SANTA CASA DA MISERICRDIA DO RIO DE JANEIRO CURSO DE PS-GRADUAO EM NEUROPSICOLOGIA

JULIANA CLUDIA BRANDO MAGALHES THAS DA SILVA FARIA BANHO

A MEMRIA E A FUNO EXECUTIVA SOB A PERSPECTIVA DA NEUROPSICOLOGIA

Rio de Janeiro 2011

SUMRIO

INTRODUO.......................................................................................................... 3 1 MEMRIA............................................................................................................. 5 1.1 Memria de Longo Prazo.................................................................................. 8 1.2 Memria de Curto Prazo................................................................................. 10 1.3 Memria de Trabalho (MT) ou Memria Operacional (MO).............................11 2 FUNO EXECUTIVA.......................................................................................... 22 3 AVALIAO NEUROPSICOLGICA DA MEMRIA E DA FUNO EXECUTIVA.......27 CONSIDERAES FINAIS....................................................................................... 30 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................................ 32

INTRODUO

A memria uma das funes executivas mais estudadas pela psicologia nos nossos dias. As primeiras investigaes sobre a memria reportam o final do sculo XIX, entretanto seu estudo cientfico recente datando da dcada de 1950. Atravs Psicologia Cognitiva a memria ganhou um corpo terico slido e estvel durante os anos de 1950 e 1960 (FERREIRA, 2009, p. 18). Este trabalho tem como objetivo o estudo da funo cognitiva da memria, focando na memria de trabalho (MT) e sua distino da funo executiva (FE), tendo como pano de fundo a rea da Neuropsicologia. A fim de nos auxiliar no entendimento do conceito de memria e de sua distino da funo executiva, recorremos aos estudos de Ferreira (2009) e de Mouro Junior e Mello (2009), que nos forneceram melhor compreenso, inclusive didtica, diante de confuses conceituais e metodolgicas a respeito de ambos vastos temas. Apesar de, assim com diversos autores, considerarmos os estudos sobre o desenvolvimento da memria na construo do conhecimento acerca desta complexa funo cognitiva, como de suma importncia (HAMDAN; PEREIRA, 2009), no vamos nos deter na apresentao de nossos achados devido sua extenso quanto ao recorte que optamos por realizar neste estudo. Quanto s manifestaes clnicas da memria utilizamos o estudo de Bueno e Oliveira (2009), cuja apresentao se d atravs das leses nas estruturas cerebrais, a fim de organizar melhor nossa compreenso sobre estas manifestaes. J em relao funo executiva (FE) apenas nos detivemos em apresentar um

quadro de manifestaes de sua disfuno servindo-nos da afirmao de Ferreira (2009) de que at o momento apenas os primeiros passos foram dados o estudo e na anlise de vrias sndromes que podem surgir em funo da leso dos lobos frontais e de outras partes do crebro, para no nos alongarmos nesta busca. No que se refere avaliao neuropsicolgica, apresentamos breves consideraes sobre seus objetivos, demandas e aplicaes. Em relao aos testes neuropsicolgicos, realizamos uma busca por diversos estudos que esto relacionados ao tema sem nos alongarmos em suas descries que requereriam mais tempo para seu conhecimento e compreenso, baseados na literatura, principalmente, dos seguintes autores: Alchiere (2004), Hamdan e Pereira (2009), Abreu e Matos (2010), Malloy-Diniz et. al. (2010) e Corra (2010).

1 MEMRIA

A memria uma funo cognitiva complexa que possui um papel fundamental na vida humana. Ela d ao homem a capacidade se situar-se no tempo e no espao, e est presente em diversos aspectos, como no aprendizado, na comunicao, nas relaes sociais, no planejamento, entre outros, sendo, por conseguinte, um fator determinante do comportamento. A memria vem sendo objeto de estudo ao longo das dcadas, recebendo diversas definies, citadas por Mello (2011), como: consequncia da

aprendizagem; diferentes sistemas que se relacionam entre si; processo pelo qual o conhecimento codificado, retido e posteriormente recuperado. Abreu e Matos (2010) a definiram como funo que possibilita o indivduo reportar-se s experincias anteriores, compar-las com experincias atuais e projetar-se para programao de eventos futuros. O processo de memorizao de informaes, descrito por Abreu e Matos (2010), consiste em trs estgios: (1) a codificao; (2) o armazenamento e (3) a evocao ou recuperao (fig. 1). A codificao, tambm chamada de registro, refere-se aquisio da informao e conduo da mesma ao sistema nervoso. O armazenamento diz respeito retenao, sendo esse estgio reforado por estratgias de repetio, por exemplo. A evocao ou recuperao o estgio no qual a informao armazenada acessada, ou seja, a recordao propriamente dita. Este ltimo estgio pode ocorrer espontaneamente ou se dar por busca voluntria.

