Nonoxinol9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisin sexual de hombres a mujeres (Revisin)

Wilkinson D, Ramjee G, Tholandi M, Rutherford G

Reproduccin de una revisin Cochrane, publicada en The Cochrane Library Nmero 4, 2007, y traducida.

http://www.thecochranelibrary.com

Nonoxinol9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisin sexual de hombres a mujeres Copyright 2007, La Colaboracin Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.

TA B L A D E C O N T E N I D O S RESUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN. MTODOS DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS. . MTODOS DE LA REVISIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CALIDAD METODOLGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DISCUSIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES. . . . . . . . . . . . . . . . . FUENTES DE FINANCIACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4 4 4 4 4 5 6 6 7 7 7 7 8 9

Caractersticas de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Caractersticas de los estudios excluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

ANLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Comparison 01 N9 versus placebo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

INDICE DE TRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 CARTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 GRFICOS Y OTRAS TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Anlisis 01.01 Comparacin 01 N9 versus placebo, Resultado 01 Gonorrea. . . . . Anlisis 01.02 Comparacin 01 N9 versus placebo, Resultado 02 Clamidia. . . . . Anlisis 01.03 Comparacin 01 N9 versus placebo, Resultado 03 Infeccin cervical. . Anlisis 01.04 Comparacin 01 N9 versus placebo, Resultado 04 Tricomoniasis. . . . Anlisis 01.05 Comparacin 01 N9 versus placebo, Resultado 05 Vaginosis bacteriana. Anlisis 01.06 Comparacin 01 N9 versus placebo, Resultado 06 Candidiasis. . . . . Anlisis 01.07 Comparacin 01 N9 versus placebo, Resultado 07 Lesiones genitales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 14 14 15 15 15 16

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Wilkinson D, Ramjee G, Tholandi M, Rutherford G
Esta revisin debera citarse como: Wilkinson D, Ramjee G, Tholandi M, Rutherford G. Nonoxinol9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisin sexual de hombres a mujeres. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) 2002, Issue 1. No.: CD003939. DOI: 10.1002/14651858.CD003939. Esta versin publicada por primera vez en lnea : 21 Enero 2002 in Issue 1, 2002 Fecha de la enmienda significativa ms reciente : 14 Octubre 2001

ABSTRACT
Antecedentes En gran parte de los pases en vas de desarrollo y en muchos lugares de los pases desarrollados, la incidencia y prevalencia de infecciones de transmisin sexual (ITS) y otras infecciones del tracto reproductivo (ITR) es alta. Las infecciones de transmisin sexual y las infecciones del tracto reproductivo estn asociadas con la transmisin vaginal del VIH. Para mejorar el control de las ITS se requieren estrategias adicionales; una estrategia posible son los microbicidas vaginales. Un posible microbicida vaginal es el espermicida de amplio uso, el nonoxinol9 (N9). Objetivos Determinar la seguridad y efectividad del N9 para la prevencin del contagio vaginal de infecciones de transmisin sexual (exclusivo del VIH) de hombres a mujeres. Estrategia De Bsqueda Bsqueda sistemtica en bases de datos electrnicas, resmenes de conferencias, listas de referencias de estudios relevantes y contacto con expertos e instituciones que financiaron los estudios. Criterios De Seleccin Estudios clnicos controlados aleatorizados que reunan criterios predeterminados de calidad cuyos resultados eran las ITS. Recoleccin Y Anlisis De Datos Uno de los revisores extrajo los datos y el otro revisor realiz la verificacin. Resultados Principales Se incluyeron 10 de los 12 estudios clnicos controlados aleatorizados que se identificaron y, en general, los hallazgos entre ellos fueron ampliamente coherentes. En el metanlisis, los riesgos de gonorrea (riesgo relativo [RR] 0.91; intervalo de confianza (IC) del 95% 0.671.24); infeccin cervical (RR 1.01; 0.841.22); tricomoniasis (RR 0.84; 0.691.02), vaginosis bacteriana (0.88; 0.741.04), clamidia (RR 0.88; 0.771.01) y candidiasis (RR 0.97; 0.841.12), no tenan diferencias estadsticamente significativas en las mujeres que reciban N9, en comparacin con placebo. Las lesiones genitales eran ms comunes en las usuarias de N9 (RR 1.17; IC 95% 1.021.35). Conclusiones De Los Autores Existe evidencia slida para demostrar que el nonoxynol9 no ofrece proteccin contra las infecciones de transmisin sexual; tambin hay evidencia parcial de que puede resultar nocivo porque incrementa la tasa de lceras genitales. Por lo tanto, no se puede recomendar este producto para la prevencin de ITS.

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ANTECEDENTES
En los pases en vas de desarrollo, la epidemia de infecciones de transmisin sexual, infecciones del tracto reproductivo e infeccin por VIH se caracteriza por la alta incidencia y la alta prevalencia en muchas poblaciones (WHO 1995). Es evidente que las ITS y las ITR facilitan la transmisin del VIH (Fleming 1999). En los ltimos aos, la rpida propagacin del VIH entre mujeres de todo el mundo ha puesto de relieve su particular riesgo de infeccin. Las mujeres son especialmente vulnerables a la infeccin por VIH por una cantidad de razones. La transmisin hombre a mujer parece ser ms eficiente que la transmisin mujer a hombre (Padian 1991) y, en muchos pases, a las mujeres les resulta difcil iniciar prcticas sexuales que podran reducir la probabilidad de infeccin por VIH a causa de la situacin de subordinacin socio-cultural en la que se encuentran. Aunque los preservativos masculinos proporcionan una adecuada proteccin contra el VIH cuando se utilizan continuamente, es difcil, para muchas mujeres, convencer a sus parejas masculinas que utilicen un preservativo en cada relacin sexual (De Zoysa 1996). Se ha reconocido durante algn tiempo la urgente necesidad de estrategias de prevencin del VIH en las mujeres, y actualmente la atencin se ha centrado en el desarrollo de microbicidas seguros y efectivos (Elias 1996). Es importante destacar que en las mujeres las ITS frecuentemente son asintomticas, pasan desapercibidas o no se tratan. Las mujeres deben tambin sobrellevar las consecuencias a largo plazo de las ITS, incluida la enfermedad plvica inflamatoria, esterilidad, dolor plvico crnico y hasta la muerte. Actualmente, los esfuerzos por controlar las ITS estn centrados en el manejo de casos, tratamiento de la pareja, actividades de promocin sanitaria y en el uso de barreras, como los preservativos (WHO/UNAIDS 1997). Hay inters considerable en el potencial de los microbicidas vaginales para mejorar los esfuerzos de control de las ITS. Los microbicidas son compuestos preparados en forma de gel, pelculas, espumas, supositorios o cremas que, al ser insertados en la vagina, podran prevenir la transmisin del VIH de hombre a mujer, as como otras ITS. Un producto microbicida perfecto sera seguro y muy efectivo, no sera complicado y podra insertarse varias horas antes de mantener relaciones sexuales. Actualmente hay varios productos que se estn evaluando en humanos. Se estn investigando distintos mtodos para el desarrollo de microbicidas. Entre stos hay sustancias que: a) matan o inmovilizan patgenos (surfactantes); b) bloquean la infeccin al crear una barrera entre los patgenos y la vagina o el recto; y c) previenen la replicacin viral una vez que el patgeno ingres al organismo. Slo el primer grupo, los surfactantes, se encuentran en estado de prueba avanzada (estudios de efectividad contra las ITS y el VIH), mientras que los dems todava se estn evaluando en estudios clnicos de fase I y fase II. Aunque se public una revisin sobre un microbicida vaginal potencial, el espermicida ampliamente utilizado nonoxynol9 (N9), (Cook 1998), que demuestra que el N9 protege contra las ITS, la revisin incluy estudios de observacin y no sigui los mtodos Cochrane (Roddy 1998b). En este estudio se presenta una revisin sistemtica y el metanlisis de los estudios clnicos controlados aleatorizados que han estudiado el rol potencial del N9 como profilaxis contra las ITS (sin incluir el VIH). Otra revisin Cochrane estudia el rol del N9 como profilaxis contra el VIH.

