Uw contact: BOAR KMO Tel. : 02-214 72 41 Onderschrijven? Stuur deze vragenlijst terug via e-mail op het adres boar.kmo@allianz.

be of per fax naar 02-214 72 42

Vragenlijst Alle Bouwplaatsrisicos

Renseignements gnraux

Voor nieuwe gebouwen van meer dan 750.000 of voor een verbouwing of een renovatie van een gebouw. Voor andere bouwwerken, raadpleeg de maatschappij.
Makelaarskantoor
Kantoor: Agentschapsrekeningnummer: Contactpersoon: Tel. :

Deelnemers aan de werf

Naam van de verzekeringnemer: U bent : Adres : Naam van de bouwheer: Adres : Naam van de hoofdaannemer: Adres : Naam van de architect: Adres : Andere (Onderaannemers, Studiebureau Stabiliteit of Grondonderzoek): Adres : Bouwheer Aannemer Bouwpromotor Andere :

Beschrijving van de werf

Algemene beschrijving Type gebouw, grootte, gebruik van traditionele en/of prefab-elementen, eindgebruik, ... :

Ligging van de werf Beschrijving :

De bouwplaats is de laatste tien jaar niet overstroomd of onder water gelopen door het overlopen of opstuwen van rioleringen: Bijzonderheden Nieuwe constructie Ingeval van verbouwingswerken : Bijvoegen van extra verdieping Bijvoegen of vergroten van kelderverdieping Een uitbreiding Constructie : Verbouwingswerken

Ja

Nee

De verbouwingswerken zijn structureel (met aanpassingen aan de dragende structuren)

Ja Ja Ja Ja

Nee Nee Nee Nee

Allianz Belgium n.v. Lakensestraat 35 1000 Brussel Tel.: +32 2 214.61.11

Verzekeringsmaatschappij toegelaten door de controleoverheden onder codenummer 0097 om alle takken Leven en niet-Leven te beoefenen Fax: +32 2 214.62.74

IBAN: BE74 3100 1407 6507 BIC: BBRUBEBB BTW: BE 0403.258.197 RPR Brussel www.allianz.be

12FEB059

Aantal ondergrondse Maximale overspanning : m Fundering : Fundering op bodemplaat Fundering op palen (preciseren) Valse putten Andere (preciseren) Werken van compensatie of stabilisatie via grouting Zijn er ondermetselingen ? Indien ja (in meters) : Wordt er gebruikt gemaak van : Secanspalenwand ? Indien ja (in meters): Berlinerwand ? Indien ja (in meters): Wordt er bronbemaling toegepast ? m over Zijn er afbraakwerken voorafgaand aan de werken ? Is de nieuwbouw aanpalend ? Indien ja : Indien ja : lengte lengte lengte

Verdiepingen :

Aantal bovengrondse

Ja Ja Ja Ja Ja Ja diepte langs hoeveel zijden Ja diepte diepte langs hoeveel zijden Ja langs hoeveel zijden Ja Ja Ja Ja

Nee Nee Nee Nee Nee Nee

Nee Nee Nee Nee Nee Nee

zijden aan Is er een controle-organisme (AIB-Vinotte, SECO, Socotec) ? Planning van de werken Datum van aanvang van de werken : Duur van de werken : / /

kalendermaanden

Afdeling 1 : Basiswaarborgen All Risk-verzekering voor alle bouwschade

Verzekerbare goederen Te verzekeren bouwwerk, waarde* van de goederen die het voorwerp van de aanneming vormen : Ruwbouw Technieken Afwerkingen Honoraria architecten, studiebureaus Totaal

* moet de honoraria van architecten, raadgevende ingenieurs, studiebureaus en taksen, niet terugvorderbare btw omvatten

2/3

Indien waarborg Bestaand gebouw gewenst* : Beschrijving :

Gewenste interventielimiet
* Tegensprekelijke plaatsbeschrijvig van het bestaand goed voor aanvang van de werken vereist.

Ja Nee

Waarborg Faulty Part* - art. 4.A.1.Alg. Vwn.1

* Beschadigingen te wijten aan een fout, een gebrek of een leemte in het ontwerp, of de berekeningen of in de plannen alsook aan het eigen gebuik van materialen.

Indien waarborg Onderhoudstermijn gewenst* : Duur van de onderhoudstermijn 12 maanden 24 maanden

Afdeling 2 : Bijkomende waarborgen Aansprakelijkheid

Dekking gewenst ? Gewenste bedragen voor de dekking Schade aan derden (stoffelijke en lichamelijke schade) : Bedrag voor artikels 1382 - 1386 BW Bedrag voor artikels 544BW* - abnormale burenhinder Gewenste bijkomende waarborgen gekruiste aansprakelijkheid : art. 7.A.3. Alg. Vwn.1 schade ten gevolge van trillingen, van verlaging van grondwaterstand, van afwezigheid, van verwijdering of van verzwakking van de steun : volgens art. 8.5. Alg. Vwn.1 immaterile gevolgschade aan leidingen en kabels : volgens art. 8.6. Alg. Vwn.1
* Tegensprekelijke plaatsbeschrijvig voor aanvang van de werken voor de naburige goederen.

Bij te voegen documenten (bij voorkeur in elektronische vorm)

Ingeval van nieuwbouw situatieplan verslag en resultaten van het grondonderzoek andere : Ingeval van verbouwing van renovatie situatieplan verslag en resultaten van het grondonderzoek andere : grondplan (oude en nieuwe situatie) doorsnede (oude en nieuwe situatie) grondplan doorsnede

kopie van het artikel over de verzekeringen in het lastenboek

kopie van het artikel over de verzekeringen in het lastenboek

Opmerkingen

Algemene voorwaarden Alle Bouwplaatsrisicos Allianz 2008 (AD1049NL-03/08)

3/3