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Cenrios e tendncias da sade e da epidemiologia dos povos indgenas no Brasil

Ricardo Ventura Santos Carlos E. A. Coimbra Jr

SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros COIMBRA JR., CEA., SANTOS, RV and ESCOBAR, AL., orgs. Epidemiologia e sade dos povos indgenas no Brasil [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ; Rio de Janeiro: ABRASCO, 2005. 260 p. ISBN: 85-7541-022-9. Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.

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CENRIOS TENDNCIAS DA SADE DA EPIDEMIOLOGIA DOS POVOS INDGENAS NO BRASIL


R i c a r d o V e n t u r a S a n t o s , C a r l o s E . A. C o i m b r a Jr.

O s povos i n d g e n a s n o Brasil a p r e s e n t a m u m c o m p l e x o e d i n m i c o quadro de sade, d i r e t a m e n t e r e l a c i o n a d o a processos histricos de m u danas sociais, e c o n m i c a s e a m b i e n t a i s atreladas expanso e c o n s o l i d a o d e frentes d e m o g r f i c a s e e c o n m i c a s da s o c i e d a d e n a c i o n a l n a s diversas r e g i e s d o pas. A o l o n g o dos s c u l o s , tais frentes e x e r c e r a m i m p o r t a n t e i n f l u n c i a s o b r e os d e t e r m i n a n t e s dos perfis da s a d e i n d g e n a , q u e r seja p o r m e i o da i n t r o d u o d e n o v o s p a t g e n o s , o c a s i o n a n d o graves e p i d e m i a s ; u s u r p a o d e t e r r i t r i o s , dif i c u l t a n d o o u i n v i a b i l i z a n d o a s u b s i s t n c i a ; e / o u a p e r s e g u i o e m o r t e d e indivduos ou m e s m o c o m u n i d a d e s inteiras. N o p r e s e n t e , e m e r g e m outros desafios sade dos povos i n d g e n a s , q u e i n c l u e m d o e n a s c r n i c a s no-transmissveis, c o n t a m i n a o a m b i e n t a l e d i f i c u l d a d e s d e s u s t e n t a b i l i d a d e a l i m e n t a r , para c i t a r uns poucos e x e m p l o s . O perfil e p i d e m i o l g i c o dos povos i n d g e n a s m u i t o p o u c o c o n h e c i d o , o q u e d e c o r r e da e x i g i d a d e d e i n v e s t i g a e s , da a u s n c i a d e i n q u r i t o s e c e n sos, a s s i m c o m o da p r e c a r i e d a d e dos s i s t e m a s d e i n f o r m a e s s o b r e m o r b i d a d e e m o r t a l i d a d e . Q u a l q u e r d i s c u s s o s o b r e o p r o c e s s o s a d e / d o e n a dos p o v o s i n d g e n a s p r e c i s a l e v a r e m c o n s i d e r a o , a l m das d i n m i c a s e p i d e m i o l g i c a e d e mogrfica, a e n o r m e sociodiversidade existente. S o c e n t e n a s de etnias, falantes d e c e n t e n a s d e l n g u a s distintas, q u e t m e x p e r i n c i a s d e i n t e r a o c o m a s o c i e d a d e n a c i o n a l as m a i s diversas. H d e s d e a l g u n s p o u c o s g r u p o s v i v e n d o a i n d a rel a t i v a m e n t e i s o l a d o s n a A m a z n i a , a t o u t r o s c o m significativas p a r c e l a s d e suas populaes vivendo e m cidades c o m o M a n a u s , C a m p o G r a n d e , S o Paulo e outros c e n t r o s d e m d i o a g r a n d e p o r t e . C o m b a s e n o s d a d o s d i s p o n v e i s , n o possvel t r a a r d e f o r m a satisfatria o perfil e p i d e m i o l g i c o dos p o v o s i n d g e n a s , d a d o q u e e s t o a u s e n t e s os e l e m e n t o s quantitativos necessrios para e m b a s a r anlises a b r a n g e n t e s e sofisticad a s . K m g e r a l , c d i f c i l ir a l m da c o m p i l a o d e e s t u d o s d e c a s o s e s p e c f i c o s , m u i t o s dos q u a i s o r i u n d o s da A m a z n i a . N o o b s t a n t e , r e s t a m p o u c a s d v i d a s d e q u e as c o n d i e s d e s a d e d o s p o v o s i n d g e n a s s o p r e c r i a s , c o l o c a n d o - o s

e m uma posio de desvantagem e m relao a outros segmentos da sociedade nacional (Coimbra Jr. & Santos, 2000; Coimbra Jr. et a l , 2002; FUNASA, 2002; Santos & Coimbra Jr., 1994; Santos & Escobar, 2 0 0 1 ) . Tal situao de marginalidade recorrente e m diversas outras regies das Amricas ( C o i m b r a Jr., 1 9 9 8 ; OPAS, 1998). Corroborando esse diagnstico, um recente documento do Ministrio da Sade ( M S ) , intitulado Poltica Nacional de Ateno aos Povos Indge-

nas, no s o m e n t e explicita a c o n d i o de ausncia de dados, c o m o t a m b m aponta para a magnitude das desigualdades entre a sade dos povos indgenas e de outros segmentos da sociedade nacional: "No se dispe de dados globais dignos sobre a situao de sade... [dos povos indgenas], mas sim de dados e diversas organizaes fidepar-

ciais, gerados mentais prestado

pela FUNAI,

pela FUNASA religiosas

no-governa especiais, precrios, e tm os da-

ou ainda

por misses

que, por meio de projetos Embora

servio de ateno indicam,

sade dos povos indgenas.

dos disponveis

em diversas situaes,

taxas de morbidade na populao sem causas

mortalidade geral. confir-

trs a quatro vezes maiores que aquelas O alto nmero mam a pouca de bitos cobertura sem registro

encontradas ou indexados

brasileira definidas

e baixa capacidade

de resoluo

dos servios

disponveis"

(FUNASA, 2 0 0 2 : 1 0 ) . Nosso objetivo neste captulo apresentar um panorama geral da sade indgena no Brasil, enfocando as articulaes c o m processos de mudanas sociais, econmicas e ambientais nas quais esto envolvidos. A literatura sobre o tema bastante extensa e o intuito no o de realizar uma reviso exaustiva, mas sobretudo delinear um quadro geral e, na medida do possvel, apontar tendncias. Dentre as vrias fontes de informao utilizadas, lanamos mo da literatura produzida c o m base em atividades de pesquisas cientficas, que em geral tem sido pouco explorada nas discusses sobre sade dos povos indgenas, c o m o demonstra a prpria c i t a o a c i m a . Frisamos que uma m e l h o r c o m p r e e n s o do complexo e dinmico quadro da sade indgena fundamental para o planejamento e a avaliao de programas e servios de sade destinados ao atendimento dessas populaes.

DEMOGRAFIA

A situao demogrfica dos povos indgenas na atualidade est estreitamente relacionada com os amplos impactos causados pela interao c o m a sociedade nacional, cuja profundidade temporal se estende at a chegada dos colonizadores

europeus no sculo X V I . Se na atualidade esto longe de alcanar a cifra de um milho de pessoas, o contingente populacional indgena que vivia na regio que atualmente compreende o territrio brasileiro talvez chegasse a seis milhes ou mais e m 1 5 0 0 ( C u n h a , 1 9 9 2 ; D e n e v a n , 1 9 7 6 ) . C o m o e m outras regies das Amricas, epidemias de doenas infecciosas, massacres e trabalho escravo foram os principais fatores de depopulao (Larsen & Milner, 1994; Verano & Ubela ker, 1992). At a dcada de 1970, foram correntes prognsticos sombrios sobre o futuro dos povos indgenas no Brasil (Davis, 1978; Ribeiro, 1977, entre outros). No final da dcada de 1980, j emergiam vozes mais otimistas. Segundo Mrcio G o mes (1988:16-17), "...o que surge como mais surpreendente laes entre os ndios e o Brasil a possvel gena. Certamente seria temerrio concreta indgenas afirmar e extraordinrio na demografia sobreviveram, nas reinde indtrs

reverso histrica que os ndios,

afinal,

que esta uma realidade cios de que as populaes dcadas, surpreendendo

e permanente... sobreviventes alarmantes...

