Neumonas y bronconeumonas Concepto Es una infeccin del parnquima pulmonar, que afecta los alveolos y el intersticio.

Cuando el proceso inflamatorio est diseminado en focos, por uno o ms lbulos de uno o de ambos pulmones, se denomina bronconeumona. En estos casos estn afectados no solo los alveolos y los espacios intersticiales, sino tambin los bronquios y bronquiolos. Patogenia La neumona no es una enfermedad nica, sino un grupo de infecciones especficas, cada una con su epidemiologa, patogenia, presentacin clnica y evolucin. En general, para poder descubrir la causa, el mdico de familia tiene que realizar un enfoque clnico, epidemiolgico y social, ya que es importante considerar las condiciones de vida del paciente, su ocupacin, los antecedentes de viajes, exposicin a animales o mascotas, las enfermedades en los contactos y el conocimiento de la curva epidemiolgica de los brotes en la comunidad. Los agentes patgenos pulmonares varan segn el lugar en que se adquiri la infeccin, por ejemplo, la comunidad, el hospital y los centros educacionales y hogares de ancianos u otras instituciones cerradas. En Cuba no se ha estudiado la causa de la neumona en la comunidad. Investigaciones realizadas en otros pases reportan como grmenes ms frecuentes: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, anaerobios orales,Moraxella catarrhalis, Pneumocystis carinii, especies de Nocardia, virus de la gripe, citomegalovirus, sincitial respiratorio, del sarampin, del herpes zoster e histoplasma. Los responsables de una mayor gravedad son los cinco primeros, aunque hasta en 10 % de estos se han encontrado combinaciones tanto virus-bacterias como grampositivos-gramnegativos, aerobiosanaerobios, as como combinaciones de virus; una de las combinaciones ms frecuentes es la de neumococo-H. influenzae. Estudios en otros pases y en el nuestro se?alan como grmenes ms frecuentes, responsables de las neumonas hospitalarias, los bacilos entricos gramnega-tivos, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus, adems de los anaerobios orales. La edad es otro factor que hay que tener presente: en los lactantes menores de 6 meses son frecuentes la Chlamydia trachomatis y el virus sincitial respiratorio. Entre los 6 meses y los 5 a?os lo es el M. pneumoniae y la C. pneumoniae en adultos jvenes. En los ancianos se halla H. influenzae, L. pneumophila y M. catarrhalis. La estacin del a?o y la localizacin geogrfica son otros elementos que debe considerar el mdico de familia para poder desarrollar la prevencin y el diagnstico temprano, ya que en los meses de invierno aumenta la incidencia; adems, los brotes de gripe en una comunidad determinada tienden a ser explosivos y extendidos con muchos casos secundarios, debido al corto perodo de incubacin y a su elevada capacidad de transmisin. Los brotes en poblaciones casi cerradas, la mayor parte de las veces, son producidos por el Mycoplasma, pero debido a su largo perodo de incubacin -de 2 a 3 semanas- y a la capacidad de transmisin relativamente baja se desplaza con lentitud por la comunidad. El Pneumocystis carinii tiene una mayor incidencia como causa de neumona en las comunidades donde el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 es endmico. Puede ser causada por diversos grmenes: bacterias micoplasmas, clamidias, rickettsias, virus, hongos y parsitos. Existen neumonas de causa no infecciosa -qumicas y fsicas- extraordinariamente infrecuentes, por lo que no sern descritas en este libro. Factores predisponentes

Infecciones respiratorias agudas del tracto respiratorio superior. Primera infancia y ancianidad.

Alcoholismo crnico. Drogadiccin. Pacientes inmunodeprimidos. Pacientes politraumatizados. Aspiraciones. Estados caqucticos. Estados comatosos. Grandes quemaduras.

