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07ESU0022L LICENCIATURA EN ENFERMERA

MATERIA: EPIDEMIOLOGIA Y ESTADISTICA

PRESENTA:

CASO CLINICO NEUMONIA

CATEDRATICO: MCE. Mara Cruz Cigarroa Solar.

* De los santos Lara Francisca del Carmen.

TONALA CHIS. 14 DE JULIO DEL 2013

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INTRODUCCION El estudio del caso clinico, define el mbito de la prctica de enfermera e identifica las normas de atencin; ste proporciona un marco para cubrir las necesidades individuales del cliente, familia y comunidad. El cliente se beneficia del cuidado de enfermera, ya que garantiza una atencin de calidad a la vez que fomenta la participacin del cliente en sus cuidados. El presente caso clnico de enfermera aplicado a una paciente adulto sexo femenino hospitalizado con diagnstico de neumona, tiene como finalidad aplicar conocimientos cientficos y tericos para mejorar el estado de salud del paciente. A travs de la elaboracin de un plan de cuidados previa identificacin de las necesidades actuales y potenciales de salud.

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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Elaborar un caso clnico de enfermera en un paciente con diagnostico medico: Neumona para recobrar en el menor tiempo posible la salud del paciente, atendindolo con calidad y calidez durante todo el manejo del proceso.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Identificar los problemas reales y potenciales del paciente con diagnstico de Neumona. Conocer la causa, diagnstico, tratamiento, complicaciones y cuidados de enfermera del paciente con neumona. Promover el buen trato entre alumno de enfermera familia. Orientar al familiar sobre todos los cuidados que requiere la paciente. Evaluar si las intervenciones de enfermera han satisfecho las necesidades del paciente.

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ETIOLOGIA Y PATOGENIA La causa ms frecuente de neumona en pacientes >30 aos son las bacterias, destacando Streptococcus pneumoniae como la ms frecuente. Otros patgenos son las bacterias anaerobias, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae y otros bacilos gramnegativos. Mycoplasma pneumoniae, un organismo parecido a una bacteria, afecta de forma especialmente frecuente a nios mayores y adultos jvenes, sobre todo en primavera. Los principales patgenos pulmonares en los lactantes y los nios son los virus: el virus sincitial respiratorio, el virus parainfluenza y los influenza A y B. Estos grmenes tambin pueden producir una neumona en adultos, aunque en adultos sanos slo son frecuentes las infecciones por influenza A, en menos ocasiones por influenza B y, en muchas menos ocasiones, por virus varicela-zster. Otros grmenes implicados son las bacterias superiores como Nocardia y Actinomyces spp.; micobacterias, incluidos Mycobacterium tuberculosis y las cepas atpicas (sobre todo M. kansasii y M. avium-intracellulare); hongos, incluidos Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus y Pneumocystis carinii; y rickettsias, sobre todo Coxiella burnetii. NEUMONA POR CHLAMYDIA El organismo responsable se denomin inicialmente agente respiratorio agudo de Taiwn, pero ha sido rebautizado como Chlamydia pneumoniae . C. pneumoniae es diferente antignicamente de C. psittaci; las infecciones respiratorias producidas por C. pneumoniae se pueden distinguir clnicamente de la psitacosis

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(v. ms adelante) y no se relacionan epidemiolgicamente con los pjaros. La transmisin se produce posiblemente por aerosoles respiratorios entre humanos. C. trachomatis es una causa frecuente de neumona en los lactantes de 3 a 8 sem, pero no es una causa importante de neumona en nios mayores y adultos. Se ha encontrado C. pneumoniae en el 5 al 10% de los adultos mayores con neumona extrahospitalaria y suele producir una enfermedad lo bastante grave como para requerir hospitalizacin. Este organismo tambin est implicado en el 5 al 10% de los casos de neumona nosocomial, pero se sabe relativamente poco acerca de su epidemiologa. NEUMONA POR MYCOPLASMA Mycoplasma pneumoniae es uno de los patgenos ms frecuentes en las infecciones pulmonares en los pacientes de 5 a 35 aos. Este agente transmisible puede ser responsable de las epidemias que se propagan de forma lenta porque su perodo de incubacin es de 10 a 14 d. Se propaga por el contacto ntimo en escuelas, en cuarteles y en las familias. La neumona por Mycoplasma se suele denominar neumona atpica primaria o neumona por el agente Eaton. M. pneumoniae se une y destruye las clulas epiteliales ciliadas de la mucosa respiratoria. Microscpicamente produce una neumonitis intersticial, bronquitis y bronquiolitis. Las zonas peribronquiales muestran infiltracin por clulas plasmticas y linfocitos pequeos y las luces bronquiales aparecen ocupadas por neutrfilos, macrfagos, fibrina y restos de las clulas epiteliales. La causa ms frecuente de la neumona precoz es el estreptococo del grupo B (EGB), aunque en ocasiones puede deberse a otros microorganismos como

