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ITA SEGUROS DE AUTO E RESIDNCIA S.A. | 341-7 |


Cedente: ITA SEGUROS DE AUTO E RESIDNCIA S.A. CNPJ: 8.816.067/0001-00 AV. EUSEBIO MATOSO, 1385 - 2 AO 8 ANDAR - SP Proponente FLAMARION CLERISTON CANDIDO ELIAS Corretor: AMPLITUDE CORRETORA DE SEGUROS LTDA Cd. Seguradora: 01.74023.7.00 Cd. SUSEP: 00000.10.055611-4 Proposta N: 34836026 Agncia/Cod. Cedente 2525/04507-2 Nosso Nmero 175/23064880-4 Data Emisso 28/06/2013 Nmero Documento 34836026

RECIBO DO SACADO
Vencimento

08/07/2013
Valor Documento

R$

191,84

Observaes:SOMENTE O PAGAMENTO DO PRMIO NO IMPLICA A ACEITAO DO SEGURO. CASO A SEGURADORA NO ACEITE O SEGURO PROPOSTO, O PAGAMENTO SER DEVOLVIDO AO PROPONENTE ABAIXO. A falta de pagamento da primeira parcela implicar o cancelamento da aplice; e, a falta de pagamento de qualquer uma das demais parcelas subsequentes primeira poder implicar o cancelamento da aplice, nos termos da clusula de fracionamento de prmio constantes do contrato de seguro.

NO RECEBER APS A DATA DE VENCIMENTO


Autenticao mecnica

BANCO ITA S/A | 341-7 |


Local de Pagamento: Pagvel em qualquer agncia bancria at o vencimento.

34191.75231 06488.042521 50450.720003 8 57530000019184


Vencimento

08/07/2013
Agncia/Cdigo Cedente 2525/04507-2

Cedente: ITA SEGUROS DE AUTO E RESIDNCIA S.A. CNPJ: 8.816.067/0001-00 AV. EUSEBIO MATOSO, 1385 - 2 AO 8 ANDAR - SP Data do documento: 28/06/2013 Uso do Banco Nmero Documento 34836026 Carteira Espcie 175 R$ Espcie doc. SEGUROS Quantidade Valor Aceite Data Processamento 28/06/2013

Nosso Nmero 175/23064880-4 (=) Valor do Documento

R$

191,84

Observaes (Texto de responsabilidade do cedente) SOMENTE O PAGAMENTO DO PRMIO NO IMPLICA A ACEITAO DO SEGURO. CASO A SEGURADORA NO ACEITE O SEGURO PROPOSTO, O PAGAMENTO SER DEVOLVIDO AO PROPONENTE ABAIXO. A falta de pagamento da primeira parcela implicar o cancelamento da aplice; e, a falta de pagamento de qualquer uma das demais parcelas subsequentes primeira poder implicar o cancelamento da aplice, nos termos da clusula de fracionamento de prmio constantes do contrato de seguro.

(-) Desconto/Abatimento

(-) Outras Dedues

(+) Mora/Multa

(+) Outros Acrscimos

(=) Valor Cobrado

NO RECEBER APS A DATA DE VENCIMENTO Corretor: AMPLITUDE CORRETORA DE


SEGUROS LTDA Cd. Seguradora: 01.74023.7.00 34836026 Proponente FLAMARION CLERISTON CANDIDO ELIAS RUA LUIZ DE SOUZA LEAO, 398 - CASA 4 53431840 NOSSA SRA DO O - PAULISTA PE Sacador Cdigo de Baixa Cd. SUSEP: 00000.10.055611-4 Proposta N:

Ficha de Compensao
Autenticao Mecnica