Los agentes patgenos microbianos pueden penetrar al pulmn por diferentes vas. El mecanismo ms comn es la aspiracin de los microorganismos que colonizan la orofaringe, y constituyen riesgos la edad avanzada, que acarrea senectud inmunolgica, y la aparicin de una serie de enfermedades crnicas y estados asociados que provocan inmunodeficiencia, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), alcoholismo, drogadiccin, insuficiencia cardaca, hospitalizacin y uso de anestesia general, entre otros. La neumopata es ms probable si el material aspirado es de gran volumen o contiene flora microbiana virulenta o cuerpos extra?os, como ocurre con la aspiracin de alimentos o de tejido necrtico. La presencia de un reflejo tusgeno alterado o de una disfuncin mucociliar o de los macrfagos alveolares, aumenta el riesgo para desarrollar la enfermedad. Otro mecanismo es la inhalacin de aerosoles contaminados, en el cual una partcula inhalada de tama?o menor que 5 ? es capaz de alcanzar el alveolo e iniciar la infeccin. La diseminacin hematgena al pulmn se produce ms raramente a partir de un foco infeccioso extrapulmonar. Otras dos vas de transmisin bacteriana a los pulmones son la inoculacin directa por intubacin traqueal o por heridas incisivas de trax y la diseminacin por contigidad a partir de una infeccin adyacente. Clasificacin Desde el punto de vista epidemiolgico se dividen en dos grandes grupos: las neumonas adquiridas en la comunidad y las intrahospitalarias. La identificacin del microorganismo causal es de extraordinaria importancia para la clasificacin etiolgica. Estudios realizados en pases desarrollados reportan que en el 30 % de los pacientes es difcil encontrar la causa microbiana especfica. En nuestra prctica diaria en un consultorio de medicina familiar es bastante difcil poderlo realizar. Con fines asistenciales, para la seleccin del tratamiento antimicrobiano hay que apoyarse en el contexto en que se adquiri la infeccin, la presentacin clnica, las imgenes radiogrficas y el conocimiento de los patrones actuales de susceptibilidad a los antimicrobianos. Segn su causa se pueden clasificar en:

Bacterianas. Micoplasmticas. Por rickettsias. Virales. Micticas. Por protozoos. Aspirativas. Hipostticas.

Las caractersticas anatomoclnicas permiten ubicar ms del 90 % de estas y se basan en la anatoma patolgica, la clnica y la radiografa; no son tiles en las aspirativas y las hipostticas. Se consideran tres tipos:

Neumona lobar. Consolidacin inflamatoria de todo un lbulo o segmento pulmonar. Neumona por focos diseminados o bronconeumona. Focos inflamatorios diseminados en uno o ambos. Una bronconeumona confluente es difcil de distinguir de una neumona lobar.

Neumona intersticial o bronquiolitis. Inflamacin de los bronquiolos y el tejido intersticial de manera difusa.

Siempre se debe tener presente que la mejor clasificacin de las neumonas es la basada en el agente causal, cuando esto sea posible, y no en las caractersticas anatomoclnicas, como se haca antiguamente. Para el mdico de atencin primaria es fundamental conocer las caractersticas de la neumopata inflamatoria adquirida en la comunidad. Diagnstico En general, los sntomas son tos, fiebre, dolor torcico en punta de costado, disnea y expectoracin purulenta. Al examen fsico se pueden encontrar: polipnea, disminucin de la expansividad torcica, estertores crepitantes de tono alto, procedentes de los alveolos llenos de lquido, ruidos respiratorios bronquiales aumentados en las fases inspiratoria y espiratoria procedentes de la condensacin con bronquio permeable. En el anciano la neumona se puede presentar sin fiebre y sin signos al examen fsico del aparato respiratorio; en el ni?o, en ocasiones, hay derrame pleural asociado. El cuadro clnico particular de cada una de las neumonas de acuerdo con su causa, podr ser revisado en la literatura de consulta. El diagnstico diferencial se debe hacer con abscesos subdiafragmticos, pielonefritis y colecistitis aguda, la atelectacia y el tromboembolismo pulmonar. Exmenes complementarios

