UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO DEPARTAMENTO DE ENERGIA NUCLEAR PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TECNOLOGIAS ENERGÉTICAS E NUCLEARES

DOSE PACIENTE E CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA

VINÍCIUS SAITO MONTEIRO DE BARROS

RECIFE – PERNAMBUCO - BRASIL JANEIRO - 2004

DOSE PACIENTE E CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA

VINÍCIUS SAITO MONTEIRO DE BARROS

DOSE PACIENTE E CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA

Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação Energéticas e em Tecnologias do Nucleares,

Departamento de Energia Nuclear, da Universidade Federal de Pernambuco, para obtenção do título de Mestre em Ciências, Área de concentração Dosimetria e Instrumentação.

ORIENTADORA: DRa. HELEN JAMIL KHOURY

RECIFE – PERNAMBUCO – BRASIL
JANEIRO -2004

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco.014480287 CDU (2.. Energia nuclear – Dosimetria e instrumentação 2. 2004.) UFPE BC2005-173 . Pacientes de mamografia – Doses de radiação – Medições – Hospital público e particulares.039 612. – Recife : O Autor. gráf..ed.ed.Barros.I. 3.) CDD (22. 2004. 1. Vinícius Saito Monteiro de Dose paciente e controle de qualidade em mamografia / Vinícius Saito Monteiro de Barros. Energia Nuclear. Título. Inclui bibliografia e apêndice. fig. 132 folhas : il. Equipamentos de R-X (mamografia) – Controle de qualidade . PE. 621. Recife. tab. CTG..

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Umberto Eco . a harmless enigma that is made terrible by our own mad attempt to interpret it as though it had an underlying truth.I have come to believe that the whole world is an enigma.

À minha família pelo apoio. incentivos. Nilvânia Helena. Aos funcionários do DEN. . Iran. Norma Maranhão pelas discussões e sugestões que muito contribuíram para o desenvolvimento do trabalho. sem os quais não seria possível a realização deste trabalho. Márjory. Antönio Aguiar e Dra. Aos amigos Adriano. ajuda e força indispensáveis à realização deste trabalho. Eutrópio. Magali. Ao DEN/UFPE. pela constante simpatia e amizade na realização de suas atividades. Jucilene. Georgge. em especial a Edvânia. Dr. Às clínicas e aos seus técnicos. À CAPES pela concessão da bolsa de mestrado. por iluminar meu caminho e dar força para percorrê-lo. Cinthya. compreensão e incentivo constante. Péricles e Poliana pelas discussões. Aos Professores Clóvis Abraão Hazin. pela oportunidade de realizar este trabalho. em especial a Suely e Mídia. Richard Kramer. carinho. Fernando Lima. À Professora Helen Jamil Khoury por aceitar realizar o trabalho de orientação desta Dissertação de Mestrado e pela amizade sincera e dedicada. Antônio e Edvaldo.AGRADECIMENTOS À Deus.

..........................................1 Medidas de dose phantom .............................................................................................. 22 2...................................1 Contraste radiográfico ..................... 25 2............ 81 3.....................................2.......4............2 Índice de Rejeitos ...................................................................3.................................2 Tipos de incidência e posicionamento da mama ........................... 40 2......................5..............................................................................................3 Medidas de dose paciente ........................2 Dose paciente............................................................... 101 4.4 Formação da imagem em mamografia ...2. 87 4............................................... 57 3 Metodologia............................................. 68 3......................1 Avaliação dos equipamentos ....................................................................................................................................................................... 81 3............................................................................... 37 2....... 47 2............ 52 2....2 Resolução espacial e ruído da imagem....................................1 Anatomia e desenvolvimento da mama.......................... 80 3.3 Qualidade da imagem das radiografias.......................6............................................1 Controle por sensitometria ..................................2 Princípios de funcionamento do mamógrafo.....................................................................................2 Avaliação do sistema de revelação e da qualidade da imagem .............................................. 69 3..........3 Processamento da imagem ...........1 Histórico e desenvolvimento da mamografia .......................Sumário 1 Introdução ...... 22 2............5............................................................. 97 4.......................... 48 2..........2 Índice de Rejeitos ......2................................................................................................................................................................2................................................6 Garantia de Qualidade em mamografia ..............1 Indicadores de qualidade .................................. 79 3.....................................2........ 41 2............................................... 34 2.......................................................2 Avaliação do sistema de revelação e da qualidade da imagem .................3 Qualidade da imagem das radiografias....3.................................4.......................... 87 4..............................................................................................................2.................................1 Avaliação dos equipamentos .................................................. 105 ................................................................................. 82 3............5 Parâmetros da imagem radiográfica ............................................. 37 2.................................7 Dose paciente em mamografia ................................... 97 4.............................. Controle por sensitometria ......................................................... 17 2 Revisão Bibliográfica. 81 3. 84 4 Resultados e discussão.............................. 41 2.1...............

........................................3................................2 Estimativa da Dose Paciente...............................................................................................3.............................. 131 .........................................4.......3 Estimativa da dose paciente.................. 113 5 Conclusão e perceptivas ................ 123 Referências bibliográficas........ 131 Código em Visual Basic utilizado para a estimativa da Dose Glandular Média..............1 Estimativa da dose phantom ....... 110 4....................... 110 4........................................................................................................................................................... 125 Apêndice ......................................................................................................................

.................................. Adaptado de SIEMENS...18 Figura 3........................ ......... Adaptado de SIEMENS......... Gráfico mostrando a maior latitude do processo xeroradiográfico através das curvas características típicas dos sistemas: A..............27 Figura 9.28 Figura 10... 1990.................. 1965-1975................................18 Figura 2......................................... ....................... ..... enquanto o feixe primário de radiação atravessa a grade e atinge o filme... Esquema do mamógrafo mostrando seus principais componentes................................................ Fonte: NICKOLOFF et al...........24 Figura 6....... Adaptado de SIEMENS.......30 Figura 12................ (a) Esquema das principais estruturas da mama e (b) a imagem radiográfica destas estruturas..........33 Figura 15........ ...34 Figura 17.......... 1990......................... ...29 Figura 11... 2002................................ 1990.... 2000.... segundo localização primária..... reduzindo (a) e melhorando (b) a resolução espacial........... Esquema da sensibilização da emulsão pela tela adjacente e oposta......... Comparação entre radiografia lateral usando (a) exposição direta do filme e (b) xeroradiografia............23 Figura 4. .... Esquema de funcionamento da processadora automática................ ..... Fonte: JONES...........................................................................38 .. exposição direta do filme............. B e C.. E...................... Detector de estado sólido usado no sistema de controle automático da exposição... Fonte: CEC........Lista de Figuras Figura 1... Imagem de um padrão de teste em forma de cunha feitas com sistema tela-filme (a) e sistema digital (b)............................. 1990............ ......33 Figura 16................26 Figura 8....................................... Variação da intensidade e da geometria de quatro imagens de pontos focais de equipamentos usados para mamografia................................ Esquema mostrando a redução da resolução espacial devido à reflexão no suporte da tela intensificadora (a) e a melhora da resolução espacial quando é usada uma camada absorvedora (b).............24 Figura 5.... com combinação tela-filme....32 Figura 14................. 1990... Esquema da distribuição da emissão de luz em telas com mesma espessura para baixa e alta energia de raios-X (a-d)........... ....................... D....................... xeroradiografia no modo positivo.................31 Figura 13............... Adaptado de SIEMENS. Espectro de emissão das telas CaWO4......................... ................ .... Primeiro modelo de mamógrafo com anodo de molibdênio............................ placas de xeroradiografia no modo negativo.. 1982.... ..................................................... Fonte: INCA.. Espectro da radiação recomendados para cada faixa de espessura comprimida....................... Fonte: SICKLES................................................ Fonte: AMERICAN CANCER SOCIETY.... Fonte: COWEN et al.....36 Figura 18....... Taxas de óbitos por câncer entre mulheres nos EUA entre 1930-1998.......................................... ...............25 Figura 7................. ............. 1996..................................................... LaOBr e Gd2O2S e a faixa de absorção dos filmes correspondentes....... Foto da grade anti-difusora..... Esquema em corte mostrando a radiação espalhada sendo absorvida pelas linhas da grade.. 2003..... Taxa bruta de mortalidade para o período de 1979 a 2000 e estimativas para o ano 2003.................. 1997.......

................. 1990.. Simulador para avaliar o ruído...................... Esquema de uma mamografia na projeção craniocaudal mostrando o (1) músculo peitoral........................ Rio de Janeiro) e o (b) Leeds TOR-MAM (FAXIL............................... 2000............ Fonte: THURFJELL...46 Figura 26............45 Figura 24... Santa Casa da Misericórdia.......... ......25mm de espessura sobre blocos de acrílico com 2...... oblíqua lateromedial.................................. Fonte: WEST e SPELIC......... Curvas características de três filmes usados em mamografia com: alta velocidade e alto contraste (•).. Esquema das estruturas do Phantom Mama (Centro Diagnóstico Mamário............ 2002.......... OSI.... lateromedial............................................... de baixo (ou caudocranial).............. OLM...... ......... Reino Unido)...... ...... oblíqua súpero-inferior.. DB.......... oblíqua mediolateral...........10 como desejável e ±0................ (2) sulco infra-mamário............................. LM. 1996b.............. Curva característica do filme radiográfico obtido por sensitometria com luz visível e com luz da tela intensificadora irradiada com raios-X..... Japão)..39 Figura 21. Fonte: SIEMENS................................................51 Figura 29...........54 Figura 31............ ...... OML... Imagens de dois simuladores de mama........................... mediolateral....... Tóquio..57 ... O contraste é significativamente maior quando o nódulo localiza-se em meio adiposo...43 Figura 23... Exemplo de uma planilha para controle sensitométrico do Índice de Contraste considerando aproximadamente ±0. CC.55 Figura 32...... .............. 1993.....45 Figura 25.................52 Figura 30....... Índice de Melhora do Contraste e Fator Bucky para a grade linear MAM-CP (Takeuchi......................... Otimização da temperatura do revelador através do contraste.. baixo contraste ( ) e baixa velocidade (∆)....... (3) tecido glandular crânio-lateral... Mamografia mostrando distorção da arquitetura do tecido glandular com microcalcificações pleomórficas de permeio.... Fonte: ROBSON et al................. Imagens de uma microcalcificação com dimensões 2x2 mm e 0............ ...... ............. oblíqua ínfero-superior.. Leeds.......................... ML. .... 1999.... (4) tecido gorduroso retroglandular e (5) mamilo......40 Figura 22................................. Fonte: REZENTES et al........... Fonte: FAULKNER e THOMPSON.................. 1995..................................................47 Figura 27...................... Santa Casa da Misericórdia............ Fonte: CEC.... (2) o tecido gorduroso retro-glandular.......... 1996b........... Imagens evidenciando a maior facilidade de detecção de um nódulo numa (a) mama adiposa que em uma (b) mama densa..48 Figura 28......39 Figura 20........... 4 e 8 cm de espessura............................... Esquema da direção do feixe de radiação nas incidências usadas na mamografia.... o (a) Phantom Mama (Centro Diagnóstico Mamário..................56 Figura 33.... OIS........ craniocaudal..................... ...15 como aceitável............................................................ Fonte: CEC..... (3) tecido medial e (4) tecido glandular lateral.............Figura 19.............................................. Mamografia de uma mama densa mostrando um nódulo mamário................................ Rio de Janeiro)... Esquema de uma mamografia oblíqua mediolateral mostrando o (1) músculo peitoral............ Relação entre percentual do menor contraste visível em função da densidade ótica do filme para duas espessuras de discos.................

............................................ com espessura total (T) de 6 cm..................................................................... Esquema mostrando o arranjo experimental para avaliar o alinhamento do campo de radiação...................60 Figura 35....63 Figura 36..... Foto do Phantom Mama (CDM..... Erro cometido ao estimar a dose glandular assumindo uma composição da mama 50:50... .... .........77 Figura 43....... RJ) com o detalhamento das suas diversas estruturas..Figura 34... (b) Mo-Rh e (c) W-Rh................... ...... ...78 Figura 44............... ...... ....................................................104 Figura 53.................. Variação da dose no interior de um simulador de BR12.................. . Clínica A....66 Figura 39....... Fonte: YOUNG et al....65 Figura 38.... ..... Gráfico do kerma ar na entrada da pele em função do produto corrente-tempo para as tensões 23..............104 Figura 52.. Esquema do total de filmes rejeitados e do número de defeitos nos filmes usados para diagnóstico na Clínica A...... 2000. Fonte: THILANDER-KLANG et al.............. com a câmara de ionização sobre suporte ar-equivalente..................................................... muito claros e motivos não informados.. Foto do arranjo usado para medir a tensão do tubo utilizando o equipamento RMI.. Esquema mostrando o arranjo experimental para a medida da força de compressão.........................95 Figura 49......................... Fonte: BECKETT e KOTRE...................... 1998... anodo-filtro de Mo-Mo... anos (Ο).................... Histograma da dose glandular média para incidências craniocaudal (CC) e oblíqua mediolateral (OB)..................... ............................................. Clínica A.................... ..........70 Figura 40... medida usando TLD............................................... 25 e 26 kV.....................................................63 Figura 37.......... Número de filmes rejeitados pelo técnico e pelo médico (Clínica A)................. 50-54 anos (∆)................................. Esquema de medição do (a) alinhamento da bandeja submetida a uma carga simétrica e do (b) alinhamento da bandeja sob carga assimétrica...................102 Figura 51.............. ..... Clínica B.............. manchas e riscos................ ..................... para o sistema Xerox 175...........................79 Figura 45................... Gráfico da variação percentual do produto corrente-tempo (mAs) em relação ao valor do mAs no degrau "0" em função do degrau do controle de densidade............................................... 1997................... Fonte: SPEISER et al.. 55-59 anos ( ) e 60-88 anos (◊)............73 Figura 42............................. Velocidade e Base+véu nos filmes revelados na processadora da Clínica B.......... Gráficos mostrando a diminuição da composição glandular da mama com a (a) idade da paciente e com a (b) espessura da mama comprimida para as faixas de idades 35-49................. Fonte: YOUNG E BURCH (2000)..................... Valores encontrados para os índices de Contraste....... Percentual de filmes rejeitados pelo técnico devido aos motivos: muito escuros..........................................................................101 Figura 50.................................105 ...... Dose glandular média em função da espessura da mama para (a) Mo-Mo................85 Figura 46..... Percentual de filmes rejeitados pelo técnico devido aos motivos: posicionamento inadequado............71 Figura 41... Esquema do mamógrafo mostrando o ponto de referência para o posicionamento da câmara de ionização utilizado no estudo da camada semi-redutora......... 1986............ Setas indicam os dias de manutenção da processadora.......... . comparado a estimativa com correção da glandularidade em função da espessura da mama........ 24.

.... Distribuição das espessuras comprimidas para a incidência oblíqua mediolateral (OB) e craniocaudal (CC)............. Gráfico mostrando as tensões do tubo utilizadas nos exames de pacientes nas Clínicas B e C...............................114 Figura 61...Figura 54...121 Figura 69.... 2000................117 Figura 65................................................ Clínica B..................................... em relação ao total de filmes usados para o diagnóstico no período..................................114 Figura 63............................. Gráfico mostrando a avaliação qualitativa do contraste da imagem pelo médico.. Distribuição das espessuras comprimidas para a incidência oblíqua mediolateral (OML) e craniocaudal (CC)............... Gráfico do número relativo de filmes apresentando os defeitos: imagem da grade e filmes com artefatos.......................................... máximos e mínimos da Dose Glandular Média no phantom publicados na literatura e neste trabalho...........117 Figura 66......... Gráfico mostrando as espessuras da mama comprimida dos pacientes em função da tensão do tubo utilizada................................................... Clínica A................. Clínica C............ .....................122 ... Gráfico do valor do kerma ar incidente na entrada da mama em função da espessura da mama comprimida e curva de melhor ajuste......... Gráfico da distribuição da Dose Glandular Média Mulher para as condições de irradiação dos pacientes da Clínica B..........107 Figura 58............ Clínica C.................106 Figura 55.........................113 Figura 60.......108 Figura 59....... Distribuição das espessuras comprimidas para a incidência oblíqua mediolateral (OML) e craniocaudal (CC)....... Somente as exposições com filtro de molibdênio........... em relação aos filmes usados para o diagnóstico no período............................................................. Gráfico da distribuição da Dose Glandular Média por irradiação para as incidências craniocaudal (CC) e oblíqua mediolateral (OML)... ....... Fonte: YOUNG e BURCH........ Gráfico da distribuição da Dose Glandular Média Mulher para as condições de irradiação dos pacientes da Clínica C................................. sem contraste adequado e outros defeitos............ Clínica A.......................................... Clínica C............106 Figura 56..............................................114 Figura 62............................... Gráfico do número relativo de filmes apresentando os defeitos: com manchas... ....... .................................................................................... Gráfico mostrando a avaliação qualitativa da resolução da imagem pelo médico........................121 Figura 70....................................................................................................................118 Figura 67...................107 Figura 57....... após a instalação de um termostato mecânico provisório (•) e após a instalação do termostato digital definitivo (□)............................................. Clínica B............................................... Gráfico da distribuição da Dose Glandular Média por irradiação para as incidências craniocaudal (CC) e oblíqua mediolateral (OML)........................ ................. Clínicas B e C........................................ .. Clínica B....................... Gráfico mostrando os valores médios........................................................... Clínica A.................................................................... Gráfico tipo boxplot mostrando a correlação entre as espessuras da mama comprimida dos pacientes e a tensão do tubo selecionada........... Temperatura do revelador em função do tempo a partir do instante em que a processadora é ligada (∆) constatando o defeito.......................120 Figura 68....116 Figura 64.........

..... Índices dos filmes usados no controle de rotina.................... que relacionam Ka............... na Clínica A... Valores para as medidas da reprodutibilidade do tempo de exposição.......... Filmes. Recomendações do INCA (2002) para o método de diagnóstico..89 Tabela 18........ ..... 2001......3.........87 Tabela 13.... média aritmética e coeficiente de variação (CV)....... após manutenção.......67 Tabela 10.. chassi e processadora de filmes utilizadas em cada clínica........................... com filtro de Mo......... nas clínicas A.... 60 mAs)........................ Fonte: Manual do Phantom Mama (PEIXOTO..... 80 mAs) e C (28 kV......... RJ).. Valores entre parênteses representam os limites desejáveis.................................. Valores para alguns materiais importantes na radiologia. Camadas semi-redutoras (CSR) e leituras obtidas com a câmara de ionização sem atenuador e com atenuadores de Al com espessuras 0............ B e C. Comparação entre os valores de espessuras das mamas comprimidas e doses glandulares médias publicados..............88 Tabela 16.. coeficiente de variação (CV) nas Clínicas A (26 kV.... Resultados das medidas dos desvios entre a borda do filme e o suporte da mama (bucky)..52 Tabela 7..........50% glandular........................ Valores das medidas obtidas no estudo da reprodutibilidade da tensão do tubo... segundo o NEMA (FDA.................... B e C. com filtro de Mo.......................... Máximas dimensões do ponto focal efetivo......... .........44 Tabela 5....... com filtro de Rh.. nos equipamentos das Clínicas A.......... na Clínica A................................ B e C............. Valores das medidas da exatidão da tensão..i a DG para uma mama com 50 mm de espessura comprimida e com composição glandular 50% adiposa ................................... [s/d])..............................Lista de Tabelas Tabela 1........................ ..... Valores obtidos das medidas da exatidão da tensão.. ................... na Clínica C.............................. 2002)..................... B (26 kV...... Fatores de conversão cG (mGy/mGy) calculados por diferentes autores.. .. Resultados experimentais mostrando as diferenças encontradas entre a dose glandular média (DG) na incidência craniocaudal (CC) e na oblíqua mediolateral (OML)................. Limites de variação dos índices de referência nos diversos protocolos de qualidade....................................... .....89 Tabela 20.... .....20 Tabela 2....................... 0.. nos equipamentos das Clínicas A......79 Tabela 11............ .....51 Tabela 6.. .. Resultados das medidas dos desvios entre a borda do filme e o campo de radiação....42 Tabela 4........... Valores das medidas da exatidão da tensão................80 Tabela 12................90 ..... .. 1990.....4 e 0.... Fonte: LAW e FAULKNER..62 Tabela 8........................... Valores das medidas da exatidão da tensão na Clínica B.........28 Tabela 3.............88 Tabela 15.... 100 mAs).........................64 Tabela 9....5 mm Al... Fonte: SIEMENS......... Fator do risco de indução de câncer de mama por radiação (população feminina do Reino Unido)..... Dimensões dos objetos encontrados no Phantom Mama (CDM......................89 Tabela 19.. As medidas com tensões entre 25 e 27 foram realizadas com filtro de Mo e entre 28 e 34...........87 Tabela 14...............89 Tabela 17.............................................. ........

.............. RJ) produzidas em cada instituição................. 1996b)............. Parâmetros de exposição................................................ Dose Glandular Média (DG) e densidade ótica no filmes (incluindo base e véu) obtidos da irradiação do Phantom Mama (47 mm de espessura) e de um bloco de PMMA com 41 mm de espessura............... Clínica A.Tabela 21......96 Tabela 32..................... Clínica C...... Clínica B.............. ............ à compressão total.............103 Tabela 34...................................................................................112 . usando sistema de controle automático de exposição..................................... sob carga assimétrica........ fatores de conversão (cG)....... B e C........................... Resultados das medidas de força máxima de compressão nas Clínicas A.. Valores do produto corrente-tempo e densidade ótica (DO) dos filmes produzidos usando diferentes estações do Controle de Densidades.........................i) e densidade ótica líquida (excluindo base+véu) nos filmes encontrados neste trabalho e na literatura.............. usando sistema de controle automático de exposição....94 Tabela 28..................... Percentual dos exames que satisfazem os critérios de qualidade (CEC............................ rendimento específico (R) e coeficiente de linearidade (CL)........... Períodos entre as mudanças de parâmetros dos equipamentos (Clínica A).......i).110 Tabela 37............. .......... com um bloco de 48 mm de PMMA...91 Tabela 22........109 Tabela 35..91 Tabela 23...97 Tabela 33.. ....................................... Valores do produto corrente-tempo e densidade ótica (DO) dos filmes produzidos usando diferentes estações do Controle de Densidades. Diferença no sentido da mama entre as distâncias da placa compressora e o bucky.... Valores das densidades óticas nos filmes.. valores de INAK (Ka...... Tamanhos dos menores objetos visualizados nas imagens do Phantom Mama (CDM................................. Diferença no sentido perpendicular à mama entre as distâncias da placa compressora e o bucky.......................... com um bloco de 48 mm de PMMA.... Resultados da avaliação do kerma ar incidente (Ka......... média e coeficiente de variação (CV) obtidos de quatro irradiações sucessivas...... .... ....................... .............................. média aritmética e coeficiente de variação (CV) no estudo da reprodutibilidade do kerma ar incidente.......... Valores encontrados para avaliação da linearidade do kerma ar incidente (INAK)................. para a incidência craniocaudal (CC). 1996b).........93 Tabela 26................ sob carga simétrica. para a incidência oblíqua mediolateral (OML).............. .................................... Valores de densidade ótica nos filmes de radiografias feitas usando blocos de PMMA com diferentes espessuras e a diferença entre o maior e menor valor de densidade ótica....... Valores do produto corrente-tempo e densidade ótica (DO) dos filmes produzidos usando diferentes estações do Controle de Densidades........................... em relação ao total analisado..................................................92 Tabela 24............96 Tabela 31...............94 Tabela 27................ .... em relação ao total analisado............. Valores das medidas............ à compressão total................92 Tabela 25... média e coeficiente de variação (CV) obtidos de cinco irradiações sucessivas....................................... Percentual dos exames que satisfazem os critérios de qualidade (CEC............ Valores das leituras feitas com dosímetro semicondutor.96 Tabela 30............................ nas Clínicas A...................... ..........................94 Tabela 29.......109 Tabela 36. .......... B e C..

