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Rev Sade Pblica 2004;38(1):9-15

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Complicaes maternas associadas ao tipo de parto em hospital universitrio Maternal complications associated with type of delivery in a university hospital
Roseli Mieko Yamamoto Nomura, Eliane Aparecida Alves e Marcelo Zugaib
Clnica Obsttrica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil

Descritores Cesrea. Complicaes do trabalho de parto. Parto. Infeccao Puerperal. Complicaes puerperais.

Resumo Objetivo Analisar as complicaes maternas associadas ao tipo de parto e comparar o parto cesreo com o via vaginal. Mtodos Estudo retrospectivo de 1.748 partos realizados em hospital universitrio de So Paulo no perodo de abril a dezembro de 2001, cujos recm-nascidos apresentaram peso superior a 500 gramas. Foram analisadas as complicaes maternas ocorridas durante o parto e as diagnosticadas durante o puerprio, necessitando de nova internao da paciente. Para anlise estatstica, foram utilizados o teste t de Student e o teste Exato de Fisher. Adotou-se como nvel de significncia o valor de 0,05. Resultados O parto cesreo foi realizado em 988 pacientes (56,5%) e o por via vaginal em 760 (43,5%). As complicaes hemorrgicas ocorreram em 1,2% dos casos de cesrea e em 0,8% dos casos de parto via vaginal, sem diferena significativa entre esses grupos. A endometrite ocorreu em 0,4% dos casos de cesrea e em 0,1% dos partos por via vaginal, no sendo observada diferena significativa. Dois casos de infeco puerperal evoluram para histerectomia no grupo cujo parto foi cesreo. No foi observado nenhum caso de bito materno relacionado cesrea. Concluses No foram constatadas associaes entre as complicaes maternas e o tipo de parto no perodo analisado. Abstract Objective To analyze maternal complications associated to type of delivery, comparing cesarean (c-) section with vaginal delivery. Methods Retrospective study of 1,748 deliveries carried out at a university hospital in the city of So Paulo, Southeastern Brazil, in which the newborn weighed more than 500 g. Maternal complications occurred during delivery as well as those diagnosed during puerperium that required further hospital admission were analyzed. Statistical analyses included Students t test and Fishers Exact test. Significance level was set at 0.05.
Recebido em 10/6/2002. Reapresentado em 10/7/2003. Aprovado em 5/8/2003.

Keywords Cesarean Section. Labor Complications. Parturition. Puerperal infection. Puerperal complications.

Correspondncia para/ Correspondence to: Roseli Mieko Yamamoto Nomura Rua General Canavarro, 280 Bairro Campestre 09070-440 Santo Andr, SP, Brasil E-mail: roseli.nomura@terra.com.br

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Results C-sections were performed on 988 patients (56,5%). Hemorrhagic complications occurred in 1.2% of c-sections and in 0.8% of normal deliveries, with no statistically significant difference between both groups. Endometritis was observed in 0.4% of csections and in 0.1% of vaginal deliveries, without statistically significant difference. Two cases of puerperal infection evolved to hysterectomies, in the c-section group. There were no maternal deaths related to c-section. Conclusions No associations were found between maternal complications and type of delivery in the period analyzed.

