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UNIDADE 3 HARMONIZAO DE CONCEITOS

CRDITOS

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. O contedo desta publicao foi desenvolvido e aperfeioado pela equipe do Canal Minas Sade e especialistas do assunto indicados pela rea demandante do curso.

Ficha Catalogrfica ______________________________________________________________ MINAS GERAIS. Canal Minas Sade. Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. Curso de Extenso Farmacovigilncia. Unidade 3: Harmonizao de Conceitos Belo Horizonte, Minas Gerais, dezembro, 2012.

Este o seu Material de Referncia da Unidade 3. Leia-o com ateno e aprofunde seus conhecimentos sobre o tema abordado. Acompanhe a seguir os objetivos de aprendizagem a serem alcanados aps o estudo. Boa leitura!

Compreender os conceitos de EA, RAM, desvios de qualidade, queixa tcnica. Compreender como se classificam os EA e RAM. Conhecer as principais RAM de soros, vacina e grupos especficos de medicamentos. Diferenciar RAM e EA. Compreender quais EA e RAM so notificados.

Agora, voc est pronto para iniciar seus estudos!

HARMONIZAO DE CONCEITOS

A farmacovigilncia, por meio dos seus projetos e atividades, deve atuar para facilitar a monitorao do uso de medicamentos e produtos, estimulando os profissionais de sade, os usurios de medicamentos e a prpria indstria para que compartilhem o processo de notificaes de Eventos Adversos (EA). H um grande retorno com as trocas de informaes entre os notificadores e as agncias reguladoras que melhoram o nvel das prescries, norteiam a equipe multiprofissional de sade, minimizam danos aos usurios, principalmente as reaes adversas graves e incrementam o senso de confiana dos pacientes nos medicamentos e no servio de sade (OMS, 2005).

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Adversos.

EVENTOS ADVERSOS (EA)

De acordo com a ANVISA (Brasil 2010), alm das RAMs outras notificaes so relevantes na farmacovigilncia e so consideradas Eventos

Um Evento Adverso definido pela ANVISA como qualquer ocorrncia mdica desfavorvel, que pode ocorrer durante o tratamento com um medicamento, mas que no possui, necessariamente, relao causal com este tratamento, considerando como EA: Suspeita de RAM; EA por desvios da qualidade de medicamentos;

EA decorrentes do uso no aprovado de medicamentos; Interaes medicamentosas; Inefetividade teraputica, total ou parcial; Intoxicaes relacionadas a medicamentos; Uso abusivo de medicamentos; Erros de medicao, potenciais e reais.

Os EA so divididos em dois grupos, EA graves e no graves. Considera-se EA grave como: bito; Ameaa vida: h risco de morte no momento do EA; Hospitalizao ou prolongamento de hospitalizao j existente: hospitalizao o atendimento hospitalar com necessidade de internao. Tambm inclui um prolongamento da internao devido a um EA; Incapacidade significativa ou persistente: uma interrupo substancial da habilidade de uma pessoa de conduzir as funes da sua vida normal; Anomalia congnita; Qualquer suspeita de transmisso de agentes infecciosos por meio de um medicamento; Evento clinicamente significante: qualquer evento decorrente do uso de medicamentos que necessita interveno mdica, a fim de se evitar bito, risco vida, incapacidade significativa ou hospitalizao.

Todos os demais EA, que no se enquadram na definio de EA grave, so considerados EA no graves.

REAO ADVERSA A MEDICAMENTO (RAM)

Na definio da Organizao Mundial da Sade (OMS) (OMS, 2005), Reao Adversa a Medicamento (RAM) seria qualquer evento nocivo e no intencional que ocorre com o uso de medicamentos com finalidade teraputica, profiltica ou diagnstica em doses normalmente recomendadas. As overdoses acidentais ou intencionais, a no adeso

farmacoteraputica e os erros de administrao dos medicamentos no so includos como RAMs. A definio de RAM utilizada pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) e a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) se assemelha utilizada pela OMS, e pode ser definida como qualquer resposta prejudicial ou indesejvel, no intencional, a um medicamento, que ocorre nas doses usualmente empregadas para profilaxia, diagnstico ou terapia de doenas ou para a modificao de funes fisiolgicas humanas. (ANVISA 2008) (OPAS 2004).

