AMEBIASIS HEPTICA

La amebiasis se puede considerar la enfermedad ms agresiva del intestino humano, responsable en su forma invasiva de los sndromes clnicos, que van desde la disentera clsica de la colitis aguda de la enfermedad extraintestinal, a la amibiasis heptica, inadecuadamente llamado absceso heptico amebiano. Encontrado en todo el mundo, con una alta incidencia en la India, las regiones tropicales de frica, Mxico y otras reas de Amrica Central, se ha informado con frecuencia en la Amazona. El trofozoto llega al hgado a travs del sistema portal, provocando necrosis focal enzimtica de los hepatocitos y mltiples micro-abscesos que se unen para desarrollar una lesin nica cuya cavidad central contiene un lquido espeso homogneo, de color marrn y amarillo tpicamente rojizo similar a la "pasta de anchoas". Dolor en el hipocondrio derecho, fiebre y hepatomegalia son los sntomas predominantes de la amibiasis heptica. La ictericia se inform en los casos con lesiones mltiples o un absceso muy grande, y que afecta adversamente el pronstico. Adems de la radiografa de trax, la ecografa y la tomografa computarizada han aportado notables contribuciones para el diagnstico de abscesos hepticos. El diagnstico definitivo se realiza sin embargo por el hallazgo de trofozotos de Entamoeba histolytica en el pus y por la deteccin de anticuerpos de suero a la ameba. Durante la evolucin de la amebiasis heptica, a pesar de la disponibilidad de frmacos altamente eficaces, algunas complicaciones importantes pueden ocurrir con regularidad y son el resultado de la perforacin local con extensin en las cavidades pleural y el pericardio, que causan abscesos pulmonares y pericarditis purulenta, respectivamente Las rupturas en la cavidad abdominal pueden provocar abscesos subfrnicos y peritonitis. El tratamiento de la amebiasis heptica se hace por la terapia mdica, con metronidazol como el frmaco inicial, seguido de un amebicida luminal. En los pacientes con abscesos de gran tamao, que muestran signos de rotura inminente, y especialmente aquellos que no responden al tratamiento mdico, un drenaje percutneo debe ser realizado ya sea con ecografa o tomografa computarizada. El drenaje quirrgico mediante laparotoma est reservado a pacientes con infecciones secundarias. Palabras clave: Entamoeba histolytica, ameabiasis heptica. La amebiasis es la enfermedad por protozoos ms agresivo que afecta el intestino humano, considerado la segunda o tercera causa principal de muerte entre las enfermedades parasitarias, superado slo por la malaria y esquistosomiasis. A pesar del gran nmero de pacientes asintomticos infectados por Entamoeba dispar o incluso por algunas cepas de Entamoeba histolytica que permanecen en la superficie luminal del intestino, la amebiasis invasiva en su forma, es responsable de sndromes entricos, que van desde la disentera franca a la colitis fulminante, que es altamente letal. Una vez que a travs de la pared intestinal, los trofozotos invaden la circulacin portal y se difunden de forma sistmica, con lo cual se afecta al hgado para causar la amebiasis heptica. Se ha reportado en las regiones metropolitanas de los pases en desarrollo, amebiasis heptica como endmica en Tailandia, India, Egipto y Sudfrica, con altas tasas de mortalidad [1]. En Mxico, una encuesta serolgica nacional demostr que el 8,4% de la poblacin expuesta a la amibiasis invasiva, lo que representa 1 milln de casos de la enfermedad [2]. En Brasil, aunque no es la falta de los informes nacionales, la incidencia de la amibiasis heptica difiere de una

