MOTIVAIA LUCRII

Am ales ca i lucrare de diploma subiectul Rolul asistentei n ngrijirea pacienilor cu Insuficien respiratorie acut deoarece este o boal frecvent ntlnit unde pacienii care sufer de aceast boal au funciile alterate, organele lezate i le pun viaa n pericol. Datorit acestui motiv pacienii sunt internai n seciile de terapie intensiv, care sunt dotate cu aparatur necesar aparatului afectat. Activitatea medical n ngrijire pacientului cu Insuficien respiratorie acut este continu, intens cu permanent solicitare fizic i nervoas deoarece viaa pacientului este n minile tale. Asistenta medical trebuie s posede o serie de caliti psihologice: tact, stpnire, blndee, devotament fa de pacient, fa de suferina lui. Bolnavul care solicit asisten medical i ncredineaz sntatea i uneori viaa n minile celor care-l ngrijesc. Aceast ncredere presupune multe responsabiliti. ngrijirea acestor pacienii relev calitile asistentei medicale, mai ales contiinciozitatea, deoarece contiinciozitatea ridic valoarea oricrei munci, fr ea, este de neconceput activitatea asistentei medicale, pentru c de aceasta depinde viaa pacientului. Rolul asistentei medicale ntr-o astfel de boal este foarte complex, trebuie realizat cu mare responsabilitate i implicare, deoarece i o atitudine ncurajatoare, de multe ori, contribuie cu succes la colaborarea activ a pacientului cu personalul medical i inerea sub control a manifestrilor gastrice. Atunci cnd exist o strns legtur ntre pacient i membrii echipei de ngrijire, tratamentul instituit i face simit efectul imediat, iar pacientul depete anumite faze cu o mai mare uurin.

SCURT ISTORIC
ncercri de a vindeca bolile sau de a trata rnile sunt tot att de vechi ct omenirea. Bolile grave reprezentau, ca totdeauna, o problem serioas, remedii eficace ns nu existau. Istoria ventilaiei dateaz din vremurile Egiptului antic. Scrierile antice ale Egiptenilor pe papirus arat cum egiptenii i grecii descriu tehnicile respiraiei, i chiar, n vechiul testament, exist o descriere a profetului Elisha fcnd respiraie gur la gur unui copil pentru a-l salva de la moarte. n ceea ce privete explorarea aparatului respirator a nceput cu Galen (129-200 .c.), care printre altele a pus bazele anatomiei i fiziologiei umane. Galen a fcut un experiment volumetric pe ventilaie umane. El pus un biat s respire ntr-o vezic urinar i a constatat c volumul de gaz a fost, dup o perioad, neschimbate. Galen nu a fcut nici o msurtoare absolut a volumelor pulmonare. Hipocrate, printele medicinei (460-375 ien) a realizat prima descriere a intubrii endotraheale. Trebuie introdus un un tub n trahee de-a lungul mandibulei, astfel nct aerul s poat ptrunde n plmn prin aceasta. Prima forma de ventilaie mecanic a fost aceea a lui Paracelsus(14631541). Acesta a folosit "burduful de foc" conectat la un tub, introdus n gura pacientului, ca dispozitiv de ventilaie mecanic. n acelai timp, Vesalius a realizat o ventilaie pe un porc prin trahestomie (1543), urmat de Hook care a folosit burduful cu aripioare la un cine. Descoperirea razelor X de ctre Rntgen n 1859, a devenit un mijloc important de diagnostic i a dat pneumologiei un deosebit avnt. Astfel multe probleme legate de diagnostic au fost clarificate i multe afeciuni pn atunci necunoscute au fost descoperite n 1887, Woillez a introdus conceptul de ventilaie non-invaziv, fiind dezvoltat ulterior de Graham Bell n 1889, care construiete plmnul de fier pentru ventilaia cu presiune negativ a nou-nscuilor cu detres respiratorie. n 1920, Drinker popularizeaz ventilaia cu presiune negativ i plmnul de fier, urmnd ca n timpul epidemiilor de poliomielita din 1930, 1940, 1950, s se dezvolte pneumologia ca i specialitate, n acelai timp cu folosirea frecvent a ventilatoarelor cu presiune negativ (ventilatoare tanc, plmn de fier). n 1952, n timpul epidemiei de poliomielita din Copenhaga, au fost folosite pentru prima dat aparatele de anestezie cu presiune pozitiv, n timp devenind preferate in tratamentul insuficientei respiratorii acute. Totui, ventilatoarele cu presiune negativ au continuat s fie utilizate pentru ventilaia pacienilor cu insuficien respiratorie cronic pn n 1980. Prima utilizare a VNI cu masc nazal a fost descris pentru ventilaia nocturn a pacienilor cu boli neuro-musculare, devenind rapid tratamentul standard pentru insuficiena respiratorie hipercapnic cauzat de deformarea cutiei toracice, boli neuromusculare sau hipoventilaie central. Din 1987 ncepe s fie folosit n tratamentul insuficienei respiratorii la pacieni cu afectare pulmonar, interesul crescnd n urma unor rapoarte care artau ameliorarea simptomelor i a gazometriei sangvine. n ultimii 15 ani VNI i gsete tot mai frecvent locul n tratamentul pacienilor spitalizai pentru insuficien respiratorie acut, eficiena ei fiind dovedit de trialuri clinice randomizate.
2

CAPITOLUL I ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Fig. 1 - Aparatul respirator 1.1 ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR Ca s poat prelua aerul din atmosfer i s procure organismului oxigenul, ca s poat elimina din organism bioxidul de carbon n exces, rezultat din arderi, ca s poat s regleze centrul respirator din creier, n sfrit, ca s poat echilibra presiunea atmosferic cu cea intern, aparatul respirator i-a dezvoltat cteva organe i subaparate, din care fiecare are funcii deosebite, contribuind ns toate la complexul de fenomene mecanice, ventilatorii, chimice i fizice care constituie respiraia. Astfel, aparatul respirator este format din: ci aeriene superioare (nasul, faringele i laringele) ci aeriene inferioare (traheea, bronhiile i alveolele pulmonare) Nasul i cavitile nazale Primul aparat prin care trece aerul inspirat este nasul, care are un rol foarte important n prepararea" aerului ce trebuie s ajung n plmni nclzit, uor umezit i lipsit de impuriti, indiferent de faptul c n atmosfer aerul poate s fie foarte rece sau foarte cald, uscat sau foarte umed, plin de impuriti sau microbi.

Cavitile nasului sunt cptuite cu o membran (mucoas) bogat n vase de snge, care joac rolul unui radiator. n drumul de la nri pn la amigdale aerul poate s se nclzeasc cu aproape 30. Numeroase glande mucoase, comunicarea cavitilor nazale cu ochii (lacrimile se scurg n nas; cnd plnge, omul trebuie s-i sufle nasul), precum i alte mecanisme asigur permanenta umezire a aerului. Astfel nclzit i saturat cu vapori de ap, aerul este adus la temperatura i umiditatea necesare unei bune funcionri a ntregului aparat respirator. Nasul joac i rol de filtru eficace; perii dispui la intrarea nrilor, firioarelor fine de pe suprafaa mucoasei, precum i mucusul secretat rein particulele de praf i microbii, purificnd aerul inspirat. Mucoasa tuturor cilor aeriene pn la alveole este acoperit cu cili, nite firioare fine, dispuse ca un covor, care sunt animate de o micare vibratil continu de la interior spre exterior, n ritm de 12 micri pe secund, aidoma unui lan de gru btut de vnt. Covorul de cili deplaseaz lama subire de mucus care l acoper i care fixeaz" corpurile strine fine (pulberi, praf, microbi, secreii patologice), eliminnd-o cu o for de nenchipuit: 1 cm de cili vibratili ridic n fiecare minut 6 grame cu 1 mm, putnd s urneasc chiar o greutate de 360 grame. Este de la sine neles ct de importante sunt aceste sisteme de purificare", dac ne gndim c omul inspir n fiecare minut cteva milioane de particule de praf. Faringele Din nas aerul trece prin faringe, aflat n regiunea n care calea respiratorie se desparte de cea digestiv, acolo unde cavitatea nazal comunic cu cavitatea bucal. ntre faringe i trahee, la captul superior al acesteia se afl laringele. Laringele Laringele este un organ tubular care face parte din cile respiratorii. El este n acelai timp i organul principal al fonaiei. Laringele este situat n regiunea antero-median a gtului i rspunde ultimelor patru vertebre cervicale. Este situat sub osul hioid cu care este solidar i deasupra traheei cu care se continu. Laringele este aezat naintea poriunii laringiene a faringelui, n care proemin, i napoia lobilor glandei tiroide i a muchilor subhioidieni, formaiuni care-l acoper parial. Traheea Traheea este un organ tubular, care face parte din cile respiratorii. Se ntinde de la a asea vertebr cervical, unde continu laringele, i pn la vertebra a patra toracic, unde se divide n cele dou bronhii principale. La nou-nscut limitele sunt modificate: marginea inferioar a vertebrei cervicale a patra i vertebrele toracice trei i patru. Limitele traheei sunt relative, deoarece ea se bucur de o mare elasticitate conferit de structura s: se alungete atunci cnd laringele se ridic i se scurteaz n cazul n care laringele coboar. Bronhiile principale Bronhiile principale, dreapt i stng, rezult din bifurcarea traheei la nivelul celei de a patra vertebre toracice. De la origine, bronhiile se ndreapt lateral i n jos formnd ntre ele un unghi de 75-85. Dup ce ajung la hilul
4

plmnilor, bronhiile principale se ramific intrapulmonar, formnd o arborizaie bogat. Rezult c att cele dou bronhii principale situate extrapulmonar ct i arborizaiile lor intrapulmonare, fac parte din cile respiratorii. Ele asigur ventilaia pulmonar.

Fig.2 - Configuraia plamnilor Plmnii Plmnii sunt organele principale ale respiraiei. Sunt n numr de doi: unul drept, altul stng. La nivelul plmnilor are loc schimbul alveolar de gaze. Plmnii sunt coninui n cele dou seroase pleurale, complet separate ntre ele. Seroasele pleurale i plmnii, separai prin mediastin, sunt situai la rndul lor, n cavitatea toracic. ntre plmni, pleurele pulmonare i pereii cavitii toracelui se stabilesc relaii reciproce, prin care se asigur mecanica respiratorie. Dimensiunile i greutatea plmnilor variaz cu vrsta, sexul, individul, n expiraie sau n inspiraie. La copil este mai dezvoltat lobul inferior, iar diametrul transversal este cel mai mare, spre deosebire de adult la care diametrul vertical este predominant. La un adult normal, n starea intermediar dintre expiraie i inspiraie, plmnii au n medie urmtoarele dimensiuni: diametrul vertical de 25 cm; diametrul sagital la nivelul bazei de 15 cm; diametrul transversal la nivelul bazei de 10 cm. Aceste dimensiuni depind nu att de dimensiunile corpului, ct de forma i dimensiunile toracelui. Greutatea medie a plmnilor la copilul care nu a respirat este de 50 g i de circa 90 g pentru copilul care a respirat. La adult, cei doi plmni cntresc aproximativ 1200 g; cel drept este ceva mai greu dect cel stng. De asemenea, la brbat plmnii sunt ceva mai voluminoi i mai grei dect la femeie. Capacitatea total, adic cantitatea maxim de aer pe care o conin cei doi plmni, este n medie de 4500-5000 cmc. Capacitatea vital reprezint volumele de aer care pot fi utilizate n procesul de ventilaie pulmonar i exprim valoarea funciei respiratorii. Ea reprezint, n condiii obinuite 35004000 cmc.
5

Structura plmnilor. Plmnii sunt constituii n felul urmtor: Componenta bronhial, care se arborizeaz n ramificaii din ce n ce mai mici i are rol n conducerea aerului pn la nivelul parenchimului pulmonar. Componenta parenchimatoas, reprezentat de totalitatea acinilor, cu rol n realizarea schimburilor respiratorii pulmonare. Stroma, care delimiteaz i unete celelalte componente ale plmnilor. Vasele i nervii plmnilor. Componenta bronhial formeaz ramificaii intrapulmonare bogate, provenite din ramificarea bronhiilor principale. Bronhiile intrapulmonare grupeaz n jurul lor celelalte componente ale plmnului: parenchimul, stroma, vasele i nervii, realiznd mpreun cu acestea teritoriile bronhopulmonare. Bronhiile intrapulmonare mai voluminoase au n jurul lor teritorii bronhopulmonare mari, dar pe msur ce bronhiile se mpart n ramuri din ce n ce mai mici, n jurul lor se organizeaz i teritorii bronhopulmonare cu extindere mai redus. Urmrind ramificaiile intrapulmonare ale bronhiilor, se observ c bronhia principal dreapt d trei bronhii lobare: superioar, mijlocie i inferioar, n timp ce bronhia principal stng d dou bronhii lobare: superioar i inferioar. Numrul bronhiilor lobare corespunde astfel numrului de lobi ai fiecrui plmn, bronhia lobar servind la aeraia parenchimului lobar corespunztor. Bronhiile lobare se divid n continuare n bronhii segmentare. Bronhiile segmentare deservesc teritoriile bronhopulmonare numite segmente bronhopulmonare care se caracterizeaz prin: aeraie proprie, dat de bronhia segmentar; pedicul arterial propriu; stroma intersegmentar care le delimiteaz de segmentele vecine; particulariti radiologice i clinice proprii. Aceste caracteristici confer fiecrui segment bronhopulmonar o individualitate (de ventilaie, arterial, topografic, radiologic i clinic). Cunoaterea somatotopiei segmentelor bronhopulmonare are o deosebit valoare aplicativ medico-chirurgical. La nivelul plmnului stng se ntlnesc de obicei opt bronhii segmentare, care deservesc prin ramurile lor un numr egal de segmente bronhopulmonare. Componenta parenchimatoas. Ramurile bronhiilor segmentare continu s se divid succesiv n ramuri bronhiale, iar acestea n bronhiole lobulare sau terminale. Bronhiolele lobulare deservesc teritorii care reprezint unitile morfologice ale plmnilor, adic lobulii pulmonari. Bronhiolele lobulare se ramific apoi n bronhiole respiratorii. Acestea continu s se ramifice n ducte alveolare, terminate prin dilataii, numite sculei alveolari. Sculeii se compartimenteaz n mai multe formaiuni veziculare, numite alveole pulmonare. Segmentele apicoposterior i anterior ale lobului superior formeaz cu lmenul plmnului stng.

Bronhiola respiratorie i ramificaiile ei (ductele alveolare, sculeii alveolari, alveolele pulmonare) formeaz acinul pulmonar. Totalitatea acinilor pulmonari alctuiesc parenchimul pulmonar, la nivelul cruia au loc schimburi de gaze. Acinul reprezint n consecin, unitatea morfo-funcional a plmnului. Rezult din cele expuse c arborizaiei bronhiale intrapulmonare i corespund urmtoarele subdiviziuni pulmonare: bronhie lobar - bronhie segmentar - bronhiol lobular - bronhiol respiratorie mpreun cu ductele alveolare, sculeii alveolari i alveolele pulmonare, care corespund teritoriului pulmonar corespunztor: lob pulmonar - segment bronhopulmonar - lobul pulmonar - acin pulmonar

Bronhiile prezint unele particulariti: Calibrul bronhiilor descrete pe msura ramificrii lor. Astfel, bronhiola lobular are numai 1-0,4 mm, iar ramificaiile ei intralobulare sunt i mai subiri. Structura bronhiilor se modific de asemenea. Bronhiile lobare mai au, ca i bronhiile principale, arcuri cartilaginoase, dar pe msura ramificrii i descreterii calibrului bronhiilor, cartilajele se fragmenteaz i se rresc; la nivelul bronhiolelor lobulare, care au de acum diametrul sub l mm, nu se mai ntlnesc structuri cartilaginoase. Putem constata c bronhiile (lobare i segmentare) au nc perei cartilaginoi, n schimb bronhiolele (lobulare i respiratorii), formaiuni cu calibru mai mic de l mm, nu mai au cartilaje n pereii lor.
7

Fig.3 - Cile aeriene intrapulmonare intrapulmonare i alveolele pulmonare

 Pe msur ce structurile cartilaginoase se rresc, dispar treptat i glandele mucoase. Bronhiolele lobulare i respiratorii au perei fibro-elastici, peste care se dispun celule musculare netede. Elementele musculare devin abundente, formnd la nivelul bronhiolelor lobulare o tunic muscular continu, dar care nu este compact. Tunica muscular, sau muchiul sfincterian al lui Reisseisen, se prezint ca o reea cu ochiuri. Se pare c spasmul acestei musculaturi produce crizele astmatice. La nivelul bronhiolelor respiratorii elementele musculare ncep s se rreasc din nou, iar la nivelul ductelor alveolare dispar cu totul, n pereii ductelor alveolare ntlnim numai membrana fibroelastic cptuit cu epiteliu. Bronhiola respiratorie face trecerea de la segmentul de conducere la cel respirator, deoarece n peretele ei apar pentru prima dat alveolele pulmonare. Alveolele pulmonare au pereii alctuii din epiteliul alveolar dispus pe o membran bazal. Alveolele sunt incluse n substana fundamental reticulino-elastic i colagen a plmnului, care formeaz septele interalveolare. n aceste septe este cuprins i reeaua de capilare perialveolare. Trebuie subliniat faptul c septele interalveolare - ca de altfel i stroma plmnilor - conin o mare abunden de fibre elastice care permit retractarea alveolelor pulmonare n timpul expiraiei. Se remarc de asemenea bogia fibrelor reticulinice, ele avnd rolul de a proteja alveolele mpotriva supraextensiei inspiratorii. Formaiunile anatomice enumerate - pereii alveolelor pulmonare, septele interalveolare, reeaua de capilare - realizeaz un complex structural cu semnificaia unei bariere hemato-aeriene, numit complexul alveolo-capilar. Dinspre cavitatea alveolei spre capilarul sangvin, acest complex este format din urmtoarele structuri: 1) epiteliul alveolar, 2) membrana bazal a epiteliului, 3) substana fundamental dintre cele dou membrane bzie, alveolar i capilar, 4) membrana bazal a capilarului, 5) endoteliul capilarului perialveolar. Stroma plmnilor. esutul conjunctivo-elastic al stromei formeaz la suprafaa plmnilor o lam continu, membrana subpleural, acoperit de pleura visceral. La nivelul hilului pulmonar acest esut conjunctivo-elastic stromal ptrunde n plmn mpreun cu esutul conjunctiv mediastinal, nsoind arborizaiile bronhice i pe cele ale arterelor pulmonare. esutul conjunctivoelastic nsoete ramificaiile bronhopulmonare n interiorul lobilor i al segmentelor. El nu nsoete bronhiolele lobulare: ptrunde totui n lobulul pulmonar nsoind ramura arterial pulmonar intralobular. Prin faptul c se oprete la nivelul bronhiilor segmentare, esutul conjunctivo-elastic nu realizeaz legturi cu septele interalveolare. Dup ce a ptruns prin hilul
8

pulmonar, cea mai mare parte a esutului conjunctivo-elastic nu urmeaz traiectul intrasegmentar al bronhiilor i arterelor. El se organizeaz intersegmentar i delimiteaz n acest fel segmentele pulmonare vecine. Stroma intersegmentar se continu cu stroma perilobular slab reprezentat. Din cele expuse rezult urmtoarele: legtura strnsa dintre esutul conjunctiv extrapulmonar (membrana subpleural i esutul conjunctiv mediastinal) i stroma intrapulmonar, legtur ce se realizeaz prin continuitatea acestor structuri la nivelul hilului pulmonar; gruparea stromei intrapulmonare ntr-o component intersegmentar i perilobular i o alt component, mai puin dezvoltat, intrasegmentar i intralobular. Vasele i nervii plmnilor. Vascularizaia plmnilor este dubl: funcional i nutritiv. Vascularizaia funcional este asigurat de trunchiul pulmonar cu cele dou ramuri ale lui: artera pulmonar dreapt i artera pulmonar stng i cele patru vene pulmonare: dou drepte i dou stngi. Trunchiul pulmonar pornete din ventriculul drept al inimii i duce la plmni snge srac n oxigen, iar venele pulmonare aduc sngele bogat n oxigen de la plmni la atriul stng al inimii. Trunchiul pulmonar i venele pulmonare alctuiesc vasele circulaiei mici, prin care se asigur schimbul permanent de gaze: cedarea bioxidului de carbon din snge n aerul alveolar i trecerea oxigenului din aerul alveolar n sngele capilarelor perialveolare. Venele pulmonare se formeaz din reeaua de capilare perialveolare, de unde transport sngele bogat n oxigen. Aceste vene realizeaz legturi cu reeaua capilar bronhic, apoi formeaz vene perilobulare, intra-segmentare i intersegmentare (se remarc calibrul mare al venelor intersegmentare care strbat esutul conjunctiv din jurul segmentelor). Din unirea tuturor acestor aflueni se formeaz cte dou vene pulmonare, la dreapta i la stnga: una superioar i alta inferioar, care fac parte din pediculii pulmonari. Vascularizaia nutritiv este asigurat de ctre arterele bronhice (din aorta toracic i artera toracic intern), respectiv de ctre venele bronhice (tributare venelor brahiocefalice la stnga i venei azigos la dreapta). Arterele bronhice nsoesc bronhiile i se distribuie pereilor acestora, pereilor vaselor pulmonare i stromei pulmonare. Arterele bronhice ajung numai pn la nivelul bronhiolelor respiratorii; aici se termin n reeaua capilar din care pornesc venele bronhice. Arterele bronhice nu asigur nutriia parenchimului pulmonar, a acinilor pulmonari; nutriia parenchimului este asigurat de ctre vasele circulaiei funcionale, adic de ramurile arterei pulmonarei. Venele bronhice se formeaz din reeaua subpleural, din stroma pulmonar i din reeaua capilar din jurul bronhiolelor intralobulare. Limfaticele plmnilor. Se grupeaz subpleural i intrapulmonar. Cele superficiale, subpleurale, merg n profunzime i conflueaz cu limfaticele intrapulmonare, situate perilobular (n lobuli nu exist vase limfatice),
9

intersegmentar i peribronhovascular. Vasele limfatice trec prin nodurile limfatice pulmonare, bronhopulmonare, traheobronhice, mediastinale anterioare i mediastinale posterioare. Inervaia Fibrele nervoase care deservesc plmnii formeaz la nivelul pediculului pulmonar un plex anterior i altul posterior. Fibrele sunt parasimpatice (din nervul vag) i simpatice (din ganglionii simpatici toracali doi i pn la ganglionii simpatici toracali cinci). Ele nsoesc bronhiile intrapulmonare i arterele. Fibrele parasimpatice eferente (motoare) au pe traseul lor microganglioni intrapulmonari, la nivelul crora se realizeaz numeroase sinapse. Ele sunt destinate: a) musculaturii bronhiale, dnd bronhoconstricia b) glandelor din mucoasa bronhic, determinnd secreia acestora. Fibrele simpatice sunt vasomotoare: regleaz calibrul vaselor i implicit, debitul sangvin pulmonar. Ele au n acelai timp aciune relaxant asupra musculaturii bronhice. Exist fibre aferente (viscerosenzitive) care conduc stimulii pornii de la nivelul alveolelor pulmonare, de la mucoasa bronhiilor i de la nivelul afluenilor venoi. Pleurele Pleurele sunt dou membrane seroase care formeaz doi saci nchii, complet separai unul de cellalt. n cursul dezvoltrii embrionare, n fiecare sac pleural, se invagineaz plmnul corespunztor. Astfel iau natere dou foie pleurale: a.pleura parietal care cptuete pereii toracelui; b.pleura visceral (pulmonar) intim aplicat pe suprafaa exterioar a plmnului. ntre cele dou foie se delimiteaz cavitatea pleural. (Virtual n condiii normale; cavitatea pleural poate deveni real). Pleura visceral: este foarte aderent la suprafaa plmnului, ptrunznd n fisurile acestuia i tapetnd feele adiacente ale lobilor acoper n ntregime plmnul, cu excepia unei mici poriuni la nivelul hilului, unde se constituie linia de reflexie spre foia parietal Pleura parietal prezint - din punct de vedere topografic i clinic - patru poiuni: costal mediastinal diafragmatic cupola pleural Poriunea costal se ntinde de la stern la corpurile vertebrelor, cptuind faa posterioar a sternului i muchiul transvers al toracelui, coastele i muchii intercostali. - Anterior i posterior se continu cu pleura mediastinal.
10

- De-a lungul liniilor de reflexie se formeaz astfel dou funduri de sac sau sinusuri: sunt recesurile costomediastinale anterior i posterior Pleura costal ptrunde n partea inferioar n anul adnc format ntre peretele costal i diafragm, pentru a forma - de-a lungul liniei de reflexie n pleura diafragmatic - recesul costodiafragmatic. La vrful plmnului, foia costal se continu de asemenea cu pleura mediastinal, realiznd cupola pleural. Poriunea mediastinal ader la esutul conjunctiv al mediastinului. Datorit prezenei pediculului pulmonar pe faa medial a plmnului, dispoziia pleurei mediastinale difer deasupra, la nivelul i dedesubtul acestuia. Deasupra pediculului, pleura are o direcie sagital, ntins nentrerupt de la stern pn la coloana vertebral La nivelul pediculului, ea se reflect pe acesta formndu-i un manon, i se continu apoi cu pleura pulmonar. Dedesubtul pediculului, pleura mediastinal se continu de asemenea cu foia visceral, dar ntr-un mod mai aparte: ea se prelungete n jos, att pe faa anterioar ct i de pe faa posterioar a pediculului pulmonar, sub forma unei lame triunghiulare format din dou foie i dispus n plan frontal; ca coboar pn la diafragm i leag pericardul fibros de faa medial a plmnului: este ligamentul pulmonar sau ligamentul triunghiular. La nivelul unde pleura mediastinal se continu cu cea diafragmatic, se formeaz recesul frenicomediastinul, situat dorsal, cu direcie sagital, fiind mai adnc n partea stng Poriunea diafragmatic acoper faa superioar a diafragmei i este aderent de muchi Cupola pleural (domul picurai) acoper vrful plmnului. Ea depete cu 3-4 cm prima coast i cu 2-3 cm clavicula, astfel nct ajunge de fapt n regiunea lateral a gtului. Are un aparat suspensor reprezentat de: ligamentul costopleural, pornit de pe colul primei coaste; ligamentul vertebropleural, inserat pe ultima vertebr cervical i pe primele dou toracice; muchiul scalen minim, fascicul al scalenului mijlociu. Cupola plcural se gsete ntr-un fel de cort reprezentat de cei trei muchi scaleni. Recesul costomediastinal anterior drept. Linia de proiecie pleac de la articulaia sternoclavicular dreapt, coboar oblic spre stnga pn la nivelul celei de-a doua articulaii sternocondrale stngi; descinde apoi vertical pn la nivelul celei de-a patra articulaii sternocondrale stngi, dup care devine oblic spre dreapta pn la a aptea articulaie sternocondral dreapt, de unde se continu cu proiecia recesului costodiafragmatic drept. Recesul costomediastinal anterior stng pornete de la articulaia sterno clavicular stng i descinde vertical pn la articulaia sternocondral a patra; de aici se ndreapt lateral i n jos descriind o curb cu concavitatea medial i atinge al VII-lea cartilaj costal stng la 3 cm de marginea sternului; de la acest nivel se continu cu proiecia recesului costodiafragmatic stng. Deasupra coastei a doua, ambele recesuri costomediastinale delimiteaz un spaiu triunghiular cu vrful n jos: este triunghiul interpleural superior sau
11

timic. Dedesubtul articulaiei a patra sternocondrale, cele dou recesuri se ndeprteaz din nou pentru a delimita triunghiul interpleural inferior sau pericardic. Recesurile costodiafragmatice au o linie de proiecie aproape identic la dreapta i la stnga. Ele continu recesurile costomediastinale anterioare n jos, lateral i napoi: ncrucieaz coasta a VIII-a pe linia medioclavicular, coasta a X-a pe linia axilar mijlocie, a XI-a pe linia scapular i ating coasta a XII-a pe linia paravertebral. Recesurile costomediastinale posterioare (drept i stng). De la nivelul coastei a XII-a, linia de proiecie urc de-a lungul linei paravertebrale pn a vertebra T2 sau T3 Cupola pleural se proiecteaz n continuarea recesului costomediastinal posterior ndreptndu-se n sus i nainte; descrie apoi o curb cu convexitatea superioar n fosa supraclavicular mare (aproximativ la 4-5 cm deasupra coastei I-a) i se termin n dreptul articulaiei sternoclaviculare. 1.2 FIZIOLOGIA RESPIRAIEI Sistemul respirator reprezint totalitatea de structuri anatomice cu funcie integral de asigurare a organismuli cu oxigen i eliminarea din organism a dioxidului de carbon. Sistemul respirator include: aparatul nervos (receptorii nervoi, cile aferente, centrul respirator, cile eferente), muchii respiratori (intercostali interni i externi, diafragmul, muchii auxiliari), cutia toracic (vertebre, coaste, stern), pleura, plmnii (cile aeroconductoare, parenchimul pulmonar), circulaia sanguin pulmonar. Funcia de baz a sistemului respirator este respiraia extern, realizat prin cteva procese: ventilaia pulmonar, schimbul de gaze alveolo-capilar, perfuzia plmnilor cu snge i transportul gazelor spre / de la esuturi. Utilizarea oxigenului n procesele celulare se numete respiraia intern (respiraia celular). Respiraia reprezint schimbul de oxigen i dioxid de carbon dintre organism i mediu. Din punct de vedere funcional, respiraia prezint: ventilaia pulmonar deplasarea aerului n ambele sensuri ntre alveolele pulmonare i atmosfer difuziunea O2 i CO2 ntre alveolele pulmonare i snge transportul O2 i CO2 prin snge i lichidele organismului ctre i de la celule reglarea ventilaiei. Ventilaia pulmonar Circulaia alternativ a aerului se realizeaz ca urmare a variaiilor ciclice ale volumului cutiei toracice, urmate de micrile n acelai sens ale plmnilor, solidarizai cu aceasta prin intermediul pleurei. Variaiile ciclice ale volumului

12

aparatului toraco-pulmonar se realizeaz n cursul a dou micri de sens opus, definite ca micarea inspiratorie i micarea expiratorie. Mecanica ventilaiei pulmonare Dimensiunile plmnilor pot varia prin distensie i retracie n dou moduri: prin micrile de ridicare i coborre ale diafragmului care alungesc i scurteaz cavitatea toracic prin ridicarea i coborrea coastelor, care determin creterea i descreterea diametrului antero-posterior al cavitii toracice.

