Sindromes Glomerulares

Prof. Dr. Ricardo Ferreira Santos

Nefropatias

Vasculares
Glomerulares Tbulo-Intersticiais Obstrutivas

Sindromes Glomerulares
Diferentes formas de apresentao de uma glomerulopatia: Sndrome

Nefrtica Sndrome Nefrtica Aguda Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Anormalidades urinrias assintomticas

Sindromes Glomerulares
Diferentes formas de apresentao de uma glomerulopatia: Sndrome

Nefrtica Sndrome Nefrtica Aguda Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Anormalidades urinrias assintomticas

Barreira de Filtrao Glomerular

Componentes:

Endotlio Membrana Basal Podcitos

BARREIRA DO CAPILAR GLOMERULAR PASSAGEM DE PROTEINAS

Membrana diafragmtica

Pedicelas

MBG Endotlio Lumen capilar

Barreira: Tamanho e Carga Eltrica (membrana basal e fenda podocitria carga negativa)

FILTRAO GLOMERULAR PERMEABILIDADE SELETIVA

1. Tamanho, forma e flexibilidade do soluto
Substncia gua Sdio Glicose Inulina Mioglobina Albumina PM 18 23 180 5.500 17000 69000 Filtrabilidade 1,0 1,0 1,0 1,0 0,75 0,005

2. Carga Eltrica 3. Integridade da barreira de filtrao

Fenda Podocitria
Podcitos

Molculas proteicas de ancoragem Podocina Alfa-actinina CD2AP Nefrina Neph1

Membrana diafragmtica

PERMEABILIDADE SELETIVA : TAMANHO DO SOLUTO

100% permevel

(Neutro sem cargas)

impermevel

PERMEABILIDADE SELETIVA : CARGA ELTRICA DO SOLUTO INTEGRIDADE DA MEMBRANA

DEXTRAN SULFATO ANINICO

(ratos com glomerulonefrite)

(Rim normal)

NORMAL

Sndrome Nefrtica -Definio

Proteinria macia

Adulto: > 3,5g/1,73m2/24 hrs Crianas: >50 mg/Kg/24hrs ou >40mg/m2/hora

Hipoalbuminemia Edema Hiperlipidemia

Sndrome Nefrtica - Terminologia

Pura
Mista (nefrtico nefrtico)

Hipertenso Hematuria Alterao da funo renal/Oliguria

Sndrome Nefrtica -Fisiopatologia

Proteinria

Perda da carga eltrica negativa

Proteinria seletiva albumina

Alterao no tamanho dos poros

Proteinria no seletiva albumina,Igs,Transferrina, etc.

Urina Espumosa Sindrome Nefrtica (albuminuria)

Sndrome Nefrtica -Fisiopatologia

Hipoalbuminemia

Perda Urinria - albuminuria Catabolismo Renal Tbulo proximal

Sndrome Nefrtica -Fisiopatologia

Edema - underfilling
proteinria hipoalbuminemia

EDEMA

presso onctica do plasma

ativao do SRAA aumento da secreo de ADH aumento das catecolaminas

hipovolemia

reteno secundria de sdio e gua pelos rins

Sndrome Nefrtica -Fisiopatologia

Edema - overflow
Resistncia tubular ao peptdeo atrial natrirtico reteno primria de sdio e gua hipervolemia presso hidrosttica

lquido plasma interstcio

EDEMA

Edema na Sndrome Nefrtica

Caractersticas semiolgicas
Gravitacional Insidioso Evoluo

mm inferiores

lenta e progressiva para anasarca Cacifo (Godet +), sem gradiente trmico, indolor Dispnia tardia, somente se anasarca importante, geralmente restritiva, devido ascite e ao derrame pleural

Edema na Sndrome Nefrtica

M.L.B, 2 anos (HUMI)

Edema na Sndrome Nefrtica

Sndrome Nefrtica -Fisiopatologia

Hiperlipidemia

Sntese Heptica de Lipoproteinas (LDL e VLDL) em resposta hipoalbuminemia Perda Urinria do HDL Atividade da lipase lipoproteica Atividade do receptor de LDL

Sndrome Nefrtica - Etiologia

Glomerulopatias primrias Idiopticas

Leses Mnimas (causa + freq na criana) Glomeruloesclerose Segmentar e Focal GESF (causa + frequente no adulto - Brasil) Membranosa Membrano-proliferativa (Mesangio-Capilar)