O Modelo Modal de processamento da memria

Na tentativa de explicar os processos da memria, Atkinson e Shiffrin (1968, apud BUENO; OLIVEIRA, 2004; 1968, apud FERREIRA, 2009) desenvolveram o modelo modal, at hoje referncia nos estudos da memria. Este modelo prope a existncia de trs estgios, ou sistemas, pelos quais a informao passa. Segundo o modelo modal (fig. 1), a informao recebida processada e armazenada por depsitos sensoriais (ligados aos rgos dos sentidos), em seguida conduzida para um depsito de curta durao e posteriormente conduzida e armazenada em um depsito de longa durao (BUENO; OLIVEIRA, 2004; FERREIRA, 2009; ABREU; MATOS, 2010). Mas alguns fatores importantes merecem ser destacados. Primeiro, parte da informao que chega ao depsito de curta durao pode ser perdido, caindo no esquecimento. Em segundo lugar, quanto mais tempo a informao permanecer no depsito de curta durao, maior a probabilidade de que ela seja conduzida para o depsito de longa durao e posteriormente recordada. A ateno intervm diretamente nesta etapa, permitindo o armazenamento da informao (FERREIRA, 2009).

Fig. 1. Ilustrao adaptada, contendo os processos do Modelo Modal e os estgios da memria, com as nomenclaturas atuais.

Esse modelo, porm, teve alguns de seus pressupostos contestados. Estudos posteriores verificaram que a informao nao passa necessariamente por uma via

sequencial e linear do depsito de curta para o de longa durao e que pessoas com dficits na memria de curta durao apresentavam uma memria de longa durao normal. Contrapondo o sistema nico modal, o modelo de memria de trabalho (ou memria operacional) desenvolvido por Baddeley e Hitch (1974, apud ABREU; MATOS, 2010; 1974, apud MELLO, 2011) prope um sistema integrado, com subsistemas especficos, como a ala fonologica um depsito temporrio das informaes verbais e acsticas e o esboo visuo-espacial responsvel pela manuteno e codificao das informaes visuais e espaciais. O Modelo Multicomponente de Baddeley e Hitch (1974) ser descrito detalhadamente mais adiante.

Classificao da memria

H mais de um sculo, William James props a existncia de dois sistemas de memria, chamados de memria primria e memria secundria, descrevendo-as da seguinte maneira:
Um objeto que lembrado, no sentido prprio do termo, um que esteve ausente na conscincia inteiramente, e agora retorna mais uma vez. Ele trazido de volta, recordado, pescado por assim dizer de um reservatrio no qual ele estava junto com inmeros outros objetos, enterrado e perdido de vista. Mas um objeto da memria primria no trazido de volta dessa maneira; ele nunca esteve perdido; seu perodo na conscincia no foi nunca seccionado do momento imediatamente presente(...) ele chega at ns como se pertencendo parte de trs do presente espao de tempo, e no ao passado genuno (JAMES, 1890 apud BUENO; OLIVEIRA, 2004, p.136).

Ao longo das dcadas, foram propostas diversas nomenclaturas de sistemas e subsistemas com o intuito de classificar esta funo cognitiva to complexa que a memria. Ao nvel de ordem temporal (cronolgica), podemos citar a memria retrospectiva e a memria prospectiva, sendo que a primeira corresponde

evocao de situaes prvias; e a segunda corresponde s situaes a serem realizadas no futuro associadas a intenes prvias, em um espao curto ou longo de tempo (BENITES; GOMES, 2007). A seguir, apresentamos a classificao da memria em trs modelos: Memria de longo prazo (MLP), Memria de curto prazo (MCP), e Memria de trabalho (MT) ou Memria operacional (MO):

1.1 Memria de Longo Prazo

A memria de longo prazo (MLP) possui capacidade ilimitada e corresponde ao armazenamento da informao por longos perodos de tempo, garantindo, assim, o registro de eventos do passado. Estudos evidenciam a importncia do lobo temporal medial para a memria de longo prazo (MLP) (BUENO; OLIVEIRA; 2004). Ela dividida em memria explcita (ou declarativa) e memria implcita (ou nodeclarativa).

1.1.1 Memria Explcita

A memria explcita refere-se a capacidade de armazenar e recordar experincias previas de maneira consciente. O indivduo tem acesso informao em forma de lembrana e pode, assim, declar-la. Pesquisas apontadas por Bueno e Oliveira (2004) e Pavo (2007) afirmam que a memria explcita depende de estruturas neurais localizadas no lobo temporal medial e diencfalo. Ela subdividese, por sua vez, em memria episdica e memria semntica. A memria episdica est relacionada recordao e relato verbal de eventos vivenciados ligados histria pessoal que podem, portanto, ser

delimitados no tempo e no espao. Neuro-anatomicamente, pesquisas apontam que a memria episdica est mais envolvida com o hipocampo (BUENO; OLIVEIRA, 2004; DIAS; LANDEIRA-FERNANDEZ, 2011). J a memria semntica corresponde ao armazenamento de informaes passveis de relato verbal, ao nvel de conhecimentos gerais, como conceitos e significados, mas que no esto vinculados a contextos temporais e espaciais especficos. Neuro-anatomicamente, a memria semntica est envolvida com estruturas neocorticais anteriores e posteriores (DIAS; LANDEIRA-FERNANDEZ, 2011). Tanto a memria episdica quanto a semntica atuam de forma relativamente independente, mas interagem entre si. Segundo Dias e Landeira-Fernandez, uma informao episdica pode ser mais facilmente evocada caso ela tenha sido processada de forma semntica (2011, p.21). Alteraes na memria explcita podem ser observadas na demncia, nas sndromes amnsicas, no declnio cognitivo e em casos de depresso (ABREU; MATOS, 2010).