............115 Tabela 41.... Valores da dose glandular média (DG) publicados na literatura.......... mínimos e máximos da espessura da mama comprimida por irradiação...... .............................. Valores médios.... equações para o Ka....... Valores da dose glandular média no phantom publicados na literatura.Tabela 38........ ......................... Valores de espessuras de mama comprimida por radiografia para as incidências craniocaudal (CC) e oblíqua mediolateral (OML).....................i) no phantom.. Valores entre parênteses indicam intervalo entre mínimos e máximos.................................. ............i obtida do ajuste aos pontos da Figura 66 e valores calculados das equação para uma mama com 45 mm................112 Tabela 39............................... Dose Glandular Média por irradiação (DG-irradiação) para as incidências craniocaudal (DG-CC) e oblíqua mediolateral (DG-OML) e da DGM Mulher. .......... Kerma ar incidente (Ka............ Clínicas B e C...............115 Tabela 40.........118 Tabela 42...119 Tabela 43..... Espessuras de mamas comprimidas na literatura......120 .... Valores entre parênteses representam os intervalos encontrados.........

contribuiu para a redução da dose. A estimativa do kerma ar incidente sobre um phantom mamográfico mostrou uma dose excessiva na clínica privada em relação ao valor estabelecido como referência pelo Ministério da Saúde.38% para 1. em relação às outras duas. dependendo da espessura da mama. em geral. É objetivo deste trabalho avaliar as doses pacientes devidas às mamografias realizadas em clínicas lotadas em Recife-PE. bem como otimizar a qualidade da imagem e o uso da radiação ionizante.DOSE PACIENTE E CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA Autor: Vinícius Saito Monteiro de Barros Orientadora: Profa. Além disso. ao longo do período estudado. Helen Jamil Khoury RESUMO O uso das radiações ionizantes. Este trabalho foi realizado em três serviços de mamografia: uma clínica privada de pequeno porte. Quanto aos testes de qualidade. . em decorrência da implementação de ações corretivas. Os resultados da dose glandular média variaram entre 0. há necessidade da otimização do processo radiográfico de modo a se obter uma imagem adequada para o diagnóstico com a menor dose paciente. sendo que o uso de filtros de ródio.6 mGy. Esta dose elevada foi atribuída à técnica radiográfica adotada na instituição. representa um risco para o paciente. ajuste da tensão no mamógrafo e instalação de sistema de filtros de água e a troca das lâmpadas do negatoscópio. os resultados mostraram uma diminuição do número de rejeitos de 7. O elevado número de rejeitos na clínica privada. manutenção na processadora. para mamas espessas. como a limpeza do écran. Dra. Por esta razão.5%. Nesta instituição. um hospital público e um hospital privado.1 e 8. motivou o levantamento do índice de rejeitos e o acompanhamento da qualidade das radiografias que foram classificadas pelo tipo de defeitos apresentados nos filmes. houve diminuição do número de radiografias que apresentaram defeitos. apesar do benefício do diagnóstico. os equipamentos mostraram-se em conformidade com os protocolos de qualidade adotados.

Mean glandular dose results were found between 0. pHd SUMMARY The use of ionizing radiation. such as cleaning of the screen. The estimation of the incident air kerma to a mammography phantom showed excessive dose in the private institution when compared to the reference value given by de Ministry of Health.1 and 8.PATIENT DOSE AND QUALITY CONTROL IN MAMMOGRAPHY Author: Vinícius Saito Monteiro de Barros Adviser: Helen Jamil Khoury. there was a reduction of the number of films with defects due to the implementation of corrective actions. optimization is necessary in order to achieve a adequate image with the least possible dose. For this reason. varying with compressed breast thickness. installation of water filtering and change of the viewing box light bulbs. The results of the quality control tests showed good compliance with the protocols used. still represents a risk to the patient. This excessive dose was attributed to the radiographic technique used at this institution. In this institution. even though there is the benefit of diagnosis. results showed reduction of the number of rejected films from 7.5%. The elevated number of reject films motivated the investigation into the quality of the films. . The aim of this work is to estimate patient doses due to mammography examinations made in medical institutions situated in Recife-PE and to optimize image quality and the use of ionizing radiation. processor maintenance. The rhodium filter used on thicker breasts contributed to dose reduction. adjustment of the mammography unit tube voltage. Three types of mammography services were studied: a small private clinic.38% to 1. Also. a public hospital and a private hospital. which were classified by the type of defect they presented.6 mGy.

22.58/100.000 para o câncer de mama.68/100.000 mulheres (INCA.000). Diferenças sócio-culturais e qualidade da assistência médica fazem com que esses fatores variem entre as diversas regiões brasileiras. O grande interesse nesse tipo de exame decorre da elevada taxa de incidência do câncer de mama e do alto padrão de qualidade das imagens necessários para o diagnóstico preciso.610 novos casos de neoplasia maligna da mama feminina no Brasil (INCA. a taxa de incidência do câncer de mama é ainda maior. É também o segundo principal tipo de câncer responsável pelos óbitos de mulheres com câncer nos Estados Unidos. de acordo com dados da Comissão Européia (CEC. foi estimado para 2003 a ocorrência de 41. perdendo apenas para o câncer de pulmão (AMERICAN CANCER SOCIETY. respectivamente. 2002).17 1 Introdução A mamografia é atualmente o método de diagnóstico mais eficaz na detecção de patologias nas mamas. Considerando somente as capitais do sudeste. excluindo os de pele.000 e 14.000 mulheres. 2003).45/100.40/100.000) e do estômago (4.73/100. As taxas brutas foram estimadas em 10. Além disso.000). 1994). No Reino Unido. é o mais freqüente. No Brasil a neoplasia da mama ocupou em 2003 o primeiro lugar entre os óbitos por câncer em mulheres. é estimado que 5% dos óbitos de mulheres seja causado pelo câncer de mama (AUSTOKER. Em 2003. assim como a taxa de mortalidade. As taxas de sobrevivência das doentes estão relacionadas ao estágio do câncer quando diagnosticado. do cólon e reto (4. comparada a outras modalidades da doença. A Figura 2 mostra a ocorrência de óbitos por câncer de mama. De fato. sendo a principal causa de óbitos associados com câncer em mulheres. as maiores taxas de incidência e mortalidade pela neoplasia de mama feminina do país foram registradas na região sudeste e foram de 73. nos EUA. seguida pelo câncer de traquéia/brônquio/pulmão (5.000 em 2003. Atualmente.45/100. o câncer de mama.000). o que representou um crescimento percentual de 80. a taxa de sobrevida de cinco anos para câncer de mama . segundo o Instituto Nacional do Câncer. do colo do útero (4.33/100. Atualmente o Brasil ocupa o 28º. Situações semelhantes são observadas em outros países.40/100.000 em 1979 para 10.2% (Figura 1).87/100. por exemplo. 113.27/100.000 mulheres. a taxa de mortalidade passou de 5. lugar na mortalidade por câncer de mama. 2001). 2003). Nesse país.77/100. o INCA.

antes dos sintomas se tornarem evidentes. Fonte: INCA. Fonte: AMERICAN CANCER SOCIETY. 2002). 2002. No Brasil as taxas de mortalidade continuam elevadas devido à doença ser diagnosticada em um estádio avançado (INCA. Figura 2.18 localizado é de 96%. segundo localização primária. de câncer com metástase localizada é de 78%. A detecção de cânceres em estágios iniciais. e de câncer com metástase distante é de 21% (AMERICAN CANCER SOCIETY. daí a relevância de um controle rigoroso de qualidade dos equipamentos . 2003. Taxa bruta de mortalidade para o período de 1979 a 2000 e estimativas para o ano 2003. 2003). 2002). Figura 1. diminui a mortalidade e aumenta as opções de tratamento (AMERICAN CANCER SOCIETY. Taxas de óbitos por câncer entre mulheres nos EUA entre 1930-1998.

A Tabela 1 . resultando em radiografias de baixo contraste e alta dose paciente. As primeiras imagens mamográficas foram realizadas sem o uso de telas intensificadoras. apresente custos mais baixos e menor grau de inconveniência ao paciente (NCRP. Nesta Portaria é requerido que todo equipamento de raios-X diagnóstico deva ser mantido em condições adequadas de funcionamento e ser submetido regularmente a avaliação de desempenho. b) ser capaz de gerar imagens contendo informações suficientes para a solução do problema clínico. para que o exame resulte na menor exposição possível à radiação. principalmente. o Colégio Brasileiro de Radiologia. 1998) estabeleceu os critérios para o funcionamento das clínicas de radiodiagnóstico e em particular de mamografia. por meio da Comissão Nacional de Mamografia. através da Portaria 453/1998 (MS. este documento apresenta um valor de referência para o kerma ar incidente na posição da entrada de uma mama com 45 mm de espessura comprimida. Nas últimas décadas. permitindo o diagnóstico de patologias de pequenas dimensões. A Garantia da Qualidade é um conceito que se identifica com a prática da ética médica. com a incidência direta da radiação no filme. Quanto à dose paciente para o exame mamográfico. A baixa qualidade da imagem tornava difícil obter um diagnóstico correto. A otimização através dos programas de controle de qualidade é condição imprescindível uma vez o uso da radiação envolve um risco de indução de câncer. Visa a garantir que toda prática diagnóstica atenda a três critérios: a) ser necessária e apropriada para o problema clínico em questão. O objetivo destes programas é a diminuição do número de repetições desnecessárias e a melhoria da qualidade da imagem. além da redução do risco. programas de garantia de qualidade da imagem radiológica também começaram a ser implementados. do desconforto e da dose paciente bem como do custo tanto para o paciente como para a sociedade (NCRP. 1988). além de estimar a dose paciente e avaliar a capacidade de interpretação do médico radiologista. os avanços tecnológicos. c) ser otimizada. cuja finalidade é avaliar a qualidade diagnóstica da mamografia.19 para assegurar diagnósticos precisos. iniciou em 1991 o Programa de Qualificação em Mamografia. atendendo a critérios de ordem técnica. têm contribuído para aumentar a sensibilidade do exame mamográfico. Tomando esses objetivos em consideração. o Ministério da Saúde. 1988). Em 1998. Os avanços tecnológicos nos equipamentos de raios-X e na qualidade dos filmes radiográficos têm contribuído para a melhoria significativa da qualidade da imagem mamográfica e para a maior sensitividade da mamografia. Em paralelo ao desenvolvimento tecnológico.

65 mGy. a necessidade da otimização para obter uma imagem adequada e a falta de informações sobre a dose paciente em mamografia no Brasil e na região.20 mostra uma estimativa do fator de risco do uso da mamografia para cada faixa de idades. otimizando o processo de obtenção da imagem.65 67 66 65 61 55 48 42 34 11 202 200 196 183 165 145 127 103 20 368 364 356 332 300 264 230 188 – Os três valores de dose glandular média (DGM).65. Tabela 1. . Em uma das clínicas foi efetuado o acompanhamento do processo de revelação dos filmes com o fim de estimar sua influência na qualidade da imagem diminuir a dose na entrada da pele do paciente. segundo o NRPB (National Radiation Protection Board). Objetivos Tendo em vista os riscos aos pacientes envolvidos com o uso da radiação.5 9.8 16. Observa-se que para todas as faixas etárias é significativo o aumento do risco de indução do câncer em sistemas que acarretam uma elevada dose paciente para obter os exames. 2001). o valor da DGM no subgrupo das mulheres que receberam doses paciente maiores que 98% da maior dose paciente encontrada e nas mulheres que receberam doses paciente maiores que 99. Fator do risco de indução de câncer de mama por radiação (população feminina do Reino Unido).4 Cânceres induzidos por milhão de mulheres nas doses (mGy) de a: 3. Em sistemas otimizados. mas para as mamografias das mulheres com mamas mais espessas.0 13.2 17. ou mais densas. 11 e 20 mGy (LAW e FALUKNER. bem como avaliar a qualidade da imagem.4 18.9% da maior dose encontrada. aos seguintes valores encontrados em um estudo feito por YOUNG e BURCH (2000): o valor médio da DGM total em cada paciente. respectivamente. é objetivo deste trabalho avaliar as doses pacientes devidas às mamografias realizadas em três clínicas situadas em Recife. correspondem. e o número de induções de câncer por milhão de mulheres do Reino Unido irradiadas usando uma dose glandular média de 3.2 11. Fonte: LAW e FAULKNER. 11 e 20 mGy. a dose pode chegar até a 20 mGy. o valor da dose glandular média por paciente é de 3. 2001.65. Idade (anos) 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 a Total de cânceres induzidos por milhão de mulheres por mGy: 18. 3.6 15.

O capítulo da Metodologia (Capítulo 3) descreve inicialmente quais os tipos de equipamentos usados para a mamografia em cada instituição estudada. os fatores que contribuem para a qualidade da imagem e a dose paciente em mamografia. foi seguida uma seqüência de acordo com a ordem de cada componente na cadeia de formação da imagem. os métodos usados para avaliar a qualidade e os resultados de estudos realizados no Brasil e em outros países. Uma descrição mais detalhada dos testes do programa de controle de qualidade foi deixada para a metodologia uma vez que estes foram realizados durante o trabalho. Por fim. Em seguida. com cada um destes itens estruturado na mesma seqüência que o capítulo Metodologia. Nesta parte são definidas algumas grandezas dosimétricas usadas em mamografia e os métodos usados nos protocolos de dosimetria. A terceira parte da revisão trata dos fatores que afetam a dose paciente. A segunda parte da revisão trata da Qualidade da Imagem. são apresentadas as conclusões e sugestões para a continuidade deste trabalho. da avaliação da qualidade da imagem e da dose paciente. no Capítulo 5. são relatados os procedimentos experimentais utilizados neste trabalho para a realização dos testes de controle de qualidade do mamógrafo. São também apresentados resultados de estimativas da dose paciente obtidos em outros trabalhos publicados na literatura. . o Capítulo 4 apresenta os resultados dos testes de equipamentos. Na descrição dos equipamentos. O objetivo é de definir os parâmetros de qualidade e os fatores que contribuem para a formação de uma imagem adequada. cobrindo os três focos principais do trabalho: os equipamentos de mamografia. qualidade da imagem e dose paciente.21 Organização do Trabalho Este trabalho está organizado da seguinte forma: No primeiro capítulo após a Introdução (capítulo 2) é efetuada uma revisão bibliográfica dividida em três partes. Organizado na mesma seqüência da Metodologia. A primeira parte da revisão bibliográfica está organizada em duas etapas: a) descrição dos parâmetros mais relevantes do funcionamento do mamógrafo e da processadora dos filmes e b) os protocolos usados para verificar o adequado funcionamento desses equipamentos.

proporcionalmente à quantidade de radiação. Robert Egan (Houston. 1982). A imagem latente será revelada expondo a superfície a partículas em forma de pó ou líquido (toner). Para registrar a imagem obtida é colocado um papel em contato com a placa e a imagem é transferida por aquecimento. (1990) e em JONES . 2002. alto produto corrente-tempo (mAs) e exposição direta do filme (BUSHONG. As aplicações médicas dos raios-X. Wilhelm Conrad Röntgen descobriu os raios-X enquanto realizava experiências com um tubo de raios catódicos e uma placa de cianeto de bário. no qual o receptor de imagens é um fotocondutor. Sobre a superfície de selênio é depositada uma carga uniforme na superfície do material antes da irradiação. EUA) realizavam mamografias utilizando equipamentos de raios-X convencional (GE. correlacionou achados anatômicos de 3000 espécimes de mastectomias com achados em imagens de raios-X (ISRAYELYAN. Em 1960. como no diagnóstico de fraturas de osso foram imediatamente reconhecidas. No sistema Xerox 125. o desenvolvimento da mamografia. atraídas para a superfície por forças eletrostáticas. formando radiografias positivas ou negativas. Entre o final dos anos 1920. o receptor de imagens consiste de uma camada fina (135 µm) de selênio amorfo depositada numa placa metálica (JONES. JONES. 1982). 1997). a xeroradiografia foi introduzida por Wolfe e Ruzicka. A descoberta dos raios-X permitiu o diagnóstico de muitas patologias. Kleinschmidt (Leipzig. e Warren (Nova Yorque.22 2 Revisão Bibliográfica 2. 2003) e introduziu uma nova técnica mamográfica na qual utilizava baixa tensão de operação do aparelho de raios-X. sem uso de filmes convencionais.1 Histórico e desenvolvimento da mamografia No final de 1895. Alemanha). 1997). Maiores detalhes do processo de formação da imagem por xeroradiografia podem ser encontrados em CHRISTENSEN et al. Albert Solomon. um patologista de Berlin. Esse é um processo a seco. o que impossibilitou. A interação com raios-X fazem com que o material fotocondutor dissipe parcialmente sua carga. na época. por exemplo. Em 1913. EUA) adaptou um filme industria de alta resolução para a mamografia (ISRAYELYAN. formando uma imagem latente. Ainda nos anos 1960. A aplicação de uma tensão na placa metálica por trás do selênio pode adicionar ou remover partículas da superfície. 2003). contribuindo para a redução da dose paciente em relação à recebida em técnicas de exposição direta do filme (BUSHONG. entre elas o câncer de mama. A inadequação dos equipamentos não permitia se obter radiografias de qualidade adequada para o diagnóstico.

Em 1949. 1982. com tubo com anodo de molibdênio e compressor. normalmente entre 0. consistia essencialmente de uma ampola especial de raios-X. Figura 3. Raul Leborgne (Uruguai) já enfatizava a necessidade da compressão da mama para identificar calcificações (ISRAYELYAN. A primeira unidade mamográfica.. 2 A curva característica de um sistema radiográfico mostra a relação entre a densidade ótica produzida no filme em resposta a uma escala crescente de exposição (medida em escala logarítmica da exposição relativa).0 (CHRISTENSEN et al. conforme mostra a Figura 4. xeroradiografia no modo positivo. exposição direta do filme. mostrada na Figura 3 através curvas características2 D e E. E. França). montada sobre um tripé.25 e 2. uma vez que evita o movimento do paciente e contribui para a separação dos tecidos sobrepostos. Gráfico mostrando a maior latitude do processo xeroradiográfico através das curvas características típicas dos sistemas: A. com combinação telafilme. D. 2003). O uso do compressor da mama motorizado começou a ser usado nos anos 70. melhorou a qualidade da imagem em relação às técnicas radiográficas de exposição direta do filme. foi introduzida por Gros e Sigrist (Strasburg. em meados dos anos 1960. A compressão é de fundamental importância na mamografia. No entanto as altas doses em relação ao sistema tela-filme tornaram a exposição direta e a xeroradiografia desaconselhadas quando não proibidas. 1990). o que resulta em uma maior A Latitude de um filme radiográfico é a largura da faixa de valores do logaritmo da exposição relativa que produzirão densidades óticas dentro de uma faixa útil no radiodiagnóstico. semelhante ao mostrado na Figura 5.23 (1982). Fonte: JONES. B e C. placas de xeroradiografia no modo negativo. 1 . Esse aparelho. A maior latitude1 do processo xeroradiográfico.

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uniformidade das densidades óticas no filme3, menor distância ao receptor de imagens, redução da dose absorvida e da radiação espalhada.

Figura 4. Comparação entre radiografia lateral usando (a) exposição direta do filme e (b) xeroradiografia, 1965-1975. Fonte: SICKLES, 2000.

Figura 5. Primeiro modelo de mamógrafo com anodo de molibdênio.

3

A densidade ótica (DO) do filme é definida da seguinte maneira:

DO = log 10 (

I0 ) I

onde I0 é a intensidade de luz medida na ausência do filme e I a intensidade de luz transmitida através do filme.

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As imagens eram significativamente melhores que as produzidas pelos mamógrafos adaptados de aparelhos convencionais. Os sistemas tela-filme, por Ostrum, Becker e Isard nos anos 1970, constitui outro avanço que contribuiu para o desenvolvimento da mamografia (JONES, 1982). O uso de filtros de ródio foi introduzido em 1992, melhorando a penetração dos raiosX. Mulheres com mamas espessas (mamas com espessura de mama comprimida acima de 60 mm), cerca de um terço da população feminina, podem ser beneficiadas através da redução da dose absorvida (GE, 2002). Em 2000, a Food and Drugs Administration (FDA / EUA) aprovou o uso do primeiro mamógrafo digital em campo total, o Senographe 2000D, produzido pela General Electrics Medical Systems (GE). A superioridade dos sistemas digitais sobre o tela-filme, em termos da visualização de microcalcificações e de objetos de baixo contraste, é demonstrada na Figura 6. Observa-se pela imagem que com o sistema digital há uma maior faixa de densidade ótica útil, portanto, maior latitude do sistema.

Figura 6. Imagem de um padrão de teste em forma de cunha feitas com sistema tela-filme (a) e sistema digital (b). Fonte: COWEN et al., 1997.

2.2 Princípios de funcionamento do mamógrafo
Os equipamentos de raios-X para mamografia consistem em um tubo de raios-X acoplado a um sistema de compressão da mama, grade móvel, sistema de controle automático da exposição e tubo com micro-foco para técnicas de ampliação. A Figura 7 mostra um esquema com a disposição de alguns dos principais componentes de um mamógrafo.

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Figura 7. Esquema do mamógrafo mostrando seus principais componentes.

