacionadas sade mental no Brasil, o presente item ir abordar os atendimentos de emergncia, ambulatorial e hospitalar no mbito do SUS e da sade suplementar, sucessivamente. Em seguida, sero tecidas algumas consideraes gerais sobre o tema.

3.1 - REGULAO NO MBITO DO SUS

Nos termos do art. 196 da Constituio Federal, sade direito de todos e dever do Estado. Sendo direito de todos, no exclui pessoa alguma que esteja em territrio nacional. Trata-se de um direito abrangente, constitucionalmente positivado de modo a cumprir com diretriz de generalizao dos direitos humanos. Ocorre que, atualmente, o desenvolvimento dos direitos humanos encontra-se na etapa de especificao, a qual cuida do ser humano em situao (LAFER, 2005, p. 60). A especificao est voltada para determinar de maneira mais concreta os destinatrios da tutela jurdica dos direitos e garantias individuais (LAFER, 2005, p. 38). O direito brasileiro, atualizado na gramtica dos direitos humanos, tem dado mostras de especificao de direitos humanos em diversas reas e, por se tratar de grupo vulnervel e muitas vezes marginalizado, no poderia excluir os doentes mentais. Com efeito, as pessoas portadoras de transtornos mentais so especialmente protegidas pela Lei 10.216/01, possuindo os seguintes direitos (art. 2, nico): 19
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I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental.

A esses direitos soma-se o direito ao livre consentimento para pesquisas cientficas, garantido pelo art. 11 da mesma Lei, que estabelece que pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicao aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Sade. Por outro lado, cumprindo a norma constitucional que determina que sade dever do Estado, a citada legislao determina ao Estado que desenvolva poltica pblica de sade mental, que preste assistncia e promoo de sade, nos termos do art. 3:

responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais,

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com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais.

A princpio, o atendimento ao paciente mental ocorre em ambiente ambulatorial, sendo excepcional a internao psiquitrica. Existe, tambm, o atendimento de emergncia, que tanto pode ser ambulatorial, como hospitalar. importante, pois, analisar a regulao de cada uma dessas situaes.

3.1.1 - Atendimento ambulatorial - Centros de Ateno Psicossocial (CAPS)

Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) so unidades de tratamento para pessoas que sofrem de transtornos mentais cuja severidade e/ou persistncia demandem incluso num dispositivo de cuidado intensivo. Prestam servios de sade municipais, abertos, comunitrios, que oferecem atendimento dirio s pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laos sociais do usurio em seu territrio. Os CAPS oferecem atendimento populao de seu municpio de abrangncia, realizando acompanhamento clnico e estimulando a reinsero social dos usurios, atravs do acesso ao trabalho, educao, lazer, convvio familiar e comunitrio, dentre outras aes. O principal objetivo dos CAPS foi substituir o confinamento de pessoas com transtornos mentais em Hospitais Psiquitricos. A inteno evitar internaes prolongadas, que distanciam o doente da famlia. Assim, devem ser instalados em bairros de fcil acesso e em espao fsico prprio e adequadamente preparado para atender sua demanda especfica, com o intuito de que o usurio se sinta o mias confortvel possvel. 21
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Cada CAPS deve contar, no mnimo, com os seguintes recursos fsicos: consultrios para atividades individuais (consultas, entrevistas, etc.); salas para atividades grupais; espao de convivncia; salas para oficinas; refeitrio (o CAPS deve ter capacidade para oferecer refeies de acordo com o tempo de permanncia de cada paciente na unidade); sanitrios; rea externa para oficinas, esportes e demais atividades. Ainda, todos os CAPS devem contar com equipe formada por profissionais de nvel mdio e nvel superior. Essencialmente, o CAPS possui como funes institucionais bsicas: prestar atendimento em regime de ateno diria; construir e gerenciar projetos teraputicos individualizados; promover a insero social dos usurios atravs de aes intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental de sua rea; dar suporte e supervisionar a ateno sade mental na rede bsica, PSF (Programa de Sade da Famlia), PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade); e coordenar, junto com o gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas que atuem no seu territrio. Os CAPS foram peas-chave na Reforma Psiquitrica Brasileira, contribuindo para organizar uma rede substitutiva dos Hospitais Psiquitricos no pas. Comearam a surgir no final da dcada de 80, mas s passaram a receber uma linha especfica de financiamento do Ministrio da Sade em 2002, momento em que tiveram grande expanso. A Portaria SNAS (Secretaria Nacional de Assistncia Sade) 224, de 29 de janeiro de 1992, foi a primeira a trazer linhas gerais do que seriam os CAPS. Disps sobre o funcionamento dos hospitais psiquitricos e regulamentou os chamados Ncleos/Centros de ateno psicossocial (NAPS/CAPS), que seriam unidades de sade locais para oferecer atendimento de cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e a internao hospitalar. A assistncia nos NAPS/CAPS previa atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros), atendimento em grupos 22
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(psicoterapia,

