Gua de Evaluacin Kinsica de Tobillo y Pie

1.- Historia Clnica Idealmente debe realizarse en un tiempo breve, para que haya tiempo de aplicar las pruebas funcionales y pruebas especiales. El orden de la gua no es necesariamente la que se usar con el paciente y la eleccin de las pruebas a realizar depender de la anamnesis, del diagnstico mdico y de los objetivos de evaluacin. 2.- Observacin/Inspeccin En general, se debe evaluar con la zona a evaluar descubierta, cuidando la postura del segmento y general, observar cmo se desplaza el paciente, como desarrolla el paso y precisar sintomatologa que se produzca con y sin carga de peso. Para evaluar la huella plantar se puede usar un podoscopio. La observacin debe realizarse desde todos los planos, vista anterior, posterior y lateral: tejidos blandos, eminencias seas, cicatrices, etc. Con carga de peso: Vista Anterior: Postura de pie en el piso, alineacin de ste con respecto a la pierna y las caderas, y la postura de los dedos, arco anterior metatarsiano descendido. Vista Lateral: Relacin del pie con la pierna (ngulo 90) y su relacin con la rodilla. Presencia de callosidades, tumefaccin del tobillo. Vista Medial: Observe el arco longitudinal, palpe el escafoides con carga de peso, y marque la lnea de Feis. Interprete sus hallazgos. Observe simetra o asimetra con el lado contrario. Vista Posterior: Observe la postura del calcneo con el suelo que normalmente con carga de peso debe ser neutral o leve valgo. Observe la separacin de stos cuando las rodillas estn juntas (Genu valgo), o la separacin de las rodillas cuando los tobillos estn juntos (Genu varo). Tendn de Aquiles paralelo normal o prominente. Pida al paciente que se pare en puntas de pie y observe por posterior la postura del calcneo para estabilizar el pie en esta posicin. Observe la marcha: Recuerde que debe evaluar desde varias vistas y planos, para comparar simetras y asimetras, posibles desequilibrios musculares, estabilidad articular, etc. En cada una de las fases poner especial nfasis en las posiciones que adoptan el tobillo y el pie en el desarrollo normal del paso. Esta observacin se realiza con zapatos cuando el objetivo sea funcional y con el pie desnudo cuando el objetivo sea observar el desarrollo del paso y la adaptacin que realiza el pie al terreno irregular. Sin carga de Peso: Observe el descenso del arco longitudinal si ste se observ disminuido con la carga. Note cualquier presencia de callosidades y relacinelas con la existencia de anormalidades. Vista Plantar: con peso observar la huella plantar en el podoscopio. 3.- Palpacin

Palpar tejidos blandos y seos en busca de puntos dolorosos preso sensibles o de dolor irradiado, puntos de adherencia o de roce excesivo, que se manifestarn con un engrosamiento localizado de la piel. Algunos puntos importantes son: - Sindesmosis tibioperonea - Malolos medial y lateral - Interlnea articular tibioastragalina y subtalar - Huesos del tobillo y pie - Ligamentos, tendones, fascia plantar, etc.

Medial: palpe el malolo medial, ligamento deltoideo, tendn tibial posterior, recrralo hacia proximal para palpar atrs del malolo los componentes del tnel del tarso. En este tnel encontrars desde adelante hacia atrs: - Tendn del T.P. - Tendn del Flexor Largo comn de los dedos. - La arteria tibial posterior y el nervio tibial. - El tendn del flexor propio del hallux. Anterior: de medial a lateral podemos encontrar y palpar: - Tendn del T.A. - Tendn del extensor propio del 1 ortejo. - La arteria dorsal del pie (Art. Pedia) - Tendn del extensor comn de los dedos. Lateral: se puede palpar los ligamentos PAA, PC, y PAP. No son absolutamente palpables o fciles de reconocer pero es importante conocer su localizacin ya que se volvern muy sensibles cuando estn lesionados. Por posterior al malolo lateral se puede palpar a los tendones del PLC, ms cerca del malolo y PLL un poco por detrs. Posterior: palpe al tendn de Aquiles en busca de posible bursitis. Aspecto Plantar: se puede palpar la superficie lisa e indolora de la planta del pie que se vuelve dolorosa en la Fascitis plantar. Este dolor se puede localizar en la zona media del pie o cercana a la insercin de sta en la zona anterior o posterior. Palpe las cabezas de los metatarsianos en busca de dolor, por hipo movilidad, sobrecarga (en el descenso del arco) o por la presencia de un neuroma. Para una buena gua de la palpacin referirse al texto descrito por Hoppenfeld. 4.- Movilidad Activa y Pasiva Solicite al paciente algunas pruebas funcionales inespecficas de tobillo y pie para estimar movilidad y fuerza en general. Pueden ser con y sin carga de peso. Repita los movimientos antes solicitados, pero en esta oportunidad de forma pasiva (paciente en decbito supino y K sentado a los pies de la camilla). 5.- Goniometra: Flexin Dorsal (paciente en D/P): Brazo fijo en eje longitudinal de la pierna (proyeccin del malolo lateral a la cabeza de la fbula), brazo mvil dirigido hacia la base del V MTT y el fulcro en la interseccin de ambos brazo. El K lleva al tobillo hacia Dorsal tomando por plantar desde el taln del pie hasta la planta. Flexin Plantar (paciente en D/P): mismos puntos de referencia y ubicacin de los componentes. El K lleva al tobillo hacia Plantar desde el dorso del pie.

