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3 Psicoterapia comportamental

Bernard Rang
A Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (PCC)est apresentando em nosso pas, finalmente, um reconhecimento e um crescimento compatveis com os que so observados no Exterior. Isto se atesta pela publicao deste volume e de outras publicaes que substituem a histrica edio do Manual de fisicoterapia comportamental (Lettner e Rang, 1988); pela recente constituio de uma Associao Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental; pelos vrios congressos, seminrios e workshops sobre o assunto; pelos inmeros artigos publicados em revistas cientficas brasileiras; e pelo interesse progressivo de especialistas, professores. profissionais de diversas categorias e pesquisadores sobre este tema, nos ltimos anos. Tem obtido reconhecimento, inclusive, por parte de muitos dos seus no seguidores, por ser uma forma de psicoterapia eficaz e eficiente na superao de problemas resistentes a outras formas de interveno psicoterpicas. A PCC uma modalidade teraputica desenvolvida a partir dos princpios de aprendizagem e, posterior- mente, da cincia cognitiva, conforme estabelecidos pela psicologia experimental. Seu objeto de interesse o comportamento como tal e seus fatores determinantes, como condies ambientais e processos cognitivos especficos, e no supostos processos subjacentes. O termo comportamento abrange no s comportamentos manifestos propriamente ditos, como operantes e respondentes, mas tambm cognies (pensamentos,

respostas verbais, imagens, lembranas, interpretaes, percepes, avaliaes etc.) e sentimentos ou emoes e seus correlatos fisiolgicos. Segundo a PCC, os comportamentos que uma pessoa apresenta evidenciam a ao de princpios cientficos do comportamento desenvolvidos pela psicologia experimental especialmente no campo da aprendizagem, da psicologia cognitiva e do estudo das emoes, alm de conhecimentos gerados nas reas de psicologia social, psiquiatria, psicologia clnica, desde que experimentalmente validados. Estes princpios estabelecem que o comportamento humano grande- mente determinado por suas relaes com o ambiente atual e pela mediao cognitiva. Neste captulo sero examinados de forma introdutria o modelo cognitivo-comportamental, alguns dos princpios que fundamentam sua prtica e as caractersticas do seu processo teraputico.

Definio de psicoterapia cogn itivo-com portam ental


Psicoterapia cognitivo-comportamental uma prtica de ajuda psicolgica que se baseia em uma cincia e uma filosofia do comportamento caracterizada por uma concepo naturalista e determinista do comportamento humano, pela adeso a um empirismo e a uma metologia experimental como suporte do conhecimento e por uma
36 Bernard Rang (Org.) atitude pragmtica quanto aos problemas psicolgicos. Entende que uma psicoterapia precisa oferecer: (1) efetividade, empiricamente demonstrvel; 2) otimizao entre custo e benefcio, reduzindo os custos emocionais, de tempo, de recursos financeiros etc. e maximizando os benefcios e resultados; (3) nenhuma iatro gnese, isto , garantindo que no existiro efeitos perniciosos decorrentes da interveno; e (4) manuteno dos resultados, isto , garantias de que a superao das dificuldades no se diluir no tempo. Compromete-se com estas premissas, procurando demonstr-las por meio de estudos experimentais e sistemticos. Uma marca distintiva da terapia comportamental a nfase em medidas. Estas so resultado da observao de pacientes em entrevistas ou por registros diretos dos comportamentos de cada paciente, nas prprias situaes em que ocorrem, feitos por ele mesmo, pelo psiclogo ou por outros treinados por ele, ou ainda por meio de instrumentos de medida previamente validados. Estas observaes e medidas servem para a avaliao da problemtica, para uma formulao complexa, orgnica e significativa da natureza dos problemas e para a avaliao permanente dos progressos e de sua manuteno, mesmo depois da interrupo do processo teraputico. A mudana do comportamento se baseia em uma anlise funcional do(s) comportamento(s) problemtico(s) e envolve a especificao explcita das condies sob as quais a mudana ocorrer, de tal forma que uma avaliao dos resultados possa ser feita a qualquer instante. Evidentemente ela depender da qualidade da relao teraputica que se estabelecer.

