UNIVERSIDAD DE CUENCA.

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CASOS CLINICOS CTEDRA: DOLOR NARDA VILA / DANIELA BANEGAS CASO N1 Paciente 40 aos, masculino presenta dolor clico intenso 8/10 (EVA) en flanco izquierdo en regin lumbar izquierda que a las primeras horas se irradia a regin testicular izquierda. Diagnstico: Clico nefrtico. Introduccin: El clico renal es una de las formas ms intensas de dolor de consulta frecuente en servicios de urgencia. El riesgo estimado de sufrir un episodio durante la vida es de un 1-10% Presenta una alta tasa de recurrencia de 50% a los 5-10 aos y de hasta 75% a los 20 aos del episodio. Factores de riesgo: Se han asociados factores de riesgo para el desarrollo de la patologa, tales como antecedentes personales de eventos previos, historia familiar, infecciones urinarias a repeticin, hipertensin arterial, hiperuricemia, hiperparatiroidismo primario, hipercalcemia e ingesta de alcohol. Tratamiento: El tratamiento se basa en control del dolor y preservar la funcin renal al liberar la obstruccin. Considerando que el clculo es el agente promotor del clico renal, los intentos teraputicos irn encaminados a vencer a los factores que se oponen a la expulsin del mismo, que son el edema parietal y el espasmo local de la fibra muscular lisa, prximos al clculo, y favorecer la presin basal intraluminal de la columna de orina por encima del clculo. En el alivio sintomtico de esta entidad clnica se han realizado diferentes estudios orientados a encontrar el mejor frmaco que logre este propsito. Dentro de estos frmacos destaca el uso en diferentes centros asistenciales, incluido el HCHM, la utilizacin en forma emprica de antiespasmdicos como pargeverina, (Viadil compuesto o no, o Bramedil). Adems, otro tipo de medicamentos utilizados para el tratamiento de clico nefrtico en unidades de urgencia, corresponde a los AINEs, como diclofenaco. La pargeverina es un espasmoltico musculot rpico cuyo principal efecto es una potente relajacin directa inespecfica del msculo liso, reduciendo su tono y movilidad. En forma secundaria, esta droga acta en el nivel nervioso (accin neurotrpica), ocasionando as una disminucin de la incidencia de efectos adversos. Por otra parte, el diclofenaco, inhibe la accin de la enzima ciclooxigenasa y, por consiguiente, la inhibicin de la sntesis de prostagladinas,

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CASOS CLINICOS CTEDRA: DOLOR NARDA VILA / DANIELA BANEGAS prostaciclina y tromboxano; de esta manera, disminuye la inflamacin y por lo tanto, el espasmo ureteral, permitiendo el aumento del lumen del mismo, y la migracin del lito. Estudios randomizados, certifican que la mejora clnica es superior en pacientes tratados en unidad de emergencia con diclofenaco y no con antiespasmdicos. En base a la fisiopatologa del clico nefrtico y los mecanismos de accin de los frmacos utilizados en la Unidad de Emergencia del Hospital Clnico Herminda Martn, HCHM, pargeverina y diclofenaco, se pretende describir la efectividad de ambos frmacos en el manejo del cuadro agudo de clico renal. OBJETIVO Describir la efectividad de la pargeverina y diclofenaco sdico en el tratamiento del clico nefrtico agudo en la Unidad de Emergencias del Hospital Clnico Herminda Martn. MATERIALES Y MTODO Se estudiaron, mediante revisin de fichas, los casos de clico ureteral diagnosticados entre agosto de 2006 y junio de 2007 de la Unidad de Emergencias del Hospital Clnico Herminda Martn. El diagnstico fue clnico, apoyado en alguna ocasiones por examen de orina. Criterios de inclusin: pacientes con criterio clnico de clico nefrtico (descrito ya en la introduccin) que consulten Unidad de Emergencia de Hospital Clnico Herminda Martn, a quienes se administre tanto diclofenaco o pargeverina (frmaco administrado por decisin del mdico tratante). Criterios de exclusin: pacientes a los cuales se descart el diagnstico durante su estada en Unidad de Emergencia, y aquellos a los que se administr otro tipo de analgesia. Variables evaluadas Gnero Edad Comorbilidad Medicamento administrado (determinando la va y la dosificacin) Requerimiento de analgesia adicional EVA al ingreso EVA a los 15 minutos de administrado el frmaco EVA a los 30 minutos EVA a los 45 minutos EVA a los 60 minutos EVA al egreso

