Atencin y Cuidados Odontolgicos

Para los Nios Especiales

En el presente captulo se analizan las caractersticas generales y bucales de pacientes
especiales/discapacitados y los criterios para elaborar el plan de tratamiento. Se describen
posibles formas de modificacin o adecuacin de la conducta del paciente excepcional
enfrentado a la experiencia odontolgica. Se destacan las tcnicas de sensibilizacin,
desensibilizacin sistemtica y elaboracin ldica por considerar que su manejo est al alcance
de todos los profesionales de la salud y asimismo se reconocen que son muy efectivas en
varias etapas del tratamiento odontolgico. Estas tcnicas necesitan de tiempo y paciencia por
parte del profesional y de los familiares del paciente. Buscan que el paciente sea un
protagonista activo y por lo tanto dependen de l. Ningn individuo es igual a otro por lo tanto
la forma de lograr la colaboracin del paciente ser individual y difcilmente transferible en su
totalidad a otro.
El paciente discapacitado, especial o excepcional es aquella persona que fsica, mentalmente o
por su comportamiento se diferencia de las dems personas de su misma edad. Samuel Kirk
(1974) define como excepcional a aquel nio (o persona) que presenta caractersticas
mentales, fsicas o sociales que se apartan del promedio de los nios normales de su misma
edad y que debido a esto es necesario modificar la prctica docente o brindarles una
educacin especial y diferente para que desarrollen y alcancen su mxima capacidad.
La condicin excepcional es individual y puede ser limitante o por el contrario extender los
horizontes a los cuales el ser humano puede llegar. En este captulo se abordan
consideraciones de la atencin odontolgica del individuo llamado excepcional, especial o
discapacitado por su condicin limitante.
Por lo tanto nos vamos a referir al paciente especial discapacitado desde el punto de vista
odontolgico, quien
es la persona que debido a su condicin mental, fsica o social distinta a otros individuos de su
misma edad
considerados normales, requiere una atencin odontolgica que se adecue a su condicin
diferente


ACCIONES A DESARROLLAR
Identificadas las razones por las cuales el odontlogo es reacio a tratar pacientes
excepcionales es importante luego tener en cuenta pautas que modifiquen esa postura del
profesional.
Las personas rechazan usualmente aquello que no conocen; es fundamental que el odontlogo
se informe sobre los aspectos generales de las patologas que ocasionan la condicin especial
del paciente y los aspectos bucales asociados. Esto permitir una postura y abordaje correcto:
postura es una tendencia determinada de comportamiento en relacin con un estmulo o
situacin.
abordaje es la forma de aproximarse o establecer relacin con situaciones, objetos o
personas.
Si el contacto se establece con la persona y no con un discapacitado se estar dando el primer
paso positivo en el tratamiento del paciente.
No existen reglas ni recetas para encarar el tratamiento del paciente excepcional ya que
ninguna persona es igual a otra y todas pueden reaccionar diferentes frente a la situacin
odontolgica. El conocimiento de su condicin especial y de la persona como individualidad
ser la mejor forma de aproximacin. Se debe encarar a este paciente conociendo sus
antecedentes familiares, sociales, etc., para lograr una imagen mental del individuo y
comenzar a establecer vnculos
La prevencin de las enfermedades bucales es, en este grupo de paciente, una estrategia
fundamental. Debido a
la problemtica que acompaa el nacimiento de un nio excepcional es difcil que los padres
demanden tratamientos odontolgicos preventivos. An padres informados y conscientes del
problema odontolgico procuran, razonablemente, medios de tratamiento del problema que
afecta a su hijo: buscan especialistas que lo diagnostiquen y traten, identifican institutos o
escuelas especiales que mejoren la condicin del nio y as a pesar de conocer la importancia
de las enfermedades bucales (pues reconocen que el tratamiento odontolgico rehabilitador
de su hijo ser difcil y que precisar de condiciones especiales) la consulta con el odontlogo
se va postergando hasta que concurren de urgencia o con necesidades acumuladas que
demandan tratamientos complejos y a veces mutiladores. Esta situacin debe ser modificada
pero el cambio debe partir y ser realizado desde la profesin.

