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ISSN 1983-5205

Revista de Adminis tr ao Hospitalar e Inovao em Sade


Ano 1 - No 2 - jan/jun 2009

RAHIS

Faculdade de Cincias Econmicas - Face UFMG Associao de Hospitais de Minas Gerais - AHMG

Revista de Administrao Hospitalar e Inovao em Sade


jan/jun 2009

RAHIS

SUMRIO

Expediente . .................................................................. 4 Editorial......................................................................... 5 Associao de Hospitais de Minas Gerais - AHMG ...... 7 Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG........8 Matrias
Programa Indicadores Hospitalares de Minas Gerais AHMG e UFMG Nova ferramenta grfica para anlise de dados Pedro Coelho Siqueira...................................................................... Combate a Dengue ganha reforo Pacto de aliana une foras entre rgos do estado e entidades de classe para promoverem aes conjuntas de combate a doena.

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Fabiana Daher...................................................................................................

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Artigos
Aprimoramento do programa ihmg novo rol de indicadores gerenciais
Gianni Brighenti Lara Stael Cristina Gonalves Lasmar Gabrielle Xavier ..............................................................................

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A Classificao de Risco como Linguagem da Rede de Urgncia e Emergncia Welfane Cordeiro Jnior.................................................................... Avaliao da evoluo dos valores pagos pelo SIH em Minas Gerais frente inflao setorial da sade no perodo de fevereiro de 1996 a maio de 2007
Helen Cristiny Teodoro Couto Juliana Ferreira Castro Bruno Prez Ferreira. .......................................................................

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Anlise da permanncia hospitalar do SUS para os diagnsticos mais comuns em Minas Gerais, entre Dezembro de 2007 e Dezembro de 2008.
Roberto K. A Maranho Mrcio Augusto Gonalves Pedro Coelho Siqueira......................................................................

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Levantamento da situao do processo de licenciamento ambiental do setor sade em belo horizonte mg -Brasil
Ilka S. Cintra Renata T. Miari................................................................................

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EXPEDIENTE

RAHIS
Revista de Administrao Hospitalar e Inovao em Sade
ISSN 1983-5205

CONSELHO EDITORIAL
Mrcio Augusto Gonalves, Ph.D. - Editor Geral Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Wagner Neder Issa, Esp. Associao de Hospitais de Minas Gerais - AHMG Flvio Diniz Capanema, Dr. Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG

Josiano Gomes Chaves, Dr. Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG Marcelo Bronzo Ladeira, Dr. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Dlson de Quadros Godinho Jnior, Esp. Associao de Hospitais de Minas Gerais - AHMG Carlos Alberto Gonalves, Dr. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Francisco Vidal Barbosa, Ph.D. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Jos Luiz Fellet, Esp. Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG Mrcio Bambirra, Esp. Centro de Educao Tecnolgica de Minas Gerais - CEFET

Faculdade de Cincias Econmicas - Face Departamento de Cincias Administrativas Av. Antnio Carlos, 6627, FACE - sala 4.066 Campus Pampulha CEP 31.270-401 - Belo Horizonte MG Telefone: (31) 3409-7247 www.cepead.face.ufmg.br

ASSOCIAO DE HOSPITAIS DE MINAS GERAIS

Rua Carangola, 225 - Bairro Santo Antnio CEP 30.330-240- Belo Horizonte MG Fone: (31) 3326-8000 - Fax: (31) 3326-8024 www.ahmg.com.br ahmg@ahmg.com.br Programa Indicadores Hospitalares de Minas Gerais Coordenadores: Mrcio Augusto Gonalves, Gianni Brighenti Lara e Stael Cristina Gonalves Lasmar

COMIT EDITORIAL CIENTFICO


Ronaldo Darwich Camilo, Dr. Centro de Educao Tecnolgica de Minas Gerais - CEFET Ivan Beck Ckagnazaroff, Ph.D. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Mrcia Mascarenhas Alemo, Esp. Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG Mauricio Roberto Teixeira da Costa, Esp. Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG

PRODUO
Assessoria de Comunicao da AHMG Coordenao: Fabiana Daher Centro de Comunicao da UFMG - Cedecom Coordenao: Marcilio Sabino Lana Coordenao do Ncleo de Planejamento e Criao Grfica: Isabela Scarioli Estagiria: Jnea Casagrande Projeto e Editorao Grfica: Rita da Glria Corra e Romero Morais Foto de capa: Foca Lisboa Fotos: Foca Lisboa, Rita da Glria e site www.sxc.hu Impresso: Grfica O Lutador Tiragem: 1.000 exemplares A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade no seja comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores. O contedo dos textos publicados so de inteira responsabilidade de seus autores.

Antonio Dias Pereira Filho,Dr. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Marlusa Gosling, Dra. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Antnio Artur de Souza, Ph.D. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Carlos Denner Santos Junior, Ph.D. University of Southern Illinois USA Stael Cristina Gonalves Lasmar, Esp. Associao de Hospitais de Minas Gerais - AHMG Ricardo Teixeira Veiga, Dr. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Gianni Brighenti Lara, Adm. Associao de Hospitais de Minas Gerais - AHMG Antnio Del Maestro Filho, Dr. Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Jess Alves Amncio, Mestre Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Alexandre Teixeira Dias, Mestre Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG Luiz Antnio Antunes Teixeira, Dr. Fundao Mineira de Educao e Cultura - FUMEC

Aluno participante do Programa


Pedro Coelho Siqueira Estudante de Administrao da UFMG

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EDITORIAL

AHMG em parceria com a Faculdade de Cincias Econmicas da UFMG vem novamente, nessa edio da revista RAHIS abordar temas extremamente importantes e atuais para o setor hospitalar. Classificao de risco num contexto de mudana cultural, anlise epidemiologia da permanncia em hospitais do SUS, uma viso do processo de licenciamento ambiental das instituies na capital, e outros artigos, incluindo-se ainda uma ampliao dos indicadores hospitalares do IHMG Programa desenvolvido pela AHMG e UFMG desde 2006. Pontuamos nossa preocupao em retratar realidades que devem ser apresentadas aos interessados no setor. Nos ltimos dois anos apareceram diversas publicaes sobre os sistemas atuais de sade, no Brasil e fora dele, testemunhando uma crescente preocupao da sociedade e de Governos quanto a custos e viabilidade dos arranjos atualmente constitudos. Uns enfatizam as incongruncias do sistema, outros a insatisfao crescente entre as partes interessadas e o baixo aproveitamento dos recursos disponveis, e ainda h aqueles que sugerem uma ruptura com modelos atuais. O conhecimento das questes ligadas gesto de sade aumenta! O momento exige mesmo um aprofundamento nesse campo, para que logo se tomem atitudes. Acreditamos que nossa situao peculiar e exigira soluo especfica. Sabemos que no Brasil se gasta mal com a sade, mas sabemos tambm que se investe pouco! O Brasil com o PIB atual de US$ 9.700 per capita se coloca em uma posio de destaque quanto aos pases de media renda, mas se encontra abaixo dos pases considerados de alta renda, que apresentam um PIB per capita 2,5 a 4,5 vezes maiores. O investimento per capita com sade, entretanto no Brasil e de 8 a 10 vezes menor, considerado como um todo, isto , gastos do governo e privado. Se considerarmos apenas a parcela pela qual responde o setor pblico, esta diferena ser de 8 a 17 vezes. Assim, em nmeros absolutos per capita e, somando-se oramento pblico e privado, se gasta quatro vezes menos no Brasil em comparao a Espanha e Grcia, onze vezes menos em comparao com os EUA, seis vezes menos que o Canad e ficamos em desvantagem at em comparao com alguns pases da Amrica Latina! Nesses pases o custo de vida excepcionalmente chega a ser o dobro comparado ao custo de vida nas grandes cidades brasileiras! Na Turquia, com o mesmo gasto per capita em sade que o nosso, a contribuio do setor publico para o oramento da sade o dobro em relao ao Brasil! Pelo fato de termos poucos recursos, precisamos gastar bem cada centavo. O sistema atual, com elevado grau de descentralizao, ausncia de redes que aumentem a eficincia da gesto, tornam os hospitais vtimas e no causa-raiz do problema! Mudanas culturais se impem: o cidado dever ser esclarecido quanto ao valor que representa um atendimento integrado e com qualidade,

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por equipes treinadas e com oportunidade do manejo de um grande numero de casos; Os polticos das municipalidades devem entender que mais justo e honesto para com seus eleitores e concidados, transformar seu Hospital ineficiente, caro e de alto risco, em uma unidade eficiente de ateno primaria, apoiada por um sistema integrado em rede que garantir um atendimento de qualidade com menor custo. O setor pblico precisa aceitar o fato de que o desenvolvimento da sade suplementar s faz aliviar a grande carga imposta por dispositivo constitucional aos cofres do governo, e tomar medidas que facilitem e faam prosperar a sade suplementar. O setor privado tem que estar cnscio da natureza publica de sua atuao e trabalhar de forma conjunta, principalmente na vigncia de catstrofes e epidemias. Acreditamos que estamos no limiar de grandes transformaes. Longe de estarmos atentos as experincias de outros pases, precisamos conhecer bem nossa realidade e nossas dificuldades, o quanto custar nosso sistema aps sua reorganizao e otimizao, para que o encaminhamento de solues tenha maior chance de xito e os objetivos quanto qualidade sejam contemplados. Este esforo j est em marcha em Minas Gerais atravs do programa pro-hosp da Secretaria Estadual de Sade e do movimento que se faz presentemente para a qualificao dos hospitais, em conjunto com a AHMG. Este nmero da revista RAHIS, certamente contribui para ampliar nosso entendimento a esse respeito!

Wagner Neder Issa Presidente da AHMG

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ASSOCIAO DE HOSPITAIS DE MINAS GERAIS

Associao de Hospitais de Minas Gerais AHMG, foi fundada em 1956, sendo uma entidade de classe sem fins lucrativos cuja misso fomentar a integrao e o desenvolvimento do setor hospitalar no estado. Prestando assessoria tcnica, jurdica e administrativa a todos os seus associados e, atualmente, cerca de 300 hospitais integram a entidade. Por meio de posicionamento proativo, a associao mantm seu foco na melhoria do setor de sade de nossa sociedade.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

oje, firmemente estabelecida como uma das melhores instituies de ensino superior do pas, a UFMG persiste cumprindo seu papel fundamental que, ao longo desses anos, vem desempenhando com afinco, em um espao que abriga saberes diversificados e aponta para avanos nas mais variadas esferas. Permanece comprometida a conjugar a continuidade do trabalho at aqui desenvolvido com a exigncia de acolher e motivar as transformaes sempre necessrias para a gerao e distribuio do conhecimento produzido na instituio.

Faculdade de Cincias Econmicas - Face/UFMG

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ARTIGO

APRIMORAMENTO DO PROGRAMA IHMG NOVO ROL DE INDICADORES GERENCIAIS


Gianni Brighenti Lara Stael Cristina Gonalves Lasmar Gabrielle Xavier nucleotecnico@ahmg.com.br

RESUMO: O Programa Indicadores Hospitalares de Minas Gerais IHMG parceria entre a Associao de Hospitais de Minas Gerais - AHMG e Universidade Federal de Minas Gerais UFMG busca, desde 2006, construir uma base de dados acerca dos hospitais representado pela AHMG e, a partir da, elaborar, implementar, analisar e divulgar indicadores descritivos e gerenciais de forma estruturada e peridica. Um dos objetivos do uso de indicadores melhorar a gesto e a qualidade da assistncia ofertada, sendo os melhores resultados adotados como benchmarking. Hoje, com o desenvolvimento e consolidao do programa buscou-se neste trabalho atender as expectativas da AHMG e de seus filiados no que tange a utilizao de indicadores hospitalares, por meio da proposio de um novo rol de indicadores baseados nos programas de gesto da qualidade: ONA Organizao Nacional de Acreditao e PRO-HOSP Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG. Este esforo para o aprimoramento do programa IHMG se justifica quando o contexto da sade, tanto no mbito Nacional quanto no estado de Minas Gerais, demonstra diversas aes voltadas melhoria da qualidade do atendimento nos hospitais, passando a exigir mais controle, viso e profissionalismos dos gestores hospitalares na arte de administrar. PALAVRAS-CHAVES: Indicadores Hospitalares, Acreditao, Pro-Hosp, Avaliao de desempenho.

1. INTRODUO
O programa IHMG - Indicadores Hospitalares de Minas Gerais iniciado como um projeto piloto em 2006, a partir da parceria entre a AHMG - Associao de Hospitais de Minas Gerais e a UFMG - Universidade Federal de Minas Gerais, busca construir uma base de dados acerca dos hospitais representados pela AHMG e, a partir da, elaborar, implementar, analisar e divulgar indicadores descritivos e gerenciais de forma estruturada, peridica e permanente do setor hospitalar de Minas Gerais. Esta entidade, representativa do setor hospitalar de Minas Gerais, objetiva por meio do programa IHMG: Conscientizar, estimular e capacitar os hospitais para a utilizao de indicadores como ferramenta gerencial Criar referenciais adequados objetivando a execuo de anlises comparativas e processos de melhorias. Estabelecer indicadores descritivos que caracterizem o setor sade. Elaborar anlises setoriais com base nos indicadores elaborados. Disponibilizar um banco de dados estruturado para subsidiar aes coletivas. Estabelecer Benchmarks. Diversos estudos e trabalhos foram desenvolvidos com o mesmo intuito de ampliar o conhecimento e gerar informaes importantes e essenciais para o desenvolvimento do setor hospitalar brasileiro. Dentre eles citamos o Controle de Qualidade Hospitalar (CQH) em mbito nacional, o Sistema de Indicadores Padronizados para Gesto Hospitalar (SIPAGEH) no Rio Grande do Sul e o Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar e Sistemas de Sade (PROHASA) em So Paulo, alm dos bancos de dados disponveis pelas instituies oficiais: Agncia de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e o Ministrio da Sade (DATASUS). Os trabalhos listados anteriormente foram utilizados como benchmarking para o desenvolvimento do IHMG.

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Em janeiro de 2007, com o intuito de melhorar o desempenho, agilidade, segurana e sobre tudo a confiabilidade das informaes, foi implantado um sistema informatizado de coleta de dados via internet, o qual automatizou todo o processo de coleta, desenvolvimento dos indicadores e divulgaes de informaes, num processo dinmico e de fcil manuseio. Os indicadores trabalhados esto relacionados s reas de: recursos humanos, disponibilidade hospitalar, infeco hospitalar, remunerao funcional e receita hospitalar, so eles: 1. Rotatividade de pessoal (turnover) 2. Taxa de absentesmo 3. Relao enfermeiro / leito geral 4. Relao enfermeiro / leito em unidades de internao 5. Relao enfermeiro / leito em utis (unidades de tratamento intensivo) 6. Relao enfermeiro / leito em utsis (unidades de tratamento semi-intensivo) 7. Relao enfermeiro / leito em berrio patolgico 8. Relao enfermeiro / leito em unidade coronariana 9. Relao enfermeiro / leito em hospital-dia 10. Relao enfermagem / leito geral 11. Relao enfermagem / leito em unidades de internao 12. Relao enfermagem / leito em utis 13. Relao enfermagem / leito em utsis 14. Relao enfermagem / leito em unidade coronariana 15. Relao enfermagem / leito em hospital-dia 16. Salrio / hora (profissionais contratados em regime clt) a) Enfermeiros b) Pessoal de enfermagem c) Mdicos contratados 17. Taxa global de infeco hospitalar 18. Distribuio de leitos 19. Internao por tipo de leito 20. Taxa de ocupao geral 21. Tempo mdio de permanncia 22. Rotatividade de leitos 23. ndice de intervalo de substituio do leito 24. Composio dos gastos hospitalares a) Pessoal b) Tributos c) Prestadores de servios d) Insumos para assistncia e) Despesas gerais 25. Investimentos a) Total - edificaes/instalaes b) Total - equipamentos/maquinrios/tecnologias 26. Composio da receita por fonte pagadora a) Total - sus b) Total - convnios c) Total - particulares d) Total - outras receitas operacionais 27. Composio da receita por atendimento prestado a) Total - internao b) Total - atendimento externo Hoje, com o desenvolvimento e consolidao do programa, os objetivos nesta segunda etapa de aprimoramento do IHMG so os seguintes: 1) Rever o grupo inicial de indicadores mensurados dentro do programa, 2) Aprimorar as ferramentas para anlise e divulgao dos indicadores, 3) Aumentar a adeso dos associados ao programa. Sendo o primeiro objetivo destacado, o foco deste trabalho.