Determinaes do comportamento: alguns princpios bsicos

Algumas vezes o ambiente muda diretamente o organismo por meio de estmulos especficos, que provocam as chamadas respostas incondicionadas. Eventual- mente, estes estmulos (incondicionados) ocorrem proximamente outros, que passam a adquirir a capacidade de provocar reaes semelhantes, tornando-se estmulos condicionados de comportamentos que passam a ser chamados de respostas condicionadas, O conhecimento sobre a produo e a eliminao de condicionamentos pavlovianos de grande importncia no estudo do comportamento humano, pois este envolve respostas controladas pelo Sistema Nervoso Autnomo, comprometido com a regulao de respostas emocionais, patolgicas ou no. Outras vezes, o comportamento moditjcado ou mantido por suas conseqncias. Certos acontecimentos ambientais conseqentes emisso de comportamentos fortalecem a probabilidade de ocorrncia destes comportamentos, isto , fazem com que ocorram com maior freqncia. Estes acontecimentos so denominados estmulos reforadores. Outros acontecimentos fazem com que os comportamentos que os produziram diminuam sua freqncia: quando isto ocorre, refere-se a estas ocorrncias como situaes de punio. Outras vezes, respostas que eliminam ou evitam estmulos punitivos ficam fortalecidas, transformando-se, respectivamente, em respostas de fuga ou respostas de evitao. Em certas ocasies, um comportamento pode no produzir o efeito que costumava produzir (estmulo reforador) e, assim, comea a diminuir a sua probabilidade de ocorrncia, caracterizando um processo de extino. Condies antecedentes tambm podem adquirir controle sobre o comportamento. Estmulos associados com situaes de reforamento tornam-se discriminativos e indicam momentos apropriados de emisses de comportamento reforvel. Dependendo de como os reforadores ocorrem, de acordo com os diferentes esquemas de reforamento, as freqncias e padres especficos de conduta variam. Assim, por exemplo, procuramos mais as pessoas que nos do mais ateno ou afeio; mantemos uma profisso quando os resultados so positivos; no comparecemos a filmes de atores e diretores que no nos foram recompensadores; evitamos pessoas desagradveis, ruas engarrafadas ou barulhentas etc. Comportamentos cooperativos, criativos e de solidariedade comunitria j foram desenvolvidos e fortalecidos por mtodos operantes. Por outro lado, comportamentos agressivos a outros indivduos ou ao ambiente tambm so provocados por condies de frustrao associadas a no-reforamento. O hbito infantil de chupar o dedo est sob controle de conseqncias reforadoras, da mesma forma que a birra e a manha. A maior parte de comportamentos infantis e adultos, considerados positivos ou no, tambm controlada por mtodos operantes. comum a observao de que crianas e adolescentes, freqentemente punidos pelos pais, tornam-se mais hostis a eles e a seus valores e tendem a evit-los, para esquivarem-se de novas punies. Nos casos patolgicos, como fobias ou obsessescompulses, as conseqncias punitivas antecipadas pelos pacientes so de tal magnitude negativa, que os levam a apresentar as suas tpicas respostas de evitao. Assim, fbicos evitam mais lugares fechados, como elevadores ou avies, ou locais onde possam existir ratos, aranhas ou cobras; obsessivos compulsivos realizam Psicoterapia comportamental e cognitiva 37

seus rituais porque acreditam que se no o fizerem sero punidos com conseqncias catastrficas (para uma descrio mais detalhada dos princpios comportamentais).
O uso de expresses como antecipao, crenas etc, revela outra faceta recente das pesquisas na rea: a mediao cognitiva. O modelo cognitivo defende que a ao do ambiente sobre o organismo induz, primeiro, um processamento cognitivo que, dependendo de como ocorra, afetar de modo diferenciado os sentimentos e comportamentos. Segundo esta concepo, dependendo das interpretaes especficas e momentneas que um indivduo faz de cada situao, o afeto e comportamento que apresenta sero diferentes. O processamento cognitivo envolve esquemas (crenas ou regras de interpretao dos fatos), pensanentos automticos (interpretaes especficas em cada situao), processos imaginrios, mnemnicos, de soluo de problemas etc.