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Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella y otros grampositivos y gramnegativos. La neumona precoz suele asociarse a amnionitis, tras una rotura prematura de las membranas. El feto aparece rodeado de un lquido amnitico infectado y sus esfuerzos respiratorios causan la aspiracin de los microorganismos hacia los pulmones, donde provocan la neumona y la sepsis. La neumona durante la 1.; sem de vida se asocia a bajos ndices de Apgar y a antecedentes de complicaciones perinatales como parto prematuro, desprendimiento previo de placenta. NEUMONA NEUMOCCICA Neumona causada por Streptococcus pneumoniae. S. pneumoniae es la causa identificable ms frecuente de neumona bacteriana y causa dos terceras partes de las neumonas bacterimicas extrahospitalarias. La neumona neumoccica suele ser espordica, se produce sobre todo en invierno y afecta con ms frecuencia a pacientes de edades extremas. Los estudios sobre la flora farngea demuestran que del 5 al 25% de las personas sanas son portadoras de neumococos, obteniendo las cifras ms elevadas en invierno en los nios y en los padres con nios pequeos. Existen >80 serotipos (en funcin de los polisacridos de la cpsula caractersticos antignicamente). ematuro de placenta y parto difcil con frceps. NEUMONA ESTAFILOCCICA S. aureus causa un 2% de las neumonas extrahospitalarias y del 10 al 15% de las nosocomiales. Los pacientes de mayor riesgo son los lactantes y los ancianos; los

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pacientes hospitalizados y debilitados, sobre todo los portadores de una traqueostoma, intubacin endotraqueal, los inmunosuprimidos o los sometidos recientemente a una ciruga; los nios y adultos jvenes con fibrosis qustica o enfermedades granulomatosas crnicas; los pacientes con una sobreinfeccin bacteriana tras una neumona vrica, sobre todo la producida por influenza A y B, y los adictos a drogas i.v. que tienen mayor riesgo de desarrollar una endocartitis de la vlvula tricspide por estafilococos con neumona emblica. NEUMONA CAUSADA POR PNEUMOCYSTIS CARINII P. carinii, en el momento actual considerado un hongo en vez de un protozoo, produce enfermedad slo cuando las defensas del paciente estn alteradas, sobre todo cuando se altera la inmunidad mediada por clulas, como en los tumores hematolgicos, los procesos linfoproliferativos, la quimioterapia por cncer y el SIDA. En un 30% de los pacientes con infeccin por VIH la infeccin inicial que permite el diagnstico de SIDA es la neumona por P. carinii y >80% de los pacientes con SIDA desarrollan esta infeccin en algn momento si no se realiza la profilaxis .Los pacientes con infeccin por VIH se hacen ms vulnerables a la neumona por este germen cuando el recuento de linfocitos colaboradores CD4 es

NEUMONA FNGICA Las neumonas fngicas primarias suelen asociarse con Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum o Coccidioides immitis y, con menos frecuencia, con Sporothrix schenckii o Cryptococcus, Aspergillus o Mucor sppLa neumona fngica se puede producir como complicacin del tratamiento antibacteriano, sobre todo en pacientes con alteraciones de los mecanismos defensivos por enfermedad o tratamiento inmunosupresor y en los pacientes con SIDA .

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NEUMONA CAUSADA POR BACILOS GRAMNEGATIVOS Los bacilos gramnegativos causan <2% de las neumonas extrahospitalarias, pero originan la mayora de las hospitalarias, incluidas las mortales. El patgeno ms importante es Klebsiella pneumoniae, que produce la neumona de Friedlnder. Otros patgenos habituales son Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens y Acinetobacter spp. El patgeno ms frecuente en los pacientes con fibrosis qustica, neutropenia, SIDA avanzado, bronquiectasias y neumona adquirida en las unidades de cuidados intensivos es Pseudomonas aeruginosa. Las neumonas por bacilos gramnegativos son poco frecuentes en los huspedes sanos y se suelen producir en lactantes, ancianos, alcohlicos y pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo los que tienen neutropenia. El mecanismo fisiopatolgico habitual es la colonizacin de la orofaringe, seguida de la microaspiracin de las secreciones de la va area alta. Los bacilos gramnegativos colonizan las vas respiratorias altas en los pacientes con enfermedades graves y con frecuencia existe una correlacin directa con la gravedad de la misma.

