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A Dor tem sido objeto de estudos cientficos no mundo todo, tornando-se um constante desafio para os profissionais que lidam

com o problema. Cada vez mais busca-se por conhecimentos e informaes para avaliar o sofrimento humano e melhorar a qualidade de vida de inmeros doentes, por exemplo. Uma das primeiras concepes de dor e de seus tratamentos foram registradas por civilizaes antigas em placas de pedra. As mesmas associavam a dor ao mal. Os gregos e romanos foram os primeiros a teorizar a ligao do crebro juntamente com o sistema nervoso na produo e percepo da dor. Com o passar dos sculos est teoria aprimorou-se chagando assim a definio atual. Uma das vrias definies atribudas est a da Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como sendo uma experincia emocional e sensorial desagradvel associada com uma leso tecidual real ou potencial ou descrita em termos de tal leso. A sensao dolorosa tem papel fisiolgico e funciona como um sinal de alerta para percepo de algo que est ameaando a integridade fsica do organismo (CHAPMAN et al., 1999). Neste sentido, a dor um sintoma clinicamente importante para a deteco e avaliao de doenas, bem como, para induzir um comportamento de precauo e, consequentemente, limitar os possveis danos (MILLAN, 1999; WOOLF, 2000; ALMEIDA et al., 2004).

O fenmeno doloroso possui componentes que permite a identificao do objeto agressor chamado de perceptivo-discriminativo (componente sensorial); e um segundo que permite sentir um desconforto, uma sensao desagradvel causada pelo agente agressor. Este caracterizado por comportamentos defensivos, como a retirada dos membros denominado de componente aversivo-cognitivo motivacional.

A dor importante, pois atravs dela que se pode perceber um sinal de alerta para um perigo, estando assim relacionada com a proteo do organismo. Vale enfatizar o lado bom dessa grande vil e tentar bani-la com analgsicos, pode fazer mais mal do que bem. Na nsia de se livrar a qualquer custo da sensao dolorosa, administrando o uso de analgsicos, anti-inflamatrios e outros medicamentos, as pessoas podem estar se privando de seu sinalizador mais perfeito. Um alarme precioso que a natureza instalou no organismo para soar a cada ameaa de dano ou desequilbrio. A dor

biologicamente necessria, diz o neurocirurgio americano Frank T. Vertosick, ela nos protege advertindo-nos quando ultrapassamos nossos limites e corremos riscos de prejuzos. A dor um alerta que algo est errado e precisa ser corrigido, afirma o mdico Alexandros Botsaris, acumpunturista.

Tipos de dor

H ainda alguns tipos de dores que no podem deixar de serem abarcadas, como por exemplo, as dores somtico emocionais que existem e doem no fsico (no corpo) mas que tm uma componente emocional muito forte. Elas so memrias celulares de traumatismos fsicos e emocionais que se alojaram no corpo derivado de algum traumatismo ou problema que a pessoa viveu. Com o tempo ela comea a ter dores nesse local e os tecidos vo alterando at essas se tornarem visveis. Dor psicossomtica

Apesar de doer no corpo e de ser bem real em termos fsicos, nada se relaciona com o mesmo. Di imenso em termos fsicos e a dor pode ser ou no localizada mais ela no est l apesar de ser dada essa sensao. Ou seja, no existe alterao de tecidos, nem existe uma somatizao capaz de provocar dor. A dor no tem uma causa fsica para a sua existncia. Ela pode estar relacionada com algum traumatismo fsico ocorrido no passado, mas agora essa dor no fsica mais sim psicossomtica (manifesta-se no fsico, mas no porque exista um problema fsico, mas sim porque existe algo a nvel psicolgico, mental e ou emocional). O fato da pessoa ou do local ter sofrido dor no passado, leva a pessoa a acreditar que a leso ainda se mantm e leva os profissionais a acreditarem que o problema ainda persiste. A resoluo destas dores psicossomticas passa por: 1) Compreender e levar a pessoa/paciente a ver que elas no so fsicas;

2) Fazer um trabalho de procura e libertao das origens emocionais ou psicolgicas que esto por detrs das dores psicossomticas; 3) Muitas das vezes as dores psicossomticas tambm tm uma mistura de dores fsicas e emocionais (sobretudo na sua origem) que esto de tal maneira interligadas que se torna muito difcil saber por onde comear e mesmo quando se sabe por onde comear, os resultados levam tempo e do demasiado trabalho. A dor da alma