Fig.4 - Mecanica ventilaiei pulmonare Respiraia normal, de repaus, se realizeaz aproape n ntregime prin micrile din prima categorie. n timpul inspiraiei, contracia diafragmei trage n jos faa bazal a plmnilor. Apoi, n timpul expiraiei linitite, diafragma se relaxeaz, iar retracia elastic a plmnilor, a peretelui toracic i a structurilor abdominale comprim plmnii. Presiunea pleural este presiunea din spaiul cuprins ntre pleura visceral i cea parietal. n mod normal, exist o suciune permanent a lichidului din acest spaiu, ceea ce duce la o presiune negativ la acest nivel (mai mic dect valoarea celei atmosferice). Presiunea pleural variaz cu fazele respiraiei. Presiunea pleural i modificrile ei n timpul respiraiei Presiunea pleural este presiunea din spaiul ngust cuprins ntre pleura visceral i pleura parietal. n mod normal, exist o permanent succiune a lichidului pleural din acest spaiu, ceea ce conduce la o mic presiune negativ la acest nivel. Presiunea pleural normal la nceputul inspiraiei este de aproximativ - 5 cm ap. Acesta este nivelul de presiune necesar pentru a menine plmnii destini n timpul repausului. Apoi, n timpul inspiraiei normale, expansiunea cutii toracice trage suprafaa plmnilor cu o for mai mare, astfel nct creeaz o presiune negativ intrapleural de - 7,5 cm ap. Presiunea alveolar este presiunea din interiorul alveolelor pulmonare, n repaus cnd glota este deschisa, aerul nu circul ntre plmni i atmosfer; acum presiunea n orice parte a arborelui respirator, deci i n alveolele
13

pulmonare, este egal cu presiunea atmosferic, considerat la rndul ei egal cu 0 cm presiune ap. Pentru a permite ptrunderea aerului n plmni n timpul inspiraiei, presiunea n alveole trebuie s scad la o valoare uor sub presiunea atmosferic. Aceast presiune negativ uoar este suficient pentru ca n cele 2 secunde necesare inspiraiei, n plmni s ptrund aproximativ 0,5 litri de aer proaspt. Variaii opuse apar n timpul expiraiei: presiunea alveolar crete la aproximativ + 1 cm ap, ceea ce foreaz cei 0,5 l de aer inspirat s ias din plmni n 2-3 secunde, ct dureaz expiraia. Presiunea alveolar este presiunea din interiorul alveolelor pulmonare. n repaus, cnd glota este deschis, aerul nu circul ntre plmni i atmosfer; n acest moment, presiunea n orice parte a arborelui respirator este egal cu presiunea atmosferic, considerat 0 cm H2O. Pentru a permite ptrunderea aerului n plmni n timpul inspiraiei, presiunea n alveole trebuie s scad sub presiunea atmosferic; n timpul unei inspiraii normale ea devine negativ. Aceast presiune negativ uoar este suficient pentru ca, n cele dou secunde necesare inspiraiei, n plmni s ptrund aproximativ 500 ml de aer. Variaii opuse apar n timpul expiraiei: presiunea alveolar crete ceea ce foreaz 500 ml de aer s ias din plmni n cele 2-3 secunde, ct dureaz expiraia. Forele elastice pulmonare (de recul) care stau la baza realizrii expiraiei sunt de dou tipuri: forele elastice ale esutului pulmonar nsui i forele elastice produse de tensiunea superficial a lichidului care cptuete la interior pereii alveolari (surfactant) i alte spaii aeriene pulmonare. Deoarece suprafaa intern a alveolelor este acoperit de acest strat subire de lichid, iar n alveole exist aer, aici apar forte de tensiune superficial. ntruct acest fenomen este prezent n toate spaiile aeriene pulmonare, efectul este o for rezultant a ntregului plmn, numit fora de tensiune superficial i care se adaug elasticitii esutului pulmonar, favoriznd expiraia.

Fig.5 - Volume i capaciti pulmonare Volume i capaciti pulmonare. O metod simpl pentru studiul ventilaiei pulmonare este nregistrarea volumului aerului deplasat spre interiorul
14

i, respectiv, exteriorul plmnilor, procedeu numit spirometrie (datorit denumirii aparatului utilizat spirometru . Exist patru volume pulmonare diferite care, adunate, reprezint volumul maxim pe care l poate atinge expansiunea pulmonar. Semnificaia acestor volume este urmtoarea: Volumul curent este volumul de aer inspirat i expirat n timpul respiraiei normale; n medie 500 ml. Volumul inspirator de rezerv este un volum suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul curent-3000ml. Volumul expirator de rezerv reprezint cantitatea suplimentar de aer care poate fi expirat n urma unei expiraii forate, dup expirarea unui volum curent - 1100 ml. Volumul rezidual este volumul de aer care rmne n plmni i dup o expiraie forat 1200 ml. Capacitile pulmonare sunt sume de dou sau mai multe volume pulmonare: Capacitatea inspiratorie, egal cu suma dntre volumul curent i volumul inspirator de rezerv, reprezint cantitatea de aer pe care o persoan o poate respira, pornind de la nivelul expirator normal pn la distensia maxim a plmnilor (3500ml). Capacitatea rezidual funcional, egal cu suma dntre volumul expirator de rezerv i volumul rezidual, reprezint cantitatea de aer care rmne n plmni la sfritul unei expiraii normale. Capacitatea vital, egal cu suma dntre volumul inspirator de rezerv, volumul curent i volumul expirator de rezerv, reprezint volumul maxim de aer pe care o persoan l poate scoate din plmni dup o inspiraie maxim (4600 ml). Capacitatea pulmonara total, egal cu capacitatea vital plus volumul rezidual, reprezint volumul maxim pn la care pot fi expansionai plmnii prin efort inspirator maxim (5800 ml). Toate volumele i capacitile pulmonare sunt cu 20-25% mai mici la femei dect la brbai. Cu excepia volumului rezidual, celelalte volume pulmonare se msoar spirometric. Pentru msurarea volumului rezidual, ca i a capacitilor care l includ, se utilizeaz metode de msurare speciale. Minut volumul respirator sau debitul respirator este cantitatea total de aer deplasat n arborele respirator n fiecare minut i este egal cu produsul dntre volumul curent i frecvena respiratorie. Ventilaia alveolar este volumul de aer care ajunge n zona alveolar a tractului respirator n fiecare minut i particip la schimburile de gaze respiratorii. Ventilaia alveolar este unul dntre factorii majori care determin presiunile pariale ale oxigenului i dioxidului de carbon n alveole. Difuziunea Dup ventilaia alveolar, urmeaz o nou etap a procesului respirator; aceasta este difuziunea oxigenului din alveole n sngele capilar i difuziunea n sens invers a dioxidului de carbon. Procesul are loc doar n condiiile n care
15

exist o diferen de presiune, iar sensul procesului va fi totdeauna orientat dinspre zona cu presiune mare ctre zona cu presiune mic. Concentraia gazelor n aerul alveolar este foarte diferit de cea din aerul atmosferic. Exist cteva cauze ale acestor diferene. Mai nti, cu fiecare respiraie, aerul alveolar este nlocuit doar parial cu aer atmosferic. n al doilea rnd, din aerul alveolar este extras oxigenul, i acesta primete permanent dioxid de carbon din sngele pulmonar. n al treilea rnd, aerul atmosferic uscat care ptrunde n cile respiratorii este umezit nainte de a ajunge la alveole. Aerisirea lent la nivel alveolar este foarte important pentru prevenirea schimbrilor brute ale concentraiei sangvine a gazelor. Membrana alveolo-capilar (respiratorie) este alctuit din: 1. endoteliul capilar; 2. interstiiul pulmonar; 3. epiteliul alveolar; 4. surfactant.

Fig.6 - Difuziunea gazelor Grosimea s medie este de 0,6 microni, putnd atinge n anumite locuri 0,2 microni. Suprafaa s total este de 50-100 m2. Difuziunea oxigenului se face din aerul alveolar spre sngele din capilarele pulmonare, deoarece presiunea parial a O2 n aerul alveolar este de 100 mm Hg, iar n sngele care intr n capilarele pulmonare este de 40mmHg. Dup ce traverseaz membrana respiratorie, moleculele de O2 se dizolv n plasm, ceea ce duce la creterea presiunii pariale a O2 n plasm; consecutiv, O2 difuzeaz n hematii, unde se combin cu hemoglobina. n mod normal, egalarea presiunilor pariale, alveolar i sangvin, ale O2 se face n 0,25 secunde. Hematia petrece, n medie, 0,75 secunde n capilarul pulmonar; dac echilibrarea apare n 0,25 secunde, rmne un interval de 0,50 secunde, numit margine de siguran i care asigur o preluare adecvat a O2 n timpul unor perioade de stress (efort fizic, expunere la altitudini mari etc.).

16

Difuziunea CO2 se face dinspre sngele din capilarele pulmonare spre alveole, deoarece presiunea parial a CO2 n sngele din capilarele pulmonare este de 46 mm Hg, iar n aerul alveolar, de 40 mm Hg. Dei gradientul de difuziune al CO2 este de doar o zecime din cel al O2, CO2 difuzeaz de 20 de ori mai repede dect O2, deoarece este de 25 de ori mai solubil n lichidele organismului dect O2. n mod normal, egalarea presiunilor pariale, alveolar i sangvin, ale CO2 se face n 0,25 secunde. Transportul gazelor Transportul sanguin al oxigenului se face n proporie de 1% sub form dizolvat n plasm i restul sub forma unei combinaii labile cu hemoglobina (Hb), denumit oxihemoglobin. Datorit fierului bivalent pe care l conine, Hb se combin foarte rapid cu oxigenul, fiecare din cei doi atomi de fier ai gruprilor hem putnd fixa o molecul de oxigen. n repaus, sngele arterial transport, sub form de oxihemoglobin, 97,5% din cantitatea total de oxigen. Forma dizolvat, dei minim comparativ cu cea combinat cu Hb, din punct de vedere funcional este cea mai important, deoarece se afl n schimburi directe cu lichidele interstiiale i, prin acestea, cu celulele. Transportul sanguin al dioxidului de carbon se face n mic msur (aproximativ 8%) sub form dizolvat n plasm i n cea mai mare parte sub forma unor combinaii chimice labile (bicarbonai, carbohemoglobin). Dioxidul de carbon rezultat din oxidrile celulare ajunge prin difuziune n lichidul interstiial. n snge, se dizolv n lichidele plasmatice i ptrunde cu uurin n eritrocite, datorit difuzibilitii sale ridicate. Att n plasm, ct i n eritrocite, sub influena anhidrazei carbonice, dioxidul de carbon se hidrateaz, rezultnd acid carbonic care se disociaz rapid, elibernd anionul bicarbonic, care se combin cu ionul de potasiu n eritrocit i cu cel de sodiu n plasm. Sub form de bicarbonai se transport n snge aproximativ 80% din dioxidul de carbon, din care 10% n eritrocite i 70% n plasm. Reglarea respiraiei A. Mecanismele sistemului nervos central Muchii respiratori sunt muchi scheletici, aadar, pentru a se contracta, au nevoie de stimuli electrici transmii de la nivelul sistemului nervos central. Aceti stimuli sunt transmii prin neuroni somatici. Muchiul inspirator cel mai important, diafragma, este inervat prin fibre motorii ale nervilor frenici, care i au originea n regiunea cervical a mduve spinrii. Impulsurile ajung la nivelul nervilor frenici pe ci voluntare sau involuntare ale SNC. Centrii bulbari Ritmul de baz, involuntar, automat al respiraiei este generat n bulbul rahidian. Respiraia spontan are loc att timp ct bulbul i mduva spinrii sunt intacte. Bilateral, n bulb exist dou grupuri de neuroni care genereaz ritmul de baz: grupul respirator dorsal (GRD) i grupul respirator ventral (GRV). Activitatea nervoas din alte zone ale SNC i aferenele nervilor vag
17

(pneumogastric), glosofaringian i ale nervilor somatici influeneaz activitatea GRD i a GRV. GRD se afl bilateral n bulb, localizat n nucleul tractului solitar. Neuronii acestui grup sunt neuroni inspiratori (descarc impulsuri n timpul inspiraiei). Sunt considerai generatorii ritmului primar al respiraiei, deoarece activitatea lor crete gradat n timpul inspirului. Astfel, n respiraia normal, semnalul ncepe foarte slab i crete uniform, n timp de dou secunde, lund aspectul unei pante ascendente. nceteaz brusc pentru urmtoarele trei secunde i apoi se reia un alt ciclu; acest model se repet pemnanent. Activitatea GRD este stimulat de scderea presiunii pariale a oxigenului, de creterea presiunii partiale a CO2, de scderea pH-ului, de creterea activitii la nivelul SRAA. Activitatea GRD este inhibat de destinderea plmnilor. Eferenele de la GRD merg la motoneuronii intercostali i la nervul frenic controlaterali, precum i la GRV. Centrii pontini Sunt arii ale trunchiului cerebral care modific activitatea centrilor bulbari respiratori. Centrul apneustic se gsete n zona inferioar a punii, dar nu a fost identificat ca entitate neuronal. Eferenele de la acest centru determin creterea duratei inspiraiei, micornd frecvena respiratorie; rezultatul este un inspir mai adnc i mai prelungit. Centrul pneumotaxic, localizat dorsal, n puntea superioar, transmite continuu impulsuri ctre aria inspiratorie. Efectul principal al acestora este de a controla punctul de ntrerupere al pantei inspiratorii, determinnd, astfel, durata inspirului (limiteaz inspiraia). n acelai timp, ns, un semnal pneumotaxic puternic poate crete frecvena respiratorie pn la 40 pe minut. Chemoreceptorii centrali (aria chemosenzitiv a centrului respirator), localizai la nivelul bulbului rahidian, sunt stimulai de creterea concentraiei ionilor de hidrogen din lichidul cefalorahidian (LCR) i din lichidul interstiial. lonii nu pot traversa bariera hematoencefalic; CO2 poate traversa aceast barier, apoi se hidrateaz, rezultnd H2CO3 care disociaz n H- i HCO3-, ceea ce modific concentraia H- n LCR i esutul cerebral: astfel, dioxidul de carbon sangvin are un efect foarte mic de stimulare direct asupra acestor chemoreceptori, n schimb, efectul su direct, prin H- este remarcabil. Aproximativ 85% din controlul bazal al respiraiei prin mecanism chimic se realizeaz prin efectul stimulator al dioxidului de carbon asupra chemoreceptorilor centrali. Restul de 15% se realizeaz cu ajutorul chemoreceptorilor periferici. Chemoreceptorii periferici Se gsesc n afara SNC, la nivelul corpilor aortici i carotidieni. Ei sunt stimulai de scderea presiunii pariale a O 2, creterea presiunii pariale a CO 2 i scderea pH-ului n sngele arterial. Chemoreceptorii periferici sunt singurii din organism care detecteaz modificarea presiunii pariale a O 2 n lichidele organismului. Sunt stimulai de scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial sub 60-80 mmHg.
18

Impulsurile aferente de la aceti receptori sunt transmise sistemului nervos central prin nervii vag (de la corpii aortici) i glosofaringian (de la corpii carotidieni), consecina stimulrii lor fiind creterea frecvenei i amplitudinii respiraiilor.

CAPITOLUL II INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT

Fig.7 Insuficiena respiratorie acut 2.1 DEFINIIE IRA se caracterizeaza prin scaderea presiunii partiale a oxigenului PaO2 sub 60 mmHg si/sau fara cresterea presiunii partiale a dioxidului de carbon PaCO2 peste 46 mmHg, datorita incapacitatii aparatului respirator de a asigura schimburile gazoase adecvate intre aerul alveolar si capilarele pulmonare. 2.2 ETIOLOGIE Cauze bronhopulmonare: stenoze funcionale i organice ale cilor aeriene superioare (laringe, trahee) prin prezena de corpi strini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaii corozive), traumatisme chimice, afeciuni neuro-musculare; bronhoalveolite de deglutiie prin regurgitarea coninutului gastric n cile aeriene; crize de astm bronic; reducerea acut a cmpului respirator n pneumotorax spontan, pleurezie masiv hipertoxic, bronhopneumonie, tuberculoz miliar, emfizem mediastinal; bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC). Cauze de origine cardiac: astm cardiac, infarct miocardic, edem pulmonar acut, embolie pulmonar, cord pulmonar acut. Cauze de origine extrapulmonar: alterarea funciei centrului respirator n intoxicaii acute (intoxicaii cu barbiturice, cu opiacee, cu alcool
19

metilic,intoxicaii cu medicaie sau toxice deprimante ale sistemului nervos, medicamente sau toxice convulsivante), acidoz metabolic (coma diabetic, coma uremic), alcaloza metabolic, oxigenoterapie iraional, meningite, meningoencefalite, tumori endocraniene, accident vascular cerebral.; afeciuni paretice sau spastice ale muchilor respiratori tetanos, poliomielit, poliradiculonevrite, traumatisme medulare, come grave, rahianestezie nalt, narcoz profund, hipokaliemie, hiperkaliemie sever; boli ale cutiei toracice defecte neuromusculare (miastenia gravis, fracturi costale, operaii pe torace, traumatisme toracice, traumatisme toraco-abdominale); boli ale sistemului nervos (traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare, sindroame de hipertensiune cranian); afeciuni abdominale (ascite masive acute, peritonite acute, operaii laborioase pe abdomen); anemii, obezitate, trichinoz, stare de oc. 2.3 CLASIFICARE n funcie de caracteristicile modificrii gazelor sanguine sunt definite si clasificate la ora actual, trei tipuri de IR (tabel 1): 1) IR tip I (IR hipoxemic sau insuficiena pulmonar) este forma de IR n care tulburarea primar afecteaz schimbul gazos la nivelul membranei alveolocapilare, cu rsunet asupra oxigenrii sngelui arterial, i apariia hipoxemiei. Ct timp raportul ventilaie/perfuzie la nivel pulmonar nu este modificat semnificativ, eliminarea CO2 este normal sau chiar crescut; 2) IR tip II (IR hipercapnic, insuficiena de pomp ventilatorie sau insuficiena ventilatorie pur). Tulburarea primar afecteaz n principal eliminarea CO2, cu apariia hipercapniei. Funcionalitatea pulmonar este relativ bine conservat, modificrile raportului ventilaie/perfuzie fiind absente sau minime; 3) IR tip III (IR mixt): primele dou tipuri de IR, pe baza profilului gazelor sanguine arteriale reprezint extremele IR, surprinse de obicei n formele de debut. Cel mai adesea, pacienii cu IR au un pattern biochimic intricat, mixt, deoarece n evoluia lor formele hipoxemice se asociaz cu hipercapnie sau, invers, formele iniial hipercapnice dezvolt ulterior i hipoxemie. Tabel 1. Insuficien respiratorie acut (definiie clasificare) TIP Pa O2 Pa CO2 HIPOXEMIC N- HIPERCAPNIC N- MIXT Pentru orientarea rapid a practicianului, formele i cauzele ce determin IR pot fi grupate astfel: A. Insuficiena pulmonar - afectarea pulmonar sever determin insuficiena schimbului gazos, compromiterea oxigenrii (hipoxemie) i creterea travaliului respirator datorit unei compliane pulmonare sczute.
20

B. Insuficiena de ventilatorie - afectarea sever a mecanicii ventilatorii propriu-zise determin insuficiena ventilatorie, cu reducerea eliminrii CO2 (hipercapnie), n condiiile unui pulmon iniial funcional. Dup durata afectrii funciei respiratorii a sistemului toraco-pulmonar, IR poate fi acut sau cronic. O meniune special trebuie fcut asupra termenului de IR acut pe fond cronic, unanim acceptat la ora actual. Este cazul pacienilor cu IR cronic, la care brusc, apare o agravare major a rsunetului IR asupra gazelor sanguine, sub aciunea a o serie de factori precipitani cu grade diferite de reversibilitate. Insuficiena respiratorie acut hipoxemic i insuficiena respiratorie acut pe fond cronic sunt cele dou entiti fiziopatologice ntlnite relativ frecvent n terapia intensiv. 2.4. INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT HIPOXEMIC (IRAH) Se caracterizeaz prin hipoxemie sever, refractar la terapia cu oxigen. 2.4.1 PATOGENIE. Diferitele stri patogenice pe fondul crora poate evolua IRAH (tabel 2), determin n esen leziuni focale (lobare) sau difuze la nivelul membranei alveolo-capilare, cu repercusiuni asupra schimbului gazos pulmonar.

Fig.8 Edemul pulmonar Modificarea anatomopatologic specific este reprezentat de apariia edemului pulmonar (exces de ap n spaiul extravascular pulmonar: interstiial i apoi intraalveolar). Acest edem poate fi expresia creterii presiunii hidrostatice n capilarul pulmonar (edem cardiogen) sau a creterii permeabilitii capilarului pulmonar (edem non-cardiogen). Aspiraia coninutului gastric n cile aeriene (pneumopatia de aspiraie), procesele pneumonice sau contuziile pulmonare lobare pot determina i ele, prin mecanisme chimice, inflamatorii i/sau infecioase creterea permeabilitii capilarelor pulmonare. Tabel 2. IRAH, cauze anatomopatologice i context etiologic Leziune anatomopatologic Context etiologic
21

Difuz Focal (lobar)

- edem

- condensare distrucie hemoragie, etc. - obstrucie bronhie lobar - atelectazie

-non-cardiogen (ALI/ARDS, - aspiraie coninut gastric) - cardiogen - pneumonie tisular, - contuzie pulmonar

2.4.2 FIZIOPATOLOGIE. Modificrile anatomopatologice amintite au o serie de consecine asupra mecanicii pulmonare i a schimbului gazos. Modificrile n mecanica pulmonar constau n scderea complianei i a capacitii reziduale funcionale (CRF). n leziunile pulmonare difuze (exemplul tipic ARDS) aceste modificri sunt marcate. O alt caracteristic pentru acest tip de leziuni este coexistena ariilor pulmonare afectate, cu arii aproape normale. Rezultanta este ncadrarea comportamentului fiziopatologic al plmnului adult n aa-numitul baby-lung (plmnul mic, plmnul de copil), concept perfect aplicabil n sindroamele de lezare pulmonar acut (ALI, ARDS). Scderea complianei i a CRF determin creterea travaliului respirator (W) cu o cretere important a cheltuielii de energie i O2 la nivelul musculaturii respiratorii. Clinic, acesta se traduce prin apariia senzaiei de dificultate respiratorie i prin oboseala musculaturii, care contribuie la agravarea fenomenelor IRAH, ceea ce impune instituirea suportului ventilator. Fiziopatologic, creterea W determin o cerere suplimentar de O2. Deoarece aceasta nu poate fi realizat, apare un dezechiilibru marcat ntre aportul de O2 (DO2), care este redus, i consumul tisular (VO2) exagerat. Rezistena la flux n cile aeriene nu pare s fie prea mult modficat n IRAH. Sunt semnalate totui unele situaii n care excesul de secreii sau bronhoconstricia reactiv la o serie de mediatori eliberai de procesul inflamator i/sau septic determin o cretere a rezistenei n cile aeriene. Schimbul gazos pulmonar afectat i apariia hipoxemiei sunt consecina perturbrii raportului ventilaie/perfuzie (V/Q), n sensul apariiei fenomenului de unt intrapulmonar dreapta-stnga. Alveolele cu edem sau colabate sunt perfuzate n timp ce ventilaia alveolar este mult diminuat sau absent (raportul V/Q tinde spre zero). Reducerea oxigenrii sngelui arterial (hipoxemia), reflectat prin scderea presiunii pariale a O2 n sngele arterial (PaO2), nu este corectabil prin terapia cu O2 (creterea concentraiei de O2 n aerul inspirat). O excepie de la aceast regul apare n cazul IRAH pe fondul unor leziuni focale: pneumonia i contuzia lobar. Alveolele adiacente zonei de condensare pneumonic, respectiv contuzie, sunt hipoventilate prin compresia de vecintate. Oxigenoterapia poate corecta pn la aproximativ 50% hipoxemia existent, prin ameliorarea schimbului gazos n aceste alveole hipoventilate. 2.4.3 TABLOU CLINIC
22

Starea general - pacienii cu IRAH au o stare general grav, sunt agitai, anxioi. Progresiv apare alterarea strii de contien pn la com. Respirator - dispneea - este caracteristic, apare precoce, anterior altor semne i simptome (aa-numita dispnee sine materia) n cazul leziunii pulmonare acute (ALI) i al sindromului de detres respiratorie acut a adultului (ARDS); - tahipneea - este o alt manifestare caracteristic, frecvena respiratorie fiind de peste 25 respiraii pe minut; poate ajunge la 35-40 respiraii pe minut n forme severe de IRAH; - travaliu respirator (W) excesiv - pacientul folosete musculatura respiratorie accesorie, apar retracia intercostal, senzaia de respiraie dificil. - cianoza a crei extensie i intensitate este semn de gravitate Alte semne, ca expresie a travaliului respirator excesiv, a creterii consumului de O2 i energie sunt: tahicardia, hipertensiunea, transpiraia, alterarea strii de contien; - raluri - absente, eventual murmur vezicular nsprit n fazele precoce ale ALI i ARDS; - crepitante n procesele pneumonice; - subcrepitante n edemul cardiogen; Context etiopatogenic favorizant - prezena unor stri patologice care se pot complica n evoluia lor cu IRAH: patologie cardiac (insuficien cardiac sever NYHA III-IV, infarctul miocardic acut, stenoza mitral, aortic strns, etc.); politraumatisme; stri septice severe, oc septic; pancreatit acut, etc., entiti patologice n cadrul crora IRAH poate evolua ca expresie a unei complicaii de tipul ALI sau ARDS. 2.4.4 INVESTIGAII Radiologic - se poate evidenia imaginea unei condensri pneumonice, atelectazii lobare sau semnele edemului interstiial/alveolar (pulmonul vtuit).

23

Fig.9 - Insuficien respiratorie acut ARDS Gazele sanguine arteriale - determinarea lor este esenial pentru diagnosticul IRAH, caracteristic fiind hipoxemia (PaO2 <85 torr) i scderea saturaiei n O2 a sngelui arterial (SaO2 <90%). Iniial presiunea parial a CO2 n sngele arterial (PaCO2) este normal (38 4 torr) sau chiar sczut (PaCO2< 30 torr), consecina tahipneei, care asigur eliminarea CO2 la nivelul alveolelor nc indemne. n evoluia IRAH, accentuarea fenomenului de unt intrapulmonar i oboseala musculaturii respiratorii datorit unui W excesiv determin apariia hipercapniei (PaCO2 >45 torr). Ecocardiografia - este metoda neinvaziv prin care se poate aprecia statusul funcional cardiac (dimensiunile cavitilor cardiace i ale pereilor acestora, motilitatea pereilor, valvelor; indirect este determinat i fracia de ejecie ventricular). Este util n cazurile de IRAH aprut pe fondul edemului cardiogen. Metode invazive - determinarea presiunii sanguine arteriale medii pe cale sngernd (TAMS), iar cu ajutorul cateterului Swan-Ganz a presiunii arteriale pulmonare blocate (PCWP) i a altor parametri hemodinamici (rezisten vascular sistemic, pulmonar, index cardiac, etc), permite o evaluare riguroas a unor eventuale stri de oc (TAMS < 80 torr) i un diagnostic diferenial corect al edemului cardiogen (PCWP >18 torr) de cel necardiogen (PCWP <16 torr). Aceste metode sunt de asemenea utile n monitorizarea evoluiei i evaluarea eficienei msurilor terapeutice. Printre cauzele cele mai frecvente de IRAH se afl sindroamele de injurie pulmonar acut de intensitate moderat medie (ALI) i medie - sever (ARDS). Se consider n general c ALI poate evolua prin agravare la ARDS, reversul nefiind ns valabil. ALI se caracterizeaz prin: dispnee cu tahipnee (R = 25-30/min), hipoxemie (200 < PaO2 /FiO2 <300), examen radiologic de obicei negativ. ARDS evolueaz cu IRAH deosebit de sever, cu rsunet dramatic asupra homeostaziilor organismului, cu posibil afectare organic multipl (MOF) i cu o rat a mortalitii destul de ridicat. Pentru evaluarea gravitii i implicit, a prognosticului, exist o serie de scoruri de apreciere, dintre care scala de scor Murray este cea mai utilizat (tabel 3). Tabel 3. Scorul de injurie pulmonar acut (Murray) CRITERIUL PUNCTAJ RADIOLOGIC (edem) absent 0 cadrane 1 1 2 2 3 3 4 4 GAZE SANGUINE ARTERIALE 300 0 Scorul de hipoxemie 225-299 1 (PaO2/FiO2) 175-224 2 100-174 3 <100 4 MECANICA PULMONAR* 80 0
24

(Complian ml cm H2O)

SUPORT VENTILATOR* (PEEP cm H2O)

* n cazul pacienilor cu suport ventilator Punctajul obinut se mparte la numrul criteriilor de scor folosite. Interpretare: scor 0 = fr leziune pulmonar scor 0,1- 2,5 = leziune pulmonar moderat (ALI) scor > 2,5 = leziune pulmonar sever (ARDS) De asemenea au fost elaborate i o serie de scale diagnostice (tabel 4), urmrind identificarea precoce a ARDS, n vederea instituirii ct mai rapide a terapiei intensive. Tabel 4. ARDS - criterii diagnostice CRITERIUL MODIFICAREA Clinic dispnee + tahipnee (R>25 min) Radiologic imagine sugernd edem pulmonar n 3-4 cadrane Mecanica pulmonar compliana < 40 ml cm H2O Scor de hipoxemie PaO2/FiO2<150 Presiune arterial pulmonar blocat 16 torr 2.5. INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUTIZAT HIPERCAPNIC (IRACr) Acest tip de insuficiena respiratorie reprezint acutizarea unei insuficiene respiratorii cronice, evolund n contextul bolii pulmonare cronice obstructive, patologiei pulmonare interstiiale cronice sau a patologiei cronice restrictive extrinseci. La acestea se adaug IRA ce poate s complice evoluia pacienilor cu status astmaticus sever. Factori relativ minori, ades asociai, pot determina agravarea unei patologii pulmonare cronice severe, cu reducerea dramatic a rezervelor deja compromise i apariia IRACr.