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O programa contempla ainda uma terceira etapa que consiste na elaborao de estratgias de ao setorial pr-ativas com base na anlise das tendncias dos indicadores e a promoo de eventos com vistas a fomentar a gesto pela qualidade nos hospitais. Neste contexto, o objetivo geral deste trabalho foi buscar alternativas para atender as expectativas dos filiados da AHMG no que tange a utilizao de indicadores hospitalares, com foco na gesto da qualidade e voltados para a atividade de benchmarking. Sendo, portanto, proposto um novo grupo de indicadores baseados nos programas de gesto da qualidade: ONA Organizao Nacional de Acreditao e PROHOSP Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG.

2. REFERENCIAL TERICO
Um dos fatores catalisador da criao e uso de indicadores a atual crise no setor sade, que estimulou um crescimento no uso de medidas de desempenho para melhorar a alocao dos recursos. As organizaes de sade sejam elas pblicas ou privadas tm buscado ferramentas que forneam informaes relevantes para um processo de tomada de deciso baseado em evidncias e no em intuio (SOREZ; PADOVAN; CICONELLI, 2005). Angeloni (2003) apud Leite; Junior (2008), afirma que no processo de tomada de deciso, indispensvel ter todos os dados pertinentes disponveis, de forma a serem analisados mediante uma diversidade de perspectivas diferentes, porque normalmente estes dados esto fragmentados em diversos pontos da empresa. Pode-se observar tambm que a valorizao da utilizao de indicadores assistenciais no monitoramento do desempenho dos sistemas de servios de sade cresceu de forma significativa nas ltimas dcadas. A expanso do Sistema nico de Sade/SUS e do Sistema de Sade Suplementar, e as formas de gesto adotadas estimularam o uso de indicadores na avaliao do desempenho, qualidade e segurana nos hospitais (SCHOUT; NOVAES, 2007). Conforme o Ministrio da Sade, a busca da qualidade da ateno dos servios de sade deixou de ser uma atitude isolada e tornou-se hoje um imperativo tcnico e social. A sociedade est exigindo cada vez mais a qualidade dos servios a ela prestados, principalmente por rgos pblicos. Esta exigncia torna fundamental a criao de normas e mecanismos de avaliao e controle da qualidade assistencial (MINISTRIO DA SADE, 2006a). Para Donabedian (1993) apud Vicentine; Inocente (2007), a qualidade coloca-se como construo de um modelo normativo para avaliar os servios de sade, capaz de monitorar e induzir um balano cada vez mais favorvel entre benefcios e riscos. A qualidade da ateno sade se define como um arranjo ideal de um vasto conjunto de elementos presentes na estrutura, no processo e no resultado. Se no bastasse, a crise de credibilidade hoje associada rea de sade, em funo principalmente da acentuada decadncia dos hospitais diante de uma poltica extremamente irregular, fez surgir os processos de gesto pela qualidade como um instrumento em torno dos quais as instituies podero ser reestruturadas para fazer face s reais necessidades de sade do pas (BALSANELLI; JERIC, 2005). Em um setor como o da sade, em que os recursos no so abundantes, a varivel custo torna-se extremamente importante, pois somente a sua conteno permitir atender o maior nmero de pessoas, alm das implicaes na qualidade. Os processos, atravs dos programas e servios, necessitam ser avaliados e controlados quanto sua efetividade, eficcia, eficincia, produo, produtividade, qualidade e quanto preveno e reduo da morbimortalidade, alm da imagem que apresenta aos usurios ou clientes. (BITTAR, 2000)

2.1. CONCEITOS E PRINCPIOS


Apesar do uso de indicadores ter-se expandido em todas as reas de aplicao, os conceitos e princpios sobre os quais so fundamentados no parecem ser do conhecimento da maioria das pessoas que os utilizam. Muitas vezes, os indicadores so empregados empiricamente e sem qualquer evidncia cientfica. (SOREZ; PADOVAN; CICONELLI, 2005). A seguir algumas definies bsicas e princpios relevantes so apresentados do uso de indicadores na gesto hospitalar, objetivando um alinhamento conceitual. a) DADOS Para Angeloni (2003), dados so elementos brutos, sem significado, desvinculados da realidade. Dados so sinais que no foram processados, correlacionados, integrados, avaliados ou interpretados de qualquer forma (MORESI , 2000).

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No entendimento de Naffah Filho; Ceclio (2006) os dados so uma expresso isolada e esttica da informao. Contudo, Davenport (1998) apud Angeloni (2003) ressalta que os dados constituem a matriaprima da informao. b) INFORMAO

Angeloni (2003) define informao sendo os dados com significado.


A informao, ao contrrio dos dados, obtida atravs de complexo processo de correo, agregao, organizao e anlise (NAFFAH FILHO; CECLIO, 2006). A disponibilidade de informao apoiada em dados vlidos e confiveis condio essencial para a anlise objetiva da situao sanitria, assim como para a tomada de decises baseadas em evidncias e para a programao de aes de sade. (OPAS, 2002) Para Bittar (2008), informaes so imprescindveis para a administrao de qualquer empresa, principalmente quando transformadas em indicadores que se presta a medir a produo de programas e servios de sade bem como estabelecer metas a serem alcanadas para o bem estar da populao.
O papel da informao j est bem ressaltado no mbito da gesto dos servios/sistemas de sade. Comumente se fala em informao estratgica para a gesto, que seja capaz de apoiar as tomadas de deciso e nesse sentido procura-se abranger diferentes dimenses de avaliao e qualidade. (MINISTRIO DA SADE, 2006b, p 7).

E conforme Chaumier (1986) apud Moresi (2000) a informao tem duas finalidades: para conhecimento dos ambientes interno e externo de uma organizao e para atuao nestes ambientes. c) CONHECIMENTO O conceito de conhecimento possui um sentido mais complexo que o de informao. Pois, um processo de compreender e internalizar as informaes recebidas, possivelmente combinando-as de forma a gerar mais conhecimento (GONALVES, 1995 apud ANGELONI, 2003). Angeloni (2003) acrescenta que o valor agregado informao depende dos conhecimentos anteriores dos indivduos. Para Moresi (2000), o conhecimento obtido pela interpretao e integrao de vrios dados e informaes para iniciar a construo de um quadro de situao. por meio do conhecimento que aqueles que assessoram as decises buscam uma compreenso mais efetiva da situao problema. Assmann (2000) salienta que a produo de dados no estruturados no conduz automaticamente criao de informao, da mesma forma que nem toda a informao sinnimo de conhecimento. Tanto os dados como as informaes so comparveis s matrias-primas que as organizaes transformam em bens. d) COMUNICAO
A palavra comunicao vem do latim Cummunis que significa comunho: tornar comum, estabelecer comunho por meio do intercmbio de informaes (CAMARINHA, 2006, p 164).

Para Angeloni (2003), o processo de comunicao uma seqncia de acontecimentos no qual dados, informaes e conhecimentos so transmitidos de um emissor para um receptor. Moraes (2006) afirma que a comunicao se trata de um elemento estratgico para a gesto social da sade e da qualidade de vida da populao e que as novas tecnologias, as redes e os processos informacionais so algumas das condies do diaa-dia que provocam encantamento, articulaes, mudanas sociais, relacionais e produtivas. Mas, tambm provoca preocupaes pelas suas possibilidades e efeitos.

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Arajo (2000) apud Moraes (2006, p.63), demonstra que comunicao e sade so construes histricas que anunciam e viabilizam campos de lutas institucionais, cientficas, assistenciais e discursivas. e) INDICADORES Segundo a ONA (2006a), indicador qualquer dado quantitativo representativo de um determinado volume de dados numricos que apresentam alguma caracterstica que permita sua inter-relao (agrupamento). Estes indicadores permitem por intermdio de anlise estatstica obter-se informaes concisas, especficas e eficazes, subsdios imprescindveis para as tomadas racionais de deciso. Indicadores podem ser entendidos como representaes quantitativas de resultados, situao ou ocorrncias, constituindo-se em poderosa ferramenta gerencial para o monitoramento, a mensurao e avaliao da qualidade e produtividade (DUARTE; FERREIRA, 2006). Para Pontes; Da Silva; Allevato (2008), a evoluo das metodologias de gesto pela qualidade foi acompanhada de uma crescente necessidade de coletar, tabular e analisar dados a fim de identificar desvios e racionalizar processos. A qualidade de um indicador depende das propriedades dos componentes utilizados em sua formulao. A seleo do conjunto bsico de indicadores e de seus nveis de desagregao pode variar em funo da disponibilidade de sistemas de informao, fontes de dados, recursos, prioridades e necessidades especficas (OPAS, 2002). Conforme Carro; Escrivo (2003) os indicadores precisam ser simples e, principalmente, ticos. A qualidade e a comparabilidade dos indicadores de sade podem ser asseguradas pela aplicao sistemtica de definies operacionais e de procedimentos padronizados de medio e clculo. Sorez; Padovan; Ciconelli (2005) comungam tambm desta opinio quando afirmam que na escolha dos indicadores de extrema importncia o conhecimento do referencial terico, sobre o qual eles esto fundamentados, a determinao dos critrios a serem empregados na seleo e a presena de uma explicao clara de como os mesmos foram calculados. Para Maletta (2000), bons indicadores so aqueles aplicados na prtica, que geram informaes, so confiveis e suscitam reflexes. f) INDICADORES HOSPITALARES A OPAS (2002) afirma que os indicadores em sade so medidas-sntese que contm informao relevante sobre determinados atributos e dimenses do estado de sade, bem como do desempenho do sistema de sade. Os indicadores so importantes porque expressam e documentam fatos e fenmenos em ambientes complexos, como o da sade. Eles contribuem para o aprendizado organizacional e fazem diferena no alcance dos objetivos estratgicos da empresa (SINDHOSP, 2007). Para Martins; Travassos; Noronha (2001), a anlise comparativa de indicadores de resultado dos cuidados de sade constitui importante instrumento para o monitoramento do desempenho dos prestadores de servios, sobretudo daqueles que prestam cuidado hospitalar. No entendimento do Ministrio da Sade (2006b), para o acompanhamento, avaliao e monitoramento de objetivos e metas alcanadas so utilizados indicadores que reflitam o alcance (ou no) dessas metas, indicadores esses que podem significar/representar os processos instalados e/ou produtos obtidos. Hoje, com o avano da informtica e o desenvolvimento dos sistemas hospitalares, a disponibilidade de um conjunto de informaes e dados estratificados para a construo de indicadores vem aumentando significativamente. (DUARTE; FERREIRA, 2006)

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Assim, de acordo com Nepote (2008) preciso sair do emprico e passar a mensurar os fatos, medir resultados e multiplicar o conhecimento e aprendizados, pois deste modo, torna-se possvel a discusso baseada em indicadores reais. g) BENCHMARKING Para Novaes (2007), Benchmarking um processo sistemtico e contnuo de avaliao de produtos, servios e procedimentos das empresas com o propsito do aprimoramento organizacional. Segundo Mello (1998) apud ONA (2006a) significa a atividade estruturada para comparar produtos, processos, suas caractersticas, nveis e tendncias dos indicadores, com outros. A anlise comparativa de indicadores de resultado dos cuidados de sade constitui importante instrumento para o monitoramento do desempenho dos prestadores de servios, sobretudo daqueles que prestam cuidado hospitalar (MARTINS; TRAVASSOS; NORONHA, 2001). Um sistema contnuo e sistemtico de avaliao de produtos, servios, processos, procedimentos, rotinas de uma maneira geral, estabelecendo sempre um patamar superior de resultados a serem buscados (ONA, 2006a). Entre algumas das atitudes bsicas, propostas por Bittar (2000), e que so necessrias para a obteno de bons resultados dentro dos programas de qualidade consta utilizao do benchmarking tanto interna como externamente para comparao de processos e resultados. Bittar (2008) refora que Benchmarking pode ser entendido como o ato de comparar sistematicamente informaes, proporcionando uma forma metodolgica para alertar os responsveis pelas instituies a sua posio no mercado, as ocorrncias de eventos e sinais normais e anormais nos programas e servios tcnicos e administrativos, bem como presta contas sociedade, acionistas e proprietrios dos resultados organizacionais por eles esperados. Os benefcios apontados pela ONA (2006a) para utilizao do benchmarking so: introduo de novos conceitos de avaliao; melhor conhecimento da prpria organizao; melhor conhecimento dos principais concorrentes e do nvel competitivo existente; aprender com os melhores; indicao de prioridades para as aes de melhoria; fixar objetivos e metas mais viveis e realistas; atingir novos patamares de desempenho; desenvolvimento de uma cultura mais aberta ao exterior e avaliao. h) ACREDITAO Bittar (2000) distingue o termo Certificao do termo Acreditao:
Certificao um processo pelo qual uma agncia governamental ou uma associao profissional reconhece oficialmente uma entidade ou indivduo como tendo encontrado certas qualificaes predeterminada e a Acreditao um processo de avaliao dos recursos institucionais; voluntrio, peridico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistncia atravs de padres previamente aceitos (BITTAR, 2000, p 70).

A acreditao hospitalar um processo voluntrio que visa introduzir as instituies prestadoras de servios de assistncia sade a cultura da qualidade, analisando e atestando o grau de qualidade alcanado pela instituio, a partir de normas e padres de qualidade previamente definidos (ICHINOSE; ALMEIDA, 2001 apud VICENTINE; INOCENTE, 2007). Covello (2008) afirma que acreditao constitui-se no mais antigo e divulgado processo de avaliao externa de servios de sade e sua crescente popularidade, tem resultado na conscientizao geral das questes da avaliao e melhoria da qualidade na rea da sade. Para La Forgia; Couttolenc (2009) acreditao um processo formal por meio do qual normalmente uma organizao no-governamental (ONG) avalia um servio de sade e verifica se ele cumpre critrios aplicveis, predeterminados e publicados. Segundo Van Ostenberg; Rooney et al (1999) apud Vicentine; Inocente (2007), um dos pontos mais positivos da acreditao o fato de que ela apia esforos contnuos de melhorias por meio de consultas e de educao, alm da avaliao, em vez de preconizar uma metodologia de inspeo e punio.

2.2. OS PROGRAMAS DE GESTO DA QUALIDADE: ONA E PRO-HOSP


A qualidade na prestao de servios em sade uma preocupao antiga. Tm-se como exemplo a enfermeira inglesa Florence Nightingale (1820-1910), que implantou o primeiro modelo de melhoria contnua de qualidade em sade no ano de 1854, baseando-se em dados estatsticos e grficos. Sua participao na guerra da Crimia foi impressionante. Seis meses aps sua chegada ao Hospital Scutari,

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as taxas de mortalidade recuaram de 42,7% para 2,2% , com os rgidos padres sanitrios e de cuidados de enfermagem por ela estabelecidos (NOGUEIRA, 1996 apud BALSANELLI; JERIC, 2005). a) ONA Em agosto de 1999 foi constituda juridicamente no Brasil a Organizao Nacional de Acreditao ONA. Em abril de 2001 o Ministrio da Sade, por meio da Portaria n 538, reconhece a ONA como instituio competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do processo de Acreditao Hospitalar e de Organizaes Prestadoras de Servios de Sade no pas, a ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, em 2002, tambm reconhece as competncias da ONA por meio da Resoluo RE n 921(ONA, 2006a). A ONA oferece o sistema de acreditao mais reconhecido e implementado no Brasil. O Sistema foi desenvolvido a partir de iniciativas regionais e contou com o apoio tcnico da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e do Ministrio da Sade (LA FORGIA; COUTTOLENC, 2009). Conforme a ONA (2006b), os padres so definidos em trs nveis de complexidade e com princpios orientadores especficos. O Nvel 1 segurana, do Nvel 2 segurana e organizao e do Nvel 3 segurana, organizao e prticas de gesto e qualidade.
Nvel 1 - Padro: Atende aos requisitos formais, tcnicos e de estrutura para a sua atividade conforme legislao correspondente; identifica riscos especficos e os gerencia com foco na segurana. Itens de Orientao: responsabilidade tcnica conforme legislao; corpo funcional, habilitado ou capacitado, dimensionado adequadamente s necessidades do servio; condies operacionais que atendam aos requisitos de segurana para o cliente (interno e externo); identificao, gerenciamento e controle de riscos sanitrios, ambientais, ocupacionais e relacionados responsabilidade civil, infeces e biossegurana. Nvel 2 - Padro: Gerencia os processos e suas interaes sistemicamente; estabelece sistemtica de medio e avaliao dos processos; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos. Itens de Orientao: identificao, definio, padronizao e documentao dos processos; identificao de fornecedores e clientes e sua interao sistmica; estabelecimento dos procedimentos; documentao (procedimentos e registros) atualizada, disponvel e aplicada; definio de indicadores para os processos identificados; medio e avaliao dos resultados de processos; programa de educao e treinamento continuado, com evidncias de melhoria e impacto nos processos; grupos de trabalho para a melhoria de processos e interao institucional. Nvel 3 - Padro: Utiliza perspectivas de medio organizacional, alinhadas s estratgias e correlacionadas aos indicadores de desempenho dos processos; dispe de sistemtica de comparaes com referenciais externos pertinentes, bem como evidncias de tendncia favorvel para os indicadores; apresenta inovaes e melhorias implementadas, decorrentes do processo de anlise crtica. Itens de Orientao: define as perspectivas bsicas de sustentao da organizao (inovao e desenvolvimento, pessoas, clientes, processos, financeira e sociedade); sistema de indicadores de desempenho focalizando as perspectivas bsicas, com informaes ntegras e atualizadas, incluindo informaes de referenciais externos pertinentes; estabelecimento de uma relao de causa e efeito entre os indicadores, onde os resultados de um influenciam os demais, bem como permitem a anlise crtica do desempenho e a tomada de deciso; anlise de tendncia com apresentao de um conjunto de pelo menos trs resultados consecutivos; anlises crticas sistemticas com evidncias de aes de melhoria e inovaes; identificao de oportunidades de melhoria de desempenho atravs do processo contnuo de comparao com outras prticas organizacionais com evidncias de resultados positivos; sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos. ONA (2006b, p. 21-22)

No entendimento de Covello (2008) a acreditao pode ser utilizada como metodologia e forma de proteo pblica dos cidados, pois cada vez mais as atividades de acreditao e o uso de medidas de desempenho sero utilizados para a tomada de decises pelas instituies de sade, pelos compradores de servio e pelos pacientes. b) PRO-HOSP De acordo com Minas Gerais (2007), o Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG (PRO-HOSP) foi implantado em maio de 2003, por meio da Resoluo SES n. 82 de 16 de maio de 2003, e desde ento se transformou em uma das mais importantes aes programticas do governo estadual no mbito da assistncia hospitalar. O Programa tem como propsito consolidar a oferta da ateno hospitalar nos plos macro e microrregionais de Minas Gerais, por meio de um termo de compromisso de gesto celebrado entre a Secretaria de Estado de Sade, os hospitais participantes e os gestores locais.