Os mamógrafos são normalmente construídos usando tubos com anodo de tungstênio (W), molibdênio (Mo) ou ródio (Rh) associados a filtros de ródio ou molibdênio. A combinação anodo-filtro mais usada é o molibdênio-molibdênio (Mo-Mo) que produz o espectro de energia mais utilizada para otimizar a qualidade da imagem e a dose (IPSM, 1994). Tubos com alvo de molibdênio e filtração adicional de molibdênio são caracterizados por espectros com picos característicos de transições da camada K para as camadas L, M e N com energias variando entre 17,135 keV e 20,001 keV (NIST, 2004). Utilizando o filtro de molibdênio, com pico de absorção K em 20,009 keV, os raios-X com energias acima do pico de absorção são mais fortemente atenuados que os raios-X com energias imediatamente abaixo. Escolhendo o filtro apropriado, as características do espectro podem ser modificadas de modo a melhor se adequar às características de cada paciente. A Figura 8 mostra as combinações anodo-filtro, tensão do tubo e respectivos espectros recomendados pela Comissão Européia (CEC, 1996) para diferentes faixas de espessuras de mama comprimida. Outros materiais com picos de absorção K na faixa de mamografia podem ser empregados como filtros para otimizar a relação dose-qualidade da imagem para mamas com diferentes espessuras, entre eles o zircônio (18,0 keV), nióbio (19,0 keV), rutênio (22,1 keV), ródio (23,2 keV), paládio (24,3 keV) e a prata (25,5 keV).

também influenciam nas características de resolução do sistema.3 x 0. enquanto que os focos finos requerem baixos valores de mAs.1 mm). Em geral é desejável um ponto focal com pequenas dimensões e uma distância foco-paciente grande de forma a reduzir o borramento geométrico introduzido na imagem. 1996.1 x 0. combinações anodo-filtro alternativas como W-Pd (paládio). encontrou que entre pontos focais de tamanhos equivalentes. Espectro da radiação recomendados para cada faixa de espessura comprimida. Figura 8. A geometria e a distribuição de intensidade na imagem do ponto focal. aqueles com maior intensidade no centro (Figura 9-a) apresentavam uma melhor qualidade da imagem que aqueles com distribuição uniforme (Figura 9-c) ou com distribuição em faixas laterais (Figura 9-b e Figura 9-d). O tamanho. Fonte: CEC. em um estudo sobre a influência do ponto focal na qualidade da imagem.3 mm ou 0.27 Com a crescente utilização da mamografia digital. mostrados na Figura 9. W-Al (alumínio) vêm sendo estudadas visando à redução da dose paciente (BOONE. geometria e distribuição de intensidade na imagem do ponto focal são importantes parâmetros na mamografia devido à necessidade de uma melhor resolução espacial em relação à radiografia convencional. com diferentes tamanhos (por exemplo. devido às . Focos grossos permitem operar em produto corrente-tempo (mAs) tipicamente entre 41 e 250 mAs. Os equipamentos de mamografia possuem geralmente dois pontos focais: grosso e fino. tipicamente entre 10 e 40 mAs. (1990). W-Ag (prata). 0. 2002). NICKOLOFF et al.

Tamanho nominal do ponto focal (mm) 0.60 Máximas dimensões Largura (mm) Comprimento (mm) 0. 2001) adotam os valores limites recomendados pelo National Electrical Manufactures Association (NEMA). Máximas dimensões do ponto focal efetivo. Através da transformada de Fourier dessa distribuição.90 0. é obtida a função de transferência modular MTF (modulation transfer function). 64 (MS.23 0. 1990).. a distribuição de intensidades e o formato da imagem obtida podem fornecer informações sobre o tempo de vida do tubo. embora seja difícil obter uma imagem confiável do tamanho do ponto focal. Figura 9.15 0.45 0.28 limitações do aquecimento do anodo. Para avaliar o tamanho do ponto focal são feitas imagens de um Padrão de Furos ou de Ranhuras nas direções perpendicular e paralela ao eixo do tubo. que é uma medida fundamental da resolução do sistema (SIEMENS. entre eles a Resolução n. Variação da intensidade e da geometria de quatro imagens de pontos focais de equipamentos usados para mamografia. Segundo o Institute of Physical Sciences in Medicine (IPSM. 2002).15 0.10 0. Focos finos possibilitam melhor resolução espacial e são usados em técnicas de ampliação de uma região pequena da mama. Tabela 2. Fonte: NICKOLOFF et al.15 0.65 0.30 0. mostrados na Tabela 2. segundo o NEMA (FDA. 1990.30 0. 2003) e o Protocolo Europeu de Qualidade (CEC.40 0.20 0. A maioria dos protocolos de qualidade. 1994).85 1.23 0. As imagens obtidas são analisadas com um densitômetro para obter a distribuição da intensidade no ponto focal.30 .60 0.30 0.

já que é necessário aumentar a exposição para compensar a absorção da radiação. Figura 10. Equipamentos de mamografia são equipados com grades móveis com fatores de grade 5:1. As doses. As linhas da grade não aparecem na imagem devido ao seu movimento. A Figura 11 mostra uma grade linear móvel típica de um mamógrafo. 4:1 ou 3:1. Esquema em corte mostrando a radiação espalhada sendo absorvida pelas linhas da grade. Existem também grades celulares feitas de cobre. são aceitáveis e a melhora do contraste é significativa. Connecticut). no entanto. pela distância entre as lâminas “D”. . que é definido como a razão entre a espessura da lâmina da grade. “H” na Figura 10. Danburry. enquanto o feixe primário de radiação atravessa a grade e atinge o filme. A dose aumenta com o aumento do fator da grade. Uma grade linear pode ser construída com lâminas de chumbo e madeira ou chumbo e fibra. As grades aumentam a dose para o paciente.29 É freqüente o uso da grade em mamografia a fim de melhorar o contraste da imagem pela redução da radiação espalhada no interior da mama. A Figura 10 mostra o esquema de funcionamento da grade. cuja finalidade é impedir que a radiação espalhada no paciente sensibilize o filme. como as usadas nos equipamentos Lorad (Lorad.

correspondendo à densidade ótica desejada no filme. REZENTES et al. e c) celular. b) linear. Esse detector mede a quantidade de radiação transmitida através do receptor. cuja finalidade é o de controlar o tempo de irradiação. do inglês Automatic Exposure Control.30 Figura 11. Também foi constatada a possibilidade de melhorar o contraste através da retirada da tampa de fibra de carbono (ver Figura 7) quando esta não for necessária.0. com fator da grade 5.8. distante do receptor de imagens de forma que a pouca radiação espalhada atinge o filme. Foto da grade anti-difusora. como nas técnicas de ampliação. com fator da grade 3. Esses problemas resultam em marcas horizontais no filme. 4 AEC. em comparação com as grades lineares. Problemas relacionados com a grade em sistemas com distância foco-filme fixa são: 1) grade fora de nível ou 2) grade fora do centro. Os equipamentos de mamografia geralmente possuem sistema de controle automático da exposição (AEC4) que consiste basicamente de um detector de radiação posicionado abaixo do receptor de imagens. . finalizando a exposição quando a dose recebida pelo detector atingir determinado nível pré-estabelecido. Na técnica de ampliação a mama é colocada sobre um suporte de acrílico. feita com cobre e ar.7. (1999) compararam três tipos de grades: a) linear. Quanto à qualidade da imagem. feita com chumbo e fibra. seus resultados mostraram uma melhora de 5 a 10% no contraste para a grade celular. com fator da grade 3. como mostra a Figura 12. feita com chumbo e madeira.

alguns sistemas são equipados com o Controle Automático da Qualidade do Feixe ou modo AUTOKV (YOUNG et al. se o sistema estimar que o produto corrente-tempo determinado pelo técnico irá ser excedido. Isso possibilita uma visualização adicional de 10 a 20 mm. Além do controle automático da exposição. da Planmed Inc. Esses aparelhos iniciam a exposição em 25 kV e aumentam gradativamente a tensão em incrementos de 1 kV.31 Figura 12. permite obter densidades óticas no filme mais homogêneas. Como já citado.. . comprime e traciona a mama para frente usando duas folhas descartáveis de poliéster. 1997). Um sistema de compressão ainda pouco difundido. a compressão separa tecidos sobrepostos que poderiam ficar ocultos na imagem. Detector de estado sólido usado no sistema de controle automático da exposição.. Além disso. aumenta o contraste da imagem pela diminuição da radiação espalhada e diminui a dose paciente por causa da menor espessura irradiada (BUSHONG. o MaxView Breast Positioning Systems. Os detectores podem ser de três tipos: • • • câmara de ionização cintilador com tubo fotomultiplicador semicondutor Os mamógrafos devem possuir um sistema de ajuste da posição do detector para acomodar mamas com diferentes tamanhos de forma que o sensor seja sempre colocado sob a parte mais densa da mama. Com o uso desse sistema foram verificadas reduções na dose paciente em pacientes com mamas maiores que 70 mm em relação à técnica de tensão fixa (28 kV) usada nos procedimentos do Reino Unido (YOUNG et al. 1997).. durante a exposição da paciente. 1997). a compressão da mama é ponto fundamental no exame por mamografia uma vez que seu uso impede o movimento da mama que causaria o borramento da imagem.

Observa-se que nesta configuração pode ocorrer a sensibilização do filme devido à luz emitida de ambos os lados. Adaptado de SIEMENS. a força máxima aplicada entre as placas compressoras deverá estar entre 11 e 18 kgf (108 e 177 N) (MS. Para eliminar este efeito. esse procedimento é justificado pela melhora na qualidade da imagem. A Figura 13 mostra o esquema de um sistema de receptor de imagens composto de duas telas intensificadoras e um filme com emulsão em ambos os lados. 1990. a radiação incidente na tela sofre atenuação de forma que a maior parte da luz emitida pela tela é proveniente da superfície de entrada da tela. Em baixas energias. Além disso. na mamografia são geralmente usados filmes com emulsão em um lado apenas e chassi com tela intensificadora apenas em um lado. segundo a Comissão Européia (CEC. Figura 13. Além disso. 1997). Telas intensificadoras e filmes foram desenvolvidos especificamente para mamografia. Embora a dose seja até duas vezes maior. a compressão deverá permanecer inalterada por pelo menos um minuto. Esquema da sensibilização da emulsão pela tela adjacente e oposta. 1998). Segundo as normas brasileiras. 2001) estabelece valores um pouco maiores. reduzindo (a) e melhorando (b) a resolução espacial. 2002). 2001). usando-se duas telas com a mesma espessura. o que contribui para reduzir a resolução espacial. uma vez que há maior interação dos raios-X com a superfície de entrada da tela (BUSHONG. A comissão européia (CEC.32 equivalente a aproximadamente 30% mais tecido numa mama pequena e até 15% numa mama de tamanho médio (PLANMED. entre 130-200 N e a FDA (2002) entre 111 e 200 N. A Figura 14 mostra um esquema da distribuição da emissão de luz para altas e baixas energias. representado pelos círculos maiores em (Figura 14-a e b). A emissão da luz longe do filme (Figura 14-a) implica numa maior difusão da luz . a resolução espacial é melhorada quando o filme é colocado entre o tubo e a tela.

Adaptado de SIEMENS. porém aumenta a resolução da imagem. é importante que a luz emitida pela tela intensificadora tenha um comprimento de onda na faixa sensível dos filmes radiográficos a fim de garantir a absorção A velocidade de um sistema tela-filme é definida com o inverso da exposição em roentgens necessária para produzir uma densidade ótica igual a 1. Figura 15. 1990. 1990). Outra maneira de melhorar a resolução espacial é remover a luz refletida na base da tela para que não incida no filme. Esquema mostrando a redução da resolução espacial devido à reflexão no suporte da tela intensificadora (a) e a melhora da resolução espacial quando é usada uma camada absorvedora (b). em energias maiores a atenuação da tela é menos significativa resultando em emissões de luz mais uniformes ao longo da espessura da tela (Figura 14-c e d).0 acima da base+véu (CHRISTENSEN. Por outro lado. Por outro lado. Esta característica das telas reduz a velocidade5 do sistema e conseqüentemente a densidade ótica do filme. Adaptado de SIEMENS. Esquema da distribuição da emissão de luz em telas com mesma espessura para baixa e alta energia de raios-X (a-d).33 dentro da tela resultando numa menor resolução da imagem. conforme mostra a Figura 15. Para isso as telas intensificadoras devem possuir uma camada que absorva a luz refletida sobre suas bases (Figura 15-b). 1990. Figura 14. 5 .

Espectro de emissão das telas CaWO4. Os fabricantes de telas têm a preocupação de torná-las universais para que possam ser usadas com o maior número de filmes possíveis (SIEMENS. Amplificando a imagem latente no filme por um fator de até 100 milhões de vezes. É recomendada sua limpeza semanal (MS. usados com telas de terras-raras emissoras no verde.3 Processamento da imagem A qualidade das imagens radiográficas é fortemente influenciada pelo processo de revelação do filme. O processo de revelação é basicamente composto de quatro etapas: revelação. A Figura 16 mostra o espectro de emissão de três telas intensificadoras e a faixa de sensitividade dos seus filmes correspondentes. Alguns cuidados devem ser tomados a fim de reduzir o número de artefatos na imagem e prolongar a vida útil das telas. LaOBr e Gd2O2S e a faixa de absorção dos filmes correspondentes. Adaptado de SIEMENS. 2002). 1990). Filmes para mamografia sensíveis na faixa azul estão sendo substituídos por filmes sensíveis ao verde. 1990. fixação. Figura 16. . lavagem e secagem. A radiação ionizante incidindo sobre um filme produz partículas carregadas que convertem grãos de prata Ag+ em Ag.. como o oxisulfeto de gadolínio (Gd2O2S). 2.34 pelo filme. o tempo e a temperatura são parâmetros fundamentais no processo de revelação. 1998) com uma solução anti-estática apropriada ou ocasionalmente com álcool isopropílico 70-90% (EASTMAN KODAK COMPANY. Como o grão que não contém a imagem latente pode ser reduzido pelo revelador. Pequenas variações de temperatura podem alterar significativamente a qualidade da imagem na mamografia. 1990). 1986). a revelação produz uma imagem visível de prata metálica (CHRISTENSEN et al. mas a uma taxa menor. Alguns desses átomos de Ag em um grão do filme (um grão contêm cerca de 1010 íons Ag+) formam a imagem latente (ATTIX.

com pH tipicamente entre 10 e 11. o agente revelador reage com o oxigênio do ar.5 (CHRISTENSEN et al. Com o uso da solução reveladora. . limitando sua vida útil. Por fim. Os íons de brometos liberados pela redução dos íons de prata passam para a solução. o filme é secado. Sua função principal é remover os haletos de prata sem danificar a imagem formada pela prata metálica. Um filme não fixado completamente tem uma aparência “leitosa”. 1990). A temperatura de secagem depende de condições locais de temperatura e umidade relativa. circulação. os agentes reveladores são consumidos e em troca são depositados íons de hidrogênio e brometos.. substância que tem a função de endurecer a gelatina. reforço e secagem.35 O revelador é uma substância alcalina. Uma lavagem incompleta resultará num escurecimento do filme com o tempo. A produção de imagens de alta qualidade requer que as condições de operação da processadora estejam em conformidade com as recomendações do fabricante (FDA.. Também deve conter ácidos e estabilizadores para manter um pH ácido (CHRISTENSEN et al. Já o fixador é composto por um sal de tiosulfato de amônia em solução. Em meios alcalinos. Na mamografia. Depois de revelado e fixado. conforme mostra a Figura 17. Uma processadora automática é composta pelos sistemas de transporte do filme. estabilizada e exclusiva para filmes de mamografia. controle de temperatura. 2002. mas deverá ser a mais baixa capaz de oferecer uma secagem adequada. 1990). 1990). MS. resultado da dispersão da luz transmitida por cristais de iodo-brometo de prata que não foram dissolvidos na emulsão (CHRISTENSEN et al.. o filme deve ser bem lavado com água para remover os agentes químicos ainda presentes. são utilizadas processadoras de filme automáticas. 1998). assim como na radiografia convencional.

para o Min-R 2000 de dimensões 18 x 24 cm. KIMME-SMITH et al. O sistema de transporte afeta diretamente o processamento do filme através do tempo em que o filme passa mergulhado em cada tanque. (1997) sugerem a monitoração da concentração dos íons de brometo. É uma prática comum . Nas processadoras Kodak. a taxa de reposição do revelador pode variar desde 25 ml por filme. com cerca de 9L cada. o revelador a fim de manter estável a temperatura de revelação. Um sensor na entrada controla a taxa de reposição do revelador e fixador em função da área do filme ou da quantidade de filmes inseridos. um conjunto de rolos conduzem o filme através dos tanques da processadora. O tanque interno de lavagem é preenchido com água corrente limpa que ao entrar na processadora passa por uma serpentina através do tanque do revelador. Esquema de funcionamento da processadora automática.5 filmes/h. Através desse controle mais rigoroso é possível obter um sistema mais estável.36 Figura 17. nos quais o filme mergulhado: o revelador. usando 7. O sistema de transporte tem início ao se inserir o filme na bandeja de alimentação da processadora. junto com uma resistência. As taxas de reposição do revelador e do fixador variam de acordo com o uso da processadora e do tipo de filme revelado. serve para resfriar e aquecer. Essa serpentina. O elevado padrão de qualidade na mamografia requer limpezas freqüentes da processadora a fim de reduzir a quantidade de artefatos na imagem. A partir daí. contendo respectivamente revelador e fixador não contaminados com os subprodutos do processo de revelação. respectivamente. Para otimizar a taxa de reposição. até 70 ml por filme. Os tanques internos do revelador e do fixador são conectados a dois tanques externos. para o Min-R M de dimensões 18x24 cm e usando 14 filmes/h. com 36L ou 72L. As processadoras normalmente possuem três tanques internos. fixador e lavagem.

4 Formação da imagem em mamografia Para compreender a imagem produzida em mamografia. Tecidos gordurosos subcutâneos rodeiam a mama a fim de proporcionar um suporte estrutural aos elementos glandulares. basicamente. derivadas de glândulas sudoríparas modificadas. A porção central é predominantemente glandular e a periférica é quase toda ocupada por gordura. 1998). Cerca de 15 a 20 lobos de tecido glandular são fartamente conectados por tecidos conjuntivos fibrosos. descritas por Cooper (apud BLAND e COPELAND III. Cada um dos 15 a 20 lobos. Com a estimulação hormonal que acompanha a gravidez e a lactação. Faixas fibrosas de tecido conjuntivo. por três tipos de tecido: fibroso. 1998). 2. A substituição gradativa inicia-se pelos quadrantes inferiores da mama e termina pelo quadrante superior externo. A Figura 18-a mostra um esquema da distribuição das estruturas da mama e a imagem radiográfica dessas estruturas Figura 18-b. fazem uma ligação entre a camada profunda da fáscia superficial e a pele. o órgão aumenta de volume e densidade e assume uma forma mais pendular. uma glândula sudorípara altamente modificada. Na maturidade.1 Anatomia e desenvolvimento da mama A mama. Com a menopausa. A densidade do tecido fibroso em redor aumenta e o tecido conjuntivo de sustentação é substituído por tecido adiposo.37 eliminar os produtos químicos nos tanques internos em cada manutenção. a Kodak recomenda a recolocação do revelador na processadora após a manutenção. termina em um ducto lactífero (2 a 4 mm de diâmetro). 1994).4 a 0. a mama assume uma forma cônica protuberante com uma base aproximadamente circular. . há uma involução dos elementos glandulares.4.7 mm de diâmetro) com entrada na ampola do mamilo (BLAND e COPELAND III. glandular e adiposo. contanto que os índices sensitométricos permaneçam dentro dos seus limites de tolerância. Em um dos seus relatórios técnicos (EASTMAN KODAK COMPANY. é importante discutir inicialmente a anatomia da mama. 2. é composta. o qual se abre em orifício constringido (0.

(a) Esquema das principais estruturas da mama e (b) a imagem radiográfica destas estruturas. dando início à perda de densidade. sendo que cerca de 70% dos pacientes com queixas mamárias não apresentam evidências de patologia. Estruturas de interesse Os tipos de estruturas de interesse clínico são nódulos. associadas a faixa etária. Ao fim do período da procriação. Com o envelhecimento. distorção da arquitetura do tecido glandular. como mostra a Figura 19. a glândula mamária passa por um processo de maturação e transformação das estruturas que a compõem. Um nódulo na mama é um achado físico comum na mulher.3% que é aproximadamente o limite de detecção dos sistemas tela-filme (IPSM. densidade assimétrica e outros achados. Os nódulos variam em tamanho desde alguns milímetros até vários centímetros. há aumento progressivo da gordura e diminuição das estruturas de suporte. o tecido glandular retrocede e o tecido adiposo eventualmente desaparece. Durante a vida da mulher. a mama regride. Um carcinoma ductal com 3 mm de espessura numa mama com 42 mm de espessura possui um contraste de somente 1. forma e configuração. . Daí a importância do adequado funcionamento do Sistema de Controle Automático da Exposição para se obter uma imagem da mama com densidade ótica adequada. 1994).38 Figura 18. Elas possuem aproximadamente a mesma densidade que os tecidos glandulares e são mais densos que o tecido adiposo. o que altera as características radiográficas da mama.

39 Figura 19. A anormalidade com maior possibilidade de ser maligna é o nódulo associado a microcalcificações. 2000).. cuja presença aumenta a probabilidade do nódulo ser maligno de 13% para 29% (ABELOFF et al. Mamografia de uma mama densa mostrando um nódulo mamário. 2000). . Mamografia mostrando distorção da arquitetura do tecido glandular com microcalcificações pleomórficas de permeio. A Figura 20 mostra a imagem de uma mama apresentando microcalcificações. A presença de microcalcificações é o motivo principal para indicação da biópsia em 45% dos casos. pequena (menor que 1mm em diâmetro).. O contraste é significativamente maior quando o nódulo localiza-se em meio adiposo. As microcalcificações mais características associadas a nódulos malignos apresentam-se linear. Entre 20 e 25% dos nódulos com microcalcificações agregadas são câncer positivas (ABELOFF et al. não-uniforme e agregada. Figura 20.

Um estudo OML corretamente posicionado deve mostrar o músculo peitoral obliquamente da metade superior da imagem até o eixo do mamilo. 1998). mediolateral. DB. são obtidas duas projeções de cada mama tanto para estudos de rastreamento quanto para uma avaliação diagnóstica. o mamilo deve ser projetado em perfil para não o confundir com um nódulo. oblíqua mediolateral. A projeção mamográfica mais útil é a oblíqua mediolateral (OML). 2. microcalcificações e tecidos glandulares possuem características radiográficas bem distintas. As duas incidências permitem separar estruturas que poderiam se sobrepor em uma incidência. OIS.2 Tipos de incidência e posicionamento da mama O posicionamento correto do paciente é um aspecto crítico na mamografia já que nódulos podem não ser visualizados se grandes volumes da mama não forem incluídos na imagem. A Figura 21 mostra o esquema das incidências possíveis. oblíqua lateromedial. LM. tais como resolução em baixo ou alto contraste. pois permite uma imagem da mama desde o ápice da axila até o sulco infra-mamário (KOPANS. Esquema da direção do feixe de radiação nas incidências usadas na mamografia. OSI. . deverão ser usados para avaliar a clareza como que as diferentes estruturas são representadas na imagem. Parâmetros diferentes. em geral. No exame de mamografia. OLM. OML. oblíqua ínfero-superior. como também para não confundir um nódulo verdadeiro com o mamilo. Figura 21. de baixo (ou caudocranial). ML. Idealmente. CC. lateromedial. oblíqua súpero-inferior.4.40 Os nódulos. craniocaudal.