Toda Reao Adversa a Medicamento um Evento Adverso

ERRO DE MEDICAO (EM)

De acordo com Rosa (2003), Erro de Medicao (EM) qualquer evento evitvel que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento. Esse conceito implica que o uso inadequado pode ou no lesar o paciente, e no importa se o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de sade, do paciente ou do consumidor. O erro pode estar relacionado prtica profissional, produtos usados na rea de sade, procedimentos, problemas de comunicao, incluindo prescrio, rtulos, embalagens, nomes, preparao, dispensao, distribuio, administrao, educao, monitoramento e uso de medicamentos.

QUEIXAS TCNICAS (QT)

As queixas tcnicas (QT) abrangem as suspeitas de alterao ou irregularidade de um produto/empresa relacionadas a aspectos tcnicos ou legais, que no causaram dano sade individual e coletiva at o momento da notificao (ANVISA 2012).

INEFETIVIDADE TERAPUTICA (IT)

De acordo com Freitas (2008), a Inefetividade Teraputica (IT) pode ser entendida como quando um paciente recebe um medicamento apropriadamente indicado, porm, no alcana as metas teraputicas estipuladas. J a ANVISA, define IT como ausncia ou a reduo da resposta teraputica esperada de um medicamento, sob as condies de uso prescritas ou indicadas em bula.

DESVIOS DE QUALIDADE (DQ)

Desvios de qualidade (DQ), de acordo com a RDC 17, de 16 de abril de 2010, o afastamento dos parmetros de qualidade estabelecidos para um produto ou processo de produo de medicamento.

So exemplos: mudanas na colorao, ausncia de comprimidos em blister ou envelope, alterao no odor do produto, presena de corpo estranho na embalagem.

CLASSIFICAO DAS REAES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)

As RAMs podem ser classificadas sob vrios aspectos: quanto aos mecanismos de produo, quanto gravidade e quanto causalidade.

Quanto aos mecanismos de produo A classificao de Rawlins; Thompson (1998), que Rozenfeld (1998) considera a mais adequada, tem sido a mais empregada. Os autores dividemnas em Reaes Tipo A (previsveis) e Tipo B (imprevisveis) - Tabela 1. As reaes tipo A, sendo farmacologicamente previsveis, tm letalidade baixa, so dependentes da dose, tem alta incidncia e morbidade, baixa mortalidade e podem ser tratadas com o ajuste da dose. Ex: hemorragia produzida por anticoagulante, hipoglicemia por glibenclamida. As reaes tipo B so inesperadas, tm efeitos farmacolgicos aberrantes, no dependem da dose, tem incidncia e morbidade baixas, porm, sua mortalidade tende a ser alta. Essas reaes podem ter causas farmacuticas, farmacocinticas ou farmacodinmicas. Ex: anafilaxia por penicilina, agranulocitose por clozapina.

Tabela 1 - Descrio comparativa entre as RAMs A e B

RAMs
Designao do efeito farmacolgico Incidncia

Tipo A
Efeito exagerado

Tipo B
Efeito bizarro

Alta

Baixa

Morbidade

Alta

Baixa

Mortalidade Reao dependente da dose Reversibilidade/ tratamento Mecanismo de reao

Baixa

Alta

Geralmente sim Normalmente reversvel. Tratamento com ajuste da dose Conhecido. Pode ser reproduzido experimentalmente Hipoglicemia por glibenclamida

Geralmente no Pode ser irreversvel. necessrio suspenso do frmaco. Geralmente desconhecido. Reproduo experimental difcil ou impossvel. Anafilaxia por penicilinas

Exemplos

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Quanto gravidade Segundo a gravidade, Naranjo et al (1991) e Pearson et al (1994) consideram as RAMs como leve, moderada, grave e letal. Nessa classificao, considera-se: RAM leve - apresenta com sintomas fceis de tolerar e a durao curta, no transtornando a vida do paciente, nem prolongando o tempo de internao hospitalar. RAM moderada - interfere na rotina do paciente causando-lhe incapacidade transitria sem sequelas, no entanto pode requerer ou prolongar a hospitalizao. RAM grave - ameaando a vida do paciente, requer suspenso da administrao do medicamento e exige tratamento especfico em hospital ou prolonga o tempo de hospitalizao dos j internados. Ex: Choque anafiltico e tromboembolismo pulmonar. RAM letal - quando direta ou indiretamente contribui para a morte do paciente.

