Revista de Neurociencias

Neurocincias
Revista Revista
ISSN 0104-3579
ISSN 0104-3579
Volume 15 Nmero 2
Artigos
2007
Velocidade de marcha, fora muscular e atividade mioeltrica em portadores de Esclerose Mltipla Os efeitos do treino de equilbrio em crianas com paralisia cerebral dipartica espstica Perfil do atendimento fisioteraputico na Sndrome da Down em algumas instituies do municpio do Rio de Janeiro Avaliao funcional da marcha do rato aps estimulao eltrica do msculo gastrocnmio desnervado Hidroterapia na aquisio da funcionalidade de crianas com Paralisia Cerebral Os efeitos da hidroterapia na hipertenso arterial e freqncia cardaca em pacientes com AVC Epilepsia em remisso: estudo da prevalncia e do perfil clnicoepidemiolgico Doena de Parkinson e exerccio fsico Acupuntura na Doena de Parkinson: reviso de estudos experimentais e clnicos Principais instrumentos para a anlise da marcha de pacientes com distrofia muscular de Duchenne Abordagem fisioteraputica na minimizao dos efeitos da ataxia em indivduos com esclerose mltipla Efeitos da fisioterapia em paciente portador de Mucopolissacaridose
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REVISTA NEUROCINCIAS
Editor Chefe / Editor in chief Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD Unifesp, SP. Editora Executiva / Executive Editor Luciane Bizari Coin de Carvalho, PhD Unifesp, SP Editor Administrativo / Managing Editor Marco Antonio Cardoso Machado, PhD Unifesp, SP Co-editor / Co-editor Jos Osmar Cardeal, MD, PhD Unifesp, SP Editores Associados / Associated Editors Alberto Alain Gabbai, MD, PhD, Unifesp, SP Esper Abro Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Sergio Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP
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Rev Neurocienc 2007;15/2
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Revista Neurocincias vol 15, n.2 (2007) So Paulo: Grmmata Publicaes e Edies Ltda, 2004 Quadrimestral at 2003. Trimestral a partir de 2004. ISSN 01043579 1. Neurocincias;
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Os pontos de vista, as vises e as opinies polticas aqui emitidas, tanto pelos autores, quanto pelos anunciantes, so de responsabilidade nica e exclusiva de seus proponentes.
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ndice
Revista Neurocincias 2007 volume 15, nmero 2

editorial
Epilepsia em remisso: estudo da prevalncia e do perfil clnico-epidemiolgico Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile Maria Durce Costa Gomes
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originais
Velocidade de marcha, fora muscular e atividade mioeltrica em portadores de Esclerose Mltipla Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in individuals with Multiple Sclerosis Amanda Del Cistia, Ana Carolina Souza Moura da Silva, Camila Torriani, Fabio Navarro Cyrillo, Susi Fernandes, Isabella Costa Nova Os efeitos do treino de equilbrio em crianas com paralisia cerebral dipartica espstica The effects of balance training in children with spastic diparetic cerebral palsy Ktia Maria Gonalves Allegretti, Mirna Sayuri Kanashiro, Vanessa Costa Monteiro, Heloise Casangi Borges, Sissy Veloso Fontes Perfil do atendimento fisioteraputico na Sndrome da Down em algumas instituies do municpio do Rio de Janeiro Physical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City of Rio de Janeiro Carla Trevisan M Ribeiro, Mrcia G Ribeiro, Alexandra PQC Arajo, Maysa N Torres, Marco Antonio O Neves Avaliao funcional da marcha do rato aps estimulao eltrica do msculo gastrocnmio desnervado Functional evaluation from rats ambulation after electrical stimulation of the gastrocnemius muscle denervated Tiago Souza dos Santos, dison Sanfelice Andr Hidroterapia na aquisio da funcionalidade de crianas com Paralisia Cerebral Hydrotherapy in the acquisition of the functionality of children with Cerebral Palsy Lvia Maria Marques Bonomo, Vanessa Chamma Castro, Denise Maciel Ferreira, Samira Tatiyama Miyamoto Os efeitos da hidroterapia na hipertenso arterial e freqncia cardaca em pacientes com AVC The effect of hydrotherapy in high blood pressure and heart rate in patients with stroke Maryana Therumy Kabuki, Tatiana Sacchelli de S Epilepsia em remisso: estudo da prevalncia e do perfil clnico-epidemiolgico Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile Michel Ferreira Machado, Ozas Galeno da Rocha Neto, Jaime Roberto Serfico de Assis Carvalho
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reviso
Doena de Parkinson e exerccio fsico Parkinsons Disease and physical exercise Vanessa de Arajo Rubert, Diogo Cunha dos Reis, Audrey Cristine Esteves Acupuntura na Doena de Parkinson: reviso de estudos experimentais e clnicos Acupuncture in Parkinson Disease: experimental and clinical trials review Fernando Cesar Iwamoto Marcucci Principais instrumentos para a anlise da marcha de pacientes com distrofia muscular de Duchenne Main instruments for the gait analysis used in patients with muscular dystrophy of Duchenne Melina Suemi Tanaka, Andra Luppi, Edgard Morya, Francis Meire Fvero, Sissy Veloso Fontes, Acary Souza Bulle Oliveira Abordagem fisioteraputica na minimizao dos efeitos da ataxia em indivduos com esclerose mltipla Physiotherapy approaches for reduction of ataxic effects in multiple sclerosis Marco Antonio O Neves, Mariana P de Mello, Carlos Henrique Dumard, Reny de Souza Antonioli, Jhon P Botelho, Osvaldo JM Nascimento, Marcos RG de Freitas
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estudo de caso
Efeitos da fisioterapia em paciente portador de Mucopolissacaridose Effects of physical therapy in Mucopolysaccharidoses patients Caio Imaizumi, Isabella Costa Nova, Andria de O Joaquim
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editorial
Epilepsia em remisso: estudo da prevalncia e do perfil clnico-epidemiolgico

A abordagem do indivduo com epilepsia sempre um desafio mesmo ao especialista mais experiente. Frente a um paciente com crises epilpticas, o mdico-assistente inevitavelmente depara-se com questes essenciais quanto ao diagnstico e classificao, bem como ao tratamento indicado e, finalmente, quanto evoluo. Estas questes nem sempre so respondidas no primeiro momento. Fatores individuais e sociais interferem na evoluo e prognstico e o conhecimento de alguns destes fatores tem contribudo para a possvel previsibilidade da evoluo de muitos casos. Entretanto, ainda nos perguntamos: a epilepsia curvel? Qual indivduo ficar livre das crises? E por que? Tais questionamentos so ainda maiores quando aplicados ao paciente recm-diagnosticado. Algumas respostas podem hoje ser afirmadas e utilizadas na prtica clnica. O tempo de epilepsia ativa interfere negativamente no prognstico, provavelmente em decorrncia dos fenmenos de epileptognese secundria que contribuem para aumentar a chance de recorrncia de crises, alm dos efeitos desfavorveis sobre as funes cognitivas e comportamentais. A gravidade da epilepsia no momento da apresentao ou precocemente, representada pelo nmero de crises e tipo(s) desta(s), associa-se a um pior prognstico em virtude da persistncia de atividade epileptiforme contnua ou frequente e por estar relacionada a etiologias potencialmente menos tratveis. As anormalidades eletrogrficas, tambm relacionadas aos aspectos anteriormente citados, tm-se mostrado preditivas com relao evoluo. Os padres de comportamento da epilepsia em termos temporais tambm so prognsticos, observando-se melhores evolues nas epilepsias que apresentam remisso precoce (no primeiro ano aps a primeira crise), e graves naqueles casos de no remisso precoce, ou em outros que estabelecem uma padro de remisso-recidiva ao longo do tempo; muitos podem evoluir para a refratariedade. A tendncia atual tem sido identificar fatores genticos envolvidos na farmaco-resistncia e refratariedade. Dentro do contexto exposto, o que possvel dizer sobre epilepsia? H chance de remisso? So conhecidos ndices de remisso espontnea em populaes e estudos de casos de 46% at 50% em pacientes epilpticos sem tratamento adequado, mas no h estudos populacionais suficientemente longos e abrangentes para avaliar a remisso espontnea. Os nmeros de remisso com tratamento, entretanto, podem ser maiores. Em indivduos com epilepsia recm-diagnosticada o prognstico tem-se mostrado favorvel, com taxas de remisso de 66 at 86%, as maiores encontradas nos pases com excelentes condies de sade e informao. Estes achados permitem sugerir que a epilepsia um distrbio potencialmente curvel. Mas quem ficar curado e por que? As evidncias tm sugerido melhores prognsticos para os indivduos com menor nmero de crises, especialmente nos primeiros 6 meses de instalao dos sintomas; epilepsias idiopticas; padres eletrogrficos no relacionados a etiologias desfavorveis; funes cognitivas preservadas e menor recidivas de crises precoce ou tardiamente. A anlise da literatura revela uma lacuna importante pela falta de estudos sobre a remisso da epilepsia em pases no-desenvolvidos, incluindo o nosso. Autores envolvidos com o tema tm sugerido a importncia destes pases, uma vez que, problemas como o acesso medicao e a adeso ao tratamento podem fornecer informaes adicionais ao entendimento da histria natural da epilepsia, pela anlise da remisso espontnea, especialmente nas etiologias no estruturais. Neste panorama, entra em cena o trabalho apresentado pelo grupo da Universidade do Par, que prope sua contribuio apresentando dados de importncia clnica e epidemiolgica. Os autores, utilizando uma metodologia simples, abordam indivduos de uma unidade geral de neurologia, evitando o vis de referncia inerente aos centros especializados no tratamento de epilepsia, e, portanto, mais prximos da realidade cotidiana do neurologista clnico. Alm disso, a metodologia empregada apresenta fcil reprodutibilidade e confiabilidade. Finalmente, a contribuio para o conhecimento de quantos e quais dos nossos pacientes possivelmente tero remisso de valor aprecivel. Os autores apresentam menores valores em relao aos da literatura e apontam algumas possveis causas, o que instiga execuo de novos trabalhos dentro deste enfoque para analisar suas proposies. Obviamente, as etiologias sintomticas estruturais apresentam maior expresso nos pases subdesenvolvidos e isto pode afetar a taxa de remisso; achado que por si, tem valor clnico e cientfico relevante. O estudo de Machado e colaboradores, introduz assim, uma importante e necessria linha de pesquisa em nosso pas, cooperando para o desenvolvimento da cincia no campo da epilepsia e para a sade de nossos pacientes epilpticos.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Shorvon S, Luciano AL. Prognosis of chronic and newly diagnosed epilepsy: revisiting temporal aspects. Curr Opin Neurol. 2007 Apr;20(2):208-12. 2. Mohanraj R, Brodie MJ. Outcomes of newly diagnosed idiopathic generalized epilepsy syndromes in a non-pediatric setting. Acta Neurol Scand. 2007 Mar;115(3):204-8.
Dra. Maria Durce Costa Gomes

Neurologista Infantil do Hospital Universitrio Oswaldo Cruz e Hospital da Restaurao Recife PE Neurologista Infantil e Neurofisiologista Clnica do Instituto MaternoInfantil de Pernambuco (IMIP) Membro da Liga Brasileira de Epilepsia
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original
Velocidade de marcha, fora muscular e atividade mioeltrica em portadores de Esclerose Mltipla

Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in individuals with Multiple Sclerosis
Amanda Del Cistia1, Ana Carolina Souza Moura da Silva1, Camila Torriani2, Fabio Navarro Cyrillo3, Susi Fernandes4, Isabella Costa Nova5
RESUMO
Introduo. A Esclerose Mltipla (ME) uma desordem neurolgica progressiva degenerativa da bainha de mielina, que compromete a substncia branca do Sistema Nervoso Central, afetando o controle motor, principalmente a marcha. O objetivo deste trabalho foi avaliar pacientes portadores de EM a fim de estabelecer a correlao entre o recrutamento muscular, fora e a velocidade de marcha, comparado a um grupo controle. Mtodo. Para o grupo experimental foram selecionados 7 indivduos portadores de EM, e o grupo controle formado de 7 indivduos saudveis. Foi utilizada uma plataforma de 10m, mensurada a velocidade de marcha, alm do recrutamento do msculo tibial anterior durante a mesma. Resultados. Observou-se reduo importante na velocidade de marcha auto-selecionada e acelerada (p=0,017 e 0,009) e aumento significativo no recrutamento muscular durante a marcha auto-selecionada e acelerada (p<0,001) no grupo experimental, quando comparado a um grupo controle. Houve relao entre fora muscular e velocidade de marcha. Concluso. Conclui-se que h reduo significativa da velocidade de marcha de pacientes portadores de EM quando comparada a um grupo controle, alm de um recrutamento maior do msculo tibial anterior pelo grupo experimental. Baseado nos resultados sugere-se analisar demais parmetros tais como, tnus muscular, goniometria eletrnica e momento de ao do msculo tibial anterior, bem como dos demais msculos sinergistas da marcha.
Unitermos: Esclerose Mltipla. Marcha. Eletromiografia. Citao: Cistia DC, Silva ACSM, Torriani C, Cyrillo FN, Fernandes S, Nova IC. Velocidade de marcha, fora muscular e atividade mioeltrica em portadores de Esclerose Mltipla.
SUMMARY
Introduction. The Multiple Sclerosis (MS) is a progressive degenerative neurological disorder of the myelin, which compromises the central nervous system, affecting the motor control especially ones walking ability. The purpose of this study is to evaluate MS patients, establishing the correlation between, muscle recruitment, strength and gait speed compared with a control group. Method. For the experimental group 7 individuals with MS were selected, and the control group with 7 healthy individuals. A 10m platform was used with and the gait speed measured, besides the recruitment of tibial anterior muscle during the gait. Result. An important reduction has been found in the gait speed self-selected and fast (p=0,017 e 0,009) and a significative increase of the muscle recruitment in the experimental group during self-selected and fas gait (p<0,001), when compared to a control group. There was relation between strengh muscle and gait speed. Conclusion. It has been concluded that there has been an important reduction in the gait speed in patients with MS compared to a control group besides a bigger recruitment of the tibial anterior muscle in the experimental group. Based on the results it has been suggested to analyze other parameters such as muscle tonus, electronic goniometer and the moment of the tibial anterior muscle action, as well as other gait synergetic muscles.
Keywords: Multiple Sclerosis. Gait. Electromyography. Citation: Cistia DC, Silva ACSM, Torriani C, Cyrillo FN, Fernandes S, Nova IC. Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in individuals with multiple sclerosis.
Trabalho realizado na UniFMU 1. Fisioterapeutas Graduadas pelo UniFMU. 2. Especialista em Fisioterapia Neurolgica, Mestranda em biodinmica do movimento humano-USP, docente e supervisora de estgio em neurologia adulto do UniFMU. 3. Especialista em fisioterapia ortopdica, docente e supervisor de estgio em ortopedia do UniFMU. 4. Especialista em fisioterapia aqutica, Mestranda em Fisiopatologia experimental-USP, Docente e supervisora de estgio em Fisioterapia aqutica do UniFMU. 5. Especialista em fisioterapia neurolgica, Mestre em NeurologiaUNIFESP, Docente na disciplina de Fisioterapia neurolgica no UniFMU.
Endereo para correspondncia: Amanda Del Cistia Estrada Velha da Penha, 88/37 bl 06 So Paulo-SP, CEP 03090-020 E-mail: amandadc@terra.com.br / camilatorriani@uol.com.br Recebido em: 14/06/06 Reviso: 15/06/06 a 08/03/07 Aceito em: 09/03/07 Conflito de interesses: no
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INTRODUO Esclerose Mltipla (EM) uma desordem neurolgica progressiva, caracterizada por exacerbao e remisses, podendo afetar o movimento, sensibilidade, cognio e percepo. Devido desmielinizao h a formao de placas esclerticas nos hemisfrios cerebrais, medula espinal e cerebelo. A EM uma doena inflamatria caracterizada por leses discretas desmielinizantes em placas distribudas no Sistema Nervoso Central (SNC)1. a forma de desordem neurolgica mais freqente entre os adultos jovens, a hiptese etiolgica mais descrita de uma alterao auto-imune que causa a destruio da bainha de mielina, oligodendrcitos e axnios2-5. Em conseqncia de tal desmielinizao desordens no movimento e distrbio de marcha so comuns em indivduos com EM . A maioria dos portadores de EM apresenta dificuldade de marcha, cuja causa pode ser a fraqueza, espasticidade, alterao sensorial ou ataxia, bem como a combinao desses fatores. A falta de funcionalidade em indivduos com EM tais como dificuldade de marcha, alterao de equilbrio, fraqueza muscular e fadiga, tipicamente resultam de degenerao axonal e bloqueio de conduo. Esses e outros sintomas reduzem a habilidade individual para performance das atividades de vida diria (AVDs)3,4. O msculo tibial anterior tem uma grande participao nas reaes posturais o qual tem sido mostrado danificado em pacientes com EM. O padro de movimento articular no plano sagital indica diferenas significantes nos pacientes com EM comparados com um grupo controle para o movimento de quadril, joelho, e tornozelo5. O padro de marcha entre os sujeitos com EM foi caracterizado pelo aumento da flexo de quadril, flexo de joelho e plantiflexo do tornozelo no apoio de calcneo seguido pela reduo da extenso do quadril e joelho na fase de retirada dos dedos comparado com o grupo controle. Durante a fase de balano h uma reduo da plantiflexo e aumento da flexo de quadril. Como conseqncia, a escala geral de movimento no plano sagital foi aumentada pelo quadril, enquanto na articulao do tornozelo foi encontrada uma reduo consistente nos sujeitos com EM comparado com o grupo controle6. Desta forma, importante estabelecer correlao entre os fatores que influenciam os distrbios de marcha de tais pacientes, inclusive considerando a velocidade. A fim de determinar quais alteraes so e esto diretamente relacionadas aos distrbios da marcha no paciente com EM. O objetivo desse estudo foi avaliar pacientes portadores de EM a fim de estabelecer a correlao entre o recrutamento muscular, fora muscular e a velocidade de marcha, comparado a um grupo controle. MTODO Local O estudo foi desenvolvido no Centro Universitrio das Faculdades Metropolitanas Unidas FMU, no laboratrio de Eletromiografia de superfcie (EMGs) e Biofeedback. O estudo foi aprovado por Comit tico interno da Instituio, sendo que foram respeitados os aspectos ticos concernentes a Resoluo de n 196 de 10 de outubro de 1996, que delimitam diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. A coleta de dados iniciou-se aps assinatura de termo de Consentimento Livre e esclarecido contendo explicaes detalhadas sobre o estudo e sua finalidade. Tipo de Estudo Foi realizado um estudo transversal. Sujeitos Foram selecionadas 7 sujeitos do sexo feminino, com diagnstico de EM da forma clnica remitente-recorrente (RR), com idade mdia de 358 anos, portadores de EM com tempo mdio de diagnstico de 813 anos, segundo os seguintes critrios de incluso: marcha independente, sem restrio de uso de rtese e que aceitaram participar do estudo mediante assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido. Foram estabelecidos como critrio de excluso: portadores de EM sem deambulao ou que apresentassem alterao cognitiva. Para o grupo controle foram selecionados 7 indivduos saudveis do sexo feminino sem alteraes de marcha em funo de comprometimento ortopdico ou reumatolgico, com idade mdia de 355 anos. Equipamentos Para avaliao do recrutamento muscular foi utilizado um eletromigrafo de superfcie da marca Miotec com quatro canais, eletrodos pr-geldados, circulares, de cloreto de prata da marca Medtrace, com distncia de 2,5 cm entre eles. A estrutura fsica do eletromigrafo possui largura de 140mm, comprimento de 136mm, altura
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de 49mm, peso de 800g. O modelo utilizado foi o Miotool400 USB, com 14 bits de resoluo, rudo < 2 LSB, possui quatro canais analgicos de entrada, a taxa de aquisio por canal de 2000 amostras/ segundo, todos os canais possuem ganho ajustveis individualmente por software. Rejeio de modo comum de 110db. Isolamento 3000 volts, o software permite aplicao de filtros digitais passa baixa, passa alta, passa banda e notch com 4 plos. O sensor EMG ativo permite ganho fixo de 100x. Filtro: Butterworth passa alta 1 plo de 0,1 Hz + Butterworth passa baixa 2 plos de 500 Hz. A Impedncia de Entrada de 10||2pF e o espaamento entre os eletrodos de 30mm. Procedimento A medida de tempo-distncia da performance da marcha, tais como velocidade e comprimento do passo tm sido teis para obteno de informaes quantitativas da performance da marcha. Na avaliao de marcha a mensurao por tempo e distncia clinicamente vivel, apresentando muitas vantagens, pois trata-se de um sistema acessvel, fcil de aprender e demora pouco tempo para execut-lo, motivo pelo qual ser utilizado nesse estudo7,8. So relatados valores normativos para velocidades de andar auto-selecionada (confortvel) e acelerada (rpida), baseado nos dados de 230 indivduos saudveis. Os valores especficos do gnero e da idade (por dcadas) incluem a velocidade real do andar (cm/s) e a velocidade do andar normalizada de acordo com a altura (velocidade real do andar |cm/s| dividida pela altura |cm|). As normas retiradas deste estudo (convertidas para m/min) esto apresentadas na Tabela 1. Alm disso, o mtodo comum calcula a velocidade medida em 10m, em ambientes fechados8. A colocao dos eletrodos foi feita no msculo tibial anterior, de acordo com Cram9, na regio de maior proeminncia do ventre muscular, baseandose nas normas e procedimentos do SENIAM. Antes da avaliao eletromiogrfica, foi realizado o teste de fora manual no msculo tibial anterior bilateralmente de acordo com o Medical Research Council (MRC)10. Em seguida, foi feita a avaliao eletromiogrfica durante a Contrao Isomtrica Mxima Voluntria (CIMV), de acordo com o posicionamento do teste de fora muscular normatizado por Kendal10, com o sujeito em posio sentada, em 3 sries de 5 segundos, com intervalo de 5 segundos entre elas. A resistncia fornecida para mensurao da CIMV foi feita por meio de uma faixa inelstica fixada a fim de fornecer a resistncia de maneira uniforme durante a contrao. Depois, o recrutamento muscular do tibial anterior foi avaliado durante a marcha, por 10 metros, realizada em velocidade confortvel, seguida de marcha acelerada, sendo tambm cronometrado o tempo de execuo da marcha, a fim de obter-se a velocidade mdia. Anlise Estatstica Neste trabalho foi feito o uso do teste no paramtrico de Wilcoxon e para complementar a anlise descritiva, utilizou-se tambm a tcnica de Intervalo de Confiana. Por fim, realizou-se uma anlise por meio do teste de Correlao de Pearson. Definiu-se para um nvel de significncia de 0,05 (5%) e todos os intervalos de confiana construdos ao longo do trabalho foram de 95%. RESULTADOS Iniciou-se os resultados mostrando a comparao do Msculo Tibial anterior direito versus o Esquerdo em cada uma das posies. Em nenhuma das anlises, existe diferena mdia entre Msculo Tibial anterior direito e esquerdo que possa ser considerada estatisticamente significante, portanto os dois membros foram considerados juntos nas anlises subseqentes. Foi observada correlao de CIMV com marcha confortvel e rpida no grupo experimental (p<0,001), porm na marcha rpida no houve correlao (Tabela 2). Houve correlao positiva entre fora muscular e Vm confortvel e rpida, no grupo experimental (p=0,027 e p=0,022 respectivamente), sugerindo que quanto maior a fora muscular, maior a velocidade de marcha.
Tabela 1. Valores de referncia para velocidade do andar. Velocidade de marcha confortvel versus acelerada por dcada, idade e sexo. Confortvel (m/mim.) Sexo Dcada 20 anos 30 anos 40 anos 50 anos 60 anos 70 anos 83,6 87,5 88,1 83,6 81,5 79,8 84,4 84,9 83,5 83,7 77,8 76,3 151,9 147,4 147,7 124,1 115,9 124,7 148,0 140,5 127,4 120,6 106,4 104,9 Homens Mulheres Acelerada (m/min.) Homens Mulheres
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Tabela 2. Correlao do grupo experimental entre fora muscular, CIMV, recrutamento muscular na marcha confortvel, recrutamento muscular na marcha rpida, Vm (Velocidade Mdia) confortvel, Vm rpida, idade. Correlao Grupo experimental Fora Muscular CIMV Recrutamento muscular Marcha confortvel Recrutamento muscular Marcha Rpida Vm Confortvel Vm acelerada Idade 0,123 0,442 0,540 0,214 0,004* 0,008* 0,311 0,190 0,530 0,027* 0,022* <0,001* <0,001* 0,608 0,780 <0,001* 0,423 0,593 0,873 0,601 <0,001* Fora Muscular CIMV Recrutamento muscular Marcha Confortvel Recrutamento muscular Marcha Rpida Vm Confortvel
Comparando o recrutamento muscular durante a marcha confortvel e rpida, o grupo experimental apresentou menor velocidade da marcha, bem como maior o recrutamento muscular (p<0,001). Em relao aos parmetros de Vm confortvel e rpida, o grupo experimental apresentou pior desempenho da velocidade de marcha tanto rpida quanto confortvel comparado ao controle (p<0,001). Quanto idade confrontada com a Vm confortvel e rpida no grupo experimental observou-se que quanto menor a idade maior a Vm (p=0,004 e p=0,008, respectivamente). A comparao dos grupos (Figura 1) quanto fora muscular de cada indivduo mostrou que o grupo experimental apresentou 4,570,65 na escala Kendal; grupo controle, 5,00,0 na escala Kendal; p=0,016. Observou-se correlao do recrutamento muscular do grupo controle com o grupo experimental (p<0,001). O comparativo do recrutamento muscular analisado durante a marcha confortvel e rpida (Figura 2), foi maior para o grupo experimental (marcha confortvel: mdia de 772,57 388,01; marcha rpida: mdia de 988,84 649,52; p<0,001).
Compara o da Fora Muscular entre os grupos
5,00 6 5 4 3 2 1 0 4,57
Comparao da atividade muscular na March a

1.200 988,84 772,57 900
600
300
61,19
99,96
Marcha Lenta
Experimental
Marcha Rpida
Controle
Figura 2. Grfico comparativo do recrutamento muscular durante a marcha confortvel e rpida em V (p<0,001).
Comparao da velocidade entre o s grupos
2,5 1,79 2,0 1,13 0,71
1,5
1,11
1,0
0,5
0,0
Vm LENTA
Vm RPIDA
Experimental
Controle
Figura 3. Grfico comparativo da velocidade de marcha confortvel e rpida em m/s (p = 0,017 e 0,009 respectivamente).
A comparao entre os grupos na velocidade de marcha confortvel e rpida (Figura 3) foi para o grupo controle 1,130,9; 1,790,28; respectivamente, e para o grupo experimental 0,710,33; 1,110,44 (p=0,017 e p= 0,009, respectivamente). DISCUSSO A hiptese estabelecida para o estudo era de que, os sujeitos que teriam menor CIMV conseqentemente teriam menos fora muscular e menor velocidade de marcha, porm estatisticamente o resultado foi inversamente proporcional, mostrando que, quanto maior a CIMV, menor a velocidade de marcha, ou seja, o sujeito demanda de maior ativi-
Fora Muscular
Experiment al
Controle
Figura 1. Grau de fora muscular do grupo controle e grupo experimental (p=0,016).
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dade mioeltrica para se manter na velocidade de marcha confortvel e rpida. Ressalta-se que antes da anlise dos resultados, como a doena apresenta vrias formas de manifestaes e os sinais e sintomas produzem quadros motores diferentes em cada paciente, a topografia da leso, tempo e idade dos pacientes, podem ter sido variveis que interferiram nos resultados obtidos. Notou-se que quanto maior a idade ou o tempo de leso, maior as dificuldades motoras do paciente, alterando a Vm confortvel e rpida. Os dados mostram que os valores de tempo e distncia indicados para sujeitos com EM so claramente diferente dos indicados para os sujeitos saudveis, at mesmo em sujeitos que atingiram a independncia funcional. No presente estudo, a velocidade na marcha livre (auto-selecionada) foi diminuda comparada ao grupo controle. Estes dados podem ser comparados ao estudo que visou verificar as anormalidades da marcha em pacientes com a mnima alterao da EM, comparando 10 sujeitos no grupo controle e 7 sujeitos no grupo de EM. Concluiu-se que h redues no comprimento do passo e na cadncia (passos por minuto), o que resulta em menor velocidade, corroborando com os achados de nosso estudo. Alm disso, o ciclo da marcha foi mais longo e a relao da fase de balano e apoio foi aumentada com a fase de apoio duplo prolongada. Em muitos dos casos, a marcha arrtmica foi evidente entre o grupo de EM bem como a durao da fase de apoio direita foi significativamente diferente da fase de apoio esquerda. Corroborando novamente os resultados obtidos em nosso estudo10. A maioria dos pacientes tem um ou mais achados que indicam alterao no recrutamento muscular mensurado pelos sinais da EMG. As caractersticas mais consistentes foram sustentadas pela atividade do msculo tibial anterior durante a primeira parte da fase de apoio e um incio mais adiantado da atividade eltrica do msculo gastrocnmio medial durante a fase de apoio. Alm disso, a fase de recrutamento do tibial anterior tende a ocorrer mais cedo na transio da fase de apoio para a fase de balano, sendo ativo durante o atraso na fase de duplo apoio na maioria dos pacientes. Aparentemente, o no recrutamento do tibial anterior tende a ocorrer mais tarde na transio da fase de balano para a fase de apoio o que resulta nos sujeitos com EM a entrada na fase de apoio de um nico membro com um padro geralmente no observado nos sujeitos do grupo controle durante uma velocidade de marcha relativamente baixa. Alm disso, observaram na EMG anormalidades que sugerem ativao dos padres especficos relacionando-se alterao da biomecnica da marcha. Sendo que tais anormalidades no parecem estar correlacionadas com a classificao clnica da severidade da disfuno. Desta forma, sugerimos continuidade do estudo analisando a atividade mioeltrica em relao anlise cinemtica da marcha10-12. Deve-se levar em considerao a manifestao de flutuao da doena em cada paciente individualmente que pode variar em relao aos sintomas de EM, influenciando na avaliao. Na descrio do estudo foi notado que um aumento na EDSS (Expanded Disability Status Scale) de pelo menos um ponto, pode ser considerado como uma deteriorao significante da funo. Sendo assim, sendo este um fator decisivo na indicao de um tratamento mais extensivo medicamentoso, visando padronizar as coletas. discutido tambm sobre a variabilidade na distncia mxima individual e a dificuldade andando no tempo mximo para o indivduo com EM, visto que a mdia de velocidade de marcha representa um parmetro relativo constante e alto desvio padro. Sugere-se, portanto, que para novos estudos sejam analisados tambm o horrio da coleta, a temperatura ambiente e a fadiga11,13,14. A fim de complementar e confrontar os dados obtidos neste estudo sugere-se analisar outros parmetros tais como, tnus muscular, goniometria eletrnica e momento de ao do msculo tibial anterior, bem como dos demais msculos sinergistas da marcha. Conclui-se que h reduo significativa da velocidade de marcha de pacientes portadores de EM quando comparada a um grupo controle. A principal diferena notada entre os grupos controle e experimental foi na comparao da atividade muscular durante a marcha e a velocidade mdia na marcha auto-selecionada e acelerada. Os valores estatisticamente significantes sugerem que a atividade muscular na marcha dos pacientes com EM encontra-se aumentada (indicando alto esforo muscular e energtico), ao passo que a velocidade auto-selecionada e acelerada encontra-se bastante diminuda em relao ao grupo controle. H a necessidade de aumentar a amostra para confirmar os dados obtidos, porm sugere-se que a atividade muscular de tibial anterior um fator que possa interferir na velocidade de marcha de pacientes portadores de EM.
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ABRASPI Associao Brasileira da Sndrome das Pernas Inquietas A Associao Brasileira da Sndrome das Pernas Inquietas ABRASPI, uma associao sem fins lucrativos criada para dar suporte a pacientes e promover pesquisa e treinamento sobre a Sndrome das Pernas Inquietas (SPI). Criada desde 2005, a ABRASPI tem recebido correspondncias de pacientes, familiares e mdicos do Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dvidas sobre a doena, tratamento e indicaes de mdicos. Fone: (11) 50816629. E-mail: sindromedaspernasinquietas@gmail.com www.sindromedaspernasinquietas.com.br
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Os efeitos do treino de equilbrio em crianas com paralisia cerebral dipartica espstica