Histrico
O marco inicial do movimento conhecido como Terapia do Comportamento o livro de Joseph Wolpe, Psycotherapy by reciprocal inhibition, lanado em 1958 (Wolpe, 1958). Neste livro, pela primeira vez, foram apresentados de forma sistemtica uma formulao e os resultados iniciais da aplicao a problemas variados dos princpios de aprendizagem, desenvolvidos pelas grandes teorias neobehavioristas da dcada anterior. Seja pelos sucessos clnicos alcanados e observveis pelos resultados descritos, seja pela demonstrao da possibilidade de utilizao de conhecimentos adquiridos experimentalmente, o que conduziria a prtica teraputica a um maior grau de segurana e eficcia, o fato que o livro de Wolpe provocou imediata e extensa repercusso e defiagrou uma movimentao febril de produo de pesquisas, reflexes, reformulaes tericas e aplicaes que resultam numa das mais promissoras reas de investigao em psicologia clnica desde o lanamento dos Estudos sobre a histeria de Freud em 1895.

Desde ento, a terapia cognitivo-comportamental j ofereceu alternativas interessantes ao modelo de compreenso dos fenmenos psicolgicos e psicopatolgicos, aos processos e s tcnicas de diagnstico, s tcnicas e abordagens teraputicas e sobretudo aos resultados, tendo se tornado inclusive na forma teraputica em mais rpida expanso entre os meios psicolgicos e psiquitricos (Fichter e Wittchem, 1980). Veremos a seguir como isto se produziu, qual a situao atual e quais as perspectivas futuras. evidente que tal sucesso s pode ser atribudo ao fato de a PCC ter realmente se apresentado como algo novo. Tentativas de derivar tratamentos a partir de princpios de aprendizagem j so antigas. Mary CoverJones (1924)

demonstrou, como se viu, a possibilidade de aplicao de tcnicas derivadas de teorias de aprendizagem para tratamento de fobias. Somente muito mais tarde, entretanto, na dcada de 50, ocorreram novas tentativas, sendo hoje clssico o trabalho de Dollard e MilIer (1950) de integrar a prtica da psicoterapia tradicional de orientao psicanaltica com as teorias de mtodos da psicologia experimental. Alguns motivos do trabalho de Jones no ter tido maiores conseqncias parecem ter sido, primeiramente, de ter ocorrido como uma tentativa isolada aplicada a um problema muito especfico e, em segundo lugar, de ter aparecido em uma poca em que o conhecimento sobre os princpios bsicos que regulam o comportamento humano ainda eram escassos. J o trabalho de Dollard e MilIer pecava por ser apenas uma traduo para uma linguagem experimental dos princpios psicanalticos. No entanto, os dois tm em comum uma caracterstica que talvez seja a mais importante para explicar a sua pouca receptividade: no haveria ainda um clima propcio para isso, pois a insatisfao com os mtodos tradicionais ainda no era suficiente e a opo de novos paradigmas no estava ainda suficientemente bem elaborada e sistematizada, O fenmeno atual da PCC talvez possa ser compreendido se forem consideradas as idias de Kuhn (1970) sobre as revolues cientficas. Segundo ele, estas se verificam quando ocorrem simultaneamente duas condies: (a) insatisfao ou inadequao dos paradigmas existentes; (b) emergncia de novos paradigmas.