Tipos De Participantes
Mujeres de cualquier mbito.

Tipos De Intervencin
N9 que contengan microbicidas.

Tipos De Medidas De Resultado

Enfermedades de transmisin sexual, entre ellas gonorrea, clamidia, tricomonas, vaginosis bacteriana, candidiasis e infecciones cervicales (gonorrea y clamidia combinadas).

M T O D O S D E B S Q U E D A PA R A L A IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS

Ver: mtodos utilizados en las revisiones: Se utilizaron las estrategias de bsqueda detalladas ms abajo para identificar los estudios en las bases de datos electrnicas. Tambin se realizaron bsquedas en resmenes de conferencias y reuniones internacionales, as como de importantes reuniones nacionales sobre VIH/SIDA e ITR (incluidos los datos sin publicar ni revisados por expertos). En la bsqueda se incluyen trabajos en otros idiomas. Se realizaron bsquedas en las siguientes bases de datos electrnicas: AIDSLINE (1980 junio de 2001) EMBASE (1974 enero de 2001) MEDLINE/Pubmed (1966 junio de 2001) Cochrane Library (2001, Nmero 2) Se examinaron estudios publicados conocidos (incluidas revisiones) y sus listas de referencias. Se estableci contacto con investigadores y organismos de financiamiento para identificar estudios clnicos futuros. Para MEDLINE se utiliz la siguiente estrategia (la ltima se realiz el 25 de junio de 2001): 1. Microbicide (title word) 2. Nonoxynol9 (subject) O spermicides (subject) Y clinical trial (subject) 3. Microbicides (title word) Y clinical study (subject) 4. Nonoxynol9 (subject) O spermicides (subject) Y clinical trial (subject) Y safety (subject) 5. Nonoxynol9 (subject) O spermicides (subject) Y clinical trial (subject) Y HIV (subject) 6. Nonoxynol9 (subject) O spermicides (subject) Y clinical trial (subject) Y STD (subject) 7. Nonoxynol9 (subject) O spermicides (subject) Y clinical trial (subject) Y effectiveness (subject) 8. Nonoxynol9 (subject) O spermicides (subject) Y clinical trial (subject) Y administration (subject) 9. Nonoxynol9 (subject) O spermicides (subject) Y clinical trial (subject) Y dosage (subject) 10. Nonoxynol9 (subject) O spermicides (subject) Y clinical trial (subject) Y delivery (subject) Para AIDSLINE se us (ltima bsqueda el 21 de junio de 2001): 1. Nonoxynol9 (subject) O Spermicides (subject) Y clinical trial (subject) 2. Microbicides (title word) Y clinical trial (subject) 3. Microbicides (title word) Y clinical study (subject) 4. Microbicides (subject) Y randomised (subject) 5. Nonoxynol9 (subject) Y HIV (subject) AND clinical trial (subject) 6. Nonoxynol9 (subject) Y sexually transmitted (subject) Y clinical trial (subject).

OBJETIVOS
Determinar la seguridad y efectividad del N9 para la prevencin del contagio vaginal de infecciones de transmisin sexual (exclusivo del VIH) de hombres a mujeres.

MTODOS DE LA REVISIN
Seleccin de estudios Inicialmente, dos revisores revisaron los estudios identificados en la bsqueda, por ttulo y resumen. Aquellos que fueron identificados como de inters potencial fueron evaluados posteriormente, y se utiliz el texto completo para desarrollar una lista de estudios clnicos controlados aleatorizados. Una vez acordada la lista de estudios clnicos, un revisor

C R I T E R I O S PA R A L A VA L O R A C I N D E L O S E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I N Tipos De Estudios
Todos los estudios clnicos controlados aleatorizados que comparan un N9 que contiene microbicida vaginal con placebo o ningn tratamiento, y con las ITS o ITR como resultado.

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control cuidadosamente la calidad de cada uno de ellos segn el criterio del Grupo Cochrane de VIH/SIDA (Cochrane HIV/AIDS Group) (http://hivinsite.ucsf.edu/cochrane/). Un segundo revisor control los resultados. Se program excluir los estudios que no aportaban detalles adecuados sobres los mtodos de aleatorizacin, ocultamiento de la asignacin, datos de resultados o aquellos que tenan tasas de seguimiento inadecuadas. Extraccin de datos Un revisor extrajo los datos de las medidas de resultado relevantes y otro las control. Los estudios informaron resultados de diversas maneras. Algunos informaron la cantidad de infecciones individuales y otros la combinacin de gonorrea y clamidia como "infecciones cervicales". Algunos estudios proporcionaron datos slo sobre la primera infeccin y otros estudiaron el nmero de cada tipo de infeccin experimentada. En ciertos estudios se excluyeron las mujeres despus de la primera infeccin prevalente, mientras que otros permitieron su reingreso al estudio despus de haber comprobado su cura. En el metanlisis slo se incluyeron aquellos estudios que informaban la cantidad de episodios (y en esta revisin slo se usaron los primeros episodios) y la cantidad de mujeres estudiadas. Algunos estudios proporcionaron resultados como por ejemplo, tasas de incidencia de densidad, que se usaron para calcular la cantidad de mujeres afectadas. Un estudio (Kreiss 1992) us una medida del resultado no estndar (cantidad de episodios/cantidad de visitas de seguimiento); estos datos no pudieron ser usados en el metanlisis pero fueron incluidos en la revisin sistemtica. Rosenberg 1987 us un diseo de grupos cruzados, pero como slo cerca de un tercio de las mujeres estuvieron de acuerdo con este diseo, slo se usaron los datos de la fase paralela inicial. Los efectos adversos se informan como lesiones genitales y estos resultados adversos se informan en el metanlisis. Algunos estudios tambin informaron los ndices de otros sntomas inespecficos y la cantidad de mujeres que abandon el estudio por los eventos adversos. Debido a la inconsistencia con que se informaron estos datos, esta informacin slo se incluye en la revisin sistemtica. Para los resultados se us el riesgo relativo y el modelo de efectos fijos ya que la prueba para la heterogeneidad no alcanz significacin estadstica.

