Resumen Guias para La Atencion Dengue Vzla 07032012

Viceministerio de Redes de Salud Colectiva Direccin General de Epidemiologa Direccin de Vigilancia Epidemiolgica
DENGUE Gua para la vigilancia y atencin de enfermos en Venezuela
Versin marzo 2012

1
Contenido
INTRODUCCION 1. ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO CLNICO DE PACIENTES CON DENGUE .......... 4 1.2. Curso de la enfermedad ........................................................................................ 4 2. CLASIFICACIN DEL DENGUE: ............................................................................. 5 2.1 Definiciones de caso...6 3. ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTO DE LOS CASOS ..................................... 10 3.2 Atencin primaria y secundaria ............................................................................. 10 4. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO .................................................... 11 4.1. Abordaje del paciente con dengue, paso a paso. ................................................ 11 ANEXOS ........................................................................................................................ 21 2.4 Referencias ........................................................................................................... 30 Equipo revisor: ............................................................................................................... 33
1. ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO PACIENTES CON DENGUE
CLNICO
DE
La infeccin por dengue es una enfermedad sistmica y dinmica. Presenta un amplio espectro clnico que incluye desde cuadros inaparentes hasta cuadros graves, que pueden evolucionar a muerte, por lo tanto debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de mltiples formas clnicas (1). Despus del perodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y le siguen tres fases de evolucin: la febril, la crtica y la de convalecencia (Figura 1). Las actividades en los niveles de atencin primaria y secundaria (donde los pacientes son examinados y evaluados por primera vez) son crticos en el resultado clnico del dengue. Una respuesta directa y bien manejada no solo reduce el nmero de hospitalizaciones innecesarias, sino que salva la vida de los pacientes con dengue. La notificacin temprana de los casos de dengue vistos en los centros de atencin primaria y secundaria es crucial para la identificacin de brotes y la iniciacin de una respuesta temprana. Adicionalmente se resalta la importancia de considerar tempranamente los posibles diagnsticos diferenciales.
1.2. Curso de la Enfermedad

Figura 1. Dengue, curso de la enfermedad.
En resumen, las principales manifestaciones y complicaciones en las diferentes fases de la enfermedad pueden observarse en la Tabla 1. Tabla 1. Manifestaciones clnicas y complicaciones que se pueden presentar durante las distintas fases del dengue.
FASE Fase febril MANIFESTACIONES CLNICAS Sndrome febril, asociado a manifestaciones digestivas (nuseas y vmitos), cutneas (exantema), mialgias, artralgias Choque a causa de la extravasacin de plasma; hemorragia importante; deterioro de rganos. Recuperacin, estabilizacin hemodinmica, astenia, adinamia. COMPLICACIONES Deshidratacin Shock hipovolmico, sangramiento, disfuncin orgnica (hgado, corazn, rin, SNC, etc.). Trastornos hidroelectrolticos* Hipervolemia (reabsorcin de lquido, iatrogenia), sobreinfeccin bacteriana.
Fase crtica
Fase de convalecencia
2. CLASIFICACIN DEL DENGUE:

Figura 2. Diagrama de las formas clnicas de la enfermedad, clasificacin revisada.
La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en el 2009 (13) es la llamada clasificacin revisada, la cual surgi a partir de los resultados del estudio DENCO, que incluy casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho pases y dos continentes, y establece dos formas clnicas de la enfermedad: Dengue y dengue g rave (figura 2). El llamado dengue con signos de alarma es parte del dengue pero, se le describe por ser extrema importancia su conocimiento para decidir conductas teraputicas y hacer prevencin, en lo posible, del dengue grave.
Definiciones de Caso: 2.1 Dengue sin signos de alarma:

La descripcin coincide con lo sealado en la fase febril del dengue (acpite 1.2.1). Este cuadro clnico puede ser muy florido y tpico en los adulto s, que puede presentar muchos de estos sntomas o todos ellos durante varios das (no ms de una semana, generalmente), para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los nios, puede haber pocos sntomas y la enfermedad puede manifestarse como un sndrome febril inespecfico. La presencia de otros casos confirmados en el medio al 5
cual pertenece el nio febril, es determinante para sospechar el diagnstico clnico de dengue.
2.2. Dengue con signos de alarma

Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clnico y manifestar signos de alarma (14). Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crtica (Anexo C). Dolor abdominal intenso y continuo: no se asocia con la hepatomegalia de aparicin ms o menos brusca durante la fase crtica del dengue, ni a presuntas erosiones de la mucosa gstrica, tal como se demostr durante la primera epidemia de dengue hemorrgico en la regin de las Amricas, ocurrida en Cuba en 1981(15). Sin embargo, la hepatomegalia puede inducir la distensin de la cpsula de Glisson ocasionando dolor mediado por estmulos mecnico de las terminaciones nerviosas amielnicas localizadas en la serosa. Entre las nuevas hiptesis consideradas son las siguientes: a. El dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relativa gran cantidad de lquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que podra irrita los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal (16). Esto se ha confirmado parcialmente mediante estudios de ultrasonido realizados en nios indonesios con choque por dengue, de los cuales, en 77% se observaron masas lquidas perirrenales y pararrenales, las cuales no se presentaron en los nios sin choque (17). b. El engrosamiento sbito de la pared de la vescula biliar por extravasacin de plasma, podra producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamacin, lo cual algunos han considerado errneamente como colecistitis alitisica. c. La extravasacin ocurre tambin en la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente de volumen por el lquido acumulado debajo de la capa serosa y por redistribucin de lquidos; lo cual puede provocar dolor abdominal de cualquier localizacin. Este dolor puede ser tan intenso como para simular cuadros de abdomen agudo (colecistitis, colelitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectpico o infarto intestinal) (18, 19, Profesor J. Bellassai. Anatoma patolgica. Universidad de Asuncin, Paraguay). Vmitos persistentes: tres o ms episodios en una hora, o cinco o ms en seis horas. Impiden una adecuada hidratacin oral y contribuyen a la hipovolemia. El vmito frecuente se ha reconocido como un signo clnico de gravedad (20). Acumulacin de lquidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericrdico y otros; se detecta clnicamente, por radiologa o por ultrasonido, sin que se asocie a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinmico, en cuyo caso se clasifica como dengue grave.
Sangrado de mucosas: puede presentarse en encas (gingivorragia), nariz (epistaxis), genital (metrorragia o hipermenorrea), aparato digestivo (hematemesis, melena, enterorragia) o rin (hematuria). Letargia o irritabilidad: puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargia), lo cual puede evolucionar trpidamente con un puntaje en la escala de Glasgow menor de 15, considerando esto ltimo como afectacin severa orgnica (cerebral) Hepatomegalia: el borde heptico se palpa ms de 2 cm por debajo del margen costal en adultos y nios mayores de 5 aos. Aumento del hematocrito con simultnea disminucin progresiva de las plaquetas, al menos, en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente.
2.3 Dengue grave

