Você está na página 1de 21

15

Casais
Bernard Rang e Frank M. Dattilio
Trs enfoques sero abordados neste captulo: um comportamental, em sua vertente de aprendizagem social, conforme originalmente desenvolvida por Albert Bandura (1969, 1977 e 1984) e depois aplicada por Neil Jacobson ao tratamento de casais; um cognitivo, na vertente de terapia cognitiva que vem sendo desenvolvida por Aaron T. Beck (1977) e seus seguidores, entre eles o co-autor deste trabalho (F. Dattilio); e a ditima, uma vertente integrativa dos aspectos comportamentais, cognitvos e afetivos, como a que vem sendo desenvolvida por Bernard Guerney, Jr. (1977). Em comum, entre as trs, h uma nfase no papel do ambiente social atual, no aqui-e-agora, como objeto e foco de interesse e uma concordncia quanto ao papel desagregador de determinados padres de comportamento que prejudicam o bem-estar subjetivo do casal, H concordncia entre as trs tambm quanto ao fato que isto exige a adoo de estratgias de aprendizagem de habilidades especficas de interao conjugal para que aquele bem-estar seja alcanado. Cada uma diverge na nfase que dada a cada componente de desequilbrio (cognitivo, afetivo, comportamental), a cada estratgia ou tcnica especfica de mudana, mas o modelo geral comum e elemento de diferena com outras abordagens teraputicas de casais, com a sistmica e a psicanaltica.

Neil S. Jacobson: modeo de aprendizagem social-cognitiva


Por cerca de 15 anos, Jacobson e seus colegas tm desenvolvido um esforo de aplicao de uma perspectiva comportamental aos problemas conjugais, baseada numa viso de aprendizagem social como definida por Bandura (Jacobson e Margolin, 1979). Verses mais estritamente comportamentais iniciais evoluram, de acordo com o Zeitgeist em psicologia, para uma verso que inclusse tambm, conforme os dados mais recentes de pesquisa, uro papel importante de variveis cognitivas (Wood e Jacobson, 1994). Dados empricos progressiva- mente demonstraram que modelos no mediacionais, apesar de mais parcimoniosos, foram se revelando insuficientes para dar conta da variao no grau de satisfao conjugal (Jacobson e Moore, 1981) e que procedimentos comportamentais comuns no eram sempre agentes efetivos de mudana (Jacobson et ai., 1984). Inmeros pesquisadores tm sido seus interlocutores, destacando-se: Richard B. Stuart, Gerald R. Patterson e Robert L. Weiss, K. Daniel OLeary, Gayla Margolin, Jonh Gottman, Donald H. Baucom, Paul Emmelkaml e muitos outros. Seu modelo atual se baseia em realar os processos de determinao ambiental, social e cognitiva nos desa 172 Bernard Rang (Org.) justes conjugais. Por exemplo, a estabilidade conjugal e o grau de satisfao no casamento so vistos como determinados pela frequncia relativa de trocas positivas e negativas no casal (Jacobson e Moore, 1981) e que, alm de haver variao na quantidade de trocas reforadoras e punitivas, casais desajustados e no desajustados se diferenciam pelos padres de trocas reforadoras e punitivas. Assim, casais problemticos so altamente recprocos e reativos em seus padres de interao de comportamento negativos: quando um pune, com quase certeza o outro ir agir reciprocamente e de forma imediatamente reativa, conduzindo, inevitavelmente, a escaladas de agressividade em crculos viciosos (Schapp, 1984: Jacobson etal., 1982). Por outro lado, as pesquisas cognitivas destacaram o papel de atribuies causais na produo, manuteno e exacerbao dos problemas conjugais (Jacobson ei ai., 1985). Assim, cada membro de um casal desajustado tende a atribuir a seus parceiros a fonte das dificuldades do casal. Ressaltam tambm fatores que aumentam o impacto negativo das interaes e que minam o impacto de comportamento positivo pela negao de seu valor. Por exemplo: se um marido est circunstancialmente atarefado por compromissos assumidos (at mesmo) anteriormente a seu relacionamento conjugal, este fato pode ser atribudo por sua mulher a que ele assim mesmo. Como a atribuio feita a uma (suposta) caracterstica estvel da personalidade do marido, a implicao que nada adianta ser tentado, donde as consequncias podem envolver, para ela, distanciamento ou depresso; e, para ele, profunda revolta com correspondente comportamento agressivo pelo sentimento de injustia. A escalada torna-se quase inevitvel.

Alm de aspectos estritamente funcionais e hedonistas, Jacobson passou a valorizar tambm aspectos topogrficos das interaes conjugais, tais como as caractersticas do repertrio de habilidades de comunicao no casal. Suas observaes experimentais e clnicas acompanharam, provavelmente, a unanimidade das abordagens atuais de terapia conjugal, cognitivo-comportamentais ou no, que realam o valor deste treinamento em terapia conjugal. Os objetivos de sua modalidade de terapia conjugal seriam ento: (1) aumentar a taxa de intercmbios positivos em relao a negativos, tendo em vista os resultados experimentais que demonstraram a importncia deste fator no ajuste conjugal; (2) desenvolver as habilidades necessrias, cognitivas e comportamentais, para manter uma relao ntima por um longo tempo; (3) reduzir a eroso da capacidade de reforamento, conside rand

a tendncia das pessoas de, em relaes duradouras, diminurem ou perderem a capacidade de agradar umas s outras. Em resumo, se anteriormente havia uma valorizao do aspecto funcional do intercmbio comportamental, pela nfase no papel do ambiente social, hoje sua abordagem tambm enfatiza as variveis cognitivas dc Interpretao dos acontecimentos e as variaes de repertrios de habilidades sociais de interao didica. Apesar de que qualquer interveno psicoterpica deva ressaltar os aspectos idiossincrticos de cada paciente ou casal, o que implica no tentar se estabelecer q1ialquer tipo de padro predeterminado rgido de atuao. podem ser destacados algumas caractersticas estruturais mais ou menos invariantes no processo teraputico, com exceo para casais tipicamente em crise aguda. Como tendncia geral, os passos seguem a seguinte seqncia: (1) uma criteriosa avaliao; (2) uma sesso de devoluo, quando so apresentados uma formulao dos problemas, uma avaliao dos recursos do casal e um plano de tratamento para discusso entre o casal e o terapeuta; (3) uma fase de instigao de trocas positivas; (4) uma etapa (s vezes desnecessria) de aquisio de habilidades de comunicao interpessoal. A fase de avaliao claramente separada do processo de mudana propriamente dito e costuma envolver, alm de entrevistas em conjunto e individuais com cada membro do casal, o uso de alguns questionrios. registros de dados, feitos em casa pelo casal, mais uma avaliao sistemtica dos seus padres de comunicao. As principais reas de interesse so aquelas tidas como relevantes nesta abordagem: habilidades de comunicao e de soluo de problemas; padres e freqncia de intercmbio comportamental positivos e negativos: reas de deficincia de habilidades; processos atribucionais e cognitivos, como interpretaes e crenas, entrc outros. Apesar de ser deixado claro que no h expectativas de mudana nesta fase, estas costumam ocorrer. pois a investigao chama necessariamente a ateno do casal para aspectos positivos da relao que so os principais objetivos da terapia. preciso ressaltar que, segundo Jacobson, a avaliao tambm se justifica pela possibilidade de uma deciso de que a melhor indicao possa no ser uma terapia de casal, mas outras alternativas, como terapia individual para um dos membros ou ambos. As fases de instigao de interaes positivas e de aquisio de habilidades sero examinadas juntamente com as tcnicas especficas utilizadas no tratamento. Em geral, o processo teraputico dura 20 sesses semanais (tempo limitado), altamente estruturado e acom
173 Psicoterapia comportam ental e cognitiva

panhado de sesses mais espaadas de seguimento (para generalizao e manuteno) e de sesses de reforo, a cada seis meses. A suposio a de que este modelo, que desenfatiza um trmino formal, seja benfico para estimular relaes de longa durao, na medida em que o estabelecimento de uma relao contnua com o terapeuta serve de modelo para a prpria relao do casal.

Estratgias e tcnicas
1. Intercmbios comportainen tais. Casais problemticos, usual e compreensivamente, selecionam mais os aspectos negativos da interao do que os positivos. Isto fortalece o desgaste da relao, uma vez que faz parecer que ela tem mais daqueles do que destes aspectos. Numa primeira fase, importantssimo que o casal pos- sa aumentar a freqncia de interaes positivas. Isto permite resgatar a esperana de vida em comum satisfatria, desgastada pela idia de que o comportamento do outro o nico responsvel pela situao. Neste momento, toda a ateno dada ao incremento destas trocas positivas, mesmo que problemas mais agudos, dolorosos e crnicos de seu relacionamento sejam deixados de lado, momentaneamente. Apesar de ser freqente a queixa de casais quanto artificialidade deste empreendimento, introduzida a idia de que a satisfao conjugal exige uma vigilncia permanente e que certas medidas simples, mas de efeito positivo imediato, so mais necessrias do que outras mais ambiciosas e de grande impacto, pois ainda so precoces para a base que o casal oferece. Assim, esta fase no ataca reas principais de conflito mas sim questes que tm um menor custo de resposta e oferecem uma possibilidade de melhores reultados, em termos de satisfao imediata. Esta fase assenta-se principalmente no trabalho de casa como um meio para melhorar a qualidade da relao. Desde o comeo do tratamento os casais aprendem que este um fator muito mais importante para o resulado da terapia do que uma sesso semanal com o terapeuta. Inicialmente, se requer que cada um se focalize buscando descobrir de que modo cada um pode estar contribuindo para os problemas do casal e o que cada um pode fazer para melhorar a qualidade da relao por meio de mudanas nos prprios comportamentos. Assim, pela nfase em que cada um evite responsabilizar o outro e busque em seu prprio comportamento fatores de mudana, o terapeuta pode interromper um antigo padro de esperar primeiro a mudana dele(a). A tarefa insistir no garimpo de comportamentos do repertrio de cada um que poderiam conduzir a uma melhora na satisfao do casal. Como cada um tem a oportunidade de formular suas hipteses sobre o que seria melhor e escolher quais comportamentos ele(a) acredita que seriam mais positivos para o outro, isto diminui a reactncia a estas instrues. A idia que o foco fique sobre momentos bons e positivos que cada um pode oferecer, deixando para ofreezer aqueles aspectos insatisfatrios e negativos.

