Insuficincia de Crescimento (Failure to Thrive) e os Erros Inatos do Metabolismo

Profa. Dra. Ana Maria Martins

Departamento de Pediatria Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo

QUADRO CLNICO

ERROS INATOS METABOLISMO

DOENAS METABLICAS HEREDITRIAS

DEFICINCIA DE ENZIMAS OU TRANSPORTE DEPSITO OU FALTA

SUBSTRATO

Erros Inatos do Metabolismo

Incidncia de EIM de 1:2.500 recm nascidos vivos1
Brasil: 1200 novos casos por ano

Incidncia das DDL de 1:5.000 recm nascidos vivos2 Maioria dos casos no chega ao especialista pelo desconhecimento dos mdicos em geral e carncia de centros de referncia no Brasil
1Applegarth 2

DA et al, 2000, Pediatrics 105 (1): p. e10

Meikle PJ, Hopwood JJ, 2003, Eur J Pediatr, 162 (suppl 1): S34-7

Conceitos Gerais

Idade de incio do quadro clnico Graduao dos efeitos clnicos Tipo de herana

Constituio Gentica
Pai Espermatozide 25.000 Genes Me vulo 25.000 Genes

Ser Humano 25.000 Pares de Genes

10 genes com defeito

Aparncia Metabolismo

Herana Autossmica Recessiva

Pai

Me

AA Normal Aa Heterozigoto aa Afetado

Aa

Aa

AA

Aa
Normais (75%)

Aa

aa
Afetado(a) (25%)

Grupo I

Defeito no Metabolismo Intermedirio

Aminoacidopatias

Acidemias Orgnicas

Defeitos no ciclo da uria

Intolerncia aos acares

Intoxicao Aguda
- Spsis: alerta para EIM sem fator de risco - Presena de Sepsis no afasta EIM, pode ser concomitante - Vmitos e desidratao recorrentes: quadro associado ou no a letargia - Ictercia, hepatomegalia, insuficincia heptica

Intoxicao Aguda
- Odor anormal urina e/ou suor

- Manifestaes neurolgicas agudas

- Estado neurolgico flutuante- intoxicao exgena??

- Manifestaes tromboemblicas

Fatores desencadeantes: infeces, estresse, transgresso na dieta ou ingesto alimentar excessiva inadvertidamente

Intoxicao Crnica
- Atraso do Desenvolvimento Neuro Psicomotor, evoluindo para retardo mental - Distrbios do comportamento - Epilepsia de difcil controle - Alteraes neurolgicas: macro ou microcealia, comprometimento do tonus - Insuficincia do crescimento - Alteraes oculares: catarata, luxao do cristalino

Triagem de EIM do Metabolismo Intermedirio e de Energia Grupos I e II

SANGUE URINA GASOMETRIA Na, K, Cl ANION GAP (Na + K) - (HCO3- + Cl) HEMOGRAMA

TRIAGEM DE EIM

TGO, TGP, -GT, CK

CROMATOGRAFIA AA OU ACARES

GLICEMIA LACTATO PR /PS

COLESTEROL TRIGLICRIDES

CROMATOGRAFIA CIDOS ORGNICOS

AMNIA

CIDO RICO

Martins et al, 1995

TESTE AMPLIADO ESPECTROMETRIA DE MASSA

CASO CLNICO Grupo I

Caso 1

R.G.V., sexo M, 1 ms e 25 dias, natural e procedente de Catanduva SP RN pr-termo permaceceu no hospital para ganho de peso. Na segunda semana de vida comeou a apresentar perda de peso, plaquetopenia e suco dbil. Foi transferido para UTI por suspeita de spsis, neste momento apresentava apatia e taquipnia (acidose metablica). Concomitantemente a este quadro foi observado que exalava odor forte. Apresentou episdios paroxsticos, provveis crises convulsivas.

Caso 1

R.G.V., sexo M, 1 ms e 25 dias, natural e procedente de Catanduva SP

Historia familiar: Pais no consanguneos; GIII PIV A0 - Um irmo, gemelar dizigtico da segunda gestao, foi a bito por enterocolite necrotizante com 12 dias de vida. A criana chegou a ter alta hospitalar e em torno de 10 dias de vida apresentou-se aptica, no chorava e suco dbil. Refere que a criana apresentava o mesmo odor forte (ps suados).

