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ESTENOSE AORTICA Impedimento da passagem do sangue ao nvel do ventriculo esquerdo para a artria aorta, gerando um gradiente (uma diferena

de presso) dentro do ventrculo esquerdo para a artria aorta. Estenose aortica valvar mais frequente. Estreitamento do folheto orificio de passagem do sangue est reduzido, como quando se comprime a mangueira durante a lavagem do carro e aumenta a velocidade da gua. A presso mxima dentro do ventrculo esquerdo fica bem maior do que a aorta. Por exemplo: uma estenose gera uma presso sistlica de 180 mmHg, a passagem a nvel da vlvula est praticamente obstruda enquanto o ventrculo continua fazendo sua atividade sistlica, aumentando a presso dentro desse ventrculo. Esse aumento da presso que explica todo o mecanismo fisiopatolgico da doena. A presso ventricular est 180, mas quando for medida a presso do paciente, esta vai se apresentar por volta de 110 x 60. A presso dentro do ventrculo est em 180. Na aorta est em 110. Nesse caso o gradiente seria 70. Quando o ecocardiograma avalia essa regio e observa a existncia de um gradiente, ele determina estenose no laudo, baseado apenas na diferena de gradiente. Quando esses pacientes so submetidos a cateterismo cardaco, o cateter vem pela artria femoral, sobe a aorta e adentra o ventrculo esquerdo, ele consegue mensurar a presso ventricular. Quando este cateter puxado um pouco e fica na aorta, possvel mensurar a presso mxima na aorta. A s fazer uma conta de subtrao (180 110 = 70). Fisiologicamente, a presso ventricular passa um pouco a presso aortica, ocasionando a abertura da vlvula artica e o sangue ejetado. No h tempo suficiente para que essa presso aumente muito. No aspecto anatomico existe a estenose subvalvar. Essa estenose gerada em uma cardiopatia congnita chamada membrana subartica como se houvesse uma outra vlvula, uma vlvula estenosante abaixo da vlvula artica. Muitas vezes, a criana tem que ser submetida a essa cirurgia ainda na infncia. Um dos problemas da estenose artica morte sbita. Se o gradiente estiver muito elevado e o gradil estiver muito fechado na membrana subartica tem que operar logo, porque de uma hora para outra a criana pode morrer morte sbita. Nesse caso, abre-se a aorta da criana, observa o que a vlvula (abaixo da vlvula encontra-se a membrana fazendo estenose). Resseca bem na raiz, adentrando at um pouco a musculatura do ventrculo, e est resolvido. Esse assunto pode ser lido no Sabiston. Conceito: Estenose aortica restrio abertura dos folhetos valvares, h uma reduo da rea valvar, levando formao de um gradiente de presso sistlica entre o VE e aorta. Quando pensar em estenose aortica, lembrar de duas palavras: gradiente (que significa diferena). Como era feito o diagnstico de EA sem ecocardiograma? Quando era indicada a cirurgia? Quando era contraindicada? O sopro uma das coisas mais evidentes em EA. Sopro em foco aortico e irradiao para cartida. s vezes esse sopro irradia para o foco mitral, deixando o ictus cordis bem propulsivo por causa da estenose. O ventrculo, tentando vencer esse gradiente, a ponta do ventrculo se torna bem propulsiva na regio do ictus cordis. Para saber se a estenose leve, moderada ou grave do ponto de vista de exames, antigamente era complicado. Aqui aparece a importncia do ecocadiograma para definio teraputica tratamento conservador ou cirrgico? DICA na maioria das doenas valvares, a indicao cirrgica (normalmente cobrado na prova) quando a estenose importante e vem acompanhada de sintomas. A maioria dos consensos quando a estenose (ou a insuficincia) valvar (pode haver tambm dupla leso estenose e insuficincia na mesma vlvula)...

