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NURY CARREO ROCO

PSICOLOGA INFANTO JUVENIL


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FICHA EVALUACION PSICOLOGICA INTEGRAL

Antecedentes iniciales:
Nombre completo:__________________________________________________________________
Edad:___________________________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________________
Seale brevemente las razones que te han trado a consultar:
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La decisin de consultar en esta oportunidad la adopt:
( ) Por iniciativa propia

( ) Por sugerencia de familiares

( ) por sugerencia de amigos

( ) Por presin familiar

( ) Por sugerencia de otro profesional: ______________________

Cmo evalas la severidad de tus problemas psicolgicos actuales?


( ) Muy poco severos ( ) Poco severos ( ) Severos ( ) Muy severos

( ) Importantes

Cul crees t que es o son las causas que originaron l o los problemas por los que consultas?

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En el recuadro siguiente escribe y/o dibuja una descripcin de ti mismo/a

1 Poniente 4 y 5 norte N 1588, Fono: 680165. Talca


e-mail: psicologainfantiltalca@gmail.com

NURY CARREO ROCO


PSICOLOGA INFANTO JUVENIL
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Marca si te han hecho alguno de los siguientes diagnsticos:


( ) Trastorno depresivo

( ) trastorno por ansiedad ( ) trastorno obsesivo-compulsivo

( ) Trastornos de la alimentacin

( ) alcoholismo ( ) adiccin a las drogas ( ) problemas con el alcohol

( ) Intento de suicidio ( ) trastorno bipolar ( ) fobias ( ) crisis de pnico ( ) Dficit atencional


Otros:__________________________________________________________________________

Si en la pregunta anterior marcaste alguno(s), por favor explica:


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De la siguiente lista, marque con una X los sntomas que presentas con frecuencia en la actualidad:
Problemas de atencin concentracin
Angustia
Problemas de memoria
Insomnio
Exceso de sueo
Pesadillas
Sonambulismo
Aburrimiento
Irritabilidad
Mareos
Dolores de cabeza
Vmitos
Desmayos
Diarreas
Estreimiento (dificultad para defecar)
Taquicardia
Arritmia
Transpiracin de las manos
Onicofagia (se come las uas)
Temblor en las manos
Aprieta mucho los dientes al dormir (bruxismo)
Come en exceso

Inapetencia
Sequedad bucal
Ideas obsesivas
Ideas de suicidio
Sentimiento de culpa
Tartamudez
Alteraciones menstruales
Tics
Se fatiga fcilmente
Llanto
Desnimo
Pena
Ingestin excesiva de alcohol
Consumo de drogas
Hipocondra (tendencia a atribuirse
enfermedades)
Miedo desproporcionado a las alturas
Miedo desproporcionado a los espacios cerrados
Miedo desproporcionado a viajar en avin
Miedo desproporcionado a ver sangre
Miedo desproporcionado a espacios abiertos
Otro:

A continuacin, relata la que en tu opinin han sido las experiencias o momentos ms difciles o traumticos
que hayas vivido hasta ahora:
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1 Poniente 4 y 5 norte N 1588, Fono: 680165. Talca
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Sistema Bio-clinico
Algn miembro de tu familia sangunea 8padres, hermanos, abuelos, primos) han tenido algn tipo de
alteracin psicolgica o enfermedad mental? Especifica.
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En la actualidad tomas algn medicamento?


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El siguiente cuestionario hace referencia al modo en que t piensas, sientes y actas. Marca una X en el
casillero correspondiente a tu identificacin con la frase (si me ocurre, no me ocurre). No hay respuestas
buenas ni malas. Trabaja rpidamente, sin pensar mucho sobre el significado exacto de cada pregunta.
Responde todas las aseveraciones.
PREGUNTA
Ocupa su tiempo libre dedicndose a
muchas actividades diferentes
Se detiene a pensar las cosas antes de
hacerlas
Su estado de nimo sube o baja con
frecuencia
Ha aceptado alguna vez elogios por una
cosa que ha hecho otro
Es una persona conversadora
Le preocupa tener deudas
Algunas veces se siente desdichado sin
motivo alguno
Ha comido alguna vez ms de lo que

SI

NO

PREGUNTA
Alguna vez ha tomado alguna cosa que sea
de otro
Le gusta mucho salir de casa
Le divierte mucho hacerle dao a la gente
que estima
Frecuentemente est invadido por
sentimientos de culpa
A veces conversa de cosas que no conoce
en absoluto
Le gustara pasar ms tiempo leyendo que
reunindose con gente
Tiene enemigos que quieran daarlo
Se considera una persona nerviosa

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SI

NO

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corresponde o sera apropiado
Se asegura cuidadosamente que la
puerta de su casa quede cerrada de
noche
Normalmente es una persona animada
Le afecta mucho ver sufrir a un nio o a
un animal
Se preocupa frecuentemente de cosas
que debi haber hecho o dicho
Si Ud. dice que har una cosa, siempre la
cumple aunque eso le pueda causar
molestias
Le divertira saltar en paracadas
Generalmente puede divertirse y pasarlo
bien en una fiesta animada
Es una persona irritable
Alguna vez ha culpado a otro sabiendo
que la culpa es de Ud.
Le gusta conocer gente nueva
Encuentra que es conveniente ahorrar y
estar asegurado
Son heridos fcilmente sus sentimientos
Son todas sus costumbres buenas y
deseadas
Tiende a mantenerse en un segundo
plano en las ocasiones sociales
Tomara drogas que pudiesen tener
efectos dainos y peligrosos
Se siente frecuentemente cansado de
todo
Es capaz de mantener el ambiente de
una fiesta
Se preocupa de no ser brusco con la
gente
Se preocupa por mucho tiempo luego de
haber tenido una experiencia
desagradable
Alguna vez ha insistido en salirse con la
suya
Cuando viaja en bus, llega
frecuentemente a ltimo minuto
Sufre de los nervios
Alguna vez ha dicho cosas con la
intencin de herir los sentimientos de
otros
Detesta estar en un grupo de gente que
hace bromas ofensivas entre ellos
Sus amistades se terminan fcilmente
sin que sea culpa suya
Frecuentemente se siente solo