grupo

operativo,

atendimento

em

oficina

teraputica,

atividades

socioterpicas, dentre outras), visitas domiciliares, atendimento famlia; alm de atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na comunidade e sua insero social. A Portaria SNAS 224 tambm instituiu o chamado Hospital-Dia e definiu procedimentos para servios de urgncia psiquitrica em hospitais gerais tudo com o objetivo de evitar a internao hospitalar integral, incentivando o paciente a retornar ao convvio social. A base normativa para implantao e funcionamento dos CAPS s foi estabelecida pelas Portarias Ministeriais GM (Gabinete do Ministro) 336 e SAS (Secretaria de Ateno Sade) 189, ambas de 2002, durante o mandato do ento Ministro da Sade Jos Serra. A Portaria GM 336, de 19 de fevereiro de 2002, acrescentou novos parmetros aos definidos pela Portaria SNAS 224 de 1992 para a rea ambulatorial, ampliando a abrangncia dos servios substitutivos de ateno diria, estabelecendo portes diferenciados a partir de critrios populacionais, e direcionando novos servios especficos para rea de lcool e outras drogas, bem como para a infncia e adolescncia. A Portaria GM 336 tambm criou mecanismo de financiamento prprio para a rede CAPS e, em maro de 2002, a Portaria SAS 189 fortaleceu o sistema de financiamento da rede, inserindo novos procedimentos ambulatoriais na tabela do SUS. A Portaria GM 336 tambm estabeleceu a importante diviso dos CAPS de acordo com as seguintes modalidades de servios: CAPS I, CAPS II e CAPS III, definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangncia populacional. Os CAPS I so os Centros de Ateno Psicossocial de menor porte, para municpios com populao entre 20.000 e 50.000 habitantes. Estes servios tm equipe mnima de 9 profissionais e atendem adultos com transtornos mentais severos e persistentes, alm de transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas. Funcionam