El dengue grave se define por una o ms de las siguientes condiciones: (i) extravasacin de plasma que puede conducir a shock hipovolmico o acumulacin de lquidos con dificultad respiratoria, o ambas (ii) sangrado grave o deterioro grave de rganos, o ambos. El shock se presenta con mayor frecuencia al cuarto o quinto da del inicio del cuadro febril (rango de 3 a 7 das), y casi siempre es precedido por los signos de alarma. El shock es de tipo hipovolmico y se presentar secundario al incremento de la permeabilidad vascular que ocasionara la prdida de lquidos al tercer espacio, la disminucin importante de la volemia y por ende la hipoperfusin tisular con hipoxia en diferentes rganos y sistemas, lo que deriva a un metabolismo celular anaerobio, con aumento de la produccin de lactato y acidosis metablica. Durante la etapa inicial del shock, a fin de mantener un gasto cardiaco normal que garantice una adecuada perfusin de rganos vitales, se produce taquicardia y vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin cutnea, lo que da lugar a extremidades fras y retraso en el llenado capilar (Anexo D). En esta etapa de compensacin, la presin arterial sistlica se mantendr dentro de valores normales, lo que puede llevar a subestimar la situacin de gravedad del paciente. Si se mantiene la hipovolemia, se intensificar la reduccin del gasto cardiaco y de la precarga con aumento de las resistencias vasculares sistmicas, con lo que se produce una disminucin de la presin sistlica con una presin diastlica normal o algo incrementada, lo que resulta en una disminucin de la presin del pulso y de la presin arterial media. En estadios ms avanzados, de prolongarse la hipoperfusin tisular, se altera la funcin celular, con prdida de la integridad y lisis, lo que provocara un deterioro multiorgnico que compromete la vida del enfermo. Adems, se agotan los mecanismos de compensacin, por lo que tanto la presin sistlica como la diastlica descienden hasta desaparecer de modo abrupto.
El dengue es una infeccin viral, por tanto no se asociada a la circulacin de lipopolisacridos, y no debe esperarse una fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico, al menos en su fase inicial. Se considera que un paciente est en choque si la presin del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica) es de 20 mm Hg o menor, o si hay signos de mala perfusin capilar, entre ellas extremidades fras, llenado capilar lento o pulso rpido y dbil; livideces cutneas, la alteracin o deterioro del estado de consciencia y la reduccin de la diuresis, en nios y en adultos. Debemos tener en cuenta que en los adultos la presin de pulso de 20 mm Hg o menor puede indicar un choque ms grave. La hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante. Tambin, es til el seguimiento de la presin arterial media para determinar la hipotensin. En el adulto se considera normal cuando es de 70 a 95 mmHg. Una presin arterial media por debajo de 70 mm Hg se considera hipotensin (Anexo E). Las hemorragias graves son de causalidad mltiple, entre estas se citan los factores vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis; y trombocitopenia, entre otros. En el dengue grave puede haber alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se asocia a un choque profundo, en combinacin con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a falla orgnica mltiple y coagulopata de consumo. Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave si el mdico tratante lo considera as. Ese tipo de hemorragia se presenta tambin cuando se administra cido acetilsaliclico, los AINES o corticosteroides.
Dao de rganos:
Puede presentarse insuficiencia heptica aguda, encefalopata, miocardiopata o encefalitis, incluso en ausencia de extravasacin grave del plasma o choque. Este compromiso serio de rganos es por s solo criterio de dengue grave. La manifestacin clnica es semejante a la de la afectacin de estos rganos cuando se produce por otras causas. Hepatitis grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que no es frecuente en la enfermedad dengue), as como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin (particularmente, prolongacin del tiempo de protrombina), disfuncin heptica, insuficiencia heptica, hasta llegar a encefalopata heptica (21, 22). Miocarditis por dengue: se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular), y trastornos del ritmo que pueden ser evidenciados por EEC por trastornos difusos de la repolarizacin ventricular (inversin de la onda T y disfuncin ventricular). Ecogrficamente puede haber alteracin de la funcin diastlica, as como disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (23). 8
Compromiso grave del sistema nervioso central: se manifiesta principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia (24, 25). Se han propuesto 3 mecanismos de afectacin neurolgica: La encefalopata aguda inespecfica, asociada a hiponatremia, falla heptica, hipoxia y edema cerebral, la cual se manifiesta por cefalea, vrtigos y somnolencia; la encefalitis aguda especfica por el virus del dengue que puede expresarse como alteraciones del sensorio, crisis convulsivas y meningismo; y la encefalitis postinfecciosa o sindromes neurolgicos tardos entre los cuales estn el sndrome de Guillin Barr, polineuropata, mononeuropata, mielitis transversa, sndrome cerebelar, sndrome de hiperreactividad y cuadros depresivos.
Sin embargo, la mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo y, a veces, la situacin se complica debido a sobrecarga de lquidos. Se debe considerar la posibilidad de dengue grave si el paciente es de un rea de riesgo de dengue y presenta fiebre de hasta 7 das de evolucin, y cualquiera de las siguientes caractersticas: Tabla 2. Caractersticas clnicas del dengue grave Dengue Grave Evidencia de extravasacin masiva de plasma Sangrado significativo Nivel alterado de conciencia Deterioro severo de rganos Descripcin Derrame pleural o ascitis ( masiva ) Compromiso circulatorio o choque: taquicardia, extremidades fras y hmedas, llenado capilar mayor de tres segundos, pulso dbil o indetectable, reduccin de la presin de pulso o, en el choque tardo, presin arterial no registrable. En Mucosas: digestiva superior o inferior, metrorragia, entre otras que lleven a choque hipovolmico Letargo, agitacin, coma, convulsiones Que lleven a una alteracin de la conciencia con Glasgow < 15 Insuficiencia heptica aguda, insuficiencia renal aguda, encefalopata o encefalitis, cardiomiopata u otras manifestaciones inusuales.
3. ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTO DE LOS CASOS La reduccin de la mortalidad por dengue requiere de un proceso organizado que garantice el reconocimiento temprano, el tratamiento y la remisin, cuando sea necesario. 3.2 Atencin primaria y secundaria Los niveles de atencin primarios y secundarios son responsables en las areas de emergencia o ambulatorias de un adecuado triage (seleccin de pacientes) para un tratamiento apropiado.
El triage es el proceso de tamizaje rpido de los pacientes, tan pronto como llegan al establecimiento de salud, con el fin de identificar los casos de dengue grave (que requieren un tratamiento inmediato para evitar la muerte), aquellos con signos de alarma (quienes deben recibir prioridad mientras esperan en la fila, para que puedan ser evaluados y tratados sin retraso), y los casos no urgentes (que no tienen signos de dengue grave, ni signos de alarma).
Tabla 3. Enfoque por pasos para el manejo del dengue Paso I. Evaluacin general Paso II: Diagnstico 1. Historia clnica, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares; 2. Examen fsico: funcional, de enfoque y mental completos. 3. Investigacin: exmenes de laboratorio de rutina y de laboratorio especfico para el dengue. Diagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedad
1. Notificacin de la enfermedad 2. Decisiones sobre el manejo; segn la clasificacin clnica y otras circunstancias, los pacientes pueden: Paso III: Ser enviados a casa (Grupo A); Tratamiento Ser remitidos para manejo hospitalario (Grupo B); Requerir tratamiento de emergencia y remisin urgente (Grupo C). La Seccin 2.3 presenta las recomendaciones de tratamiento para los Grupos A a C.
4. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO

4.1. Abordaje del paciente con dengue, paso a paso. 4.1.1. Paso IEvaluacin general
Historia clnica Fecha de la aparicin de la fiebre o de la enfermedad Cantidad de ingestin por va oral Bsqueda de signos de alarma (Anexo C) Anamnesis Evacuaciones lquidas Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia, lipotimia, mareos, convulsiones y vrtigos. Diuresis: frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin. Determinar si hay familiares o vecinos con dengue, viajes a reas endmicas de dengue. Condiciones co-existentes: lactantes menores, adultos mayores de 60 aos, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensin, etc. Antecedentes Caminatas en reas boscosas o baos en corrientes o cadas de agua (considerar diagnstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea). Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadiccin (considerar el sndrome de seroconversin por VIH).
10
Historia clnica Estado de hidratacin. Estado hemodinmico (Anexo D): pulso , tensin arterial, presin arterial media y la presin de pulso o presin diferencial Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea/ respiracin de Kussmaul. Presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia. Buscar la presencia de exantema, petequias, mar rojo con islas blancas. Buscar manifestaciones hemorrgicas espontneas o provocadas Prueba de torniquete (repetirla si anteriormente result negativa o si no hay manifestacin de sangrado). Frecuentemente es negativa en las personas obesas y durante el choque. Evaluacin del estado neurolgico: irritabilidad, letargia, escala de Glasgow. Hemograma completo inicial: El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente. Un descenso en el nmero de leucocitos hace ms probable el diagnstico de dengue. Una disminucin rpida en el nmero de plaquetas, simultnea con un hematocrito que aumenta en relacin con el basal, es sugestiva de progresin a la fase crtica de extravasacin plasmtica Pruebas de funcionamiento heptico: ALT, AST, pruebas de coagulacin y tiempos (TP y TPT) Glicemia Electrolitos sricos, Urea y creatinina sricos Gases arteriales, Examen parcial de orina o, en su defecto, densidad urinaria
Examen Fsico
Laboratorio General
Pruebas adicionales
Diagnstico especfico de laboratorio

Diagnstico confirmatorio de acuerdo a la fase de la enfermedad: Pruebas virales (0-3 das): cultivo celular, RT-PCR (qPCR), antgeno NS1. Serologa (5 das y ms): anticuerpos IgM/IgG-anti dengue El diagnstico especfico no es necesario para iniciar las labores clnicoepidemiolgicas. En situaciones no epidmicas, se deber tomar la muestra de IgM a todo Diagnstico paciente sospechoso sin/con signos de alarma entre el quinto y dcimo da Confirmatorio de evolucin de la enfermedad. A todo paciente catalogado como por sospechoso de dengue grave, se le tomara muestra en el momento de Laboratorio ingreso y se realizarn las pruebas de acuerdo a la evolucin del cuadro clnico y al menos una muestra despus de 5to da de la enfermedad. En situacin epidmica, el personal de salud debe tomar muestra para deteccin de anticuerpos IgM al 10% de los casos sospechosos de dengue sin signos de alarma y al 100% de los casos sospechosos de dengue con signos de alarma y dengue grave. Igualmente, aquellos pacientes provenientes de reas donde no se han detectado casos. A todos los fallecidos: biopsia heptica, pulmonar o aspiracin intracardaca
11
4.1.2 Paso 2. Diagnstico, evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedad. 4.1.3 Paso 3. Tratamiento 4.1.3.1-Dengue, Grupo A. Dengue sin signos de alarma y sin condicin asociada. Pacientes que pueden ser tratados en el hogar
1. Reposo Domiciliario Absoluto por no menos de 7 das Adultos: lquidos abundantes por va oral (por lo menos, cinco vasos o ms al da, para un adulto promedio). Nios: lquidos abundantes por va oral (leche, jugos de frutas naturales, con precaucin en diabticos), suero oral (sales de rehidratacin oral), no suspender lactancia materna. Hay que tener precaucin con el uso de agua sin electrolitos, ya que puede causar trastorno hidroelectroltico. (hiponatremia). o Menos de 10Kg: 250mL(1vaso), 4 veces al da o Ms de 10 kg: 250mL(1vaso), 6 veces al da o Mayor de 20 kg: ms de 6 vasos al da Escribir la cantidad prescrita: en vasos (250 ml), onzas o en litros. Adultos: 500 a 1.000 mg por va oral cada cuatro a seis horas, dosis mxima diaria de 4 gramos. Nios: dosis de 10 a 15 mg/kg cada seis horas. Mximo 60mg /Kg/24hrs. Baos en agua tibia por 30 minutos. Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa y sus alrededores. Uso de mosquiteros (pabellones, toldos) en pacientes enfermos. Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados de dengue
2. Lquidos
3. Acetaminofn o Paracetamol
4.Recomendaciones
Evitarse: analgsico/antipirticos tipo AINES (cido acetilsaliclico, diclofenac, naproxeno, etc.), dipirona o esteroides. No deben indicarse antibioticoterapia. No se recomienda el uso de cido ascrbico (vitamina C), cido flico, ni complejo de vitamina B en el manejo del dengue. Est contraindicada la administracin de medicamentos por va intramuscular.
12
4.2.2 Dengue, Grupo B. Dos tipos dos pacientes se encuentran en este grupo: 4.2.2.1. Pacientes con signos de alarma y/o condiciones asociadas
En Adultos: administre inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora; puede ser solucin salina normal (SSN) al 0,9% o lactato de Ringer. En paciente Pediatricos administre soluciones critaloides a 10-20mL/Kg a goteo rpido como primera expansin. Vigilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la presin arterial. Evale nuevamente al paciente cada hora. Si no existe mejora clnica y la diuresis es menor de 1ml/kg en una hora, repita la carga una o dos veces ms. Evale nuevamente al paciente; si hay mejora clnica y la diuresis es de 1 mL/Kg o mayor por hora, reduzca el goteo a 5-7 ml/kg en una hora, en las siguientes dos a cuatro horas, y contine reducindolo progresivamente. Si es un paciente peditrico, administrar solucin dextrosalina al 0,45% si es mayor de un ao de edad y solucin dextrosalina al 0,30% si es menor de 1 ao de edad,
13
segn regla de Holliday multiplicada por 1,2 a 1,5 de los requerimientos en 24 horas. Debiendo evaluarse como mnimo cada 2 horas para el monitoreo hemodinmico. La mejora est indicada por: Diuresis adecuada; gasto urinario en pediatra de 1mL/Kg/hr y en adultos al menos una miccin en 6 horas. Disminucin del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable; La va oral se mantiene segn la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos de alarma.
Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (hasta 48 horas despus de que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de lquidos y electrolitos. 4.2.2.2. Dengue, Grupo B. Sin signos de alarma pero con condicin asociada. Se debe estimular la ingestin de lquidos por va oral y seguir el esquema de acuerdo a Dengue sin signos de alarma. Si no tolera, mantener el esquema de dengue con signos de alarma.
4.2.3 Dengue grave, grupo C