Modo de transmisin: 3 vas. Aspiracin, inhalacin y a travs del torrente sanguneo.

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CASO CLINICO Paciente adulta sexo femenino hospitalizada en el servicio de medicina, cama N 09 del HG. Dr. Juan C. Corzo, se encuentra en posicin semifowler, despierta, afebril (36.8 C),presenta tos productiva de aspecto amarillenta, espordica, por momentos exigente con signos de dificultad respiratoria con sibilancias,adems refiere disuria, va endovenosa permeable en miembro superior izquierdo, prefundiendo Dextrosa al 5%, mas agregados; el familiar se muestra colaboradora con el personal de salud, refiere que hace 4 das con alza trmica, no cuantificada ms escalofros, cefalea de leve intensidad localizada en regin frontal, tos productiva expectoracin amarillenta por momentos exigente, la fiebre persiste, siente dificultad para respirar, adems refiere disuria, niega otra sintomatologa.

DIAGNOSTICO MEDICO Neumona DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DIAGNOSTICOS REALES limpieza ineficaz de la va area relacionada con aumento de secreciones. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA informar al paciente y familias las actividades a realizar. Valorar la produccin de esputo, volumen, color, consistencia y transparencia. Evaluar capacidad para expectorar el esputo y la fuerza para toser. Ensear tcnicas para movilizar secreciones, cambios posturales, respiracin profunda, percusin, tos amortiguada, etc.

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Realizar nebulizacin con suero fisiolgico y BUDESONIDE Auscultar y percutir con SOG si no se moviliza las secreciones. Auscultar y percutir para evidenciar crepitantes, broncos (sibilancias de tono bajo) de sonidos respiratorios, matidez a la percusin. Administrar ambroxol V.O segn prescripcin mdica.

Patrn respiratorio ineficaz relacionado con abundantes secreciones bronquiales manifestado con dificultad para respirar, ruidos adventicios roncus, crepitantes. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Valorar el intercambio gaseoso: frecuencia, profundidad y patrn de respiracin Mantener al paciente en posicin semifowler. Proporcionar soporte de oxgeno humidificado a 3 Lt/min. con mascarilla, si esta indicado. Alteracin del patrn del sueo relacionado ambiente hospitalario y tos espordica. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Proporcionar un ambiente adecuado, tranquilo y sin ruidos. Ensear a la paciente tcnicas de relajacin Instaurar medidas de comodidad. Arreglar la unidad del paciente. Cambiar sbanas y ropa de cama. Baar al paciente con agua templada Disminuir impacto ambiental:

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Disminuir la intensidad lumnica, evitando luces intensas y brillantes Evitar ruidos bruscos Evitar el choque de mesas, soportes de suero contra la unidad de la paciente. Hablar en tonos bajos y lo absolutamente necesario.

Ansiedad

relacionada

con

cambio

en

el

estado

de

salud.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Valorar el nivel de ansiedad. Explicar al paciente las intervenciones a realizar. Apoyar al paciente a reducir su ansiedad, brindndole de nuestro tiempo para escucharle cuando desahogue sus sentimientos y pensamientos. Facilitarle informacin sobre su estado de salud cuando la que se haya dado no ha sido suficiente. Ensear ejercicios de relajacin y tcnicas de distraccin. Animar a que se concentre en las cosas positivas y reducir lo que sea negativo.

Alteracin del patrn de nutricin relacionado con la incapacidad para ingerir alimentos manifestado por disfagia

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Asegurar la nutricin adecuada. Brindar dieta blanda rica en protenas y carbohidratos.

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Administrar suplementos nutricionales. Administrar dextrosa al 5 %. SIGNOS Y SNTOMAS Fiebre, escalofros y sudoracin. Tos productiva, con expectoracin mucosa, amarillenta, de color asalmonado, purulenta (segn el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos seca. Dolor torcico que aumenta al respirar y toser. Dolor de cabeza. Dolores musculares y articulares. Falta de apetito, debilidad y malestar general. Disnea (dificultad para respirar), en algunos casos. Estertores crepitantes a la auscultacin pulmonar, en el rea afectada.