60-79 40-59 20-39 <19 5 6-8 9-11 12-14 15

1 2 3 4 0 1 2 3 4

25

Fig.10 IRA Cr. - BPOC

2.5.1 PATOGENIE Entitile patologice principale interesnd sistemul toraco-pulmonar care pot evolua sever, cu fenomene de insuficien respiratorie cronic, iar sub aciunea unor factori precipitani cu IRACr, sunt prezentai n tabelul 5. Tabel 5. Patologia pulmonaro-ventilatorie cronic OBSTRUCTIV BPOC - bronit cronic - emfizem - bronhiolit cronic - broniectazii - fibroz chistic, etc ASTM - extrinsec (alergic) - intrinsec RESTRICTIV INTRINSEC -pneumonia- de iradiere - de hipersensibilizare - fibroza pulmonar idiopatic - post ARDS - sarcoidoza, etc EXTRINSEC fibroze, sinechii pleurale - cifo-scolioze toracale - boli neuro-musculare, etc
26

Vom trece succint n revist principalele stri patologice n contextul crora poate s apar IRACr. Boala pulmonar cronic obstructiv (BPOC) este, de departe, cea mai frecvent ntlnit. n cadrul acesteia predomin bronita cronic, mai ales la pacieni de sex masculin, de obicei trecui de 45 ani, mari fumtori. Modificrile anatomo-patologice caracteristice apar la nivelul mucoasei arborelui traheobronic: edem inflamator i hipertrofia celulelor glandulare, cu hipersecreie de mucus. Acestea au drept consecin creterea rezistenelor la fluxul de aer n cile respiratorii. Uneori bronita cronic poate avea i o component spastic, funcional important, la nivelul musculaturii netede bronhiolare (bronita cronic astmatiform). Rsunetul funcional principal (mecanic, volume pulmonare, schimb gazos), se traduce prin creterea volumului rezidual (VR) i a capacitii reziduale funcionale (CRF). Eliminarea CO2 este afectat precoce i se manifest prin hipercapnie (PaCO2 >40 torr). Cu agravarea evoluiei la nivel pulmonar apar modificri importante ale aportului ventilaie/perfuzie (V/Q). n unele zone pulmonare predomin fenomenul de spaiu mort, cu creterea raportului V/Q, n timp ce n alte zone apare fenomenul de unt intrapulmonar, V/Q scade. n aceste condiii, alturi de hipercapnie este favorizat i apariia hipoxemiei (PaO2 <85 torr). Consecinele hipercapniei cronice se repercuteaz la nivelul sistemului nervos central (SNC), i anume la nivelul unor grupe neuronale bulbare, centrii respiratori. Are loc o scdere a sensibilitii acesteor neuroni fa de creterea PaCO2 cu modificarea conducerii respiratorii care va fi guvernat de hipoxemie. Hipercapnia este rspunztoare i de modificarea echilibrului acido-bazic, cu apariia acidozei respiratorii. Hipoxemia cronic determin la nivel pulmonar apariia reflexelor de vasoconstricie hipoxic (reflex von Euler). Reversibilitatea iniial a vasoconstriciei dispare n timp prin apariia unor fenomene de organicizare (hipertrofie fibroas la nivelul tunicii medii a vaselor). Aceasta este baza anatomopatologic a instalrii fenomenelor de hipertensiune pulmonar, cu suprasolicitarea cordului drept i apariia, relativ precoce n evoluia bronitei cronice, a cordului pulmonar cronic. n acest context apar modificri ale homeostaziei hidro-electrolitice, cu retenie hidric tradus prin edeme. Hipoxemia cronic reprezint un stimul pentru eritropoez, ceea ce explic poliglobulia acestor pacieni Aceste modificri ale broniticului cronic explic descrierea semiologic clasic, sugestiv de cianotic umflat (blue bloater). Cea de-a doua entitate patologic important n cadrul BPOC este emfizemul. Poate fi congenital (deficit de 1-antitripsin), sau dobndit (mai ales la marii fumtori, unde apare un dezechilibru al activitii complexului proteaze/antiproteaze). Modificrile anatomopatologice au ca substrat pierderea proprietilor elastice ale esutului pulmonar, cu pierderea suportului de
27

meninere al calibrului cilor aeriene mici (prin traciune radiar). Aceasta determin apariia aa-numitului colaps dinamic al cilor aeriene (colabarea prematur n expir). Distrucia septurilor alveolare i lrgirea anormal, ireversibil, a cilor aeriene mici (bronhiole distale i terminale) au drept consecine creterea capacitilor i volumelor pulmonare (cresc VR, CRF, CPT) i creterea spaiului mort. Distrugerea capilarelor odat cu septurile alveolare contribuie la reducerea suprafeei de difuziune, iar n faze tardive, la apariia hipertensiunii pulmonare. Rsunetul funcional asupra gazelor sanguine apare relativ tardiv n evoluia emfizemului. n general, hipoxemia este moderat, iar PaCO2 se menine mult timp n limite normale. Pacienii emfizematoi adopt chiar o msur prin care ncearc s mpiedice colabarea cilor aeriene n expir: dei dispneici, expirul l fac cu buzele strnse, realiznd o presiune pozitiv n expir, ce poate contribui n oarecare msur la diminuarea colapsului dinamic. Descrierea clasic, semiologic a acestor pacieni, este cea a pufitorului roz (pink puffer). Astmul bronic reprezint o patologie pulmonar cronic aparte, a crei caracteristic este evoluia n pusee acute (criza de astm), cu intensiti variabile de la criza moderat/medie, la criza sever (status astmaticus).

Fig.11 - Aspect bronhiole n astm bronic Modificarea anatomopatologic specific, funcional n esen, este spasmul msculaturii netede bronhiolare (bronhoconstricie, bronhospasm). Spasmul musculaturii netede poate aprea n urma unui mecanism alergic (reacie de hipersensibilizare tip II), mediat de IgE, ca n cazul astmului clasic extrinsec alergic, sau n absena unui factor declanator aparent, n cazul astmului intrinsec. Date actuale relev faptul c hiperactivitatea musculaturii netede bronhiolare (bronhoconstricia) poate fi expresia aciunii unor substane eliberate local sau a unor substane ajunse din circulaia sistemic la nivel pulmonar. Astfel, bronhoconstricia poate fi indus prin aciunea asupra musculaturii netede bronhiolare a histaminei, bradikininei, leucotrienelor (C, D, E),
28

prostaglandinelor (PGE2 , PGF2 , PGD2), factorului activator plachetar, factorilor chemotactici ai neutrofilelor i eozinofilelor. Este deasemenea recunoscut rolul sistemului nervos parasimpatic n meninerea calibrului cilor aeriene mici, cu mediere vagal. Aferenele vagale sunt sensibile i la aerul rece, substane iritante ihalate, manevre instrumentale la nivelul cilor aeriene superioare (ex: laringoscopia pentru intubaie), histamin, putnd declana reflex bronhoconstricia. Bronhoconstricia determin n principal creterea rezistenei la flux n cile aeriene, mai ales n expir. Aceasta explic de ce primele anomalii funcionale sunt decelate n domeniul volumelor expiratorii. Precoce apare o reducere a vitezei fluxului expirator mediu (FEF 25-75%), urmat de scderea volumului expirator forat n prima secund (FEV1) i a raportului FEV1 /CVF (unde CVF=capacitatea vital funcional). Valori sub 75% fa de valorile ideale calculate sunt patologice. Obstrucia fluxului aerian respirator face ca expirul s fie incomplet: la sfritul expirului, n pulmoni rmne un volum de aer mai mare (crete VR) i este favorizat fenomenul de sechestrare aerian (air trapping). Aceasta este explicaia i pentru creterea capacitii pulmonare totale (CPT). Expirul incomplet cu sechestrarea aerian are drept consecin apariia unei presiuni pozitive la sfritul expirului (normal aceast presiune este zero). Este aa-numitul PEEP intrinsec (PEEPi). Rezistena crescut fa de fluxul expirator se traduce clinic prin wheezing, generat de fluxul de aer, care la trecerea prin cile aeriene cu un calibru redus devine turbulent. n formele severe, cnd obstrucia este aproape complet, fluxul expirator aproape absent, wheezing-ul lipsete. n criza de astm stimularea receptorilor bronhiolari favorizeaz apariia tahipneei, ceea ce explic valorile relativ sczute ale PaCO2 nregistrate la unii pacieni. n condiiile unei evoluii severe apar i modificri ale raportului V/Q cu prezena fenomenelor de unt intrapulmonar i, prin aceasta, a hipoxemiei. 2.4.2 FIZIOPATOLOGIE Pe fondul insuficienei respiratorii cronice (IRCr) generate de diferite procese patologice ale sistemului toraco-pulmonar, aciunea unor factori precipitani poate determina agravarea acut a strii preexistente, favoriznd apariia IRACr. Factorii precipitani sunt numeroi (tabel 6). De remarcat c, n condiiile IRCr preexistente, intensitatea lor, chiar subliminar poate fi suficient pentru apariia IRACr. Aceti factori pot aciona independent, dar n practic apare frecvent un complex multifactorial precipitant (ex. infecie, hipotiroidism, malnutriie, depresie SNC, etc.). Tabel 6. IRACr factori precipitani INFECII MALNUTRIIE DISELECTROLITEMII
29

- bacteriene, virale - fungice - deficit protein-caloric - deficit de fosfor - hipopotasemie

BOLI ENDOCRINE INSUFICIENA CARDIAC HIPOVOLEMIE DISFUNCIE SNC DISFUNCII NEURO -MUSCULARE

- hipomagneziemie - hipotiroidie - ventricular stng - global - supradozare sedative, opioide - hipertensiune intracranian - leziuni - medulare - neuro-musculare - miopatii, etc

Elementul principal n deteriorarea acut a IRCr sub aciunea factorilor precipitani este oboseala musculaturii respiratorii. Pe fondul modificrilor cronice aprute n diferitele stri patologice ale sistemului toraco-pulmonar apare un element comun: creterea travaliului respirator (WR) n vederea meninerii la valori acceptabile a funciei respiratorii pulmonare. Travaliul respirator este rezultanta activitii musculaturii respiratorii. n condiii normale consumul de O2 al musculaturii respiratorii este de 2-3% din consumul total de O2 al organismului, aceasta opernd cu o eficien de aproximativ 10%. n condiii patologice, reprezentate n principal de creterea rezistenelor la fluxul aerian i alterarea rezistenelor elastice (scderea complianei), WR crete, ceea ce determin o cretere exagerat a consumului de O2 , ajungnduse chiar la momentul n care musculatura respiratorie este responsabil de consumul total de O2 la nivelul organismului. ntr-o prim etap, prin intervenia mecanismelor compensatorii, pacienii sunt capabili s reduc WR necesar asigurrii funciei respiratorii. n situaii cu rezistene crescute la fluxul de aer, evitarea unui WR excesiv se realizeaz prin prelungirea expirului (scade frecvena respiratorie) i prin creterea volumului curent (TV) (respiraie profund). Cnd modificrile fiziopatologice vizeaz n principal rezistenele elastice, cu scderea complianei, ncercarea de economisire a WR se face prin creterea frecvenei respiratorii i reducerea TV (respiraie superficial). Sunt create astfel condiiile unei noi stri de echilibru la nivelul sistemului toraco-pulmonar, cu rsunet variabil asupra funcionalitii sale. Suprapunerea factorilor favorizani pe aceste noi contexte de echilibru funcional precar determin deteriorarea acut manifestat prin IRACr. La baza acestei deteriorri se afl tocmai oboseala musculaturii respiratorii. Oboseala apare n condiiile n care consumul energetic al musculaturii depete aportul energetic adus de fluxul sanguin ntr-o perioad de timp determinat. Pe plan funcional, oboseala musculaturii respiratorii se traduce prin imposibilitatea musculaturii de a dezvolta o tensiune contractil egal cu tensiunea pe care o genera anterior aciunii factorilor precipitani. 2.5.3 TABLOU CLINIC
30

Agravarea rapid a evoluiei pacienilor cu IRCr sub aciunea unor factori precipitani atrage atenia asupra unei posibile deteriorri acute, cu instalarea IRACr. Starea general i starea de contien: Alterate rapid de la agitaie, la confuzie i com (com hipercapnic) Transpiraii profuze uneori Respirator: Dac pacientul este contient, poate relata o stare de oboseal Efort respirator evident, inclusiv cu musculatura respiratorie accesorie, tiraj suprasternal, intercostal Dispnee, tahipnee, respiraie paradoxal toraco-abdominal Stop respirator de la internare sau aprut mai mult sau mai puin rapid n contextul gravitii evolutive Secreii muco-purulente abundente n cazul bronitei cronice suprainfectate Sileniu respirator n starea de ru astmatic deosebit de sever Cardiovascular: Semnele cordului pulmonar cronic (clinic i ECG) Aritmii, mai ales pe fondul hipoxemiei/hipercapniei severe Uneori semnele unei contracii a spaiului intravascular (scderea volumului sanguin efectiv), cu hipotensiune i semne ale hipoperfuziei tisulare. Echilibrul hidroelectrolitic: Modificri apar mai ales la BPOC (bronit cronic): retenie hidric, hiposodemie, consecina activrii axei reninaldosteron i arginin-vasopresin prin hipoxemia i hipercapnia cronic. 2.5.4 INVESTIGAII Examenul gazelor sanguine arteriale: Utile n status astmaticus, unde normalizarea sau creterea PaCO2 anun iminena IRACr Valoare anecdotic n BPOC i anume n bronita cronic, unde pacienii pot tolera uneori valori ale PaCO2 de peste 85 torr. Profilul acido-bazic: Apariia unei tulburri acido-bazice mixte, acidoz respiratorie i acidoz metabolic, este un element de gravitate; acidoza metabolic este de obicei lactic, expresie, n primul rnd a dezechilibrului marcat dintre cererea i aportul n O2 (i energie) la nivelul musculaturii respiratorii. Examen radiologic: Modificrile specifice bronitei cronice, emfizemului, fibrozelor pulmonare, etc., eventual imaginea unor procese infecioase supraadugate. 2.6 DIAGNOSTIC Examenul clinic:
31

 Poate fi dificil de efectuat la pacientul n IR pentru c: pacientul poate fi agitat, stuoporos sau comatos SAU pacientul poate fi foarte dispneic. O apreciere rapid a funciilor vitale se va face la primul contact cu pacientul i dac ele sunt afectate se va ncepe tratamentul de urgen nainte de anamnez i examenul fizic complet; Examenul fizic al aparatului respirator va cuprinde: inspecie, palpare, percuie, ascultaie. Analiza gazelor sangvine : Permite msurarea valorilor Pa O2, Pa CO2, PH i ali parametrii utili n interpretarea echilibrului acido bazic ; Analiza gazelor sangvine: a) Dovedete hipoxemia; b) Difereniaz tipul de IR; c) Apreciaz gradul hipoxemiei; d) Apreciaz existena i gradul compensrilor metabolice. Radiologia i laboratorul: Ofer date asupra morfologiei aparatului respirator i etiologiei disfunciei respiratorii; Laboratorul d indicaii asupra etiologiei i implicarea altor organe. 2.7 TRATAMENT 2.7.1 MENINEREA LIBERTII CILOR AERIENE
Suportul vital de baz (SVB) reprezint meninerea libertii cilor aeriene, suportul ventilaiei i circulaiei fr ajutorul vreunui echipament cu excepia dispozitivelor de protecie.

Celelalte dou obiective terapeutice nu pot fi stabilite n absena libertii cilor aeriene. Este uneori necesar s asigurm acest obiectiv la primul contact cu bolnavul pentru a-i salva viaa. Metode de dezobstrucie a cilor aeriene superioare:

Fig.12 Hiperextensia capului i evaluarea respiraiei

32

 Extensia capului i ridicarea brbiei; Subluxaia mandibulei; Extragerea corpilor strini; Inseria dispozitivelor speciale: pipe, sonde IOT,etc. Tratamentul spasmului laringian, edemului laringian; Cricotiroidotomie, traheostomie. Metode de dezobstrucie a cilor aeriene inferioare: Suciune bronic (bronhoscopie ); Droguri bronhodilatatoare; Ageni mucolitici; Hidratare, aerosoli, nebulizatori; Metode de drenaj postural i gimnastica respiratorie. Terapia IRA include: oxigenoterapia terapia farmacologic respiratorie antibioterapia suportul ventilator metode neconvenionale de eliminare a CO2 2.7.2 TRATAMENTUL INSUFICIENEI RESPIRATORII ACUTE/ACUTIZATE N STI Terapia intensiv a IRA are cteva caracteristici: este suportiv, susine funcia afectat, disfuncia respiratorie primnd asupra entitii patologice; trebuie instituit rapid; scopul principal este de a corecta hipoxemia sever. O meniune special trebuie fcut pentru IRACr, unde se impune i corectarea acidozei respiratorii severe (pH<7,25). 2.7.3 OXIGENOTERAPIA Realizeaz o cretere a concentraiei de O2 n aerul inspirat (FiO2). Aerul atmosferic inspirat (FiO2=0,21) poate fi mbogit prin administrare de O2 n mai multe moduri: La pacient neintubat: a) canula nazal la un debit de 4-6 l min-1O2, FiO2 realizat este de aproximativ 0,3-0,4. Administrat peste 24 ore produce uscarea mucoasei nazale i predispune la apariia crustelor;

33

Fig.13 Administrarea O2 la pacientul neintubat b) masca facial poate fi cu flux mic sau mare de O2. Cea mai eficient pare a fi masca Venturi. Indiferent de modalitatea de administrare a suplimentului de O2, FiO2 nu poate fi controlat cu precizie, existnd o serie de variaii imprevizibile ale acestuia. La pacient intubat, cu suport ventilator, valoarea FiO2 care urmeaz s fie realizat este prestabilit, aparatul realiznd un amestec de O2 aer atmosferic, ntr-o proporie care s asigure administrarea FiO2 dorit. Indicaiile oxigenoterapiei la pacienii cu IRA 1. Pacienii cu hipoxemie secundar hipoxiei alveolare categoria cel mai frecvent ntlnit este cea a BPOC. Au existat o serie de comentarii privind riscul agravrii hipercapniei, cel puin n faza de instituire a oxigenoterapiei i de aici, contraindicarea administrrii de O2. La ora actual se consider c aceti pacieni nu trebuie privai de o msur terapeutic simpl, prin care se poate ameliora hipoxemia. S-a demonstrat c tendina la cretere a PaCO2 nu este consecina diminurii conducerii nervoase hipoxice a respiraiei i, prin aceasta, a agravrii hipoventilaiei alveolare. Cauzele eventualei agravri a hipercapniei par s fie: a) relaxarea musculaturii netede bronhiolare, indus de administrarea O2, ceea ce determin o cretere a spaiului mort i prin aceasta o alterare a raportului V/Q; b) efectul Haldane: cretera FiO2 determin o cretere a presiunii alveolare a O2, ceea ce favorizeaz difuziunea sa i oxigenarea sngelui capilar alveolar. Oxihemoglobina, a crei concentrie crete n aceste condiii, are o afinitate mai redus pentru CO2 comparativ cu hemoglobina redus. Aceasta explic apariia n sngele capilar pulmonar a unui procent crescut de CO2, ceea ce va contribui la creterea PaCO2. 2. Pacieni cu hipoxemie secundar fenomenelor de unt intrapulmonar exemplele tipice sunt reprezentate de edemul pulmonar noncardiogen (ALI,
34

ARDS) i cardiogen. n aceste condiii, oxigenoterapia nu amelioreaz hipoxemia, datorit afectrii grave a difuziunii O2 prin prezena edemului intraalveolar, la care se mai adaug i leziuni ale membranei alveolo-capilare. Pentru a putea fi eficient, administrarea de O2 trebuie fcut cu ajutorul unor dispozitive speciale, realizdu-se o presiune pozitiv la sfritul expirului. Deoarece IRA evolueaz cu grade severe de hipoxemie, care sunt n general greu de corectat n condiii de securitate pentru pacient (fr apariia efectelor secundare nedorite), scopul oxigenoterapiei este realizarea unei SaO2 de cel puin 90%, n condiiile n care PaO2 variaz ntre 65-70torr. Administrarea de O2 nu este ns lipsit de efecte secundare, toxice. Toxicitatea O2 a fost observat n condiiile administrrii unor concentraii mari FiO2 =1 (O2 -100%), timp ndelungat, peste 12 ore. Folosirea unor artificii tehnice, cum ar fi aplicarea PEEP, contribuie la diminuarea riscurilor toxicitii O2 prin folosirea unor concentraii mai mici, fr a compromite ns efectele favorabile asupra oxigenrii sanguine. n general, pentru sigurana pacientului, se recomand ca FiO2 utilizat s fie sub 0,5. Efectele secundare ale administrrii de O2 : Atelectazia de rezoluie poate s apar n arii pulmonare cu raport V/Q sczut. Este consecina nlocuirii azotului de ctre O2 . Oxigenul, mai solubil n snge comparativ cu azotul, trece n circulaie, determinnd o reducere a volumului alveolar. Aceasta favorizeaz colabarea alveolar. Atelectaziile pot s apar la administrarea ndelungat a unor concentraii crescute de O2 (80100%). Toxicitatea pulmonar a O2 este dependent de durata expunerii la concentraii mari de O2 i de valoarea presiunii pariale alveolare a O2. Toxicitatea este expresia apariiei radicalilor liberi ai oxigenului. Acetia i exercit efectul citotoxic prin interaciune cu ADN-ul celular, cu lipidele i proteinele membranare. Efectele toxice ale O2 la nivelul membranei alveolo-capilare sunt asemntoare celor din ARDS: creterea permeabilitii capilare, distrucii celulare, proliferarea pneumocitelor de tip II. Fibroza retrolentar administrarea de O2 pur la nou-nscuii la care exist un grad de imaturitate retinian, poate s induc proliferarea vascular anarhic i fibroza. Acestea pot favoriza dezlipirea de retin i cecitatea definitiv. Terapia farmacologic respiratorie Scopul acestei terapii este de a ameliora conducerea fluxului de aer inspirator prin cile aeriene. 2.7.4 FARMACOTERAPIA RESPIRATORIE Farmacoterapia respiratorie include substanele bronhodilatatoare, corticosteroizii, substanele mucolitice si antibioticele. Bronhodilatatoarele sunt substane eseniale pentru tratamentul formelor de severe de status astmaticus cu IRA, formelor de IRACr evolund n contextul
35

unei BPOC avnd component astmatiform, ct i pentru tratamentul fenomenelor de bronhospasm acut ce pot s apar n evoluia unor pacieni gravi din TI, inclusiv la pacienii cu IRAH. Indiferent de mecanismul de aciune, bronhodilatatoarele au ca efect creterea diametrului cilor aeriene prin relaxarea musculaturii netede a acestora. Cele mai eficiente i mai puin toxice bronhodilatatoare sunt substanele 2-agoniste. Determin relaxarea musculaturii netede a cilor aeriene prin stimularea receptorilor 2-adrenergici. Acestea sunt bronhodilatoare de prim linie (cu ele se ncepe tratamentul fenomenelor bronhospastice). Ideal este administrarea unor substane cu selectivitate maxim aupra receptorilor 2-adrenergici ai musculaturii netede bronhiolare, cu efecte 2-adrenergice sistemice reduse i cu efecte minime sau absente asupra receptorilor 1-adrenergici. La ora actual se recomand administrarea de Albuterol, Fenoterol, Salbutamol. Este preferat administrarea acestor substane pe cale inhalatorie, cu ajutorul unor spray-uri care elibereaz o doz fix, prestabilit. Alte modaliti de administrare a bronhodilatatoarelor 2-agoniste sunt n aerosoli sau cu ajutorul jetului nebulizator, care poate fi adaptat i la aparatul de ventilaie. Studiile efectuate nu au dovedit superioritatea acestor dou metode asupra efectului bronhodilatator, comparativ cu administrarea unui spray cu doze fixe. n plus, faptul c necesit utilizarea unor doze mai mari de 2-agoniti expun pacientul la riscul apariiei de efecte secundare mai frecvente i mai intense. Efectul bronhodilatator al 2-agonistelor administrate pe cale inhalatorie ncepe dup 5-15 minute, este maxim n 1-2 ore i dureaz 3-6 ore. n situaiile de gravitate extrem, cnd fenomenele bronhospastice sunt foarte intense, fluxul aerian respirator fiind minim, administrarea 2-agonitilor pe cale inhalatorie este practic ineficient, recomandndu-se administrarea parenteral, respectiv inravenoas. Dintre aceste substane, salbutamolul este i sub form injectabil. Dou meniuni se impun a fi fcute: 1. Administrarea subcutanat (s.c.) este oarecum iluzorie la aceast categorie de pacieni gravi, cu posibil sindrom de debit cardiac sczut i cu perturbri ale perfuziei tisulare periferice. Absorbia substanelor adminstrate s.c. este imprevizibil att cantitativ, ct i n timp. 2. n absena salbutamolului injectabil, se poate lua n discuie administrarea unui bronhodilatator catecolic, adrenalina. Administrarea acesteia trebuie fcutcu deosebit atenie, riguros titrat i sub complex monitorizare hemodinamic, acceptnd riscurile stimulrii globale 2, dar i 1 i adrenergice. Dozele i cile de administrare pentru cteva din bronhodilatatoarele 2agoniste i adrenalin sunt prezentate n tabelul 7. Tabel 7. Modaliti de utilizare ale bronhodilatatoarelor de prim linie Substana Administrare Doze
36

ALBUTEROL

SALBUTAMOL

ADRENALIN

NEBULIZARE Sol. 0,5% (5mg ml-1) 5 ml la SPRAY CU DOZ 30 min. FIX (0,09mg) 2-3 puf-uri la 10-30 min AEROSOL Sol 0,5% 1-4 ml la 30 min NEBULIZARE Intermitent, sol. 0,5% 0,5 1 ml INTRAVENOS la 30 min Bolus 500 g n 60 min; meninere 5 20 g min-1 INTRAVENOS Bolus 100-200 g n 5 min; meninere 1 20 g min-1

Subliniem faptul c aceast schem vizeaz terapia de urgen a pacienilor cu fenomene de bronhospasm i IRA, durata administrrii fiind n funcie de apariia efectelor favorabile, a ameliorrii simptomatologiei sau, n unele cazuri, a efectelor secundare. n prima situaie se continu cu un tratament cronic de ntrire i meninere a efectelor favorabile obinute, n timp ce pentru a doua, se impune ncercarea altor metode terapeutice i, eventual, corectarea efectelor secundare severe. Dei 2-agonitii sunt substane cu o marj mare de siguran, chiar administrate n doze crescute, posibilele efecte secundare trebuie avute n vedere. Acestea apar identic, indiferent de calea de administrare. Substanele 2agoniste cu selectivitate 2-adrenergic mai redus pot determina, prin stimularea receptorilor 1 cardiaci: tahicardie, aritmii, creterea consumului de O2 miocardic, cu riscul apariiei ischemiei miocardice, mai ales la pacieni cu patologie cardiac. Stimularea receptorilor 2-adrenergici de la nivelul musculaturii scheletale favorizeaz apariia tremorului. Tranzitor, s-a observat la unii pacieni o cretere a fenomenului de unt intrapulmonar, cu agravarea hipoxemiei,fenomen reversibil n aproximativ 30 min de la nceputul administrrii. La nivelul SNC, aceste substane pot favoriza apariia insomniei i a unei stri de nervozitate. Efectele metabolice care pot s apar sunt: hiperglicemie, scderea concentraiei serice a potasiului, magneziului i fosforului. Alt grup de substane bronhodilatatoare este reprezentat de derivaii metilxantinici, teofilina i aminofilina (Miofilin). Sunt substane din a doua linie terapeutic a fenomenelor bronhospastice, datorit efectului slab bronhodilatator pe care l produc. Fac parte din categoria inhibitorilor de fosfodiesteraz, acesta fiind unul din mecanismele posibile prin care i exercit efectul. Alte mecanisme presupuse a fi implicate n relaxarea musculaturii netede bronhiolare sunt inhibarea eliberrii ionilor de calciu intracelular i creterea fixrii AMP ciclic. Un efect interesant i benefic al acestor substane pare a fi stimularea contractilitii diafragmului, principalul muchi respirator. Acesta pare a se realiza prin intermediul unor receptori diafragmatici, care, n prezena derivailor metilxantinici, cresc inotropismul i rezistena la oboseal.
37

Caracteristic pentru aceste substane este indexul terapeutic sczut (efectele secundare apar rapid) i variaia individual a clearance-lui (Cl). n aceste condiii, terapia se ghideaz obligatoriu n funcie de nivelul seric i Cl derivailor metilxantinici. Concentraia seric admis este de 10-20 mg l-1 (55 110 mol l-1). La valori de peste 20 mg l-1 apar manifestri ale efectelor secundare cardiace (aritmii severe) i nervos centrale (convulsii). n asociere cu substanele 2agoniste, se pare c poteneaz mai mult efectele secundare ale acestora dect efectul bronhodilatator. Sporadic, s-a semnalat faptul c administrarea derivailor metilxantinici la pacienii cu disfuncii organice, inclusiv pulmonar, cu IRAH, ar avea un efect inotrop pozitiv, arterio- i venodilatator, diuretic, ar stimula eliberarea de catecolamine i ar aciona ca antiinflamator prin diminuarea activitii leucocitare. Aceste efecte sunt ns minore, fr semnificaie terapeutic. Pentru efectul bronhodilatator, echivalena ntre doza de teofilin i cea de aminofilin este de 1,6 mg fa de 2 mg. La pacienii gravi, administrarea de aminofilin (Miofilin) se face intravenos, un bolus de 6 mgkgcorp-1 administrat n 30 minute (5 mgkgcorp-1 la pacienii cu tratament cronic cu miofilin). Doza se calculeaz pentru greutatea ideal a pacientului. Se continu cu o doz de ntreinere de 0,5 mgkgcorp-1or1 (0,8 mgkgcorp-1or-1 pentru fumtori, 0,2mgkgcorp-1or-1 n caz de insuficien cardiac congestiv). Ajustrile ulterioare, dup 12-24 ore, dac se opineaz pentru continuarea tratamentului, se fac strict n funcie de concentraia seric i Cl. Datorit efectului slab bronhodilatator i a toxicitii crescute, derivaii metilxantinici sunt la ora actual, mai puin indicai n schema terapeutic a puseului bronhospastic. Substanele anticholinergice sunt folosite uneori pentru efectul bronhodilatator, rezultat al blocrii receptorilor muscarinici de la nivelul musculaturii netede bronhiolare i inhibrii tonusului vagal. Din aceast grup se pot administra: Glycopyrrolat - i.v. 0,8 mg, repetnd cte 0,2 mg la 15-30 min pn la doza total de 2 mg - aerosoli 1-2 mg la 30 min; Ipratropium bromid pe cale inhalatorie, folosind un spray cu doz fix: 100-200 g. Efectele sistemice de tip anticholinergic sunt mai puin intense pentru aceste substane, comparativ cu cele ale atropinei. n prezent nu dispunem nc de o substan cu aciune anticholinergic specific pentru receptorii muscarinici de tip 3 de la nivelul musculaturii bronhiolare. Pentru aceast grup de substane bronhodilatatoare beneficiul real n tratamentul de urgen al IRA este controversat. Alte modaliti farmacologice bronhodilatatoare pot fi utile la pacieni cu IRA cu fenomene bronhospastice deosebit de severe, care nu rspund la
38

medicaia enumerat anterior (este cazul unor forme de status astmaticus refractar). Sulfatul de magneziu poate favoriza reducerea spasmului bronic la pacienii rezisteni la terapia cu -agoniti. Mecanismul de aciune pare a fi blocarea fluxului de ioni de calciu intracelular. Se administreaz i.v. 1,2 mg timp de 20 min. Efectele secundare nedorite sunt reprezentate de depresia funcionalitii neuromusculare i de sedare. n terapia intensiv, la pacienii cu suport ventilator, se poate ncerca, n cazuri extreme, administrarea unor anestezice generale inhalatorii, recunoscute pentru efectul lor bronhodilatator: halothanul i isofluranul. Halothanul are efect bronhodilatator mai intens ca isofluranul, dar i efecte depresoare miocardice mai severe, accentuate de prezena hipoxemiei. Administrarea lor necesit monitorizare i terapie suportiv cardiorespiratorie riguroas. Corticosteroizii fac parte din terapia primar a unora dintre formele de IRA la care predomin fenomenele inflamatorii i edemul cilor aeriene distale. Administrarea lor favorizeaz reducerea fenomenelor obstructive la fluxul aerian respirator prin diminuarea fenomenelor inflamatorii din peretele cilor aeriene mici. Se recomand administrarea i.v. a: 0,5 mgkgcorp-1 metilprednisolon la 6 ore, 0,1 mgkgcorp-1 dexametazon la 6 ore, 2,5 mgkgcorp-1 hemisuccinat hidrocortizon la 6 ore. Efectele terapeutice favorabile pot fi observate dup 6-12 ore de la nceputul administrrii. Tratamentul cu aceste substane nu trebuie s depeasc 48-72 ore, pentru a evita apariia efectelor secundare nedorite, n primul rnd metabolice i imunitare. Substanele mucolitice sunt indicate pentru fluidificarea secreiilor bronice vscoase. La ora actual cel mai utilizat mucolitic este N-acetilcisteina (NAC), soluie 10 sau 20%. Este mai puin indicat administrarea n aerosoli (sol.10%), deoarece este iritant pentru cile aeriene, putnd declana tuse i chiar bronhospasm, mai ales la astmatici. Se poate administra prin instilaii pe sonda de intubaie (din amestecul a 2 ml ser fiziologic i 2 ml NAC sol. 20% se instileaz 2 ml). Secreiile fluidizate vor putea fi mai uor aspirate. Hidratarea corect i umidifierea aerului inspirat constituie cele mai bune metode de fluidifiere a secretiilor. 2.7.5. ANTIBIOTERAPIA Unul din principalii factori precipitani ai IRACr pe fondul BPOC este infecia traheo-bronic, ceea ce justific administrarea antibioticelor. Tratamentul poate fi nceput empiric, pe baza datelor statistice epidemiolgice asupra preponderenei germenilor n infeciile respiratorii la o anumit grup de populaie.