4.2.3.1 Tratamiento del shock hipovolmico:
Pueden necesitarse otros bolos de solucin hidratante durante las prximas 24 horas. La velocidad y el volumen de cada bolo debe valorarse segn la
14
respuesta clnica. Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados, preferentemente, en reas de cuidados intensivos. En el momento en que se produzca una disminucin sbita del hematocrito, que no est acompaada de mejora del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y se debe considerar la necesidad de practicar una prueba cruzada y transfundir glbulos rojos empaquetados (5 a 10 ml/kg), cuyos volmenes pueden repetirse segn la evolucin del paciente.
Adems, es necesario evaluar la funcin de la coagulacin del paciente (tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibringeno). Si el fibringeno es menor de 100 mg/dl, se debe priorizar la transfusin de crioprecipitados (1unidad/10 kg). Si el fibringeno es mayor de 100 mg y el TP, TPTa es mayor de 1,5 veces el valor normal del control, se debe considerar la transfusin de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos. La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo cual no est indicado el uso profilctico de plaquetas. Los sangrados deben ser tratados con sangre total y/o concentrado globular.
15
4.2.3.2. Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas

Cuando se presenta un sangrado importante, generalmente, es de origen digestivo o, en mujeres adultas, vaginal. El sangrado interno puede no ser aparente durante muchas horas hasta que ocurra la primera evacuacin con melenas. Los pacientes con riesgo de hemorragias graves son aqullos con: Choque prolongado o resistente al tratamiento; choque, hipotensin e insuficiencia renal o heptica, y acidosis metablica grave y persistente; Uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos; Enfermedad ulcerosa pptica preexistente; Tratamiento anticoagulante; Alguna forma de trauma, incluyendo la inyeccin intramuscular.
Las hemorragias graves pueden manifestarse por:
16
Hemorragias graves y persistentes, en presencia de inestabilidad hemodinmica, independientemente del nivel de hematocrito; Descenso del hematocrito despus de la reanimacin con lquidos, junto con inestabilidad hemodinmica; Choque persistente que no responde al tratamiento con lquidos consecutivos de 40 a 60 ml/kg; Choque con disminucin del hematocrito basal, antes de la reanimacin con lquidos.
La transfusin de sangre salva vidas y debe indicarse tan pronto como se sospeche o se compruebe una hemorragia grave (30). Durante el choque, los valores del hematocrito se incrementan antes de la aparicin de la hemorragia grave. Cuando se produce una hemorragia, el hematocrito cae. Como resultado, sus niveles pueden no ser tan bajos como en ausencia de extravasacin del plasma. Debe tenerse mucho cuidado al introducir una sonda nasogstrica, pues puede causar hemorragias graves y bloquear las vas respiratorias. Una sonda orogstrica lubricada puede minimizar el trauma durante su introduccin. La insercin de catteres venosos centrales la debe hacer una persona con mucha experiencia, con gua ecogrfica o sin ella.
4.2.3.3 Tratamiento de la sobrecarga de volumen

La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es una causa comn de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. Otras causas incluyen el edema pulmonar agudo, la acidosis metablica importante por choque grave y el sndrome de dificultad respiratoria aguda. Las causas de sobrecarga de volumen son: La administracin rpida o excesiva de lquidos intravenosos. El uso incorrecto de soluciones cristaloides hipotnicas en lugar de isotnicas. El uso inapropiado de grandes volmenes de lquido intravenoso en pacientes con sangrado grave no detectado. La transfusin inapropiada de plasma fresco y coloides. La continuacin de los lquidos intravenosos despus de resuelta la extravasacin de plasma (24 a 48 horas de la disminucin de la fiebre). La presencia de enfermedades concomitantes. Algunos pacientes presentan alteracin renal por el dengue, que se manifiesta por dificultad en la reabsorcin de lquidos en el tbulo distal, afectacin glomerular o ambas (32). La aplicacin de mtodos no invasivos, tales como la espectrometra bioelctrica de impedancia, en el estudio de enfermos con dengue ha demostrado:
17
(i) que a las 48 horas de la disminucin de la fiebre, se produce un aumento de la relacin agua extracelular/agua intracelular, que es mayor cuanto ms grave es el cuadro clnico de dengue, y (ii) que la expansin del espacio extracelular en el dengue grave parece deberse principalmente a la disminucin de la depuracin renal (33).
4.2.3.4 Otras complicaciones del dengue

Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia pueden presentarse, incluso en ausencia de diabetes mellitus, uso de agentes antidiabticos o ambos. En casos graves de dengue, tambin se observan con frecuencia alteraciones de los electrolitos y trastornos en el equilibrio cido-bsico, probablemente relacionados con las prdidas gastrointestinales por vmito o diarrea, o producidos por el uso de soluciones hipotnicas para la reanimacin y la correccin de la deshidratacin. Puede presentarse: hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, desequilibrios del calcio srico y acidosis metablica. Tambin, hay que estar alerta para identificar las infecciones concomitantes y las infecciones hospitalarias.
18
ANEXOS
ANEXO A: Buenas prcticas y malas prcticas
Buenas prcticas 1. Evaluacin y seguimiento de los pacientes con dengue no grave e instruccin detallada de los signos de alerta que se deben observar. Administracin de Acetaminofn (Paracetamol) para la fiebre alta si el paciente se siente incmodo Obtencin de los valores del hematocrito antes de la administracin de lquidos y despus de ellos. Evaluacin clnica del estado hemodinmico antes de cada bolo de lquidos y despus de administrarlo Interpretacin de los valores del hematocritos segn la cantidad de lquidos administrados va evaluacin hemodinmica Administracin de lquidos intravenosos por presentar vmito en forma repetida o tener un hematocrito alto o que se eleva rpidamente Uso de lquidos intravenosos isotnicos para el dengue grave En los casos de dengue grave, la administracin nicamente de la cantidad suficiente de lquidos para mantener una circulacin efectiva durante el periodo de extravasacin de plasma Evitar la aplicacin de inyecciones intramusculares en los pacientes con dengue Determinacin de la tasa de lquidos intravenosos y la frecuencia de control y determinacin del hematocrito segn la condicin del paciente Control estricto de los valores de la glucemia Malas prcticas Enviar a la casa a los pacientes con dengue no grave, sin ningn control ni instrucciones adecuadas Administracin de cido acetilsaliclico (aspirina), ibuprofeno, otros AINES y Dipirona. No saber cundo se solicita la determinacin de los valores del hematocrito con respecto a la terapia de lquidos Ninguna evaluacin clnica del paciente segn la terapia de lquidos Interpretacin de los niveles del hematocrito independientemente del estado clnico Administracin de lquidos intravenosos a cualquier paciente con dengue no grave Uso de lquidos intravenosos hipotnicos para el dengue grave Administracin excesiva o prolongada de lquidos intravenosos para el dengue grave
2. 3.
4.
5.
6.
7. 8.
9. 10.
11.
12.
13 14
Descontinuacin o reduccin de la terapia de lquidos una vez se estabilice el estado hemodinmico Dengue grave es escape importante de plasma que lleve a choque y/o acumulacin de lquidos en El dengue es una enfermedad que afecta a todas las clases sociales
Administracin de inyecciones intramusculares a pacientes con dengue Tasa de lquidos intravenosos fija y frecuencia invariable de control y determinacin del hematocrito durante toda la hospitalizacin por dengue grave No controlar la glucemia, ni conocer el efecto hiperglucmico en la diuresis osmtica y confundirla hipovolemia Continuacin y falta de revisin de la terapia de lquidos intravenosos una vez se estabiliza el estado hemodinmico Diagnosticas dengue con sangramientos como dengue grave El dengue es una enfermedad de la pobreza
19
ANEXO B: Diagnsticos diferenciales Diagnsticos diferenciales en fase aguda febril Influenza, sarampin, fiebre chicungunya, fiebre Infecciosas mayaro, fiebre amarilla, mononucleosis infecciosa, enfermedad por seroconversin de VIH. Rubola, sarampin, escarlatina, infeccin Eruptivas febriles meningocccica, fiebre chicungunya, reacciones secundarias a medicamentos. Enfermedades Rotavirus, otras infecciones entricas diarreicas Enfermedades con Meningoencefalitis, meningitis, coriomeningitis manifestaciones linfoctica, convulsiones febriles neurolgicas Diagnstico diferenciales en fase crtica Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, enfermedad por Infecciosas seroconversin de vih, sepsis bacteriana, choque sptico. fiebre de guanarito Condiciones malignas Leucemia aguda y otras condiciones malignas Quirrgicas: Abdomen agudo, apendicitis aguda, colecistitis aguda, intestino perforado. Metablicas: Cetoacidosis diabtica, acidosis lctica. Otras condiciones Hematolgicas: Leucopenia y trombocitopenia con sangrado o sin l. Trastornos de las plaquetas. Inmunolgicas: Lupus eritematoso sistmico Tercer trimestre del embarazo: Sndrome de Embarazadas HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas, trombocitopenia). ANEXO C: Signos de Alarma TIPO DE SEAL DESCRIPCIN Dolor abdominal intenso y sostenido Vmito persistente Acumulacin clnica de lquidos Clnicas Sangrado de las mucosas Letargo, agitacin Hepatomegalia Aumento en el hematocrito concurrente con una De Laboratorio rpida disminucin del nmero de plaquetas Imagenologa Ecografa o Radiologa traco-abdominal con 20
evidencia de extravasacin de plasma a pleura, abdomen, pared vesicular, retroperitoneo (para o perirenal)
ANEXO D. Secuencia de cambios hemodinmicos
Parmetros Extremidades Frecuencia cardiaca Frecuencia Respiratoria Llenado Capilar Nivel de consciencia
Circulacin estable (no en choque) Tibias y sonrosadas Normal para la edad Normal para la edad Rpido (< 2 segundos) Alerta: Responde a todos los estmulos de intensidad mnima Sistlica, diastlica y media Normales
Fase inicial del choque Fras Aumentada Aumentada Prolongado ( 2 segundos) Vigil: completamente despierto y orientado pero puede iniciar somnolencia Sistlica normal Diastlica normal o aumentada Estrechamiento de la presin media Dbil y filiforme
Estadio avanzado del choque Fras y hmedas. Piel pegajosa Disminucin progresiva Normal, lenta o rpida pero con respiracin profunda o polipnea Muy prolongado Estuporoso (duerme casi todo el tiempo, hay pocos movimientos espontneos) a comatoso Sistlica, diastlica y presin media descenso progresivo hasta no ser medibles Muy dbil o ausente
Presin arterial
Pulso perifrico Fuerte
21
ANEXO F. Criterios de hospitalizacin