1.1.2 Memria Implcita

A memria implcita refere-se capacidade de armazenar informaes sem que o indivduo consiga relat-las verbalmente, ou seja, sem que a conscincia esteja envolvida. Como parte da memria implcita, podemos citar a memria de procedimento, o priming e o condicionamento. A memria de procedimento refere-se aquisio de habilidades motoras ou necessrias para resoluo de problemas. O priming corresponde exposio prvia a um estmulo que facilita o processamento do mesmo em situaes subsequentes. E por ltimo, condicionamento clssico e

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operante propriamente ditos (MELLO, 2011). Neuro-anatomicamente, a memria implcita est envolvida com circuitos ligados ao processamento motor, como gnglios da base, crtex motor e crtex pr-motor (LOMBROSO, 2004; DIAS; LANDEIRA-FERNANDEZ, 2011) e com ativaca o da amigdala, observada nas respostas emocionais de medo no condicionamento (ABREU; MATOS, 2010). Alteraes na memria implcita podem interferir na aquisio de habilidades rotineiras teis e tambm ser observadas, segundo Lombroso (2011) e Pavo (2007), na doena de Parkinson inicial. Em suma, a memria explcita e a memria implcita, enquanto subtipos da memria de longo prazo tem como base as memrias antigas, mas a distino bsica entre elas, sugerida por Squire (1980, apud BUENO; OLIVEIRA, 2004; 1986, apud ABREU; MATOS, 2010), que a primeira refere-se a saber o que e a segunda a saber como. O esquema a seguir (Fig. 2) sintetiza, de forma didtica, as subdivises da memria de longo prazo apresentadas at aqui.

Fig 2. Esquema adaptado sobre memria de longo prazo e suas subdivises, de acordo com os trabalhos de Bueno e Oliveira (2004), Abreu e Matos (2010), Mello (2011).

1.2 Memria de Curto Prazo

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Diferente da memria de longo prazo, a memria de curto prazo (MCP) possui capacidade limitada no tempo de armazenamento de informaes. Ou seja, informao sensorial recebida por um dos rgos do sentido, codificada por um primeiro sistema chamado de registros sensoriais (PAVO, 2007) ou memria sensorial (FERREIRA, 2009; LANDEIRA-FERNANDEZ, 2011), e ento, conduzida para a memria de curto prazo, para que seja utilizada por um rpido perodo de tempo. Assim, a memria de curto prazo necessita ou de um descarte ou de uma aglutinaca o de outros elementos para ampliaca o de sua capacidade (ABREU; MATOS, 2010). O modelo tornou-se relativamente simples para explicar os processos que envolvem o registro temporrio e uso da informao. Para suprir essa lacuna, Baddeley e Hitch (1974, apud BUENO; OLIVEIRA, 2004) desenvolveram o modelo de memria de trabalho, responsvel pelo armazenamento de curto prazo e pela manipulao online da informao.

1.3 Memria de Trabalho (MT) ou Memria Operacional (MO)

O estudo sobre a memria de trabalho (MT) ou memria operacional (MO) surgiu na dcada de 1960 no contexto das teorias de processamento da informao. Segundo Ferreira (2009), o conceito de memria de trabalho (MT) talvez seja o que mais provoca confuso dentro da Neuropsicologia, pois parece haver uma confuso conceitual quanto a considerar a memria de trabalho e a funo executiva como sinnimos. Tais confuses podem gerar problemas metodolgicos, pois os testes de memria so insuficientes para se avaliar a funo executiva.

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Existem muitas abordagens para o estudo da MT que se utilizam-se de diversos recursos tericos ou empricos (FERREIRA, 2009). Embora exista essa diversidade, a maioria das teorias concorda que a MT um sistema da ateno, de capacidade limitada, complementado por sistemas de armazenamentos localizados mais perifericamente (BADDELEY, 2003 apud FERREIRA, 2009). Para Mouro Junior e Melo (2009) em seu trabalho sobre a Integrao de trs conceitos: Memria de Trabalho, Funo Executiva e Aprendizado, dentre as distintas abordagens ao estudo da MT, trs se destacam: (1) a que enfatiza o papel do controle da ateno da memria, (2) a que tenta explic-la nos termos dos modelos originalmente desenvolvidos para a memria de curto prazo (MCP) e (3) a que correlaciona as diferenas individuais bem como os diferentes componentes da MT. Porm, apesar destas diferentes abordagens, existe um consenso em torno do qual o que nomeamos MT so diferentes sistemas separados que interagem (SCHACTER, 1999 in TULVING, 2000 apud FERREIRA, 2009) e que so mediados por diferentes estruturas cerebrais. Neste sentido, utilizaremos para a compreenso desta complexa funo cognitiva, o modelo multicomponente de Baddeley (1992 apud MOURO JUNIOR; MELO, 2009) que, alm de integrar e aperfeioar as abordagens anteriores, nos parece mais didtico no sentido de esclarecermos as diferenas entre a MT e a Funo Executiva.