Glomerulopatias secundrias

Surgem como complicao de um evento etiolgico especfico ou de uma doena sistmica

Sndrome Nefrtica - Etiologia

Glomerulopatias secundrias

Doenas Crnicas

Diabetes, amiloidose e Obesidade mrbida HBV, HCV, HIV, Lues, Esquistossomose, Malaria quart, filariose, Toxoplasmose, CMV, Parvovrus B 19, EB virus, Simian Virus 40 LES, AR e Doena Mista do Tecido Conjuntivo Mieloma, Linfomas, Adenocarcinomas (pulmo, mama e clon) AINHs, Penicilamina, anti-VEGF (Avastin), Sais de Ouro, pamidronato, Inibidores da ciclina mTOR (Sirolimus),Litio, Interferon (Alfa, Beta ou Gama), esteroides anabolizantes

Infecciosas

Colagenoses

Neoplasias

Medicamentos

Pr-Eclmpsia (DHEG) Nefropatia Crnica do Transplante

Gp Primrias: Leses Mnimas

Sinonimia:
Incidencia:

Nefrose Lipoidica 80% - 90% dos casos de sindrome Nefrotica em Crianas (>pr-escolar, > meninos ) 10- 20% dos casos de SN em adultos
Idiopatica. Podocitopatia fator de permeabilidade perda da barreira de carga eltrica Sindrome Nefrtica Pura 80% 20% - microhematria

Etiologia::

Clnica:

Laboratrio: Proteinuria seletiva (albuminuria)

Patologia::

MO - Normal. IF - Negativa. ME Fuso dos pedicelos

Leses Mnimas MO normal

Leses Mnimas - ME
Fuso de pedicelos

Leses Mnimas - ME

ME: Fuso dos pedicelos

Gp Primrias: Glomeruloesclerose Segmentar e Focal

Sinonimia:
Incidencia:

GESF 10% dos casos de SNefrtica em Crianas (2a causa), 25-30% SN primaria em adultos (Causa+comum de SN prim. adultos Brasil). Negros > brancos.
Idiopatica. Podocitopatia fator de permeabilidade - Altera a fisiologia/estrutura do epitlio podocit. Sindrome Nefrtica Hematuria: 70% Hipertenso:30% IRenal (apresentao): 30%

Etiologia::

Clnica:

Laboratrio: Proteinuria no seletiva Patologia:: MO Colapso segmentar e focal das alas capilares. IF Depsitos de IgM, C1q e C3 granular, nas leses segmentares (aprisionamento) - Epifenmeno ME Podocitos hipertroficos, vacuolizados, desgarrados da MBG, fuso dos pedicelos

GESF - MO

Normal

GESF

GESF - IF

Deposio de IgM em posio mesangial

GESF - ME

Fuso pedicelos

Ausncia de cobertura podocitaria

GESF
Variantes Histolgicas
o Clssica: mais comum o Tip : melhor resposta terapia corticide o Peri-hilar : GESF secundrias hiperfiltrao o Celular: mais rara o Colapsante : pior prognstico

Am J Kidney Dis 43 (2),368-82, 2004

GESF Variantes Histolgicas

Nephrologyrounds, 4 (5), 2006

GESF Variante Clssica

N.England J Med, 365, 2398-4011, 2011

GESF Variante Tip

N.England J Med, 365, 2398-4011, 2011

GESF Variante Peri-hilar

N.England J Med, 365, 2398-4011, 2011

GESF Variante Celular

N.England J Med, 365, 2398-4011, 2011

GESF Variante Colapsante

N.England J Med, 365, 2398-4011, 2011

Gp Primrias: Membranosa
Sinnimo:
Incidence: GN extramembranosa

40-60 anos, 70% sexo masculino. Em alguns pases, principal causa de s. nefrtica primria em adultos (25-30%) Idioptica . Anticorpo anti-receptor da fosfolipase A-2 da MC do podcito. Deposio de IC em posio subepitelial
Sindrome Nefrtica pura em 80%, proteinuria assintomtica em 20%. Microhematuria 30%

Etiologia:

Clinica:

Lab:
Patol:

Proteinuria no seletiva hematuria.

MO: espessamento uniforme e difuso da membrana basal com projees subepiteliais espculas (spikes). IF: depsitos granulares difusos de IgG e C3 ao longo da MBG

ME: Depositos eletrodensos subepiteliais.