Mas o fato que h fortes vm crescendo de tempos nas ltimas atrs".

as expectativas

Na dca-

da de 1990, essa percepo se consolidou, c o m o indicou Carlos Alberto Ricardo (1996:xii): "... [foi] afastada Brasil..., portanto, a hiptese diante de desaparecimento de uma 'causa perdida' fsico dos ndios como se chegou no a

no estamos

dizer anos atrs". A reverso do quadro de pessimismo quanto ao futuro dos povos indgenas fundamentou-se na constatao de contnuo crescimento populacional ao longo de um perodo amplo de tempo (Azevedo, 2 0 0 0 ; Coimbra Jr. et al., 2 0 0 2 ; Pagliaro, 2 0 0 2 ) . Confirmando essa tendncia, Marta Azevedo ( 2 0 0 0 : 80) notou recentemente: "... se constata crescido, em mdia, que a maioria dos povos indgenas de 1,6% geraFK tem

3,5% ao ano, muito mais do que a mdia brasileira em

estimada

para o perodo

de 1996 a 2000 para a populao

Apesar desse dinmico quadro de transformao, que se expressa em elevado crescimento populacional, permanecem desconhecidos os mais bsicos indicadores demogrficos para a ampla maioria das etnias indgenas. Estatsticas vitais, tais c o m o coeficiente de mortalidade infantil, esperana de vida ao nas-

Ainda segundo Azevedo ( 2 0 0 0 ) , do ponto de vista demogrfico, a questo primordial j no se o contingente populacional indgena est crescendo ou no em seu conjunto, sem dvida est , mas sim quais so os fatores que explicam o crescimento acelerado (queda da mortalidade, aumento da fecundidade ou uma combinao de ambos). Considerando a sociodiversidade existente, um outro desafio caracterizar a multiplicidade de experincias demogrficas das centenas de etnias indgenas no pas.

c e r e t a x a s b r u t a s d e n a t a l i d a d e e m o r t a l i d a d e , e s s e n c i a i s para c o m p r e e n d e r a d i n m i c a d e m o g r f i c a , para m o n i t o r a r o perfil d e s a d e / d o e n a e para p l a n e j a r a e s de sade e e d u c a o , r a r a m e n t e so disponveis. Q u a n d o disponveis, c o m o s a l i e n t a R i c a r d o ( 1 9 9 6 : v ) , "... [os d a d o s ] so bastante sua origem, data e procedimento direta, de coleta ... Mesmo quando heterogneos so dados a lngua, das quanto

resultanno sociedaerrados,

tes de contagem entendem

via de regra social

os recenseadores

no dominam espacial e sazonal

a organizao produzindo,

nem a dinmica informaes

des indgenas, para mais

portanto,

inconsistentes

e totais

ou para

menos".

C o i m b r a )r. & S a n t o s ( 2 0 0 0 ) c h a m a m a a t e n o para as i m p l i c a e s d o q u e d e n o m i n a m u m a "danosa invisibilidade demogrfica e epidemiolgico". Es-

t a t s t i c a s vitais n o s o m e n t e so teis para s i t u a r d e m o g r a f c a m e n t e os povos indgenas no c o n t e x t o sociopoltico nacional c o n t e m p o r n e o , c o m o t a m b m apres e n t a m a p o t e n c i a l i d a d e d e l a n a r l u z e s s o b r e a t r a j e t r i a h i s t r i c a dessas s o c i e d a d e s a o l o n g o d o p r o c e s s o d e i n t e r a o c o m a s o c i e d a d e e n v o l v e n t e . C o m o ver e m o s a d i a n t e , a i n d a q u e o p r o c e s s o de d i s t r i t a l i z a o da s a d e i n d g e n a e m c u r so t e n h a na m o n t a g e m d e s i s t e m a s d e i n f o r m a o u m o b j e t i v o c e n t r a l , na prtica i n f o r m a e s confiveis e consistentes c o n t i n u a m escassas. i m p o r t a n t e indicar c o m o t e m sido " p r o d u z i d a " a a u s n c i a de dados d e m o g r f i c o s para os p o v o s i n d g e n a s . A i n d a q u e p o r l o n g a data t e n h a sido atrib u i o i n s t i t u c i o n a l da F u n d a o N a c i o n a l do n d i o ( F U N A I ) c o l e t a r e s i s t e m a tizar d a d o s d e m o g r f i c o s , na p r t i c a os m e s m o s i n e x i s t i a m p o r c o m p l e t o o u n o se r e v e s t i a m d e c o n f i a b i l i d a d e , p o r n o s e r e m c o l e t a d o s e a t u a l i z a d o s d e f o r m a s i s t e m t i c a . T a m a n h a c a r n c i a de d a d o s est l o n g e de ser r e m e d i a d a mesmo

a p s a i n t r o d u o da c a t e g o r i a " i n d g e n a " n o q u e s i t o " c o r o u r a a " a p a r t i r d o c e n s o d e 1 9 9 1 . N o s c e n s o s a n t e r i o r e s , q u a n d o l e v a d o s e m c o n t a , os n d i o s e r a m contabilizados e m categorias c o m o "pardo" ou " a m a r e l o " - . A l m de dificuldades na c l a s s i f i c a o , pois, o b v i a m e n t e , " i n d g e n a " n o c o r , i n m e r o s o u t r o s p r o b l e m a s t m s i d o a p o n t a d o s ( A z e v e d o , 1 9 9 7 ; C o i m b r a Jr. & S a n t o s , 2 0 0 0 ; S i l v a , 1 9 9 4 ) . Por e x e m p l o , n o c e n s o d e 1 9 9 1 , s o m e n t e foram r e c e n s e a d a s as pessoas viv e n d o p r x i m a s dos postos i n d g e n a s o u e m m i s s e s religiosas, e x c l u i n d o da c o n t a g e m um c o n t i n g e n t e d e s c o n h e c i d o , m a s c e r t a m e n t e s i g n i f i c a t i v o , d e i n d i v

As categorias de "cor ou raa" adotadas pelo I B G K so as seguintes: branco, preto, ama-

relo, pardo e indgena. Sobre os povos indgenas nos censos nacionais no Brasil, ver Azevedo ( 2 0 0 0 ) e Oliveira ( 1 9 9 7 ) .

duos residentes em aldeias sem a presena de agentes governamentais ou de missionrios. Alm disso, no censo predomina um "conceito de ndio genrico", haja vista que no so disponibilizadas informaes sobre grupos tnicos especficos (Xavnte, Kayap, Yanommi, e t c ) . M e s m o com essas limitaes, a incluso da categoria "indgena" no censo uma iniciativa de grande importncia, sobretudo considerando a escassez de dados existentes. Desde j os resultados dos dois censos que incluram a categoria "indgena" ( 1 9 9 1 e 2 0 0 0 ) impem desafios interpretativos de grande magnitude. Por exemplo, os totais de pessoas que se autodeclararam "indgena" nos censos de 1991 e 2 0 0 0 foram de, respectivamente, 2 9 4 . 1 4 8 e 7 0 1 . 4 6 2 , ou seja, um crescimento de mais de 1 0 0 % em menos de uma dcada (Tabela 1). O aumento foi bastante desigual, variando de 6 1 , 2 % na Regio Norte a 4 1 0 , 5 % na Regio Sudeste. As razes que explicam esse notvel incremento so desconhecidas e demandaro um intenso esforo de anlise nos prximos anos. Azevedo & Ricardo ( 2 0 0 2 ) sugerem algumas possibilidades: c r e s c i m e n t o demogrfico real das etnias; aumento da porcentagem de indgenas urbanizados que optaram pela categoria "indgena" (que talvez se classificaram na categoria "pardo" em censos anteriores); dupla contagem de indgenas nas cidades e nas terras indgenas, devido a constante mobilidade e m algumas etnias; a p a r e c i m e n t o de um contingente de pessoas que, ainda que no se identificando com etnias especficas, se classificaram genericamente c o m o "indgenas" . O Instituto Socioambiental (ISA) disponibiliza dados populacionais sobre os povos indgenas no Brasil, com desagregao segundo etnia. Os dados do ISA derivam de levantamento feitos nas comunidades por antroplogos, indige nistas e outros profissionais. Segundo Ricardo ( 2 0 0 0 ) , h aproximadamente 2 1 6 povos indgenas, totalizando cerca de 3 5 0 mil indivduos, menos de 0 , 5 % da populao nacional brasileira (ver http://www.socioambiental.org). Quanto ao contingente populacional segundo etnia, a maioria (aproximadamente 6 8 % ) composta por menos de mil indivduos. As seis etnias c o m mais de 10 mil indivduos ( G u a r a n i , Kaingng, Makux, Guajajra, T e r n a e T i k n a ) somam conjunta3

Para alm dos fatores explicativos desse c r e s c i m e n t o , o trabalho de Pereira et al. ( 2 0 0 2 ) ,

que u m a anlise p r e l i m i n a r das caractersticas censitrias bsicas e m 1991 e 2 0 0 0 da populao residente e m terras indgenas, aponta para alguns dos desafios metodolgicos e tericos envolvidos na interpretao dos dados dos censos decenais no tocante aos indgenas.

Tabela 1

N m e r o d e pessoas q u e se a u t o c l a s s i f i c a r a m c o m o "indgenas", s e g u n d o os c e n s o s de 1 9 9 1 e 2 0 0 0 , por macrorregies geogrficas.

Fonte: I B G E (http://www.sidra.ibge.gov.br, acessado e m 2 0 de m a i o de 2 0 0 3 ) .

mente em torno de 130 mil pessoas, o que eqivale a 3 8 - 4 0 % dos indgenas no pas (Ricardo, 2 0 0 0 ) . Portanto, predominam as "microssociedades", mas uma parcela importante do contingente indgena total concentra-se em u m nmero reduzido de etnias. Apenas umas poucas etnias foram estudadas de forma mais detalhada do ponto de vista da demografia. M e s m o essas investigaes apresentam limitaes importantes, c o m o os curtos intervalos de tempo analisados. E n t r e os estudos produzidos na ltima dcada, podem ser citados Baruzzi et al. ( 1 9 9 4 ) , Coimbra Jr. et al. ( 2 0 0 2 ) , Early & Peters ( 1 9 9 0 ) , Flowers ( 1 9 9 4 ) , Pagliaro ( 2 0 0 2 ) e Souza & Santos ( 2 0 0 1 ) . Analisar comparativamente os resultados apresentados nesses trabalhos e em outros realizados sobre os povos indgenas uma tarefa difcil, devido a diferenas nas metodologias de coleta de dados, perodos cobertos, estatsticas vitais reportadas, agrupamentos etrios e assim por diante. No obstante, tende a haver uma consistncia quanto a apontar para um padro caracterizado por populaes jovens (em muitos casos c o m 5 0 % das pessoas c o m menos de 15 anos) e por elevadas taxas de mortalidade e de fecundidade (Tabela 2 ) . U m estudo demogrfico r e c e n t e m e n t e realizado entre os Xavnte de Sangradouro, e m M a t o Grosso, exemplifica esses pontos (Souza & Santos,
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Ver t a m b m o conjunto de estudos de casos includo no volume organizado por Adams

& P r i c e ( 1 9 9 4 ) . Pagliaro ( 2 0 0 2 ) apresenta u m a informativa reviso dos estudos sobre demografia indgena no Brasil.