J a dor da alma algo bem mais profundo e que est fora do nosso controle racional e consciente. Ela algo que se sente mais que no se v e como tal que no se consegue controlar. A dor da alma pode ser dito que algo que existe no inconsciente pois sente-se, est l, mas no se consegue alcanar. As dores da alma, sendo algo bem profundo, requerem uma abordagem diferente e bem mais profunda. As dores da alma raramente tm a ver com conflitos conhecidos ou vividos, pois esses acontecimentos provocam dores emocionais. As dores da alma tm mais a ver com o funcionamento da mente e com o nosso ser mais profundo. O nosso eu, ou ser mais profundo, funciona com base no amor profundo que nos leva a dar a nossa vida pelo outro ao nosso lado ou a viver a dor e o sofrimento do outro ao nosso lado. Lidar com a alma e lidar com o inconsciente profundo algo que sempre esteve envolto em mistrios e que sempre foi alvo de criticas e de muita incompreenso. No entanto em todas as civilizaes e culturas sempre se falou e lidou com estes assuntos. Aceder alma e ao inconsciente a nica forma de eliminar as dores da alma que nos afetam a todos os nveis. Lidar com a alma lidar com a pessoa na sua pureza e lidar com o amor profundo que existe dentro de cada um, onde o julgamento posto de parte e se permite que a pessoa e sua alma se possam exprimir e dessa forma deixar que suas dores possam se libertar. Saber fazer isto requer muitos conhecimentos, muita prtica, muita sensibilidade e muita experincia, pois s dessa forma se conseguem resultados.

Efeitos psicolgicos A dor alm de induzir anormalidades fsicas, altera o equilbrio psicolgico do indivduo. A dor crnica pode levar a disfunes psicolgicas e sociais importantes. Pessoas que sofrem com essas dores apresentam uma maior propenso doena depressiva quando comparados com indivduos normais (SULLIVAN et al., 1992). Cerca de 30% a 54% dos pacientes com dores crnicas, como cefalia, dor facial, cervicalgia, lombalgia, dores torcicas, abdominais, plvicas e nas extremidades, apresentam frequentemente transtornos depressivos (BANKS et al.,1996; VON KNORRING et al., 1983) e, geralmente, necessitam de tratamento especializado (WARD, 1990). Por outro lado, pessoas com depresso ou ansiedade esto mais vulnerveis dor. Um considervel nmero de pessoas com depresso, especialmente quando acompanhada de ansiedade, apresentam queixas dolorosas (WRTZ, 1994). Elas frequentemente queixam-se de dor crnica, muitas vezes em vrias partes do corpo na ausncia de leses ou de justificativas para tal (MAGNI et al., 1990).

Expectativa da dor

A expectativa da dor uma atitude e como tal tem origem nos valores e significados dos indivduos, para o fenmeno. Ela representa a antecipao da dor em situaes determinadas, como na cirurgia por exemplo. Entre alguns pacientes ela esperada e aceita (considerada como normal); entre outros, ela esperada, porm, no aceita (anormal). Na primeira situao, a atitude do paciente seria a de no apresentar reaes ou apresentar reaes pouco intensas. Na segunda situao, as reaes do paciente so intensas e este pode solicitar ou procurar por intervenes imediatas.

A aceitao da dor caracterizada pela disposio experincia da dor. Esta atitude manifestada frequentemente como um componente inevitvel das experincias culturalmente aceitas. A atitude de apreenso com a dor reflete a tendncia em evitar-se a sensao dor como tal, indiferentemente se ela espontnea ou no, se aceita ou no. Nesta situao, a cultura do paciente estabelece a natureza valorativa e lesiva da dor.

O estado de ansiedade dor provocado pela experincia dolorosa, focalizada sobre vrios aspectos das causas da dor, do significado da dor e sua importncia para o bem-estar do indivduo. Entende-se que quando os pacientes expem suas expectativas sobre a dor, eles j do pistas de como interpretaro o significado para o fenmeno.

Dor considerada por muitos, como um fenmeno fisiolgico e como tal tem sido estudado por fisiologistas e neurologistas. Entretanto, a fisiologia da dor e a compreenso da funo biolgica da dor no explica outros aspectos da experincia da dor. Na sociedade humana, a dor adquire importncia social e cultural e certas reaes dor, podem ser compreendidas luz dessa importncia. Assim, a condio de dor persistente e crnica, com o passar do tempo, pode tornar-se o centro da vicia do indivduo (e de sua famlia) e passa, ela mesma, a constituir-se como doena.

