ROTINAS NO AVC

Pr-Hospitalar e Hospitalar

AUTORES

Dra. Soraia Ramos Cabette Fbio - Neurologista
Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP

Dr. Francisco Antnio Coletto - Neurologista
Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP

Dr. Octvio Marques Pontes Neto - Neurologista
Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP SP

Dra. Paula de Carvalho Macedo Issa Okubo - Fonoaudiloga
Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto, USP - SP

Dra. Carla Heloisa Cabral Moro - Neurologista
Hospital Municipal So Jos, Joinville, SC

Dra. Sheila Cristina Ouriques Martins Neurologista
Hospital de Clnicas de Porto Alegre, UFRGS RS



ORGANIZAO: Ministrio da Sade



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ROTNA8 NO AVC ROTNA8 NO AVC ROTNA8 NO AVC ROTNA8 NO AVC
Pr Pr Pr Pr- -- -hospitalar e Hospitalar hospitalar e Hospitalar hospitalar e Hospitalar hospitalar e Hospitalar





ndice 01
Protocolo de Atendimento AVC hiperagudo SAMU 02
Fluxograma para Atendimento do Acidente Vascular Cerebral 04
Tromblise
Critrios de Incluso e Excluso 05
Regime de Tratamento do AVCI com rtPA 06
Controle Pressrico 07
Tabela de Dose do rtPA/peso 08
Cuidados Ps Tromblise 09
Escalas
NIHSS 10
Escala de Coma de Glasgow 18
Escala de Hunt Hess 18
Escala de Fisher 18
Escala de Rankin Modificada 19
ndice de Barthel Modificado 20
Classificaes
Classificao Clnica de Bamford 21
Classificao Etiolgica (TOAST) 22
Investigao Etiolgica no AVCI 24
AVCI Extenso Craniotomia Descompressiva 26
Anticoagulao Recomendaes 27
Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico Preditores Prognsticos 29
Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico Diretrizes de Tratamento 30
Escore ASPECTS 31
Algoritmo em Suspeita de Disfagia Avaliao Fonoaudiolgica 32
Territrios Vasculares na Tomografia de Crnio 33
Referncias Bibliogrficas 34
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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DO
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL AGUDO


Chegada ao Servio de Emergncia
Sinais de AVC: incio sbito de
-Perda de fora, sensibilidade
-Dificuldade visual
-Dificuldade de falar
-Cefalia intensa sbita
-Desequilbrio, tontura
No Sim
No Sim

Mdico emergencista

- Confirmar tempo dos sintomas
- Acionar equipe AVC
- Solicitar TC crnio sem contraste,
hemograma, plaquetas, TP, KTTP,
glicemia, Na, K, creatinina
-Aplicar escala de AVC do NIH
Enfermeira

-Acionar coleta de exames
-Cabeceira reta, sinais vitais (PA,
MCC), HGT, ECG, 2 Abocaths, SF
IV
-Tratar Tax 37,5, hipoxemia,
hipoglicemia ou hiperglicemia (
160)
TC com sangue?
Critrios de excluso para
tromblise?
Protocolo de Hemorragia
Cerebral
10 min
45 min
Tempo zero
30 min
Incio dos sintomas
< 4 horas?
Sim No
TC sem contraste
conforme rotina
Neurologista
- Confirmar hiptese
- Revisar incio dos sintomas
- Escala NIH
Sangramento
Cerebral?
Sala Urgncia
Protocolo AVC agudo

Neurologista, radiologista
rtPA IV 0,9 mg/Kg,
10% bolus e o
restante em 1 hora
-Administrar AAS 100 a
300 mg/dia
-Manejar parmetros
60 min
No Sim
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TROMBLISE ENDOVENOSA

CRITRIOS DE INCLUSO PARA USO DE rtPA

a) AVC isqumico em qualquer territrio enceflico;
b) Possibilidade de se iniciar a infuso do rt- PA dentro de 4 horas e 30 minutos
do incio dos sintomas (para isso, o horrio do incio dos sintomas deve ser
precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar,
deve-se considerar o ltimo horrio no qual o paciente foi observado normal);
c) Tomografia computadorizada do crnio ou ressonncia magntica sem
evidncia de hemorragia;
d) Idade superior a 18 anos.

