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Antecedentes iniciales:
Nombre completo:__________________________________________________________________
Edad:___________________________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________________
Seale brevemente las razones que te han trado a consultar:
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La decisin de consultar en esta oportunidad la adopt:
( ) Por iniciativa propia
( ) Importantes
Cul crees t que es o son las causas que originaron l o los problemas por los que consultas?
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( ) Trastornos de la alimentacin
De la siguiente lista, marque con una X los sntomas que presentas con frecuencia en la actualidad:
Problemas de atencin concentracin
Angustia
Problemas de memoria
Insomnio
Exceso de sueo
Pesadillas
Sonambulismo
Aburrimiento
Irritabilidad
Mareos
Dolores de cabeza
Vmitos
Desmayos
Diarreas
Estreimiento (dificultad para defecar)
Taquicardia
Arritmia
Transpiracin de las manos
Onicofagia (se come las uas)
Temblor en las manos
Aprieta mucho los dientes al dormir (bruxismo)
Come en exceso
Inapetencia
Sequedad bucal
Ideas obsesivas
Ideas de suicidio
Sentimiento de culpa
Tartamudez
Alteraciones menstruales
Tics
Se fatiga fcilmente
Llanto
Desnimo
Pena
Ingestin excesiva de alcohol
Consumo de drogas
Hipocondra (tendencia a atribuirse
enfermedades)
Miedo desproporcionado a las alturas
Miedo desproporcionado a los espacios cerrados
Miedo desproporcionado a viajar en avin
Miedo desproporcionado a ver sangre
Miedo desproporcionado a espacios abiertos
Otro:
A continuacin, relata la que en tu opinin han sido las experiencias o momentos ms difciles o traumticos
que hayas vivido hasta ahora:
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1 Poniente 4 y 5 norte N 1588, Fono: 680165. Talca
e-mail: psicologainfantiltalca@gmail.com
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Sistema Bio-clinico
Algn miembro de tu familia sangunea 8padres, hermanos, abuelos, primos) han tenido algn tipo de
alteracin psicolgica o enfermedad mental? Especifica.
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El siguiente cuestionario hace referencia al modo en que t piensas, sientes y actas. Marca una X en el
casillero correspondiente a tu identificacin con la frase (si me ocurre, no me ocurre). No hay respuestas
buenas ni malas. Trabaja rpidamente, sin pensar mucho sobre el significado exacto de cada pregunta.
Responde todas las aseveraciones.
PREGUNTA
Ocupa su tiempo libre dedicndose a
muchas actividades diferentes
Se detiene a pensar las cosas antes de
hacerlas
Su estado de nimo sube o baja con
frecuencia
Ha aceptado alguna vez elogios por una
cosa que ha hecho otro
Es una persona conversadora
Le preocupa tener deudas
Algunas veces se siente desdichado sin
motivo alguno
Ha comido alguna vez ms de lo que
SI
NO
PREGUNTA
Alguna vez ha tomado alguna cosa que sea
de otro
Le gusta mucho salir de casa
Le divierte mucho hacerle dao a la gente
que estima
Frecuentemente est invadido por
sentimientos de culpa
A veces conversa de cosas que no conoce
en absoluto
Le gustara pasar ms tiempo leyendo que
reunindose con gente
Tiene enemigos que quieran daarlo
Se considera una persona nerviosa
SI
NO
Historia Familiar:
Tu padre vive ( ) S
( ) No
Tu madre vive ( ) S
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2
2
2
2
1
1
1
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0
0
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2
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2
Lejana
Fra
Mala Comunicacin
Inestable
Conflictiva
( ) No
2
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0
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1
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2
2
2
2
Lejana
Fra
Mala Comunicacin
Inestable
Conflictiva
( ) No
En caso afirmativo indica las causas (lo que t crees o sabes) y qu edad tenas:
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En el proceso de formacin de un/a nio/a, los padres, profesores, etc., utilizan diversos sistemas de
premios y castigos. En tu formacin: ( ) Predominan los premios sobre los castigos ( ) Hay equivalencia de
premios y castigos ( ) Predominan los castigos. Explica en qu forma te premian o castigan:
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Evaluando lo que ha sido la relacin de tus padres como pareja, t consideras que: ( ) Ha sido buena, sin
mayores conflictos ( ) Ha sido aceptable, con algunos conflictos
Comente:
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