regin a otra, siendo poco comn en el sur y frecuente en el norte [3,4]. En esta regin la amebiasis heptica es muy importante y su alta frecuencia ha sido reportada por diferentes investigadores [5-8] (Tabla 1). Hasta ahora, no est claro por qu la amibiasis heptica es ms comn en hombres que en mujeres. Las personas en la cuarta y quinta dcadas de la vida son los ms comnmente afectados. PATOGNESIS A pesar de los nuevos conceptos sobre amebiasis, con especial nfasis en las diferencias biolgicas entre Entamoeba dispar (no invasivo, no patgeno, no antignico), responsables de ms del 90% de las infecciones amebiana y Entamoeba histolytica (invasiva y patgena), algunos aspectos de la patognesis de la amebiasis an no estn claros [9]. El trofozoto puede quedar confinada a la luz intestinal como una simple frontera, se alimentan de bacterias y restos celulares. A veces, sin embargo, dependiendo del perfil gentico e inmunoenzimtico, y la capacidad del parsito para producir enzimas proteolticas y para resistir a la lisis mediada por el complemento, los trofozotos se vuelven virulentos, y comienza su invasin de la mucosa intestinal. A continuacin, se puede establecer la infeccin extraintestinal persistente a lo largo de las venas portas radculas, ms comnmente en el hgado [10]. En regiones donde la amebiasis es endmica, una variedad de condiciones, incluidas las condiciones climticas, el hacinamiento, la ignorancia, la pobreza, la malnutricin, el saneamiento subptimo, la deteriorada inmunidad celular y humoral, juegan un papel importante en esta exacerbacin [11]. Despus de la depresin de la manta mucosidad protectora, los trofozotos se adhieren a las clulas del epitelio interglandular y, con la ayuda de enzimas proteolticas que degradan la elastina, el colgeno y la fibronectina, especialmente cistena proteinasa, la fosfolipasa y hemolisina [12], que invaden el epitelio del colon por la interrupcin de la matriz extracelular. La primera seal de agresin colnica puede manifestarse por microndulos del tamao de la cabeza del alfiler, visibles por sigmoidoscopia. Las enzimas lisosmicas mediadas por pptidos liberados por los leucocitos polimorfonucleares y monocitos lisados, contribuyen a la destruccin del tejido del husped y se extienden a la lesin. Los trofozotos invaden la submucosa y se extienden lateralmente, creando la clsica lcera amebiana en forma de matraz [13] (Figura 1). La histopatologa muestra reas de necrosis y congestin vascular. Hay poca inflamacin en contraste con la extensin de la lesin. Las amebas se pueden encontrar en la capa superficial de las lceras o en sitios adyacentes [14]. Por invasin de los pequeos vasos de la submucosa, los trofozotos obtenien acceso al mesenterio superior y la difusin a todo el torrente sanguneo, llegan al sistema de portal para causar micrombolos e infarto de pequeas ramas vasculares. Resistiendo la lisis medidada por el complemento, los trofozotos pasan al hgado, provocando reas de necrosis focal. La lisis amebiana de los neutrfilos en el borde de la lesin, conduce a la muerte de hepatocitos, se extiende el dao a las clulas hepticas distantes y aumentan el nmero de lesiones pequeas que se unen para desarrollar una lesin heptica ms grande, que se denomina inadecuadamente el absceso amebiano. El contenido de su cavidad central es un grueso, exudado. Esto es generalmente homogneo, y vara en color, que van desde color crema a marrn sucio y rosa, similar a la "salsa de anchoas" [15] (Figura 2). Este material es casi siempre estril, excepto cuando se ha producido una infeccin secundaria, lo que permite el diagnstico

diferencial de un absceso pigeno. Las amebas se puede encontrar en el borde de la lesin, pero rara vez se detecta en el pus o dentro de la propia cavidad del absceso [16]. La lesin heptica es generalmente solitaria, y con mayor frecuencia se encuentra en el lbulo derecho, situado contiguamente con la cpsula heptica. Variable en tamao, en algunos casos puede ocupar ms del 80% de toda la superficie del hgado (Figura 3). Esto puede explicarse por el mayor volumen del lbulo derecho, que recibe la mayor parte del drenaje venoso desde el colon derecho, un segmento del intestino con frecuencia es afectado por la amebiasis intestinal [17]. Las lesiones amebianas del lbulo izquierdo son menos comunes y mltiples abscesos pueden ocurrir en casos avanzados de amebiasis. La Tabla 2 muestra la topografa de las lesiones hepticas reportados en el estado de Par.