Exame Fsico na UTI REG/MEG, taquipnico, descorado, hidratado, afebril, apatia, hipotonia global, odor forte e ruim (ps suados). ACV: RCR em 2T, BNF S/sopros AR: MV + AHT S/RA ABD: Semi globoso, flcido, sem VMG

EVOLUO Servio fez contato com CREIM por suspeita de doena metablica, sendo recomendada a coleta de exames (sangue em papel filtro, plasma congelado e amostra de urina congelada) e dieta hipoprotica e hipercalrica. Paciente permaneceu 10 dias em UTI, evoluindo bem, com bom ganho ponderal. Permaneceu ento na enfermaria e teve alta para o domiclio com encaminhamento para consulta no CREIM para resultados de exames, concluso diagnstica e tratamento especfico.

EXAMES COLETADOS DURANTE A DESCOMPENSAO

Espectrometria de massa em Tandem:

Pesquisa de distrbio do ciclo da uria: negativa Pesquisa de aminoacidopatias: negativa Pesquisa de distrbios de beta oxidao dos cidos graxos: negativa Pesquisa de distrbio de cidos orgnicos: Aumento significativo de C5. Reduo da relao carnitina livre/carnitina total. Foi observado o aumento expressivo das acilcarnitinas de 5 carbonos, que pode corresponder a Isovalerilcarnitina, associada a Acidemia Isovalrica. A expressiva concentrao de C5 encontrada e o quadro clnico de crise metablica praticamente so exclusivos da Acidemia Isovalrica. H evidncias de insuficincia de carnitina, sendo indicada a suplementao adequada de L-carnitina.

EXAMES COLETADOS DURANTE A DESCOMPENSAO

Dosagem de cidos orgnicos na urina

Foi observado um teor expressivamente elevado de isovalerilglicina e cido-3-Hidroxi-isovalrico. Este perfil confirma o diagnstico de Acidemia Isovalrica Conduta: dieta restritiva e suplementao com frmula metablica

R.G.V, 5 meses

Grupo II
Defeito no Metabolismo de Energia
Mitocondrial - Defeitos de Cadeia Respiratria - Hiperlacticemias Congnitas - Defeito de Oxidao de cidos Graxos

Citoplasmtico - Doenas de Depsito do Glicognio

Grupo II
Manifestaes Clnicas
- Hipoglicemia, hiperlacticemia, acidose metablica - Hepatomegalia e/ou hepatopatia, cardiomiopatia, alteraes renais e oculares - Alteraes neurolgicas: hipotonia, miopatia, convulso, malformao cerebral, "Acidente Vascular Enceflico, alteraes evolutivas cerebrais - Gerais: insuficincia de crescimento, morte sbita, apnia, surdez, diabetes e abortos de repetio

Triagem de EIM do Metabolismo Intermedirio e de Energia Grupos I e II

SANGUE URINA GASOMETRIA Na, K, Cl ANION GAP (Na + K) - (HCO3- + Cl) HEMOGRAMA

TRIAGEM DE EIM

TGO, TGP, -GT, CK

CROMATOGRAFIA AA OU ACARES

GLICEMIA LACTATO PR /PS

COLESTEROL TRIGLICRIDES

CROMATOGRAFIA CIDOS ORGNICOS

AMNIA

CIDO RICO

Martins et al, 1995

TESTE AMPLIADO ESPECTROMETRIA DE MASSA

CASOS CLNICOS Grupo II

Caso I
JK, masculino,18 anos, 3 filho de casal no consangneo. Aos 4 anos de vida iniciou com ptose palpebral e dficit de crescimento, e aos 16 anos evoluiu com alteraes cardiolgicas de sobrecarga do ventrculo E, e bloqueio de ramo. Perda auditiva neurosensorial H 1 ano e 6 meses evoluiu com crises epilticas focais com generalizao. IMC: 14,88 > P5

Caso I

Resonncia Magntica do crnio (8/2007):atrofia cerebelar e cortical. Hipersinal na substncia branca em flair e t2 no tronco e no pednculo cerebral. Ao exame ataxia global/ hipotrofia dos membros/ oftalmoplegia. HD: Doena mitocondrial: Kearns - Sayre

Caso II
A.A.N., 7 meses de idade, 3 irmos por parte de me e um irmo por parte de pai normais. Gestao sem intercorrncias, parto normal, com peso de 3Kg e estatura de 45 cm, alta do berrio com 2 dias. Passava bem at 5 meses de idade, quando teve um quadro de cansao, taquipnia e hipotonia, sem convulso. Foi internada e teve o diagnstico de hipoglicemia e infeco urinria. Me refere que nessa poca notou que a criana tinha uma barriga muito grande. Teve mais 2 quadros semelhantes, sem infeco associada, mas refere jejum prolongado nessas ocasies.