A estenose severa? importante? Se no importante dificilmente ser indicado o procedimento. Se o ecocardiograma apresenta estenose artica leve, o tratamento no cirurgico. S acompanha. Ecocardiograma Parmetros estenose leve, moderada e grave: Estenose importante quando velocidade passa de 4 m/s rea valvar est bem reduzida. Outra forma de se medir a estenose atravs do gradiente mdio. O que gradiente mdio? No tem a presso arterial mdia? Em vez de se trabalhar com a PA mxima, se trabalha com a mdia (2 x sistlica + diastlica / 3 = PA mdia). Na cardiologia se trabalha muito com a mdia, principalmente em cirurgia cardaca. Na cirurgia cardaca ocilaes pressricas so muito frequentes, principalmente quando se est operando. Normalmente quando se pergunta a presso durante a cirurgia, fala-se a mdia ao invs da sistlica e da diastlica. O monitor j informa a sistlica, a diastlica e tambm a mdia. Dependendo da configurao, as vezes a mdia a maior. pelo clculo da mdia que se sabe que nossos rgos esto sendo bem perfundidos. Por exemplo: presso de 60 mmHg suficiente para fazer perfuso dos rgos vitais. Presso mdia de 60 segura para se trabalhar aproximadamente 90 x 60 principalmente quando se est sob efeito de anestsico e h uma tendncia maior de fazer presso mais baixa. No gradiente mdio, se considera que a estenose importante quando > 40 mmHg. Nesse caso a rea valvar est bem reduzida e a presso gerada dentro do ventrculo est alta. uma estenose artica severa e na maioria das vezes tem que ser operado! Principalmente quando paciente se encontra sintomtico. Se no eco, o gradiente mximo der uma diferena > 60 mmHg ao invs de 40 mmHg, considerada severa. A aorta possui 3 folhetos: coronariano direito, coronariano esquerdo e o no coronariano. A parede da aorta faz uma abertura atrs desses folhetos, como se fosse uma pera. So os chamados Seios de Valsalva. Quando o sangue vai para frente no ocorre o refluxo coronariano, caso ocorra discreto. Na distole, os folhetos se fecham, o sangue bate e escorre para dentro do steo das coronrias. Nesse momento h um fluxo de sangue para que o corao continue batendo. A contrao do miocrdio depende desse fluxo na distole. O fluxo das coronrias ocorre na distole porque na contrao essas coronrias esto amassadas, prensadas, porque o miocrdio est contrado. Na distole, a musculatura est relaxando e est passando sangue por ali. Na estenose artica, como ocorre hipertrofia do ventrculo esquerdo, vai ser um miocrdio na maioria das vezes isqumico. Paciente vai sentir dor, como se fosse uma angina mesmo. O folheto no coronariano tem relao com a vlvula artica e com o sistema de conduo eltrica do corao. Questo de prova patologias valvares corrigidas cirurgicamente, uma das possveis complicaes so bloqueios. Muitas vezes bloqueio atrio-ventricular total, porque o feixe de Hiss passa nessa regio. Numa situao muito patolgica, os folhetos valvares podem se encontrar bastante calcificados. Processos de doena ateromatosa relacionadas com envelhecimento tem relao com a alimentao (gordura) e processo de calcificao. Voc no v na natureza animal em fase adulta tomando leite. O homem o nico mamfero que toma leite na fase adulta leite no alimento saudvel. No protege contra osteoporose. A regio da vlvula aortica por onde saem as coronrias esquerda e direita, que desce para o sulco trio ventricular. Etiologia Congnita frequente em jovens. Leso nica (bicspide). Degenerativa relacionada com colesterol alto, idade, envelhecimento, diabetes, HAS. Tambm est relacionada com doena coronariana. O mesmo processo de formao de placas nas coronrias tem relao com essa etiologia da EA. Est aumentando muito. Reumtica mais comum em pacientes jovens. H alguns anos era a mais frequente no Brasil. A estenose resultado do processo inflamatrio crnico devido ao contato do paciente com Streptococus beta hemoltico, que possui em sua formao molecular semelhanas com o colgeno de alguns pacientes. O corpo humano produz anticorpos contro o estreptococo, que fazem reao cruzada com o colgeno. Como as vlvulas so formadas por

colgeno, os anticorpos atacam o tecido conjuntivo do prprio paciente. Dependendo da agressividade da reao esses pacientes tem que tomar benzetacil para o resto da vida (a cada 21 dias). Em algumas situaes no se pode fazer cirurgia aberta, ento vocs vo ouvir falar em correo de estenose aortica via percutnea. A vlvula entra ou pela ponta do ventrculo (faz um corte) ou entra pela femoral. Causa reumtica folhetos ficam bem calcificados. Causa congnita alguns pacientes nascem com apenas dois folhetos. Chama-se de vlvula artica bicspide. Notem problema nascer com 2 folhetos. O paciente vai vivendo normalmente. Quando estenose se torna severa ou uma insuficincia importante, o procedimento est indicado. Fisiopatologia Quando trabalha muito pesado o miocrdio faz hipertrofia. Quando o miocrdio se encontra diante de uma estenose artica importante vai ocorrer hipertrofia do ventrculo esquerdo. Inicialmente essa hipertrofia concntrica o msculo vai ocupar a regio que deveria estar ocupada por sangue. Diminui a complacncia do ventrculo, fica um ventrculo duro. A hipertrofia no corao prejudica principalmente a funo diastlica, posteriormente a sistlica. Trata-se de um ventrculo que contrai forte mas no relaxa. As complicaes da hipertrofia que h coronria suficiente para nutrir todo esse msculo. Perfuso fica prejudicada. Consequncias: isquemia do miocrdio e, com o passar do tempo, devido a morte celular e enfraquecimento do miocrdio, esse paciente vai evoluir com ICC. Com o passar do tempo, na estenose, esse corao vai sofrendo pequenos infartos. O paciente se comporta como doente coronariano. Sintomatologia Dispnia Angina Sncope (s vezes)