INTRODUO Nos ltimos anos, o Brasil vem apresentando uma das mais elevadas taxas de cesreas do mundo. Muitos fatores apresentam-se relacionados a este fato e envolvem, principalmente, o aprimoramento da tcnica cirrgica e anestsica, a maior oferta de recursos propeduticos indicando riscos para o feto, o aumento da incidncia de gestaes em pacientes com cesariana prvia, e fatores socioculturais relacionados maior praticidade do parto programado.11 Evidentemente, qualquer procedimento cirrgico apresenta riscos inerentes ao prprio ato. Entretanto, a possibilidade de evitar-se a realizao de uma cesrea em situaes de emergncia, por risco materno ou fetal, tem estimulado discusses, uma vez que determinadas circunstncias sugerem a cesrea eletiva como uma opo dentro do dilogo estabelecido entre o obstetra e a paciente.10 Em publicao de 1999, Belizn et al1 (1999) relatam o crescente aumento da taxa de cesrea em alguns pases da Amrica Latina, destacando-se o Chile, com 40% (1994 a 1997), e o Brasil, com 27,1% (1994 a 1996). Entretanto, de acordo com estatsticas governamentais do Sistema de Informaes dos Nascidos Vivos (SINASC),9 a taxa de cesrea no Estado de So Paulo, referente ao ano de 2000, apresenta elevado valor de 48,4%. Nas gestaes de alto risco, as complicaes existentes, muitas vezes, demandam a interrupo prematura da gestao, provocando aumento na incidncia de operaes cesarianas. A presente pesquisa foi realizada em clnica obsttrica de um hospital universitrio. Em ambiente universitrio, as condutas adotadas procuram seguir protocolos pr-estabelecidos,17 onde as indicaes para a realizao de procedimentos cirrgicos baseiam-se, predominantemente, nos aspetos clnicos e obsttricos de cada caso, procurando-se minimizar a incidncia de cesreas. A maior morbidade da operao cesariana, em rela-

o ao parto por via vaginal, tem sido relatada na literatura. 3,4,6,7 Entretanto, poucos descrevem pormenorizadamente os tipos de complicaes associadas ao procedimento. O presente estudo tem como objetivo analisar as diversas complicaes maternas associadas ao parto, comparando o parto cesreo com o realizado por via vaginal. MTODOS A pesquisa foi realizada na Clnica Obsttrica de um hospital universitrio, localizado no Municpio de So Paulo, que se caracteriza por ser centro de referncia para casos graves, recebendo contingente significativo de pacientes de alto risco, portadoras de intercorrncias clnicas e obsttricas. O perfil dessa populao eleva o risco para a ocorrncia de anormalidades na gravidez e no trabalho de parto, bem como o risco de sofrimento do produto conceptual, aumentando a proporo de cesreas. Durante o perodo compreendido entre 1 de abril e 31 de dezembro de 2001, 2.410 pacientes foram internadas no local. A partir do incio de 2001, foi implantado, nessa clnica, um programa computadorizado para armazenar os dados cadastrais e clnicos das pacientes internadas e ambulatoriais, bem como os dados do parto e do recm-nascido. As fichas de internao do pronturio mdico foram impressas a partir desse programa, bem como as fichas do parto e relatrios de alta das pacientes. Para assegurar a efetiva incluso de todos os partos realizados nessa clnica, as planilhas eletrnicas foram conferidas mensalmente, comparando-se os dados do programa com o livro de registro dos partos, preenchido pelo servio de enfermagem da clnica obsttrica. No perodo analisado, foram realizados um total de 1.748 partos onde o recm-nascido (RN) apresentou peso superior a 500 g. Os dados foram analisados retrospectivamente a partir da consulta do banco de dados deste departamento. Os diagnsticos clnicos mais freqentemente ob-

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Tabela 1 Diagnsticos clnicos mais freqentemente observados na populao de gestantes. Diagnstico Sndromes hipertensivas Amniorrexe prematura Diabetes Cardiopatias Infeces Malformaes fetais N 307 177 168 126 123 111 % 17,6 10,1 9,6 7,2 7 6,4