39

n aceste tip de tratament se pot administra antibiotice din grupa ampicilinei, tetraciclinei (doxiciclina) sau sulfamidelor (cotrimoxazol). Cel mai corect este tratamentul intit, conform examenului bacteriologic prin care se identific germenul i pe baza antibiogramei. Examenul bacteriologic se face din secreia bronic prelevat cu ajutorul fibrobronhoscopului (prin aspiraie sau periaj bronic). n infeciile produse de coci Gram pozitivi este indicat administrarea unei cefalosporine de generaia nti (cefazolin), iar pentru bacili Gram negativi, ca de exemplu Haemophilus influenzae, cefalosporine de generaia a treia (cefotaxim, ceftriaxone). Antibioterapia pacienilor cu IRAH evolund n cadrul unui sepsis sever, oc septic sau pe fondul pneumopatiei nosocomiale reprezint un capitol aparte n contextul gravitii i complexitii entitilor patogenice respective. 2.7.6 TERAPIA SUPORTIVA VENTILATORIE Indiferent de cauza IRA, tratamentul este suportiv, de susinere a funciei respiratorii compromise, timp n care factorii precipitani, componentele reversibile ale bolii de baz sunt tratate sau ameliorate. Suportul ventilator are ca obiective: Ameliorarea schimbului gazos pulmonar i corectarea hipoxemiei; mbuntairea mecanicii pulmonare i reducerea hipercapniei; Coretarea acidozei respiratorii severe; Scderea travaliului excesiv al musculaturii respiratorii i refacerea forei contractile a acesteia; Evitarea efectelor secundare nedorite ale terapiei ventilatorii. Subliniem faptul c suportul ventilator trebuie instituit precoce n cazul pacienilor cu IRA, fr a atepta agravarea manifestrilor IRA i, eventual, stopul respirator. Strategia terapiei suportive ventilatorii actuale vizeaz: Realizarea unor parametri respiratori ct mai fiziologici pentru o condiie dat, exprimat prin interaciunea optimal ntre caracteristicile sistemului ventilator i pacientul respectiv; Meninerea respiraiei spontane, chiar dac are eficien minim. Decizia de a iniia suportul ventilator se face pe baza unor criterii orientative (Tabel 8) judecate ns n contextul individualizat al fiecrui pacient. Tabel 8. Criterii orientative pentru instituirea suportului ventilator FRECVENA > 30 RESPIRATORIE CV < 15 ml kgcorp-1 TV < 5 ml kgcorp-1 PRESIUNEA INSPIRATORIE > - 25 cmH2O MAXIM PaO2 < 50 torr (FiO2 0,21)
40

PaCO2 PaO2/FiO2 pH arterial

> 60 torr < 250 < 7,25

Scopul major al acestei strategii este de a suplini funcia respiratorie afectat n condiiile unei maxime protecii pulmonare, evitnd efectele secundare ale terapiei ventilatorii clasice. Complicaiile acestei terapii aveau n primul rnd impact asupra sistemului cardio-respirator. Exist n general tendina la hiperventilaie. Utilizarea unor volume curente prea mari favorizeaz creterea volumului alveolar, la nivelul alveolelor nc indemne, ceea ce predispune la apariia volotraumei. Regimul ventilator cu volume i presiuni mari n cile aeriene poate avea drept consecin rupturi ale pereilor cilor aeriene distale i alveolelor, barotrauma, ct i distrucii ale capilarelor adiacente, favoriznd acumularea de lichid n spaiile interstiiale, edem pulmonar lezional, iatrogen. n cazul pacienilor cu schi de respiraie spontan, sistemul ventilator clasic poate favoriza tahipneea, cu reducerea timpului expirator, eliminarea incomplet a volumului de aer expirat, apariia hiperinflaiei i a presiunii pozitive la sfritul expirului (auto-PEEP). Ventilaia cu presiuni i volume excesive poate afecta sinteza surfactantului i poate constitui un element chemotactic pozitiv i activator al neutrofilelor i al factorului necrotic tumoral, favoriznd apariia unei reacii inflamatorii locale, cu mediere mixt, aa-numita biotraum. Presiunile excesive dezvoltate n cile aeriene contribuie la creterea presiunii intratoracice, avnd drept consecin mpiedicarea ntoarcerii venoase i scderea debitului cardiac. Reducerea debitului cardiac n aceste condiii duce la apariia unei situaii paradoxale: dei oxigenarea arterial se poate ameliora, evideniat prin creterea SaO2 i PaO2, aportul de O2 sistemic scade. Tendina clasic de hiperventilaie i normalizare cu orice pre a valorilor gazelor sanguine expunea pacientul la riscul alcalozei respiratorii severe. Tehnicile de suport ventilator actual, urmrind protecia pulmonar, folosesc n principal: Volume curente mai mici (Tv 5-10 ml kgcorp-1); Presiuni mai sczute n cile aeriene (presiunea medie la sfritul expirului <35 cmH2O) Recrutarea alveolar (deschiderea i evitarea colapsului alveolar cu ajutorul unei presiuni pozitive la sfritul expirului PEEP extrinsec de 5-15 cmH2O) Scopul principal al suportului ventilator fiind ameliorarea hipoxemiei, se accept la ora actual, pentru a evita efectele secundare, valori mai crescute ale PaCO2: hipercapnia permisiv. n cazul IRAH, comportamentul pulmonului este acela de baby-lung prin scderea important a numrului unitilor respiratorii funcionale, iar n condiiile IRACr pe fondul BPOC, valorile PaCO2 anterior episodului acut erau deja crescute.
41

Suportul ventilator realizeaz n ultim instan o manipulare a presiunilor n cile aeriene pentru ameliorarea schimbului gazos i a mecanicii pulmonare. n acest sens este definit terapia presional ventilatorie care cuprinde: Tehnici de ventilaie cu presiune pozitiv inspiratorie, cuprinznd tehnicile clasice; Tehnici de ventilaie cu presiune pozitiv la sfritul expirului, cu o larg utilizare n ultimii ani Prezena sau absena respiraiei spontane face ca suportul ventilator s fie: total micrile respiratorii sunt realizate n ntregime de ctre sistemul ventilator, fr nici un efort din partea pacientului. Necesit n majoritatea cazurilor sedare i relaxare muscular. La ora actual au indicaii relativ restrnse la pacienii n stop respirator sau pentru perioade relativ scurte, la iniierea terapiei ventilatorii, pn la ameliorarea parial a unei hipoxii severe i tatonarea unui alt tip de suport ventilator; parial pacientul are o schi de respiraie spontan, sistemul ventilator suplimentnd efortul acestuia, n vederea realizrii unor parametri respiratorii optimali. Este tipul de suport ventilator cel mai folosit n terapia IRA, date fiind avantajele conservrii respiraiei spontane. n funcie de parametrul care dicteaz ciclarea, trecerea de la inspir la expir, sistemele ventilatorii pot funciona n patru variante: ciclare n timp, n flux, n volum i presiune. Majoritatea sistemelor ventilatorii cicleaz n presiune sau volum: Ciclarea n presiune trecerea de la inspir la expir se face n momentul dezvoltrii n cile aeriene ale pacientului a unei anumite valori a presiunii inspiratorii, prestabilit, evitndu-se astfel presiuni excesive n cile aeriene; Ciclarea n volum sfritul inspirului i nceputul expirului sunt dictate de realizarea unui anumit volum inspirator (Tv) prestabilit. Din combinarea diferitelor metode de ciclare a fazelor respiratorii i posibilitatea de a conserva sau nu respiraia spontan, se realizeaz cu ajutorul sistemelor ventilatorii diferite moduri de ventilaie adaptate situaiilor particulare ale fiecrui pacient cu IRA. Metodele neinvazive de realizare a suportului ventilator tind s devin frecvent utilizate. Aceste metode pot fi aplicate la pacieni neintubai i sunt reprezentate de: CPAP = continuous positive airway pressure cu ajutorul unei mti faciale sau nazale foarte etane, prevzut cu o valv inhalatorie special, pacientul respir ntr-un sistem presional pozitiv continuu, realizat cu ajutorul valvei; BiPAP = bilevel positive airway pressure cu acelai sistem de masc-valv pacientul respir spontan ntre dou nivele presionale pozitive: nivelul superior inspirator i cel inferior, expirator. Avantajele acestor metode: Pot ameliora oxigenarea arterial n fazele precoce ale IRA;
42

 Se evit sau se amn intubaia pacientului, n condiii de securitate pentru acesta; Instituite precoce, pot reduce durata suportului ventilator invaziv. Dezavantaje: Necesit un pacient cooperant; Uneori greu de suportat, fiind foarte etane; Pot produce leziuni tegumentare; Poate exista riscul aspiraiei coninutului gastric n cile aeriene. Metodele invazive de suport ventilator sunt aplicate la pacientul intubat. Cele mai frecvent folosite moduri ventilatorii sunt: CMV = control mode ventilation. n absena respiraiei spontane, sistemul ventilator realizeaz micrile respiratorii, ciclarea fiind n volum sau n presiune (PC=pressure control). Suportul ventilator este total; A/CMV = assist/control mode ventilation. Este modul ventilator al aparatelor moderne. Funcioneaz att n CMV ct i n sistem de asistare respiratorie(AMV), efortul inspirator al pacientului, respectiv presiunea negativ ce apare n cile aeriene la nceputul inspirului, este sesizat de un dispozitiv special care va declana n continuare iniierea inspirului de ctre aparat; IMV = intermittent mandatory ventilation. Acest mod de suport ventilator parial permite respiraia spontan a pacientului. Aparatul realizeaz respiraii periodice, ciclate volumetric, la o frecven preselectat. Aceste respiraii periodice suplimenteaz minut-volumul realizat de pacient pn la valoarea considerat optimal. SIMV = synchronised intermittent mandatory ventilation. Este varianta mbuntit a IMV, n sensul c respiraiile periodice realizate de aparat sunt programate la intervale specifice. naintea declanrii respiraiei exist o perioad de ateptare prestabilit. Dac n aceast perioad pacientul ncepe s inspire, aparatul declanaz inspirul, completndu-l pe cel spontan, ceea ce asigur o bun compatibilitate ntre aparat i bolnav. Reprezint unul dintre modurile ventilatorii utilizate n perioada desprinderii de suportul ventilator. PSV = pressure support ventilation. Este un mod de suport ventilator parial, cu control n presiune. Fiecare efort inspirator al pacientului este preluat i amplificat de aparat pn se atinge o valoare prestabilit a presiunii inspiratorii n cile aeriene. Cu acest mod sunt evitate valori presionale maximale i medii inspiratorii excesive, iar musculatura respiratorie realizeaz WR n sistem presional i volumetric asemntor celui fiziologic. Datorit acestor avantaje, este mult folosit ca suport ventilator n IRA. APRV = airway pressure release ventilation. Acest suport ventilator parial poate fi descris ca o combinaie ntre CPAP i PSV. Pacientul respir spontan n regim asemntor CPAP, valva de flux inspirator fiind deschis n tot timpul ciclului respirator. La intervale prestabilite, pe o respiraie spontan se suprapune suportul ventilator care permite o scdere a presiunii pozitive din
43

cile aeriene, ceea ce determin o reducere a volumului pulmonar de repaos, pn spre valoarea CRF. Metoda i-a dovedit utilitatea n unele tipuri de IRAH refractare. BIPAP = biphasic positive airway pressure. Este un mod de suport ventilator derivat din APRV, care poate funciona att total, ct i parial. La aparat sunt prestabilite dou valori ale nivelelor presionale: superior (inspirator) i inferior (expirator). n suport parial, pacientul respir spontan ntre aceste dou nivele presionale. n cazul n care respiraia sa nu este suficient pentru a atinge nivelele presionale prestabilite, aceasta este n continuare susinut prin deplasarea unui volum suplimentar, datorat gradientului creat ntre cele dou nivele presionale. n absena respiraiei spontane, prin suport ventilator total controlat n presiune, se realizeaz deplasarea mecanic a volumului de aer necesar ntre cele dou valori presionale. Prin acest mod sunt realizate condiiile unui suport ventilator protector pentru pulmon, ceea ce explic amploarea utilizrii sale n terapia IRA. IRV = inverse ratio ventilation. Este un suport ventilator total care asociaz PCV cu prelungirea raportului I:E peste 1 (de obicei I:E=2:1, mai rar 3:1). Pentru realizarea sa este obligatorie sedarea i relaxarea muscular a pacientului. Prin prelungirea timpului de inflaie pulmonar permite deschiderea unitilor funcionale respiratorii cu constant de timp mare i creterea timpului pentru difuziunea gazelor respiratorii. A fost utilizat n unele forme de IRAH cu hipoxemie sever, refractar la alte moduri de suport ventilator. Datorit reducerii timpului expirator, exist riscul golirii alveolare incomplete, cu hiperinflaie i auto-PEEP. Pe aceste considerente, unii autori nu recomand metoda n terapia IRACr, unde hiperinflaia i PEEP-ul intrinsec preexistente pot fi exacerbate. PEEP = positive end-expiratory pressure. Aplicarea unei presiuni pozitive la sfritul expirului urmrete recrutarea de noi uniti funcionale respiratorii, i ameliorarea oxigenrii arteriale n condiiile folosirii unor concentraii de O2 sub pragul toxicitii (FiO2 <0,5). n general sunt folosite valori de 5-15 cm H2O, avnd grij s nu depeasc valoarea PEEP intrinsec pentru a nu afecta fluxul expirator. Deoarece aceast presiune pozitiv suplimentar adugat determin creterea presiunii intratoracice, aceasta poate interefera cu intoarcerea venoas, contribuind la scderea debitului cardiac. Fenomenul poate fi mai intens la pacienii hipovolemici. PEEP-ul extrinsec, denumit astfel pentru a fi difereniat de PEEP-ul intrinsec i auto-PEEP, se refer la aplicarea presiunii pozitive la sfritul expirului n condiiile absenei respiraiei spontane. Cnd aceasta este prezent, presiunea pozitiv la sfritul expirului este definit prin CPAP sau CPPB (continuous positive pressure breathing). CPAP constituie att o metod noninvaziv ct i invaziv de suport ventilator.

44

2.7.7 METODE NECONVENIONALE DE SUPORT VENTILATOR. Datorit severitii i refractaritii hipoxemiei din IRAH, mai ales n ARDS, au fost dezvoltate i aplicate i alte metode de suport ventilator, fr si demonstreze ns eficiena. Dintre acestea amintim: HFV = high frequency ventilation. Sunt la ora actual trei moduri ventilatorii i anume: HFPPV = high frequency positive pressure ventilation n care frecvena respiratorie este de 60-120 min-1. Poate fi folosit n alternan cu metodele convenionale de suport ventilator. HFJV = high frequency jet ventilation. Cu ajutorul unei canule subiri adaptate la sonda de intubaie sau prin puncie intercricotiroidian direct n trahee, este introdus un jet de aer cu o frecven joas (30-90 min-1) sau nalt (90-300 min-1). HFO = high frequency oscillation. Printr-un dispozitiv special se creeaz o micare dus-ntors a aerului n cile aeriene cu o frecven de 6003000 min-1. Alte metode de oxigenare i eliminare a CO2 Sunt metode invazive complexe, reprezentate de: ECMO = extracorporeal membrane oxygenation. n timp ce oxigenarea este realizat exracorporeal, printr-un by-pass arteriovenos, pulmonul este n repaosul necesar vindecrii; ECCO2-R = extracorporeal carbon dioxide removal. Este un by-pass arterio-venos prin care se ncearc eliminarea CO2 n exces. Oxigenarea se realizeaz cu un suport ventilator total cu frecven joas, asociat unui flux continuu de aer mbogit cu O2. Aceste metode au fost ncercate n cazuri deosebit de severe de IRAH cu hipoxemie refractar la restul metodelor terapeutice i hipercapnie. Nici una nu i-a dovedit ns superioritatea prin ameliorarea ratei de supravieuire.

CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENILOR CU INSUFICIEN RESPIRATORIE ACUT
Nursingul este att o art ct i o tiin i folosete cunotine i tehnici din tiinele fizice, sociale, medicale, biologice i de umanitate. Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i menin sau rectige sntatea(sau s-o asiste n ultimele clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut voina sau cunotinele necesare.

45

Asistenta medical trebuie sa ndeplineasc aceste funcii astfel nct bolnavul s-i rectige independenta ct mai repede posibil (Virgina Henderson) PROCESUL DE NGRIJIRE. NOIUNI TEORETICE Procesul de ngrijire reprezint o metoda organizat i sistematic, care permite acordarea de ngrijiri individualizate. Demersul de ngrijire este centrat pe reaciile particulare ale fiecarui individ (sau grup de indivizi) la o modificare real sau potenial de sntate. Dupa Genvive Dchanoz, procesul de ngrijire reprezint aplicarea modului tiinific de rezolvare a problemelor, a analizei situaiei, a ngrijirilor, pentru a rspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru a renuna la administrarea ngrijirilor stereotipe i de rutin, bazate pe necesiti presupuse, n favoarea unor ngrijiri individualizate, adaptate fiecrui pacient. Este un mod de a gndi logic, care permite intervenia contient, planificat a ngrijirilor, n scopul protejrii i promovrii sntii individului. Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson n procesul de ngrijire uureaz identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural i spiritual i gsirea surselor de dificultate care mpiedic satisfacerea nevoilor. De asemenea, permite stabilirea interveniilor capabile s reduc influena acestor surse de dificultate, n scopul de a ajuta persoana s-i recapete autonomia (pe ct posibil). Procesul de ngrijire reprezint o metoda organizat i sistematic, care permite acordarea de ngrijiri individualizate. Procesul de ngrijire comport cinci etape: 1. Culegerea de date 2. Analiza i interpretarea lor (probleme, diagnostic de ngrijire) 3. Planificarea ngrijirilor (obiective) 4. Realizarea interveniilor (aplicarea lor) 5. Evaluarea 1. Culegerea datelor, se face prin discuii directe cu pacientul sau cu aparintorii acestuia. Se urmrete identificarea i stabilirea antecedentelor personale i a antecedentelor hetero-calaterale, motivele internrii i istoricul bolii. 2. Analiza i interpretarea lor i stabilirea obiectivelor n funcie de prioriti, aceast etap este dirijat n dou subetape: examinarea datelor culese cu interpretarea lor (innd cont i de datele tiinifice) i stabilirea problemelor reale ce afecteaz sntatea pacientului i a sursei de dificultate. 3. Planificarea ngrijirilor funcie de necesiti , de o real importan este cunoaterea celor 14 necesiti ale omului, stabilite de Virginia Henderson, cadrul mediu sanitar fiind independent n a satisface nevoile pacientului. 4. Realizarea interveniilor, o dat obiectivele formulate se poate trece la realizarea ngrijirilor, care reprezint baza procesului de ngrijire. De felul cum
46

se va aciona acum, de calitatea interveniei cadrului mediu sanitar, depinde mersul evolutiv, al bolii, spre vindecare sau cronicizare. 5. Evaluarea analizarea i evaluarea obiectivelor propuse, permite evaluarea procesului de ngrijire i aducerea de modificri pe ntreaga evoluie a strii de sntate a pacientului. Procesul de nursing este un proces organizat i planificat, o metod raional de planificare i promovare a interveniilor individualizate n scopul obinerii unei mai bune stri de sntate pentru individ, familie, comunitate. Procesul de nursing este transformat n aciune prin utilizarea planului de nursing. Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a informaiilor pentru toate persoanele implicate n ngrijirea pacientului, o documentaie referitoare la interveniile planificate pentru pacient. Interveniile independente, iniiate de asistenta medical ca urmare a cunotinelor i priceperii sale reprezint rolul propriu sau autonom al acesteia n aciunea de nursing, pe cnd interveniile dependente sau interdependente pe care asistenta medical le execut la indicaia medicului sau n colaborare cu echipa medical reprezint rolul delegat n ngrijirea pacientului. 3.1 ROLUL PROPRIU 3.1.1 ASIGURAREA CONDIIILOR DE SPITALIZARE Pacienii cu insuficien respiratorie acut, n stare grav necesit o urmrire permanent i un tratament susinut. Deoarece acetia prezint dezechilibre funcionale grave sunt monitorizai i ngrijii n serviciul de terapie intensiv (STI), unde exist posibiliti de tehnici speciale cu aparaturi performante. Terapia Intensiva (TI) reprezint nivelul cel mai ridicat de ngrijire dintr-o unitate sanitar cu paturi. Este partea distinct din cadrul componentei cu paturi a seciei/compartimentului ATI, destinat prelurii, monitorizrii, tratamentului i ngrijirii pacienilor care prezint deja sau sunt susceptibili de a dezvolta insuficiene organice acute multiple: cardiocirculatorie, respiratorie, renala etc., care amenin prognosticul vital. n serviciul de TI se interneaz pacieni cu insuficien respiratorie acut, indiferent de specialitatea de care aparin, deoarece problemele de echilibrare funcional sunt, practic, identice la pacienii cardiaci, renali, hepatici, neurologici, intoxicai, traumatizai, cu dezechilibru hidroelectrolitic, n stare de oc chirurgical etc. Sarcinile de ngrijire variaz de la caz la caz, dar exist cteva probleme generale legate de ngrijirea oricrui pacient, acordndu-se o atenie special, de ctre echipa de ngrijire, modului n care se desfoar primul contact cu pacientul i aparintorii. n orice situaie n care mobilitatea pacientului este afectat nursa are rolul de a-i ameliora starea de dependen astfel creat, motivnd pacientul i ajutndu-l s-i ndeplineasc necesitile fundamentale: alimentaie, excreie, toalet etc. Pentru situaiile n care imobilizarea va fi de scurt durat, sprijinul
47

acordat va consta doar n ajutarea direct a pacientului s-i ndeplineasc necesitile; este i cazul pacienilor cu n suficien respiratorie acut. Asigurarea unui mediu confortabil pentru pacient: se obin manipulnd corespunztor factorii fizici de mediu- temperatur, umiditate, lumin. Temperatura mediului ambiant 20-22C. Umiditatea ntre 30-60%, poate fii confortabil pentru cei mai muli dintre pacieni, dar poate fii prea rece pentru pacienii vrstnici, astfel c aceste elemente trebuie ajustate n faa fiecrui pacient n parte, dup nevoile acestora i dup nite criterii dinainte stabilite. De asemenea trebuie inut cont de reactivitatea fiecrui pacient n parte. Prin urmare, fiecare pacient trebuie ncurajat s-i exprime dorinele. Este tiut c stimularea senzorial contribuie la realizarea unei stri de bine. Astfel, depirea unor limite ca n cazul stimulilor olfactivi sau acustici reprezint factori de stres pentru pacieni. De aceea, se va pstra o atenie deosebit pentru aerisirea saloanelor i a evitrii zgomotelor.

Fig.14 -Pacient cu ventilai mecanic n serviciul ATI Promovarea siguranei sau evitarea pericolelor. La pacientul bolnav, att boala ct i tratamentul pot determina o modificare a strii de contien, lucru care va putea duce la producerea de accidente, astfel c pacientul ct i familia trebuie informai asupra posibilitilor unor efecte secundare ale tratamentelor administrate astfel nct acetia s poat evita reacii neateptate. ngrijirea pacientului cu HDS necesit o supraveghere i ngrijire foarte atent, de aceasta depinznd viaa pacientului. Locul unde pacientul este internat depinde de gradul performantei medicale a unitii spitaliceti. Dac pacientul este intr-o stare grava sau potential grava, se interneaza n unitatea de terapie intensiva urmand ca apoi, n funcie de reusita reechilibrarii, s fie vazut la endoscopie care pune diagnosticul n baza caruia se decide sectorul medical n care va fi tratat. Dac starea nu este grava primul sector dupa camera de garda
48

este cel imagistic (endoscopie, arteriografie etc) de unde la fel, se decide serviciul medical care va trata pacientul. n absenta unei imagistici diagnostice i terapeutice eficace (evident n spitale unde tehnologia medicala este precara) pacientul se interneaza intr-un serviciu chirurgical, zona care singura ce poate oferi posibilitatea unei terapii eficiente n majoritatea situatiilor. Scopul acestei uniti este restabilirea funciilor vitale ale organismului i reechilibrarea hidroelectrolitic a pacientului, dup care pacientul este transferat n secia de specialitate de care aparine. Unitatea de terapie intensiv are la baz saloane mari, divizate n ncperi mai mici cu 1-2 paturi, prin perei de sticl sau panouri mobile. n acest fel pacientul este ferit de aspectul nedorit al celorlali pacieni gravi, n schimb asistenta medical poate supraveghea n orice moment pe toi pacienii din salon. Este important ca n saloanele de terapie s se realizeze un microclimat optimal, care s reduc la minim eforturile de acomodare a pacientului; aer condiionat, temperatura optim de 20 22 grade, luminozitate indirect, odihnitoare. Paturile trebuie s fie nconjurate de spaiu pentru aparate i personalul de ngrijire. n aceste saloane se utilizeaz diferite tipuri de paturi de terapie intensiv, prevzute cu aprtoare, roi pentru deplasare, somier mobil, dispozitive mecanice pentru schimbarea poziiei pacientului i anexe pentru perfuzii, transfuzii, pentru ca pacientul s fie transportabil n orice moment n sala de operaie sau de explorri funcionale, fr s fie scos din pat sau s se ntrerup tratamentul. Paturile vor fi prevzute cu saltea antidecubit. La fiecare pat sunt adaptate instalaiile pentru administrarea de oxigen, pentru aspirarea secreiilor. nzestrarea camerelor de terapie intensiv se completeaz cu aparate electronice de supraveghere a pacienilor, cu instrumentar i materiale necesare pentru tratamente curente, pansamente, precum i pentru cazurile de urgen. Sarcinile asistentei medicale n camera de terapie intensiv sunt legate n mare msur de inventarul tehnic, pe care trebuie s-l ntrein n perfect stare de funcionalitate i sterilitate. Dintre acestea unele sunt adunate n truse, pentru a fi la ndemna medicului, n orice moment. Este absolut necesar s existe trusa pentru reanimare cardio-respiratorie i reechilibrare circulatorie. Primirea pacientului n serviciul de terapie intensiv trebuie fcut operativ, fr pierdere de timp cu probleme administrative. Medicul trebuie s fie ajutat deodat de mai multe asistente, pentru ca aprecierea momentan a strii pacientului, instituirea msurilor terapeutice imediate i recoltrile de probe pentru efectuarea examenelor de laborator, s se fac deodat. Pacientul trebuie adus n poziia adecvat cerut de medic, la nevoie dezbrcat (cteodat prin tierea hainelor), msurat pulsul, TA., temperatura, respiraia. Indicaiile de supraveghere, recoltrile, planul de hidratare, alimentare i de medicaie se consemneaz n fia de tratament intensiv. Poziia pacientului n pat va fi determinat de starea lui momentan.
49