The effects of balance training in children with spastic diparetic cerebral palsy
Ktia Maria Gonalves Allegretti1, Mirna Sayuri Kanashiro2, Vanessa Costa Monteiro1, Heloise Casangi Borges3, Sissy Veloso Fontes4
RESUMO
Objetivo. Verificar os efeitos do treino de equilbrio, como conduta fisioteraputica, no ajuste postural e nas atividades funcionais de crianas com PC dipartica espstica, utilizando o teste de equilbrio de Berg e da Gross Motor Function Measure (GMFM). Mtodo. Participaram do estudo 4 crianas, 1 menina e 3 meninos, com idade entre 7 e 8 anos. Foi utilizado um programa de treino de equilbrio, contendo 7 atividades em diferentes superfcies (estveis e instveis) e a utilizao de diferentes demandas sensoriais (olhos abertos e fechados). O tratamento foi realizado por um perodo de 3 meses consecutivos, 1 vez por semana, em sesses com durao de 60 minutos cada. Resultados. Os resultados sugerem que h possibilidade de melhora do equilbrio funcional em crianas com PC dipartica espstica com idade entre 7 e 8 anos, devido variabilidade da prtica, utilizando nas terapias diferentes atividades funcionais e promovendo a estimulao do sistema sensorial multimodal em diversos ambientes. Todas as crianas mostraram melhora no ajuste postural funcional pelo teste de equilbrio de Berg e pelo GMFM.
Unitermos: Paralisia Cerebral. Diplegia Espstica. Equilbrio. Citao: Allegretti KMG, Kanashiro MS, Monteiro VC, Borges HC, Fontes SV. Os efeitos do treino de equilbrio em crianas com paralisia cerebral dipartica espstica.
SUMMARY
Objective. The objective of this study was to verify the effects of balance training and functional orthostatic activities in children with spastic diparetic cerebral palsy, using the balance tests of Berg and GMFM. Method. Four children participated in this study, 1 girl and 3 boys, aging 7 to 8 years. A protocol for balance training consisting of 7 activities based on training on different types of surfaces (stable and unstable) and using different sensorial demands (eyes open and eyes closed). The treatment was performed during a period of 3 months, once a week, with sessions lasting 60 minutes each. Results. The results suggest that improvements in functional balance in children aging 7 and 8 with cerebral palsy can occur because of the various forms of applying the treatment, using functional activities and promoting stimulation of the multimodal sensorial system in a number of environments during the different therapies. All the children showed improvements in the adjustment of functional balance after performing the Berg balance test and the GMFM.
Keywords: Cerebral Palsy. Balance. Citation: Allegretti KMG, Kanashiro MS, Monteiro VC, Borges HC, Fontes SV. The effects of balance training in children with spastic diparetic cerebral palsy.
Trabalho realizado no Centro de Reabilitao Lar Escola So Francisco (LESF) 1. Fisioterapeuta do LESF e Preceptora do Mdulo de Neuro-infantil do Curso de Especializao em Fisioterapia Hospitalar e Ambulatorial aplicada Neurologia UNIFESP. Especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada Neurologia UNIFESP. 2. Fisioterapeuta do LESF. Especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada Neurologia UNIFESP. 3. Fisioterapeuta do LESF e Preceptora do Mdulo de Neuro-adulto do Curso de Especializao em Fisioterapia Hospitalar e Ambulatorial aplicada Neurologia UNIFESP. Especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada Neurologia UNIFESP. 4. Fisioterapeuta, Doutora em Cincias da Sade pela UNIFESP. Endereo para correspondncia: Ktia Maria Gonalves Allegretti Rua Jos Bonifcio de Andrade e Silva,150/41 So Roque-SP, CEP: 18130-003 e-mail: katiaallegretti@hotmail.com Recebido em: 08/08/06 Reviso: 09/08/06 a 27/03/07 Aceito em: 28/03/07 Conflito de interesses: no
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INTRODUO A paralisia cerebral (PC) ou encefalopatia crnica no progressiva um grupo no progressivo, mas freqentemente mutvel de distrbio motor (tnus e postura), secundrio a leso do crebro em desenvolvimento. O evento lesivo pode ocorrer no perodo pr, peri ou ps-natal1. A incidncia da PC no Brasil de 2 a 3 por 1000 nascidos vivos, e a forma espstica de maior prevalncia2. Em mdia surgem 17.000 novos casos de PC ao ano e isso se deve tambm aos avanos tecnolgicos e cuidados neonatais a partir dos anos 80, acarretando em aumento da sobrevivncia de prematuros de muito baixo peso ao nascer, com aumento da prevalncia de PC3,4. Uma imensa variedade de problemas pode contribuir para a falta de controle postural do paciente com PC dipartica espstica. O comprometimento do controle motor, incluindo alteraes dos mecanismos antecipatrios (feedforward), de retroalimentao (feedback) e, algumas disfunes msculoesquelticas afetam as reaes de equilbrio da criana dipartica espstica5,6. O treino de equilbrio, baseado na desestabilizao do paciente para que este recorra ao ajuste postural permite a utilizao de estratgias de movimento postural, que so usadas, como feedback e feedforward, a fim de manter o equilbrio em diversas circunstncias6-8. Essas estratgias de movimento so impostas tanto no plano sagital (ntero-posterior), como no plano frontal (mdio lateral). As estratgias utilizadas no plano sagital so: estratgias de tornozelo, quadril e passo e estas so ativadas pelo recrutamento de determinados msculos, ocorrendo a sinergia destes de acordo com a tarefa a ser realizada. J, no plano frontal as estratgias ocorrem principalmente no quadril, tronco e, no tornozelo ocorre apenas se a superfcie estreita9-11. O treino de equilbrio proporciona ao paciente com PC, o aumento do recrutamento muscular para a manuteno da postura em p, promovendo, assim melhor ajuste postural10,12,13. A seleo dessas estratgias depender da superfcie em que o paciente se encontra, da velocidade de desestabilizao e tambm das aferncias perifricas disponveis. Portanto, o treino de equilbrio em vrias tarefas e situaes permitir a utilizao das informaes somatossensoriais, visuais e vestibulares, como tambm a utilizao de diferentes estratgias motoras13. Estudos realizados por diversos pesquisado7,14-17 res observaram que crianas com PC dipartica espstica apresentam dficits na adaptao sensorial e tambm apresentam uma maior dependncia do retorno visual para a manuteno da postura correta. Por isso, a importncia de se trabalhar o equilbrio em diferentes ambientes sensoriais. Desafios adicionais que encorajam o uso da informao vestibular remanescente podem ser introduzidos pela disponibilizao gradual da informao visual mais acurada, como uma referncia de orientao. Isto pode ser adquirido pela utilizao de superfcies diferentes. Primeiro uma superfcie firme que encoraje o paciente a utilizar mais as informaes somatossensoriais. Depois uma superfcie de espuma, que menos acurada e a criana utiliza a informao visual e vestibular. J, se a informao visual for retirada o paciente ter que utilizar a informao vestibular para o restabelecimento do equilbrio16-18. Os efeitos da experincia em relao ao treino de equilbrio com respostas automticas da postura observou-se que o treinamento repetitivo do equilbrio pode modificar os ajustes posturais devido a maturao e experincia motora, sugerindo que os ajustes posturais podem ser aprendidos19. Por isso, os treinamentos de equilbrio que exigem repetio e modificao do ambiente so importantes para a prtica e promovem melhora no desempenho do controle postural de crianas com PC13,20. A prtica e a experincia levam a mudanas relativamente permanentes na capacidade de produzir uma ao hbil. Alm disso, a aprendizagem motora envolve a aquisio de novas estratgias para movimentar como tambm a busca de soluo para uma tarefa que surge da interao entre o indivduo, a tarefa e o ambiente13,21,22. Essa aprendizagem motora e a habilidade em recuperar a estabilidade aps perturbaes podem tambm causar implicaes clnicas importantes em crianas com idade de 7-12 anos de idade. Pois sabe-se que as crianas com desenvolvimento normal devem ter atingido os padres de um adulto no equilbrio e na estabilidade por volta dos 7 aos 10 anos de idade e, as crianas com PC so atrasadas neste aspecto21. Em estudos realizados com crianas com PC, mesmo com idade acima de 7 anos, observa-se que so hbeis para fazerem modificaes nos ajustes posturais21. Por isso, a idade das crianas foi um critrio importante, assim como tambm a escassez de estudos de treino de equilbrio em crianas com PC.
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O objetivo deste estudo foi verificar os efeito do treino de equilbrio como conduta fisioteraputica, no ajuste postural e nas atividades funcionais em ortostatismo de crianas com PC dipartica espstica. MTODO Neste estudo de casos participaram 4 pacientes, sendo considerados critrios de incluso: diagnstico clnico de PC dipartica espstica, em interveno fisioteraputica no Centro de Reabilitao Lar Escola So Francisco (LESF); idade entre 7-12 anos; espasticidade leve a moderada (grau 1-2) em MMII, de acordo com a Escala Modificada de Ashworth; realizar marcha independente com ou sem um dispositivo de auxlio; ortostatismo independente por pelo menos 30 segundos; concordncia e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos pais ou responsveis das crianas envolvidas na pesquisa. Os critrios de excluso foram: presena de deformidades osteo-articulares estruturadas em quadril, joelho e tornozelos; realizao de cirurgia ou bloqueio qumico neuromuscular h menos de 6 meses; pacientes com alteraes nas funes cognitivas que impedissem a colaborao e compreenso nas atividades propostas. No perodo pr e ps interveno, foram realizadas as avaliaes iniciais e finais respectivamente, sendo compostas pela avaliao do equilbrio funcional com o teste de Equilbrio de Berg, e pela avaliao da funo motora atravs do Gross Motor Function Measure (GMFM), contendo as dimenses D (em p) e E (andar, correr, pular). O teste de equilbrio de Berg avalia o desempenho do equilbrio funcional em 14 itens comuns vida diria. A pontuao mxima de 56 e cada item possui uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de 0 a 4 pontos. Os pontos so baseados no tempo em que uma posio pode ser mantida, na distncia em que o membro superior capaz de alcanar frente do corpo e no tempo para completar uma tarefa. Este teste leva aproximadamente 15 minutos para ser executado23-26.A escala atende a vrias propostas: descrio quantitativa da habilidade, acompanhamento do progresso dos pacientes e avaliao da efetividade das intervenes na prtica clnica e em pesquisas23. Neste trabalho foram avaliados os 14 itens do teste de equilbrio de Berg. Aps a avaliao da escala de equilbrio de Berg avaliou-se a funo motora grossa atravs do GMFM que um instrumento de observao padronizado, criado e aprovado para quantificar e mensurar a funo motora grossa que ocorre com o passar do tempo nas crianas com paralisia cerebral. O teste de GMFM inclui 88 itens que avaliam a funo motora em cinco dimenses: (A) deitar e rolar; (B) sentar; (C) engatinhar e ajoelhar; (D) ficar em p; e (E) andar, correr e pular27,28. Os itens so agrupados de acordo com a seqncia do desenvolvimento motor normal. Para fins de pontuao, os itens so agregados para representar cinco reas separadas da funo motora. Neste estudo foram aplicadas as dimenses D e E do GMFM que compreendem as atividade de ficar em p, de andar, correr e pular. O item D composto de 13 itens numerados de 52 a 64. O item E composto por 24 itens numerados de 65 a 88. Cada item pode ser pontuado de 0 a 3, que correspondem respectivamente a: 0 no consegue realizar a atividade; 1 inicia a atividade (< 10%da tarefa); 2 completa parcialmente (10 a <100%) e 3 completa a tarefa (100%). Para a pontuao dos domnios D e E foi realizada a soma dos itens obtendo assim a pontuao total de cada domnio. Desse modo, uma pontuao percentual calculada para cada dimenso (pontuao da criana/ pontuao mxima X 100%). Uma pontuao total, ou seja, o escore total obtida pela adio da pontuao percentual para cada dimenso dividida por 2, devido ao uso dos itens D e E. Nesta escala, qualquer mudana na pontuao total ser considerado melhora ou no melhora, dependendo assim da variao da pontuao na avaliao inicial e final27,28. O tratamento fisioteraputico foi baseado em uma proposta de interveno com 7 atividades que visavam o treino de equilbrio em postura ortosttica com diferentes bases de apoio e utilizao de estratgias sensoriais e motoras. Foram realizadas doze sesses de treino de equilbrio por um perodo de trs meses consecutivos, com uma freqncia de uma vez por semana e durao de uma hora cada. Interveno 1- Paciente em p com apoio bipodal em uma superfcie estvel e o terapeuta realiza a desestabilizao unidirecional e bidirecional com intensidade leve no incio e depois evoluindo com uma intensidade maior. Primeiramente realiza-se com os olhos abertos e em seguida com os olhos fechados.
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2- Paciente em p em uma superfcie estvel com uma base estreita e o terapeuta realiza a desestabilizao unidirecional e bidirecional com intensidade leve no incio e depois evoluindo com uma intensidade maior. Primeiramente realiza-se com os olhos abertos e em seguida com os olhos fechados. 3- Paciente em p em uma superfcie estvel so realizadas tarefas funcionais com MMSS de acordo com a capacidade funcional de cada criana. Por exemplo, jogar bola. 4- Paciente em p sobre uma superfcie de espuma de densidade mdia, com os ps paralelos e ligeiramente afastados. O terapeuta realiza movimentos no sentido ntero-posterior e latero-lateral, com os olhos abertos e fechados para promover o ajuste postural. A desestabilizao iniciada com leve intensidade e aumentada progressivamente. 5- Paciente em p no mini-tramp so realizadas atividades com MMSS, como, por exemplo, jogar bola, exigindo o ajuste postural da criana. 6- Paciente em p na plataforma de equilbrio, com os ps paralelos e ligeiramente afastados, com um espelho frente. O terapeuta realiza movimentos no sentido ntero-posterior para promover o ajuste postural. A desestabilizao iniciada com leve intensidade e aumentada progressivamente. 7- Paciente em p na plataforma de equilbrio, com os ps paralelos e ligeiramente afastados, com um espelho frente. O terapeuta realiza movimentos no sentido ltero-lateral para promover o ajuste postural. A desestabilizao iniciada com leve intensidade e aumentada progressivamente. RESULTADOS De acordo com a pontuao no teste de equilbrio de Berg, verificou-se a melhora de todos os pacientes, sendo a variao da pontuao de 4 a 7 pontos (Tabela 1). Na mensurao do GMFM, todos os pacientes apresentaram melhora, sendo a variao de porcentagem de 3.5% a 10% (Tabela 2).
Tabela 1. Variao da pontuao inicial e final no Teste de Equilbrio de Berg. Pacientes Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Avaliao Inicial 46 pontos 44 pontos 44 pontos 49 pontos Avaliao Final 53 pontos 51 pontos 49 pontos 53 pontos Variao da pontuao da escala de Berg entre a avaliao inicial e final 7 pontos 7 pontos 5 pontos 4 pontos Tabela 2. Variao da porcentagem do escore meta da mensurao da avaliao inicial e final do GMFM. Pacientes Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Avaliao Inicial 86,5% 73,5% 73% 80,5% Avaliao Final 92% 79,5% 83% 84% Variao da porcentagem 5,5% 6% 10% 3,5%
DISCUSSO Os resultados obtidos neste estudo so compatveis com os dados de trabalhos semelhantes a este realizados em crianas com PC dipartica espstica18,21. Na variao da pontuao do Teste de Equilbrio de Berg, observou-se uma variao mnima de 4 pontos e a mxima de 7 pontos. E na pontuao do GMFM foi observada uma mudana que variou de 3.5% a 10% da avaliao inicial e final. Nestas duas escalas foram considerados que qualquer variao na pontuao da avaliao inicial e final indicativo de melhora. Sendo assim, sugere-se a melhora do equilbrio e atividades funcionais em ortostatismo de crianas com PC dipartica espstica participantes deste estudo. Como a proposta do estudo foi mensurar o ajuste postural em ortostatismo, foi realizada apenas as avaliaes das dimenses D e E do GMFM , encontradas tambm em outros estudos21. Neste estudo, observou-se que o treino de equilbrio promoveu a melhora do ajuste postural em ortostatismo, como tambm a melhora funcional do equilbrio. Assim, pode-se sugerir que possvel observar modificaes nas crianas com faixa etria mais avanada. Portanto, a continuidade da prtica relevante na recuperao do equilbrio e da estabilidade. Com base nos dados j observados, alguns autores sugerem implicaes clnicas importantes na habilidade em recuperar a estabilidade aps perturbaes, sendo modificveis em crianas com faixa etria entre 7-12 anos21,29. Estudo realizado por Shumway-Cook et al21 obteve melhora na pontuao do GMFM, atravs do treino intenso na plataforma de fora. Os achados destes estudos concordam com estudos de Russel et al28, Trahan et al30 que tambm verificaram uma melhora na porcentagem da pontuao do GMFM, em crianas com PC.
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Baseado nos resultados pode-se sugerir que a especificidade do treinamento deste estudo, atravs da vivncia do equilbrio esttico e dinmico em diversas superfcies, com diferentes estratgias sensoriais, ambientais, promove assim uma melhora do ajuste postural. Na abordagem sistemtica, a anlise do desenvolvimento motor considera a contribuio de todos os elementos dentro do sistema nervoso em harmonia com a contribuio de outros subsistemas, como o sistema muscular e esqueltico19,31. Esta abordagem tambm considera a informao do meio ambiente como sendo crtica na contribuio para o controle postural da criana. Portanto, o tratamento baseado na promoo da resposta muscular, antecipao, adaptao motora e sensorial, a variabilidade do ambiente como tambm o aprendizado motor proporcionam a melhora do ajuste postural e um melhor equilbrio durante atividades funcionais. Achados bibliogrficos observados nos estudos prticos de Carr et al13 revelam que a flexibilidade de condies ambientais e temporais do ambiente faz com que ocorra, tambm a flexibilidade no desempenho motor e postural. Os exerccios que promovem deslocamentos de massa corporal, maior velocidade e maior complexidade (diferentes atividades) aumentaro a confiana, a eficincia e segurana durante atividades que exijam um controle postural eficiente7,15,32,33. Portanto, neste estudo, os fatores ambientais que correspondem as diferentes superfcies e estimulao sensorial multimodal podem ter influenciado na melhora do ajuste postural. Os dados observados nos estudos de Ayres17, Valade et al12, Horak et al18 revelam que o treino de equilbrio fornece e controla a entrada de estmulos sensoriais, de tal forma que a criana espontaneamente forma as respostas adaptativas que integram todas as sensaes. Estes estmulos sensoriais em todas as articulaes, pele e msculos da criana, iro gerar respostas motoras e sensoriais para o restabelecimento do equilbrio. Conforme as crianas gradualmente dominam estas sensaes e respostas, o seu crebro aprende a modular a atividade sensorial e forma uma percepo corporal mais precisa. Portanto, o tratamento de equilbrio utilizando diferentes superfcies e materiais que estimulam as informaes sensoriais ir promover melhora da resposta do ajuste postural em p. A prtica essencial para o aprendizado efetivo de tarefas complexas e tambm para a melhora da funo motora19,22. Esses dados concordam com os resultados obtidos neste estudo, pois observou-se na avaliao do GMFM a melhora da funo motora grossa atravs do treinamento de equilbrio realizado durante trs meses. As crianas com PC dipartica espstica necessitam da oportunidade de praticar o ajuste postural sob uma variedade de situaes relevantes, fazendo com que ocorra o desenvolvimento da habilidade11,13. Portanto, importante que na interveno fisioteraputica baseada na melhora do equilbrio em ortostatismo de crianas com PC dipartica espstica seja enfatizada a estimulao sensorial multimodal, pelo treino em diferentes superfcies e estratgias sensoriais e pela variabilidade da prtica. CONCLUSO A fisioterapia com nfase no treino de equilbrio melhorou o ajuste postural em ortostatismo e as atividades funcionais de pacientes com paralisia cerebral dipartica espstica deste estudo. Porm, algumas limitaes foram encontradas no decorrer do estudo. Algumas em decorrncia da falta de mtodos fidedignos, devido ao alto custo, para a mensurao do equilbrio, como por exemplo a plataforma de fora e a eletromiografia, utilizados em alguns estudos para avaliar a resposta motora e sensorial de crianas com PC para o restabelecimento do equilbrio. Finalmente, devido ao nmero pequeno de 4 pacientes neste estudo, coloca-se a necessidade de aumentar a amostra de sujeitos para averiguar valores mais significativos atravs de uma anlise estatstica. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Perfil do atendimento fisioteraputico na Sndrome da Down em algumas instituies do municpio do Rio de Janeiro
Physical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City of Rio de Janeiro
Carla Trevisan M Ribeiro1, Mrcia G Ribeiro2, Alexandra PQC Arajo3, Maysa N Torres4, Marco Antonio O Neves5
RESUMO
Objetivo. Verificar o conhecimento referente ao tratamento de fisioterapia motora (FM), como parte da estimulao precoce, para crianas portadoras de Sndrome de Down (SD) nas principais instituies do Municpio do Rio de Janeiro. Mtodo. Estudo observacional transversal. Foi aplicado questionrio estruturado a fisioterapeutas de 4 das 11 instituies mapeadas, contendo dados referentes ao atendimento fisioteraputico. Resultados. Em relao a FM, 3 instituies utilizaram mtodo de tratamento neuroevolutivo e uma utilizou Glenn Doman. Duas instituies determinaram idade mnima de 3 meses para o incio do tratamento e somente uma realizou trabalho de estimulao com voluntrios treinados, sem presena do fisioterapeuta. O atendimento em grupo foi observazdo em 3 instituies, com mdia de tempo de FM de 15 min e 30 min na outra instituio. A instituio com atendimento individual apresentou maior durao da sesso, 35 min. Em 3 instituies, a freqncia de atendimento foi 2 vezes por semana e na outra instituio foi 5 vezes por semana. Os responsveis pelos pacientes foram orientados em todas as instituies, porm somente duas delas permitiram participao nas sesses. Todas apresentaram como critrio de alta a marcha independente.. Trs instituies encaminharam a criana para outros locais aps alta. Concluso. Freqncia, mtodo e idade de atendimento, alm de orientao e encaminhamento ps-alta esto condizentes prtica de FM para esta populao.
Unitermos: Sndrome de Down. Estimulao Precoce. Fisioterapia. Citao: Ribeiro CTM, Ribeiro MG, Arajo APQC, Torres MN. Perfil do atendimento fisioteraputico na Sndrome de Down em algumas instituies do municpio do Rio de Janeiro.
SUMMARY
Objective. The aim of this study is to verify the treatment with Motor Physical Therapy (MPT), as part of early stimulation for children with Down Syndrome (SD) in the main institutions of the Rio de Janeiro City. Method. It is an observational and cross-sectional study with application of structural questionnaire to physical therapists. Results. Four institutions from eleven were visited. Three institutions used a Neuroevolutive Treatment Method and one used Glenn Doman fot MPT. Two institutions determined 3 months as minimum age for the beginning of treatment, and only one did stimulation work with trained volunteers without a Physical Therapist present. Group appointment was presented in three institutions and had an average time of 15 minutes and in the other one, 30 minutes for MPT. The Institution with individual appointments had longer sessions, 35 minutes. In three institutions the frequency of appointments was twice a week, and in the other one was five times a week. The responsible for the children were well oriented in all institutions, although only two institutions allowed them to participate during the appointments. All Institutions had independent gait as dismissal criterion. Three institutions referred children to other facilities. Conclusion: Frequency, methods, and age as well as orientation and referral after dismissal were in agreement to MPT for this population.
Keywords: Down Syndrome. Early Intervention. Physical Therapy. Citation: Ribeiro CTM, Ribeiro MG, Arajo APQC, Torres MN. Physical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City of Rio de Janeiro.
Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio de Janeiro, Departamento de Pediatria, Instituto de Pediatria Martago Gesteira 1. Fisioterapeuta, Mestre em cincia rea de sade da Criana e Adolescente, UFRJ. 2. Geneticista, Doutora em Gentica, Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFRJ, Chefe do Servio de Gentica Clnica. 3. Neurologista, Doutora em Medicina (Neurologia), Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFRJ. 4. Aluna do Programa Iniciao Cientfica do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da UFRJ. 5. Doutorando em neurocincia UFF (Servio de Neurologia).
Endereo para correspondncia: Carla Trevisan M Ribeiro R Valparaso, 80/501 Rio de Janeiro-RJ, CEP: 20261-130 E-mail: carlatrevisan@ig.com.br Recebido em: 18/10/06 Reviso: 19/10/06 a 13/04/07 Aceito em: 14/04/07 Conflito de interesses: no
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INTRODUO A sndrome de Down uma anomalia cromossmica mais freqente, devido principalmente a trissomia do cromossomo 21 e tem como caractersticas essenciais retardo mental, dismorfias (braquicefalia, inclinao palpebral superior, epicanto, achatamento de base nasal, protruso da lngua, prega nica plamar, dentre outras), e hipotonia muscular, de intensidade varivel, que pode afetar de diversas maneiras o desenvolvimento neuropsicomotor de seus portadores1,2. Indivduos portadores desta sndrome podem, ainda, apresentar alteraes neuromusculares (diminuio de fora e das reaes posturais), e osteo-articulares (frouxido ligamentar, hipermobilidade articular e deformidades), alm de alteraes no sistema nervoso (pequeno peso enceflico, pobre mielinizao do sistema nervoso, e numero reduzidos de neurnios e conexes nervosas) acarretando em atraso do desenvolvimento motor da criana3-5. Diversas pesquisas vm demonstrando a necessidade da insero do portador da sndrome de Down em programa de estimulao precoce, composto inicialmente, de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia4,6-10. De acordo com a SOPERJ (Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro), toda criana com sndrome de Down deve ser encaminhada, no primeiro ano de vida, estimulao precoce, realizada por equipe multiprofissional, apresentando ou no atraso psicomotor at a data do encaminhamento11. Mas o que este termo significa essencialmente? Como esta atividade surgiu? Que propores ela vem alcanando para os portadores da sndrome de Down? E como realizado o atendimento de fisioterapia motora dentro da estimulao precoce? A terminologia estimulao precoce definida como uma tcnica teraputica que pretende abordar, de forma elaborada, diversos estmulos que podem intervir na maturao da criana, com a finalidade de estimular e facilitar posturas que favoream o desenvolvimento motor e cognitivo de crianas com alguma deficincia9,12. Esta terminologia discutida na literatura, pois alguns autores acham que o termo mais correto para a traduo de early estimulation seria o termo interveno precoce13, outros defendem que interveno precoce e estimulao precoce so denominaes diferentes14. No entanto, com base na bibliografia consultada3,9,12, a grande parte dos autores no faz distino entre esses termos e por este motivo esta pesquisa utilizou o termo estimulao precoce. Este tipo de interveno foi aceito como um caminho apropriado para potencializar o desenvolvimento sensrio-motor de crianas portadoras da sndrome de Down na dcada de 70, com a criao, em 1972, de um programa interdisciplinar especfico para um determinado grupo de crianas portadoras da sndrome de Down no Child Developmet Center (CDC) na Universidade do Tenessee, nos Estados Unidos. Este programa era baseado no conceito de que o desenvolvimento motor poderia ser estimulado atravs de uma estimulao motora e sensorial precoce, e que a participao dos pais neste processo era fundamental8. O Brasil acompanhou os programas de reabilitao infantil, iniciados nos anos 50 e 6015, sendo fundada em 1954 a Associao de Pais Amigos dos Excepcionais (APAE), mas somente em 1975 foi criado o setor de estimulao precoce, para atendimento inicial de crianas portadoras de retardo mental16. Atualmente, esta instituio referncia de reabilitao para os portadores de sndrome de Down no Municpio do Rio de Janeiro. Com a criao de programas de estimulao precoce especficos para portadores da sndrome de Down, vrios trabalhos foram publicados na literatura cientfica internacional, e posteriormente alguns em nvel nacional, a fim de relatar a efetividade deste tipo de interveno sobre o desenvolvimento das habilidades motoras 6,7,9,17-19. Sabe-se que o potencial de desenvolvimento motor das crianas portadoras da sndrome de Down pode ser aumentado com um trabalho de estimulao precoce especfico6. Mais que isso, uma srie de estudos relata que os portadores de sndrome de Down parecem ter um potencial de desenvolvimento neuropsicomotor muito maior do que se podia supor at alguns anos atrs5,7-9. imprescindvel, portanto, que os pediatras acompanhem a evoluo destes indivduos e detectem alteraes no seu desenvolvimento neuropsicomotor, encaminhando-as o mais cedo possvel para estimulao precoce20. A estimulao precoce no puramente uma tcnica fisioteraputica. No entanto, a fisioterapia parece ser primordial nas patologias em que o acometimento preferencialmente motor12 e tambm no acompanhamento de crianas com deficincia mental4, como no caso da sndrome de Down. Os objetivos da fisioterapia motora para crianas portadoras da sndrome de Down so: diminuir os atrasos da motricidade grossa e fina, facilitando e
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estimulando as reaes posturais necessrias para o desempenho das etapas de desenvolvimento normal; e a preveno das instabilidades articulares e de deformidades sseas3. A importncia da fisioterapia na estimulao precoce e a eficincia da utilizao de tcnicas do mtodo neuroevolutivo so importantes para promover aptido motora em crianas portadoras da sndrome de Down4,5. A participao dos pais durante o tratamento fisioteraputico e acompanhamento individualizado da criana tambm so apontados como fatores primordiais para o sucesso da teraputica8,21-23. As atividades motoras so de extrema importncia para o desenvolvimento global da criana portadora da sndrome de Down, pois descobrindo o mundo atravs de seu corpo que elas desenvolvem seus potenciais motores e cognitivos18. No entanto, pouco conhecimento se tem sobre como so realizados a estimulao precoce e o tratamento fisioteraputico, no Brasil, em funo do baixo nmero de estudos no assunto. Com a criao do Programa de Ateno Sade da Pessoa Portadora de Deficincia do Ministrio da Sade (1993), houve um apoio governamental para o desenvolvimento de pesquisas e estudos que buscam o diagnstico da situao dos servios e o levantamento das necessidades da clientela24. O conhecimento do panorama do tratamento de fisioterapia motora para portadores de sndrome de Down no Municpio do Rio de Janeiro pode fornecer um feedback para as esferas governamentais e os terapeutas a fim de melhorar a assistncia a esta populao. O objetivo deste estudo foi aumentar o conhecimento sobre a situao de parte do atendimento fisioteraputico oferecido populao de portadores da sndrome de Down, como elemento da estimulao precoce, no Municpio do Rio de Janeiro e verificar o tipo de tratamento fisioteraputico oferecido a essas crianas. MTODO Estudo observacional transversal, realizado nas principais instituies do Municpio do Rio de Janeiro que oferecem atendimento de fisioterapia motora, como parte da estimulao precoce, para portadores de sndrome de Down. O instrumento de coleta de dados foi um questionrio estruturado semi-aberto constitudo de variveis relacionadas prtica da fisioterapia motora, aplicado a um fisioterapeuta ou outro profissional competente (coordenador do servio) que pertencesse instituio. As variveis do estudo, pertinentes ao instrumento de coleta de dados, podem ser vistas na Tabela 1, e foram analisadas atravs do programa Epi-info 2000, de maneira descritiva com medidas de tendncia central. Foram mapeadas 11 instituies que oferecessem atendimento de fisioterapia motora, como parte da estimulao precoce, para crianas portadoras de sndrome de Down, no Municpio do Rio e Janeiro. Foram sorteadas aleatoriamente oito instituies. Apenas quatro instituies foram visitadas e aplicado o questionrio de coletas de dados pela pesquisadora, pois duas se recusaram a participar do estudo, uma fechou durante a coleta de dados e na restante houve incompatibilidade de horrio e dificuldade de visita devido distncia. Dentre as quatro visitadas, duas localizam-se na zona norte e duas na zona sul, e todas concordaram em participar do projeto por meio de um termo de consentimento livre e esclarecido. Esta pesquisa foi aprovada pelo comit de tica e pesquisa do Instituto de Puericultura Martago Gesteira /UFRJ em outubro de 2005.
Tabela 1. Descrio das variveis. Varivel Idade mnima para o incio da fisioterapia motora Nmero de profissionais Tipo de atendimento Freqncia da sesso Durao da sesso Participao dos responsveis Orientao fornecida Metodologia de trabalho Idade mxima Critrio de alta Encaminhamento Terapias oferecidas Carncia Definio Idade na qual o portador da SD deve ter para iniciar a FM na instituio Nmero de fisioterapeutas na instituio Tipo de atendimento oferecido ao portador nas instituies: Individual ou grupo Quantas vezes na semana a criana faz Fisioterapia Motora Tempo de permanncia do portador na fisioterapia motora Participao de um responsvel durante a realizao da sesso Sugestes que o fisioterapeuta fornece aos pais quanto ao manuseio da criana em casa Metodologia de terapia utilizada Idade mxima de permanncia da criana na instituio Condies para a criana ganhar alta do tratamento Recebe encaminhamento para outro local aps o afastamento da instituio Tipos de terapias oferecidas pela instituio Necessidades observadas nas instituies e relatadas pelos profissionais
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RESULTADOS Dentre as instituies visitadas, duas apresentavam uma alta prevalncia de atendimento, sendo uma delas referncia para o atendimento de crianas portadoras da SD no municpio do Rio de Janeiro, onde mais de 90% dos atendimentos eram de portadores desta sndrome. As outras duas instituies tinham uma prevalncia de atendimento para sndrome de Down em 15%, no momento da entrevista. Quanto ao mtodo fisioteraputico utilizado, trs instituies utilizaram mtodos neuroevolutivos (sem especificao do tipo), e uma instituio utilizou mtodo Glenn Doman. O nmero de fisioterapeutas que fazia parte da equipe de estimulao precoce variou de um a quatro nas instituies analisadas (Figura 1). Em todas as instituies o fisioterapeuta era o responsvel pelo atendimento, exceto na instituio que trabalha com o mtodo Glenn Doman, em que o nico fisioterapeuta participa apenas da triagem, sendo o tratamento realizado por voluntrios especializados no mtodo especfico utilizado. Alm da fisioterapia, todas as instituies ofereciam outras formas de tratamento, incluindo psicomotricidade, hidroterapia, psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Os fisioterapeutas entrevistados tambm declararam carncias e necessidades em seus servios, como espao fsico, escassez de materiais e de profissionais, verbas para a instituio e pequeno envolvimento de todos os membros das famlias no tratamento.
Tabela 2. Distribuio das instituies em relao ao tipo de atendimento, critrios de agrupamento, durao e freqncia das sesses. Instituio A B C D Tipo de atendimento Grupo Grupo Grupo Individual Critrio de agrupamento Idade Patologia e idade Estrutura mental Durao 15 min.# 15 min. 30 min. 35 min. Freqncia 5x/semana 2x/semana 2x/semana 2x/semana
# Esta instituio oferece um programa de estimulao global, sendo considerado como tempo de fisioterapia somente o tempo de manipulao especfica da tcnica utilizada (Glenn Doman).
Figura 1. Distribuio do nmero de fisioterapeutas nas instituies.
Apenas duas instituies determinavam idade mnima de 3 meses para incio do tratamento. Em relao ao atendimento, trs instituies realizavam trabalho em grupo, e uma individual. Das trs instituies que agrupam as crianas, os critrios para a formao dos grupos foram patologia, idade, e funo cognitiva das crianas. A freqncia de atendimento variou entre 2 a 5 vezes por semana e o tempo de durao das sesses entre 15 e 35 minutos (Tabela 2). Duas instituies permitiram a participao dos responsveis pelas crianas nas sesses, e em todas os profissionais forneciam orientaes domiciliares. Todas as instituies apresentavam critrio para alta a marcha independentecomo o fator mais relevante. Aps a alta, apenas uma instituio no encaminhou a criana para outro local, e as outras trs encaminharam para escola e/ou atividade fsica.
DISCUSSO As instituies entrevistadas incluam a fisioterapia motora na estimulao precoce da criana com sndrome de Down como forma de potencializar o desenvolvimento sensrio-motor. O papel do fisioterapeuta como membro da equipe da estimulao precoce particularmente importante no trabalho com crianas portadoras de deficincia mental, como no caso da sndrome de Down a fim de direcionar a facilitao das atividades motoras apropriada para cada criana, conforme a idade cronolgica4. No foram encontradas referncias bibliogrficas em que se estudasse o nmero ideal de fisioterapeutas em uma instituio. O Conselho Nacional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) tambm no estipula um nmero mximo dirio de pacientes atendidos, em ambulatrio, por fisioterapeuta25, o que torna difcil a anlise da proporo fisioterapeuta/paciente, para predizermos se o nmero de profissionais suficiente demanda de crianas atendidas. Quanto a freqncia e a durao das sesses de fisioterapia no h um consenso entre os autores. Na literatura consultada observou-se que a freqncia de terapia varia de uma a trs vezes por semana e que a durao das sesses tm um tempo mdio de 60 minutos4,5,10. Portanto, as instituies pesquisadas que oferecem uma terapia de 15 minutos encontram-se muito abaixo do tempo descrito na literatu-
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ra. Contudo, a freqncia semanal de atendimento est aparentemente dentro do esperado. O mtodo fisioteraputico de maior utilizao foi o neuroevolutivo, o que est de acordo com a literatura4,5, para promover aptido motora em crianas portadoras da sndrome de Down. No s a estimulao neuroevolutiva como tambm a integrao sensorial e a estimulao vestibular podem ser utilizadas nos programas de estimulao precoce, de forma separada ou conjunta, de acordo com a necessidade individual de cada criana, de forma a potencializar o desenvolvimento motor5. Outro mtodo observado, Glenn Doman, nunca foi apoiado pela comunidade mdica ou fisioteraputica, principalmente nos tempos atuais, pois se baseia na teoria do neurologista Temple Fay, que utiliza o critrio filogentico empregando os padres residuais e os reflexos patolgicos para orientar o tratamento. Este conhecimento se mostra ultrapassado, nos tempos atuais, de acordo com as diversas pesquisas referentes ao controle motor e aprendizagem motora26,27. O modo de terapia (individual ou em grupo), mais observado no estudo foi a terapia em grupo. H tambm pouca discusso sobre este tema na literatura, porm alguns autores defendem a terapia individual21,22. O tratamento individual e com maior freqncia semanal possvel seriam alguns dos princpios de um bom programa de estimulao precoce21. Os programas de estimulao devam ser individualizados a fim de suprir as necessidades individuais da criana23. Quanto ao tratamento fisioteraputico, intitulado pela instituio de estimulao, realizado por voluntrios treinados, este no est de acordo com o cdigo de tica profissional do fisioterapeuta, que diz que uma atividade de reabilitao deva ser realizada por profissionais graduados25. A idade mnima para iniciar o tratamento em duas instituies foi de 3 meses, sendo que as outras no estipulam idade mnima para o incio da fisioterapia. Este incio precoce de reabilitao est de acordo com a literatura6,8,19,21,22. A entrada de pacientes antes dos seis meses de vida leva a um melhor potencial do desenvolvimento motor8. A entrada precoce dos pacientes em programas de estimulao precoce deve ser um dos princpios bsicos da estimulao precoce21. A influncia positiva de um programa de estimulao para crianas portadoras de sndrome de Down apareceu inicialmente nos trabalhos de Connolly e Russel8, em 1976, que estudaram 40 crianas e ressaltaram que este tipo de terapia ajudou a aquisio precoce de etapas do desenvolvimento motor. Estes dois primeiros autores, juntamente com Richardson e Morgan7, em 1980, continuaram seus estudos com 20 crianas portadoras de sndrome de Down que participaram de um programa de estimulao precoce e compararam-nas com outro grupo de 53 crianas, portadoras da mesma sndrome, que no participaram deste tipo de interveno. Observaram com isso que os resultados eram coerentes com a hiptese de que a estimulao durante a infncia tem efeitos benficos no desenvolvimento das habilidades intelectuais e adaptativas. Alm disso, segundo os autores, a estimulao precoce pode facilitar aquisies prematuras das habilidades motoras. Uma pesquisa mais recente de Jaruratanasirikul et al.19, confirmou a premissa dos autores anteriores ao estudar o tratamento fisioteraputico e de terapia ocupacional precoce em 256 crianas de sndrome de Down e concluir que a estimulao iniciada no primeiro ano de vida pode acelerar o desenvolvimento destas crianas. Duas instituies permitiam a presena dos responsveis nas sesses, e as quatro tinham a preocupao em orientar os responsveis, o que essencial, uma vez que a criana passa a maior parte do seu tempo fora da clnica e necessita de cuidados especiais na vida diria. Isso condiz com o descrito na literatura6,8,21-23, em que o sucesso de qualquer terapia depende da colaborao dos pais, j que a estimulao no se limita s sesses de terapia. No presente estudo foi demonstrado que 100% das instituies trabalhavam com outras terapias alm da fisioterapia motora, o que de extrema importncia para o desenvolvimento motor e cognitivo das crianas portadoras de sndrome de Down5,8,9. Estes autores ratificam a importncia dos processos interdisciplinares, os quais ajudariam a aquisio precoce das etapas do desenvolvimento motor, uma vez que uma terapia vem a complementar a outra. O portador da sndrome de Down tem deficincia no s no sistema motor, como tambm nos sistemas congnitivo, sensorial e vestibular o que torna essencial um tratamento multidisciplinar1,3. A relevncia do fato de que 75% das instituies encaminhavam suas crianas para escolas normais e/ou especializadas, atividades fsicas e acompanhamento mdico est em conformidade com a literatura6,28 que apresenta a funcionalidade de um grupo de crianas que, aps terem participado de
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um programa de interveno precoce, continuaram no meio educacional. Como resultado observaram a importncia do encaminhamento para educao continuada das crianas aps a alta da estimulao precoce, j que estas obtiveram fundao slida para o desenvolvimento e aprendizado subseqente com a estimulao precoce e apresentaram melhoras nas habilidades deficientes avaliadas. As carncias e/ou necessidades relatadas pelos profissionais revelaram a necessidade de maior investimento neste setor e o interesse em oferecer um bom atendimento para as crianas em questo. CONCLUSO A fisioterapia motora tem grande representatividade dentro da estimulao precoce para criana portadora de sndrome de Down4, que alm do retardo mental apresentam um importante atraso no desenvolvimento motor1. Esta estimulao o primeiro passo no longo percurso de programas educacionais para este tipo de criana28, uma vez que as crianas portadoras de sndrome de Down apresentam potencial para se tornarem adultos independentes em suas atividades de vida diria e se integrarem sociedade. Esse estudo buscou verificar a viso acerca do atendimento da fisioterapia motora, como parte da estimulao precoce, para as crianas portadoras de sndrome de Down. No foi possvel traar um completo perfil do atendimento fisioteraputico, uma vez que este trabalho ficou restrito a poucas instituies. Contudo, foram observados que o servio prestado por algumas instituies mostraram-se dentro do esperado, de acordo com a literatura, com relao a freqncia, mtodo de trabalho, idade de atendimento, orientaes fornecidas e encaminhamento ps alta. Porm foram constatadas algumas carncias neste tipo de atendimento, como, por exemplo, o tempo de estimulao e as outras necessidades apontadas pelos prprios profissionais. Este trabalho se mostrou bastante relevante na prtica assistencial uma vez que apontou o panorama de uma parte do atendimento fisioteraputico prestado a portadores de sndrome de Down e revelou suas necessidades. Espera-se que outras pesquisas sejam realizadas nesta na rea a fim de melhorarmos o atendimento prestado aos portadores da sndrome de Down. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Avaliao funcional da marcha do rato aps estimulao eltrica do msculo gastrocnmio desnervado
Functional evaluation from rats ambulation after electrical stimulation of the gastrocnemius muscle denervated
Tiago Souza dos Santos1, dison Sanfelice Andr2