servados na populao analisada encontram-se relacionados na Tabela 1. Inmeros outros diagnsticos foram constatados em menor freqncia de casos. No apresentaram nenhuma intercorrncia clnica ou obsttrica 357 gestantes, correspondendo a 20,4% da populao analisada. A idade materna variou de 14 a 44 anos, com mdia de 27,6 anos, desvio-padro de 6,9 anos e mediana de 27,1 anos. Em relao aos antecedentes obsttricos, 694 eram nulparas, correspondendo a 39,7% dos casos. O acompanhamento no pr-natal desse servio foi realizado por 1.173 pacientes (67%). Por ser tratar de uma clnica de um hospital universitrio, a grande maioria dos procedimentos cirrgicos realizado por mdicos residentes em fase de treinamento, sob superviso direta dos mdicos assistentes pertencentes ao corpo clnico deste departamento. Nesta casustica, 1.706 partos foram realizados por mdico residente, correspondendo a 97,6% dos casos analisados. As indicaes clnicas e/ou obsttricas para a resoluo da gestao que levaram realizao da operao cesariana esto relacionadas na Tabela 2. As condies listadas na Tabela 2 correspondem s consideradas como a principal indicao para a cesrea em cada caso, mesmo que mais de um diagnstico tenha sido observado.

A ocorrncia de complicaes maternas nos casos em que foi realizada a cesrea foi comparada s que se deram durante o parto por via vaginal (parto normal ou frcipe). Foram estudadas as complicaes ocorridas durante o procedimento cirrgico e as diagnosticadas durante o puerprio, necessitando de nova internao da paciente. A complicao infecciosa pesquisada foi a infeco puerperal, definida como aquela que se origina no aparelho genital, aps parto recente. A endometrite foi caracterizada pela infeco na rea de implantao placentria, cursando com febre, tero doloroso, amolecido e hipoinvoludo, tendo sido necessrio o tratamento com antibioticoterapia especfica. A infeco de parede abdominal, no local da cicatriz cirrgica, somente foi considerada, nesta anlise, quando houve necessidade de reinternao para ressutura. Entre as complicaes hemorrgicas, analisou-se a ocorrncia de hipotonia ou atonia uterina, onde o sangramento excessivo e a contratilidade ineficiente do tero exigiram a administrao suplementar de ocitcicos por via endovenosa e/ou intramuscular, e a massagem do corpo uterino. O acretismo placentrio foi caracterizado quando houve dificuldade na dequitao por aderncia anormal da placenta, onde, ao se tentar o descolamento manual, nota-se ausncia parcial ou total do plano de clivagem. As variveis quantitativas foram analisadas descritivamente pela observao dos valores mnimos e mximos, e do clculo de mdias, medianas e desvios-padro. Para as variveis qualitativas, calculou-se freqncias absolutas e relativas. A comparao das mdias foi realizada utilizando-se o teste t de Student para amostras no pareadas. A comparao entre as propores foi avaliada pelo teste Qui-quadrado e, quando necessrio, pelo teste Exato de Fisher. Adotou-se como nvel de significncia o valor 0,05 (=5%). Com isso, nveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significativos (p<0,05).

Tabela 2 Indicaes clnicas e/ou obsttricas que evoluram para a realizao de cesarianas. Indicaes para cesariana Sofrimento fetal Cesrea interativa* Distocia funcional Patologia materna grave Lquido amnitico meconial Desproporo feto-plvica Apresentao plvica Oligoidrmnio Gestao gemelar Malformao fetal Restrio de crescimento fetal Infeco materna pelo HIV Rotura prematura de membranas Descolamento prematuro da placenta Outros diagnsticos com freqncia inferior a 1,0% N 207 174 123 87 75 61 52 45 33 31 21 21 15 10 33 % 21 17,6 12,5 8,8 7,6 6,2 5,3 4,6 3,3 3,1 2,1 2,1 1,5 1 3,3

*Caracterizada como aquela realizada quando a paciente apresentava antecedente de duas ou mais cesreas anteriores