Transportul la serviciile de diagnostic sau sala de operaie va fi fcut mpreun cu patul, continund i n timpul deplasrii msurile terapeutice de resuscitare, supraveghere a funciilor vitale, aspectul tegumentelor, aspiraiei cu contiinciozitate maxim. 3.1.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EXAMINAREA CLINIC A PACIENTULUI n cadrul examinrii n urgen a bolnavului cu insuficien respiratorie acut prin obstrucie a cilor aeriene se desfoar urmtoarele etape: evaluarea primar i manevrele de resuscitare; evaluarea secundar reevaluarea Evaluarea prompt, asigurarea cii aeriene i ventilaia sunt obiective eseniale, prevenind leziunile hipoxice secundare cerebrale sau a altor organe vitale. n absena oxigenrii adecvate, restabilirea circulaiei spontane ar putea fi imposibil. Acest principiu nu se aplic stopului cardiac primar produs n apropierea unui defibrilator; n acest caz prioritatea este defibrilarea imediat. Recunoaterea obstruciei de cale aerian Pentru supravieuirea unui eveniment de obstrucia cu corp strin a cilor aeriene (OCSCA) este necesar recunoaterea rapid a urgenei. OCSCA nu trebuie confundat cu leinul, infarctul miocardic, epilepsia sau alte situaii care pot produce insuficiena respiratorie acut, cianoza sau pierderea strii de contien. n general obstrucia apare n timpul mesei, victima ducndu-i frecvent minile spre gt. Pacienii cu obstrucie uoar pot vorbi, tui i respira. Cei cu obstrucie sever ns, nu pot vorbi, rspund prin micri ale capului, nu mai pot respira sau au respiraii zgomotoase, eforturile de tuse sunt ineficiente, nezgomotoase i devin n scurt timp incontieni. Obstrucia de cale aerian poate fi subtil i deseori rmne nediagnosticat de personalul calificat i ignorat de salvatorul laic. Privete, ascult i simte este o metod simpl, sistematic, de abordare i identificare a obstruciei de cale aerian. Privete micrile peretelui toracic i abdominal; Ascult i simte fluxul de aer de la nivelul nasului i cavitii bucale Odat recunoscut obstrucia, trebuie luate imediat msuri de eliberare a CAS. Sunt descrise trei manevre menite s elibereze CAS obstruate prin cderea limbii, i anume: hiperextensie la nivelul articulaiei atlanto-occipitale, ridicarea mandibulei, subluxaia mandibulei. Existena unei suspiciuni de insuficien respiratorie acut presupune urmtoarele demersuri: diagnostic pozitiv cat mai rapid evaluarea gravitii stabilirea etiologiei
50

 iniierea tratamentului Diagnosticul pozitiv i evaluarea gravitii se fac pornind de la anamnez descrierea dispneei de ctre pacient, coroborat cu datele examenului clinic (permite aprecierea gravitii). Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea cu medicul la examinarea clinic a pacientului. Cunoaterea etapelor examinrii clinice n ordine cronologic, face accesibil medicului explorarea tuturor regiunilor organismului, fr a produce suferine inutile pacientului i contribuie la crearea unui climat favorabil ntre pacient i medic. Sarcinile asistentei medicale n pregtire i asistarea unui examen clinic medical sunt urmtoarele: Pregtirea psihic a pacientului: dac pacientul cunoate esena i importana examinrilor, prin ncrederea care i-a fost insuflat, va suporta mult mai uor suferinele cauzate de diverse explorri. Pregtirea psihic a pacientului se ncadreaz n munca de educaie i de linite pe care asistenta o duce cu pacientul din momentul primirii lui n secie . Atitudinea ei faa de pacient trebuie s reflecte dorina permanenta de a-l ajuta crearea climatului favorabil , constituie factorii importani ai unei bune pregtiri psihice. n preajma examinrilor de orice natura, asistenta trebuie s lmureasc pacientul asupra caracterului inofensiv al examinrilor. - Adunarea, verificarea i pregtirea instrumentarului necesar examinrilor clinice: instrumentele vor fi n perfect stare de funciune, sterile sau dezinfectate, n funcie de necesiti. Asistenta va sta n faa medicului, de cealalt parte a patului i va observa cu atenie micrile medicului, pentru a prevedea necesitaile de instrumente i de ajutor manual, cu care poate contribui. Examinarea clinic ncepe cu anamneza, timp n care pacientul va sta ct mai relaxat. Examenul aparatului respirator se bazeaz pe cele patru metode ale examenului fizic: inspecie, palpare, percuie i ascultaie. Ele trebuie coraborate pentru a avea un diagnostic ct mai precis, confirmarea venind din partea examenelor paraclinice, indispensabile pentru diagnosticul pozitiv. Aceste metode, ca de altfel ntregul examen al pacientului, sunt practici efectuate de ctre medic, dar nu trebuie s fie strine asistentei medicale, date foarte importante n realizarea planului de ngrijire. Un principiu fundamental este acela conform cruia un bun auxiliar e numai acela care nelege bine aciunile la care particip. Participarea la examenul clinic reprezint o oportunitate pentru asistenta medical de a participa activ la examinarea pacientului, culegerea informaiilor datele obiective i subiective. Examenul fizic const n examinarea sistematic a pacientului, n vederea aprecierii strii sale fizice i mentale. Este un proces de investigaie desfurat alturi de interveniile de nursing. Aprecierea este prima etap a procesului de nursing i const n colectarea, validarea i organizarea datelor. Toate deciziile i interveniile de nursing se bazeaz pe informaiile obinute n aceast etap, motiv pentru care este considerat foarte important.
51

Culegerea datelor ncepe o dat cu primul contact al pacientului cu asistenta medical, cnd asistenta va crea un climat de apropiere i ncredere fa de pacient. Succesul relaiei depinde de atitudinea, competena i profesionalismul asistentei. Organizarea datelor const n gruparea datelor n aa fel nct s faciliteze identificarea problemelor actuale i poteniale. Organizarea datelor poate fi fcut n funcie de priceperea, preferinele fiecruia sau dup un model stabilit n instituia respectiv, cum ar fi modelul V. Henderson, A. Maslow, Gordon. - Dezbrcarea i mbrcarea pacientului: trebuie fcut cu mult tact i finee, pentru a nu provoca dureri i micri inutile. Pacientul va fi dezbrcat complet n timpul examinrii, dar aceasta se va face treptat, pe regiuni. - Aducerea bolnvului n poziie adecvat examinrii i sprijinirea lui n caz de necesitate, uureaz mult munca medicului i efortul pacientului. Pentru examinarea general pacientul va sta n decubit dorsal. Pentru examinrile prii superioare a corpului: gt, umeri, torace, axile, membrele superioare, se va scoate cmaa sau pijamaua, partea inferioar a corpului rmnnd acoperit cu nvelitoarea de flanela pn la ombilic. Examinarea capului, gatului i a cavitaii bucale se poate face n decubit dorsal sau n poziie eznd. Asistenta va asigura la nevoie iluminarea cavitaii examinate, cu ajutorul unei lmpi sau lanterne electrice aezata la stnga medicului. n cadrul inspeciei generale a bolnavului, ne poate atrage atenia asupra unei eventuale boli respiratorii urmtoarele aspecte: aspectul i starea general a bolnavului, starea de nutriie, atitudinea - poziia, faciesul, modificrile tegumentare. a) Aspectul i starea general a bolnavului - bolnavii pulmonari cronici sunt slbii, emaciai, prezint atrofia musculaturii, tegumentele palide, cenuii, cianoza buzelor i a extremitilor. Acest aspect se ntlnete n supuraiile pulmonare, fiind nsoit de febr de tip septic. Bolnavii suferind de bronhopneumopatie cronic obstructiv sunt cianotici, prezint dispnee de efort i ntr-un stadiu avansat al bolii prezint semnele insuficienei cardiace drepte (cord pulmonar cronic). n pneumopatiile acute bolnavul este febril, cu facies vultuos, congestionat, starea de nutriie este bun. b) Atitudinea (poziia) bolnavului Poziiile forate sugestive pentru o boal respiratorie sunt: ortopneea: poziie forat antidispneic, apare n dispneea de origine respiratorie (astm bronic, obstrucii ale cilor respiratorii superioare), ca i n dispneea cardiac (insuficiena cardiac stng); poziii forate n decubit lateral: - pe partea bolnav n pleurezia exsudativ, broniectazie; - pe partea sntoas n pleurita uscat; c) Faciesul: modificri ale mimicii feei n boli pulmonare: facies congestionat, vultuos nsoit deseori de herpes nazo-labial, este sugestiv pentru pneumonie, alte sindroame febrile;
52

 facies palid, pmntiu n supuraii pulmonare, tuberculoza pulmonar, tumori pulmonare; facies cianotic n insuficiena cardio-respiratorie; n cursul examinrii, asistenta va veghea ca pacientul s ntoarc capul lateral, pentru a nu respira n faa ei sau a medicului examinator. Pacienilor tuberculoi cu leziuni deschise li se va ine, n timpul examinrii, un ervet la gur. Palparea completeaz datele obinute prin inspecie aducnd informaii care elucideaz mai uor diagnosticul. Ea vizeaz palparea: peretelui toracic, palparea vrfurilor i bazelor plmnului, palparea plmnului adic a freamtului pectoral. Palparea toracelui se face cu pacientul n poziie eznd, prin aplicarea feei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feele, succesiv i simetric. Pentru palparea toracelui, bolnavul se afl n poziie ortostatic, sau eznd la marginea patului, cu braele relaxate pe lng corp. Se palpeaz simetric, comparativ cele dou hemitorace ale bolnavului, apreciind gradul de elasticitate al pielii, starea esutului musculo-adipos, sistemul osteoarticular.

Fig.15 - Palparea vrfului i bazei toracelui Palparea micrilor respiratorii se efectueaz n scopul verificrii i completrii datelor obinute prin inspecie. Obinuit se palpeaz vrfurile i bazele pulmonare. Se urmrete frecvena respiraiilor (normal 16-20 respiraii pe minut), amplitudinea i simetricitatea micrilor celor dou hemitorace. Frecvena respiraiilor se modific n caz de dispnee (bradipnee, tahipnee - vezi capitolul respectiv). Amplitudinea micrilor respiratorii este diferit n raport cu grosimea esutului subcutanat, cu vrsta, dar este egal i concomitent bilateral n condiii normale. Amplitudini inegale pun problema unei tuberculoze pulmonare, unui neoplasm pulmonar (la nivelul vrfului pulmonar), sau unei pneumonii bazale, pleurezii exsudative, nevralgii intercostale sau pneumotorace (cnd sunt localizate la nivelul bazelor pulmonare). Percuia este metoda care completeaz i mai bine un diagnostic de supoziie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru obinerea unor sunete care reprezint vibraiile combinate ale peretelui toracic, plmnului i coninutul aeric al acestuia. Prin percuia unui torace normal se obine o sonoritate cu caracter specific, denumit sonoritate pulmonar. Acest
53

sunet se datorete punerii n vibraie a esuturilor elastice i a aerului alveolar din parenchimul pulmonar. Caracterele sonoritii pulmonare prezint variaii individuale n raport de grosimea i elasticitatea peretelui toracic ca i de cantitatea i calitatea parenchimului pus n vibraie. Percuia topografic se refer la percuia vrfurilor pulmonare, al bazelor pulmonare i al mobilitii diafragmatice.

Fig.16 - Percuia topografic Auscultaia este cea mai important metod fizic de examinare a aparatului respirator, furniznd date eseniale asupra proceselor patologice pleuropulmonare. Semnele auscultatorice vor fi ntotdeauna interpretate n context cu celelalte semne obinute prin inspecie, palpare i percuie. Ea se efectueaz cu ajutorul stetoscopului, iar poziia bolnavului, dac starea acestuia o permite, este n ortostatism sau poziie eznd. Se face auscultaia simetric, bilateral, comparativ, mai nti pe faa posterioar a toracelui, apoi pe faa anterioar i feele axilare. Auscultnd toracele unui bolnav se percep zgomotele respiratorii normale (respiraia de baz normal) i n funcie de afeciune, se percep zgomote respiratorii supraadugate.

54

Fig.17 - Auscultaia plmnului Examinarea organelor toracice la pacientul grav deosebit de ordinea obinuit a examinrii clinice se va ncepe n decubit dorsal. Dup terminarea feelor anterioar i lateral ale toracelui, examinarea se va continua n poziie eznd. Pacientul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei, care se va aeza pe marginea patului fa n fa cu pacientul i l va sprijini din regiunea omoplailor cu ambele mini, ridicndu-1 n poziie eznd. La nevoie, el va sprijini capul pe umrul asistentei. Examinarea organelor toracice se completeaz cu msurarea tensiunii arteriale. Pentru aceasta, imediat dup examinarea toracelui, asistenta aplic banda tensiometrului pe braul pacientului. Examinarea organelor abdominale se face n decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de-a lungul corpului i membrelor inferioare ndoite din genunchi, pentru a relaxa musculatura abdominal. n vederea acestui scop, se solicit pacientul de a nu ncorda muchii pereilor abdominali, pentru a permite medicului palparea organelor intraabdominale. Pentru delimitarea matitii ficatului i a splinei, asistenta va ntoarce pacientul la cererea medicului n decubit lateral stng, respectiv drept, aducnd n acelai timp mna la ceaf. n acest fel se evideniaz bine feele laterale ale toracelui i abdomenului. Examinarea sistemului nervos va cere asistentei s sustrag la nevoie atenia pacientului de la ncercrile medicului de punere n eviden a reflexelor osteotendinoase. Mai departe, ea va ajuta pacientului de a aduce membrele n poziia adecvat lurii reflexelor. Cu ocazia cercetrii echilibrului i a motricitii membrelor, ea va ajuta pacientul s se scoale din pat i-1 va sprijini n timpul micrilor pe care medicul i le va cere. Examenul clinic se completeaz cu msurarea fuciilor vitale: puls, temperatur. Asigurarea iluminaiei necesare pentru examinarea cavitilor naturale, precum i deservirea medicului cu instrumente cer o atenie permanent din partea asistentei. Ajutorul acordat de asistent n cursul examenului clinic trebuie
55

s fereasc pacientul de traumatisme i oboseal. Executarea unui examen nesistematic, care cere pacientului repetate eforturi pentru aezarea i ridicarea din pat, utilizarea forelor sale fizice peste msur, neglijarea sprijinirii pacientului n poziiile necesare cerute de reuita examenului, obosesc pacientul repede, impunnd ntreruperea examinrii, putnd provoca i o agravare a bolii sale. Pacientul va fi ferit de rceal . Dezbrcarea pacientului pentru examinare se va face n camere nclzite la temperatur corespunztoare, cu geamurile nchise. Se va evita circulaia n timpul ct pacientul este dezbrcat. 3.3. SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI Supravegherea pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale. Observaia medicului este discontinu, intermitent; el vede pacientul numai la vizite sau cu ocazia aplicrii unor tratamente, n restul zilei, pacientul se gsete sub supravegherea asistentei, care trebuie s culeag toate datele relativ la starea general i la evoluia bolii sale. Asistenta trebuie s raporteze medicului tot ce observ n cursul zilei la pacient, nsa, pentru ca informaiile ei s fie ntr-adevr complete i valoroase, ea trebuie s tie s fac observaii sistematice, metodice i s cunoasc ce anume trebuie s observe. MONITORIZAREA PACIENILOR N TERAPIA INTENSIV Principii de monitorizare a pacienilor cu insuficien respiratorie acut/acutizat n terapia intensiv Monitorizarea pacienilor n terapia intensiv (TI) vizeaz, n general: a) diagnosticul i urmrirea evoluiei disfunciilor diferitelor organe i sisteme; b) conducerea terapiei, aprecierea eficienei metodelor terapeutice aplicate ct i evidenierea eventualelor efecte secundare, nedorite, ale acestora; c) aprecierea prognosticului Particularitile pacienilor din TI, n primul rnd gravitatea afeciunilor i rapiditatea evoluiei acestora impun o monitorizare continu, pentru a surprinde n timp util tendinele, favorabile sau nu, n modificarea funcionalitii diferitelor organe i sisteme. n funcie de modalitatea de obinere a informaiilor n vederea analizrii diferiilor parametri funcionali, tehnicile sunt neinvazive i invazive. Monitorizarea funcionalitii sistemului toraco-pulmonar implic dou aspecte, i anume: Evaluarea funciei respiratorii reflectat prin oxigenarea arterial, eliminarea CO2 i rsunetul asupra echilibrului acido-bazic; Evaluarea parametrilor mecanici ai funciei respiratorii, respectiv volume pulmonare, presiuni n cile aeriene, complian, etc. Tehnicile suplimentare de monitorizare evalueaz interdependenele complexe dintre modificrile funcionale din IRA i celelalte organe i sisteme, dintre procesele patologice asociate preexistente i funcionalitatea sistemului toraco-pulmonar.
56

Cu meniunea c aceast prezentare este mai mult didactic, n TI monitorizarea, simpl sau complex, viznd continuu i simultan mai multe organe i sisteme, vom enumera cteva dintre tehnicile mai frecvent utilizate la pacienii cu IRA. Monitorizarea funciei repiratorii. Pulsoximetria este o metod neinvaziv de evaluare a tendinei evolutive a saturaiei n O2 a sngelui arterial. Bazat pe principiul spectrofotometriei de transmisie, necesit detectarea undei pulsatile arteriale periferice. Determinarea se face de obicei, la nivelul policelui. Gradul saturaiei n O2 este exprimat procentual, SpO2 %, valorile normale fiind de 96-100%. n general exist o corelaie satisfctoare ntre SpO2 i saturaia n O2 a sngelui arterial (SaO2): acurateea corelaiei SpO2 este de 99% pentru valori ale SaO2 >70%. Monitorizarea SpO2 este util n unele cazuri de IRA pentru: urmrirea tendinei la hipoxemie la pacienii cu respiraie spontan sau cu suport ventilator, evaluarea eficienei oxigenoterapiei, urmrirea oxigenrii pacienilor n perioada de tatonare a desprinderii de suportul ventilator. Metoda are ns i o serie de limite, mai ales la pacienii din TI, unde, n anumite situaii, pot s apar rezultate fals negative. Principalele cauze care compromit acurateea informaiilor furnizate de pulsoximetrie sunt: diminuarea marcat sau absena undei pulsatile: frison, vasoconstricie periferic, stri cu debit cardiac sczut, hipotensiune sever (TA40 mmHg) hipoxemie sever (PaO2 60 torr) anemie sever (Hb3g dl-1) intoxicaii cu nitrii, monoxid de carbon (apar met- i carbhemoglobin) pigmentri excesive (melanin, bilirubin) Capnometria este metoda neinvaziv prin care se determin cantitatea de CO2 eliminat n aerul expirat i anume la sfritul expirului (PETCO2), cu ajutorul unui analizor n infrarou. Cantitatea de CO2 eliminat n aerul expirat este exprimat n mmHg (torr) sau procentual, realizndu-se totodat i reprezentarea grafic, sub forma capnogramei. Coroborarea datelor cantitative cu cele calitative (aspectul capnogramei) furnizeaz informaii utile asupra eficienei funciei ventilatorii n eliminarea CO2. n condiiile unui schimb gazos pulmonar normal, exist o echivalen ntre valoarea PETCO2 (36-40 torr) i valoarea PaCO2, diferena PaCO2-PETCO2 fiind n general sub 5 torr. Afectarea schimbului gazos pulmonar, afectarea ventilaiei, vor avea consecine asupra PETCO2 , care scade, ca expresie a reducerii eliminrii CO2. n aceste situaii apare o cretere a gradientului Pa CO2-PETCO2.
57

Scderea PETCO2 poate semnifica o cretere a spaiului mort anatomic, ca de exemplu, n cazul respiraiei spontane superficiale sau, la pacientul intubat, n prezena unui circuit ventilator deschis. Scderea PETCO2 poate s apar i ntr-o serie de stri patologice pulmonare, cum ar fi: BPOC, hiperinflaia pulmonar, atelectazia, infecia pulmonar. n cazul patologiei pulmonare, echivalena dintre PETCO2 i PaCO2 nu se mai pstreaz, ceea ce impune determinarea direct a valorii PaCO2. La pacienii cu IRA, monitorizarea tendinei de variaie a PETCO2 este util, mai ales n perioada de desprindere de pe suportul ventilator. O cretere a PETCO2 sugereaz un WR crescut n condiiile unei musculaturi respiratorii nc epuizate, ceea ce face necesar n continuare suportul ventilator. Monitorizarea PETCO2 este util i n strile cu debit cardiac (DC) sczut, datorit corelaiei dintre scderea DC i scderea PETCO2. Tendina valorilor PETCO2 este util mai ales n predicia evoluiei DC n cazurile de resuscitare cardio-respiratorie i n timpul resuscitrii volemice din strile de oc hipovolemic. Gazele sanguine i echilibrul acido-bazic. Determinarea gazelor sanguine (O2, CO2) i a echilibrului acido-bazic: pH, concentraia ionilor bicarbonici (HCO3-), excesul de baze (BE) n sngele arterial reprezint una dintre modalitile invazive de monitorizare cel mai frecvent folosit n TI. Valorile gazelor sanguine arteriale reprezint expresia final a eficienei funciei respiratorii, respectiv a schimbului gazos pulmonar. n contexul gravitii pacienilor cu IRA din TI, determinarea direct a acestor gaze se impune relativ frecvent, n funcie de evoluie i de manevrele terapeutice efectuate. Oxigenarea sngelui arterial este evaluat cu ajutorul presiunii pariale a O2 (PaO2 ) i a saturaiei n O2 (SaO2). Fa de valorile normale PaO2 >95 torr, SaO2>92%, la pacienii cu IRA pot s apar scderi dramatice ale oxigenrii sngelui arterial: PaO2<60 torr, SaO2<55%. Eficiena eliminrii CO2 i gsete expresie n valoarea presiunii pariale a CO2 n sngele arterial (PaCO2) care n condiii normale este de 36-40 torr. Aceast limit este depit treptat n evoluia patologiei pulmonare cronice, pentru ca n fazele de acutizare, IRACr, s fie frecvent mai mare de 90 torr. Retenia de CO2 are drept consecin apariia tulburrilor de echilibru acido-bazic. n condiiile IR cu valori ale PaCO2 peste 45 torr apare o tulburare primar a echilibrului acido-bazic, acidoza respiratorie. Aceasta este relevat i de prezena acidemiei, care determin scderea valorii normale a pH arterial de la 7,40 la valori sub 7,35. PH-ul este de fapt expresia raportului dintre valoarea bicarbonatului (normal 24mmol l-1) i cea a PaCO2 (HCO3-/Pa CO2). Rspunsul sistemului bicarbonatului fa de creterea PaCO2 este caracteristic. n acidoza respiratorie acut, pentru fiecare cretere a PaCO2 cu un plus de 10 torr, fa de valoarea normal de 40 torr, apare o cretere a HCO3- n sngele arterial cu 1 mmol l-1. n acidoza respiratorie cronic, fiecrei creteri a PaCO2 cu cte 10 torr peste valoarea normal, i corespunde o cretere a HCO3- cu cte 4 mmol l-1.
58

n cazurile mai rare de hiperventilaie cu alcalemie, pH>7,45, alcaloza respiratorie ca tulburare primar este caracterizat prin scderea PaCO2 sub 35 torr. n alcaloza respiratorie acut apare o scdere a HCO3- cu cte 2 mmol l-1 pentru fiecare scdere a PaCO2 cu cte 10 torr sub valoarea normal de 40 torr. Aceast situaie, relativ rar, poate fi eventual surprins la debutul unor forme de IRAH evulund n contextul unor leziuni pulmonare primare (ALI, ARDS, n contuzia pulmonar sau n unele forme de pneumonie). n alcaloza respiratorie cronic, scderea HCO3- este de 3mmol l-1 pentru fiecare 10 torr scdere a PaCO2 sub 40 torr. Este o situaie particular, observat uneori la locuitorii din zonele de nalt altitudine (peste 3000 m). Pacienii cu IRA au frecvent un tablou al echilibrului acido-bazic complicat prin apariia concomitent a unei acidoze metabolice. Cauzele acestei acidoze metabolice sunt multiple: hipoxemie sever, sindrom de debit cardiac sczut, hipovolemie sever, oboseala musculaturii respiratorii, oc septic, etc. n acest context, n care apare frecvent i lactacidemia, este prezent o tulburare mixt a echilibrului acido-bazic, cu scderea excesului de baze (BE) cu mult sub 2 (normal 2). Monitorizarea parametrilor mecanici ai funciei ventilatorii. Aceti parametri pot fi monitorizai continuu la pacienii cu IRA cu suport ventilator, datorit dispozitivelor specializate n acest sens prezente la aparatele de ventilaie moderne. Determinarea presiunilor n cile aeriene are o dubl importan; aprecierea rezistenei fa de fluxul de aer n cile aeriene reducerea incidenei unei complicaii severe a suportului ventilator, barotrauma, prin evitarea folosirii unor presiuni prea mari de insuflaie Valorile presionale monitorizate sunt presiunea inspiratorie maximal (peak), medie i la sfritul inspirului. Pentru a evita barotrauma, presiunea la sfritul inspirului trebuie s fie sub 35 cmH2O. Valori presionale mari pot sugera creteri ale rezistenelor la flux n cile aeriene datorate dopurilor de mucus, secreiilor abundente neaspirate sau bronhospasmului. O cretere brusc a presiunii maximale poate fi expresia apariiei pneumotoraxului, efect al barotraumei. O alt presiune monitorizat este cea de la sfritul expirului. Aparatele moderne au posibilitatea cuantificrii valorii presiunii pozitive de la sfritul expirului, care poate s apar la pacienii cu sechestrare aerian i hiperinflaie (auto-PEEP sau PEEP intrinsec). Monitorizarea valorii presiunii de sfritul expirului este util i obligatorie n cazul metodelor terapeutice bazate pe folosirea presiunii pozitive la sfritul expirului. Monitorizarea volumelor pulmonare este de asemenea important. Principalele volume monitorizate sunt volumul curent (tidal volume) Tv i minut-volumul expirator. Acestea aduc informaii asupra eficienei ventilatorii a mecanicii toraco-pulmonare la pacienii cu respiraie spontan sau a parametrilor suportului ventilator n funcie de particularitile sistemului toraco-pulmonar la pacienii cu suport ventilator total.
59

Frecvena respiratorie i compliana pulmonar sunt deasemenea monitorizate. Frecvena respiratorie caracterizeaz particularitile conducerii nervoase respiratorii, iar compliana proprietile elastice, distensibilitatea pulmonar. Concentraia de O2 n aerul inspirat (FiO2) este un parametru util de monitorizat, pentru a evita folosirea unor concentraii prea mari, toxice de O2. Tehnicile suplimentare de monitorizare sunt ades necesare la pacienii cu IRA, innd cont de faptul c aceast entitate are rsunet asupra altor organe i sisteme sau c evolueaz ntr-un context general sever: oc septic, hipovolemic, sindroame de debit cardiac sczut, politraumatisme, etc. Monitorizarea radiologic toraco-pulmonar este util, uneori zilnic, pentru a putea evidenia: evoluia imaginii radiologice a patologiei pulmonare, eventualele complicaii pulmonare: revrsate pleurale, barotraum, etc., poziionarea corect a sondei de intubaie, a cateterelor intravasculare. Monitorizarea hemodinamic Electrocardiograma este obligatorie la aceast categorie de pacieni, la care hipoxemia poate induce fenomene ischemice miocardice, iar n asociere cu hipercapnia, tulburri de ritm. Debitul urinar orar reprezint o modalitate simpl, indirect, de evaluare a volumului circulant eficient i a presiunii de perfuzie periferic. Debitul urinar orar de 1ml kgcorp-1or-1 este valoarea considerat optim, expresie a unui status hemodinamic acceptabil. Debite urinare care nu depesc 0,5 ml kgcorp1or-1 sugereaz o presiune de perfuzie periferic deficitar. Tensiunea arterial medie sngernd (TAMS) constituie parametrul invaziv de monitorizare frecvent folosit n TI. Avantajele acestei metode rezult din: urmrirea continu a valorilor TAMS, facilitarea prelevrii de snge arterial pentru evaluarea gazometriei i echilibrului acido-bazic. Presiunea arterial pulmonar blocat monitorizat cu ajutorul cateterului Swan-Ganz este metoda invaziv util la pacienii gravi din TI, cu fenomene de IRA i instabilitate hemodinamic. Determinnd valoarea presiunii arteriale pulmonare blocate, echivalent al PCWP, se poate face diagnosticul diferenial dintre edemul pulmonar cardiogen i cel necardiogen. Deasemenea, n funcie de valorile acestei presiuni se poate conduce corect terapia de resuscitare volemic. Tot cu ajutorul cateterului Swan-Ganz se pot determina direct sau indirect, pe baza unor calcule, indexul cardiac, rezistenele vasculare pulmonare i sistemice, etc. Un avantaj deosebit l au cateterele prevzute cu dispozitive ce determin oximetria pulmonar. Se poate astfel evalua coninutul n O2 al sngelui venos amestecat (SvO2), parametru util de monitorizat la pacienii cu suport ventilator i tehnici ce folosesc presiuni pozitive la sfritul expirului
60

(exemplu PEEP) pentru optimizarea acestora. Deasemenea se poate monitoriza diferna arterio-venoas n O2, consumul de O2, etc. Bilanul hidric este necesar de apreciat zilnic, uneori chiar mai des, pentru o corect terapie volemic. Pornind de la evaluarea intrrilor i ieirilor, monitorizarea diurezei orare se impune. La pacienii cu debit urinar sczut i instabilitate hemodinamic, acest bilan se monitorizeaz i cu ajutorul parametrilor furnizai de cateterul pulmonar. La pacienii gravi, care necesit suport ventilator i multe zile de ngrijire n TI, monitorizarea bilanului hidric pe baza presiunii venoase centrale (PVC) nu are nici o valoare. Monitorizarea statusului nutriional, mai ales nivelul protein-caloric i al fosforemiei, este util la pacienii cu IRA i suport ventilator, recunoscut fiind rolul acestor factori n refacerea forei musculaturii respiratorii. Informaiile obinute cu ajutorul diferitelor tehnici de monitorizare mai simple sau mai complexe, devin utile nu att prin volumul acestora, ct prin interpretarea lor n contextul particular al fiecrui pacient.