como clamidia al usar un ensayo con sonda de ADN llamado PACE 2 (GenProbe). Durante el estudio el 90% inform uso de preservativo, aproximadamente el 10% inform sexo oral y el 5% inform sexo anal (los porcentajes fueron similares en cada rama del estudio clnico). Kreiss 1992 realiz un estudio clnico controlado aleatorizado sin cegamiento en Nairobi, Kenia, con 116 trabajadoras sexuales VIH negativas. Compararon 1000 mg de N9 en una esponja (esponja Today) con placebo en supositorio vaginal de glicerina o crema (ya que no se poda fabricar una esponja placebo). Se aleatorizaron 138 mujeres, pero 22 no regresaron para el seguimiento y fueron excluidas del anlisis primario. Las prostitutas en esta zona tenan un promedio 34 compaeros por semana. La prevalencia de gonorrea fue de alrededor del 20%, y la de clamidia de alrededor del 12%. Todas las mujeres recibieron preservativos masculinos, tratamiento para las ITS y consejos sobre la prevencin del VIH en forma regular. Las mujeres fueron aleatorizadas por listas generadas por computadora, pero no se inform el mtodo de ocultamiento de la asignacin. A aquellas aleatorizadas para usar la esponja se les aconsej su insercin antes del primer compaero de cada da, su reemplazo despus de 2 3 compaeros y su remocin 6 horas despus de haber tenido relaciones con el ltimo compaero. El seguimiento medio fue de 14 a 17 meses (rango 1 a 46 meses), con una media de 9 visitas de seguimiento. Las ITS se detectaron por medio del cultivo microbiolgico de muestras endocervicales. Se inform sobre el uso de preservativo en un 60% de casos aproximadamente, con un 90% de cumplimiento de la intervencin; no se inform sobre la prctica de sexo anal ni oral. Van Damme 2001 realiz un estudio clnico aleatorizado a triple ciego entre 765 trabajadoras sexuales VIH negativas en Benin, Costa de Marfil, Sudfrica, y en Tailandia. Compararon 52.5 mg de N9 en forma de gel (COL1492; Advantage S) con placebo (humectante vaginal; Replens) con los mismos componentes (excepto el N9), los envases eran idnticos. Se aletorizaron 892 mujeres, 765 concurran al menos a una visita de seguimiento y, por lo tanto, fueron incluidas en el anlisis primario. A todas las mujeres se les realiz una colposcopa en cada visita durante la fase preliminar del estudio clnico, pero no en la fase III completa del estudio clnico. Las mujeres eran mayores de 18 aos (16 aos en Sudfrica) y fueron reclutadas directamente del lugar de trabajo, por intermedio de las clnicas de ITS o a travs de clnicas para trabajadoras sexuales. El uso del preservativo variaba desde alrededor del 100% en Tailandia a menos del 50% en Sudfrica. El sexo anal variaba desde un 40% en Sudfrica a menos del 5% en Costa de Marfil. Al inicio, aproximadamente un 5% de las mujeres tenan gonorrea y un 5% tenan clamidia. Se promovi el uso del preservativo y se suministr tratamiento para las ITS en todas las visitas. Se les solicit a las mujeres el uso de preservativos masculinos en cada relacin sexual, y la aplicacin de gel en cada relacin si se haban higienizado la vagina despus de la ltima relacin sexual (no haba lmite para la cantidad de aplicaciones de gel por da). El 68% de las mujeres permaneci en el estudio durante las 48 semanas. Las ITS se detectaron con Amplicor PCR (Roche) combinada para NG/CT. Roddy 2001 realiz un estudio clnico controlado aleatorizado sin cegamiento en el que incluy a 1,241 mujeres VIH negativas (que no eran trabajadoras sexuales) en Camern. Se compar 100 mg de N9 en gel (gel anticonceptivo Conceptrol) con ningn gel (es decir, la comparacin era del gel ms preservativos versus preservativos solamente). Las mujeres tenan ms de 17 aos, en general eran solteras, con educacin superior, haban tenido entre 1 y 2 compaeros durante el mes anterior y un promedio de 3 relaciones sexuales por semana. Alrededor del 40% utilizaban duchas vaginales, y en el tamizaje alrededor del 5% tenan infeccin por gonorrea y clamidia. Todas las mujeres recibieron preservativos masculinos y avisos de prevencin junto con el tratamiento por cualquier ITS. Estas mujeres tenan sntomas de ITS y fueron reclutadas en 10 clnicas y 10 farmacias (anteriormente tambin haban tenido ITS). Las mujeres fueron asignadas mediante aleatorizacin por lista de nmeros aleatorios generada por computadora en bloques permutados de 4, 8 y 12. Durante el estudio, aproximadamente el 85% de las mujeres informaron sobre el uso de preservativo y el 76% inform sobre el uso de gel; no se informaron cambios en la actividad sexual durante el estudio. El seguimiento se realiz hasta 6 meses. Se detectaron gonorrea y clamidia con un anlisis de orina de reaccin en cadena de ligasas (o muestras cervicales, si era necesario el examen ginecolgico). Barbone 1990 y Louv 1988 informaron sobre el mismo estudio clnico controlado aleatorizado a doble ciego. Entre 1984 y 1986, mujeres de 1929
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DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

Roddy 1998 realiz un estudio clnico controlado doble ciego entre 1,170 trabajadoras sexuales VIH negativas, en Camern. Compararon una pelcula de 70 mg de N9 con una pelcula placebo. Se evaluaron 2,290 mujeres; se inscribieron 1,317 y se aleatorizaron 1,292 (el resto tena un estado indeterminado de VIH). De stas, 1,170 volvieron al menos una vez para el seguimiento y, por lo tanto, fueron incluidas en el anlisis primario. Estas mujeres haban sido trabajadoras sexuales durante alrededor de 4 aos (mnimo de 4 parejas por mes), en muy pocas ocasiones usaban anticonceptivos (aproximadamente 12%), a menudo usaban duchas vaginales (aproximadamente 25%), con frecuencia usaban otras sustancias vaginales (aproximadamente 45%), y slo alrededor de la mitad informaron haber usado un preservativo con su ltimo cliente. En el tamizaje se observ que aproximadamente el 10% tena gonorrea, y el 10% tena infeccin por clamidia. Alrededor del 25% informaron haber tenido sexo oral y alrededor del 16% sexo anal. Durante el estudio, a todas las mujeres se les insisti sobre el uso de preservativos masculinos (inclusive se les entregaron) y se les aconsej insertar la pelcula antes de cada relacin sexual. Todas fueron tamizadas y tratadas por ITS regularmente, y todas recibieron orientacin intensiva para la prevencin del VIH. Las mujeres fueron aleatorizadas en bloques permutados de ocho generados por computadora. El ocultamiento de las asignaciones se realiz mediante sobres opacos. El producto placebo tena un aspecto idntico al producto N9. Las mujeres fueron entrevistadas mensualmente durante el seguimiento; al 73% se les realiz un seguimiento durante 1 ao, con un promedio de seguimiento de 14 meses. Las exclusiones y las razones para hacerlo fueron similares en cada rama del estudio clnico. Durante las visitas de seguimiento, las mujeres fueron examinadas con colposcopio para detectar lesiones genitales. Se detectaron tanto gonorrea