CRITRIOS DE EXCLUSO

a) Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) >15s (RNI>1,5);
b) Uso de heparina nas ltimas 48 horas com TTPa elevado;
c) AVC isqumico ou traumatismo crnio-enceflico grave nos ltimos 3 meses;
d) Histria pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformao vascular
cerebral;
e) TC de crnio com hipodensidade precoce > 1/3 do territrio da ACM;
f) PA sistlica 185 mmHg ou PA diastlica 110 mmHg (em 3 ocasies, com 10
minutos de intervalo) refratria ao tratamento antihipertensivo;
g) Melhora rpida e completa dos sinais e sintomas no perodo anterior ao incio
da tromblise;
h) Dficits neurolgicos leves (sem repercusso funcional significativa);
i) Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos ltimos 14 dias;
j) Hemorragia geniturinria ou gastrointestinal nos ltimos 21 dias, ou histria de
varizes esofagianas;
k) Puno arterial em local no compressvel na ltima semana;
l) Coagulopatia com TP prolongado (RNI>1,5), TTPa elevado, ou plaquetas
<100000/mm3 ;
m) Glicemia < 50 mg/dl com reverso dos sintomas aps a correo;
n) Evidncia de endocardite ou mbolo sptico, gravidez;
o) Infarto do miocrdio recente (3 meses).
p) Suspeita clnica de hemorragia subaracnide ou disseco aguda de aorta.



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REGIME DE TRATAMENTO DO AVCI AGUDO COM RTPA
ENDOVENOSO

1. Transferir o paciente para a Unidade de Urgncia, Unidade de Tratamento
Intensivo ou Unidade de AVC Agudo.
2. Iniciar a infuso de rtPA EV 0,9 mg/Kg administrando 10% em bolo em 1
minuto e o restante em 1 hora. No exceder a dose mxima de 90 mg.
3. No administrar heparina, antiagregante plaquetrio ou anticoagulante oral nas
primeiras 24 horas do uso do tromboltico.
4. Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e
necessidade de interveno cirrgica de urgncia.
5. Verificar escore de AVC do NIH a cada 15 minutos durante a infuso, a cada
30 minutos nas prximas 6 horas e, aps, a cada hora at completar 24 horas.
6. Monitorizar a presso arterial com freqncia antes, durante e at 36 horas
aps o tratamento tromboltico (ver a seguir).
7. Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA e
solicitar uma TC de crnio com urgncia, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e
fibrinognio.
8. Aps as 24 horas do tratamento tromboltico, o tratamento do AVC segue as
mesmas orientaes do paciente que no recebeu tromblise, isto , antiagregante
plaquetrio ou anticoagulao.
9. Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas
ps-tromblise


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CONTROLE DE PRESSO ARTERIAL ANTES, DURANTE E
APS O USO DE TROMBOLTICO

No pr-tratamento monitore a PA a cada 15 minutos.
Aps o incio da infuso monitore PA a cada 15 minutos nas duas
primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava hora e, aps, a cada
hora at completar 36 horas do incio do tratamento.
Utilizar anti hipertensivo endovenoso para PA 180/105 mmHg.
Monitorizar a presso a cada 15 minutos durante o tratamento com
antihipertensivos. Observar hipotenso.

Nitroprussiato de sdio (NIPRIDE

) 1 amp = 50mg.
Diluir em 250ml de SG5%. Usar de 0.5 8 g/Kg/min.

Metoprolol (SELOKEN

) 1 amp = 5mg = 5 ml.
Aplicar 5mg EV a 1 ml/min a cada 10 min. at o mximo de 20mg.

Enalapril (RENITEC

) 1 amp = 5mg = 5ml.
Aplicar 1 amp EV lento, se necessrio repetir a dose aps 1 hora. Nova
dose s poder ser repetida aps intervalo mnimo de 6hrs.