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RESULTADOS Do total de 1.748 partos ocorridos na clnica obsttrica, no perodo analisado, foi realizada a operao cesariana em 988 pacientes (56,5%), enquanto o parto por via vaginal se deu em 760 gestantes, correspondendo a 43,5% dos casos. Os valores das mdias e das medianas da idade materna de acordo com o tipo de parto podem ser observadas na Tabela 3, onde se verifica mdia significativamente inferior no grupo que teve parto vaginal. Entre as pacientes com idade superior ou igual a 35 anos, houve associao significativa com a cesrea, realizada em 62,9% dos casos. Quanto paridade e idade gestacional no parto, no foram observadas diferenas significativas de acordo com o tipo de parto. Constatou-se que, entre os 1.274 casos de pacientes sem antecedente de cesrea anterior, 690 (54,2%) evoluram com parto vaginal. Quando a paciente apresentava antecedente de uma cesrea anterior (290 casos), o parto vaginal ocorreu em apenas 23,4% (68 casos). A Tabela 4 apresenta os dados referentes s com-

plicaes maternas observadas, de acordo com o tipo de parto realizado. No foram constatadas diferenas estatisticamente significativas em relao s complicaes hemorrgicas ou infecciosas, sendo ambas ocorrido em pequena proporo de casos. A atonia e hipotonia uterinas foram as complicaes mais freqentes entre as de carter hemorrgico, porm, estas no foram relacionadas ao tipo de parto. Entre os casos que evoluram com complicaes hemorrgicas, sete necessitaram de histerectomia devido ao sangramento excessivo, sendo seis casos no grupo cesrea e um caso entre as que apresentaram parto vaginal. Observaram-se tambm outras complicaes prprias de cada tipo de procedimento. O prolongamento da histerotomia evento observado apenas em partos cesreos, e as laceraes do canal de parto so complicaes prprias do parto via vaginal. No perodo analisado, no foi constatado nenhum bito materno cuja causa estivesse diretamente relacionada ao procedimento obsttrico analisado no presente trabalho.

Tabela 3 Caractersticas da gestao de acordo com o tipo de parto. Abril a dezembro 2001. Varivel Idade materna (anos) Mdia (desvio-padro) Mediana 35 anos (%) Paridade Mdia (desvio-padro) Mediana Cesreas anteriores (%) Nenhuma Uma Duas ou mais Idade gestacional no parto (semana) Mdia (desvio-padro) Mediana Inferior a 37 semanas (%) Cesrea (n=988) 28,4 28,2 187 1,2 1 584 222 182 37,7 38,4 280 (6,9) (18,9%) (1,4) (59,1%) (22,5%) (18,4%) (2,9) (28,3%) Parto vaginal (n=760) 26,5 25,6 110 1,3 1 690 68 2 37,8 38,6 185 (6,9) (14,5%) (1,6) (90,8%) (8,9%) (0,3%) (3,1) (24,6%) p

<0,0001 <0,05 NS

<0,0001 NS 0,06

Tabela 4 Complicaes maternas de acordo com o tipo de parto. Abril a dezembro 2001. Varivel Cesrea (n=988) (0,71%) (0,41%) (0,10%) (1,22%) (0,61%) (0,41%) (0,20%) (0,51%) (1,11%) (0,71%) (0,10%) -*** -*** Parto vaginal (n=760) 5 1 0 6 1** 1 0 2 3 -*** 0 16 4 (0,66%) (0,13%) (0%) (0,79%) (0,13%) (0,13%) (0%) (0,26%) (0,40%) -*** (0%) (2,11%) (0,51%) p

Complicaes hemorrgicas Atonia e hipotonia uterinas 7 Acretismo placentrio 4 Hipocoagulabilidade (sndrome HELLP) 1 Total 12 Casos com complicaes hemorrgicas que evoluram para Histerectomia 6* Complicaes Infecciosas Endometrite 4 Histerectomia por infeco 2 Deiscncia de cicatriz necessitando de ressutura 5 Total 11 Outras complicaes Prolongamento da histerotomia 7 Leso vesical 1 Lacerao do canal de parto Rotura de 2 grau -*** Rotura de 3 grau -*** *Indicao: Atonia (2 casos), sndrome HELLP (1 caso) e acretismo (3 casos). **Indicao: Atonia (1 caso). ***Complicao no pertinente ao respectivo tipo de parto