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aos no embarazadas y que usaban anticonceptivos fueron reclutadas en la clnica de ETS en Birmingham, Alabama, EE.UU. Las que no tenan infecciones cervicales fueron aleatorizadas a recibir 150 mg de N9 en gel (Koromex) o placebo de aspecto idntico, y los productos deban usarse en cada relacin sexual. El seguimiento fue mensual durante 6 meses. Se realiz un cultivo de muestras endocervicales para N. gonorrea, en tanto se confirm la infeccin por clamidia a travs de mtodos fluorescentes con anticuerpos monoclonales. La tricomoniasis se diagnostic por preparado microscpico en hmedo, la candidiasis por preparado de hidrxido de potasio donde se observan levaduras o micelio, y la vaginosis bacteriana se diagnostic por la presencia de cualquiera de las dos condiciones siguientes: una prueba de amina positiva, un preparado en hmedo con presencia de clulas indicadoras o secrecin griscea anormal. Se aleatorizaron 818 mujeres (408 al grupo N9 y 410 al grupo placebo). Las pacientes eran jvenes (mediana de edad 23 aos), en su mayora de raza negra (89%) y solteras (82%). En promedio haban tenido un compaero sexual por mes (rango 012), y cinco relaciones sexuales por mes (049). El 78% de las participantes tuvo un seguimiento de hasta 6 meses. Niruthisard 1992 compar la pelcula de 70 mg de N9 con placebo entre trabajadoras sexuales reclutadas en seis casas de masajes en Bangkok, Tailandia, en 1990. De las 507 mujeres tamizadas, el 31% tena infeccin por gonorrea o clamidia. Se reclutaron mujeres sin ninguna prueba microbiolgica de ITS. El estudio clnico era a simple ciego y el placebo era un lubricante inerte, no en forma de pelcula. Se aleatorizaron 186 mujeres al grupo N9 y 157 al grupo placebo. Se les solicit a las mujeres que usaran los productos y los preservativos masculinos cada vez que tenan relaciones sexuales. Se les realiz un seguimiento semanal durante nueve semanas. La gonorrea se diagnostic mediante el cultivo de una muestra endocervical. La clamidia se diagnostic por inmunoensayo enzimtico (prueba IDEIA para Clamidia). Si se identificaba una infeccin prevalente, las mujeres eran tratadas pero se las exclua del estudio. La mayor parte de las mujeres eran jvenes (80% menos de 25 aos), solteras (> 90%) y tenan un nivel de educacin elemental. Aproximadamente dos tercios de las participantes haban tenido una ITS previamente, y alrededor del 70% haban tenido 8 compaeros o ms por semana. Se complet el seguimiento del 75% de las participantes. Rendon 1980 compar, en un estudio clnico aleatorizado doble ciego realizado en Mxico, supositorios de N9 de 150 mg con un supositorio placebo en mujeres de 1855 aos sin ITS. La edad promedio era de 32 aos. Se incluyeron 24 mujeres en el grupo N9 y 29 en el grupo placebo. Se realiz un seguimiento mensual durante 6 meses. Se complet el seguimiento del 55% de las participantes. Rosenberg 1987 realiz un estudio clnico aleatorizado doble ciego con trabajadoras sexuales en Bangkok, Tailandia, reclutadas en casas de masajes. Compararon 1000 mg de esponja con N9 con las no usuarias (sin placebo). Las mujeres eran jvenes (65% eran menores de 25 aos), tenan educacin limitada, eran solteras (alrededor del 70%), y haban tenido ITS en los ltimos 3 meses (30%). Alrededor del 75% haba tenido ms de 7 compaeros por semana. El veinte por ciento de las mujeres evaluadas tena gonorrea o clamidia. Las mujeres fueron aleatorizadas mediante listas generadas por computadora y la asignacin se ocult utilizando sobres opacos. A las usuarias de esponja se les aconsej la insercin de sta antes del primer compaero, el reemplazo despus de cada tres compaeros y mantenerla colocada durante 6 horas despus de haber tenido relaciones sexuales con el ltimo compaero. Las ITS se diagnosticaron con microscopa microbiolgica tradicional y tcnicas de cultivo. La clamidia se diagnostic con mtodos fluorescentes de anticuerpos monoclonales. Se realiz el seguimiento semanal de las mujeres durante 6 semanas; luego ingresaron nuevamente al estudio despus de la cura de las infecciones incidentes. Se incluyeron 149 mujeres en el grupo N9 y 168 en el grupo que no las utilizaba. Despus de 6 semanas, se les ofreci continuar con la intervencin cruzndolas con el grupo alterno, pero slo alrededor de un tercio estuvo de acuerdo con la propuesta. Richardson 2001 realiz un estudio clnico aleatorizado doble ciego entre 278 trabajadoras sexuales en Mombasa, Kenia. Compararon 52.5 mg de gel N9 (COL1492; Advatage S) con un placebo en gel (muy similar al gel portador de N9). Aproximadamente la mitad de las mujeres eran casadas, la mediana de edad era de 28 aos y la duracin promedio del trabajo sexual era de 3 aos. Informaron una mediana de 2 relaciones sexuales semanales.

El 86% inform el uso de duchas vaginales y el 29% usaba lubricantes durante las relaciones. La mayora (94%) regres al menos para una visita de seguimiento y la mediana de seguimiento fue de 50.1 semanas. A las 12 semanas, el 69% del grupo N9 y el 61% del grupo placebo continuaban con el seguimiento. Las mujeres eran controladas mensualmente y se les haca un examen clnico completo con colposcopa y evaluacin para ITS y VIH. Se inform una mediana de cumplimiento del grupo N9 del 75%, pero slo el 34% inform un 100% de cumplimiento. Adems, el 50% del grupo N9 inform un 100% de uso de preservativo.

CALIDAD METODOLGICA
Los estudios clnicos eran generalmente de calidad aceptable o alta, con mtodos claros de aleatorizacin y ocultamiento de la asignacin, con cegamiento doble o triple cuando era posible. Algunos estudios se realizaban sin cegamiento, ya que la fabricacin de productos placebo adecuados no era factible. El estudio clnico informado por Barbone 1990y Louv 1988 no report el ocultamiento de la asignacin. Rendon 1980 inform que las mujeres desconocan su asignacin, pero no describi el mtodo de ocultamiento. Las tasas de seguimiento en general eran aceptablemente altas y similares en las ramas intervencin y control. Rendon 1980 tuvo una tasa de seguimiento baja, slo del 55%, y suministr informacin limitada sobre las participantes del estudio.