Modelo sociopsicolgico
No que diz respeito primeira condio, muitos psiquiatras. e psiclogos sentem-se insatisfeitos com a compreenso dos problemas e com as solues empregadas na rea de sade mental. No difcil apontar os motivos desta insatisfao: (a) incapacidade dos recursos disponveis para atender crescente demanda de servios com conseqente baixa na qualidade de atendimento e lentificao do progresso tcnico-cientfico; (b) incapacidade em encontrar solues significativas para pacientes crnicos alm da mera assistncia da previdncia social; (e) dificuldades da psicoterapia tradicional de provar seus efeitos (ver Eysenck, 1966); (d) difi _ _______ .
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culdades das formas tradicionais de atendimento de evitar injustias sociais relacionadas com fatores tais como nvel socioeconmico, classe social, educao, cultura etc.; (e) insatisfao com o diagnstico tradicional e suas conseqncias pois alm de ser pouco vlido e fidedigno (Rosenham, 1973) pode conduzir, e freqentemente conduz, a posturas fatalistas e a um imobilismo (Ullmann e Krasner, 1969). Por outro lado, a psicologia experimental tem mostrado grande produtividade, tanto no que concerne s suas tcnicas de investigao ou sua metodologia, quanto no que diz respeito ao desenvolvimento de princpios tericos que abranjam as observaes empricas nos mais diversos campos da psicologia (social, aprendizagem, psicofisiologia, desenvolvimento, motivao, cognio etc.). Verificou-se tambm o aparecimento de trabalhos clnico-experimentais em profuso, estabelecendo uma ponte entre a psicologia experimental e a prtica clnica. A adeso firme e determinada ao mtodo cientfico, com suas caractersticas de objetividade, rigor e experimentao, conduziu ao desenvolvimento de um modelo alternativo ao modelo psicopatolgico vigente. Observaes clnicas ou experimentalmente controladas, chamam a ateno para a tendncia da comunidade psiquitrica e psicolgica de explicar respostas como chupar dedos, lavar compulsivamente as mos, alucinar, sentir pnico e todas os outros comportamentos ditos patolgicos, por traos de personalidade ou por processos considerados doentios. Estas explicaes podem ser adequadamente substitudas por compreenses, mais parcimoniosas, que ressaltem as variveis ambientais das situaes em que ocorrem. Da mesma forma, a tendncia observada em abordagens psicodinmicas de postular que um comportamento mal-adaptado seja sintomtico de um estado patolgico subjacente de natureza inconsciente pode ser substituda. com vantagem, por explicaes haseadas numa anlise funcional das variveis ambientais que afetam o comportamento. Estas alternativas evidenciam os dois modelos conceituais que as sustentam: o modelo mdico e o modelo psicossocial. No primeiro, assume-se que, para curar o paciente, torna-se necessrio primeiramente eliminar a patologia interna subjacente. Isto significa que tratar apenas dos sintomas, alm de inefetivo, poderia ser tambm nocivo, pois a causa do mal ainda estaria atuando e faria com que o mesmo sintoma ressurgisse ou fosse substitudo por outro. talvez ainda mais grave. A primeira crtica ao modelo mdico foi feita por Szasz (1960) em um trabalho hoje j clssico. Refinamentos posteriores feitos por Ullmann e Krasner (1969) e Bandura (1969) vieram cristalizar aquela previso e oferecer uma alternativa mais elaborada, cujas implicaes para a prtica psicoterpica e psicoprofiltica j foram tambm estabelecidas. Essencialmente o modelo sociopsicolgico defende uma identidade entre comportamentos considerados