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Ao implementar aes destinadas melhoria da qualidade do atendimento dos hospitais da rede SUS no estado de Minas Gerais, por intermdio do estabelecimento de metas, o Pro-Hosp contribui para o desenvolvimento de um parque hospitalar no estado, socialmente necessrio e capaz de operar com eficincia, de prestar servios de qualidade que atendam s necessidades e demandas da populao, de preencher vazios assistenciais, e inserir-se em redes integrais de ateno sade. (Minas Gerais, 2007) Para La Forgia; Couttolenc (2009) o programa apoiado por uma estratgia de educao em gesto hospitalar. O que pode ser comprovado pelo Plano Estadual de Sade 2008-2011 que alm do PRO-HOSP est proposto um Programa de Gesto da Qualidade, o qual a AHMG participa como entidade parceira e que engloba trs eixos: o programa de desenvolvimento de recursos humanos, o diagnstico organizacional com base na metodologia ONA e o Prmio de qualidade Clio de Castro que visa reconhecer as melhores prticas de gesto pela qualidade nas organizaes hospitalares que prestam assistncias aos usurios do Sistema nico de Sade de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2008).

3. METODOLOGIA
O estudo foi caracterizado como descritivo e ficou delimitado aos hospitais filiados AHMG que se encontram distribudos em todo o Estado de Minas Gerais. A metodologia foi baseada nos critrios de Sampieri; Collado; Lucio (2006), na qual para elaborao do marco terico e proposio do novo rol de indicadores utilizou-se de fontes de informaes: primrias, secundrias e tercirias. Foram realizadas sesses com grupos de discusso, definida como a tcnica na qual rene um grupo de pessoas e trabalha com eles, em relao s variveis, s categorias, aos fatos ou aos temas objeto de pesquisa e a anlise dos dados foi realizada sobre a matriz de dados Microsoft Excel de maneira estatstica descritiva. Foi feito inicialmente um trabalho comparativo descritivo entre o atual rol de indicadores do IHMG e os indicadores monitorados pelos hospitais dentro do programa PRO-HOSP e ONA, tambm foram realizadas as primeiras 5 (cinco) sesses com os grupos de discusso. Os grupos de discusso foram compostos pelos coordenadores do programa IHMG, a equipe de assessores tcnicos da AHMG e UFMG e tambm alguns colaboradores dos hospitais associados. Em seguida, foi feita a compilao do conjunto de indicadores proposto com suas respectivas definies, variveis que os compem, frmulas e unidades de medidas. Posteriormente, a proposta do novo grupo de indicadores foi apresentada aos filiados participantes do programa IHMG por meio eletrnico, no ms de janeiro de 2009, para ser avaliada. Aps a avaliao e validao dos hospitais foram realizadas as duas ltimas sesses para fechamento do trabalho.

4. RESULTADOS E PROPOSTA DO NOVO ROL DE INDICADORES


Associou-se a reviso do atual rol de indicadores IHMG aos programas de qualidade ONA e PROHOSP porque do ponto de vista estratgico os participantes podero usufruir destas novas medidas de desempenho nos seus processos de tomadas de deciso e planejamento hospitalar, tendo visto que o emprego de indicadores est sendo utilizado tambm pelos compradores de servio e pelos pacientes/ clientes que buscam conhecer e reconhecer as melhores prticas de gesto. Outra prerrogativa da AHMG est demonstrada na tabela abaixo, os dados foram levantados por meio do site da ONA e do sistema CRM (Customer Relationship Management) da Associao de Hospitais de Minas Gerais, no ms de novembro de 2008:

Tabela 1: Proporo de filiados AHMG participantes dos programas, 2008


Categorias Participantesdo PRO-HOSP Acreditados ONA Em processo de acreditao ONA pela primeira vez
Tabela elaborada pelas autoras

Hospitais em MG 124 12 17

Filiados AHMG 55 11 13

% 44% 92% 76%

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Trabalhou-se com a amostra de 124 hospitais pro-hosp porque no perodo analisado oito municpios pertencentes aos plos microrregies do Estado aguardavam a definio do hospital que seria contemplado com o programa PRO-HOSP na sua regio. Assim, com base nesta amostra, dos 66 hospitais filiados AHMG e que participam do PRO-HOSP e/ou ONA apenas 12% esto participando do programa IHMG. Portanto, o alinhamento do IHMG aos programas ONA e PRO-HOSP, que so os programas de qualidade mais difundidos dentro do setor hospitalar mineiro, poder fazer do IHMG um programa mais atrativo para os hospitais, tornando a perspectiva de ampliao da adeso dos mesmos ao programa mais latente. Como a disponibilidade de indicadores hospitalares relevantes, consistentes e sistematizados gera o conhecimento necessrio para a tomada de deciso dos gestores hospitalares e contribui para o aprendizado organizacional dos hospitais, a composio final do novo rol de indicadores do programa IHMG, ficou assim definida conforme relao abaixo:

Recursos Humanos
Rotatividade de pessoal (turnover) Taxa de absentesmo Taxa de acidentes de trabalho Horas homem treinado Salrio / hora (profissionais contratados em regime CLT) o Enfermeiros, o Pessoal de enfermagem, o Mdicos.

Disponibilidade Funcional
Relao enfermeiro / leito geral Relao enfermeiro / leito em unidades de internao Relao enfermeiro / leito em utis Relao enfermeiro / leito em utsis Relao enfermeiro / leito em berrio patolgico Relao enfermeiro / leito em unidade coronariana Relao enfermeiro / leito em hospital-dia Relao enfermagem / leito geral Relao enfermagem / leito em unidades de internao Relao enfermagem / leito em utis Relao enfermagem / leito em utsis Relao enfermagem / leito em unidade coronariana Relao enfermagem / leito em hospital-dia

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Disponibilidade Hospitalar
Distribuio de leitos o UTSI o UTI o Hospital-dia o Enfermaria o Apartamento

Desempenho/Resultado Hospitalar
Internao por tipo de leito Taxa de ocupao geral Tempo mdio de permanncia Rotatividade de leitos ndice de intervalo de substituio do leito Exames complementares realizados por internao Produtividade por sala cirrgica Taxa de cirurgias sem programao prvia Taxa de cirurgias suspensas Taxa de cesreas Taxa de infeco hospitalar por stio Taxa de reinternao Taxa de mortalidade o Mortalidade geral o Mortalidade institucional o Mortalidade materna o Mortalidade neonatal o Mortalidade infantil Taxa de consultas no pronto socorro ou pronto atendimento que geram internaes.

Econmico-financeiro
Composio dos gastos hospitalares o Pessoal o Treinamento de pessoal o Tributos o Prestadores de servios o Insumos para assistncia o Despesas gerais Investimentos o Edificaes/instalaes o Equipamentos/maquinrios/tecnologias Composio da receita por fonte pagadora o SUS o Convnios o Particulares o Outras receitas operacionais Composio da receita por atendimento prestado o Internao o Atendimento externo

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5. SUGESTES E CONSIDERAES FINAIS


A utilizao de indicadores no soluciona todos os problemas da prestao de servios no campo da sade, entretanto, trata-se de uma valiosa ferramenta de gesto para balizar as tomadas de decises do administrador hospitalar. E como os indicadores precisam ser teis principalmente para orientar as aes do decisor, seja no nvel organizacional estratgico, ttico ou operacional, este grupo organizado de indicadores proposto tem como finalidade ampliar a perspectiva de aprendizado organizacional dos hospitais participantes do programa, por meio do instrumento de benchmarking, sem a pretenso de contemplar todas as necessidades do conjunto. Este esforo para o aprimoramento do programa de Indicadores Hospitalares de Minas Gerais se justifica quando o contexto da sade, tanto no mbito Nacional quanto no Estado de Minas Gerais, demonstra diversas aes voltadas melhoria da qualidade do atendimento nos hospitais, passando a exigir mais controle, viso e profissionalismos dos gestores hospitalares na arte de administrar. Sugere-se ainda futuros trabalhos para formulao de indicadores de meio ambiente, para monitoramento dos impactos ambientais gerados pelas instituies hospitalares. Uma nova verso do manual do programa IHMG dever ser preparada, e um treinamento concedido aos profissionais dos hospitais que so responsveis pela coleta e preenchimentos dos dados no site do programa. O impacto da introduo deste novo rol de indicadores dever ser avaliado aps um ano de implantao completa do mesmo. oportuno tambm salientar que a construo de um banco de dados com a incluso destes novos indicadores possibilitar futuras estratificaes dos mesmos como, por exemplo: por maternidades, hospitais PRO-HOSP e hospitais acreditados ONA o que permitir maior comparabilidade entre os vrios servios ofertados no Estado de Minas Gerais. Por fim, a ampliao do rol de indicadores do IHMG, com base nos programa de gesto da qualidade mais difundidos dentro do setor hospitalar mineiro, poder tornar o programa IHMG mais atrativo para os hospitais e uma resposta ao anseio da AHMG de buscar expandir a pesquisa para um grupo representativo de hospitais no Estado de Minas Gerais.

REFERNCIAS
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matria

Programa Indicadores Hospitalares de Minas Gerais AHMG e UFMG Nova ferramenta grfica para anlise de dados

om o passar do tempo e o acumulo de informaes no banco de dados do programa IHMG, a equipe tcnica da UFMG avaliou e vem propor melhorias na forma de apresentao dos indicadores. Hoje, a visualizao dos indicadores est no formato de tabela numrica, e as tabelas fornecem os nmeros, mas os nmeros no necessariamente so a forma mais eficiente de demonstrar e analisar informaes. Outro aspecto importante a ser trabalhado a dificuldade de comparaes entre o hospital participante e o grupo de referncia. Dentro dessa perspectiva a equipe tcnica da UFMG assumiu o compromisso de desenvolver uma ferramenta grfica de base genrica na qual os indicadores podero ser visualizados de maneira mais agradvel e facilitar a comparao dos indicadores. A nova ferramenta ser mais um acessrio facilitador para os participantes do programa. J foi desenvolvida uma ferramenta como projeto piloto, baseado em planilhas de excel. Optou-se pelo Excel por ser um programa de fcil

acesso. Trabalhou-se uma forma de vincular os grficos s tabelas variveis que trabalham sempre com informaes dos ltimos doze meses. Utilizou-se os dados do campo Prprio e Mediana, primeiramente para que fossem geradas comparaes do indivduo (Hospital) com a mediana do grupo de referncia (demais participantes do IHMG), e decidiu-se pela mediana porque um tipo de informao estatstica que est menos sujeita a outliers. Essa ferramenta ser distribuda gratuitamente aos participantes do programa, e sua primeira fase termina com o lanamento desta edio da RAHIS. A segunda fase cujas propostas para aprimoramento so a de criar uma maneira de alimentao automtica via interfase com o sistema gerencial do hospital para evitar a necessidade de digitao de um por um dos campos para alimentao do banco de dados e o de criar um sistema de previses baseado em regresses que utilize a serie histria para dar indicaes do que est por vir nos prximos meses. Essa uma ferramenta ainda em fase de construo, mas que com tempo e sugestes dos usurios pode ser de grande valia para os filiados da AHMG. Pedro Coelho Siqueira pcontravento@hotmail.com

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ARTIGO

A classificao de risco como linguagem da rede de urgncia e emergncia


Welfane Cordeiro Jnior
urgencia@saude.mag.gov.br welcj@uai.com.br

Resumo
Um sistema integrado de ateno s urgncias atual deve ter como bases estruturais: 1) Um sistema de classificao de risco nico; 2) Fluxos pactuados e bem estabelecidos internamente nos pronto-socorros e externamente em todos os pontos de ateno e logstica do sistema; 3) Comando nico de um complexo regulador; 4) Qualificao adequada das equipes, de acordo com a responsabilidade da instituio que se estrutura com base em economia de escala e acesso na resposta da rede. A economia de escala na rea da sade diretamente proporcional qualidade da resposta. Ou seja, o paciente certo, no local certo, no tempo certo a receita adequada para se salvar vidas e tambm eficientizar o uso dos recursos. Palavras chaves: redes, triagem, urgncia e emergncia