0,87 0,40 1,00 0,53 0,15 0,40 0,51 0,71 0,16 -

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DISCUSSO A elevada incidncia de cesreas (56,5%) na clnica obsttrica estudada reflete a grande proporo (80%) de pacientes portadoras de intercorrncias clnicas e/ou obsttricas que compem a populao analisada. Este fato limita a efetiva comparao com populaes de baixo risco em relao taxa de cesreas. Yazlle et al,15 analisando os partos ocorridos entre 1986 e 1995, no municpio de Ribeiro Preto, SP, relatam incidncia de cesarianas de 48,8%. Estatsticas governamentais referem que a taxa de cesreas no Estado de So Paulo9, no ano 2000, foi de 48,4%. Esses valores so sabidamente superiores aos relatados na Europa e EUA. Dobson5 relata que na Inglaterra e no Pas de Gales a taxa de cesreas atingiu, no ano 2000, percentagem de 21,5%. Nos EUA, entre 1989 e 1998, esses ndices apresentaram valores entre 21 e 22%.4 No entanto, a elevada incidncia de cesreas em gestaes de alto risco esperada, e contribui para o aumento destas taxas em hospitais universitrios14 para os quais so referidos os casos de maior gravidade. De modo semelhante, Turnbull et al13 relatam, no ano de 1996, taxa de cesreas de 43,9% em gestantes de alto risco, em Adelaide, Austrlia, sendo que a mdia referida nesse pas de 19,5%. Em gestaes de alto risco, freqentemente, complicaes clnicas ou obsttricas indicam a necessidade da resoluo da gestao. Nessas situaes, algumas particularidades dificultam a possibilidade de se obter o parto por via vaginal. A prematuridade, que esteve presente em 26,6% dos casos no presente estudo, dificulta a induo do trabalho de parto, principalmente quando no se observa maturao do colo uterino, influenciando no aumento da proporo de cesreas. Da mesma forma, a presena de cicatriz uterina situao que contra-indica a induo do trabalho de parto. Assim sendo, cesrea iterativa, quando a paciente apresenta duas ou mais cesreas anteriores, torna-se situao freqente no Brasil. Na presente pesquisa observou-se que, entre as pacientes que tiveram o parto cesreo, pelo menos 40% apresentavam antecedente de cesrea prvia. Em relao idade materna, observou-se, no presente estudo, menor mdia entre as pacientes que evoluram para parto vaginal. As pacientes com idade superior ou igual a 35 anos apresentaram tambm maior proporo de cesreas. Sabe-se que a ocorrncia de anormalidades clnicas diretamente proporcional idade materna, influenciando, muitas vezes, o aumento na incidncia de cesarianas. Bobrowski & Bottoms2 (1995) relatam a influncia da idade materna na incidncia de intercorrncias clnicas como

hipertenso arterial crnica e diabetes. Descrevem tambm aumento importante da taxa de cesrea em nulparas com idade superior a 35 anos (45,8%). A anlise da incidncia de complicaes maternas relacionadas cesrea mostra, em valores absolutos, maior nmero de complicaes relacionados a este procedimento. No entanto, no foi constatada associao significativa quanto via de parto nos dados aqui relatados, e deve-se salientar que a freqncia de cada complicao baixa, com valores inferiores a 1%. A dificuldade na caracterizao dos diagnsticos relacionados s complicaes infecciosas limitam comparaes com os diversos trabalhos da literatura pertinente. Os critrios utilizados nos diferentes servios para a indicao da histerectomia em casos de infeco puerperal no so uniformes. Diversos fatores podem influenciar na deciso por este procedimento, entre eles, a idade, paridade e desejo de novas gestaes. Avaliando-se a ocorrncia de endometrite, Yokoe et al16 (2001) relatam 0,8% de incidncia aps parto cesreo e 0,2% aps parto vaginal. Esses dados coincidem com os dados aqui observados onde a proporo de endometrite foi de 0,4% nos casos de cesrea e 0,13% nos partos vaginais. Loverro et al6 (2001), analisando a morbidade febril ps-cirrgica, referem que 5,14% dos casos cujo parto foi realizado por cesrea apresentaram complicao infecciosa caracterizada por febre em dois dias consecutivos. Essa proporo foi significativamente superior observada aps parto via vaginal (0,29%). No entanto, esses autores no relatam dados especficos sobre a ocorrncia de endometrite. Verifica-se, contudo, outros estudos relatando maiores taxas de endometrite em cesreas. Spinnato et al12 (2000) relatam a endometrite em 4,7% das cesreas no eletivas. Mah et al8 (2001), analisando os fatores de risco para infeces na inciso cirrgica, constatam este tipo de complicao em 2,8% das cesreas e mostram ser fatores de risco independentes a durao da cirurgia e a no realizao de antibioticoterapia profiltica. Entretanto, no discriminam especificamente a endometrite. Apesar de no apresentar significncia estatstica, foi constatado, na presente anlise, dois casos em que houve necessidade da realizao de histerectomia por infeco puerperal ps-cesrea, o que poderia ter sido evitado caso o parto tivesse sido realizado por via vaginal. Essas situaes geralmente caracterizam-se por apresentar elevado risco para mortalidade materna, principalmente quando acompanhados de infeco generalizada ou septicemia. Entre as complicaes hemorrgicas destaca-se a