RESUMO
Objetivos. Avaliar algumas das caractersticas funcionais da marcha do rato aps a estimulao eltrica (EE) do msculo gastrocnmio desnervado. Mtodos: 30 animais foram divididos aleatoriamente em trs grupos de dez cinco experimentais (GE) e cinco controle (GC) e submetidos ao mesmo protocolo de estimulao (GC, aparelho desligado). Os trs grupos diferiram entre si somente quanto ao momento de tratamento aps a leso nervosa: o grupo 1 (G1), do 1 ao 7 dia; G2, do 8 ao 14 e o G3, do 15 ao 21. Resultados. A EE prejudicou a regenerao do nervo citico dos animais tratados durante a segunda e a terceira semana aps a leso nervosa; enquanto, nos animais tratados na primeira semana, a evoluo funcional foi semelhante apresentada pelos animais falso tratados. Concluso. Os efeitos funcionais da EE do msculo desnervado do rato dependem do momento de tratamento ps-leso. A EE quando aplicada tardiamente, aps sete dias, mostrou-se prejudicial regenerao do nervo citico, enquanto, quando aplicada agudamente, 24 aps a leso nervosa, no provocou efeitos negativos, todavia, a evoluo positiva dos dados dos animais tratados no foi diferente da demonstrada pelos animais falso tratados, talvez, por necessitar de um perodo maior de tratamento.
Unitermos: Avaliao, Regenerao Nervosa, Nervo Citico. Citao: Santos TS, Andr ES. Avaliao funcional da marcha do rato aps estimulao eltrica do msculo gastrocnmio desnervado.
SUMMARY
Objective. To evaluate some functional characteristics from rats ambulation after electrical stimulation (ES) of the denervated gastrocnemius. Method. Animals (n-30) were randomically divided in three groups of ten five experimental and five controls. They were submitted to the same protocol, although on the control group the equipment was turned off. The groups were different only at the timing that the protocol has started, group 1 (G1), from 1st to 7th day; G2, from 8th to 14th, and G3, from 15th to 21st. Results. ES harmed the regeneration of the sciatic nerve of the animals treated during the 2nd and 3rd week after the nervous injury; whereas the animals treated in the 1st week, the functional evolution was similar to the presented one by the animals false treated. Conclusion. The functional effect of the ES of the denervated muscle of rats depends on the treatment moment after-injury. The ES when delayed applied, after seven days, revealed itself harmful to the regeneration of the sciatic nerve. While when applied acutely 24 hours after the nervous injury did not provoke negative effect, however, the positive evolution of the data of the treated animals was not different of the demonstrated one by the animals false treated, perhaps, for needing a bigger period of treatment.
Keywords: Evaluation, Nerve Regeneration, Sciatic Nerve. Citation: Santos TS, Andr ES. Functional evaluation from rats ambulation after electrical stimulation of the gastrocnemius muscle denervated.
Trabalho realizado no Laboratrio de Fisioterapia Neurolgica Experimental da Universidade Regional de Blumenau FURB. 1.Fisioterapeuta, mestrando em Neurocincias pela Universidade Federal de Santa Catarina. 2.Fisioterapeuta, Doutor em Neurocincias pela UNIFESP, Professor do Curso de Fisioterapia, FURB.
Endereo para correspondncia: Tiago Souza dos Santos Rua Dep Antnio Edu Vieira, 1822 Florianpolis-SC, CEP 88040-000 E-mail: santos.ts@hotmail.com Recebido em: 22/11/06 Reviso: 23/11/06 a 28/05/07 Aceito em: 29/05/07 Conflito de interesses: no
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INTRODUO A necessidade constante de aprimoramento humano e tecnolgico inerente ao tratamento das leses do nervo perifrico, fomenta a busca de milhares de pesquisadores a respostas esclarecedoras e a novas perspectivas quanto recuperao satisfatria do paciente. A resposta neuronal e regenerao axonal implicam em interaes complexas entre diversos tipos celulares e mudanas na expresso de diferentes tipos de molculas. Muitos modelos experimentais tm sido usados para conjugar conhecimentos sobre regenerao nervosa e o desenvolvimento de estratgias que promovam a recuperao1,2. Particularmente, s pesquisas referentes ao uso da estimulao eltrica (EE), um considervel nmero de estudos concerne estimulao por corrente eltrica direta ao nervo lesado, seja atravs de eletrodos percutneos3, ou ento com dispositivos geradores de corrente eltrica implantveis4,5, tendo como objetivo principal, encontrar na prpria fibra nervosa respostas sua recuperao. Pelo fato de muitas pesquisas apontarem que as mudanas degenerativas do msculo desnervado resultam das cessaes dos padres normais de uso da clula muscular, e na dependncia da clula nervosa lesada ao novo padro de atividade ps-leso, a EE do msculo desnervado para aumentar a atividade muscular, tem sido examinada nos estudos clnicos e laboratoriais para determinar se tal ativao pode prevenir ou retardar os efeitos degradativos da desnervao. MTODO A amostra foi composta por 30 ratos Wistar adultos machos (pesando entre 300 e 400g), fornecidos pelo biotrio central da Universidade Regional de Blumenau (FURB) e alojados em gaiolas individuais colocadas em ambiente com temperatura controlada (~ 22 C), ciclo claro-escuro de 12h (07h00-19h00 claro sob luz artificial) e receberam gua e alimentao (rao para roedores Purina ) livremente. Os animais foram submetidos ao treino na pista de caminhada, nos dez dias antecedentes ao procedimento cirrgico, de modo acostumar os animais pista e facilitar a aquisio dos dados. O procedimento cirrgico foi conduzido no intuito de produzir uma leso nervosa por esmagamento do nervo citico atravs do uso de uma pina hemosttica por 30 segundos6, e respeitou os preceitos ticos postulados pelo COBEA7 e o protocolo utilizado foi aprovado junto ao Comit de tica em Experimentao Animal da FURB (CEEA/FURB) sob o n 004/06. Os animais foram divididos aleatoriamente em trs grupos de dez animais (G1, G2, G3), cada um com cinco ratos no grupo experimental (GE) e cinco no grupo controle (GC). Os trs grupos diferenciaram-se somente quanto semana especfica em que foram submetidos EE: o G1 do 1 ao 7 dia, o G2 do 8 ao 14 e o G3 do 15 ao 21 aps a desnervao. Os grupos foram tratados diariamente entre as 14h00min e as 17h00min; tratou-se de seguir uma seqncia de estimulao entre os animais (animal 1, 2, 3, 4 e 5) de modo a padronizar o horrio dirio em que cada animal foi estimulado. Os animais foram sedados com o emprego de 0,05ml/100g de Diazepan , e depois de detectado o nvel de sedao desejada foram contidos atravs de dispositivo contensor8; a pata experimental foi amarrada com um atilho a uma das extremidades da base, de modo a evitar que o animal a retirasse em reao ao estmulo eltrico. A EE foi realizada com o aparelho Neurograph (nome comercial), da marca KLD Biossistemas, liberando uma corrente direta monofsica quadrtica, com 1s de durao de pulso e 2s de repouso ao decorrer de 15 minutos diariamente durante sete dias. A amplitude da corrente oscilou entre 2 e 3 milimperes variando conforme a resposta de cada animal, mas de modo a produzir uma contrao muscular semelhante em todos. Os animais do GC foram submetidos a todos os procedimentos empregados no GE, entretanto o aparelho encontrava-se desligado. Coleta e Anlise dos dados Os animais foram avaliados por meio de uma pista de caminhada (42 x 8,5 x 9,0 cm), com uma cmara escura ao final, onde foram estimulados a caminhar e filmados. A digitalizao da deambulao dos animais foi obtida atravs do posicionamento de uma filmadora da marca Minolta acoplada a um microcomputador a um metro de distncia da pista. As filmagens continham imagens da deambulao dos ratos na pista, em perfil e atravs de um espelho colocado embaixo da pista num ngulo em 45 de inclinao para a obteno das imagens da face plantar da pata do animal. As aquisies dessas imagens foram realizadas 24h, 7, 14 e 21 dias aps a leso nervosa.
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Posteriormente atravs do programa Pinacle Studio (verso 9.0), as filmagens foram armazenadas e escrutinadas, de onde foram isolados diversos quadros contento o momento necessrio para a anlise dos dados. Estes dados continham a imagem da face plantar da pata do animal no momento do apoio intermedirio, tanto da pata esquerda quanto da pata direita traseiras em seu percurso na pista. Os quadros de interesse foram exportados para o programa Image j (verso 1.30, National Institute of Health, 2003) de onde foram feitas as mensuraes das variveis para o clculo de ndice funcional do citico (IFC)9-11 que quantifica o nvel de recuperao funcional. Tratando-se de uma frmula matemtica [SFI= -38.3 (EPL NPL/NPL)+109,5.5 (ETSNTS/NTS)+13.3 (EITNIT/NIT) 8,8] que analisa comparativamente a pata normal com a pata que sofre o experimento. O resultado do clculo o ndice de funo do citico, que expresso em porcentagem de dficit funcional. Assim, valores prximos e acima de zero so indicadores de valores prximos do normal. Valores mais distantes de zero, indicam perdas funcionais proporcionais. Desta forma os quadros de imagens selecionados nas filmagens forneceram os valores de comprimento da pata normal ou NPL, comprimento da pata experimental ou EPL; largura da pata (espalhamento do 1 ao 5 artelho) normal ou NTS e da pata experimental ou EPS; largura intermediaria (espalhamento do 2 ao 4 artelho) tanto da pata normal NIT como da pata experimental EIT. A anlise estatstica dos dados foi processada atravs da ANOVA (anlise de varincia) de uma via, para a obteno dos dados estatsticos do IFC. Foi utilizado o programa Statistica, verso 5.5 (Stasoft Inc., 1999), com o ndice de significncia de p<0,05. RESULTADOS Os dados foram colhidos em 21 dias, contando de quatro avaliaes que se procederam nos seguintes momentos: 24h, no 7, no 14 e no 21 dia psleso. Os animais experimentais e controle de cada grupo foram comparados. Os resultados obtidos com o primeiro grupo foram os seguintes (Figura 1), comparando os ndices obtidos na avaliao do primeiro dia com os valores alcanados na ltima avaliao realizada no 21 dia de experimento, ambas as trajetrias retratam a melhora das variveis analisadas pelo IFC como indicadores do processo de regenerao nervosa. No entanto, nas quatro anlises realizadas, estatisticamente nenhum grupo se destacou. O rendimento apresentado pelos grupos, GE 2 e GC 2, h primeira anlise, demonstra-se estatisticamente semelhante, com esta equivalncia mantendo-se ainda na segunda e terceira anlise, realizadas respectivamente no dia 7 e no dia 14 aps a desnervao (Figura 2). A ltima semana de tratamento espelhada no grfico demonstra a progresso inversa dos rendimentos obtidos pelos diferentes grupos tratados. Enquanto os resultados alcanados pelos animais controle progridem de forma crescente, o grupo dos animais estimulados eletricamente, apresenta dados negativos em relao avaliao anterior. Tal discrepncia entre os grupos fica exposta na ltima anlise, onde a diferena entre os dois grupos estatisticamente significante [F(1,8)=12,37; p<0,007]. Comparando as anlises da primeira semana, dia 1 e dia 7, nota-se evoluo de ambos os grupos estudados (Figura 3). Comparando a segunda com a terceira anlise, os valores alcanados pelos grupos estudados apresentam pequena variao. J na quarta anlise ocorrida no 21 dia, a diferena entre os dois grupos foi comprovada estatisticamente [F(5,24)=8,99; p<0,00006], apresentando os animais controle, melhores resultados quando comparados aos resultados da anlise anterior, e com a evoluo quase nula obtida pelos animais experimentais.
Figura 1. Evoluo do IFC dos animais estimulados na primeira semana (de 24h ao 7 dia ps-leso) ps-axoniotmese do nervo citico direito.
Figura 2. Evoluo do IFC dos animais estimulados na segunda semana (do 7 ao 14 dia) ps-axoniotmese do nervo citico direito (p<0,007).
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por parte do organismo por ele inervado, estando a manuteno e sobrevivncia das clulas nervosas sujeitas s manifestaes que acometem o alvo neuronal e ao papel desempenhado por estes fatores13-15. Funakoshi et al.16 encontraram resultados que atestam o fato da dependncia neuronal fibra muscular por ela inervada. Analisando a quantidade de NT-4, protena membro da famlia das neurotrofinas, aps o bloqueio da transmisso neuromuscular pelo emprego da alfa-bungarotoxina, uma antagonista da ACh na JNM, estes pesquisadores observaram que em 40 horas aps paralisia parcial da musculatura tratada, os nveis de RNAm NT-4 estavam diminudos 20 vezes o valor encontrado no grupo controle. Eles alegaram que a expresso desta protena possa ser controlada pela ao do neurotransmissor na clula ps-sinptica. Estes autores tambm investigaram a interferncia da atividade muscular produzida pela EE nervosa e encontraram dados alentadores em relao a esta tcnica, demonstrando o aumento de at cinco a sete vezes da expresso de RNAm NT-4 aps 12 horas de EE, e apontaram os efeitos teraputicos desta protena, como o seu emprego em casos de esclerose lateral amiotrfica. A existncia de fatores neurotrficos alvo-derivados tida como essencial para sobrevivncia, manuteno, diferenciao e regenerao de vrios tipos de clulas neuronais tanto para o desenvolvimento do SN como para o reparo da leso nervosa17,18. O que os trabalhos mais detalhados tm demonstrado a responsividade destas molculas varivel tempo19. Foi pensando nisso que se primou por um esquema experimental que permitisse relacionar os resultados funcionais obtidos pelos diferentes grupos experimentais aos especficos momentos em que eles fossem tratados. Estudos em nosso laboratrio, com o emprego de laser de baixa potncia20,21 demonstraram que a regenerao nervosa ocorre tambm, apesar de nenhuma interveno e de forma natural (ainda que mais lenta), nos animais falso tratados. Tal observao tambm foi constatada no presente trabalho. Quando os animais so estimulados na primeira semana, os resultados funcionais dos animais experimentais em todas as avaliaes so semelhantes aos do grupo controle, evidenciado em ambos a evoluo positiva das caractersticas analisadas. No entanto, quando os animais so estimulados nas semanas seguintes, na segunda e na terceira semana aps a leso nervosa, os animais que receberam a EE demonstraram resultados funcionais abaixo daque-
Figura 3. Evoluo do IFC dos animais estimulados na terceira semana (do 14 ao 21 dia) ps-axoniotmese do nervo citico direito (p<0,00006).
DISCUSSO A anlise do IFC apontou efeitos negativos ao processo de reinervao muscular evidenciado pelo menor rendimento funcional dos animais que receberam a EE em comparao aos animais falso tratados dependendo da semana em que os animais eram tratados eletricamente. A leitura de nossos resultados nos permite inferir que a EE, sob os protocolos empregados, provocou efeitos deletrios regenerao do nervo citico do rato quando os animais foram tratados pela EE durante a segunda e a terceira semana ps axoniotmese; enquanto que os animais tratados eletricamente durante a primeira semana, apresentaram dados evolutivos que sugerem a regenerao nervosa, semelhante aos dados demonstrados pelos animais falso tratados. Cole e Gardiner12, estimulando eletricamente a musculatura desnervada do rato por oito semanas, observaram que a massa muscular e a resistncia fadiga apresentaram evoluo j na segunda semana; pelo fato da reinervao neste modelo animal ocorrer aproximadamente em trs semanas, ficou evidente que o trabalho de contrao muscular diria imposta pela EE, independente da inervao, desempenhou um papel importante na atenuao das alteraes deletrias decorrentes da desnervao. Williams4,5 encontrou atravs de estudos histolgicos e eletromiografia, resultados positivos tanto quanto a regenerao do nervo perifrico lesado, como do desempenho funcional do msculo reinervado aps um longo perodo de EE atravs de geradores de corrente eltrica implantados. A resposta neuronal e regenerao axonal implicam em interaes complexas entre diversos tipos celulares e mudanas na expresso de diferentes tipos de molculas1. Diversos so os mecanismos admitidos como participantes e at mesmo promotores do processo de regenerao nervosa. O que j se conhece, a dependncia do tecido neural liberao de fatores
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les alcanados pelos animais falso tratados, evidenciando o carter prejudicial da EE quando aplicada nestes momentos especficos. Isto denota que os efeitos da EE, so dependentes do momento ps-leso nervosa em que ela aplicada. Estudos em andamento do nosso laboratrio investigam os efeitos funcionais da EE do msculo desnervado frente a protocolos de tratamento mais prolongados (14 e 21 dias), iniciados no dia seguinte a leso nervosa. A reciprocidade entre as clulas pr e ps-sinptica foi estudada por Xie et al.22 na juno neuromuscular (JNM) do Xenopus. Eles investigaram a expresso de neurotrofinas atividade-dependente na clula muscular e seu papel no desenvolvimento da JNM. A despolarizao da membrana eliciada pela EE da fibra muscular rapidamente e especialmente aumentou os nveis de RNAm NT-3, ocasionado pelo aumento da expresso de ACh. A repetida estimulao aumentou os nveis de RNAm NT3 na cultura ao segundo e terceiro dia o que no aconteceu no sexto e no stimo dia de estimulao, sugerindo que os efeitos da despolarizao dependem do estgio do desenvolvimento em que se encontra a placa motora. O nmero de receptores de ACh na membrana da fibra ps-sinaptica afeta a eficincia da JNM. Seguinte a desnervao, o nmero desses receptores permanece normal na JNM do msculo sleo do rato por 20 dias, ento cai 50% e mais 30% do nvel normal durante os prximos 10 e 40 dias, respectivamente. A inativao do msculo pelo tratamento nervoso por tetrodotoxina ou toxina botulnica causa queda similar23. A EE muscular, iniciada no dia da desnervao previne esta queda por at 60 dias, mas no tm efeito se comear depois de passados 10 dias da leso nervosa24. CONCLUSO Os efeitos funcionais da EE do msculo desnervado do rato dependem do momento de tratamento ps-leso. A EE quando aplicada tardiamente, aps sete dias, mostrou-se prejudicial regenerao do nervo citico, enquanto, quando aplicada agudamente, 24 aps a leso nervosa, no provocou efeitos negativos, todavia, a evoluo positiva dos dados dos animais tratados no foi diferente da demonstrada pelos animais falso tratados, talvez, por necessitar de um perodo maior de tratamento. Agradecimentos A Daniel Doering, Jairo A Stiz e Grasiele Lana. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Hidroterapia na aquisio da funcionalidade de crianas com Paralisia Cerebral