2. Treino em comunicao e soluo de problemas. Outras tticas so necessrias, uma vez que instigar trocas positivas podem no
afetar os aspectos essenciais das dificuldades do casal. Entre estes, parece haver um consenso entre todas as linhas de terapia conjugal que a dificuldade de comunicao e de soluo de problemas o principal. A diferena aqui o fato de que, nesta abordagem, o tratamento desta questo feito de forma diretivamente educacional e envolve instrues didticas, exerccios prticos em casa efeedback do terapeuta. H evidncias de que apenas o conjunto total destes passos produz resultados (Anderson. 1980), no havendo primazia de nenhum deles sobre qualquer outro. O primeiro passo requer treinos em habilidades de recepo e expresso. As primeiras incluem capacidades de ouvir com ateno, de refletir sentimentos e de parafrasear, enquanto as segundas envolvem habilidades de falar sucintamente, de falar sobre seus sentimentos (mais do que acusar o outro) e de fazer solicitaes construtivas de mudana comportamental. A maior parte dos casais apresenta dificuldades de ouvir atentamente o outro e de indicar a ele que est sendo ouvido com ateno. Dadas as intolerncias adquiridas aps longo perodo de conversas improdutivas, o contato visual e os sinais de ateno costumam estar ausentes, o que acaba por sugerir desinteresse e desrespeito ao falante: a concentrao e a disposio para um sincero entendimento esto enfraquecidas, o que introduz rudos e distores na comunicao. Para superar estas deficincias, cada um treinado em ouvir fazendo contato visual direto e a fazer sinais corporais que reforcem o comportamento verbal do outro (p. ex., mexer com a cabea; hum-hums). Alm disso, uma boa dose de ateno (lada capacidade de parafrasear, isto , a que cada um, aps uma expresso verbal do primeiro, espelhe o que foi dito, procurando resumir o contedo e refletir o sentimento bsico presente. As habilidades expressivas so ensinadas depois das anteriores. Inicialmente, cada cnjuge solicitado e treinado a ser assertivo, no sentido mais amplo de ex74 Bernard Rang (Org.) pressar sentimentos de forma pessoal, direta, honesta e adequada, e no apenas exigir direitos, no significado que o termo passou a ter nos anos 70. Isto significa ex pressar os aspectos mais subjetivos da realidade na perspectiva de cada um. Representa preferir afirmaes como Eu me sinto amedrontada quando voc grita em vez de Voc um grosso porque grita sempre comigo; ou Eu me sinto violado em meu direito de ficar s, quando tento acalmar minha raiva e voc no me deixa, querendo conversar, de qualquer maneira, naquele momento do que Voc uma tirana. torturadora, autoritria e desumana porque no respeita os mnimos direitos de uma pessoa. As primeiras permitem que o parceiro compreenda o que se passa com outro, seus sentimentos e suas necessidades; as segundas levam o parceiro a uma atitude defensiva, fechada e contra-agressiva. Alm de mudanas comportamentais, isto conduz tambm a mudanas cognitivas no sentido em que aquilo que visto como fato objetivo e verdadeiro passa a ser concebido como a percepo que cada um tem de cada situao, apenas. A aquisio destas habilidades expressivas tambm se volta para aprender a fazer solicitaes construtivas de mudana sem as tpicas generalizaes e rotulaes que estabilizam a personalidade de cada um e que marcam os relacionamentos desajustados. Os exemplos acima mostram claramente esta tendncia, comum em casais problemticos. Em vez disso, o casal ensinado a fazer solicitaes do tipo: se voc fizer X (bem definido) neste tipo Y de situao, eu me sentiria Z (descrever sentimentos). Alm disso, cada cnjuge ensinado a ser sucinto, breve e preciso, em respeito ao outro e objetivando o bem-estar subjetivo do casal. 1l uma tendncia de, entre casais, ou existir uma fala excessiva, detalhista, viscosa (em geral, feminina, sem preconceitos ou clichs), ou existir uma fala monossilbica, impessoal e dogmtica (em geral, masculina, idem). Os problemas e sentimentos relativos precisam ser apresentados de um modo que cultive a ateno do outro e no o contrrio. Jacobson enfatiza a necessidade de promover o igualitarismo no casal. Observou dois padres de dominncia em casais: a dominao pela fala e a dominao pela escuta. No primeiro, mais comuns em maridos, o falante est mais preocupado com detalhes de sua vida com pouco ou nenhum interesse pela do parceiro; e no segundo, mais comuns em esposas, o ouvinte domina a conversa pela falta de interesse no que o outro est dizendo e pela reteno de informaes sobre sua vida. O treino em comunicao procura eliminar estes padres de dominao conclamando o dominante a parafrasear tudo o que dito ou ouvido com contato visual e outros sinais de interesse e importncia ao outro. Uma vez que os cnjuges j tenham dominado ,i habilidades expressivas e receptivas, inicia-se a etapa dc ensinar a solucionar problemas. Esta etapa dividida em duas fases: a fase de identificao e a fase de resoluo. Na primeira, so ensinados a apenas identificar possveis reas de conflito, sem qualquer esforo em gerar solues. Se solues forem geradas precocemente, h uma possibilidade de o problema errado estar sendo discutido. Por outro lado, se continuarem a discutir qual o problema, no vo conseguir chegar a solues efetivas. Para identificar problemas, Jacobson sugere certas diretrizes: (1) a identificao deve ser precedida por expresses de reconhecimento positivo sobre o outro; (2) os problemas devem ser definidos comportamentalmente, sem adjetivos humilhantes ou rotulaes negativas; (3) a definio deve incluir expresses assertivas de sentimentos. A fase de soluo envolve trs etapas: (1) brainstorlning (quando qualquer possvel soluo apresentada sem qualquer tipo de censura); (2) estabelecimento dos elementos de um contrato; e (3) contrato (usualmente escrito). A primeira pode ser exemplificada abaixo, em que um casal tenta apresentar solues para um adequado funcionamento da casa, sohre o qual h divergn cias:

1. Joo poderia lazer uma lista com as responsabilidades de cada um. 2. Maria poderia concordar em fazer as compras no mercado. 3. Joo poderia ser responsvel por acompanhar os deveres escolares dos filhos. 4. Joo e Maria poderiam viver separados e Maria encarregar-se do funcionamento da casa. 5. Maria poderia reconhecer a incompetncia de Joo com os filhos e deixar tudo para l. 6. Joo e Maria poderiam identificar os comportamentos desejveis e indesejveis dos fflhos e, em conjunto e de comum

acordo, recompenslos e puni-los. 7. Joo e Maria definem um limite para as despesas e Maria se encarrega de gerenci-las. A segunda etapa ser dedicada discusso de cada proposta, eliminao das consideradas improdutivas ou custosas e manuteno daquelas consideradas viveis. Ser seguida pela terceira etapa, em que um contrato formal ser estabelecido. O acordo, estabelecido em bases de teste para ser renegociado formalmente depois de avaliado, deve especificar os comportamentos a serem modi
/ ocoterapia comportarnental e cognitiva 175 ficados, as situaes em que ocorrem e as condies que inaximizem a probabilidade do acordo ser seguido. Jacobson chama a ateno para um conjunto de novas estratgias que esto sendo testadas para lidar com questes recorrentes em terapia conjugal. A primeira questo a de como lidar com escaladas de afeto negativo, para a qual sugere urna estratgia de explorao: o terapeuta tenta provoc-las nas sesses, trazendo um tema recorrente de brigas que no tenha sido resolvido para ser debatido em sua presena que, em vez de lentar impedi-las, procura provocar urna deteco dos pensamentos e sentimentos que so disparados durante a discusso, uma elaborao dos significados que aquela questo tem para cada um e urna expresso dos afetos no manifestos associados. A partir da o terapeuta solicita que cada um examine as alternativas de comportamento na situao, dados os sentimentos e pensamentos levantados. Estes passos permitem que cada um descubra que podem elaborar suas posies e que h alternativas disponveis para seus sentimentos e pensa- 1 ientOs. A segunda se refere incorporao de focos especcos em questes individuais (como alcoolismo, obsesses-compulses, agorafobia, depresso etc.) ou mais especficas (como disfunes sexuais) que tragam problemas para a relao. Para cada tipo de problema, iacobsori sugere um tratamento integrado terapia do casal, fazendo com que o terapeuta de casal deva ser menos especialista em problemas conjugais estritos. Urna terceira estratgia dirige-se a questes mais conceituais como trmino da terapia, em que prope um acompanhamento de mdio prazo. e a busca de solues para problemas temticos como contratos molares do tipo intimidade versus autonomia (em que um quer mais autonomia e outro quer mais intimidade), ou de estilos de comunicao diferentes entre homens e mulheres (homens tendem a conversar fazendo relatrios e mulheres tendem a conversar fazendo relao), que cosminam permear os relacionamentos conjugais. Para estas questes sugere mais observao sistemtica que produza dados suficientes para uma deciso abalizada das estratgias mais eficazes.

Variveis do terapeuta
Apesar de reconhecer que cada caso um caso sempre diferente, Jacobson procurou desenvolver um conjunto sistemtico de intervenes que, por sua estruturao submetida verificao, minimize a possibilidade de participao de variveis estranhas ao processo, como diferenas individuais entre terapeutas. No entanto, chama a ateno para cinco habilidades teraputicas importantes.
1. Habilidades de estruturao. O tempo deve ser usado de forma eficiente para garantir resultados em curto prazo que reforcem o empenho do terapeuta e do casal na mudana. A diretividade necessria para induzir a colaborao positiva entre o casal. Esta capacidade de organizar a atividade essencial para garantir a efetividade da terapia. Muita habilidade necessria para redirecionar a tendncia de casais em ficar revolvendo as mesmas questes e sempre insistir para que o terapeuta delas participe (para solucion-las), at que aprendam a fazer isso sem ajuda. Um exemplo desta diretividade o estabelecimento, negociado a trs, de uma agenda para cada sesso. Uma vez fechada, cabe ao terapeuta mantla para no se perder o rumo do trabalho. A mesma habilidade requerida para manter o projeto de trabalho entre as sesses, quando comum aparecerem novas questes que exigem soluo imediata. Isto no quer dizer rigidez, nem que no surjam novas questes importantes entre as sesses que requeiram ateno. 2. Habilidades de instigao. Estas habilidades incluem trs classes de comportamento: (1) induzir colaborao; (2) conseguir adeso em tarefas para casa; e (3) promover generalizao e manuteno do tratamento. A primeira pode ser conseguida por meio de uma conceituao convincente de seus problemas, de um plano de tratamento confivel e logicamente decorrente da conceituao e da capacidade do terapeuta em conseguir mudana significativas a curto prazo. A segunda , talvez, das mais problemticas, seja em termos de terapia individual seja em terapia conjugal. Melhor do que entender a no-adeso como resistncia inconsciente descrev-la como resultado de que as conseqncias aversivas da mudana so imediatas e os benefcios so mais incertos e duradouros. Alm disso, o custo da mudana pode ser alto, em relao aos benefcios que cada um obtm. Qualquer mudana tambm expe pessoas a um mundo desconhecido que, por isso mesmo, se revela ameaador. Freqentemente, observvel que pessoas preferem um conhecido ruim do que um desconhecido aparentemente mais atraente, pelo simples fato de no poderem control-lo (Milier, 1979). Para lidar com este problema, Jacobson enumera um conjunto de sugestes: (1) eliciar compromissos explcitos de adeso; (2) antecipar e repudiar desculpas pela no-realizao das tarefas; (3) exagerar a aversividade da tarefa; (4) oferecer descries escritas precisas

176 Bernard Rang (Org.) das tarefas; (5) telefonar durante a semana para acompanhar a realizao delas; (6) no reforar qualquer no- cumprimento das tarefas (como continuar o trabalho de qualquer modo, mesmo que as tarefas no tenham sido cumpridas). Para este ltimo caso sugere que a agenda para o dia subseqente seja adiada at a realizao da tarefa e que o tempo, naquela sesso, seja unicamente usado para sua realizao, na ausncia do terapeuta. Para promover a generalizao e a manuteno das habilidades recm-adquiridas e a autonomia do casal em resolver sozinho seus problemas, a estratgia recomendada a de esvanecimento, por meio de aumento gradual do intervalo entre as sesses, substituindo estas por sesses de terapia em casa em que os casais discutem suas questes com base nas habilidades adquiridas, sem a presena do terapeuta. E recomendvel que o terapeuta restrinja progressivamente suas intervenes de modo a que o casal tenha mais oportunidades de, por si s, conceituar o problema e buscar solues.

3. Habilidades de ensino. Um terapeuta que apenas provoque mudanas positivas imediatas no est cumprindo adequadamente seu papel. necessrio que ele tambm ensine o que necessrio ser feito em termos de resoluo de novos problemas. Para isso importante que ele incentive a participao ativa do casal no processo, promovendo uma atitude mais engajada do que passiva. Isto se d pela conduo, pelo casal, da maior parte do trabalho de problematizao, proposio e solu o.
4. Habilidades de induo de expectativas positivas. Cnjuges precisam ter esperanas de sucesso e estar preparados para as dificuldades que sempre ocorrem durante uma terapia e para as crises que surgem, inevitavelmente, em relacionamentos. O terapeuta tem que se encarregar disso e de criar condies para que a terapia progrida, seno ela pra. Entre estas condies esto lembretes para quebrar estados de euforia e avisos sobre recidivas, ao mesmo tempo em que instila entusiasmo e leveza, mesmo nos momentos mais difceis. Neste momento, lembra Jacobson, nada como algum humor.