Tabla 1. Amibiasis Heptica en Par. Reportes desde 1958 a 1999. Autores Maneschy Salles Guimaraes Ribeiro Chaves L.c Pardal Moraes HUJBB N Casos 40 12 75 35 90 16 104

Tabla 2. Amibiasis heptica en Par. Localizacin de lesiones. Autores Localizacin Lbulo derecho 40 72 29 40 12 82 99 Lbulo Izquierdo 0 3 2 0 1 7 3 Mlti ples 0 0 0 0 0 1 2

Maneschy Salles Guimaraes Ribeiro Chaves L.c Pardal Moraes

Figura1. Invasin de la submucosa por trofozotos. Las lesiones extendidas lateralmente crean la lcera Amebiana en forma de botella.

Figura 2. La lesin amebiana rompe el lbulo derecho, mostrando una cavidad necrtica con un grueso exudado marrn sucio, en comparacin con salsa de anchoas.

Figura 3. Gran absceso heptico amebiano, que cubre casi todo el lbulo derecho.

MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas de la amebiasis heptica son tan tpicas que pueden sugerir el diagnstico en las reas en las que es frecuente, como en la Amazona. Unos das o meses despus del inicio de la disentera clsica, o como suele ocurrir, sin sntomas o antecedentes de amebiasis intestinal, las manifestaciones clnicas comienzan a aparecer. A pesar del tamao y el sitio de la lesin heptica, los sntomas ms comunes son fiebre, dolor y hepatomegalia. En pacientes con inicio agudo, la fiebre est generalmente presente en ms de 90% de los casos. A menudo es muy alta, continua o intermitente y acompaada de escalofros, debilidad y sudoracin profusa. En las formas crnicas de la fiebre es baja y se desarrolla de manera ms gradual, sin escalofros o sudoracin. El dolor abdominal es el sntoma ms precoz y frecuente, presente en casi el 100% de los pacientes. Se inicia como una sensacin de pesadez, y luego se convierte en un dolor agudo que aumenta de acuerdo con la posicin del cuerpo, obligando al paciente a encontrar alivio en la cama girando hacia el lado opuesto de la lesin. En los abscesos del lbulo derecho se siente el dolor en el hipocondrio derecho, en la zona subcostal derecha o en el punto de qustico, y puede irradiarse al hombro, lado derecho del cuello o la espalda. En los abscesos del lbulo izquierdo, el dolor se localiza en el epigastrio y debajo en el hipocondrio y se irradia a la parte posterior izquierdo y regin escapular izquierda. Adems de estos sntomas predominantes, los pacientes tambin pueden quejarse de malestar general, nuseas, vmitos, anorexia y prdida de peso. La diarrea puede estar presente en aproximadamente el 2% de los casos, con 4 a 5 episodios por da de una deposicin acuosa, con moco y sangre, tenesmo, calambres abdominales y distensin debido a la prdida de potasio. En algunos pacientes, cuando la diarrea es la sigmoidoscopia ausente puede mostrar las lceras amebiana. La ictericia es una caracterstica inusual, inform en slo el 5% de los casos. Su aparicin sugiere la existencia de grandes o mltiples abscesos, infeccin bacteriana y desorden de la funcin heptica. La presencia de ictericia puede empeorar considerablemente el pronstico. La tos seca, dolor en el pecho y la disminucin de la respiracin pueden ser debido a la extensin pleuropulmonar del proceso inflamatorio en las lesiones de la superficie superior. La hepatomegalia es el signo fsico ms importante de amebiasis heptica. El agrandamiento del hgado vara con el tamao y el sitio de la lesin. Puede haber una ampliacin generalizada, la ampliacin hacia abajo o hacia arriba la ampliacin del lbulo derecho o izquierdo, comprimiendo el diafragma. En esta situacin, hay una disminucin en la capacidad de respirar, y el paciente se queja de disnea. En los abscesos de mayor tamao, una masa o un bulto a veces se pueden ver en el hipocondrio derecho o epigastrio. En los abscesos del lbulo izquierdo, la masa es palpable en el hipocondrio izquierdo. El dolor puede ser difuso o localizado. En los casos con dolor intenso, el paciente evita la palpacin, incluso antes de que el examinador llegue a la zona afectada. Los sntomas de 104 casos de amibiasis heptica admitido en el Hospital Joao de Barros Barreto 1990-2000 se dan en la tabla 3.

