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Bloqueadores Neuromusculares

Elizabeth Teixeira Noguera Servin

BNM

Se ligam a receptores colinrgicos nicotnicos da juno NM, impedindo contrao muscular.

JNM: contato entre terminal nervoso e membrana da fibra muscular. o local de ao dos BNM. Cada msculo possui de 1-3 (exceto oculares, cervicais e faciais).

BNM

BNM

Placa Motora: membrana muscular diferenciada que responde a estmulo qumico. onde esto os receptores colinrgicos nicotnicos juncionais.

Receptor Nicotnico

BNM

Histrico:

-Europeus, sc XVI, flexa de ndios do Amazonas.


-uso clnico: 1932, West, ttano . -uso cirurgia: 1942, Griffith e Johnson, apendicectomia sob AG c/ Ciclopropano. Usaram o Intocostrin (curare obtido da planta Chondodendrum tomentosum).

BNM

Fibra em repouso: Na+ fora, K+ dentro. Potencial de repouso (-85 mV) : maior qtide K+ intracelular. Isso se mantm graas bomba Na-K-ATPase. Estmulo: condutncia ao Na+ Despolarizao = influxo Na+ e efluxo K+

BNM

Acetilcolina:

-sintetizada no axnio:
ColinaAcetilTransferase AcetilColinesterase

Colina
AcetilCo-A

ACh

Colina Acetato

Colina: 50% degradao da ACh, sntese heptica e dieta ACh como NT: vesculas (80%)

BNM

Clcio:
Impulso nervoso chega placa motora. A quantidade de ACh liberada depende da [ ] Ca++ . Canais rpidos, voltagem-dep, bloq p/ Mg++ Ca++ intracelular ativa protenas (Sinaptofisina e Sinapsina I) diretamente ou atravs da Calmodulina, ativando fuso das vesculas de ACh c/ membrana pr-sinptica e liberao de ACh na fenda.

BNM
Estmulo chega na placa motora: Pr-sinapse: armazenamento de ACh. -estmulo altera canais de Ca++, influxo Ca++ (destri barreira entre membr axonal e vesculas de ACh), liberao do NT na fenda.

Ps-sinapse: ACh se liga a receptores nicotnicos. -ACh se liga a 2 subunid , alterao conformacional do canal, abre, entra Na+ e sai K+ (despolarizao). -ACh metabolizada por ChE.

BNM

Receptor Nicotnico: Pr-juncionais: mobilizar ACh qdo nervo estimulado. Ps-juncionais: pentamrico, estrutura tubular Extra-juncionais: perodo embrionrio, inibio da sntese at 2 anos, reativao por abolio ativ nervosa. Sensveis a baixas doses de agonistas, resistentes aos antagonistas (canal fica aberto + tempo) contrao mantida, hiperpotassemia. Esse efeito est presente c/3 dias de denervao.

BNM

Adespolarizantes, Competitivos: Se ligam subunidade do receptor nicotnico A ligao a pelo menos 1 das subunid impede que a ACh despolarize a placa. A ligao depende das [ ] relativas de ACh e BNM, e da afinidade do BNM pelo receptor.

BNM

Margem de Segurana da JNM


Apenas peq parte dos receptores colinrgicos nicotnicos da placa motora (20%) precisam ser ocupados pela ACh para deflagrar contrao muscular.

Ao da SCh

Segundo RANG et al (2004) sua ao inicial a despolarizao da membrana mediante a abertura dos canais de uma forma anloga acetilcolina. Entretanto, uma vez que persiste mais tempo na juno neuromuscular, (resiste mais degradao pela acetilcolinesterase) a despolarizao dura mais e resulta em um breve perodo de excitao que pode desencadear fasciculaes musculares transitrias. Segue-se bloqueio da TNM e

BNM

Despolarizantes: Succinilcolina, Decametnio Bloqueio Fase I - Abre canal, despolariza, contrao desorganizada. - Ocupam 2 cadeias , ativam receptores, entrada Na+ e Ca ++, sada K+, potencial de ao. - PseudoChE heptica no plasma (Butirilcolinesterase), sua presena na placa + prolongada, se ligam repetidamt aos receptores, esgotam ACh das vesculas, paralisia. - AntiChE (neostigmina): ACh na placa, mantm bloqueio. (1-3min).

BNM
Mecanismo de Ao

Bloqueio Fase II: No muito claro Doses repetidas ou infuso contnua de SCh No consegue completar repolarizao da membrana Clinicamt = bloq adespolarizante AntiChE funciona como reversor

BNM
Contra-indicaes ao uso da SCh

Histria pessoal ou familiar de Hipertermia Maligna Da neuromuscular envolvendo denervao Distrofia muscular. AVC, grande queimado ou qualquer paciente acamado h mais de 72 horas. Rabdomilise. Hiperpotassemia.