Estatsticas de m o r t a l i d a d e , n a t a l i d a d e e f e c u n d i d a d e r e p o r t a d a s e m a l g u n s e s t u d o s d e m o g r f i c o s s o b r e os povos i n d g e n a s n o Brasil.

2 0 0 1 ) . K m u m a c o m u n i d a d e q u e t o t a l i z a v a 8 2 5 i n d i v d u o s , o e s t u d o r e v e l o u altas taxas b r u t a s d e m o r t a l i d a d e ( 9 , 1 p o r m i l ) , s u p e r i o r e s s m d i a s n a c i o n a i s ( 6 , 7 p o r m i l e m 1 9 9 6 ) e i n c l u s i v e a c i m a das cifras m a i s e l e v a d a s d o p a s , q u e s o as da R e g i o N o r d e s t e ( 7 , 8 p o r m i l e m 1 9 9 6 ) . n e c e s s r i o , c o n t u d o , p r o c e d e r a c o m p a r a o d e v a l o r e s d e taxas b r u t a s c o m c a u t e l a , pois as m e s m a s s o p a r t i c u l a r m e n t e i n f l u e n c i a d a s p e l a c o m p o s i o e t r i a q u e , n o c a s o dos X a v n t e , difere b a s t a n t e d a q u e l a da p o p u l a o b r a s i l e i r a . P o u c o m a i s da m e t a d e da p o p u l a o X a v n t e ( 5 6 % ) era c o n s t i t u d a p o r m e n o r e s d e 15 a n o s d e i d a d e ( m e d i a n a d e 13 a n o s ) . Para o pas c o m o u m t o d o , a p o r c e n t a g e m era d e a p r o x i m a d a m e n t e 3 0 % em 1991. O c o e f i c i e n t e d e m o r t a l i d a d e i n f a n t i l ( C M I ) p a r a os X a v n t e ( 8 7 , 1 p o r m i l ) n o p e r o d o 1 9 9 3 - 1 9 9 7 a p r e s e n t o u - s e m u i t o m a i s e l e v a d o d o q u e a cifra para

M e l c h i o r et al. ( 2 0 0 2 ) analisaram a mortalidade indgena no norte do Paran. No tocan-

te mortalidade infantil, concluram que os nveis so bastante mais elevados que os que se verificam na mbito regional e nacional e que a tendncia ao longo dos anos 1 9 9 0 foi de aumento, revelando uma piora do nvel de sade indgena.

o Brasil (37,5 por mil em 1996). A maior parte das mortes ( 5 5 % ) foi de crianas menores de um ano, que correspondiam a aproximadamente 5% da populao total. A elevadssima mortalidade nos primeiros anos de vida faz c o m que somente 8 6 % das crianas Xavnte sobrevivam at o dcimo ano de vida (Souza & Santos, 2 0 0 1 ) . A taxa de fecundidade total ( T F T ) calculada para os Xavnte de Sangra douro foi de 8,6 filhos. Tal padro de alta fecundidade, c o m T F T s da ordem de 7-8 ou mais filhos, tem sido observado em diversas outras populaes indgenas no pas (Early & Peters, 1 9 9 0 ; Flowers, 1 9 9 4 ; M e i r e l e s , 1 9 8 8 ; Pagliaro, 2 0 0 2 ; Picchi, 1994; Werner, 1983) e est associado a intervalos intergensicos (i.e., entre os partos) curtos, combinados c o m a iniciao da fase reprodutiva no incio da segunda dcada de vida, por volta dos 13-14 anos, que se estende no raro at os 40-45 anos. As T F T s reportadas para diferentes grupos indgenas, incluindo os Xavnte, mostram-se invariavelmente mais elevadas que aquela da populao brasileira. E m 1996, por exemplo, a T para o Brasil era de 2,3. Souza & Santos ( 2 0 0 1 ) argumentam que os elevados nveis de mortalidade verificados entre os Xavnte o que parece ser uma situao difundida em muitos outros grupos indgenas no Brasil, tomando-se por base os estudos de casos disponveis, exemplifica a condio de marginalidade socioeconmica a que esto relegados, onde uma das facetas se manifesta por meio das precrias condies de saneamento de suas aldeias e inadequados servios de sade, comprometendo principalmente a sade e a sobrevivncia das crianas .
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SUBSISTNCIA, SUSTENTABILIDADE ALIMENTAR


ESTADO NUTRICIONAL
No passado, os povos indgenas dependiam, em m e n o r ou maior grau, da agricultura, caa, pesca e coleta para a subsistncia. A interao c o m as frentes de

Dois estudos recentes baseiam-se e m dados demogrficos coletados ao longo de pero-

dos mais amplos. O trabalho de Helosa Pagliaro ( 2 0 0 2 ) u m a m i n u c i o s a investigao das tendncias de crescimento, de mortalidade e de fecundidade da populao Kayabi do Parque Indgena do X i n g u , c o m base na anlise de dados coletados pela equipe de Roberto G . Baruzzi e colaboradores ao longo de vrias dcadas. C o i m b r a Jr. et al. ( 2 0 0 2 ) apresentam uma anlise da dinmica populacional dos Xavnte de Pimentel Barbosa c o m foco na crise demogrfica que se seguiu ao contato.

expanso, ocasionando a instalao de novos regimes econmicos e a diminuio dos limites territoriais, entre outros fatores, levaram a drsticas alteraes nos sistemas de subsistncia, ocasionando, via de regra, empobrecimento e carncia alimentar. Alm das etnias c o m parcelas expressivas de suas populaes vivendo em reas urbanas, portanto no mais produzindo diretamente os alimentos consumidos, h atualmente outras habitando reas nas quais as presses populacionais, aliadas a ambientes degradados, c o m p r o m e t e m a manuteno da segurana alimentar. H de se m e n c i o n a r t a m b m a utilizao da mo-deobra indgena em muitas regies, c o m o no corte manual da cana-de-acar no Sudeste ou a extrao de borracha nativa na Amaznia, em troca de pagamentos nfimos que no garantem a aquisio de alimentos em quantidade e qualidade satisfatrias. Para os povos indgenas, a garantia da posse da terra extrapola a subsistncia propriamente dita, representando elo fundamental na continuidade sociocultural. Ainda que c e r t a m e n t e imbricadas, as relaes entre posse da terra e condies nutricionais das populaes indgenas so muito pouco conhecidas no Brasil. Um dado importante que 4 0 % dos indgenas vivem nas regies Nordeste, Sudeste e Sul, nas quais esto situadas somente cerca de 2% da extenso das terras indgenas demarcadas no pas. Nas regies Centro-Oeste e Norte, localizam-se 9 8 % da extenso das reservas, e 6 0 % do contingente indgena (Ricardo, 1999). No surpreendentemente, levantamento realizado em meados da dcada de 9 0 revelou que havia graves problemas de sustentao alimentar em pelo menos um tero das terras indgenas do pas, acometendo sobretudo grupos localizados no Nordeste, Sudeste e Sul (Verdum, 1995). Sabe-se muito pouco sobre a situao nutricional dos povos indgenas. Por exemplo, as trs principais pesquisas nacionais que incluram a coleta de dados sobre o estado nutricional no pas ao longo das ltimas dcadas o Estudo Nacional Nacional Demografia de Despesa Familiar ( E N D E F ) , realizado em 1 9 7 4 - 1 9 7 5 , a ( P N S N ) , em 1989, e a Pesquisa Nacional Pesquisa sobre

sobre Sade e Nutrio e Sade

( P N D S ) , em 1 9 9 6 no incluram as populaes indge-

nas c o m o segmento de anlise especfico. Essas so as principais fontes que tm permitido anlises sobre as transformaes no perfil nutricional do pas no final do sculo X X (Monteiro, 2 0 0 0 ) . O desconhecimento acerca da situao nutricional dos povos indgenas preocupante, uma vez que, em decorrncia das transformaes socioeconmicas que atravessam, relacionadas inclusive garantia da posse da terra e segurana alimentar, h uma conjuntura de fatores propiciado res do surgimento de quadros de m-nutrio (Santos, 1 9 9 3 , 1995).