PAS > 220mmHg ou PAD > 140mmHg

Nitroprussiato

PAS entre 180 220mmHg ou
PAD entre 110 140mmHg

Esmolol, Metoprolol ou Enalapril EV
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TABELA DE VOLUME DE RTPA POR PESO

PESO VOLUME BOLUS (mL) VOLUME EM 1 HORA (mL)
40 3,6 32,4
45 4,05 36,45
50 4,5 40,5
55 4,95 44,55
60 5,4 48,6
65 5,85 52,65
70 6,3 56,7
75 6,75 60,75
80 7,2 64,8
85 7,65 68,85
90 8,1 72,9
95 8,55 76,95
100 ou mais 9 81

Administrar rtPA EV (0.9mg/Kg, no mximo 90mg), com 10% da dose total em
bolus inicial, seguido da infuso do restante em 60 minutos. A diluio do rtPA
de 1mg/mL. Deve-se utilizar vasos da extremidade superior e no correr em Y
com nenhuma outra medicao.

CUIDADOS APS USO DE TROMBOLTICO

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1. No utilizar antitrombticos, antiagregantes e heparina nas prximas 24
horas ps-tromboltico.
2. Controle neurolgico rigoroso.
3. Monitorizao cardaca e pressrica.(monitore PA a cada 15min nas duas
primeiras horas; a cada 30 minutos da terceira a oitava hora; e a cada 1
hora da nona at 24 horas do incio do tratamento, atentando para valores
180/105 mmHg.
4. No realizar cateterizao venosa central ou puno arterial nas primeiras
24 horas.
5. No passar sonda vesical at pelo menos 30 minutos do trmino da infuso
do rt-PA.
6. No passar SNE nas primeiras 24 horas.

SUSPEITA DE SANGRAMENTO
1. Piora do dficit neurolgico ou nvel de conscincia, cefalia sbita, nuseas
ou vmitos
2. Descontinuar rt-PA
3. TC de crnio urgente
4. Colher coagulograma, HT, TP, TTPa, fibrinognio
5. Se sangramento na TC de crnio avaliao neurocirrgica
6. Outros locais de sangramento (ex.:local de puno venosa) tentar
compresso mecnica. Em alguns casos descontinuar o rt-PA.

TRATAMENTO DAS COMPLICAES HEMORRGICAS
1. Crioprecipitado: 6-8U EV (manter fibrinognio srico > 100 mg%)
2. Plasma fresco congelado : 2 a 6U
3. Se nvel baixo de plaquetas ou uso de antiagregantes plaquetrios: 6 a 8U
de plaquetas
4. Concentrado de hemcias: manter hemoglobina > 10mg%
ESCALA DE AVC DO NIH (National Institute of Health Stroke Scale)
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ESCALA DE AVC DO NIH ITEM 9 LINGUAGEM



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ESCALA DE AVC DO NIH ITEM 10 - DISARTRIA



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ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Abertura Ocular
1. Ausente
2. Com estmulo doloroso
3. Com estimulo verbal
4. Espontnea

Melhor resposta verbal
1. Ausente
2. Sons incompreensveis
3. Palavras inapropriadas
4. Desorientado
5. Orientado

Melhor Resposta Motora
1. Ausente
2. Decerebrao
3. Decorticao
4. Retirada
5. Localiza estmulo
6. Segue comandos

ESCALA DE HUNT& HESS
Para pacientes com HSA no traumtica, escolha a gradao mais apropriada.
Grau 1: Assintomtico, cefalia leve, leve rigidez de nuca.
Grau 2: Cefalia moderada a severa, rigidez nucal, sem dficit neurolgico,
exceto paresia de NC.
Grau 3: Sonolncia, confuso, dficit neurolgico focal leve.
Grau 4: Torpor, hemiparesia moderada a severa.
Grau 5: Coma, postura de decerebrao.

ESCALA DE FISHER (para Hemorragia subaracnide)
GRAU DESCRIO
I No detectado.
II Difuso ou espessura < 1mm
III Cogulo localizado ou espessura > 1mm
IV Hematoma intracerebral ou intraventricular com ou sem sangue no
espao subaracnideo.


