HISTORIA CLINICA 1.- FICHA DE IDENTIFICACION Nombre Edad Estado Civil Lugar de Nacimiento Nacionalidad Ocupacin.

Religin Direccin Telfono (Si esta en el hospital) Fecha de ingreso, persona responsable, Mdico que lo atiende. 2.- FUENTES DE INFORMACION Directa: si es el mismo paciente quien la proporciona. Indirecta: Si es otra persona (familiar o amigo, etc.) Que tan confiable es. 3.- EXPLICACION BREVE DEL PROBLEMA Qu motiv la consulta. Enumere los principales sntomas o molestias que le traen a consulta o motivo del internamiento. En pacientes psicticos o en adolescentes, fuentes de informacin como familiares Esposo, padres, trabajadores sociales, mdicos o psiclogos, etc. INICIA ESTUDIO LONGITUDINAL 4.- ESTUDIO PSICOBIOLOGICO DL PACIENTE A) Nacimiento y desarrollo temprano: Si fue hijo deseado, en armona familiar o no, si fue falla de anticonceptivos, como estaba econmicamente la familia, trastornos de la madre en el embarazo y durante el parto, edad de aparicin de la denticin, marcha, control de esfnteres, destete, aparicin del lenguaje, etc., etc. B) Historia educacional o escolar: Edad de ingreso a la escuela, recuerdos de sus primeros das de clase, trato con sus compaeros del mismo sexo y del sexo opuesto, con maestros, actitud social o aislamiento, aprovechamiento escolar, sentimientos respecto al estudio en s, preferencias y disgusto por algunas materias en particular, razones, facilidad de aprendizaje, reprobadas de ao, menciones honorficas, aos de estudio en total, desercin escolar y razones, cambios de carrera, etc., etc., etc. C) Historia ocupacional o laboral: Tipo de trabajo que desempea, sueldo, satisfaccin o insatisfaccin, puntualidad o impuntualidad, entusiasmo o pereza, rutina, originalidad, vagancia o creatividad, relaciones con los compaeros,

subalternos y superiores, problemas con ellos, cambios de trabajo y razones para ello, etc., etc. D) Rasgos de la personalidad: Tipo de carcter (dominante, sumiso, etc.) estable o cambiante, optimista o pesimista, etc., etc., como lo ven los familiares vs. como se percibe l. Que tan sociable es, como se lleva con los amigos de su mismo sexo y del contrario, si se adapta a los diferentes ambientes o no, que estatus socioeconmico siente que tiene etc., etc. E) Intereses recreacionales o culturales: Qu deportes practica o le gustan como espectador, si es exitoso en la prctica o se considera mediocre, si le gusta el teatro, cine, lectura, conciertos etc., de que tipo, si le gustan los juegos de apuestas y tiene xito o no, en general cuales son sus diversiones o en que ocupa su tiempo libre, etc., etc. F) Religin: Que tipo de religin prctica, actitud ante ella, cambios repentinos respecto a ella, nuevas comprensiones y visiones sobre ella. Si no tiene religin que filosofa de vida practica. G) Que entiende o que cree que es el amor: relato espontneo. H) Hbitos generales: tabaquismo, alcoholismo, drogas, desde cuando, cuales y con que frecuencia. Hbitos de sueo, higinicos, alimenticios, etc., etc. I) Tendencias antisociales: Tendencia a la mentira, robo, engao, asesinato, intentos de suicidio, arrestos, agresividad abierta o encubierta, reaccin ante estas situaciones y como las valora. J) Historia sexual: edad de aparicin de la menstruacin, ritmo y duracin de sta, embarazos, abortos, menopausia si es el caso .Edad de aparicin de la eyaculacin . Masturbacin, homosexualidad, primeras experiencias sexuales, de que tipo fueron, en que circunstancias ocurrieron y como las valora ahora. Fantasas, distorsiones y que idea tiene del sexo en la actualidad, frecuencia de prctica del coito, imagen mental durante ste, satisfaccin o insatisfaccin, orgasmo, etc., algo que considere peculiar en su sexualidad. K) Historia marital: investigar por qu se cas, para qu se cas, a que edad y edad del cnyuge, cuantos embarazos, abortos, hijos fuera del matrimonio, situaciones en relacin con el matrimonio, carcter de las relaciones conyugales (afecto, bondad, armona, actitudes dominantes y de sumisin, seguridad, celos, impotencia, frigidez sexual y emocionalmente si hay satisfaccin total o incompleta, estabilidad o inestabilidad, etc.), actitud ante los hijos y en relacin con ellos. L) Enfermedades mentales, infecciosas, accidentes, prdida de conocimiento, convulsiones, enfermedades de la infancia, etc., etc.

5.- HISTORIA FAMILIAR Como fue y como es su relacin con sus padres, hermanos y dems personas con quines ha vivido a lo largo de su vida, que describa a cada una de ellas y como se comportan. Si en su familia han habido enfermos mentales, epilpticos, o alguna enfermedad hereditaria, etc., etc. INICIA ESTUDIO TRANSVERSAL 1.- PADECIMIENTO ACTUAL: a) Inicio: como y cuando comenz. b) Evolucin: como se ha desarrollado el padecimiento, si ha habido algn cambio o se ha mantenido igual. c) Que tratamiento (s) ha recibido 2.- DESCRIPCION FISICA DEL PACIENTE: Edad aparente en relacin con la edad cronolgica, tipo constitucional, estado de alio y limpieza, seas particulares y aspecto en general. 3.- EXAMEN MENTAL: Trastornos de CONCIENCIA, ORIENTACION, ATENCION, MEMORIA, PERCEPCION, PENSAMIENTO (en cuanto a forma, curso y contenido), AFECTIVIDAD, CAPACIDAD INTELECTUAL, CAPACIDAD MOTORA O CONACION, LENGUAJE Y JUICIO. 4.- EXPLORACION FISICA O NEUROLOGICA (Realizada por el psiquiatra, neurlogo o mdico general). 5.- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Electroencefalogramas, electrocardiogramas, pruebas de laboratorio, tests mentales etc.. 6.- EVOLUCION EN EL PACIENTE: Reporte de todo el personal profesional o paraprofesional que interacta con el paciente sobre lo observado. 7.- IMPRESIN DIAGNOSTICA A) Diagnstico diferencial: si hay duda entre uno y otro. B) Diagnstico etiolgico: descripcin de cmo ha sido el paciente antes del padecimiento actual. C) Diagnstico dinmico: descripcin de cmo ha sido el paciente en su padecimiento actual D) Diagnstico Integral: el final y definitivo, en funcin de todo lo anterior.