Leucograma. Leucocitosis, neutrofilia. Eritrosedimentacin. Acelerada. Tincin de Gram del esputo y recuento celular. Bacterias gramnegativas-grampositivas o bacilos y leucocitos. Hasta 36 h despus de comenzado el tratamiento con antimicrobianos los resultados del esputo son tiles. Rayos X de trax. Infiltrados mixtos, opacidades, consolidacin lobar o diseminada y derrame. En ocasiones, puede ser normal, por ejemplo: agranulocitosis o al principio del proceso inflamatorio como en la neumona hematgena por S. aureus y neumona por Pneumocystis carinii en pacientes con sida. En el anciano se presentan estas lesiones radiolgicas, que, a veces, no concuerdan con la clnica -disociacin clnico-radiolgica-. A los pacientes que evolucionan sin complicaciones no es necesario repetirles la radiografa, incluso en los hospitalizados e ingresados en el hogar, ya que la resolucin de los infiltrados puede tardar hasta 6 semanas despus del comienzo. Tomografa axial computarizada. Puede resultar til para distinguir entre procesos diferentes, por ejemplo, derrame pleural frente a condensacin pulmonar subyacente, adenopata hiliar frente a masa pulmonar o absceso pulmonar frente a empiema con nivel hidroareo. Hemocultivos. Microorganismo especfico y sensibilidad. Toracocentesis y cultivo del lquido pleural, si est presente.

Tratamiento Si la neumona es viral, no administrar antibiticos; estos solo se deben indicar en pacientes desnutridos severos e inmunodeprimidos con proceso avanzado. Para la seleccin del antibitico se debe tener presente la edad del paciente, las enfermedades asociadas y, cuando sea posible, el resultado de la tincin de Gram del esputo. La eleccin de la teraputica debe considerar los grmenes patgenos probables, el espectro de actividad, el perfil de seguridad, el costo y el potencial de desarrollo de resistencia. En ni?os. En caso de neumona sin microorganismo aislado, el tratamiento ser:

Penicilina cristalina. De 50 000 a 100 000 U/kg/da, por va i.v. cada 6 h, hasta la mejora clnica y continuar.

Penicilina procanica. De 25 000 a 50 000 U/kg, por va i.m. cada 24 h, hasta completar 10 das de tratamiento. Fenoximetilpenicilina. Tambin se puede utilizar de 50 000 a 100 000 U/kg/da, por v.o. cada 6 h, hasta completar 10 das.

En recin nacidos y lactantes. Se podr administrar:

Ampicilina. Usar 100 mg/kg/da, por va i.v. cada 6 h, hasta la mejora clnica y continuar. Oxacilina. Emplear 200 mg/kg/da, por va i.v. cada 6 h, hasta la mejora clnica y continuar. Dicloxacilina. Aplicar 100 mg/kg/da, por v.o. cada 6 h, hasta completar 21 das cuando se sospeche la presencia de estafilococo. Asociar estos medicamentos con gentamicina: de 5 a 7 mg/kg/da, por va i.m. o i.v. cada 8 h, por 10 a 14 das, o amikacina: 15 mg/kg/da, por va i.v. o i.m. cada 12 h, por 10 a 14 das. Los medicamentos que se emplearn cuando se asle el microorganismo se seleccionarn de acuerdo con la sensibilidad.

En adultos. El tratamiento se aplicar de acuerdo con su estado: 1. Para el paciente ambulatorio: a. Penicilina procanica: de 1 000 000 U por va i.m. cada 12 h por 10 das. b. Eritromicina: 500 mg/v.o. cada 8 h por 10 das, para pacientes alrgicos a la penicilina. Para el hospitalizado, adems de las medidas generales, en caso de hipoxia, empiema, manifestaciones sistmicas y sndrome de dificultad respiratoria del adulto: a. Reposo. b. Terapia respiratoria. c. Oxgeno por cnula nasal a 2 L/min. d. Hidratacin adecuada. e. Penicilina cristalina: de 2 000 000 U por va i.v. cada 4 h, hasta que el paciente est sin fiebre durante 48 h y luego: Penicilina procanica: de 1 000 000 U por va i.m. cada 12 h, hasta completar 10 das. Clindamicina: 300 mg por va i.v. cada 6 h, por 10 das

2.