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ESCALA DE RANKIN

GRAU DESCRIO
0 Sem sintomas
1 Nenhuma incapacidade significativa, a despeito dos sintomas; capaz
de conduzir todos os deveres e atividades habituais
2 Leve incapacidade; incapaz de realizar todas as atividades prvias,
porm independente para os cuidados pessoais
3 Incapacidade moderada; requer alguma ajuda mas capaz de caminhar
sem assistncia (pode usar bengala ou andador)
4 Incapacidade moderadamente severa; incapaz de caminhar sem
assistncia e incapaz de atender s prprias necessidades fisiolgicas
sem assistncia
5 Deficincia grave; confinado cama, incontinente, requerendo cuidados
e ateno constante de enfermagem
6 bito
















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NDICE DE BARTHEL MODIFICADO
Score total mximo 100
Alimentao Totalmente dependente 0
Necessita de ajuda (para cortar) 5
Independente 10
Banho No pode executar sem assistncia 0
Executa sem assistncia 5
Toalete Pessoal Necessita de ajuda 0
Lava o rosto, penteia cabelos e escova os dentes 5
Vesturio Totalmente dependente 0
Necessita de ajuda, mas faz pelo menos a metade da tarefa
dentro de um perodo de tempo razovel
5
Independente, amarra sapatos, fixa fivelas e coloca
adaptaes (rtese, et.)
10
Controle de Intestinos Acidentes freqentes 0
Acidentes ocasionais ou necessita auxlio com enema ou
supositrio
5
Sem acidentes e independente para uso de enemas ou
supositrios, se necessrio
10
Controle da Bexiga Incontinncia ou necessidade de uso de dispositivo de coleta
(fralda, coletor, sonda, etc.)
0
Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com o
dispositivo de coleta
5
Sem acidentes, capaz de cuidar do dispositivo de coleta, se
for usado
10
Locomoo at o
banheiro
No usa banheiro, restrito ao leito 0
Necessita de ajuda para equilibrar-se, colocar as roupas,
cortar o papel higinico
5
Independente no banheiro 10
Transferncia da cama
para a cadeira
Restrito ao leito no possvel o uso da cadeira 0
Capaz de sentar, mas necessita assistncia mxima na
transferncia
5
Mnima assistncia ou superviso 10
Independente, inclusive nas travas da cadeira de rodas e
levantar o suporte do p
15
Mobilidade e
deambulao
Senta na cadeira de rodas mas no se impulsiona 0
Independente na cadeira de rodas por 50 m, no consegue
caminhar
5
Caminha com ajuda por uma distncia de 50 m 10
Independente por 50 m, pode usar dispositivos de auxlio,
sem ser o andador com rodas
15
Subir escadas No sobe escadas 0
Necessita de ajuda ou superviso 5
Independente, pode usar dispositivo de auxlio 10

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CLASSIFICAO CLNICA DE BAMFORD PARA AVC AGUDO

1. Sndromes lacunares (LACS)
Sndrome Motora Pura
Sndrome Sensitiva Pura
Sndrome Sensitivo-motora
Disartria - Clumsy Hand
Hemiparesia atxica
* s/ afasia, distrbio visuoespacial, distrbio campo visual
* dficits proporcionados

2. Sndromes da circulao anterior total (TACS)
Hemiplegia
Hemianopsia
Disfuno cortical superior (linguagem, funo visuoespacial, nvel de conscincia)
*25% secundria a hematoma intraparenquimatoso

3. Sndromes da circulao anterior parcial (PACS)
Dficit sensitivo-motor + hemianopsia
Dficit sensitivo-motor + disfuno cortical
Disfuno cortical + hemianopsia
Disfuno cortical + motor puro (monoparesia)
Disfuno cortical isolada

4. Sndromes da circulao posterior (POCS)
Paralisia de nervo craniano (nica ou mltipla) ipsilateral + dficit S/M contralateral
Dficit S/M bilateral
Alt. movimentos conjugados dos olhos
Disfuno cerebelar s/ dficit de trato longo ipsilateral
Hemianopsia isolada ou cegueira cortical.


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CLASSIFICAO ETIOLGICA DO AVCI (TOAST)

Subdivide os infartos cerebrais em 5 grupos principais de acordo com a sua
etiologia:

1. Aterosclerose de Grandes Artrias
Nos infartos por aterosclerose de grandes artrias os exames dos vasos
(atravs de Doppler de cartidas, Doppler transcraniano, angiorressonncia ou
angiotomografia dos vasos cranianos) demonstram estenose maior que 50% ou
ocluso de grandes ramos arteriais. A tomografia do crnio (TC) ou Ressonncia
magntica do crnio (RM) em geral demonstra leses cerebrais maiores que 1,5
cm de dimetro. Outros exames devem excluir fontes potenciais de cardioembolia.