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durante os cinco dias teis da semana, e tm capacidade para o acompanhamento de cerca de 240 pessoas por ms. Os CAPS II so servios de mdio porte, e do cobertura a municpios com mais de 50.000 habitantes. Atendem adultos com transtornos mentais severos e persistentes. Os CAPS II tm equipe mnima de 12 profissionais e capacidade para o acompanhamento de cerca de 360 pessoas por ms. Funcionam durante os cinco dias teis da semana. Os CAPS III so os servios de maior porte da rede CAPS e foram previstos para dar cobertura aos municpios com mais de 200.000 habitantes. Prestam servios de grande complexidade e funcionam durante 24 horas em todos os dias da semana e em feriados. Quando necessrio, podem at realizar internaes curtas, de algumas horas a no mximo 7 dias. A equipe mnima para os CAPS III deve contar com 16 profissionais, alm de equipe noturna e de final de semana. Estes servios tm capacidade para realizar o acompanhamento de cerca de 450 pessoas por ms. Alm dos CAPS I, II, e III, h previso de dois outros tipos de CAPS para atender demanda de servios em sade mental nos municpios com mais de 200.000 habitantes os CAPSi e CAPSad. Os CAPSi so especializados no atendimento de crianas e adolescentes com transtornos mentais. Funcionam durante os cinco dias teis da semana, e tm capacidade para realizar o acompanhamento de cerca de 180 crianas e adolescentes por ms. A equipe mnima para estes servios de 11 profissionais. Os CAPSad, especializados no atendimento de pessoas que fazem uso prejudicial de lcool e outras drogas, ou cidades que, por sua localizao geogrfica (municpios de fronteira, ou parte de rota de trfico de drogas) ou cenrios epidemiolgicos, necessitem deste servio para dar resposta efetiva s demandas de sade mental. Funcionam durante os cinco dias teis da semana, e tm capacidade para realizar o acompanhamento de cerca de 240 pessoas por ms. A equipe mnima prevista para os 24
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CAPSad composta por 13 profissionais. Destaque-se, no entanto, que a Portaria SAS 384, de 05 de julho de 2005, tambm autorizou os CAPS I a realizarem procedimentos de ateno a usurios de lcool e outras drogas. De acordo com o ltimo levantamento divulgado pelo Ministrio da Sade em 31 de outubro de 2008, existe hoje no pas o total de 1291 unidades de CAPS sendo 47% CAPS I (603 unidades), 29% CAPS II (372 unidades), 3% CAPS III (39 unidades), 7% CAPSi (94 unidades) e 14% CAPSad (183 unidades). No mbito do SUS, os Centros de Ateno Psicossossial (CAPS) constituem-se servio ambulatorial de ateno diria e funcionam segundo lgica territorial ( 2 do art. 2 da Portaria GM/MS n 336/2002). Os CAPS funcionam de modo independente de qualquer estrutura hospitalar (art. 3), sendo que essa independncia implica estrutura fsica, acesso privativo e equipe profissional prpria (art. 3, nico). Existem diferentes nveis funcionais dos CAPS, conforme especifica o art. 4 da citada Portaria:

Art. 4. Definir que as modalidades de servios estabelecidas pelo artigo 1 desta Portaria correspondem s caractersticas abaixo discriminadas:

4.1. CAPS I Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao entre 20.000 e 70.000 habitantes, com as seguintes caractersticas: a) responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio; b) possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a determinao do gestor local;

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c) coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio; d) supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; e) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de Sade Mental regulamentados pela Portaria/GM/MS no 1.077, de 24 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS no 341, de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; f ) funcionar no perodo de 8 s 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana. 4.1.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPS I inclui as seguintes atividades: a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); b) atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c) atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d) visitas domiciliares; e) atendimento famlia; f ) atividades comunitrias enfocando a integrao do paciente na comunidade e sua insero familiar e social; g) os pacientes assistidos em um turno (4 horas) recebero uma refeio diria, os assistidos em dois turnos (8 horas) recebero duas refeies dirias. 4.1.2. Recursos Humanos A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS I, para o atendimento de 20 (vinte) pacientes por turno, tendo como limite mximo 30 (trinta) pacientes/dia, em regime de atendimento intensivo, ser composta por:

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a) 1 (um) mdico com formao em sade mental; b) 1 (um) enfermeiro; c) 3 (trs) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias profissionais: psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; d) 4 (quatro) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso.

4.2. CAPS II Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao entre 70.000 e 200.000 habitantes, com as seguintes caractersticas: a) responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio; b) possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), por determinao do gestor local; c) coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio; d) supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; e) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de Sade Mental regulamentados pela Portaria/GM/MS no 1.077, de 24 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS no 341, de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; f ) funcionar de 8 s 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana, podendo comportar um terceiro turno funcionando at s 21 horas. 4.2.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPS II inclui as seguintes atividades:

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a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); b) atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c) atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d) visitas domiciliares; e) atendimento famlia; f ) atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na comunidade e sua insero familiar e social; g) os pacientes assistidos em um turno (4 horas) recebero uma refeio diria: os assistidos em dois turnos (8 horas) recebero duas refeies dirias. 4.2.2. Recursos Humanos A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS II, para o atendimento de 30 (trinta) pacientes por turno, tendo como limite mximo 45 (quarenta e cinco) pacientes/dia, em regime intensivo, ser composta por: a) 1 (um) mdico psiquiatra; b) 1 (um) enfermeiro com formao em sade mental; c) 4 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; d) 6 (seis) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso.