A avaliao da situao nutricional de crianas um instrumento bastante til na aferio das condies de vida da populao em geral, isso porque h uma ntima associao entre alimentao, saneamento e assistncia sade, dentre outros fatores. C o m relao ocorrncia de desnutrio energtica-pro tica em crianas indgenas, o que se sabe advm de inquritos antropomtricos realizados em algumas poucas comunidades, a maior parte das quais localizadas na Amaznia. E m geral, os resultados apontam para elevadas freqncias de deficits para o indicador estatura para idade (abaixo de -2 escores z das medianas da referncia do National C e n t e r for Health Statistics N C H S , recomendada pela Organizao Mundial da Sade O M S ) , o que interpretado c o m o indicativo de desnutrio crnica. Na maioria dos estudos de casos, as freqncias de baixa estatura para idade superam os valores reportados para crianas no-indge nas no Brasil ( 1 0 , 5 % em 1996, segundo Monteiro, 2 0 0 0 ) (Tabela 3). Vale salientar que h uma discusso em curso na literatura acerca da validade de utilizar os pontos de corte preconizados por organismos internacionais, c o m o as recomendaes da O M S em relao adoo das curvas do N C H S , na avaliao nutricional de crianas indgenas (ver Santos, 1 9 9 3 ; Stinson, 1996). A anemia constitui grave problema nutricional nas populaes indgenas, afetando, sobretudo, crianas e mulheres em idade reprodutiva. Alm da ingesto insuficiente de determinados nutrientes, c o m o o ferro, a ocorrncia de anemia nas populaes indgenas t a m b m deve estar associada presena de parasitoses e n d m i c a s , c o m o a a n c i l o s t o m o s e e a malria. Mais uma vez, a maioria dos estudos sobre o tema foi conduzida na regio amaznica, j nas dcadas de 6 0 e 7 0 , inquritos apontavam para elevadas freqncias de anemia entre os Xavnte (Neel et al., 1964), os Krenakarre (ou Panar) (Baruzzi et al., 1 9 7 7 ) e nas populaes do Alto X i n g u (Fagundes N e t o , 1 9 7 7 ) . Investigaes mais recentes t a m b m constataram uma ampla disseminao dessa c a r n c i a nutricional. Entre os Tup-Mond, por exemplo, cerca de 6 0 % das crianas de 0,5-10 anos de idade e 6 5 % da populao geral estavam anmicas (Coimbra jr., 1989; Santos, 1 9 9 1 ) . E n t r e os Xavnte, Leite ( 1 9 9 8 ) reportou a ocorrncia de anemia em 7 4 % das crianas de 0-10 anos e em 5 3 % do total da populao. Nos Estados do Rio de Janeiro e So Paulo, Serafim (1997) detectou 6 9 % de anemia nas crianas G u a r a n i entre 0-65 meses, a l c a n a n d o 8 2 % naquelas entre 6-24 meses. No h inquritos sobre a ocorrncia de hipovitaminose A entre as populaes indgenas. Contudo, deve ser um problema comum em diversas etnias, dado que acomete c o m freqncia populaes no-indgenas, c o m o aquelas vi

Tabela 3

F r e q n c i a d e c r i a n a s i n d g e n a s c o m b a i x a e s t a t u r a p a r a i d a d e ( < - 2 e s c o r e s z das m e d i a n a s da r e f e r n c i a d o N C H S ) , r e p o r t a d a s e m a l g u n s e s t u d o s c o n d u z i d o s e n t r e p o v o s i n d g e n a s n o Brasil p u b l i c a d o s a partir de 1 9 9 0 .

* Faixa etria c o n f o r m e indicada pelos autores.

vendo em zonas rurais das regies Norte e Nordeste (Prado et al., 1995; Santos et al., 1996), nas quais esto tambm localizadas inmeras etnias indgenas. Quanto a outras carncias nutricionais, vale chamar a ateno para o relato de Vieira Filho et al. (1997) acerca da ocorrncia de beribri entre os Xavnte, que esses autores associaram a uma dieta baseada quase que unicamente em arroz beneficiado. Tal registro particularmente importante, pois sinaliza para os graves impactos nutricionais que podem advir de mudanas na dieta de grupos indgenas (devido diminuio da diversidade alimentar). Essa breve reviso evidencia importantes lacunas no c o n h e c i m e n t o sobre a alimentao e a nutrio de povos indgenas, ao mesmo tempo em que sinaliza para situaes preocupantes. O pouco que se sabe deriva de estudos realizados, sobretudo, na Amaznia. provvel que vrios problemas nutricionais sejam particularmente graves em grupos vivendo nas regies Nordeste, Sudeste e Sul, entre os quais tendem a ser maiores as dificuldades de sustentao alimentar devido reduzida extenso de suas terras, e mesmo em decorrncia de uma insero socioeconomicamente marginal na periferia de centros urbanos.

DOENAS INFECTO-PARASITRIAS SADE AMBIENTAL


Historicamente, o perfil de morbi-mortalidade indgena no Brasil tem sido dominado pelas doenas infecciosas e parasitrias. At um passado recente, epidemias de viroses, c o m o gripe e sarampo, chegavam a dizimar milhares de indivduos num curto intervalo de tempo, exterminando aldeias inteiras ou reduzindo drasticamente o nmero de habitantes, o que comprometia a continuidade cultural e social dos grupos atingidos (ver a clssica anlise de Darcy Ribeiro, 1956). A raridade de tais eventos no presente no elimina o peso exercido pelas doenas infecciosas no cotidiano da grande maioria dos povos indgenas. Infelizmente, a inexistncia de um sistema de informao impede uma anlise m i n i m a m e n t e detalhada acerca da epidemiologia das doenas infecciosas e parasitrias nas populaes indgenas, c o m o t a m b m limita tentativas de avaliao de programas de controle das principais endemias. At mesmo os dados de cobertura vacinai so de difcil obteno. A tuberculose destaca-se c o m o uma das principais endemias que acomete os povos indgenas. Sua importncia deve-se no somente a seu papel histrico c o m o fator de depopulao, c o m o t a m b m pela ampla distribuio no presente (Baruzzi et al., 2 0 0 1 ; Buchillet & Gazin, 1998; Costa, 1986; Escobar et al., 2 0 0 1 ; Sousa et al., 1997). Por exemplo, durante a primeira metade da dcada de 1990 foram registrados pela Secretaria da Sade de Rondnia 3 2 9 novos casos de tuberculose em indgenas. Essa cifra representa aproximadamente 10% do total de casos notificados em todo o Estado no perodo, apesar do contingente indgena no alcanar 1% da populao total de Rondnia (Escobar et al., 1999, 2 0 0 1 ) . D o total de casos de tuberculose em indgenas, 3 0 % ocorreram em crianas com menos de 15 anos de idade. O fato de apenas 3 9 % dos casos terem sido confirmados b a c t e r i o l o g i c a m e n t e revela importantes lacunas nos servios de sade oferecidos a essas populaes em Rondnia, o que possivelmente tambm se aplica para outras regies do pas. A relevncia da malria no perfil epidemiolgico da populao indgena inquestionvel (Ianelli, 2 0 0 0 ) . Grupos vivendo em certas reas da Amaznia e no Centro-Oeste, em especial aquelas sob a influncia de fluxos migratrios, atividades de minerao ou de implantao de projetos de desenvolvimento, so particularmente vulnerveis. Nesses contextos, elevadas taxas de morbidade e mortalidade devido malria tm sido observadas. Considerando-se o impacto de inmeros fatores ambientais e socioeconmicos que operam localmente, assim c o m o a diversidade sociocultural e de acesso a servios de sade, no dif

cil e n t e n d e r o p o r q u da d i s t r i b u i o d e s i g u a l da m a l r i a e m povos i n d g e n a s da A m a z n i a , notando-se discrepncias importantes m e s m o entre reas contguas o u m u i t o p r x i m a s . S e g u n d o B a r a t a ( 1 9 9 5 ) , as reas i n d g e n a s n o Brasil a p r e s e n t a m i n c i d n c i a varivel o u , c o m o s i n t e t i z a d o p o r I a n e l l i ( 2 0 0 0 : 3 6 6 ) , "... ao mo tempo laes de baixa com a em que possvel com alta se observar resposta epidemias ... tambm se encontram na mespopuvigncia compatveis

indgenas

imune-humoral ausncia de sinais

ao P. falciparum e/ou sintomas

parasitemia doena".

e aparente

A t t u l o d e e x e m p l o , u m o l h a r s o b r e as e s t a t s t i c a s g e r a d a s n a C a s a d e S a d e d o n d i o d e G u a j a r - M i r i m , e m R o n d n i a , d e s t i n a d a a o a t e n d i m e n t o da p o p u l a o i n d g e n a q u e h a b i t a as b a c i a s dos rios G u a p o r e e M a m o r e , revela q u e d u r a n t e a p r i m e i r a m e t a d e da d c a d a d e 9 0 c e r c a d e 4 0 % dos a t e n d i m e n t o s for a m o c a s i o n a d o s p e l a m a l r i a . D u r a n t e o m e s m o p e r o d o , 1 2 % das i n t e r n a e s n a C a s a d e S a d e d o n d i o d e P o r t o V e l h o t a m b m f o r a m d e v i d a s a essa parastose ( E s c o b a r & C o i m b r a J r . , 1 9 9 8 ) (ver t a m b m S , 2 0 0 3 ) . O c a s o Y a n o m m i p a r t i c u l a r m e n t e ilustrativo de u m a e p i d e m i a de m a l r i a q u e se o r i g i n o u a partir da i n v a s o d o t e r r i t r i o i n d g e n a por c e n t e n a s d e g a r i m p e i r o s , o q u e o c o r r e u na s e g u n d a m e t a d e d o s a n o s 8 0 e i n c i o da d c a d a d e 9 0 . E s s e s invasores n o s o m e n t e a l t e r a r a m p r o f u n d a m e n t e o a m b i e n t e , c r i a n d o c o n d i e s p r o p i c i a d o r a s para a t r a n s m i s s o da m a l r i a , m a s t a m b m z i r a m c e p a s d o p a r a s i t o ( e m e s p e c i a l d e P. falciparum) introdu-