2. Cardioembolismo
Os infartos cardioemblicos so decorrentes de ocluso de vaso cerebral por
mbolos provenientes do corao. As principais doenas cardacas potencialmente
embolignicas podem ser classificadas em Alto e Mdio risco de embolizao
(Tabela 1).

3. Ocluso de Pequenas Artrias (lacunas)
Nos infartos por ocluso de pequenas artrias cerebrais, tambm chamados
infartos lacunares, em geral a TC ou RM demonstram leses pequenas (lacunas),
no territrio de artrias perfurantes, ou seja, ncleos da base, tlamo, tronco
cerebral, coroa radiada e cpsulas interna e externa menores que 1,5 cm de
dimetro. Ocorrem por degenerao dos pequenos vasos e arterolas perfurantes,
por ao direta da hipertenso arterial crnica, associado ou no ao Diabetes
Mellitus.
4.

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5. Infartos por Outras Etiologias
Infartos com outras etiologias englobam todas as causas que diferem destas
trs primeiras, por exemplo: vasculopatias no aterosclerticas (Moyamoya,
disseco arterial), desordens hematolgicas (anemia falciforme), coagulopatias
(deficincia de fatores fibrinolticos), vasculites (varicela, lupus, meningite), etc.

6. Infartos de Origem Indeterminada
Os infartos de causa indeterminada so aqueles que no se enquadram nas
categorias anteriores, apesar de investigao completa.

Tabela 1. Fontes potenciais de grande e mdio risco para cardioembolia, segundo
a classificao do TOAST
Fontes de Alto Risco Fontes de Mdio Risco
Prtese valvar sinttica Prolapso de valva mitral
Estenose mitral com fibrilao atrial Calcificao do anel mitral
Fibrilao atrial (que no seja
isolada)
Estenose mitral sem fibrilao atrial
Trombo atrial esquerdo sssil Turbulncia atrial esquerda
Doena do n sinusal Aneurisma de septo atrial
Infarto agudo do miocrdio recente
(<4 semanas)
Forame oval patente
Flutter atrial
Trombo ventricular esquerdo Fibrilao atrial isolada
Cardiomiopatia dilatada Prtese valvar biolgica
Segmento acintico do ventrculo
esquerdo
Endocardite assptica
Mixoma atrial Insuficincia cardaca congestiva
Endocardite infecciosa Segmento hipocintico do ventrculo
esquerdo
Infarto agudo do miocrdio com mais
de 4 semanas e menos de 6 meses


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INVESTIGAO ETIOLGICA DO AVC

Exames de sangue:
- Lipidograma (LDL e HDL colesterol)
- Triglicerdeos
- cido rico
- Glicemia de jejum
- Hemograma completo
- Urinlise
- Uria e creatinina
- Sorologia para Chagas: RIF para Chagas
- Sorologia para Sfilis: VDRL e FTAABS
- Coagulograma: TP e TTPA
- Velocidade de hemossedimentao
- Protena C reativa
- Eletroforese de protenas (suspeita de arterite temporal)

Eletrocardiograma

Rx de trax

Exames de Doppler
- EcoDoppler de artrias vertebrais e artias cartidas
- Doppler transcraniano
- Ecocardiograma transtorcico
- Ecocardiograma transesofgico com Bubble Test *

Exames de neuroimagem
- Ressonncia magntica do crnio*
- Angiorressonncia dos vasos extra ou intracranianos*
- Arteriografia digital*

* Estes exames sero solicitados em casos selecionados
**Solicitar avaliao do cardiologista para investigar coronariopatia em pacientes com
doena ateromatosa carotdea, mesmo que assintomticos.