O Modelo Multicomponente de Baddeley

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O modelo multicomponente proposto por Baddeley e Hitch em 1974 composto de trs componentes: (1) o executivo central; (2) a ala fonolgica, (3) o esboo viso-espacial. Este modelo foi modificado para insero de outro componente (buffer episdico) como veremos mais adiante. A partir da constatao de que a ateno pr-requisito para o armazenamento temporrio da informao, Baddeley props que a MT depende de um sistema atencional de superviso, que ele denominou executivo central. O executivo central de Baddeley no armazena informao, mas seria um pr-requisito para que a memria ocorra. O executivo central uma das estruturas centrais ao modelo. um subsistema da MT com aptido para coordenar e integrar vrios recursos de informao. E em termos processuais, se distingue de outros componentes do modelo que apresentam processamentos especficos. O executivo central desenvolve operaes que incluem, alm do controle e seleo de estratgias (TIRAPU-USTRROZ & MUOZ-CSPEDES, 2005 apud FERREIRA, 2009), outros quatro processos, como nos aponta Ferreira (2009): (1) capacidade para focar a ateno apesar de existir uma capacidade limitada na MT, possvel constatar o desempenho de duas tarefas em simultneo, como tocar piano e ler uma pauta; (2) mudana de tarefas reflete os custos da ateno inerentes aos processos de mudana de uma tarefa para outra. Esses custos podem ainda ser atenuados com a introduo de pistas e com aumento do tempo de processamento (RODGERS & MONSELL, 1995 apud FERREIRA, 2009); (3) ateno dividida - refere-se capacidade/necessidade de repartir a ateno em vrias tarefas; (4) integrao da informao recuperada proveniente da MLP por intermdio do buffer episdico (quarto componente do modelo de Baddeley que ser

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descrito mais adiante); (5) outras funes como atualizao, mudana e monitoramento de informao, alm de inibio de respostas dominantes. Todas as observaes destes desempenhos na prtica clnica nos permitem relacionar a MT ao executivo central. O executivo central atua como uma estrutura diferenciada, sendo responsvel pelo controle da ateno e o estabelecimento da interao com a MLP, permitindo a execuo de tarefas complexas. O substrato neuro-anatmico do executivo central o crtex pr-frontal bilateral. O executivo central tambm responsvel pela coordenao dos dois outros componentes do modelo multicomponente de Baddeley, para a MT: a ala fonolgica e o esboo visuo-espacial. O componente fonolgico, ou ala fonolgica, armazena informaes verbais e acsticas. Integra dois subsistemas: (1) um subsistema passivo de

armazenamento e processamento (ex: contagem decrescente, a partir de uma sequncia aleatria de nmeros apresentados) e um subsistema ativo, responsvel pela articulao fonolgica, que promove a ativao da linguagem subvocal. O processo de articulao subvocal cumpre o papel de registrar informaes visuoespaciais no componente fonolgico. Mas o executivo central o responsvel pela evocao dessa informao. O substrato neuro-anatmico da MT associado ala fonolgica relaciona-se s reas de produo da linguagem no hemisfrio esquerdo, ao crtex pr-motor e ao crtex motor suplementar. O esboo visuo-espacial opera da mesma forma que a ala fonolgica, trabalhando essencialmente ao nvel da manipulao de imagens visuais e possui relao direta com a percepo visual. Assim como a ala fonolgica, o esboo visuo-espacial tambm integra dois subsistemas: (1) um subsistema passivo que contm a informao visual e (2) um subsistema ativo denominado escrita interna,

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anlogo ao articulatrio da ala fonolgica. o subsistema de escrita interna o responsvel pela manuteno ativa da informao existente no armazm visual (BADDELEY, 2007 apud FERREIRA, 2009). O esboo visuo-espacial tem uma limitada capacidade de armazenamento que se restringe a trs ou quatro objetos. Da mesma forma que a ala fonolgica tem seu papel na aquisio da linguagem, o esboo visuo-espacial pode ter seu papel na aquisio de conhecimentos semnticos referente aparncia de objetos ou maneira de us-los. Parece ser importante tambm para a compreenso de sistemas complexos tais como mquinas, e na orientao espacial e conhecimento geogrfico. O substrato neuro-anatmico do esboo visuo-espacial so as reas associadas ao processamento visual, o crtex occipital e o parietal posterior. Ao final dos anos 80, algumas evidncias vieram a colocar como insuficiente e de capacidade limitada o modelo de Baddeley e Hitch de 1974. Sugeria-se que deveria haver alguma estrutura responsvel pela ligao de proposies utilizadas no processamento cognitivo que mantivesse a informao na MT e estabelecendo a ligao entre os diversos ciclos de processamento de informao (PEREIRA; LENCASTRE; ALVES, 1990 apud FERREIRA, 2009). De acordo com esta hiptese, apenas uma estrutura que fizesse a ligao entre a MLP e os componentes da MT poderia explicar o aumento de rendimento na capacidade da MT. Foi quando alguns estudiosos propuseram a hiptese da existncia de um buffer, responsvel pelo registro provisrio da informao, dotado de uma capacidade limitada, para fazer a transio da informao entre a MLP e a MT. A este componente denominou-se buffer episdico. Buffer, na medida em que reflete um sistema com uma capacidade limitada que integra informaes vindas de dois sistemas da MT e da MLP. Episdico na medida em que apresenta uma