Quanto causalidade As categorias de causalidade adotadas pela Organizao Mundial da Sade para os Centros de Monitorizao da Segurana de Medicamentos, descritas pelo The Uppsala Monitoring Centre: Definida - evento clnico, incluindo-se anormalidades em testes de laboratrio, que ocorre em espao de tempo plausvel em relao administrao do medicamento e que no pode ser explicado por doena de base ou por outros medicamentos ou mesmo substncias qumicas. A resposta da suspenso do uso do medicamento (dechallenge) deve ser clinicamente plausvel . O evento deve ser farmacolgica

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ou fenomenologicamente definitivo, usando-se um procedimento de reintroduo (rechallenge) satisfatria, se necessrio. Provvel - evento clnico, incluindo-se anormalidades em testes de laboratrio, que se apresenta em perodo de tempo razovel de administrao do medicamento, improvvel de ser atribudo a uma doena concomitante ou outros medicamentos ou substncias qumicas, e que apresenta uma resposta clinicamente razovel suspenso do uso do medicamento (dechallenge). Informaes sobre a reintroduo (rechallenge) no so necessrias para completar esta definio. Possvel - evento clnico, incluindo-se anormalidades em testes de laboratrio, que se apresenta em perodo de tempo razovel de administrao do medicamento, mas que tambm pode ser explicado por doena concomitante ou outros medicamentos ou substncias qumicas . Informaes sobre a suspenso do uso do medicamento (dechallenge) podem estar ausentes ou obscuras. Improvvel - evento clnico, incluindo-se anormalidades em testes de laboratrio, que apresenta relao temporal com a administrao do medicamento que torna uma relao causal improvvel e em que outros medicamentos, substncias qumicas ou doenas subjacentes propiciam explicaes plausveis. Condicional / No classificada - evento clnico, incluindo-se anormalidades em testes de laboratrio, notificado como sendo uma reao adversa, sobre o qual so necessrios mais dados para avaliao adequada ou quando os dados adicionais esto sendo analisados. No acessvel / No classificvel - Notificao que sugere uma reao adversa que no pode ser avaliada porque as informaes so insuficientes ou contraditrias e que no pode ser completada ou verificada.

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a polimedicao.

FREQUNCIA E FATORES QUE PREDISPEM S RAM s

A frequncia da ocorrncia das RAMs influenciada por fatores como idade e sexo, condies fisiolgicas (como gestao), estados patolgicos e

Os extremos de idade neonatos e idosos so mais suscetveis a sofrerem reaes adversas. As crianas biotransformam os frmacos de maneira diferente dos adultos (KIKUCHI, 2003). Observa-se na criana imaturidade em muitos sistemas. No idoso, constatam-se modificaes fisiolgicas no processo natural de envelhecimento (CAPELLA; LAPORTE, 1989). Estudos de Puerro (2004), analisando populaes, revelaram que a maioria dos pacientes que sofreram RAMs se inclua na faixa etria de 50 a 70 anos. Ponyanne et al (2000) constataram tambm, num estudo prospectivo, que 59% dos pacientes hospitalizados por RAM tinham idade superior a 65 anos. Em relao ao sexo, o monitoramento intensivo de pacientes por 4 meses numa enfermaria hospitalar, em 1997, comprovou que 88,8% dos que apresentaram RAMs eram do sexo feminino (PFAFFENBACH et al, 2002). No estudo de Ponyanne et al (2002), o sexo feminino foi responsvel por 57% dos pacientes com RAMs. Na opinio de CAPELLA; LAPORTE (1989), o fato da maior exposio das mulheres aos frmacos e a suscetibilidade intrnseca pode explicar a diferena entre os sexos no tocante incidncia de RAMs. Na gestao, alguns frmacos podem interferir com funes fisiolgicas

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da me, afetando tambm o feto. Durante a embriognese (terceira a dcima semana de gravidez), que pode ocorrer a maioria das teratogenias defeitos funcionais ou morfolgicos irreversveis que se mostram ao nascimento (THEIS; KOREN apud MAGALHES; CARVALHO, 2003). A preexistncia de patologias como insuficincia renal, heptica e cardaca pode aumentar a incidncia de RAMs, pois alteram os efeitos dos medicamentos (Capella; Laporte, 1989). Na polimedicao, pode ocorrer interao medicamentosa aumentando a possibilidade da ocorrncia de RAMs. Isso geralmente ocorre com doentes crnicos, idosos e pacientes com disfunes renais e hepticas que usam de nove a treze medicamentos quando hospitalizados, como se constatou na prtica hospitalar. O risco de reaes adversas pode estar aumentado quando se utilizam os frmacos citados na Tabela 2, o que os torna marcadores para uma vigilncia rotineira a fim de preveno dos efeitos nocivos (SOBRAVIME, 2004-2005a).