Criterio de hospitalizacin Signos y sntomas relacionados con la hipotensin (posible extravasacin de plasma) Hemorragia Disfuncin orgnica Hallazgos de laboratorio y mtodos auxiliares de diagnstico Cualquiera de los signos de alarma (Anexo C) -Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales -Mareos o hipotensin postural -Hipotensin arterial o extremidades fras -Derrame pleural y ascitis -Sangrados espontneos, independientemente del recuento de plaquetas -Renal, heptica, neurolgica o cardaca -Hepatomegalia dolorosa, aun sin shock -Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis -Elevacin del hematocrito -Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomtico de la pared de la vescula biliar -Embarazo -Enfermedades como diabetes, hipertensin, lcera pptica, anemias hemolticas o de otro tipo, etc. -Neumopatas (asma, EPOC, etc.) -Obesidad o sobrepeso -Menor de un ao o edad avanzada -Vivir solo -Vivir lejos de la unidad de salud -Sin medios adecuados de transporte
Condiciones concomitantes
Circunstancias sociales
ANEXO G. Criterios de alta

CRITERIO Clnicos Todas las siguientes condiciones deben estar presentes Sin fiebre por 48 horas sin antipirticos Mejora del estado clnico (bienestar general, hemodinmico, gasto urinario, sin dificultad respiratoria) Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas Hematocrito estable sin lquidos intravenosos apetito, estado
De laboratorio
22
DENGUE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE CASOS

Diagnstico Presuntivo
Fiebre de menos de 7 das de evolucin Vive en, o ha viajado a, un rea con transmisin actual de Dengue
Dos o ms de los siguientes signos: Y

Nuseas y vmitos Erupcin cutnea Cefalea y/o dolor retroocular Malestar general, mioartralgias Leucopenia Petequias o prueba del torniquete positiva
EVALUAR SIGNOS DE ALARMA SOLICITAR CONFIRMACIN DE LABORATORIO, SEGN SITUACIN EPIDEMIOLGICA NOTIFICAR A LA AUTORIDAD SANITARIA
Dolor abdominal intenso y continuo Vmitos persistentes Derrame seroso (en peritoneo, pleura, pericardio) detectado clnicamente y por imagenologa (ecografa abdominal y torcica) Sangrado de mucosas Somnolencia o irritabilidad Hepatomegalia (>2cm) Laboratorio: incremento brusco del hematocrito asociado a una rpida disminucin del recuento plaquetario
NO PRESENTA NINGN SIGNO DE ALARMA
PRESENTA UNO O MAS SIGNOS DE ALARMA
EVALUAR CONDICIN CO-EXISTENTE O RIESGO SOCIAL Condiciones co-existentes: Embarazo, menores de 1 ao, adultos mayores (65 aos y ms), obesidad, diabetes mellitus, cardiopatas, otras. Riesgo Social: vivir solo, difcil acceso al hospital, pobreza extrema, otros.
INICIAR TRATAMIENTO INMEDIATO EN EL SITIO DE ATENCIN Y DURANTE TRASLADO
AUSENTES
DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA, NI COMORBILIDAD Tolera adecuado volmenes de lquidos por va oral y Tiene diuresis normal
PRESENTES
DENGUE CON COMORBILIDAD O RIESGO SOCIAL
DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Criterio: Uno o ms signos de alarma
DENGUE GRAVE Criterios: Uno o ms de los hallazgos

Choque hipovolmico por fuga de plasma Distrss respiratorio por acumulacin de lquidos Sangrado grave Afectacin grave de rganos
Criterios:
Condiciones pre-existentes Riesgo social
23
GRUPO A Puede manejarse en el hogar

PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma Completo PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma Completo
GRUPO B Requiere Internacin

PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma Completo
GRUPO C
Requiere hospitalizacin, preferiblemente en UCI
PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma Completo Grupo Sanguneo y Factor Rh, Coagulograma, Radiologa trax, Ecografa abdominal Otros: segn condicin clnica TRATAMIENTO Obtener Hto antes de hidratar al paciente. Inicie con cristaloides IV, 20 ml/kg en 15 a 30 min. Evaluar Si desaparecen los signos de choque, disminuya el volumen de lquidos a 10 ml/kg por 1 hora, por 1-2hrs y repita el hematocrito. Si la evolucin clnica es satisfactoria, reduzca cristaloides a 5-7 ml/kg por hora x 6 hrs. Si el paciente contina con signos de choque, repita hasta dos bolos (20mL/Kg por 5-30min). Reevaluar. Si hay mejora, disminuya cristaloides a 10mL/Kg en 1hr y disminuya progresivamente los volmenes. Si el paciente no mejora, administre un tercer bolo y Valore la funcin de bomba (miocardiopata, miocarditis), condiciones concomitantes. Uso de drogas vasoactivas, y corregir acidosis. Si no mejora iniciar coloides 10-20mL/Kg en 3060 min. Reevaluar. Si el Hto disminuye, indica sangramiento, transfundir glbulos rojos. Tratamiento de las hemorragias severas segn criterio clnico.
TRATAMIENTO Reposo relativo en cama, con aislamiento del paciente para evitar la picadura de los mosquitos Adecuada ingesta de lquidos (1 y litro o ms por da) Paracetamol Acetaminofn: Adultos: 500-1000mg cada 6hrs (mximo 4g/da) Nios: 10-15 mg/Kg/dosis NO USAR ASPIRINA NI OTROS AINES NO ADMINISTRAR antibiticos, ni corticoides Evitar medicamentos por va intramuscular Dar informacin verbal y escrita sobre signos de alarma, medidas de prevencin y contraindicaciones. Control diario. Buscar signos de alarma en cada consulta hasta 48 hrs posteriores al cese de la fiebre. Evaluar mejora clnica Hemograma diario, si es posible, o cada dos das
Prueba del torniquete: inflar el manguito del tensimetro en una cifra intermedia entre TA sistlica/TA diastlica durante 5 min., contar el nmero de petequias: la presencia de petequias se considera prueba positiva
TRATAMIENTO Hidratacin va oral de acuerdo a condicin pre-existente. Si no tolera la Va Oral: Administre inmediatamente soluciones cristaloides, 23mL/Kg de acuerdo a condicin pre-existente Vigilancia clnica especfica segn el tipo de condicin asociada Tratamiento sintomtico igual que para los casos ambulatorios Medidas de proteccin contra los mosquitos. Dar informacin verbal y escrita sobre signos de alarma, medidas de prevencin y contraindicaciones a sus familiares.
TRATAMIENTO Hidratacin va oral de acuerdo a condicin pre-existente. Si no tolera la Va Oral: Administre soluciones cristaloides (solucin salina 0,9% o lactato de Ringer) a 10 ml/kg en 1hr. Vigilancia estricta de los signos vitales Evale cada hora si no existe mejora clnica y la diuresis es menor de 1ml/kg en una hora, repita la carga 1 2 veces ms. Evale, si hay mejora de signos de alarma y el Hto baja, reduzca a 5-7 ml/kg/1h por 2-4hr. y contine reducindolo progresivamente. Evale, si hay mejora 2-3 ml/kg/1h por 24-48hr ms e iniciar hidratacin oral. Si hay empeoramiento de los signos vitales y hay descenso del Hto, manejo el caso como dengue grave.
SEGUIMIENTO Control de signos vitales con balance hdrico. Buscar signos de alarma hasta 48 hrs despus del cese de la fiebre Hemograma diario Vigilar condiciones asociadas
SEGUIMIENTO Control de signos vitales y perfusin perifrica cada 1-4hrs. Hto: durante la rehidratacin y cada 12hrs hasta 24-48hrs posterior al inicio de la va oral. Laboratorio: glicemia, TP, TPT, fibringeno, enzimas hepticas, protenas totales/albmina
CRITERIOS DE ALTA DE CASOS HOSPITALIZADOS (todos deben estar presentes): ausencia de fiebre por 48hrs, Mejora del estado Clnico,
24
Viceministerio de Redes de Salud Colectiva Direccin General de Epidemiologa Direccin de Vigilancia Epidemiolgica incremento del recuento plaquetario,, ausencia de dificultad respiratoria, Hematocrito estable sin hidratacin intravenosa
Abreviaturas. Hto: Hematocrito; TP: Tiempo de protrombina; TPT: Tiempo parcial de tromboplastina; IV: Intravenoso.
25
Referencias
1. Rigau-Perez JG et al. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Lancet, 1998, 352:971 977. 2. Campagna DS, Miagostovich MP, Siquera MM, da Cunha RV. Etiology of exanthema in children in a dengue endemic area. J. Pediatr (Rio de Janeiro) 2006; 82:354-8. 3. Kalayanarooj S, et al. Early clinical and laborTORY INDICtors of CUTE DENGUE ILLNESS. J Infect Dis. 1997;176:313-21. 4. Phuong CXT et al. Evaluation of the World Health Organization standard tourniquet test in the diagnosis of dengue infection in Vietnam. Tropical Medicine and International Health, 2002, 7:125132. 5. Oliveira ECL, Pontes ERJC, Cunha RV, Fres IB, Nascimento D. Alteraes hematolgicas em pacientes com dengue. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2009;42:682-85 6. Lateef A, Fisher DA, Tambyah PA. Dengue and relative bradycardia. Emerg Infect Dis. 2007;13:6501. 7. Srikiatkhachorn A et al. Natural history of plasma leakage in dengue hemorrhagic fever: a serial ultrasonic study. Pediatric Infectious Disease Journal, 2007, 26(4):283290. 8. Balmaseda A et al. Assessment of the World Health Organization scheme for classification of dengue severity in Nicaragua. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2005, 73:1059 1062. 9. Martinez-Torres E, Polanco-Anaya AC, Pleites-Sandoval EB. Why and how children with dengue die? Revista cubana de medicina tropical, 2008, 60(1):4047. 10. Nair VR, Unnikrishnan D, Satish B, Shadulle MI. Acute renal failure in dengue fever in the absence of bleeding manifestions or schock. Infet Dis Clin Prat; 15:142-3. 11. Mndez A, Gonzlez G. Fiebre hemorrgica dengue en nio: diez aos de experiencia clinica. Biomdica. 2003;23:180-93. 12. Nimmannitya S. Clinical spectrum and management of dengue haemorrhagic fever. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, 1987, 18(3):392 397. 13. TDR/WHO. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control.Third edition. Genev: WHO;2009:1-146. 14. Rigau JG, Laufer MK. Dengue-related deaths in Puerto Rico, 1992-1996: Diagnosis and clinical alarm signals. Clin Infect Dis. 2006;42:1241-6. 15. Dengue Hemorrgico en el nio: estudio clinico-patolgico. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas:1-146. 16. Martnez E. Dengue. Rio de Janeiro: Editorial Fiocruz; 2005:1-342. 17. Setianwan NW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue hemorrhagic fever: ultrasound as an aid to predict the severity of the disease. Pediatr Radiol. 1998;28:1-4. 18. Mndez A, Gonzlez G. Manifestaciones clnicas inususales del dengue hemorrgico en nios. Biomdica. 2006;26:61-70. 19. Premaratna R, Bailey MS, Ratnasena BGN. De Silva HJ. Dengue fever mimicking acute appendicitis. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2007;101:683-5. 26
20. Binh PT, Natheus S, Huong VTQ, Deparis X, Merechal V. Early clinical and biological features of severe clinical manifestations of dengue in Vietnamese adults. J Clin Virol. 2009;45:276-80. 21. Chongsrisawat V, Hutagalung Y, Provoraean Y. Liver function test results and outcomes in children with acute liver failure due to dengue infections. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2009;40:4753. 22. Souza LJ, Alves JG, Nogueira RMR, Gicovate Neto C, Bastos DA, Siquiera EWS, Souto Filho JTD, Cezrio TA, Soares CE, Carneiro RC. Aminotransferase changes and acute hepatitisin patients with dengue fever: analysis of 1,585 cases. Braz J Infect Dis. 2004;8:156-63. 23. Salgado DM, Eltit JM, Mansfield K, Panqueba C, Castro D, Vega MR, et al. Heart and skeletal muscle are target of dengue virus infection. Pediatr Infect Dis. 2010;29:238-42. 24. Kularatne SA, Pathirage MN, Gunasena S. A case series of dengue fever with altered consciousness and electroencephalogram changes in Sri Lanka. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008;102:1053-4. 25. Domingues RB, Kuster GW, Onuki-Castro FL., Souza VA, Levi JE, Pannuti CS. Involvement of the central nervous system in patients with dengue virus infection. J Neurol Sci. 2008;267:36-40. 26. Martinez E. A Organizaao de Assistencia Medica durante uma epidemia de FHDSCD. In: Dengue. Rio de Janeiro, Editorial Fiocruz, 2005 (pp 222229). 27. Lemus ER, Estevez G, Velazquez JC. Campaa por la Esparanza. La Lucha contra el Dengue (El Salvador, 2000). La Habana, Editors Politica, 2002. 28. Martinez E. Preventing deaths from dengue: a space and challenge for primary health care. Pan American Journal of Public Health, 2006, 20:6074. 29. Harris E et al. Fluid intake and decreased risk for hospitalization for dengue fever, Nicaragua. Emerging Infectious Diseases, 2003, 9:10031006. 30. Lum L et al. Preventive transfusion in dengue shock syndrome is it necessary? Journal of Pediatrics, 2003, 143:682684. 31. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Critical Care Medicine, 2008, 36:296 327 32. Lima EQ, Nogueira ML. Viral hemorrhagic fever-induced acue kidney injury. Sem Nephrol. 2008;28:409-15. 33. Libraty DH, Endy TP, Kalayanarooj S, Chansiriwongs W, Nisalak A, Green S, et al. Assesment of body fluid compartment volumes by multifrequency. Trans Rg. Soc Trop Med Hy. 2002;96:295-9. 34. Dung NM, Day NP, Tam DT. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized, doubleblind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clinical Infectious Diseases, 1999, 29:787794. 35. Ngo NT, Cao XT, Kneen R. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized doubleblind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clinical Infectious Diseases, 2001, 32:204213. 36. Wills BA et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome. New England Journal of Medicine, 2005, 353:877889. 27
Equipo revisor:
Dra. Silvana Vielma, Universidad de Los Andes, Laboratorio de Salud Pblica del Estado Mrida, Hospital Universitario de Los Andes (ULE/ULA) Dr. Damaso Moreno, Jefe Del Servicio de Emergencia de Adultos Del Hospital Central de Maracay, Estado Aragua. Profesor de La Univesidad de Carabobo, Estado Aragua. Dr. Jos Goyo Rivas, Jefed Del Departamento de Pediatria, Instituto Autnomo Hospital Universitario de los Andes, Mrida. Profesor de La Universidad de Los Andes, Estado Mrida Dr. Segudo Ceballos. Director de Atencin Mdica y Jefe Del Departamento de Emergencia y Medicina Crtica, Hospital Universitario de Pediatria, Dr. Agustin Zubillaga, Barquisimeto, Estado Lara Dra. Ivelisse Natera, Jefe de Infectologa Peditrica Del Hospital Clinico Universitario de Caracas, Distrito Capital. Dra. Iris Villalobos, Mdico Pediatra, Epidemilogo. Servicio de Epidemiologa Del Hospital Central de Maracay, Estado Aragua Dr. Castaneda Casa. Medico Intensivista, Barrio Adento Dra. Delia Gutirrez, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra Dr. Carlos Alberto Lafuente, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra Dr. Carlos Alberto Surez, Hospital Japons, Santa Cruz de la Sierra Dra. Eliana Vega, Hospital Francs, Santa Cruz de la Sierra Dr. Orlando Cuellar, Hospital San Juan de Dios, Santa Cruz de la Sierra Dr. Roberto Torres, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz Dra. Aida Aguilera, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz Dr. Erwin Saucedo F., Servicio Departamental de Salud Santa Cruz Dr. Virgilio Prieto, Servicio Departamental de Salud Santa Cruz Dr. Rivaldo Venancio Da Cunha, Instituto Fio Cruz, Campo Grande Dra. Anabelle Alfaro, Caja Costarricense de Seguro Social, San Jos de Costa Rica Dr. Daniel Pizarro, experto en clnica, San Jos de Costa Rica Dr. Eric Martinez, Instituto Medicina Tropical Pedro Kouri, La Habana Dr. Ernesto Benjamin Pleites, Hospital Benjamin Bloom, San Salvador Dr. Osmin Tovar, Hospital Escuela, Tegucigalpa Dr. Jacob Rosales, Secretaria de Salud. Mxico Distrito Federal Dr. Jos Guadalupe Martnez, Secretaria de Salud, Monterrey Dr. Oscar Merlo, Instituto de Medicina Tropical, Asuncin Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS Dr. Gerson Uzquiano, OPS/OMS, Bolivia. Dr. Marco Fidel Surez, OPS/OMS, Bolivia Dr. Romeo Montoya, Programa Regional de dengue OPS/OMS. Panam. Dr. Jos Lus San Martn, Programa Regional de dengue OPS/OMS. Panam.
Venezuela
Bolivia
Brasil Costa Rica Cuba El Salvador Honduras Mxico Paraguay
28