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INVESTIGAO ETIOLGICA DO AVC EM PACIENTES JOVENS

Alm dos exames j citados

- Provas de atividade inflamatria
- Alfa 1 Glicoprotena
- Enzimas hepticas
- Sorologia para hepatite B e C
- Sorologia para HIV
- Anticorpo Anticardiolipina
- Anticoagulante lpico
- Homocistena
- Se urinlise com proteinria solicitar: proteinria de 24hs


Em casos de forte suspeita de vasculite do SNC ou sistmica solicitar:
- hemocultura
- LCR
- FAN
- Fator reumatide
- ANCA
- Complemento
- CPK
- Estudar necessidade de bipsia: nervo, pele, msculo, artria
temporal, pulmo.


Em casos de etiologia indeterminada ou supeita de trombofilia
solicitar:
- Fator V de Leyden, antitrombina III, mutao da protrombina,
protena C, protena S.

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PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE PACIENTES COM INFARTO
AGUDO EXTENSO DA ARTRIA CEREBRAL MDIA E INDICAO DE
CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA

CRITRIOS DE INCLUSO

1. Evidncia clnica de infarto da ACM: (vide classificao de Bamford - TACS)
Hemiparesia completa contralateral leso vascular
Hemianopsia homnima contralateral a leso
Tendncia a desvio oculoceflico para o lado da leso

2. Idade 60

anos (relativo)

3. Evidncia tomogrfica de infarto agudo extenso da ACM
Hipodensidade precoce envolvendo topografia cortio-subcortical da
ACM e ou
Sinais de edema na topografia crtico-subcortical da ACM (apagamento
de sulco e compresso ventricular)

4. Piora do NIH em relao admisso ou histria de deteriorao neurolgica
desde o incio dos sintomas

CRITRIOS DE EXCLUSO

1. Outras Doenas incapacitantes prvias (msculo esquelticas, neurolgicas
ou clnicas)
2. Sinais de deteriorao neurolgica grave no momento da indicao da cirurgia
(uma ou ambas as pupilas com midrase ou arreativas, sinais de decerebrao
ou decorticao)
3. Complicae clnicas graves
4. Doena terminal
5. Rankin pr mrbido maior ou igual a 3
6. Distrbio de coagulao
7. Indisponibilidade de leito em UTI
8. Instabilidade hemodinmica no momento da indicao da cirurgia.

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ANTICOAGULAO BASEADA NO PESO

Dose inicial: 80 U/Kg em bolus seguido de 18U/Kg/h
TTPa = 1.2 x controle 80 U/Kg em bolus, depois aumentar a infuso
4U/Kg/h
TTPa =1.2 - 1.5 x controle 40 U/Kg em bolus, depois aumentar a infuso
2U/Kg/h
TTPa = 1.5 2.3 x controle Manter
TTPa = 2.3 3.0 x controle Diminuir a infuso em 2 U/Kg/h
TTPa > 3 x controle Parar infuso por 1 hora, ento diminuir infuso em
3U/Kg/h



Diluir 7500U de Heparina em 150 ml de SG 5% e correr em bomba de infuso
contnua. Aferir TTPa de 6/6hrs at 2 medidas estveis consecutivas; ento
aferir de 24 em 24 horas.






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ORIENTAO A PACIENTES EM USO DE ANTICOAGULANTES
ORAIS

1. No usar injees no msculo. Caso haja necessidade de uso de medicao
injetvel, fazer por via venosa.

2. No usar medicaes por conta prpria, principalmente antiinflamatrios
(voltaren, cataflan, etc.).

3. Em caso de dor ou febre usar preferencialmente TYLENOL (Paracetamol).

4. Em caso de sangramentos espontneos (gengival, urinrio, genital, etc.)
procurar imediatamente o hospital e comunicar o mdico.