Gp Membranosa - MO

Normal

Gp Membranosa

Gp Membranosa - IF

Deposio de IgG em posio subepitelial

Gp Membranosa - ME

Gp primrias: Membranoproliferativa (MP)

Incidence: 70% so crianas e adultos jovens (<30 anos). 10% dos casos de SN nos adultos e < 5% SN em crianas (Sinonimia: Gn Mesangio-Capilar)

Etiologia:

Idioptica - Imunocomplexos. MP Tipo I: subendotelial MP Tipo II: intramembranoso MP Tipo III: subendotelial e subepitelial

Clinica::

Sindrome nefrotica-Nefritica em 75%, sindrome nefritica em 25%. Historia recente de IVAS em 50%. Insuficiencia renal em 40-60%, na apresentao.
Hipocomplementemia via classica (tipo I) ou via alternativa (tipo II). Fator nefritico de C3 (C3NEF) em 60-70% dos casos de MP tipo II. MO: Hipercelularidade glomerular (endotelial e mesangial aspecto lobular), expanso da matriz mesangial e duplicao da MBG (duplo contorno) IF: Depsitos difusos granulares de IgG e C3 ao longo da MBG ME: Depositos eletrodensos em posio subendotelial (MP tipo I) e intramembranoso (MP tipo II Da de Depsitos Densos - DDD)

Lab:

Patol:

Gp Membrano Proliferativa - MO

Normal

Gp MP

Gp Membrano Proliferativa - IF

Deposio de IgG em posio subendotelial

Gp Membrano Proliferativa - ME

Mecanismos de Leso Glomerular na Sndrome Nefrtica Primria

Leso Podocitria Direta Fator srico circulante indutor de permeabilidade

GESF - 2/3 dos casos Identificado o Receptor solvel da uroquinase (suPAR)

Leses Mnimas

Formao de imunocomplexos

Subepiteliais in situ leso podocitria por Ac + Compl.

Gp Membranosa 70% dos casos Anticorpo anti-receptor da Fosfolipase A2 (Anti-PLA2R) da MC do podcito

Gn Membrano-proliferativa

Subendoteliais / Mesangiais in situ /circulantes

Mediadores Humorais da Permeabilidade Glomerular possivelmente envolvidos na patognese GESF / LM

Receptor Solvel da Uroquinase suPAR

Ao nos podcitos

Ativa Beta-3 integrina local ocasionando fuso dos pedicelos Liberado da Membrana Celular como um receptor solvel (20-50 kD)

Implicaes clnicas

Elevado em 2/3 dos pacientes com GESF primria. No est presente nas Leses Mnimas Altas concentraes sanguineas pr-transplante > chance de recorrncia no rim transplantado

Receptor Solvel da Uroquinase suPAR Patognese da Proteinuria na GESF

Nat Med, 2011; 17(8), 952-60

70% dos casos de gp membranosa primaria (idiopatica):

Ac dirigido contra fosfolipase A2 na MC do podcito

Causas Secundrias de S. Nefrtica que Podem se Apresentar na Histologia = Gp primrias

Leses Mnimas

AINHs , Linfoma de Hodgkin

GESF

HIV , parvovirus B19 e pamidronato forma colapsante , Obesidade Mrbida, Nmero de Nfrons reduzidos, Nefropatia de refluxo forma peri-hilar,Esquistossomose, Sirolimus, Simian Virus 40,Litio, Interferon (Alfa, beta ou Gama), esteroides anabolizantes Linfoma no-Hodgkin Mutaes dos genes da nefrina, podocina, alfa-actina

Membranosa

Hepatite B (fase aguda), Sifilis (fase secundria), Neoplasias (carcinomas), LES (classe V), AINHs, penicilamina

Gn Membrano-Proliferativa

Hepatite C, crioglobulinemia, LES (Classe IV), Esquistossomose

GESF Forma Colapsante

Sndrome Nefrtica - Complicaes

Infeces Tromboembolismo Desmineralizao ssea Anemia Desnutrio Insuficincia Renal Aguda

Sndrome Nefrtica - Infeces

Fisiopatologia

Deficincia Adquirida de IgG Deficincia adquirida do Fator B do complemento Uso de corticoides e imunossupressores

Germes e stios + comuns

Pneumococos, H. influenzae, S.aureus IVAS, Pneumonias, Celulites de abdome, Peritonite Bacteriana espontnea (PBE)

Sndrome Nefrtica - Tromboembolismo

Fisiopatologia

Deficincia Adquirida de antitrombina III Deficincia adquirida das Protenas S e C Aumento da agregao plaquetria Aumento da sntese heptica de fibrinognio, fator V e fator VII Aumento da viscosidade sangunea pela hemoconcentrao e hiperlipemia TVP de mmii Trombose Venosa Renal