4.3. CAPS III Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao acima de 200.000 habitantes, com as seguintes caractersticas: a) constituir-se em servio ambulatorial de ateno contnua, durante 24 horas diariamente, incluindo feriados e finais de semana;

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b) responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio; c) possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), por determinao do gestor local; d) coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio; e) supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; f ) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de Sade Mental regulamentados pela Portaria/GM/MS no 1.077, de 24 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS no 341, de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; g) estar referenciado a um servio de atendimento de urgncia/emergncia geral de sua regio, que far o suporte de ateno mdica. 4.3.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPS III inclui as seguintes atividades: a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, orientao, entre outros); b) atendimento grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c) atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d) visitas e atendimentos domiciliares; e) atendimento famlia; f ) atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na comunidade e sua insero familiar e social;

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g) acolhimento noturno, nos feriados e finais de semana, com no mximo 5 (cinco) leitos, para eventual repouso e/ou observao; h) os pacientes assistidos em um turno (4 horas) recebero uma refeio diria, os assistidos em dois turnos (8 horas) recebero duas refeies dirias e os que permanecerem no servio durante 24 horas contnuas recebero quatro refeies dirias; i) a permanncia de um mesmo paciente no acolhimento noturno fica limitada a 7 (sete) dias corridos ou 10 (dez) dias intercalados em um perodo de 30 (trinta) dias. 4.3.2. Recursos Humanos A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS III, para o atendimento de 40 (quarenta) pacientes por turno, tendo como limite mximo 60 (sessenta) pacientes/dia, em regime intensivo, ser composta por: a) 2 (dois) mdicos psiquiatras; b) 1 (um) enfermeiro com formao em sade mental; c) 5 (cinco) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; d) 8 (oito) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso. 4.3.2.1. Para o perodo de acolhimento noturno, em plantes corridos de 12 horas, a equipe deve ser composta por: a) 3 (trs) tcnicos/auxiliares de enfermagem, sob superviso do enfermeiro do servio; b) 1 (um) profissional de nvel mdio da rea de apoio. 4.3.2.2. Para as 12 horas diurnas, nos sbados, domingos e feriados, a equipe deve ser composta por: a) 1 (um) profissional de nvel superior dentre as seguintes categorias: mdico, enfermeiro, psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional ou outro profissional de nvel superior justificado pelo projeto teraputico;

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b) 3 (trs) tcnicos/auxiliares tcnicos de enfermagem, sob superviso do enfermeiro do servio; c) 1 (um) profissional de nvel mdio da rea de apoio.

4.4. CAPSi II Servio de ateno psicossocial para atendimentos a crianas e adolescentes, constituindo-se na referncia para uma populao de cerca de 200.000 habitantes, ou outro parmetro populacional a ser definido pelo gestor local, atendendo a critrios epidemiolgicos, com as seguintes caractersticas: a) constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria destinado a crianas e adolescentes com transtornos mentais; b) possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a determinao do gestor local; c) responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental de crianas e adolescentes no mbito do seu territrio; d) coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades de atendimento psiquitrico a crianas e adolescentes no mbito do seu territrio; e) supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, na ateno infncia e adolescncia; f ) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de Sade Mental regulamentados pela Portaria/GM/MS no 1.077, de 24 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS no 341, de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; g) funcionar de 8 s 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana, podendo comportar um terceiro turno que funcione at s 21 horas.

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4.4.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPSi II inclui as seguintes atividades: a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); b) atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outros); c) atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d) visitas e atendimentos domiciliares; e) atendimento famlia; f ) atividades comunitrias enfocando a integrao da criana e do adolescente na famlia, na escola, na comunidade ou quaisquer outras formas de insero social; g) desenvolvimento de aes intersetoriais, principalmente com as reas de assistncia social, educao e justia; h) os pacientes assistidos em um turno (4 horas) recebero uma refeio diria, os assistidos em dois turnos (8 horas) recebero duas refeies dirias. 4.4.2. Recursos Humanos A equipe tcnica mnima para atuao no CAPSi II, para o atendimento de 15 (quinze) crianas e/ou adolescentes por turno, tendo como limite mximo 25 (vinte e cinco) pacientes/dia, ser composta por: a) 1 (um) mdico psiquiatra, ou neurologista ou pediatra com formao em sade mental; b) 1 (um) enfermeiro; c) 4 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; d) 5 (cinco) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso.

