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O TRABALHO DOS OPERADORES DE SALA DE CONTROLE DAS USINAS NUCLEARES BRASILEIRAS Paulo Victor R.

O TRABALHO DOS OPERADORES DE SALA DE CONTROLE DAS USINAS NUCLEARES BRASILEIRAS

Paulo Victor R. de Carvalho – MSc. Isaac L. dos Santos – MSc. Mario Cesar Rodríguez Vidal – Dr.

Instituto de Engenharia Nuclear - IEN-CNEN Av. Brigadeiro Trompowisky s/n, Cidade Universitária, Ilha do Fundão 21945-970 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil Email: paulov@ien.gov.br

Palavras-chave: complexidade, confiabilidade, salas de controle, energia nuclear, ergonomia, segurança.

Este trabalho descreve a metodologia utilizada e apresenta algumas conclusões sobre a análise do trabalho dos operadores das usinas nucleares brasileiras. Ele foi realizado a partir de demanda da Assessoria de Segurança da ELETRONUCLEAR, a empresa responsável pela operação das usinas e é parte de uma tese de doutorado do Programa de Engenharia de Produção da COPPE/UFRJ que procura pesquisar as contribuições que a Ergonomia em sua vertente situada e a Teoria da Complexidade podem oferecer a análise da confiabilidade e à segurança das organizações que lidam com tecnologias de risco.

Keywords: complexity, control rooms, ergonomics, nuclear energy, reliability, safety.

This work describes the methodological approach and some conclusions about the Brazilian nuclear power plant operators work analysis. The ELETRONUCLEAR Nuclear Safety Advisory Group support the development and implementation of this work, which is also part of a Dsc. Thesis at Production Engineering Program in the COPPE/UFRJ. The thesis aims to research how ergonomics and complex theory can be used to analyse the reliability and improve safety of organisations dealing with high risk technologies.

1. INTRODUÇÃO

Existem no Brasil 2 usinas nucleares em operação. Ambas do tipo Pressurized Water Reactors – PWR, mas com diferentes tecnologias, especialmente no que se refere ao nível de automação, refletindo as diferentes filosofias de projeto dos diferentes fornecedores e o período nas quais as usinas foram projetadas. ANGRA I é um antigo projeto da Westinghouse, uma usina com 2 circuitos de refrigeração, com potência elétrica de cerca de 600 MW e ANGRA II é um projeto alemão da SIEMENS/KWU, uma usina com 4 circuitos de refrigeração com potência 1300 MWE. Nosso trabalho se preocupa em analisar o trabalho dos operadores de sala de controle dessas usinas de modo a obter informações que possam contribuir para melhorar seu sistema de trabalho, melhorando consequentemente seu desempenho, a confiabilidade e a segurança das usinas nucleares brasileiras. Este trabalho foi realizado a partir de demanda da Assessoria de Segurança da ELETRONUCLEAR, empresa estatal responsável pela operação de nossas usinas.

Em nossos estudos de campo, o trabalho de algumas equipes de operação das usinas de ANGRA I e II é analisado durante a operação normal e, especialmente, na partida e parada das usinas para manutenções planejadas. Além disso, também foi observado o treinamento em simulador (ANGRA II), quando os operadores lidam com acidentes postulados em projeto.

Na nossa análise usamos uma metodologia etnográfica para a coleta de dados baseada na observação direta do trabalho das equipes de operação das usinas que foi auxiliada por ferramentas como gravações de áudio e vídeo, além de entrevistas com operadores e pessoal relacionado à operação das usinas que interage com a equipe de operação.

2. A ERGONOMIA E A CONFIABILIDADE DE ORGANIZAÇÕES QUE LIDAM COM TECNOLOGIAS DE RISCO

Os grandes acidentes do final do século passado como os de Three Mile Island – TMI, Tchernobil, Bhopal, Vila Socó, dentre outros, trouxeram a tona uma série de aspectos sociais e organizacionais que permitiam a

operação destes sistemas sócio-técnicos complexos em condições degradadas, além do que se poderia aceitar em

operação destes sistemas sócio-técnicos complexos em condições degradadas, além do que se poderia aceitar em organizações que lidam com tecnologias de risco. Notamos que estas condições não eram reconhecidas pelas organizações (pelo menos até o momento dos acidentes) e muito menos pela sociedade. Este fato levantou questões a respeito da real confiabilidade e segurança destas organizações, que puderam ser explicitadas pelas análises mais abrangentes dos acidentes. O acidente de Tchernobil foi considerado um exemplo miséria organizacional que gerou uma cultura de violações, numa usina que era considerada exemplo