R E S U LTA D O S
De los 12 estudios clnicos identificados como elegibles, se incluyeron 10. Un estudio clnico (Cutler 1977) fue excluido ya que no se describa el ocultamiento de la asignacin y porque tanto los criterios de ingreso como los de anlisis se modificaron en la mitad del estudio clnico. Otro estudio clnico (Sacks 1990) fue excluido ya que la intervencin comprenda N9 ms alfa interfern en bajas dosis, con herpes recurrente como resultado. Nueve estudios (excluido Kreiss y colaboradores) contribuyeron al metanlisis. Roddy 1998 inform la razn del porcentaje para gonorrea en 1.1 (IC 95%: 0.81.4) en el grupo N9 en comparacin con placebo, y una razn del porcentaje para clamidia de 0.9 (0.71.3). Las mujeres que recibieron pelcula de N9 eran ms propensas a tener lesiones genitales, mayormente en la vulva, e incluan excoriacin, fisuras y lceras (129 de 410 versus 107 de 393). Kreiss 1992 inform un riesgo relativo (RR) ajustado para gonorrea de 0.4 (21% versus 32%, calculado como cantidad de episodios/cantidad de exmenes; p< 0.001) entre las usuarias de N9. La tasa de clamidia no era significativamente diferente (RR: 0.6; 2% versus 4%). En cualquier lugar, el riesgo relativo ajustado para lceras era de 3.3 entre las usuarias de N9 (15% versus 8%). Las lceras eran identificadas con ms frecuencia en la vulva. El 47% de las usuarias de N9 comparadas con el 7% de las usuarias de placebo informaron sntomas atribuidos al espermicida, principalmente irritacin de la vulva, ardor y ulceraciones. Van Damme 2001 inform un pequeo aumento, estadsticamente no significativo, en el riesgo de gonorrea (RR 1.2; IC 95% 0.91.6) y clamidia (RR 1.16; IC 95% 0.81.6) entre las usuarias de N9. La cantidad estimada de mujeres que tenan lesiones genitales (de los porcentajes proporcionados en el artculo) era de 132 en el grupo N9 y de 117 en el grupo placebo. La incidencia de lesiones era mayor entre las mujeres que usaban el gel con ms frecuencia (casi el doble de las usuarias de poca frecuencia). Roddy 2001 inform 116 infecciones por gonorrea y clamidia en el grupo N9 y 100 en el grupo que no lo usaba, lo que arroj un riesgo relativo de 1.2 (IC 95% 0.91.6). En este estudio las mujeres no eran examinadas de rutina, por lo tanto no hay un informe sobre las lesiones genitales. Sin embargo, se informa que 214 mujeres en el grupo N9 y 215 en el grupo control haban tenido al menos un episodio adverso, aunque no se especifica la naturaleza de ellos.

Nonoxinol9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisin sexual de hombres a mujeres Copyright 2007, La Colaboracin Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.

Louv 1988 descubri que el riesgo de la primera infeccin por gonorrea era algo mayor entre las usuarias de N9 (RR 0.84, 0.631.1) y que era significativamente menor para cualquier episodio de infeccin por gonorrea (RR 0.75, 0.580.96). Se mostraron resultados similares para la primera infeccin por clamidia (RR 0.72, 0.580.9) y para cualquier episodio por clamidia (RR 0.79, 0.640.97). Los efectos adversos no eran frecuentes (informados por tres mujeres que usaban N9 y una que usaba placebo), eran leves y no impedan el uso constante. Barbone 1990 no detect cambios estadsticamente significativos en las tasas de tricomoniasis (RR 0.83, 0.611.12), candidiasis (RR 1.02, 0.771.35) o vaginosis bacteriana (RR 0.86, 0.691.07). Niruthisard 1992 demostr que, en general, el N9 reduca la incidencia de infecciones cervicales (gonorrea y/o clamidia) en un 25% (RR 0.75, IC 95% 0.51.1). La proteccin fue un poco mayor entre las mujeres con cumplimiento importante (RR 0.6, 0.31.0). Los sntomas de irritacin eran ms comunes entre las mujeres que usaban N9 (7.2 versus 4.3 por cada 100 mujeressemanas); tres mujeres del grupo placebo y nueve del grupo N9 abandonaron el estudio debido a la irritacin. Diecisis mujeres en el grupo N9 y en 13 en el grupo placebo desarrollaron lceras genitales. Rendon 1980 identific cinco infecciones con tricomonas en el grupo N9 y cuatro en el grupo placebo. Se registraron cuatro casos de gonorrea en el grupo N9 y ocho en el grupo placebo. Una mujer de cada grupo inform efectos colaterales pero ninguna abandon el estudio. Todas las diferencias no fueron significativamente diferentes. Rosenberg 1987 inform una razn del porcentaje para clamidia de 0.67 (IC 95% 0.421.07) que favorece a las usuarias de N9; y una razn del porcentaje de 0.31 (0.160.8) para gonorrea en la fase paralela de su estudio. La razn del porcentaje para candidiasis era de 2.76 (0.967.98) entre las usuarias de N9. Richardson 2001 inform riesgos relativos ajustados para todas las ITS que no alcanzaron significacin estadstica. En el metanlisis, los riesgos de gonorrea (riesgo relativo [RR] 0.91; intervalo de confianza (IC) del 95% 0.671.24); infeccin cervical (RR 1.01; 0.841.22); tricomoniasis (RR 0.84; 0.691.02), vaginosis bacteriana (0.88; 0.741.04), clamidia (RR 0.88; 0.771.01) y candidiasis (RR 0.97; 0.841.12), no tenan diferencias estadsticamente significativas en las mujeres que reciban N9, en comparacin con placebo. Las lesiones genitales eran ms comunes en las usuarias de N9 (RR 1.17; IC 95% 1.021.35).

que el N9 brinde proteccin considerable (si la hay) entre mujeres que usan preservativos masculinos con poca frecuencia y que no tienen posibilidades de acceder al tratamiento para las ITS, situacin habitual que se observa en los pases en vas de desarrollo. La mayora de los casos de lceras o lesiones genitales en la vulva se observ lejos de los lugares donde existe una mayor cantidad de usuarias de N9. La etiologa de estas lesiones es algo incierta, aunque algunos estudios han indicado que el N9 provoca un desequilibrio en la flora vaginal normal que conduce a una mayor incidencia de vaginitis por Cndida, lo que a su vez puede provocar vaginitis. Tambin pueden ser importantes los efectos de hipersensibilidad o erosivos directos. Por ltimo, otras ITS, como la reactivacin del herpes genital, pueden desempear un papel importante. En el estudio clnico de Van Damme se sugiere que las lesiones pueden no ser enteramente consecuencia del N9. En este estudio, el grupo placebo tuvo un aumento en las lesiones genitales cuando el uso fue ms frecuente. Sin embargo, el rol potencialmente peligroso del N9 y el papel que desempean estas lesiones en el incremento del riesgo de infeccin por VIH se demuestra en el mismo estudio clnico, en el que las tasas de lesiones genitales eran ms elevadas entre las que usaban el N9 con mayor frecuencia que entre las que usaban el placebo con idntica frecuencia. Se observaba una relacin entre las lesiones que alteraban el epitelio y la infeccin por VIH. Por lo tanto, aparentemente el N9 tiene un rol poco importante, o ningn rol, como profilaxis para las ITS. Como la mayora de estos estudios clnicos se realizaron principalmente entre trabajadoras sexuales de alto riesgo que trabajan en zonas con alta prevalencia de ITS, y adems, con ndices elevados de cambio de pareja, no sera prudente generalizar los resultados para disminuir el riesgo de las mujeres que usan el N9 como espermicida ocasionalmente. Las epidemias de ITS y de VIH/SIDA continan creciendo y propagndose. A pesar de la efectividad demostrada y reconocida de una cantidad de estrategias de prevencin y cuidado, hay una gran necesidad de desarrollar ms estrategias (WHO/UNAIDS 1997), particularmente aquellas controladas por las mujeres (Elias 1996). Por lo tanto, es importante continuar investigando otros microbicidas potenciales. Es necesario tambin comenzar de inmediato estudios clnicos controlados aleatorizados de eficacia, alta calidad y a gran escala para investigar otros productos.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la prctica Existe evidencia slida que indica que el N9 no protege de las infecciones de transmisin sexual. Existe evidencia satisfactoria para afirmar que el N9 puede ser nocivo ya que aumenta los ndices de lceras genitales. Por lo tanto, este producto no puede ser recomendado para la prevencin de ITS. Implicaciones para la investigacin Aparentemente, no se justifican futuras investigaciones para el uso del N9 como profilaxis contra las infecciones de transmisin sexual, aunque otros microbicidas potenciales deberan ser evaluados en otros estudios.