resistentes aos q u i m i o t e

r p i c o s u s u a i s . S e g u n d o P i t h a n et a l . ( 1 9 9 1 ) , d u r a n t e a p i o r fase da e p i d e m i a , c e r c a d e 4 0 % dos b i t o s r e g i s t r a d o s e n t r e os Y a n o m m i i n t e r n a d o s n a C a s a d o n d i o d e B o a V i s t a f o r a m d e v i d o s m a l r i a . N o h e s t a t s t i c a s c o n f i v e i s s o b r e o i m p a c t o da m a l r i a n a s c o m u n i d a d e s Y a n o m m i m a i s i s o l a d a s , m a s s a b e - s e que muitas pessoas m o r r e r a m s e m q u a l q u e r a t e n d i m e n t o . O u t r a s reas i n d g e n a s nas q u a i s a m a l r i a e n d m i c a e para as q u a i s h e s t u d o s e p i d e m i o l g i c o s s o : o l e s t e d o Par e B a i x o R i o X i n g u , i n c l u i n d o as etnias Arar, K a v a p e P a r a k a n (Arruda et al., 1 9 8 9 ; M a r t i n s & M e n e z e s , 1 9 9 4 b ) ; o leste e nordeste dc M a t o G r o s s o , e m regies do Parque do X i n g u ( B a r u z z i , 1 9 9 2 ; Burattini et al., 1 9 9 3 ; S p i n d e l , 1 9 9 5 ) e e m reas X a v n t e ( I a n e l l i , 1 9 9 7 ) ; n o o e s t e do A m a z o n a s , e n t r e os g r u p o s q u e h a b i t a m o v a l e d o R i o Javari ( S a m p a i o et a l . , 1 9 9 6 ) . P o u c o se s a b e s o b r e a e c o l o g i a d o s v e t o r e s da m a l r i a e s u a s r e l a e s c o m as p o p u l a e s h u m a n a s e m r e a s i n d g e n a s . O s e s t u d o s r e a l i z a d o s t m i d e n t i f i c a d o o Anopheles darlingi c o m o principal vetor, que p a r e c e exibir c o m p o r t a -

m e n t o p r e d o m i n a n t e m e n t e e x o f l i c o , o u seja, as p i c a d a s o c o r r e m fora dos d o m i

clios (Ianelli e t a l . , 1998; Loureno-de-Oliveira, 1989; Moura e t a l . , 1 9 9 4 ; S, 2 0 0 3 ) . A presena diria e nos mais variados horrios de famlias indgenas s margens de cursos d'agua no entorno das aldeias, inclusive nos momentos de pico da atividade anoflica, expe indivduos de ambos os sexos e de todas as idades ao risco de infeco. Mas h t a m b m certos aspectos das culturas indgenas que p a r e c e m atuar c o m o fatores de proteo contra a malria. Ainda que no se possa generalizar, h casos (ex., Xavnte, Waimir-Atroar) nos quais a arquitetura da habitao tradicional indgena parece no ser favorvel penetrao pelos anofelinos (Ianelli et al., 1998; Moura et al., 1994). C o m base em estudo realizado entre os Xavnte, Ianelli et al. ( 1 9 9 8 ) questionaram a eficcia da utilizao de mtodos convencionais para o controle da malria baseados na instalao de barreiras fsicas e/ou qumicas que visam a impedir o contato intradomiciliar h u m a n o mosquito em contextos nos quais as populaes so predominantemente expostas a picadas no ambiente extradomicilar. U m a caracterstica marcante da grande maioria das reas indgenas a precariedade das condies de saneamento. Raramente os postos indgenas onde convivem funcionrios administrativos, agentes de sade, escolares e visitantes, dentre outros, dispem de infra-estrutura sanitria adequada. comum tambm a ausncia de infra-estrutura destinada coleta dos dejetos e a inexistncia de gua potvel nas aldeias. Nesse cenrio, no de surpreender que as parasitoses intestinais sejam amplamente disseminadas . Dentre as investigaes mais recentes sobre parasitismo intestinal esto aquelas que focalizam os Guarani, em So Paulo e no Rio de Janeiro (Serafim, 1997), os Parakan no Par (Miranda et al., 1998), os Pakaanva (War), Karitina e diversos grupos Tup-Mond e m Rondnia e Mato Grosso (Coimbra Jr. & Santos, 1991a, 1991b; Escobar & Coimbra Jr., 1998; Ferrari et al., 1992), os Xavnte (R. V. Santos et al., 1995; Leite et al., neste volume) e diversas comunidades indgenas em Pernambuco (Carvalho et al., 2 0 0 1 ) . E m geral, as espcies de helmintos mais prevalentes so Ascaris lumbricoides, loides stercoralis Trichuris trichiura, Strongy
7

e ancilostomdeos e, c o m u m e n t e , mais de 5 0 % da populao

encontra-se acometida por mais de uma espcie. Esses estudos tambm revela

Ver Salzano & Callegari-Jacques ( 1 9 8 8 ) para uma reviso sobre os trabalhos publicados

at o final da dcada de 8 0 . Mais recentemente, Vieira ( 2 0 0 3 ) apresentou u m a reviso detalhada das publicaes sobre enteroparasitores c m populaes indgenas.

ram prevalncias variveis de infeco por protozorios intestinais, c o m o G i a r dia lamblia e Entamoeba hystolitica.

As condies ambientais favorveis transmisso de helmintos e protozorios intestinais so t a m b m aquelas que propiciam a contaminao da gua de consumo e dos alimentos por enterobactrias e rotavirus. A presena de diversas cepas patognicas de enterobactrias e a ocorrncia de elevadas taxas de soroprevalncia para rotavirus tm sido amplamente reportadas para a populao indgena em geral, especialmente na Amaznia (Linhares, 1992; Linhares et al., 1986). E m certas situaes, as infeces gastrintestinais chegam a responder por quase metade das internaes hospitalares de crianas indgenas e por at 6 0 % das mortes em crianas menores de um ano, c o m o sugerem dados dos Xavnte (Ianelli et al., 1996). C h a m a a ateno a existncia de pouqussimos estudos sobre a epidemiologia das leishmanioses em grupos indgenas, considerando-se que, em sua grande maioria, vivem em reas endmicas, e em contextos nos quais podem vir a interferir nos ciclos enzoticos do parasita. O nico registro de epidemia de leishmaniose tegumentar documentado na literatura aconteceu entre os Waur, no Alto Xingu (Carneri et al., 1963). Outros inquritos tm apontado para um padro no qual predominam reatores fortes intradermoreao c o m leishmani na, da ordem de 6 0 - 7 0 % , c o m rarssimos casos de d o e n a ( C o i m b r a Jr. et al., 1996b; Lainson, 1988). Deve-se mencionar que surtos de leishmaniose visceral, de relativa gravidade, tm sido descritos e m Roraima, entre os Makux e Yanommi (Castelln et al., 1997). A oncocercose outra endemia que, apesar de apresentar uma distribuio na populao indgena no Brasil restrita aos Yanommi e a poucas outras etnias situadas na mesma regio, alcana elevada prevalncia em algumas reas (70-80% dos indivduos em algumas comunidades), requerendo especial ateno para o seu controle ( C o e l h o et al., 1998; Moraes, 1991; Py-Daniel, 1997; Shelley, 2 0 0 2 ) . As hepatites constituem importantes causas de morbidade e mortalidade entre os povos indgenas. Diversos inquritos tm revelado elevadas prevalncias de marcadores sorolgicos para hepatite B . Por vezes, a presena de portadores crnicos do vrus numericamente expressiva (Azevedo et al., 1996; Coimbra Jr. et al., 1996a; A. K. Santos et al., 1995). Nesses casos, no rara a presena de coinfeco pelo vrus Delta ( H D V ) , ocasionando bitos devido a quadros graves de hepatite aguda. Por exemplo, entre os Munduruk, no Par, onde ocorreram vrios bitos por hepatite, Soares & Bensabath (1991) relataram que cerca de 50%