5. Comunicar sempre o uso desta medicao. ao dentista ou mdicos de outras
especialidades.

6. Usar sapato fechado e no escorregadio para evitar quedas e machucados.

7. Usar tapete de borracha no banheiro para evitar quedas.

8. Fazer o exame Tempo de Protrombina com intervalos mximos de trs meses.

9. Comunicar imediatamente o mdico em caso de atraso menstrual.

10. Em caso de dor de cabea ou dor de barriga intensas, procurar imediatamente
atendimento.


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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRGICO
Indicadores Prognsticos

CLCULO DO VOLUME DO HEMATOMA
Frmula (AxBxC) 2 = volume do hematoma em ml
A (cm) = maior dimetro do hematoma
B (cm) = dimetro perpendicular a A
Obs.: Utilizar a escala de cm ao lado da imagem

C = somar os pontos obtidos com os cortes de 10 mm em que o principal
eixo do hematoma tenha:
75% a 100% de A pontuar cada corte com o valor 1,0
25% a 50% de A pontuar cada corte com 0,5
25% de A pontuar cada corte com 0,0
Hematomas com mais de 30ml, tm pior prognstico


ESCORE DE AVCH
Escores entre 0 e 2 associam-se a baixa mortalidade
Escores 3 associam-se alto ndice de mortalidade




Componente

Pontos
Glasgow 3 - 4
5- 12
13-15
2
1
0
Volume 30
(cm3) < 30
1
0
Inundao SIM
ventricular NO
1
0
Origem SIM
infratentorial NO
1
0
Idade (anos) 80
< 80
1
0
Escore Total 0 - 6
Morte
30 dias
(%)
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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRGICO
Algoritmo de Tratamento









































Chegada ao Servio de Emergncia
Sim
Transferido para Sala de Urgncia
ou CTI ou U-AVC Agudo
Sim No
TC com sangramento?
Histria sugestiva
de hemorragia
subaracnide?
Puno lombar
Repouso absoluto leito
Monitorizao Cardaca
Contnua
Analgesia fixa
Laxantes
Sedativos da tosse
Hidantalizao

Fenitona 250 mg IV h/h
(4 ampolas)
Tratar hipertenso
intracraniana
Monitorizao de Presso
Arterial
Intubao se glasgow < 8

Bolus: manitol 250 ml IV
Manuteno: 100 ml 3/3h
Tratamento Cirrgico
deteriorao progressiva secundria a
efeito de massa, desvio de linha mdia
ou hidrocefalia aguda; pacientes com
hematoma cerebelar > 4 cm ou
glasgow <13

Controlar a Presso Arterial.
Alvo de PAS 140160 mmHg
Sangue no liquor?
Sim
Protocolo
de HSA
No
No
Protocolo
de AVCI
Rotinas no AVC

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ESCORE ASPECTS

O escore ASPECTS (Figura 2) subdivide o territrio da ACM em 10
regies padronizadas avaliadas em 2 cortes da TC de crnio: na altura do tlamo e
ncleos da base e o prximo corte logo acima dos ncleos da base. Cada rea de
hipodensidade precoce na TC sem contraste diminui 1 ponto no escore. Uma TC
normal tem escore ASPECTS de 10. Um escore zero indica isquemia difusa em
todo o territrio da artria cerebral mdia.
Pacientes com Escore ASPECTS 7 tem um risco maior de transformao
hemorrgica e pior evoluo neurolgica.

A=circulao anterior; P=circulao posterior
Territrios do escore ASPECTS: C=caudado; L=ncleo lentiforme; IC=cpsula interna; I=
insula; MCA= artria cerebral mdia; M1= crtex anterior da ACM; M2= crtex da ACM lateral
insula; M3= crtex posterior da ACM; M4, M5 e M6 so territrios da ACM anterior, lateral e
posterior imediatamente superiores a M1, M2 e M3, rostrais aos ncleos da base.


Rotinas no AVC

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ALGORITMO PARA CONDUTA NO CASO DE SUSPEITA DE
DISFAGIA E PEDIDO DE AVALIAO FONOAUDIOLGICA

GLASGOW 15/ AFASIA MOTORA


AVC TERRITTIO VB AVC TERRITRIO CAROTDEO


NIHSS 13 NIH 9







ALIMENTAO POR SONDA ALIMENTAO ORAL



AVALIAO DA FONOAUDILOGA



IMPORTANTE: A primeira dieta a ser prescrita ao paciente com AVC dever
ser sempre pastosa, sem resduos. DIETA PASTOSA COM F 20.

Rotinas no AVC

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Rotinas no AVC

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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ischemic stroke: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke
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ischemic stroke: Definitions for use in a multicenter clinical trial. Stroke. 1993;24:35-41.
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tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Aspects study
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