5. Habilidades de amparo emocional. Uma terapia muito estruturada e diretiva pode favorecer uma excessiva tecnicalidade e
superordenao. Uma boa dose de equilbrio necessria para escapar desta armadilha e permitir que haja ainda suficiente liberdade de expresso por parte do casal. A busca defeedhack sobre o estado emocional do casal deve ser quase permanente alm da necessidade de ateno a qualquer sinal verbal ou

no-verbal do casal que possa sugerir reao diretividade e sua liberdade de expresso.

Frank M. Dattilio: terapia cognitiva


Ainda que a cognio tenha sido durante dcadas um centro de interesse da psicoterapia, mais recentemente o seu crescimento e evoluo tm se acelerado como resultado dos estudos sistemticos conduzidos por Aaron T. Beck e outros, a partir dos anos 50. Inicialmente, Beck tentou validar a teoria de Freud sobre a depresso como causada pela raiva dirigida contra o prprio indivduo, mas em vez de raiva retrofletida no contedo dos pensamentos e sonhos dos pacientes, descobriu cognies negativas associadas depresso. Como resultado de numerosas observaes clnicas e testes experimentais, foi desenvolvido o modelo cognitivo da depresso (Beck eta!., 1979). Desde ento, a terapia cognitiva tem sido aplicada a muitas outras reas, incluindo os transtornos de personalidade (Beck e Freeman, 1991), as perturbaes dos estados-limite da personalidade (borderline) (Pretzer, 1983), os estados paranidcs (Colby, Faught e Parkinson, 1990), as perturbaes da ansiedade (Beck, 1976, Beck e Emery, 1979, Beck, Emery e Greenherg. 1985, Dattilio e Berchick, 1992, Dattilio, 1990, Dattilio, 1987), a disfuno sexual (Fox e Emery, 1981), a anorexia nervosa (Garner e Bemis, 1982), o consumo excessivo de substncias (Beck e Emery, 1979; Beck ei aI., 1993) e, recentemente, a disfuno conjugal (Beck, 1988, Dattilio e Padesky, 1990, Dattilio, l989a, l989h, Epstein, 1982, Schlesinger e Epstein, 1986).

Filosofia da terapia cognitiva


A terapia cognitiva baseia-se numa teoria especfica da psicopatologia. Inclui-se neste sistema um conjunto de princpios e tcnicas teraputicas, juntamente com um corpo de conhecimentos derivado principalmente dc investigaes empricas (Beck, et ai., 1985). A sua estrutura terica alicera-se na psicologia cognitiva, na teoria do processamento da informao e na psicologia social. O processo teraputico ativo, com uma abordagem limitada no tempo. que tem sido usada favoravelmente no tratamento de um vasto conjunto de perturbaes. A terapia cognitiva baseia-se na proposta terica Psicoterapia comportainental e cognitiva 177

de que o modo como os indivduos pensam e percebem tem um grande impacto no modo como sentem e se comportam. Assim, se eles interpretam uma situao como sendo perigosa, sentem-se ansiosos e com uma necessidade urgente de fugir. Os seus pensamentos, sejam eles verbais ou imagticos, decorrem das crenas, atitudes e pressupostos que so desenvolvidos precocemente na vida de um indivduo. A expresso Terapia Cognitiva deriva da descoberta de que as perturbaes psicolgicas decorrem freqentemente de erros especficos e habituais de pensamento. Cognitivo tem origem no termo latino para pensamento, referindo-se maneira como as pessoas fazem julgamentos e tomam decises, assim como suas interpretaes, corretas ou incorretas, das aes dos outros. Na terapia, colocada nfase na investigao e modificao, quer das estruturas cognitivas dos indivduos, incluindo o conceito de idias conscientes, imagens e memrias, quer dos processos cognitivos tais como a ateno, o raciocnio, a recuperao e as expectativas (Harrison e Beck, 1982). A terapia cognitiva considera os indivduos como sendo moldados pelas estruturas ou processos cognitivos desenvolvidos desde cedo na vida. Os problemas psicolgicos so compreendidos como decorrendo de processos comuns, tais como uma aprendizagem defeituosa, uma realizao de inferncias incorretas com base em informao inadequada ou incorreta e uma ausncia de discriminao adequada entre imaginao e realidade (Kovacs e Beck, 1979). Desde cedo na vida, fundamentados em pressupostos errados, os indivduos podem formular regras ou padres excessivamente rgidos e absolutos. Tais padres derivam daquilo que Beck denominou esquemas ou padres complexos de pensamento, os quais determinam o modo como os fatos sero percebidos e conceituados. Estes esquemas ou padres de pensamento so empregados com freqncia, mesmo na ausncia de dados ambientais, podendo funcionar como um tipo de molde procrusteano, que modela os dados recebidos de modo a ajust-los e a reforar as noes preconcebidas (Beck e Emery, 1979). Esta distoro de experincia mantida por intermdio da ao de erros caractersticos no processamento da informao. Argumenta-se, tambm, que vrios gneros de pensamento falacioso contribuem para os ciclos de feedback que fundamentam as perturbaes psicolgicas. Por exemplo, erros sistemticos de raciocnio, denominados distores cognitivas, esto presentes durante perodos de sofrimento psicolgico. Estes erros incluem alguns dos seguintes: 1. Inferncia arbitrria. So tiradas concluses na ausncia de evidncia substancial que as apie. Por exemplo, um homem cuja mulher vem do trabalho e chega a casa com meia hora de atraso conclui: Ela deve ter um caso com algum. 2. Abstrao selectiva. A informao tomada fora do seu contexto e certos detalhes so realados, enquanto outra informao ignorada. Por exemplo, uma mulher cujo marido no responde ao seu primeiro cumprimento do dia conclui: Ele deve estar outra vez zangado comigo. 3. Hipergeneralizao. Um ou dois incidentes isolados so admitidos como representaes de situaes similares em toda a parte, relacionadas ou no relacionadas. Por exemplo, depois de ter sido rejeitado para um primeiro encontro romntico, uni jovem conclui: Todas as mulheres so iguais; eu serei sempre rejeita-

do.
4. Ampliao e minimizao. Um acontecimento ou circunstncia percebido por uma tica mais ou menos favorvel do que aquela que apropriada. Por exemplo, a descoberta de que o talo de cheques foi cancelado enfurece o marido, que declara sua esposa: Estamos financeiramente condenados. 5. Personaliza o. Acontecimentos externos so atribudos a si prprio na ausncia de evidncia suficiente para exprimir uma concluso. Por exemplo, uma mulher descobre o seu marido passando a ferro uma camisa que j estava passada e presume: Ele no est satisfeito com o modo como eu trato da sua roupa. 6. Pensamento dicot,nico. As experincias so codificadas em termos de ou-branco-ou-preto, como um sucesso absoluto ou um fracasso total. Por exemplo, aps solicitar a opinio da esposa acerca da colorao do papel de parede na sala, esta questiona as linhas de juno, e o marido pensa consigo mesmo: No consigo fazer nada certo. 7. Rotula o correta e incorreta. A identidade de um indivduo representada com base em imperfeies e erros feitos no passado, sendo estes usados para definir a prpria pessoa. Por exemplo, numa seqncia de erros contnuos na preparao das refeies, um dos cnjuges afirma: Eu no presto para nada, por oposio ao reconhecimento dos seus erros como sendo humanos.

178
Bernard Rang (Org.)

A teoria dos sistemas aplicada s famlias envolve um grupo diversificado de paradigmas e prticas que utilizam conceitos sistemticos, tal como a totalidade, a causalidade circular, a homeostase, o fredback positivo e negativo, e os padres de interao familiar. A teoria dos sistemas tambm pode ser usada para explicar os conflitos conjugais. A teoria dos sistemas pode considerar duas pessoas que esto em conflito como comunicando-se inconsistentemente e, conseqentemente, isolando-se a si prprias uma em relao outra. As contradies entre nveis de mensagens so vistas como a origem de padres disfuncionais de interao. As teorias sistmicas so vastas e diversas, mas colocam geralmente uma forte nfase na origem da disfuno no mbito de um contexto interpessoal. As respectivas estratgias teraputicas incluem tcnicas como a reformulao do problema

de um casal mediante o uso de tarefas paradoxais, ou a mudana dos pontos de vista e experincias subjetivas dos cnjuges, mediante a reclassificao ou reformulao. Tais abordagens so freqentemente eficazes com casais interessados na reduo do sintoma. As abordagens cognitivas s disfunes dos casais diferem das abordagens sistemticas tradicionais, na medida em que enfocam mais especificarnente os estilos de pensamento habitual, as crenas fundamentais acerca de relacionamentos e a natureza das interaes em curso entre os membros do casal.

Conceitos da terapia cognitiva de casais


A Terapia Cognitiva Conjugal (TCC) centra a sua ateno nas cognies, as quais so vistas como componentes da discrdia no relacionamento e como contribuindo para a insatisfao subjetiva de cada uma das partes com o relacionamento (Schlesinger e Epstein, 1986). A abordagem da TCC dirige-se raiz da dificuldade do relacionamento mediante o enfoque dos problemas, ocultos ou bvios, do aqui-e-agora, em vez de se debruar sobre os traurnas dos primeiros anos da infncia. Uma esposa, por exemplo, pode exibir uma raiva explosiva dirigida ao marido. medida que descoberta a natureza autoderrotista dos comportamentos da esposa. pode ser compreendido que a sua raiva tem outro significado. Existe uma sensao de vulnerabilidade subjacente sua ira e passagem ao ato explosivo. A sua raiva pode ser um modo de compensar uma sensao de desamparo. Por conseguinte, a terapia tem que se
direcionar no sentido de alcanar algo alm da sua raiva e permitir o surgimento dos seus medos fundamentais. A terapia conjugal cognitiva lida com estas questes utilizando-se de tcnicas discutidas nesta seo. Ellis (1977) tambm descreveu disfunes conjugais com fundamento cognitivo. Ele prope que uma disfuno conjugal ocorre quando os cnjuges mantm expectativas irrealistas acerca do casamento e adotam. ento, avaliaes extremamente negativas. Isto conduz a que as suas expectativas se transformam em pensamentos disfuncionais. Ele descreveu duas formas de pensamento disfuncional: expectativas irrealistas e avaliaes falaciosas. H trs objetivos principais na TCC: a) a modificao de expectativas irrealistas nos relacionamentos; b) a correo de atribuies incorretas nas interaes dos casais; e) o uso de procedimentos de auto-instruo para diminuir a interao destrutiva. Uma das preocupaes primrias do terapeuta cognitivo na terapia conjugal so os esquemas do casal (Beck et ai., 1986). Em terapia de casais, esquemas so crenas sobre os relacionamentos em geral e, mais especificamente, acerca do seu prprio relacionamento. As crenas bsicas sobre relacionamentos e sobre a natureza da interao do casal so aprendidas precocemente na vida, com base em fontes primrias, tais corno os pais e os meios de comunicao de massa e geram expectativas que se desenvolvem a partir das primeiras experincias de namoro. Estes esquemas ou crenas disfuncionais a respeito dos relacionamentos, muitas vezes no esto claramente articulados na mente de um indivduo, podendo apenas existir conceitos meramente vagos acerca de como as coisas devem ser (Beck, 1988). Todavia, estas crenas podem ser descobertas a partir da lgica e dos temas dos pensamentos automticos de cada um. O terapeuta cognitivo que trabalhe com casais deve, igualmente, centrar a sua ateno nas expectativas de cada membro sobre a natureza de uma relao ntima. Adicionalmente, as incorrees ou distores nas avaliaes que um cnjuge adota em relao quelas expectativas so igualmente importantes. Por exemplo, um marido que v a sua esposa como sendo impulsiva com o dinheiro, por essa razo, espera que ela reprima o seu prazer de ver vitrines e apenas faa compras quando estiver necessitada de roupa ou de outros itens.