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Tabela 2 - Frmacos/ grupos teraputicos que podem aumentar o risco do desenvolvimento de reaes adversas.

Caracterstica e ao
Frmacos de estreita margem teraputica

Frmacos
Aminoglicosdeos Digoxina Varfarina Ltio Teofilina Cetoconazol Claritromicina Eritromicina Itraconazol

Inibidores do citocromo P 450

Fluvoxamina Nefazodona Ritonavir Sertralina Troleandomicina Zileutona Carbamazepina Etanol Fenitona Fenobarbital Griseofulvina Primidona Rifampicina Tabaco Anticonvulsivantes Contraceptivos orais Corticosterides Hipoglicemiantes Quinidina Rifampicina

Indutores do citocromo P 450

Outros (Pode ocorrer perda da eficcia ou toxicidade por flutuao no teor plasmtico)

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DIAGNSTICO DAS RAM s

So vrios os fatores que dificultam o diagnstico de RAM, entre os quais podemos citar:

quadro clnico inespecfico (ictercia, sintoma de insuficincia renal, reao psictica, sndrome menngea); perodo de latncia entre a suspenso do uso do frmaco e o aparecimento dos primeiros sintomas clnicos da reao; uso de vrios frmacos ao mesmo tempo; excipientes dos medicamentos; diferenas na avaliao dos profissionais.

Numa tentativa de padronizao, tem-se proposto algoritmos ou tabelas de deciso. Essas tabelas incluem perguntas fechadas que so respondidas com sim ou no (CAPELLA; LAPORTE, 1989). Capella; Laporte (1989) acreditam que a utilizao desses algoritmos facilita a unificao dos critrios de avaliadores que trabalham juntos ou em diferentes rgos pelos pases, permitindo segurana no estabelecimento da relao causal. Naranjo et al criaram um algoritmo atribuindo valores numricos s respostas, cujo somatrio classifica a fora da relao causal e possvel saber entre os muitos frmacos, em uso pelo paciente, qual o que tem maior probabilidade de haver originado a reao adversa (NARANJO et al, 1981, apud MAGALHES; CARVALHO, 2003). Os critrios estabelecidos podem ser verificados nas tabelas 3 e 4.

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Tabela 3 - Escala de probabilidades de RAM segundo Naranjo e colaboradores.

Critrios para a definio da relao causal

Sim

No

No sabe

Existem relatos conclusivos sobre esta reao? O evento clnico apareceu aps a administrao do frmaco suspeito? A reao desapareceu quando o frmaco suspeito foi descontinuado ou quando um antagonista especfico foi administrado? A reao reapareceu quando a droga readministrada? Existem causas alternativas (outras que no a droga) que poderiam ser causadoras da reao? A reao reaparece quando um placebo administrado? A droga foi detectada no sangue ou em outros fluidos biolgicos em concentraes sabidamente txicas? A reao aumenta de intensidade com o aumento da dose ou torna-se menos severa com a reduo da dose? O paciente tem histria de reao semelhante para a mesma droga ou outra similar em alguma exposio prvia? A reao adversa foi confirmada por qualquer evidncia objetiva?

+1 +2

0 -1

0 0

+1

+2 -1 -1 +1 +1 +1 +1

-1 +2 +1 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

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Tabela 4 - Faixa de valores obtidos a partir da aplicao dos critrios para definio da relao causal de Naranjo e colaboradores.

Somatrio
Maior ou igual a 9 Entre 5 e 8 Entre 1 e 4 Menor ou igual a 0

Categoria
Definida Provvel Possvel Duvidosa

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PREVENO DAS RAM s

Sabe-se que a maioria das reaes adversas a medicamentos so classificadas como tipo A ou previsveis, portanto evitveis. Estudos de Lazarou et al (1998) comprovaram que de 100 pacientes hospitalizados com RAMs, 76 delas eram do tipo A. As RAMs dose dependentes podem ser prevenidas quando se individualizam as doses, principalmente se tm parmetros clnicos especficos ou exames laboratoriais de fcil aplicao que permitem avaliar o efeito do medicamento e ajustar sua dose. A monitorao do usurio de antihipertensivo mais simples, apenas com mensurao da presso arterial (HEINECK et al, 2006). No caso das RAMs no serem dose dependentes as mesmas autoras sugerem cuidadosa anamnese, pensando em hipersensibilidade ou reao adversa anterior. Aconselha-se tambm que se evite medicamentos com alto potencial imunognico para pacientes portadores de asma brnquica ou histria prvia de alergias. Deve-se tambm preferir medicamentos orais aos parentais, cujo risco de hipersensibilidade sempre mais elevado.