Caso II

Foi ento encaminhada para a Gastropediatria da UNIFESP para investigao diagnstica, sendo internada na enfermaria para realizar exames. A criana sustentou a cabea com 3 meses, sorriso social com 3 meses, rolou na cama com 5 meses e sentou com apoio com 6 meses. A paciente recebeu leite materno at os 5 meses, sendo ento iniciado leite de vaca; suco de frutas foi introduzido com 3 meses de idade.

Caso II

Encaminhada ao CREIM apresentava-se ao exame com peso de 6140 g, estatura de 59 cm, permetro ceflico de 42 cm, em BEG, irritada chorando muito. Fcies de boneca ("doll facies"); ausculta cardaca e pulmonar normais; abdmen globoso com fgado de consistncia firme, superfcie lisa e bordo fino palpvel 8 cm do RCD e 9 cm do apndice xifide, ponta de bao palpvel de consistncia normal; genital e extremidades sem alteraes.

Caso II
Exames realizados na enfermaria do HSP (coleta no jejum) Glicemia: 30 Lactato: 96,7 Gasometria: pH 7,19; pCO2 13, pO2 133; HCO3 5; BE - 23 TGO 85; TGP 54 Triglicrides 1073; Colesterol 214, cido rico 5,1

Glicogenose Ia

Grupo III
Defeitos na Sntese ou Catabolismo de Molculas Complexas
Doenas Lisossmicas Doenas dos Peroxissomos

Outros Defeitos no Metabolismo (?) Defeitos na sntese do colesterol Defeitos congnitos de glicosilao

Manifestaes Clnicas
- Hidropsia fetal, ascite, achados dismrficos, hepato e/ou esplenomegalia, discrasias sangneas - Alteraes neurolgicas, psiquitricas, cardiolgicas, gastrointestinais, esquelticas, oculares, audiolgicas, fcies e tecido celular sub-cutneo infiltrados, - Alteraes articulares, dores articulares, mos, ps, coluna - Evoluo: Atraso do DNPM, retardo mental, disfagia, - Involuo do DNPM -

Investigao do Diagnstico Grupo III

- Determinao de substncias especficas na urina - Exames complementares - Medida da atividade enzimtica - Estudo de biologia molecular - Triagem neonatal (Futuro)

CASOS CLNICOS Grupo III

Caso I
Identificao: NCP, sexo feminino, 14 anos de idade Encaminhada da Pediatria por anemia e esplenomegalia HPMA: Paciente aos 5 Dra. anos de idade iniciou quadro de dor Profa. Ana Maria Martins nos membros inferiores. Feito diagnstico de Legh- Calv Peters. Na avaliao mdica foi notada esplenomegalia e os testes de laboratrio mostravam anemia e plaquetopenia. Iniciou investigao com suspeita de leucemia; mielograma afastou a hiptese. Repetiram as crises de dor nos MIs em mdia a cada 2 anos, sem ter sido estabelecido o diagnstico etiolgico.

Caso I

Antecedentes Pessoais: Peso de Nascimento: 3,4 Kg . Estatura 50cm DNPM normal. Profa. Dra. Ana Maria Martins Antecedentes gestacionais: me IV Gesta e IV Para Antecedentes Familiares: 1 irmo VCP, 21 anos. Histria semelhante a da irm, mas desde os 17 anos no tem queixa de dores nos MMII; 2 outros irmos saudveis.

Caso I

Exame Fsico BEG, AAA, eupnica, hidratada, corada

Profa. Dra. Ana Segmento ceflico : normal

Torax: BRNF S/SS MV+ S/ RA

Maria Martins

Abdomen: globoso, flcido, indolor palpao Fgado: 6 cm do RCD e 12 cm AX Bao: 17 cm RCE

Exames complementares: Hemograma Hb 9,79 Htc 29,3 GB 3600 (56,5 seg/ 0,8 E/ 0,9Bas/ 33L/ 7,5M) Plaquetas 104.000

Caso I

US Abdmomen Aumento do fgado com bordos rombos. Aumento do bao com bordos rombos, ecotextura homognea. Concluso: Hepatoesplenomegalia sem sinais de hipertenso porta.