saudveis e patolgicos no que diz respeito sua sujeio a leis psicolgicas. As conseqncias dessas concepes so inmeras e pode-se rapidamente apontar algumas. Em primeiro lugar, dirige a ateno e o estudo a processos obscuros, freqentemente no observveis, o que se ope a uma das condies da prtica cientfica: a objetividade. O apelo a foras subjacentes muitas vezes tambm acaba por conduzir a explicaes tautolgicas e a um processo de reificao de conceitos que podem ser observadas, por exemplo, quando se explica o comportamento de uma pessoa, que tem as caractersticas X, Y e Z, por uma instncia hipottica A (mecanismo de defesa, histeria, pulso de morte, megalomania etc.) e a seguir, como evidncia desta instncia hipottica, se apontam as caractersticas X, Y e Z. Em segundo lugar, o estabelecimento de atributos tais como sade e doena implica uma demarcao que at hoje no se conseguiu fazer, e nem se conseguir, pois arbitrria, na medida em que apenas se presta para expressar juzos de valor sobre objetos de estudo cientfico. Este problema tambm foi sofrido pela fsica e por outras disciplinas antes de adquirirem o status de cincia (Lewin, 1969). preciso considerar tambm que, ao se fazer juzos de valor como este, podemos estar sendo induzidos a erros ticos mascarados pela falsa noo de que ajudamos pessoas a se libertar dos efeitos malficos de doenas quando, de fato, decidimos por elas o que acreditamos ser melhor para elas (Szasz, 1960).
Em terceiro lugar, abstrai o relativismo de fatores culturais e estabelece nveis e fontes diferentes de causao para fenmenos que so manifestaes de um mesmo e nico objeto de estudo. Um comportamento no em si normal ou patolgico; esse atributo resultante de um juzo feito por algum ou algum grupo social. No existem pois leis para comportamentos normais e leis para comportamentos anormais. J o modelo psicossocial, que fundamenta a abordagem cognitivo-comportamental, sustenta que um comportamento considerado anormal, isto , o sintoma, em nada difere dos comportamentos chamados normais. Em ambos os casos esto agindo as mesmas leis e princpios causais que podem ser identificados nas relaes entre o organismo e o ambiente. A diferena re Psicoterapia comportarnental e cognitiva 39 side apenas no juzo que algum (parentes, mdicos, a prpria pessoa) faz acerca do comportamento em questo. A normalidade ou anormalidade torna-se, assim, uma questo social, e no mdica. Desta forma, a ao teraputica dirigida para alterar as relaes entre o comportamento (sintoma) e seus determinantes ambientais ou cognitivos. O modelo psicolgico no nega necessariamente a interferncia de fatores mediacionais, como os processos cognitivos, mas reconhece o carter inferencial de sua postulao e estudo e procura ento estabelecer firmemente as relaes destes com variveis observveis. Exige tambm que tanto a descrio quanto a explicao sejam feitas em termos que permitam uma verificao experimental. A prpria terapia concebida como um aspecto particular do problema geral de aquisio de respostas, o que conduz a um conceito amplo de laboratrio. Isto implica conduzir cada tratamento como uma investigao experimental, no que diz respeito a medidas e testes e garantia de poder afirmar, a cada momento, com segurana, de que modo e quanto que as intervenes realizadas so, ou no, responsveis pelos resultados obtidos. Assim, o modelo psicolgico apenas explicita as suposies bsicas e os critrios que devem cumprir as conceituaes tericas que sejam postuladas para explicar o comportamento. O modelo psicolgico resume os critrios metaempricos da cincia psicolgica, sem que isto implique um pronunciamento a favor de alguma teoria em particular. H poucas possibilidades para uma eventual substituio de sintomas, sob o argumento de que a causa no foi manipulada: h, de fato, manejo das causas: apenas estas so concebidas como sendo outras e diferentes daquelas propostas pelas teorias psicodinmicas. A questo torna-se, ento, meramente emprica: deve-se esperar uma quantidade razovel de tempo para se verificar se h ou no tal substituio de sintomas. A longa experincia clnica dos autores, bem como o exame de resultados empricos e experimentais (histrias de caso e experimentos controlados), indicam que a evidncia esmagadora contra a hiptese de substituio. Os resultados teraputicos da PCC costumam ser bastante estveis e resistentes no tempo e, nos poucos casos de reverso, novos acontecimentos especficos podem ser adequadamente hipotetizados como responsveis. Outro pressuposto o de que, assim como o nosso repertrio comportamental seja ele considerado normal ou anormal , em sua maior parte, adquirido por um processo de aprendizagem, a mudana tambm se

dar no contexto de uma experincia de aprendizagem. Isto significa que devem ser criadas condies para que possam ser aplicados, de forma cuidadosa e segura, os princpios que determinaram a aquisio e manuteno de nossos comportamentos (por exemplo, condicionamento clssico ou operante, modelao etc.). Portanto, o processo psicoteraputico ser caracterizado, fundamentalmente, pela promoo de uma aquisio das habilidades necessrias a um funcionamento efetivo em cada rea da vida. Coerentemente, os objetivos do processo teraputico devem ser especficos e claramente definidos, de modo a permitir a adequada aplicao daqueles princpios. Se a PCC no conceitua a resposta mal-adaptada como decorrente de um desequilbrio na estrutura da personalidade, obviamente o objetivo no pode ser o de reestrutur-la. Alm da condio para o tratamento, esta especificao permite uma avaliao rigorosa do progresso e a verificao se os objetivos propostos foram atingidos.