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necessidade da histerectomia, uma vez que este procedimento compromete de forma definitiva o futuro reprodutor da paciente. No presente estudo, a histerectomia por sangramento foi realizada em menos de 1% dos casos. Poucos estudos contemplam anlise pormenorizada das complicaes hemorrgicas na cesrea. Loverro et al6 (2001) avaliam a perda sangnea no parto de forma indireta, analisando a necessidade de transfuso de sangue no perodo intraparto e ps-parto. No constatam diferena significativa na percentagem de casos que necessitam de transfuso intraparto, de 0,1% nos partos vaginais e 0,4% nas cesreas. No perodo ps-parto relatam proporo significativamente maior de casos transfundidos aps cesarianas (1,9%) quando comparados aos partos vaginais (0,39%). Combs et al3 (1991) relatam 6,4% de complicaes hemorrgicas em 3.052 cesreas, caracterizadas por queda no hematcrito superior ou igual a 10 pontos ou a necessidade de transfuso sangnea. Nesse mesmo estudo, os autores analisaram 9.598 partos vaginais e relatam incidncia de 3,9% de transfuses. A morbidade ps-operatria em obstetrcia influenciada pelas circunstncias em que os procedimentos so realizados. Na presente casustica, no houve nenhum caso de bito materno cuja causa fosse relacionada cesrea. Lydon-Rochelle et al7 (2001) no consideram a operao cesariana como

um fator de risco para bito materno, e sim um marcador de morbidade preexistente. A cesrea de emergncia ou aquela indicada durante o trabalho de parto envolve condies nem sempre adequadas para o procedimento cirrgico. O tempo de rotura das membranas, o nmero de exames plvicos efetuados, a presena ou no de corioamnionite e a monitorizao fetal intraparto so alguns dos fatores que podem aumentar a incidncia de infeces no perodo ps-parto. Estudos comparando a cesrea realizada de forma eletiva ou de emergncia e o parto via vaginal podero auxiliar na anlise das complicaes relacionadas a esses procedimentos. Todas as informaes oferecidas ao casal, de forma simples e objetiva, devem abranger amplamente os benefcios e os riscos de cada tipo de parto, enfatizando-se a segurana de cada procedimento bem como suas complicaes, para que o casal possa optar de modo consciente pela via de parto.9,10 Em concluso, no foram observadas associaes significativas entre a ocorrncia de complicaes maternas e o tipo de parto, no perodo analisado. A continuidade da pesquisa nesse servio e estudos em populaes de baixo risco no mbito pblico e privado constituem novos desafios que iro auxiliar na avaliao dos riscos para ocorrncia de complicaes, efetivamente relacionados a esse procedimento cirrgico.

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