Profa. Dra. Ana Maria Martins

Cintilografia ssea Nota-se heterogeneidade com rea hipocaptante ocupando o 1/3 distal do fmur direito com margem discretamente hiperconcentrante no segmento cranial com rea focal hipercaptante em projeo cortical posterior Concluso Leso nica no 1/3 distal do fmur D.

Caso I
Exames solicitados: Dosagem de Beta-glicosidase nos leuccitos Resultado: 0,54 nmol/h/mg/prot Valor de referncia: 10 45 Quitotriosidase: 21267 nmol/h/ml Valor da referncia: 8,8 132 Doena de Gaucher Tratamento: Terapia de reposio enzimtica com imiglucerase a cada 2 semanas

Profa. Dra. Ana Maria Martins

Caso II
Identificao: CAT, sexo masculino, 48 anos de idade, em Hemodilise na Nefrologia - UNIFESP HPMA: Dor nas mos e nos ps desde os 9-10 anos de idade, com agravo no vero eDra. com exerccio fsico.Martins Profa. Ana Maria Por volta dos 40 anos quadro de cansao, fadiga e diminuio da diurese, sendo diagnosticada insuficincia renal aguda, e iniciado hemodilise. Aos 48 anos, transplante renal com boa resposta, diminuio da dor nas extremidades e da disposio. Diagnstico de doena de Fabry em Estudo de Triagem na UNIFESP, porm se recusa fazer o tratamento com Terapia de Reposio Enzimtica. Aos 52 anos diagnosticada hipertrofia do ventrculo esquerdo e coronariopatia. Inicia ento a TRE com fabrazyme e aps 6 meses volta a trabalhar.

Caso III
Identificao: MS, sexo masculino, 1 ano e 10 meses de idade, internado na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital dos Servidores do Estado com pneumonia e miocardiopatia congnita. HPMA: Aos 4 meses cansao s mamadas sendo diagnosticada miocardiopatia e iniciado o tratamento sem que houvesse melhora expressiva. Apresentava ainda respirao ruidosa e infeces recorrentes de VAS. Na internao atual detectado ao ECO 40% da funo cardaca. Realizado contato no 0800 do CREIM/IGEIM por suspeita de Mucopolissacaridose. Confirmada MPS I por dosagem enzimatica em papel de filtro , iniciado TRE com Laronidase (aldurazyme). Aps 4 meses de TRE, ECO evidenciou 90% da funo cardaca.

Profa. Dra. Ana Maria Martins

Consideraes Finais

Mais de 50% dos EIM tm tratamento especifico

Profa. Dra. Ana Maria Martins

Em todos os EIM est indicada a abordagem multidisciplinar, realizando tratamento de suporte efetivo para melhorar a qualidade de vida do paciente e seus familiares

Tratamento - Grupo I Emergncia e Dietoterapia

EMERGNCIA - jejum, hidratao, correo dos distrbios eletrolticos e acido-bsicos, eliminao de substancias txicas. - Quando retornar a alimentao: - Dieta especifica caso j tenha sido estabelecido o diagnstico - Reduo da oferta protica ou de aucares at o estabelecimento do diagnstico

Fernades J; Saudubray JM; Van Den Berghe G., 2000

TRATAMENTO - GRUPO II

PREVENO DO JEJUM REFEIES FREQENTES DIETOTERAPIA SUPLEMENTAO DE VITAMINAS TERAPIA COM AMIDO CR : < 2 anos - 1.0 - 1.5 g/ Kg cada 4 h > 2 anos - 1.75 - 2.0 g/Kg cada 6 h

Fernades J; Saudubray JM; Van Den Berghe G., 2000

TRATAMENTO - GRUPO III

REPOSIO ENZIMTICA
DOENA DE GAUCHER DOENA DE FABRY DOENA DE POMPE MUCOPOLISSACARIDOSES DOS TIPOS I, II, VI FUTURO: NIEMANN-PICK TIPO B MPS IV A FENILCETONRIA
Fernades J; Saudubray JM; Van Den Berghe G., 2000

Princpios para o diagnstico clnico de EIM

Considerar EIM em paralelo com doenas comuns Ateno com sintomas persistentes e sem causa Suspeitar de EIM em qualquer morte neonatal Revisar com cuidado os achados da necrpsia No confundir sintoma ou sndrome com etiologia
JeanMarie Saudubray, 2006

No deixe de fazer diagnstico de doenas tratveis

JeanMarie Saudubray, 2006

www.igeim.org.br 0800 770 1006 Profissionais de Sade

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