produtividade na antiga união soviética. Este fato levou

a Agência Internacional de Energia Atômica a criar um

programa mundial de Cultura de Segurança, objetivando que aspectos relativos à segurança tenham prioridade absoluta sobre todos os outros fatores organizacionais, numa nova abordagem para segurança das usinas nucleares (IAEA, 1991). O acidente da nave Challenger, segundo as diversas análises de VAUGHAN (1996, 1997), foi o resultado lógico de um conjunto de micro decisões tomadas durante muitos, no coração da organização, que contribuíram para levar a NASA a operar além de um limite aceitável de segurança.

Esta nova visão das causas destes acidentes, gerou

dificuldades para o modelo da análise da confiabilidade

e segurança das organizações que lidam com

tecnologias de risco, como as usinas nucleares. A chamada engenharia da confiabilidade foi especialmente afetada, uma vez que sua visão estritamente técnica e baseada no paradigma mecanicista da engenharia clássica, não permite uma previsão de todas as possíveis interações que ocorrem no âmbito de sistemas sócio-técnicos complexos fortemente acoplados (PERROW, 1984). A partir daí assistimos no final do século passado, no âmbito da comunidade nuclear, ao surgimento de uma série de novos métodos para análise da confiabilidade das instalações que procuram incluir fatores humanos (KIRWAN, B., 1994) e até mesmo organizacionais (NRC, 2000) nas análises, que antes eram quase que estritamente baseadas no desempenho dos equipamentos.

Entretanto, podemos considerar que estas metodologias ainda se enquadram no paradigma clássico da engenharia, onde os fatores humanos são inseridos no sistema mediante os aportes de uma ergonomia normativa (human factors), conforme a corrente vigente nos EUA, diferente, portanto, das idéias preconizadas pela teoria dos sistemas complexos as quais nos baseamos em nossa pesquisa. A escola

francesa da ergonomia, baseada na análise de situações reais de trabalho, fornece uma abordagem que está de acordo com uma visão sistêmica sob a ótica da complexidade – do todo para as partes – permitindo o estudo da confiabilidade e segurança de sistemas sócio- técnicos complexos sob este novo paradigma. O olhar da ergonomia permite, ainda, colocarmos em primeiro plano todas as possibilidades da ação humana no seio destes sistemas (DE TERSSAC & LEPLAT, 1990) e a partir daí conceber o projeto e/ou avaliação do desempenho do sistema.

Introduzir esta visão, que acreditamos ser a mais adequada ao tratamento das indagações surgidas a

partir dos referidos acidentes, permitindo uma reflexão no âmbito da comunidade nuclear Brasileira, especialmente na empresa responsável pela construção e operação de nossas usinas é um dos principais objetivos de nosso trabalho de tese de doutorado, que

se encontra em andamento no Programa de Engenharia

de Produção da COPPE/UFRJ, a respeito do qual apresentaremos alguns aspectos neste artigo. Assim, a partir de aportes fornecidos pela teoria dos sistemas complexos e da ergonomia procuraremos identificar meios para uma análise mais realista da confiabilidade, segurança e desempenho das mesmas, levando em consideração o ponto de vista dos trabalhadores e proporcionando uma reflexão a respeito das influências que as restrições do ambiente – técnicas, organizacionais, sociais – produzem no trabalho dos operadores das usinas.

3. PREMISSAS E OBJETIVOS METODOLÓGICOS

O objetivo de uma usina nuclear é produzir energia

com segurança. Cabe à equipe de operação manter a

planta operando dentro dos limites de segurança estabelecidos, mediante a monitoração e controle das funções críticas e de segurança da usina (CORCORAN

et al., 1981). As restrições ao trabalho produzidas pelo

ambiente, que dificultam aos operadores a realização dessas tarefas com sucesso podem permitir a identificação de precursores de acidentes durante a atividade quotidiana, quando comparada às restrições que assinaladas nas análises de acidentes. Por outro lado, esta análise também pode indicar que as práticas de trabalho são inerentes e talvez até mesmo necessárias para a operação (produção) da usina, o que pode configurar um paradoxo, que deve servir para reflexão a respeito do sistema de trabalho dentro da organização. Assim sendo, nosso estudo de campo parte da análise das restrições do ambiente ao trabalho dos operadores da sala de controle das usinas de modo

a responder a seguinte questão: O que tornaria a execução bem sucedida das tarefas de

a responder a seguinte questão: O que tornaria a execução bem sucedida das tarefas de monitoração e controle (o trabalho prescrito dos operadores) mais difícil?