Los medicamentos que se utilizarn cuando se asle el microorganismo se seleccionarn de acuerdo con la sensibilidad. En el anciano. Ser de la forma siguiente:

Para el paciente ambulatorio se utilizarn macrlidos o penicilina, con las dosis recomendadas para cada tipo de medicamento. Para el paciente hospitalizado, actualmente, se recomienda la asociacin trimetropimsulfametoxazol con penicilina o cefalosporina. Se debe recalcar que lo ideal es indicar el antibitico segn la sensibilidad.

En todos los casos, de acuerdo con las condiciones de cada paciente, se realizar manejo sintomtico. Medidas preventivas La prevencin primaria estar dirigida a evitar la exposicin al agente patgeno; para ello es importante:

Educacin sobre vas y formas de transmisin a la poblacin en general, y en particular al personal que labora en centros donde haya enfermos o sus familiares. Utilizacin de quimioprofilaxis o inmunizacin en los pacientes con riesgo. En algunos pases existen vacunas para inmunizar contra los siguientes agentes patgenos pulmonares: S. pneumoniae, H. influenzae tipo B, virus de la gripe A y B. Las vacunas contra la gripe y el

neumococo son muy recomendables en los mayores de 65 a?os de edad o en las personas con riesgo de sufrir consecuencias adversas en caso de presentar una neumopata inflamatoria, por ejemplo, pacientes infectados por el VIH. La prevencin de la neumopata intrahospitalaria requiere la prctica de buenas medidas de control de la infeccin, el empleo adecuado de los antimicrobianos y el mantenimiento de la acidez gstrica de los pacientes, ya que esta impide la colonizacin del tubo digestivo por los agentes patgenos bacilares gramnegativos nosocomiales.

La prevencin secundaria estar encaminada al fortalecimiento de las defensas del husped, una vez ocurrida la exposicin con la utilizacin de quimioprofilaxis o inmunizacin de los pacientes expuestos. El objetivo de la prevencin terciaria es el tratamiento adecuado de las complicaciones y valorar la remisin al hospital. Esta decisin se debe tomar cuando no se cumplan los requisitos para el ingreso en el hogar o, aunque estos se cumplan, si el paciente presenta empiema, foco extrapulmonar, manifestaciones sistmicas graves u otros que el mdico de familia considere. Evolucin y pronstico El diagnstico temprano es determinante para una evolucin satisfactoria. Se debe obtener mejora en las 48 a 72 h. La mayora de los casos tiene una evolucin favorable. Las neumonas adquiridas en la comunidad tienen una mortalidad aproximada del 10 %, mientras que las adquiridas en los hospitales oscila entre el 30 y 60 %. De no haber buena evolucin en la 1ra. semana de tratamiento se debe pensar en complicaciones como empiema o absceso pulmonar. El derrame pleural, la pericarditis y la meningoencefalitis son complicaciones que se ven, con alguna frecuencia, en los ni?os que presentan una evolucin trpida del proceso inflamatorio. En tales circunstancias se remitir al hospital. Criterios de hospitalizacin

Presencia de enfermedades o estados asociados descompensados. Pacientes inmunodeprimidos o que reciban esteroides y citostticos. Complicaciones extrapulmonares como alteracin mental aguda, meningitis, artritis, etctera. Otros que el mdico considere.

http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-0librosde--00-0----0-10-0---0---0direct-10--4-------0-1l--11-zh-50---20-help---00-0-1-00-0-0-11-1-0gbk00&a=d&cl=CL3.1&d=HASH01327865b18919c4ac9ac322.11.2.1.12