Stios

Amiloidose Gp Membranosa

Sndrome Nefrtica Complicaes

Desmineralizao ssea

Perda Urinria da Protena Transportadora do colecalciferol

Osteomalcea , Hiperparatreoidismo secundrio

Perda Urinria do Clcio Ligado Albumina Uso de corticides Perda Urinria de Transferrina Perda urinria de Eritropoetina Balano Nitrogenado Negativo

Anemia

Desnutrio

Sndrome Nefrtica Complicaes

Insuficincia Renal Aguda

Hipovolemia

Hipoalbuminemia severa diurticos

Obstruo tubular cilindros proteicos Nefrite intersticial aguda diurticos Trombose de Veia Renal Cava Inferior

Sndrome Nefrtica Laboratrio

EAS

Protena + Glicosria renal Tubulopatia proximal 2a Hematuria SN Mistas Corpos ovais de gordura lipidria

Proteinuria de 24 hrs Urina amostra isolada Relao Protena/Creatinina (mg/mg)

< 0,2 normal 0,2 3,0 subnefrtica >3,0nefrtica

CORPSCULOS OVAIS GORDURA S. NEFRTICA

CORPSCULOS OVAIS (LUZ POLARIZADA) (cruz maltesa)

Sndrome Nefrtica Laboratrio

Eletroforese de protenas c/ traado

Hipoalbuminemia Hiperalfa-2-globulinemia (lipoproteinas) Gamaglobulina Varivel

normal ou alta
SN secundria

baixa
SN primria

pico monoclonal - Componente M

Mieloma Mltiplo

Lipidograma

Eletroforese de Protenas S. Nefrtica

Normal

Sndrome Nefrtica 1

Eletroforese de Protenas S. Nefrtica

Normal

Sndrome Nefrtica 2
Pico Policlonal (das infecciosas/inflamatrias)

Eletroforese de Protenas S. Nefrtica

Normal

Sndrome Nefrtica 2
Pico Monoclonal (mieloma mltiplo/paraproteinemias)

Sndrome Nefrtica Laboratrio

Nveis de Complemento CH50, C3 e C4

Hipocomplementmicas

Gn Membrano-Proliferativa tipo I e III via clssica Gn Membrano-Proliferativa tipo II via alternativa

Rotina para investigao gp secundrias

Glicemia em jejum PPF (Kato-Kats esquistossomose), Bx valva retal FAN, anti-DNA Sorologias para HIV, HCV, HBV e Sfilis (VDRL) Exames especficos para outras doenas, de acordo com a histria Em idosos, exames necessrios para afastar neoplasias

A resposta do sistema complemento amplificada atravs do mecanismo em cascata, onde um componente ativa o seguinte e assim sucessivamente.

Ativada quando Anticorpos IgM ou IgG reconhecem antgenos como vrus, bactrias e autoantgenos.

Funciona como um sistema de vigilncia e no necessita de Anticorpos especficos para ativao.

Sndrome Nefrtica Bipsia Renal

Indicaes:

S. Nefrtica Primria em pacientes > 12 anos

S. Nefrtica Secundria casos especficos

Sndrome Nefrtica na Criana

Indicaes de Bipsia Renal (<12 anos)

Pr-tratamento
. idade de incio < 1 ano . hematria macroscpica . hematria microscpica + hipertenso . hipocomplementemia

Ps-tratamento (corticoterapia)
. corticorresistente . corticodependente . recidivante frequente

Sndrome Nefrtica Tratamento Inespecfico

Edema

Dieta hipossdica 2 a 3g de sal/dia Restrio hdrica se hiponatremia Repouso Associar diurticos tiazdicos e poupador de K+ espironolactona Anasarca Internao diurtico de ala EV furosemide Albumina Humana Edema refratrio pacientes hipovolmicos 0,5 a 1,0/Kg/dia

Proteinria

Dieta normoproteica IECAs ou BRAs anti-proteinuricos HASDuplo bloqueio (BRA + IECA estudo COOPERATE) HAS manter PA<130 x 80 mmHg

Sndrome Nefrtica Tratamento Inespecfico

Dislipidemia

Estatinas S nefrtica primria em crianas no necessrio L.mnimas resposta rpida aos corticides. Se corticoresistncia, utilizar

Hipercoagulabilidade

Nas internaes, pacientes em anasarca, profilaxia de TVP com heparina no fracionada ou de baixo peso molecular

Tendncia a Infeces

Vacina para pneumococos e H.influenzae, nos perodos de remisso - preveno Se estiver em uso de corticoide e/ou imunossupressores, no pode receber vacina de vrus vivo atenuado.