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CASOS CLINICOS CTEDRA: DOLOR NARDA VILA / DANIELA BANEGAS Se describi la efectividad de diclofenaco y pargeverina a los 15, 30, 45 y 60 minutos de administrado el frmaco, analizando la variacin del dolor registrados a travs de la escala visual anloga. Se registr el puntaje de dolor mediante escala visual anloga, EVA, correspondiendo sta a una escala graduada de 0 a 10, donde 10 es el mximo dolor sentido y 0 a ausencia de ste. Se evalu con EVA al ingreso, a los 15, 30, 45 y 60 minutos, y la existencia de variacin en la intensidad de dolor y en que medida, y/o si se requiere de analgesia adicional. Los datos fueron recopilados por un operador voluntario, no remunerado, entrenado y designado por el autor en cada uno de los turnos de la Unidad de Emergencia. La recopilacin de datos se realiz mediante una ficha tipo diseada para el estudio. Se vertieron los datos en Microsoft Excel y analizados a travs de este programa. RESULTADOS 38 pacientes cumplieron los criterios de inclusin, de edades entre 16 y 58 aos, con edad promedio 34,8 aos, correspondiendo 14 pacientes a sexo femenino. Slo 8 de los pacientes contaban con algn antecedente mrbido de importancia, siendo lo ms relevantes en estos, el haber padecido de un episodio de clico nefrtico anteriormente. El diagnstico se realiz slo mediante la clnica en 47,3% de los pacientes, en el resto de ellos, se solicit examen de orina, compatible con hematuria en el 80% (hematuria microscpica se define como ms de 3 glbulos rojos por campo mayor al examen de orina). Al 57,8% del total de pacientes tratados, se les administr diclofenaco sdico (dosis de 75 mg intramuscular), al 42,2% restante se le trato con Bramedil compuesto (dosis de 1 ampolla = 5mg de pargeverina + 2 g de metamizol, se administr va endovenosa) 21,05% de los pacientes requirieron de dosis de analgesia adicional durante el tratamiento (analgesia adicional estuvo dada por segunda dosis del tratamiento seleccionado inicialmente). De los pacientes que requirieron analgesia adicional, 50% de ellos estaban siendo tratados con diclofenaco sdico y 50% con Bramedil compuesto. En promedio el EVA del ingreso de los pacientes tratados con Bramedil fue de 8,3, por otro lado, para los tratados con diclofenaco, el EVA promedio fue de 8,1 puntos. El tiempo promedio al cual fueron dados de alta los pacientes tratados con diclofenaco (criterio de alta EVA <o = 2) fue de 53 minutos. En cambio, el promedio de tiempo para el alta de los pacientes tratados con Bramedil compuesto, fue de 65 minutos.

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CASOS CLINICOS CTEDRA: DOLOR NARDA VILA / DANIELA BANEGAS DISCUSIN Al realizar una bsqueda en la literatura, existen diversos artculos que evidencian como mejor tratamiento en la presentacin aguda del clico nefrtico a distintos AINES, dentro de ellos al ketorolaco y diclofenaco (de accin similar). No se encontr literatura que avalara el uso deantiespasmdicos para la patologa. En los textos clsicos de urologa, se hace referencia a la prevencin de clicos ureterales o a su tratamiento dependiendo de la composicin de los litos, adems menciona, el tratamiento de los episodios agudos en base a AINES. A travs de este proyecto se pudo describir el efecto de diclofenaco y pargeverina en el manejo del clico renal. Como sugera la literatura analizada se esperaba una rpida mejora en aquellos pacientes a los que se les administrara diclofenaco sdico. El tiempo de estancia hospitalaria fue menor para este grupo de pacientes (alta en promedio de 53 minutos). En estudios internacionales, se describe alivio sintomtico efectivo en pacientes con diagnstico de clico ureteral, tratados con ketorolaco o diclofenaco. Como limitantes en este estudio, existe la diferencia de criterios teraputicos de parte de los tratantes de la Unidad de Emergencias de HCHM, los que adems de tratar con los frmacos en estudio, utilizan otros analgsicos. Se concluye, mediante el anlisis ya descrito, que el mejor tratamiento farmacolgico en el enfrentamiento del clico nefrtico agudo es el diclofenaco. El diclofenaco proporcion alivio sintomtico y por lo tanto alta precoz de la Unidad de Emergencias. Adems el vademcum farmacoteraputico del Ecuadro 2011 sugiere tambin diclofenaco para el clico renal va muscular. Presentacin: 75mg/2ml o 75mg/3ml (depende de la casa comercial) Dosis: 75mg VM cada 24 horas.

Bibliografa
MA. Soledad Irigoyen, P. M. (2007). Diclofenac and Pargeverine: Comparative Results in the Management of Renal Colic. Revista Chilena de Urologa, Volumen 72 N3.