Tabla 3. Sntomas clnicos de 104 casos de amebiasis heptica en pacientes del hospital Joao de Barros Barreto. Sntomas Fiebre Dolor Hepatomegalia Ictericia Vmito Diarrea Bajo peso Casos N 102.0 98.0 104.0 100.0 84.0 80.0 54.0 54.9 45.0 43.2 37.0 35.5 32.0 30.7 %

DIAGNSTICO Despus de los viejos tiempos de esplenoportografa y pruebas menos sensibles, los procedimientos de imagen no invasivas, como la ecografa, la tomografa computarizada, resonancia magntica y, principalmente, la serologa, han mejorado dramticamente la capacidad del mdico para el diagnstico inmediato amebiasis heptica e iniciar rpidamente el tratamiento. Entre los hallazgos de laboratorio, el recuento de sangre revela un grado leve de anemia que puede ser o bien normocrmica o hipocrmica. En la mayora de los casos, una leucocitosis leve a moderada est presente, con un recuento de clulas blancas de la sangre promedio de 16.000. En pacientes con mltiples abscesos o infeccin bacteriana, la leucocitosis puede ser grave, acompaado por neutrofilia, con un mayor porcentaje de formas inmaduras similar a una reaccin leucemoide. La recuperacin de los trofozoitos y quistes de Entamoeba hystolitica en las heces de los pacientes con amebiasis heptica refuerza la hiptesis de la etiologa amebiana. Pruebas de funcin heptica no son muy tiles, probablemente porque muy poco tejido del hgado se ve afectado. Una elevacin moderada de la fosfatasa alcalina, as como la hipoalbuminemia y transaminasas, sugiere la posibilidad de un gran absceso. En los estudios de imagen, una elevacin del hemidiafragma derecho en la radiografa de trax es un hallazgo comn cuando hay lesiones del lbulo derecho. En las lesiones del lbulo izquierdo, la elevacin se ve en el lado opuesto. La ecografa es la tcnica de imagen inicial ms utilizada indicada para pacientes con antecedentes, y sntomas de la amebiasis heptica. Adems de su bajo coste y la accesibilidad, que tiene la capacidad de detectar rpidamente las lesiones hepticas en las diferentes etapas de la enfermedad, la determinacin de su nmero, tamao y posicin exacta. Incluso puede diferenciar un tumor slido a partir de un absceso y una enfermedad del tracto biliar de una lesin. Tambin es muy til para guiar el drenaje percutneo hgado catter y en

seguir el curso de la infeccin y su resolucin clnica. En la ecografa la lesin heptica amebiana tiende a ser redonda u ovalada, hypoechoid, con mrgenes bien definidos. La TC abdominal es otro procedimiento por imgenes valiosas, con mayor resolucin y sensibilidad en la deteccin de lesiones hepticas, especialmente los ms pequeos, lo cual es til para el diagnstico precoz. En la tomografa computarizada, un absceso amebiano suele aparecer como una lesin redondeada, bien definida, de baja densidad, con una cavidad septada homognea, y con un considerable fluido. A pesar de la importante apoyo proporcionado por los estudios de imagen, la confirmacin definitiva de la amebiasis heptica se basa en una demostracin de trofozotos de Entamoeba histolytica en el pus aspirados, o con mayor frecuencia a partir del material necrtico obtenidos mediante biopsia con aguja del borde o la parte inferior de la lesin. Sin embargo, la ameba se encuentra en slo un pequeo porcentaje de casos. Teniendo en cuenta la respuesta inmune humoral a la Entamoeba histolytica, la serologa ha convertido en una herramienta valiosa para el diagnstico, la deteccin de anticuerpos circulantes contra las formas invasivas, y que indica la etiologa con un margen de seguridad razonable, y por lo tanto la diferenciacin especfica amebiasis heptica a partir de un absceso pigeno. Entre la variedad de pruebas serolgicas disponibles hoy en da, la hemaglutinacin indirecta (IHA), incluso cuando se utiliza en los estudios serolgicos, es un ensayo muy sensible, siendo positivo en 90 a 100% de los pacientes con amebiasis heptica. La inmunofluorescencia indirecta es tambin muy til, dando valores superiores a 1:800 en alrededor del 70% de los sospechosos. Enzima-inmunoensayo (ELISA), ya sea de clase IgG o total de inmunoglobulina, es el ensayo ms sensible y reemplaza ahora IHA. Tiene una sensibilidad de 98% y es extraordinariamente til en las primeras etapas de la amebiasis heptica. Debido a la baja positividad del diagnstico microscpico, la deteccin del antgeno puede ser un mtodo complemento esencial. Estudios recientes indican una mayor sensibilidad y especificidad de los ensayos de antgenos en heces para cepas invasivas, con el uso de anticuerpos monoclonales que pueden distinguir entre Entamoeba histolytica y Entamoeba dispar. Lamentablemente esta prueba an no est disponible comercialmente. DIAGNSTICO DIFERENCIAL A pesar de la similitud con varias enfermedades como el hepatoma, colecistitis aguda, quistes parasitarios, abscesos pulmonares y subfrnicos provocados por bacterias, el diagnstico diferencial de la amibiasis heptica debe establecerse principalmente con absceso pigeno [30,31]. Aunque la informacin epidemiolgica puede demostrar que el paciente se halla en una zona endmica para amebiasis, la aparicin brusca de fiebre, dolor abdominal y hepatomegalia son comunes a ambos abscesos amebiano y pigeno y los hallazgos de laboratorio y las imgenes obtenidas a partir de la radiografa, ecografa y estudios de tomografa computarizada, no son decisivos para determinar una diferencia absoluta entre absceso amebiano y pigeno.