6.- Examen Articular: Movilidad Pasiva Se realiza movilizacin pasiva de todas las articulaciones comprometidas en el cuadro clnico, de acuerdo a todos los hallazgos en las etapas previas de su evaluacin. Puedes hacer la movilizacin osteokinemtica en busca de rangos articulares dolorosos, evaluar los end-feel, cuantificar los ROM de tobillo y verificar probables acortamientos musculares. Posteriormente, se puede comenzar a evaluar las articulaciones comprometidas desde el punto de vista artrokinematico, realizando pruebas de alivio o de provocacin mediante traccin-compresin o deslizamiento articular de acuerdo con la regla cncavo-convexa, segn la tcnica kaltenborn.

a) Articulacin tibioastragalina Deslizamiento anterior Deslizamiento posterior b) Art. Subastragalina (traccin) Deslizamiento medial Deslizamiento lateral c) Articulacin calcneo-cubodea Deslizamiento plantar dorsal del cuboides en relacin al calcneo d) Articulacin astrgalo-escafodea Deslizamiento plantar dorsal del escafoides en relacin al astrgalo d) Deslizamiento intermetatarsianos, MTF e IF 7.- Pruebas de Estabilidad articular: (estabilidad mecnica) colocando bajo tensin a los ligamentos: Lig. PAA: a) Cajn anterior (con flexin plantar de 10), en D/P b) llevando a tensin el ligamento: Llevar el pie a flexin dorsal e inversin en posicin sedente o D/S Lig. PAP: Lleve el pie a flexin dorsal e inversin en posicin sedente o D/S Lig. P. Calcneo (y PAA): P. en D/P rodillas flexionadas: K lleva el astrgalo hacia la flexin lateral. Si el astrgalo se separa y rota dentro de la mortaja, habr inestabilidad de tobillo en sentido lateral. Lig. Deltoideo: Paciente sentado, rodillas en 90 (o en D/S con rodillas en extensin), pie relajado, el K lleva el pie hacia eversin.

8.- Pruebas funcionales y Valoracin Muscular Despus de la valoracin funcional general, es necesario realizar la evaluacin de los msculos de la pierna y del pie en todos los planos y movimientos en que participa esta musculatura. Se pueden seguir las escalas de Daniels o Kendall, calificando de M1 a M5 segn el rendimiento obtenido. Se puede buscar primero la actividad muscular contra la gravedad y sin resistencia (M3), para luego continuar con los otros niveles de exigencia. Es importante sealar que estas escalas son vlidas especialmente para los msculos que movilizan segmentos relativamente grandes, como el grupo de los tibiales y peroneos, no as los msculos que mueven los dedos de los pies, en donde las posiciones en contra de la gravedad o con gravedad indiferente no son significativamente distintas. El trceps se evaluar de pie, debido a la gran cantidad de fuerza que es capaz de desarrollar, a menos que el paciente no tenga indicada la carga de peso. 9.- Otras pruebas especiales 1.- Prueba para atrapamiento del nervio tibial en su canal (Sndrome del Tnel Tarsiano): lleve el tobillo a flexin y el pie a eversin mxima y mantenga por 5 segundos. El test es positivo si aparece sensacin de adormecimiento u ormigueo en el territorio correspondiente. Realice el Tinel para este nervio. 2.- Realice la prueba para valorar el compromiso de la sindesmosis tibioperonea. 10.- Conclusin o Diagnstico Kinsico Por ltimo, es importante sealar que para llegar a un correcto Diagnstico Kinsico debes tener en cuenta la coherencia de tu evaluacin con los objetivos que te planteaste anteriormente y que las conclusiones que obtengas deben estar sustentadas por las pruebas que realizaste. Ten presente que la evaluacin es tu herramienta de trabajo y debes demostrar que en tu campo de accin tu eres el experto.