El odontlogo debe acercarse al nio con problemas y a la familia, (usualmente esto se
establece a travs de las instituciones que brindan educacin especial, o de estimulacin
precoz, guarderas o establecimientos de internacin) y en conjunto elaborar programas
preventivos.
Los objetivos del tratamiento deben estar claramente establecidos por el odontlogo y deben
caracterizarse por ser optimistas pero a la vez realistas.
La Odontologa es una de las ltimas especialidades en ocuparse del tema y se deben
enfrentar situaciones respondiendo intuitivamente y muchas veces desbordados por
realidades que como odontlogos no podemos modificar
Los especialistas que tratan individuos excepcionales reconocen que:
los logros de su tratamiento no se ven en general en un corto plazo.
existen condiciones especiales para las cuales no hay tratamiento mdico.
hay patologas que incapacitan gravemente al individuo y an de etiologa desconocida.

El odontlogo debe lograr y mantener la salud bucal de su paciente colaborando con todos
aquellos que intentan mejorar la calidad de vida de esa persona.
Reconocer sus caractersticas especiales ayuda a plantear tratamientos realistas, no genera
falsas expectativas y no las trasmite a los padres o responsables del paciente, reduce la
ansiedad y permite una visin general e integradora del paciente y su entorno, es decir crea las
mejores condiciones para tratar de brindar un tratamiento eficaz. Para ello es imprescindible
conocer la patologa que ha provocado la condicin discapacitante y los aspectos bucales que
la acompaan con mayor frecuencia.
Se analizan a continuacin, cuatro condiciones, su etiologa, los datos estadsticos
poblacionales conocidos y las caractersticas generales y bucales. Estas entidades son:
Sndrome de Down, Parlisis Cerebral, Autismo Infantil y Retardo Mental.
SINDROME DE DOWN
Las personas con sndrome de Down pueden ser un poco difciles de tratar en la
consulta odontolgica por tal motivo las visitas deben ser cuidadosamente
planificadas, tanto el odontlogo como todo el personal necesita estar claro de qu
nivel de comunicacin deben utilizar con el paciente. El profesional de la salud debe
tomarse el tiempo necesario para que cada procedimiento sea explicado y demostrado
por primera vez, muchos responden bien al uso de recompensas. Lo ideal sera que
las consultas comenzaran a una edad temprana con el fin de favorecer la
familiarizacin con el entorno y los procedimientos.
El sndrome de Down es causado por la presencia de material gentico extra del
cromosoma 21(trisomia 21), este trastorno se observa en 1 de cada 733 bebs. El
material gentico adicional altera el curso en el desarrollo del individuo. El sndrome de
Down se asocia con una serie de problemas mdicos, incluyendo defectos cardacos,
anomalas gastrointestinales, trastornos del sistema inmunolgico, leucemia infantil,
entre otros. Sin embargo, muchas de estas condiciones son tratables, por lo que la
mayora de las personas con sndrome de Down llevan una vida sana. La esperanza
de vida de estos individuos se ha incrementado dramticamente en las ltimas
dcadas
En cuanto a las caractersticas faciales vamos a observar hipoplasia de los
huesos del tercio medio de la cara, resultando en un paladar ms pequeo en una
direccin anteroposterior. La lengua tiene un pobre tono muscular, al igual que los
msculos de la boca y los de la masticacin. Este pobre tono muscular puede
resultar en una actividad masticatoria menos eficiente.
Los pacientes con Sndrome de Down generalmente se ven agravados por una
mordida marcada, en gran medida resultado de la hipoplasia del tercio medio facial,
que a menudo causa una postura con la boca abierta que permite la protrusin de la
lengua, esto puede hacer que sea ms difcil de lograr la higiene bucal porque la
lengua se interpone en el camino.
En cuanto a las anomalas dentales vamos a observar retardo en la secuencia
de erupcin, hipodoncia: ausencia congnita de uno o ms dientes que se observa
con mayor frecuencia en la denticin permanente y microdoncia: dientes muy
pequeos en comparacin con el tamao normal. Los dientes afectados ayudan a la
formacin de maloclusiones. Una mordida abierta anterior y una mordida cruzada
posterior son otras caractersticas notables.
No slo vamos a observar dientes pequeos, escasos y mal alineados sino
tambin puede haber variacin en la morfologa de la corona, las cuales pueden ser
cortas, pequeas y cnicas. Las races de los dientes tambin pueden ser cortas en
algunos dientes, causando en los casos de enfermedad periodontal aumento de la
movilidad dentaria y prdida de dientes.
Un pequeo porcentaje de los individuos que tienen este trastorno presentan una
inestabilidad a nivel cervical (un aumento de la movilidad en las vertebras
cervicales, que se debe tomar en cuenta al posicionar al paciente en la unidad. Otro
factor a tomar en cuenta en la respiracin bucal que va a producir una boca seca,
resultando en fisuras tanto en la lengua como en los labios. Tambin observaremos el
bruxismo como una manifestacin del comportamiento mostrado por algunos nios.
Para tratar en la consulta a un paciente con Sndrome de Down debemos estar
informados para de esta manera poderles brindar la mejor atencin.
Programas educacionales de calidad, un ambiente estimulante dentro del hogar,
cuidado de la salud, y el apoyo positivo de la familia, amigos y la comunidad ayudan a
que las personas con sndrome de Down puedan desarrollar su potencial y llevar una
vida satisfactoria. Estos individuos son capaces de contribuir a la sociedad de muchas
maneras maravillosas.