dos i n d i v d u o s q u e se e n c o n t r a v a m H B s A g p o s i t i v o s t a m b m se a p r e s e n t a v a m positivos para a n t i c o r p o s a n t i - H D V . e p i d e m i o l o g i a da h e p a t i t e C n a s p o p u l a e s i n d g e n a s a i n d a n o foi i n v e s t i g a d a s i s t e m a t i c a m e n t e . C o i m b r a Jr. et al. ( 1 9 9 6 a ) c h a m a m a a t e n o para a p r e s e n a de i n m e ras p r t i c a s c u l t u r a i s d e c u n h o r i t u a l s t i c o , c o s m t i c o o u c u r a t i v o ( e s c a r i f i c a e s , t a t u a g e n s , s a n g r i a s , e t c . ) p o r m e i o das q u a i s p o d e o c o r r e r a t r a n s m i s s o dos vrus das h e p a t i t e s e D c m s o c i e d a d e s i n d g e n a s . T a i s p r t i c a s , a l i a d a s i n t e r a o c o m g a r i m p e i r o s , m i l i t a r e s e o u t r o s a g e n t e s d e f r e n t e s d e e x p a n s o , c o l o c a m as populaes indgenas (em especial alguns grupos) e m condies particularmente v u l n e r v e i s p a r a a t r a n s m i s s o n o s o m e n t e d e h e p a t i t e s , c o m o t a m b m d e o u t r o s vrus v e i c u l v e i s p e l o s a n g u e c o m o , p o r e x e m p l o , os retrovirus (ver B l a c k et al., 1 9 9 4 ; Isliak et al., 1 9 9 5 ; V a l l i n o t o et a l . , 2 0 0 2 e W i i k , 2 0 0 1 para d i s c u s s e s s o b r e o i m p a c t o e a e p i d e m i o l o g i a d e i n f e c e s p o r HIV e H T L V e m p o p u l a es indgenas). A p r e e n d e - s e , p o r t a n t o , q u e o c o n t e x t o geral d e m u d a n a s s o c i o c u l t u r a i s , e c o n m i c a s e a m b i e n t a i s n o qual se i n s e r e m os povos i n d g e n a s n o Brasil d e h o j e t e m g r a n d e p o t e n c i a l i d a d e d e i n f l u e n c i a r os perfis e p i d e m i o l g i c o s . A reviso a c i m a s o b r e as p r i n c i p a i s d o e n a s i n f e c c i o s a s c parasitrias p r e s e n t e s nas p o p u l a e s i n d g e n a s lista to s o m e n t e u n s p o u c o s f r a g m e n t o s d e u m q u a d r o m a i s a m plo, c o m p l e x o e multifacetado, a l m de, e m grande medida, d e s c o n h e c i d o . A i n e x i s t n c i a d e e s t a t s t i c a s c o n f i v e i s n o p e r m i t e ir a l m da reviso d e u m c o n j u n t o r e l a t i v a m e n t e restrito ( d o p o n t o d e vista g e o g r f i c o , t n i c o e e p i d e m i o l g i c o ) d e e s t u d o s d e c a s o s . Por e x e m p l o , n o f o r a m m e n c i o n a d a s i m p o r t a n t e s d o e n as para as q u a i s as i n f o r m a e s d i s p o n v e i s n o vo m u i t o a l m d c relatos o r a i s , r e s u m o s d e t r a b a l h o s a p r e s e n t a d o s e m c o n g r e s s o s o u r e l a t r i o s p r e l i m i n a r e s , se t a n t o . D e n t r e as m e s m a s , s e m t e n t a r e s g o t a r a q u e s t o , m e r e c e m a t e n o a es q u i s t o s s o m o s e e o t r a c o m a e n t r e i n d g e n a s n o N o r d e s t e , a h a n s e n a s e na p o p u l a o i n d g e n a e m geral ( s o b r e a qual n o h p r a t i c a m e n t e i n f o r m a o n o q u e p e se essas p o p u l a e s e s t a r e m i n s e r i d a s e m c o n t e x t o s s o c i o g e o g r f i c o s d e m o d e r a da a alta e n d e m i c i d a d e ) e a A I D S ( d e n o r t e a sul d o p a s ) . O t e m a da s a d e da m u l h e r indgena tem sido p o u q u s s i m o investigado ( C o i m b r a jr. & C a m e l o , 2 0 0 3 ) , a p e s a r das e l e v a d a s p r e v a l n c i a s d c i n f e c o g i n e c o l g i c a por p a p i l o m a v rus e Chlamydia r e p o r t a d a s e m a l g u n s e s t u d o s ( B r i t o e t a l . , 1 9 9 6 ; I s h a k et a l . ,

1 9 9 3 ; Ishak & Ishak, 2 0 0 1 ; T a b o r d a et a l . . 2 0 0 0 ) . O u t r a q u e s t o r e l e v a n t e n o c e n r i o da s a d e d o s p o v o s i n d g e n a s diz r e s p e i t o a o s i m p a c t o s das m u d a n a s a m b i e n t a i s d e c o r r e n t e s da c o n s t r u o d e b a r r a g e n s e h i d r e l t r i c a s c m suas terras o u n a s p r o x i m i d a d e s , a t i v i d a d e s extrati

vistas c o m o o g a r i m p o , o u m e s m o a i n t r o d u o d c n o v a s t e c n o l o g i a s a g r c o l a s q u e e n v o l v a m a s u b s t i t u i o do sistema de horticultura c o n s o r c i a d a tradicional p o r m o n o c u l t u r a s . K o i f m a n ( 2 0 0 1 ) m a p e i a a l o c a l i z a o das p r i n c i p a i s h i d r e l t r i c a s n o pas e sua r e l a o c o m as terras i n d g e n a s , c h a m a n d o a a t e n o para os s e u s possveis i m p a c t o s s o b r e a s a d e . E s s e a u t o r d i s c u t e a a s s o c i a o e n t r e e x p o s i o c o n t n u a aos c a m p o s e l e t r o m a g n t i c o s g e r a d o s p e l a s r e d e s d c t r a n s m i s s o e c n c e r (veja t a m b m K o i f m a n et al., 1 9 9 8 e Vieira F i l h o , 1 9 9 4 ) . O u t r o agravo a m b i e n t a l c o m c o n s e q n c i a s i m p o r t a n t e s para a s a d e i n d g e n a d e c o r r e da c o n t a m i n a o p e l o m e r c r i o u t i l i z a d o n o g a r i m p o d e o u r o , p r i n c i p a l m e n t e na A m a z n i a . Essa questo associa-se ao c o n s u m o de p e s c a d o , item i m p o r t a n t e na dieta de muitos grupos indgenas, o que favorece a c o n t a m i n a o d i s s e m i n a d a p e l o m e r c r i o d c indivduos dos vrios grupos etrios e d c a m b o s os s e x o s , m e s m o n o s c a s o s e m q u e os g a r i m p o s e s t e j a m s i t u a d o s fora da t e r r a i n d g e n a p r o p r i a m e n t e d i t a . E n t r e os M u n d u r u k n o P a r , p o r e x e m p l o , B r a b o e t al. ( 1 9 9 9 ) v e r i f i c a r a m nveis e l e v a d o s de m e t i l m e r c r i o nas e s p c i e s d e peixes mais f r e q e n t e m e n t e c o n s u m i d a s . Outros estudos r e c e n t e s , c o m o entre os M a k u x , K a v a p e P a k a a n v a ( W a r ) , c o n f i r m a m a a m p l i t u d e d o p r o b l e m a de c o n t a m i n a o a m b i e n t a l por m e r c r i o c m reas indgenas na bacia a m a z n i c a ( B a r b o s a et al., 1 9 9 8 ; S a n t o s et al., 2 0 0 3 ; S i n g e t al., 1 9 9 6 ) .

MORBI-MORTALIDADE EM TRANSIO

U m a d i m e n s o p a r t i c u l a r m e n t e p o u c o c o n h e c i d a da e p i d e m i o l o g i a d o s p o v o s i n d g e n a s n o B r a s i l , e c o m a m p l o s i m p a c t o s n o p r e s e n t e e f u t u r o , diz r e s p e i t o e m e r g n c i a de d o e n a s c r n i c a s no-transmissveis, c o m o o b e s i d a d e , hipertenso arterial, diabetes m e l l i t u s tipo II, e n t r e outras. O s u r g i m e n t o desse grupo de d o e n a s c o m o e l e m e n t o s i m p o r t a n t e s n o perfil d e m o r b i d a d e e m o r t a l i d a d e ind g e n a est e s t r e i t a m e n t e a s s o c i a d o a m o d i f i c a e s n a s u b s i s t n c i a , d i e t a e ativid a d e fsica, d e n t r e o u t r o s fatores, a c o p l a d a s s m u d a n a s s o c i o c u l t u r a i s e e c o n m i c a s r e s u l t a n t e s da i n t e r a o c o m a s o c i e d a d e n a c i o n a l . N o b o j o dessas m u d a n as, verifica-se q u e , c o n c o m i t a n t e e m e r g n c i a de d o e n a s c r n i c a s no-transmissveis, h u m c r e s c e n t e n m e r o de relatos sobre a o c o r r n c i a de transtornos p s i q u i t r i c o s q u e , n o r a r o , i m p a c t a m s o b r e as c o m u n i d a d e s d e f o r m a d i s s e m i n a d a , i n c l u i n d o j o v e n s e a d u l t o s d e a m b o s os sexos. A o c o r r n c i a d e s u i c d i o , alc o o l i s m o e drogadico v e m sendo reportada e m diferentes etnias c m c r e s c e n t e n m e r o (Krthal, 2 0 0 1 ; Langdon, 1 9 9 9 ; M e i h y , 1 9 9 4 ; M o r g a d o , 1 9 9 1 ; z, 2 0 0 0 ;