3.1.4 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ALIMENTAIA PACIENTULUI Pacienii incontieni pierd mari cantiti de lichide i epuizeaz mult energie, mai ales dac sunt i agitai sau prezint convulsii. Din acest motiv trebuie luate nc de la nceput msuri pentru hidratarea i alimentarea lor. n lipsa administrrii lichidelor, pacientul se deshidrateaz repede, iar starea de inaniie face ca organismul s recurg la ap tisular, din esuturile sale proprii. Mobilizarea proteinelor, dar n mod special a grsimilor organismului, n lipsa hidrailor de carbon, duce la acumularea produilor intermediari acizi n organism i la instalarea acidozei metabolice. Aceasta se trateaz clinic prin mirosul caracteristic de aceton al aerului expirat. Din acest motiv, baza alimentaiei pacienilor incontieni n lipsa unor eventuale contraindicaii trebuie s fie hidraii de carbon, a cror utilizare este rapid i nu necesit prea mult energie n cursul metabolizrii lor. Dac se mai pstreaz reflexul de deglutiie, pacientul va fi alimentat pe cale bucal cu lichide, ca : ceaiuri calde, compoturi, fierturi subiate, lapte, zeam de fructe etc, innd seama bineneles de regimul dietetic dictat de afeciunea de baz. Administrarea alimentelor se face cu linguria, cu foarte mare rbdare. Dificulti serioase n alimentaia pacientului incontient pot fi produse de exagerarea reflexului labial: la atingerea buzelor acestea se strng sau se proiecteaz nainte i n acelai timp se produce o constricie puternic a maxilarelor, dac se ncearc s se introduc lingura n gur. Dup cteva secunde de stare spastic a musculaturii masticatoare i bucale, apare o perioad de relaxare, cnd pacientul deschide puin gura. Acest moment trebuie utilizat pentru a turna lichidele n gur, pictur cu pictur, fr a se atinge buzele cu lingura sau pipeta, atingere care ar putea provoca din nou reflexul.
61

Sub aceast form nu se pot introduce cantiti apreciabile de lichide, dar pot fi cel puin administrate soluiile de medicamente neinjectabile. Dac reflexul de deglutiie nu mai este pstrat, alimentaia se va face prin sond. Introducerea sondei se face printr-una din fosele nazale (niciodat prin gur), cu foarte mare precauie, cci pacientul neavnd nici reflexul tusei, sonda poate s ptrund uor n trahee. Verificarea poziiei sondei nainte de injectarea lichidului alimentar se va face prin introducerea extremitii sale libere ntr-un pahar de ap. Medicamentele introduse prin sond trebuie bine sfrmate sau nmuiate n ap sau ceai, pentru a nu oblitera lumenul sondei. Dac pacientul vars sau prezint hemoragii gastro-duodenale hidratarea se va face pe cale rectal, iar alimentarea pe cale intravenoas, dup regulile obinuite. La pacienii comatoi alimentaia este foarte dificil i trebuie nceput la 24 - 48 ore de la accident. Cea mai bun soluie este utilizarea unei sonde nasogastrice pe care s se perfuzeze sau s se administreze n porii mici i repetate diferite amestecuri nutritive lichide. Acestea se fac pe baz de lapte sau supe concentrate de carne la care se adaug diferite ingrediente pentru a le mri valoarea caloric i a se realiza un meniu complet, care va conine proteine minime 1-1,5 g /kg corp /zi, lipide i glucide. La acest amestec se adaug sruri minerale i vitamine. Controlul alimentaiei acestor pacieni se face urmrind greutatea lor, cantitatea i densitatea urinei, ureea sanguin i urinar. Dac exist tendina de cretere a ureei n snge, trebuie crescut cantitatea de lichide administrate pentru a se asigura diurez bun. Nutriia parenteral reprezint terapia farmacologic prin care nutrientele, vitaminele, electroliii i medicaia sunt administratate intravenos pacienilor. Nutriia parenteral total poate fi administrat la nivelul unei vene periferice sau la nivel venos central. Accesul venos central poate fi fcut la nivelul venei jugulare interne sau subclavie. Timpul de via al cateterului dup inserie este practic nelimitat att timp ct nu apar complicaii. Calea venoas periferic se poate folosi doar pentru nutriie parenteral de scurt durat, de pan la 5 zile. Osmolaritatea soluiilor eliberate pe vena periferic nu trebuie s depeasc 800900 mosm/l. Avantajele sunt legate de abordul venos simplu, lipsit de complicaiile cateterismul central, recunoterea cu uurin a semnelor de flebit (cea mai frecvent complicaie) de la locul de inserie. Limitele administrrii periferice a NPT sunt determinate de hipertonicitatea soluiilor nutritive ce se impun la pacienii cu necesar energetic, electrolitic i proteic crescut sau de necesitatea unui suport nutriional ndelungat. Iniierea suportului nutriional se face de obicei n primele 1224 ore dup evenimentul acut, dup stabilizarea funciilor vitale, cu o rat redus, ce se crete progresiv n funcie de capacitatea pacienilor de utilizare a nutrienilor. n general, dup 72 de ore se poate administra ntregul necesar caloric al pacientului. Modul de administrare parenteral al nutrienilor poate fi: continuu, infuzie 24 de ore, fr pauz sau intermitent, de exemplu, 16 ore de infuzie urmate de 8 ore de pauz sau administrare n cursul nopii, n cazul suplimentrii
62

nutriionale la pacieni n ambulator. Pentru acest din urm mod, avantajul const n reducerea senzaiei de saietate n timpul zilei care favorizeaz ingestia spontan de alimente. Compoziia soluiilor de nutriie parenteral trebuie s fie adaptat status-ului metabolic al pacientului precum i necesarului acestuia. Nutriia parenteral total trebuie s fie complet, ceea ce insemn ca toi nutrienii necesari aminoacizi, carbohidrai, lipide, ap, electrolii, vitamine si oligoelemente sunt administrai n cantitai adecvate. 3.1.5 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EDUCAIA SANITAR A PACIENILOR Educaia pacienilor boli cronice respiratorii reprezint o metod important de a mbunti capacitatea acestora de a nelege aspectele bolii, de a mbunti rata de succes n cazul edinelor de renunare la fumat, de a accepta i nelege aspectele legate de modificrile aprute n starea de sntate i de a face fa mai uor exacerbrilor. Programele de reabilitare ar trebui s cuprind un numr minim de elemente: pregtire fizic, consiliere nutriional i educaie. Scopul reabilitrii este de a reduce simptomele, mbuntirea calitii vieii i creterea participrii pacientului la rutina zilnic. Educaia sanitar trebuie s aib ca prim obiectiv mijloacele de protecie fa de infeciile ncruciate. Pacienii trebuie instruii asupra modului de prevenire a mprtierii sputei n timpul tusei i asupra utilizrii scuiptoarelor. Asistenta medical trebuie s atrag atenia pacientului asupra evitrii: fumatului - nicotina provoac vasoconstricie a vaselor coronariene i periferice consumului de alcool i droguri acestea inhib centrii respiratori mediului poluat alergenii, fumul, substanele toxice sunt iritante pentru mucoasa cilor respiratorii respiratului pe gur n anotimpul rece i umed contactul cu persoane care prezint afeciuni respiratorii aglomerrile n epidemiile virale tratamentul precoce al afeciunilor cilor respiratorii superioare tratamentul afeciunilor care au rsunet i asupra aparatului respirator anemie insuficien cardiac infecii De asemenea trebuie combtut obezitatea, aceasta reducnd expansiunea cutiei toracice; obezii sunt receptivi la infecii respiratorii deoarece plmnii nu se dilat n ntregime i secreiile nu sunt mobilizate; n caz de imobilizare la pat prezint risc crescut de pneumonie hipostatic. Protecia muncii pe seciile de pneumologie prevede purtarea mtilor n cursul unor procedee de ngrijire ca: facerea patului predarea lenjeriei murdare
63

 recoltare de sput recoltare de secreie nazo-faringian. Masca trebuie s acopere att gura ct i orificiile nazale. Hainele de protecie se vor schimba ct mai des, iar nainte de a prsi serviciul, se va face baie i se va schimba complet mbrcmintea. Asistenta medical din astfel de servicii este bine s i petreac timpul liber n aer curat; se va prezenta contiincios i regulat la controalele medicale periodice. 3.2 ROLUL DELEGAT 3.2.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EXAMINAREA PARACLINIC Pacienii cu insuficien respiratorie acut trebuie identificai i investigai prompt, cu evaluarea oportunitii folosirii ventilaiei non-invazive sau a ventilaiei mecanice, la nevoie. Toate spitalele care deservesc cazuri de acutizri ale BPOC trebuie s dein dotrile necesare n vederea asigurrii accesului rapid la ventilaie non-invaziv sau ventilaie mecanic. Toi pacienii cu BPOC i hipoxemie trebuie evaluai clinic din punct de vedere al indicaiei folosirii oxigenoterapiei pe termen lung, cu reevaluare la intervale regulate. Pentru bolnavii aflai ntr-un stadiu de boal caracterizat prin insuficien respiratorie, care beneficiaz de oxigenoterapie pe termen lung, ar trebui s fie folosit un sistem de carduri de siguran n scopul alertrii serviciilor de urgen cu privire la posibile situaii periculoase, determinate de gravitatea bolii de baz, iar echipajele de pe ambulan trebuie s recunoasc i s trateze n mod adecvat insuficiena respiratorie din BPOC. Pregtirea examinrilor paraclinice. Asistenta, pe baza planului complex de ngrijire, alctuit sub ndrumarea medicului, va pregti pacientul pentru examinrile paraclinice avnd grij de incompatibilitile privind procedeele de pregtire a pacienilor. Va avea grij de modul de transport al pacienilor la serviciile de explorri i tratamente, continund, la nevoie, reanimarea i n timpul transportului. Rolul asistentei n pregtirea pacienilor, pentru efectuarea unor examen paraclinice const n. -pregtirea psihic i fizic a pacientului;. -explicarea necesitii technicii i a duratei examenului; - administrarea de medicamente nainte sau n timpul examinrilor-se face la indicaia medicului; -supravegherea parametrilor vitali n timpul examinrilor; Analiza gazelor din snge Gradul de hipoxemie se determin prin efectuarea gazometriei (puncie arter radial sau lobul urechii), sau prin saturometrie transcutanat (depistare < 90%). Coninutul de oxigen i bioxid de carbon al sngelui arterial ca i presiunea parial a acestor gaze n snge furnizeaz, de asemenea, date importante privind eficiena funciei globale a plmnilor.
64

Gradul de saturaie cu oxigen al sngelui arterial se exprim prin raportul dintre cantitatea actual de oxigen din sngele pacientului i cantitatea maxim de oxigen pe care o poate fixa acest snge, pus n contact cu aer sau oxigen. Determinarea cantitii de oxigen n snge se poate face chimic sau fizic. Pentru metoda chimic se utilizeaz procedeul Van Slyke i Peters din snge venos i arterial. Recoltarea sngelui se face evitnd contactul cu aerul atmosferic. Pentru metoda fizic se utilizeaz oximetria. Aparatele utilizate n acest scop - numite oximetre - determin gradul de saturaie al sngelui n oxigen obinut pe cale nesngernd. Dintre oximetrele din circulaie menionm oximetrul care funcioneaz pe principiul absorbiei spectrale, absorbia fcndu-se n dou zone ale spectrului: infrarou apropiat i rou. Aparatul, produs la noi n ar, este o instalaie electronic adaptat pentru determinri n vivo, prin intermediul unui traductor fotoelectric aplicat la pavilionul urechii . Aparatul, odat aplicat indic n mod continuu coninutul de oxihemoglobin al sngelui n procente din hemoglobina total. Aparatul trebuie montat pe o suprafa perfect orizontal, ferit de razele solare, temperatur nalt, precum i de un grad mare de umiditate. Dup conectarea la reea i legarea la pmnt, aparatul trebuie s se nclzeasc timp de 20-30 pn la punerea lui n funciune. Determinarea coninutului de bioxid de carbon al sngelui arterial se face cu aceeai tehnic ca i determinarea coninutului de oxigen. Recoltarea se face asemenea, dup aceeai tehnic. Valorile normale variaz ntre 54-57 vol.%. Determinarea SaHbO2% (saturaia hemoglobinei cu O2) sau a PaO2 (presiunea parial a O2) din sngele arterializat. Valoarea normal a SaHbO2% este > 95% i se realizeaz prin metoda oximetriei directe, pe snge prelevat din arter, la adpost de aer. Valoarea normal a PaO2 este de 91 mm Hg. Scderea sub 95% a SaHb O2 i sub 91 mm Hg a Pa O2 exprim hipoxemie i pbiectiveaz insuficiena respiratorie. Determinarea PaCO2 (presiunea parial a CO2 n sngele arterial), a crui valoare normal este de 40 2 mm Hg, se realizeaz cu metode variate, cea mai curent utilizat fiind metoda Astrup. Creterea PaCO2 peste 45 mm Hg evideniaz hipercapnia, element deseori nsoitor al insuficienei respiratorii. Determinarea pH-ului prin metoda electrometric, cu ajutorul unor aparate numite pH-metre: o scdere a pH-ului sub 7,35 - limita inferioar a normalului obiectiveaz acidoza respiratorie corelat cu unele forme de insuficien. Prezena acidozei respiratorii indic necesitatea instituirii ventilaiei asistate. Acidoza mixt are pronostic rezervat. Nivelul crescut al bicarbonailor indic existena unei insuficiene respiratorii cronice Tipul i gradul insuficienei i mecanismul perturbat, se apreciaz prin numeroase metode cum sunt: spirometria, spirografia, analize de gaze etc. Dintre mecanismele alterate, cel mai frecvet, explorat este ventilaia. Ventilaia este apreciat prin numeroase teste: volumele i capacitile pulmonare, debitele ventilatorii de repaus i de vrf, timpul de mixic etc.
65

Metodele curente - spirometria i spirografia - utilizeaz ca aparatur spirometrele i spirografele, variabile din punctul de vedere al construciei. Pregtirea pacientului pentru explorarea funcional Efectuarea probelor funcionale ale aparatului respirator urmrete determinarea modului n care acesta satisface nevoile organismului n stare de repaus sau n condiiile unei suprancrcri funcionale. ntruct orice excitant extern poate modifica ritmul, caracterul, volumul sau frecvena respiraiei, se vor asigura linitea necesar, temperatura constant a camerei i semiobscuritatea, poziia comod a pacientului. Sarcina cea mai important a asistentei este de a obine cooperarea perfect a pacientului cu examinatorul, cerndu-i s respire linitit, exclusiv pe cale bucal, modificnd ritmul numai la cerere. 3.4 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI Administrarea medicamentelor nu prezint nici o not specific n afar de urgene. Asistenta - n caz de complicaii dispneizante poate interveni cu oxigenoterapie nc naintea sosirii medicului, ns se va abine de la administrarea oricrui medicament n afr celor indicate. n schimb, ea trebuie s sesizeze efectele secundare - de multe ori nedorite - ale medicamentelor. Apariia ameelilor, vjiturilor n urechi sau a scderii acuitii auditive, a inapetenei i greurilor sau orice manifestare obiectiv neobinuit; erupii urticariene, exanteme, oliguanurie, icter scleral sau tegumentar, n cursul tratamentului, se raporteaz imediat medicului. ngrijirea pacienilor cu astm bronic pretinde i preocuparea fa de psihicul lor, mai ales dac spitalizarea este de lung durat. n instituii de specialitate care spitalizeaz pacienii pentru o perioad mai lung de timp, asistenta trebuie s creeze un climat favorabil psihicului - adesea deranjat - al pacienilor. Pe lng efectuarea punctual i contiincioas a tuturor sarcinilor de ngrijire, saloanele trebuie transformate n adevrate cmine, cu atmosfer cald, unde pacienii se simt bine. La numeroi pacieni, n perioada de covalescen a bolii, medicul prescrie gimnastic respiratorie, pe care asistenta o execut cu pacientul dup un plan bine stabilit. Tratamentul formelor acutizate trebuie efectuat numai n spital i dac este posibil n condiii de terapie intensiv. Supravegherea medical n timpul terapiei trebuie s fie continu, avnd n vedere posibile complicaii. Conduita de urgen

66

Fig.18 - Asigurarea permeabilitii cilor aeriene Controlul i asigurarea permeabilitii cilor aeriene . n obstruciile supraglotice prin cderea limbii, prin ptrunderea lichidului de vrstur sau regurgitaie n cile aeriene, acumulare de cheaguri de snge, secreii, corpi strini se controleaz vizual i se aplic manevre cunoscute de eliberare a cilor respiratorii. Se aeaz pacientul n decubit dorsal cu capul n hiperextensie i se mpinge anterior mandibula. Cnd cile aeriene sunt inundate de secreii se nclin capul lateral. Curarea orofaringelui de secreii sau vrsturi se face cu ajutorul degetelor nfurate n tifon, cu tampoane pe porttampon sau prin aspiraie orofaringian sau nazofaringian. Uneori este recomandat aezarea pacientului n poziie semiventral aplecat nainte i tapotarea uoar, repetat la nivelul regiunii interscapulovertebrale, dup care se continu ncercrile de ndeprtare a corpilor strini prin introducerea degetelor n cavitatea buco-faringian. Traciunea limbii se poate face cu mijloace improvizate sau cu pensa de tras limba. Intubaia orofaringian cu canula Guedel mpiedic alunecarea posterioar a limbii. Permeabilizarea cilor respiratorii n caz de obstrucii subglotice. Se asigur pacientului poziie de drenaj postural decubit ventral (cu un sul de pturi sub regiunea inghinal) sau decubit lateral, cu capul mai jos fa de trunchi poziie schimbat la interval de 20-30 minute. Secreiile care nu se elimin prin drenaj postural sunt aspirate steril cu seringa Guyon, trompa de vid sau aspirator de oxigen. Combaterea obstruciilor subglotice (n caz de obstrucii cu alimente sau ali corpi strini) se mai poate face prin apsarea diafragmului de jos n sus, provocarea de tuse artificial. n cazul obstruciilor laringo-traheale severe medicul practic intubaia orotraheal sau traheostomia la ambele se racordeaz sonde de aspiraie. n unele cazuri, n funcie de sediul sau natura obstruciei, este necesar practicarea laringoscopiei sau a fibrobronhoscopiei de urgen. Respiraie artificial. Dac pacientul nu respir spontan se trece imediat la respiraie artificial folosind metoda gur la gur, gur la nas, cu trus de ventilaie Ruben, cu dispozitiv de respiraie artificial cu burduf. Sunt metode de respiraie artificial recomandate la domiciliu, la locul accidentului, n timpul transportului, n serviciile de primire urgene i, la nevoie, naintea instituirii ventilaiei mecanice.
67

Oxigenoterapie. Se recomand n toate formele de insuficien respiratorie acut. n prealabil se asigur permeabilitatea cilor respiratorii. Se administreaz oxigen umidificat (2/3 ap + 1/3 alcool) prin sond nazal, introdus n faringe, cu o lungime egal cu distana de la nas la lobul urechii. Se va asigura un debit de 16-18l/minut. Alte msuri terapeutice. Se evacueaz prin puncii revrsatele pleurale sau peritoneale. Se evacueaz aerul n caz de pneumotorax. Se combate acidoza respiratorie prin perfuzii cu 200-300 ml bicarbonat de sodiu 14,5. Se administreaz bronhodilatatoare cu aciune moderat (sulfat de magneziu), calmante, anxiolitice, antitusive, spasmolitice n caz de spasm glotic, ser antidifteric n crup difteric. Se combate spasmul bronic cu Miofilin 2-3 fiole / 24 ore i.v. n cazurile cu edem laringian alergic, laringite edematoase, intoxicaie cu corozive, bronhoalveolite de deglutiie se administreaz Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg intravenos, n perfuzie. Se mai poate administra calciu clorat sau calciu gluconic 10-20 ml i.v. NU se administreaz morfin, derivate de morfin sau barbiturice care pot deprima respiraia! Medicaia bronhodilatatoare ncepe cu administrare de beta2 agoniti inhalatori, prin lubilizare sau pufuri. Tratamentul iniial (de exemplu cu pufuri de terbutalina, metoproterenol), se repet la fiece 20 min, n prima or i apoi la fiecare or. Dac rspunsul la tratamentul inhalator este mic sau inhalarea nu este tolerat, se pot administra beta -agoniti subcutan sau intramuscular (de exemplu sulfat de Terbutalina sau Epinefrina 0,4ml din soluie 1/1000 ), sau intravenos Izoproterenol, Terbutalina sau Salbutamol (la persoane sub 40-50 ani,fr cardiopaie cunoscut, fr aritmii). Administrarea de beta-agoniti intravenos, se asociaz cu mai multe efecte secundare (tahicardie, aritmie, modificri ECG i posibil cu o cretere a gradului de hipoxemie arterial.). n tot timpul administrrii medicaiei bronhodilatatoare va continua administrarea de oxigen. Corticoizii (hidrocortizon sau metilprednisolon), n perfuzie intravenos sau n administrare intravenoas la 4-6 ore, sunt eseniale n tratamentul astmului acut grav, avnd n vedere componena inflamatorie a acestuia. Dozele standarde sunt de 200 mg Hemisuccinant de hidrocortizon intravenos, la 4-6 ore, pentru 24-28 ore, i apoi nlocuirea cu prednisone oral 40-60 mg/zi. Intubaia traheei este de departe cea mai bun metod de a asigura o cale aerian patent i protejat, dar presupune o instrucie i o experien corespunztoare. S-a demonstrat ns, c fr antrenament adecvat i fr experien, rata de inciden a complicaiilor, ca de exemplu nerecunoaterea intubrii esofagiene (6-14%, n unele studii) este prea mare. Tentativele prelungite de intubaie orotraheal au efecte negative; ntreruperea compresiilor toracice n timpul acestor tentative, duce la compromiterea perfuziei cerebrale i coronariene. Ventilaia asistat, indicaiile de intubare i ventilaie mecanic se fac dac sub terapia medical corect i complet nu se obine o ameliorare clinic substanial i paremetrii biologici acceptabili.

68

3.3. DESCRIEREA A DOU TEHNICI 3.3.1 OXIGENOTERAPIA Scop - asigurarea unei cantiti corespunztoare de oxigen la esuturi prin combaterea hipoxiei determinat de: - scderea oxigenului alveolar - diminuarea hemoglobinei - tulburri n sistemul circulator - probleme care interfereaz cu difuziunea pulmonar Surse de oxigen - staie central de oxigen - microstaie - butelie cu oxigen Precauii n utilizarea surselor de oxigen -deoarece oxigenul favorizeaz combustia, prezena sa trebuie atenionat - pacienii i vizitatorii vor fi atenionai asupra pericolului fumatului sau al unei flcri n preajma sursei de oxigen - se vor verifica echipamentele electrice din ncperea respectiv - se vor evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate static (materiale sintetice) i a materialelor inflamabile (uleiuri, alcool) - aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate n partea opus sursei de oxigen - transportul buteliilor cu oxigen se va face pe crucioare, evitndu-se lovirea lor n timpul transportului - buteliile cu oxigen vor fi aezate n poziie vertical, pe un suport i fixate de perete cu inele metalice, departe de calorifer sau sob - cunoaterea de ctre personalul care manevreaz oxigenul a locului de amplasare a extinctoarelor i a modului de utilizare a acestora.

Fig.19 - Metode de administrare a oxigenului Metode de administrare a oxigenului a. prin sond nazal - este metoda cea mai frecvent utilizat - permite administrarea oxigenului n concentraie de 25%-45%
69

- poate fi utilizat pentru o terapie pe termen lung - nu poate fi utilizat la pacienii cu afeciuni ale mucoasei nazale b. prin masc (cu sau fr reinhalarea aerului expirat) - permite administrarea oxigenului n concentraie de 40%-60% - este incomod datorit sistemului de prindere i etaneizare - accentueaz starea de anxietate, mai ales la copii - poate cauza iritaia tegumentelor feei - nu se va utiliza la pacienii cu arsuri la nivelul feei c. ochelari pentru oxigen - sunt prevzui cu dou sonde care se introduc n ambele nri - se utilizeaz la copii i pacieni agitai - sunt mai bine tolerai de pacieni d. cortul de oxigen - frecvent utilizat la copii - concentraia oxigenului nu poate depi 50% - are dezavantajul c atmosfera de sub cort se nclzete i se suprancarc cu vapori datorit faptului c pacientul inspir i expir n acelai mediu - oxigenul introdus n cort nu va fi umidificat, ci trecut prin instalaii de rcire - n cort se pot monta instalaii de rcire - copiii vor fi supravegheai permanent, pentru a nu disloca cortul. Echipament necesar administrrii oxigenului - surs de oxigen - umidificator (recipient pentru barbotarea oxigenului coninnd ap steril) - sond nazal, cateter, masc de oxigen sau cort, n funcie de metoda aleas - material adeziv (leucoplast), pentru fixarea sondei Interveniile asistentei - pregtirea psihic a pacientului asigurndu-l de luarea tuturor msurilor de precauie i aezarea pacientului n poziie corespunztoare (dac este posibil: poziie semieznd care favorizeaz expansiunea pulmonar) - asamblarea echipamentului - dezobstruarea cilor respiratorii - msurarea lungimii sondei, pe obraz, de la nar la tragus, -umectarea sondei cu ap steril pentru facilitarea inseriei i prevenirea lezrii mucoasei - introducerea sondei n nar i fixarea acesteia pe obraz, cu benzi de leucoplast, - dac se utilizeaz masc de oxigen, aceasta se va aeza acoperind nasul i gura pacientului i se va fixa cu o curea n jurul capului - fixarea debitului de administrare a oxigenului, n funcie de prescripia medicului - aprecierea rspunsului terapeutic al administrrii oxigenului (observarea culorii tegumentelor, msurarea respiraiei i pulsului) - supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de apariie a unor complicaii
70

- supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului (presiune, debit etc.) DE REINUT: - administrarea oxigenului se va face dup permeabilizarea cilor respiratorii - nainte de efectuarea tehnicii se vor lua toate msurile de precauie - pe timpul administrrii se vor supraveghea atent pacientul i echipamentul de administrare (manometrul de presiune i indicatorul de debit) 3.3.2 ASPIRAIA OROFARINGIAN SAU NASOFARINGIAN Materiale necesare: dispozitiv de aspiraie, sonde sterile (Nelaton), mnui sterile, soluie steril pentru umectarea sondei, prosop Interveniile asistentei - se evalueaz semnele i simptomele care indic prezena secreiilor n cile aeriene superioare - se explic pacientului n ce fel acest procedeu va permite degajarea cilor respiratorii - se asigur intimitatea pacientului printr-un paravan - se instaleaz pacientul n poziie adecvat: - semieznd, cu capul ntr-o parte - pacienii contieni - decubit lateral, cu faa la asistent - pacienii incontieni - se protejeaz lenjeria de corp cu un prosop - splarea pe mini - mbrcarea mnuilor sterile - fixarea sondei la aparatul de aspiraie - msurarea lungimii sondei, pe obraz, de la nar la tragus - umectarea captului liber al sondei - introducerea sondei: - pentru aspiraia orofaringian sonda se introduce pe marginea gurii, lsndu-o s alunece n orofaringe - pentru aspiraia nasofaringian, sonda se introduce ntr-o narin, dirijndo spre centru, de-a lungul peretelui despritor ai foselor nazale se efectueaz aspiraia timp de 15 secunde, rotind sonda pentru a extrage secreiile de pe toat suprafaa se extrage sonda se cltete n soluie steril, efectund o aspiraie se las pacientul s se odihneasc 20-30 secunde dac are canul pentru oxigenoterapie, se reamplaseaz n acest interval - se solicit pacientului s respire profund i s tueasc ntre aspiraii - dup terminarea aspiraiei, se efectueaz igiena bucal; se ndeprteaz prosopul, materialele utilizate se cur, se dezinfecteaz i se pregtesc pentru sterilizare
71

DE REINUT: - se vor respecta cu strictee msurile de asepsie - nu se efectueaz aspiraia n timpul introducerii sondei

CAPITOLUL IV STUDIU DE CAZ

CAZ NR. 1 DIAGNOSTIC: INSUFICIEN RESPIRATORIE CRONIC ACUTIZAT. BPOC ACUTIZAT CULEGEREA DATELOR DATE RELATIV STABILE NUME: POPOCEA PRENUME: COSTICA VRSTA: 68 ani SEX: M RELIGIE: ortodox
72

RASA: alb LIMBA VORBIT: romn DOMICILIU: Braov, Sacele OCUPAIA: pensionar GRUP SANGUIN: OI.Rh (pozitiv) AHC: fr importan APP: TBC pulmonar n 1975, apendicectomie n urma cu 30 ani, Fractura epifiza distal de radius drept cu deplasare anul 2000 DEFICITE SENZORIALE: nu prezint ALERGII: neag OBICEIURI: cafea, alcool ocazional NLIME: 1,84 cm DATE VARIABILE T.A. = 140/80 mmHg A.V. = 76/minut PULS = 76 bti/minut TEMPERATURA = 36,8C RESPIRAIE = 18 respiraii/minut GREUTATE = 89 Kg MANIFESTRI DE DEPENDEN: dispnee paroxistic cu caracter expirator, weezing, cianoz perioral, ortopnee, transpiraii reci, anxietate, inapeten, scdere ponderal, fatigabilitate. GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN
NEVOIA FUNDAMENTAL MANIFESTARI DE DEPENDEN SURSE DE DIFICULTATE PROBLEMA DE DEPENDEN GRADUL DE DEPENDEN

1. A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE 2. A MNCA I A BEA 3. A ELIMINA 4. A SE MIC I A AVEA O BUN POSTURA 5. A DORMI I A SE ODIHNI 6.A SE MBRCA I DEZBRCA

dispnee expiratorie cianoza bradipnee Inapeten, scdere ponderal transpiraii expectoraie filant Fatigabilitate

Hipersecreia bronic + emfizem Anxietatea Dispneea Hipersecreia bronic Dispneea

Alterarea respiraiei Alterarea nutriiei-deficit Diaforeza Eliminare inadecvat Alterarea mobilitii

Dependent Dependent Dependent Dependent Independent

73

7.A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITELE NORMALE 8. A FI CURAT, NGRIJIT I A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE 9. A EVITA PERICOLE 10. A COMUNICA 11. A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI 12. A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZARII 13. A SE RECREEA 14.A NVA CUM S-I PSTREZE SNTATEA

Febr

Process infecios

Alterarea temperaturii corpului Dificultate n a se autongriji

Dependent

Deficit n a respecta prescripiile de igiena Vulnerabilitate Team, nelinite

Intoleran la efort

Dependent

Hipersecreia bronic + emfizem

Risc de complicaii Anxietate

Dependent Independent Independent

Independent

Independent cerere de informaii - limite cognitive - deficit de cunotine Independent

EXPLORRI PARACLINICE EXAMEN DE LABORATOR Explorarea Hemonoglobina Hematocrit Glicemia Bilirubina total Uree Creatinina VSH Valori determinate 14,8 mg% 44% 120mg% 0,3mg% 26,5mg% 0,9mg% 8mm/h
74

Valori normale 14-18mg% 45% 80-120mg% <1mg% 20-40mg% 0,6-1,2mg% 4-6mm/h

TGO TGP Rezerva alcalin

18 UI 17 UI 22-29 mmol/L

2-24 UI 2-20 UI 21 mmol/L

Radioscopie pulmonar: Scleroenfizem pleuropulmonar. Accentuarea desenului intrahilar bilateral.