BNM

Depurao: Galamina: + 90% renal Pancurnio: 60-90% heptica Atracrio: eliminao de Hoffman (eltron passa no meio da molcula, quebrando-a, atravs de enzimas plasmticas, em metablitos inativos). 3-4 x + potente q pancurnio.

BNM

SCh: efeito rpido (3-5 min), metabolizada p/ pseudocolinesterase heptica. Defeito na Pseudocolinesterase: SCh ter efeito prolongado: -homozigoto: no h antagonismo (neostigmina no funciona), administra PFC q contm a ChE -heterozigoto: pequeno antagonismo OBS: pseudoChE est : gestao, idoso, hepatopatas, das genticas.

BNM
Fatores que Alteram a Farmacocintica:
-insuficincia renal ou heptica - usar Atracrio, Cisatracrio. -hepatopatias- pseudoChE, melhor Atracrio, Cisatracrio. -das musculares, das malgnas (CA brnquico de Peq Cl, Miastenia)- doses menores. -rocurnio (+ metabolizado p/ fgado) e vecurnio (+ metabolizado p/ rim). -idade: Crianas: dose de Sch (maior vol distribuio). Idosos tm metabolismo por funo renal e/ou da circulao heptica.

BNM
Fatores que Alteram a Farmacocintica -Temperatura: abaixo 35oC h potencializao do BNM
devido menor metabolismo. -Acidose Respiratria: potencializa -Passagem placentria: pequena (exceto Galamina) - FS p/ msculos: potencializa (retarda remoo dos BNM)

BNM
Efeitos Adversos
-

Em queimados, tecidos lesados liberam K+. As fasciculaes aps uso de SCh tambm. No usar SCh entre 72h -60 dias da leso. Pode usar no momento da leso. Hiperpotassemia pode ser responsvel por apnia prolongada. Cuidado com pac c/ ICC, uso digitlicos e diurticos. Em pacientes desnervados, uso de SCh tambm causa liberao macia de K+. As fasciculaes podem causar dores musculares (pode ser diminudo com peq doses de bloq competitivos.

BNM
Efeitos Adversos

da p. intra-gstrica: tnus e motilidade TGI devido bloqueio ganglionar (SCh). p. intra-ocular: SCh, por contrao dos msculos intra-oculares e msc liso da rbita. Hipotenso: vasodilatao p/ liberao de Histamina e bloq ganglionar simptico. H tambm reduo do retorno venoso p/ perna de tnus msc esqueltico.

Antagonismo dos BNM

Anticolinestersicos: ChE que degrada ACh. Esta aumenta na fenda, competindo e deslocando BNM do receptor, reestabelecendo a contrao muscular. Neostigmina, Piridostigmina e Edrofnio. Associa-se o uso de Antagonista Muscarnico (Atropina) para impedir estmulo muscarnicos (bradicardia, sialorria).

Antagonismo dos BNM

Anticolinestersicos: ligao reversvel Organofosforados: ligao irreversvel (ligao covalente forte). A colinesterase fica inutilizada. Ser necessria nova sntese de ChE para metabolizar a ACh.

Miastenia

Auto-imune, destruio dos receptores nicotnicos na placa motora Fraqueza muscular Tto: -Neostigmine- bloq. Metabolizao da ACh, aumentando sua ao -Atropina- bloq. Ao muscarnica (bradicardia, relaxamto esfncteres, broncoconstrio, miose, hiperssialorria)

Hipertermia Maligna

Da muscular, gentica e hereditria Anormalidade no receptor de rianodina Dificuldade do retculo sarcoplasmtico reter Ca++ no seu interior (sbita e explosiva elevao do on, ativao metablica intensa, contratura muscular, hipertermia de at 43oC em 1 hora). Hiperpotassemia, hipercalcemia, arritmias, mioglobinria, insuficincia renal, hipercarbia (ETCO2>50). Tto: resfriamento, estabilizao hemodinmica, troca do circuito ventilatrio, hiperventilao, hidratao, correo da gasometria, UTI por 48-72 horas. Dantrolene: 2-3 mg/Kg IV bolus (at 10 mg/Kg), depois infuso 1mg/Kg/6 horas.

Doses
Succinilcolina (Quelicim) Pancurnio (Pavulon) Vecurnio (Vecuron) Rocurnio (Esmeron) Atracrio (Tracrium) Cisatracrio (Nibium) Mivacrio (Mivacron) 0,8 1,0 mg/Kg 0,08 mg/Kg 0,1 mg/Kg 0,3 1,2 mg/Kg 0,5 mg/Kg por 30-60 seg 0,1 0,2 mg/Kg 0,25 mg/Kg

Monitorizao do BNM

Obrigada.