Esse o trip da sintomatologia da estenose artica. Paciente vai ter dor no esforo (por isso as vezes confunde com a angina da doena coronariana) e dispnia porque a passagem de sangue est obstruda e a complacncia do ventrculo reduzida. As presses para trs vo chegar na circulao pulmonar. Um esforo a mais, uma necessidade de dbito a mais, o paciente vai ter dispnia. Sncope sinal sombrio da estenose aortica. Se teve sncope opera o paciente rpido. Paciente vai ter morte sbita. Sncope indica estenose severa no est passando sangue para o crebro. Fluxo cerebral diminui bastante. Se paciente j tem hipertrofia do ventrculo esquerdo, paciente pode fazer arritmia, o dbito baixa rapidamente e ele vai bita. Caractersticas da estenose severa ictus propulsivo, B4 (trio esquerdo comea a aumentar e faz fora para empurrar o sangue para frente). Sangue fica represado. Exame fsico no muito importante aqui. Paciente sentiu um dos 3 sintomas opera. O eletrocardiograma vai apresentar sinais de hipertrofia do ventrculo esquerdo. Inverso de onda T parece eletro de paciente coronariano. Onda P apresentao positiva e negativa indica aumento de trio esquerdo. Normalmente a onda P para cima. Aqui ela tem duas apresentaes. O trio esquerdo, que posterior, nesse caso est puxando o vetor para trs. A conduo fica negativa porque no est indo em direo a V1. Sobrecarga atrial esquerda onda P negativa em V1. Raio-x de trax pode aparecer normal. Em casos avanados pode se apresentar dilatado.

Ecocardiograma avalia rea valvar, gradiente, grau de calcificao. Cateterismo paciente > 40 anos com estenose aortica est indicado o cateterismo obrigatoriamente. Esses pacientes tem fator de risco para doena coronariana. Se o mdico est pensando em operar o paciente, no se pede cateterismo para diagnstico da estenose, porque o ECO d essa informao. Pede o cateterismo para ver se o paciente no tem doena coronariana associada. Na fase assintomtica, dificilmente o paciente vai ter morte sbita. Mas, quando o paciente comea a apresentar sintomas aumenta muito o risco de morte sbita. Paciente com estenose, que teve sncope, em 2 ou 3 anos estar morto. Risco de morte sbita: Quando se tem comprometimento da musculatura do miocrdio Paciente faz hipotenso no teste funcional sinal de estenose severa. Com o exerccio, alm de forar o corao que j est fraco, d uma relaxada na musculatura perifrica. Fluxo de sangue est baixo, relaxou a presso cai. rea valvar < 0,6 cm

Fase sintomtica: Angina Sncope Dispnia (ICC)

No existe remdio para estenose artica. Deve-se tomar cuidado com betabloqueador e vasodilatadores (vai abrir ainda mais a complacncia). Indicao cirrgica. Se for apenas estenose artica severa o risco de 3% de bito. Risco baixo. Benefcios da cirurgia Sobrevida em 10 anos 75% Queda de gradiente quando se corrige a estenose Aumento da frao de ejeo Reverso da hipertrofia do ventrculo

Tratamento cirrgico Em crianas pode-se fazer uma comissurotomia, que abre na regio das comissuras (no tem porque trocar a valva em crianas) Em adultos, na maioria das vezes, faz troca valvar. A vlvula artica no boa para se fazer plastia. Quando comparada com a mitral ela no possui aparelho subvalvar, msculos papilares, no diretamente ligada com o miocrdio. A vlvula artica se restringe ao anel artico.

Vlvula por homoenxerto enxerto da prpria espcie que vai receber a vlvula. Retirado de um cadver (existem 2 centros no Brasil 1 em SP e outro em curitiba). No uma tcnica universalmente aplicada, at porque sofre o mesmo processo de recalcificao das valvas. Tecnica operatria Esternotomia mediana Canulao da artria aorta e do trio (canula o trio para drenar o sangue) Drenagem do VE se no drenar o ventrculo esquerdo fica toda hora vindo sangue do trio esquerdo e das pulmonares. Coloca um cateter dentro do ventrculo para ficar aspirando com aspirador.