Sndrome Nefrtica Tratamento Inespecfico

Evitar desmineralizao ssea

Carbonato de Clcio: 0,5 a 1g /dia Vitamina D: 2000 UI/dia

Sndrome Nefrtica Tratamento Especfico

Glomerulopatias Secundrias

Dirigido para a doena de base. Suspender o medicamento envolvido Pr-eclmpsia (DHEG) antecipar o parto

Glomerulopatias Primrias

Sndrome Nefrtica Tratamento Especfico

Leses Mnimas / SN primria na infncia

Crianas
Prednisona: 2mg/kg/dia ou 60 mg/m2 por at 4 -6 semanas, depois: Prednisona 2mg/Kg dias alternados por mais 4 semanas

Adultos
Prednisona: 1mg/kg/dia, at 80 mg, por 8 semanas

Se resposta adequada: Reduzir 20% da dose semanalmente, at retirada

Sndrome Nefrtica Primria na Infncia

Padro de Resposta ao Corticide
Remisso: normalizao da proteinria por 3 dias consecutivos. Recidiva: reaparecimento da proteinria, por 3 dias consecutivos, aps
ter entrado em remisso.

Corticossensibilidade: remisso em 4 - 8 semanas. Corticorresistncia: proteinria persistente aps 8 semanas de

tratamento com dose plena de corticide.

Corticodependncia: recidiva durante a terapia em dias alternados

ou aps 2 semanas da suspenso do corticide.

Recidivante freqente: 2 ou mais recidivas em 6 meses ou 4 ou mais

em 1 ano.

Leses Mnimas

Corticoresistentes (10-20%)

Imunossupressores

Ciclosporina Tacrolimus Micofenolato mofetil

Recidivantes frequentes, corticodependentes

Agentes citotxicos

Ciclofosfamida Clorambucil

Leses Mnimas

Prognstico

Boa resposta inicial corticoterapia 80-90% Diminuio das recidivas com o tempo Remisso permanente na adolescncia No evolui para IRC, se cortico-sensvel Cortico-resistentes GESF

Evoluo ? - Espectros diferentes de uma mesma Podocitopatia J era desde o incio ? Amostra de bipsia inadequada? GESF (focal)

Sndrome Nefrtica Tratamento Especfico

Glomeruloesclerose Segmentar e Focal - GESF

Crianas
Tratamento = Leses mnimas

Adultos
Prednisona: 1mg/kg/dia (at 80 mg) por 4 a 6 meses

Resposta aos corticoides:

Completa 45% Parcial 15% Sem resposta 40%

GESF

Corticoresistentes (40%)

Imunossupressores

Ciclosporina- 5mg/Kg/dia
Resposta Completa: 20% Resposta Parcial: 75%

Recidivantes

frequentes, corticodependentes

Imunossupressores
Ciclosporina

Agentes

citotxicos Ciclofosfamida

GESF

Prognstico

No responsivos Evoluo para IRCt (regra)

5 anos: 50% 10 anos: 100%

Resposta Parcial Evoluo para IRCt (varivel)

10 anos: 10 - 20%

Recidida aps o Transplante : 30-40% - Precoce

Maior Incidncia / Pior prognstico

Crianas IRCt < 3 anos de evoluo da GESF Risco > perda do enxerto

Plasmaferese / Binefrectomia rins primitivos

Sndrome Nefrtica Tratamento Especfico

Gp Membranosa

Evoluo Natural

1/3: Remisso espontnea 1/3: Proteinuria persistente - funo renal preservada 1/3: IRCT

Conduta expectante Trat. inespecfico

Funo renal normal -apresentao Proteinuria < 4 g Sem edema com diuretico VO

Tratamento especfico (risco > IRC t)

Proteinuria > 4g Insuficincia Renal na apresentao ou em 6 meses

Gp Membranosa

Tratamento Especfico

Combinao de Corticoides e Agentes Citotxicos - 6 meses (Esquema de Ponticelli et al)

Prednisona 0,5 mg / Kg / dia (meses 1,3 e 5) + Cloranbucil 0,2 mg/kg /dia ou ciclofosfamida 1mg/Kg/dia (meses 2,4 e 6) + Metil-Prednisolona 1g/dia (pulso) nos 3 primeiros dias de cada ms

Corticides + Imunossupressores

Prednisona 1mg/kg/dia + ciclosporina 5mg/kg/dia por 6 meses Idem + ciclosporina por 1-2 anos

Gp Membranosa

Tratamento Especfico

Alternativas

Anticorpos Monoclonais Rituximab anti CD20 (Mabthera) Imunossupressores Micofenolato Mofetil

Gp Membranosa

Prognstico Critrios de Cattran et al.