No final da dcada de 80, quando nascia constitucionalmente o SUS, alguns dos pases que j haviam universalizado seus sistemas de sade como o Canad e o Reino Unido, iniciaram o que foi chamado pelos estudiosos de sistemas de sade de terceira gerao de reformas sanitrias, que propunham uma radical inverso do modelo de ateno sade, aprofundando a tendncia de reforo do primeiro nvel de ateno, como sustentao de uma estratgia que redefinia a vinculao dos pacientes no sistema, no mais nos locais de ateno de pacientes agudos, como os hospitais e sim num acompanhamento horizontal e de longo prazo por parte, principalmente, de uma equipe multidisciplinar no primeiro nvel de ateno. Paralelamente, no incio da dcada de 90 ocorre a maior revoluo tecnolgica da histria da humanidade, com a expanso assustadora de um meio de comunicao que forou e tem forado um rearranjo de todas as formas de organizaes humanas: a internet. O socilogo Manuel Castells, que escreveu a trilogia A Era da Informao durante a dcada de 90, aponta no primeiro livro (A sociedade em rede) que o choque que o advento da internet provocou, mudou, praticamente, todas as formas econmicas de produo e relaes da sociedade, causando uma transformao irreversvel dos modos convencionais de insero cultural, econmica e social no mundo. Castells postula que daqui pr frente (estamos em plena transio) praticamente impossvel em qualquer ramo da atividade humana no nos organizarmos em rede. Mas a transio dolorosa para a maioria da sociedade. Nosso olhar ainda totalmente estabelecido por um modelo cultural nascido h mais de 300 anos e que se tornou vitorioso sobre a obscuridade religiosa da idade mdia e tambm o grande responsvel pela evoluo tecnolgica da humanidade. Este modelo, que alguns chamam de mecanicista em decorrncia das metforas elaboradas pelos grandes cientistas da poca, como Isaac Newton, que enxergavam o universo como uma mquina perfeita e previsvel, baseouse em 3 grandes princpios: 1) ordem: o universo ordenado e previsvel e o acaso deve ser descartado. Laplace, o Newton francs, postulava que um demnio que conhecesse as leis do universo poderia prever todas as aes do futuro. 2) separao: para estudar um fenmeno preciso separ-lo de seu meio. As disciplinas tambm teriam que ser separadas. O observador do fenmeno, naturalmente, tambm separado deste.
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3) Razo: A obedincia s regras clssicas, no apenas da deduo e induo, mas tambm dos princpios da contradio, da identidade e do terceiro excludo. Este modelo levou-nos a grandes avanos tecnolgicos e sociais derivando dele toda a estrutura poltica, social e econmica que vivenciamos no ltimo sculo. Ocorre que final do sculo XlX e no incio do sculo XX comeam a surgir estudos sobre os quais a base clssica da cincia impotente para dar explicaes. O exemplo mais conhecido o da mecnica quntica, na fsica. O universo no seria to ordenado como se supunha e a incerteza uma varivel importante. Os estudos que possibilitaram o surgimento da ecologia no meio do sculo passado tm dificultado a utilizao do princpio clssico da separao. o fim da inocncia da cincia clssica, e da compreenso dos fenmenos naturais separando-os de seu contexto, ou seja, sem levar em conta as conexes entre os fenmenos. E por fim, a razo que um belo instrumento para determinadas situaes, limita-se a alguns contextos como nos mostra a frase de Tarski: Nenhum sistema dispe de meios suficientes para se explicar a si prprio. Freud e a psicanlise mostraram-nos o quanto as variveis irracionais eram importantes. E o que isso tem a ver com nosso texto? Observem que no momento em que comeamos a ter que trabalhar em redes, ou seja conectados uns aos outros, toda a base terica de nossa formao limitante. Somos ainda formados e organizados socialmente em um modelo que no consegue lidar com conexes. O educador e filsofo francs Edgard Morin que coordenou uma reforma no modelo de educao em seu pas prope que nos preparemos e ensinemos as pessoas a lidar com a complexidade, que hoje tem sido a palavra que sintetiza toda esta revoluo, neste novo modelo cientfico. De fato e voltando ao nosso tema, a discusso de redes na rea de sade antiga, mas, de 10 anos para c o tema tem crescido de forma exponencial na literatura. O que tem pressionado os gestores de sistemas de sade discusso de redes , principalmente, uma mudana no perfil demogrfico da populao do planeta, que tem envelhecido. O que se observa principalmente nos pases de primeiro mundo que as doenas infecciosas que representavam, epidemiologicamente, a principal causa de morte no incio do sculo XX, j esto relativamente controladas. Eu digo relativamente, exatamente porque na nossa dificuldade de lidar com problemas sistmicos, temos tambm dificuldade de enxergarmos a natureza cclica destes problemas, uma caracterstica fundamental da complexidade. H sempre um retorno possvel de alguns destes problemas que na nossa v ingenuidade postulamos ter superado de forma definitiva. O fato que as pessoas hoje vivem mais, mas, tambm, tm mais propenso ao desenvolvimento de doenas crnicas, como o diabetes, as doenas cardiovasculares e o cncer. O modelo de organizao dos sistemas de sade atual no responde adequadamente a estas doenas, pois, so focados em estruturas separadas e com predominncia das de maior tecnologia mecnica, numa herana da metfora da cincia clssica. O resultado final deste modelo tem sido desastroso. Uma das manifestaes deste desastre o excesso de pessoas nas portas de atendimento de urgncias. Este hoje o maior sintoma de um grave problema que os sistemas de sade no mundo vivenciam: um modelo equivocado baseado em premissas extemporneas. A soluo para este problema no pontual ou local, mas sistmica. As pessoas que se espremem para tentar entrar num pronto socorro apresentam, em 90% das vezes, agudizaes de problemas crnicos. Este problema no privilgio nosso. Como dissemos no incio do artigo, a tentativa dos pases de primeiro mundo de inverter o modelo de seu sistema de sade na dcada de 90, coincide com o surgimento dos primeiros protocolos de triagem de urgncia sistematizados.

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Os 4 principais protocolos de triagem nas urgncias surgem coincidentementeneste perodo. So eles: Australiano, Manchester (Ingls), Canadense e ESI (americano). Interessantemente, apresentam algumas coincidncias nos seus princpios, diferenciando radicalmente no modelo de entrada da queixa e num deles (ESI) na necessidade de recursos influindo na deciso final. O quadro abaixo compara estes modelos:

CARACTERSTICAS
Escala de 5 Nveis Utilizao universal no pas Baseado em categorias de sintomas Baseado em discriminantes chave Baseado em algoritmos clnicos Baseados em escalas de urgncia pr-definidas Formato eletrnico (Informatizado)
Fonte: J.Gimenez: Emergncias 2003;15:165-174

ATS
SIM SIM NO SIM NO SIM NO

CTAS
SIM SIM NO NO NO SIM NO

MTS
SIM SIM SIM SIM SIM NO SIM

ESI
SIM NO NO SIM SIM NO NO

MAT
SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM

Modelo Australiano (Australasian Triage Scale - ATS) - Foi o pioneiro e usa tempos de espera de
acordo com gravidade; Modelo Canadense (Canadian Triage Acuity Scale - CTAS) - Muito semelhante ao modelo australiano, muito mais complexo e est em uso em grande parte do sistema canadense. O mecanismo de entrada uma situao pr-definida; Modelo de Manchester (Manchester Triage System - MTS) - Trabalha com algoritmos e determinantes, associados a tempos de espera simbolizados por cor. Est sistematizado em vrios pases da Europa. O mecanismo de entrada uma queixa; Modelo Americano (Emergency Severity Index - ESI) - Trabalha com um nico algoritmo que foca mais na necessidade de recursos para o atendimento. No usado em todo o pas; Modelo de Andorra (Model Andorr del Trialge MAT) - Baseia-se em sintomas, discriminantes e algoritmos mas de uso complexo e demorado(tempo mdio de 8 minutos) Mas a adoo de um protocolo de triagem resolve o problema? Obviamente que no. Ele um poderoso instrumento para iniciar um processo de gesto em estruturas naturalmente desorganizadas, como os hospitais de urgncia e isto apontado na literatura mundial. No existe mais possibilidade de trabalhar com ateno de urgncias sem um sistema de triagem ou classificao de risco e demonstrado, tambm, que alguns deles, principalmente o Manchester que o mais usado no mundo hoje, se relacionam com a previso de mortalidade nas primeiras 24 horas e na necessidade de internao. No entanto, se estas estruturas ainda trabalham de forma isolada e no se organizam com os outros pontos de ateno, o resultado da implantao de um protocolo destes menor do que seu potencial. Eis um fato que temos observado, tanto aqui no Brasil, quanto no exterior. Se no trabalharmos em rede os problemas no cessam. Recentemente, o Dr. Kevin Macway, um dos autores do Protocolo de Manchester, que hoje faz parte das recomendaes do Advanced Life Suport Group, assim como o ATLS e ACLS, largamente adotados no Brasil, observou que vem aumentando anualmente a procura das urgncias no Reino Unido e principalmente por pacientes que apresentavam baixo risco aps a triagem. Os problemas, aqui no Brasil, so similares, assim como nos Estados Unidos, no Japo, que tambm est adotando o Protocolo de Manchester e em toda a Europa. Qual hoje o grande consenso de quem trabalha nos sistemas de ateno s urgncias? A soluo para as urgncias est na mudana do modelo de ateno do sistema de sade. Isto significa adotar radicalmente um modelo que privilegie a ateno primria, no a atenobsica praticada em nosso pas,que se configura como um pacote, uma cesta bsica de servios no eficazes, mas, uma nova ateno primria, resolutiva e forte que se torna o centro de comunicao e o alicerce mais importante de uma rede integrada de servios de sade. Esta a base de outra grande revoluo

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seguindo o que outras reas da atividade humana vm fazendo de forma mais rpida: estruturao em rede. As redes so sistemas complexos, estudados hoje em matrias to diversas como a fsica e a economia e que tm caractersticas interessantes. O que se sabe hoje que a prpria natureza e a maioria dos fenmenos orgnicos e econmicos se estruturam em uma grande e complexa rede de conexes. O que alguns estudos mostram como propriedades de um sistema em rede? 1)Auto-organizao: O processo de organizao em redes um processo natural, mas que leva tempo. O que aproxima os vrios componentes de uma rede no a sua semelhana, mas a existncia de padres comuns. Em redes sociais isto pode ser induzido com a criao de lideranas, templates, mas principalmente de uma linguagem padro; 2)As redes de comunicao se diferenciam por 2 modelos: Small world e Scale free. A diferena entre estas redes que na Scale free, muitas vezes, um ponto (ou hub) ter passagem de informaes superior aos outros. Na natureza, isto aleatrio e emergente. As redes de urgncia tm este padro, mas, podemos obter a diminuio da aleatoriedade, por exemplo, pelo comando de uma central de regulao; 3)Feedback: As mudanas numa rede ocorrem atravs deste fenmeno, que pode ser negativo na tentativa de se manter algum padro ou positivo caso suplante e transforme o modelo anterior de organizao. Este o fato que nos mostra a necessidade de estabelecer padres que unam os pontos de ateno numa rede de servios de sade. Estes padres, que so um pouco o software de uma rede de sade, na nossa proposta, se estabelecem numa tentativa de estratificao do risco numa determinada variao temporal, buscando estabelecer as conexes entre os pontos de ateno e a logstica (transporte, central de regulao etc..). Um exemplo um guideline de diabetes que estratifica o risco de uma populao e determina o fluxo no tempo e espao, por indivduo, por uma rede de servios de sade e tambm possibilita mensurar a evoluo deste processo. Neste caso, o risco estratificado a mdio e longo prazo. No caso de um quadro agudo, o risco estratificado na necessidade do tempo de espera pelo primeiro olhar mdico e se configura tambm numa previso de mortalidade nas primeiras horas, assim como numa previso da necessidade de recursos para aquela situao. Se esta estratificao for usada como linguagem padro em todos os nveis de ateno e pela logstica do sistema, no caso especfico dos pacientes agudos, estar sendo estabelecido um fluxo razoavelmente direcionado, reduzindo a imprevisibilidade das situaes de urgncia. Por isto, temos recomendado que um protocolo de triagem ou classificao de risco deveria ser nico numa rede integrada de servios de sade, pois, a sim, estaremos utilizando todo o potencial deste instrumento. Para finalizar, temos a convico de que o protocolo de classificao de risco, seja qual for, no uma panacia para os problemas de urgncia, mas um instrumento de gesto muito potente, assim como uma linguagem que reduz significativamente a variabilidade numa rede complexa, como a rede de urgncia. Em Minas Gerais, adotamos o que hoje o protocolo mais estudado e mais usado no mundo atualmente, o de Manchester, sendo o mais seguro quando bem aplicado. Para isto existe a formao dos executantes, pois o protocolo segue fluxogramas bem definidos e no inventados pela cabea do executante, tornando possvel a auditoria de forma estruturada. Assim, todos os servios que usam o protocolo devem manter o padro de utilizao deste, conforme seus princpios e estabelecer benchmarking entre os mesmos. Isto gera um processo de qualidade e, no momento ps-triagem, uma possibilidade de estabelecer fluxos pactuados e mais seguros para as pessoas, diferentemente da variabilidade catica e pouco eficaz que se v nos pontos de ateno s urgncias nos sistemas de sade atuais.

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ARTIGO

Avaliao da evoluo dos valores pagos pelo SIH em Minas Gerais frente inflao setorial da sade no perodo de fevereiro de 1996 a maio de 2007
Helen Cristiny Teodoro Couto Juliana Ferreira Castro Bruno Prez Ferreira

Resumo
Uma questo atual nas polticas pblicas de sade no Brasil o financiamento dos prestadores de servios mdico-hospitalares do Sistema nico de Sade SUS. Um dos meios de financiamento o pagamento de procedimentos informados ao Sistema de Informaes Hospitalares SIH, em que o valor pago deriva do nmero de procedimentos efetuados conforme o valor de cada um na tabela de remunerao do SUS. A pesquisa avaliou se a evoluo dos valores pagos pelo SIH em Minas Gerais foi superior ou no inflao setorial da sade no perodo de fevereiro de 1996 a maio de 2007. Os resultados indicaram que a remunerao pelo SIH/MG apresentou um crescimento, aproximadamente, 30% superior inflao da sade. Nesse contexto, verificou-se um aumento dos gastos do SIH/MG e uma reduo do nmero de procedimentos efetuados em Minas Gerais, o que reflete um aumento do custeio sem uma correlata expanso do atendimento na rede do SUS/MG.

Summary
A current question in the public politics of health in Brazil is the financing of the rendering of health care services of the Sistema nico de Sade SUS. One of the ways of financing is the payment of procedures informed to the System of Hospital Information - SIH, where the paid value drift of the number of effected procedures as the value of each one in the table of remuneration of the SUS. The research evaluated if the evolution of the paid values for the SIH in Minas Gerais was superior or not to the health sectorial inflation in the period of February of 1996 and the May of 2007. The results had indicated that the remuneration for the SIH/MG presented a growth, approximately, 30% add to the index of the health sector inflation. In this context, one verified an increase of the expenses of the SIH/MG and a reduction of the number of procedures effected in Minas Gerais, this reflects an increase of the expenditure without a correlation with the expansion of the attendance in the SUS/MG net.

1. Introduo
Uma das principais de linhas de desenvolvimento de polticas pblicas de sade baseada no atendimento assistencial prestados por instituies que so financiadas com recursos transferidos pelo Sistema nico de Sade SUS. Esse financiamento ocorre por meio de repasses de recursos, cujo montante determinado por dados de atendimento aferidos nos sistemas corporativos de informaes de assistncia em sade. Os dados identificam a realizao de procedimentos no atendimento demanda de servios de sade do SUS. Esses procedimentos so financiados conforme o valor delimitado na tabela de remunerao do SUS. Essa tabela engloba os valores pagos tanto nos atendimentos ambulatoriais quanto os servios assistenciais prestados no meio hospitalar. Uma questo que se destaca, acerca dessa metodologia de financiamento, se os valores pagos pelos atendimentos realizados ao SUS acompanharam a evoluo dos preos de subsdios necessrios ao desenvolvimento dessas atividades. Diante disso, essa pesquisa realizou uma avaliao para aferir se a evoluo do valor mdio pago por meio do SIH no SUS em Minas Gerais, aferido segundo o mtodo de Laspeyres. Essa metodologia, segundo IBGE (2007), utilizada na mensurao de ndices de inflao como o ndice de Preos ao Consumidor Amplo IPCA.

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A evoluo de preos no SIH foi contrastada com a dinmica observada para a inflao do setor de sade e cuidados pessoais apurada pelo IPCA Sade e pelo ndice Nacional de Preos ao Consumidor INPC para o perodo entre janeiro de 1996 e maio de 2007. Essa comparao permitiu constatar se os valores pagos pelo SIH/MG apresentaram uma evoluo de preos superior ou no ao comportamento da inflao no mercado de produtos e servios de sade e cuidados pessoais. Alm disso, a pesquisa aferiu se a variao do preo mdio ponderado conforme a produo dos valores do SIH foi aderente evoluo da inflao no setor de sade, indicada pelos ndices setoriais do IBGE. Portanto, foi aferida a superao ou no pela evoluo de preos do SIH da inflao setorial da sade e se essa dinmica foi consonante ao longo do perodo entre janeiro de 1996 e maio de 2007.