5. o que produz imagens com alto contraste. a radiação interage com músculo e gordura. É importante ressaltar que na radiografia convencional. as estruturas de interesse possuem número atômico e densidades bem diferentes.41 A segunda incidência que deve ser obtida rotineiramente é a projeção craniocaudal (CC). ao mesmo tempo diminuindo a radiação espalhada por efeito Compton. 1983).4 e 1000 kg/m3 para tecido muscular. Fatores relacionados com o paciente A probabilidade de interação da radiação. a. Assim como na OML.92 e 910 kg/m3 para tecido adiposo e 7. A qualidade da imagem. o espalhamento da radiação no interior do corpo. o mamilo deve ser projetado em perfil.1 Contraste radiográfico Chama-se de Contraste Radiográfico às diferenças de fluência de fótons chegando no receptor de imagens entre duas áreas adjacentes de uma radiografia (JOHNS e CUNNINGHAM. 1996b). Os critérios de posição da mama têm os objetivos de maximizar os tecidos representados. Os fatores que influenciam no contraste da imagem são a composição do corpo radiografado. a energia dos fótons incidentes e as características do filme. eliminar as dobras de pele e obter imagens simétricas. os tecidos moles possuem números atômicos efetivos e densidades similares (5. Portanto. as técnicas adotadas são bem diferentes da radiologia convencional e visam a aumentar a probabilidade de interação por efeito fotoelétrico. 2. estruturas com números atômicos muito próximos. respectivamente). As diferentes tonalidades de cinza formadas permitem acessar a informação contida na imagem. avaliada através de parâmetros relacionados com o posicionamento do paciente é descrita no European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images (CEC. Como pode ser visto na Tabela 3. por efeito fotoelétrico. Já na radiografia da mama. com um meio material é diretamente proporcional à densidade do meio e ao cubo do seu número atômico efetivo (BUSHONG. 2. 1997).5 Parâmetros da imagem radiográfica O contraste de uma imagem radiográfica é um dos fatores básicos para a qualidade radiográfica. .

os tecidos glandular e conjuntivo são bastante densos.4 0.8 7. atenuação linear (cm ) -1 0.1 10 20 30 40 50 60 70 80 90100 100 Energia (keV) Figura 22.8 0. Do ponto de vista radiográfico. diferentemente do tecido adiposo que.85 7. Os coeficientes de atenuação linear para os três principais tipos de tecido encontrados nas mamas são mostrados no gráfico da Figura 22.7 Coef. 6 PMMA.42 Tabela 3.4 6. Valores para alguns materiais importantes na radiologia.2 0. 1987. 1 0. . polimetilmetacrilato ou acrílico.5 0.3 2700 11340 Chumbo Segundo JOHNS e YAFFE (1987).6 5. Fonte: JOHNS e YAFFE.9 0.6 0. Coeficientes de atenuação linear para três principais tipos de tecidos nas mamas.42 13. requer menor exposição à radiação. 1990. Fonte: SIEMENS. Meio material Tecido adiposo Tecido glandular Fibroadenoma Carcinoma infiltrante ductal Músculo Osso Pulmão Água PMMA Ar Alumínio a 6 Nº atômico efetivo Z 5.64 13 82 Densidade (kg/m3) ρ 928 a 1035 a 1042 a 1044 a 1000 1850 320 1000 1190 1.92 7.3 Gordura Glandular Carcinoma 0. por ser mais transparente à radiação ionizante.

2002. Exames em mulheres com idade avançada revelaram uma maior taxa de detecção do câncer. relacionada com a predominância de tecido adiposo. A Sociedade Americana de Câncer (ACS) recomenda a seguinte política de triagem: a cada 1 ou 2 anos. o método primário de diagnóstico de nódulos palpáveis é através da ultrasonografia. o Instituto Nacional do Câncer (INCA) sugere que o auto-exame da mama (AEM). A relevância do fator idade nas taxas de detecção de anomalias tem motivado a discussão sobre a melhor idade para início dos exames mamográficos. . Fonte: THURFJELL. A Figura 23 mostra a maior dificuldade em visualizar com precisão estruturas através da mama com alta glandularidade em relação à com baixa glandularidade. em mulheres com idade entre 40 e 49 e. anualmente.43 Esta Figura evidencia como o tecido adiposo atenua menos a radiação na faixa de energia mamográfica. enquanto que o tecido glandular e o carcinoma ductal infiltrante possuem fatores de atenuação bastante semelhantes. Imagens evidenciando a maior facilidade de detecção de um nódulo numa (a) mama adiposa que em uma (b) mama densa. Figura 23. o exame clínico da mama (ECM) e a mamografia sejam feitos seguindo as idades indicadas na Tabela 4. Em mamas mais densas. De fato. há evidências de que a principal causa de falsos negativos esteja relacionada com a maior quantidade de tecido glandular e conseqüentemente com a idade do paciente. No Brasil. Vê-se na Figura 23-a que o nódulo possui densidade óptica próxima a do tecido glandular na Figura 23-b. especialmente em mulheres mais novas. naquelas com mais de 50 anos.

portanto. 64%. são mostrados na Figura 24 através do Índice de Melhora do Contraste7 e do Fator Bucky8 para uma das grades avaliadas em função da tensão do tubo. 81% e 86% das instituições pesquisadas pela Nationwide Evaluation of X-Ray Trends (NEXT). são utilizadas grades que contribuem para a melhoria da qualidade da imagem. respectivamente. foram atribuídos ao crescente uso da grade. 7 .0. não há melhora da qualidade da imagem. 1988 e 1992. um Fator Bucky cerca de 1.0 significa que aproximadamente o mesmo Contraste na imagem é obtido com e sem o uso da grade e.8). mas há aumento na dose paciente. (1999). Esse aumento da qualidade da imagem. 1995). i. Vê-se na Figura 24 que para as espessuras na faixa de 2-3 cm há pouca vantagem no uso da grade em termos de contraste. apresentaram padrões adequados de qualidade da imagem (SULEIMAN et al. devendo ser estimulada nos períodos entre os exames clínicos das mamas Freqüência Auto-exame das mamas 40 e + b. Um Índice de Melhora do Contraste próximo a 1. com e sem a grade. estimados por REZENTES et al.e. junto com um aumento da dose paciente. Recomendações do INCA (2002) para o método de diagnóstico. De maneira mais direta. a melhora do contraste e o aumento da dose.. um Índice de Melhora do Contraste próximo de 1. mas há um aumento na dose paciente.44 Tabela 4.e. 8 O Fator Bucky é definido como a razão entre os tempos de exposição para produzir a mesma densidade ótica no filme. Exame Mamografia ou mamografia + exame clínico das mamas Exame clínico das mamas Mamografia ou mamografia + exame clínico Idade (anos) 50 a 69 40 a 49 40 a 49 Anual Anual Anual para mulheres com risco aumentado (história familiar de mãe ou irmã com câncer ou história pregressa de hiperplasia atípica) Não estimular como estratégia isolada. O Índice de Melhora do Contraste é a razão entre os Contrastes na imagem radiográfica de determinado objeto obtido com a grade dividido pelo Contraste obtido sem a grade. Grades Para diminuir a quantidade de radiação espalhada por efeito Compton que chega ao filme. Nos EUA. porém implicam no aumento da dose paciente. em conseqüência de um aumento de cerca de 80% do tempo de exposição (i. durante os anos 1985.

. A Figura 25 mostra as curvas características de três filmes usados em mamografia com diferentes velocidade e contraste. As propriedades do filme amplificam o contraste desde que a exposição aproveite a parte linear de sua curva característica. Tóquio.45 Figura 24. Figura 25.25mm de espessura sobre blocos de acrílico com 2. . afetam o contraste. Fatores relacionados com o filme Outros fatores. Japão). Curvas características de três filmes usados em mamografia com: alta velocidade e alto contraste (•). Índice de Melhora do Contraste e Fator Bucky para a grade linear MAM-CP (Takeuchi. c. como as características do filme. 1999. baixo contraste ( ) e baixa velocidade (∆). Fonte: REZENTES et al. 4 e 8 cm de espessura. Imagens de uma microcalcificação com dimensões 2x2 mm e 0.

Figura 26. O Sistema Automático de Exposição (AEC) é projetado para produzir radiografias com a mesma densidade ótica. O véu do filme é aumentado pelo armazenamento inadequado do filme. e a radiação espalhada produzem uma densidade ótica indesejada que reduz o contraste do filme. ROBSON et al. No Brasil. tempo ou temperatura de processamento excessivos. Uma densidade de referência. 64 (MS.4 e 1. contaminação do revelador. 1995.46 O véu do filme.80. Fonte: ROBSON et al. 2003) considera adequada uma densidade ótica maior que 1. (1997b) mostraram que as taxas de detecção de cânceres pequenos (in-situ) em relação ao total esperado foi maior depois da adoção pelo National Health Service Breast Screening Programme (NHSBSP) de densidades óticas de referência entre 1. A Figura 26 mostra os resultados do menor contraste visível para duas espessuras de discos. Relação entre percentual do menor contraste visível em função da densidade ótica do filme para duas espessuras de discos. Os autores encontraram que a faixa de densidades óticas ideal é entre 1. (1995) usaram um objeto de testes de PMMA (40 mm de espessura) contendo discos com diferentes espessuras para estimar a densidade ótica do filme que permite a visualização da menor espessura de disco. Avaliações de YOUNG et al. Pesquisas têm sido realizadas para determinar qual a densidade ótica média na região central da mama mais adequada para visualizar as estruturas de interesse clínico. feita usando um bloco de PMMA de determinada espessura. definido como os grãos de prata revelados sem serem expostos por luz ou radiação. Essa densidade ótica foi definida para aproveitar a faixa que produz o melhor contraste das estruturas de interesse.8 na imagem radiográfica de um bloco de PMMA com 40 mm de espessura.40 medida na imagem de um bloco com 40 mm de PMMA.71 a média sob todas as espessuras dos objetos de baixo contraste.63 – 1. é usada para calibrar o sistema AEC. independente da espessura e composição da mama. sendo 1.. . a Resolução n.

47 A temperatura de revelação afeta diretamente o contraste nas radiografias. Portanto. Essa representação não é perfeita. Seus resultados mostraram um decréscimo do desempenho de visualização de estruturas de baixo contraste somente a partir dos 37-38 ºC (Figura 27).30 ± 0. Figura 27. Os fatores que . a dose necessária para produzir a radiografia diminui ao aumentar a temperatura de revelação. em grande parte devido à difusão da luz na tela intensificadora. A resolução espacial de um sistema pode ser avaliada pela sua capacidade de representar com fidelidade fios metálicos dispostos paralelamente com diferentes espaçamentos. 2. FAULKNER e THOMPSON (1993) avaliaram a visibilidade de estruturas de baixo contraste em função da temperatura do revelador. É esperado um aumento do ruído na imagem às altas temperaturas o que contribui para diminuir o contraste. os parâmetros normalmente usados para avaliar a qualidade da imagem são a resolução espacial e o ruído.2 Resolução espacial e ruído da imagem A qualidade da imagem pode ser definida em termos da capacidade de representar cada ponto do objeto como um ponto no filme.5. Embora não exista um consenso. foi prevista uma significativa redução na dose sem prejuízos para a qualidade da imagem. Fonte: FAULKNER e THOMPSON. Portanto. 1993.20). medida em pares de linhas por milímetro (pl/mm). Todos os filmes foram obtidos com os parâmetros de exposição ajustados para produzir a mesma densidade ótica (1. Otimização da temperatura do revelador através do contraste. Esse parâmetro informa a capacidade do sistema em separar imagens de pequenos objetos bem próximos.

Dessa forma. Figura 28. o parâmetro de interesse é a capacidade do sistema de revelar com nitidez as estruturas relevantes para o diagnóstico. as dimensões do ponto focal. 1990). mas somente a soma de todos esses fatores. O ruído total da imagem é composto da granulosidade do filme. Fonte: SIEMENS. de processamento da imagem otimizado e de profissionais especializados para a interpretação da imagem. Não é necessário conhecer as contribuições individuais de cada fonte de ruído.6 Garantia de Qualidade em mamografia O objetivo dos exames radiográficos é a obtenção de imagens das estruturas anatômicas com informações adequadas ao diagnóstico. o tipo e fator da grade e a característica da mama (espessura e densidade). Qualquer falha em algum elemento desta cadeia pode resultar no detrimento da qualidade da imagem final e no risco do diagnóstico incorreto ou na necessidade de repetição do exame. como o mostrado na Figura 28. É difícil distinguir cada uma dessas contribuições já que cada componente pode ser uma função complexa da taxa de exposição e densidade ótica (ROBSON et al. 1990. o ruído total na imagem pode ser medido através da análise das imagens de simuladores para a avaliação do contraste. necessita-se de equipamentos devidamente projetados e calibrados. contribuindo para um aumento na dose paciente e no custo para a instituição. A qualidade da imagem é avaliada pela capacidade de um observador reconhecer corretamente uma estrutura de baixo contraste na imagem de um simulador. Para tanto.48 influenciam na resolução espacial são o tipo de filme.. O ruído tem o efeito de mascarar as estruturas com baixo contraste. 1995). O programa de garantia de qualidade . 2.. ruído quântico e ruído estrutural da tela intensificadora (CHRISTENSEN et al. Simulador para avaliar o ruído. Do ponto de vista do radiologista.

a Portaria 453/1998 do MINISTÉRIO DA SAÚDE (1998) estabelece o seguinte conjunto de testes necessários para o controle de qualidade de raios-X. iv) Testes anuais: a) exatidão do indicador de tensão do tubo. No Brasil. 2.49 deve ser implantado em cada instituição de modo a assegurar a produção de imagens com qualidade para o diagnóstico com a menor dose paciente. e) condições dos negatoscópios. dois meses). e) rendimento do tubo. c) camada semi-redutora (CSR). c) alinhamento de grade. bem como os limites de aceitação. iii) Testes semestrais: a) exatidão do sistema de colimação. b) contato tela-filme. f) índice de rejeição de radiografias (com coleta de dados durante. 1999). A implantação de um programa de controle de qualidade passa por duas etapas: 1. descrevem os testes que devem ser efetuados nos equipamentos. quando aplicável. Testes de aceitação dos equipamentos. do Colégio Americano de Radiologia (ACR) e do Acuerdo Regional de Cooperación para la Ciência y Tecnología Nucleares en la América Latina y el Caribe (ARCAL. b) sensitometria do sistema de processamento. f) linearidade da taxa de kerma ar incidente com o mAs. 2001). . g) reprodutibilidade da taxa de kerma ar. para garantir a constância de cada elemento da cadeia de formação da imagem. Diversos protocolos de qualidade e de dosimetria. dos sistemas de processamento e visualização da imagem: i) Testes semanais: a) temperatura do sistema de processamento. ii) Testes mensais: a) qualidade de imagem com um simulador de mama equivalente ao adotado pelo ACR. b) exatidão do tempo de exposição. entre os quais destacam-se os protocolos da Comissão Européia (CEC. Testes periódicos. d) integridade das telas e chassi. d) alinhamento do eixo central do feixe de raios-X. pelo menos.

CEC. 1988. Os procedimentos para efetuar estes testes e seus limites de tolerância encontram-se descritos no anexo da Resolução n. equipamentos que produzem feixes de luz visível com diferentes intensidades para expor o filme e obter a sua curva característica. O controle por sensitometria é o método mais adequado para garantir a constância da processadora (NCRP. o controle da processadora é um dos itens fundamentais no programa de garantia de qualidade. O processo utilizado para este controle baseia-se na medida da densidade ótica do filme usando um densitômetro. De fato. . l) vedação da câmara escura. j) integridade dos acessórios e vestimentas de proteção individual. Os testes diários do sistema de processamento da imagem têm por objetivo garantir a constância da qualidade do exame. 64 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) (MS. variações na temperatura do processamento do filme radiográfico ou no tempo de revelação ou na qualidade dos químicos podem afetar significativamente a imagem radiográfica. No controle diário da processadora tomam-se como referência os valores das densidades ópticas dos pontos mostrados na Tabela 5. 2001). na alteração da densidade óptica para um mesmo valor de exposição à luz. v) Teste bianual: Valores representativos de dose dada aos pacientes em radiografia. Utilizam-se os sensitômetros de luz.50 h) reprodutibilidade do sistema automático de exposição. i) tamanho do ponto focal. No exame de mama. Por exemplo. um aumento na temperatura de revelação resulta em maior escurecimento do filme e. O gradiente do filme medido por sensitometria com luz visível apresenta uma boa correlação com o gradiente do filme medido pela sensitometria de raios-X (WEST e SPELIC. portanto. como mostra a Figura 29. 2000). Qualquer alteração nas condições de revelação pode resultar em uma variação na curva característica do filme. 2003).

o problema deverá ser identificado e tomadas as ações corretivas para corrigi-lo. Curva característica do filme radiográfico obtido por sensitometria com luz visível e com luz da tela intensificadora irradiada com raios-X. NCRP.51 Figura 29.25 e o degrau mais perto de 2. Índices dos filmes usados no controle de rotina. 1988). Os limites de tolerância da variação dos índices de referência variam conforme o protocolo.0 e 2. Os testes deverão ser realizados antes que qualquer imagem de paciente seja revelada (FDA. O controle da estabilidade do sistema consiste em monitorar índices baseados nas medidas de densidade ótica em degraus pré-estabelecidos. Para evitar variações devido à diferença de sensibilidade entre lotes dos filmes. uma caixa deve ser separada e utilizada para o programa de controle diário da processadora (FDA. A diferença entre a densidade no degrau mais perto de 0. excluídos a base+ véu. 1994. Se os índices se encontrarem fora do intervalo de tolerância. excluídos a base+véu (IPSM.00. IPSM. Base+véu Índice de Velocidade Índice de contraste 1 Índice de contraste 2 É a densidade ótica da parte do filme não-exposta. É a densidade ótica no degrau mais perto da densidade ótica 1. Os quatro índices mais relevantes são mostrados na Tabela 5. 2002). É a diferença entre os degraus mais perto de 1. Tabela 5. após a revelação. Fonte: WEST e SPELIC.00. 1994). 2002.0. . conforme mostra a Tabela 6. 2000.

02) Índice de Velocidade (DO) <± 10% <± 15% <± 0. Um valor de referência para cada índice é estabelecido como a média durante os cinco primeiros dias. Exemplo de uma planilha para controle sensitométrico do Índice de Contraste considerando aproximadamente ±0. O ponto marcado em vermelho representa o valor do Índice de Contraste fora do limite de tolerância de ±10%. Limites de variação dos índices de referência nos diversos protocolos de qualidade.20) Índice de Contraste (DO) <± 10% <± 15% <± 0.10 como desejável e ±0.15 como aceitável. Referência ARCAL (1999) MQSA (2002) Comissão Européia (2001) Índice de Base+véu (DO) <0. Valores entre parênteses representam os limites desejáveis. redução no número mínimo de paradas dos equipamentos. Entretanto. 2. redução da dose paciente e melhoria da qualidade da imagem. estas variações normalmente não ultrapassam os limites de tolerância estabelecidos.03 (0. 1994).60. . Após a manutenção da processadora costuma-se observar variações nos valores das densidades ópticas nos degraus de controle (EASTMAN KODAK COMPANY. conforme demonstra o ponto vermelho na Figura 30.20) As medidas diárias dos Índices de Controle são normalmente colocadas em um gráfico de acompanhamento como o mostrado na Figura 30.52 Tabela 6.1 Indicadores de qualidade Os indicadores do êxito do programa de qualidade são: redução no índice de rejeitos.20 e <± 10% <0.6.30 (0.03 <± 0.30 (0. Figura 30. que neste exemplo é de 1.

1996b) aos quais todas as mamografias de pacientes deverão satisfazer. se devidamente realizado. Qualidade da imagem A avaliação da qualidade da imagem pode ser efetuada por dois métodos: 1. Índice de Rejeitos O acompanhamento do número de filmes rejeitados. podendo-se assim perceber os resultados da implantação do programa de garantia de qualidade. pode ocorrer uma alta taxa de repetição para resultados que seriam aceitáveis em outras instituições. Algumas causas de rejeição dos filmes podem ser: subexposição. No entanto. De acordo com a Portaria 453/1998. superexposição. artefatos no filme e movimento do paciente. 1988). não devendo esses resultados serem contabilizados como rejeitos. Se existe uma ênfase excessiva na qualidade. b. Informações sobre as causas da rejeição devem ser registradas a fim de se proceder às devidas correções. Uma dificuldade no correto levantamento do índice de rejeitos é a forte dependência com a cooperação dos técnicos e dos médicos. a exigência de repetição não deve ser considerada como perda de qualidade. Uma análise formal da taxa de repetição é um processo que requer uma amostragem com pelo menos mil radiografias (NCRP. pode haver uma taxa de repetição muito baixa. como aponta a NCRP n. 99 (1988). Se os padrões de uma instituição são baixos. São classificadas como rejeitos as radiografias que foram repetidas por apresentarem imagem inadequada ao diagnóstico ou que apresentam degradação no processo de revelação. nem todos os fatores que levam ao rejeito estão relacionados com qualidade.53 a. Para a incidência oblíqua mediolateral estes critérios são os seguintes: . Em casos de falta de informação clínica. do MINISTÉRIO DA SAÚDE (1998). o levantamento do índice de rejeitos deve ser feito durante pelo menos dois meses a cada semestre. Por meio da visualização de critérios anatômicos. posicionamento inadequado do paciente. além de identificar as perdas e os custos do sistema. pode fornecer informações sobre a necessidade de manutenção no aparelho de raios-X ou na processadora de filmes. A Comissão Européia elaborou um conjunto de critérios (CEC. Com simuladores de mama que permitem avaliar parâmetros físicos da imagem. mas indivíduos de outra instituição poderiam condenar essas radiografias. 2. Recomenda-se iniciar a análise do índice de rejeitos antes de se começar o programa de controle de qualidade a fim de estabelecer valores de referência.

f) sem dobras de pele visíveis. d) nítida visualização do tecido gorduroso retro-glandular (Figura 31-4). . Fonte: CEC. sem tecido sobreposto (Figura 31-5). c) nítida visualização do tecido glandular crânio-lateral (Figura 31-3). (2) sulco infra-mamário.54 i) Critérios relacionados com a posição a) músculo peitoral em ângulo correto (na posição indicada em Figura 31-1). g) imagens simétricas (esquerda e direita). c) reprodução nítida de todos os vasos e cordões fibrosos e borda peitoral maior (ausência de movimento).2 mm. d) nítida reprodução da estrutura da pele (rosetas dos poros) ao longo do músculo peitoral. e) mamilo em perfil. (3) tecido glandular crânio-lateral. Esquema de uma mamografia oblíqua mediolateral mostrando o (1) músculo peitoral. b) reprodução das estruturas vasculares vistas através do mais denso parênquima (tecido glandular). ii) Critérios relacionados com os parâmetros de exposição a) contorno da pele visível sob luz forte (quase não visível). (4) tecido gorduroso retro-glandular e (5) mamilo. iii) Detalhes importantes a) microcalcificações menores que 0. b) sulco infra-mamária visualizada (Figura 31-2). Figura 31. 1996b.

e) sem dobras de pele visíveis. b) reprodução das estruturas vasculares vistas através do mais denso parênquima. ii) Critérios relacionados com os parâmetros de exposição a) contorno da pele visível sob luz forte (quase não visível). 1996b. Fonte: CEC. (3) tecido medial e (4) tecido glandular lateral. Figura 32. b) nítida visualização do tecido gorduroso retro-glandular (Figura 32-2). Esquema de uma mamografia na projeção craniocaudal mostrando o (1) músculo peitoral. d) nítida visualização do tecido glandular lateral (Figura 32-4).55 Quanto à incidência craniocaudal. (2) o tecido gorduroso retro-glandular.2 mm. iii) Detalhes importantes a) microcalcificações menores que 0. d) nítida reprodução da estrutura da pele (rosetas dos poros) ao longo do músculo peitoral. . f) imagens simétricas (esquerda e direita). c) reprodução nítida de todos os vasos e cordões fibrosos e borda peitoral maior (ausência de movimento). as imagens deverão mostrar: i) Critérios relacionados com a posição a) músculo peitoral nitidamente visível na borda da imagem (Figura 32-1). c) nítida visualização do tecido medial (Figura 32-3).