Hydrotherapy in the acquisition of the functionality of children with Cerebral Palsy
Lvia Maria Marques Bonomo1, Vanessa Chamma Castro1, Denise Maciel Ferreira2, Samira Tatiyama Miyamoto3
RESUMO
Objetivos. Verificar o efeito do tratamento hidroteraputico na funcionalidade e tono de crianas com tetraparesia espstica. Mtodos. Foram includas seis crianas com tetraparesia espstica e idade entre 2 e 6 anos, e realizada a avaliao do tono pela escala de Ashworth Modificada e da funcionalidade pela aplicao do Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI). Os pacientes foram submetidos a 20 sesses de tratamento hidroteraputico, entre fevereiro e junho de 2006, e aps estes foram reavaliados pelos mesmos procedimentos. Para testar a significncia antes e aps o tratamento foi utilizado o teste no paramtrico de Wilcoxon. Resultados. No houve diferena dos valores na avaliao do tono pela Escala de Ashworth Modificada antes e aps o tratamento hidroteraputico. Na avaliao atravs da aplicao do PEDI, ao serem analisados os valores do escore bruto nas trs reas de funo, verificou-se diferena estatisticamente significante aps o tratamento. Concluso. Os resultados mostram que a hidroterapia, como tratamento, promove melhora funcional significativa para pacientes com paralisia cerebral e tetraparticas espsticas na faixa etria estudada.
SUMMARY
Objectives. It was to verify the effect of the hydrotherapeutic treatment in the functionality and tonus of children with spastic tetraparetic. Methods. Six children with spastic tetraparetic and age between 2 and 6 years had been enclosed, and carried through the evaluation of tonus for the Ashworth Scale of Modified and of the functionality for the application of PEDI. The patients had been submitted to 20 sessions of hydrotherapeutic treatment, between February and June of 2006, and after these had been reevaluated by the same procedures. Descriptive analysis of the data was made, through tables with averages, shunting line standard and medium for you prop up them rude of the dominions. To test the significance before and after the treatment was used the Unpaired t test Wilcoxon. Results. The values in the evaluation of tonus for Ashworth Scale Modified have not changed before and after the hydrotherapeutic treatment. In the evaluation through the application of PEDI, when being analyzed the values of brute score in the three areas of function verified significant difference statistical before and after the treatment. Conclusion. The results show that the hydrotherapy, as treatment, promotes significant functional improvement for patients with spastic tetraparetic cerebral palsy with ages between 2 and 6 years.
Keywords: Cerebral Palsy. Muscle Spasticity. Hydrotherapy. Citation: Bonono LMM, Castro VC, Ferreira DM, Miyamoto ST. Hydrotherapy in the acquisition of the functionality of children with Cerebral Palsy.
Unitermos: Paralisia Cerebral.Espasticidade. Hidroterapia. Citao: Bonono LMM, Castro VC, Ferreira DM, Miyamoto ST. Hidroterapia na aquisio da funcionalidade de crianas com Paralisia Cerebral.
Trabalho realizado na Faculdade Salesiana de Vitria. 1. Graduandas de Fisioterapia da Faculdade Salesiana de Vitria. 2. Fisioterapeuta, Mestre em Engenharia Biomdica, Professora do Estgio Supervisionado em Fisioterapia Peditrica da Faculdade Salesiana de Vitria. 3. Fisioterapeuta, Mestre em Reabilitao, Professora de Hidroterapia da Faculdade Salesiana de Vitria.
Endereo para correspondncia: Denise Maciel Ferreira Av. Vitria, 905 Vitria-ES, Caixa Postal 26, CEP 29017-950 Tel: (27)3331-8500 Fax (27) 3222-3829 E-mail: dferreira@salesiano.com.br Recebido em: 11/12/06 Reviso: 12/12/06 a 13/04/07 Aceito em: 14/04/07 Conflito de interesses: no
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INTRODUO A Paralisia Cerebral (PC) definida como uma desordem do movimento e da postura devido a um defeito ou leso do crebro imaturo1. Atualmente, foram encontrados diversos fatores de risco que interagem entre si, sugerindo que a PC seja uma doena multifatorial2. So eles: infeces, hipoxemia cerebral e distrbios do metabolismo, hemorragias cerebrais por trauma do parto, hipxia e fatores obsttricos, ictercia grave no tratada no momento certo, meningoencefalites bacterianas, encefalopatias desmielinizantes ps-infecciosas e ps-vacinais, traumatismos cranioenceflicos e convulses neonatais3. A leso cerebral no progressiva e provoca debilitao varivel na coordenao da ao muscular, com resultante incapacidade da criana em manter posturas e realizar movimentos normais. Essa deficincia motora central est freqentemente associada a problemas da fala, viso e audio, com vrios tipos de distrbio da percepo, variados graus de retardo mental e/ou epilepsia4. Pode ser classificada em: espstica (caractersticas de leso do primeiro neurnio motor - hiperreflexia, fraqueza muscular, padres motores anormais, diminuio da destreza); atetsica (sinais de comprometimento do sistema extrapiramidal, presena de movimentos involuntrios, distonia, ataxia e rigidez muscular); hipotnica (grave depresso da funo motora e fraqueza muscular); atxica (sinais de comprometimento do cerebelo). Existem formas mistas nas quais se combinam as caractersticas das formas espstica, atetide e atxica5. A incidncia est entre 1,2 e 2,3 por 1000 nascidos vivos nos pases desenvolvidos; mas h relatos de incidncia geral, incluindo todas as formas de 7:1000. Nestes pases, calcula-se que em relao a crianas em idade escolar freqentando centros de reabilitao, a prevalncia seja de 2/1000. No Brasil no h estudos conclusivos a respeito e a incidncia depende do critrio diagnstico de cada estudo, sendo assim, presumese uma incidncia elevada devido aos poucos cuidados com as gestantes e aos recm-natos6. O tratamento envolve profissionais de vrias reas e a famlia. A paralisia cerebral no tem cura, mas seus efeitos podem ser minimizados. O objetivo deve promover o maior grau de independncia possvel, inclui o tratamento medicamentoso; o tratamento cirrgico; denervao qumica; o uso de rteses; adaptaes e fisioterapia7. A fisioterapia tem como objetivo a inibio da atividade reflexa anormal para normalizar o tono muscular e facilitar o movimento normal, com isso haver uma melhora da fora, da flexibilidade, da amplitude de movimento, dos padres de movimento e das capacidades motoras bsicas para a mobilidade funcional8,9. A hidroterapia vem crescendo como modalidade de fisioterapia. As tcnicas desse modelo de tratamento baseiam-se em conceitos de fisiologia e biomecnica. Utilizam as propriedades fsicas da gua como o empuxo, a presso hidrosttica, a turbulncia e a densidade substancialmente distinta da densidade do ar10. A eficcia da hidroterapia na reabilitao de pacientes neurolgicos plena quando a gua aquecida a uma temperatura agradvel ao paciente, na faixa de 32 a 33C. O calor da gua propicia a reduo do tono, temporariamente, permitindo assim, o manuseio adequado para educao motora e habilitao funcional11. Apesar das evidncias clnicas, h uma falta substancial da pesquisa baseada em evidncia que avalie os efeitos especficos de intervenes aquticas na paralisia cerebral12-14. Dessa forma, o presente estudo, tem o objetivo de verificar o efeito do tratamento hidroteraputico na funcionalidade e tono de crianas tetraparticas espsticas. MTODO Este ensaio clnico no controlado foi realizado entre fevereiro e agosto do ano de 2006, na Faculdade Salesiana de Vitria. Inicialmente foram selecionados para o estudo sete pacientes, atravs de fichas de cadastro da Clnica Escola de Fisioterapia da Instituio, tendo como critrio de incluso: portador de Paralisia Cerebral, tetrapartico espstico e idade entre 2 e 6 anos; e como critrio de excluso: criana portadora de PC corica, atxica ou distnica; idade menor que 2 anos e maior que 6 anos; crianas com denervao qumica; recebimento de tratamento fisioteraputico adicional durante o estudo; e no adeso ao tratamento hidroteraputico. Diante disso, uma criana foi excluda do estudo pela no adeso ao tratamento, e a amostra final foi, ento, composta por seis indivduos. Os pacientes foram avaliados pela escala de Ashworth Modificada15 e pela Parte I do teste PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory), aplicado por uma entrevista com a me ou cuidador. Esse teste informa sobre as habilidades funcionais da criana entre 6 meses e 7 anos e meio para realizar atividades e tarefas de seu cotidiano, nas trs
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reas de funo: auto-cuidado (73 itens ou atividades funcionais incluindo tarefas de alimentao, higiene pessoal, banho, vestir, uso do toalete e controle esfincteriano), mobilidade (59 itens agrupados nas atividade de transferncias, locomoo em ambiente interno, locomoo em ambiente externo e uso de escadas) e funo social (65 itens agrupados em compreenso funcional, expresso funcional, resoluo de problemas, brincar, auto-informao, orientao temporal, participao na rotina domstica/comunidade e noes de auto-proteo). Cada item avaliado com escore zero se a criana no for capaz de desempenhar a atividade ou um se ela for capaz de desempenhar a atividade ou a mesma j fizer parte do seu repertrio funcional. Cada escala do teste fornece um escore total que o resultado da pontuao dos itens da mesma16. Aps a avaliao, os pacientes foram submetidos a tratamento hidroteraputico, utilizando um protocolo que consiste em: 5 minutos de relaxamento com o mtodo Bad Ragaz passivo; 5 minutos de mobilizao articular das articulaes mais acometidas pela espasticidade, de acordo com cada paciente; 10 minutos de dissociao de cinturas e mobilizao ativa funcional de tronco, membros superiores e mos; 15 minutos de marcha lateral e frontal, com o auxlio de caneleira de peso; 5 minutos de alongamento dos msculos mais retrados, de acordo com cada paciente. Ao todo foram realizadas 20 sesses, 2 vezes por semana, com durao de 40 minutos cada sesso, em piscina aquecida a 33-34 C. Foram utilizados como materiais: estepes, caneleira de peso de 500 gramas, prancha flutuadora, brinquedos flutuadores e bolas. Ao trmino das 20 sesses, os pacientes foram reavaliados atravs dos mesmos instrumentos j descritos. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica da Faculdade Salesiana de Vitria. Iniciou-se o tratamento aps essa aprovao e a assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pelos responsveis da criana includa no estudo. Para testar a significncia dos escores antes e aps o tratamento foi utilizado o teste no paramtrico de Wilcoxon. O nvel de significncia adotado foi de 5%. O Pacote estatstico SPSS 14 Social Package Statistical Science foi utilizado nesta anlise17. RESULTADOS O grupo estudado foi composto por 7 crianas, sendo 4 do sexo feminino e 3 do sexo masculino. Uma criana do sexo masculino foi excluda do estudo pela desistncia ao tratamento, e a amostra final foi, ento, composta por 6 indivduos. A idade das crianas variou entre 2 anos e 6 anos, com mdia de 3,97 anos 47,64 meses. Na avaliao inicial do tono muscular pela Escala de Ashworth Modificada, 4 pacientes apresentaram escala 3 de Ashworth; um paciente apresentou escala 2 e um paciente apresentou escala 1. No houve mudana desses valores na avaliao aps o tratamento hidroteraputico, no sendo estatisticamente significante. Os valores da mediana de cada domnio avaliado pelo PEDI (figuras 1, 2 e 3) antes e depois do tratamento hidroteraputico, mostraram diferena significativa ao serem analisadas (p<0,05). DISCUSSO O tono muscular caracterizado pelo grau de resistncia ao alongamento passivo, apresentando componentes distintos, como a inrcia da extremidade, as propriedades mecnicas elsticas dos tecidos musculares e conjuntivos e o reflexo de contrao muscular18, sendo modulado apropriadamente para a manuteno da postura e dos movimentos voluntrios19. O circuito neural bsico para a modulao do tono muscular o arco reflexo, consistindo dos receptores musculares, conexo central com os neurnios medulares e motoneurnios. Este circuito influenciado por fatores modulatrios que associado aos tratos neurais originados de estruturas suprasegmentares e formaes situadas no tronco enceflico exercem a modulao do comportamento do tono muscular18. O trato corticoespinhal e o reticuloespinhal bulbar exercem influncia inibitria sobre os motoneurnios destinados aos msculos antigravitrios; os tratos vestibuloespinhal e reticuloespinhal pontino exercem intensa ao facilitatria sobre motoneurnios destinados aos msculos antigravitrios19. O equilbrio dessas influncias que permite a modulao adequada e controle do tono muscular. Leses no sistema nervoso central (SNC) interferem neste equilbrio do controle do tono muscular18, 20. No presente estudo, ao comparar a avaliao do tono muscular atravs da Escala de Ashworth Modificada, antes e aps o tratamento hidroteraputico verificou-se que no houve alterao, uma vez que na PC espstica, os circuitos neurais que modulam o tono esto cronicamente comprometidos, levando a mudanas nas propriedades eltricas intrnsecas dos neurnios18. No entanto, a hidroterapia na espasticidade pode diminuir a sensibilidade do fuso muscular e da pele, desse modo, reduzindo a atividade das fibras gamas momentaneamente11. O princpio fsico de flutuao oferece alvio do peso, ajudando os pacientes a
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retomarem o controle de padres de movimentos recprocos rpidos e possibilitando mobilidade de forma mais independente o que gera motivao e autoconfiana10,11. As propriedades fsicas e conforto da gua quente permitem que os pacientes com espasticidade se movam livremente de um modo que seria doloroso e difcil em solo20. Desta forma a fisioterapia pode prover condies que facilitem o controle do tono permitindo a postura adequada para o movimento funcional, facilitando assim o aprendizado motor21-23. Kesiktas et al.24 estudaram 20 pacientes, com variados graus de espasticidade, divididos em dois grupos, sendo que o grupo controle recebia exerccios de movimento em extenso passivo duas vezes por dia e baclofen oral por 10 semanas; e o grupo em estudo recebia o mesmo tratamento do grupo controle alm de 20 minutos de exerccios subaquticos, 3 vezes por semana. Foi avaliado o tono desses pacientes pela escala de Ashworth e os autores concluram que no houve diferena estatisticamente significativa antes e aps o tratamento, tanto no grupo controle, quanto no grupo tratado, como tambm observado no presente estudo. Uma criana seja com desenvolvimento normal ou com desvios, s pode utilizar o que j tenha experimentado antes. A criana normal usar e modificar seus padres motores normais atravs da prtica, repetio e adaptao. A criana com PC continuar a usar e, por repetio, reforar os padres motores anormais. Ela construir novos padres compensatrios anormais baseados em seus primeiros padres alterados25. Portanto, a criana com PC possui duas grandes desvantagens: faculdades insuficientes, com as quais ir desenvolver habilidades funcionais; e experincia sensrio-motora alteradas, na qual ir basear o desenvolvimento futuro6. A PC ocorre no perodo em que a criana apresenta ritmo acelerado de desenvolvimento, o que compromete o processo de aquisio das habilidades motoras fundamentais. Tal comprometimento pode interferir na funo, dificultando o desempenho de atividades frequentemente realizadas por crianas com desenvolvimento motor tpico26. O impacto da PC no repertrio de atividades dirias dessas crianas e faz com que elas tendam a ser mais dependente dos pais, desempenham menor variedade de atividades dirias com menor participao em atividades sociais e de recreao27. A associao entre as caractersticas da locomoo e a realizao de atividades da rotina diria em crianas com PC, mostra que as habilidades de locomoo esto associados com a realizao de atividades dirias e sociais28. H um consenso sobre os benefcios do ambiente aqutico no tratamento de pacientes com disfunes cerebrais, mas existem discordncias quanto abordagem teraputica especfica a ser utilizada e seu embasamento cientfico. Alguns defendem a reabilitao aqutica para o tratamento de problemas associados com leses cerebrais, mas no defendem o treinamento de atividade funcional na gua, pois consideram que o ambiente aqutico deixa de fornecer estabilidade adequada, levando facilitao de reaes associadas, que interferem no movimento desejado12,13. Entretanto, outros acreditam que o ambiente aqutico, se adequadamente usado, capaz de fornecer um ambiente estvel para a participao ativa do paciente na melhora da habilidade funcional11,12,14. Nesse estudo foi observado que aps o tratamento hidroteraputico, a amostra apresentou melhora nas trs reas de funo. Na rea de autocuidado, em que foram avaliadas habilidades da alimentao, cuidado pessoal, vestir, banho e uso de toalete16, a mediana do escore bruto foi de 22,5 antes e 33,5 aps o tratamento (p<0,027), como mostrado na Figura 1. A rea de mobilidade avaliou transferncias e mobilidade em ambientes internos e externos16, e a mediana encontrada foi de 5,0 antes e 10,5 depois (p<0,027), demonstrado na Figura 2. Na rea de funo social que agrupa capacidades de comunicao, interao social e tarefas domsticas e da comunidade16, encontrou-se mediana de 26,5 antes e 39,5 aps (p<0,046), como visto na Figura 3.
Figura 1. Distribuio do escore bruto do autocuidado antes e aps o tratamento dos pacientes. A linha branca central do box indica a mediana dos escores.
* Valores discrepantes do escore de pacientes, quando comparados com o restante da amostra.
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e cognitiva, tanto no grupo controle quanto no tratado24. Porm, o grupo tratado com a hidroterapia obteve uma significncia maior nessa melhora, o que mostra que a hidroterapia promove um relaxamento do corpo, levando a uma maior independncia e favorecendo uma melhora dos movimentos funcionais, como visto nesse estudo. CONCLUSO Os dados obtidos neste estudo nos permitem observar que a hidroterapia, como instrumento teraputico pode ser eficaz na aquisio e melhora da capacidade funcional de crianas com PC tetraparticas espsticas, no entanto, sem modificaes no grau da espasticidade avaliado pela Escala de Ashworth Modificada. Assim, deve ser considerada entre as opes de tratamento da ECNPI. Devido amostra pequena, novas pesquisas so necessrias para confirmao desses achados. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Figura 2. Distribuio do escore bruto da mobilidade antes e aps o tratamento dos pacientes. A linha branca central do box indica a mediana dos escores.
Figura 3. Distribuio do escore bruto da funo social antes e aps o tratamento dos pacientes. A linha branca central do box indica a mediana dos escores.
Portanto, as crianas apresentaram melhora funcional aps tratamento hidroteraputico. Isso mostra que o ambiente aqutico tpido pode favorecer o aprendizado de habilidades funcionais corretas. sustentao atribui a produo de relaxamento e com isso, a reduo do esforo necessrio para executar movimento contra um msculo antagonista hipertnico10,11,13,14. Assim, as crianas com PC da amostra puderam praticar padres motores mais prximos do normal, e atravs da repetio e adaptao melhorar sua capacidade funcional. A avaliao da funcionalidade, atravs do escore FIM (Functional Independence Measure) que engloba, assim como o PEDI, reas de auto-cuidado, mobilidade e funo social,tiveram como resultado uma melhora significativa na categoria motora
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Os efeitos da hidroterapia na hipertenso arterial e freqncia cardaca em pacientes com AVC

The effect of hydrotherapy in high blood pressure and heart rate in patients with stroke
Maryana Therumy Kabuki1, Tatiana Sacchelli de S2

RESUMO
A hipertenso arterial sistmica uma das causas relacionadas ao surgimento dos acidentes cerebrovasculares. A hidroterapia, em gua aquecida associada com a atividade fsica atua na presso arterial e na freqncia cardaca, alterando seus valores. Objetivo. Verificar os efeitos da hidroterapia na presso arterial e na freqncia cardaca, em pacientes portadores de acidente cerebrovascular. Mtodo. Participaram dessa pesquisa dois pacientes, sendo um sexo feminino e outro do sexo masculino, ambos com 65 anos de idade, com diagnstico de acidente cerebrovascular h um ano, e que nunca haviam realizado qualquer tipo de tratamento fisioteraputico. Foram realizadas 24 sesses de hidroterapia, em gua aquecida a 34 graus centgrados, no qual foram analisadas a freqncia cardaca e a presso arterial antes e aps cada sesso. A terapia foi baseada em exerccios de alongamento global, exerccios ativo-livres, exerccios passivos e de condicionamento crdio-respiratrio. Resultados. Os pacientes apresentaram presso alta antes do incio de cada sesso e aps o trmino de cada terapia, apresentaram diminuio tanto na presso sistlica, quanto na diastlica. A freqncia cardaca teve seu valor aumentado aps as sesses, porm durante os treinos crdio-respiratorios com a imerso de face, houve uma diminuio da freqncia cardaca. Discusso. Os pacientes avaliados apresentaram uma diminuio da presso sistlica em 4,1% e da presso diastlica em 10,1%, aps as terapias. A freqncia cardaca teve um aumento de 15,3% aps as sesses, e durante uma queda de 1%. Concluso. Verificou-se que a hidroterapia e a atividade fsica, quando associadas, atuam tanto na presso arterial , quanto na freqncia cardaca.
Unitermos: Acidente Cerebrovascular. Presso Arterial. Freqncia Cardaca. Hidroterapia. Citao: Kabuki MT, S TS. Os efeitos da hidroterapia na hipertenso arterial e freqncia cardaca em pacientes com AVC..
SUMMARY
The systemic arterial hypertension is one of the causes related to the sprouting of cereborvascular accident. The hidrotherapy in warm water has a principle, the reduction of the arterial pressure in patients victim of cerebrovascular accident. The physical activity, associate with the rise of water temperature, may increase the cardiac frequency. Objective. To verify the effect of hydrotherapy on arterial pressure and the cardiac frequency in patients carrying of stroke. Method. Two patients participated in this research, one male and one female, both with 65 years old, with history of cerebrovascular accident, they had never done any type of treatment. They did 24 sessions of hydrotherapy, in warn water 34 degrees centigrade, the cardiac frequency and the arterial pressure were analyzed before and after each session. The therapy was based on exercises of stretching, active exercises, passive exercises and cardio-respiratory conditioning. Results. The patients presented high arterial blood pressure at the beginning of each session and in the end of each therapy, they presented a reduction both systolic and diastolic pressure (4.1% and 10.1% respectively). The cardiac frequency also increased after sessions and during the cardio-respiratory training using face immersion of face. They it had a reduction of cardiac frequency. Discussion. The patients presented a reduction of systolic pressure of 4.1% and pressure diastolic of 10.1%, after all sessions. Cardiac frequency had an increased of 15.3% after the sessions and during a fall of 1%. Conclusion. It was verified that hydrotherapy can bring benefits for both arterial pressure and cardiac frequency.
Keywords: Cerebrovascular Accident. Blood Pressure. Heart Rate. Hydrotherapy. Citation: Kabuki MT, S TS. The effect of hydrotherapy in high blood pressure and heart rate in patients with stroke.
Trabalho realizado na Universidade Metodista de So Paulo, UMESP. 1.Ps-graduanda em fisioterapia neurolgica, UMESP. 2.Mestre em cincia do movimento, Professora de estgio da Universidade Metodista de So Paulo - UMESP.
Endereo para correspondncia: Tatiana Sacchelli R Sete de Outubro, 156/204 So Paulo-SP, CEP 03407040 Fone: (011) 43665644, ramal: 5931. e-mail: tatiana.sa@metodista.br Recebido em: 11/01/2007 Reviso: 12/01/2007 a 23/07/2007 Aceito em: 24/07/2007 Conflito de interesses: no
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INTRODUO O acidente vascular cerebral (AVC) a doena neurolgica que mais afeta o sistema nervoso e a principal causa de incapacidades fsicas e mentais. Ocorre devido a interrupo do fluxo sanguneo para o crebro, que pode ser por uma obstruo de uma artria que o supre, caracterizando o AVC isqumico ou por ruptura de um vaso, caracterizando o AVC hemorrgico1. Os fatores de risco para o acidente vascular cerebral incluem hipertenso arterial sistlica ou diastlica, hipercolesterolemia, tabagismo, diabetes mellitus, consumo elevado de lcool, sedentarismo, stress e uso de anticoncepcionais orais. A hipertenso o mais forte fator de risco para acidentes vasculares cerebrais, depois da idade. O risco de AVC aumenta proporcionalmente com o aumento da presso arterial1,2. A presso arterial a fora com a qual o corao bombeia sangue pelos vasos. determinada pelo volume de sangue que sai do corao e a resistncia que ele encontra para circular no corpo3. A presso arterial uma varivel fisiolgica contnua e que sofre constantes modificaes dependendo de estmulos externos tais como: exerccio fsico, uso de tabaco, rudos e estresses4. A hipertenso arterial acomete homens e mulheres, de todas as idades e todas as raas. O aumento da presso arterial (PA) implica em risco crescente para acidente vascular cerebral (AVC), este risco se inicia a partir dos valores normais de PA, sendo esta de 120 x 80 mmHg. A hipertenso arterial um fator de risco para todos os tipos de AVC e demais doenas cardiovascular5. A freqncia cardaca caracterizada pelo nmero de vezes que o corao se contrai e relaxa, ou seja, o nmero de vezes que o corao bate por minuto6. A zona-alvo da freqncia cardaca um nvel percentual do Fc mx (Fc mx = o nmero mais alto de batimentos cardacos por minuto (bpm) durante o esforo fsico mximo). Para saber qual a zona-alvo da freqncia cardaca, pode-se utilizar a frmula de idade, Fc mx = 220 - idade7. A freqncia cardaca aumenta com a elevao da temperatura e como resultado do exerccio, o aumento proporcional temperatura da gua e a severidade do exerccio5. Os exerccios teraputicos e a gua aquecida atuam em diversos sistemas do corpo humano seja o sistema cardaco, muscular, respiratrio, endcrino entre outros, levando a alteraes fisiolgicas5,6. No sistema crdio vascular h um conjunto de respostas imerso, incluindo bradicardia, vasoconstrio perifrica (perodo inicial), vasodilatao (aps alguns minutos imersos), e desvio de sangue para as reas vitais, influenciam na presso arterial corprea em imerso4. MTODO Foram levantados os dados de todos os pacientes da Clnica Escola de Fisioterapia da Universidade Metodista de So Paulo UMESP. Como critrio de incluso do estudo, todos os participantes obrigatoriamente tinham que ter histria de um ano de leso e, durante este perodo, no terem realizado qualquer tipo de tratamento fisioteraputico. Foram excludos todos os pacientes que durante um ano de leso tiveram acompanhamento fisioteraputico. Dois pacientes portadores de acidente vascular cerebral foram elegidos para o estudo, sendo um do sexo masculino e outro de sexo feminino, ambos com 65 anos de idade. Os pacientes faziam uso de medicaes para hipertenso, noite antes de dormir. Primeiramente, os pacientes passaram por uma anamnese (ficha de avaliao), assinaram termo de livre consentimento esclarecido, e posteriormente foi realizado uma avaliao fsica. Os equipamentos utilizados para a avaliao da presso arterial foram: estetoscpio da marca Premium, esfigmomanmetro da marca Premium de 300 mmHg e para a verificao da freqncia cardaca ,o frequncmetro da marca Polar. O estudo foi realizado na piscina, da Clnica Escola de Fisioterapia da UMESP. A piscina utilizada possua 12 m de comprimento, 6 m de largura, 1.12 m de profundidade, com barras paralelas e escada, a uma temperatura da gua de 34 graus centgrados. As terapias foram realizadas no perodo de Agosto a Outubro de 2006, com uma freqncia de trs vezes por semana, totalizando vinte e quatro sesses. Cada terapia teve um tempo estimado de uma hora. Antes do incio e no trmino de cada sesso de fisioterapia aqutica foi aferida a presso arterial de cada paciente no brao esquerdo dos avaliados, com a utilizao de estetoscpio e do esfigmomanmetro. A freqncia cardaca foi verificada, antes da entrada de cada paciente na piscina, pelo frequncmetro, na regio infra-mamria. Durante a sesso de fisioterapia aqutica, os pacientes permaneceram com o frequncmetro para a mensurao da freqncia cardaca, durante a atividade fsica em gua. Os exerccios foram base-
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ados em alongamentos de membros inferiores, superiores e de tronco de forma passiva, exerccios ativos livres para membros inferiores e superiores, os quais eram dificultados a cada sesso com a utilizao de caneleiras em membros inferiores e de braadeiras em membros superiores. Foram realizados tambm exerccios crdio-respiratrios, com a imerso de face na gua, na qual o paciente realizava inspirao mxima fora da gua e expirava dentro da gua. Aps a sada dos pacientes da piscina, foram novamente aferidas as PA e FC. RESULTADOS Os resultados obtidos com a aferio da PA aps cada sesso realizada esto demonstradas nas Figuras 1 e 2. Observa-se uma queda significativa da PA em funo das sesses realizadas. Observou-se uma diminuio significativa da presso sistlica, aps as sesses de fisioterapia aqutica, com um desvio padro de 4,1% em relao ao seu valor inicial (Figura 1). Em relao presso diastlica, notou-se uma diminuio aps a atividade fsica em gua aquecida, num valor de 10, 1% (Figura 2). J na freqncia cardaca, observou-se uma elevao de 15,3% com os exerccios na piscina (Figura 3). Durante o treino crdio-respiratrio em gua, com a imerso de face houve uma queda da freqncia cardaca em 1% (Figura 4).
Figura 3. Freqncia Cardaca apresentada pelo paciente do sexo masculino, no incio e no final das terapias.
Figura 4. Freqncia cardaca durante a imerso em gua, apresentada pelo paciente do sexo masculino.
Figura 1. Presso Sistlica apresentada pela paciente do sexo feminino, no incio e no final das terapias realizadas.
Figura 2. Presso Diastlica apresentada pelo paciente do sexo masculino, no incio e no final das terapias realizadas.
DISCUSSO Pessoas portadoras de acidente vascular cerebral, podem apresentar distrbios autonmicos, entre eles o aumento da presso arterial6. Foi verificado que todos os pacientes, que participaram dessa pesquisa, apresentavam um aumento significativo nas presses arteriais. Durante a imerso em gua, as arterolas dilatam-se, produzindo uma reduo na resistncia perifrica e por essa razo uma queda na presso arterial7. Neste estudo, dois pacientes que realizaram fisioterapia aqutica apresentaram uma diminuio tanto na presso arterial sistlica quanto na diastlica, aps a sesso de reabilitao aqutica. A presso sistlica teve uma diminuio no seu valor de 4,1% em relao ao seu valor inicial. A presso diastlica, tambm apresentou uma diminuio de 10,1%, em relao ao valor apresentado inicialmente. A atividade fsica produz diminuio nas presses arteriais sistlica e diastlica, alm de prevenirem complicaes de desordens cardio-vasculares8. Com a elevao da temperatura da gua e com a execuo de atividade fsica, a freqncia cardaca sofre um aumento no seu valor5. Com a execuo de atividade fsica h um aumento na freqncia cardaca medida que o dbito cardaco aumenta, de seu nvel de repouso 5,5 l/mim para 30 l/min9. Verificou-se que, durante o tratamento de
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pacientes com acidente vascular enceflico em gua quente, a 34 graus centgrados, ocorreu um aumento significativo no valor da freqncia cardaca de at 15,3%, em relao ao seu valor inicial. A elevao da temperatura da gua, acarreta alteraes no sistema cardiovascular, incluindo aumento da freqncia cardaca10. A imerso de face e imerso de corpo inteiro leva a uma bradicardia apnica4. Durante os treinos crdio-respiratorios, em gua com imerso de face, foi observado uma diminuio da freqncia cardaca em at 1%, nos pacientes avaliados, pois quando h uma expirao mxima no interior da gua, os pacientes acabavam realizando uma PEEP (presso positiva expiratria final), a qual tem como efeito a melhora da oxigenao, levando a uma diminuio do dbito cardaca e aumento da presso intra-torcica11. CONCLUSO A hipertenso arterial ocasiona um risco crescente para os acidentes vasculares cerebrais, sendo necessrias medidas para se evitar o aumento das presses arteriais no organismo humano. Foi verificado que a reabilitao aqutica, em gua aquecida tem um papel importante na diminuio das presses sistlica e diastlica, evitando que dessa forma, os pacientes tenham um aumento crescente desses valores. Observou-se que a reabilitao aqutica associada atividade fsica, trs alteraes na presso arterial e na a freqncia cardaca.
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Epilepsia em remisso: estudo da prevalncia e do perfil clnico-epidemiolgico

Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile
Michel Ferreira Machado1, Ozas Galeno da Rocha Neto1, Jaime Roberto Serfico de Assis Carvalho2
RESUMO
Objetivo. Investigar a prevalncia e o perfil clnico-epidemiolgico de pacientes portadores de epilepsia em remisso. Mtodo. Realizou-se um estudo envolvendo 29 pacientes acima de 15 anos, portadores de epilepsia em remisso, atendidos no ambulatrio de neurologia clnica do Hospital Ofir Loyola, de setembro/2004 a setembro/2005. A pesquisa foi conduzida atravs da avaliao dos pronturios, com ateno s seguintes variveis: sexo; tipo de epilepsia e crise convulsiva; idade de incio; tempo at iniciar o tratamento; tempo sem crises; tempo de tratamento; monoterapia ou politerapia; drogas anti-epilpticas utilizadas e eletroencefalograma (EEG). Os dados obtidos foram submetidos anlise estatstica pelo teste qui-quadrado. Resultados. Encontravam-se em remisso 14,21% dos pacientes. A maioria eram homens (55,17%) entre 15-29 anos (58,62%), tinham epilepsia idioptica (72,41%) tnico-clnica (46,88%), usavam monoterapia (79,31%), principalmente carbamazepina (44,83%) e apresentavam EEG normal (48,28%). A idade do incio das crises, tempo decorrido at comear o tratamento, tempo livre de crises e tempo de tratamento mais prevalentes foram, respectivamente, 10-19 anos (62,07%), 02 anos (65,52%), 3-4 anos (37,93%) e 4-6 anos (37,93%). Concluso. A prevalncia de remisso foi baixa, sendo mais freqente entre adultos jovens e naqueles portadores de epilepsia idioptica.
Unitermos: Epilepsia. Remisso Espontnea. Perfil Epidemiolgico. Citao: Machado MF, Rocha-Neto OG, Carvalho JRSA. Epilepsia em remisso: estudo da prevalncia e do perfil clnico-epidemiolgico.
SUMMARY
Objective. It is to establish the prevalence and the epidemiological profile of epileptic patients in remission. Method. The study involved 29 patients over 15 years old with epilepsy in remission registered at Ofir Loyola Hospital, from September/2004 to September/2005, in order to determine the features of patients in this condition, such as gender, epileptic etiology, type of seizure, age of the first seizure, lost time, treatment duration, period of time without seizures, monotherapy or polytherapy treatment, antiepileptic drug utilized, and electroencephalographic findings. The data were analyzed by the Chi-Square test. Results. The results showed that 14.21% of the patients were in remission. Most of them were men (55.17%), from 15 to 29 years old (58.62%), with idiopathic epilepsy (72.41%) and tonic-clonic seizures (46.88%), treated with one drug therapy (79.31%), mainly carbamazepine (44.83%). The electroencephalography findings were normal in the majority of the patients (48.28%). The age of the first seizure, lost time, period of time without seizures, and treatment duration were respectively, 10-19 years (62.07%); 0-2 years (65.52%); 3-4 years (37.93%); and 4-6 years (37.93%). Conclusion. The prevalence of patients in remission was low, being more frequent in young adults with idiopathic epilepsy.
Keywords: Epilepsy. Remission Spontaneous. Epidemiological Profile. Citation: Machado MF, Rocha-Neto OG, Carvalho JRSA. Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile..
Estudo realizado no Hospital do Servidor Pblico Estadual Ofir Loyola, Diviso de Neurologia, Belm-PA, Brasil. 1. Mdicos formados pela Universidade do Estado do Par. 2. Neurologista, Professor Adjunto da Disciplina de Neurologia da Universidade do Estado do Par.
Endereo para correspondncia: Jaime Roberto Serfico de Assis Carvalho Trav Baro do Triunfo, 3380/1502 Belm-PA, CEP 66095050 Tel: (91) 3226-9228 ou (91) 3228-1455 E-mail: serafico@oi.com.br Recebido em: 29/01/07 Reviso: 30/01/07 a 07/05/07 Aceito em: 08/05/07 Conflito de interesses: no
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INTRODUO A epilepsia uma das mais comuns desordens do crebro, afetando cerca de 50 milhes de pessoas no mundo1. No Brasil, segundo estimativas do Ministrio da Sade, cerca de 157.070 casos novos so diagnosticados a cada ano (100/100.000), com uma prevalncia de 11,9/1000 a 16,5/1000 de formas ativas da doena2. A maioria dos pacientes tem um prognstico bom a longo prazo2. De acordo com a OMS (2006)3, 70% dos casos recm diagnosticados podem alcanar a remisso com as drogas anti-epilpticas (DAE) e aps dois a cinco anos de tratamento sem crises, esses medicamentos podem ser retirados em 70% das crianas e 60% dos adultos. Esse prognstico, todavia, depende de fatores etrios, etiolgicos, estruturais, tipos de crises e padres eletroencefalogrficos2. Dessa forma, inquritos epidemiolgicos que visam a demonstrar essas variveis so importantes no apenas para o reconhecimento prognstico, mas tambm, para fornecer dados que permitam ao mdico esclarecer ao paciente e famlia sobre sua condio crnica, mas no intratvel, pois isso favorece a adeso ao tratamento e contribui para eliminar os aspectos do preconceito existentes com relao s epilepsias. Tendo em vista a precariedade de registros acerca dessas informaes, objetivou-se demonstrar a prevalncia e alguns aspectos do perfil clnico-epidemiolgico de pacientes portadores de epilepsia em remisso. MTODO Desenvolveu-se um estudo envolvendo 204 pacientes includos na faixa etria acima de 15 anos, portadores de epilepsia, atendidos no ambulatrio de neurologia clnica do Hospital Ofir Loyola (HOL), no perodo de setembro/2004 a setembro/2005. Considerou-se como caso de epilepsia o paciente que tivesse apresentado duas ou mais crises epilpticas, no provocadas por causa imediata, identificada em um perodo mnimo de 24 horas4. Seguindo o preconizado pela International League Against Epilepsy (ILAE, 1989)5, definiu-se como epilepsia em remisso com tratamento, o perodo em que o paciente permanecia sem crises durante um intervalo igual ou superior a dois anos. De posse dessas informaes, pde-se estabelecer a proporo dos doentes em remisso frente ao nmero total de portadores da patologia, totalizando um grupo de 29 pacientes, o que permitiu a mensurao, no perodo estudado, de sua prevalncia e a demonstrao de alguns aspectos do seu perfil clnico-epidemiolgico. Com base, ento, nesse grupo de pacientes, realizou-se uma busca ativa dos seus respectivos pronturios no Departamento de Arquivo Mdico e Estatstico do HOL almejando-se, com isso, obter acesso s seguintes informaes clnico-epidemiolgicas: a) Sexo; b) Tempo de doena at iniciar o tratamento (Lost Time). Foi considerado como o perodo compreendido entre o relato da crise inicial e a instituio da primeira teraputica com DAE; c) Idade de incio das crises; d) Idade atual; e) Tempo de tratamento. Referiu-se ao perodo compreendido entre a instituio da primeira DAE at o esquema medicamentoso utilizado nos dias atuais, sendo que, naturalmente, o tempo mnimo de tratamento era de dois anos, pois, caso contrrio, os pacientes no poderiam ser considerados como em remisso de acordo com os critrios adotados para tal no presente estudo; f) Perodo livre de crises ou tempo sem crises. o espao de tempo compreendido entre a ltima crise apresentada pelo paciente j em tratamento medicamentoso at o momento da coleta dos dados; g) Tipo de epilepsia e tipo de crises. Foram classificados seguindo a nomenclatura determinada segundo a ILAE (1989)5: Tipo de epilepsia: Idioptica, Criptogentica, Secundria. Tipo de crises convulsivas: Parciais ou focais, Simples (CPS), Complexas (CPC), Secundariamente generalizadas; Generalizadas: Tnico-clnica (CTCG), Ausncia, Ausncia atpica; Mioclnicas, Tnicas, Clnicas, Atnicas; No classificveis; h) Esquema teraputico e tipo de DAE em uso. Corresponderam ao(s) ltimo(s) utilizado(s), aps os quais, as crises foram controladas. Em vista disso, para a primeira varivel definiram-se duas possibilidades: mono ou politerapia; para a segunda, especificou-se, por extenso, a(s) DAE empregada(s). Ambas variveis levaram em considerao a nomenclatura e a padronizao na conduta teraputica utilizada pelo Consenso Brasileiro dos Especialistas em Epilepsia (2003)6; i) Padres EEG: para a caracterizao dos EEGs, utilizou-se o resultado do nico exame do paciente ou, se possusse vrios, aquele no qual se observava, segundo a ILAE (1989)5, alteraes especficas dos respectivos tipos de crise. Caso houvesse
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mais de uma alterao especfica, registrava-se aquela com maior potencial localizatrio anatmico. A partir da, os EEGs foram subclassificados em: 1) anormalidades da atividade de base (AAB): anormalidades presentes na maior parte do registro, de forma contnua ou quase-contnua, no ocorrendo de forma transitria; 2) anormalidades paroxsticas inespecficas (APIn): grafo-elementos em forma de surtos de ondas lentas focais ou difusas (theta ou delta), perodos mais ou menos prolongados de atenuao focal ou difusa da atividade eltrica cerebral, paroxismos14-6, etc, que no podem ser consideradas definidamente epileptiformes ou epilpticas, podendo, portanto, ocorrer em circunstncias outras que no a epilepsia; 3) anormalidades paroxsticas irritativas (APIrr): so os surtos de espculas ou pontas, ondas agudas, complexos ponta-onda(P-O) a 3 Hz, poliponta-onda (PP-O), Onda aguda-onda lenta, etc; 4) anormalidades mistas (AM): ocorrem anormalidades de mais de um tipo dos descritos acima, tanto da atividade de base(AAB) como APIn e APIrr no mesmo registro; 5) normal. Os dados obtidos foram submetidos anlise estatstica pelo teste qui-quadrado adotando-se como nvel de significncia 5%. O estudo foi realizado aps aprovao de anteprojeto pelo Comit de tica da Universidade do Estado do Par e aceite voluntrio dos pacientes, atravs de termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelos mesmos. RESULTADOS Dos 204 portadores de epilepsia em acompanhamento no HOL, encontrou-se um total de 29 pacientes (14,22%) com a doena em remisso no perodo do estudo. Destes, 16 eram do sexo masculino (55,17%) e 13 feminino (44,83%), sem diferena estatstica. Analisando o tempo de doena at incio do tratamento (lost time), a maioria dos pacientes encontrava-se no intervalo de 0-2 anos (19; 65,52%;), com p=0,0000 (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuio por tempo de doena at incio de tratamento de pacientes portadores de epilepsia em remisso. Tempo de doena at o tratamento 0a2 >2 a 4 >4 a 6 >6 TOTAL *p<0,05 (0,0000) Nmero de Pacientes 19* 2 1 7 29 % 65.52 6.90 3.45 24.14 100.00 Tabela 2. Distribuio por idade atual dos pacientes portadores de epilepsia em remisso. Idade atual (anos) 15 a 29 30 a 44 45 a 59 60 Total * p<0,05 (0,0002) Nmero de Pacientes 17* 7 2 3 29 % 58,62 24,14 6,90 10,34 100,00
Tabela 3. Distribuio por idade de incio das crises de pacientes portadores de epilepsia em remisso. Idade de incio das crises 0a9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 Mais de 60 Total * p<0,05 (0,0000) Nmero de Pacientes 5 18* 2 1 1 1 1 29 % 17,24 62,07 6,90 3,45 3,45 3,45 3,45 100,00
Tabela 4. Distribuio por tipo de crise epilptica apresentada pelos pacientes portadores de epilepsia em remisso. Tipo de crise epilptica Parcial Simples Parcial Complexa Parcial Sec. Generalizada Generalizada TC Generalizada MIO Generalizada AA Generalizada A No classificvel Total *p<0,05 (0,0000) Nmero de Pacientes 1 5 3 15 2 1 1 4 32 % 3,13 15,63 9,38 46,88 6,25 3,13 3,13 12,50 100,00
Tabela 5. Distribuio por drogas anti-epilpticas utilizadas pelos pacientes portadores de epilepsia em remisso. DAE utilizadas com as crises controladas Carbamazepina Difenilhidantona Valproato Pentobarbital Carbamazepina + Difenilhidantona Carbamazepina + Valproato Carbamazepina + Pentobarbital Total *p<0,05 (0,0005) Nmero de Pacientes 13* 2 3 5 1 2 3 29 % 44.83 6,90 10,34 17.24 3,45 6,90 10,34 100,00
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Em relao idade atual, mais da metade da casustica (58,62%) encontrava-se na faixa etria entre 15 a 29 anos, com p=0,0002 (Tabela 2). Proporo semelhante foi notada no que tange idade de incio das crises, onde 62,07% dos pacientes iniciaram o quadro da doena entre 10 a 19 anos, sendo p=0,0000 (Tabela 3). O tempo de tratamento dos pacientes em remisso concentrou-se no perodo de 4 a 6 anos (11;37,93%), seguido pelo perodo de 2 a 4 anos (6;20,96%), 6 a 8 anos (6;20,96%), 8 a 10 anos (1; 3,45%) e acima de 10 anos (5; 17,24%). Notou-se um nmero mais expressivo de pacientes medida que se aumentava o tempo de tratamento, sem, no entanto, ter sido demonstrada diferena estatstica. No que diz respeito ao tempo sem crises, verificou-se a seguinte distribuio: at 2 anos 1 paciente (3,45%); de 2 a 3 anos 10 pacientes (34,48%); de 3 a 4 anos 11 pacientes (37,93%); acima de 4 anos 7 pacientes (24,14%). No se observou diferena estatstica entre os intervalos. Mais de 2/3 dos pacientes apresentavam epilepsia idioptica (21; 72,41%), contra um percentual inferior de criptogenticas (7;24,14%) e secundrias (1; 3,45%), havendo significncia estatstica (p=0,0000). No que tange ao tipo de crise (Tabela 4), a mais comumente encontrada nos pacientes em remisso foi a do tipo generalizada tnico-clnico (46,88%), com p significante (p=0,0000). Abordando a teraputica empregada, 23 pacientes (79,31%) utilizavam o esquema de monoterapia. A DAE mais utilizada foi a carbamazepina (Tabela 5). Aps anlise dos padres eletroencefalogrficos, verificou-se que a maioria dos EEGs (48,28%), apresentava traado normal, com significncia estatstica (p=0,0035). Os demais pacientes tinham alteraes assim distribudas: 17,24% (5), AM; 17,24% (5), APIrr; 10,34% (3), APIn; e 6,9% (2),AAB. DISCUSSO Os dados de prevalncia das epilepsias so muito variveis, especialmente daquelas em remisso. Essas variaes so explicadas tanto pelas dificuldades metodolgicas, que vo desde as definies adotadas para a doena at a fonte de obteno dos dados, quanto pelas caractersticas individuais dos pacientes estudados4. No presente estudo, encontrou-se um percentual baixo de pacientes em remisso quando comparado com estatsticas de outros servios, como a publicada em 1984, onde ao final de dois anos de tratamento, 35% dos pacientes encontravam-se em remisso7. Tal diferena, analisada isoladamente, pode dever-se ao contexto scio-econmico e cultural divergentes, j que nos pases em desenvolvimento, como o caso do Brasil, o pouco acesso s informaes aliado ao baixo nvel de escolaridade de uma significativa parcela da sociedade, alm da inoperncia dos setores governamentais, ajudam a comprometer o adequado tratamento, seja por desleixo dos pacientes em utilizar a posologia correta dos medicamentos, seja pela escassez e/ou m distribuio dos mesmos no sistema pblico de sade. Os estudos de Rochester, padro de vrios ensaios neuroepidemiolgicos, apontam para a tendncia masculina de apresentar epilepsias sintomticas, criptogenticas e idiopticas2. Apesar disso, essa varivel no significante quando se fala de recorrncia de crises e remisso8. A presente casustica tambm verificou que no houve diferena significante entre os sexos, logo o gnero do paciente no foi determinante para se alcanar a remisso. No que diz respeito ao tempo de doena at iniciar o tratamento, sua importncia reside no fato de que, quanto maior o tempo transcorrido desde a primeira crise at a instituio do tratamento, menor ser a chance de remisso8. Em mdia, 70% dos pacientes com diagnstico e tratamento recentes, encontram-se com crises controladas9. Paralelamente a isso, o presente estudo demonstrou que, a maioria dos pacientes em remisso comeou sua teraputica, aps a crise inicial, num intervalo de tempo inferior a dois anos. Considera-se que contribua para este achado a teoria do Kindling ou Abrasamento10, uma vez que quanto mais precoce se inicia o tratamento, menor deve ser o nmero de crises e, portanto, menor a possibilidade de estimulao eltrica repetida em diferentes regies cerebrais, aumentando assim, a chance de remisso. Com relao idade do incio das crises, sabe-se que a mesma constitui um importante fator prognstico11,12. Alm disso, dependendo da etiologia e do tipo de crises convulsivas, a probabilidade de remisso maior nos indivduos que manifestam epilepsia entre os quatro e 12 anos de idade8, enquanto que ter iniciado a doena com idade mdia de 26,44 anos, relaciona-se com um maior tempo livre de crises9.
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Verificou-se que na populao observada houve uma maior prevalncia de remisso, estatisticamente significante, nos indivduos com crises iniciadas entre dez e 19 anos. Supe-se, portanto, que os mesmos provavelmente no devem ser portadores de desordens genticas, mal formaes congnitas ou patologias cerebrais adquiridas, uma vez que essas condies desencadeariam, mais comumente, crises na lactncia ou senilidade, cursando com um pior prognstico. Dessa forma, por terem adoecido fora desses extremos de idade e considerando a possibilidade de um tratamento e controle precoce, os mesmos apresentaram maiores taxas de remisso. Talvez por isso, a idade atual da maioria dos pacientes da presente casustica est compreendida entre 15 e 29 anos, contribuindo assim, para reforar a mxima de que quanto menor o nmero de crises, maior a chance de remisso8. Quanto maior o tempo de tratamento maior a chance de se alcanar a remisso: 35% em 2 anos; 57% em 3 anos, 73% em 4 anos; 79% em 5 anos; e 82% em 8 anos7. No presente estudo a maioria dos pacientes encontrava-se em tratamento com DAE por um perodo entre quatro e seis anos. possvel que isso seja o reflexo da populao estudada, a qual em geral jovem, com uma etiologia favorvel e com diagnstico e incio de tratamento precoces, por isso necessitando de um menor tempo de terapia para alcanar a remisso. Um maior intervalo livre de crises implica em uma menor recorrncia aps a retirada das DAE8: a probabilidade de controle completo das crises diminui pela metade quando as mesmas permanecem por mais de dois anos aps o incio do tratamento7; e para 33%, se a remisso no for alcanada em cinco anos11. Em funo disso, pode-se sugerir que, no presente trabalho, onde a maioria dos pacientes em remisso apresentava-se h mais de trs anos livre de crises, dever haver com a retirada das DAE, uma chance menor dos mesmos em apresentar recidiva. O prognstico depende principalmente da etiologia. Sabe-se, por exemplo, que as idiopticas, sejam generalizadas ou focais, tm melhor prognstico com relao ao controle das crises4,13. De forma semelhante ao encontrado na literatura, foi constatado que a maior parte da presente casustica era composta por pacientes com epilepsia idioptica. Provavelmente esse percentual pode no refletir com exatido a etiologia, uma vez que, alguns pacientes podem apresentar alteraes corticais no detectveis pelos mtodos atuais, o que exigiria investigaes mais sofisticadas e ainda no disponveis para nossa realidade. possvel ainda que esses mesmos indivduos tenham alteraes genotpicas que determinariam crises primrias, fato que, se fosse comprovado, culminaria com a sua reclassificao como criptogenticos. Em relao ao tipo de crises, sabe-se que as tnico-clnicas generalizadas tm um prognstico relativamente melhor em relao s demais12. Isso pode ser facilmente compreendido partindo do princpio de que crises parciais, por exemplo, so mais frequentemente encontradas em associao a tumores e traumas cerebrais, fatores que reservam uma menor chance de remisso13. Levando-se em conta tais afirmaes, e considerando que as mesmas possam estar reproduzidas na populao estudada, notou-se que foi estatisticamente significante o percentual de pacientes com crises tnico-clnicas generalizadas em remisso. O esquema teraputico utilizado tambm influencia o prognstico. Quanto maior o nmero de drogas necessrias e utilizadas para controlar as crises, maior ser a recidiva14. Assim, supe-se que, a maior proporo de pacientes que se encontram em remisso devem pertencer ao grupo que faz uso de monoterapia. Da mesma forma, obteve-se na presente pesquisa um predomnio de pacientes em remisso fazendo uso de monoterapia, comprovando a tendncia presumida anteriormente. provvel que essa relao seja decorrente da etiologia da epilepsia, uma vez que a politerapia costuma ser mais empregada, por exemplo, nas sndromes epilticas graves e mal-formaes congnitas cerebrais, condies que, provavelmente, poucos pacientes deste estudo apresentavam. Em monoterapia, a carbamazepina foi a DAE mais frequentemente utilizada pelos pacientes em remisso. De maneira simplista, isso seria esperado, haja vista que esse frmaco considerado como uma das drogas de primeira linha para o tratamento de epilepsias idiopticas, mais frequentes nesta casustica, alm de ser distribuda gratuitamente pelo SUS, fato que, certamente, teve relevncia na deciso da escolha da terapia, principalmente na populao alvo deste estudo. Em aproximadamente 50% dos pacientes com epilepsia, um nico EEG no ir mostrar anormalidade alguma e em 10% daqueles submetidos a mltipos exames, isso tambm ser verdadeiro1.
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Apesar disso, este um exame importante do ponto de vista prognstico, uma vez que quando o mesmo encontra-se anormal antes do incio do tratamento e no se altera at a retirada da droga, h uma maior probabilidade quanto recidiva das crises, diminuindo, portanto, a chance de remisso14. Verificou-se, nesta pesquisa, que o nmero de pacientes em remisso com EEG normal era significante estatisticamente. Atribui-se a esse achado, o fato de que boa parte dos pacientes realizou apenas um EEG, geralmente em viglia ou sem estimulao adequada, deixando de se registrar, por isso, algumas anormalidades; ou simplesmente por a alterao no ser detectada pelo mtodos de eletroencefalografia disponveis atualmente nos centros de sade que prestam servio ao SUS. Em vista do apresentado, percebe-se que apesar dos estigmas e dos preconceitos que ainda castigam os pacientes portadores de epilepsia, trata-se de uma patologia potencialmente curvel, com o tratamento adequado, desde que haja uma colaborao conjunta entre os pacientes, a famlia, o mdico e as instituies, enfim, de todos aqueles que direta ou indiretamente estejam envolvidos no processo de sade e doena. CONCLUSO A prevalncia de pacientes em remisso foi baixa, quando comparada a servios de referncia, mas suficiente para demonstrar tratar-se de uma doena curvel. Os pacientes iniciaram suas crises por volta da adolescncia, sendo atualmente adultos jovens; Encontram-se em tratamento h mais de quatro anos, na grande maioria por epilesia idioptica com crises tnico-clnicas, estando em uso atualmente de uma nica droga, pricipalmente a carbamazepina e apresentando EEG normal. O incio do tratamento, em geral, foi precoce, at dois anos aps a primeira crise e, alcanaram at o momento, um tempo livre de crises superior a trs anos. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Doena de Parkinson e exerccio fsico

Parkinsons Disease and physical exercise
Vanessa de Arajo Rubert1, Diogo Cunha dos Reis2, Audrey Cristine Esteves3
RESUMO
A Doena de Parkinson (DP) descrita como uma desordem neurodegenerativa que afeta a populao idosa, a qual compromete os neurnios dopaminrgicos da substncia negra, culminando no dficit de dopamina no corpo estriado influenciando na modulao do movimento. Entre os sintomas encontrados em pacientes com DP destacam-se: acinesia ou bradicinesia, rigidez, tremor de repouso, instabilidade postural, em alguns casos existe tambm comprometimento de ordem cognitiva, afetiva e autonmica. Sendo assim, pretende-se com este estudo verificar na literatura os benefcios do exerccio fsico (EF) para indivduos com DP. Com este estudo, pde-se observar que existem poucos trabalhos na literatura enfocando esta temtica, mas parece haver uma tendncia em acreditar que o exerccio fsico regular (aerbico) benfico para pacientes com DP, pois reduz sintomas como a hipocinesia, bradicinesia, distrbios da marcha, degenerao neuronal, sendo ento reconhecido como uma ferramenta que auxilia a terapia medicamentosa.
Unitermos: Doena de Parkinson. Exerccio Fsico. Transtornos Motores. Citao: Rubert VA, Reis DC, Esteves AC. Doena de Parkinson e exerccio fsico.
SUMMARY
The Parkinsons disease (PD) is described as a neurodegenerative illness which affects the old aged population, which compromises the dopamine neurons of the substantia nigra, culminating in the dopamine deficit in the striated body - structures that are part of the Central Nervous System - influencing in the modulation of the movement. Among the symptoms found in the PD are distinguished: akinesia or bradikinesia, rigidity, rest tremor, postural instability, in some cases can also occur implication of cognitive order, affective and autonomic. In such case, it is intended with this study to verify in literature the benefits of the physical exercise (PE) for people with PD. With this study, it could be observed that there are few papers in the literature focusing this thematic, but it seems to have a trend in believing that the regular physical exercise (aerobic exercise) is well accepted for patients with DP and being recognized as an auxiliary mean to traditional therapies (withmedication).
Keywords: Parkinson Disease. Exercise. Movement Disorders. Citation: Rubert VA, Reis DC, Esteves AC. Parkinsons Disease andphysical exercise.
Trabalho realizado no Centro de Desportos da Universidade Federal de Santa Catarina-UFSC. 1. EducadoraFsica, Especialista em Cinesiologia, Pesquisadora do Laboratrio de Biomecnica, Centro de Desportos, UFSC. 2. Educador Fsico Mestrando em Educao Fsica Laboratrio de Biomecnica Centro de Desportos UFSC. 3. Educadora Fsica, Mestre em Cincia do Movimento Humano, Pesquisadora do Laboratrio de Biomecnica, Centro de Desportos, UFSC.
Endereo para correspondncia: Diogo Cunha dos Reis Laboratrio de Biomecnica Centro de Desportos Universidade Federal de Santa Catarina Campus Universitrio Trindade CEP 88040-900 Florianpolis SC Brasil. Fone: (48) 3721 8530 E-mail: diogo.biomecanica@gmail.com Recebido em: 10/03/06 Reviso: 11/03/06 a 05/09/06 Aceito em: 06/09/06 Conflito de interesses: no
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INTRODUO A doena de Parkinson (DP) uma doena degenerativa do sistema nervoso central, com implicaes profundas para o indivduo, causando principalmente dficits nas funes motoras, mas tambm poder ser responsvel por outras manifestaes sistmicas associadas e nas funes autnomas1,2. A DP est entre as doenas neuro-degenerativas de maior incidncia em pessoas idosas3. Aproximadamente, 0,1% da populao geral e 1% da populao acima de 65 anos acometida por essa sndrome, sendo deste apenas um pequeno nmero de pessoas sofrem de demncias4,5. A DP foi descrita pela primeira vez em 1817, por James Parkinson. Atravs de observaes e exames clnicos, Parkinson descreveu sintomas que so at a atualidade aceitos como as principais manifestaes da DP: tremor, rigidez muscular, acinesia, anomalias posturais e anormalidades na marcha1. Conforme o autor citado, a etiologia do Parkinson tem sido controversa, associa-se gentica, ao estresse, exposio a ambientes txicos e infecciosos. H uma tendncia em acreditar que a morte do tecido neural causada pelo estresse oxidativo, devido reduo de glutation, um sistema antioxidante importante capaz de neutralizar os radicais livres, mesmo assim, por enquanto no se tem uma causa definida para essa degenerao6. Em exames neurolgicos podem ser observadas perdas extensas de clulas do mesencfalo, conhecidas como substncia negra pars compacta (SNc)3,7. Esta diminuio celular leva a crer que a DP causada por um colapso na comunicao entre a SNc e o striatum, dessa sinapse resulta a liberao de dopamina3. A perda de neurnios da SNc causa um esgotamento de dopamina nos gnglios de base o que causa alteraes na elaborao de acetilcolina1,8. A deficincia de dopamina produz um grave efeito no sistema extrapiramidal resultando em dficits na coordenao muscular e nas atividades musculares, com isso resultando em problemas na manuteno da postura, alteraes na marcha, coordenao fina, enrijecimento muscular e outros9-12. Devido progresso da DP, em 1967, Hoehn e Yahr classificaram-na em estgios, que representam o grau de dificuldade do paciente, variando de I a V. Estgio I: sinais e sintomas em um lado do corpo, leves e inconvenientes, porm no incapacitantes, usualmente presena de tremor em um membro; estgio II: sintomas bilaterais, disfuno mnima, comprometimento da postura e marcha; estgio III: lentido significativa dos movimentos corporais, disfuno do equilbrio de marcha e ortosttico, disfuno generalizada moderadamente grave, estgio IV e V: sintomas graves, locomove-se por uma distncia limitada, rigidez e bradicinesia, perda total da independncia, respostas imprecisas a levodopa e doenas neuropsiquitricas13. A Levodopa a principal droga utilizada para a DP, entretanto esse tratamento tem inmeras desvantagens, pois ela no contm a progresso da doena, apenas ameniza os sintomas. No decorrer do tratamento a droga perde sua eficcia e muitos efeitos colaterais srios podem ocorrer tal como a acinesia, sintomas de psicoses, aumento do tempo na fase sem medicamento, hipocinesia e outros sintomas. Considerando esses efeitos, pondera-se a hiptese que a prtica regular de exerccios fsicos (EF) poder beneficiar as pessoas acometidas pelo Parkinson, se no responsvel pela cura, mas tendo papel importante para amenizar ou retardar o aparecimento dos sintomas e garantir alguma independncia para os parkinsonianos. Assim, pretende-se com este estudo verificar os efeitos do exerccio fsico para portadores de DP, por meio de reviso bibliogrfica. MTODO As fontes de dados pesquisadas consistiram-se basicamente de artigos cientficos publicados em peridicos internacionais disponveis on-line no portal Peridicos da Capes (http://www.periodicos.capes. gov.br), no qual foram pesquisadas as seguintes palavras-chave: Doena de Parkinson e exerccio fsico. As consultas se limitaram produo cientfica dos ltimos dez anos, publicadas nos idiomas portugus e ingls. Os dados foram comparados com a inteno de verificar as tendncias dos estudos bem como os resultados reportados por estes em relao adoo de programas de exerccios fsicos em pacientes com DP em diversos estgios. Procurou-se dar nfase nas discusses sobre as alteraes das respostas sintomticas do quadro clnico do paciente durante o perodo de realizao das atividades fsicas bem como a melhoria da qualidade de vida do paciente. RESULTADOS E DISCUSSO Na Tabela 1 encontram-se especificados os artigos utilizados na discusso da dos efeitos do EF nos portadores da DP, acompanhados por uma breve descrio destes.
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Tabela 1. Descrio dos estudos encontrados que tratam dos efeitos dos exerccios fsicos nos portadores da Doena de Parkinson. AUTOR, ANO NMERO DE PACIENTES DESCRIO DO ESTUDO CONCLUSES Portadores da DP sedentrios apresentaram nveis de Vo2 mximo abaixo dos moderadamente ativos e dos no portadores, demonstrando que em indivduos com leve a moderada DP os exerccios aerbicos regulares mantm normal sua capacidade cardiovascular apesar do dficit neurolgico. So registradas melhoras gerais nos pacientes ao fim da semana de treinamento, porm estas no so mantidas aps 18 semanas. Observaram-se melhorias significativas para a performance motora, para a deambulao e para as atividades da vida diria (AVD). Resultados melhores que os da fisioterapia comum. O treinamento da marcha apresentou efeitos maiores e mais duradouros (se estendendo por at trs meses aps a interrupo das intervenes) para a velocidade da marcha e a cadncia. Ambos os tipos de treinamento melhoraram o equilbrio e aumentaram os nveis de fora muscular localizada, porm os ganhos foram maiores para o programa combinado. Esses ganhos persistiram durante pelo menos 4 semanas. Observou-se uma melhora significativa na velocidade e comprimento do passo depois do treinamento da marcha na esteira, mostrando uma reduo relevante na fase de duplo apoio da marcha e nenhuma mudana significativa depois do FNP tradicional. A atividade fsica pode funcionar reduzindo a degenerao de neurnios dopaminrgicos e o desenvolvimento dos sintomas da DP nos pacientes. Alguns sintomas da DP podem ser melhorados atravs de exerccios fsicos.
Canning et al, 199719
13 homens e 3 mulheres portadores da DP.
Avaliao do Vo2 mximo, funo respiratria e marcha em portadores da DP moderadamente ativos e sedentrios.
Lkk, 200013
11 homens e 8 mulheres portadores da DP. 5 homens e 5 mulheres portadores da DP.
Efeitos de uma semana de caminhada em terreno montanhoso nas capacidades funcionais. 4 semanas de treinamento de marcha em esteira, apoiando fraes progressivas do peso corporal. Comparao dos efeitos da fisioterapia tradicional com um mtodo de treinamento da marcha em esteira, apoiando fraes progressivas do peso corporal, aps um ms de interveno. Comparao dos efeitos de um programa de treinamento de equilbrio e um programa combinando equilbrio e resistncia muscular de membros inferiores, aps 10 semanas de interveno. Comparao dos efeitos de um treinamento de marcha em esteira com apoio progressivo do peso do corpo com o mtodo de reabilitao da marcha atravs da facilitao neuromuscular proprioceptiva, aps 4 dias de interveno controlada. Reviso de estudos sobre os resultados dos exerccios fsicos sobre a recuperao funcional do crebro. Reviso de estudos sobre os efeitos dos exerccios fsicos nos sintomas da DP.
Miyai et al, 200015
Miyai et al, 2002
16
Hirsch et al, 200318
15 portadores da DP.
Pohl et al, 200317
Smith e Zigmond, 200314. Sutoo e Akiyama, 200320.
Reviso.
Reviso.
Foram encontrados poucos estudos que faam uma relao direta entre o EF e a DP, contudo observou-se uma tendncia em acreditar que o EF capaz de amenizar os efeitos do desuso assim como alguns sintomas da doena (hipocinesia, bradicinesia, distrbios da marcha, degenerao neuronal). No incio do quadro de Parkinson a atividade fsica pode funcionar reduzindo a degenerao de neurnios dopaminrgicos e o desenvolvimento dos sintomas da DP nos pacientes14. Logo no inicio do desenvolvimento da doena, pacientes podem aprender a realizar estratgias de comportamento alternativas que iro conduzir para menor comprometimento do sistema motor, mudana essa que freqentemente observada em modelos animais, que ao serem forados a utilizar o membro com caractersticas iniciais da doena, apresentaram evoluo mais lenta dos sintomas.
Em um estudo, foram testados 10 pacientes com DP por quatro semanas com o objetivo de comparar os efeitos da fisioterapia convencional com um treinamento de caminhada apoiando fraes progressivas (treadmill) do peso do corpo15. Os autores sugerem que sees de 45 minutos trs vezes por semana de caminhadas com a sustentao parcial do peso do corpo, alm de ser um trabalho aerbico para essas pessoas, apresentam melhoras significativas para a amplitude e velocidade da passada, qualidades essas que agem na melhoria e estabilidade da marcha. Assim, para pessoas com DP o treinamento de passadas com apoio parcial do peso do corpo, produz mais melhorias significativas para a performance motora, para a deambulao e para as atividades da vida diria (AVD) que a fisioterapia comum.
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Em outro, comparando a fisioterapia tradicional com este outro mtodo, foi verificado que esse tipo de atividade tem um efeito duradouro na marcha dos pacientes com Parkinson agindo principalmente sobre o arrastar dos ps caractersticos desses pacientes e no nmero de passos16. Os autores ainda sugerem que essa prtica aumenta o tempo de ao do medicamento. O treadmill tem sido uma promissora terapia no processo de reabilitao de pacientes com anomalias na marcha e mais recentemente tem sido utilizado em pacientes com DP e resultando em melhoras nos parmetros de marcha maiores que as terapias convencionais17. Os autores citam ainda que tcnicas recentes de reabilitao de problemas neurolgicos comeam a incluir exerccios aerbios e circuit training no tratamento dessas pessoas. A prtica de atividades fsicas tem ocasionado alguns benefcios motores para indivduos com DP, embora seja percebida um pouco mais devagar que em indivduos saudveis17. Em um estudo com 17 pacientes portadores da DP, comparam os efeitos do treadmill com apoio progressivo do peso do corpo com o mtodo convencional de tratamento de distrbios da marcha atravs de facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP) e uma interveno controle17. Neste estudo comprovada uma melhora significativa na velocidade e comprimento do passo depois do treadmill, mostrando uma reduo relevante na fase de duplo apoio da marcha e nenhuma mudana significativa depois do FNP tradicional ou no grupo controle. Demonstrando com isso que esta atividade fsica pode ser um fator importante para evoluo da marcha. Em um trabalho com 15 pessoas com Doena de Parkinson, foram averiguados os efeitos de um treinamento com sobrecarga no equilbrio e na resistncia muscular, encontram efeitos positivos, destacando aumento da latncia antes da queda em 15%, reduo em 20% a incidncia de quedas, efeitos esses que permaneceram inalterados por ao menos 4 semanas depois do trmino do treinamento18. O treinamento ainda melhorou a capacidade de manter o equilbrio durante condies de instabilidade. A resistncia muscular dos squios tibiais, quadrceps e gastrocnmico aumentou, sendo este ltimo o que mais apresentaram melhoras, esses msculos se mantiveram mais vigorosos que no incio do treinamento, mesmo que os participantes no tendo se mantido em treinamento18. Os autores ainda destacam que esses ganhos so importantes para conservar a capacidade funcional e prevenir leses por quedas. Um estudo onde se submete pacientes de Parkinson a caminhadas dirias nas montanhas, registrou-se melhoras gerais nestes pacientes, portanto a integrao de pacientes em programas de exerccio de baixa a moderada intensidade uma interveno efetiva para reduzir o declnio das capacidades funcionais13. Este autor acredita que a recuperao da performance fsica e as capacidades orgnicas fortalecidas aumentam a autoconfiana e auto-suficincia do paciente ajudando na reintegrao dele sociedade. Em um estudo com indivduos portadores da DP classificados como moderadamente ativos e sedentrios, foi observado que os sedentrios apresentavam nveis de VO2 mximo menores que indivduos saudveis da mesma faixa etria, enquanto que os moderadamente ativos alcanaram nveis de VO2 acima dos valores esperados como normal para pessoas com DP, mesmo assim continuavam apresentando a tpica marcha do Parkinson (comprimento de passo reduzido e cadncia elevada)19. Estes resultados, segundo os autores sugerem que aqueles indivduos com leve a moderada DP se desempenhar exerccios aerbicos regularmente mantm normal sua capacidade cardiovascular apesar do dficit neurolgico, o que se torna importante visto que o principal para as pessoas com DP a manuteno da qualidade de vida (QV). Outro ganho referido por pacientes com Parkinson, participantes de um programa de EF regular foi uma melhora significativa na memria recente, diminuio de nuseas e menor incontinncia urinria e reteno de lquidos20. Exerccios modificam o funcionamento do crebro, mas os mecanismos de como isso acontece ainda so desconhecidos, estudos sugerem que isso ocorre porque o EF intenso disponibiliza cerca de 7 a 18% a mais que o grupo controle (sem exerccio), ons clcio (Ca2+) para o crebro, essa oferta de Ca2+ estimula a sntese de dopamina20. O nvel de dopamina no neostriatum e ncleo caudado, em ratos submetidos a EF intenso por 120 minutos, estiveram respectivamente 31% e 28% mais elevado que no grupo controle. A perda dopaminrgica no striatum um dos maiores sintomas da DP e o tratamento mais freqente a reposio atravs do L-DOPA, o percussor imediato da dopamina. Assim sendo, alguns sintomas da DP podem ser retificados pelo EF20.
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Foram encontrados mais efeitos benficos na combinao de EF e o programa de medicamentos do que com a terapia medicamentosa unicamente. E tambm aponta a AF como uma tendncia de adaptao para tratamentos convencionais13. Observaram que o EF intenso provoca um pequeno, no entanto significativo aumento do GDNF no striatum, hormnio esse que tem sido especulado como fator de sobrevivncia, ou seja, tem papel protetor contra substncias danosas aos neurnios dopaminrgicos14. Na presena dele os neurnios dopaminrgicos aumentam de tamanho e apresentam processos mais longos formando uma rede mais densa de dendritos e axnios que clulas no expostas ao fator. O treinamento e a reabilitao com o uso de sobrecarga podem estimular uma plasticidade no crebro e na medula espinhal e at mesmo a neurogneses, melhorando os resultados do comportamento, assim como, o treinamento sensrio motor intenso parece funcionar de maneira neuroprotetora, durante o processo de degenerao lenta dos neurnios da SNc18. As evidncias sugerem que reparos a danos no crebro podem ser promovidos atravs de uma variedade de experincias incluindo a atividade motora14. Pessoas com DP deveriam ser encorajadas a manterem-se ativas, principalmente para o desempenho de atividades aerbicas buscando assegurar a capacidade de realizar algumas tarefas19. Estes mesmos autores observam que os indivduos com DP decrescem seu nvel de AF significativamente mais rpido do que pessoas no doentes da mesma idade, provavelmente em virtude dos problemas motores como a acinesia e as dificuldades na marcha e outros, no entanto os que se mantm fisicamente ativos permanecem por mais tempo independentes. De maneira geral pode-se dizer que o EF no cura o paciente com Parkinson, mas evita o agravamento de uma srie de sintomas que dificultam a sua vida, como: diminuio do torque articular, atravs da reduo do tnus e da resistncia muscular; reduo da incapacidade de realizar algumas tarefas devido a rigidez muscular e a acinesia podendo melhorar a coordenao motora afetada pelo tremor parkinsoniano; recuperao muscular; amenizar disfunes na marcha e no equilbrio; aliviar os efeitos da bradicinesia; manter a independncia funcional do indivduo e reintegr-lo a sociedade. Devido a escassez de estudos enfocando os efeitos dos EF na DP h a necessidade de realizao de outros estudos enfocando os efeitos dos diferentes tipos de exerccios fsicos (aerbicos e anaerbicos), na busca da ampliao dos conhecimentos a respeito de medidas teraputicas opcionais aos indivduos que desejam amenizar os efeitos/sintomas da DP. CONCLUSES Parece haver uma tendncia em acreditar que o exerccio fsico regular, principalmente o aerbico, benfico para pacientes com DP, pois reduz sintomas como a hipocinesia, bradicinesia, distrbios da marcha, degenerao neuronal, sendo ento reconhecido como um meio auxiliar s terapias tradicionais (medicamentosa). REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Acupuntura na Doena de Parkinson: reviso de estudos experimentais e clnicos