Souza et al., neste volume). Observa-se tambm aumento importante das mortes por causas externas, sejam essas ocasionadas por acidentes automobilsticos e uso de maquinrio agrcola, c o m o tambm por violncia em muitos dos casos, assassinatos e mesmo massacres perpetrados por madeireiros, garimpeiros e outros invasores de terras indgenas ( C I M I , 1 9 9 6 , 1997). O conhecimento do perfil epidemiolgico em transio dos povos indgenas, considerando a grande diversidade tnica e regional na qual se inserem, reveste-se de suma importncia para orientar a organizao, planejamento e melhoria da qualidade dos servios de assistncia sade. E m geral, esses servios encontram-se voltados para lidar com determinados grupos de doenas, sobretudo as infecciosas e parasitrias, que, historicamente, tm (ou tiveram) maior peso na morbi-mortalidade indgena. A literatura sobre sade das populaes indgenas situadas nas Amricas, em particular aquelas localizadas no Canad e nos Estados Unidos, aponta para a emergncia da obesidade, hipertenso e diabetes mellitus, dentre outras, c o m o srios problemas de sade pblica ao longo das ltimas dcadas, no raro sobrepujando-se s d o e n a s infecciosas e parasitrias (Narayan, 1 9 9 6 ; Szath mary, 1994; West, 1974; Young, 1993). Ainda que esta no seja a situao epide miolgica dos povos indgenas no Brasil, h indcios claros de uma transio em curso. Povos indgenas vivendo sob regimes de subsistncia "tradicionais" (no que se refere ecologia e a l i m e n t a o ) tm atrado o interesse de epidemilo gos e de antroplogos devido aos baixos nveis tensionais que apresentam em comparao queles verificados nas populaes urbanas no-indgenas. Inmeros estudos destacam a ausncia da clssica associao entre idade e elevao dos nveis tensionais em populaes indgenas, alm da raridade de indivduos portadores de doenas cardiovasculares (Fleming-Moran & Coimbra Jr., 1990; M a n cilha-Carvalho et al., 1989; Page, 1974; Vaughan, 1978). As explicaes mais co mumente apresentadas enfocam a ausncia ou baixa exposio a conhecidos fatores de risco associados gnese desse grupo de doenas. Contudo, esse perfil tende a mudar rapidamente conforme os grupos indgenas intensificam seus contatos c o m a sociedade nacional, quando ocorre a introduo do sal, de bebidas alcolicas destiladas, de gorduras saturadas e m quantidade, associados reduo dos nveis de atividade fsica. Pesquisas conduzidas em vrias regies do mundo tm documentado a rpida emergncia de hipertenso arterial em populaes nativas passando por mudanas em seus estilos de vida (McGarvey & Schendel, 1986; Page, 1974; Sinnett et al. 1992; Vaughan, 1978).

P o u c o se s a b e a c e r c a da e p i d e m i o l o g i a da h i p e r t e n s o e m p o p u l a e s i n d g e n a s n o B r a s i l . A m a i o r i a d o s e s t u d o s s o b r e n v e i s t e n s i o n a i s foi r e a l i z a d a e m g r u p o s q u e a i n d a se m a n t i n h a m r e l a t i v a m e n t e i s o l a d o s ( F l e m i n g - M o r a n & C o i m b r a jr., 1990; Crews & Mancilha-Carvalho, 1 9 9 3 ; L i m a , 1950; Oliver etal., 1 9 7 5 ) . P o u c o s t r a b a l h o s f o r a m c o n d u z i d o s s o b r e o t e m a v i s a n d o a a v a l i a r os i m p a c t o s das m u d a n a s s o c i o c u l t u r a i s e a m b i e n t a i s e m c u r s o s o b r e os nveis t e n s i o n a i s ( C a r d o s o e t a l . , 2 0 0 1 ; C o i m b r a Jr. e t a l . , 2 0 0 1 ; F l e m i n g - M o r a n e t a l . , 1 9 9 1 ) . O c a s o d o s X a v n t e da a l d e i a d e E t n i t p a ( o u P i m e n t e l B a r b o s a ) , e m M a t o G r o s s o , ilustra b e m e s s e p r o c e s s o ( C o i m b r a e t a l . , 2 0 0 1 , 2 0 0 2 ) . N o i n c i o dos a n o s 6 0 , os X a v n t e f o r a m e s t u d a d o s p o r u m a e q u i p e c o n s t i t u d a p o r m d i c o s e a n t r o p l o g o s ( N e e l et a l . , 1 9 6 4 ) . C e r c a d e 3 0 a n o s d e p o i s , o m e s m o g r u p o foi r e e s t u d a d o e os r e s u l t a d o s a p o n t a m c l a r a m e n t e p a r a u m a t e n d n c i a d e a u m e n t o dos n v e i s t e n s i o n a i s s i s t l i c o s e d i a s t l i c o s ( T a b e l a 4 ) . E m 1 9 6 2 , as presses s i s t l i c a s e d i a s t l i c a s e s t a v a m n a faixa d e 9 4 - 1 2 6 c 4 8 - 8 0 m m H g , r e s p e c t i v a m e n t e , e n o f o r a m o b s e r v a d o s c a s o s d e h i p e r t e n s o . E m 1 9 9 0 , as m d i a s sistlicas e d i a s t l i c a s m o s t r a r a m - s e m a i s e l e v a d a s e m a m b o s os s e x o s e f o r a m d e t e c t a dos c a s o s d e h i p e r t e n s o . A i n d a c m 1 9 9 0 , n o t o u - s e t a m b m u m a c o r r e l a o p o sitiva e n t r e p r e s s o s i s t l i c a e i d a d e , i n e x i s t e n t e a n t e r i o r m e n t e . C o i m b r a Jr. e associados a r g u m e n t a m que, n o curso de quase 50 anos de c o n t a t o c o m a sociedad e n a c i o n a l , a c o n t e c e r a m m u d a n a s n o e s t i l o d e vida q u e p r e d i s p u s e r a m os X a v n t e h i p e r t e n s o e a outras d o e n a s c a r d i o v a s c u l a r e s . Por e x e m p l o , h o u v e significativo a u m e n t o nas mdias do n d i c e de massa corporal ( I M C ) dos adultos, b e m c o m o r e d u o da a t i v i d a d e fsica ( S a n t o s e t a l . , 1 9 9 7 ; G u g e l m i n & S a n t o s , 2 0 0 1 ) . A t u a l m e n t e , o arroz c o n s t i t u i a b a s e da a l i m e n t a o e o sal u s a d o diariam e n t e . A l m disso, p a r c e l a expressiva dos h o m e n s f u m a , o q u e n o era o c a s o n o passado. obesidade u m p r o b l e m a de sade e m a s c e n s o e m povos indgenas nas m a i s diversas r e g i e s d o m u n d o , c m p a r t i c u l a r n a A m r i c a d o N o r t e , O c e a nia e P o l i n s i a ( K u n i t z , 1 9 9 4 ; Y o u n g , 1 9 9 3 ) . E m r e l a o aos p o v o s i n d g e n a s n o Brasil, referncias o c o r r n c i a de o b e s i d a d e so i n c o m u n s . N o q u e t a n g e aos p r o b l e m a s n u t r i c i o n a i s , revises s o b r e o e s t a d o n u t r i c i o n a l d c p o p u l a e s i n d g e n a s p u b l i c a d a s a t o i n c i o d o s a n o s 9 0 e n f a t i z a r a m s o b r e t u d o a o c o r r n c i a da d e s n u t r i o e n e r g t i c o - p r o t e i c a c r n i c a e s e u s efeitos s o b r e o c r e s c i m e n t o fsico d e c r i a n a s ( D u f o u r , 1 9 9 2 ; S a n t o s , 1 9 9 3 ) . A i n d a q u e n o s e j a m d i s p o n v e i s dados e p i d e m i o l g i c o s c o n f i v e i s para c a r a c t e r i z a r a o c o r r n c i a e a d i s t r i b u i o d e o b e s i d a d e nas p o p u l a e s indgenas n o Brasil de forma satisfatria, de alguns a n o s para c t e m s u r g i d o u m n m e r o c r e s c e n t e d e e s t u d o s q u e c h a m a m a a t e n

Tabela 4

Fontes: C o i m b r a Jr. et al. ( 2 0 0 1 , 2 0 0 2 ) .

o para a ocorrncia da obesidade em diferentes grupos, c o m o os Borro e X a vnte em Mato Grosso (Leite, 1998; Vieira F i l h o , 1996, 2 0 0 0 ) , os Terna no Mato Grosso do Sul (Ribas & Phillipi, neste volume), os Suru em Rondnia (Santos & Coimbra Jr., 1 9 9 6 , 1 9 9 8 ) e os Gavio-Parakatej no Par (Capelli & Koifman, 2 0 0 1 ; Tavares et al., 1999). Dois casos ilustrativos das inter-relaes entre mudanas socioeconmi cas e ambientais e suas influncias sobre o estado nutricional e composio corporal de adultos so aqueles dos Suru (Santos & C o i m b r a Jr., 1 9 9 6 ) e dos X a vnte (Gugelmin & Santos, 2 0 0 1 ) . No final da dcada de 8 0 , inqurito antropo mtrico em adultos Suru mostrou que aqueles indivduos que j no estavam diretamente envolvidos em atividades de subsistncia "tradicionais" consumiam uma dieta que combinava alimentos industrializados pobres em fibras, com ele

vados teores de gorduras e/ou acares e tambm apresentavam menores nveis de atividade fsica. Esses indivduos exibiam mdias de peso b e m mais elevadas que a populao adulta Suru em geral. As diferenas alcanavam 7,6kg entre as mulheres e 5,7kg entre os homens. Os autores concluram que o segmento da populao Suru que ganhou mais peso foi aquele mais diretamente envolvido em determinadas atividades econmicas recm-introduzidas, que levaram rpida capitalizao (por meio do cultivo de caf e c o m r c i o de madeira), ocasionando mudanas importantes na dieta e nos padres de atividade fsica. Gugel min & Santos ( 2 0 0 1 ) compararam duas comunidades Xavnte c o m diferentes trajetrias de contato e alteraes em seus sistemas de subsistncia. Verificaram mdias de peso e do I M C significativamente mais elevadas naquela onde as mudanas foram mais intensas (ver tambm Leite et al., neste volume). Segundo diversos autores, o diabetes mellitus tipo II era desconhecido entre povos indgenas at a primeira metade do sculo X X . Sobretudo na Amrica do Norte, tornou-se um dos mais srios problemas de sade em diversas sociedades, por vezes apresentando prevalncias que superam aquelas reportadas para a populao e m geral (Ghodes, 1986; Narayan, 1 9 9 6 ; Szathmry, 1994; West, 1974; Young, 1993). Mudanas na dieta e em estilos de vida so considerados os principais fatores associados emergncia de diabetes em populaes indgenas. Referindo-se a grupos da Amrica do Norte, Szathmry ( 1 9 9 4 : 4 7 0 ) c o m e n t a : "...em geral, a possvel seqncia de mudanas [que levam emergncia do dia-

betes mellitus no-insulino-dependente em populaes indgenas da Amrica do Norte] pode ter sido a sedentarizao, gesto calrica gordura corporal reduo da atividade fsica, aumento na inda

e/ou de algum nutriente e desenvolvimento de

especfico, obesidade".