A relao teraputica se d num clima de cordialidade, respeito e aceitao. Este clima se estabelece pelo prprio fato de as queixas apresentadas pelo paciente serem compreendidas como seu problema real. Os mtodos psicodinmicos, ao contrrio, tendem a ver os distrbios psicolgicos como emanados de um estado ou processo interno, geralmente de natureza inconsciente. Visto dessa maneira, isto supostamente leva o paciente a descrev-lo de forma artificial ou distorcida, em obedincia a uma resistncia, o que torna necessria a interveno do psicoterapeuta para descobrir os verdadeiros motivos da queixa. Mesmo considerando que distores ou omisses costumam ocorrer durante o tratamento, a atitude do terapeuta cognitivo-comportamental de considerar o manifesto como o problema pertinente, mesmo que isso implique a busca de fatores e processos no imediatamente acessveis (como certas contingncias de reforamento ou certos esquemas), e de discutir francamente a questo, denota uma atitude de respeito capacidade e autonomia do paciente. Como a PCC se concentra no aqui-e-agora e dedica pouca importncia ao insight histrico relativo ao material infantil, existe sempre a possibilidade da interveno do terapeuta que, ativamente, escuta, observa e interfere, diretivamente, em benefcio do paciente, rompendo at, muitas vezes, as barreiras da sala de atendimento e indo junto com o cliente na direo dos ambientes diretamente relacionados ao(s) seu(s) problema(s), de forma que a mudana possa, de fato, ocorrer. 40 ilernara Range (Urg.)

Processo teraputico: avaliao


O processo de diagnstico em TC tem caractersticas, propriedades, categorias e objetivos peculiares que o distinguem radicalmente dos processos diagnsticos tradicionais, sejam eles psiquitricos ou psicodinmicos. As deficincias da nosologia psiquitrica e do modelo psicodinmico na compreenso e explicao dos fenmenos desviantes so empiricamente demonstr veis. A evoluo da terapia pode ser subdividida em cinco etapas: avaliao clnica, formulao e discusso, interveno teraputica e acompanhamento. Na primeira fase, o paciente entrevistado em relao a cada problema ou queixa apresentada. Cada dificuldade sua, bem como a totalidade de seus comportamentos na vida, sero objeto de uma anlise funcional calcada nas seguintes variveis:
1. Estmulos: todas as situaes, atividades etc. que eliciam ou tornam mais provveis as respostas; 2. Organismo: todas as variveis (intervenientes, mediacionais) pessoais. como motivaes, predisposies genticas, bioqumicas, endocrinolgicas ou neurofisiolgicas; valores morais e religiosos, crenas, regras etc. 3. Respostas: toda resposta abrange trs sistemas interligados: a) cognitivo: todos os pensamentos, imagens ou quaisquer outros processos cognitivos que uma pessoa apresenta em relao a uma situao estimuladora externa ou interna; b) autonmico: todas as reaes corporais correspondentes experincia emocional, como reaes de taquicardia, sudorese, tenses musculares, tremores etc.; c) comportamental propriamente dito: todos os comportamentos operantes por meio dos quais uma pessoa atua em e modifica o seu ambiente. 4. Conseqncias: qualquer ao seguida por uma mudana no prprio organismo (cognitiva ou autonmica) e/ou no ambiente. Esta conseqncia tem uma influncia sobre as suas cognies, sobre as suas reaes emocionais e sobre comportamentos futuros semelhantes.

As relaes entre estes fatores so estabelecidas quase sempre por meio de uma observao direta do comportamento, que freqentemente realizada por mais de um observador de modo a alcanar um ndice maior de fidedignidade. Esta observao precedida pelo estabelecimento de definies claras e operacionais das respostas em questo cujo objetivo diminuir a probabilidade de erros de avaliao durante a observao. Ao se estabelecer qual ou quais comportamentos devem ser estudados e observados, so fixados tambm os comportamentos terminais, isto , aqueles que a pessoa deve estar apresentando ao final do tratamento. Estes tambm so definidos de forma clara e precisa para que tanto o terapeuta quanto o cliente sejam capazes de averiguar com exatido se foram atingidos. Fixados os comportamentos-problema e os comportamentos terminais e de posse dos resultados das observaes, que indicam as relaes funcionais entre os comportamentos- problema e as variveis que os determinam,

pode-se ento fazer um planejamento seguro dos passos a serem seguidos de forma a atuar sobre os comportamentosproblema at se conseguir produzir e estabilizar a emisso dos comportamentos terminais. E como as medidas so constantes, possvel a cada instante avaliar o andamento do processo, a validade das hipteses estabeleci das, bem como a adequao do planejamento como um todo. Assim, nesta formulao est implcito que no s classificam pessoas, e sim respostas, e que os problemas que uma pessoa apresenta podem ser vrios, podendo at acontecer que sejam regidos, cada um por processos diferentes. Conseqentemente, o tratamento ser especfico, afetando as variveis que controlam cada um dos comportamentosproblema.