Resumen Guias para La Atencion Dengue Vzla 07032012

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Resumen Guias para La Atencion Dengue Vzla 07032012

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Viceministerio de Redes de Salud Colectiva Direccin General de Epidemiologa Direccin de Vigilancia Epidemiolgica

DENGUE Gua para la vigilancia y atencin de enfermos en Venezuela

Versin marzo 2012

1. ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO PACIENTES CON DENGUE

1.2. Curso de la Enfermedad

2. CLASIFICACIN DEL DENGUE:

Definiciones de Caso: 2.1 Dengue sin signos de alarma:

2.2. Dengue con signos de alarma

2.3 Dengue grave

4. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO

Diagnstico especfico de laboratorio

4.2.3 Dengue grave, grupo C

4.2.3.2. Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas

Las hemorragias graves pueden manifestarse por:

4.2.3.3 Tratamiento de la sobrecarga de volumen

4.2.3.4 Otras complicaciones del dengue

ANEXO D. Secuencia de cambios hemodinmicos

Pulso perifrico Fuerte

ANEXO F. Criterios de hospitalizacin

ANEXO G. Criterios de alta

DENGUE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE CASOS

Dos o ms de los siguientes signos: Y

NO PRESENTA NINGN SIGNO DE ALARMA

PRESENTA UNO O MAS SIGNOS DE ALARMA

INICIAR TRATAMIENTO INMEDIATO EN EL SITIO DE ATENCIN Y DURANTE TRASLADO

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA Criterio: Uno o ms signos de alarma

DENGUE GRAVE Criterios: Uno o ms de los hallazgos

GRUPO A Puede manejarse en el hogar

GRUPO B Requiere Internacin

Brasil Costa Rica Cuba El Salvador Honduras Mxico Paraguay

Você também pode gostar