Baixo Risco para IRC

Funo renal normal em 6 meses de observao Proteinuria < 4 g

Mdio risco para IRC

Funo renal normal em 6 meses de observao Proteinuria 4 g 8g

Alto risco para IRC

Insuficiencia renal Proteinuria > 8 g

Gp Membranosa

Prognstico

Pacientes de mdio e alto risco tratados

Remisso completa : 30-40% Remisso Parcial : 40 50% Evoluo para IRC t: 10 - 20%

Recidiva aps o Transplante 20%

Tardia > 10 meses ps Tx Bom prognstico

Sndrome Nefrtica Tratamento Especfico

Gn Membrano-proliferativa

Todos os estudos envolvendo terapia medicamentosa so retrospectivos Faltam dados prospectivos randomizados Em Crianas MP tipo I corticoides bons resultados Adultos com MP tipo I

corticoides + citotxicos + AAS + dipiridamol Resultados contraditrios

MP tipo II no responsiva

Gn Membrano-Proliferativa

Prognstico

Gn MP tipo I

30% remisso espontnea 30% alternam perdos de remisso com recidiva 30 -40% progridem para IRC t A maioria evolui para IRCt

Gn MP II

Recidiva aps o transplante

Gn MP tipo I 20 a 30% (Tardia >10 meses) Gn MP tipo II 70 a 100% (Precoce) Perda do enxerto 20 a 40%

Sindromes Glomerulares
Diferentes formas de apresentao de uma glomerulopatia: Sndrome

Nefrtica Sndrome Nefrtica Aguda Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Anormalidades urinrias assintomticas

Sndrome Nefrtica Aguda -Definio

Incio abrupto de:

Hematria micro ou macroscpica Hipertenso arterial Edema Proteinria no nefrtica (<3,5g/1,73m2/24 hrs) Oligria Insuficiencia Renal - Transitria

Sndrome Nefrtica Aguda

Kf

NORMAL

GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA

REDUO DA FILTRAO GLOMERULAR NA S.NEFRTICA

Reduo da superfcie de filtrao glomerular

Leva insuficincia renal, de intensidade varivel Inflamao hematria, proteinria

ALA CAPILAR NORMAL

ALA CAPILAR INFLAMADA

O processo inflamatrio causa pontos de ruptura do capilar glomerular, com sada de hemcias e leuccitos para o espao urinrio hematria e leucocitria

MICROSCOPIA ELETRNICA : HEMCIA EMITINDO PROLONGAMENTO ATRAVS DE STIO ROMPIDO DO CAPILAR GLOMERULAR

Hemcias no espao urinrio

Inflamao Glomerular - Glomerulonefrite

Reduo do Kuf (coeficiente de ultrafiltrao glomerular)

Reduo do ritmo de filtrao glomerular

Reteno de Na e H2O

Expanso do VEC

Edema

Consequncias da inflamao glomerular

Obliterao dos capilares reduo do Kf reduo da filtrao glomerular hipervolemia e reteno de catablitos do metabolismo proteico hipertenso, edema, insuficincia renal (aumento da creatinina srica) Ruptura dos capilares glomerulares hematria, leucocitria, cilindros hemticos, proteinria

Glomerulopatias : alteraes das propriedades dos glomrulos

Ocorrendo perda abrupta da superfcie de filtrao ( Kf ) reduo da excreo de lquidos, pequenos solutos, eletrlitos SNDROME NEFRTICA
Ocorrendo aumento difuso da permeabilidade do capilar glomerular passagem de proteinas proteinria macia SNDROME NEFRTICA
OBS : FREQUENTE A ASSOCIAO DESTAS 2 SNDROMES !