Processo teraputico: formulao de caso e experimentao clnica


O objetivo da fase de avaliao conseguir desenvolver uma formulao dos problemas apresentados. Pode-se definir uma formulao como uma hiptese ou teoria que relacione todas as queixas do paciente entre si de uma forma lgica e significativa; que busque explicar por que o indivduo desenvolveu estas dificuldades e o que as mantm; e que possibilite o desenvolvimento de um plano de tratamento. Uma formulao tambm permite que se fortalea a aliana teraputica e a adeso
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ao tratamento pela compreenso que o paciente tem do que ocorre consigo e pela esperana de mudana que se estabelece a partir dela. Para testar sua formulao, estabelecem-se certos experimentos clnicos que vo testar as hipteses formuladas sobre o caso. Baseado nessas informaes, proposta uma metodologia de mudana baseada no conhecimento j experimentalmente validado, mas especfico para cada paciente. A interveno teraputica deve prever mudanas mensurveis, que permitam uma avaliao dos progressos alcanados. Esta abordagem dos fenmenos clnicos guiada por premissas bsicas das quais destacam-se: (1) o trabalho clnico visto (e praticado) como um empreendimento cientfico; e (2) assumido o princpio do determinismo. No enfoque cientfico do caso nico, uma hiptese criada, experimentalmente testada e ento avaliada, tendo por base os resultados do teste experimental. Portanto, o mtodo da cincia (o mtodo experimental) depende da disponibilidade de uma hiptese testvel. Um ponto de vista determinista do comportamento supe que todo o repertrio comportamental de um paciente deveria ser passvel de compreenso em termos de uma histria causal. A atuao clnica seria, portanto, um processo contnuo de testagem de hipteses e de intervenes delas derivadas. Testam-se hipteses desde o contato inicial com o paciente, durante o tratamento e at durante o acompanhamento. A efetividade clnica do terapeuta cognitivocomportamental depende da relao com o cliente. Em essncia, o clnico deve desenvolver uma relao na qual o cliente se sinta aceito, compreendido e confortvel para fornecer a informao e a cooperao necessrias. Obviamente, o comportamento do clnico vai variar de caso para caso. Mais importante, o clnico usa a relao para continuar testando, reformulando e retestando hipteses. A grande vantagem desta abordagem apresentada que o clnico valida as suas hipteses e suposies sobre o paciente, o que resulta num aumento da probabilidade da eficcia do tratamento.

Aplicaes clnicas
O campo de atuao da psicoterapia cognitivocomportamental tornou-se bastante amplo e muito diferente de seus primrdios, na dcada de 60. A prpria mudana do nome significativa: de um conjunto de tcnicas estritamente comportamentais para problemas especficos, que a tornaram conhecida como modificao de comportamento, at a prtica atual, que resgata o paciente como uma pessoa integral com sua nfase na relao teraputica como territrio da mudana. Com a valorizao de aspectos cognitivos mediacionais, distanciou-se muito dos modelos estritos de condicionamento e, por isso, ganha a caracterstica de psicoterapia, mas com acento cognitivocomportamental. Ela usada, atualmente, no tratamento dos transtornos da ansiedade (transtorno do pnico, agorafobia, TAG, TOC, fobia social, fobias especficas, TEPT); afetivos (depresso maior e distimias); adies (fumo, lcool, drogas); transtornos alimentares (anorexia, bulimia, obesidade); disfunes sexuais (anorgasmia, ejaculao precoce, disfuno ertil e outras): dificuldades interpessoais (timidez, assertividade); retardo mental; autismo: transtornos dissociativos (esquizofrenia);

transtornos da personalidade; problemas relacionados ao desenvolvimento e ao envelhecimento, a relaes afetivas entre casais, a reabilitao da sade fsica e neuropsicolgica, morte etc.

Referncias
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