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4.5. CAPSad II Servio de ateno psicossocial para atendimento de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao superior a 70.000, com as seguintes caractersticas: a) constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria, de referncia para rea de abrangncia populacional definida pelo gestor local; b) sob coordenao do gestor local, responsabilizar-se pela organizao da demanda e da rede de instituies de ateno a usurios de lcool e drogas, no mbito de seu territrio; c) possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial local no mbito de seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a determinao do gestor local; d) coordenar, no mbito de sua rea de abrangncia e por delegao do gestor local, as atividades de superviso de servios de ateno a usurios de drogas, em articulao com o Conselho Municipal de Entorpecentes; e) supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental local no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; f ) realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de Sade Mental regulamentados pela Portaria/GM/MS no 1.077, de 24 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS no 341, de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; g) funcionar de 8 s 18 horas, em 2 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana, podendo comportar um terceiro turno funcionando at s 21 horas; h) manter de 2 (dois) a 4 (quatro) leitos para desintoxicao e repouso. 4.5.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPSad II para pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas inclui as seguintes atividades:

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a) atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); b) atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c) atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d) visitas e atendimentos domiciliares; e) atendimento famlia; f) atividades comunitrias enfocando a integrao do dependente qumico na comunidade e sua insero familiar e social; g) os pacientes assistidos em um turno (4 horas) recebero uma refeio diria; os assistidos em dois turnos (8 horas) recebero duas refeies dirias; h) atendimento de desintoxicao. 4.5.2. Recursos Humanos A equipe tcnica mnima para atuao no CAPSad II para atendimento de 25 (vinte e cinco) pacientes por turno, tendo como limite mximo 45 (quarenta e cinco) pacientes/dia, ser composta por: a) 1 (um) mdico psiquiatra; b) 1 (um) enfermeiro com formao em sade mental; c) 1 (um) mdico clnico, responsvel pela triagem, avaliao e acompanhamento das intercorrncias clnicas; d) 4 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; e) 6 (seis) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso.

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Fica claro, portanto, que nos CAPS I deve ser oferecido o servio de psicoterapia individual e em grupo, sendo que a equipe mnima deve incluir trs profissionais de nvel superior, entre os seguintes: psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico (art. 4, 4.1.1 e 4.1.2, da Portaria GM/MS n 336/2002). Da mesma forma, no CAPS II devem ser oferecidos os mesmos servios, sendo que a equipe mnima deve incluir quatro profissionais de nvel superior, entre os seguintes: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico (art. 4, 4.2.1 e 4.2.2, da Portaria GM/MS n 336/2002). Igualmente, no CAPS III so ofertados esses servios, com equipe que contemple cinco profissionais de nvel superior, entre os seguintes: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico (art. 4, 4.3.1 e 4.3.2, da Portaria GM/MS n 336/2002). Os CAPS III tambm oferecem acolhimento noturno, nos feriados e finais de semana, com no mximo 5 (cinco) leitos, para eventual repouso e/ou observao, sendo que a permanncia de um mesmo paciente no acolhimento noturno fica limitada a 7 (sete) dias corridos ou 10 (dez) dias intercalados em um perodo de 30 (trinta) dias (art. 4, 4.3.1, g e i, respectivamente, da Portaria GM/MS n 336/2002). Os CAPS I, II e III prestam ateno ambulatorial para a sade mental em geral, havendo Centros de Ateno Psicossocial especficos para o cuidado de crianas/adolescentes e de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas. Deste modo, nos CAPSi II, os quais prestam servio de ateno psicossocial para atendimentos a crianas e adolescentes, novamente esto previstos os servios de psicoterapia individual e em grupo, sendo que a equipe mnima deve incluir quatro profissionais de nvel superior, entre os seguintes: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico (art. 4, 4.4.1 e 4.4.2, da Portaria GM/MS n 336/2002). 35
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Dada a sua importncia, os CAPSi foram objeto de um plano estratgico de expanso no ano de 2004, definido pela Portaria GM/MS 1.947/2003. Finalmente, nos CAPSad, os quais prestam servio de ateno psicossocial para atendimento de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, esses servios esto mais uma vez previstos, exigindo-se que da equipe mnima faam parte quatro profissionais de nvel superior, entre os seguintes: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico (art. 4, 4.5.1 e 4.5.2, da Portaria GM/MS n 336/2002). Isso foi confirmado pela Portaria SAS n 305/2002. De modo mais abrangente, os CAPSad e demais ambulatrios so componentes do Programa de Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas (Portaria GM/MS n 2.197/2004). Cumpre ainda referir que os CAPS prestam atendimento ambulatorial de trs ordens: intensivo (atendimento dirio), semi-intensivo (acompanhamento freqente) e no-intensivo, conforme o art. 5 da Portaria GM/MS n 336/2002. Note-se que, antes da atual configurao dos CAPS I, II, III, i e ad, a Portaria SNAS n 224/92 havia estabelecido Ncleos e Centros de Ateno Psicossocial (NAPS e CAPS), j prevendo atendimento psicossocial individual e em grupo, bem como a atuao de psiclogos em seus quadros. Alm do atendimento em CAPS, a Portaria SNAS n 224/92 definiu normas para os servios de sade mental a serem oferecidos em unidades bsicas, centros de sade e ambulatrios (grifado):