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CASOS CLINICOS CTEDRA: DOLOR NARDA VILA / DANIELA BANEGAS CASO N2 Paciente 20 aos mujer postapendicectoma (manejo dolor)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO: Dipirona 500mg va oral dosis nica

GUA CLINICA: FEDSalud Federacin Gremial de Trabajadores de la salud: Gua clnica de atencin para el manejo del dolor postoperatorio REVISIN: Edwards JE, Meseguer F, Faura CC, Moore RA, McQuay HJ. Dipirona en dosis nica para el
dolor agudo postoperatorio (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=COC&searchExp=dosis%20and%20dipirona% 20and%20dolor%20and%20postoperatorio&lang=es
RESUMEN Antecedentes Se discute el uso de la dipirona como un analgsico. Su uso ms frecuente es para tratar el dolor postoperatorio, el dolor tipo clico, el dolor en el cncer y en la migraa y en muchos pases, como en Rusia, Espaa, Brasil y en muchas partes de Sudamrica y Africa es el analgsico no derivado del opio, de primera lnea, ms popular. En otros pases ha sido prohibido (p.ej. en EEUU y en el Reino Unido) porque su uso se asocia a al desarrollo de discrasias sanguneas potencialmente mortales, tal como la agranulocitosis. La dipirona se encuentra actualmente disponible en Austria, Blgica, Francia, Alemania, Italia, Holanda, Espaa, Suiza, frica del Sur, Amrica Latina, Rusia, Israel y en la India. Objetivos Evaluar cuantitativamente la eficacia analgsica y los efectos adversos de la dipirona en dosis nica en ensayos aleatorios de personas con dolor postoperatorio de moderado a severo. Comparar la eficacia relativa de la dipirona con otros medicamentos evaluados de la misma forma. Estrategia de bsqueda Se identificaron las publicaciones en MEDLINE, EMBASE, the Cochrane Library (nmero 3, 1999), LILACS, y la Base de Datos de Alivio del Dolor de Oxford (Oxford Pain Relief Database). Tambin se identificaron estudios de las listas de referencias de las publicaciones seleccionadas. Fecha de la bsqueda ms reciente: diciembre 1999. Criterios de seleccin Se usaron los siguientes criterios de inclusin: publicacin completa en una revista, ensayo clnico, asignacin aleatoria de los pacientes a los grupos de tratamiento, diseo doble ciego, pacientes adultos, dolor de intensidad moderada a fuerte al inicio del estudio, administracin postoperatoria

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de los medicamentos en estudio, grupos de tratamiento que incluyan dipirona y placebo o control activo y administracin oral, rectal, intramuscular o endovenosa de los medicamentos estudiados. Recopilacin y anlisis de datos Se obtuvieron los datos totales sobre la intensidad del dolor y el alivio del dolor de 4 a 6 horas y se convirtieron en datos dicotmicos que expresaban el nmero de pacientes que obtuvieron al menos un 50% de alivio del dolor. Esta fue la informacin que se emple para calcular la proporcin de pacientes que obtuvo al menos 50% de alivio del dolor durante 4 a 6 horas y el nmero necesario a tratar (number-needed-to-treat) para este resultado. Resultados principales Se incluyeron 15 estudios; ocho usaron placebo y siete usaron un control activo (desketoprofeno oral 12.5 mg o 25 mg, ketorolaco 10 mg, petidina intramuscular 100 mg o ketorolaco 30 mg, tramadol endovenoso 100 mg o suprofeno rectal 300 mg). En cinco ensayos (288 pacientes) la tasa de respuesta media (proporcin de pacientes que obtuvo al menos 50% de alivio del dolor) con una dosis nica de dipirona oral 500 mg fue 73% (rango 54% a 87%) y con placebo fue 32% (19% a 41%) en el dolor postquirrgico moderado a intenso durante 4 a 6 horas. En dos estudios (113 pacientes) la tasa de respuesta con la dipirona por va oral en dosis de 1g fue 69% (61% y 77%) y con placebo fue 20% (11% y 25%). En un estudio (70 pacientes) la tasa de respuesta con dipirona intramuscular 2 g fue 74% y con placebo fue 46%. No se pudo realizar ningn anlisis sobre los efectos adversos. Las tasas de respuesta en los ensayos con controles activos fueron similares a los informados en los ensayos controlados con placebo. Conclusiones de los autores La dosis nica de dipirona parece tener eficacia similar al ibuprofeno 400 mg y otros analgsicos usados frecuentemente en el tratamiento del dolor postoperatorio de moderado a intenso. Los efectos adversos ms comunes fueron somnolencia, molestias estomacales y nuseas.