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capacidade limitada em termos de nmero de episdios, ou chunks, que podem permanecer ativos ao mesmo tempo. Os chunks, por sua vez, conseguem manter um conjunto de informao integrada, dependendo da relevncia da informao na MLP (FERREIRA, 2009). A integrao do buffer episdico ao modelo de Baddeley e Hitch de 1974 foi influenciada, entre outros, pelos trabalhos de Ericsson e Kintsch (1995 apud HAMDAN; PEREIRA, 2009) que vieram justificar e introduzir a noo de MT de longo prazo como uma extenso da MT. A memria de trabalho de longo prazo caracterizada pelo conjunto de estruturas usadas na codificao e armazenamento da MLP, tornando a informao da MLP mais acessvel para trabalhar no executivo central. Assim, o buffer episdico providencia significados j registrados na MLP informao proveniente da MLP que chega MT. Mesmo as tarefas da MT visual esto repletas de julgamento e buscam significados, que so reflexo das informaes j existentes na MLP. Desta forma, o buffer episdico integra a informao proveniente da MLP e recebe novos dados da ala fonolgica e do esboo visuo-espacial, via executivo central, conseguindo ativar temporariamente uma breve representao da realidade (fig 3). Os fluxos de informao do buffer episdico provm do executivo central e da MLP, no existindo evidncias empricas que relatem fluxos de informao da ala fonolgica nem do esboo visuo-espacial. Apesar disso, segundo Baddeley (2007 apud FERREIRA, 2009), esta questo tem merecido a ateno das investigaes mais recentes, permanecendo um tpico ainda em aberto.

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Fig 3. Reproduo do Modelo Multimodal de Baddeley para a Memria de Trabalho.

Como vimos, o sistema da MT limitado em sua capacidade. Segundo Baddeley (2001 apud FERREIRA, 2009), o buffer limitado em sua capacidade de armazenamento em um nmero de chunks da memria. Os chunks, por sua vez, conseguem manter um conjunto de informao integrada, dependendo da relevncia da informao na MLP. Porm, enquanto o nmero de chunks limitado, a quantidade de informao pode variar de acordo com desempenhos prvios de aprendizagem. Neste sentido, segundo Baddeley (1993 apud FERREIRA, 2009), a capacidade efetiva dos sistemas da MT pode ser expandida. Um estudo digno de meno nesta rea o dos pesquisadores Ericsson e Delaney (1999 apud FERREIRA, 2009) em que fica caracterizada que a MT de longo prazo um preditivo superior de desempenho em indivduos mais experientes ou que so submetidos a treino. Neste estudo, os autores demonstraram que a capacidade de recordao em sequncias de dgitos sem treino de 4 a 10 dgitos, enquanto em indivduos com 50 horas de prtica aumenta para mais que 20 dgitos. Este estudo

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demonstra que o treino possibilita um aumento nos aspectos qualitativos, como a sensibilidade aos nmeros e organizao em sequncias com melhoria no desenvolvimento motor. Alm disso, os indivduos adquirem representaes

flexveis na MT de longo prazo que so importantes para o planejamento, raciocnio e automonitoramento de seu desempenho, permitindo melhor adaptao s mudanas do meio. Estas so algumas das caractersticas resultantes das funes executivas sobre as quais falaremos mais adiante. Seguiremos apresentando nossos achados sobre as manifestaes clnicas associadas memria.

Manifestaes clnicas associadas memria

De acordo com Bueno e Oliveira (2009), os estudos da memria se desenvolveram a partir da dcada de 1950 a partir do caso bastante conhecido pela histria da Neuropsicologia, do paciente denominado HM. Este paciente comeou a apresentar uma deficincia de memria em 1958, aps ter sido atingido por uma barra de ferro em seu trabalho, que causou uma ablao bilateral do lobo temporal medial. Aps o acidente e a sua cirurgia, HM no conseguiu se lembrar de nenhum evento pessoal ou pblico ocorrido, aps o procedimento, constatando uma amnsia antergrada, nem para a lembrana de eventos ou o reconhecimento de familiares ou amigos que tenham sido lhe apresentados antes de 1953 trs anos anteriores cirurgia (amnsia retrgrada). Apesar disso, sua memria para eventos remotos foi perpetuada, apresentava sua inteligncia superior e estabelecia dilogos

normalmente desde que no distrado. A memria de curto prazo (MCP) de HM

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estava preservada bem como sua capacidade para adquirir novas habilidades motoras e cognitivas (CORKIN, 1958 apud BUENO; OLIVEIRA, 2009). Porm, pacientes com ablao unilateral do lobo temporal, incluindo amgdala e uma parte significativa do hipocampo, apresentavam um quadro amnsico semelhante ao de HM, e por esta razo, foram estudados exaustivamente (PENFIELD; MILNER, 1958 apud BUENO; OLIVEIRA, 2009). Estudos ps-mortem destes pacientes demonstraram que o hipocampo do hemisfrio operado achava-se necrosado e, portanto inoperante, concluindo assim que a sndrome amnsica ou amnsia global estava relacionada aos dois hemisfrios. A sndrome amnsica pode ser observada em pacientes ps-encefalticos (DAMASIO, 1985a apud BUENO; OLIVEIRA, 2009), na ablao cirrgica, na ruptura de aneurisma, na anoxia, nos tumores cerebrais, nas infeces, nas leses cerebrais por penetrao, no traumatismo crnio enceflico, entre outros. Leses do lobo temporal direito (no dominante) ou esquerdo revelaram que o direito responsvel pelo material mais difcil de verbalizar (que dependem de descries) e material disposto espacialmente, enquanto que o esquerdo est relacionado ao material verbal. Pacientes com amnsica temporal medial apresentam preservada a capacidade de aprender tarefas que envolvam habilidades motoras, perceptuais e cognitivas, ou seja, tarefas que no exijam lembrana de eventos especficos. Neste sentido, segundo o estudo realizado por Bueno e Oliveira (2009), foi observado que os pacientes amnsicos, em relao ao priming, apresentam pr-ativao normal quanto a estmulos perceptuais ou semnticos. A pr-ativao de novas associaes apresenta-se comprometida. A amnsia dienceflica, mais conhecida com o a Sndrome de Korsakoff (BUTTERS, 1985; LISHMAN, 1981. VICTOR et al., 1971 apud BUENO; OLIVEIRA,