2. Aspectos Financeiros das Polticas de Sade


A partir de 1982 o sistema pblico brasileiro de sade inicia um processo de unificao, com a estruturao das Aes Integradas de Sade AIS, que foi acelerado pela implementao dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade SUDS. A unificao foi consolidada legalmente na Constituio Federal de 1988, com a definio dos princpios do Sistema nico de Sade SUS. A Lei Orgnica da Sade delimitou as seguintes diretrizes do SUS: universalidade de acesso, integralidade de assistncia, igualdade na assistncia sade e descentralizao poltico-administrativa. A legislao manteve o financiamento tripartite do SUS, com recursos do Oramento da Seguridade Social OSS, criado com o objetivo de integrar o financiamento dos programas de Assistncia Social, Previdncia e Sade, e os provenientes dos oramentos dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios. Porm o OSS ainda no foi totalmente implantado em decorrncia de: uma fragmentao e especificao de fontes de financiamento; as contribuies sociais baseadas no faturamento e no lucro das empresas foram apropriadas como recursos do Tesouro Nacional; e, foram incorporadas, ao OSS, despesas antes financiadas por recursos fiscais (Porto, 1997; Cordeiro, 2001). Logo, os resultados esperados ficaram comprometidos a partir da criao do OSS em relao capacidade financeira para universalizao do acesso a sade, constituio de um Sistema de Seguridade Social e ao potencial redistributivo em busca de um patamar maior de eqidade. Simultaneamente, houve poucos avanos em relao capacidade de arrecadao dos nveis estadual e municipal de governo (Dain, 2000). Em termos de composio, o financiamento do SUS envolve os recursos de arrecadao direta que compreendem os tributos de competncia prpria de cada esfera de governo, em que, no exerccio de 2003, a Unio foi responsvel por 68,8% do total arrecadado, os Estados participam com 26,6% e os Municpios com apenas 4,8%. No entanto, quando considerada a arrecadao direta mais a repartio constitucional de impostos (e.g.: Fundo de Participao de Estados e Municpios, Imposto sobre Circulao de Mercadorias e Servios), a participao da Unio no total de receita disponvel foi de 59%, dos Estados 24,9% e dos Municpios de 16,1%. As dificuldades financeiras enfrentadas pelo Ministrio da Sade levaram criao da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira CPMF, que a partir de 1997 deveria ser uma das principais fontes de financiamento da sade. Alm disso, outro aspecto relevante a aprovao da Emenda Constitucional n. 29 de 2000, que vinculou recursos da Unio, Estados e Municpios, para o financiamento da sade. O montante aplicado pela Unio definido a partir do oramento empenhado no ano anterior, corrigido pela evoluo do Produto Interno Bruto nominal. J Estados e Municpios deveriam alocar, no primeiro ano, 7% do total de sua receita disponvel (arrecadao prpria acrescida das transferncias constitucionais). Esse percentual teria que aumentar anualmente at atingir em 2004, no mnimo, 12% no caso dos governos estaduais e 15% para as instncias municipais (Dain, 2001). Se por um lado, os resultados esperados no foram alcanados, em parte por interpretaes diferentes do texto da emenda em relao ao ano tomado como base para a definio da participao da Unio, alm da falta de uma definio clara da abrangncia do conceito de aes e servios de sade pblica e pelo

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descumprimento da aplicao dos percentuais mnimos por parte dos governos estaduais. O descumprimento da Emenda Constitucional n. 29, por parte da Unio e dos Estados, significou, aproximadamente, no perodo 2000-2004, uma perda para o financiamento do SUS de R$7,2 bilhes (Mendes, 2005). Por outro lado, verificou-se um aumento da participao dos governos estaduais e municipais no financiamento do SUS, sendo que a distribuio da participao das trs esferas de governo no gasto pblico em sade que em 1980 foi de 75% federal, 18% estadual e 7% municipal, j em 2002 passou para 58%, 20% e 22%, respectivamente (Ug e Santos, 2005). Os municpios das regies Sul e Sudeste foram os que apresentam uma maior participao no financiamento do gasto pblico em sade, o que decorre, principalmente, de sua maior capacidade de arrecadao.

3. O Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SIH/SUS


O cenrio histrico dos sistemas de informao em sade revela uma evoluo do Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SIH/SUS; que antes mesmo de ser batizado por este nome, j enfrentava inmeros desafios, os quais estavam intimamente ligados aos grandes marcos da reforma sanitria no Brasil. Segundo Carvalho (2006), at 1976, o pagamento das contas hospitalares e dos atos mdicos, era realizado, manualmente pela equipe do Instituto Nacional de Previdncia Social INPS. Neste ano ento, foi criado o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social SINPAS e o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INAMPS. Diante disso, consolida-se uma conjuno dos sistemas de assistncia: social, sade e previdncia. Esse trip constituiu o sistema de seguridade social que envolvia a atuao desses institutos. No ano seguinte implantou-se o Sistema Nacional de Controle e Pagamentos de Contas Hospitalares SNCPCH que era:
Caracterizado pelo ressarcimento de despesas ato a ato, mediante a comparao entre a fatura apresentada pelo hospital contratado e um parmetro ou gabarito, o qual estabelecia o limite mximo segundo o tipo de nosologia ou procedimento mdico. Esse mecanismo determinava, com freqncia, glosas no valor excedente, o qual era submetido a uma justificativa por parte do hospital e a uma reviso tcnica manual pelo INAMPS. Como instrumentos, o sistema dispunha da Guia de Internao Hospitalar (GIH) e da Tabela de Honorrios Mdicos para os atos profissionais, cujos valores eram expressos em unidades de servio US. (LEVCOVITZ e PEREIRA, 1993).

Em decorrncia de fatores como as divergncias entre prestadores e o INAMPS, Carvalho (2006) relata que em 1979 comearam os estudos para elaborao do projeto Sistema de Assistncia Mdico-Hospitalar da Previdncia Social/Autorizao de Internao Hospitalar SAMHPS/AIH. E em 1981, de forma experimental, o SAMHPS/AIH implantado em Curitiba; os documentos e manuais deste sistema so divulgados em 1983 e implantada a primeira Tabela de Procedimentos e Valores iniciando sua expanso para todo o pas. No ano de 1986 e 1987, o SAMHPS estendido, respectivamente, s entidades filantrpicas, beneficentes e aos hospitais universitrios e de ensino. Inicia-se, nesta poca, a transferncia da administrao operacional do sistema para as Secretarias Estaduais de Sade SES, embora o processamento e o pagamento de prestadores continuava centralizado no INAMPS. Essa descentralizao do SAMHPS/AIH acontece no contexto de 1988 em que foi aprovada a nova Constituio Federal e institudo o Sistema nico de Sade SUS, o que consolidou uma diretriz de separao institucional das polticas pblicas de sade em relao previdncia e a assistncia social. Ocorre, a transferncia do INAMPS, em 1990, do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, para o Ministrio da Sade. Assim as leis 8080 e 8142, so aprovadas, dispondo da organizao do SUS e da forma de financiamento deste sistema que apresenta como princpios a universalidade, equidade, integralidade e participao social. No decorrer do ano de 1990 vrias portarias foram publicadas objetivando, entre outros, a aprovao da Norma Operacional Bsica / NOB 01/91, a qual dispe sobre o financiamento do SUS; renomeia o SAMHPS/ AIH para Sistema de Informaes Hospitalares SIH / SUS, ampliando a todos os hospitais pblicos; cria o Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa em Sade FIDEPS, extinguindo o IVH para hospitais universitrios; e altera a sistemtica de pagamento das OPM (rteses e prteses). Embora tenha trocado de nome, o SIH permaneceu na mesma lgica do SAMHPS, com a AIH em formulrio pr-numerado; e a digitao, o processamento e as informaes para pagamento centralizados no DATASUS. A partir disso, ocorreram avanos como, por exemplo, a transformao da Autorizao de Internao Hospitalar AIH impressa para meio magntico em 1992 e em 1994 a digitao passa a ser descentralizada e as secretarias estaduais e municipais se apoderam de novos papis.

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Mas, ainda assim perduram limitaes sobre o SIH, como quanto ao cadastro que por internao e no por indivduo, o que permite a ocorrncia de vrias internaes do mesmo indivduo em um determinado ano; e, alm disso, o sistema no universal, de modo que internaes em hospitais privados no so includas e como a lgica do SIH a de pagamento da internao, precaues devem ser tomadas ao analisar os dados do ponto de vista epidemiolgico. A AIH, como instrumento do SIH, habilita a internao do paciente e gera valores para pagamento, sendo preenchida pelo estabelecimento hospitalar e enviada mensalmente, em meio magntico, ao gestor municipal e/ ou estadual do SUS, para processamento no nvel nacional. Atualmente, a AIH disponibiliza dados individualizados sobre o diagnstico de internao e de alta (codificados pela Classificao Internacional de Doenas CID), os procedimentos realizados, os valores pagos e os dados cadastrais das unidades de atendimento. Desde 1991, a essncia do SAMHPS sobreviveu no SIH, que enviava blocos desses documentos pr-numerados diretamente aos hospitais ou s secretarias estaduais e municipais de sade, em volumes do SGAIH, pelo DATASUS, que possibilitaram aos gestores das esferas municipal e estadual do SUS um novo tipo de controle sobre as faturas apresentadas por seus prestadores de servios. Apesar disso, seguem existindo trs tipos de AIH: a AIH 7 em formulrio pr-numerado, cuja impresso est a cargo das Secretarias de Sade que ainda a utilizam embora diversas alteraes tenham sido feitas, quer em funo de reorientaes de polticas quer como conseqncia da evoluo da informtica. Um bom exemplo deste ltimo caso a substituio do formulrio impresso da Autorizao de Internao Hospitalar pela AIH em disquete em 1992.

80.000.000,00 70.000.000,00 60.000.000,00

Valor (R$)

50.000.000,00 40.000.000,00 30.000.000,00 20.000.000,00 10.000.000,00 jan/96 jul/96 jan/97 jul/97 jan/98 jul/98 jan/99 jul/99 jan/00 jul/00 jan/01 jul/01 jan/02 jul/02 jan/03 jul/03 jan/04 jul/04 jan/05 jul/05 jan/06 jul/06 jan/07

Meses

Grfico 1: Evoluo dos gastos com remunerao de servios hospitalares por meio do Sistema de Informaes Hospitalares SIH do SUS em Minas Gerais entre janeiro de 1996 e maio de 2007
Fonte: SESMG, 2007

4. Inflao na Sade
Conforme IPEA (2007), a inflao o aumento do nvel de preos de uma economia, o que reflete em uma variao da equivalncia monetria, em termos nominais, ao longo do tempo. Uma medida que reflete a inflao so os ndices de preos ao consumidor IPC, como o ndice de Preos ao Consumidor Amplo IPCA e o ndice Nacional de Preos ao Consumidor INPC. Estes ndices so medidas do custo geral dos bens e servios comprados por um padro de consumo, de maneira a monitorar mudanas do custo de vida ao longo do tempo. O termo inflao utilizado, segundo IPEA (2007), para descrever uma situao em que o nvel geral ou setorial de preos est aumentando. Assim, a taxa de inflao, que a expresso desses ndices de preos, apresenta a variao percentual do nvel de preos em relao a um perodo anterior. Deste modo, a taxa de inflao definida por um ndice calculada da seguinte maneira:

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t =
Onde:

IPCt IPCt-1 IPCt-1


(1)

t a taxa de inflao;
IPCt o ndice de preos ao consumidor no momento t.

Logo, a taxa de inflao pode ser calculada pela variao percentual do ndice de preos em relao a um perodo anterior. Deste modo, tais ndices so calculados por modelos de anlise baseados na primeira diferena, em termos relativos. Na rea de sade, destacam-se os ndices, no caso IPCA e o INPC, restritos ao mercado de sade e cuidados pessoais. Na pesquisa tambm foram utilizados os ndices, definidos segundo IPEA (2007): ndice de Preos ao Consumidor Amplo de gastos com sade e cuidados pessoais IPCA Sade voltado para um comportamento de consumo de classe com renda entre 1 e 40 salrios mnimos; ndice Nacional de Preos ao Consumidor de gastos com sade e cuidados pessoais INPC Sade voltado para um comportamento de consumo de classe com renda entre 1 e 6 salrios mnimos.

5. Efeito da Inflao no SIH


Como a inflao setorial do mercado de produtos de sade e cuidados pessoais decorre de preos de suprimentos como os destinados aos servios de assistncia mdica, utilizao de produtos farmacuticos, higiene pessoal e os planos de sade, a dinmica de variao desses preos influencia o custeio de atividades de assistncia mdico-hospitalar. Diante do fato que o pagamento do SIH visa o financiamento de aes de sade efetuadas para o SUS, o comportamento da evoluo dos preos do SIH deve recompor a dinmica de variao de preos do mercado de produtos e servios de sade. A variao de preos do SIH pode ser apurada por meio do ndice de Laspeyres que expressa a razo entre o gasto efetuado no momento t , necessrio para consumir as mesmas quantidades do momento 0 , e o gasto efetuado no momento 0 . Matematicamente, o mtodo de Laspeyres , conforme IBGE (2007), pondera os preos pela quantidade do perodo-base:

It = It - 1

Sq
i =1 n

i,t -1

pi,t pi,t - 1
(2)

Sq
i=1

i,t -1

Em que: t o perodo de tempo; n , o nmero de produtos que compem a cesta do ndice; It , o nmero-ndice; It-1 , o nmero-ndice no ms imediatamente anterior; qi,t-1 , a quantidade do i-simo produto na carteira do ndice no ms imediatamente anterior; pi,t , o preo do i-simo produto; e pi,t-1 , o preo do i-simo produto no ms imediatamente anterior.
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Os dados para a evoluo dos preos da tabela do SIH apresentada no GRF. 2. Essa evoluo ilustra o comportamento de todos os preos do SIH refletidos por uma mdia ponderada pela quantidade efetuada de cada um dos procedimentos. O resultado acumulado foi obtido em uma srie geomtrica de juros compostos para realizar a acumulao dos preos para o perodo avaliado na pesquisa.

200,000 180,000 160,000 140,000 120,000 100,000 80,000 60,000 40,000 20,000
fev/96 jun/96 out/96 fev/97 jun/97 out/97 fev/98 jun/98 out/98 fev/99 jun/99 out/99 fev/00 jun/00 out/00 fev/01 jun/01 out/01 fev/02 jun/02 out/02 fev/03 jun/03 out/03 fev/04 jun/04 out/04 fev/05 jun/05 out/05 fev/06 jun/06 out/06 fev/07

0,000 -20,000

Meses Grfico 2: Evoluo Acumulada da Variao Percentual do Custeio Mdio Unitrio do SIH em MG entre fevereiro de 1996 e maio de 2007.
Fonte: SESMG, 2007.

6. Mtodos e dados
A pesquisa verifica se a evoluo de preos do SIH foi superior dos ndices de inflao setorial da sade calculados para o IPCA e INPC. Para realizar essa constatao foram utilizados dados aferidos junto a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais SESMG para o SIH nesse estado e variao dos ndices de inflao, restrito cesta de sade e cuidados pessoais, IPCA e INPC, aferidos pelo IBGE, disponveis no site <www.ipeadata.gov.br>. O perodo avaliado pela pesquisa se estende de fevereiro de 1996 a maio de 2007, o que perfaz um conjunto de 136 observaes mensais. O comportamento das variveis foi analisado por meio da variao mensal e do resultado acumulado para as 136 observaes, de maneira a avaliar tanto as correlaes quanto o resultado consolidado para a dinmica avaliada pela pesquisa. Assim, foram utilizados modelos de regresso mltipla e adequao heterocedasticidade, baseado em um padro Autoregressivo Condicionalmente Heterocedstico Generalizado GARCH (2,1). Em relao aos testes efetuados, inicialmente foi constatado o nvel de significncia do modelo definido pela probabilidade F que demonstra se o conjunto de variveis significativo para o modelo. Alm disso, em termos de anlise inicial tambm foi verificado o nvel de explicao apresentado pelo modelo especificado. Porm, tais constataes no so suficientes para avaliao da adequao das modelagens propostas.

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Uma tipologia de avaliao que foi implementada na pesquisa foram os testes de especificao, no caso o teste de Chow , de Soma Cumulativa dos Resduos Recursivos CUSUM e Soma Cumulativa dos Quadrados dos Resduos Recursivos CUSUMSQ e de Erro de Especificao da Regresso RESET Ramsey . Esses testes permitem a constatao de problemas de especificao no modelo utilizado para efetuar a regresso. Segundo Johnston e Dinardo (2001), o teste de Chow permite verificar se previses externas a uma amostra so significativas, de maneira a verificar a consistncia do modelo. Para o desenvolvimento do teste foram utilizadas 14 observaes das 136 que fazem parte da amostra total, assim o teste contou com mais de 10% (dez por cento) das observaes para verificar sua consistncia. Os testes baseados em estimao recursiva, isto , CUSUM e CUSUMSQ , em que possvel verificar a invariabilidade ou no dos parmetros. As anlises desenvolvidas por meio desses testes permitem a constatao de possveis quebras estruturais nos modelos. A diferena entre os dois testes que o CUSUM utilizado a soma dos resduos recursivos e o outro baseado na soma do quadrado desses resduos. O teste RESET Ramsey , conforme Johnston e Dinardo (2001), indica a presena de possveis erros de especificao derivados da omisso de variveis, de formas funcionais incorretas ou de correlao entre as variveis explicativas do modelo com os resduos. Assim, esse teste deve ressaltar deficincias de especificao que podem contribuir para que o pesquisador avalie novamente a especificao utilizada na anlise. A outra tipologia de testes que foi implementada na pesquisa foram os relacionados presena de heterocedasticidade. Esse conjunto de testes envolveu a realizao do teste do Logaritmo da Razo de Verossimilhana LogLikehood Ratio , teste de Wald , o teste de White e de BreuschPagan/Godfrey . O teste da Razo de Verossimilhana constata a adequao da estimao em termos da consistncia em relao ao mximo de verossimilhana, determinado pelo menor valor da soma dos quadrados

dos resduos. O Logaritmo da Razo de Verossimilhana pode ser avaliado por meio estatsticas de teste qui-quadrado.
Segundo Johnston e Dinardo (2001), teste de Wald verifica se a estimativa viola alguma restrio especifica, principalmente equivalncia entre ndices utilizados. Esta avaliao fundamental para o modelo utilizado na pesquisa, visto que envolve ndices que remetem a abordagens distintas para um mesmo fator, a inflao. O teste de White baseado no clculo de uma regresso auxiliar dos quadrados dos resduos do modelo de regresso de mnimos quadrados sobre as variveis no redundantes no conjunto de regressores, os seus quadrados, produtos cruzados e uma constante. Portanto, trata-se de um teste de homocedasticidade considerando coeficientes do prprio modelo ou relaes entre eles. Outro teste aplicado foi o de Breusch-Pagan/Godfrey que tambm constata possvel situao de heterocedasticidade por meio da analise dos resduos.