9i

j
Psicoterapia comportamento! e cogn itiva 179

No que diz respeito aos pensamentos automticos, o terapeuta cognitivo assume que as expectativas irrealistas acerca dos relacionamentos podem deteriorar a satisfao do casal e eliciar respostas disfuncionais. Por exemplo, muitos casais entram num relacionamento com a crena de que o amor ocorre espontaneamente entre duas pessoas e continua a existir para sempre desse modo sem necessidade de qualquer esforo. Em reultado disso, os casais podem sentir uma diminuio deste amor no momento em que chegam concluso de que necessrio algum esforo. Isto tambm pode conduzir a atribuies incorretas, tais como. provavelmente, desde o incio, ns nunca estivemos bem um com o outro etc. Epstein e Eidelson (1981) descobriram que a adeso a crenas irrealistas, especificamente cL respeito dos relacionamentos ntimos, era preditiva do nvel de perturbao dos relacionamentos. Por consezuinte, o contedo cognitivo extremamente importante na considerao das respostas disfuncionais nos conflitos dos casais. As distores cognitivas dos cnjuges podem ser evidenciadas pelos pensamentos automticos que apresentam e podem ser descobertas por meio de um questionamento sistemtico ou socrtico a respeito do signiticado que a pessoa atribui a um acontecimento especfico. Os pensamentos automticos acerca das interaes que tm um com o outro regularTnente incluem inferncias acerca das causas de acontecimentos agradveis e desagradveis que ocorrem entre eles. Na sua obra, Love is ,iever enough, Beck (1988) descreveu vrias distores sistemticas no processainento de informaes que contribuem para os pensamentos automticos dos cnjuges. Por exemplo, o pensamento, ele me bota sempre para baixo, muito provavelmente um exemplo de hipergeneralizao e no uma considerao correta do comportamento invariante de um cnjuge. Dando outro exemplo, na ausncia de provas concretas, o pensamento, ele pensa que eu sou uma idiota, ser uma inferncia arbitrria.

Avaliao
A avaliao na TCC consiste em trs passos: uma entrevista conjunta, uma entrevista individual e questionrios aplicados ao casal. A entrevista inicial de casais para a terapia conjugal, ocorre com ambos presentes. Durante esta sesso, a ateno centrada na obteno de informaes sobre o passado, ao modo como o casal se nnheceu, sobre o perodo de tempo em que tem estado casados, se existiram outros casamentos ou relacionamentos importantes, crianas de relaes anteriores etc. Esta informao permite que o terapeuta formule uma conceituao preliminar de como os cnjuges vem o seu relacionamento e a causa dos seus conflitos. Por esta razo, importante que seja o terapeuta a fazer diretamente a admisso. Isto realizado por meio de uma entrevista-padro, juntamente com vrios questionrios escritos e outros questionrios concebidos para avaliar (e posteriormente mudar) atitudes e crenas acerca do relacionamento, para identificar pensamentos disfuncionais, para identificar problemas na comunicao, para identificar comportamentos agradveis e desagradveis, etc. Esta abordagem tambm auxilia o casal a iniciar o reconhecimento da rea especfica dos seus problemas de relacionamento. dada ateno particular a reas como expectativas irrealistas, comunicao inadequada e interpretaes enviesadas ou distorcidas. importante ter presente que, ainda que as situaes ou acontecimentos passados sejam importantes no esquema global dos sistemas conjugais, no essencial o terapeuta ter um conhecimento detalhado da razo que levou os membros do casal a escolherem-se um ao outro no incio ou por que tiveram problemas anteriores de relacionamento. Os terapeutas cognitivos esto mais interessados em informaes necessrias para desenvolver uma orientao que facilite uma interao mais harmoniosa. Esta informao coletada mais especificamente nas sesses de entrevista seguintes. Durante as sesses individuais seguintes o terapeuta comea a enfocar mais o que atraiu cada um em relao ao outro. Se forem necessrias, mais sesses individuais sero propostas. Adicionalmente, dada nfase a alguns dos pensamentos automticos especficos que o cnjuge tem sobre os problemas no relacionamento. Isto tambm leva a que sejam expostas as crenas subjacentes. Na avaliao dos pensamentos automticos, por exemplo, o terapeuta pode fazer referncia a um ou vrios dos questionrios anteriormente aplicados e comear a enfocar os itens que melhor representam alguns dos pensamentos que cada um dos cnjuges tem em relao ao outro. Por exemplo, se um cnjuge assinalou a crena de que o meu esposo(a) incapaz de mudar, o terapeuta deve comear a questionar socraticamente o cnjuge sobre os seus pensamentos automticos relativos quela afirmao, de um modo similar ao seguinte:
Terapeuta: John, eu vejo que no Questionrio de crenas sobre mudana (Beliefs about change questionnaire), no tpico Crenas pessimistas, voc colo180 Bernard Rang (Org.) cou uma cruz na afirmao. O meu cnjuge incapaz de mudar. Quais so os seus pensamentos acerca desta afirmao? Marido: Bem, veja, foi uma deciso mtua vir aqui para um aconselhamento; no entanto, eu realmente no acredito que a minha mulher seja capaz de mudar o seu rumo, ainda que ela possa se mostrar motivada para fazer isso quando est na sua presena. Terapeuta: Ento o seu pensamento que ainda que ela parea motivada, pouco provvel que venha a mu dar.

Marido: Sim, quase urna perda de tempo. Terapeuta: Mais alguma coisa acerca disto? Marido: Sim, eu tambm penso que vou ficar numa posio em que vou ter que gastar uma grande quantidade de energia para fazer o casamento funcionar e depois serei eu a fazer o papel de bobo quando a gente acabar se separando. Terapeuta: Nesse caso, acredita que continuar na terapia conjugal s levar a que voc faa um papel de bobo? Marido: Sim, acredito, e por isso estou relutante em acreditar nela quando diz que quer tentar. Terapeuta: Qual a sua convico acerca da mudan a? Marido: Bem, se quer saber a verdade, eu sinto verdadeiramente que as pessoas basicamente continuam aquilo que so e so impermeveis mudana, mesmo que possam dizer que querem mudar. Eu acredito no velho ditado: Um leopardo nunca muda as suas manchas. Terapeuta: Sei... Ento a sua crena fundamental que buscar a mudana intil. Por isso, nada pode melhorar o relacionamento de vocs.

Mediante o uso do qucstionamento socrtico, acima demonstrado, o terapeuta capaz dc apontar a suposio fundamental que conduz aos pensamentos automticos sobre o relacionamento e a mudana. A chave para se chegar s crenas ou suposies fundamentais continuar a investigar os pensamentos automticos de cada um. Uma vez que tenha sido reunida informao suficiente a partir de cada um, o terapeuta capaz de construir uma conceituao slida do modo como cada membro do casal v a si, o outro e o relacionamento; e pode, ento, comear a ajudar cada cnjuge a desafiar os seus pensamentos automticos. Por vrias razes, este procedimento levado a cabo com ambos os enjuges durante as suas entrevistas individuais. Primeiro, porque d ao terapeuta a oportunidade de passar algum tempo em privacidade com cada cnjuge e dar ateno somente a um deles. Segundo. tambm serve para reduzir qualquer tipo de inibio que possa ocorrer pelo fato de estarem presentes ambos os cnjuges. essencial que o terapeuta chegue ao ncleo dos pensamentos e crenas de cada cnjuge acerca da situao presente. A presena do outro membro do casal pode impedir que seja averiguada toda a informao exata que necessria. No seguimento das entrevistas individuais, o casal visto novamente em conjunto. Nesta sesso conjunta, o terapeuta rev os pensamentos de cada cnjuge e as crenas e preocupaes a respeito do processo teraputico. Dependendo do casal, o nmero de sesses necessrias para que isto seja cumprido pode variar.

Questionrios
O uso de questionrios e inventrios permite poupar tempo da terapia e eliciar informaes que podem ser omitidas durante as entrevistas, O questionrio geralmente administrado em primeiro lugar o Marital attitudes questionnairerevised (Questionrio de atitudes conjugaisrevisado) que foi derivado do Marital attitude survey (Inventrio de atitudes conjugais) de Pretzer, Fleming e Epstein (1983). Este instrumento contm 74 afirmaes, concebidas para determinar o modo como cada cnjuge v as dificuldades na relao. Isto importante, uma vez que a viso que cada esposo tem do relacionamento sugere freqentemente ao terapeuta quais os pensamentos disfuncionais que levam ao conflito. Em seguida, administrado o Beliefs about change questionnaire (Questionrio de crenas sobre mudana) desenvolvido por Beck (1988). Com este instrumento, cada membro do casal assinala separada- mente afirmaes sobre crenas pessimistas, crenas autojustificadas, argumentos de reciprocidade, e problemas com o meu (minha) esposo(a). Alm dos questionrios descritos acima, h uma variedade de outros, tambm desenvolvidos por Beck (1989), que podem ser administrados para auxiliar a reunir informao adicional sobre o relacionamento. Incluem o Problems in the partnership (Problemas no relacionamento), concebido para melhor determinar pontos de atrito e fragilidade; o Expressions of love (Expresses do amor), um auxiliar na identificao dos modos como os cnjuges mostram entre si afeto e carinho; e o Problems in style of communication (Problemas no estilo de comunicao), que identifica os comportamentos que podem causar problemas na comunicao.
Psicoterapia comportaniental e cognitiva 181

Os questionrios tambm podem ser administrados a intervalos variveis ao longo do decorrer do tratamento. Isto pode ajudar o terapeuta a monitorar os progressos no tratamento.

Estratgias e tcnicas
1. Educar os casais sobre o modelo cognitivo. tina vez concluda a avaliao inicial, o terapeuta v os dois membros do casal em conjunto e os instrui sobre o modelo cognitivo do relacionamento interpessoal. Isto pode ser feito com uma apresentao didtica dos princpios da terapia cognitiva (TC) e do modo como esta aborda as relaes de casal, alm de leituras simultneas sobre a TC, tais como Love is never enough, por Aaron T. Beck (1988) ou Feeling good, por David Burns (1980). O terapeuta tambm pode optar pelo uso de qualquer leitura adicional que possa promover a compreenso dos conceitos cognitivos por ambos os cnjuges. Segue-se uma verso sumria da explanao do te-