Siempre se disculpa cuando se ha portado


como un/a maleducado/a
Tiene muchos amigos/as
Le divierte hacer bromas que a veces
pueden daar a la gente
Est permanentemente preocupado/a por
algo
Cuando nio/a haca las cosas tal y como
le decan sin protestar
Se considera una persona despreocupada
La buena educacin y la limpieza son
importantes para Ud.
Se inquieta por cosas terribles que
pudieran suceder
Alguna vez ha perdido o roto una cosa
que es de otra persona
Generalmente toma la iniciativa para
hacer nuevos amigos
Puede comprender fcilmente como se
sienten las personas cuando le cuentan
sus problemas
Se considera muy excitable o tenso
Tira al suelo papapeles cuando no hay un
papelero a mano
Se mantienen generalmente tranquilo
cuando est con otra gente
Piensa que el matrimonio est pasado de
moda y que debieran suprimirlo
Siente lstima por usted mismo de vez en
cuando
A veces presume un poco de sus
cualidades
Puede dar fcilmente un poco de
animacin a una fiesta aburrida
Le molesta la gente que conduce con
mucha cautela
Se preocupa por su salud
Alguna vez ha contado cosas malas o
desagradables de alguien
Le da lo mismo la mayora de las cosas
A veces est decado

Cuando chico alguna vez se comport


irrespetuosamente con sus padres
Le gusta juntarse con gente
Sufre insomnio

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Hace siempre lo que predica

Siempre se lava las manos antes de


comer
Casi siempre tiene una respuesta
oportuna cuando le hablan
Le gusta llegar a las citas con tiempo de
sobra
Se ha sentido frecuentemente aptico y
cansado sin motivo
Alguna vez ha hecho trampa jugando

A veces le gusta molestar a los animales


Se ofende fcilmente si encuentran
defectos en Ud. o su trabajo
La vida sin peligros sera muy aburrida
para usted
Alguna vez ha llegado tarde a una cita o
al trabajo
Le gusta tener mucha actividad o
animacin a su alrededor
Le gustara que otros le tuviesen miedo
A veces le sobra energa y otras se
siente muy desganado
A veces deja para maana lo que debera
haber hecho hoy
La gente piensa que Ud. es una persona
muy animada
Le dice a la gente muchas mentiras
Le afectan fcilmente las cosas
Cuando se ha equivocado siempre est
dispuesto a reconocerlo
Sentira mucha compasin por un animal
cazado en una trampa
Alguna vez se ha aprovechado de alguien

Le gusta hacer cosas donde haya que


actuar rpidamente
Es, o fue, su madre una buena mujer
Piensa frecuentemente que la vida es muy
aburrida
Ha deseado alguna vez estar muerto
Frecuentemente se compromete en ms
actividades de las que puede hacer
Hay mucha gente que trata de evitarlo
Se preocupa mucho por su aspecto fsico
Siempre es educado aun con gente
desagradable
Evadira los impuestos si estuviese
seguro de que no lo descubriran nunca
COMPRUEBE QUE HA RESPONDIDO A
TODAS LAS ASEVERACIONES

Historia Familiar:
Tu padre vive ( ) S

( ) No

Si falleci, indica cual fue la causa y qu edad tenas t:


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Haciendo un balance general, evala la calidad de la relacin con tu padre:
Cercana
Afectuosa
Buena Comunicacin
Estable
Poco conflictiva

Tu madre vive ( ) S

2
2
2
2
2

1
1
1
1
1

0
0
0
0
0

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

Lejana
Fra
Mala Comunicacin
Inestable
Conflictiva

( ) No

Si falleci, indica cual fue la causa y qu edad tenas t:


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________________________________________________________________________________________
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Haciendo un balance general, evala la calidad de la relacin con tu madre:
Cercana
Afectuosa
Buena Comunicacin
Estable
Poco conflictiva

2
2
2
2
2

1
1
1
1
1

0
0
0
0
0

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

Lejana
Fra
Mala Comunicacin
Inestable
Conflictiva

Con quien te criaste?_______________________________________________________________


Tus padres se separaron? ( ) S

( ) No

En caso afirmativo indica las causas (lo que t crees o sabes) y qu edad tenas:
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En el proceso de formacin de un/a nio/a, los padres, profesores, etc., utilizan diversos sistemas de
premios y castigos. En tu formacin: ( ) Predominan los premios sobre los castigos ( ) Hay equivalencia de
premios y castigos ( ) Predominan los castigos. Explica en qu forma te premian o castigan:
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Evaluando lo que ha sido la relacin de tus padres como pareja, t consideras que: ( ) Ha sido buena, sin
mayores conflictos ( ) Ha sido aceptable, con algunos conflictos

( ) Ha sido mala, con muchos conflictos

Comente:
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