DISCUSIN
El N9 es un detergente no inico que se ha utilizado durante casi 50 aos como espermicida. Tiene actividades in vitro y algunas in vivo contra las ITS y el VIH. Tambin protege a los macacos contra la prueba de provocacin intravaginal con el virus de inmunodeficiencia simia. Los estudios de observacin han sugerido que el N9 puede proteger contra la infeccin por ITS y VIH (Cook 1998). Sin embargo, los estudios clnicos no han obtenido resultados concluyentes, y existe cierta preocupacin sobre la posibilidad de un aumento en las tasas de lceras genitales entre las usuarias de N9, especialmente entre las usuarias frecuentes (Roddy 1998b). Nuestra revisin sistemtica y los metanlisis de diez estudios clnicos controlados aleatorizados de alta calidad disponibles demuestra que el N9 no ofrece proteccin contra las ITS. Adems, estos estudios sugieren que el uso del N9 est asociado con un aumento en el riesgo de lceras genitales. Nuestra revisin del N9 y la infeccin por VIH demostr que el N9 est asociado con tasas ms elevadas de infeccin por VIH cuando se compar con placebo, y que las mujeres que usan N9 tambin tienen mayores tasas de lceras genitales. Cabe destacar que en los estudios clnicos las tasas relativamente elevadas de infecciones por ITS fueron evaluadas a pesar de que en los informes se observaban niveles elevados en el uso de preservativos masculinos, y a pesar de las pruebas habituales de tamizaje para las ITS y su tratamiento. Por lo tanto, en estos estudios clnicos haba potencia estadstica suficiente para detectar un efecto del N9 sobre la transmisin de ITS, no obstante, no se observaron tales efectos. Parecera razonable concluir que es improbable

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES

Gita Ramjee fue investigador en uno de los estudios clnicos citados.

FUENTES DE FINANCIACIN Fuentes Externas De Financiacin

HRPPrograma Especial PNUD/FNUAP/OMS/Banco Mundial para la Investigacin, el Desarrollo y la Capacitacin en la Investigacin en Reproduccin Humana, Ginebra, Suiza California Health Care Foundation USA

Fuentes Internas De Financiacin

Adelaide University, AUSTRALIA

Nonoxinol9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisin sexual de hombres a mujeres Copyright 2007, La Colaboracin Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.

 University of South Australia, AUSTRALIA

South African Medical Research Council, SOUTH AFRICA

REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisin

Barbone 1990 {slo datos publicados} * Barbone F, Austin H, Louv WC, Alexander WJ. A followup study of methods of contraception, sexual activity, and rates of trichomoniasis, candidiasis, and bacterial vaginosis. American Journal of Obstetrics and Gynaecology 1990;163(2):51514. Kreiss 1992 {slo datos publicados} * Kreiss J, Ngugi E, Holmes KK, NdinyaAchola J, Waiyaki P, Roberts PL, Ruminjo I, Sajabi R, Kimata J, Fleming TR, Anzala A, Holton D, Plummer F. Efficacy of nonoxynol9 contraceptive sponge use in preventing heterosexual acquisition of HIV in Nairobi prostitutes. JAMA 1992;268(4):477482. Louv 1988 {slo datos publicados} * Louv WC, Austin H, Alexander WJ, Stagno S, Cheeks J. A clinical trial of nonoxynol9 for preventing gonococcal and chlamydial infection. Journal of Infectious Diseases 1988;158(3):518523. Niruthisard 1992 {slo datos publicados} * Niruthisard S, Roddy RE, Chutivongse S. Use of nonoxynol9 and reduction in rate of gonococcal and chlamydial cervical infections. Lancet 1992;339(8806):13711375. Rendon 1980 {slo datos publicados} * Rendon AL, Covarrubias J, McCarney KE, MarionLandais G, Luna del Villar J. A controlled comparative study of phenylmercuric acetate, nonoxynol9 and placebo vaginal suppositories as prophylactic agents against gonorrhoea. Current Therapeutic Research 1980;27:780783. Richardson 2001 {slo datos publicados} Roddy 1998 {slo datos publicados} * Roddy RE, Zekeng L, Ryan KA, Tamoufe U, Weir SS, Wong EL. A controlled trial of nonoxynol9 film to reduce male to female transmission of sexualy transmitted diseases. New England Journal of Medicine 1998;339(8):504510. Roddy 2001 {slo datos publicados} * Roddy RE, Zekeng L, Ryan KA, Tamoufe U, Tweedy KG. Nonoxynol9 provides no prophylaxis for urogenital gonorrhoea and chlamydial infection: randomised controlled trial. Rosenberg 1987 {slo datos publicados} * Rosenberg MJ, Rojanapithayakorn W, Feldblum PJ, Higgins JE. Effect of the contraceptive sponge onchlamydial infection, gonorrhoea, and candidiasis. A comparative clinical trial. JAMA 1987;257(17):780783. Van Damme 2001 {slo datos publicados} * Van Damme. Effectiveness on HIV1 transmission of COL1492, a nonoxynol9 vaginal gel, among female sex workers.

study of topical high and lowdose interferonalpha with nonoxynol9 in the treatment of recurrent genital herpes. Journal of Infectious Diseases 1990;161(4):692698.