rapeuta: A terapia cognitiva com casais envolve auxiliar os membros do casal a tomarem conscincia dos pensamentos disfuncionais que praticam na sua relao, os quais levam a conflitos nas suas interaes. As expectativas que os membros do casal trazem para a relao, a propsito da sua intimidade e dos seus papis, sero o foco especfico da terapia. Relacionamentos problemticos geralmente acontecem quando um ou ambos os cnjuges possuem crenas irracionais ou expectativas irrealistas sobre eles mesmos e o relacionamento. Como resultado, os casais fazem geralmente atribuies negativas acerca dos comportamentos um do outro, o que conduz a opinies generalizadas um do outro feitas sob uma tica exclusivamente negativa. Os membros do casal tendem, ento, a dar mais ateno aos comportamentos negativos um do outro, no notando as suas aes positivas. Isto os atira para uma espiral contnua de interao conflituosa, at estarem constantemente discutindo ou a ignorarem-se completamente. A terapia cognitiva com casais usa um conjunto de princpios e tcnicas concebidas para alterar e expandir as perspectivas dos cnjuges na interpretao que fazem dos significados e causas dos seus comportamentos. por meio destas tcnicas que os casais aprendem a corrigir as suas interaes menos corretas e a melhorar o seu relacionamento. Usando isto como introduo explanatria, o casal aumenta o seu conhecimento para poder remeter-se s leituras prescritas. Periodicamente, ao longo das sesses seguintes o terapeuta deve discutir a compreenso que o casal tem do modelo e reforar a teoria por trs da mudana. 2. identificao das distores negativas. O tratamento dirigido para a mudana das distores especficas do casal acerca do
relacionamento. Presumindo que as questes surgidas para discusso foram claramente estabelecidas durante as trs sesses iniciais, o terapeuta pode centrar-se nas distores cognitivas usando os termos previamente descritos. O passo inicial implica que o casal reconhea e corrija os seus pensamentos automticos, de viva voz, durante a sesso. Isto pode ocorrer durante a discusso de um tpico especfico, como no exemplo seguinte, retirado de uma quarta sesso de tratamento: Terapeuta: 0K., vamos comear agora discutindo a questo que ambos afirmaram ter lhes criado mais problemas durante esta ltima semana. Esposa: Bem, veja, ns fomos convidados para este casamento, de um parente nosso, e a minha irm ofereceu-se para me emprestar um dos seus vestidos de noite que eu sempre admirei, por isso eu aceitei a oferta. Mas quando o meu marido soube disto, explodiu comigo e comeou a gritar como um doido, dizendo que isto era um insulto para ele e que eu o faria parecer um idiota. Eu fiquei completamente confusa! Terapeuta: (para o marido) Pode dar a sua verso, descrevendo-a em detalhes, para que eu possa compreender melhor a situao? Marido: Sim. Veja, ns temos um rendimento razoavelmente suficiente, mas freqente as finanas ficarem muito apertadas. Esposa: (interpe) Sim, e voc fica sempre me insultando por causa disso, tambm! Marido: Est bem. De qualquer modo, o dinheiro justinho e eu estou sempre ouvindo sobre o modo como a irm da minha mulher e o marido dela esto indo to bem no negcio deles. Provavelmente esto tendo um rendimento vrias vezes superior ao nosso. E, ento, vai da, ela pede um vestido emprestado irm dela e me obriga a fazer um papel de bobo por 182

Bernard Rang (Org.) no ter meios para lhe comprar um vestido que seja

seu.
Terapeuta: Ento, o seu pensamento automtico que como ela pediu este vestido emprestado irm, faz parecer qu voc no pode comprar um para ela? Esposo: Exatamente. (Nota: O terapeuta usa agora a tcnica conhecida por Seta descendente para alcanar pensamentos automticos adicionais.) Terapeuta: Bem,por exemplo, vamos supor que as suas afirmaes sejam verdadeiras e que este incidente O fez passar por bobo. Marido: Bem, na minha cabea, o que isso faz. Terapeuta: 0K., e depois ento? O que que isso quer dizer? Marido: Bem, quer dizer que no tenho valor porque no posso providenciar uma vida decente minha esposa. Terapeuta: E ento... Esposo: E ento... eu no mereo t-la ela deve arranjar algum melhor. Terapeuta: E isto significa o qu? Marido: Que a famlia dela pode encoraj-la a me dei-

xar.
Terapeuta: E depois o qu? Esposo: Eu perderei a melhor coisa que me aconteceu. Terapeuta: Portanto, voc na realidade interpretou o fato de sua esposa ter pedido o vestido emprestado como uma ameaa de que podia perd-la? Marido: Sim, eu acho que nunca mencionei isso efetivamente, mas sim, verdade. Terapeuta: E assim, uma das crenas profundas que voc mantm que no suficientemente bom para a sua esposa. (dirigindo-se para a esposa) E quais so os seus pensamentos automticos acerca do que o seu marido disse? Esposa: (comea a chorar) Meu Deus, isso est longe de ser verdade. Ele suficientemente bom para mim. Eu nunca quis outra pessoa, por muito rica ou abastada que ela fosse. Terapeuta: (para ambos) 0K., vem agora como os pensamentos se tornam distorcidos e afetam o modo como vocs interagem um com o outro? Ele (o marido) comporta-se de acordo com o pressuposto de que no suficientemente bom para satisfazer algumas das suas necessidades e interpretou como uma confirmao disso o fato de voc ter pedido o vestido emprestado da sua irm. E isto o fez ficar zangado.

Aqui o terapeuta usou uma srie de tcnicas, tais como a Seta descendente, para revelar pensamentos Figura 1. Pensamentos automticos do marido usando a tcnica da Seta descendente.
automticos, e tambm para relacionar as emoes aos pensamentos automticos. A Figura 1 descreve graficamente a tcnica da Seta descendente. Em alguns casos, em que os pensamentos automticos no so to facilmente extrados como neste cenrio, pode ser proveitoso o uso de imagens para ajudar a identificar os pensamentos automticos. Por exemplo, o terapeuta pode lazer com que um ou ambos os membros do casal fechem os olhos e recordem uma situao, levandoos a procurar nas suas memrias aquilo que realmente ocorreu. Exerccios especficos podem at tornar-se detalhados ao ponto de os colocar a descrever o que vestiam ou em que divises da casa se encontravam. Tudo isso tem provado a sua eficcia na estimulao dos casais para que recordem os seus pensamentos automticos. Chegado a este ponto, o terapeuta pode querer que ambos os membros do casal anotem os seus pensamentos automticos como um meio auxiliar na sua identificao, Isto pode ser feito diretamente na sesso. O seguinte formato da Figura 2 pode ser til para os casais identificarem individualmente os seus pensamentos. O uso de tcnicas de reencenao tambm pode ajudar os casais a identificar os seus pensamentos automticos. De maneira muito idntica tcnica imagtica. pedido aos casais que reencenem realmente ou representem para o terapeuta aquilo que ocorreu, tal como uma briga ou discusso, de modo que este possa vivenciar o seu impacto completo e que o casal possa identifi Ist

me faz passar por bobo No tenho valor porque no posso providenciar uma vida decente minha mulher Eu no a mereo Ela devia ter algum melhor A famlia dela pode encoraj-la a me deixar Eu perderei a melhor coisa que jamais me aconteceu

1
Eu no sou suficientemente bom
Psicoterapia coinportamental e cognitiva

183

car os seus pensamentos. claro que importante o terapeuta colocar limites no decorrer deste processo, para que seja evitada a reocorrncia de quaisquer comportamentos destrutivos. Uma vez revelados os seus pensamentos automticos, os membros do casal so instrudos para desafiar ou uestionar os seus pensamentos, pesando a evidncia real que existe para os apoiar. Podem ser usadas as seguintes linhas de orientao: 1. Quais so as provas existentes a favor da minha interpretao? 2. Que provas existem contrrias minha interpretao? 3. Decorre, logicamente. das aes do meu esposo(a) que ele(a) tem a inteno que eu lhe estou atribuindo? 4. Poder haver uma explicao alternativa para o seu comportamento? Assim, por exemplo, no cenrio que temos seguido, o marido da senhora que obteve o vestido emprestado da irm pode colocar a si mesmo as seguintes questes: 1. O fato de a minha mulher ter pedido o vestido emprestado sua irm implica que ela tinha a inteno de me botar para baixo? 2. Existem outras alternativas que expliquem que ela possa ter pedido o vestido emprestado, em vez de me pedir o dinheiro para compr-lo? 3. Ainda que ela tenha se dirigido irm, significa isso que me vero como um fracasso? Figura 2. Registro de pensamentos automticos do ma rido.
Uma vez que tenham sido identificados os pensamentos e que cada membro do casal tenha questionado ou ponderado com sucesso a evidncia, chegado o momento de ambos comearem a escrever respostas racionais aos seus pensamentos automticos. Esta tcnica pode ser mais bem usada se nos remetermos para o Registro Dirio de Pensamentos Disfuncionais (RDPD) (Daily Record of Disfunctional Thoughts, desenvolvido por Beck eta!., 1979), como exemplificado na Figura 3.

Situao relevante

Emoo (ansioso, triste etc.)

Pensamentos automticos

1 .

A esposa pe-

1. Irritao 1. Ela foi, pelas mi-

diu emprestanhas costas, me d o vestido lhorar a sa pr d sua irm. pria imagem.

2. Zangado 2. Agora, todos na famlia iro pen sa que nem te mo meios para lhe comprar uma roupa nova. Eu vou parecer um fracasso comple to.

Figura 3. Registro dos pensamentos automticos e das Emoo Zangado. Pensamento automtico 1. Ao pedir aquele vestido emprestado, ela est fazendo com que eu parea um bobo. A famlia dela pensar que no temos meios para compr-lo,

res

postas racionais do marido.

Resposta racional 1. S por ela ter pedido emprestado, isso no significa que no podemos com- pr-lo. Ela e a sua irm tm pedido em- prestado as coisas uma da outra durante quase toda a vida delas. Mesmo que no pudssemos comprar um tal vestido, isso no significa, de modo algum, que eu parea um fracassado. A minha mulher me ama. Ela casou comigo quando eu no tinha absolutamente nada. Na verdade, eu devo ser suficientemente bom para ela.

perturbado

2. Eu pareo um completo fracasso.

2.

3. Eu no sou suficientemente bom para a minha mulher.

3.

(EN(
3. O teste das p revises. Uma vez que os membros do casal tenham feito ajustamentos nos seus modos de pensar, contrabalanando-os com respostas racionais, chegado o momento de fazer ensaios testando as suas previses. Isto feito levando cada membro do casal a prosseguir realmente com aquilo previsto num pensamento automtico. Por exemplo, na situao referida, pediu-se ao marido que falasse com a irm da sua esposa, numa tentativa de perceber se ela achava que a famlia pensaria o pior dele. O objetivo disto coligir informaes que dem substncia aos seus pensamentos e crenas. O seu medo de rejeio diminuiu quando ele considerou mais objetivamente a previso de que os seus cunhados tero uma opinio negativa sobre ele. Foi importante, por exemplo, que o esposo vivenciasse realmente um processo corretivo para que ele efetivamente reforasse uma mudana na sua linha de pensamento. Isto tambm auxiliou a comunicao com a famlia dela. 4. Reformula o. A maioria dos clnicos pode testemunhar o fato de que, freqentemente, quando comeam a tratar casais, os seus membros mantm opinies negativas ou indesejveis um do outro. Eles se vem um ao outro de uma forma desfavorvel (p. ex.: ele mesmo uma besta egosta ou ela tem um corao de pedra), que. por sua vez, influencia o modo como o membro atacado v o companheiro(a). Conseqentemente, at os traos positivos podem eventualmente ser olhados com desdm. Reformular envolve reconsiderar, de uma perspectiva mais positiva, as qualidades negativas ou indesejveis. Freqentemente, no decurso do tratamento vir tona que as qualidades negativas apontadas foram at, numa certa poca, aquilo que atraiu cada um para o outro. Contudo, no momento em que o aconselhamento comea, estas qualidades esto tendendo a afast-los. Na situao anterior, da mulher que pediu o vestido emprestado sua irm, houve uma poca em que o seu marido viu tais comportamentos como muito econmicos. A partir do exame das recordaes deste sobre os seus primeiros tempos de casamento, descobriu-se que uma das qualidades mais positivas da sua esposa era ela ser capaz de poupar dinheiro fazendo trocas ou negcios. No entanto, esses mesmos comportamentos estavam agora a provocar o conflito. No trabalho com o lado alternativo das suas respostas negativas, a abordagem consiste simplesmente em fazer o casal registrar os seus pensamentos usando o seguinte formato (ver Figura 4). Por exemplo, a anlise da esposa pelo marido.

Figura 4. Reformulao dos pensamentos do marido em relao esposa. Figura 5. Reformulao dos pensamentos da esposa em relao ao marido.