Soluo de cardioplegia tem que proteger bem esse corao, pois j bem hipertrfico. Perfuso dele no boa. Quando retira a valvula doente preciso ter cuidado para no deixar um pedacinho de clcio porque depois este pode se perder dentro do ventrculo esquerdo e quando fecha o clcio sai e vai para o crebro. Aortotomia transversa faz um corte na aorta. Resseco dos folhetos Ampliao do anel valvar quando se vai colocar uma vlvula, as mulheres principalmente, possuem um anel aortico muito estreito. Para o cirurgio colocar uma vlvula 19, por exemplo, (numerao vai ser 19, 21, 23, 25, 27, 29, 31) seria um anel pequeno, o que provavelmente iria gerar um gradiente. No se pode corrigir um gradiente gerando outro. Nesse caso se amplia o anel. Entra no folheto no coronariano, entra um pouco na continuidade microartica, entra na vlvula mitral e vem abrindo o anel. A pode-se colocar uma vlvula 23. uma cirurgia agressiva , requer experincia.

Complicaes Embolia por clcio Dano neurolgico Embolia coronariana

Ta fazendo cirurgia e o paciente no sai de 70. Das duas uma: ou o p da vlvula fechou o steo da coronria ou entrou algum pedacinho de clcio no steo da coronria. Quando o p da vlvula fecha o steo da coronria preciso fazer uma ponte de safena. Ocluso coronariana m posicionamento da prtese Bloqueio atrio-ventricular junto ao septo interventricular. PARTE MAIS IMPORTANTE QUESTES DE PROVA Na estenose aortica severa o ECO soberano. Gradiente da estenose aortica severa mdio > 40 severa > 60

1. Classificou o paciente com estenose artica severa, pergunta se tem sintoma (sncope, angina, dispnia). Se sim, faz a troca da vlvula. Classe I de indicao. 2. Estenose artica severa, vai operar de ponte. Nem pergunta se o paciente tem sintoma. Opera. CABG significa que o paciente vai operar de ponte veia safena (revascularizao do miocrdio). J vai abrir o peito do paciente para colocar ponte, aproveita e faz cirurgia da vlvula artica. 3. Paciente com estenose aortica severa sem sintomas, espera. Olha no ECO como est a frao de ejeo desse paciente. Se estiver comprometida (< 50%) opera porque a estenose artica est levando doena. REGURGITAO ARTICA Assim como a estenose, a insuficincia ou regurgitao artica classificada em leve, moderada e grave. A avaliao nessa classficao feita pela ECO, novamente. Portanto, nas doenas valvares tudo depende do ECO. Os parmetros aqui so mais complicados, feita uma avaliao qualitativa e quantitativa. Veia contracta aquele jato que volta e cria uma imagem chamada de veia contracta. > 0,6 uma insuficincia importante. Classificao o que pode ser cobrado na prova: Grau angiogrfico 3 a 4 (medida na qual o ECO avalia onde est refluindo o sangue) Veia contracta

Frao regurgitante Digamos que foi 100 ml para frente e voltou 60 ml j uma insuficincia importante. Est voltando muito sangue, a vlvula est totalmente incompetente. No est funcionando bem.

Mecanismo Fisiopatolgico O mecanismo fisiopatolgico na estenose a sobrecarga de presso, devido area valvar reduzida e o gradiente. Na insuficincia artica no a presso. volume. sobrecarga de volume. Exemplo: 100 ml vai para frente, voltou 60 ml, s que j est vindo mais 100 ml do trio. Isso acarreta um aumento do volume do ventrculo esquerdo. Aumenta a presso nesse ventriculo ocasionando duas situaes: o diferencial de presso vai estar muito elevado. Paciente pode apresentar sistlica de 160 e diastlica de 40. Vlvula artica desse paciente deve estar incompetente, porque presso diastlica est baixando muito (somente uma frao desse sangue vai para frente, boa parte est voltando) O exame fsico da insuficincia artica bem rico. O que mais chama a ateno aqui a dana das artrias cartida fica balanando na insuficincia artica severa porque parte do sangue vai e volta quando no h competncia da vlvula artica. Hipertrofia do ventrculo esquerdo excntrica, ao contrrio da estenose, onde ocorre diminuio da complacncia do ventrculo. Por mecanismo compensatrio, o ventrculo esquerdo abre ficando um ventrculo enorme, ventrculo de boi. Indicao da cirurgia ECO + sintomas. Insuficincia importante + sintomas (dispnia, sncope e, as vezes, angina) indicao de cirurgia. Avaliao clnica + ECO. Tem sintomas? Classe I troca da vlvula. No tem sintomas? Faz o teste ergomtrico. Se apresentar sintomas no teste, indica cirurgia. Outro parmetro importante o dimetro sistlico (no ECO). Se dimetro sistlico > 55 mm j tem indicao de cirurgia (mesmo assintomtico). Significa que o corao do paciente est muito grande, mesmo na sstole no est imputando muito. Na sstole o dimetro sistlico tem que abaixar mais.