Os nódulos e vasos são simulados através de objetos circulares e lineares de baixo contraste.4 mm. Um simulador típico possui objetos que correspondem a microcalcificações com 0.2. os simuladores são geralmente produzidos com placas de acrílico.56 A qualidade da imagem pode ser avaliada também através da capacidade de um observador distinguir diferentes objetos que simulam as estruturas de interesse no interior de um simulador de mama. vasos e microcalcificações. 0. material equivalente ao tecido humano.25 e 0. Figura 33.6 e 0. A Figura 33 mostra um esquema dos elementos dentro do Phantom Mama do Centro de Diagnóstico Mamário (CDM) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro amplamente usado no Brasil. Alguns simuladores apresentam. 0. Geralmente são utilizadas fibras com diâmetros 1. 0. 0. As imagens radiográficas de dois tipos de simuladores de mama são mostradas na Figura 34. conforme mostra a Figura 34-b. uma parte antropomórfica que é destinada a avaliações qualitativas da imagem. Os simuladores são amplamente utilizados nos programas de controle de qualidade com o objetivo de verificar o limite de detecção de todo o sistema de radiologia mamária.7. 1.30. de modo a simular nódulos. 0. além da parte de acrílico com objetos de contraste.4. .35. Como já citado.45.18 mm de diâmetro. que contém no seu interior objetos com diferentes números anatômicos e dimensões. Rio de Janeiro). Santa Casa da Misericórdia. Esquema das estruturas do Phantom Mama (Centro Diagnóstico Mamário.8. 0.

Reino Unido). Medidas de dose em pacientes Medidas em pacientes são importantes para avaliar a dose recebida durante o exame. São dois os métodos possíveis. Rio de Janeiro) e o (b) Leeds TOR-MAM (FAXIL. Imagens de dois simuladores de mama. tensão. medidas com dosímetros termoluminescentes colocados sobre o paciente. a.57 Figura 34. No primeiro método são levantadas curvas do INAK versus o produto corrente-tempo (mAs) para diferentes valores de tensão. 1996): 1. Santa Casa da Misericórdia. o (a) Phantom Mama (Centro Diagnóstico Mamário. As doses podem ser medidas em pacientes ou em simuladores. . A dose recebida pelo paciente é estimada a partir dessas curvas fazendo uso da tensão e mAs utilizadas durante o exame. pois são levados em consideração os parâmetros de equipamento (combinação anodo-filtro. Leeds. segundo a comissão européia (CEC. do inglês Incident Air Kerma. a espessura comprimida e a composição da mama de uma determinada população. Este é um dos 9 INAK. 2. 2. medidas do Kerma Ar Incidente (INAK9) na posição da entrada da mama nas mesmas condições de irradiação das pacientes. corrente e tempo).7 Dose paciente em mamografia A avaliação da dose paciente é um dos parâmetros mais importantes dos programas de garantia de qualidade.

58 métodos mais utilizados pela sua facilidade de realização experimental. O protocolo de dosimetria europeu (CEC. 1996) sugere que seja colocado no quadrante superior externo do campo de radiação. Em estudos sobre a dose na mama para pacientes. que depende da câmara de ionização. com espessuras de mama comprimida entre 40 e 60 mm. 1996). no intervalo de confiança de 95%. é mais adequado usar uma amostra de pacientes com as menores e com as maiores espessuras de mamas normalmente encontradas. Em equipamentos com sistema de exposição automático e indicador pós-exposição do produto corrente-tempo (post-exposure display) ou com somente sistema manual. Portanto. A incerteza devido ao uso de pacientes com espessuras de mama comprimida entre 40 e 60 mm é estimada em ±25% para 10 pacientes e ±20% para 50 pacientes. Neste método o dosímetro não deve ser colocado no centro do campo de radiação uma vez que aparece na imagem. que depende da homogeneidade do campo e da posição. ocorre quando o TLD não é posicionado na posição de referência. a incerteza total é calculada da seguinte maneira: U dep = 25%2 + 10%2 + 1%2 (ou 3%) ≅ ±30% (1) Uma incerteza adicional. Esse tipo de abordagem exclui as mulheres com mamas grandes onde os parâmetros de irradiação são mais elevados que os normalmente utilizados. No entanto. A precisão e exatidão de medidas com TLD são estimadas em 10%. O segundo método utilizado faz uso dos dosímetros termoluminescentes (TLD) colocados no paciente. O protocolo europeu recomenda usar pelo menos 10 pacientes selecionadas. interferindo no exame. e por não apresentar interferência com o exame. a precisão do fator de retroespalhamento em ±1% (camada semi-redutora conhecida) ou 3% (camada semi-redutora desconhecida). em situações onde se deseja uma estimativa da otimização das técnicas utilizadas. A incerteza total para medidas com TLD sobre pacientes foi estimada pela comissão européia (CEC. o primeiro método é mais adequado . pela precisão. a dose pode ser estimada para mamas com uma única espessura comprimida ou para um intervalo de pacientes com diferentes espessuras de mamas. o que corresponde à região do músculo peitoral. do tempo para medidas na rotina da clínica e disponibilidade de recursos humanos e dosimétricos. O método mais indicado depende do tipo de equipamento.

Informações sobre a incidência. As medidas são feitas sobre um bloco de PMMA com uma espessura padrão que depende do protocolo utilizado (CEC. É também indicada quando a colocação de TLD nos pacientes não for aceita por causa da interferência com o exame. se todo o sistema (mamógrafo. uma vez que a atenuação da radiação pelo compressor é de cerca de 20% em baixas energias. Uma irradiação efetuada no modo automático com bloco de PMMA com espessura de 45 mm irá corresponder à irradiação de uma paciente com a espessura de mama comprimida com 53 mm (DANCE et al. b. quando a camada semi-redutora é desconhecida (CEC. A incerteza total para a medida de kerma ar incidente usando um simulador de mama e TLD é estimada considerando a precisão e exatidão do TLD ambas iguais a ±10%. 1994. excluída a base+véu do filme. 1996). As exposições são sempre feitas de modo a reproduzir com maior fidelidade possível as condições clínicas para uma incidência craniocaudal. 1996). o que contribui para reduzir a incerteza total da medida. a incerteza devido à espessura do simulador igual a ±5% e a precisão do fator de retroespalhamento igual a ±1%. A vantagem de se usar um simulador de mama deve-se à possibilidade de posicionar o TLD no centro do campo de radiação. 2000). Medidas de dose em simuladores de mama Medidas em pacientes fornecem informações importantes a cerca do risco e da técnica radiográfica usadas em diferentes populações. O compressor deverá ser usado para reproduzir com maior fidelidade as condições clínicas de exposição. A medida da densidade ótica no centro do filme é utilizada para uma avaliação da qualidade do procedimento.. CEC. combinação de tela e filme e processamento) está ajustado para produzir uma imagem com contraste otimizado. deve ser da ordem de 1. a tensão. medidas sobre simuladores tecido equivalentes são mais adequadas.59 por permitir uma menor incerteza total. Geralmente quando são efetuadas medidas com simulador de mama. Segundo vários protocolos de qualidade (IPSM. Um chassi carregado é normalmente usado para verificar. 2001) a densidade ótica. quando a camada semi-redutora é conhecida ou 3%. Quando o enfoque é o controle de qualidade ou a comparação entre diferentes unidades.4. o produto corrente-tempo e a espessura comprimida deverão ser registradas. Portanto a incerteza total é calculada da seguinte maneira: . através da densidade ótica do filme no centro de uma imagem do bloco de PMMA. também é utilizado chassi carregado para a obtenção da imagem radiográfica do simulador.

então a DGM. excluindo 0.. A região onde a DGM é calculada está indicada na Figura 35. Figura 35.9( mGy / R) (T − 1) 0. será dada por: T − 0.5 DG = 7.5 ∫ R( x)dx (3) . Sendo R(x) a curva que melhor ajusta às medidas de exposição no interior do simulador de mama. bem como do espectro de raios-X. Devido a essa variação da dose em função da espessura da glândula. DG.5 cm da parte superior e inferior da mama. 1986). Fonte: SPEISER et al. medida usando TLD. conforme mostra a Figura 35.60 U dep = 10% 2 + 10% 2 + 5% 2 + 1% 2 (ou 3%) ≅ ±15% c. Variação da dose no interior de um simulador de BR12. 1986. Os valores da dose dependem da compressão e da espessura da mama. haverá uma atenuação significativa ao longo da estrutura da mama de modo que a dose decresce rapidamente com a profundidade. Estimativa da dose glandular média (2) É importante ressaltar que como o espectro da radiação é de baixa energia. com espessura total (T) de 6 cm. definiu-se a Dose Glandular Média (DGM) como a média da exposição na mama. correspondendo à pele da paciente (SPEISER et al.. para o sistema Xerox 175.

Existem poucos dados sobre fatores de retroespalhamento em mamografia. 3) com o compressor à 30 cm do ponto focal e ponto de referência sobre simulador. . espessura da camada envolvendo a mama). espectro da radiação e código Monte Carlo. Como a DGM não pode ser medida diretamente. ela é obtida a partir de medidas do INAK e fatores de conversão apropriados conforme a expressão: DG = K a ..i é o kerma ar incidente (INAK) na posição da entrada da pele. 1996) e os de KRAMER et al. Devido às diferenças utilizadas no 10 ESAK. (2001) calcularam os fatores de retroespalhamento para diferentes espectros e arranjos experimentais: 1) sem compressor. No caso em que as medidas forem feitas sobre placas de acrílico ou sobre a pele da paciente. referência sobre compressor. ambos calculados por métodos Monte Carlo e tabelados em função da camada semiredutora. os mais recentes são os recomendados pela Comissão Européia (CEC. Os fatores encontrados concordam bem com os protocolo europeu. do inglês Entrance Surface Air Kerma.61 onde a constante 7. (2001). KRAMER et al.i cG (4) onde cG é um fator de conversão obtido de modelos matemáticos e Ka. e 4) com o compressor na superfície do simulador e ponto de referência sobre simulador. a distância focal. Este fator de retroespalhamento varia em função da camada semi-redutora e do espectro do feixe de radiação. O fator de conversão cG é obtido a partir de modelos matemáticos da mama e depende da composição dos elementos que constituem os tecidos glandular e adiposo.9 (mGy/R) converte a exposição em dose absorvida na mama (SPEISER et al. ponto de referência sobre simulador. formato. deverá ser utilizado um fator de retroespalhamento para obter os valores do INAK. diâmetro.e cG B (5) onde Ka. A Equação (4) acima se transforma em: DG = K a . 2) com compressor. 1986) e T é a espessura total do simulador de mama em centímetros.e é o kerma ar na superfície da pele (ESAK10) e B é o fator de retroespalhamento. a geometria da mama padrão (espessura.

Tabela 7. (2000).. DANCE et al.146 0. Camada semiredutora (mm Al) 0. BECKETT e KOTRE.226 0. .232 0. 1990 0.160 0. 1991 0. utilizam diferentes funções empíricas para estimar a glandularidade da mama em função da espessura da mama comprimida.50 0.250 0..30 0..60 ROSENSTEIN et al.50% glandular.258 0. entre eles GENTRY e DEWERD (1996). é bem conhecido que mamas mais espessas tendem a conter mais tecido adiposo..164 0. KRUGER e SCHUELER (2001). BECKETT e KOTRE (2000). 1997).195 DANCE et al.331 Para calcular a dose glandular média são geralmente usados os fatores de conversão para uma mama 50% glandular .i a DG para uma mama com 50 mm de espessura comprimida e com composição glandular 50% adiposa . Estimativas da glandularidade da mama têm mostrado uma correlação entre a glandularidade e a espessura da mama comprimida (YOUNG et al. Fatores de conversão cG (mGy/mGy) calculados por diferentes autores.172 0.209 0. 1985 0. Vários autores. No entanto.310 WU et al.178 0. YOUNG et al..200 DANCE et al. 2000 0.277 0. 1998.202 0.. menos denso que o tecido glandular.40 0.35 0. que relacionam Ka.50% adiposa (50:50).45 0.187 0. (1998). 2000) e entre a glandularidade e a idade da paciente (KLEIN et al.62 modelo matemático há grande variedade nos valores do fator de conversão cG conforme mostra a Tabela 7. A Figura 36 mostra a variação da glandularidade com a idade e a espessura da mama comprimida.

55-59 anos ( ) e 60-88 anos (◊).. Erro cometido ao estimar a dose glandular assumindo uma composição da mama 50:50. . 1998. A Tabela 8 mostra alguns valores de espessura e dose glandular encontrados na literatura. Um modelo baseado em uma composição glandular 50:50 tem-se mostrado inadequado para estimar a dose glandular conforme evidencia a Figura 37. 2000. Fonte: YOUNG et al. Gráficos mostrando a diminuição da composição glandular da mama com a (a) idade da paciente e com a (b) espessura da mama comprimida para as faixas de idades 35-49. Nesta figura vê-se que a diferença ao usar a composição glandular 50:50 para todas as mamas resulta numa dose glandular média cerca de 20% menor nas mamas grandes e 15% maior nas mamas pequenas quando comparadas às doses glandulares calculadas levando em consideração a composição da mama. anos (Ο).63 Figura 36. É interessante notar que as espessuras médias para diferentes populações são semelhantes. comparado a estimativa com correção da glandularidade em função da espessura da mama. Figura 37. 50-54 anos (∆). Fonte: BECKETT e KOTRE.

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Tabela 8. Comparação entre os valores de espessuras das mamas comprimidas e doses glandulares médias publicados.
Autor(es) BULLING e NICOLL, 1995 GENTRY e DEWERD, 1996 KLEIN et al., 1997 THILANDER-KLANG et al., 1997 CHEVALIER et al., 1998 YOUNG et al., 1998 PIFARRÉ et al., 1998 YOUNG e BURCH, 2000 KRUGER e SCHUELER, 2001 YOUNG, 2002
a b

País N. Zelândia EUA Alemanha Suécia Galícia Reino Unido Espanha Reino Unido EUA Reino Unido

Amostra (mulheres) 310 4.400 1.678 e 945 965 1.347 287 255 8.745 (5064 anos)

Espessura média (mm) 49 ± 14 45 55,9 e 50,8 49 ± 14 51,0 ± 6,0 56,0 ± 5,0 52
b

Fatores de conversão cG DANCE, 1990 WU et al., 1991; WU et al., 1994 KLEIN et al., 1997 DANCE, 1990 DANCE, 1990 DANCE, 1990 WU et al., 1991; WU et al., 1994

DG (mGy) (0,7 a 8,5) 1,49 ± 1,01 1,59 e 2,07 1,9 ± 0,9 1,20 ± 0,50 1,79 ± 0,03 a 2,28 2,03 ± 0,02 a,b 1,65 ± 0,02 a,c 2,6 ± 1,1 (0,3 a 12) 2,37 ± 0,05 a,b 2,02 ± 0,15 a,c

Intervalo de confiança de 95%. Para a incidência oblíqua mediolateral.

54,3 ± 0,2 DANCE, 1990 51,5 ± 0,3 c WU et al., 1991; 51 ± 13 6.006 WU et al., 1994 (13-107) b 2.296 (4054,3 ± 0,2 DANCE et al., 48 anos) 2000 51,5 ± 0,3 c c Para a incidência craniocaudal.

O aumento da dose glandular com a espessura pode ser compensado mudando a qualidade do feixe. Várias combinações anodo-filtro alternativas têm sido introduzidas na tentativa de reduzir a dose e melhorar a qualidade da imagem. DANCE et al. (2000b) usaram método de Monte Carlo para estudar a influência de cinco combinações anodo-filtro na dose e na qualidade da imagem. Seus resultados mostraram que para mamas acima de 60 mm, é possível obter um aumento de 20% no contraste, sem aumentar a dose, usando Mo-Rh ou RhRh. Combinações anodo-filtro W-Rh e Rh-Al chegam a reduzir a dose em 50%, com pouca perda de contraste da imagem obtida com combinações Mo-Mo. Esses resultados obtidos por simulação teórica concordam com os resultados obtidos experimentalmente. De fato, uma pesquisa com 965 mulheres, THILANDER-KLANG et al. (1997) constataram a possibilidade de redução de até 50% na dose glandular em mamas mais espessas que a maioria, mantendo a qualidade da imagem, ao usar combinações anodo-filtro Mo-Rh ou W-Rh. Seus resultados, mostrados na Figura 38, recomendam o uso de combinações anodo-filtro-tensão de Mo-Rh-27 kV para mamas com espessuras menores ou iguais a 60 mm e W-Rh-26 kV para mamas com espessuras maiores que 60 mm.

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Figura 38. Dose glandular média em função da espessura da mama para (a) Mo-Mo, (b) Mo-Rh e (c) W-Rh. Fonte: THILANDER-KLANG et al., 1997.

YOUNG et al. (1997) estudaram o efeito da seleção automática da tensão na dose glandular e no contraste. Para as mamas pequenas, foram encontrados aumentos de 5 a 10% no contraste acompanhados de aumentos de 30 a 40% na dose glandular, em relação às exposições de tensão fixa. Para mamas com mais de 70 mm, a dose foi reduzida em 19%, com perda de contraste estimada entre 4 e 8%. A exposição necessária para produzir uma densidade ótica ideal do filme pode ser alcançada através da variação da tensão, do produto corrente-tempo ou uma combinação dos dois. No entanto, mantendo a tensão fixa e aumentando o tempo de exposição para compensar o aumento da espessura da mama reduz a qualidade da imagem devido a movimentos da paciente, além de aumentar a dose glandular. MCPARLAND E BOYD (2000) fizeram uma comparação em termos de dose e qualidade da imagem para protocolos de exposição com tensão fixa e variável, operando com Mo-Mo. Seus resultados mostraram que, com uso de um protocolo de tensão variável é possível uma diminuição da dose glandular em até 35%, numa

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mama com espessura comprimida de 60 mm, às custas de uma pequena perda de detecção de objetos de baixo contraste (o menor tamanho de objeto de baixo contraste detectável passou de 0,8 mm para 1,1 mm). Um resultado típico da distribuição da dose glandular por filme é mostrado na Figura 39, do trabalho de YOUNG E BURCH (2000). As doses em cada incidência são calculadas separadamente. A partir da Figura 39 e dos dados da Tabela 9, nas projeções craniocaudal as doses são geralmente 20% menores que nas projeções oblíquas devido a uma menor espessura média (BURCH E GOODMAN, 1998; YOUNG E BURCH, 2000; YOUNG, 2002). É também importante ressaltar que a dose recebida por cada mama pode ser bem mais elevada que a dose por filme devido às repetições desnecessárias. Por exemplo, em um estudo feito por BULLING E NICOLL (1995) sobre a distribuição de dose na Nova Zelândia, as doses glandulares encontradas variaram entre 0,7 e 8,5 mGy por filme, enquanto a dose glandular por paciente variou entre 4 e 29 mGy devido às repetições.

Figura 39. Histograma da dose glandular média para incidências craniocaudal (CC) e oblíqua mediolateral (OB). Fonte: YOUNG E BURCH (2000).

3 52.98 2.00 ± 0.09 DG-CC (mGy) 1.81 0.30 ± 0.93 ± 0. 1998 YOUNG e BURCH.05 Razão entre DG -OML/ DG -CC 0.02 1.82 0.2 52. Autor(es) BURCH e GOODMAN.65 ± 0.633 8.03 ± 0.03 DG -OML (mGy) 1. 2000 YOUNG.81 . Resultados experimentais mostrando as diferenças encontradas entre a dose glandular média (DG) na incidência craniocaudal (CC) e na oblíqua mediolateral (OML).5 ± 0.296 Espessura média CC (mm) 52 51.3 ± 0.63 1.745 2.67 Tabela 9.37 ± 0.02 2.13 Espessura média OML (mm) 57 54. 2002 Amostra (mulheres) 4.

O suporte da mama (bucky) é de fibra de carbono e contém uma grade de fator 5:1 e com 31 linhas/cm. distância focal de 65 cm. com focos de 0.68 3 Metodologia Este trabalho foi desenvolvido em três serviços de mamografia situados em Recife-PE. fabricado pela Siemens. Ele possui gerador com sistema potencial constante e sistema automático da exposição com detector de estado sólido. Esta instituição utiliza uma processadora automática de filmes dedicada à revelação de filmes mamográficos.1 e 0. O sistema de colimação do campo de radiação consiste de uma chapa metálica com corte retangular.1 e 0. Ltda / Limex. possui sistema de controle automático da exposição e anodo de molibdênio (Mo). esta chapa de colimação pode ser retirada e substituída por uma com um furo circular. Se operado no modo automático. Com. modelo MX-2 de fabricação da Macrotec. com focos de 0. um hospital público. Clínica A Esta instituição é uma clínica privada de pequeno porte. utiliza um mamógrafo modelo Mammomat 1000. Clínica B A Clínica B. da Emic Eletro Medicina Ind. o .3 mm e anodo de molibdênio/300KHU. posicionada na parte inferior do suporte do colimador. bi-angular. O filtro adicional pode ser selecionado entre molibdênio (30 µm) ou de ródio (Rh. que utiliza o mamógrafo modelo Mk MCP. 25 µm). ele não exibe no painel o produto corrente-tempo (mAs) realmente aplicado (sem post-exposure display). janela de berílio. Esse equipamento utiliza um sistema de potencial constante. uma chapa de colimação com um furo circular é inserida na saída do tubo para colimar o feixe de radiação. Quando são feitas radiografias localizadas. Seu tubo é do tipo Varian M-113R.3 mm. Os equipamentos utilizados em cada instituição são descritos a seguir. A distância foco de operação do equipamento é de 60 cm. janela de berílio e filtro de 30 µm de molibdênio. Embora o mamógrafo esteja equipado com sistema de controle automático da exposição. após a irradiação do paciente. Para as radiografias localizadas. ano de fabricação 2000.