Referencias adicionales
Cook 1998 Cook RL, Rosenberg MJ. Do spermicides containing nonoxynol9 prevent sexually transmitted infections?. Sexually Transmitted Diseases 1998;25(3):144150. De Zoysa 1996 De Zoysa I, Sweat M, Denison J. Faithful but fearful: reducing HIV transmission in stable relationships. AIDS 1996;10(Suppl):S197203. Elias 1996 Elias C, Coggins C. Femalecontrolled methods to prevent sexual transmission of HIV. AIDS 1996;10(Suppl):S4351. Fleming 1999 Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sexually Transmitted Infections 1999;75:317. Padian 1991 Padian NS, Shoboski SC, Jewell NP. Femaletomale transmission of human immunodeficiency virus. JAMA 1991;266:16641667. Roddy 1998b Roddy RE, Schulz KF, Cates W. Microbicides, metaAnlisis, and the N9 question. Sexually Transmitted Diseases 1998;25(3):151153. WHO 1995 World Health Organisation. An overview of selected curable sexually transmitted diseases. 1995:World Health Organisation, Geneva. WHO/UNAIDS 1997 WHO/UNAIDS. Sexually transmitted diseases: policies and principles for prevention and care. 1997:WHO/UNAIDS, Geneva.

Referencias de los estudios incluidos en esta revisin

Barbone 1990 {slo datos publicados} * Barbone F, Austin H, Louv WC, Alexander WJ. A followup study of methods of contraception, sexual activity, and rates of trichomoniasis, candidiasis, and bacterial vaginosis. American Journal of Obstetrics and Gynaecology 1990;163(2):51514. Kreiss 1992 {slo datos publicados} * Kreiss J, Ngugi E, Holmes KK, NdinyaAchola J, Waiyaki P, Roberts PL, Ruminjo I, Sajabi R, Kimata J, Fleming TR, Anzala A, Holton D, Plummer F. Efficacy of nonoxynol9 contraceptive sponge use in preventing heterosexual acquisition of HIV in Nairobi prostitutes. JAMA 1992;268(4):477482. Louv 1988 {slo datos publicados} * Louv WC, Austin H, Alexander WJ, Stagno S, Cheeks J. A clinical trial of nonoxynol9 for preventing gonococcal and chlamydial infection. Journal of Infectious Diseases 1988;158(3):518523. Niruthisard 1992 {slo datos publicados} * Niruthisard S, Roddy RE, Chutivongse S. Use of nonoxynol9 and reduction in rate of gonococcal and chlamydial cervical infections. Lancet 1992;339(8806):13711375.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisin

Cutler 1977 * Cutler JC, Singh B, Carpenter U, Nickens O, Scarola A, Sussman N, Wade M, Volkin L, Marsico A, Balinsky H. Vaginal contraceptives as prophylaxis against gonorrhoea and other sexually transmissible diseases. Advanced Planned Parenthood 1977;12:4556. Sacks 1990 * Sacks SL, Varner TL, Davies KS, Rekart ML, Stiver HG, DeLong ER, Sellers PW. Randomised, doubleblind, placebocontrolled, patient initiated

Nonoxinol9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisin sexual de hombres a mujeres Copyright 2007, La Colaboracin Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.

Rendon 1980 {slo datos publicados} * Rendon AL, Covarrubias J, McCarney KE, MarionLandais G, Luna del Villar J. A controlled comparative study of phenylmercuric acetate, nonoxynol9 and placebo vaginal suppositories as prophylactic agents against gonorrhoea. Current Therapeutic Research 1980;27:780783. Richardson 2001 {slo datos publicados} Roddy 1998 {slo datos publicados} * Roddy RE, Zekeng L, Ryan KA, Tamoufe U, Weir SS, Wong EL. A controlled trial of nonoxynol9 film to reduce male to female transmission of sexualy transmitted diseases. New England Journal of Medicine 1998;339(8):504510. Roddy 2001 {slo datos publicados} * Roddy RE, Zekeng L, Ryan KA, Tamoufe U, Tweedy KG. Nonoxynol9 provides no prophylaxis for urogenital gonorrhoea and chlamydial infection: randomised controlled trial. Rosenberg 1987 {slo datos publicados} * Rosenberg MJ, Rojanapithayakorn W, Feldblum PJ, Higgins JE. Effect of the contraceptive sponge onchlamydial infection, gonorrhoea, and candidiasis. A comparative clinical trial. JAMA 1987;257(17):780783. Van Damme 2001 {slo datos publicados} * Van Damme. Effectiveness on HIV1 transmission of COL1492, a nonoxynol9 vaginal gel, among female sex workers.

study of topical high and lowdose interferonalpha with nonoxynol9 in the treatment of recurrent genital herpes. Journal of Infectious Diseases 1990;161(4):692698.

Referencias adicionales
Cook 1998 Cook RL, Rosenberg MJ. Do spermicides containing nonoxynol9 prevent sexually transmitted infections?. Sexually Transmitted Diseases 1998;25(3):144150. De Zoysa 1996 De Zoysa I, Sweat M, Denison J. Faithful but fearful: reducing HIV transmission in stable relationships. AIDS 1996;10(Suppl):S197203. Elias 1996 Elias C, Coggins C. Femalecontrolled methods to prevent sexual transmission of HIV. AIDS 1996;10(Suppl):S4351. Fleming 1999 Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sexually Transmitted Infections 1999;75:317. Padian 1991 Padian NS, Shoboski SC, Jewell NP. Femaletomale transmission of human immunodeficiency virus. JAMA 1991;266:16641667. Roddy 1998b Roddy RE, Schulz KF, Cates W. Microbicides, metaAnlisis, and the N9 question. Sexually Transmitted Diseases 1998;25(3):151153. WHO 1995 World Health Organisation. An overview of selected curable sexually transmitted diseases. 1995:World Health Organisation, Geneva. WHO/UNAIDS 1997 WHO/UNAIDS. Sexually transmitted diseases: policies and principles for prevention and care. 1997:WHO/UNAIDS, Geneva.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisin

Cutler 1977 * Cutler JC, Singh B, Carpenter U, Nickens O, Scarola A, Sussman N, Wade M, Volkin L, Marsico A, Balinsky H. Vaginal contraceptives as prophylaxis against gonorrhoea and other sexually transmissible diseases. Advanced Planned Parenthood 1977;12:4556. Sacks 1990 * Sacks SL, Varner TL, Davies KS, Rekart ML, Stiver HG, DeLong ER, Sellers PW. Randomised, doubleblind, placebocontrolled, patient initiated * Indica la publicacin principal para el estudio

TA B L A S Caractersticas de los estudios incluidos

Estudio Mtodos Participantes Intervenciones Resultados Notas Ocultamiento de la asignacin Barbone 1990 Estudio controlado, aleatorizado, a doble ciego Ochocientas dieciocho mujeres que asistan a clnicas de ITS, EE.UU. 150mg de N9 en gel y placebo de idntico aspecto Gonorrea y clamidia El mismo estudio clnico que el informado por Louv A Adecuado

Estudio Mtodos Participantes Intervenciones Resultados Notas Ocultamiento de la asignacin

Kreiss 1992 Estudio controlado, aleatorizado sin cegamiento Ciento diecisis trabajadoras sexuales en Kenia. esponja con 1000 mg de N9 y productos placebo Gonorrea y clamidia y lesiones genitales Todas las mujeres recibieron preservativos masculinos, tratamiento para las ITS y preservativos D No se us