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2009) causada por deficincia de tiamina decorrente de desnutrio associada ao alcoolismo crnico. Nestas as leses cerebrais centram-se principalmente em estruturas do diencfalo. Nestes pacientes, assim como aqueles que apresentam amnsia retrgrada e antergrada, tambm observam-se outros dficits cognitivos, principalmente em tarefas que envolvem a resoluo de problemas atribudos atrofia das regies neocorticais (BUTTERS, 1985 apud BUENO; OLIVEIRA, 2009). Porm, assim como os pacientes que apresentam amnsia do lobo temporal, observa-se uma natureza seletiva em relao ao priming, e a habilidade de aprender tarefas percepto-motoras esto preservadas (BROOKS & Baddeley, 1976 apud BUENO; OLIVEIRA, 2009). Outra caracterstica que parece que a memria de curto prazo (MCP) est preservada. Na amnsia prosenceflica, resultado do rompimento da artria comunicante anterior (AcoA), a amnsia observada pode caracterizar a sndrome amnsica, com amnsia antergrada e retrgrada restritas memria declarativa, alm de confabulao, em que a memria implcita permanece preservada com capacidade para aprendizado de habilidades cognitivas e motoras e de pr-ativao BINDSCHAEDER et al., 1997; DAMASIO et al., 1985; ROUSSEAUX et al., 1997; BONDI et al., 1993; DA-SILVA, 1999 apud BUENO; OLIVEIRA, 2009). Os estudos levantados por Bueno e Oliveira (2009) acerca das manifestaes clnicas da memria indicam que a Neuropsicologia associou a relao de importncia das estruturas dos lobos temporal medial e o diencfalo com as manifestaes da memria de longo prazo (MLP) declarativa. Estudos recentes de neuro-imagem apontam a relao da memria, tanto operacional (MT) quanto declarativa e episdica de longo prazo (MLP), com o lobo frontal (FLETCHER; HENSEN, 2001 apud BUENO; OLIVEIRA, 2009), em que o

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crtex pr-frontal apresenta-se como ativado durante as manifestaes associadas codificao (regio frontal esquerda) e recuperao (regies frontais direitas) da informao. Alm de participar das atividades de codificao e de recuperao da informao enquanto funo cognitiva da memria, o crtex pr-frontal tambm est relacionado ao julgamento temporal e espacial, seleo de estmulos, inibio de interferncias (BUENO; OLIVEIRA, 2009), entre outras funes, como veremos no prximo item que trata da funo executiva (FE).

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2 FUNO EXECUTIVA

De acordo com o dicionrio da International Neuropsychological Society, as funes executivas podem ser definidas como as habilidades cognitivas necessrias para realizar comportamentos complexos dirigidos para determinados objetivo e a capacidade adaptativa as diversas demandas e mudanas ambientais (LORING, 1999 apud HAMDAN; PEREIRA, 2009 p. 386). A denominao funo executiva, na avaliao neuropsicolgica, utilizada para designar uma ampla variedade de funes cognitivas, como a ateno, a concentrao, a memria de trabalho, a capacidade de abstrao, o planejamento, autocontrole, alm de estar relacionada aos lobos frontais (GREEN, 2000; LORING, 1999; SPREEN; STRAUSS, 1998 apud HAMDAN; PEREIRA, 2009). Entretanto, como nos coloca Hamdan e Pereira (2009, p. 386), a simples constatao da presena de alteraes cognitivas comportamentais relacionadas rea frontal no suficiente para explicar o funcionamento complexo da funo executiva. Muitos tm sido os estudos que se propem a esclarecer as dvidas metodolgicas e conceituais sobre o que so as funes executivas e o que evidenciam o comprometimento de sua performance e, as dvidas ainda assim persistem (ROYALL et al., 2002; STUSS; ALEXANDER, 2000 apud HAMDAN; PEREIRA 2009). Hamdan e Pereira (2009) apresentam quatro dicotomias sobre a avaliao das funes executivas, que so: (1) lobo frontal versus sistema frontal; (2) estrutura versus funo; (3) controle versus processo; (4) funo executiva versus funes executivas. Estes autores ainda nos apontam os vrios obstculos