Edema na Sndrome Nefrtica

Caractersticas semiolgicas
Instalao

rpida, geralmente em face Hipertenso Arterial Urina vermelha escura ou marrom Oligria Sinais Clnicos de congesto circulatria : dispnia aos esforos, ortopnia noturna, 3 bulha, hepatomegalia, turgncia jugular e crepitao pulmonar

Edema na Sndrome Nefrtica

Pr-tratamento

Ps-tratamento

Sndrome Nefrtica Aguda

Etiologia de acordo com os Mecanismos de Leso Glomerular

Anticorpo anti-membrana basal glomerular (Padro linear IF) Sndrome de Goodpasture Sndrome do anticorpo anti-membrana basal glomerular

Formao de ImunoComplexos (Padro granular IF) Gn ps-estreptoccica (Glomerulopatia + freq no Brasil) Gn lpica Nefropatia por IgA (Doena de Berger) (Glomerulopatia + freq na sia)

Gn associada endocardite bacteriana

Gn da Prpura de Henoch-Scholein

Gn associada infeco do shunt ventrculo-peritonial

Gn membrano-proliferativa

Pauci-Imunes, relacionadas ou no ao ANCA+ (IF negativa )

Vasculites sistmicas necrotizantes : G. de Wegener

Poliangete microscpica

Sndrome Nefrtica Aguda

Classificao conforme a ativao do complemento

Hipocomplementmicas

GN GN GN GN GN GN

ps-estreptoccica (via alternativa) lpica da crioglobulinemia membranoproliferativa (via alternativa na tipo II) da endocardite bacteriana subaguda do shunt

Normocomplementmicas

GNs das Vasculites Sistmicas e Poliangetes Nefropatia por IgA Gn da Purpura de Henoch-Scholein Gns por Anticorpo Anti-Membrana Basal Glomerular

Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Sinonimos: GNDA ps-estreptoccica Incidencia: > Crianas em idade escolar (5-12 anos)

Etiologia:

Clinica: Lab:

Antigeno estreptoccico nefritognico, preso no filtro glomerular. Imunocomplexo in situ. Streptococo beta-hemoltico grupo A 12 Sindrome Nefrtica Aguda post-strept amigdalite ou piodermite, 7-21 dias latncia. Hematuria glomerular, proteinuria no nefrtica. ASLO +( amigdalite), anti DNAaseB + (piodermite). Hipocomplementemia MO: Hipercelularidade endotelial e mesangial + polimorfonucleares. IF: Presena de IgG e C3 em um padro granular (ala capilar e mesngio). ME: Deposito eletrodensos em posio subendolial, mesangial e subepitelial hump-like (corcovas) crianas timo prognstico. Adultos Risco > de IRA/ GNRP/IRC

Patol:

Curso clinico:

Gn Ps-Estreptoccica - MO

Normal

GNPE

Gn Ps-Estreptoccica - IF

Gn Ps-Estreptoccica - ME

Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Tratamento
. Repouso
. Medidas dietticas: - restrio hdrica: 400 ml/m SC ( 20ml/Kg ) + volume da diurese das 24h - Restrio sdica: 2 3g / dia

Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Tratamento
. Medidas dietticas:

- Restrio proteica: 0,6g/Kg/dia . indicao: oligria

- Restrio de Potssio: . Indicao: oligria

Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Tratamento
. Avaliao diria: Peso / PA / diurese . Anti-Hipertensivo de escolha (HAS volume-dependente)
Furosemida ( 1 6 mg/Kg/dia ) Opes se PA no atingir o alvo (< p90): Nifedipina:
. 0,250,50 mg/kg oral, repetir se necessrio 4-6h aps . manuteno: 0,5-1 mg/Kg/dia VO

Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Tratamento
. Antibioticoterapia:
- Erradicao do estreptococo ( 20% de portadores
assintomticos )

- Paciente / Contactante ?

- Penicilina Benzatina IM . < 25 Kg: 600.000 UI

. > 25Kg: 1.200.000 UI - Alrgicos: Eritromicina (30-50mg/Kg/dia 10 dias )

Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Tratamento das Complicaes
. Congesto circulatria Edema pulmonar
Objetivo: reduzir a volemia (reduzir a pr-carga)

. Restrio hidrossalina . Furosemida: 1- 6 mg/Kg/dia EV . Se edema pulmonar:

- decbito elevado - O2

- sedao ( morfina: 1mg/5kg de peso )

. Se no responsiva: Nitroprussiato - Dilise

Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Tratamento das Complicaes
. Encefalopatia Hipertensiva . Hipotensores:
- Emergncia hipertensiva: . Nitroprussiato de sdio ( 0,5- 10 g/Kg/min EV ) Suporte de Terapia Intensiva

Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Tratamento das Complicaes
. Insuficincia Renal Aguda Oligrica . Dilise