La diferencia real se basa en lo siguiente: Abscesos Amebianos pigenos Serologa (IHA / ELISA) Positivo Negativo Bacteriologa del pus negativo positivo (*) Demostracin de E. histolytica positivo negativo Eficacia teraputica con antibiticos como metronidazol (**) (*) Gram-negativos (E. coli, Klebsiella, Proteus, B. flagilis); (**) Aminoglucsidos, cefalosporinas, quinolonas, clindamicina COMPLICACIONES A pesar de la disponibilidad de medicamentos eficaces, se pueden encontrar complicaciones con regularidad durante el curso de la amebiasis heptica. Su aspecto depende del tamao, nmero y localizacin de las lesiones, y pueden interferir desfavorablemente con el pronstico de la enfermedad. En primer lugar, el hgado est propenso a la invasin bacteriana debido a su ubicacin y funcin anatmica. Dado que la mayor parte del suministro sanguneo desde el intestino grueso drena en el lbulo derecho del hgado a travs del sistema portal, trasladando organismos, tales como Enterobacterias aerobias y anaerobias, pueden llegar a los sinusoides hepticos, siendo fagocitados la mayor del tiempo. Cuando el sistema mononuclear-macrofgico es incapaz de destruir a los invasores, ellos posteriormente causar una lesin celular y la infeccin bacteriana secundaria, produciendo los sntomas clnicos de una enfermedad grave que son distintos a los de absceso amebiano [15]. Existe el riesgo de sepsis, por lo que es necesario un diagnstico precoz y la terapia con antibiticos. Las aspiraciones hepticas repetidas sin tcnica ni asepsia adecuada tambin pueden ser responsables. En estas circunstancias, Staphylococcus aureus es el invasor principal [20]. La infeccin secundaria no es una complicacin frecuente, es reportada nicamente en el 10% a 20% de los pacientes con lesiones mltiples y de gran tamao. La extensin de la lesin amebiana a estructuras adyacentes, implica un mecanismo contiguo, es una complicacin reportada frecuentemente. La cercana de la membrana a la superficie superior de la lesin heptica puede conducir a reacciones inflamatorias de la propia membrana, espacio subfrnico, pleura, pulmn y pericardio [32]. Clnicamente esto puede provocar atelectasia, pleuritis, empiema y condensacin pulmonar. Se detecta frecuentemente en el hemitrax derecho, las lesiones correspondientes al lbulo derecho del hgado, esto se report en la mayora de los casos (Figura 8). Un dolor intenso localizado sobre la jaula de la costilla inferior en el lado derecho, tos seca, dificultad para respirar y disnea grave en un paciente con amebiasis heptica, son sntomas sugestivos de una complicacin pulmonar inicial, que exige la radiografa de trax urgente o estudios de tomografa computarizada [33]. Debido a la extrema fragilidad de la pared lesionada y por la presin interna, puede ocurrir una ruptura en cualquier punto de la cpsula del hgado, con extensin en el pericardio, las cavidades pleural y peritoneal [34]. Esta es, de hecho, una de las complicaciones ms comunes de la amebiasis heptica, con una incidencia que vara de 5% a 20% de los casos. A menudo implica el trax derecho, aunque el lado izquierdo puede tambin verse afectado.