Em seguida (Figura 5), repare-se na opinio da esposa relativa ao marido. Semelhantes alteraes mnimas, servem como poderosos instrumentos na inverso do ciclo vicioso do conflito. Estes exerccios devem ser usados diariamente pelos casais em tantas situaes quantas forem possveis. Esta prtica permite aos casais incorporar explicaes alternativas em suas rotinas dirias. 5. Classificao das distores. Como foi destacado previamente na seo sobre a identificao dos pensamentos automticos, essencial classificar as distores do modo de pensar. Um dos tipos mais freqentes de distores envolve a polarizao, o pensamento de tudo-ou-nada ou preto-ou-branco. Por exemplo, se uma esposa ultimamente menos conversadora do que habitual, o seu cnjuge pode concluir que ela est se afastando e no o quer para nada. Com este tipo de pensamento polarizado, qualquer outra coisa que no o comportamento mais desejado identificado como totalmente indesejvel: Ela nunca quer falar comigo. Ser capaz de identificar tais pensamentos e classificar a distoro uma virtude crucial na correo dos pensamentos disfuncionais. Outro exerccio encoraja OS casais a registrarem os seus pensamentos negativos acerca um do outro. classificando em seguida as distores contidas nas afirmaes pensadas. Por exemplo (Figura 6): 184 Bernard Rang (Orgj

Opinio negativa Ela est me fazendo pas-

Lado alternativo Realmente ela ainda bastante boa em poupar dinheiro, uma vez que sabe que, de qualquer modo, ir usar aquele vestido apenas uma vez.

sar um papel de bobo,

Opinio negativa Ele desagradvel.

Lado alternativo Na realidade ele apenas est preocupado em ser aceito pela minha famlia, uma coisa que ele sempre quis.

Psicoterapia comportamental e cognitiva 185

Figura 6. Classificao das distores em pensamentos automticos. Uma vez que os casais tenham aprendido a classificar as suas distores, eles adquirem um maior conhecimento do modo como enviesam as coisas nas suas prprias mentes. Tais distores so particularmente provveis durante situaes com carga emocional ou quando um ou ambos os cnjuges esto sob algum outro tipo de estresse.
6. Treino em comunicao e resoluo (te proble,,las. Uma parte extremamente importante da terapia cognitiva com casais o processo de treino dos casais, quer na comunicao, quer na resoluo de problemas. Foi demonstrado anteriormente o modo como as atitudes e crenas negativas de um pelo outro inibem os casais de interagirem produtivamente. Adicionalmente, outros obstculos bsicos comunicao, tais como interrupes, escutas demasiado passivas e conversas circulares, podem igualmente contribuir para a disfuno conjugal. Freqentemente, o treino de comunicao bsica ensina os casais a conversar novamente. Por meio da reviso das competncias bsicas de fala e escuta, um terapeuta pode mostrar ao casal muitas das mesmas competncias que ele ou ela usa em aconselhamento. A seguir, exemplos-chave adaptados de Beck (1988).

ESCUTAR. Muitos casais escutam-se um ao outro, mas apenas no sentido estritamente comportamental. Eles no ouvem realmente o que o outro est dizendo. Boas competncias de escuta envolvem uma compreenso clara daquilo que est sendo dito. Aqui, o terapeuta pode querer instruir os cnjuges em como escutar e ouvir o que est sendo dito, mediante o seguimento de ai- guinas diretrizes:

a) Escutar atentamente. Manter um bom contato visual com o seu cnjuge e dar-lhe a entender que o est ouvindo. b) No interromper. difcil uma pessoa ouvir quando ela prpria est falando. e) Clarificar aquilo que ouve. No fim de uma afirmao ou de uma frase; resuma ou clarifique com o seu cnjuge a sua compreenso daquilo que est sendo dito. Isto ir ajud-lo(a) a captar a mensagem correta. Se no compreender algo, tambm importante que admita isso. d) Reflita sobre aquilo que ouve. Isto diferente da clarificao. Refletir envolve mostrar ao seu cnjuge que est ciente de ou compreende aquilo que ele ou eia sente. Na essncia, como se voc segurasse um espelho de modo que o seu cnjuge possa ver o que ele ou ela est dizendo. (Refletir aqui usado no sentido mais literal de espelhar ou reenviar aquilo que se ouve e no no sentido de meditar sobre algo.)

FALAR. Quando falar para seu cnjuge, tente identificar empaticamente as necessidades do seu ouvinte, de modo que ele ou ela possa entender a sua mensagem. As seguintes diretrizes so teis para quando se tiver algo a expressar:
a) Fale atentamente. Assim como ouve atentamente. tambm deve-se falar do mesmo modo, mantendo um contato visual direto e apropriado e procurando sinais corporais (faciais ou de postura) que indiquem que o seu cnjuge est escutando. b) Formule questes significativas. Uma maneira de tornar uma conversa curta (e improdutiva) fazer perguntas (fechadas) que podem ser respondidas com um sim ou um no. Em vez disso, tente fazer perguntas (abertas) que conduzam a mais que uma resposta do seu cnjuge e o(a) ajude a compreend-lo(a) melhor. e) No fale em ex Seja preciso e evite arrastar o discurso com afirmaes que aumentem uma histria ou reao. Isto dar ao seu cnjuge uma possibilidade de clarificar e refletir sobre aquilo que ele ou ela ouve de voc.

Pensamento! Opinio negativa 1 .

Situao

Distoro

A minha mulher pediu o vestido emprestado irm para ir ao casamento.

Ela fez isso in-

1. Leitura de

tencionalmente por trs das minhas costas.

pensamento

2 . 3 .

A famlia dela vai pensar que eu nunca vou ter meios para sustentar a minha mulher.

2. Flipergeneralizao

Eles vo pen- sar que eu sou um verdadeiro fracasso.

3. Catastrofizao

186 Bernard Rang (Org.)

d) Aceite o silncio. Por vezes, uma das melhores maneiras de realar um aspecto importante consiste em fazer uma pausa ou usar um perodo de silncio no fim de uma fala. Isto permite que voc e o seu ouvinte meditem sobre o que est sendo dito. e) No questione com o objetivo de pr prova. Evite disparar questes para o seu cnjuge quando estiver tentando saber algo durante uma conversao. O uso de tato e diplomacia expressa respeito e pode servir, adiante, como um meio melhor de ficar sabendo aquilo que se pretende. Ao final, ambos os cnjuges devem tentar sempre resumir a sua conversao para que no restem pontas soltas e para que ambos tenham uma compreenso clara do que est sendo discutido. Um resumo tambm permite ao casal estabelecer uma direo para um futuro construtivo. 7. Competncias de soluo de problemas. O primeiro passo na aquisio de competncias de soluo de problemas a promoo da comunicao bsica. Uma vez que isto tenha ocorrido, um casal pode comear a delinear certos planos para abordar os problemas difceis do seu relacionamento. As competncias que eles empregam devem apoiar-se numa base segura de comunicao efetiva.

Decurso da terapia
O decurso e freqncia das sesses de terapia conjugal dependem da natureza e gravidade dos conflitos do casal, assim como de sua disposio para resolv-los. Tipicamente, haver de 12 a 15 sesses de TCC, mas algumas situaes requerem mais. Inicialmente as sesses devem ser conduzidas pelo menos uma vez por semana, dado que, geralmente, so distribudos aos casais trabalhos para casa, devendo eles terem tempo para cumprir as tarefas e praticar os exerccios designados. A medida que o tempo passa e o casal comea a avanar, as sesses so geralmente espaadas quinzenalmente ou at com menos freqncia, dependendo da avaliao que o terapeuta faz do relacionamento. Eventualmente, as sesses devem ser reduzidas para visitas mensais durante trs meses, com um seguimento de sesses de reforo conforme as necessidades. As sesses de reforo consistem geralmente na reviso dc princpios bsicos da terapia cognitiva com casais e no reforo de tcnicas que o casal tenha aprendido. As sesses de reforo tambm podem lidar com uma situao especfica de crise e trat-la por meio do modelo.

importante para os casais testemunhar as mudanas individuais que cada um tem que fazer para desenvolver um relacionamento bem sucedido. Por essa razo, a maioria das sesses de TCC conjunta. No entanto, podem ser utilizadas sesses individuais para reunir informao adicional e observar o modo como um indivduo interage quando no est na presena do cnjuge. Periodicamente, ao longo do curso de tratamento, podem ser agendadas sesses individuais de uma pessoa ou para fortalecer a tcnica do seu cnjuge. Porm, para a maior parte do tratamento d-se preferncia a sesses conjuntas. Isto tambm evita discusses ou mal-entendidos entre os cnjuges sobre aquilo que ocorreu durante as suas sesses individuais com o terapeuta.

Bernard Guerney, Jr.: enriquecimento de relaes


Em concordncia com as posies acima descritas, Guerney (1977) tambm defende que uma terapia conjugal no alcana suas potencialidades a no ser que capa- cite o casal com as habilidades que iro lhe permitir interagir de forma harmoniosa, amorosa, suportiva e com compaixo. Acredita que, para isso, a terapia conjugal precisa aderir a um modelo holstico, orientado por um modelo educacional, que se volte para o estabelecimento de metas positivas em vez de apenas cuidar de remover dores, crises e frustraes. Os fundamentos tericos da Terapia de Enriquecimento de Relaes (TER) so eclticos. Retira da rea psicodinmica as noes de inconsciente, de mecanismos de defesa, de insight e de catarse, rejeitando as idias de que mecanismos de defesa atuam para nos proteger de fantasias e traumas infantis e de que os mtodos de promoo de catarse devam incluir informao histrica, associao livre, interpretao de sonhos e de transferncia. Da escola humanista retira a noo de que mecanismos de defesa operam para proteger o autoconceilo de indivduo, alm da contribuio rogeriana sobre as condies bsicas para uma aliana teraputica: empatia, aceitao, interesse genuno, rejeitando que estas so suficientes para a mudana teraputica. Da rea comporta- mental, retira sua lgica principal e sua metodologia, explicitadas na idia de aprendizagem de habilidades que se d, basicamente, por meio de modelao e reforamento, rejeitando a noo de que estes fatores apenas sejam suficientes para fazer uma relao funcionar satisfatoriamente. Da escola interpessoal de Sullivan retira a noo de que nos treinamos uns aos outros para sermos o que somos e que desenvolvemos reflexos interpes
Psicoterapia comportainen tal e cognitiva

187 soais recprocos apresentados sem conscincia que precisam ser trazidos para o domnio de escolha consciente de cada um, rejeitando que isto seja suficiente para compreender todas nossas dificuldades e meios de mudana. Os objetivos da TER so ensinar aos cnjuges as habilidades de que necessitam para fortalecer o amor: cuidar, dar, compreender, confiar, compartilhar, ser honesto, aberto, compassivo e harmonioso. Para decidir sobre o final da terapia so usados critrios para avaliar a pertinncia do trmino que servem para especificar de modo claro estes objetivos: (1) se h ainda algum

conflito crtico no resolvido; (2) se as habilidades do casal so suficientes para resolver conflitos remanescentes e conflitos menos srios que possam ocorrer no futuro; (3) se estas habilidades foram incorporadas em seu dia-adia; (4) se o casal reserva tempo para uso regular das habilidades; e (5) se houve generalizao no sentido dc (IUC o casal no usa apenas as habilidades para resolver conflitos mas tambm para enriquecer a relao.