Testes de controle de qualidade dos equipamentos. A processadora automática dos filmes utilizada nesta instituição é de fabricação da Kodak. 1998. Estimativa da dose paciente no phantom e a dose paciente nas condições de irradiação aplicadas nos exames. 64. este equipamento possui sistema que identifica o produto corrente-tempo aplicado. 64 do Ministério da Saúde (2003) apresentou inconsistências nos limites de aceitação (reprodutibilidades da tensão e do tempo de exposição). um hospital privado. foi utilizado quando a Resolução n. 1999). Os procedimentos experimentais empregados nos testes de controle de qualidade são descritos a seguir. como o da Agência Internacional de Energia Atômica (ARCAL. MS. Ainda. sendo realizado usando a metodologia adotada pela Comunidade Européia (CEC. . Uma chapa de colimação com um furo circular é usada para colimar o feixe de radiação quando são feitas radiografias localizadas. 2003).1 Avaliação dos equipamentos Neste trabalho os equipamentos de raios-X foram avaliados utilizando os protocolos de qualidade do Ministério da Saúde (MS. Outros protocolos. utiliza um mamógrafo modelo Senographe 700T. fabricado pela General Electrics Medical Systems. do processo de revelação e da qualidade da imagem. Assim como o mamógrafo da Clínica B. focos de 0.69 mamógrafo mostra no painel o produto corrente-tempo (mAs) aplicado. Esse tipo de sistema permite a dosimetria nas condições de irradiação dos pacientes. Acompanhamento dos rejeitos. o qual possui um tubo de raios-X com anodo de molibdênio enriquecido com vanádio (Gabbay tube) e filtro de molibdênio. após a irradiação.3 mm e possui sistema de controle automático da exposição. 3.1 e 0. Uma processadora modelo MX-2 (Macrotec) é usada para processar os filmes. janela de berílio. 2. Clínica C Esta instituição. a metodologia adotada para o desenvolvimento do trabalho será dividida nas seguintes partes: 1. Como o objetivo deste trabalho é de avaliar as doses recebidas pelas pacientes. 2001). o teste de alinhamento da bandeja de compressão não faz parte do protocolo da Resolução n. 3. bem como avaliar a qualidade da imagem. modelo X-Omat 2000.

2001). conforme mostra a Figura 41. As distâncias. b. cobrindo todo o filme (MS. 1994). Exatidão e reprodutibilidade da tensão Para a avaliação da exatidão e reprodutibilidade da tensão de operação do tubo de raios-X utilizou-se o método não invasivo empregando o equipamento RMI. de modo que ultrapassasse 5 cm da borda da mesa. foram comparadas com os seguintes valores de tolerância: 1) distância entre a borda do filme e o bucky: ≤ 4 mm (CEC. Figura 40. 2) distância entre o campo de radiação e a borda do filme: ≤ 3 mm. conforme mostra a Figura 40. As exposições foram feitas no modo automático e os filmes processados. Em seguida os filmes obtidos foram sobrepostos no negatoscópio para medir as duas distâncias relevantes. IPSM. medidas utilizando um paquímetro. Dois objetos radiopacos (moedas) foram colocados sobre o chassi fixado em cima do suporte e alinhados com a borda do bucky. 2003. com precisão de 0.70 a. Esquema mostrando o arranjo experimental para avaliar o alinhamento do campo de radiação. Para isso um chassi carregado foi colocado no porta-chassi e outro sobre o suporte da mama. Sistema de colimação Neste teste procurou-se avaliar a coincidência entre a borda do filme e a borda do bucky e entre a borda do filme e o campo de radiação.5 kV. de fabricação da GAMEX. . O equipamento foi posicionado sobre o suporte de mama.

O coeficiente de variação foi considerado adequado quando inferior ao limite aceitável proposto pela IAEA (ARCAL. Esse limite não foi utilizado uma vez que o limite de aceitação do CV para equipamentos de raios-X diagnóstico no mesmo protocolo é de 10%.100 kVpm (6) onde Sd é o desvio padrão da média das leituras obtidas e kVpm é o valor da média aritmética das leituras de tensão de pico. Foto do arranjo usado para medir a tensão do tubo utilizando o equipamento RMI. Outros valores de tensão fora desse intervalo foram avaliados somente quando eram usados na rotina da clínica. Para avaliar a reprodutibilidade dos valores da tensão foram efetuadas cinco medidas da tensão com o valor nominal ajustado para a tensão mais usada clinicamente. Quando a reprodutibilidade encontrava-se adequada era efetuada uma leitura para cada valor de tensão . A exatidão da tensão foi avaliada mantendo-se fixo o valor da corrente-tempo em 100 mAs e medindo a tensão para valores entre 25 e 31 kVp. 1999) de 2% e não o limite de aceitação de 20% proposto pelo protocolo do Ministério da Saúde (MS. 2003).71 Figura 41. A partir dos resultados procurou-se calcular o coeficiente de variação (CV) usando-se a seguinte expressão: CV (%) = Sd .

EUA). Reprodutibilidade do tempo de exposição Para as medidas de reprodutibilidade do tempo de exposição foi utilizado o mesmo equipamento de medida e arranjo experimental usado nas medidas de tensão (Figura 41). A reprodutibilidade do tempo foi avaliada a partir do cálculo do coeficiente de variação CV obtido pela expressão: CV = Sd .100 tm (8) onde Sd é o desvio padrão da média e tm é a média aritmética de cinco medidas do tempo na tensão do tubo mais usada clinicamente. com janela para mamografia. sobre a mesa. modelo 96035B. e medindo-se o kerma ar incidente com a câmara de ionização Keithley (modelo 96035B). c. 1994).. 2003.100 kVpn (7) onde kVpn é a tensão indicada no painel (nominal) e kVpm é tensão medida pelo equipamento RMI. Medida da camada semi-redutora A camada semi-redutora foi medida colocando-se lâminas de alumínio (99. O desvio percentual E(%) foi determinado segundo a expressão: E(%) = kVpm . Middleton. presas ao colimador. sobre um suporte de isopor com 45 mm de espessura.kVpn . isto é. d. A câmara de ionização foi posicionada na Posição de Referência indicada na Figura 42.72 fixado no painel e comparada com o valor nominal. . 1999). 1999). Os resultados foram interpretados comparando os valores obtidos com o limite de aceitação de 10% para o CV (ARCAL. ARCAL. acoplada ao eletrômetro CDX-2000A (Standard Imaging Inc. com o centro da câmara de ionização posicionada a 50 mm da borda da mesa onde ficaria a parede torácica do paciente (IPSM. O valor do desvio percentual encontrado foi comparado ao limite de aceitação de 5% (MS.99% de pureza) na saída do tubo de raios-X.

em ˚C.95 106 Gy/C e os resultados foram corrigidos multiplicando o fator de calibração pelo fator de pressão e temperatura: ft .15 + T ) ⋅101. Inicialmente. O fator de calibração da câmara usado foi fc = 1. e P é a pressão atmosférica medida em kPa.73 Figura 42. Esquema do mamógrafo mostrando o ponto de referência para o posicionamento da câmara de ionização utilizado no estudo da camada semi-redutora. foi efetuada a irradiação com a tensão de operação em 28 kV e o produto corrente-tempo em 100 mAs. p = (273. A leitura obtida na câmara corresponde ao valor da medida sem filtro adicional. utilizando-se a seguinte expressão: . O valor da camada semi-redutora em mm de Al foi determinado a partir dos resultados.15 ⋅ P (9) onde T é a média aritmética entre as temperaturas no início e ao término das medições. Em seguida.4 mm de espessura e efetuada uma nova medida.3 mm de espessura e efetuada uma irradiação. a placa de alumínio foi substituída por uma com 0. Mantendo as mesmas condições de geometria e de parâmetros de exposição foi colocada na saída do colimador uma placa de alumínio com 0.3 295.

3 mm e 0.03 mmAl ≤ CSR ≤ + C mmAl 100 100 onde kVp é a tensão do tubo e os valores de C são: C = 0.3 mm e 0.m é a média aritmética das leituras de kerma ar incidente para cada mAs.. cujos valores são dados pela expressão: kVp kVp + 0.12 mm Al para Mo-Mo. 2003). C = 0.ln(2 CSR = Xa X ) − ta . que foi determinado pela expressão: CV (%) = Sd . 64 (MS.19 mm Al para Mo-Rh. respectivamente.100 K a .74 tb . Middleton. posicionada no Ponto de Referência (indicado na Figura 42). Os valores obtidos foram comparados com os limites de aceitação indicados na Resolução n.i. acoplada ao eletrômetro CDX-2000A (Standard Imaging Inc.i . e.22 mm Al para Rh-Rh. A reprodutibilidade do kerma ar incidente foi avaliada através de cinco medidas do kerma ar incidente e do cálculo do coeficiente de variação (CV). m ( 12 ) onde Sd o desvio padrão das medidas e Ka.4 mm. respectivamente e ta e tb são as espessuras de Al usadas. iguais a 0. C = 0. Os valores do CV(%) obtidos foram comparados com os limites . Xa e Xb são os valores médios das medidas obtidas usando os filtros 0.ln(2 b ) Xo Xo X ln( a ) Xb ( 10 ) onde X0 é o valor médio das medidas do kerma ar sem filtro adicional. EUA).4 mm. Reprodutibilidade e linearidade do kerma ar incidente ( 11 ) A reprodutibilidade e a linearidade do kerma ar incidente foram avaliadas com o mamógrafo ajustado para o modo manual de exposição e com o centro da câmara de ionização Keithley (modelo 96035B).

procurou-se realizar as medidas nos valores de tensão usados clinicamente e em valores de produto corrente-tempo (mAs) dentro da faixa normalmente selecionadas para as radiografias de mamas. estabelecidos pela Resolução n. 2003) que consiste na medida da densidade ótica de quatro filmes expostos no modo automático. estabelecidos pela Resolução n. f. Sistema de Controle Automático da Exposição (AEC) Reprodutibilidade A reprodutibilidade do Sistema AEC foi avaliada segundo o método proposto pelo Ministério da Saúde (MS. Os resultados obtidos foram avaliados comparando com os valores recomendado e aceitável de 20% e 10%.100 DOm ( 14 ) . respectivamente. 2003). O coeficiente de variação (CV) foi usado para interpretar os resultados: CV (%) = Sd . Para avaliar a linearidade do kerma ar incidente. 2003). utilizando um bloco de PMMA com 48 mm de espessura para simular uma mama.100 ( R1 + R2 ) ( 13 ) onde CL é o coeficiente de linearidade. 64 (MS. Os valores encontrados do INAK foram divididos pelos valores de mAs correspondentes para obter os rendimentos específicos (Ri). 64 (MS. Foram efetuadas três medidas em cada filme da densidade ótica na região central da imagem (40 mm da posição da parede torácica) e tomada a média aritmética como a leitura da densidade ótica de cada filme. Para cada tensão do tubo foram feitas medidas do kerma ar incidente em pelo menos três valores do produto correntetempo. R1 é o maior e R2 o menor valor do kerma ar incidente dividido pelo valor do produto corrente-tempo (mAs) correspondente. A linearidade do kerma ar incidente foi avaliada através da expressão: CL(%) = ( R1 − R2 ) .75 recomendado e aceitável de 5% e 10%. respectivamente.

25 mm2). Middleton. Os resultados foram avaliados através da diferença entre o maior e o menor valor de DO medido. como por exemplo.20. 40 e 50 mm de PMMA. uma placa de acrílico com 20 mm foi colocada sobre o suporte de mama e efetuada uma irradiação no modo automático. Em seguida o mesmo procedimento foi repetido para blocos com espessuras 30. Uma segunda metodologia foi empregada para a avaliação da reprodutibilidade que consiste no uso de um dispositivo semicondutor (fotodiodo BPW 34 da Siemens. 64 do MS (2003) que devem estar entre 0. 2003). Inicialmente. área sensível de 7. -2 para -1 e -1 para 0. para medir o kerma ar incidente obtido ao irradiar um bloco de PMMA com 48 mm de espessura no modo automático de exposição. As leituras da densidade ótica foram feitas na região central do filme (40 mm da posição da parede torácica). . EUA). utilizando o densitômetro Clamshell modelo 07-443 (Victoreen Nuclear Associates). 2003). Controle de densidades Um mamógrafo equipado com sistema AEC possibilita alterar o grau de escurecimento da imagem através da seleção do controle de densidades.30 (MS. Um bloco de PMMA com 48 mm de espessura foi usado para simular uma mama. pode-se avaliar a reprodutibilidade do sistema AEC sem a interferência da variação do grau de revelação dos filmes na processadora.76 onde Sd é o desvio padrão das medidas de densidade ótica dos quatro filmes e DOm é a média aritmética das leituras da densidade ótica nos quatro filmes. O CV encontrado foi comparado ao limite de aceitação de 5% (MS. O teste do desempenho do controle de densidades verifica a variação da densidade ótica produzida no filme pela variação do ajuste do controle de densidades entre os degraus consecutivos. Desempenho para diferentes espessuras Com relação ao desempenho do sistema AEC. acoplado ao eletrômetro CDX-2000A (Standard Imaging Inc. Dessa forma. As diferenças entre os valores das DO obtidas nos filmes irradiados com graus de escurecimento consecutivos foram calculadas e comparadas com os valores estabelecidos na Resolução n. procurou-se avaliar a capacidade de reproduzir a densidade ótica no filme quando radiografados objetos com diferentes tensões e espessuras de PMMA. que deverá ser inferior a 0..10 e 0.

2003). Figura 43. a fim de verificar se ocorreu redução na força de compressão. A distância entre a bandeja e o suporte da mama foi medida nos quatro cantos do suporte. ARCAL. Em seguida. foi utilizada uma balança vertical de mola comprimida que foi posicionada sobre o suporte de mama. Alinhamento da bandeja de compressão O alinhamento da bandeja da compressão foi verificado colocando-se inicialmente uma espuma no centro do suporte da mama e baixando o sistema de compressão conforme mostra a Figura 44-a. h. Esquema mostrando o arranjo experimental para a medida da força de compressão. Uma leitura foi efetuada com a máxima compressão e outra leitura após um minuto do sistema fixo. conforme mostra a Figura 43. Sobre a balança foi colocada uma bola de tênis e o sistema de compressão da mama foi abaixado. efetuada a compressão . Os valores encontrados foram considerados adequados quando dentro do intervalo de aceitação de 11 a 18 kgf (MS.77 g. O uso da bola tem por objetivo proteger o compressor e simular a geometria de compressão de uma mama. 1998. Força de compressão máxima Para avaliar o sistema de compressão da mama. a espuma foi deslocada para um dos lados (Figura 44-b). 1999. Desta forma procurou-se avaliar a uniformidade da compressão da espuma. MS. pressionando a bola.

Com este teste procurou-se avaliar o alinhamento da bandeja de compressão quando submetido a uma carga assimétrica. 298 (Centro de Diagnóstico Mamário. grades metálicas e escalas para análise do contraste da imagem. A Tabela 10 apresenta o detalhamento destas estruturas. apresentado na Figura 45. l. Os resultados das medidas foram considerados aceitáveis quando a maior diferença. Qualidade da imagem do phantom Para o estudo da qualidade da imagem foi utilizado o Phantom Mama n. Santa Casa da Misericórdia. Esquema de medição do (a) alinhamento da bandeja submetida a uma carga simétrica e do (b) alinhamento da bandeja sob carga assimétrica. Este phantom é constituído de placas de acrílico com espessura total de 47 mm e no seu interior existem diversas estruturas que simulam microcalcificações.78 e repetidas as medidas nos quatro cantos do suporte. entre as distâncias medidas foi inferior a 5 mm para carga simétrica e inferior a 15 mm para carga assimétrica (CEC. . Rio de Janeiro). 2001). no sentido da mama. Figura 44.

25 4 2. Fonte: Manual do Phantom Mama (PEIXOTO.35 8 4. A Portaria 453/1998 (MS. Dimensões dos objetos encontrados no Phantom Mama (CDM. 64 (MS.5 / 2.0 5 0. RJ) com o detalhamento das suas diversas estruturas. Foto do Phantom Mama (CDM.80 5.0 0.45 12 5.0 0.7 3 0.20 7.75 mm de diâmetro. uma fibra com 0. [s/d]).60 1.5 / 2.40 7 1. 11 A unidade de resolução é expressa em pares de linhas por milímetro (pl/mm). .30 6 3. RJ).8 0. Tabela 10.8 0. Esses dados são apresentados na Tabela 11.6 2.75 mm de diâmetro.5 / 3.32 mm de diâmetro e um nódulo com 0. na imagem de um simulador de mama equivalente ao adotado pelo Colégio Americano de Radiologia.40 9.70 4.79 Figura 45.0 / 0. N: Diâmetro Fibras (mm): Nódulos: diâmetro / altura (mm) / (mm): Microcalcificações: diâmetro (mm): Resolução espacial (pl/mm11): Escala de baixo contraste (%): 1 1.3 4 0. 2003) estabelecem que deverá ser possível identificar. Após a revelação dos filmes as imagens foram avaliadas por um médico especialista em mamografia.4 0.0 / 2.2 Avaliação do sistema de revelação e da qualidade da imagem Inicialmente foram identificados quais os tipos de filmes. 1998) e a Resolução n.5 2 1. uma microcalcificação com 0. 3. chassi e processadoras utilizados em cada clínica.8 O phantom foi posicionado sobre o suporte de mama (bucky) e a exposição foi efetuada no modo automático.3 0.18 6 0.

Clínica A B C Tipo de filme / marca Min R 2000 / Kodak Min R 2000 / Kodak Min R S / Kodak HDRC / AGFA Tipo de chassi / marca AD / Fuji Min R 2000 / Kodak Min R 2000 / Kodak AGFA Processadora Macrotec – modelo MX2 Kodak – modelo X-Omat 2000 Macrotec – modelo MX2 Observa-se pelos dados que a clínica A utilizava a tela intensificadora (écran) de uma marca e o filme de outra. 3. quando foram substituídos os chassis Fuji por chassis Min R 2000 da Kodak. O teste sensitométrico foi realizado sempre antes de iniciar os exames em pacientes e após um tempo mínimo de 20 min. Com base nestes dados foram traçados os gráficos das leituras do Índice de Contraste.0. sensibilizado e introduzido na processadora para ser revelado. modelo 07-417.25. necessários para o aquecimento e a estabilidade dos químicos da processadora. e o Densitômetro Clamshell. Após a revelação foram efetuadas as leituras das densidades óticas correspondentes a cada degrau do sensitômetro. modelo 07-443.1. O valor da DO da base+véu também foi medido. chassi e processadora de filmes utilizadas em cada clínica.80 Tabela 11. Controle por sensitometria A constância do processo de revelação foi avaliada nas Clínicas A e B através do teste de controle diário por sensitometria.0 e de 0. Primeiramente foram feitas medidas da temperatura do revelador e. que consiste em expor um filme usando um sensitômetro de 21 degraus. Ao longo dos dias foi possível avaliar as alterações no processo de revelação a partir das variações observadas nos índice de controle. Para determinar o Índice de Velocidade verificou-se qual o degrau que fornecia DO líquida próxima de 1. Filmes. Velocidade e Base+véu em função do tempo. Durante a exposição no sensitômetro.25. um filme foi colocado no sensitômetro com a emulsão voltada para baixo.15 entre cada degrau da escala de cinza. . Foram identificados os degraus que correspondiam à DO líquida em torno de 2. em seguida.2. Neste estudo foi usado um sensitômetro com variação de desidade ótica de 0. as luzes de segurança da câmara escura não foram acesas. ambos da Victoreen Nuclear Associates. revelar este filme e medir a densidade ótica (DO) dos degraus de cinza usando um densitômetro.00 e a DO do degrau com valor mais próximo de 0. O Índice de Contraste do filme foi determinado pela diferença de densidade ótica do degrau do filme sensibilizado com DO mais próxima de 2. Esta situação foi alterada no decorrer do trabalho.

Os principais defeitos analisados foram imagem da grade. e filmes subrevelados (sem-contraste). Os filmes das duas projeções principais projeções. O levantamento efetuado no período entre julho de 2002 e dezembro de 2002 mostrou que foram utilizados 5. 2001).2. que são de ±0. O termo artefatos neste trabalho foi reservado aos pequenos pontos brilhantes na imagem radiográfica. O motivo de rejeição foi registrado.078 filmes para 905 exames. “erro de posicionamento” ou “arranhado”. 1996b). de 283 pacientes da Clínica A foram analisados. craniocaudal e oblíqua mediolateral. para melhor analisar os resultados.2 Índice de Rejeitos Devido ao alto número de filmes inadequados para o diagnóstico na Clínica A. 3.3 Medidas de dose paciente Neste estudo a avaliação da dose no paciente foi efetuada por dois métodos: . “escuro”. e ±0. Estes filmes também foram analisados segundo os critérios de qualidade da Comissão Européia (CEC. Os filmes usados para o diagnóstico foram avaliados para identificar defeitos nos filmes.81 Os valores de referência de cada índice de controle foram estabelecidos tomando a média aritmética dos índices de cinco dias consecutivos. filmes apresentando manchas e riscos. artefatos. Além disso. Foram adotados os limites de tolerância fornecidos pelo Protocolo Europeu (CEC.30 (recomendável ±0.3 Qualidade da imagem das radiografias O número de filmes rejeitados pelo técnico ou pelo médico foi contado separadamente dentro de períodos definidos entre intervenções no mamógrafo ou na processadora. 3.03 (recomendável ±0. “manchado”.02) a partir do valor de referência para o Índice de Base+véu. para os Índices de Contraste e Velocidade. 3. aos quais todas as mamografias de pacientes devem satisfazer.2. embora sejam artefatos. classificados em “claro”.20) unidades de densidade ótica a partir do valor de referência. Os resultados foram analisados em termos do percentual de filmes que satisfazem cada critério de qualidade. foram analisados separadamente. foi efetuado o levantamento do índice de rejeitos a fim de otimizar o processo da obtenção da imagem.

a..40 fornecido pelo Protocolo Europeu (CEC. medindo o kerma ar incidente (INAK) sobre o Phantom de Mama (CDM. para medir o INAK com a câmara de ionização Keithley (modelo 96035B). e segundo. Kerma ar incidente no phantom Para avaliar a dose em termos do INAK que seria recebida por um paciente com uma mama 50% glandular – 50% adiposa (50:50) e com 47 mm de espessura comprimida foi feita uma radiografia do Phantom de Mama (CDM. EUA). Como na Clínica A o mamógrafo não possui o sistema de post-exposure display (sistema que exibe o produto corrente-tempo usado na irradiação). Medida do kerma ar incidente (INAK) em um phantom de mama com o objetivo de comparar com os valores de referência recomendados na Portaria 453/1998 do Ministério da Saúde.3. O valor da densidade ótica encontrado em cada instituição foi comparado ao valor de referência de 1. no modo manual. Middleton. e por isso o produto corrente-tempo fornecido em cada irradiação no modo automático é desconhecido. 3. 2. feita uma nova exposição.1 Medidas de dose phantom As avaliações de dose phantom foram feitas em duas etapas: primeiro. acoplada ao eletrômetro CDX-2000A (Standard Imaging Inc.82 1. Rio de Janeiro) no modo automático de exposição. Estimativa da dose glandular em pacientes. 2001). foi necessário utilizar dosímetros termoluminescentes (TLD-100) para medir o ESAK (Ka. nas mesmas condições de irradiação. obtendo a Dose Glandular Média através da aplicação de fatores de conversão apropriados sob as medidas do INAK para comparação com valores encontrados na literatura. na tensão utilizada clinicamente para realizar um exame de uma mama com esta espessura (26 kV na Clínica A e 28 kV nas Clínicas B e C) e com combinação anodo-filtro Mo-Mo. Foi registrado o produto corrente-tempo (mAs) e. posicionada no ponto de referência (Figura 42). Rio de Janeiro) para verificar a adequação com o valor de referência de 10 mGy da Portaria 453/1998 do Ministério da Saúde. A densidade ótica no filme foi medida no centro do filme para garantir que o sistema automático de exposição estava devidamente ajustado para produzir uma imagem adequada ao diagnóstico.e) e derivar o INAK (Ka.i) a partir da relação: . em seguida.