En la superficie superior, cuando el absceso se extiende hacia arriba, el proceso alcanza el diafragma y la pleura suprayacente, causando empiema que puede desembocar en un bronquio y formar una fstula bronco-pleuro-heptica. La invasin del parnquima pulmonar por la Entamoeba histolytica, conduce al desarrollo de neumonitis intersticial, seguido por licuefaccin y la formacin de un absceso pulmonar. Este absceso puede romperse en un bronquio y provocar vmica, repentina y expectoracin profusa, ptrida de materia purulenta [35,36]. Los abscesos pulmonares amebianos son propensos a resultar de lesiones del lbulo derecho, y su incidencia vara de 2% a 4% (Figura 9). Entre los 104 casos de amebiasis heptica estudiados en HUJBB, se encontr en menos del 2%. En las lesiones del lbulo izquierdo los mismos sndromes clnicos pueden ser vistos en el hemitrax izquierdo [37]. La extensin de la amebiasis heptica al pericardio, tambin a travs de un mecanismo de contigidad, es responsable de sndromes graves que van desde pericarditis leves a pericarditis catastrfica purulenta [38,39 y 40]. Aunque es extremadamente raro en los casos de inicio agudo, esta complicacin conduce a una emergencia que amenaza la vida, causando taponamiento cardiaco, inevitablemente letal (Figura 10). En raras ocasiones, se describe una perforacin crnica, dando lugar a pericarditis constrictiva. Un fuerte dolor en el hemitrax izquierdo y signos clnicos de pericarditis exigen una investigacin complementaria inmediata. A veces, como consecuencia de una extensin inferior, la lesin heptica puede filtrarse en la cavidad peritoneal como un absceso localizado de los espacios subfrnico anterior o posterior izquierdos, o bien en forma de una perforacin libre, causando peritonitis generalizada con la consecuente infeccin polimicrobiana y un sndrome de dolor abdominal agudo (Figura 11). Esta es la segunda complicacin ms comn de la amebiasis heptica despus de la afectacin pleuropulmonar, con una incidencia que vara de 5% a 10%, y elevada mortalidad [42, 43, 44]. La ecografa y estudios de tomografa computarizada pueden identificar los grandes abscesos hepticos listos para romperse, que requieren un drenaje inmediato. Un anlisis retrospectivo de 104 casos de amebiasis heptica estudiado por la HUJBB se muestra en la Tabla 4. Tabla 4. Amebiasis heptica. Complicaciones reportadas en 104 casos Complicaciones Derrame pleural Empiema Absceso pulmonar Absceso subfrnico Peritonitis N 20 3 2 7 11 (%) (19.2) (2.8) (1.8) (6.7) (10.5)

Figura 6. La ecografa muestra un absceso heptico del lbulo derecho.

Figura 7. Tomografa computarizada abdominal que muestra un gran absceso amebiano del lbulo derecho (Dr. Claudio Chaves, UEPA)

Figura 8. Complicacin pleuropulmonar debido a la extensin de una lesin heptica del lbulo izquierdo

Figura 9. Absceso pulmonar debido a la ruptura de la lesin heptica amebiana

Figura 10. Pericarditis constrictiva por la ruptura de un absceso del lbulo izquierdo. (De Mandragon-Sancez, R.).

Figura 11. Invasin retroperitoneal debida a una lesin heptica amebiana.