Acupuncture in Parkinson Disease: experimental and clinical trials review
Fernando Cesar Iwamoto Marcucci1
RESUMO
Introduo. A Doena de Parkinson (DP) uma das doenas neurodegenerativas mais comuns na populao adulta. Os tratamentos baseados na medicina ocidental, apesar de progredirem muito nos ltimos anos, no so capazes de impedir seu avano e seus sintomas. Recentemente houve um maior interesse pela Medicina Tradicional Chinesa (MTC) no meio cientfico e na populao em geral, e especula-se que ela possa ter propriedades teraputicas nas doenas neurodegenerativas. Objetivo. descrever resultados clnicos e experimentais de estudos que analisaram os efeitos da acupuntura na DP. Mtodo. reviso literria narrativa. Discusso. Estudos experimentais indicam efeitos benficos da acupuntura na DP, como neuroproteo, estmulo neurotrfico, proteo imunolgica e modulao da funo de neurotransmissores. Estudos clnicos indicam potenciais benefcios da acupuntura principalmente na motricidade, no sono, na qualidade de vida e nos efeitos colaterais dos medicamentos. Concluso. apesar de faltar dados conclusivos sobre a efetividade da acupuntura na DP, e principalmente sobre os mecanismos fisiolgicos subjacentes aos seus efeitos teraputicos, sua utilizao pode ser considerada na complementao do tratamento ocidental.
Unitermos: Terapia por Acupuntura. Doena de Parkinson. Doenas Neurodegenerativas. Citao: Marcucci FCI. Acupuntura na Doena de Parkinson: reviso de estudos experimentais e clnicos.
SUMMARY
Introduction. Parkinsons Disease (PD) is one of the most common neurodegenerative diseases. Although clinical treatments based in western medicine have advanced in the last years, they are not capable to avoid the disease progression and its symptons. Recently, the interest in Traditional Chinese Medicine (TCM) has increased in scientific field and in general population, and it is cogitated that TCM has therapeutic properties in neurodegenerative diseases. Objective. To describe the main results of clinical and experimental trial which have analyzed the effects of acupuncture in PD. Method. Narrative literature review. Discussion. Experimental trials have indicated benefic effects of acupuncture in PD, like neuroprotection, neurotrofic stimulation, immunologic protection and neurotransmitters function modulation. Clinical trials have indicated potential benefits in motricity, sleep, quality of life and medication side effects. Conclusions. There is a lack of conclusive data about the acupuncture effectivity in PD, mainly about its physiologic mechanism under therapeutic effects. The use of acupuncture in PD can be considered as a complement in western treatment.
Keywords: Acupuncture Therapy. Parkinson Disease. Neurodegenerative Diseases. Citation: Marcucci FCI Acupuncture in Parkinson Disease: experimental and clinical trials review.
Endereo para correspondncia: Fernando Cesar Iwamoto Marcucci Rua Javari, 116 Londrina-PR,CEP 86025-500 E-mail: fcim@msn.com
Trabalho realizado na Universidade Estadual de Londrina. 1. Especialista em Acupuntura, Mestrando em Cincias da Sade pela Universidade Estadual de Londrina.
Recebido em: 23/07/06 Reviso: 24/07/03 a 22/10/06 Aceito em: 23/10/06 Conflito de interesses: no
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INTRODUO A Doena de Parkinson (DP) a segunda desordem neurodegenerativa mais comum na populao adulta, atrs somente da Doena de Alzheimer, e afeta de 1 a 2% da populao acima de 65 anos 1,2. Sua patogenia provm da degenerao progressiva de neurnios dopaminrgicos, principalmente da Substncia Nigra (SN), caracterizada clinicamente por diversos sintomas e sinais motores como tremor em repouso, diminuio de reflexos posturais, bradicinesia (lentido de movimentos) e rigidez muscular 3,4. Apesar dos avanos no conhecimento dos mecanismos fisiopatolgicos da doena, o tratamento clnico ainda limitado. Ainda no possvel impedir a evoluo da doena, e os tratamentos medicamentosos so passveis de efeitos colaterais que afetam a qualidade de vida dos pacientes, principalmente nas fases mais avanadas da doena. Nas ltimas dcadas houve um aumento no interesse pela Medicina Tradicional Chinesa (MTC) tanto nos meios cientficos quanto na populao em geral. Isto se deve, em parte, aos resultados de estudos sobre resultados clnicos dessa abordagem para diversas doenas, mas tambm devido s impossibilidades, e mesmo descontentamentos para com a medicina ocidental, caracterizada por um atendimento pouco individualizado e altamente fragmentado em diversas especialidades. Apesar das dificuldades de provar o seu valor teraputico com suficiente rigor cientfico, o crescimento da demanda e da oferta de terapias alternativas (inclusive pelos servios pblicos) implica uma certa legitimao cientfica dessas prticas 5. Nos Estados Unidos, cerca de 40% (n=201) dos pacientes com DP utilizam algum tipo de terapia alternativa, e 10% destes utilizaram a acupuntura e 58% no consultaram o mdico responsvel para iniciar o uso destas terapias 6. Em Singapura, 61% de pacientes com DP (n=159) utilizavam algum tipo de terapia complementar, sendo que 49% destes utilizavam acupuntura e somente 16% informaram ao mdico responsvel o uso de outra terapia 7. Assim, como h poucas fontes literrias na lngua portuguesa que concentram os dados relativos DP, principalmente sob a tica da MTC, objetivou-se com este estudo revisar os resultados de pesquisas experimentais e clnicas. MTODO Realizou-se uma pesquisa literria, nas lnguas portuguesa, espanhola e inglesa, durante o perodo entre janeiro a maio de 2005. Foram considerados como idneos os trabalhos publicados em revistas indexadas existentes nos bancos de dados: Portal PERIDICOS da CAPES, MEDLine, LILACS, Biblioteca Cochrane e PEDro. Doena de Parkinson sob a perspectiva da Medicina Tradicional Chinesa Para relacionar uma doena especfica diagnosticada por meio de conceitos ocidentais com uma disfuno anloga na MTC necessrio transpor alguns significados semnticos e conceituais que influenciam no tratamento. Enquanto na medicina ocidental busca-se uma causa para os sinais e sintomas, e o tratamento consiste em atuar na causa e nos sintomas, na MTC a doena conseqncias de uma desarmonia interna ao indivduo, entre o indivduo e a natureza e entre o indivduo e a sociedade, e busca-se o re-equilbrio orgnico ao ambiente8. Nas sociedades ocidentais a acupuntura tida como uma forma de medicina alternativa ou complementar. Estas terapias so definidas como intervenes que no so tradicionalmente ensinadas ou no so totalmente aceitas em locais de ateno sade. A acupuntura uma terapia que envolve a estimulao de locais anatmicos especficos por agulhas metlicas, manipuladas manualmente ou eletricamente, ou outros mtodos de estimulao, que incluem o moxabusto, a digitopresso, o laser ou eletrodos9. RESULTADOS Resultados clnicos da acupuntura na Doena de Parkinson Alguns estudos investigaram se h algum potencial benefcio da acupuntura na DP. Os mtodos de investigao destes estudos variam bastante, bem como os resultados. Shulman et al10 realizaram um estudo no-controlado sobre os efeitos e tolerabilidade da acupuntura em 20 pacientes com DP. Os pacientes receberam entre 10 e 16 sesses durante 5 a 8 semanas. Os pontos utilizados foram: IG4 (Hegu), VB34 (Yanglingquan), E36 (Zusanli), R3 (Taixi), R7 (Fuliu), BP6 (Sanyinjiao), ID3 (Houxi), TA5 (Waiguan), acupuntura craniana na rea da coria-tremor. No foram observados melhoras na deambulao, mobilidade e comportamento emocional. Em
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contraste, 85% dos pacientes relataram alguma melhora subjetiva em pelo menos um dos seguintes sintomas: sono e descanso, tremor, escrita, depresso e bradicinesia. Aparentemente os pacientes que estiveram piores nas avaliaes iniciais foram os que mais se beneficiaram da acupuntura. No foram relatados efeitos colaterais. Em outro estudo, conduzido por Seki et al11, verificou-se a influncia da acupuntura num teste que avalia o risco de quedas e ndice de Barthel em idosos (n=27) com vrias patologias, entre elas, acidente vascular enceflico (6) e Doena de Parkinson (3). Foram utilizados os pontos E36 (Zusanli), R3 (Taixi) e B23 (Shenshu). Aps uma hora da terapia foi observada uma diminuio significativa do tempo no teste de risco de quedas, diferena no vista no grupo controle. Estes pacientes foram seguidos por um ano, sendo que o grupo de tratamento recebeu acupuntura uma vez por semana e o controle somente o tratamento padro, sendo que aps este perodo o grupo de interveno manteve os ndices no teste de risco de quedas, enquanto no grupo controle houve uma pequena piora no tempo de teste. No ndice de Barthel foi observada uma diminuio nos escores do grupo controle, e no grupo tratado por acupuntura foi constatado um aumento no escore. Cristian et al12 realizaram um estudo piloto e randomizado em dois grupos, com 14 pacientes com DP. O grupo tratado recebeu cinco sesses de acupuntura nos pontos B60 (Kunlun), F3 (Taichong), E41 (Jiexi), E36 (Zusanli), VB-34 (Yanglingquan), pontos Bafeng, IG4 (Hegu), PC6 (Neiguan), VG20 (Baihui) e eleroacupuntura com 4Hz por 20 minutos entre R3 (Taixi) e R10 (Yingu). O grupo controle recebeu agulhas inseridas logo abaixo da epiderme em locais onde no se localizam pontos de acupuntura, com estimulao eltrica semelhante nos pontos prximos aos estimulados no grupo de tratamento. O pesquisador que realizou a avaliao ps-tratamento no foi informado sobre quais grupos os pacientes pertenciam. Como resultados, no foram encontradas diferenas estatisticamente significantes nos escores de escalas de funcionalidade e motricidade. Os dados indicaram uma melhora nas atividades de vida diria, qualidade de vida, diminuio da nusea e diminuio de problemas com o sono no grupo tratado com acupuntura. Os autores referem com limitao do estudo o limitado nmero de participantes e a falta de individualizao do tratamento. Apesar destes autores classificarem esta pesquisa como um estudo duplo-cego, esta classificao no justificada j que aqueles que aplicavam a terapia por acupuntura eram terapeutas cientes da aplicao placebo. Ressalta-se que estudos com delineamento duplocego em acupuntura de difcil aplicao, j que a colocao de agulhas por profissionais no treinados traz implicaes ticas. Alguns estudos observacionais tm sido reportados na literatura chinesa, sugerindo melhora na progresso da doena e influenciando na ingesto e efeitos da medicao. Zhuang et al13 compararam dois grupos, sendo que um recebeu medicao padro (levodopa) e outra medicao e acupuntura diria por trs meses. Os resultados demonstraram reduo na quantidade de medicamentos utilizados e reduo dos efeitos colaterais como insnia, boca seca, constipao, distenso abdominal e transpirao. Lee et al14, realizaram um reviso sistemtica de estudos controlados sobre os efeitos anti-nusea e anti-emticos da estimulao do ponto Pe-6 (Neiguan) no perodo ps-operatrio. Constatou-se uma reduo significante dos riscos de nusea, vmito e da necessidade de medicao anti-emtica, com mnimos efeitos colaterais decorrente da acupuntura. Apesar deste efeito anti-emtico do ponto Pe-6 ser bem descrito na literatura, ainda necessrio investigar seus resultados especficos para pacientes com DP, j que o centro medular de vmito localizado na formao reticular do bulbo, no protegido pela barreira hemato-enceflica o que o torna susceptvel a atuao da levodopa, causando nuseas e vmitos. Atualmente o uso da carbidopa impede a converso da levodopa em dopamina nesta regio, diminuindo os efeitos colaterais15. Apesar de alguns estudos demonstrarem um possvel benefcio teraputico, ainda no ficou evidente o quando de resultados clnicos podem ser esperados atravs da acupuntura. Para obter um maior fator de evidncia os estudos devem incorporar metodologias mais rgidas e utilizar-se de uma amostra mais numerosa para adquirir poder estatstico. Para viabilizar a insero da acupuntura no tratamento de pacientes com DP, os estudos tambm deveriam fazer a anlise do custo-benefcio envolvido neste processo. Uma das dificuldades de realizar estudos sobre os efeitos da acupuntura a sua abordagem individualizada, o que impede comparaes mais aprofundadas. Para isso, devem-se utilizar mtodos de avaliao, clnica e laboratorial, padronizados para que os dados possam ser comparveis.
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Hipteses de funcionamento da acupuntura na Doena de Parkinson A explicao dos benefcios da acupuntura nos pacientes com DP buscada por vrios estudos experimentais mais controlados. Yansong et al16 avaliaram mudanas dos receptores de dopamina D2 em ratos com leso estereotxica unilateral na SN. Num grupo foram realizadas 7 sesses dirias de 30 minutos utilizando os pontos F3 (Taichong), BP6 (Sanyinjiao), E36 (Zusanli), VB34 (Yanglingquan) do lado lesionado, comparando-os com ratos lesionados sem tratamento. Analisando os dados de auto-radiografia para receptores tipo D2 e dos nveis de dopamina e seus metablitos, verificou-se no grupo tratado a elevao da sensibilidade dos receptores de dopamina foi menor, e os nveis de dopamina e seus metablitos foram maiores. Tais dados sugerem que a eletroacupuntura pode, experimentalmente, aumentar o contedo de dopamina e prevenir a sensibilizao compensatria dos receptores tipo D2 na SN lesionada. Zhu et al17 tambm encontraram aumentos na concentrao de dopamina no ncleo caudado em ratos com DP experimental induzido por MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina) tratados com acupuntura, ervas chinesas e levodopa. Alguns estudos demonstram que a estimulao por acupuntura estimula a funo cerebral, aumentando a circulao sangunea de reas especficas ou atravs de neurotransmissores. Chang et al18 verificaram a atividade locomotora em ratos normais antes e aps a acupuntura do ponto VG-20 (Baihui), sem eletroestimulao. Esses observaram que aps 60 minutos de estimulao os ratos aumentaram a atividade motora em relao ao grupo placebo. Neste estudo verificou-se que ratos tratados previamente com -metil-p-tirosina (AMPT) no tiveram o mesmo aumento da atividade motora. A AMPT inibe a enzima tirosina hidroxilase, diminuindo o contedo endgeno de catecolaminas, como a noraepinefrina e a dopamina. No entanto, ratos tratados previamente com deprenil tiveram um aumento significante na ao da acupuntura, sendo que o deprenil inibe a monoaminooxidade B, esta responsvel pela degradao da dopamina. Sugerindo que a acupuntura pode ter um efeito benfico nas doenas com comprometimento motor, atuando atravs de amina endgenas. Yano et al19 observaram alteraes os nveis de monoaminas cerebrais em ratos induzidos ao estresse por restrio. Em geral, a dopamina est diminuda nos ncleos da base nos momentos de distresse. Neste estudo constatou-se que o uso de moxabusto e eletroterapia em pontos da lombar e posteriores da perna aumentou os nveis de dopamina na SN. Ma et al20 investigaram os efeitos da eletroacupuntura (EAc) sobre o estresse oxidativo em 40 ratos lesionados unilateralmente com injeo de 6-hidroxidopamina na SN. Foi constatado que os ratos tratados melhoraram na funo motora avaliada pela contagem rotaes por minuto, de 10,44+1,01 para 8,22+1,3 (p<0,05). Os nveis de enzimas anti-oxidativas (glutationa peroxidase, superxido dismutase e glutationa) foram significantemente maiores no grupo tratado por eletroacupuntura em comparao com o grupo controle no tratado, sugerindo uma possvel reduo de leses oxidativas. Park et al21 verificaram os efeitos comportamentais e bioqumicos da acupuntura na DP experimental em ratos, causada por injeo estereotxica estriatal unilateral de 6-hidroxidopamina (6-OHDA). Este modelo experimental mimetiza a morte de neurnios dopaminrgicos devido o estresse oxidativo intracelular. Utilizou-se os pontos VB34 (Yanglingquan) e F3 (Taichong) no grupo 1 e os pontos F4 (Zhongfeng) e F11 (Yinlian) no grupo 2, um dia aps a injeo de 6-OHDA durante 13 dias consecutivos com uma estimulao de 2 rotaes manuais por segundo durante 15 segundos, e as variveis analisadas foram o teste rotacional induzido por apomorfina e testes imunohistoqumicos de tirosina hidroxilase (TH) e de trk B, comparando-os com grupos controle. Como resultado, o grupo 1 apresentou uma melhor recuperao do comportamento rotacional anormal, uma diminuio da morte neuronal e um aumento de clulas com trkB, que um componente dos receptores de alta afinidade para fatores neurotrficos derivados do crebro (BDNF). O grupo 2 demonstrou uma leve melhora em algumas das variveis, porm nenhuma foi estatisticamente significante comparando com os controles. Esta diferena entre os grupos indica a especificidade de diferentes pontos nos resultados teraputicos e os efeitos neuroprotetores nos estgios iniciais da doena em modelos experimentais. Liang et al22 verificaram o efeito da eletroacupuntura (EAc) em ratos axotomizados na via nigroestriatal. Os pontos selecionados foram o DU-14 (Dazhui) e o DU-21 (Baihui), com estimulao de 2 ou 100 Hz, com intensidade de 1 a 3 mA, 30 minutos por dia a partir do segundo dia ps-leso. A estimulao com 100 Hz aumentou os nveis de RNAm de BDNF na parte compacta da SN e manteve uma
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maior quantidade de neurnios vivos quando comparados com o grupo de baixa freqncia (2 Hz) e o controle. Liu et al23 analisaram o efeito da EAc em ratos com DP induzida por axotomia estereotxicas das vias aferentes dopaminrgicas nigroestriatais. Comparou-se o grupo controle lesionado sem interveno com o grupo lesionado que recebeu EAc de 100 Hz por 30 minutos nos pontos DU-14 (Dazhui) e DU-21 (Baihui) a partir do segundo dia ps-leso. Uma parte dos grupos foi investigada com 14 dias ps-leso e outra com 28 dias. Os resultados demonstraram uma contagem significantemente maior de neurnios dopaminrgicos na SN no grupo de EAc, uma menor ativao da microglia com diminuio de 47% de clulas com atividade citofgica e diminuio significante da concentrao mRNA para TNF- (fator de necrose tumoral alfa) e IL-1 (interleucina 1) na microglia do grupo tratado em comparao com os controles. Tais dados indicam uma possvel capacidade antiinflamatria da EAc, possivelmente mediada por dinorfina, que seria benfico para as doenas neurodegenerativas. Num estudo realizado por Luo et al24, verificou-se subpopulaes de linfcitos T em modelos de DP causada por injeo de 6-OHDA, e verificaram uma diminuio nas porcentagens de clulas CD3, CD4 e CD8. Em grupos tratados com acupuntura, com medopa e combinados destas duas terapias constatou-se um aumento na porcentagem de clulas CD3 e CD8, sugerindo uma possvel regulao na taxa de alguns subtipos celulares de linfcitos T. CONSIDERAES FINAIS O acometimento dos neurnios dopaminrgicos, principalmente da SN, tm sido alvo de intensa investigao, entretanto, dentro da abrangncia da medicina ocidental, ainda no possvel impedir a evoluo da doena, e os tratamentos disponveis so voltados para o controle dos sinais e dos sintomas caractersticos dos pacientes com DP. A utilizao de mtodos complementares para o tratamento da DP tem crescido muito, e so freqentemente incorporadas ao tratamento padro, tanto por profissionais da sade quanto pelos prprios pacientes e cuidadores. Os benefcios teraputicos constatados em alguns estudos indicam uma melhora dos sinais motores, a melhora do sono, a diminuio da dose medicamentosa e nos efeitos colaterais desta. No entanto, ainda faltam dados conclusivos sobre a efetividade da acupuntura na DP, e principalmente sobre os mecanismos fisiolgicos subjacentes aos seus efeitos teraputicos. Muitos dos estudos utilizaram nmero limitado de amostras ou foram realizados de forma experimental. E ainda no possvel verificar se os resultados encontrados nos estudos experimentais em animais so reprodutveis em humanos. Apesar de haver poucos dados que possam estabelecer o uso sistemtico da acupuntura no tratamento da DP, estes estudos indicam uma necessidade de esclarecer os mecanismos pelos quais uma estimulao perifrica especfica pode influenciar os comportamentos neuronais em doenas neurodegenerativas. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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21. Park HIJ, Lim S, Joo WS, Yin CS, Lee HS, Lee HJ, et al. Acupuncture prevents 6-hydroxydopamine-induced neuronal death in the nigrostriatal dopaminergic system in the rat Parkinsons disease model. Exp Neurol 2003;180(1):148157. 22. Liang XB, Liu XY, Li FQ , Luo Y, Lu J, Zhang WM, et al. Longterm high-frequency electro-acupuncture stimulation prevents neuronal degeneration and up-regulates BDNF mRNA in the substantia nigra and ventral tegmental area following medial forebrain bundle axotomy. Mol Brain Res 2002;108(1-2):51-59. 23. Liu XY, Zhou HF, Pan YL, Liang XB, Niu DB, Xue B, et al. Electro-acupuncture stimulation protects dopaminergic neurons from inflammation-mediated damage in medial forebrain bundle-transected rats. Exp Neurol 2004;189(1):189-196. 24. Luo ZD, Yin LH, Chen XH, Tang CZ, Lin JQ. Effect of acupuncture on blood T lymphocyte subpopulation in rat model with Parkinsons disease. Chin J Clin Rehabil 2004;8(10):1904-1905.
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Principais instrumentos para a anlise da marcha de pacientes com distrofia muscular de Duchenne
Main instruments for the gait analysis used in patients with muscular dystrophy of Duchenne
Melina Suemi Tanaka1, Andra Luppi1, Edgard Morya2, Francis Meire Fvero3, Sissy Veloso Fontes4, Acary Souza Bulle Oliveira5
RESUMO
Introduo. Dentre as diversas doenas que comprometem a marcha, as neuromusculares so uma das principais, sendo a locomoo bastante acometida no grupo das distrofias musculares. Os pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) apresentam diversos comprometimentos motores, dentre eles alteraes na marcha. Sendo assim, avaliar a marcha de maneira precisa importante para analisar os efeitos reais das intervenes fisioteraputicas aplicadas aos pacientes com DMD. Objetivo. O objetivo desse trabalho identificar e caracterizar os principais instrumentos para a anlise da marcha utilizados em pacientes com DMD. Mtodo. Pesquisamos nas seguintes bases de dados MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCIRUS, EMBASE e DEDALUS. Os termos utilizados na lngua portuguesa foram marcha, locomoo, anlise e distrofia muscular de Duchenne, e na lngua inglesa foram: gait, walking, locomotion, analysis e Duchenne muscular dystrophy. Para a seleo dos artigos foram utilizados critrios de incluso e excluso. Resultados. Os resultados encontrados foram tabulados segundo nmero de pacientes, objetivos, instrumentos e recursos. Concluso. Os 14 instrumentos de anlise da marcha encontrados so, em sua totalidade, caracterizados como cinemticos, existindo apenas recursos que forneam dados cinticos.
Unitermos: Marcha. Distrofia Muscular de Duchenne. Fisioterapia. Citao: Tanaka MS, Luppi A, Morya E, Fvero FM, Fontes SV, Oliveira ASB. Principais instrumentos para a anlise da marcha de pacientes com distrofia muscular de Duchenne.
SUMMARY
Introduction. Among the several diseases that commit the gait, the neuromuscular are one of the main ones, being the locomotion plenty assault in the group of the muscular dystrofhy. The patients with muscular dystrophy of Duchenne (DMD) present several motor compromising, among them alterations in the gait. Being like this, to evaluate the gait in a necessary way is important to analyze the real effects of the physiotherapic interventions applied to the patients with DMD. Objective. The objective of that work is to identify and to characterize the main instruments for the gait analysis used in patients with DMD. Method. We researched in the following bases of data MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCIRUS, BASE and DEDALUS. The terms used in the Portuguese language were marcha, locomoo, anlise and distrofia muscular de Duchenne, and in the English language they were gait, walking, locomotion, analysis and Duchenne muscular dystrophy. For the selection of the goods inclusion criteria and exclusion were used. Results. The found results were tabulated according to amount of patients, objectives, instruments, and resources. Conclusion. The 14 instruments of gait analysis found are, in his totality, characterized as cinematic, resources that supply kinetic data just existing.
Keywords: Gait. Muscular Dystrophy Duchenne. Physical Therapy. Citation: Tanaka MS, Luppi A, Morya E, Fvero FM, Fontes SV , Oliveira ASB. Main instruments for the gait analysis used in patients with muscular dystrophy of Duchenne.
Trabalho realizado na Universidade Federal de So Paulo UNIFESP. 1. Fisioterapeuta, Especialista em Interveno Fisioteraputica em Doenas Neuromusculares pela UNIFESP. 2. Fisioterapeuta, Doutor em Neurofisiologia pela USP. 3. Fisioterapeuta, Mestre em Neurocincias, Docente da UNIBAN. 4. Fisioterapeuta da Disciplina de Neurologia da UNIFESP, Educadora Fsica, Doutora em Cincias pela UNIFESP, Docente da UMESP. 5. Neurologista, Professor filiado da Disciplina de Neurologia do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP.
Endereo para correspondncia: Sissy Veloso Fontes R. Francisco Tapajs, 513/122 So Paulo-SP, CEP 04153-001 E-mail: sissyfontes@gmail.com
Recebido em: 09/08/2006 Reviso: de 10/08/2006 a 19/09/2006 Aceito em: 20/09/2006 Conflito de interesses: no
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INTRODUO Locomoo (do latim locus: lugar, e movere: mover) uma habilidade inata e fundamental na vida do ser humano, pois possibilita autonomia e independncia, viabilizando ao indivduo atingir o seu objetivo1-5. Para tal, existem formas de locomoo como engatinhar, rastejar, mover-se com cadeira de rodas e deambular1-5. A marcha um estilo ou maneira de deambulao, que utiliza um padro cclico de movimentos corporais para frente do corpo ereto, usando as extremidades inferiores, em um padro bpede, para a propulso que se repete indefinidamente a cada passo1,3, 6-8. Descrita como a funo mais desejada do ser humano e a gloria mxima da locomoo9. Em 384-322 AC Aristteles realizou o primeiro registro sobre a anlise do movimento utilizando uma pena na cabea do indivduo e uma marcao na parede10. Nos Estados Unidos, Eadweard Muybridge, em 1887 realizou fotos seqenciais para a anlise da marcha humana em adultos, crianas e animais11, e Otto Fischer e Wilhelm Braune, em 1900 estabeleceram uma base cientfica da cintica e da cinemtica da marcha, por meio dos clculos das trajetrias, velocidades, aceleraes, foras e torques das articulaes e segmentos do corpo em 31 fases do ciclo da marcha4. Com os avanos da tecnologia o ortopedista Verne T. Inman juntamente com o engenheiro Howard Eberhart utilizaram seus conhecimentos no intuito de criar um laboratrio em So Francisco/ Berckley que investigaria a cinemtica envolvida na marcha. Suas concluses foram resumidas e publicadas na primeira edio de Human Walking12. David H. Sutherland descreveu a maturao da marcha e Jacquelin Perry a ao muscular da locomoo por meio da eletromiografia, que muito utilizada at os dias de hoje devido disseminao de laboratrios e aparatados com cmeras digitais e infravermelhas, marcadores anatmicos, eletromiografia dinmica, placas de fora e computadores de ltima gerao, alm de parmetros para a anlise observacional10-12. Um princpio da cincia a necessidade da compreenso de um fenmeno normal para o entendimento de um patolgico12. Entretanto, somente nos ltimos anos a funcionalidade da marcha vem sendo freqentemente analisada por pesquisadores13. Atualmente a anlise biomecnica da marcha humana tm sido utilizada como instrumento mais preciso de diagnstico em processos de recuperao de pessoas com distrbios, deficincias, anomalias ou limitaes3. Essa anlise pode ser dividida em cintica (utilizadas para determinar as foras envolvidas e suas variveis) e cinemtica (utilizadas para descrever padres de movimento, sem considerar as foras envolvidas na produo do movimento), sendo est ltima subdividida em quantitativa e qualitativa5. As principais tcnicas qualitativas para anlise da marcha devido confiabilidade e/ou validade so: FAP Functional Ambulation Profile (perfil de deambulao funcional)14, GARS Gait Abnormality Rating Scale (escala estimativa de anormalidades da marcha)15, escala de equilbrio de Berg, ndice dinmico da marcha10, entre outros. E das quantitativas so: variveis de tempo e distncia (teste de marcha de 3 e 6 minutos), cadncia e velocidade (passarela eletricamente condutora), analisador de passadas, EMG, anlise de movimentos 3D (dimenses)5. A anlise cintica da marcha que dirigida para avaliao de foras de reao do solo, centro de massa, energia mecnica, movimentos de fora, potncia, momentos de suporte e trabalho, utiliza-se de placas de fora, medidores de tenso, transdutores de carga, entre outras4,5. Dentre as diversas doenas que comprometem a marcha, as neuromusculares so uma das principais, sendo a locomoo bastante acometida no grupo das distrofias musculares. A distrofia muscular de Duchenne (DMD) a mais freqente entre as doenas neuromusculares. De carter hereditrio ligado ao X apresenta rpida progresso com incio dos sintomas por volta dos 2-3 anos de idade. A criana apresenta vrias alteraes motoras, tais como dificuldade em levantar-se e ficar em p, dificuldade na marcha e quedas freqentes. O acometimento motor de carter simtrico e proximal e, ocorre por degenerao das fibras musculares. As alteraes da marcha, quando no tratadas ocorrem entre 8 e 12 anos de idade e, pode acentuar alteraes posturais como as escolioses e deformidades em tornozelos. As escolioses podem propiciar alteraes da dinmica da caixa torcica interferindo na capacidade respiratria predispondo a infeces pulmonares podendo ocasionar o bito16-20. A transio entre o estado ambulatrio e uma dependncia da cadeira de rodas seguida, em muitos casos, por um rpido aumento de encurtamentos musculares. Pode ocorrer ganho de peso excessivo, aumento progressivo de escoliose, depresso e dependncia psicolgica aps cessar a marcha independente18. Sendo assim, torna-se importante avaliar a marcha o mais precisamente possvel a fim de intervir de maneira mais eficaz no paciente com DMD. Para
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isto, os instrumentos de anlise da marcha devem ser identificados, analisados e selecionados adequadamente para posterior aplicao. Devemos, tambm uniformizar os procedimentos e linguagem utilizada, a fim de facilitarmos o intercmbio de informaes entre os profissionais da sade que assistem esses pacientes11. O objetivo desse trabalho identificar, caracterizar e classificar os principais instrumentos e escalas para a anlise da marcha, utilizados em pacientes com distrofia muscular de Duchenne. MTODO Este estudo trata-se de uma reviso bibliogrfica analtica de artigos cientficos que, se subdividiu em quatro etapas: coleta, seleo, tabulao dos dados e a caracterizao dos instrumentos de avaliao. Na primeira etapa, foram coletados artigos cientficos publicados entre os anos de 1966 e 2006, utilizando como fonte de consulta as bases de dados: MEDLINE, LILACS, SCIELO, PUBMED, SCIRUS, EMBASE e DEDALUS. Foram utilizados descritores na lngua portuguesa (marcha, locomoo, anlise, distrofia muscular de Duchenne) e inglesa (gait, walking, locomotion, analysis, Duchenne muscular dystrophy), e que apresentavam algum instrumento de avaliao e por busca manual das referencias citadas nos artigos encontrados. A estratgia de busca na MEDLINE, LILACS E SCIELO, foi baseada na utilizao da combinao dos seguintes termos: descritor de assunto= MARCHA AND ANLISE AND DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE AND Espcie=Humanos, em um segundo momento a palavra marcha foi trocada por locomoo, descritor de assunto= GAIT AND ANALYSIS AND DUCHENNE MUSCULAR DYSTROPHY AND Espcie=Humanos, posteriormente palavra gait foi trocada por walking e depois locomotion, na PUBMED: gait and analysis and Duchenne muscular dystrophy e limits: humans, posteriormente a palavra gait foi trocada por walking e depois locomotion, no SCIRUS: Duchenne muscular dystrophy AND gait AND analysis in article title OR keywords AND date 1966 and 2006, na EMBASE: gait OR walking OR locomotion AND Duchenne muscular dystrophy AND analysis AND [humans] / lim 1966 2005 e no DEDALUS: gait OR walking OR locomotion AND Duchenne muscular dystrophy AND analysis NOT animal. Na segunda etapa foram selecionamos os artigos coletados segundo critrios de incluso e excluso. Os critrios de incluso foram: artigos onde a combinao dos termos apareceu nas palavras-chave, ttulo e/ou resumo dos artigos; artigos de ensaio clnico; artigos em portugus, ingls, francs e espanhol. Os critrios de excluso adotados foram: artigos em que a amostra no era de seres humanos; amostra no Duchenne; sem especificao do mtodo de anlise utilizado; revises bibliogrficas. Na terceira etapa os estudos foram tabulados em relao ao objetivo, caractersticas dos pacientes, escalas e/ou instrumentos e na quarta etapa as escalas foram caracterizadas. RESULTADOS Foi encontrado um total de 52 artigos onde 32 foram excludos porque 1 tratava-se de uma apresentao de prottipo e 31 no especificaram o mtodo, instrumento ou recurso de anlise da marcha. Sendo assim, 20 artigos foram includos, porm apenas 19 foram utilizados, devido ao fato de 1 artigo ter sido publicado em 2 revistas distintas (duplicao). Desses, 12 utilizaram anlise observacional (Tabela 1) e 7 apresentavam anlise computadorizada (Tabela 2). Nas tabelas 1 e 2 esto relacionados instrumentos e/ou instrumentos e recursos de anlise da marcha encontrados. De acordo com os resultados obtidos pode-se identificar 14 instrumentos (escala Vignos, Hammersmith locomotor ability scale, System of Zitter e Allsop modified, Protocolo Italiano de anlise funcional, Escala funcional adaptada por Swinyard e Deaver, Protocolo de Avaliao WeeFIM, Classificao de Sutherland, Root mean square error (RMSE), Walking times over 28 and 150 ft, PCI (ndice de custo energtico), Timed performance test, Timed test of walking, Wak time e Timed functional test) de anlise da marcha observacional. A Escala Vignos21,22 uma escala de classificao especfica dos indivduos com DMD que gradua em 10 pontos a capacidade funcional dos membros inferiores7, deste modo um instrumento de carter cinemtico qualitativo que avalia padres de movimento, desvios da postura e ngulos articulares, sem considerar as foras envolvidas na produo do movimento. A Avaliao fsica descrita por Scott et al23,24 um protocolo de avaliao que inclui dois itens relevantes para a anlise da marcha, o Hammersmith Locomotor Ability Scale23-27 que possui 20 tarefas
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Tabela 1. Artigos que utilizaram anlise observacional da marcha. Referncia Cohen 198439 Edwards 198719 Nmero de pacientes 15 DMD 335 NL 22 DMD Objetivo Descrever a anlise da velocidade de marcha rpida em indivduos saudveis e com DMD Analisar a variabilidade das avaliaes de funo muscular em pacientes com DMD Verificar os efeitos teraputicos do Isaxonine em pacientes com DMD Desenhar e construir um sistema modular da rtese joelho-tornozelo-p (KAFOs) para DMD Manuseio da marcha patolgica em pacientes com DMD atravs do uso da rtese AFOs ARTIGO DUPLICADO Thompson 1995 Avaliar o valor da interveno fisioteraputica a longo prazo em pacientes com DMD Comparar os efeitos do deflazacort com prednisona em pacientes com DMD Avaliar a densidade do osso de meninos com DMD, relao entre ambulao e densidade do osso Estabelecer um perfil da caracterstica fsica dos meninos com DMD escandinavos Identificar o paciente padro e as caractersticas do tratamento que podem predizer a dependncia na cadeira de rodas por 2 anos Analisar os sinais de remisso clnica em estgio inicial do paciente com DMD com terapia de baixa dosagem de predinisolona Escalas e Instrumentos Cronmetro, pista de 10.79m. Escala Vignos, Avaliao de fora descrita por Edwards e col. e, Hosking e col., eletrodinammetro (transdutores de Penny e Giles). Avaliao fsica descrita por Scott e col. (Walking times over 28 and 150 ft, Hammersmith Locomotor Ability Scale, Escala %MRC), Mimetro eletrnico (Penny & Giles Transducers) PCI (ndice de custo energtico). Biosig Telepulse, Pista de 4 m, mimetro Hammersmith Locomotor Ability Scale, Timed performance test, Escala MRC DUPLICADO Thompson 1995 Timed Test of Walking, Pista de 7m, Escala Vignos, ADM passiva (tcnica da American Academy of Orthopaedic Surgeons), Gonimetro, System of de Ziter e Allsop modified Escala MRC, Protocolo italiano de anlise funcional, Pista de 10m Escala funcional adaptada por Swinyard and Deaver Escala MRC, Hammersmith Locomotor Ability Scale, Walk time. Pista de 10m, Mimetro Protocolo de avaliao de WeeFIM, Protocolo de Brooke e col. Modificado (Escala MRC modificada) Hammersmith Locomotor Ability Scale
Heckmatt 1988
22
20 DMD
Taktak 199526 Thompson 199523 Thompson 199527 Vignos 1996