75

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Alterarea respiraiei din cauza hipersecreia bronic manifestat prin: dispnee paroxistic de tip expirator, bradipnee, weezing, cianoz perioral

OBIECTIVE Pacientul s prezinte o bun respiraie n trei zile.

PLAN DE NGRIJIRE INTERVENII ROL PROPRIU ROL DELEGAT Aerisesc salonul i umidific Am administrat oxigen 6 aerul din salon l/min Asigur repaus la pat, n Ventolin 2 pufuri poziie eznd la marginea Miofilin 1 fiol i.v. patului HHC 200 mg, Monitorizez funciile vitale (TA,P,R) Educ pacientul s folosesc Ca tratament conservator: batiste de unic folosin i Teofilin R 1 tb/zi s evite mprtierea sputei Seretide 2pufuri x2/zi. ACC 200 3 tb/zi Administrez oxigen la indicaia medicului Educ pacientul s consume lichide pentru fluidificarea secreiilor Linitesc pacientul explicndu-i c este o criz de bronit, iar nelinitea sa o amplific Explic pacientului s expectoreze n batista de unic folosin Explic pacientului modul de folosire al Seretide
74

EVALUARE 21.02.2013 R- 14resp/min Sa O2 78% 22.02.2013 R 18resp/min Sa O2 88% 23.02.2013 R- 18 resp/min Sa O2 90%

Alterarea strii de nutriie deficit din cauza anxietii manifestat prin inapetena

Pacientul s nu prezinte semne de deshidratare n 3 zile. Revenirea progresiva la o alimentaie adecvat

Administrez pacientului supliment de lichide Monitorizez pacientul: funcii vitale, greutate Creez condiii adecvate n vederea alimentarii ( aerisesc salonul, ndeprtez produii de excreie) Calculez bilanul hidric pe 24 de ore Stabilesc cu dieteticianul i pacientul o formula de alimentaie adecvata Educ pacientul explicndu-i c i n cazul su va respecta formula: mese multe i ct mai uoare, "moderaie n toate", trebuie evitat nfometarea pe timp ndelungat, urmat de o mas foarte consistent. Masa de seara trebuie s fie redus n volum, cu alimente uor digerabile i asimilabile, cu potenial alergen i iritant redus.
75

Hidratare oral Regim alimentar bogat n vitamine i alimente hipoalergice

22.02. 2013 Pacientul se hidrateaz i pe cale orala cu lichide reci. 23. 02. 2013 Pacientul i reia alimentaie conform indicaiilor dieteticianului. Obiectiv realizat

Eliminare inadecvat din cauza hipersecreiei bronice manifestat prin expectoraie mucoas, filant, eliberatoare

Pacientul s nu devin surs de infecii nosocomiale

Diaforez din cauza dispneii, anxietii manifestat prin transpiraii

Educ pacientul cum s expectoreze, s tuseasc, s colecteze sputa n scuiptoare, S nu arunce corpuri strine n scuiptoare S nu stropeasc n jur S-i mentin cavitatea bucal curat Asigur i verific folosirea corect a scuiptoarelor, splarea i dezifecia lor. Pacientul s Asigur mbrcminte de prezinte stare de bumbac uoar i comod bine, mbuntirea Schimb lenjeria de corp i confortului pat la nevoie Ajut la meninerea tegumentelor curate i uscate, spl tegumentele de cte ori este nevoie, Monitorizez funciile vitale Calculez bilanul ingesta excreta Explic pacientului importana meninerii tegumentelor i fanerelor curate i integre
76

Colaborarea cu infirmiera. Pe perioada spitalizrii Dezinfecia scuiptoarelor pacientul nu a devenit cu soluie lizol, fenol3% surs de infecie nosocomial.

Colaborarea cu familia i infirmiera

Pacientul resimte mbuntirea confortului prezentnd tegumente curate i uscate.

Alterarea mobilitii din cauza dispneii manifestata prin fatigabilitate

Creterea gradului de independen n 3 zile

Alterarea temperaturii corpului datorat procesului infecios, manifestat prin febr

Pacientul s prezinte temperatur corporal n limite normale n 3 zile.

Pe timpul repausului la pat voi elabora un program adecvat de mobilizare activ n pat mpreuna cu pacientul Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale (igiena, imbracare, etc.) Monitorizez tolerana la activitate fizic i evaluez abilitile de a se mica Aerisesc salonul Monitorizez temperatura, am notat-o n foaia de temperatur Urmresc apariia celorlalte semne ce pot nsoii febra: transpiraiile, semne de deshidratare Aplic comprese reci Menin tegumentele uscate i curate Asigur lenjerie lejer, de bumbac Schimb lenjeria de pat i de corp la nevoie Calculez bilanul ingesta excreta
77

Colaborarea cu familia.

- am administrat algocalmin 2 f/zi - Sulperazone 4 gr/zi 1fl de 2gr/12 ore

21.02.2013 Pacientul are indicaie de repaus n poziie semieznd. 22.02. 2013 Pacientul face micri active n salon. 23.02. 2013 Pacientul se mobilizeaz n salon i n afr salonului. 21.02.2013 T=39,2C 22.02.2013 T dim.=37,6C T seara= 37,8C 23.02.2013 Pacientul este afebril

Deficit de autongrijire din cauza repausului la pat,asteniei manifestat prin dificultatea de ai asigura propria igiena

Creterea capacitaii pacientului de a se autongrijii

Anxietatea din cauza limitelor cognitive despre boal manifestat prin team, nelinite

Pacientul s fie echilibrat psihic pe perioada spitalizrii

Evaluez capacitatea pacientului de a se autongriji i apreciez deficitele de autongrijire Ajut pacientul s-i efectueze igiena cavitaii bucale Ajut la meninerea igienei corporale prin baie pariala Evit oboseala n timpul efecturii igienei pacientului Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale Asigur toate msurile necesare de prevenire a escarelor Asigur un climat de siguran i confort Favorizez adaptarea pacientului la mediul spitalicesc Linitesc pacientul convingndu-l n acelai timp de necesitatea spitalizrii Sugerez pacientului utilizarea gndirii pozitive
78

Colaborarea cu familia i infirmiera.

Pacientul prezint tegumente i mucoase curate i integre pe toat perioada spitalizrii.

Colaborarea cu familia, echipa medical.

Prin discuiile purtate, dar i datorit evoluiei favorabile pacientul se simte neles, n siguran, are ncredere n echipa medical

Risc de complicaii

Pacientul s nu devin surs de infecie nosocomial, s nu prezinte complicaii

Monitorizez funciile vitale Observ faciesul, tegumentele i comportamentul pacientului Administrez lichidele recomandate de medic pe cale orala Calculez bilanul hidric pe 24ore Administrez medicaia indicata de medic Asigur toate msurile de prevenire a infeciilor nosocomiale Asigur alimentaia lichid i semilichid n perioadele febrile, cu aport caloric corespunztor necesitilor; treptat pacienta va trece la o alimentaie normal Asigur un aport suplimentar de lichide avnd n vedere pierderile prin febra, transpiraii Asigur condiii de mediu adecvate ( camer aerisit, umiditate corespunztoare, temperatur adecvat)
79

Am administrat oxigen 6 l/min Ventolin 2 pufuri Miofilin 1 fiol i.v. HHC 200 mg, Sulperazone 4 gr/zi 1fl de 2gr/12 ore Ca tratament conservator: Teofilin R 1 tb/zi Seretide 2pufuri x2/zi. ACC 200 3 tb/zi

Pacientul nu prezint semne de agravare a strii sale de sntate, nu a devenit surs de infecii nosocomiale.

Deficit de Pacientul s fie cunotine privind bine informat autongrijirea la domiciliu

Explorez nivelul de Colaborarea cu familia cunotine al pacientului privind boala, modul de manifestare, msuri preventive i curative Contientizez pacientul asupra propriei responsabiliti privind sntatea. Educ pacientul: - s continue tratamentul conform indicaiilor medicului - s recunoasc semnele ce preced criza de bronit i conduit ace se impune - s continue gimnastica respiratorie i micarea n aer liber - s-i reia activitatea progresiv - s evite frigul, umezeala i schimbrile brute de temperatur - s evite alimentele ce conin substane alergogene

Pacientul a asimilat informaiile primite.

80

EVALUARE FINAL Pacient n vrst de 68 de ani se interneaz de urgen n dat de 21.02.2013 cu urmtoarele manifestri de dependen: dispnee paroxistic cu caracter expirator, weezing, bradipnee, cianoz perioral, ortopnee, transpiraii reci, anxietate, inapeten, scdere ponderal. Pacientul afirm c a prezentat numeroase episode de sinuzit n ultimii doi ani, iar n urm cu o lun a mai prezentat o criz de dispnee, dar care a cedat instantaneu la 15 minute. Se intervine de urgen pentru combaterea insuficienei respiratorii cronice acutizate: oxigen 6 l/min, Ventolin 2 pufuri, Miofilin 1 fiol i.v., HHC 200 mg. Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire. n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a conduitei de urgen instituit, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru problemele de dependen au fost realizate. Astfel c n dat de 27.02.2013, pacientul prezint stare general bun, frdispnee, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic. Se decide externarea. Pacientul s-a externat cu urmtoarele recomandri: s respecte toate recomandrile date de medic la ieirea din spital va evita frigul, umezeala, schimbrile brute de temperatur s continue gimnastica respiratorie i micarea n aer liber pacientul va urma un regim care s nu conin alimente alergogene va respecta un orar al meselor trei mese principale pe zi i dou gustri ntre mese fructe, iar seara cina va fi n cantitate redus va mesteca bine alimentele i nu va mnca n grab. va consuma lichide 1,5 -2 l/zi va reveni la control dup o lun pacientul trebuie s-i reia treptat activitatea zilnic, rmnnd sub control medical ambulatoriu cure balneoclimaterice la: Slnic-Moldova, Slnic Prahova, Govora

81

CAZ II. DIAGNOSTIC: INSUFICIEN RESPIRATORIE ACUT BRONIT TRENANT ACUTIZAT

CULEGEREA DATELOR DATE RELATIV STABILE NUME: AMARIEI PRENUME: VASILE VRSTA: 31 ani SEX: M RELIGIE: ortodox RASA: alb LIMBA VORBIT: romn DOMICILIU: Zrneti, Braov OCUPAIA: mecanic GRUP SANGUIN: OI.Rh (pozitiv) AHC: fr importan APP: neag DEFICITE SENZORIALE: nu prezint ALERGII: alergic la praf OBICEIURI: nu NLIME: 1,85 cm DATE VARIABILE T.A. = 110/70 mmHg A.V. = 94/minut PULS = 94 bti/minut TEMPERATURA = 36,8C RESPIRAIE = 18 respiraii/minut GREUTATE = 88 Kg MANIFESTRI DE DEPENDEN: dispnee paroxistic cu caracter expirator, weezing, cianoz perioral, ortopnee, transpiraii reci, anxietate

82

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN

NEVOIA FUNDAMENTALA 1. A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE MANIFESTARI DE DEPENDEN dispnee expiratorie cianoza tahicardie 2. A MNCA I A BEA 3. A ELIMINA 4. A SE MIC I A AVEA O BUN POSTURA 5. A DORMI I A SE Treziri frecvente ODIHNI 6.A SE MBRCA I DEZBRCA 7.A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITELE NORMALE 8. A FI CURAT, NGRIJIT I A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE 9. A EVITA Vulnerabilitate PERICOLE Team, nelinite 10. A COMUNICA 11. A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI 12. A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZARII 13. A SE RECREEA 14.A NVA CUM S-I PSTREZE SNTATEA cerere de informaii - limite cognitive - deficit de cunotine Dispneea Anxietatea Perturbarea somnului Inapeten transpiraii expectoraie filant SURSE DE DIFICULTATE Hipersecreia bronic Hipersecreia bronic Anxietatea Dispneea Hipersecreia bronic PROBLEMA DE NGRIJIRE Alterarea respiraiei Alterarea ritmului cardiac Alterarea nutriiei-deficit Diaforeza Eliminare inadecvat GRADUL DE DEPENDENTA Dependent Dependent Dependent Dependent Independent

Dependent

Independent

Independent

Hipersecreia bronic

Risc de complicaii Anxietate

Dependent Independent Independent

Independent

Independent Independent

83

EXPLORRI PARACLINICE EXAMEN DE LABORATOR Explorarea Hemoglobina Hematocrit Glicemia Bilirubina total Uree Creatinina VSH Fibrinogen Neutrofile Leucocite Acid uric Trombocite Valori determinate 11,2mg% 42% 92mg% 0,3mg% 26,5mg% 0,9mg% 14mm/h 532% 76% 12300/mm3 2,8mg% 21000/mm3 Valori normale 14-16mg% 42% 80-120mg% <1mg% 10-40mg% 0,6-1,2mg% 4-6mm/h 200 -400 mg% 60-70% 6000-8000/mm3 3,5mg% 25000+/-1000mm3

Radioscopie pulmonar desen interstiial accentuat n ambele cmpuri pulmonare. Edem traheoalveolar difuz bilateral.

84

PLAN DE NGRIJIRE DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENII DE NGRIJIRE ROL PROPRIU ROL DELEGAT Alterarea Pacientul s aibe o Aerisesc salonul Am administrat oxigen respiraiei din bun respiraie n Umezesc aerul din ncpere 6 l/min cauza 3 zile nv pacientul s tuseasc, s Ventolin 2 pufuri hipersecreiei expectoreze i s colecteze sputa Miofilin 1 fiol i.v. bronice nv pacientul s fac gimnastica HHC 200 mg, manifestat prin: respiratorie dispnee Asigur poziia de semieznd Ca tratament expiratorie, Recoltez produse biologice pentru weezing, cianoz expertiza de laborator (snge, urin, conservator: Teofilin R 1 tb/zi perioral sputa) Seretide 2pufuri x2/zi. Monitorizez respiraia Administrez tratamentul prescris Evaluez efectul acestuia Linitesc psihic pacientul Alterarea Pacientul s aibe o Repaus la pat Aplicarea conduitei ritmului cardiac bun circulaie n Umezesc aerul din ncpere anterioare din cauza 3 zile Asigur un aport suficient de lichide procesului Monitorizez funciile vitale: T.A, P, infecios temperatura, diureza manifestat prin Asigur aportul de lichide tahicardie suplimentar Linitesc psihic pacientul Calculez bilanul hidric / 24h nv pacientul exerciii de relaxare.
85

EVALUARE 08.03.2013 R- 22resp/min Sa O2 86% 09.03.2013 R 18resp/min Sa O2 91% 10.03.2013 R- 18 resp/min Sa O2 94%

08.03.2013 P 96 bti/min 09.03. 2013 P 88 bti/min 10. 03. 2013 P 74 bti/min

Alterarea strii de nutriie deficit din cauza anxietii manifestat prin inapetena

Pacientul s nu prezinte semne de deshidratare n 3 zile. Revenirea progresiva la o alimentaie adecvat

Eliminare inadecvat din cauza hipersecreiei bronice manifestat prin expectoraie mucoas, filant, eliberatoare

Pacientul s nu devin surs de infecii nosocomiale

Monitorizez pacientul: funcii vitale, greutate Creez condiii adecvate n vederea alimentarii ( aerisesc salonul, ndeprtez produii de excreie) Calculez bilanul hidric pe 24 de ore Stabilesc cu dieteticianul i pacientul o formula de alimentaie adecvata Educ pacientul explicndu-i c i n cazul su va respecta formula: mese multe i ct mai uoare, "moderaie n toate", trebuie evitat nfometarea pe timp ndelungat, urmat de o mas foarte consistent. Masa de seara trebuie s fie redus n volum, cu alimente uor digerabile i asimilabile, cu potenial alergen i iritant redus. Educ pacientul cum s expectoreze, s tuseasc, s colecteze sputa n scuiptoare, S nu arunce corpuri strine n scuiptoare S nu stropeasc n jur S-i mentin cavitatea bucal curat
86

Hidratare oral Regim alimentar bogat n vitamine i alimente hipoalergice

09.03. 2013 Pacientul se hidrateaz i pe cale orala cu lichide reci. 10. 03. 2013 Pacientul i reia alimentaie conform indicaiilor dieteticianului. Obiectiv realizat

Colaborarea cu infirmiera.

Pe perioada spitalizrii pacientul nu a devenit surs de infecie nosocomial.

Diaforez din cauza dispneii, anxietii manifestat prin transpiraii

Pacientul s prezinte stare de bine, mbuntirea confortului

Alterarea modului de somn datorit strii de anxietate i dispneii manifestata prin treziri frecvente.

Pacientul s beneficieze de somn corespunztor cantitiv i calitativ n trei zile

Asigur mbrcminte de bumbac uoar i comod Schimb lenjeria de corp i pat la nevoie Ajut la meninerea tegumentelor curate i uscate, spl tegumentele de cte ori este nevoie, Monitorizez funciile vitale Calculez bilanul ingesta excreta Explic pacientului importana meninerii tegumentelor i fanerelor curate i integre Observ i notez calitatea , orarul somnului , gradul de satisfacere a celorlalte nevoi; Asigur confortul prin diminuarea surselor de iritaie fizica i atenuarea dispneii ; nv pacienta tehnici de relaxare Efectuez un masaj uor nainte de culcare Educ pacientul asupra efectelor adverse ale miofilinului s nu-l ia mai trziu de ora16 deoarece produce insomnie Administrez medicaia sedativ Observ efectul acestora asupra organismului.
87

Colaborarea cu familia i infirmiera

Pacientul resimte mbuntirea confortului prezentnd tegumente curate i uscate.

Administrez Hidroxizin 1 cpr seara la culcare

08.03. 2013 Pacienta s-a trezit de cinci ori n cursul nopii. 09.03.2013 Pacienta a dormit, dar sa trezit obosit. 10.03.2013 Obiectiv realizat.

Anxietatea din cauza limitelor cognitive despre boal manifestat prin team, nelinite

Pacientul s fie echilibrat psihic pe perioada spitalizrii

Risc de complicaii

Pacientul s nu devin surs de infecie nosocomial, s nu prezinte complicaii

Asigur un climat de siguran i confort Favorizez adaptarea pacientului la mediul spitalicesc Linitesc pacientul convingndu-l n acelai timp de necesitatea spitalizrii Sugerez pacientului utilizarea gndirii pozitive Monitorizez funciile vitale Observ faciesul, tegumentele i comportamentul pacientului Administrez lichidele recomandate de medic pe cale orala Calculez bilanul hidric pe 24ore Asigur toate msurile de prevenire a infeciilor nosocomiale Asigur alimentaia lichid i semilichid n perioadele febrile, cu aport caloric corespunztor necesitilor; treptat pacienta va trece la o alimentaie normal Asigur un aport suplimentar de lichide Asigur condiii de mediu adecvate ( camer aerisit, umiditate corespunztoare, temperatur adecvat)
88

Colaborarea cu familia, Prin discuiile purtate, echipa medical. dar i datorit evoluiei favorabile pacientul se simte neles, n siguran, are ncredere n echipa medical

Am administrat oxigen 6 l/min Ventolin 2 pufuri Miofilin 1 fiol i.v. HHC 200 mg, Ca tratament conservator: Teofilin R 1 tb/zi Seretide 2pufuri x2/zi. Aerius 1 tb./zi dimineaa

Pacientul nu prezint semne de agravare a strii sale de sntate, nu a devenit surs de infecii nosocomiale.

Deficit de cunotine privind autongrijirea la domiciliu

Pacientul s fie bine informat

Explorez nivelul de cunotine al Colaborarea cu familia pacientului privind boala, modul de manifestare, msuri preventive i curative Contientizez pacientul asupra propriei responsabiliti privind sntatea. Educ pacientul: - s continue tratamentul conform indicaiilor medicului - s recunoasc semnele ce preced criza de bronit i conduita ce se impune - s continue gimnastica respiratorie i micarea n aer liber - s-i reia activitatea progresiv - s evite frigul, umezeala i schimbrile brute de temperatur - s evite alimentele ce conin substane alergogene - s se prezinta la o clinic de alergologie pentru efectuarea testelor de desensibilizare

Pacientul a asimilat informaiile primite.

89

EVALUARE FINAL Pacient n vrst de 31 de ani se interneaz de urgen n dat de 08.03.2013 cu urmtoarele manifestri de dependen: dispnee, weezing, bradipnee, tahicardie, cianoz perioral, ortopnee, transpiraii reci, anxietate, inapeten. Pacientul afirm c de aproximativ 3 zile prezint rinoree, strnut dup ce a fcut curenie n beci unde cultivase ciuperci. Se intervine de urgen pentru combaterea insuficienei respiratorii acute: oxigen 6 l/min, Ventolin 2 pufuri, Miofilin 2 fiol i.v., HHC 600 mg. Datele culese sunt analizate i interpretate definindu-se problemele de dependen, diagnosticele de ngrijire i obiectivele de ngrijire. n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, a conduitei de urgen instituit, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru problemele de dependen au fost realizate. Astfel c n dat de 17.03.2013, pacientul prezint stare general bun, frdispnee, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic. Se decide externarea. Pacientul s-a externat cu urmtoarele recomandri: - pacientul trebuie s-i reia treptat activitatea zilnic, rmnnd sub control medical ambulatoriu - meninerea unei bune poziii a corpului - poziia ncovoiat mpiedic ventilaia pulmonar, - evitarea fumatului - evitarea mediului poluat - alergenii, fumul, - evitarea contactului cu persoane care prezint afeciuni respiratorii - evitarea aglomerrilor n epidemiile virale - tratamentul precoce al afeciunilor cilor respiratorii superioare - s respecte tratamentul i n funcie de el s aib o alimentaie corespunzatoare bogat n vitamine i proteine. - pacienta s evite efortul fizic excesiv, frigul umezeala - va evita frigul, umezeala, schimbrile brute de temperatur - s continue gimnastica respiratorie i micarea n aer liber - va respecta un orar al meselor trei mese principale pe zi i dou gustri ntre mese fructe, iar seara cina va fi n cantitate redus - va consuma lichide 1,5 -2 l/zi - va reveni la control dup o lun - cure balneoclimaterice la: Slnic-Moldova, Slnic Prahova, Govora Verific dac pacienta a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine. Contientizez pacienta asupra propriei responsabiliti privind recuperarea strii de sntate.

90

CAZUL III DIAGNOSTIC: INSUFICIEN RESPIRATORIE ACUT. VOLET COSTAL HEMITORACE DREPT C8, C9, C10.

CULEGEREA DATELOR DATE RELATIV STABILE NUME: PAVELESCU PRENUME: ION VARSTA 52 ani SEX masculin RELIGIE ortodox RASA alba LIMBA VORBITA romna DOMICILIU Braov OCUPATIA sofer GRUP SANGUIN...0..Rh.....I AHC- fr importan APP- hernie inghinal 2001. DEFICITE SENZORIALE nu ALERGII nu OBICEIURI cafea ocazional INALTIME 1.75 cm DATE VARIABILE T.A. 110/70 mm Hg A.V 90 bti / minut PULS 90 bti / minut TEMPERATURA 36,7 C RESPIRAIE 36 resp. / min. GREUTATEA 72 kg

MANIFESTRI DE DEPENDEN respiraia este tahipneic, cu amplitudinea micrilor respiratorii diminuat, respiraie paradoxal, palparea deceleaz crepitaii osoase i crepitaii aerice datorit emfizemului subcutanat, crepitaii osoase la nivelul hemitoracelui drept, mobilitate anormal, dureri vii la nivelul hemitoracelui drept tumefactie locala, echimoz, deformarea regiunii, impoten funcional, anxietate.
91

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN

NEVOIA FUNDAMENTALA MANIFESTARI DE DEPENDEN SURSE DE DIFICULTATE PROBLEMA GRADUL DE DE DEPENDEN DEPENDEN

1. A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE 2. A MNCA I A BEA 3. A ELIMINA 4. A SE MIC I A AVEA O BUN POSTURA 5. A DORMI I A SE ODIHNI 6.A SE MBRCA I DEZBRCA 7.A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITELE NORMALE 8. A FI CURAT, NGRIJIT I A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE 9. A EVITA PERICOLE

Dispnee, Resp. paradoxal Cianoza Inapeten, Glob vezical, Constipaie Fatigabilitate Treziri frecvente Imposibilitatea de a se mbrca/ dezbrca

Voletul costal Anxietatea Intervenia chirurgical Dispneea Voletul costal Durerea Imobilitatea

Alterarea respiraiei Alterarea nutriieideficit Eliminare inadecvat Alterarea mobilitii Perturbarea somnului Dificultatea de a se mbrca/ dezbrca

Dependent Dependent Dependent Dependent Dependent

Independent

Deficit n a respecta prescripiile de igiena Dureri hemitorace dr Vulnerabilitate Team, nelinite

Intoleran la efort

Dificultate n a se autongriji Durerea Risc de complicaii Anxietate

Dependent

Volet costal

Dependent

10. A COMUNICA 11. A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI 12. A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZARII 13. A SE RECREEA 14.A NVA CUM S-I PSTREZE SNTATEA

Independent Independent

Independent

Independent Cerere de informaii Limite cognitive Deficit de cunotine Dependent

92

EXAMINRI PARACLINICE INVESTIGAII DE LABORATOR Explorarea Valori determinate Valori normale Hemoglobina 13,9mg% 14-16mg% Hematocrit 42% 42% Glicemia 92mg% 80-120mg% Bilirubina total 0,3mg% <1mg% Uree 26,5mg% 10-40mg% Creatinina 0,9mg% 0,6-1,2mg% Viteza de sedimentare a la 1 or = 1 -10 mm la 1 or =19 mm hematiilor (VSH) la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore =45 mm Fibrinogen 532% 200 -400 mg% Neutrofile 76% 60-70% Leucocite 12300/mm3 6000-8000/mm3 Acid uric 2,8mg% 3,5mg% Trombocite 21000/mm3 25000+/-1000mm3 T.G.O. 2 - 20 U.I. 18 U.I. T.G.P. 2 -16 U.I. 11 U.I Timp de protrombina 80 100 % 89% Colesterol 180 280 mg% 189 mg% Trigliceride 74 172 mg% 132 mg% Examen urin normal normal Radiografie toraco pulmonar ( fa i profil) volet costal C8, C9, 10. Radiografie pleuro-pulmonar: respiraie paradoxal i balans mediastinal

93

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE Alterarea respiraiei din cauza voletului costal manifestat prin: amplitudinea micrilor respiratorii diminuat, respiraie paradoxal, dispnee, tahipnee, cianoz perioral

OBIECTIVE Pacientul s prezinte o bun respiraie n trei zile.

PLAN DE INGRIJIRE INTERVENII ROL PROPRIU Asigur un microclimat corespunztor, temperatur constant, umiditate, fr cureni de aer, Asigur repaus la pat, n poziie eznd cu ajutorul utilajelor auxiliare, Educ pacientul s fac exerciii respiratorii pentru a menine funcia respiratorie prin : - mobilizarea sputei i facilitarea expectoraiei; - reducerea obstruciei cilor aeriene; - mbuntirea ventilaiei i schimbului de gaze. Monitorizez funciile vitale (TA,P,R), notez valorile obinute n foaia de temeperatur, Educ pacientul s consume lichide pentru fluidificarea secreiilor Educ pacientul s susin cu mna zona fracturat n timpul tusei pentru a reduce durerea, Explic pacientului c evaluarea frecvent a funciei respiratorii este esenial pentru a aplica un tratament eficient, ce trebuie modificat n mod constant. Asigur suport psihic pacientului.
94

EVALUARE ROL DELEGAT Am administrat oxigen pe sond 4-6 l/min Codein 2 tb/zi ACC 200 3 f/zi 16.03.2013 R- 36 resp/min Sa O2 82%

17.03.2013 R 26 resp/min Imobilizarea voletului Sa O2 88% costal. 18.03.2013 Anestezie peridural R- 18 resp/min cu marcain 1% Sa O2 92%

Deficit de cunotine privind perioada preoperatorie

Pacientul va fi informat despre pregtirea preoperatorie

Observ reacia pacientului privind intervenia chirurgical nc de la internare Determin funciile vitale (tensiune, puls, respiratie), nlimea i greutatea pacientului i le notez n foaia de temperatura Informez pacientul despre pregtirea preoperatorie, interveneie, anestezie i ngrijirea postoperatorie, Mresc ncrederea pacientului n echipa operatorie, nsoesc pacientul la examenele paraclinice: EKG, radioscopie toraco-pulmonar, Educ pacientul s fac exerciii respiratorii pentru a menine funcia respiratorie, Calculez bilanul ingesta/excreta Asigur pacientului n preziua operatiei un regim hidric, iar n ziua operatiei nici nu bea Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale, n seara zilei precedente ajut pacientul s fac du, rad hemitoracele drept i axila de pilozitate, dezinfectez cu betadina i pun pansament antiseptic uscat n ziua interveniei nsoesc pacientul n sala de operaie, trasportat cu cruciorul, mpreun cu foaia de observaie i radiografiile.
95

Am recoltat: HL completa, VSH, uree, creatinina, probe de disproteinemie, grup sanguin, Rh, TS,TC, examen de urina, Am efectuat EKG,Rx. pulmonar Rgf. antebrat dr.( fa i profil) Am fcut preanestezia cu: Mialgin 1f, atropina 1/2f i.m.

Pacientul a acumulat cunotine noi despre perioada preoperatorie, despre intervenie.

Alterarea nutriiei din cauza voletului costal drept, anxietii manifestat prin dificultate de a mnca i a bea, inapeten

Pacientul s-i menin starea de nutriie , s fi alimentat corespunztor cantitativ i calitativ pe toat perioada spitalizrii.

Asigur un microclimat corespunztor, temperatur constant, umiditate, Caut s-i prezint alimente ntr-un mod ct mai estetic Hidratez oral pacientul la indicaia medicului M ngrijesc s-i fie asigurate ngrijirile de igen personal ale pacientului. l ajut n alimentaie, ncurajndu-l s se alimenteze cu mna stng pentru a evita orice micare a hemitoracelui drept care s accentueze durerea, Monitorizez fuciile vitale Calculez bilanul ingesta/excreta pe 24 ore, Explorez preferinele pacientului Nu trebuie uitat c pentru a favoriza alimentaia, alimentele trebuie s fie calde, bine preparate, prezentate estetic i n vesel foarte curat, nsoite de amabilitatea i bunvoina asistentei medicale. Explic pacientului c este necesar s se administreze o raie hidric, electrolitic i caloric suficient acoperirii necesitilor cotidiene. Recomand o alimentaie bogat n vitamine, proteine i calciu Contientizez pacientul despre importana alimentaiei n procesul de vindecare.
96

Alimentaie parenteral n ziua interveniei chirurgicale. n urm Hidratare oral la indicaia medicului.