TRATAMIENTO El descubrimiento de amebicidas sistmicos, principalmente el grupo de los NITROIMIDAZOLES, con una alta difusin tisular y una mejor capacidad de atravesar la pared y alcanzar el interior del Absceso con una alta concentracin (4 veces la concentracin inhibitoria mnima MIC para Entamoeba histolytica), ha sido responsable de un cambio dramtico en el tratamiento de la amebiasis invasiva, reduciendo las complicaciones y por lo tanto la mortalidad. En relacin con las ultimas 4 dcadas, cuando los pacientes con amebiasis heptica eran enviados sistemticamente a drenaje quirrgico por laparotoma, actualmente el tratamiento medico es el tratamiento de eleccin, el drenaje quirrgico est indicado nicamente en lesiones extremadamente grandes donde la ruptura se cree que es inminente. Porque de estas acciones altamente letales en contra del trofozoito de la Entamoeba histolytica, la favorable farmacocintica, con una absorcin intestinal rpida, una excelente biodisponibilidad, una amplia distribucin es la mayora de los tejidos del cuerpo y una vida media de 14 horas, el METRONIDAZOL es la droga indicada para el tratamiento de amebiasis heptica. En pacientes en estado crtico, con abscesos grandes y mltiples, metronidazol es usado en infusin IV 500 mg cada 8 horas, de 5 a 10 das. Por va oral la dosis del Metronidazol es de 750 mg a 800mg. 3 veces al da por 10 das en adultos y 50 mg/kg /da para nios. La mayora de pacientes tratados con Metronidazol mejoran despus de 3 a 4 das y ha sido reportada la cura en un 90% de los casos. Esta droga est disponible en capsulas de 250 y 500mg, y 500 mg por infusin IV. Los efectos adversos ms comunes del metronidazol incluye nausea, vomito, dolor de cabeza, molestias abdominales y un sabor metlico mencionado en casi todos los pacientes. Reacciones adversas ms severas como ataxia, confusin, insomnio, parestesias e incluso convulsiones raras veces se han visto. Dado que este frmaco atraviesa la placenta y pasa a la leche materna, si indicacin debera ser considerada cuidadosamente en casos de mujeres embarazadas. Aunque hay insuficiente informacin en humanos, las mutaciones genticas y el potencial gentico del metronidazol ha sido ampliamente estudiado en animales. Durante los ltimos aos 2 derivados de los IMIDAZOLES han sido introducidos en Brasil, ambos con una muy fuerte accin amebicida y una vida medias ms prolongada, especialmente el SECNIDAZO. TINIDAZOL es indicado como un reemplazo del Metronidazol para casos no complicados de amebiasis invasiva, y es usado oralmente 2gr diarios, por 5 das. SECNIDAZOL tiene la misma farmacodinamia que el Metronidazol, pero tienen diferentes farmacocinticas, con una vida media mucho ms prolongada, manteniendo altas concentraciones tisulares por ms de 24 horas. Algunos estudios con SECNIDAZOL han demostrado que una dosis diaria nica de 2 gr por 5 das es efectiva para abscesos hepticos no complicados. Sin embargo el tratamiento de amebiasis heptica con lesiones grandes y mltiples se debe hacer con METRONIDAZOL. NITAZOXANIDA, una nueva droga recientemente introducida, eficaz contra el quiste y el trofozoito de Entamoeba histolytica ha demostrado buenos resultados en el tratamiento de amebiasis intestinal. CLOROQUINA, una droga antimalrica es tambin efectiva contra los trofozoito de Entamoeba histolytica. Con una excelente distribucin tisular, mantiene altas concentraciones en el parnquima heptico y por lo tanto dentro de la lesin amebiana. Su uso es restringido; es

recomendado exclusivamente como un auxiliar del METRONIDAZOL, en pacientes con abscesos amebianos grandes y mltiples. La posologa indicada es de 300 mg cada 12 horas, seguido de 300 mg diarios por 21 das. Para prevenir recadas despus del tratamiento con METRONIDAZOL, incluso en ausencia de disentera y otros sntomas de amebiasis heptica, un amebicida luminal debera ser administrado para erradicar los quistes y trofozoitos del intestino. Es importante recordar dentro de la farmacocintica de los IMIDAZOLES, que estas drogas tiene una corta estancia en el lumen intestinal, que no es suficiente para una accin efectiva contra las amebas. En Brasil 2 amebicidas luminales, TECLOSAN y ETOFAMIDA estn disponibles para su uso. TECLOSAN es un derivado acetamidas, sin absorcin intestinal, que llega al intestino y es excretado en las heces. Est disponible es capsulas de 100 y 500 mg y jarabe 50 mg/5ml. La posologa recomendada es 500 mg VO cada 12 horas por 3 das o 1500 mg en una dosis nica. ETOFAMIDA es un derivado clefamida, sin absorcin intestinal y es excretado nicamente por va digestiva. Con una buena actividad contra los quistes y trofozoitos es la luz intestinal es usado 500 mg 2 veces al da por 3 dios. TABLA N5 TRATAMIENTOS DE AMEBIASIS HEPTICA EN 104 CASOS. TRATAMIENTO N TERAPIA CLINICA 56 TERAPIA CLINICA Y DRENAJE 30 LAPAROTOMIA 18 MUERTE 05