A compreensão da atividade num contexto específico

de trabalho é um elemento chave para um analista que

se propõe a estudar sistemas complexos. O contexto ou

ambiente de trabalho especifica as restrições e possibilidades de ação para o sucesso dos operadores na execução de suas tarefas. A conceitualização e modelagem deste ambiente a partir do trabalho real possibilitará a compreensão e a visibilidade para as demandas e restrições associadas ao trabalho dos operadores, que outra forma pode ser não ser percebida pela organização formal. Assim é fundamental obtermos esta conceitualização a partir do ponto de vista dos operadores, de modo a servir de base de comparação para visão que a organização, de um modo geral (outros setores como de projeto, manutenção, chefias etc.), têm deste mesmo trabalho. Esta abordagem procura agregar uma nova dimensão a nossa pesquisa, quando comparada aos estudos de PERROW (1984) e REASON (1997), onde os operadores têm um papel completamente passivo, sendo uma espécie de reféns da complexidade do sistema.

Uma hipótese que procuraremos testar na nossa pesquisa, como consequência natural da metodologia adotada, está relacionada ao paradigma da prescrição do trabalho nas organizações que lidam com tecnologias de risco. Segundo esta visão o trabalho dos operadores das usinas nucleares deve ser baseado em procedimentos detalhados que devem ser seguidos a risca. De antemão, imaginamos a necessidade de uma reavaliação desta idéia em função das inerentes limitações estruturais para a elaboração de procedimentos para sistemas complexos, e das maneiras pelas quais as pessoas, usando de sua autonomia cognitiva, redefinem sua atividade de trabalho, mesmo neste ultra prescritivo domínio de trabalho. Mediante a metodologia proposta nós tentamos explicitar a condição real deste trabalho, principalmente quando emergem situações fora do escopo dos procedimentos existentes, situações estas que permanecem nos bastidores da organização, não sendo, portanto, considerada no projeto do trabalho das equipes de operação das usinas. Nos interessará identificar como os procedimentos são efetivamente usados: se como roteiros, definindo o curso das ações, ou como mapas, apontando as possíveis direções a seguir para atingir determinadas metas.

Como premissa básica consideramos a atividade humana como intencional, dependente do contexto,

podendo ser explicada por meio dos significados que as pessoas agregam as suas atividades e mediante suas interações diretamente observáveis (HARRÉ & GILLET, 1994). A partir daí, o ponto principal de nossa abordagem metodológica é a análise da atividade dos operadores durante o trabalho real na condução da usinas. Tentaremos, então, identificar as práticas de trabalho correntesm, como elas se relacionam com o ambiente organizacional e qual sua influência na confiabilidade e segurança da instalação como um todo.

O que chamamos de práticas de trabalho está

relacionado ao conceito de hábitos de ação, que remonta às idéias de John Dewey, sobre as diversas maneiras pelas quais os organismos constróem interativamente sua adaptação ao ambiente (BOISVERT, 1998). Hábitos são criados através das descobertas e vitórias destes organismos em suas tentativas de integração ao ambiente de modo satisfatório. Como resultado deste processo interativo entre as práticas de trabalho (hábitos) e o ambiente,

uma situação de trabalho é construída, refletindo a integração de hábitos práticos, emocionais, intelectuais e até mesmo organizacionais. Deste modo, os hábitos são instrumentos efetivos para resolver rapidamente situações já vivenciadas, mas ao mesmo tempo podem

se tornar contrantes para lidar com situações novas. Por meio de uma metodologia etnográfica, realizamos o estudo de campo nas usinas no qual procuramos identificar e classificar as práticas de trabalho, analisando as maneiras pelas quais os operadores utilizam as possibilidades de ação oferecidas e as restrições impostas pelo ambiente de trabalho.

4. A COLETA DE DADOS

Coletar dados da atividade real de trabalho em usinas nucleares não é uma tarefa simples. Uma série de aspectos práticos relacionados a metodologia etnográfica adotada precisam ser resolvidos. Dentre estes aspectos destacamos neste artigo a posição física dos analistas; o número e perfil profissional destes analistas; como utilizar ferramentas de suporte multimídia como vídeo, gravações das comunicações verbais, de modo a obter os dados necessários ao estudo, sem prejudicar o trabalho que está sendo realizado; qual o melhor momento em função do tipo de tarefa e qual o tempo necessário para a coleta dos dados.