El Sndrome de Down presenta una etiologa gentica asociada a la trisoma del cromosoma
autosmico nmero
21. La prevalencia es 1:500 (1 portador en 500 individuos sanos).
ASPECTOS GENERALES
Estatura relativamente baja.
Cuello corto.
Piel abundante en el sector cervical.
Hipotona muscular generalizada.
Pliegue palmar transverso nico. (Foto 1)
Dedos gruesos, cortos y separados entre s.
Miembros superiores e inferiores cortos.
Piel seca.
Cara achatada
Nariz pequea.
Poco desarrollo del puente nasal.
Orejas displsicas.
Cabellos finos y dispersos

ASPECTOS BUCALES :

Micrognatismo del maxilar superior.
Paladar profundo o alto.
Macroglosia. Relativa. (Foto 2)
Lengua hipotnica con fisuras.
Tendencia a la protrusin lingual con interposicin entre arcadas dentarias y labios.
Maloclusin dentaria.
Ausencias dentarias congnitas.
Cronologa de la erupcin alterada,
con retraso marcado.
Anomalas de forma dentaria.
Bruxismo con prdida temprana de piezas dentarias por sobrecarga y trauma oclusal
(usualmente
incisivos permanentes inferiores).
Sialorrea.
Presencia de placa microbiana y clculo.
PARLISIS CEREBRAL