20
26 DMD NC NC 144 DMD
Bonifati 200028 Larson 200029 Hyde 200024 Bakker 200230
18 DMD 41 DMD 27 DMD 53 DMD
Dubowitz 200225
2 DMD
66 DMD Investigar o efeito a longo prazo da predinisolona no Manual Lovetts, Timed functional test, gonimetro, 22 DMD DMD, particularmente na fora muscular, contratura pista de 10 metros controle muscular e escoliose DMD- distrofia muscular de Duchenne; NL - normal; NC- No consta; MRC- Medical Research Council. Yilmaz 200431
baseadas no desenvolvimento normal de aquisio locomotora, que podem receber pontos de 0-2 e especfico para a anlise de marcha dos indivduos com DMD27, um instrumento de carter cinemtico qualitativo; e o Walking times over 28 and 150 ft que um teste de caminhada cronometrada em duas pistas padronizadas de 8.5344m e 45.72m, que verifica o tempo de marcha, instrumento de carter cinemtico quantitativo. O PCI (ndice de custo energtico)28 um instrumento de carter cinemtico quantitativo que analisa as variveis: nmero de batimentos cardacos por metro andado. O Timed performance test25,29 um teste em que se avalia distncia percorrida e o tempo que se leva para percorrer este percurso, instrumento de carter cinemtico quantitativo. O Timed test of walking22 um teste em que se cronometra o tempo de marcha em um percurso de 7
metros, sendo caracterizado como instrumento cinemtico quantitativo, pois analisa as variveis tempo e distncia, assim como os padres de mobilidade. O System of Zitter e Allsop modified22 classifica o indivduo em 3 classes distintas, de acordo com as tarefas funcionais capazes de realizar em um tempo pr-determinado, instrumento de carter cinemtico qualitativo e quantitativo, pois alm de incluir a descrio do deslocamento (padres de movimento), considera a varivel tempo. O Protocolo Italiano de anlise funcional30 constitudo de 4 tarefas funcionais cronometradas, sendo a marcha uma destas tarefas. A marcha recebe uma classificao de 1-7, escala de carter cinemtico qualitativo (padro de movimento) quantitativo (varivel tempo). A Escala funcional adaptada por Swinyard e Deaver31 classifica a mobilidade funcional em 8 pontos, de carter cinemtico qualitativo (padro de movimento, deslocamento).
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Tabela 2. Artigos que utilizaram anlise computadorizada da marcha. Referncia Nmero de pacientes Objetivo Escalas e Instrumentos Sistema ptico (4 cmeras analisadoras do movimento 16 mm), Eletrnico (eletrodos de superfcie para controle do movimento, osciloscpio Tektronix, oscilgrafo Soltec e uma cmera Hycam) e computadorizado (computador eletrnico do processador 118, Vanguard Motion Analyzer + Science Accessories Graf + Pen Sonic Digitizer Plataforma de fora Kistler + Vdeo gerador de vetor ORLAU, microcomputador Commodore 4032 Avaliao fsica descrita por Scott e col. (Escala MRC, Hammersmith Locomotor Ability Scale, Walking times over 28 and 150 ft), Eletromimetro, Plataforma de fora (Hewellet-Packard model 3045DL data logger + computador HP85, Calculadoras automticas e eletrnicas Ltd, Watfords Herts, UK) Escala MRC, Diagrama de Todd et al, Classificao de Sutherland et al, Sistema Vicon (5 vdeo-cmeras infra-vermelho + 2 plataformas de fora + sistema de registro eletromiogrfico), pista de 10m Root Mean Square Error (RMSE), Sistema de anlise de movimento 6 cmeras (Elite, BTS Milan) modelo 100Hz, Protocolo de Davis, pista de 12m Escala MRC. Sistema de anlise de movimento 5 cmeras (Vicon) frequncia de 50Hz + 2 plataformas de fora (AMTI) freqncia de 1000Hz, Sistema EMG de 10 canais (MA-100 Motion-Lab) frequncia de 1000Hz + eletrodos de superfcie de 10Hz-30kHz, Protocolo de Davis, Vicon Clinical Manager (Vicon)
Sutherland 198116
21 DMD
Investigar a biomecnica da marcha patolgica do paciente com Duchenne
Khodadadeh 198640
7 DMD 21 NL
Anlise biomecnica dos movimentos gerados pelo joelho na marcha de indivduos normais e com DMD
Barret 198821
37 NL 61 DMD
Verificar as alteraes no equilbrio postural e centro de gravidade do paciente com DMD
Patte 2000
33
9 DMD
Determinar as desordens da marcha em meninos com DMD Avaliar o uso de vestimenta com lycra para o uso de membros inferiores em pacientes com DMD
Rennie 200034
7 PC 1 DMD
Armand 200532
2 SAMII 2 DMD
Analisar e comparar os padres de marcha da SMAII e do DMD para explicar as diferenas existentes entre os dois padres de marcha
Avaliar a utilidade do SAM como uma avaliao quantitativa, investigar padres de atividade em Dinammetro multi-articular LIDO + software LIDO, McDonald 2005 DMD ambulantes e, correlacionar o passo com as SAM (StepWatch Activity Monitor) avaliaes da composio corporal e fora DMD- distrofia muscular de Duchenne; NL- normal ; PC- paralisia cerebral; MRC- Medical Research Council; SAMII- amiotrofia espinhal do tipo II.
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16 DMD 20 NL CONTROLE
O Walk time27,32 um teste cronometrado em que se requisita ao indivduo que ande o mais rpido possvel em uma pista padronizada de 10 metros, de carter cinemtico quantitativo (variveis tempo e distncia). O Protocolo de Avaliao WeeFIM33 uma escala de medida de independncia para crianas que possui 18 itens organizados em 6 categorias, uma dessas categorias a locomoo que recebe uma pontuao de 1 a 7 funcional, de carter cinemtico qualitativo. O Timed functional test34, teste funcional que inclui marcha num percurso de 10 metros, registrado em segundos. Instrumento de carter cinemtico qualitativo (varivel tempo, distncia pr-determinada). A Classificao de Sutherland35 que classifica o DMD em 3 estgios distintos, de acordo com o valor de L(x), que obtido com a seguinte frmula L(x) = -0,252 + 0,032 x Cadncia x 0,132 x inclina-
o plvica (= ngulo de anteverso do quadril em graus) + 0,147 x dorsiflexo (amplitude em graus da dorsiflexo do tornozelo na fase de balano), escala de carter cinemtico qualitativo e quantitativo. O Root mean square error (RMSE) 36 utilizado para mensurar o grau de estabilidade, calculando a variabilidade sobre o nmero total de testes de marcha, escala de carter cinemtico quantitativo. DISCUSSO De acordo com os resultados obtidos, no observamos trabalhos que descrevessem ou citassem um critrio para escolha do instrumento e/ou escala de anlise da marcha no DMD, levantando a hiptese de que no existe uma padronizao para a escolha, sendo que um mesmo instrumento e/ou escala foi utilizado para analisar diferentes estgios da DMD, doenas diversas, alm de indivduos normais. Saad et al37 cita que a falta de sistemas e protocolos
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validados e confiveis faz com que seja necessria observncia de cuidados com a adoo de metodologias pr-definidas. Observa-se grande variabilidade na nomenclatura utilizada para descrever as fases da marcha, dificultando a real compreenso, o pode-se observar inclusive em alguns livros texto e artigos coletados1,48,10-12,16,17 . Dos trabalhos includos, 12 utilizaram anlise observacional a qual considerada por muitos pesquisadores como subjetiva8,12,37. Andriacchi et al38 e Saad et al37 relatam que o olho humano no capaz de observar eventos de alta velocidade, no permite o registro dos dados e depende da habilidade e do conhecimento do observador, levantando a hiptese de que essa anlise apresenta grande variabilidade e pequena preciso, no podendo ser considerada como fidedigna e no garantindo o mesmo resultado se houver uma reproduo do trabalho. Apesar das restries apresentadas na anlise observacional, ela possui vantagens, tais como, execuo fcil, rpida, simples e de baixo custo se comparada com os mtodos de anlise computadorizada37,39, enfatizando a praticidade do mtodo observacional. Em contrapartida encontramos 7 trabalhos utilizando instrumentos computadorizados. Saad et al37 e Adams et al40 relatam que os registros grficos por computador, que permitem clculos precisos de parmetros, so a base do exame, apresentando dessa mesma forma maior quantidade de dados e possibilitando uma anlise fidedigna das variveis. Um dos problemas da anlise computadorizada a necessidade de um tcnico especializado. Por ser um mtodo mais preciso, torna-se necessrio utilizao da anlise computadorizada para atingir de forma fidedigna o parmetro a serem analisados diminuindo assim a margem de erro. Porm, nos dois tipos de anlise no esta excluda a possibilidade do erro humano sendo apenas mais evidente na anlise observacional. Assim, como a maioria dos trabalhos includos utiliza um mtodo observacional no to fidedigno quanto ao computadorizado, deve-se questionar sobre quais seriam as vantagens da utilizao desse mtodo. Outra sugesto foi nfase que os trabalhos deram ao desfecho marcha, 3 de 12 artigos utilizando anlise observacional tinham o objetivo de analisar a marcha enquanto 9 utilizaram a anlise da marcha apenas como um item para o trabalho. Em contrapartida, 6 de 7 artigos utilizando anlise computadorizada tinham o objetivo primrio de analisar a marcha. Desta forma totalizando 9 trabalhos cujo objetivo eram a anlise da marcha , 6 utilizaram o mtodo computadorizado. Uma explicao para tal fato a questo do custo beneficio, que se torna secundrio quando o objetivo do trabalho a anlise da marcha, deixando claro que essa relao de custo benefcio entre os dois mtodos de anlise determina prioridades para a seleo do mtodo e escolha do melhor instrumento e/ou escala a serem utilizados. CONCLUSO Os 14 instrumentos [escala Vignos, Hammersmith locomotor ability scale, System of Zitter e Allsop modified, Protocolo Italiano de anlise funcional, Escala funcional adaptada por Swinyard e Deaver, Protocolo de Avaliao WeeFIM, Classificao de Sutherland, Root mean square error (RMSE), Walking times over 28 and 150 ft, PCI (ndice de custo energtico), Timed performance test, Timed test of walking, Wak time e Timed functional test] de anlise da marcha observacional so em sua totalidade caracterizados como cinemticos, existindo apenas recursos que forneam dados cinticos, contudo escassa a quantidade de artigos que especificam o tipo de instrumento e recurso utilizado para a anlise da marcha, sendo necessrios mais estudos com o intuito de verificar quais os melhores instrumentos de anlise da marcha em indivduos com DMD, uma vez que no h grande quantidade de instrumentos especficos para est anlise.
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Abordagem fisioteraputica na minimizao dos efeitos da ataxia em indivduos com esclerose mltipla
Physiotherapy approaches for reduction of ataxic effects in multiple sclerosis
Marco Antonio Orsini Neves1, Mariana Pimentel de Mello2, Carlos Henrique Dumard2, Reny de Souza Antonioli2, Jhon Petter Botelho2, Osvaldo JM Nascimento3, Marcos RG de Freitas4
RESUMO
A esclerose mltipla uma doena desmielinizante caracterizada por mltiplas reas de inflamao da substncia branca, desmielinizao e cicatrizao glial. considerada uma importante causa de incapacidade neurolgica em adultos jovens. A gravidade e a progresso dos sintomas so variadas e imprevisveis. Dentre as incapacidades geradas pela doena os distrbios da marcha so freqentes e resultam do comprometimento de diversas estruturas, especialmente do cerebelo. Um dos achados mais comuns na leso cerebelar a ataxia ebriosa, na qual alm das alteraes da marcha, esto presentes distrbios do equilbrio, postura, incoordenao e tremor. Esse estudo de atualizao tem como finalidade identificar possveis estratgias de interveno para melhora das deficincias e incapacidades decorrentes da mobilidade deficiente, e maximizar a independncia funcional e qualidade de vida destes indivduos.
Unitermos: Esclerose Mltipla. Marcha. Fisioterapia. Citao: Neves MAO, Mello MP, Dumard CH, Antonioli RS, Botelho JP, Nascimento OJM, Freitas MRG. Abordagem fisioteraputica na minimizao dos efeitos da ataxia em indivduos com esclerose mltipla.
SUMMARY
The multiple sclerosis is a demyelinating disease characterized by multiple areas of inflammation of white substance, demyelination and glial healing. Its considered an important cause of neurological incapacity in young adults. The gravity and progression of the symptoms are varied and unexpected. Among the incapacity generated, the riots of gait are frequent and result of impairment of diverse structures, especially of the cerebellum. One of the most common findings in cerebellar injury is the ataxia, in which beyond the alterations of gait, occur riots of balance, position, incoordination and tremor. This review has as purpose identifying possible strategies of intervention for improvement of deficiencies and incapacity of deficient mobility, and maximizes the functional independence and quality of life of these people.
Keywords: Multiple Sclerosis. Gait. Physical Therapy. Citation: Neves MAO, Mello MP, Dumard CH, Antonioli RS, Botelho JP, Nascimento OJM, Freitas MRG. Physiotherapy approaches for reduction of ataxic effects in multiple sclerosis.
Trabalho realizado no Servio de Neurologia da Universidade Federal Fluminense. 1. Professor Adjunto de Neurologia Clnica, UNIFESO e Doutorando em Neurocincias na Universidade Federal Fluminense UFF. 2. Graduandos em Fisioterapia e Estagirios do Servio de Reabilitao Neurolgica, UNIFESO. 3. Professor Titular de Neurologia e Coordenador da Ps-Graduao em Neurocincias, UFF. 4. Professor Titular e Chefe do Servio de Neurologia, UFF.
Endereo para correspondncia: Marco Orsini Rua Professor Miguel Couto, 322/1001 Niteri-RJ, CEP: 24230240. E-mail: orsini@predialnet.com.br Recebido em: 24/08/06 Reviso: 25/08/06 a 17/09/06 Aceito em: 18/09/06 Conflito de interesses: no
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INTRODUO A esclerose mltipla (EM) uma patologia crnica e inflamatria do sistema nervoso central (SNC), que atinge predominantemente a substncia branca, atravs de leses que promovem a destruio da mielina, oligodendrcitos e axnios. A desmielinizao leva a uma lentificao da velocidade de conduo nervosa, sendo a principal responsvel pelas anormalidades caractersticas da doena. Ainda que a etiologia da EM permanea desconhecida, algumas teorias tm sido propostas para explicar o surgimento da doena, que provavelmente resultaria da interao entre fatores imunolgicos, genticos, ambientais e infecciosos1-2. Caracteriza-se por diversos sinais e sintomas neurolgicos, com perodos de exarcebao e remisso. No incio pode ocorrer recuperao parcial ou completa das manifestaes, porm com a progresso as remisses tendem a serem incompletas levando a um aumento das deficincias e incapacidades1-3. Apesar de apresentar um curso varivel e imprevisvel, foram definidas quatro categorias para descrever a evoluo da EM: remitente-recorrente, progressiva primria, progressiva secundria e progressiva recidivante4. A prevalncia da EM na Amrica do Sul considerada baixa, com menos de 5 casos por 100.000 habitantes5. Em estudo realizado em Pernambuco foi encontrada uma prevalncia de 1,36/100.0006. Resultados obtidos de estudos realizados na regio Sudeste, indicam que esta uma regio de mdia prevalncia. Em So Paulo, por exemplo, foi encontrada uma prevalncia de 17/100.000, enquanto em Minas Gerais de 18/100.0007,8. A EM mais prevalente em brancos, constituindo aproximadamente 90% dos casos. A incidncia maior no sexo feminino, com uma proporo de 2:1. A mdia de idade de incio da doena de 29,6 anos. A forma de apresentao encontrada mais freqentemente a remitente-recorrente9,10. As principais reas do SNC acometidas pela EM so as reas periventriculares do crebro, formaes pticas, cerebelo, tronco enceflico, medula espinhal. As manifestaes clnicas so variadas e determinadas pela localizao das leses, e incluem paresia, espasticidade, distrbios da marcha, tremor intencional, distrbios visuais, fadiga, distrbios vesicais e intestinais, distrbios sensitivos, ataxia sensorial e/ou ebriosa, nistagmo e distrbios cognitivos1-3. Apesar dos distrbios da marcha estarem presentes e provocarem deficincias motoras em aproximadamente 87% dos casos aps a confirmao da doena, cerca de 65% dos pacientes ainda mantm a capacidade de deambular 20 anos aps o diagnstico11,12. A marcha atxica freqentemente encontrada nos pacientes, caracterizada pelo aumento da base de sustentao, reduo no comprimento e na velocidade dos passos, ritmo comprometido e levantamento excessivo dos ps13. importante ressaltar que a espasticidade, paresia, incoordenao, distrbios de equilbrio, fadiga, distrbios sensoriais, e distrbios visuais, tambm provocam prejuzos no padro de deambulao14,15. No h tratamento eficaz para os sintomas decorrentes do comprometimento cerebelar na EM. As drogas mais utilizadas so imunomoduladores e imunossupressores, que so capazes de retardar, mas no interromper a progresso da doena, entretanto possuem efeitos limitados sobre a ataxia16,17. Estudos apontam a cinesioterapia como uma abordagem de tratamento que promove efeitos na capacidade funcional em indivduos acometidos pela EM. As estratgias de reabilitao tm como objetivos: melhorar a fora e a resistncia muscular, diminuir a fadiga, melhorar a mobilidade e o controle postural, diminuir a dor e evitar complicaes decorrentes dos efeitos progressivos da doena14,18,19. Assim, o presente estudo tem como objetivo analisar as principais estratgias utilizadas pela fisioterapia para minimizar os efeitos da ataxia nos indivduos com EM. REVISO DE LITERATURA Funo cerebelar no controle dos movimentos A funo do cerebelo predominantemente motora, estando envolvido no controle e regulao do tnus muscular, coordenao e planejamento dos movimentos, controle da postura, equilbrio e no aprendizado motor. Atravs da entrada de estmulos aferentes o cerebelo age como regulador do movimento, facilitando os sinais motores gerados nos centros motores corticais e do tronco enceflico, adequando o tnus muscular durante os movimentos. Atua tambm como um comparador entre os estmulos recebidos do crtex motor e os movimentos executados. Aps computar e analisar os sinais internos e externos possu a capacidade de corrigir os movimentos quando eles desviam-se do trajeto pretendido. Outra funo a sua participao na modificao dos programas motores centrais, de modo que os movimentos subseqentes possam atingir seus alvos com menos erros20-21.
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Comprometimento Cerebelar na Esclerose Mltipla As leses desmielinizantes no cerebelo e nos trato cerebelares so freqentes, especialmente nas fases tardias da doena, e esto associadas a um pior prognstico, especialmente quando presentes na fase inicial22-23. Um estudo realizado com 302 pacientes mostrou que os sintomas cerebelares estavam presentes em apenas 5,9% dos casos no incio da doena, entretanto com a progresso, o comprometimento cerebelar tornou-se freqente, sendo encontrado em 33,4% da populao estudada. Sintomas cerebelares so evidenciados principalmente nas formas progressivas, quando comparada remitente-recorrente9. Em geral os sinais cerebelares esto associados a outros sinais e sintomas sensitivos e/ou motores. As manifestaes clnicas mais comuns da leso cerebelar incluem ataxia ebriosa, tremor ao movimento, dismetria, nistagmo, decomposio de movimentos, assinergia, disdiadococinesia e disartria24-27. A disartria resultado da incoordenao cerebelar dos msculos palatinos e labiais, associada uma disatria de origem corticobulbar. J o nistagmo ocorre especialmente quando o lobo flculo nodular acometido, sendo acompanhado de perda de equilbrio devido disfuno das vias cerebelares. O tremor, definido como um movimento involuntrio oscilatrio rtmico, ocorre em 75% dos pacientes, podendo ser classificado como postural e/ou intencional18,28-30. A ataxia e/ou dismetria podem ser decorrentes de leses nos feixes espinocerebelares, uma vez que as informaes originadas nos receptores perifricos so essenciais para o controle do movimento. As formas mais graves de ataxia cerebelar so observadas na EM, e a leso responsvel provavelmente se encontra no tegmento do mesencfalo e envolve o trato denteado- rubro- talmico e estruturas adjacentes. Pode estar combinada a ataxia sensorial, devido ao envolvimento das colunas posteriores da medula espinhal ou dos lemniscos mediais no tronco enceflico20. Ataxia na Esclerose Mltipla A gravidade da ataxia est diretamente relacionada ao nvel de limitao e dependncia causado pela EM23. A ataxia de tronco, que interfere no equilbrio em p e sentado, tambm profundamente limitante, tornando o paciente algumas vezes totalmente dependente na execuo de tarefas bsicas e instrumentais da vida diria1,16. A ataxia sensorial devida ao comprometimento da sensibilidade proprioceptiva, o que resulta em um padro de marcha caracterizado por levantamento excessivo dos membros inferiores, aumento da base de suporte, comprimento irregular dos passos, e necessidade de informaes visuais ou auditivas20,31. A ataxia ebriosa definida como a combinao de dismetria, dissinergia, disdiadococinesia, disritmia e tremor intencional. Caracteriza-se pela presena de fala escandida, instabilidade rtmica da cabea e do tronco, tremor intencional, e incoordenao dos movimentos voluntrios e da marcha13. Os distrbios da marcha so provocados especialmente por paresia, distrbios sensoriais, espasticidade e ataxia. A ataxia da marcha resultado da combinao do comprometimento das vias cerebelares e da sensibilidade profunda18,32. Alteraes na marcha podem estar presentes mesmo em pacientes com deteriorao mnima da funo motora e sem qualquer limitao funcional. Algumas anormalidades encontradas precocemente no padro de marcha so: reduo da velocidade de progresso, passos mais curtos e fase de apoio duplo prolongada33. O desequilbrio e a oscilao de tronco tornam-se mais evidentes quando o paciente levantase ou vira-se rapidamente enquanto caminha. Distrbios da marcha tambm decorrem de erros na programao da fora da contrao muscular (dismetria). A regulao postural inadequada contribui para diminuir a eficincia e suavidade da marcha. Os pacientes com ataxia no so capazes de realizar movimentos que necessitem de uma ao conjunta de diversos grupos musculares em diferentes graus de contrao14,20,34. Abordagem fisioteraputica Os pacientes normalmente so encaminhados para a fisioterapia quando perdem a capacidade de realizar atividades funcionais, em um ponto em que a doena j provocou danos irreversveis ao SNC e uma limitao persistente. Embora a reabilitao no elimine o dano neurolgico, ela pode atuar no tratamento de sintomas especficos favorecendo a funcionalidade. A terapia deve ser adaptada continuamente, de acordo com os dficits do paciente, e a combinao de tcnicas pode ser efetiva, devendo ser experimentada para o tratamento de sintomas mais resistentes como a ataxia14,16,17,32. Um programa de exerccios direcionados para a funcionalizao/adequao do tnus associado a alongamento/fortalecimento de grupamentos
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musculares pode melhorar a marcha e as reaes de equilbrio. As atividades voltadas para a deambulao devem salientar segurana, transferncia adequada de peso com rotao de tronco, uma base de apoio estvel e progresso controlada. O fisioterapeuta deve procurar neutralizar os ajustes posturais e de movimento feitos pelo paciente atxico, para incentivar a estabilidade postural e o desvio dinmico de peso, aumentando consequentemente a coordenao dos movimentos14,32,35. Um estudo envolvendo 26 pacientes com ataxia decorrente da EM avaliou o efeito do uso de rteses de membro inferior associadas reabilitao neuromuscular, que consistia da associao entre tcnicas especficas de facilitao neuromuscular proprioceptiva (PNF) e exerccios de Frenkel. Aps o tratamento ocorreu uma melhora substancial nos padres de marcha, equilbrio, disdiadococinesia e movimentos pendulares, alm de uma reduo mdia de 0,5 pontos na Expanded Disability Status Scale (EDSS)32. A estabilidade postural pode ser ampliada focando o controle esttico em diversas posturas antigravitrias de sustentao de peso. A progresso atravs de uma srie de posturas compreende a variao da base de apoio, elevao do centro de gravidade e aumento do nmero de segmentos que precisam ser controlados. Tcnicas especficas para promover estabilidade incluem, por exemplo, a aproximao articular aplicada em articulaes proximais, obtida muitas vezes com atravs das tcnicas de facilitao neuromuscular proprioceptiva35. Pacientes com EM podem precisar de dispositivos de assistncia, embora no exista consenso quanto ao uso de rteses nos membros inferiores. Os dispositivos auxiliares da marcha reduzem a necessidade de sustentao de peso na fase de apoio, enquanto proporcionam pelo menos dois pontos (um membro superior e um membro inferior) de apoio em todas as fases da marcha. A estabilidade pode ser conseguida atravs da adio de uma rtese tornozelo-p (AFO)35,36. O uso de pesos e andadores pode diminuir os movimentos atxicos, por proverem carga proprioceptiva adicional, entretanto podem aumentar o gasto energtico e a fadiga34,37. O controle de movimentos dismtricos dos membros pode ser obtido atravs do uso de padres de PNF, aplicando-se uma resistncia leve para modular a fora e as aes recprocas dos msculos35. Lord et al38 avaliaram os efeitos de dois mtodos teraputicos nos distrbios da marcha de pacientes com EM, que consistiam em uma abordagem de facilitao e em uma abordagem funcional baseada nas incapacidades apresentadas. Aps um perodo de 5 a 7 semanas de reabilitao, ambos os grupos apresentaram melhoras significativas nos padres de marcha. Os resultados mostraram que ambas as tcnicas estipuladas so efetivas para a melhora da mobilidade. A diminuio da fora muscular um problema comum nesses indivduos. Seu impacto abrange a locomoo e a execuo das atividades de vida diria interferindo na manuteno de um estilo de vida independente. causada tanto pelas leses no SNC quanto pelas alteraes musculares decorrentes do desuso17,39,40. O dficit de fora em pacientes com EM ocorre de forma mais acentuada nos msculos de membros inferiores41,42. H uma correlao entre a diminuio da fora e prejuzos na marcha, independente da forma clnica da doena. Essa relao especialmente alta com os msculos do jarrete, mas pode depender do nvel de incapacidade e da forma clnica43. Pacientes submetidos a um programa de treinamento resistido progressivo para membros inferiores durante oito semanas apresentaram aumento na fora isomtrica de extenso de joelho (7,4%) e flexo plantar (54%), alm da melhora de 8,7% no desempenho na execuo de 3 minutos de subida e descida de degrau. O auto-relato de fadiga reduziu significativamente em 24% dos estudados, havendo tambm uma tendncia para reduo da incapacidade (EDSS de 3,7 para 3,2). Os autores atriburam os ganhos de fora a mudanas no tipo de fibras ou melhora na eficincia contrtil dos msculos, sugerindo que o treinamento de fora seja uma interveno bem tolerada para melhora da fora e locomoo, alm de auxiliar na reduo da fadiga e capacidade funcional44. Um estudo envolvendo pacientes com incapacidade leve a moderada avaliou o impacto de 26 semanas de exerccios resistidos e aerbios na marcha, fora, resistncia muscular e destreza de membros inferiores, consumo de oxignio e equilbrio esttico. Os exerccios de fora foram desenvolvidos de 3 a 4 vezes por semana com faixas elsticas com diferentes graduaes. Sugeriu-se que os participantes executassem atividades aquticas, uma vez por semana como exerccio aerbio. Foram observadas melhoras significativas aps 6 meses de treinamento nos testes de caminhada de 7,62 metros (12%) e 500 metros (6%), alm de melhora na resistncia muscular loca-
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lizada nos membros superiores. A melhora na locomoo, a princpio no pode ser atribuda a ganhos de fora em membros inferiores, uma vez que esses no foram estatisticamente significativos. No entanto os autores explicam que o tipo de exerccio realizado durante o programa diferiu daquele realizado na avaliao, implicando em falta de especificidade entre as aes motoras e mascarando possveis ganhos de fora. Mesmo com a aparente ausncia de ganhos de fora muscular, esse programa apresentou-se como um mtodo seguro e eficaz na melhora da locomoo de pacientes com EM45. A avaliao dos parmetros cinticos e cinemticos da marcha em 18 pacientes submetidos somente a um programa de condicionamento aerbico durante 6 meses revelou um aumento na amplitude de movimento na aduo, abduo e rotao interna e externa do quadril. Porm a velocidade, cadncia e o ngulo mximo de dorsiflexo apresentaram reduo. Seis pacientes demonstraram declnio neurolgico, o que pode ser devido ao perodo de treinamento relativamente longo. A ausncia de melhora nos parmetros da marcha foi provavelmente resultado da natureza no especfica da interveno46. CONCLUSO A ataxia um dos sintomas mais resistentes ao tratamento na esclerose mltipla, contudo a utilizao de diferentes tcnicas pela fisioterapia possui um efeito positivo na melhora do equilbrio, coordenao, fora e mobilidade destes pacientes, resultando em uma melhora funcional do padro de marcha e minimizando a deteriorao funcional provocada pela progresso da doena. Os programas at agora desenvolvidos, mostraram-se eficazes. Entretanto a adoo de cuidados bsicos referentes ao controle da fadiga e da espasticidade devem ser levados em considerao. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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estudo de caso
Efeitos da fisioterapia em paciente portador de Mucopolissacaridose