(1991) e WU et al.0 mGy para uma mama com 42 mm (50% glandular-50% adiposa). da camada semi-redutora. Rio de Janeiro). reproduzido no Apêndice. Os dosímetros termoluminescentes foram previamente calibrados no Laboratório de Metrologia do DEN/UFPE com um feixe de raios-X com energia efetiva de 18 keV.83 K a . utilizou-se o valor 47 mm para a espessura e 0. 2001) enquanto que a FDA (2002) estabelece o valor limite de 3.i cG onde DG é a Dose Glandular Média. . através de um código em Visual Basic (Microsoft) adaptado do trabalho de SOBOL e WU (1997). uma mama 50% glandular – 50% adiposa).(2001). As equações paramétricas foram inseridas como uma função numa planilha do Microsoft Excel. A Comunidade Européia estabelece um valor de DGM tipicamente menor que 2. b.i é o Kerma Ar Incidente (INAK) na posição da entrada da pele e cG é um fator de conversão que depende da espessura da mama.e B ( 15 ) onde B é o fator de retroespalhamento calculado por KRAMER et al. da composição glandular da mama e da tensão no tubo. Dose glandular média no phantom A Dose Glandular Média (DG) para cada irradiação do phantom de mama foi calculada a partir dos valores de INAK e dos fatores de conversão calculados por simulação Monte Carlo apropriados conforme a expressão: ( 16 ) DG = Ka.i = K a . Foi efetuada a exposição no modo automático e com o sistema de compressão da mama sobre os dosímetros. no centro do campo de radiação.50 para a glandularidade (isto é. encapsulados aos pares com um invólucro de plástico. foram posicionados sobre o phantom de mama com 47 mm de espessura. Ka. As leituras dos TLDs foram efetuadas no DEN/UFPE utilizando o equipamento Victoreen modelo 2800. parametrizados por SOBOL e WU (1997). Como foi utilizado o Phantom de Mama (CDM. equivalente à energia da radiação de um equipamento de raios-X para mamografia. Os dosímetros. Foram usados fatores cG calculados por WU et al. (1994).0 mGy para um bloco de PMMA com 45 mm (CEC.

Na Clínica C. 2) parâmetros de exposição (tensão. 30 e 35 kV.. para as incidências craniocaudal e oblíqua mediolateral. posicionada sobre um suporte de isopor com 45 mm de espessura. Na Clínica B. a.3. EUA). totalizando 319 parâmetros de exposição. como as mostradas na Figura 46 para as tensões entre 23 e 26 kV. de não possuir o sistema post-exposure display. enquanto que na Clínica C foram coletados os dados de 72 exames de pacientes. Middleton. foram levantadas estas curvas para os valores de tensão entre 25 e 29 kV. Na Clínica B foram acompanhados os exames de 91 pacientes totalizando 409 parâmetros de irradiação. com filtro de Rh. Medidas com dosímetros termoluminescentes (TLD) colocados diretamente sobre as mamas dos pacientes não foram aceitas na Clínica A por causa da interferência do dosímetro na imagem do exame. As seguintes informações foram registradas: 1) espessura da mama comprimida. as curvas do kerma ar em função do produto corrente-tempo foram levantadas para as tensões 23. 30 e 32 kV. 25. As espessuras de mama comprimida encontradas foram comparadas com os valores da literatura através de histogramas e da média das espessuras comprimidas. . 28.84 3. mAs. com filtro de Mo e 28. 26. 3) idade das pacientes. Kerma ar incidente em pacientes O kerma ar incidente na posição da entrada da pele foi calculado para cada irradiação a partir das equações das curvas de calibração em função do produto corrente-tempo. filtro).2 Dose paciente A dose paciente foi estimada com base no cálculo da Dose Glandular Média em cada condição de irradiação e espessura dos pacientes acompanhados. acoplada ao eletrômetro CDX-2000A (Standard Imaging Inc. 24. Este estudo da dose paciente só foi possível ser realizado nas Clínicas B e C devido à limitação já mencionada do mamógrafo usado na Clínica A. obtidas de medidas com a câmara de ionização Keithley (modelo 96035B).

00 30 50 70 90 110 130 corrente x tempo (mAs) 23 kV 24 kV 25 kV 26 kV Figura 46. WU et al.00 4.85 Kerma ar na entrada da pele (mGy) 14.e. Como as tabelas de dose glandular são válidas para intervalos de espessura da mama comprimida ente 30 e 80 mm. x = K a . a partir dos valores do INAK e dos fatores de conversão calculados por simulação Monte Carlo (WU et al. 25 e 26 kV.i . 16 pacientes na Clínica B e cinco pacientes da Clínica C foram excluídas dos cálculos de DGM por apresentarem espessuras de mama comprimida fora deste intervalo. Para corrigir a diferença de distância da posição de entrada da radiação na mama dos pacientes em relação à distância em que foram levantadas as curvas de kerma ar incidente. Ka.. a Dose Glandular Média para cada irradiação foi calculada aplicando-se a mesma metodologia usada para o phantom. (650 − xmama )2 (650 − 45)2 ( 17 ) onde Ka. i. 24.x é o kerma ar incidente na posição da entrada de uma mama com espessura x. b.i é o kerma ar incidente medido sobre o suporte de isopor com 45 mm de espessura e xmama é a espessura da mama em milímetros. A glandularidade G de cada mama foi estimada usando a seguinte equação: . anodo-filtro de Mo-Mo.00 8. com a câmara de ionização sobre suporte ar-equivalente.1994) apropriados segundo a Equação 16.00 12. Clínica B.00 6.i .00 10. Dose glandular média em pacientes Utilizando os parâmetros de irradiação coletados. foi utilizada uma correção pelo inverso do quadrado da distância segundo a equação: K a . Gráfico do kerma ar na entrada da pele em função do produto corrente-tempo para as tensões 23.i.00 2... 1991.

não foi computada devido às diferenças entre a geometria de exposição e a geometria para a qual os fatores de conversão cG foram calculados. 45 t + 257. 000233 t 3 + 0. b. Para avaliar as doses pacientes. d.86 Gt = −0. DG-oblíqua mediolateral (DG-OML): Doses Glandulares Médias por irradiação feitas com o paciente na posição oblíqua mediolateral. 2000). como a ampliação e a localizada. DG-irradiação: Dose Glandular Média em cada condição de irradiação. 7 ( 18 ) onde Gt é a curva de ajuste para cada espessura t de mama comprimida (BECKETT e KOTRE. os seguintes parâmetros foram calculados: a. A contribuição para a dose paciente devido a outras incidências. c. . 0721 t 2 − 7. DG-mulher: corresponde à soma das doses glandulares médias para cada paciente. Os dados da Dose Glandular Média para cada irradiação foram analisados separadamente para as incidências craniocaudal (CC) e oblíqua mediolateral (OML). DG-craniocaudal (DG-CC): Doses Glandulares Médias por irradiação feitas com o paciente na posição craniocaudal.

Os dados indicam que os equipamentos das Clínicas B e C apresentaram uma discrepância entre a borda do filme e o bucky inferior a 4 mm. nos equipamentos das Clínicas A. 64 do Ministério da Saúde (2003). Resultados das medidas dos desvios entre a borda do filme e o suporte da mama (bucky). Tabela 12. Com relação à concordância entre a borda do filme e o campo de radiação.7 Aceitável Não Não Não A distância entre a borda do filme e o suporte de mama (bucky): ≤ 4 mm (CEC.1 Avaliação dos equipamentos a. A distância entre o campo de radiação e a borda do filme: ≤ 3 mm e cobrir todo o filme (MS.5 3.6 mm maior.87 4 Resultados e discussão 4. são apresentados nas Tabelas 12 e 13. 13 12 . Resultados das medidas dos desvios entre a borda do filme e o campo de radiação. que é o limite proposto na Resolução n. B e C. Clínica A B C Desvio entre borda do filme e o campo de radiação (mm) 13 5. B e C. Clínica A B C Desvio entre a borda do filme e o bucky (mm) 12 5. 1994).7 Aceitável Não Sim Não Tabela 13.8 11. O mesmo não ocorre com o equipamento da Clínica A. que apresentou um desvio 1. 2003. nos equipamentos das Clínicas A. Sistema de colimação Os resultados das medidas dos desvios entre a borda do filme e o bucky e entre a borda do filme e o campo de radiação. sendo portanto considerados adequados. para as três clínicas. 2001).6 3. nenhum equipamento satisfez a condição de desvio menor que 3 mm.0 4. IPSM.

7 Média (kV) 28. após a qual foram feitas novas leituras.4% 31 29.3 5% 28 27. ARCAL.4 27.4 26.8 M2 (kV) 28. 2003.7 M3 (kV) 28. Tabela 14.4 27.4 27. cujo maior desvio percentual passou a ser de 3.17 0.4 27.4 26.9 -0. Valores das medidas obtidas no estudo da reprodutibilidade da tensão do tubo.3 26. Portanto os equipamentos das clínicas em estudo apresentam precisão no valor da tensão aplicada ao tubo de raios-X adequada. 16 e 17 apresentam os resultados encontrados para os mamógrafos das Clínicas A. nas clínicas A.1 0.5 -1.4 26. respectivamente. na Clínica A. média aritmética e coeficiente de variação (CV). as Tabelas 15. Valores das medidas da exatidão da tensão.7 M4 (kV) 28. B e C.88 b. segundo protocolo da IAEA (ARCAL. que é o limite recomendado pelo Ministério da Saúde (2003). B e C são mostrados na Tabela 14. Tensão (kVp): Medido (kV): Desvio (kV): Desvio E(%): 26 24. 1999). os dados da Tabela 15 mostram que o desvio no valor da tensão é igual ao limite aceitável.5 5% Sim Aceitável 15 14 15 Foi adotado o limite de aceitação para o coeficiente de variação (CV) de 2% (ARCAL. é aceitável.16 Aceitável14 Sim Sim Sim Com relação à exatidão dos valores da tensão aplicada ao tubo de raios-X.6%. Com relação à Clínica A. Exatidão e reprodutibilidade da tensão Os resultados das medidas da reprodutibilidade dos valores da tensão dos mamógrafos das Clínicas A. Este ajuste do equipamento melhorou a exatidão da tensão.7 M5 (kV) 28. Os dados mostram que os equipamentos das Clínicas B e C apresentam um desvio entre o valor nominal e o valor medido inferior a 5%.7 -1. com filtro de Mo.4 27. Tabela 15.5 26.5 27. Portanto os equipamentos destas clínicas são considerados adequados quanto à exatidão da tensão. .4 26. Estes resultados mostram um percentual de variação nos valores de tensão menor que 2%. apresentadas na Tabela 18. 1999). O limite de aceitação do desvio percentual E(%) da tensão é de 5% (MS.7 CV (%) 0. que. B e C. Clínica A B C Tensão (kV) 28 26 28 M1 (kV) 28.25 0. medidos na faixa de valores de tensão usadas clinicamente. Foi efetuada uma regulagem no mamógrafo. 1999).

4 1% 33 32.5 2% 34 33.6 1056.2 +0. para as medidas do tempo de irradiação.7 -0.0 565. 60 mAs).2 1% 26 26. obtidos com os equipamentos das Clínicas A.8 -0.3 M4 (ms) 565. foram de 0.7 +0.0 ± 0.047%. Tensão (kV): Medido (kV): Desvio (kV): Desvio E(%): 25 25.3 1% 27 27.0 Média ± desvio (ms) 731.8 -0.3 1% 30 30. 2003) e. B e C são apresentados na Tabela 19. portanto.3 1% 28 28.3 +0.7 3% 28 27.3 -1% 29 28.7 -0. na Clínica C. na Clínica A.3 1% 32 31.5 ± 0.5 -0.5 CV (%) 0.2 1% 29 28. após manutenção. Exatidão e reprodutibilidade do tempo de exposição Os resultados dos testes da reprodutibilidade do tempo de exposição.2 M2 (ms) 731.7 +0.3 +0.6 M3 (ms) 731.7 -0.8 -0. com filtro de Rh.9 4% 26 26.4 565. Tensão (kV): Medido (kV): Desvio (kV): Desvio E(%): 25 25.4 -0.9 +0.034% e 0. coeficiente de variação (CV) nas Clínicas A (26 kV.3 +0. B e C. Clínica A B C M1 (ms) 731. 100 mAs).03 0.8 1057.3 +0.2 1% 30 29.2 +0.3 1% 31 31.7 3% 27 27. 80 mAs) e C (28 kV.2 1057.6 565. Valores obtidos das medidas da exatidão da tensão.89 Tabela 16. Valores das medidas da exatidão da tensão na Clínica B.5 1057. Tensão (kV): Medido (kV): Desvio (kV): Desvio E(%): 27 26.2 -1% Sim Aceitável Tabela 18. Valores para as medidas da reprodutibilidade do tempo de exposição.5 -0.4 1057.045% para as Clínicas A. Os dados mostram que os coeficientes de variação percentual (CV).4 1% Sim Aceitável c.6 -0. B (26 kV. estão adequados. 0. Tabela 19.0 M5 (ms) 565.0 565. Valores das medidas da exatidão da tensão.2 1% 29 29. com filtro de Mo.2 ± 0. Nos três casos os valores encontrados foram inferiores ao limite de aceitação de 10% (MS. As medidas com tensões entre 25 e 27 foram realizadas com filtro de Mo e entre 28 e 34.05 Aceitável Sim Sim Sim .05 0. respectivamente.4 +0.3 -1% 28 27.6 2% Sim Aceitável Tabela 17.5 2% 31 30.3 1057.

2003.34 0.685 3.35) (0.28 – 0. que é dado pela Equação 11.32 – 0. acoplada ao eletrômetro CDX-2000A Standard Imaging Inc. B e C. Para avaliar a linearidade do kerma ar incidente em função do produto corrente-tempo.47 1. foram calculados os coeficientes de linearidade CL. quando se utiliza absorvedores de 0. Tabela 20. 1998.5 mm Al. bem menores que os limites recomendado e aceitável. nas Clínicas A.42) (0.88 1.65 5.05 2. portanto.3. .39) (0.3.77 0. respectivamente.35 – 0.4 2. 2003). de 10% e 20%. A partir destes dados foram calculados os valores das camadas semi-redutoras (CSR) com base na Equação 10.40) (0.30 0.5 mm de alumínio posicionados entre o tubo de raios-X e a câmara de ionização. Reprodutibilidade e linearidade do kerma ar incidente Os valores do kerma ar incidente (INAK) obtidos nas medidas com a câmara de ionização. os equipamentos foram considerados adequados.41 0. apresentados na Tabela 22. propostos pela Resolução n. B e C.06 7.92 0.26 – 0.33 0.88 4.90 d.35 0. 1999) e.7 3.04 3.4 e 0.65 5.47 1.44 0. Os valores encontrados estão mostrados na Tabela 20.67 1. 2003).37 Intervalo Aceitável (0.31 – 0. MS. Middleton.33 0.60 9.23 1.62 6.08 1.27 0.62 0. nas Clínicas A. Medida da camada semi-redutora A Tabela 20 mostra os valores das leituras obtidas com a câmara de ionização Keithley (modelo 96035B) no ponto de referência (ver Figura 42).5 mm Al (mGy) 5.46 3. 64 (MS.30 – 0.40) (0. Os valores do coeficiente de variação (CV) encontram-se dentro do limite aceitável de 10% (MS.4 mm Al (mGy) 2. Os resultados mostram que nas três instituições os valores encontrados foram menores que 1%.41) e. EUA).4 e 0.40 11. 0.51) (0.49) (0.3 mm Al (mGy) 2.28 – 0. ARCAL.12 CSR (mm Al) 0. o que classifica os equipamentos como adequados.00 8.67 4.39 0. Clínica A (Mo-Mo) B (Mo-Mo) B (Mo-Rh) C (Mo-Mo) Tensão (kV) 28 23 25 28 30 30 32 25 27 29 0 mm (mGy) 5.33 0. os valores das CSR estão dentro dos limites estabelecidos pelo Ministério da Saúde (MS.. Camadas semi-redutoras (CSR) e leituras obtidas com a câmara de ionização sem atenuador e com atenuadores de Al com espessuras 0.33 – 0. são apresentados na Tabela 21.37) (0.36 2.31 – 0. Em todos as medidas.01 3. 0.33 – 0.32 1.37) (0.12 3.

Tensão (kV) 28 28 28 Correntetempo (mAs) 80 50 60 M1 (mGy) 10.260 0.259 0.46 7. Valores das medidas.80 4.9 37.07 Clínica A B C CV (%) 2.77 15.108 0.35 22.264 0.64 13.82 10.2% Sim 0.40 5. B e C.3% Sim 0.03 M4 (mGy) 10.61 Clínica C 6.9 34.139 0.tempo (mAs) 121 132 143 71 80 90 100 140 160 180 125 180 220 280 63 100 140 200 28 63 100 63 100 140 200 INAK (mGy) Clínica A 31.07 Média (mGy) 10.73 6.097 0. Valores encontrados para avaliação da linearidade do kerma ar incidente (INAK).07 M2 (mGy) 10.260 0.61 5.07 9.096 0.263 0.1% Sim 0.94 32.50 6.11 6. nas Clínicas A.12 21.096 0.20 19.259 0.12 5.259 0.10 5.13 6. 1999).2% Sim 0.138 0. rendimento específico (R) e coeficiente de linearidade (CL).0 0.138 0.10 6.045 Aceitável Sim Sim Sim Tabela 22.108 0.072 0.065 0.072 0.46 5. . Tensão no tubo (kV) 26 26 26 23 23 23 23 28 28 28 35 35 35 35 25 25 25 25 28 28 28 29 29 29 29 Corrente.33 1.108 0.108 0.072 0.2 Clínica B 5.072 0. média aritmética e coeficiente de variação (CV) no estudo da reprodutibilidade do kerma ar incidente.3% Sim 0.66 57.064 0.8% Sim R (mGy / mAs) CL (%) Aceitável 16 16 O valor do coeficiente de linearidade CL(%) deve ser menor que 10% (ARCAL.11 6.097 0.91 Tabela 21.40 5.37 46.64 0.97 0.14 24.11 6.07 6.07 M3 (mGy) 10.52 19.6% Sim 0.14 72.065 0.

83 1.56 Filme4 (DO) 3.62 1.9 1. Sistema de Controle Automático da Exposição Reprodutibilidade A Tabela 23 mostra os valores das densidades óticas em quatro imagens de um bloco de PMMA com 48 mm de espessura.885 Média ± desvio (mGy) 2.9 ± 0. com um bloco de 48 mm de PMMA. com um bloco de 48 mm de PMMA. Clínica A B C Filme1 (DO) 2.894 ± 0.51 Filme2 (DO) 2. utilizando modo automático de exposição.894 L3 (mGy) 2.06 CV 17 (%) 5.11 1. O coeficiente de variação obtido com o dosímetro semicontudor (0.61 Filme3 (DO) 2.15 17 O coeficiente de variação deve ser menor que 5% (MS.891 L5 (mGy) 2.0 3. o que evidencia a maior incerteza das medidas utilizando os filmes processados.7 A reprodutibilidade avaliada através dos filmes inclui a variação de revelação dos filmes na processadora e.900 L2 (mGy) 2.64 1.02 1.64 1.004 CV (%) 0. média e coeficiente de variação (CV) obtidos de cinco irradiações sucessivas. Na Clínica A. Uma comparação entre os dois métodos foi feita utilizando o mamógrafo da Clínica B.891 L4 (mGy) 2. .5 vezes menor que o CV obtido utilizando as leituras da densidade ótica dos filmes (1. Por outro lado. Tabela 23. cujos resultados são mostrados na Tabela 24.2 1. Valores das densidades óticas nos filmes.54 ± 0. 2003).66 1. Clínica B L1 (mGy) 2. usando sistema de controle automático de exposição.92 f.48 Média ± desvio (DO) 2.98 1. média e coeficiente de variação (CV) obtidos de quatro irradiações sucessivas. Portanto. Valores das leituras feitas com dosímetro semicondutor. a avaliação da reprodutibilidade do sistema AEC utilizando um dosímetro durante a exposição do bloco de PMMA deverá estar mais associada à reprodutibilidade do Sistema AEC. usando sistema de controle automático de exposição. portanto estas medidas estão mais associadas à reprodutibilidade do conjunto Sistema AEC + Revelação.15%) é cerca de 6.0%).64 ± 0. o coeficiente de variação encontrado foi ligeiramente maior que 5%. produzidos à tensão de 28 kV. Com base no valor do coeficiente de variação (CV) observa-se que nas instituições B e C os valores obtidos foram menores que 5%.72 1. nestas clínicas a reprodutibilidade do sistema AEC encontra-se adequada. Tabela 24.