7. Resultados
O comportamento da evoluo dos resultados da dinmica de preos do SIH indicou uma volatilidade superior, desvio padro de 0,036663 , observada para o IPCA Sade (0,004747) e o INPC Sade (0,005747). Alm disso, a mdia da variao percentual de cada uma variveis demonstrou que, em mdia, a evoluo dos valores pagos pelo SIH foi superior aos resultados apresentados para os ndices de inflao setorial da sade. O GRF. 3 demonstra a distribuio de cada uma das variveis.

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Grfico 3: Estatsticas descritivas da variao dos valores mdios do SIH em MG e dos ndices IPCA e INPC Sade para o perodo entre fevereiro de 1996 e maio de 2007.
Fonte: Elaborao dos autores.

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Portanto, os resultados do SIH indicaram que os valores desses procedimentos de sade apresentaram um crescimento de aproximadamente 40% superior ao verificado para os ndices de inflao setorial da sade. Esse resultado pode ser identificado no GRF. 4.

200,000 % 180,000 % 160,000 % Evoluo Percentual Composta 140,000 % 120,000 % 100,000 % 80,000 % 60,000 % 40,000 % 20,000 % fev/96 jun/96 out/96 fev/97 jun/97 out/97 fev/98 jun/98 out/98 fev/99 jun/99 out/99 fev/00 jun/00 out/00 fev/01 jun/01 out/01 fev/02 jun/02 out/02 fev/03 jun/03 out/03 fev/04 jun/04 out/04 fev/05 jun/05 out/05 fev/06 jun/06 out/06 fev/07 Meses

0,000 % -20,000 % -

Custeio SIH

IPCA Sade

INPC Sade

Grfico 4: Evoluo Acumulada da Variao Percentual do Custeio Mdio Unitrio do SIH em MG e da Inflao Setorial da Sade entre fevereiro de 1996 e maio de 2007.
Fonte: Elaborao dos autores.

A partir dessas constataes foi apurada uma regresso mltipla dos ndices de inflao (variveis independentes) em relao variao percentual do custeio mdio unitrio do SIH/MG. A regresso por mnimos quadrados ordinrios destacou a significncia da inflao setorial da sade para o ndice de inflao INPC Sade, diante disso foi necessrio realizar adequaes estatsticas, principalmente em relao heterocedasticidade presente no modelo.

Tabela 1 : Regresso Mltipla da Evoluo de Preos do SIH frente Inflao Setorial da Sade entre Fevereiro de 1996 e Maio de 2007.
Varivel Dependente: Variao acumulada do SIH/MG Mtodo: Mnimos Quadrados Ordinrios Data: 26/08/2007 Hora: 13:59 Amostra: 1996:02 2007:05 Observaes: 136
Varivel C IPCA Sade INPC Sade R
2 2

Coeficiente -0,011953 -0,714601 2,174729 0,962546 0,961983 0,107572 1,539039 111,7661 0,311447

Desvio Padro 0,017463 0,484436 0,446919

Estatstica t -0,684445 -1,475120 4,866044

Probabilidade 0,4949 0,1425 0,0000 0,841732 0,551709 -1,599502 -1,535252 1709,019 0,000000

Mdia da Dependente Soma dos Desvios da Dependente Akaike info Schwarz Estatstica F Probabilidade F

R Ajustado Soma dos Erros da Regresso Soma dos Quadrados dos Resduos Log likelihood Durbin-Watson Fonte: Elaborao dos autores.

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Apesar da representatividade do modelo indicada pelo R2 ajustado de 0,961983 e da baixa probabilidade de erro aferida pela estatstica F, como o ndice IPCA Sade apresentou uma estatstica t que deveria ser otimizada, de maneira a melhorar a qualidade da regresso. Diante disso, foi especificado um modelo Autoregressivo Condicionalmente Heterocedstico Generalizado GARCH (2,1).

Tabela 2 : Regresso GARCH (2,1) da Evoluo de Preos do SIH frente Inflao Setorial da Sade entre Fevereiro de 1996 e Maio de 2007.
Varivel Dependente: Variao acumulada do SIH/MG Mtodo: GARCH Data: 26/08/2007 Hora: 13:58 Amostra: 1996:02 2007:05 Observaes: 136 Convergence achieved after 84 iterations Variance backcast: ON Varivel C IPCA Sade INPC Sade C ARCH(1) ARCH(2) GARCH(1) R2 R2 Ajustado Soma dos Erros da Regresso Soma dos Quadrados dos Resduos Log likelihood Durbin-Watson
Fonte: Elaborao dos autores.

Coeficiente -0,002404 -2,177723 3,549233 9,01E-05 0,815164 -0,671227 0,857132 0,958588 0,956662 0,114853 1,701675 148,0318 0,285297

Desvio Padro 0,010476 0,357128 0,334444 0,000140 0,354310 0,298003 0,109086

Estatstica t -0,229437 -6,097870 10,61233 0,644232 2,300711 -2,252416 7,857401

Probabilidade 0,8185 0,0000 0,0000 0,5194 0,0214 0,0243 0,0000 0,841732 0,551709 -2,073997 -1,924081 497,6769 0,000000

Equao da Varincia

Mdia da Dependente Soma dos Desvios da Dependente Akaike info Schwarz Estatstica F Probabilidade F

Apesar da representatividade do modelo indicada pelo R ajustado de 0,961983 e da baixa probabilidade de erro aferida pela estatstica F, como o ndice IPCA Sade apresentou uma estatstica t que deveria ser otimizada, de maneira a melhorar a qualidade da regresso. Diante disso, foi especificado um modelo Autoregressivo Condicionalmente Heterocedstico Generalizado GARCH (2,1). Assim, a nova especificao demonstrou uma relao relevante entre os ndices de inflao setorial da sade com a dinmica dos preos do SIH/MG para o perodo entre fevereiro de 1996 e maio de 2007. Entretanto, apesar dessa consonncia na evoluo, o crescimento dos preos no SIH foi, em mdia, 32,48% superior inflao indicada pelo IPCA Sade e 29,61% superior do INPC Sade.

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8. Consideraes Finais
Para o perodo entre janeiro de 1996 e maio de 2007, os valores pagos do SIH/MG apresentaram uma significativa expanso, que foi explicada por uma evoluo no preo mdio dos procedimentos pagos na tabela do SIH. Essa expanso foi superior dinmica de preos apurada pelos ndices de inflao setorial da sade, calculados pelo IBGE. Assim, verifica-se um crescimento real nos valores pagos pelo SUS, no caso dessa pesquisa, especificamente em Minas Gerais, no intervalo de tempo estudado. Uma discusso recorrente no SUS a questo dos valores pagos pelos procedimentos efetuados pelos prestadores do sistema. O argumento de que os valores so insuficientes torna-se questionvel para o perodo avaliado na pesquisa, porm essa deficincia de remunerao do sistema pode ter origem em uma situao de inadequao dos valores de financiamento anterior a 1996. Contudo, constatou-se que, a partir do referido ano, os valores do SIH/MG apresentaram uma recomposio real em relao inflao setorial da sade, movimento que persistiu at o final do perodo de tempo avaliado pela pesquisa. Essa recomposio consolidou, em mdia, um crescimento mensal real 30% superior inflao da sade, de modo a melhorar os valores pagos aos prestadores de servios do SUS/MG. Essa evoluo retratada no GRF. 5 que apresenta o valor pago e o nmero de procedimentos realizados, conforme dados do SIH/MG.

9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
CARVALHO, D. M. T. Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SIH/SUS. Conselho Nacional de Secretrios da Sade CONASS,2006. Acesso 06 de agosto de 2007 - http://www.lachsr.org/ documents/his/bra_por_04_sih_sus.pdf CORDEIRO, H. Descentralizao, universalidade e eqidade nas reformas de sade. Cincia e Sade Coletiva. 2001; 6: 319-28. DAIN, S. Do direito social mercadoria [tese - professor titular]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 2000. DAIN, S. O financiamento pblico na perspectiva da poltica social. Economia e Sociedade. Campinas: 2001; (17): 113-40. IBGE, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. ndice Nacional de Preos ao Consumidor Amplo - IPCA e ndice Nacional de Preos ao Consumidor INPC. Disponvel em <www.ibge.gov.br>, acessado em 17/04/2007. IPEA, Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada. Ipeadata. disponvel em <www.ipeadata.gov.br>, acessado em 16/04/2007. JOHNSTON, J.; e DINARDO, J. Mtodos Economtricos, 4. ed., Editora McGraw-Hill de Portugal, Amadora, 2001. LEVCOVITZ E., PEREIRA T. R. C. SIH/SUS (Sistema AIH): uma anlise do sistema pblico de remunerao de internaes hospitalares no Brasil 1983-1991. Rio Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do rio de Janeiro: 1993. (Srie Estudos em Sade Coletiva, 57). MENDES, A. Financiamento, gasto e gesto do Sistema nico da Sade: a gesto descentralizada semiplena e plena do sistema municipal no Estado de So Paulo (1995-2001) [tese de doutorado]. Campinas: Instituto de Economia da Universidade Estadual de Campinas; 2005. MS, Ministrio da Sade. Gesto Financeira do Sistema nico de Sade: Manual Bsico. 3. Edio. Braslia, 2003. PORTO, S. M. Equidade na distribuio geogrfica de recursos em sade: uma contribuio para o caso brasileiro [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz; 1997.

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MATRIA

Combate a dengue ganha reforo

Pacto de aliana une foras entre rgos do estado e entidades de classe para promoverem aes conjuntas de combate a doena.

Muito tem se ouvido falar sobre a epidemia de dengue que vem atingindo todo o pas nos ltimos meses. Jornais e revistas constantemente anunciam novos casos e mortes provocadas pela doena. Tendo em vista este surto, a Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, junto a entidades da sociedade civil, como a AHMG, assinaram no dia 13 de fevereiro deste ano, o Pacto de Aliana contra a Dengue. A proposta desse pacto promover aes conjuntas e de cooperao entre poder pblico e sociedade civil no combate a infestao do Aedes Aegypti, garantindo o desenvolvimento de aes de mobilizao social, que ajudem a promover mudanas de hbitos na populao. Devemos entender o territrio e o risco sanitrio para integrar aes intersetoriais que priorizem as reas com maior infestao do mosquito e nmero de casos. Mas preciso que a sociedade faa sua parte porque, aps 15 anos de campanhas anuais de conscientizao sobre a doena, ainda encontramos focos dentro das casas, afirma o secretrio de Sade de Belo Horizonte, Marcelo Teixeira. A suspeita clnica e a notificao de dengue devem ser informadas as Secretarias Municipais, pois com base nesses dados que so realizados levantamento e acompanhamento das regies mais afetadas, para que as aes necessrias para o controle da dengue no estado e nos municpios tenham maior efeito. Infelizmente ainda existem muitos hospitais que no realizam essa notificao, o que impacta no combate e mobilizao mais efetivo contra a doena. de extrema importncia que as unidades hospitalares criem um comit especfico com o propsito de desenvolver aes, junto ao corpo clnico e equipe assistencial, visando o diagnstico mais precoce da doena, evitando assim casos mais graves.

Investimento A Prefeitura Municipal de Belo Horizonte disponibilizar este ano de R$ 15 milhes para o combate doena. A ao conjunta ainda receber no total, mais de R$ 6 milhes para investir em aes de combate a dengue - R$ 2,8 milhes do Estado e R$ 3,8 milhes do Ministrio da Sade, destinados as dez cidades que integram o pacto. Aes prioritrias do Pacto de Aliana Contra a Dengue Constituir ou manter Grupos de Trabalho Intersetorial de Controle da Dengue em cada municpio, sob a coordenao das secretarias municipais de Sade Constituir e oficializar o Grupo Tcnico Permanente de Trabalho, com representao de todos os municpios, para a realizao de mutires de limpeza, aes de bloqueio do vetor, alm da discusso e padronizao de questes tcnicas e boas prticas municipais no enfrentamento da dengue; o grupo se reunir semanalmente Reunies mensais dos secretrios municipais de Sade da regio conturbada capital para acompanhamento das atividades desenvolvidas Promover a articulao e compatibilizao de aes por meio da coordenao dos administradores regionais, onde houver, ou secretrios municipais de Sade

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Intensificar o recolhimento de resduos slidos de acordo com os indicadores entomolgicos nas reas prioritrias Realizar o tratamento focal em pelo menos 80% dos imveis dos municpios Realizar, na mesma semana epidemiolgica, o Levantamento de ndice Rpido para o Aedes aegypti (LIRAa), no mnimo trs vezes ao ano Aps a relizao do LIRAa, iniciar o tratamento focal pelos quarteires limtrofes Criar uma pgina na internet, em parceria com a Secretaria de Estado da Sade, para divulgao de dados, fluxos, formulrios, protocolos, agenda de reunies, convocaes e outras informaes pertinentes ao enfrentamento da dengue na Regio Metropolitana Criar um check-list que contenha os documentos e aes imprescindveis para orientao e operacionalizao do trabalho de controle da dengue de forma mais efetiva

Articular junto ao Ministrio da Sade, secretarias Municipal e Estadual de Sade estratgias para otimizao das campanhas publicitrias Reviso e adequao das leis e decretos municipais para aes de fiscalizao sanitria e urbana.

Campanha Como uma das entidades integrantes do Pacto de Aliana, a Associao de Hospitais de Minas Gerais preparou material de divulgao da campanha envolvendo seu pblico interno e externo. Com o objetivo de orientar a todos sobre as maneiras de se combater, e principalmente sobre a importncia da notificao e do diagnstico precoce da doena.

IMAGEM DA CAMPANHA Muito trabalho j est sendo feito, mas no basta somente fazermos a nossa parte, fundamental o envolvimento de todos. Pois a dengue uma doena grave, e que pode matar. No basta apenas combater mosquitos, precisamos eliminar seus criadouros. Pequenas aes, desde que feitas todos os dias, geram grandes resultados. Alm de cuidar da sua famlia, voc tambm pode ajudar muito a sua comunidade.

Fabiana Daher comunicacao@ahmg.com.br

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ARTIGO
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Anlise da permanncia hospitalar do SUS para os diagnsticos mais comuns em Minas Gerais, entre Dezembro de 2007 e Dezembro de 2008.

Roberto K. A Maranho
rkdam@cepead.face.ufmg.bR

Mrcio Augusto Gonalves


marcio@cepead.face.ufmg.br

Pedro Coelho Siqueira


pedrocs@adm.grad.ufmg.br

Introduo
A anlise de indicadores hospitalares trs consigo dois interesses conflitantes. Por um lado, cidados e pacientes sempre gostariam de ter o melhor atendimento possvel, tanto em termos de agilidade como de amplitude de cobertura do servio mdico. Por outro lado, o atendimento mdico cada vez mais um jogo de soma zero, ou seja, um sistema no qual os recursos disponveis so limitados e cabe aos administradores hospitalares balancear e aperfeioar a utilizao desses recursos. Ao mesmo tempo a administrao hospitalar tem se baseado em transferir os gastos para outros participantes do sistema. Nesse estudo, buscou-se explorar quais fatores interferem no desempenho hospitalar. Para isso, foram analisados dados de internao hospitalar entre Dezembro de 2007 e Dezembro de 2008, armazenados no sistema DataSUS/AIH.

Teoria em vigncia
Inicialmente, foram levantadas duas das teorias mais aceitas disponveis na literatura sobre desempenho hospitalizar para permitir um melhor balizamento do estudo. A partir deste momento, as evidncias foram analisadas para verificar de que forma os dados coletados reforam os pressupostos levantados. A Organizao Mundial de Sade (OMS) apresentou, em 2006, um relatrio mundial de sade, intitulado Working together for health - The World Health Report 2006 (World Health Organization, 2006). Neste relatrio, o Brasil aparece como tendo um nmero de profissionais de sade suficiente para atender s demandas da populao, mas com a capacidade de atendimento, nmero de mdicos e outros profissionais de sade concentrados nos grandes centros urbanos. Ainda segundo a OMS, a presena de hospitais escola nas grandes cidades teria a capacidade de treinar e atrair profissionais de sade, causando a formao de centros modernos com menores necessidades e maiores recursos e mantendo os locais mais necessitados com menores recursos. O primeiro pressuposto , desta forma, que grandes centros apresentam hospitais com melhor performance. Mais recentemente, La Forgia e Coutollenc (2008) lanaram um grande estudo sobre performance hospitalar no Brasil no qual concluem que hospitais de menor porte possuem eficincia menor que hospitais de grande porte. A relao encontrada por eles est ilustrada abaixo.