mudanas

na distribuio

Durante as dcadas de 1970 e 1980, a imagem de ndios obesos sofrendo de diabetes era estranha para a maioria dos antroplogos e mdicos brasileiros. A equipe mdica da Escola Paulista de Medicina liderada por Roberto Ba ruzzi, que por vrias dcadas tem realizado pesquisas e provido assistncia s populaes xinguanas, conduziu vrios inquritos que no detectaram casos de diabetes (Baruzzi & Franco, 1981; Franco, 1 9 8 1 , 1992). Diversos outros estudos sobre metabolismo de glicose foram realizados em grupos indgenas que aderiam a dietas tradicionais e m a n t i n h a m nveis de atividade fsica relativamente altos. N e n h u m a dessas pesquisas encontrou qualquer indicao de diabetes (Bloch et al., 1993; Spielman e t a l . , 1982; Vieira Filho, 1975). A primeira referncia ao diabetes mellitus em grupos indgenas no Brasil data dos anos 7 0 , e diz respeito aos Karipna e Palikr no Amap (Vieira Fi

lho, 1977). Desde ento, casos tm sido reportados em diversos outros grupos indgenas da Amaznia e Centro-Oeste, c o m o os Gavio, Boror, Xavnte e Ter na (Cardoso et al., neste volume; Tavares et al., 1999; Vieira Filho, 1 9 8 1 , 1 9 9 6 ; Vieira Filho e t a l . , 1983, 1984). No presente, no h informaes epidemiolgicas detalhadas e consistentes que permitam mapear a ocorrncia de diabetes em indgenas no Brasil. Contudo, os poucos relatos e estudos de casos disponveis na literatura sugerem fortemente tratar-se de problema de sade em franca emergncia (ver Cardoso et al. neste volume). Por exemplo, Vieira F i l h o ( 1 9 9 6 : 6 1 ) sumariza da seguinte maneira suas observaes clnico-epidemiolgicas, resultantes de duas dcadas de interao c o m os Xavnte: "Quando Xavantes de Sangradouro fsica e So Marcos, iniciei minhas visitas anuais aos ndios e de

h 20 anos, observei que eram delgados nenhum caso com sintomatologia com

com atividade diabetes

intensa,

no havendo

melito...

Nos ltimos anos, tm ocorrido entre os Xavantes

casos de diabetes obesos".

sintomato-

logia exuberante

que se tornaram

Segundo dados da

equipe de sade da Fundao Nacional de Sade (FUNASA), em Barra do Garas, responsvel pelo atendimento mdico populao Xavnte, no final da dcada de 1990 havia 72 casos de diabetes que estavam sendo acompanhados mensalmente pelo servio de sade (Coimbra Jr. et al., 2 0 0 2 ) . H uma notvel concentrao e m apenas trs terras indgenas (So Marcos, Parabubure e Sangradouro), que juntas representam 9 4 , 4 % do total. Portanto, a transio epidemiolgica que se observa nos povos indgenas no Brasil no presente, c o m a rpida emergncia de doenas crnicas no-trans missveis em vrios grupos, um tema que tender a ganhar maior visibilidade no futuro prximo, face intensidade das mudanas scio-culturais, comporta mentais e ambientais e seus impactos sobre os perfis de morbi-mortalidade.

COMENTRIOS FINAIS
At o final da dcada de 1990, os servios de sade destinados ao atendimento dos povos indgenas eram geridos pela F U N A I . E m larga medida, baseavam-se em atuaes eminentemente curativas. A continuidade da ateno bsica sade nas reas indgenas no ocorria de forma satisfatria. M e s m o nas dcadas de 1960 e 1970, quando j se dispunham de vacinas, antibiticos e outros recursos, no se conseguiu evitar que epidemias de malria, tuberculose ou mesmo de sarampo dizimassem centenas de indgenas recm-contatados no Brasil-Central e

Amaznia. Isso a c o n t e c e u sobretudo e m reas sob influncia de rodovias e m construo c o m o a Transamaznica, assim c o m o em regies sujeitas aos impactos de frentes de expanso agropastoril, c o m o nos casos de Rondnia e Roraima. M e s m o em contextos outros em que as crises decorrentes de epidemias, salvo excees, vitimaram diversos indgenas, os servios prestados pela F U N A I tendiam a ser desorganizados e, em muitas reas, espordicos. A partir de 1999, a responsabilidade pela proviso de servios de sade aos povos indgenas passou para a F U N A S A , vinculada ao Ministrio da Sade (FUNASA, 2 0 0 2 ) , concretizando a implantao de um servio de sade voltado para os povos indgenas e estruturado segundo diviso territorial em distritos (os chamados "Distritos Sanitrios Especiais Indgenas" ou D S E I s ) , vinculados ao Sistema nico de Sade ( S U S ) . No presente h 34 distritos implantados em todo o pas, em diferentes graus de estruturao . No mbito das estratgias de reestruturao do sistema de sade destinado aos povos indgenas, merece destaque a implantao de um sistema de informao. Segundo a prpria F U N A S A ( 2 0 0 2 : 1 9 ) , "... o acompanhamento e avaliade Inacompa
8

o ... [da poltica de ateno sade indgena] ter como base o Sistema formao nhados da Ateno e avaliados Sade incluiro Indgena a estrutura, SIASI... o processo Os aspectos a serem

e os resultados

da ateno

sade dos povos indgenas. trole social quanto dos problemas nico, social executadas".

O SIAS dever subsidiar compatibilidade e as prioridades

os rgos gestores

e de consituacional

indispensvel

entre o diagnstico estabelecidas

de sade identificados e poltico, visando

nos nveis e

tc-

a coerncia

entre aes planejadas

efetivamente

Vale mencionar que, no presente, aps mais de trs anos do incio

do processo de distritalizao, o SIASI ainda no disponibiliza dados demogrficos e epidemiolgicos de forma ampla. Espera-se que muito em breve essa situao seja revertida, e que sejam iniciadas anlises aprofundadas para monitorar e avaliar as condies de sade dos povos indgenas no mbito da nova poltica de ateno sade. A implementao de um sistema de informao em sade indgena de vital importncia nas mais diversas esferas. Vimos ao longo deste captulo quo precrios so os c o n h e c i m e n t o s disponveis sobre o perfil de sade/doena dos

S o b r e o processo de distritalizao da sade indgena, ver, entre outros, Athias & M a -

chado ( 2 0 0 1 ) , G a r n e l o & S a m p a i o ( 2 0 0 3 ) , Langdon ( 2 0 0 0 ) , b e m c o m o outros captulos neste volume, c o m o os de D i e h l e colaboradores e de G a r n e l o & Brando.

p o v O S i n d g e n a s n o B r a s i l . D e s n e c e s s r i o e n f a t i z a r q u e a e x i s t n c i a de registros e p i d e m i o l g i c o s s i s t e m t i c o s ser d c g r a n d e valia para fins d o p l a n e j a m e n t o , i m p l e m e n t a o e a v a l i a o d e s e r v i o s e de p r o g r a m a s d e s a d e . I n f o r m a e s c o n fiveis s o t a m b m i m p r e s c i n d v e i s para v i a b i l i z a r a n l i s e s s o b r e as m l t i p l a s e c o m p l e x a s i n t e r e l a e s e n t r e d e s i g u a l d a d e s s o c i a i s , p r o c e s s o s a d e - d o e n a e et n i c i d a d e . C o m o t i v e m o s a o p o r t u n i d a d e d e s a l i e n t a r a n t e r i o r m e n t e s o b r e os p o vos i n d g e n a s , "... coeficientes o, sobre riscos ocupacionais decorrentes de morbi-mortalidcide social so apenas metis altos... alguns fome e desnutrireflexos

e violncia

dos mltiplos

a sade,

da persistncia

de desigualdades"

( C o i m b r a Jr. & S a n -

tos, 2 0 0 0 : 1 3 1 ) . T a i s c o n h e c i m e n t o s , g e r a d o s c o m b a s e e m p a r c e r i a s e n t r e p e s quisadores, l i d e r a n a s i n d g e n a s e provedores de servios dc sade, so fundam e n t a i s para o e m b a s a m e n t o d e a t u a e s p o l t i c a s , i n c l u s i v e p o r p a r t e das c o m u n i d a d e s i n d g e n a s , e d e i n t e r v e n e s na r e a da s a d e . Espera-se a i n d a q u e , a

partir da c r e s c e n t e p a r t i c i p a o i n d g e n a n o s vrios s e g m e n t o s d o s i s t e m a d e sad e , f u t u r a m e n t e e l e s p r p r i o s v e n h a m a fazer uso c r e s c e n t e dessas i n f o r m a e s c o m vistas a d e f i n i r p r i o r i d a d e s e i m p l e m e n t a r e s t r a t g i a s m a i s a d e q u a d a s d e a t u a o dos s e r v i o s d e s a d e j u n t o s suas c o m u n i d a d e s .

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