Effects of physical therapy in Mucopolysaccharidoses patients
Caio Imaizumi1, Isabella Costa Nova2, Andria de O Joaquim3
RESUMO
As mucopolissacaridoses so um grupo de doenas hereditrias que causam deformidades esquelticas, sendo a compresso medular uma complicao importante, causando paraplegia espstica. Objetivo. Avaliar a efetividade da fisioterapia nas mucopolissacaridoses atravs de um estudo de caso. Relato de caso. participou deste estudo um paciente de 18 anos, sexo masculino, portador de mucopolissacaridose. O tratamento fisioteraputico foi realizado na clinica de fisioterapia da Universidade Paulista, campus Anchieta, pelo perodo de 20 meses, sendo avaliado no inicio e no final do perodo estabelecido. Resultados. Verificouse hipertonia elstica grau 1 na escala de Ashworth modificada, tanto em membro superior esquerdo e em membros inferiores, melhora na mobilidade articular do tornozelo e maior facilidade nas mudanas de decbito. Concluso. A fisioterapia auxiliou na reduo da hipertonia elstica adequando o tnus para o mais prximo do normal possvel.
Unitermos: Tcnicas Fisioterpicas. Hidroterapia. Mucopolissacaridoses. Toxinas botulnicas. Citao: Imaizumi C, Nova IC, Joaquim AO. Efeitos da fisioterapia em paciente portador de Mucopolissacaridose.
SUMMARY
Mucopolysaccharidoses is a group of metabolic inherited illness that leads to skeletal deformities and spinal cord compression, causing muscle spasticity. Objective. To assess the efficiency of physiotherapy in cases of Mucopolysaccharidoses using a case study. Case study. An 18 year-old male patient suffering from Mucopolysaccharidoses was enrolled in this study. The physical therapy treatment took place in the Physical Therapy clinic of the Paulista University, Anchieta campus, for 20 months, and was evaluated at the beginning and the end of the pre-established period for the study. Results. The treatment disclosed an elastic hypertonia grade 1 in the modified Ashworth scale, in the left arm and both legs, an improvement in the articular mobility of the ankle and an increased easiness in changing lying positions. Conclusion. Physiotherapy helped to reduce elastic hypertonia, adjusting the tonus to close to normal.
Keywords: Physical Therapy Modalities. Hydrotherapy. Mucopolysaccharidoses. Botulinum Toxins. Citation: Imaizumi C, Nova IC, Joaquim AO. Effects of pysical therapy in Mucopolysaccharidoses patients.
Trabalho realizado na Faculdade de Fisioterapia da Universidade Paulista UNIP. 1.Fisioterapeuta, acupunturista ETOSP, especialista em fisiologia humana pela Faculdade de Medicina do ABC FMABC. 2.Fisioterapeuta, mestre em Neurocincias pela UNIFESP. Supervisora do estgio de neurologia do curso de fisioterapia da UNIP. 3. Fisioterapeuta, especialista em Disfuno Msculo Esqueltica pela Universidade Metodista de So Paulo UMESP. Supervisora do estgio de hidroterapia e professora do curso de fisioterapia da UNIP.
Endereo para correspondncia: Caio Imaizumi Av. Liberdade, 113/1o e 2o andares So Paulo SP, CEP 01503-000 E-mail: caio.imaizumi@uol.com.br / etosp@terra.com.br Recebido em: 07/02/06 Reviso: 08/02/06 a 20/08/06 Aceito em: 21/08/06 Conflito de interesses: no
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estudo de caso
INTRODUO As mucopolissacaridoses constituem um grupo de doenas hereditrias, caracterizadas pela anormalidade do metabolismo de molculas de hidratos de carbono de alto peso molecular, contendo glicosaminoglicanos, normalmente encontrados na matriz celular1,2, sendo responsveis por 32% dos erros inatos do metabolismo3. Todas as entidades catalogadas como mucopolissacaridoses parecem estar associadas a uma mutao que, resultando numa diminuio da atividade enzimtica lisossomal, leva ao conseqente impedimento na degradao dos glicosaminoglicanos. Com exceo da molstia de Hunter ou Mucopolissacaridose Tipo II, que est ligada ao sexo, todas as outras so do tipo autossmico recessivo1,2. importante ressaltar que a criana normal ao nascimento, mas paralelamente ao acmulo de mucopolissacrides, surgem deformidades progressivas4. A Mucopolissacaridose tipo IV (MPS IV) ou Sndrome de Mrquio uma doena autossmica recessiva causada pela deficincia enzimtica da Nacetil-galactosamina-6-sulfatase e galactose-6-sulfatase (tipo A) e deficincia enzimtica da beta-galactosidade (tipo B). Ambos levam a alterao dos mucopolissacrides com excreo aumentada na urina de ceratan-sulfato, que um glicosaminoglicano usualmente encontrado no tecido cartilagenoso1,5-7. Ocorre aproximadamente em 1 entre cada 40.000 nascimentos5, sendo caracterizada por um nanismo extremo, com anormalidades esquelticas diversas. Uma complicao importante da deformao esqueltica a compresso medular devido aplasia ou hipoplasia odontide e subluxao atlanto-axial. Isso poder resultar em paraplegia espstica ou tetraplegia/paresia e paralisia respiratria. O desenvolvimento genital normal e no h dficit mental1,5-8. O objetivo deste estudo avaliar a efetividade da fisioterapia em um paciente portador de mucopolissacaridose. ESTUDO DE CASO Foi realizado estudo de caso do paciente SLBK, 18 anos, sexo masculino, portador de mucopolissacaridose, que at o presente momento no foi identificado o tipo, porm os achados clnicos sugerem que seja do tipo IV ou Sndrome de Mrquio. Aos 5 anos de idade, constatou-se deformao em garra dos dedos da mo, compresso do tnel carpal assintomtico, diagnosticado atravs de eletroneuromiografia, e marcha de apoio positivo. Aos 14 anos comeou a apresentar as primeiras complicaes msculo-esquelticas, deambulando com auxlio, apresentando dficit importante no controle de tronco e membros inferiores (MMII) e evoluindo rapidamente para a cadeira de rodas. A ressonncia magntica evidenciou compresso medular alta, ao nvel das primeiras vrtebras cervicais, e aps 60 dias foi realizada cirurgia de descompresso medular e laminectomia entre C1 e C4. Em relao ao exame fsico-funcional apresentava hiperreflexia bicipital esquerda alm de patelar e aquileu bilateralmente; sem alteraes de sensibilidade e trofismo. Presena de hipertonia elstica grau 3 na escala de Ashworth modificada9 no membro superior esquerdo (MSE), especialmente no msculo bceps braquial, e grau 2 nos MMII, especialmente nos msculos isquiotibiais, clnus bilateralmente, e fora muscular grau 2 nos dorsiflexores. Presena de encurtamentos importantes em MMII (isquiotibiais, adutores e trceps sural) e MSE (peitoral maior, bceps braquial, pronador redondo e flexores superficiais e profundos dos dedos), deformidade em garra na mo esquerda, espessamento sseo da ulna, rotao externa de fmur esquerdo, e p eqino bilateral. Realizou o rolar de supino para decbito lateral (DL) e depois para prono, bilateralmente, sem dissociao. O rolar de prono para DL foi realizado somente com auxlio na pelve. Passou para a postura sentada a partir de prono usando apoio de membro superior direito (MSD) com pouca dissociao de cintura, mantendo-se sobre o sacro. No conseguia adotar postura de gato, ajoelhado e semi-ajoelhado devido fraqueza em musculaturas abdominais, quadrado lombar, e falta de seletividade no movimento plvico e escapular. Manteve ortostase somente com apoio nas barras paralelas ou parapdium, apoiando-se sobre os membros superiores (MMSS), apresentando postura ciftica, semi-flexo de joelho, rotao externa de membro inferior esquerdo (MIE) e no deambulava. Apresentava opacidade corneana, maturidade intelectual compatvel com a idade, 40 pontos no ndice de Barthel10 e fazia uso de Lioresal 2 comprimidos de 10 mg 3 vezes ao dia. PROCEDIMENTO O tratamento fisioteraputico foi realizado na clnica de fisioterapia da Universidade Paulista (UNIP) campus Anchieta, num perodo de 20 meses,
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2 vezes por semana, sendo 2 terapias no solo com durao de 45 minutos e 1 na hidroterapia com durao de 35 minutos. Em outubro de 2003 fez a 1 aplicao de Toxina Botulnica nos msculos pronador redondo bilateral, flexor radial do carpo bilateral, palmar longo bilateral, peitoral maior esquerdo, gastrocnmio medial e lateral bilateral e solear bilateral. Aps a aplicao da toxina, a fisioterapia foi intensificada para 4 vezes por semana, sendo 4 terapias em solo, 2 na hidro e 1 aplicao de eletroestimulao funcional (FES). Nas terapias em solo foram enfatizadas a melhora da amplitude de movimento (ADM) de MSE e MMII, fora muscular dos MMII, melhora do controle motor voluntrio, melhora dos componentes da marcha e adequao do tnus atravs de mobilizao da cintura escapular esquerda, alongamentos musculares de peitoral maior esquerdo, bceps braquial esquerdo, cadeia flexora de antebrao, punho e mo, fortalecimento de cadeia muscular do MSE atravs das diagonais de Kabat, alongamento dos msculos da cadeia posterior dos MMII, mobilizao passiva e ativa dos MMII, exerccio passivo de dorsiflexo dos tornozelos, e estimulao da ortostase e mobilidade funcional de MMSS no parapdium. Na hidroterapia foram enfatizados o fortalecimento da musculatura abdominal dos MMII e dos MMSS e a estimulao da ortostase e da marcha atravs das tcnicas de Halliwick11,12 e de Bad Ragaz11,12 enfatizando os padres de MMSS e MMII, utilizando-se da piscina teraputica aquecida a 34C. As aplicaes de FES foram realizadas para estimular a inibio recproca e aumentar a fora muscular da musculatura extensora dos MMII com o aparelho Physiotonus Four TENS & FES electrostimulator 4 channel da marca Bioset nos msculos quadrceps e tibial anterior bilateralmente com os seguintes parmetros : Ton 8seg., Toff 12seg., Rise 3seg., Decay 2seg., F 80Hz e T 200s. Ao final do perodo o paciente foi reavaliado verificando-se os reflexos profundos bicipital, tricipital, patelar e aquileu, tnus muscular de MMSS e MMII. RESULTADOS Aps o perodo de tratamento verificou-se que o tnus, atravs de mobilizao passiva, apresentava uma hipertonia elstica grau 1 na tabela Ashworth modificada9 tanto em MSE quanto em MMII. Obtivemos uma melhora do posicionamento do p, advindo do trabalho de fortalecimento e posicionamento, sendo que o p esquerdo apresentou fora muscular grau 4 e o p direito grau 3 nos dorsiflexores. Em relao s atividades funcionais verificouse que ao rolar o paciente realizou com mais facilidade a passagem de supino para prono pelo lado esquerdo utilizando-se o MSD como apoio. A passagem de supino para sentado realizou-se com mais facilidade pelo lado esquerdo. A passagem de gato foi realizada de prono com auxlio do terapeuta pela cintura plvica. Colocou-se um rolo sob o tronco e o paciente adotou a posio de gato, ficando assim por alguns instantes. O ajoelhar somente foi realizado com auxlio do terapeuta, atravs da posio de gato, limitada pela dor no joelho quando houve a descarga de peso. A posio de semi-ajoelhado no foi realizada devido fraqueza abdominal, da regio lombar e cintura plvica e dos MMII. A ortostase foi conseguida somente com uso de parapdium e no foi realizada a marcha. DISCUSSO Este estudo demonstra os benefcios que a fisioterapia pode trazer para um paciente portador de mucopolissacaridose, porem sem atuar diretamente sobre a doena, pois trata-se de uma sndrome que acomete o sistema metablico, atuando sobre os efeitos desta nos sistemas msculo-esqueltico e neurolgico1-8. Dentre os achados clnicos deste paciente, encontramos alteraes de tnus e espasticidade e as alteraes das atividades funcionais, encontradas no exame fsico, so decorrentes da espasticidade e hipertonia pois geram fraqueza muscular e diminuio do controle motor13,14. Nas terapias em solo foram utilizadas tcnicas de cinesioterapia, com resistncias manuais devido sua facilidade na aplicao, pois na maioria das vezes os pacientes no possuem condies econmicas para adquirirem aparelhos e/ou equipamentos, alm do fato da fcil aplicabilidade em quase toda situao e localidade, como na residncia do paciente ou na clinica de fisioterapia. Como a clinica escola possui aparelhos de eletroterapia e uma piscina teraputica, fizemos uso desses recursos. A Hidroterapia um recurso excelente na reabilitao de pacientes neurolgicos, pois atravs dos mtodos de Halliwick e Bad Ragaz, alm da prpria ao da gua aquecida, conseguem readequar
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o tnus muscular, atravs do relaxamento das fibras musculares, e tambm melhoraram o fortalecimento muscular, promovendo uma melhor independncia funcional11,12,15,16. O recurso eletroteraputico, atravs do uso do aparelho de FES, foi utilizado para tentar melhorar o fortalecimento muscular e melhorar o mecanismo de inibio recproca, pois atravs destes conseguimos melhorar o controle motor que por conseqncia melhora a independncia funcional17-19. A toxina botulnica foi aplicada no paciente para tratar a espasticidade, melhorando o controle motor, prevenindo contraturas e inibindo posturas incapacitantes13. Aps esta aplicao, a fisioterapia, foi intensificada para que se pudesse aproveitar e otimizar os efeitos positivos da toxina, e os resultados obtidos demonstram que a associao do uso de toxina botulnica com a fisioterapia positiva para o tratamento da espasticidade. CONCLUSO Atravs deste trabalho podemos concluir que a cinesioterapia e a hidroterapia favorecem a reabilitao de pacientes portadores de mucopolissacaridose que apresentam espasticidade. importante ressaltar que apenas um caso no suficiente para demonstrar a eficcia da fisioterapia nesta doena, porm os resultados obtidos neste estudo sugerem que o tratamento fisioteraputico pode ser til no tratamento da mucopolissacaridose, e que a toxina botulnica pode ser um aliado na reabilitao desses pacientes. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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NORMAS DE PUBLICAO
A Revista Neurocincias voltada Neurologia e s cincias afins. Publica artigos de interesse cientfico e tecnolgico, voltada Neurologia e s cincias afins, realizados por profissionais dessas reas, resultantes de estudos clnicos ou com nfase em temas de cunho prtico, especficos ou interdisciplinares. So aceitos artigos em ingls, portugus ou espanhol. Seus volumes so anuais e os nmeros trimestrais, publicados em maro, junho, setembro e dezembro. A linha editorial da revista publica preferencialmente Artigos de pesquisa Originais (inclusive Revises sistemticas), mas tambm so aceitos para publicao artigos de: Reviso de Literatura, de Atualizao, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinio e Carta ao Editor, desde que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reunies Cientficas de reas afins podero constituir-se de anais em nmeros ou suplementos especiais da Revista Neurocincias. Os artigos devem ser inditos, isto , no publicados em outros peridicos, exceto na forma de Resumos em Congressos e no devem ser submetidos a outros peridicos simultaneamente, com o qu se comprometem seus autores. Os artigos devem ser submetidos eletronicamente, via e-mail para o endereo: revistaneurociencias@yahoo.com. Recebido o manuscrito, o Corpo Editorial verifica se o mesmo encontra-se dentro dos propsitos do peridico e de acordo com as Normas de Publicao, recusando aqueles que no cumprirem essas condies. O Corpo Editorial emite Protocolo de Recebimento do Artigo e envia a Carta de Autorizao, a ser assinada por todos os autores, mediante confirmao de que o artigo indito e compromisso de declarar eventuais Conflitos de Interesse pessoais, comerciais, polticos, acadmicos ou financeiros de cada autor. O Corpo Editorial envia, ento, o artigo para, pelo menos, dois revisores dentro da rea do tema do artigo, no sistema de arbitragem por pares, que em at 60 dias devem avaliar o contedo e forma do texto. O Corpo Editorial analisa os pareceres e encaminha as sugestes para os autores, para aprimoramento do contedo, da estrutura, da redao e da clareza do texto. Os autores tm 30 dias para revisar o texto, incluir as modificaes sugeridas, cabendo-lhes direito de resposta. O Corpo Editorial, quando os revisores sugerirem a adio de novos dados, e a depender do estudo, poder prover tempo extra aos autores, para cumprimento das solicitaes. O Corpo Editorial verifica as modificaes realizadas no texto e se necessrio, sugere correes adicionais. O Corpo Editorial aceita o artigo para publicao ou pode recuslo se for inadequado. Para publicao, ser observada a ordem cronolgica de aceitao dos artigos e distribuio regional. Os artigos aceitos esto sujeitos adequaes de gramtica, clareza do texto e estilo da Revista Neurocincias sem prejuzo ao seu contedo. Fica subentendido que os autores concordam com a exclusividade da publicao do artigo no peridico, transfere os direitos de cpia e permisses publicadora. Provas so fornecidas em condies especiais. Separatas so impressas sob encomenda e os autores respondem por seus custos. Os artigos so de responsabilidade de seus autores.
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do artigo. Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar na listagem de referncias bibliogrficas. No texto, as citaes devem seguir o sistema numrico, isto , so numerados por ordem de sua citao no texto, utilizando-se nmeros arbicos sobrescritos segundo o estilo Vancouver (www.icmje.org). Por exemplo: ....o horrio de ir para a cama e a durao do sono na infncia e adolescncia6-12,14,15. As referncias devem ser ordenadas consecutivamente na ordem na qual os autores so mencionados no texto. Mais de 6 autores, listar os 6 primeiros seguidos de et al.. a) Artigos: Autor(es). Ttulo do artigo. Ttulo do peridico (abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: pgina inicial final. Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder in adults with restless legs syndrome. Sleep 2004;27:1499-504. b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Ttulo do livro. Edio, se no for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicao: editora, ano, total de pginas. Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995, 253p. c) Captulos de livros: Autor(es) do captulo. Ttulo do captulo. In: Editor(es) do livro. Ttulo do livro. Edio, se no for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicao: editora, ano, pgina inicial e pgina final. Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kryger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000, p.647-56. d) Resumos: Autor(es). Ttulo. Peridico ano; volume (suplemento e seu nmero, se for o caso): pgina(s). Quando no publicado em peridico: Ttulo da publicao. Cidade em que foi publicada: editora, ano, pgina(s). Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003; 26(Suppl):A135. e) Comunicaes pessoais s devem ser mencionadas no texto entre parnteses. f) Tese: Autor. Ttulo da obra, seguido por (tese) ou (dissertao). Cidade: instituio, ano, nmero de pginas. Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualidade de vida de pacientes por AVCi (Tese). So Paulo: UNIFESP, 2004, 75p. g) Documento eletrnico: Ttulo do documento (Endereo na Internet). Local: responsvel (atualizao ms/ano; citado em ms/ano). Disponvel em: site. Ex.: The pre-history of cognitive science (endereo na Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (ltima atualizao 12/2005; citado em 01/2006). Disponvel em: http://www.wfneurology.org/index.htm. Artigos de Reviso de Literatura e Atualizao: reviso crtica de literatura ou atualizao relativo neurocincias, com nfase em causa, diagnstico, prognstico, terapia ou preveno (8000 palavras). Ttulo: em ingls e em portugus ou espanhol, sinttico e restrito ao contedo, mas contendo informao suficiente para catalogao, no excedendo 90 caracteres. A Revista prefere ttulos informativos. Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir a instituio em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo. Referir formao acadmica, ttulao mxima e vnculo
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Rev Neurocienc 2007;15/2

Epilepsia em remisso: estudo da prevalncia e do perfil clnico-epidemiolgico

Dra. Maria Durce Costa Gomes

Rev Neurocienc 2007;15/2:101

Velocidade de marcha, fora muscular e atividade mioeltrica em portadores de Esclerose Mltipla

Rev Neurocienc 2007;15/2:102107

Rev Neurocienc 2007;15/2:102107

Rev Neurocienc 2007;15/2:102107

Comparao da atividade muscular na March a

Figura 1. Grau de fora muscular do grupo controle e grupo experimental (p=0,016).

Rev Neurocienc 2007;15/2:102107

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Rev Neurocienc 2007;15/2:102107

Os efeitos do treino de equilbrio em crianas com paralisia cerebral dipartica espstica

Rev Neurocienc 2007;15/2:108113

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Rev Neurocienc 2007;15/2:114119

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Figura 1. Distribuio do nmero de fisioterapeutas nas instituies.

Rev Neurocienc 2007;15/2:114119

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Tiago Souza dos Santos1, dison Sanfelice Andr2

Rev Neurocienc 2007;15/2:120124

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Hidroterapia na aquisio da funcionalidade de crianas com Paralisia Cerebral

Rev Neurocienc 2007;15/2:125130

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Os efeitos da hidroterapia na hipertenso arterial e freqncia cardaca em pacientes com AVC

Maryana Therumy Kabuki1, Tatiana Sacchelli de S2

Rev Neurocienc 2007;15/2:131134

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Rev Neurocienc 2007;15/2:131134

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Epilepsia em remisso: estudo da prevalncia e do perfil clnico-epidemiolgico

Rev Neurocienc 2007;15/2:135140

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Doena de Parkinson e exerccio fsico

Rev Neurocienc 2007;15/2:141146

Rev Neurocienc 2007;15/2:141146

Canning et al, 199719

13 homens e 3 mulheres portadores da DP.