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tericos e metodolgicos relacionados s avaliaes neuropsicolgicas das funes executivas. Diante deste cenrio e apoiados no trabalho de Mouro Junior e Melo (2009), decidimos por utilizar o termo funo executiva ao invs de funes executivas para evitar conflito com as funes cognitivas ou outras ambigidades conceituais. Desta forma, assumimos a definio deste autor para a funo executiva como sendo um conjunto de habilidades, que de forma integrada, possibilita ao indivduo direcionar comportamentos a objetivos, realizando aes voluntrias (MOURO JUNIOR; MELO, 2009, p. 309). Sua expresso se d atravs da integrao da percepo, cognio e ao e nos mbitos emocional, cognitivo e social. Segundo Santos (2004), no h um consenso entre os diversos autores quanto s atribuies da funo executiva, mas sabe-se que a memria de trabalho (MT) uma condio necessria para a integrao temporal (o que caracteriza a funo executiva), apesar de no ser uma condio suficiente. A funo executiva mais do que isso. representada pela interao temporal que se subdivide nas seguintes funes: (1) ajuste preparatrio; (2) controle inibitrio e (3) memria de trabalho. O ajuste preparatrio constitui-se numa funo prospectiva que prepara o organismo para as aes, dependendo das informaes recebidas. J o controle inibitrio constitui-se na capacidade do organismo de inibir respostas inadequadas ou respostas a estmulos distratores que possam interromper o curso efetivo de uma ao adequada em curso (MOURO JUNIOR; MELO, 2009, p. 311). Quanto memria de trabalho (MT), atravs dos conceitos dos modelos apresentados no item anterior, constitui-se em outro mecanismo de carter integrativo temporal.

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Neuro-anatomicamente, o crtex pr-frontal , de acordo com Fuster (2003, apud MOURO; MELO, 2009), excepcionalmente bem conectado com outras estruturas cerebrais, corticais e sub-corticais. Quanto prpria topografia, o crtex pr-frontal, com suas respectivas reas, apresenta correspondncia com certas funes cognitivas: (1) as regies pr-frontal medial, orbital e dorsolateral esto envolvidas com mecanismos atencionais; (2) a regio medial e o giro cingulado, esto relacionados com a motivao; (3) a regio lateral e a orbital associam-se memria de trabalho (MT) e ao ajuste preparatrio; (4) e por fim, as regies orbital e medial esto relacionadas com o controle inibitrio. Quanto ao papel funcional, o crtex pr-frontal est se conecta com a rea lmbica, relacionada ao controle do comportamento emocional, enquanto que sua conexo com o estriado relaciona-se com a coordenao e o planejamento motor. atravs das conexes do crtex pr-frontal que se d a mais importante da funo do crtex pr-frontal: a integrao temporal das aes para o cumprimento de metas. Aqui faz-se importante ressaltar que Mouro Junior e Melo (2009) salientam que o verbo integrar, na funo executiva, tem como significado incluir, excluir e organizar elementos em um conjunto formando um todo coerente (MOURO JUNIOR; MELO, 2009 p. 310). Neste sentido, o crtex pr-frontal pode ser considerado o centro executivo do crebro (FUSTER, 2008 apud MOURO JUNIOR; MELO, 2009), na medida em que, atravs da funo de integrao temporal (fig. 6), tendo acesso a todos os itens de informao sensorial (estmulos externos), motora e mnemnica (memrias armazenadas), processa novas e complexas sries de aes direcionadas a objetivos, sob a forma de

comportamento, fala o raciocnio. Alm disso, o crtex pr-frontal responsvel pela avaliao do sucesso ou do fracasso das aes dirigidas aos objetivos assumidos

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(GOLDBERG, 2000 apud MOURO JUNIOR; MELO, 2009), o que nos levaria ao conceito de metacognio.

Fig 6. Representao do esquema de Integrao Temporal de Mouro Junior e Melo (2009).

As desordens cognitivas observadas nos pacientes que sofreram leses prfrontais esto relacionadas no quadro abaixo (SANTOS, 2004) e podem ser divididas entre distrbios de memria e distrbios cognitivos (sndrome

dissexecutiva).
Quadro 1: Distrbios cognitivos e de memria em pacientes com leses frontais.

Distrbios da memria Dficit de memria prospectiva Memria de curto prazo (span de dgitos) Memria episdica Metamemria Memria para ordem temporal
Fonte: Adaptado de Santos (2009)

Distrbios cognitivos Sndrome disexecutiva Planejamento Soluo de problemas Inibio, perseverao Estimativa cognitiva

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Em

sntese,

estudos

relacionados

avaliao

neuropsicolgica,

tradicionalmente relacionam a funo executiva ao crtex frontal. Contudo, Hamdan e Pereira afirmam que
a organizao funcional dos lobos frontais humanos um dos problemas mais complexos da cincia moderna e at o momento apenas os primeiros passos foram dados na anlise de vrias sndromes que podem surgir em casos de leses frontais e outras partes do crebro (HAMDAN; PEREIRA, 2009, p.391).

Desta maneira, pode-se dizer que as evidncias apontadas nas pesquisas ainda so insuficientes para o entendimento pleno desta funo to complexa que a funo executiva, o que causa uma interferncia direta na avaliao neuropsicolgica da mesma.