16.03.2013 Pacientul a fost alimentat n prima zi 17.03.2013 Pacientul folosete mna stng pentru a se alimenta, 18.03.2013 Pacientul este hidratat i alimentat corespunztor

Posibila alterare a circulaiei din cauza sngerrii intra i postoperatorii

Pacientul s-i poat controla pierderile de snge determinate de intervenia chirurgical

Aez pacientul n poziie Fowler cu capul ntr-o parte pn la trezire dup care l voi aeza n semieznd, Monitorizez funciile vitale i vegetative i - tensiunea arterial (T.A.) se msoar ori de cte ori este nevoie n primele dou ore dup operaie, din 15 n 15 minute, din 30 n 30 de minute n urmtoarele ase ore i din or n or pentru urmtoarele 16 ore, notnd datele n foaia de reanimare - pulsul se msoar la 10-15 minute, urmrind frecventa, ritmicitatea, amplitudinea, care se noteaz. n cazul n care apar modificri ale pulsului (bradicardie sau tahicardie) se va sesiza medicul reanimator - respiraia - se noteaz frecventa, amplitudinea, ritmicitatea i se sesizeaz, de asemenea, medicul n caz de tuse sau expectoraie. - se las pipa Guedel pn la apariia reflexelor i pe care operatul o elimin cnd se trezete, nghiirea limbii este imposibil. Observ faciesul, tegumentele, unghiile Supraveghez pansamentul dup intervenie s nu se mbibe cu snge, s se menin uscat Urmresc permeabilitatea tubului de dren i notez cantitatea.
97

Anestezie general cu I.O.T. Am adm: glucoza 10% -1000ml, soluie Ringer 500 ml ser fiziologic- 500ml Administrez oxigen pe masc 4-6 l/minut

Pe perioada spitalizrii pacientul i-a putut controla pierderile de snge determinate de intervenia chirurgical

Posibila eliminare inadecvata urinar i intestinal legat de pareza postoperatorie manifestat prin glob vezical i constipaie

Pacientul s prezinte eliminri urinare i intestinale n mod fiziologic

Alterarea mobilitii datorita interveniei chirurgicale manifestat prin fatigabilitate

n ziua interveniei urmresc ca pacientul s prezinte miciune spontan la cel puin ase ore de la intervenie; Verific prezena globului vezical Folosesc metode de inducere a senzaiei de miciune Aez bazinetul sau urinarul cu blndee, dup ce, n prealabil, au fost nclzite la temperatura corpului, iar dup folosirea lor asigur, obligatoriu, toaleta perineal, ndrum pacientul s se mobilizeze ct mai repede, i s consume lichide pentru favorizarea relurii tranzitului intestinal; Pacientul s Asigur repausul la pat n poziie semieznd, prezinte mobilitate Elaborez mpreun cu pacientul un program normal adecvat de mobilizare; Monitorizez tolerana la efort (puls, tensiune, respiraie); ncurajez pacientul s se mite n pat, s se ntoarc singur de pe o parte pe alta, s-i mite picioarele, minile, s se ridice n poziie semieznd pentru a pregti sculatul din pat precoce, n prima zi dup operaie, Explic pacientului avantajele mobilizrii precoce asupra procesului de vindecare Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale nv pacientul care este poziia adecvat;
98

Colaborarea cu infirmiera i familia

Colaborarea cu familia. Administrez un antialgic nainte de mobilizare: algocalmin 1 f la nevoie,

16.03.2013 Pacientul prezint miciune spontan 17. 03.2013 Pacientul prezint emisie de gaze. 19. 03.2013 Pacientul prezint scaun spontan. 17. 03.2013 Pacientul s-a mobilizat n pat 19. 03.2013 Pacientul s-a mobilizat cu ajutor. 20. 03.2013 Obiectiv realizat.

Perturbarea somnului din cauza durerii manifestat prin treziri frecvente.

Creez condiii optime pentru odihn nv pacientul tehnici de relaxare nainte de culcare Evaluez i notez calitatea, orarul somnului, gradul de satisfacere a celorlaltor nevoi Observ i notez toate schimbrile care survin n starea pacientului Aerisesc salonul seara, naintea somnului nocturn Identific nivelul i cauza anxietii i-i stimulez ncrederea n cei care l ngrijesc Ofer pacientului o can cu ceai calmant, cald nainte de culcare Observ efectul medicaiei administrate asupra organismului. Dificultate n a Pacientul nu poate Ajut pacientul s se mbrace i dezbrace se s se mbrace i ncurajez pacientul s se mbrace n ritmul mbrca/dezbrca dezbrace singur su cu mna stng din cauza din cauza Izolarea bolnavului de ceilali pacieni cu un imobilitii imobilitii paravan manifestat prin Sugerez familiei s-i procure pacientului incapacitatea de haine largi uor de mbrcat, nclminte a se dezbrca / fr iret mbrca. Pregtesc lenjeria la ndemna pacientului Ajut pacientul s se mbrace, s se dezbrace, ncurajndu-l s se foloseasc de mna stg. Felicit pacientul pentru fiecare progres realizat
99

Pacientul s se odihneasc corespunztor n termen de 24 ore

Administrez Diazepam 1comprimat(10mg) seara la culcare oral Algocalmin 1 fiol, im

17. 03.2013 Pacientul s-a trezit de patru ori n cursul nopii. 18. 03.2013 Pacientul a dormit, dar s-a trezit obosit. 19. 03.2013 Obiectiv realizat. Pacientul i-a mbuntit somnul Pacientul s-a mbrcat i dezbrcat cu ajutor

Colaborarea cu familia

Deficit de autongrijire din cauza repausului la pat, asteniei manifestat prin dificultatea de ai asigura propria igiena

Creterea capacitaii pacientului de a se autongrijii

Durerea din cauza traumatismului, interveniei chirurgicale manifestat prin durere n hemitoracele dr

Pacientul s prezinte stare de bine, fr durere n trei zile

Evaluez capacitatea pacientului de a se autongriji i apreciez deficitele de autongrijire Ajut la meninerea igienei corporale prin baie pariala i/sau general Evit oboseala n timpul efecturii igienei pacientului Ajut pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale Monitorizez tolerana la efort Contientizez pacientul n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor i mucoaselor Evaluez caracteristicile durerii : localizare, intensitate, durat, frecvena, factorii care-i mresc sau diminueaz intensitatea; Plasez pacientul n poziie Fowler n primele ore postoperator, - decubit dorsal cu un sul sub genunchi, pentru relaxarea musculaturii abdominale, dup care asigur poziia de semieznd pentru favorizarea respiraiei, Recomand pacientului s semnaleze durerea nc de la apariie; Administrez analgezicul cu 20 30 de minute nainte de mobilizare; nv pacientul tehnici de relaxare, exerciii respiratorii .
100

Colaborarea cu familia i infirmiera.

Pacientul prezint tegumente i mucoase curate i integre pe toat perioada spitalizrii.

Am administrat: Algocalmin 1 fiol la nevoie Tramadol 1 f la nevoie Perfalgam fl 100mg X 3 ori/zi i.v.

17. 03.2013 Pacientul acuz dureri n hemitoracele dr 18. 03.2013 Pacientul acuz dureri numai la nivelul plgii operatorii 19. 03.2013 Pacientul prezint stare de bine fr dureri.

Risc de complicaii: infecii, tromboflebit, embolii, risc de cderi accidentale

Pacientul s se vindece fr complicaii

Asigurarea unei poziii ct mai confortabile, semieznd; Asigurarea unor condiii optime ale fact de mediu extern (T, luminozitate, nivel de zgomot etc); Asigur condiii de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare, Asigur repausul la pat n poziie Monitorizez funciile vitale i vegetative, Calculez bilanul hidric pe 24 de ore, Urmresc micrile segmentelor distale (degetele membrului superior), Supraveghez plaga operatorie, tubul de dren, asigurndu-m de respectarea normelor de asepsie, la scimbarea pansamentului Asigur msuri de prevenire a infeciilor nosocomiale, Supraveghez ca pansamentele s nu fie prea strnse, pentru a nu mpiedica respiraie, Observ i raportez semnele de infecie precum febr, roeaa, cldura, Sesizez medicul n cazul n care pacientul acuz furnicturi, amoreli, presiune la nivelul membrului superior drept, Educ pacientul privind modul de folosire a mijloacelor auxiliare pentru schimbarea poziiei i deplasare.
101

Administrez: oxigen pe sond 4-6 l/min Codein 2 tb/zi ACC 200 3 f/zi Imobilizarea voletului costal. Anestezie peridural cu marcain 1% Algocalmin 1 fiol la nevoie Tramadol 1 f la nevoie Perfalgam fl 100mg X 3 ori/zi i.v. Fortum 4 grame/zi Gentamicin 2 f/zi Fraxiparin 1f la 12 ore Ketonal 1 f/zi

Evoluie favorabil postoperatorie. Pacientul s-a vindecat fr complicaii.

Anxietate legat de lipsa de informare manifestat prin teama, nelinite

Pacientul s fie echilibrat psihic n trei zile

Deficit de cunotine privind autongrijirea la domiciliu

Pacientul s acumuleze noi cunotine privind autongrijirea la domiciliu.

Favorizez adaptarea la mediul spitalicesc; Asigur un climat de calm i securitate; Ajut pacientul s-i recunoasc anxietatea; Furnizez explicaii clare asupra ngrijirilor programate; Acord timp suficient pentru eventualele ntrebri; Insuflu ncredere n echipa medical prin discuiile purtate; nv pacientul tehnici de relaxare; Sugerez pacientului utilizarea gndurilor pozitive privind intervenia chirurgical i evoluia postoperatorie. Explorez nivelul de cunotine al pacientului privind boala, modul de participare la intervenii i la procesul de recuperare Educ pacientul i familia privind : - limitarea eforturilor fizice o lun, apoi reia eforturile fizice treptat pn ajunge la normal; - continuarea exerciiilor respiratorii pentru meninerea funciei respiratorii, - va continua tratamentul recomandat, - reluarea progresiv a activitilor fizice Contientizez pacientul asupra propriei responsabiliti privind sntatea, Verific dac a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine.
102

Colaborarea cu familia

16. 03.2013 Pacientul i recunoate anxietatea. 17. 03.2013 Pacientul are ncredere n echipa medical. 18. 03.2013 Obiectiv realizat.

Colaborarea cu familia.

Pacientul a neles informaiile primite.

EVALUARE FINAL Pacient n vrst de 51 de ani, a czut de la o nlime de 2,5 m (de pe o scar) pe postamentul din faa casei. S-a prezentat de urgen pe data de 16.03.2013 la secia de Traumatologie a Spitalului Judeean de Urgen Braov cu urmtoarele manifestri de dependen: amplitudinea micrilor respiratorii diminuat, respiraie paradoxal, crepitaii osoase la nivelul hemitoracelui drept, mobilitate anormal, dureri vii la nivelul hemitoracelui drept tumefactie locala, echimoz, deformarea regiunii, impoten funcional, anxietate. Este internat n STI. n urma examenului radiologic s-a stabilit diagnosticul de: Insuficien respiratorie acut.Volet costal hemitorace drept C8, C9, C10. Interveniile cu rol propriu i delegat au n vedere asigurarea conduitei de urgen privind combaterea insuficienei respiratorii acute, combaterea durerii i evitarea complicrii leziunilor iniiale. Se intervine chirurgical n data de 17.05.2013, sub anestezie generala IOT, sub protectia antibioticelor i se realizeaz Osteosintez cu plcue Coman. Att intra- ct i postoperator nu au intervenit complicaii i pacientul a revenit pe secie cu urmtoarele probleme de dependen: dispnee, durere la nivelul focarului de fractur, alimentaie deficitara, impoten funcional a menbrului superior drept, dificultate n a se autongrijii, insomnie, anxietate. n urma interveniilor cu rol propriu i delegat, obiectivele propuse pentru problemele de dependen au fost realizate. Pacientul prezint stare general bun, afebril, tranzit intestinal prezent, miciuni fiziologice, micare i postur adecvat, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic i fr complicaii postoperatorii. Dup 10 zile de internare pacientul se externeaz cu urmtoarele recomandri: va revenii la control de specialitate la medicul de chirurgie toracic evitarea eforturilor fizice, frigului, umezelii, curenilor de aer, trepidaiilor, necesitatea respectarii regimului igieno-dietetic bagat n proteine, vitamine i calciu, va respecta indicaiile medicului i tratamentul prescris: Ca i D3, anun medicul daca are febra sau apar alte manifestri, se administreaza antialgice pentru calmarea durerii i controlul ei, limitarea eforturilor fizice o lun, apoi reia eforturile fizice treptat pn ajunge la normal, se limiteaz munca grea, nu ridic obiecte grele, reluarea progresiva a activitatilor fizice, va anuna medicul dac are febr, Verific dac pacientul a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine. Contientizez pacienta asupra propriei responsabiliti privind recuperarea strii de sntate.
103

CONCLUZII
Insuficiena respiratorie acut este un sindrom complex, caracterizat prin incapacitatea brusc a plmnilor de a asigura oxigenarea sngelui i eliminarea bioxidului de carbon. Drept consecin scade oxigenul n sngele arterial, crete CO2 i apare acidoza. Insuficiena respiratorie acut este o urgen medical major, intervenia de reanimare respiratorie fiind uneori salvatoare numai n primele minute. Condiiile patologice care pot duce la instalarea tulburrilor intereseaz de obicei fazele respiratorii pulmonare (ventilaia, distribuia, difuziunea, circulaia pulmonar). Cele mai importante cauze sunt: - aer viciat prin scderea O2 (altitudine) sau excesul de CO2 (aer confinat, min etc); - procese laringotraheobronice i accidente obstructive ale cilor respiratorii superioare: corpi strini intrabronici, edem i spasm glotic, invazie de snge (hemoptizie masiv), de puroi (vomic), de ap (nec), etc.; - procese pulmonare i pleurale: stare de ru astmatic, pneumotorax sufocant, edem pulmonar acut, pleurezii masive bilaterale, embolii pulmonare grave, pneumonii ntinse. Insuficiena respiratorie acut apare deseori la bolnavi cu afeciuni bronhopulmonare cronice obstructive, aflai n insuficien respiratorie cronic. Supraadugarea unei infecii la aceti bolriavi poate decompensa brusc funcia plmnului, aprnd insuficiena acut. Alte cauze sunt: bronhoalveolita de deglutifie (sindromul Mendelsohn), prin regurgitarea n cile aeriene de lichid gastric cu pH acid i particule alimentare; astmul cardiac i edemul pulmonar acut, intoxicaii cu barbiturice, opiacee, tanchilizante, poliradicu-lonevrite etc. Anumii factori, precipit decompensarea insuficienei respiratorii cronice, cu apariia unui puseu acut: infeciile bronice, administrarea unor droguri depresive ale sistemului nervos central (Morfina i opiaceele, barbituricele, Meprobamatul etc.), interveniile chirurgicale pe tprace sau abdomen, eforturile fizice i fumatul n exces. Simptomatologia depinde de lipsa O2 sau de retenia CO2. n general domin lipsa de oxigen, care prezint urmtoarele semne: - dispnee polipneic, n procesele pulmonare i pleurale, i brdipneic, n procesele laringotraheobronice i n accidentele obstructive ale cilor respiratorii superioare. n formele extreme se poate ajunge la apnee (oprirea respiraiei) cu asfixie; - cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial, colaps, nelinite, agitaie, confuzie, delir, com; - scderea concentraiei n O2 a sngelui arterial i acidoz. n funcie de afeciunea cauzal sau de accidentul care determin insuficiena respiratorie, domin anumite semne:
104

- n caz de aer viciat prin exces de O2: ameeli, absene, bolnavul putnd intra brusc n sincop sau colaps; - n caz de accidente obstructive laringotraheobronice asfixie, cianoz, agitaie, groaz, protuzie a globilor oculari (globii proemineni). Dou semne sunt constante: dispneea (sub form de hiperpnee i mai rar bradipnee, respiraie de tip Kssmaul sau Cheyne-Stockes) i cianoz. Ca fenomen compensator apare tahicardia. Cnd hipercapnia este pronunat, se instaleaz encefalopatia respiratorie (agitaie, urmat de stare subcomatoas). Tratamentul insuficienei respiratorii acute comport msuri terapeutice generale (msuri de reanimare respiratorie), aplicate imediat oricrei insuficiene respiratorii acute, indiferent de substrat, i msuri terapeutice speciale, adresate cauzei (edem pulmonar, infarct pulmonar, bronhopneumonie etc.). Dezobstruarea cilor aeriene: obstruarea cilor aeriene poate aprea la orice nivel (orofaringe, laringe, trahee, bronhii, bronhiole), constituind cauza cea mai frecvent de asfixie. Iat de ce dezobstruarea este primul gest terapeutic. n primele momente vor fi ndeprtate vemintele care mpiedic micrile toracelui i ale abdomenului, apoi se practic unele manevre simple, dar de extrem urgen. Dezobstruarea laringotraheal este o aciune mai complicat, realizat prin dou mijloace. - intubaia traheal, care const n introducerea unei sonde traheale ntre coardele vocale, sub controlul laringoscopului. Sonda nu este meninut dect cteva ore. Dac trebuie s se prelungeasc aceast manevr, se recurge la: - traheostomie, adic deschiderea chirurgical, pe cale extern, a traheii i introducerea unei canule. Dezavantajul acestei metode este legat de perturbarea reflexului de tuse i de introducerea unui aer neumidifiat, care contribuie la uscciunea mucoasei. Dezobstruarea cilor aeriene inferioare se realizeaz prin provocarea tusei artificiale i prin medicamente cu aciune bronhodilatatoare. Respiraia artificial se poate face prin mijloace cu aciune intern: respiraie "gur-la-gur" direct sau prin intermediul unei canule, ntr-un ritm de 10 - 12 insuflaii/min. (capul bolnavului n hiperextensie i mandibula tras nainte), i respiraie "gur-la-gur, practicat cnd nu se poate deschide gura victimei; Oxigenoterapia const n administrarea O2 n concentraii mai mari dect cea atmosferic. Este aproape totdeauna un paliativ pentru depirea unei perioade grave. Principalul pericol const n deprimarea respiraiei la bolnavii cu hipoxemie sever i retentie mare de CO2. Oxigenul trebuie umidificat prin aerosoli cu ap sau soluie clorurosodic izotonic, de preferin nclzit la temperatura corpului. Se poate administra prin sond nazal, lubrifat cu vaselin i nlocuit dup 6-12 ore cu mti i corturi de O 2. Sonda nazal este metoda cea mai adecvat, dar nu asigur o concentraie suficient a O2. Respiraia asistat este o metod modern, care utilizeaz aparate cu presiune pozitiv intermitent. Ele acioneaz fie reducnd presiunea
105

atmosferic n jurul toracelui (plmnul de oel ori cuiras), fie crescnd direct presiunea n cile aeriene. Se mai utilizeaz centuri pneumatice abdominale, umflate i dezumflate, alternativ, care favorizeaz inspiraia i uureaz expiraia, paturi basculante, care favorizeaz inspiraia cnd picioarele sunt mai jos i expiraia, cnd capul este mai jos. Tratamentul medicamentos const n administrarea de bronhodilatatoare, n aerosoli sau injecii (Miofilin, Bronhodilatin, Alupent, Berotec), substane mucolitice i proteo-litice care lichefiaz sau diger secreiile bronice (Mucosolvin, Bisolvon), expectorante, corticoizi, antibiotice, pentru combaterea infeciilor pulmonare, antispumigene (alcool 96) n inhalaii sau aerosoli i stimulante ale centrilor respiratori (Micoren). Tratamentul unor forme clinice: n stenozele cilor aeriene superioare se fac traheotomie cu intubaie, bronhoscopie cu extragerea corpilor strini, se administreaz hemisuccinat de hidrocortizon i.v., n perfuzie (200 - 300 mg), pentru combaterea edemului laringian. Efedrina sau adrenalin n aerosoli, antibioterapie cu spectru larg. n sindromul Mendelsohn, tratamentul trebuie instituit imediat: hemisuccinat de hidrocortizon i.v. (500 mg) , antibiotice masiv i respiraie asistat. n puseurile acute de insuficien respiratorie cronic: oxigen (intermitent i cu pruden), antibiotice cu spectru larg, bronhodilatatoare, secretolitice, corticoterapie. Dac a aprut i insuficiena cardiac dreapt, se practic sngerarea (300 - 500 ml), se administreaz Lanatosid C (1 - 2 fiole), Morfin (1-2 fiole, i.v.), Furosemid (2 fiole, i.v., i.m.). Insuficiena respiratorie acut genereaz multiple tulburri psihice, fiind cauzate de deficitul de oxigenare a creierului i de sentimentul fricii violente de moarte iminent. Aceste stri i dup mbuntirea bolii pulmonare pot fi urmate de depresiune, adinamie i astenie pronunat sau de idei obsesive, nsoite de anxietate, care se accentueaz spre sear i noaptea. Bolile cronice ale plmnilor, ca emfizemul sau tuberculoza pulmonar, pot tulbura echilibrul psihic al pacientului, de care asistenta trebuie s in seama. Asistentei medicale i revine sarcina s-l ajute pe pacientul cu insuficien respiratorii cu tact, nelegere, delicatee, atenie. Ea trebuie s manifeste solicitudine fa de toi pacienii n ndeplinirea prescripiilor n respectarea disciplinei n spital. Supravegherea pacientului trebuie fcut cu o deosebit atenie, ntruct n cursul IRA pot s apar numeroase complicaii. Asistenta trebuie s urmreasc frecvena i ritmicitatea respiariei, pulsului, tensiunea arterial, culoarea feei a tegumentelor, starea general a bolnavului. Vigilena asistentei nu asigur ns supravegherea tuturor parametrilor pentru aprecierea funciei respiratorii. Din acest motiv, unitile de TI sunt nzestrate cu instalaie de monitorizare electrocardiografic i hemodinamic, utilizate la bolnavi n stare critic. ntreaga sa activitate trebuie s urmreasc perseverent asigurarea celor mai bune condiii de confort, s creeze acestuia sentimentul de securitate. Pacientul va cuta i va prefera ntotdeauna asistenta care, pe lng faptul ca este o bun practician, are n plus blndee, rbdare, nelegere i buntate, care cu zmbetul pe buze aduce raza de soare n sufletul lui. Analiza dilemelor i asumarea riscurilor
106

profesionale impune contiina moral. Astfel, se poate pstra prestigiul necesar profesiunii noastre, demonstrnd, alturi de competen, o nalt conduit etic.

NOUTI I PROPUNERI
NOUTI SYNAGIS 100 mg (PALIVIZUMABUM) YNAGIS 50 mg pulbere i solvent pentru soluie injectabil. COMPOZIIA CALITATIV I CANTITATIV Fiecare flacon conine palivizumab* 50 mg, corespunztor la 100 mg/ml palivizumab dup reconstituire conform recomandrilor. Anticorp monoclonal umanizat produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe celule gazd de mielom de oarece. Indicaii terapeutice SYNAGIS este indicat pentru prevenirea bolilor severe ale tractului respirator inferior care necesit spitalizare, determinate de virusul sinciial respirator (VSR), la copii cu risc crescut de mbolnvire cu VSR: Copii nscui la 35 sptmni de gestaie sau mai puin i cei cu vrst mai mic de 6 luni la nceputul sezonului de mbolnvire cu VSR. Copii cu vrst mai mic de 2 ani i care au necesitat tratament pentru displazie bronhopulmonar n ultimele 6 luni. Copii cu vrst mai mic de 2 ani i cu boli cardiace congenitale semnificative din punct de vedere hemodinamic. Doze i mod de administrare Doza recomandat de palivizumab este de 15 mg/kg, administrat o dat pe lun n timpul perioadelor preconizate ca fiind cu risc privind prezena VSR n comunitate. Pe ct posibil, prima doz trebuie administrat naintea nceperii sezonului VSR. Dozele ulterioare trebuie administrate lunar pe toatperioada sezonului VSR. Majoritatea datelor, inclusiv cele din studiile clinice pivotale de faz III, au fost obinute n cazul utilizrii a 5 injecii n timpul unui sezon. Dei limitate, datele sunt valabile pentru administrarea a mai mult de 5 doze, de aceea nu a fost stabilit beneficiul tratamentului, din punct de vedere al proteciei, la mai puin de 5 doze. Pentru a scdea riscul respitalizrii, pentru copiii tratai cu palivizumab care sunt spitalizai pentru VSR se recomand continuarea administrrii dozelor lunare de palivizumab pe toat durata sezonului VSR. Mod de administrare Palivizumab se administreaz intramuscular n doz de 15 mg/kg o dat pe lun, preferabil n partea antero-lateral a coapsei. n mod obinuit, muchiul gluteal nu trebuie utilizat ca loc pentru injecii datorit riscului de afectare a nervului sciatic. Injecia trebuie administrat utilizndu-se tehnica aseptic standard. Injeciile cu volum mai mare de 1 ml trebuie administrate sub forma unor doze fracionate. Contraindicaii Hipersensibilitate cunoscut la substana activ sau la oricare dintre excipieni sau la ali anticorpi monoclonali umani.
107

Reacii adverse Reaciile adverse (RA) raportate n studiile profilactice efectuate la copii au fost similare la grupul care a fost tratat cu palivizumab cu cele raportate la grupul tratat cu placebo. Majoritatea RA au fost tranzitorii i ca severitate, au fost uoare pn la moderate. n studiile n care au fost nrolai nou nscui prematuri i cu displazie bromnhopulmonari pacieni cu boli cardiace congenitale, evenimentele adverse care au avut cel puin posibil o relaie de cauzalitate cu palivizumab sunt prezentate n funcie de sisteme i organe i frecven(frecvente 1/100 pn la <1/10; mai puin frecvente 1/1000 pn la <1/100) (Tabelul 1 i respectiv Tabelul 2). Reaciile adverse din interiorul fiecrui grup de frecven sunt prezentate n ordine descresctoare n ceea ce privete gradul de severitate. Tabel 1 Reaciile adverse din studiile clinice profilactice efectuate la nou nscui prematuri i copii cu displazie bronhopulmonar Mai puin Infecii virale Infecii ale Infecii i infestri frecvente tractului respirator superior Tulburri hematologice i Mai puin Leucopenie limfatice frecvente Tulburri psihice Frecvente Nervozitate Tulburri respiratorii, Mai puin Wheezing Rinit Tuse toracice i mediastinale frecvente Frecvente Mai Tulburri gastro-intestinale Diaree Vrsturi puin frecvente Afeciuni cutanate i ale Mai puin Erupii cutanate esutului subcutanat frecvente Tulburri generale i la Frecvente Mai Febr, Reacie la locul de nivelul locului de puin frecvente injectare Durere administrare Creterea AST Creterea ALT Mai puin Investigaii diagnostice Teste funcionale hepatice frecvente modificate n timpul studiilor profilactice efectuate la nou nscui prematuri i la copii cu displazie bronhopulmonar sau atunci cnd s-au evaluat subgrupuri de copii n funcie de categorie clinic, sex, vrst, vrsta gestaional, ar, ras/etnie sau concentraie plasmatic a palivizumab, nu s-au observat diferene importante din punct de vedere medical n ceea ce privete RA pe sisteme i organe. Nu au fost observate diferene semnificative privind profilul de siguran ntre copiii fr infecie activ cu VSR i cei care au necesitat spitalizare pentru infecii cu VSR. ntreruperea definitiv a administrrii palivizumab datorat RA a fost rar (0,2%). Cazurile de deces au fost echivalente la grupul tratat cu placebo i cel tratat cu palivizumab i nu au fost legate de administrarea medicamentului.

108

PROPUNERI Promovarea sntii este procesul care ofer individului i colectivitilor posibilitatea de a-i crete controlul asupra determinanilor sntii i, prin aceasta, de a-i mbunti starea de sntate. Reprezint un concept unificator pentru cei care recunosc nevoia fundamental de schimbare att a stilului de via, ct i a condiiilor de trai. Promovarea sntii reprezint o strategie de mediere ntre individ i mediu, combinnd alegerea personal cu responsabilitatea social i avnd drept scop asigurarea n viitor a unei mai bune stri de sntate. OMS a dat o definiie oficial a sntii formulat astfel : sntatea este acea stare de complet bine fizic, mintal i social i nu const numai n absena bolii sau a infirmitii. Obiectivul de baz al educaiei pentru sntate const n formarea i dezvoltarea n rndul populaiei, ncepnd de la vrstele cele mai fragede, a unei concepii i a unui comportament igienic, sanogenic, n scopul aprrii sntii, dezvoltrii armonioase i fortificrii organismului, adaptrii lui la condiiile mediului ambiental natural i social, ct i al participrii active a acesteia la opera de ocrotire a sntii populaionale. Medicina omului sntos trebuie s intervin activ n aprarea sntii prin: Promovarea msurilor de igienizare a mediului nconjurator a localitilor n care triete i muncete omul, pentru a face acest mediu ct mai favorabil sntii. Formarea unor deprinderi igienice (educaia igienic) la fiecare persoan, folosind toate mijloacele de cultur i educaie, ncepnd cu coala, reviste, cari, internet. ntr-un sens mai larg, formarea unei culturi sanitare. Sntatea nu se vinde n farmacii, ci se asigur prin deprinderi igienice : igiena alimentar, igiena muncii fizice, igiena muncii intelectuale etc ; mbuntirea condiiilor de mediu la locul de munc i aplicarea tuturor msurilor care privesc protecia muncii; Aplicarea unui complex de msuri pentru dezvoltarea normal, fizic i mintal a copiilor, ncepnd cu supravegherea femeii n timpul sarcinii i continund cu cea a copilului i a adolescentului; Punerea n valoare a culturii fizice (gimnastica, sport) a excursiilor i a vieii n aer liber, folosirea factorilor naturali de ntrire a organismului: aer, soare, munte, mare. Promovarea unei alimentaii raionale, tiinifice, cu combaterea att a exceselor alimentare, ct i a subnutriiei, a dezechilibrului n utilizarea tuturor factorilor nutritivi a preparrii greoaie ori complicate a alimentelor, erori care pot s duca la boli de nutriie i ale tubului digestiv. Msuri de depistare precoce a unor tendine morbide nainte ca acestea s se exprime prin suferine i boal declarat.

109

O asistent devine din ce n ce mai mult un consilier pentru toate activitile umane care pot afecta sntatea, un consilier al sntii. Sfatul sau va trebui ascultat n toate problemele care privesc mediul nconjurtor i unde pot aprea factori de risc pentru sntatea omului.

110