(%) 53.8 28.7 17.5 4.8

Muchos investigadores han recomendado el tratamiento en pacientes con infeccin del VIH despus de evidenciar que Entamoeba histolytica es capaz de producir un mitgeno de lecitina para linfocitos que podra desencadenar la replicacin del VIH1. El hallazgo de pacientes con lesin amebiana heptica que son VIH seropositivos, algunos de ellos con una infeccin desarrollado despus de la aparicin de absceso heptico amebiano, parece ser a prueba de esta relacin. Sin embargo la amebiasis heptica no es comn en un considerable nmero de pacientes VIH positivos, y el parasito que algunas veces es identificado como Entamoeba dispar. Durante el tratamiento de la amebiasis heptica, junto con quimioterapia, una aspiracin percutnea del hgado puede ser necesaria, guiado por el ultrasonido y realizado con cuidado y asepsia para evitar contaminacin. La aspiracin generalmente mejora la recuperacin clnica, acelera la resolucin y previene complicaciones. Este proceso es perfectamente indicado es las siguientes circunstancias: Persistencia de la sintomatologa clnica, especialmente el dolor abdominal y la fiebre. Abscesos hepticos grandes del lbulo derecho con inminente ruptura. Abscesos en el lbulo izquierdo. Mujeres embarazadas con lesin amebiana para lo cual el metronidazol est contraindicado. Absceso heptico amebiano con complicaciones pleuro - pulmonares. Falta de mejora clnica.

El diagnstico temprano de amebiasis heptica por serologa y estudios de imagen, la disponibilidad de drogas efectivas y el drenaje percutneo ha hecho que el tratamiento quirrgico sea muy raro. Sin embargo, considerando la alta mortalidad en los sndromes de ruptura, con implicaciones pulmonares serias, pericarditis, o ms frecuentemente absceso subfrnico o incluso peritonitis con sepsis, tratamiento quirrgico podra ser absolutamente necesario, y debe ser acompaado con antibiticos y otras terapias. En ausencia de las complicaciones, se observa una rpida mejora clnica. Los pacientes responden gradualmente a la terapia del METRONIDAZOL solo en unos pocos das o en una semana, con la desaparicin de la fiebre, del dolor en el cuadrante superior derecho, de la anorexia y otras molestias habituales. La curacin de la cavidad heptica puede ocurrir dentro de 3 a 12 meses y debe ser monitoreada por ultrasonido. En estos das, el pronstico de la amebiasis heptica, diagnosticada tempranamente y tratada apropiadamente, es bastante favorable y la mortalidad debe ser aproximadamente de cero. Los altos niveles de mortalidad estn directamente relacionados con las complicaciones serias, principalmente pericarditis y peritonitis. El tratamiento de 104 casos de amebiasis heptica es HUJBB es resumido en la tabla 5. Tabla 5. Amebiasis Heptica. Tratamiento de 104 casos PREVENCIN Amebiasis, ha sido un problema social, su definitiva erradicacin, depende de la mejora en las medidas de salud pblica, adecuado saneamiento, suministro de agua potable y sobre todo, una mejor educacin en salud. Esto no ha sido una tarea fcil en reas en las que los recursos para los programas de atencin de salud son escasos. Indudablemente el desarrollo de vacunas seria la estrategia ms econmica para prevenir la infeccin por amebas y por consiguiente la invasin amebiana. Aunque no est comercialmente disponible, ha habido un progreso continuo en este campo.