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0,65

Score de eficincia total (0-1)

0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 25-49 Leitos 50-99 Leitos 100-249 Leitos 250+ Leitos
Mdia

Tamanho do hospital
Grfico 1- Performance e tamanho hospitalar Fonte: La Forgia e Coutollenc, 2008

Um pouco de estatstica e de cincia


Neste ponto, consideramos importante discutir o processo de criao de conhecimento a respeito de uma realidade. Comecemos com a seguinte afirmao: A maioria dos dados hospitalares apresenta elevado desvio padro. Essa frase tem vrias interpretaes, desde cada caso um caso, interpretao essa que parte do princpio que o processo de medio e coleta dos dados est perfeito, e a variao realmente ocorre no processo estudado at cada hora esse teste d um resultado, interpretao essa que afirma que toda a variao percebida est nas medies e no no processo estudado. Entre essas duas interpretaes possveis existe todo um contnuo, onde provavelmente se encontra a verdade, afinal tanto o processo tende a variar quanto a medio tende a no ser perfeita. A compreenso desta realidade, onde tanto a realidade quanto a observao podem variar, essencial para a compreenso no s de estudos amostrais, mas tambm de estudos como o aqui apresentado, que analisa todos os registros de internao hospitalar do SUS. Neste caso, um paralelo pode ser estabelecido com a medio de velocidade pelos radares. Da mesma forma que a legislao probe que uma multa seja emitida quando o radar mede menos que 7km/h acima da velocidade mxima permitida (7km/h o erro mximo de medio), todos os dados aqui apresentados devem ser considerados como tendo embutidos erros de medio, e o desvio padro anteriormente um dos estimadores deste erro. Quando afirmamos que o desvio padro elevado estamos na realidade afirmando que, mesmo que estejamos comparando dois valores diferentes (mantendo a comparao, dois carros com velocidades medidas de 109km/h e 113km/h) no podemos afirmar com certeza que a realidade diferente, pois a diferena pode ser resultado da medio. E a melhor forma de analisar dados com essas possibilidades de erros de medio o uso de mtodos estatsticos. Alm dos limites apresentados, existe mais um. Como conciliar dois estudos que abordam o mesmo tema e no apresentam resultados iguais? Acreditamos que uma idia no pode ser provada de forma definitiva, mas pode ser reforada ou no por um experimento ou estudo. O fato de um experimento no confirmar a teoria existente no desqualifica nenhum dos dois, neste caso o experimento simplesmente no serve de reforo para teoria. De outra forma, resultados aqui apresentados que eventualmente discordem da teoria atual devem ser considerados como frutos de um estudo srio, realizado sobre uma grande amostra, ciente de sua importncia e tambm de suas limitaes.

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Limites da base de dados


A base de dados do DataSUS/AIH tem algumas limitaes importantes que precisam ser compreendidas. Ainda segundo La Forgia e Couttolenc (2008), o sistema de AIH de controle de internaes hospitalares se baseia em uma tabela de custos por procedimentos, no obrigatoriamente vinculada aos custos reais do hospital. Dessa forma, o fato de a AIH ser principalmente um sistema de faturamento. afeta sua confiabilidade, porque os hospitais tendem a registrar a informao no sistema de forma a facilitar o faturamento e reembolso, ou aumentar o valor dos pagamentos (La Forgia e Couttolenc, 2008, p.135). Essas imperfeies so muitas vezes resultados de avanos tecnolgicos e criao de novos procedimentos, casos nos quais o sistema AIH no permite, por sua rigidez, o lanamento de todos os procedimentos realmente executados. Dessa forma, os hospitais tm de encaixar o tratamento realizado nas diretrizes da AIH, ainda que isso no seja adequado do ponto de vista clnico (La Forgia e Couttolenc, 2008, p.135) Tendo em vista as limitaes apresentadas, a pesquisa decidiu focar em diagnsticos e permanncias hospitalares, uma vez que os cadastros de procedimentos e valores, que inicialmente apresentariam um maior nvel de detalhes, poderiam ser menos precisos de acordo com essas avaliaes.

Anlise global dos dados


A partir do primeiro pressuposto - que grandes centros apresentam hospitais com melhor desempenho - esse estudo buscou dados empricos para verificar esta afirmao. A base de dados escolhida foi a base de dados de internaes hospitalares AIH/DataSUS, pois esta base de dados contm informaes referentes a todas as internaes realizadas no Brasil ao longo dos ltimos anos. O perodo escolhido para estudo foi o perodo de Dezembro de 2007 a Dezembro de 2008, para permitir o mapeamento de eventuais sazonalidades. Um estudo com sries histricas maiores no foi realizado, pois dados mais antigos se encontram em verses diferentes da estrutura de dados, o que poderia causar inconsistncias. Inicialmente, os dados do SUS foram comparados com dados do IBGE para se verificar a eventual discrepncia entre a capital do estado e o interior. Os dados do SUS mostram que, pelo menos em Minas Gerais, o nmero de internaes por mil habitantes (IMH) maior para residentes do interior que para residentes da capital. Concomitantemente, foi realizado um estudo para se verificar a migrao de pessoas do interior para a capital do estado em busca de tratamento. Os dados mostraram que, durante o perodo pesquisado, foram registradas 53,5 IMH para residentes do interior em hospitais do interior e 5,3 IMH para residentes do interior em hospitais da capital, totalizando 58,8 IMH para residentes do interior. Para residentes da capital, o valor total foi de 52,7 IMH, sendo que ocorreram apenas 0,9 IMH de residentes da capital em hospitais do interior. Uma observao sobre esse estudo que o papel dos hospitais particulares neste ndice ainda no foi completamente explorado. A hiptese de que os casos de pacientes do interior internados na capital seriam mais graves no corroborada pelas estatsticas de permanncia. Quanto permanncia mdia, o menor valor de permanncia mdia se refere a pacientes do interior internados em hospitais do interior (5,3 dias) e a maior permanncia mdia se refere a pacientes da capital internados em hospitais do interior (11,4 dias). Uma caracterstica do sistema de sade mineiro a concentrao de hospitais psiquitricos no interior. Em todo o estado, e considerando os casos com os diagnsticos cuja classificao CID10 comea pela letra F, temos 33.222 internaes no interior e 11.010 internaes na capital. Quando buscamos compensar o estudo para este fato e removemos os casos, os valores mudam consideravelmente, mas ainda no oferecem suporte para a maior permanncia hospitalar de pacientes do interior internados na capital. Os nmeros absolutos mostram que, quanto aos pacientes internados na capital, a mdia de permanncia de pacientes residentes no interior ligeiramente superior mdia de permanncia de pacientes residentes na capital, mas o elevado desvio padro invalida qualquer concluso estatisticamente relevante, conforme pode ser visto na Tabela 1 a seguir.

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Tabela 1 - Anlise inicial de permanncia em internao hospitalar


Com doentes mentais Internao interior capital capital interior Residncia interior capital interior capital Casos 931.704 126.031 93.023 2.202 Permanncia 5,28 6,75 8,29 11,39 Desvio 7,55 10,02 11,40 13,33 Internao interior capital capital interior Sem deentes mentais Residncia interior capital interior capital Casos 898.943 121.320 86.724 1.741 Permanncia 4,57 6,23 7,42 6,55 Desvio 6,33 9,56 10,88 10,39

Fonte: Elaborado pelos autores a partir de dados do AIH/DataSUS

Estratificando a anlise
Devido complexidade dos dados de internao hospitalar e s individualidades de cada caso e diagnstico, a anlise agrupada como apresentada acima no permitiu o levantamento de informaes suficientes para comparar o desempenho dos hospitais. Com o objetivo de tornar esta comparao possvel, a amostra foi estratificada de forma a se buscar os diagnsticos mais amplamente tratados em Minas Gerais. O critrio arbitrado para seleo foi de selecionar diagnsticos com mais de cem ocorrncias por hospital no perodo, com o mesmo nvel de complexidade, sem resultar em morte e sem infeco hospitalar. Aps esta primeira seleo, s foram selecionado os diagnsticos que apareciam em mais de trinta hospitais. A Tabela 2 a seguir mostra o resultado dessa seleo.

Tabela 2 - Diagnsticos mais comuns


CID O800 J158 J189 O808 O821 I509 O809 O828 I500 A09 Descrio Parto espontneo ceflico Outras pneumonias bacterianas Pneumonia no especificada Outros tipos de parto nico espontneo Parto por cesariana de emergncia Insuficincia cardaca no especificada Parto nico espontneo no especificado Outros tipos de parto nico por cesariana Insuficincia cardaca congestiva Diarria e gastroenterite de origem infecciosa presumvel Hospitais 119 51 75 39 42 45 54 33 39 35 Atendimentos 56.465 15.357 13.316 17.634 10.458 8.395 14.593 10.256 6.711 6.330 159.515 1.152.960 14% Valor Total R$ 28.952.800,57 R$ 11.280.481,52 R$ 10.219.984,91 R$ 8.361.828,42 R$ 7.465.117,83 R$ 7.136.004,79 R$ 6.993.567,11 R$ 6.977.825.29 R$ 6.116.279,92 R$ 2.083.466,33 R$ 95.587.356,69 R$ 945.721.038,42 10%

Total da seleo Total do perodo Representatividade da seleo

Fonte: Elaborado pelo autor a partir de dados do AIH/DataSUS

importante notar que os casos mais comuns superam em muito os critrios de corte, por exemplo, parto espontneo aparece em 119 hospitais com mdia de 474 casos por hospital no perodo. A Tabela 2 mostra ainda a representatividade desta amostra, que aborda 14% do nmero das internaes realizadas e 10% dos valores gastos com internao no perodo no estado de Minas Gerais. A estratificao da amostra por hospitais esbarrou em uma questo a possibilidade de que a centralizao do SUS em microrregies mascarasse informaes de hospitais pequenos e desta forma a anlise dos dados estratificados foi estratificada tanto por hospitais quanto por microrregies, para cada diagnstico.

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A anlise dos dados no permite confirmar com segurana estatstica a existncia de correspondncia entre o tamanho das cidades e a eficincia dos hospitais, apresentando inclusive casos que sugerem o contrrio, que hospitais de centros maiores apresentam maiores permanncias para os mesmos diagnsticos que hospitais de centros menores. O estudo foi feito para todos os CIDs listados na Tabela2 acima e alguns comportamentos foram ilustrados no Grfico 2 a seguir. Alguns dados foram excludos por apresentarem comportamento muito semelhante aos apresentados, com sobreposio de marcadores e piora da clareza do grfico.

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Permanncia Hospitalar x Tamanho da Microrregio

12 10 8 6 4 2 0 0 2 4 6 8 10 12

Permanncia (Dias)

O800 J189 A09 Linear Linear Linear

ndice de tamanho da Microrregio

Grfico 2 - Permanncia Hospitalar e Tamanho da Microrregio


Fonte: Elaborado pelo autor a partir de dados do AIH/DataSUS

Levando em considerao a possibilidade de que nem todas as transferncias de casos mais complexos se restringem a uma mesma microrregio, os dados analisados e o grfico a seguir sugerem que no h grandes transferncias alguns procedimentos, no grfico aparecendo parto espontneo ceflico (O800) e diarria e gastroenterite de origem infecciosa presumvel (A09). Porm, a anlise sugere tambm que ocorre uma significativa concentrao de casos de outros diagnsticos com maior permanncia nos ncleos maiores, ilustrado por pneumonia no especificada (J189). Uma investigao sobre a complexidade e a diversidade da evoluo de cada diagnstico pode lanar luz sobre esta afirmao. A anlise que os dados do DataSUS/AIH permite realizar consegue apenas detectar que, nos casos estudados, a permanncia mdia de pacientes atendidos fora de suas cidades natais sempre maior que a permanncia de pacientes atendidos em suas cidades de residncia. Algumas limitaes sobre o grfico apresentado precisam ser detalhadas. Foi realizada uma anlise do nmero de casos em relao populao dos municpios, e verificou-se a existncia de grande correlao entre o nmero de casos e a populao de cada municpio. Essa correlao, porm, no to acentuada para municpios menores, sendo verificada de forma mais clara em municpios maiores. Quanto mdia de permanncia comparada com o nmero de casos de cada microrregio, os resultados so muito parecidos com a comparao de permanncia e tamanho da populao. Essa semelhana entre comportamentos est em total consonncia com a existncia de correlao entre nmero de casos e populao, realada anteriormente.

Concluses
O presente trabalho utilizou indicadores hospitalares de permanncia como indicador de eficincia hospitalar e buscou comparar seus resultados com pressupostos de outros estudos. Como resultados dessa anlise, observou-se que hospitais menores, assim como hospitais de cidades menores, apresentam melhores ndices de permanncia que grandes hospitais e hospitais de grandes cidades, ao contrrio do levantado em outros estudos. importante ressaltar que esses indicadores incorporam apenas um indicador de evoluo do quadro clnico. Outros estudos, que buscaram avaliar a eficincia financeira, incorporaram ociosidade de leitos, custos hospitalares, sucateamento dos equipamentos e das instalaes, entre outros problemas detectados.

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Alm disso, uma possvel explicao para a maior permanncia mdia em hospitais e centros maiores reside na estrutura de transferncia de casos do SUS, uma vez que esse se organiza por microrregies. Quando analisado por este aspecto, a possibilidade de transferncia de casos mais complexos para hospitais e centros maiores encontra reforo nos dados, uma vez que, para os diagnsticos estudados, a mdia de permanncia de pacientes atendidos fora de seus municpios de residncia sempre maior que a mdia de permanncia de pacientes atendidos em seus municpios. Um maior aprofundamento desse estudo depende da possibilidade de se acompanhar pacientes medida em que seu tratamento evolui, as transferncias entre hospitais e entre municpios. Infelizmente, devido ao anonimato necessrio, os dados mdicos do sistema nico de sade no permitem a identificao de um paciente especfico, o que impede que a anlise seja feita dessa forma.

Bibliografia
Couttolenc, Bernard F.: Apresentao do livro Desempenho Hospitalar no Brasil Em busca da excelncia. Fiocruz, 2008. Disponvel em http://www.ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/ txt_167951076.ppt. Acessado em 19/02/2009 DATASUS: Seleo de Arquivos do BBS, SUS Sistema nico de Sade, 2009. Disponvel em http://www.datasus.gov.br/bbs/bbs_down.htm. Acessado em 15/02/2009 La Forgia, Gerard; Couttolenc, Bernard F.: Desempenho Hospitalar no Brasil: Em Busca da Excelncia. Editora Singular, So Paulo, 2008. World Health Organization: Working together for health - The World Health Report 2006, World Health Organization, 2006. Disponvel em http://www.who.int/whr/2006/en/. Acessado em 12/2/2009

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ARTIGO
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Levantamento da situao do processo de licenciamento ambiental do setor sade em Belo Horizonte MG, Brasil
Ilka S. Cintra
ilkasc@ufmg.br

Renata T. Miari
renata.miari@tmengenharia.com

RESUMO
O Licenciamento Ambiental de estabelecimentos de sade, particularmente de hospitais em Belo Horizonte Minas Gerais vem sendo discutidos desde 2002, com a tentativa de adequaes, quando do estabelecimento das novas legislaes da Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria -ANVISA (2004) e Conselho Nacional de Meio Ambiente -CONAMA (2005), pertinentes ao setor. Neste sentido, o presente trabalho objetivou analisar a situao do Licenciamento Ambiental do setor sade na cidade de Belo Horizonte em Minas Gerais no Brasil e verificar se o estudo das dificuldades apontadas no licenciamento dos hospitais de Belo Horizonte poderia representar um avano para a sustentabilidade ambiental do municpio. Os resultados obtidos puderam respaldar importantes alteraes na Diretriz Normativa relativa ao Licenciamento Ambiental do Municpio de Belo Horizonte, alm de modificao nos Termos de Referncia para Elaborao de Projetos Tcnicos necessrios para obteno das licenas ambientais nos diferentes rgos responsveis pelo Licenciamento Ambiental e que se tornaram referncia para o Estado de Minas Gerais.

PALAVRAS-CHAVE: resduos de servios de sade; licenciamento ambiental; hospitais; sustentabilidade ambiental.

