TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS POR ANGUSTIA O ANSIEDAD.

Jos Antonio Aldaz Montserrat Snchez Psiclogo Clnico Sector Zaragoza II Del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. JORNADA DOCENTE PARA MIR PSIQUIATRA Y PIR PSICOLOGA CLNICA de ARAGN. Tema: Los trastornos de ansiedad.

Introduccin
Existe un amplio consenso respecto a que el tratamiento cognitivo-conductual es el tratamiento psicolgico de primera eleccin en los trastornos de ansiedad. - Existe un amplio cuerpo terico, experimental y clnico que lo avala.
-

Introduccin
- Este tratamiento se basa en los hallazgos sobre los mecanismos de la ansiedad de la psicologa conductual, con sus correspondientes desarrollos teraputicos (ej.:tcnicas de exposicin) junto con el papel de los componentes cognitivos en el manejo de la ansiedad (procesamiento de la informacin, atencin selectiva, esquemas disfuncionales, etc)

MODELOS COGNITIVOS DE LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD O ANGUSTIA???

MODELOS COGNITIVOS Beck, Emery y Greenberg, 1985

Estimulo interno y externo

Cambio Fisiolgico

Sensaciones Corporales

Trastorno interno acusado

Ansiedad

MODELOS COGNITIVOS Clark, 1986

Estimulo interno y externo

Aprensin Amenaza

Sensaciones corporales

Hiperventilacin

Percepcin de catstrofe

MODELOS COGNITIVOS Rapee, 1987

Deteccin sensaciones corporales

Disparador

Hiperventilacin aguda

Asociacin de peligro fsico inminente

Hiperventilacin crnica

Pnico

Anticipacin pnico

Atencin al cuerpo

MODELOS COGNITIVOS Barlow, 1988

Sensaciones somticas Pnico Amenaza

Bajo Control

Ansiedad

Modelos cognitivos
Rapee (1993) resume en cinco predicciones que tienden a cumplirse en pacientes con trastorno de pnico: 1. Estos pacientes presentarn pensamientos relacionados con consecuencias dramticas

Modelos cognitivos
2. Los ataques de pnico, aparentemente no sealados, son de hecho sealados y comenzarn siempre con la percepcin de una sensacin corporal. 3. Estos pacientes manifiestan una ansiedad excesiva cuando se les expone a sensaciones somticas (ejercicios de aerobic, por ejemplo).

Modelos cognitivos
4. Los pacientes con ataques de pnico tendern a asociar las sensaciones somticas con consecuencias graves. 5. Por ltimo, este tipo de pacientes dedicar una gran cantidad de recursos atencionales a la deteccin de sensaciones somticas y de resultados dramticos.

EVALUACION

Evaluacin Cognitivo-conductual
Fases de la evaluacin cognitivo-conductual: Breve descripcin del problema 2. Desarrollo:
1.
1. 2. 3.

Precipitantes Curso Factores predisponentes

Evaluacin Cognitivo-conductual
3. Descripcin de la conducta problema
1. Conductual 2. Cognitivo 3. Afectivo 4. Fisiolgico Qu? Cundo? Dnde? Frecuencia? Con quin?

Evaluacin Cognitivo-conductual
4. Contexto y variable moduladoras:
1. Situacionales 2. Conductuales 3. Cognitivas 4. Afectivas 5. Interpersonales 6. Fisiolgicas

Evaluacin Cognitivo-conductual
5. Factores de mantenimiento:
1. Situacionales 2. Conductuales 3. Cognitivos 4. Afectivos 5. Interpersonales 6. Fisiolgicos

Evaluacin Cognitivo-conductual
6. Evitacin 7. Recursos de afrontamiento y otras potencialidades 8. Historia mdica y psiquitrica 9. Tratamientos previos:
1. Respuesta 2. Medicacin actual

Evaluacin Cognitivo-conductual
10. Creencias sobre el problema 11. Motivacin para el cambio 12. Estado mental y emocional 13. Situacin psicosocial:
1. Familia 2. Relaciones afectivas 3. Residencia 4. Situacin laboral 5. Relaciones sociales 6. Intereses y aficiones

Evaluacin Cognitivo-conductual

FORMULACION DEL PROBLEMA EN TRMINOS COGNITIVO CONDUCTUALES

TRATAMIENTO

Tratamiento cognitivo-conductual
Componentes (Estall, 1998): 1. Informacin y clarificacin de conceptos 2. Procedimientos de reestructuracin cognitiva y entrenamiento para reducir la sensibilidad a la ansiedad y la tendencia a reaccionar con miedo a las reacciones corporales.