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Estudio Mtodos Participantes Intervenciones Resultados Notas Ocultamiento de la asignacin

Louv 1988 Estudio controlado, aleatorizado, a doble ciego Ochocientas dieciocho mujeres que asistan a clnicas de ITS, EE.UU. 150mg de N9 en gel y placebo de aspecto idntico Tricomoniasis, vaginosis bacteriana y candidiasis El mismo estudio clnico que el informado por Barbone A Adecuado

Estudio Mtodos Participantes Intervenciones Resultados Notas Ocultamiento de la asignacin

Niruthisard 1992 Estudio controlado, aleatorizado, a simple ciego Trescientas cuarenta y tres trabajadoras sexuales en Bangkok, Tailandia 70 mg de pelcula de N9 y pelcula no lubricante Infeccin por gonorrea y clamidia

D No se us

Estudio Mtodos Participantes Intervenciones Resultados Notas Ocultamiento de la asignacin

Rendon 1980 Estudio controlado aleatorizado a doble ciego Cincuenta y tres mujeres que asistan a una clnica no especificada en Mxico supositorio de 150mg N9 y de placebo Gonorrea y tricomoniasis Seguimiento bajo (55%) B Poco claro

Estudio Mtodos Participantes Intervenciones Resultados Notas Ocultamiento de la asignacin

Richardson 2001 Estudio controlado, aleatorizado, a doble ciego Doscientas setenta y ocho trabajadoras sexuales en Kenya 52.5 mg de N9 en gel y placebo VIH, otras ITS y lesiones genitales Todas recibieron preservativos masculinos, tratamiento para las ITS y orientacin B Poco claro

Estudio Mtodos Participantes Intervenciones Resultados Notas Ocultamiento de la asignacin

Roddy 1998 Estudio controlado, aleatorizado, a doble ciego Mil ciento setenta trabajadoras sexuales en Camern pelcula de 70 mg de N9 y pelcula de placebo Gonorrea y clamidia, y lesiones genitales Todas las mujeres recibieron preservativos masculinos, tratamiento para las ITS y consejos sobre la prevencin del VIH A Adecuado

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Estudio Mtodos Participantes Intervenciones Resultados Notas Ocultamiento de la asignacin

Roddy 2001 Estudio controlado, aleatorizado, sin cegamiento Mil doscientas cuarenta y una trabajadoras no sexuales de bajo riesgo (mujeres con sntomas de ITS) en Camern 100 mg de N9 en gel y no usuarias Infeccin por gonorrea y clamidia (combinadas) La comparacin aqu era de gel ms preservativos versus preservativos solamente D No se us

Estudio Mtodos Participantes Intervenciones Resultados Notas Ocultamiento de la asignacin

Rosenberg 1987 Estudio controlado, aleatorizado, sin cegamiento Trescientas siete trabajadoras sexuales en Bangkok, Tailandia esponja con 1000 mg de N9 y no usuarias Infeccin por gonorrea y clamidia

D No se us

Estudio Mtodos Participantes Intervenciones Resultados Notas Ocultamiento de la asignacin

Van Damme 2001 Estudio controlado, aleatorizado, triple ciego Setecientas sesenta y cinco trabajadoras sexuales de diferentes pases africanos y asiticos 52.5 mg de N9 en gel y placebo en gel Infeccin por gonorrea y clamidia, y lesiones genitales Todas las mujeres recibieron preservativos masculinos, tratamiento para las ITS y consejos sobre la prevencin del VIH A Adecuado

Caractersticas de los estudios excluidos

Estudio Cutler 1977 Sacks 1990 Motivo de la exclusin No se informa el ocultamiento adecuado de la asignacin. Los criterios de ingreso y de anlisis se modificaron en la mitad del estudio clnico El estudio us el N9 ms alfa interfern en bajas dosis como intervencin. La ITS en estudio era el herpes genital recurrente.

ANLISIS Comparison 01. N9 versus placebo

Ttulo del resultado 01 Gonorrea 02 Clamidia 03 Infeccin cervical 04 Tricomoniasis 05 Vaginosis bacteriana 06 Candidiasis N. de estudios 6 5 2 3 1 3 N. de participantes Mtodo estadstico 3017 2955 1584 1101 770 1360 Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95% Magnitud del efecto 0.97 [0.85, 1.11] 0.88 [0.77, 1.01] 1.01 [0.84, 1.22] 0.84 [0.69, 1.02] 0.88 [0.74, 1.04] 0.97 [0.84, 1.12]
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07 Lesiones genitales

2138

Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%

1.17 [1.02, 1.35]

INDICE DE TRMINOS Ttulos de Temas Mdicos (MeSH)

Nonoxynol [*therapeutic use], Randomized Controlled Trials, Sexually Transmitted Diseases [*prevention & control], Spermatocidal Agents [*therapeutic use]

Control de palabras MeSH

Female; Humans; Male

C A R T U L A
Titulo Nonoxinol9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisin sexual de hombres a mujeres Wilkinson D, Ramjee G, Tholandi M, Rutherford G DW desarroll el protocolo, extrajo los datos y escribi el primer borrador de esta revisin. GR desarroll el protocolo y contribuy en la revisin. MT realiz la bsqueda, extrajo los datos y contribuy en la revisin. GWR desarroll el protocolo y contribuy en la revisin.

Autor(es) Contribucin de los autor(es)

Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la enmienda ms reciente Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto

/ / 10 Septiembre 2002 14 Octubre 2001

El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Prof David Wilkinson Pro Vice Chancellor and Vice President Division of Health Sciences University of South Australia, AUSTRALIA 15 Bishop Street Skye South Australia

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12

5072 AUSTRALIA E-mail: david.wilkinson@unisa.edu.au Tel: +61 8 8302 2029 Fax: +61 8 8647 6164+61 8 8302 2030 DOI Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial 10.1002/14651858.CD003939 CD003939 Grupo Cochrane de Enfermedades de Transmisin Sexual (Cochrane Sexually Transmitted Diseases Group) HM-STD

Cdigo del grupo editorial

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G R F I C O S Y O T R A S TA B L A S
COMPARACIN 01 N9 VERSUS PLACEBO, RESULTADO 01 GONORREA

COMPARACIN 01 N9 VERSUS PLACEBO, RESULTADO 02 CLAMIDIA

COMPARACIN 01 N9 VERSUS PLACEBO, RESULTADO 03 INFECCIN CERVICAL

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COMPARACIN 01 N9 VERSUS PLACEBO, RESULTADO 04 TRICOMONIASIS

COMPARACIN 01 N9 VERSUS PLACEBO, RESULTADO 05 VAGINOSIS BACTERIANA

COMPARACIN 01 N9 VERSUS PLACEBO, RESULTADO 06 CANDIDIASIS

Nonoxinol9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisin sexual de hombres a mujeres Copyright 2007, La Colaboracin Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.

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COMPARACIN 01 N9 VERSUS PLACEBO, RESULTADO 07 LESIONES GENITALES

Nonoxinol9 para prevenir el contagio vaginal de infecciones de transmisin sexual de hombres a mujeres Copyright 2007, La Colaboracin Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.

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