Parlisis Cerebral es el nombre que describe un grupo de disturbios neurolgicos causados por
lesiones en el sistema nervioso central que ocurren tanto en el perodo prenatal, durante el
nacimiento o inmediatamente despus y que se manifiesta por una disfuncin de los centros
motores que afecta los mecanismos de postura y
movimiento. Estas lesiones son de carcter permanente y no progresivo.
Etiologa - En el perodo prenatal los principales factores son drogas; infecciones;
traumatismos; desrdenes
circulatorios; desrdenes metablicos; factores sanguneos o por irradiacin. En el perodo
perinatal las causas
pueden ser: nacimiento prematuro; agentes mecnicos; anoxia o hipoxia. En el perodo post-
natal los factores
pueden ser: desrdenes circulatorios; infecciones; desrdenes metablicos y por
traumatismos.
Clasificacin - Estas alteraciones pueden ser agrupadas por:
1. la naturaleza de la disfuncin motora:
ATAXIA, ATETOSIS, ESPASTICIDAD, RIGIDEZ, ATONA, MIXTAS.
2. la regin afectada:
HEMIPAREXIA; DIPAREXIA; TETRAPAREXIA.ASPECTOS BUCALES
Maxilares
en forma de V, con gran estrechez.
oclusin no balanceada; maloclusin; mordida abierta; mordida profunda.
paladar ojival.
Dientes
Hipoplasias (comunes en atetosis).
Anodoncia.
Supernumerarios.
Manchas verdosas (en antecedentes de ictericia o eritroblastosis fetal)
Abrasin de las coronas dentarias por bruxismo con exposicin de dentina acompaada de
hipercementosis y reduccin de cmara pulpar (deposicin de dentina secundaria).
Fracturas dentarias de incisivos por traumatismo.
Tejidos blandos
Paradencio: gingivitis medicamentosa
Labios: autoinjuria
Disfuncin en Parlisis Cerebral
Labios hipotnicos (no se produce el cierre labial).
Lengua poco mvil con dificultad para realizar movimientos voluntarios.
Mandbula hipermvil que excede la lateralidad en sus movimientos.
Alimentacin dificultosa debido a los movimientos anormales de labios, lengua y mandbula.
Reflejos
musculares hipertnicos con movimientos masticatorios.
Disfagia.
Disfuncin en fonacin.

Traumatismos en pacientes con Parlisis Cerebral
Los traumatismos se producen por cadas del paciente debido a la defectuosa coordinacin
muscular o como consecuencia de convulsiones. Pueden afectar a los rganos dentarios, las
partes blandas o involucrar tejido seo. El otro tipo de traumatismo que se observa en estos
pacientes es la auto injuria y que afecta usualmente labios o lengua.


RETARDO MENTAL
El Retardo Mental se define como una condicin caracterizada por una capacidad intelectual
significativamente menor que el promedio de la poblacin total. La etiologa es variada y
ocurre en el perodo prenatal, neonatal o en momentos tempranos del desarrollo
Produce disturbios en el aprendizaje y la socializacin asociados a desajustes en la conducta
adaptativa del individuo.
Existe una clasificacin que ayuda al odontlogo a evaluar el comportamiento del paciente,
que se relaciona con el pronstico educacional y de socializacin de la persona.
Esta clasificacin se puede relacionar con la clasificacin diagnstica basada en el coeficiente
intelectual (IQ traducido al espaol como C.I.) del paciente, que si bien, y con razn, ha sido
criticada por pedagogos, pues condiciona su encasillamiento, puede representar una ayuda
para establecer pautas de acercamiento, diagnstico
y tratamiento.

ASPECTOS BUCALES
Paladar profundo.
Anomalas dentarias de forma, posicin y tamao.
Gingivitis medicamentosa.
Maloclusin.
Policaries
EL NIO EXCEPCIONAL Y LA ODONTOLOGA
El concepto del individuo como un ser nico e indivisible asegura que sus rganos y sistemas
funcionan arm- nicamente y en interrelacin. Si por algn motivo existe una falla, un
malfuncionamiento o una malformacin de rganos o sistemas, el equilibrio se rompe y la
sobrevida de la persona puede verse comprometida. Estos
individuos presentan una lesin en alguno de sus sistemas que se llama lesin principal. Esta
alteracin nica, quiebra el equilibrio del organismo y produce alteraciones en otros sistemas
(secuelas de la lesin principal), las cuales son en su mayor parte, las responsables directas de
la dificultad en la realizacin del tratamiento
odontolgico. Los rganos y sistemas no afectados pertenecen al potencial residual del
individuo y es diverso.
Utilizando estos conceptos se puede clasificar al paciente odontolgico excepcional de acuerdo
a la secuela que
puede producir la lesin principal, con:
DISTURBIOS EN EL COMPORTAMIENTO
ALTERACIONES EN LA COMUNICACIN
MALFORMACIONES CONGENITAS
ALTERACIONES FISICAS ADQUIRIDAS
Estas secuelas generan dificultades para el tratamiento odontolgico, que se suman a los
problemas bucales especficos que cada patologa o sndrome puede tener asociado. De
acuerdo a estas consideraciones es recomendable pensar que ms que un paciente con
retardo mental o portador del Sndrome de Down, el tratamiento estar dirigido a un paciente
con disturbios en el comportamiento o en la comunicacin ya que esto influir en su asistencia
ms que la enfermedad en s.
El tratamiento odontolgico integral debe incluir:
promocin de salud,
prevencin de las enfermedades bucales.
diagnstico, control de la enfermedad y rehabilitacin de sus secuelas.
mantenimiento del estado de salud obtenido.
rehabilitacin de las funciones del sistema estomatogntico.