A cultura de um indivduo torna-se uma influncia condicionadora na formao dos padres de reao dor e o conhecimento das atitudes grupais para a dor extremamente importante para a compreenso da reao do indivduo.

Influncia cultural na dor Cultura pode ser definida como um complexo de conhecimentos, crenas, artes, moral, leis, costumes e quaisquer outras habilidades ou hbitos adquiridos pelo homem enquanto membro de uma sociedade conceito derivado de Edward B. Tylor (1871).

Outro conceito que se atribui a cultura, segundo HELMAN, um sistema compartilhado de significados que aprendido, revisado, mantido e defendido no contexto em que as pessoas interagem. Esse sistema de significados mostram aos indivduos a forma de ver o mundo, vivenci-lo e de comportar-se dentro dele, em relao s outras pessoas e ao meio ambiente natural. A cultura de um grupo transmitida para a gerao seguinte atravs de smbolos, linguagem, ritual e artes. Essa percepo compartilhada do mundo fornece a coeso, a continuidade de qualquer grupo humano.

O segundo aspecto a considerar que a percepo da dor no pode ser definida simplesmente em termos de tipos particulares de estmulos. A dor uma experincia pessoal que depende da aprendizagem cultural, do significado da situao e de outros fatores nicos ao indivduo. O significado da dor pelos indivduos, o modo como eles definem a sua situao e o impacto das experincias pessoais anteriores, determinaro a experincia de dor. Entretanto, os membros de vrias culturas podem reagir diferentemente em termos do comportamento manifesto. Este comportamento ditado pela cultura que fornece normas especficas de acordo com a idade, sexo e posio social do indivduo. Em grande parte das culturas, a dor considerada como uma das possveis fatalidades que podem ocorrer a seus membros. Diante de uma experincia dolorosa os indivduos costumam se perguntar Porque isso aconteceu comigo? ou O que eu fiz para merecer isto? Em busca de respostas para estas questes recorrerem no apenas cincia, mas s religies, s crenas e aos valores morais da sua cultura. As religies desempenham um papel importante no processo de socializao da dor. Elas representam um conjunto organizado de crenas e prticas, cuja finalidade a de responder pela orientao tica, filosfica e ideolgica de um determinado grupo. As religies moldam a percepo que o indivduo tem de si mesmo e tambm sua resposta dor, mas pode, tambm, levar o indivduo a interpretar a dor como punio e procurar, em preces e rituais, o perdo para possveis erros (Wolff; Langley, 1968; Meinhart; McCaffery, 1983). Se a dor for vista como punio divina, os indivduos tentaro experiment-la sem queixas para que se transforme numa forma de expiao para aliviar sentimentos de culpa. Se for interpretada como consequncia de transgresses morais, procuraro a cura atravs de penitncias, jejuns ou preces. Se for atribuda ao mal de terceiros (atravs de feitiaria ou encantamentos) tentaro alvio de maneira indireta, atravs de rituais ou exorcismo (Helman, 1994). Para determinadas culturas a dor possui um contedo sagrado. Em algumas regies da ndia, ainda hoje, existe um ritual onde se escolhe um indivduo como representante do poder dos deuses para abenoar as crianas e os campos de cultivos. Para a realizao deste ritual, ganchos de ao so presos por cordas sob a pele e os msculos das costas do escolhido, que ento alado ao alto de um veculo especial que o leva de aldeia em aldeia, balanando-o em grandes giros, sustentados apenas pelos ganchos. Durante todo o ritual ele no demonstra o menor sinal de estar sentindo dor, ao

contrrio, parece estar em estado de exaltao. Ao final do perodo cerimonial, os ganchos so retirados e o indivduo tratado com as cinzas que se encontram nos altares das aldeias (Kosambi, 1967).

BEYMER, revisando os resultados de pesquisas sobre a dor, apresenta que a cultura influencia o limiar da dor (ponto no qual o indivduo reporta que um estmulo doloroso), a tolerncia a dor (ponto no qual o indivduo retrai-se ou solicita para interromper o estmulo), a tolerncia a dor encorajada (a quantidade de um estimulo doloroso que um indivduo suporta quando encorajado a tolerar nveis altos de estimulao) e as expresses de dor. Os indivduos tendem a focalizar o seu ambiente social para a validao da dor. Sendo a dor um fenmeno pessoal, numa situao ambgua, ele tende a comparar-se com os outros do seu grupo cultural, para determinar que reaes so apropriadas.