Estratgias e tcnicas
Para conseguir as mudanas objetivadas por um casal, Guerney acredita que seja necessrio e suficiente insioar Uni cnjtlnto de nove habilidades. Hahilidade.v expre.vsivas. Estas habilidades capacitam as pessoas a compreender melhor suas prprias necessidades e desejos, a express-las de modo a que no incite ansiedade, hostilidade, defesa e sim respeito. compreenso e cooperao. Capacitam-nas tambm a lidar com conflitos de forma assertiva, instantnea e positis a de acordo com seus prprios objetivos e desejos. 2. Habilidades einpticas, Estas habilidades capa- citam as pessoas a compreender melhor as necessidades e sentimentos dos outros e a eliciar comportamentos de confiana de forma mais aberta, honesta, ntima e freqente. 3. Habilidades de discusso/negociao. Estas hahilidades permitem s pessoas preservar urna atmosfera emocionat positiva centrada nos tpicos especficos de conflito, desviando-se das escaladas comuns nestas sinaes e de afastamentos perniciosos do tema central em questo. 4. Habilidades de soluo de problemas e conflilo.s. Estas habilidades capaeitam as pessoas a desenvolver (e tambm a ajudar seus cnjuges a desenvolver) solues criativas e duradouras de problemas em que as necessidades de ambos, mesmo que de forma incompleta para cada um. sejam satisfei Ias.

5. Habilidades de mudana pessoal. Estas habilidades ensinam as pessoas como mudar, de maneira rpida e consistente, suas
prprias atitudes, sentimentos, avaliaes e comportamentos de modo a capacit-las a implementar acordos estabelecidos. 6. Habilidades de ajuda para o outro mudar. Estas habilidades permitem que um cnjuge ajude o outro a conseguir aprender as habilidades acima que ele prprio j adquiriu. 7. Habilidades de generalizao e transferncia. Estas habilidades capacitam as pessoas para usar as habilidades, j adquiridas, no diaa-dia. 8. Habilidades (te ensino supervisionado (facilitauvo). Estas habilidades capacitam uma pessoa a treinar outros nestas habilidades de modo a melhorar outros relacionamentos e, conseqentemente, seu bem-estar pessoal. 9. Habilidades de manuteno. Estas habilidades capacitam uma pessoa a continuar usando as habilidades adquiridas no futuro para a preveno e soluo de problemas e enriquecimento de suas relaes.

O processo de treino requer ateno a um conjunto de aspectos. Em primeiro lugar, necessrio cuidar da motivao do casal para a mudana, o que geralmente envolve unia explicao sobre a lgica do tratamento, as linhas gerais de cada habilidade e importncia delas para alcanar as metas. Para verificar o nvel do desempenho em cada habilidade, recomendvel fazer um uso regular de gravaes em vdco ou udio ou de dramatizaes porque comum os casais no detectarem os aspectos principais de cada habilidade. Estas providncias permitem ressalt-los com mais facilidade, pois facilitam a superviso da prtica de cada habilidade, palavra por palavra, gesto por gesto, durante a sesso. Quando uma alta competncia for demonstrada para cada uma, passar tarefas para praticar em casa cada habilidade, uma a uma, supervisionando os relatos (preferivelmente gravados ou escritos de forma minuciosa) sobre os exerccios. Muita nfase necessria na prescrio de tarefas de generalizao. Exerccios com novos temas que surjam durante a semana ajudam o casal a usar suas habilidades espontaneamente no dia-a-dia e os preparam para o futuro. Por isso, necessrio supervisionar detalhadamente o uso espontneo de cada habilidade para garantir que as habilidades se submetam a um esquema de manuteno delas para o futuro. Cada sesso costuma se desenvolver com a seguinte seqncia: (1) reviso das tarefas; (2) questionamento e avaliao de problemas j previamente discutidos; (3) incentivo a compartilhar sentimentos positivos sobre atitudes e comportamentos de cada um; (4) reviso dos teBernard Rang (Org. mas escolhidos pelo casal (ou acrescentados pelo terapeuta) corno os mais importantes a serem enfrentados no momento; (5) treinar e supervisionar as habilidades necessrias para resolver um dos temas; (6) trabalhar para a soluo de um dos temas dentro da sesso por meio do exerccio das habilidades treinadas; e (7) prescrever novas tarefas para casa. O papel do terapeuta costuma incluir, em primeiro lugar, urna explicao detalhada das diretrizes sobre cada habilidade e sua posterior demonstrao via modelao. Em segundo, motivar o casal para a realizao das tarefas e uso das habilidades. Com freqncia, substitui um cnjuge em dramatizaes quando ele(a) no esteja mostrando estar totalmente preparado para desempenhar uma certa habilidade de modo satisfatrio, O reforamento verbal e no-verbal para o correto seguimento das diretrizes sobre cada habilidade constante, assim como apresentar respostas empticas quando h incapacidade ou resistncia de um cnjuge em seguir os procedimentos da terapia etc. Eis algumas das definies das atividades mais comuns que o processo envolve: Estruturao. So afirmaes que explicam as linhas gerais dos modos e procedimentos da TER, ou relembram aos membros do casal

essas diretrizes. Deinonst rao de respostas apropriadas. So tambm usadas para explicar diretrizes, s que aqui sob a forma de ilustrao por meio de dramatizao ou gravaes em udio ou vdeo. Modelao de respostas. semelhante a anterior, apenas com a diferena de que so utilizadas durante uma interao em andamento na sesso (ver ao lado). Encorajamento/sinalizao. So pistas ou sugestes para o paciente seguir diretrizes e fazer um tipo particular de resposta ou apenas refinar alguma j feita. Diferem das de estruturao no sentido em que no so dirigidas para consertar um erro ou lembrar um aspecto dos modos e procedimentos; diferem das de modelao no sentido em que so abertas, isto , no tentam provocar nenhuma resposta especificamente definida, como dizer algo de certo modo. Dublageni. So tentativas de o terapeuta falar pelo paciente quando ele no est capacitado ou querendo falar por ele mesmo. Difere da modelao no sentido de que o terapeuta assume o papel do paciente. No esperado que este repita ou reproduza as afirmaes feitas pelo terapeuta. Intervenes variadas. So tipos de atividade do terapeuta que ocorrem quando: (1) o paciente no est querendo seguir os procedimentos. A, o terapeuta res pond empaticamente e depois estrutura (ver acima). Pede ento feedback para se assegurar de que o problema foi superado. Se ainda no tiver acontecido isso, recomea; (2) quando o paciente no est capaz de, no momento, seguir os procedimentos, por excessiva raiva. dor etc. Depois de agir empaticamente e verificar que o paciente recuperou-se, o terapeuta volta-se para fazer uma estruturao, para voltar rotina da TER. Administrao. Dizem respeito a enquadrar algum aspecto regular de qualquer terapia: retomar um tema interrompido em outra sesso, abrir a janela, conseguir gua etc. Segue abaixo uma transcrio, em parte real, em parte recriada, para ilustrar um grande nmero de respostas apropriadas que ocorrem durante sesses de terapia com casais (entre parnteses h a descrio do tipo de processo ocorrido): Terapeuta: Antes de sermos interrompidos, Maria, voc estava no Modo Expressivo e voc estava falando sobre no sentir muito sintonizada com o modo como Joo est se sentindo nestes dias. O que voc acha da gente partir da? (Estruturao/Direo) Maria: 0K. Joo, eu j vi voc excitado e otimista assim antes, quando voc largou a bebida outras vezes. Desculpe-me eu no estar to entusiasmada como voc, mas que eu estou mais numa posio de esperar-para-ver. (Expressivo) Terapeuta: Bom. (Reforamento Verbal) Joo: Voc pensa que ser como das outras vezes eu fico longe da birita por um tempo e a, bingo, eu volto logo. (Emptico) Terapeuta: timo! (Reforamento Verbal). Vamos ver os sentimentos subjacentes tambm. (Estruturao) Junte isso: Voc tem medo de confiar em mim. Porque voc joga as suas esperanas l para cima e vai machucar voc mais ainda se eu voltar a beber. (Modelao, para o Falante Emptico) Joo: Voc est com medo de confiar em mim. Voc no quer se machucar tanto, de novo. Terapeuta: (balanando a cabea com vigor) (Reforamento No-Verbal para o Falante Emptico) Maria: verdade. Eu tambm no sei dizer direito o que mudou de verdade. Voc no est bebendo e isso mudou; mas, fora isso, ns parecemos estar na mesma, quer dizer, a relao. (Expressivo) Joo: Ora, essas coisas levam tempo... (Modo Errado) Terapeuta: Voc precisa mostrar uma Resposta Emptica, Joo. (Encorajamento/Sinalizao) Joo: T. Voc... ahn... sente... ahn... (pausa)... Voc se sente deprimida sobre a possibilidade de mudar o que 188 Psicoterapia comportamental e cognitiva h entre ns (Emptico). Eu quero trocar. (Requisio para Troca de Modo) Maria: 0K. V em frente. (Aprovao para Troca de Modo) Joo: Eu sei que as coisas foram difceis para voc no passado, mas voc no parece se dar conta de que eu estou diferente agora... Terapeuta: Seja subjetivo. Ela pode no concordar que voc tenha mudado. (Estruturao) Eu tenho certeza de que estou diferente agora. (Modelao de uma Afirmao Expressiva) Joo: (para o terapeuta) 0K., desculpe. (ento, para a mulher) Eu estou completamente confiante que eu mudei agora. Eu... Terapeuta: Bom. (Reforamento Verbal) Joo: ... no acho que a gente precise ficar olhando para trs. Eu no quero fazer isso. Terapeuta: Muito bem, Joo! (Reforamento Verbal) Voc poderia acrescentar como isto faz voc se sentir quando ela fica olhando para trs? (Encorajamento/Sinalizao) Joo: Eu me sinto arrastado para isso. Algumas ve zes... Terapeuta: Muito bem! (Reforamento Verbal) Joo: 0K. Eu acho que eu preciso deixar isso para trs. E eu quero que voc tambm faa isso porque eu vejo que voc fica mal quando fala do passado. (Expressivo) Terapeuta: Bom. (Reforarnento Verbal) Voc manteve a percepo dos sentimentos dela. (Estruturao) Que tal ser mais especfico sobre a sua prpria Mensagem Interpessoal e dizer a ela por que importante para voc que ela no fale do passado; o que voc sente quando ela fala do passado. (Estruturao, Encorajamento, Sinalizao) Joo: (para Maria) Quando voc fica para baixo, isso faz tudo ficar mais difcil para mim. Eu me sinto como se estivesse carregando

voc e eu ao mesmo tempo. Eu fico sobrecarregado. (Expressivo) Maria: Voc no se sente forte o suficiente para carregar ns dois. (Emptico) Eu queria trocar. (Requisio para Trocar de Modo) Joo: O.K. (Permisso para Trocar de Modo) Maria: Eu quero berrar! Eu sinto que eu carreguei voc pelos ltimos quatro anos e, agora, quando eu quero um pouco de apoio, voc diz que est sobrecarrega-

do!
Joo: (depois de uma pausa) Voc pensa que eu sou ingrato, que eu no estou querendo te dar apoio, mesmo voc tendo grudado em mim quando eu precisei de voc. Maria: Claro! Eu quero que voc segure as pontas um pouco. Eu acho que eu tenho o direito de me recuperar, por um tempo. Estou cansada de ficar para baixo e deprimida. Eu preciso de algum espao para respirar e me aliviar da carga de segurar voc junto. Voc no consegue, voc no pode avaliar o quanto o passado me custou, e tudo por conta direta de voc. (Expressivo) Terapeuta: Maria, vamos rever um pouco isso tudo. Tem muita coisa do que voc disse que o Joo poderia discordar; por isso, voc precisa torn-lo mais subjetivo. Voc sente que ficou carregando ele; voc no pensa que ele reconhece isso, que ele aprecia isso, ou o preo que voc pagou. (Modelao de uma Afirmao Expressiva) Fique subjetiva. (Estruturao) E eu acho que voc est experimentando um bocado de ressentimento um senso de injustia. Voc quer v-lo mostrar para voc mais a compreenso e o apoio que voc sente que deu a ele. Seu amor e apoio significam um bocado para voc. Ser que essa afirmao seria acurada? Eu quero ver voc mostrar que voc me ama e vai me apoiar assim como eu mostrei meu amor e apoio por voc. Sentir o seu amor e experimentar o seu apoio extremamente importante para mim. (Modelao de uma Afirmao Expressiva) Voc se sente pronta j para revelar o sentimento positivo subjacente desse jeito? (Estruturao) Maria: (chorando) Eu mostrei para voc o meu amor. Eu amo voc de verdade. Eu acho que voc me ama. Eu quero que voc mostre mais o seu amor. E eu no estou sentindo nem um pouco dele agora. Eu quero senti-lo. E eu me sinto com direito a isso. No me adianta nada que o seu comportamento supostamente expresse isso se me mostrar este tipo de apoio no for parte dele. (Expressivo) Terapeuta: timo, Maria! (Reforamento Verbal)

Concluses
1-l semelhanas claras entre as propostas de Guerney Jr. e as de Jacobson, com diferenas entre o maior grau de estruturao do primeiro. Tambm existem entre as duas e a de Dattilio, sendo que este destaca mais os aspectos mais estritamente cognitivos. Na verdade, por via de suas pesquisas sistemticas, Jacobson foi elaborando mudanas de um modelo mais estritamente comportamental para outro que incorporasse aspectos cognitivos, aproximando-se da perspectiva desenvolvida sob a influncia de Beck, Dattilio e outros, e aspectos afeti
190 Bernard Rang (Org.) vos, como vinham sendo elaborados por Guerney ir. Dattilio tambm lana mo de treino de habilidades de comunicao, absorvendo de forma integradora a evoluo no campo da terapia de casais. E tanto Guerney Jr. quanto Jacobson passaram a ressaltar tambm as variveis cognitivas nos processos conjugais. Parece que o campo da terapia de casais caminha para a afirmao de um modelo comum, integrativo, estruturado que tende a se tornar generalizado na prtica cognitivo-comportamental com problemas conjugais.