PREVENCIN EN ODONTOLOGA PARA PACIENTES ESPECIALES
Dentro del anlisis de los factores de riesgo se debe determinar si el paciente esta
institucionalizado o no y si pertenece al grupo que se define de ayuda total o parcial. Esto
puede modificar sustancialmente el riesgo a las enfermedades bucales as como las estrategias
a seguir para instaurar un plan preventivo.
El paciente de ayuda total es una persona totalmente dependiente de la cual no se puede
esperar colaboracin efectiva. El paciente de ayuda parcial es el que posee un potencial
residual que le permite realizar acciones que para ser efectivas necesitan de supervisin.
Una institucin u hogar sustituto funciona usualmente como un medio protegido y cerrado,
con rutinas establecidas y en el cual el personal cumple un rol efectivo en el cuidado de las
personas a su cargo. Para cumplir con el tratamiento preventivo debe
involucrarse a la institucin y se estar actuando entonces sobre todos los individuos que viven
y trabajan en ella. El programa preventivo incluir medidas que se puedan
cumplir y que por la sencillez y por lo racional no sean rechazadas por el personal del instituto.
El tratamiento preventivo de una persona que vive en un medio familiar ser ms especfico,
pero tambin debe tomar en cuenta la capacidad de los familiares para realizarlo y el grado de
colaboracin del paciente, es decir que debe ser individualizado de acuerdo a las
caractersticas del paciente y su medio ambiente ntimo.

Un programa preventivo bsico debe integrar:
EDUCACION PARA LA SALUD
CONTROL DE PLACA MICROBIANA
CONSEJO DIETARIO
TERAPIA FLUORADA y REMINERALIZANTES
TERAPIA ANTIMICROBIANA
SELLADORES OCLUSALES
EVALUACION
CONTROLES PERIODICOS
Los requerimientos de control de placa microbiana sern satisfechos total o parcialmente
dependiendo de las caractersticas de cada individuo y del apoyo que l recibe.
LA SITUACION ODONTOLOGICA Y EL PACIENTE EXCEPCIONAL
El tratamiento de la enfermedad bucal y la rehabilitacin de sus secuelas no es
fundamentalmente diferente en un paciente excepcional. Se deben adaptar algunas tcnicas
asistenciales y utilizar procedimientos alternativos a los convencionales adecuando la cura y la
rehabilitacin a la condicin especial del paciente.
En algunos pacientes la condicin especial o aquello que llamamos lesin principal se
acompaa de secuelas bucales que requieren un tratamiento especfico. Otras veces la
medicacin indicada por el mdico induce alteraciones a nivel bucal que el odontlogo debe
diagnosticar y controlar.
Para obtener la colaboracin del paciente en la asistencia odontolgica, es fundamental
establecer una verdadera comunicacin, llegar a conocer que le gusta o molesta y aprender a
valorar los esfuerzos que realiza identificando los pequeos logros. El paciente puede no
comprender los objetivos del profesional, puede tener dificultad en comunicarse o en algunos
casos ser francamente no colaborador.
Para realizar la higiene bucal con cepillo de dientes en un paciente con retardo mental
profundo, el odontlogo debe manejar tcnicas de abordaje especiales. Esta labor
odontolgica sencilla y fundamental puede convertirse en un tratamiento complicado en un
paciente con disturbios emocionales e intelectuales serios que nunca ha tenido contacto con
un dentista.
Existen diferentes formas de modificar la conducta del paciente para poder realizar los
tratamientos requeridos.
El manejo de la situacin apoyado en la sicologa representa la forma de acercamiento que
ayuda a la mayora de los pacientes y que est al alcance de todos los profesionales.
El odontlogo est acostumbrado a utilizar el apoyo de la sicologa con sus pacientes. El
odontopeditra sabe que una introduccin adecuada del nio a la situacin odontolgica
favorece el comportamiento del mismo durante la asistencia.
En un ambiente agresivo como puede ser el consultorio odontolgico, con olores y ruidos
especiales,
se identifican varios factores capaces de generar estmulos negativos:
Ruidos - Se describen dos tipos: externos e internos. Los ruidos externos, como ser timbres y
conversaciones deben ser evitados, desconcentran al paciente y dificultan el proceso de
sensibilizacin. Los ruidos internos