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Os pacientes podem, por sua vez, contribuir na preveno das RAMs se forem orientados e bem informados.

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CRITRIOS E FORMAS DE NOTIFICAO

De acordo com a ANVISA, toda suspeita de RAM deve ser notificada, em especial quando se trata de reaes graves e reaes no descritas na bula. No necessrio ter certeza de que o medicamento causa da reao adversa, a suspeita suficiente para que se notifique.

A notificao de RAM suspeita ou confirmada, QT, IT deve ser feita junto ao rgo Sanitrio (seja municipal, estadual ou diretamente ANVISA) e ao Detentor do Registro do Medicamento. Diversos laboratrios farmacuticos, privados ou pblicos, nacionais ou multinacionais, j possuem em seus sites ferramentas eletrnicas para que o usurio de seus medicamentos realize a notificao. A notificao de RAM pelos profissionais que trabalham na rea de sade a fonte principal da farmacovigilncia. Os mdicos, farmacuticos, cirurgies-dentistas, enfermeiros e outros profissionais de sade devem notificar as experincias com medicamentos (OMS, 2005). Os farmacuticos

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nas drogarias, farmcias comerciais e no hospital, juntamente com os enfermeiros, podem estimular a notificao. As empresas farmacuticas devem se preocupar com a segurana dos seus produtos favorecendo a notificao de reaes adversas a eles. Se houver aumento notvel na ocorrncia de uma reao, suspeita de RAMs associadas s interaes medicamento-medicamento, medicamentoalimento, medicamento-suplemento alimentar, deve-se notificar. RAMs por abuso de drogas, medicamentos na gravidez e lactao, superdosagem ou erro de medicao so passveis de notificao. No se deve desprezar a oportunidade de notificar perda da eficcia e os desvios da qualidade do medicamento. A farmacovigilncia recentemente incluiu novos elementos que devem ser estudados e, portanto, deve-se notificar qualquer problema com produtos derivados do sangue, produtos biolgicos como vacinas, meios de contraste radiolgico, produtos para diagnstico e plantas medicinais (SOBRAVIME, 2004-2005a). Os formulrios de notificao so semelhantes em todos os pases e em geral possuem quatro sees que devem ser preenchidas:

informaes do paciente (sexo, idade); reaes adversas ou problema com o produto (descrio do mesmo, data e desfecho do evento); nome do(s) medicamento(s) suspeito(s); informaes pertinentes e identificao do notificador, sendo

confidenciais os dados referentes ao paciente e ao notificador.

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No Brasil, a ANVISA disponibiliza o formulrio de notificao de suspeita de reaes adversas a medicamentos na sua pgina eletrnica www.anvisa. gov.br e recomenda que o formulrio preenchido deve ser encaminhado ao centro nacional ou regional de farmacovigilncia e ao fabricante do produto suspeito (OMS, 2004).

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NOTIFICAES RELACIONADAS A PRODUTOS FABRICADOS PELA FUNED

A Fundao Ezequiel Dias (Funed) disponibiliza em seu site a notificao online, que pode ser acessada atravs de seu endereo eletrnico, link <http://funed. mg.gov.br/farmacovigilancia>.

Alm disso, todas as embalagens e bulas de seus medicamentos possuem o telefone do Servio de Atendimento ao Cliente SAC 0800 283 1980, que pode ser utilizado tambm para notificao.

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CONTEUDISTAS

Cristine de Arajo Silva Wenderson Walla Andrade

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REFERNCIAS

AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (ANVISA).Diretrizes para o Gerenciamento do Risco em Farmacovigilncia, 2008a. Disponvel em: <http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/4140a10047cd94dc9845fed4980 87ae1/Diretrizes_para_o_GRFV.pdf?MOD=AJPERES>. Acesso em: 02/10 jan. 2012.

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