IR grave: GNRP ou NTA

Gn Aguda Ps-Estreptoccica
Indicaes de bipsia
. HAS ( durao > 4 semanas ) . Hematria macroscpica ( durao > 4 semanas ) . Hematria macroscpica recidivante
. Hematria microscpica ( durao > 1 2 anos ) . Associao com sndrome nefrtica ( durao > 4 sem ) . Hipocomplementenemia ( durao > 8 semanas ) . Oligoanria ( durao > 48-72h )

Sindromes Glomerulares
Diferentes formas de apresentao de uma glomerulopatia: Sndrome

Nefrtica Sndrome Nefrtica Aguda Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Anormalidades urinrias assintomticas

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

Definio o Sndrome nefrtica, associada a:

Rpido e progressivo declnio da funo renal
Se no tratada dilise em um perodo < 6 meses Histologia: Inflamao glomerular ( proliferao endocapilar) +

crescentes (proliferao extra-capilar)

Glomerulonefrite crescntica: Proliferao celular extra-capilar: >50% dos glomrulos

Etiologia = Sndrome Nefrtica Aguda

Glomerulonefrites Crescnticas - Fisiopatologia

Glomerulonefrite crescntica = Gn Proliferativa Extra-Capilar (>50% dos glomrulos) Inflamao glomerular (endocapilar)

Rotura da MBG

Fibrinognio no espao de Bowman + fatores de crescimento

Estmulo proliferao do epitlio parietal

Migrao de moncitos + fibroblastos

Crescentes ocupam o espao de Bowman

RFG

Estgios: 1-celulares 2-fibro-celulares 3-fibrosas

Glomerulonefrite Crescntica

Glomerulonefrite Crescntica - Fases

Glomerulonefrite Crescntica - MO

Glomerulonefrite Crescntica

Glomerulonefrite Crescntica

Glomerulonefrites Crescnticas
Classificao de Acordo com o Padro da Imunoflorescncia
o Tipo I (Padro linear IF) Ac Anti-Membrana Basal Glomerular (10%) Sndrome de Goodpasture Sndrome do anticorpo anti-membrana basal glomerular o Tipo II (Padro granular IF) Imunocomplexos (45%) Gn ps-estreptoccica (Glomerulopatia + freq no Brasil) Gn lpica Nefropatia por IgA (Doena de Berger) (Glomerulopatia + freq na sia) Gn associada endocardite bacteriana Gn da Prpura de Henoch-Scholein Gn associada infeco do shunt ventrculo-peritonial Gn membrano-proliferativa o Tipo III (IF negativa ) Mediada ou no pelo ANCA (45%)

Vasculites sistmicas necrotizantes : G. de Wegener

Poliangete microscpica

IF : padro linear

IF : padro granular

IF : padro granular + Fibrinognio

IF : Paucimune

cANCA
padro citoplasmtico proteinase 3 lactoferrina

pANCA
padro perinuclear mieloperoxidase elastase

Granulomatose de Wegener

Poliarterte microscpica

Glomerulonefrites Crescnticas

Tratamento

Tipo I

Plasmaferese Pulsoterapia com Metil-Prednisolona 1g por 3-5 dias, seguida de prednisona VO 1mg/Kg/dia Ciclofosfamida em pulso Pulsoterapia com Metil-Prednisolona 3-5 dias, seguida de prednisona VO 1mg/Kg/dia Ciclofosfamida 1g em pulsos mensais (LES, Crioglobulinemia)

Tipo II

Tipo III

Pulsoterapia com Metil-Prednisolona 3-5 dias, seguida de prednisona VO 1mg/Kg/dia Ciclofosfamida 1g em pulsos mensais (G. Wegener)

Sindromes Glomerulares
Diferentes formas de apresentao de uma glomerulopatia: Sndrome

Nefrtica Sndrome Nefrtica Aguda Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva Anormalidades urinrias assintomticas

Hematuria Glomerular isolada

Definio o Hematria de caracterstica glomerular, sem proteinria o Recorrente ou persistente o Macro ou microscpica

Etiologia

o Nefropatia por IgA (causa + freq. de hematria glomerular recorrente)

o Sndrome de Alport o Doena de membrana fina

Sindrome de Alport ME

Normal

S. de Alport

Da da Membrana Fina - ME

Normal

Membrana Fina

Nefropatia por IgA (Da de Berger) - IF

Proteinuria isolada

Definio o Proteinria (geralmente inferior a 2g)

o Sedimento urinrio normal

o Assintomtica o Ausncia de doena sistmica (Febre, ICC, exerccio vigoroso)

o Pode ser:
Fixa /Transitria

Postural / No relacionada postura

o Evoluo:
Benigna / incio de uma glomerulopatia