Evoluo de Enfermagem

o registro feito pelo enfermeiro aps uma avaliao do estado geral do cliente. Deve ser feita diariamente, ou refeita, na vigncia de alterao no estado de sade. O Objetivo identificar se conhecidos os problemas aumentaram, agravaram mudaram ou de alguma forma. O Enfermeiro Compara dados subjetivos (O que o paciente relata, o que ele fala para o Profissional) E Objetivos (O que voc v como edema, feridas, etc ..). Compara os comportamentos e as respostas do cliente Utiliza seu conhecimento, considera uma evoluo de outros pacientes e faz uma anlise crtica das Condies do Cliente Redireciona O cuidado para atender melhor ao cliente Evoluo positiva E - SE resultados esperados so alcanados Evoluo negativa indica que o problema no foi resolvido adequadamente Deve abranger: Consciente, confuso Calmo ou agitado Hidratado ou desidratado Hipocorado ou corado Orientado no tempo e Espao, apresenta momentos de confuso Extremidades frias ou aquecidas Acamado em repouso ou no Leito Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se Atravs de gestos Aciantico ou ciantico Normotenso, hipotenso ou hipertenso Eupneico, dispnico, bradipneico ou taquipneico Afebril, Pico febril, que febril (37,8 C Maior) Anotar se houve alguma Anormalidade ou se o paciente Refere Anotar se mantm venclise Anotar paciente se mantm indratacao em jugular ou subclvia E ou D Anotar paciente se mantm cateter Ou de rmel Oxignio ou est em nebulizao continua Anotar se paciente est com SNG ou se so estas sondas para drenagem ou gavagem Anotar se paciente est com SVD ou diurese aspecto espontnea, e anotar debito Anotar se paciente est com curativo, tipo de curativo e secrees presentes (o Ferimento observar se est limpo e seco ou secrees serosa contem, sanguinolenta ou purulenta. Anotar se paciente mantm drenos, Regio Anotar, debito e aspecto das secrees Anotar paciente aceitou ou se recusou a dieta OBS: Se Estiver paciente evacuando com eliminaes e vesicais presentes, anotar apenas eliminaes fisiolgicas presentes. Anotar horrios e todas as intercorrncias do planto Medicar segundo prescrio mdica e Checar uma medicao no ato de sua administrao Anotar cada procedimento efetuado Segundo prescrio de enfermagem e quando mudar de decbito, POSIO Colocada anotar. Importante: Sempre anotar os sinais vitais na evoluo. - Exemplo 1 dia: Paciente no 1 dia de internao por DM descompensada (+) Labirintite, Apresenta-se calmo, consciente, contactuando, Deambulando sob superviso, Corado, hidratado, afebril, normocrdico, eupnico, Com Hipertenso presso variando de 150x90-100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, Evolui sem queixas e sem Emese. Refere melhora da tontura. Diminuda Acuidade visual e auditiva. Ausculta pulmonar com presena de murmrios vesiculares s / rudos adventcios. Ausculta cardaca Brnf. Abdmen flcido, indolor uma palpao com presena de rudos hidroareos, perfuso perifrica normal. Mantm venclise em MSE. Eliminaes fisiolgicas presentes. (seu nome). - Exemplo 2 dia: Paciente no 2 dia de internao por DM descompensada e Labirintite, Apresenta-se calmo, Consciente, orientado em tempo e espao, contactuando, Deambula com auxlio, apresenta equimoses em MMSS e MMII, Pele ressecada e escamaes em dorso e palma das mos. Refere prurido em Panturrilha, esporadicamente Apresenta Queixa-se de pele ressecada, sudorese intensa, mantm couro cabeludo salinizado em MSD, SSVV apresentando hipotermia (35,5 C,) no perodo da manh. Apresenta dextro variando de 146 a 194. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, nuseas ou vmitos. Eliminaes fisiolgicas presentes (Refere ter evacuado s 22 horas de ontem). (seu nome). Outro exemplo: Paciente Joao, Deu entrada neste hospital se queixando de fortes dores abdominais. Apresenta-se acordado, lucido, Corado, hidratado, ictrico, aciantico. PA 120x70 IMPOSTO 38,5 FR 20 FC 90. Aceitou bem a dieta, foi realizado no banho leito. Respirao espontnea, em uso de sonda vesical fluindo bem, Acesso em PERIFRICO MSE, Abdmen globoso, diurese espontnea, fezes Presentes,MMII anormalidades sem. OBS Apresentou paciente episodios emticos s 10h. (Seu nome).

ANAMNESE Identificao do pcte (I): nome, sexo, raa, estado civil, religio, data e local de nascimento, procedncia, escolaridade e profisso e tipo sanguneo. Queixa principal (QP): motivo pelo o qual o pcte procurou o sercio de sade = pq o senhor est hospitalizado? Histria da doena atual (HDA): descrio dos sintomas sentidos pelo pcte desde o surgimento do problema de sade, h qto tempo surgiram os sintomas, a intensidade, durao, localizao e freqncia dos mesmos; alvio destes sintomas; hospitalizaes relacionadas ao presente problema; outros dados sobre a doena, como fatores relacionados. Antecedentes fisiolgicos e/ou patolgicos (AFeP): doenas da infncia; desenvolvimento; alergias; outras doenas desenvolvidas; hospitalizaes e/ou cirurgias anteriores; medicamentos usados, descrevendo quais, posologia e durao do tto. Histria patolgica familiar (HPF): questionar sobre doenas de pais, irmos e cnjuges, principalmente as crnicodegenerativas, infecto-contagiosas e neoplasias. Hbitos de vida (HV): questionar sobre lazer e recreao, sono e repouso, atividade fsica, alimentao e hidratao, eliminaes, tabagismo etilismo ou drogadio, vida sexual. Histria scio-econmica (HSE): moradia, saneamento, animais domsticos, com quem mora, quem o provedor dos recursos financeiros da famlia, relaes intrafamiliares.