Posição física dos analistas: Escolhemos a sala de controle das usinas como ponto central para a aquisição dos dados. Após as primeiras entrevistas e o

acompanhamento informal da operação das usinas, concluímos que a sala de controle das usinas é

acompanhamento informal da operação das usinas, concluímos que a sala de controle das usinas é o ponto focal da atividade de trabalho. Deste modo solicitamos e obtivemos a permissão da direção das usinas para que

os analistas ficassem dentro da sala de controle durante as observações. Além disso, negociamos diretamente com os supervisores de turno nossa presença na sala, informando-os ainda da necessidade de usarmos o suporte de multimídia, câmara de vídeo e micro gravadores nos bolsos de cada membro da equipe. Apenas uma equipe não aceitou essas condições, motivo pelo qual aguardamos a troca de turno para realizar as observações. Durante estas negociações ficou patente o receio dos operadores em ter suas comunicações gravadas a partir da seguinte questão:

E “

se acontecer um problema enquanto eu estiver ”

O que pode ser explicado pelo ciclo

sendo gravado?

punitivo (REASON, 1997) ainda bastante presente em organizações que lidam com tecnologias de risco.

Função, número e perfil dos analistas: As salas de controle das usinas brasileiras compreendem uma equipe com 4 operadores licenciados: supervisor de turno, encarregado, operador do reator e operador do circuito secundário. Estes 4 operadores licenciados têm o suporte direto de um operador de painel, também alocado na sala de controle e um número variável, conforme a usina, de operadores de área, que realizam manobras e monitoram as condições dos equipamentos de campo. Em ANGRA II utilizamos 4 analistas dentro da sala de controle, ficando cada um deles responsável pela coleta de dados referente a cada um dos operadores licenciados. Em ANGRA I, onde a sala de controle tem dimensões reduzidas, usamos dois analistas no interior da sala, ficando um terceiro à entrada da sala, observando o acesso à mesma e o quarto no centro de suporte técnico, onde durante a parada, as licenças de trabalho seriam processadas. O perfil dos analistas foi dividido entre 2 analistas que possuíam experiência no campo nuclear e 2 analistas com experiência em análise do trabalho em outros campos industriais.

Período de observação: Nossa idéia foi observar momentos de alta carga de trabalho, momentos nos quais é maior a probalidade da ocorrência de micro- incidentes (BRESSOLE, M. C. et al., 1996). Deste modo, procuramos observar situações de mudança de estado, como os desligamentos e partidas planejadas das usinas de ANGRA I e ANGRA II. Observamos ainda o comportamento das equipes de operação durante acidentes simulados no simulador full-scope de ANGRA II.

5. CONCLUSÕES

O período de coleta de dados já foi encerrado e neste momento nos encontramos em meio ao processo de análise e tratamento destes dados. Abaixo apresentamos algumas conclusões preliminares do estudo:

Coordenação X cooperação: a equipe de operação possui um esquema de funcionamento hierárquico onde as funções dos 4 operadores licenciados são claramente definidas. Durante o

desligamento e partida das usinas, por exemplo,

o

encarregado tem a função de ler o

procedimento a ser seguido pelos operadores do reator e do circuito secundário, que devem

repetir as instruções numa linguagem padronizada que procura garantir que elas foram devidamente compreendidas. Este procedimento

seguido como um roteiro até a ocorrência de algum evento inesperado. A partir daí, a

é

hierarquia é relaxada e todos procuram resolver

o

problema conjuntamente, caracterizando a

passagem do modo de coordenação para o modo de cooperação, do uso da linguagem padronizada para uma linguagem natural, cujos signos são muito mais ricos em quantidade de informação e do uso das informações dos fluxogramas e documentos de projeto, passando os procedimentos a funcionar muito mais como mapas do que como roteiro.

Atividades interferentes: denominamos desta forma as atividades que não estão diretamente conectadas com a operação da planta propriamente dita, que aumentam a carga de trabalho de alguns membros da equipe de operação, especialmente do encarregado, aumentando, consequentemente, as dificuldades da equipe em lidar com as emergências operacionais em um background naturalmente ruidoso.