Tratamiento cognitivo-conductual
3. Tcnicas de manejo de los sntomas (relajacin, control de la respiracin). 4. Exposicin sistemtica interoceptiva a las sensaciones corporales temidas. 5. Exposiciones planificadas que permiten descartar pensamientos negativos con relacin a sensaciones corporales.

Informacin y clarificacin de conceptos

El principal objetivo de este componente es ofrecer al paciente una informacin razonable de lo que le est sucediendo, tanto respecto de las crisis en s como del trastorno que padece.

Informacin y clarificacin de conceptos

Adems hay que:
-

Detectar creencias erroneas sobre su patologa y atribuciones equivocas sobre la misma

Informacin y clarificacin de conceptos

Elementos informativos a introduccir: 1. Qu es la ansiedad? 2. Posible valor adaptativo de la ansiedad 3. Ausencia de consecuencias perjudiciales de la ansiedad para el organismo 4. Formas de manifestarse la ansiedad 5. Importancia central del pensamiento en el desencadenamiento de la ansiedad 6. Presentacin del modelo cognitivo del pnico
(Botella y Ballester, 1997)

MODELO A PRESENTAR
(Salkovskis, Clark y Jones, 1986)
Estmulo desencadenante

Percepcin de peligro Pensamientos catastrficos Sensaciones corporales e interpretacin negativa de las mismas Aprensin

Hiperventilacin

Reestructuracin cognitiva de los pensamientos catastrficos

1. 2. 3. 4. 5.

Anlisis de los argumentos a favor y en contra del pensamiento Probabilidad del pensamiento Interpretaciones alternativas Desdramatizacin Pensamientos adaptativos vs desadaptativos

Entrenamiento en respiracin lenta

Tcnicas de respiracin profunda 2. Tcnicas de respiracin diafragmtica

1.

Tcnicas de distraccin
Algunas tcnicas son: 1. Centrarse en un objeto 2. Ejercicios mentales 3. Actividades absorventes 4. Recuerdos y fantasas agradables

Tcnicas de exposicin
1.

Exposicin a estmulos internos: Pensamientos Reacciones fisiolgicas

2. Exposicin a estmulos externos

TRATAMIENTOS COMBINADOS

Tratamientos combinados: TCC + PSICOFARMACOS

1. En los trastornos de pnico leves y moderados cualquiera de las dos aproximaciones teraputicas es viable no consiguindose mejores resultados combinando ambas siempre que no se encuentre asociado un Episodio Depresivo Mayor

Tratamientos combinados: TCC + PSICOFARMACOS

2. En casos graves, el tratamiento combinado puede ofrecer mejores resultados si bien aun hay mucha discusin al respecto (Echeburua y cols. 2000)

Tratamientos combinados: TCC + PSICOFARMACOS

3. En algunos casos, la utilizacin de algunos frmacos puede interferir con los efectos del tratamiento psicolgico (ej. alprazolan tcnicas de exposicin) 4. Sin embargo, la utilizacin de IRS en combinacin con tratamientos cognitivos, puede conseguir un efecto ms potente que cada uno de ellos individualmente

Tratamientos combinados: TCC + PSICOFARMACOS

5. Inconvenientes: - Pacientes reacios a tomar medicacin y tolerar sus efectos secundarios - Tasa de recadas y atribucin externa de manejo de la enfermedad

EFICACIA

EFICACIA DEL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

En general, la mayora de estudios concluyen que el TCC es eficaz en torno al 70-80% de los casos tratados. - Muchos de estos estudios hallan una eficacia similar a los tratamientos farmacolgicos si bien existe una gran disputa al respecto.
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EFICACIA DEL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

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Algunos estudios concluyen que el TCC presenta menores tasas de recada a 5 aos que los tratamientos farmacolgicos. La mayora de estudios, no obstante, presentan importantes problemas metodolgicos. La variable que sistemticamente se ha demostrado ms consistente a la hora de predecir la eficacia tanto del tratamiento con TCC como con frmacos es la formacin y manejo teraputico del terapeuta.