Diagnstico: Clnica. Radiografa de torax P-A. Hemograma. VSG

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PATRONES FUNCIONALES PATRN PERCEPCIN CONTROL DE LA SALUD Antecedentes de enfermedad y quirrgicos o Sin problemas importantes Intervenciones quirrgicas/procedimientos: o Ninguna. Alergia a frmacos o Ninguno. Antecedentes biolgicos Funciones Biolgicas: o Apetito : Disminuido. o Sed : Aumentado o Sueo : Disminuido. o Miccin : Normales o Deposicin : Normales Medicamentos prescritos : Dextrosa al 5% Metanol Ceftriaxona PATRN DE VALORES CREENCIAS

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Religin : Catlica. PATRN AUTO PERCEPCIN AUTO CONCEPTO TOLERANCIA A LA SITUACIN Y AL ESTRS Estado emocional : Tranquila PATRN DE DESCANSO SUEO Horas de sueo : 4 6 horas/da Problemas para dormir : periodos cortos de sueo debido al ambiente y la presencia de tos PATRN PERCEPTIVO COGNITIVO Presencia de anomala en: o Audicin : No. o Visin : No. Dolor/Molestias : Si o Descripcin : tranquila o Pupilas : Reactivas PATRN DE ACTIVIDAD EJERCICIO Actividad respiratoria o Patrn respiratorio : Regular. Disnea y Taquipnea o Tos : Si:

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o Secreciones : Si: o Ruidos Respiratorios : Estertores, crepitantes, roncantes y sibilante a la auscultacin o Ayuda Respiratoria : oxigenoterapia Actividad circulatoria o Pulso : Regular Patrn Nutricional Metablico Apetito : disminuido Dificultad para deglutir: si. Abdomen : Normal: Ruidos hidroareos : Aumentados:

PATRN DE ELIMINACIN Hbitos intestinales: o N de deposiciones/da : 3 - 5 Veces por da. Hbitos vesicales: o Frecuencia : 4 7 veces por da. Sistema de ayuda Ninguno.

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Indicaciones Mdicas Nebulizacin (NBZ) con 3 ml SF (solucin fisiolgica) + 15 gotas Budesonide cada 8 horas. NBZ con 3 ml SF + 20 gotas Atrovent (Ipratropio) + 20 gotas Salbutamol cada 8 horas. Hidrocortisona 100mg E.V (va endovenosa) cada 8 horas. Metroclopramida 1 ampolla (50mg) E.V cada 8 horas. Heparina Sdica 5000 UI S.C (subcutnea) cada 24 horas Alimentacin Enteral 2000 caloras en 2000 ml. Ciprofloxacina 200 mg/100 ml cada 12 horas en goteo E.V. PHP (Plan de hidratacin parenteral): 500 ml SF Diclofenaco en goteo de 28 gotas/minuto con dilucin en 100 ml de SF.

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CONCLUSIN

Luego de la satisfactoria culminacin de este estudio de caso clnico, se ha llegado a la conclusin de que el Proceso del Cuidado de Enfermera constituye una herramienta bsica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermera, debido a que mediante esta metodologa de trabajo con pasos relacionados, el profesional interacta con el paciente para conseguir los datos necesarios para la formulacin de diagnsticos de enfermera que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario. Cabe resaltar que para la aplicacin de este proceso es necesario mantener un elevado grado de interaccin con el usuario, y, con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio. Ciertas personas son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de defensa respiratorios estn daadas o alteradas como pacientes con: Gripe, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, Traqueotoma, aquellos que han sido anestesiados recientemente, tambin en personas que padecen una enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos ( pacientes con mioma mltiple), en alcohlicos donde existe mayor peligro de aspiracin. Sin poder olvidar que la neumona nosocomial ( adquirida en el hospital) es una causa de morbilidad y mortalidad importante. Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al iniciar este estudio de caso, y as mismo, los objetivos propuestos al iniciar la realizacin de los planes de cuidado.

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BIBLIOGRAFIA

HARRISON T. R Principios de Medicina Interna. Editorial Interamericana Mc Graw-Hill. 11ava edicin Volumen I, Mxico 1987. GUYTON, Arthur: Tratado de Fisiologa Mdica; Edit. Mc Graw-Hill Interamericana; Edicin 10ma, Espaa 2001.

BEARE, Patricia; MYERS, Judith: El Tratado de Enfermera Mosby Vol II; Edit. Harcourt Brace; Barcelona-Espaa, 1998. Diccionario de especialidades farmacuticas PLM 2003.