pueden ser producidos por el material de inspeccin al caer en la bandeja metlica, la
banqueta al correrse, el instrumental rotatorio de alta velocidad, deben ser controlados
porque pueden ser estmulos sonoros negativos
que inquieten al paciente. A algunos pacientes la msica, les modifica favorablemente la
conducta. Puede proporcionrseles auriculares lo que permite aislarlos relativamente de los
ruidos ambientales y del instrumental
de uso odontolgico.
Luces - Se debe considerar tanto la iluminacin general de la planta fsica como la especfica.
La primera debe cuidarse y en algunos casos ser necesario reducirla. La iluminacin especfica
es aquella que deriva del foco del equipo dental o de la lmpara para fotopolimerizar. Debe
cuidarse especialmente la luz del foco limitando el campo que ella abarque a la cavidad bucal y
nunca enfocar los ojos del paciente ya que puede provocar
convulsiones. Algunos pacientes se generan fenmenos convulsivos mirando fijamente un
foco de luz intensa. Posicin del paciente. Vibraciones - Debemos manejar con mucho cuidado
los controles del silln odontolgico, el suctor y la jeringa triple y los movimientos vibratorios
del instrumental rotatorio y ultrasonido necesitando cada uno de ellos de una introduccin
especial. El paciente debe sentir los instrumentos o aparatos en su mano y luego pueden ser
probado en la zona peribucal y labial antes de ser introducido en la boca.
La experimentacin que vive el paciente guiado por el odontlogo, es una elaboracin del
comportamiento a seguir en el consultorio odontolgico y tiene su contrapartida
en la desensibilizacin, siendo otra tcnica de modificacin del comportamiento que muchos
odontlogos utilizan frecuentemente.
La desensibilizacin consiste en eliminar los comportamientos negativos frente a estmulos ya
experimentados, por ejemplo, aquel paciente que rechaza la atencin odontolgica por haber
sufrido una experiencia traumtica no necesariamente dolorosa). En el caso del paciente
discapacitado no siempre es una reaccin negativa frente al tratamiento odontolgico en s.
Puede ser que el paciente asocie la experiencia con otra similar

odontlogo debe utilizar los fundamentos de la sicologa que conoce para guiar al nio en esa
nueva experiencia. En el caso del paciente excepcional se plantea la misma situacin, una
adecuada introduccin y la suma de experiencias positivas permiten tratamientos que a priori
parecan imposibles de realizar en forma
ambulatoria. La ayuda de un sicoterapeuta o de una maestra especializada en discapacitados
intelectuales, es importante, pero si no es posible, con confianza y sentido comn podemos
lograr un buen acercamiento al paciente. Esta etapa de introduccin se define como el perodo
de adecuacin del paciente a la situacin odontolgica que incluye el ambiente y maniobras
intrabucales lo que posibilitar la atencin odontolgica adecuada.
Duailibi S. denomina a este perodo sensibilizacin porque, sobre todo en aquellos pacientes
que presentan problemas para relacionarse con el medio que los rodea (debido por ejemplo a
su grado de retardo intelectual), tiene un gran componente tctil y de contacto corporal con el
paciente































Bibliografa
www.downcantabria.com/revistapdf/84/15-19.pdf
www.odon.edu.uy/catedras/odontope/.../elpacientediscapacitado.pdf