HELMAN descreve que as reaes dor podem ser de duas formas: uma reao involuntria instintiva (como o recuo diante de um objeto cortante) e uma reao voluntria (eliminao da fonte de dor e providncias para o tratamento do sintoma e/ou requerer a ajuda de outra pessoa para aliviar o sintoma). As reaes voluntrias que envolvem outras pessoas so particularmente influenciadas por fatores sociais e culturais. As reaes dor so denominadas de comportamentos de dor e incluem as expresses faciais, modificaes na conduta, sons produzidos, palavras utilizadas.

O mesmo autor acima referido identifica dois tipos de comportamentos de dor ou reaes: a dor privada e a dor pblica. Para sabermos se uma pessoa tem dor, dependemos de uma demonstrao verbal ou no-verbal, por parte da pessoa. Quando h essa demonstrao, a experincia e a percepo privadas da dor tornam-se pblicas. Porm, a dor pode permanecer privada em determinadas situaes; por exemplo, em rituais de demonstrao de virilidade ou prestgio social, entre alguns povos.

A cultura um dos fatores que determina se a dor privada ser traduzida em comportamento de dor e a forma que tal comportamento assume, bem como as condies sociais em que ocorre. Parte da deciso de tornar ou no pblica a dor privada, depende da interpretao pessoal do significado da dor. Por exemplo, se a dor considerada normal pelo indivduo, ela pode ser mantida privada. Por outro lado, as

definies de dor anormal dependem das definies culturais de imagem do corpo, da estrutura e funo do corpo. As expectativas culturais e a aceitao da dor como parte normal da vida determinam se esta vista como um problema clnico que requer uma soluo mdica. Na cultura ocidental, a dor est relacionada outras formas de sofrimento, como o estresse emocional, conflitos interpessoais e infortnios inesperados. Tais formas de sofrimento so descritas por metforas da dor fsica.

Outro fator determinante na transformao da dor privada em pblica a intensidade percebida. A intensidade de uma sensao de dor no corresponde automaticamente extenso e natureza do ferimento. Crenas sobre o significado e a importncia da dor, bem como o contexto em que ocorre e as emoes associadas a este, podem afetar a sensao de dor; como medo de implicaes futuras pode intensificar a conscincia de dor de um paciente; a esperana e a possibilidade de escapar da morte em uma batalha podem diminuir as queixas e a sensao de dor de um soldado.

As atitudes e as expectativas do indivduo, em relao ao profissional de sade ou tratamento, tambm podem influenciar a intensidade da dor.

Na descrio da dor pelo indivduo ou paciente, HELMAN chama a ateno que, as informaes veiculadas pelos meios de comunicao, a familiaridade com os termos mdicos, as experincias pessoais de dor e as crenas leigas sobre a estrutura e o funcionamento de organismo, podem interferir na descrio da dor, induzindo o profissional de sade a um falso diagnstico.

ZBOROWSKI foi um antropologista que forneceu grande contribuio para a compreenso das respostas culturais dor e natureza subjetiva da experincia da dor. Esse pesquisador comparou a interpretao, o significado, a intensidade, a durao e a qualidade da dor, entre quatro grupos culturais. Pelos resultados, o autor conclui que existem atitudes padronizadas em relao dor em toda cultura. As expresses apropriadas e inapropriadas da dor (normal e anormal) so culturalmente prescritas e as tradies culturais ditam se em certas situaes a dor esperada e tolerada, e de como agir durante uma experincia dolorosa. Alm disso, os grupos culturais esperam que os indivduos comportem-se dentro dessas regras e normas culturais. O autor pressupe que diferentes culturas podem assumir diferentes atitudes em relao aos tipos de dor.

Essas atitudes so descritas como: expectativa da dor, aceitao da dor, apreenso com a dor e ansiedade pela dor.

BEYMER apresenta resultados de estudos que sugeriram que as percepes dos enfermeiros quanto a dor, no coincidem com as percepes dos pacientes, resultando em aumento de sofrimento; que muitos enfermeiros intervm com o objetivo de reduzir a dor e no elimin-la; que os enfermeiros tendem a inferir, em maior grau, sobre os aspectos psicolgicos do que os fsicos; que h insatisfao dos pacientes com as aes de controle da dor, pelos enfermeiros. Compreender as concepes relacionadas dor no paciente fundamental, pois, facilitar intervenes adequadas, que envolvam o cuidado holstico.