1. Unidade bsica, centro de sade e ambulatrio. 1.1. O atendimento em sade mental prestado em nvel ambulatorial compreende um conjunto diversificado de atividades desenvolvidas nas unidades bsicas/centro de sade e/ou ambulatrios especializados, ligados ou no a policlnicas, unidades mistas ou hospitais.

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1.2. Os critrios de hierarquizao e regionalizao da rede, bem como a definio da populao-referncia de cada unidade assistencial sero estabelecidas pelo rgo gestor local. 1.3. A ateno aos pacientes nestas unidades de sade dever incluir as seguintes atividades desenvolvidas por equipes multiprofissionais: atendimento individual (consulta, psicoterapia, dentre outros); atendimento grupal (grupo operativo, teraputico, atividades socioterpicas, grupos de orientao, atividades de sala de espera, atividades educativas em sade); visitas domiciliares por profissional de nvel mdio ou superior; atividades comunitrias, especialmente na rea de referncia do servio de sade. 1.4. Recursos Humanos Das atividades acima mencionadas, as seguintes podero ser executadas por profissionais de nvel mdio: atendimento em grupo (orientao, sala de espera); visita domiciliar; atividades comunitrias. A equipe tcnica de sade mental para atuao nas unidades bsicas/ centros de sade dever ser definida segundo critrios do rgo gestor local, podendo contar com equipe composta por profissionais especializados (mdico psiquiatra, psiclogo e assistente social) ou com equipe integrada por outros profissionais (mdico generalista, enfermeiro, auxiliares, agentes de sade). No ambulatrio especializado, a equipe multiprofissional dever ser composta por diferentes categorias de profissionais especializados (mdico psiquiatra, mdico clnico, psiclogo, enfermeiro, assistente social, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, neurologista e pessoal auxiliar), cuja composio e atribuies sero definidas pelo rgo gestor local.

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Percebe-se que as determinaes da Portaria SNAS n 224/92 confirmam a multiprofissionalidade e a participao de servios psicolgicos no atendimento ambulatorial em sade mental. Ademais, importante citar a Portaria GM/MS n 1.635/2002, que inclui no Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA-SUS), procedimento especfico que garante s pessoas portadoras de deficincia mental e de autismo assistncia por intermdio de equipe multiprofissional e multidisciplinar, utilizando-se de mtodos e tcnicas teraputicas especficas. Portanto, a regulao do atendimento ambulatorial em sade mental no mbito do SUS obedece proposta de ateno integral e prestigia a multiprofissionalidade, exigindo a presena do psiclogo nos quadros de recursos humanos.

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