Os operadores de sala de controle desenvolvem uma intensa atividade cooperativa com os operadores de campo para o diagnóstico de eventos simples, principalmente em função da opacidade da automação. Este fato está relacionado a propagação dos eventos pelas diversas barreiras de proteção dos sistemas automáticos que são distribuídos e geram informações aparentemente não correlacionadas, geradas de modo pontual, cabendo aos operadores a tarefa de integração e busca de

significados a partir deste conjunto de pseudo- aleatório de sinais. O papel dos operadores de

significados a partir deste conjunto de pseudo- aleatório de sinais.

O papel dos operadores de ANGRA I e II é bastante diferente. Na primeira, os operadores estão diretamente inseridos nas malhas de controle, em função do baixo nível de automação; já na segunda, os operadores atuam ao nível supervisório, agindo bastante como agentes avançados de manutenção, tentando seguir as ações dos sistemas automáticos e corrigir eventuais falhas. Devido a uma certa opacidade (não apresenta informações detalhadas sobre o que está fazendo e onde estão as possíveis falhas) dos sistemas automáticos de ANGRA II, a carga de trabalho nesta usina é comparável a de ANGRA I. Entretanto, percebe- se um menor nível de stress na equipe de operação de ANGRA II, devido a sua confiança nas barreiras de proteção que podem ser atuadas pelo sistema automático, limitando a potência do reator, sem provocar seu desligamento. Em ANGRA I, ao contrário, erros simples como esquecer a abertura de uma válvula, ou abri-la num momento inadequado, pode significar o imediato desligamento da usina, com conseqüências econômicas, para a organização e, eventualmente, a punição de algum operador;

A estratégia de tomada de decisões é basicamente naturalista (KLEIN et alli, 1993), baseada em inferências e regras simples tipo condição ação. As decisões são tomadas em série, sem evidência de comparação entre possíveis opções para escolha da melhor

(estratégia normativa). Esta talvez não fosse a situação esperada num domínio prescritivo como

o

nuclear, mas corrobora outras pesquisas como

as de KLEIN (op. cit.) que indicam uma forte tendência neste sentido em diversos domínios de trabalho.

O paradigma antropotecnológico se faz presente quando observamos que as diferenças técnicas, conceituas e filosóficas de projeto de usinas nucleares feitos nos Estados Unidos – ANGRA I

e na Alemanha – ANGRA II, ainda não foram

completamente assimiladas no âmbito da organização, apesar do ponto de vista dos operadores e setores mais diretamente ligados à operação. Um exemplo claro é a tentativa de padronizar a operação de ANGRA II pela experiência obtida em ANGRA I, apesar da

concepção diversa dos sistemas e principalmente das características da automação.

6. REFERÊNCIAS

BOISVERT, R.D. (1998), John Dewey. Rethinking our Time. State University of New York press, Albany, New York. BRESSOLLE, M.C., DECORTIS, F., B. PAVARD, B. AND SALEMBIER, P. (1996), Traitement cognitif et organisationnel des micro-incidents dans le domaine du contrôle aérien: analyse des boucles de régulation formelles et informelles, Octarès, Toulouse. CORCORAN, W. R., PORTER, N.J., CHURCH, J. F., CROSS, M. T. & GUINN, W. M. (1981). The critical safety functions and plant operation. Nuclear technology, 55, 690-712.

DE TERSSAC, G. et LEPLAT, J. (1990), La fiabilité et l’ergonomie: spécificité et complementarité. Revue de Psychologie Appliquée, vol. 40, n. 3, p. 377 – 386. HARRÉ & GILLET (1994). The Discursive Mind. Thousand Oaks, Sage Publications. IAEA (1991), International Nuclear Safety Advisory Group, Safety Culture, Safety Series no 75 – INSAG 4, IAEA press, Vienna. KIRWAN, B. (1994), A Guide to Practical Human

Reliability Assessment

Taylor & Francis,

London KLEIN, G. A., ORASANU, J., CALDERWOOD, R., & ZSAMBOK, C. E. (1993). Decision making in action: Models and methods. Ablex, Norwood, NJ. NRC (2000) A Technique for Human Event Analisys – ATHEANA, Nuclear Regulatory Comission press. PERROW C. (1984), Normal Accidents: Living with High Risk technologies. Basic Books, New York. REASON J., (1997) Managing the Risks of Organisational Accidents. Ashgate, London. VAUGHAN, D. (1996), The Challenger Launch Decision. Chicago, IL. The University of Chicago press. VAUGHAN, D. (1997), The Trickle-down Effect:

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