BENOLIEL baseando-se no estudo de Fagerhaugh e Strauss, descreve que a dor tem diferentes significados em diferentes unidades hospitalares e que diferentes formas de dor levam a diferentes padres de trabalho e problemas. Independentemente do ambiente organizacional, os autores encontraram que o lidar com a dor, era um processo cclico de interaes e de negociaes polticas entre os profissionais envolvidos e que algumas vezes incluam confrontao e conflito.

Consideraes Finais

A dor um fenmeno fisiolgico, sensitivo, afetivo e cultural. Porm, a fisiologia, por si s, no consegue explicar as respostas do indivduo dor. A dor sempre acompanhou o homem em sua trajetria pela Terra. Em verso ou prosa, ela aparece retratada de inmeras formas, segundo as pocas e as crenas de cada povo ou indivduo. A maneira de lidar com ela tambm tem variado ao longo da histria. Podemos perceb-la, s vezes, como sinnimo de expiao de culpas, a exigir dos sofredores uma postura passiva e resignada. Outras vezes, vista como teste de fortaleza, que impe s suas vtimas uma atitude estica. H ainda os que creem nela como a manifestao de foras do mal; tambm existem, por outro lado, os que a idolatram, pois encontram na dor um refgio para seus medos.

Essa fiel companheira de nossa espcie apresenta-se a cada um de ns de modo diferente, segundo aspectos pessoais, genticos, psicolgicos ou culturais. Na forma aguda ou crnica, a dor pode ter vrias funes: tanto pode servir como mecanismo de alerta, para que se tome cautela diante de provveis doenas, como pode ser um fator de proteo, para que se evite algum perigo. Existem, no entanto, dores sem nenhuma funo aparente, como as dos "membros fantasmas", relatadas por indivduos que sofreram amputaes, ou mesmo as cefalias --as famosas "dores de cabea"--, to conhecidas por qualquer um de ns. Essa modalidade de dor, sem funo especfica, o tpico caso em que a prpria dor o problema: em lugar de ser um sintoma, ela j se constitui, por si, numa doena e, como tal, deve ser tratada, para que no se torne prejudicial ao organismo. Qualquer sensao de dor traz prejuzos a nossas atividades dirias e a nossa qualidade de vida, alm de funcionar como porta de entrada de diversos outros males, como a depresso, por exemplo. Por isso, toda dor deve ser diagnosticada e tratada, recorrendo-se medicina fsica, farmacoterapia, acupuntura, fisioterapia, psicologia --sempre com o envolvimento de profissionais de diferentes reas. No Brasil (e em muitos outros pases), a dor ainda no controlada adequadamente, por vrios motivos. Existe ainda em nosso meio, por exemplo, a crena de que, em diversas situaes, impossvel controlar a dor, ou de que ela um fator essencial para fazer o diagnstico de uma doena. H tambm uma tendncia a subestimar o sofrimento, qual se acrescenta uma boa dose de avaliaes inadequadas dos quadros de dor e de suas consequncias. Como se isso no bastasse, a automedicao incorreta e as falsas ideias a respeito da tolerncia ou dependncia de medicamentos colaboram efetivamente com esse quadro insatisfatrio de controle da dor. Atualmente, porm, no se justifica que algum sofra dor sem que possa contar com algum tipo de auxlio. Embora muito ainda reste a fazer em matria de investigao e tratamento, o caminho percorrido na busca da preveno, melhora e cura j grande, com inmeras possibilidades de solues. Os centros de dor, existentes em diversas cidades, onde atuam mdicos, dentistas, enfermeiros, psiclogos, fisioterapeutas,

terapeutas ocupacionais, assistentes sociais e nutricionistas, vm se preparando nos ltimos anos para oferecer assistncia, atravs da avaliao das situaes, do alvio da dor e do sofrimento, da mudana de comportamentos prejudiciais dos pacientes e da orientao aos enfermos e seus cuidadores. Nestes tempos de globalizao, muito se tem falado em parcerias. Pois bem: essa uma palavra-chave. Somente por meio de uma construo conjunta de muitos saberes profissionais, aliada participao efetiva do prprio doente no processo do tratamento, que poderemos ampliar os horizontes de estudo e tratamento da dor.

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VITOR,

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Psicofisiologia

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