Referncias
Abrahms, J. L. (1982, novembro). lnducing a coliaborative set in distressed couples: nonspecific therapist issues in cognitive therapy. Trabalho apresentado no encontro anual da Association for the Advancement of Behavior Therapy, Los Angeles, CA. Abrahms, J. L. e Spring, M. (1989). The lip-fiop factor. iaternational Cognitive Therapy Newsletter, 5(1), 1, 7-8. Alexander, P. C. (1988). The therapeutic implications offamily cognitions and constructs. Journal of Cognitive Psychotherapy, 2(4), 219-236. Bandura, A. (1977) Social Iearning theo,y, Englewood Cliffs, Ni: Prentice Hail. Barton, C. e Alexander, J. F. (1981). Functional family therapy. in A. S. Gusman e D. P. Kniskern (Eds.). Handbook of familv rherapy, (pp. 403-443) Nova lorque: Brunner/Mazel. Baucom. D. e Epstein, N. (1990). Cognitive-behavioral ,narital therapy, Nova lorque: Brunner/Mazel. Beck. A. T., Rush, A. J., Shaw. B. F. e Emery, G. (1979) Cognitive therapv a depression. Nova lorque: Guilford Press. Beck, A. T. (1991). Cognitive therapy as the integrative therapy. Journal of P.rychotherapy integration, 1(3), 191- 198.

Beck, A. T. (1988). Lave is never enough, Nova lorque: Harper and Row. Coyne. J. C. e Little, H. A. (1992). The future of systems therapy: shedding myths and fugacing opportunities. Psychotherapy, 29(1), 44-50. Dattilio, F. M. (1989). A guide to cognitive marital therapy. In P. A. Kelier e S. R. Heyman (Eds.), innovations in clinical practice: a source hook, (Vol. 8. pp. 27-42) Sarasota, FL: Professional Resource Exchange. Dattilio, F. M. (l990a). Cognitive marital therapy: a case study. Journal o[Faniilv Psychotherapy, 1(i), 15-31 Datrilio, F. M. e Padesky, C.A. (1990b). Cognitive rherapv with couples, Sarasota. FL: Professional Resource Press,

mc. Dattilio, F. M. (1990c). Una guida ali terpia di coppia d orientsmento cognitivist, Terapia Fanziliare, 33 (julho) 17-34. Dattilio, F. M. (1992). Les therapies cognitives de couple. Journal de Therapic Coniportamentale et Cognitive. (maio) 2(2), 17-29. Dattilio, F. M. (1994a). Families in crisis. In F. M. Dattilio e A. Freeman (Eds.) Cognitive-behavioral strategies ia intervention (pp. 278301). Nova lorque: Guilford. Dattilio, F. M. (1994b). Videoteipe: Cognitive therapy with couples: initialphase oftreatrnent (56 minutos). Sarasota, FL: Professionai Resource Press. Dattilio, F. M. (no prelo). A cognitive-behaviorai approach to family therapy with Ruty. ln G. Corey (Ed.) Case approaches to counseling and psychorherapy (4 cd.). Pacific Grove, CA: Brooks/Coie. Doherty, W. J. (1981). Cognitive processes in intimate conflict: 1. Extending attribution theory. A,nerican Journal a Fainily Therapy, 9, 5-13. Eilis, A. (1977). The nature of disturbed marital interactions. In A. Ellis e R. Grieger (Eds.) Handbook o[ rationalemotive therapy, Nova lorque: Springer. Ellis, A., Sichel, i. L., Yeager. R. J., DiMattia, D. 1. e DiGiuseppe, R. (1989). Rational-e,notive couples therapv, Psychology Practitioners Guidebooks. Nova lorque: Pergamon. Epstein, N. e Eidelson, R. J. (1981). Unrealistic beliefs of clinicai couples: their relationship to expectations, goals and satisfaction. A,nerican Journal a Family Therapy. 9, 13-22. Epstein, N. (1982). Cognitive therapy with coupies. Arnerican Journal of Fatnily Therapy, 10, 5-16. Epstein. N. (1986). Cognitive marital therapy: a multilevei assessment and intervention. Journal af Rational-Emotive Therapy, 9, 13-22. Epstein, N. (1986). Cognitive marital theiapy: a multilevel assessment and intervention. Journal a Rational-Emouve Therapy, 4,68-81. Epstein, N., Schlesinger. S. E. e Dryden. W. (1988). Concepts and methods of cognitive-behavioral family treatment. In N. Epstein. S. E. Schlesinger e W. Dryden (Eds.). Cognitive-behavioral therapy with .a,nilie.s. Nova lorque: Brunner/Mazel Epstein, N. (1992). A case of cognitive therapy with couples. In A. Freeman e F. M. Dattilio (Eds.). Coinprehensive casebook ocognitive lhe rapv, Nova lorque: Plenum. FalIon, 1. R. H. (1991). Behavioral family therapy. In A. S Gurman e D. P. Kniskern (Eds.), Handbook oamily the rapy (pp. 65-95). Nova lorque: Brunner/Mazel. Fincham, F., Beach, S. R. H. e Nelson, G. (1987). Attrihution processes in distressed and non-distressed couples: causal and responsibility attributions for spouse behaviors. Cognitive Therapy and Research, 11,71-86. Fincham, F. e OLeary, D. K. (1983). Casual inferences for spouse behavior in maritally distressed and nondistressed couples. Journal a Social and Clinical Psychologv. 1,42-57. Goldfried. M. R. (Ed.) (1982). Converging the,nes in psychotherapy: trends ia psvchadynantic, hu,nani.tic, and behavioral practice, Nova lorque: Springer Pubiishing Company. Psicoterapia com portanlental e cognitiVa 19]
Gordon, S. B. e Davidson, N. (1981). Behavioral parenting training. In A. S. Gurman e D. P. Kniskern (Eds.). Handbook of family therapy (pp. 517577). Nova lorque: Brunner/MaZel. Jacobson, N. S. e Margolin, G. (1979). Marital therapy: strategies based on social learning and behavior exchange principies. Nova lorque: Brunner/MaZel. Jacobson. N. S. (1991). Behavioral marital therapy. In A. S. Gurman e D. P. Kniskern (Eds.). Handbook ()ffainily lhe rapy, vol. 1, Nova lorque: Brunner/MaZel. Lazarus. A. A. (1992). When is couples therapy necessary and sufficient? Psychoiogical Reports. 70, 787-790. Liddle. H A. (1984). Towards a dialectalcofltextUalc0 evolutionarY transiation of tructural-strategIc family therapy. Journal of Strategic and Systenzic Therapies. 3, 57-66. Liberman. R. P. (1970). Behavioral approaches to couple and family therapy. American Journal of Ortho-psychia try,4O. 106-118. Margolin, G., ChristenSefl. A. e Weiss. R. L. (1975). Contracys. cognition and change: a behavioral approach Lo marriage therapy. Counsehng Ps)choiogiSt. 5, 15-25. Margolin. G. e Weiss, R. L. (1978). Comparative evaluation of therapeutiC componentS associated with behavioral marital treatmentS. .Journal of Con,ulting and Clinical Psychoiogy. 46. 1.476-1.486. Norcross. J. C. e Prochaska, J. O. (1988). A study of eclectic (and integrative) viewS revisited. Prfessionai P5)- choiogy: Research and Practice, 19, 170-174. Patterson, G. R., McNeal. S.. Hawkins, N. e Phelps. R. (1967). Reprograrnming the social environment. Journai ofChild Psychology and Psychiatry, 8, 181-195.

Patterson. G. R. (1971). Familie.: applicatiofls of social learning to famii.v 1fe. Champaign. JL: Research Press. Patterson. G. R. e Hops. H. (1972). Coercion, a game for two: interventiOn techniqueS for marital conflict. In R. E Urich e P. Mounjoy (Eds.). The experimental analysis of social behavior, Nova lorque: Appleton. Procter, H. (1985). A construct approach to family therapy and systemS intervefltiofl. ln E. Button (Ed.), Personal construct theory and mental health, pp. 327-350. Cambridge. MA: Brookline Books. Revenstorf, D. (1984). The role of attribution of marital distress in therapy. In K. Hahlwag e N. S. Jacobson (Eds.),

Marital interaction: analvsis and modification (pp. 309- 324), Nova lorque: Guilford.
Schindler, L. e Volimer, M. (1984). Cognitive perspectives in behavioral marital therapy: some proposals for bridging theory, research and practice. In K. Hahlwag e N. S. Jacobson (Eds.), Marital interaction: analysis and ,noditication (pp. 309-324), Nova lorque: Guilford. Schwebel, A. 1. e Fine, M. A. (1994). Understanding and heiping.families: a cognitive-behavioral approach. HilIside, NJ: Lawrence Erlbaum Associates, mc. Stanton, M. (1981). An integrated structural/strateglC approach to family therapy. Journal of Marital and Family Therapy, 7, 427-439. Stuart. R. B. (1969). Operantinterper50flal treatment for marital discord. Journai ofConsulting and Clinical Psychology, 33, 675-682. Stuart, R. B. (1976). Operant interpersonal treatment for marital discord. In D. H. L. Olson (Ed.), Treating relationships. Lake Mills, IA: Graphic Press. Stuart, R. B. (1980.) Helping couples change: a social learning approach to marital therapy. Nova lorque: Guilford. Teichman, Y. (1992). Cognitive therapy with families a case study. In A. Freeman e F. M. Dattilio (Eds.), Comprehensive casebook of cognitiVe therapy, Nova lorque: Plenum. Weiss, R. L. (1980). Strategic behavioral marital therapy: toward a model for assessment and intervention. In J. P. Vincent (Ed.), Advancs in family intervention, assessment and theory (vol. 1, pp. 229-27 1), Greenwich, CT: JA1 Press. Weiss, R. L. (1984). Cognitive and strategic interventionS in behavioral marital therapy. ln K. Hahlweg e N. S. iacobson (Eds.), Marital interaction analysis and modification (pp. 309-324). Nova lorque: Guilford.

Sobre os autores
Bernard Rang Instituto de Psicologia. UFRJ Frank M. Dattilio Department of Psychiatry. Universlty of Pennsylvaflla