INTRODUO
Acredita-se que a sustentabilidade ambiental de um municpio pode ser afetada pela regularizao ambiental dos empreendimentos do setor sade desta localidade, principalmente no que tange ao correto manejo dos resduos de servios de sade produzidos em seus hospitais. O licenciamento de estabelecimentos de sade, particularmente de hospitais em Belo Horizonte -Minas Gerais vem sendo discutidos desde 2002, com a tentativa de adequaes, quando do estabelecimento das novas legislaes da Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria -ANVISA (2004) e Conselho Nacional de Meio Ambiente -CONAMA (2005), pertinentes ao setor. Em Belo Horizonte o procedimento inicia-se com o requerimento da guia de Orientao ao Licenciamento Ambiental OLA que aponta a listagem da documentao necessria que o empreendedor do setor sade deve apresentar, destacando-se a aprovao do Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade PGRSS nas instncias competentes. Neste sentido, o presente trabalho objetivou analisar a situao do Licenciamento Ambiental do setor sade em Belo Horizonte, Minas Gerais e verificar se o estudo das dificuldades apontadas no licenciamento dos hospitais de Belo Horizonte poderia representar um avano para a sustentabilidade ambiental do municpio. O trabalho foi elaborado em atendimento solicitao do Ministrio Pblico do Estado de Minas Gerais MPE-MG que apontava morosidade nos licenciamentos dos hospitais. Tornava-se urgente averiguar se a responsabilidade era apenas dos empreendedores do setor sade ou dependia, tambm do sistema de Licenciamento Ambiental do municpio. O MPE-MG para encaminhamento da situao realizou reunio (em 23/10/2006 na sede da Procuradoria-Geral de Justia) com representantes dos estabelecimentos de sade de Belo Horizonte, rgos pblicos notificados e a Promotora de Justia poca. A pauta se referiu ao Licenciamento Ambiental e Plano de Gerenciamento de Resduos Slidos de Sade -PGRSS, a ser implantado por todas as unidades de sade de Belo Horizonte at 31/12/06, em atendimento

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ao Decreto PBH n 12.165/05 da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Como resultados da reunio ficaram estabelecidos: implantao do PGRSS at 30 de abril de 2007 e, apresentao, no prazo de 15 dias, de um relatrio das dificuldades de cada hospital com relao ao cumprimento dos requisitos da OLA devendo, inclusive, ser arcada reunio com a Secretaria Municipal Adjunta de Meio Ambiente -SMAMA, a fim de que a relao da conjugao dos prazos da OLA e Termo de Ajustamento de Conduta -TACs seja enviada ao MPE-MG, com as respectivas justificativas A Associao de Hospitais de Minas Gerais AHMG atravs de sua Comisso Tcnica de Meio Ambiente COTEMA deu atendimento a esta solicitao do Ministrio Pblico de Belo Horizonte. Assim, o trabalho intitulado Relatrio da Situao dos Hospitais de Belo Horizonte Processo de Licenciamento Ambiental (Cintra, 2006) foi desenvolvido a partir da anlise dos questionrios construdos pela equipe da COTEMA, respaldado nas informaes fornecidas pelos rgos ligados ao licenciamento em Belo Horizonte, e distribudos aos Hospitais associados da AHMG. Entregue ao MPE em 27/12/07 foi o trabalho avaliado e requeridas outras informaes complementares que compuseram o Relatrio da Situao dos Hospitais de Belo Horizonte Processo de Licenciamento Ambiental 2 Etapa (Cintra, 2007a). Como os dois relatrios constituem-se em volumes apreciveis foi solicitado pelo Excelentssimo Prefeito do Municpio de Belo Horizonte, Dr. Fernando da Mata Pimentel um resumo do contedo dos trabalhos desenvolvidos e denominados de Sntese do Levantamento da Situao do processo de Licenciamento Ambiental do Setor Sade em Belo Horizonte MG (Cintra, 2007b). Particularmente, ficou evidenciada a situao dos hospitais frente s dificuldades de aprovao dos Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade dos estabelecimentos de sade no municpio -PGRSS face aos Pareceres da Secretaria Municipal de Sade SMSA e da Superintendncia de Limpeza Pblica -SLU. Finalmente, como resultados obtidos com o trabalho obteve-se importantes alteraes na Diretriz Normativa relativa ao Licenciamento Ambiental do Municpio de Belo Horizonte, alm de modificao nos Termos de Referncia para Elaborao de Projetos Tcnicos necessrios para obteno das licenas ambientais nos diferentes rgos responsveis pelo Licenciamento Ambiental e que se tornaram referncia para o Estado de Minas Gerais.

MATERIAIS E MTODOS
A metodologia de trabalho consistiu, primeiramente, na busca de dilogos com as instituies envolvidas no licenciamento ambiental do municpio de Belo Horizonte para discusses, adequao e apontamento daqueles requisitos realmente pertinentes ao setor e importantes para efetivao das licenas para os hospitais do municpio. Concomitantemente, tambm foram construdos formulrios-base sobre a documentao requerida por cada uma destas instituies em relao ao licenciamento ambiental e respondidos pelos hospitais para avaliao individual do caminho de cada hospital e para determinao das maiores dificuldades do setor. Construdo o formulrio com a pretenso primeira de um panorama das questes relativas ao licenciamento ambiental do municpio, junto aos diversos rgos envolvidos no processo, o mesmo foi, ento, distribudo aos 50 hospitais associados Associao dos Hospitais de Minas Gerais AHMG. Deste universo, 37 (trinta e sete) apresentaram o formulrio e 30 (trinta) tiveram suas respostas compiladas e analisadas (pois 4 destes hospitais j posuam o Licenciamanto Ambiental finalizado e 3 ou no foram chamados ou foram liberados do processo de licenciamento ambiental. As respostas obtidas a partir dos formulrios-base enviados aos hospitais particulares de Belo Horizonte foram analisadas e a tabulao dos dados produziu informaes suficientes para um adequado reconhecimento da situao atual do licenciamento dos hospitais de Belo horizonte.

RESULTADOS OBTIDOS
Os resultados obtidos a partir da anlise das respostas dos 30 (trinta) formulrios-base foram primeiramente analisados isoladamente e posteriormente relacionados entre si. Considerando as respostas apresentadas pelos estabelecimentos de sade em relao ao Parecer da Secretaria Municipal Adjunta de Regulao Urbana -SMARU, pode-se perceber que a idade mdia das edificaes onde se estabelecem os hospitais de 41 anos e que apenas 20% dos hospitais no iniciaram

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o processo para obteno do Parecer sobre a conformidade legal do empreendimento frente legislao urbanstica. Especificamente em relao questo Existe outro problema quanto regularizao do imvel junto a SMARU? e em relao de documentos faltantes para a concluso do processo junto a SMARU tem-se que as maiores dificuldades se constituram em: Regularizao da edificao frente a acrscimos ocorridos. Altos custos. Parcelamento do terreno. Tombamento da edificao. Situao de imvel alugado Morosidade do rgo na anlise da documentao. Divergncia de prazos e pr-requisitos estabelecidos pelos diversos rgos. Documentao do empreendimento e proprietrio (baixa de construo, habite-se, usucapio).

Assim, a regularizao da edificao frente a acrscimos ocorridos apresentou-se como a maior dificuldade frente a SMARU. Quanto aos resultados sobre o Parecer da Superintendncia de Desenvolvimento da Capital -SUDECAP podese concluir que 30% dos hospitais no possuem encaminhamento de processo na SUDECAP. Tambm se percebeu que 42% do universo dos hospitais possuem rea permevel, 62% apresentam projetos de redes e 88% possuem rede pblica de captao de gua pluvial. Especificamente em relao s respostas apresentadas pergunta Existe outro problema quanto ao processo junto a SUDECAP e Relacione os documentos que faltam para a concluso do processo junto a SUDECAP pode-se perceber que as maiores dificuldades se constituram em: Cadastramento de redes. Morosidade de anlise. Custos. Cadastramento de drenagem. Ligao com a Rede pblica. Obras da PBH. Dependncia de dados e documentao de outros rgos. Divergncia de prazos e pr-requisitos entre os rgos.

Com relao situao do processo de licenciamento frente a BHTRANS obteve-se que 30% dos estabelecimentos no iniciaram seus processos, 33% esto com as solicitaes em anlise e 37% se encontram com o processo concludo. E ainda, a partir das respostas constantes do item sobre a BHTRANS pode-se concluir que as maiores dificuldades se constituem em: rea de estacionamento. Divergncia de prazos e pr- requisitos entre os rgos. Questionamento das responsabilidades de elaborao de estudos virios no entorno do empreendimento. Falta de normalizao de procedimentos. Morosidade de atendimento de tramitao de documentao. Custo.

Cabe ressaltar que o item rea de estacionamento foi citado por 60% dos hospitais que compem o universo dos

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estabelecimentos considerados no trabalho. E dentro do universo dos hospitais inseridos no processo de licenciamento junto a BHTRANS 74% atestam que no tm rea de estacionamento suficiente exigida por este rgo fiscalizador. Alguns fatores, possivelmente, possam ter contribudo para esta situao: i) a idade dos estabelecimentos; ii) o entorno da construo propriamente dita. As respostas referentes ao Laudo da Companhia de Saneamento de Minas Gerais -COPASA mostraram que dos 30 hospitais no processo 33% no iniciaram o processo junto a COPASA, 7% esto em desenvolvimento de projetos, 53% esto com projetos em anlise e 7%esto na fase de levantamento de dados. Tambm se pode inferir que nenhum dos hospitais possui laudo comprovando a conexo dos efluentes ao sistema de esgotamento sanitrio pblico. Ademais, 20% dos hospitais da pesquisa esto em dbito com a COPASA. E o Termo de Adeso ao Programa de Recebimento e Controle de Efluentes No Domsticos -PRECEND no foi, ainda, assinado por 50% dos hospitais. Ainda, em referncia s respostas constantes do item COPASA pode-se estimar como maiores dificuldades: Cadastramento das redes. Dbitos com o rgo. Quantificao do consumo por ponto do estabelecimento. Complexidade dos pr-requisitos para o preenchimento do Termo de Adeso. Falta de adaptao do Termo Tcnico de Referncia ao setor sade. Acesso as FISQPS. Acesso aos examinadores e esclarecimentos de informaes. Complexidade no protocolo de documentao. Manuteno de subsdios na renovao de contratos. Falta de interao entre as diversas autarquias quanto aos prazos e pr-requisitos. Utilizao de Fontes alternativas de abastecimento.

A situao dos hospitais frente aos Pareceres da Secretaria Municipal de Sade/Vigilncia Sanitria SMSA/VISA e Superintendncia de Limpeza Pblica -SLU apresentaram dificuldades quanto aprovao dos Planos de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade -PGRSS (PBH, 2005). Do universo de 30 hospitais, 87% se encontravam com seus planos em anlise na SMSA/VISA e 77% na SLU. Considerando as respostas registradas nos formulrios quanto ao atendimento da SMAS/VISA obteve-se como requisitos que dificultam o processo de licenciamento no rgo: Demora na anlise dos planos. Os itens abordados em um relatrio no corres pondem a relatrios anteriores Abordagens conflitantes entre os rgos (a exemplo do condicionamento de resduos). Quanto ao retorno dos formulrios em relao s consideraes quanto ao atendimento da SLU pode-se resumir em: Falta de colaborao dos funcionrios do rgo. Falta de entrosamento com os demais rgos. Difcil acesso para esclarecimento de dvidas. Itens abordados em um relatrio que no correspondem aos relatrios anteriores. rgo com excesso de burocracia e baixa coerncia na emisso de pareceres e condicionantes ambientais. A partir da anlise dos documentos apontados no formulriosbase podem-se detectar como elementos faltantes para a concluso do processo de licenciamento ambiental, em ordem decrescente de dificuldades: Pesquisa de percepo ambiental. Documentao do imvel. Documentao da empresa. Falta de pareceres de outros rgos. Documentao do responsvel legal.

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Outros problemas e dificuldades encontradas para a elaborao do RCA e PCA foram apontados como: Impossibilidade de protocolizar o RCA e PCA em funo da necessidade de aprovao dos pareceres em outros rgos. Levantamento da documentao do estabelecimento. Elaborao das pesquisas de opinio. Finalmente, numa anlise do campo de complementao do formulrio foram tambm reforadas algumas dificuldades colocadas pelo setor, a saber: Exigibilidade em atender as novas regras sem flexibilidade, principalmente, por se tratar de instituies antigas. Informar dados que no so considerados pelo empreendedor, como de sua competncia, a exemplo da BHTRANS que solicita informaes sobre o entorno do empreendimento, como vias de acesso, comrcio, tamanho do quarteiro. Acredita-se que estes dados sejam de exclusiva responsabilidade destes rgos e noda instituio informar. Necessidade de conciliar os quesitos de segurana e pnico com as normas de Patrimnio Histrico. A Prefeitura deveria ter apenas uma Porta de Entrada para todo o processo de Licenciamento Ambiental de forma a conciliar os prazos internos intra-secretarias e minimizar a burocracia. Numa anlise conjunta de todos os itens contidos no levantamento da situao ambiental do setor sade fica evidente a dificuldade apontada pela maioria dos empreendedores da rea da sade, a saber, a falta de interao entre os rgos envolvidos no Licenciamento Ambiental do municpio. Assim deve-se atentar para uma padronizao de procedimentos para a realizao das anlises da documentao pertinente ao licenciamento ambiental de estabelecimentos de sade no municpio de Belo Horizonte, hoje considerado como referncia no Brasil. Outro ponto de interesse da pesquisa, a partir dos resultados obtidos nas diversas reunies com as instituies envolvidas no licenciamento ambiental do municpio de Belo Horizonte constituiu nos passos metodolgicos propostos pelos rgos oficiais especificamente para a tipologia hospitalar. A COPASA, num trabalho conjunto com os tcnicos da COTEMA/AHMG, elaborou um novo Termo de Referncia especfico para o desenvolvimento do Projeto Tcnico do Programa de Recebimento e Controle dos Efluentes No Domsticos PRECEND. Este trabalho resultou em uma simplificao do Termo de Referncia anteriormente distribudo pela COPASA permitindo aos hospitais maior agilidade e facilidade na reunio e formatao das informaes solicitadas. Foi esclarecido que os hospitais que j haviam iniciado seus trabalhos conforme Termo de Referncia antigo poderiam optar por continuarem a apresentar suas informaes nesse termo ou poderiam trocar pelo Termo de Referncia (de setembro/2007) revisado e em vigor, se assim o desejarem. Entretanto, caso o hospital opte por um determinado Termo de Referncia, este dever ser seguido na ntegra, no sendo aceitas conjugaes entre estes dois termos. A SMAMA, aps diversas reunies com os tcnicos da COTEMA emitiu um Termo de Compromisso para Autorizao Temporria, conforme disposto no captulo iii, artigo 10 da Deliberao Normativa n. 42 de 18 de setembro de 2002, a ser firmado pelo hospital interessado perante o Conselho Municipal do Meio Ambiente -COMAM.

CONCLUSES
Os procedimentos metodolgicos adotados no presente trabalho mostraram-se exeqveis nas etapas de obteno e preparao das respostas constituindo-se em importante contribuio, atestada pelos prprios gestores ambientais para a rea do licenciamento do setor sade. A tabulao dos dados produziu informaes suficientes para um adequado reconhecimento da situao atual do licenciamento dos hospitais particulares de Belo Horizonte. Assim, ainda que se faa necessria uma maior investigao acerca de sua aplicabilidade, as premissas e metodologias adotadas mostraram-se vlidas e adequadas para estudos semelhantes. Convm ressaltar que o trabalho com os demais rgos responsveis pela emisso de laudos e pareceres relativos ao Licenciamento Ambiental de estabelecimentos de sade em Belo Horizonte continuar dentro desta metodologia de negociao e avaliao tcnica de todos os envolvidos na questo. Assim atravs deste estudo pode-se analisar a situao do Licenciamento Ambiental do setor sade em Belo Horizonte, Minas Gerais e verificou-se que o estudo das dificuldades apontadas no licenciamento dos hospitais de Belo Horizonte pode representar um avano para a sustentabilidade ambiental do municpio.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Prefeitura Municipal de Belo Horizonte -Decreto Municipal n 12165/2005 de 16/09/05. 2. RESOLUO ANVISA RDC N 306/2004 de 07/12/04. 3. RESOLUO CONAMA N 358/2005 de 29/04/05. 4. Cintra I.S.; Cunha R. T. M.; Santos, E. S.; Cunha R.D. Relatrio da Situao dos Hospitais de Belo Horizonte Processo de Licenciamento Ambiental. Associao dos Hospitais de Minas Gerais AHMG. Dezembro de 2006. 5. Cintra I.S.; Cunha R. T. M. Santos, E. S.; Cunha R.D. Relatrio da Situao dos Hospitais de Belo Horizonte Processo de Licenciamento Ambiental 2 Etapa. Associao dos Hospitais de Minas Gerais AHMG. 2007a. 6 Cintra I.S.;Cunha R. T. M. E. S.; Cunha R.D. Sntese do Levantamento da Situao do processo de Licenciamento Ambiental do Setor Sade em Belo Horizonte MG. Associao dos Hospitais de Minas Gerais -AHMG. 2007b.

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