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3 AVALIAO NEUROPSICOLGICA DA MEMRIA E DA FUNO EXECUTIVA

A Neuropsicologia emergiu como resultado da evoluo dos estudos sobre o crebro, na tentativa de compreender as relaes entre o rgo e os processos mentais. Desta forma, as capacidades mentais mais complexas como a ateno, a memria, a inteligncia e a linguagem comearam a tomar forma, enquanto uma disciplina prpria, capaz de dar conta das relaes entre o sistema nervoso, o comportamento e a cognio. Assim, Alchieri afirma que o principal objetivo da Neuropsicologia "obter a inferncia das caractersticas estruturais e funcionais do crebro e do

comportamento em situaes de estmulo e de respostas definidas (2004, p. 22). A Avaliao Neuropsicolgica consiste, ento, na integrao dos instrumentos da avaliao psicolgica com as novas tcnicas das neurocincias (ALCHIERI, 2004), que visam investigar as funes cognitivas, tanto no desenvolvimento normal para avaliar o conjunto de habilidades e competncias como no caso de doenas, seja para descrever as alteraes observadas, seja para o diagnstico diferencial (MDER-JOAQUIM, 2010). Logo, a avaliao neuropsicolgica possui enfoque clnico, diferenciando-se assim, da psicometria. Neste contexto, a avaliao neuropsicolgica pode ser amplamente aplicada Psiquiatria, pois ela enriquece o diagnstico, uma vez que permite que sejam feitas correlaes com os resultados oriundos de outros exames complementares para identificar prejuzos sutis, com o objetivo de auxiliar na avaliao do declnio da doena ou na confirmao do diagnstico psiquitrico (KAPCZINSKI et al., 2010).

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a partir da demanda que o profissional treinado estabelece a seleo dos instrumentos a serem utilizados. De acordo com Mder-Joaquim (2004), as demandas por avaliao neuropsicolgica esto direcionadas para: (1) quantificao e qualificao das alteraes das funes cognitivas; (2) avaliao e reavaliao durante acompanhamento de tratamentos cirrgicos, medicamentosos ou de reabilitao; (3) a programao do tratamento de reabilitao psicolgica e (4) avaliao voltada para aspectos legais. Os principais instrumentos de avaliao neuropsicolgica da funo cognitiva da memria e da funo executiva (FE) so apresentados nas tabelas abaixo:

Tabela 1: Testes neuropsicolgicos para avaliao da memria. Teste: Figuras Complexas de Rey Baterias Wechsler Span de dgitos Teste de aprendizagem auditivo-verbal de Rey (RAVLT) Reproduo visual de Wechsler California Verbal Learning Test California Verbal Learning Test verso para crianas (CVLT-C) Bateria Memo Questionrio de Memria Prospectiva e Retrospectiva (PRMQ) O que avalia: Memria visuo-espacial. Reteno da verbal imediata; memria de trabalho. Memria recente; aprendizagem auditivaverbal; memria de reconhecimento. Memria visual. Memria episdica verbal. Memria episdica verbal. Memria de curto e longo prazo. Memria prospectiva e retrospectiva.

Fonte: ALCHIERI, 2004; ABREU; MATOS, 2010; CORRA, 2010;

Tabela 2: Testes neuropsicolgicos para avaliao da funo executiva (FE) Teste: Wisconsin Card Sorting Test (WCST) Figuras Complexas de Rey Teste de Stroop Teste: O que avalia: Flexibilidade cognitiva; soluo de problemas; controle inibitrio. Soluo de problemas; planejamento. Inibio de resposta. O que avalia:

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Teste das Trilhas Torre de Londres (TOL) California Verbal Learning Test Teste brasileiro de repetio de palavras para crianas (BCPR) Tarefa de Performance Continua CPT-II Torre de Hani

Flexibilidade mental. Planejamento; soluo de problemas. Memria episdica. Memria de trabalho. Controle inibitrio. Planejamento; monitoramento.

Fonte: ALCHIERI, 2004; HAMDAN; PEREIRA, 2009; MALLOY-DINIZ et al., 2010.

Os testes neuropsicolgicos esto passando por constantes processos de reformulaes e validaes, e nem todos os testes citados acima ainda possuem padronizao no Brasil.

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CONSIDERAES FINAIS

A memria uma das mais complexas funes neuropsicolgicas. Ao longo da histria das pesquisas sobre a memria, vrias classificaes e modelos foram descritos na tentativa de conceituao e compreenso tanto de seu processo de armazenamento, processamento e recuperao de informaes, quanto das estruturas neuro-anatmicas com as quais e memria est envolvida. Indivduos normais e aqueles com amnsia foram estudados fornecendo evidncias de que a memria no unitria e, sim, composta de diferentes subsistemas que apresentam processos especficos os quais so mediados por um processo de integrao. A memria de trabalho (MT) considerada por Mouro Junior e Melo (2009) como um fenmeno de armazenamento de informaes que funciona apenas enquanto uma tarefa de trabalho est sendo executada (MOURO JUNIOR; MELO, 2009) e, portanto, uma das condies necessrias para a integrao temporal que caracteriza a funo executiva (SANTOS, 2004). J a funo executiva constitui-se num conjunto de processos cognitivos que permitem ao indivduo realizar aes voluntrias, coordenando-as atravs de um planejamento. A avaliao neuropsicolgica consiste na integrao dos instrumentos da avaliao psicolgica com as novas tcnicas das neurocincias, a fim de investigar o funcionamento normal ou patolgico das funes cognitivas. importante observar que sejam do domnio do profissional especializado em neuropsicologia que ir selecionar os instrumentos, conduzir e interpretar os resultados da avaliao: (1) a compreenso dos modelos tericos explicativos das

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funes cognitivas; (2) o substrato neuro-biolgico das funes cognitivas; (3) seu desenvolvimento em relao ao ciclo de vida (4) e, por fim, qual a demanda que se encontra na sua frente.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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