30. Espessura PMMA (mm) 16 32 48 64 16 32 41 48 64 16 32 48 64 73 Tensão (kV) 25 26 26 27 23 25 27 28 33 26 26 28 28 29 Correntetempo (mAs) 26.36 1.72 Clínica B 1.84 1. .1 60. Tabela 25. 2003). que estabelece um limite de aceitação para a diferença entre o maior e o menor valor de DO medido inferior a 0.93 Desempenho para diferentes espessuras Os resultados do estudo do desempenho do sistema AEC.89 0.62 1.28. segundo o critério de avaliação adotado.8 121.66 1.34 Não 2. a diferença entre o maior e menor valor de densidade ótica é 0.70 Clínica C 1. que classifica o equipamento como adequado.53 0.0 126.57 Não 0. Vale ressaltar que. que deve estar 18 O desempenho do sistema AEC é adequado se a diferença entre o maior e menor valor for menor que 0.30 (MS. Valores de densidade ótica nos filmes de radiografias feitas usando blocos de PMMA com diferentes espessuras e a diferença entre o maior e menor valor de densidade ótica. O resultado obtido na Clínica B foi o que mais aproximou-se do intervalo adequado. avaliado pela capacidade de reproduzir a densidade ótica no filme quando radiografados blocos de acrílico com diferentes espessuras.32 1. os resultados obtidos foram considerados inadequados. estão apresentados na Tabela 25.61 1.37 1. avaliado a partir dos valores da variação da densidade ótica produzida no filme ao ajustar a seleção do controle de densidades entre degraus consecutivos. na Clínica C.0 13 44 114 305 564 Densidade Ótica (DO) Clínica A 3.06 1.7 72. para espessuras de PMMA entre 32 e 73 mm. 27 e 28 apresentam os resultados do teste do desempenho do controle de densidades.49 1.76 1. Para as Clínicas A e C.34 Não ∆ maior e menor valor Adequado de DO 18 (DO) Controle de densidades As Tabelas 26.

0 +1.02 0.0 +2. .61 1.32 0.53 1.68 1.0 -2.07 0. Seleção de densidade -2.0 +1.7 81.70 0.tempo (mAs) 19 56 63 70 77 84 Densidade Ótica (DO) 1.10 e 0.11 0.0 Correntetempo (mAs) 76. Seleção de densidade -3.06 0. Valores do produto corrente-tempo e densidade ótica (DO) dos filmes produzidos usando diferentes estações do Controle de Densidades.73 ∆ DO (DO) 0.91 1.96 ∆ DO (DO) 0. Valores do produto corrente-tempo e densidade ótica (DO) dos filmes produzidos usando diferentes estações do Controle de Densidades.0 +1.17 1. tal como as medidas da reprodutibilidade e desempenho do sistema AEC.13 ∆ DO (DO) 0.02 1.10 e 0. Clínica B.0 87. O desempenho do controle de densidades é adequado quando a variação entre degraus consecutivos estiver entre 0. Os dados mostram que os mamógrafos das três clínicas obtiveram resultados insatisfatórios. utiliza as medidas de densidade ótica produzida nos filmes e.0 -1.0 0.07 0. Clínica C.19 0.34 1.05 Adequado Não Não Não Sim Não Não Tabela 28.76 1.0 +2. portanto.85 1.6 78.0 0.28 1.1 83.72 1.0 +3.5 86.74 1.82 2.0 0.94 entre 0.0 Corrente.20 (MS. Tabela 26.11 0.31 Adequado Sim Sim Não Sim Não Não Esta metodologia.0 -1. Seleção de densidade -3.03 Adequado 20 Sim Não Não Não Tabela 27.7 90.0 -2.15 0. avalia todo o 19 20 Valor apresentado no painel antes da exposição. 2003). Clínica A. Valores do produto corrente-tempo e densidade ótica (DO) dos filmes produzidos usando diferentes estações do Controle de Densidades.0 +2.20.29 0.41 -0.35 1.04 0.0 Correntetempo (mAs) 78 87 98 110 123 137 152 Densidade Ótica (DO) 0.4 Densidade Ótica (DO) 1.85 1.0 +3.0 -1.17 0.

95 sistema mamógrafo-processamento da imagem. Gráfico da variação percentual do produto corrente-tempo (mAs) em relação ao valor do mAs no degrau "0" em função do degrau do controle de densidade. 1998. Uma avaliação da reprodutibilidade do processamento dos filmes deveria ser incluída nos testes de qualidade. A Figura 47 apresenta um gráfico da variação dos produtos corrente-tempo (mAs) usados pelos mamógrafos das três instituições neste teste de controle de densidades. poderia ser empregada em conjunto com as medidas nos filmes para avaliar o mamógrafo separadamente. Os valores encontram-se dentro do intervalo de aceitação (11-18 kgf) estabelecido pelo Ministério da Saúde (MS. . Uma outra metodologia. A partir desta figura observa-se que os três mamógrafos respondem linearmente às mudanças no seletor de densidade. especialmente porque no Brasil muitas das processadoras utilizadas para a revelação dos filmes em mamografia foram projetadas para o processamento de filmes de raios-X convencional. g. envolvendo o uso de dosímetros. o que mostra o adequado funcionamento do mamógrafo e variações na reprodutibilidade do processamento dos filmes. Força de compressão máxima Os resultados das medidas da força máxima de compressão nas três instituições estão apresentados na Tabela 29. 40% Variação do mAs em relação ao degrau "0" (%) 30% 20% 10% 0% -10% -20% -30% -40% -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 Clínica A Clínica B Clínica C Degrau do Controle de Densidade Figura 47. 2003). MS.

pois há uma limitação na fabricação do equipamento que impede o correto ajuste. o que dificulta a fixação. por um médico com experiência em mamografia. à compressão total. O limite de aceitação para carga simétrica é de 5 mm (CEC. sob carga assimétrica. porém. 2001). Resultados das medidas de força máxima de compressão nas Clínicas A. das imagens produzidas pela irradiação do Phantom Mama 21 22 O intervalo de aceitação é entre 11 e 18 kgf (MS. Tabela 30. Alinhamento da bandeja de compressão As Tabelas 30 e 31 apresentam os resultados do teste do alinhamento da bandeja de compressão em relação ao bucky. o valor encontrado no lado direito foi 4 mm maior que o aceitável. Clínica A B C Força máxima de compressão (kgf) 12 18 17 Aceitável21 Sim Sim Sim h. 23 O limite de aceitação para carga assimétrica é de 15 mm (CEC. Diferença no sentido perpendicular à mama entre as distâncias da placa compressora e o bucky. Diferença no sentido da mama entre as distâncias da placa compressora e o bucky. à compressão total. Qualidade da imagem do phantom A qualidade da imagem foi avaliada através da análise. B e C. Clínica A B C Lado Esquerdo (mm) 6 2 5 Lado Direito (mm) 9 1 3 Adequado22 Não Sim Sim Tabela 31. Clínica A B C Trás (mm) 13 15 1 Frente (mm) 16 14 2 Adequado23 Não Sim Sim l. O alinhamento foi considerado adequado nas Clínicas B e C. sob carga simétrica. . O mamógrafo Mk MCP possui um acoplamento do compressor em forma de barra. Uma manutenção foi efetuada para a correção do problema. 2003). 2001).96 Tabela 29. na Clínica A. porém o defeito permaneceu.

75 a ≤ 0. apresentados na Tabela 32.30 unidades de densidade ótica) exceto por três dias após a quinta manutenção e a por três dias após a sétima manutenção.60 0. que foi adotado como referência para o índice de velocidade. enquanto que a Clínica C utiliza tela e filme. Tamanhos dos menores objetos visualizados nas imagens do Phantom Mama (CDM. produzido pela Eastman Kodak Company. Na Clínica A.2. e portanto. Os resultados.25 4/2 0.8 0.599 ± 0. o Índice de Contraste manteve-se dentro dos valores aceitáveis (±0.2 Avaliação do sistema de revelação e da qualidade da imagem 4. [s/d]). 1988) e pelo fabricante do phantom (PEIXOTO. O valor encontrado foi de 1. Nesta instituição.1 Controle por sensitometria O controle sensitométrico na Clínica A foi levantado durante dois meses e quinze dias e na Clínica B durante dois meses. [s/d]).25 1 / 0.adotou-se o valor de referência 1. O Índice de Velocidade manteve-se adequado exceto por três dias .211 ± 0. As Clínicas A e B utilizam combinações tela-filme do tipo Min-R 2000.3 b 0. RJ) produzidas em cada instituição. na Figura 49. foram avaliados comparando o menor tamanho dos objetos visualizados com os limites aceitáveis propostos pela Portaria 453/1998 (MS.036. As medidas do Índice de Contraste na Clínica A são mostrados na Figura 47 e as medidas do Índice de Velocidade e Base+véu. a média aritmética das leituras de densidade ótica no degrau nº 15 durante os cinco primeiros dias de acompanhamento forneceu o valor 1. 4.8 Sim Segundo a Portaria 453/1998 (MS.97 (CDM.60.70 0. produzidos pela AGFA.70 0. durante os cinco primeiros dias.8 Sim Clínica C 0.25 4/2 1. durante o período avaliado. Baseado nestes resultados concluiu-se que as três instituições apresentam qualidade de imagem aceitáveis.046. Segundo o manual do Phantom Mama (PEIXOTO. Rio de Janeiro). 1998).3 Sim Valores Aceitáveis ≤ 0. Para calcular o valor de referência do Índice de Contraste foi tomada a média aritmética da diferença entre o degrau nº 16 e o degrau nº 13. Tabela 32. Clínica A Diâmetro Fibras (mm): Microcalcificações: diâmetro (mm): Nódulos: diâmetro / altura (mm) / (mm): Escala de baixo contraste (%): Adequado: a b Clínica B 0. o HDRC-plus.32 a ≤ 4 / 2b ≤ 1.

Os Índices de Contraste. mostraram uma maior uniformidade dos índices de controle que os obtidos na Clínica A. apresentados na Figura 50. .20 unidades de densidade ótica) durante todo o período de acompanhamento. Um dos motivos que explica essas diferenças é o fato da Clínica B utilizar uma processadora projetada para revelar filmes de mamografia. a X-OMAT 2000 da Eastman Kodak Company.98 após a sétima manutenção. Na Clínica B os resultados. na quinta manutenção. O Índice de Base+véu manteve-se dentro dos valores aceitáveis exceto por um dia. Velocidade e Base+véu mantiveram-se dentro dos valores recomendados (±0. enquanto que a processadora da Clínica A foi projetada para filmes de raios-X convencionais e adaptada para filmes de mamografia.

Figura 48. Setas abaixo indicam os dias de manutenção da processadora. 99 . Valores encontrados para o Índice de Contraste dos filmes processados na Clínica A.

. Setas abaixo indicam os dias de manutenção da processadora.100 Figura 49. Valores encontrados para os Índices de Velocidade e Base+véu dos filmes processados na Clínica A.

2 Índice de Rejeitos Um dos parâmetros utilizados como indicadores da qualidade da imagem é a avaliação do índice de rejeitos de radiografias. Neste sentido. 4. . repetidas e os motivos de rejeição. foram levantados os dados junto à Clínica A procurando identificar o número de radiografias rejeitadas. Velocidade e Base+véu nos filmes revelados na processadora da Clínica B.101 Figura 50. Valores encontrados para os índices de Contraste.2. Setas indicam os dias de manutenção da processadora.

vale ressaltar que dos filmes utilizados para o diagnóstico (4881) somente 8. e todos os demais apresentavam algum tipo de defeito que interfere na qualidade da imagem. na sua maior parte (58%) estão relacionados aos parâmetros de irradiação (tensão do tubo. . enquanto que 28 radiografias foram rejeitados pelo médico. Figura 51. apresentados na Figura 51. Os motivos de rejeição. Do volume de filmes encaminhados ao médico. ao longo do tempo em estudo. 169 radiografias foram rejeitadas pelo técnico. produto corrente-tempo) e da temperatura de revelação. No entanto.57% foram rejeitados.102 A análise dos dados mostra que. manchas de rolos (39. uma vez que foram classificados como radiografias claras ou escuras. Outros motivos de rejeição incluem arranhões grosseiros. Esquema do total de filmes rejeitados e do número de defeitos nos filmes usados para diagnóstico na Clínica A. Os principais tipos de defeitos apresentados foram: presença de artefatos (75. identificados pelo médico. entrada de luz no chassi e filme muito claro (sem contraste).99%) e a imagem da grade no filme (34.75%). somente 0.13%).95% não apresentavam defeitos.

23 e 24 / set. Períodos entre as mudanças de parâmetros dos equipamentos (Clínica A). a 14/ago. a 03/dez. a 09/set.5% (7 filmes). foram definidos “períodos” entre as intervenções nos equipamentos. 04 a 15 / jul. a 07/out. 12 / dez. no início do programa (1º e 2º períodos). evidencia uma diminuição do número de filmes rejeitados de 7. 17 a 20 / set. 21/nov. As causas para a rejeição dos filmes pelo médico e pelo técnico ao longo dos períodos são apresentadas nas Figuras 52 e 53.Ajuste da tensão e grade Limpeza da processadora. O número de filmes rejeitados pelo técnico e pelo médico.103 Para analisar o número de rejeitos ao longo do tempo.38% (38 filmes). apresentados no gráfico da Figura 51. 17 a 22 / jul. 22/ago. Tabela 33. 15 a 19 / ago. 30/jul. Instalação de dois filtros de água em série (3 e 1µm) Descrição da mudança de parâmetro . 20 e 21 / ago. Troca de 2 rolos centrais de fenolite Limpeza da processadora Limpeza da processadora Limpeza da processadora Limpeza da processadora Limpeza da processadora Revelador e fixador Kodak. a 08 / jan Início do programa Limpeza da processadora Limpeza da processadora Manutenção da grade Limpeza da processadora / Substituição de 5 rolos Limpeza da processadora (com agente Limpa Sistema) Substituição do termostato por um mecânico / Substituição de 1 rolo Substituição do termostato por um digital Limpeza da processadora / Substituição de 1 rolo Manutenção no Mamógrafo . 08 a 21 / out. para 1. A análise dos filmes rejeitados devido aos parâmetros de revelação dos filmes “manchas” e “riscos” evidencia defeitos nos filmes produzidos pelo desgaste da processadora e uma diminuição dos rejeitos devido a estes motivos após as manutenções. 23 a 29 / jul. 25/set. 10 a 16 / set. 05 a 20 / nov. apresentados na Tabela 33. 22/out. no final do programa (18º e 19º períodos). Nº 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Período 01 a 03 / jul. 04 a 11 / dez. a 04/nov. Observa-se nos primeiros períodos um maior número de rejeitos devido aos parâmetros de exposição (filmes claros e escuros).

7% 6% Motivos de rejeição 5% 4% 3% 2% 1% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Período Escuro Claro Não info. Número de filmes rejeitados pelo técnico e pelo médico (Clínica A). muito claros e motivos não informados. Figura 53. Clínica A. . Percentual de filmes rejeitados pelo técnico devido aos motivos: muito escuros.104 12% Número de filmes rejeitados 10% 8% 6% 4% 2% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Período Técnico Médico Figura 52.

b) colocação de dois filtros de água em série com 10 e 3 µm.0% 1. manchas e riscos.2.5% 0. b) limpeza regular dos écrans utilizando solução anti-estática. Clínica A. Estas figuras evidenciam a melhoria na qualidade das radiografias conseguidas. Qualidade sob aspectos físicos Os filmes usados para o diagnóstico foram ainda avaliados quanto à: a) presença de defeitos na imagem (artefatos. através de intervenções de baixo custo. b) contraste e resolução dos filmes pelo médico e c) por critérios anatômicos e de posicionamento propostos pela Comissão Européia (CEC. d) troca do termostato da processadora de filmes.0% 0. conforme mostrados nos gráficos das Figuras 56 e 57. 4. ao longo do período em estudo. Percentual de filmes rejeitados pelo técnico devido aos motivos: posicionamento inadequado. Estas mudanças refletiram na avaliação qualitativa do contraste e da resolução dos filmes usados pelo médico para o diagnóstico. f) substituição de rolos de fenolite defeituosos por rolos de borracha. 1996b). Observa-se que a resolução e o contraste dos filmes encontrados inicialmente (até o Período 7) era deficiente e que se tornaram adequados após a troca do termostato da .5% 1.105 4. entre elas: a) adequado armazenamento dos filmes.5% 2. gradeados.5% 4.0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Período Posição Manchas Riscos Figura 54. e g) manutenção na grade.0% 2. e) ajuste da tensão do tubo. Os resultados da análise dos defeitos apresentados nos filmes usados para o diagnóstico são apresentados nos gráficos das Figuras 54 e 55. manchas).0% Motivos de rejeição 3.3 Qualidade da imagem das radiografias a. c) troca das lâmpadas dos negatoscópios.5% 3.

Inicialmente o termostato defeituoso foi substituído por um termostato mecânico (Figura 59). que é de 0. Gráfico do número relativo de filmes apresentando os defeitos: com manchas. segundo os protocolos de qualidade.3ºC (ARCAL. Entretanto. numa melhora do processo de revelação. 1999). portanto. uma variação muito acima do aceitável. 100% 90% Número relativo com defeito 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Manchas Sem Contraste Outros Período Figura 56. . 100% Número relativo com defeito 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Gradeado Artefatos Período Figura 55. em relação ao total de filmes usados para o diagnóstico no período. em relação aos filmes usados para o diagnóstico no período. Gráfico do número relativo de filmes apresentando os defeitos: imagem da grade e filmes com artefatos. Este termostato mecânico foi substituído por um termostato digital. sem contraste adequado e outros defeitos.106 processadora. o que resultou numa maior estabilidade da temperatura e. o acompanhamento do sistema de revelação mostrou que a temperatura do revelador variou entre 32 e 35ºC.

Gráfico mostrando a avaliação qualitativa da resolução da imagem pelo médico. 20% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Período Figura 58. Gráfico mostrando a avaliação qualitativa do contraste da imagem pelo médico. 100% 80% % de filmes 60% Bom 40% Regular Deficiente Não info. Clínica A. . Clínica A. 40% 20% 0% 1 2 3 4 5 6 Período 7 8 9 10 Figura 57.107 100% 80% % de filmes 60% Bom Regular Deficiente Não info.

que para a Clínica A foi considerado inadequado (conforme mostra a Tabela 12).2 mm. . Quanto aos parâmetros de exposição. 100% dos exames foram adequados. Clínica A. o resultado de 11% indica que o sistema tem capacidade para identificar pequenas microcalcificações. Qualidade sob aspectos clínicos Os resultados da análise dos filmes dos pacientes segundo os critérios da Comunidade Européia (CEC. b. que. Este resultado reflete. em parte. não deve aparecer em todos os exames. a inadequação da distância entre a borda do filme e a borda do bucky. 1996b) são apresentados nas Tabelas 34 e 35. Temperatura do revelador em função do tempo a partir do instante em que a processadora é ligada (∆) constatando o defeito. destaca-se o critério (1-a) relacionado ao músculo peitoral. Portanto. O resultado do item (2-d) é decorrência da dificuldade de visualização do músculo peitoral (item 1-a). uma vez que nem toda mulher apresenta estas estruturas. exceto pelo item (2-d) na incidência craniocaudal. após a instalação de um termostato mecânico provisório (•) e após a instalação do termostato digital definitivo (□). O item relacionado à visualização das microcalcificações com 0.3% dos exames. na incidência craniocaudal. adequado somente em 28. Com relação aos critérios de posicionamento. observa-se.108 Figura 59.

para a incidência craniocaudal (CC). Detalhes importantes (OML) a) microcalcificações de 0.3% 82. em relação ao total analisado. Percentual dos exames que satisfazem os critérios de qualidade (CEC.6% 99. Descrição 1. Critérios relacionados com os parâmetros de exposição (CC) a) contorno da pele visível sob luz forte (quase não visível) b) reprodução das estruturas vasculares vistas através da mais densa parênquima c) reprodução nítida de todos os vasos e cordões fibrosos e borda peitoral maior (ausência de movimento) d) nítida reprodução da estrutura da pele (rosetas dos poros) ao longo do músculo peitoral 3.6% 62.3% 100% 100% 98. sem tecido sobreposto (Figura 31-5) f) sem dobras de pele visíveis g) imagens simétricas (esquerda e direita) 2.2 mm 11. Percentual dos exames que satisfazem os critérios de qualidade (CEC. 1996b). Critérios relacionados com os parâmetros de exposição (OML) a) contorno da pele visível sob luz forte (quase não visível) b) reprodução das estruturas vasculares vistas através da mais densa parênquima c) reprodução nítida de todos os vasos e cordões fibrosos e borda peitoral maior (ausência de movimento) d) nítida reprodução da estrutura da pele (rosetas dos poros) ao longo do músculo peitoral 3.109 Tabela 34. em relação ao total analisado.0% 100% 100% 100% 28.7% 100% 100% 95.5% Exames adequados (%) .3% 28.8% 77. Detalhes importantes (CC) a) microcalcificações de 0. 1996b). Critérios relacionados com a posição (CC) a) músculo peitoral nitidamente visível na borda da imagem (Figura 30-1) b) nítida visualização do tecido gorduroso retro-glandular (Figura 30-2) c) nítida visualização do tecido medial (Figura 30-3) d) nítida visualização do tecido glandular lateral (Figura 30-4) e) sem dobras de pele visíveis f) imagens simétricas (esquerda e direita) 2.2% 92. Critérios relacionados com a posição (OML) a) músculo peitoral em ângulo correto (Figura 31-1) b) sulco infra-mamária visualizada (Figura 31-2) c) nítida visualização do tecido glandular crânio-lateral (Figura 31-3) d) nítida visualização do tecido gorduroso retroglandular (Figura 31-4) e) mamilo em perfil.0% 100% 100% 100% 100% 86.4% Exames adequados (%) Tabela 35. Descrição 1.2 mm 11. para a incidência oblíqua mediolateral (OML).

40 (CEC. No entanto o valor encontrado na Clínica A é 71.4 a 12.1995 FLIONI-VYZA et al.32 0.41 n.36 - Correntetempo (mAs) 80.1995 a b Local Clínica A Clínica B Clínica C Bélgica a Tensão (kV) 26 28 28 - CSR (mm Al) 0.85 6.3 Estimativa da dose paciente Conforme já descrito.5% menor que o valor de referência. 4.8 (20% > 15 mGy)d 5 a 15 DO no filme 25 2. RJ) foi estimado nas três instituições e comparado ao valor de referência de 10 mGy estabelecido pela Portaria 453/1998 (MS. 24 O valor de referência para o kerma ar na entrada da pele é de 10 mGy.42 1.04 7.5% maior e. o valor encontrado (8. a avaliação da dose feita neste trabalho foi feita usando duas abordagens: a) sob uma condição padrão. 2001). 1998)..85 mGy) é somente 15% menor que o nível de referência de 10 mGy. e b) nas condições de irradiação dos pacientes.. d 20% de 53 unidades estudadas apresentaram INAK maior que 15 mGy.5 a 1. Resultados da avaliação do kerma ar incidente (Ka. Os valores do INAK obtidos nas três clínicas são mostrados na Tabela 36. Referência Este trabalho Este trabalho Este trabalho PAGES e LOON.1) 11.29 0.1 Estimativa da dose phantom a. n.i. 2003 MACCIA et al.5 60 - Ka. a estimativa da dose no phantom.e n. c Avaliação de 53 unidades de mamografia. .i.3.i 24(mGy) 17. na Clínica C é 39. Avaliação de 9 unidades mamográficas.i) e densidade ótica líquida (excluindo base+véu) nos filmes encontrados neste trabalho e na literatura. 25 O valor da densidade ótica no filme de referência é de 1.9 (3. Kerma ar incidente no phantom O valor do kerma ar incidente (INAK) na posição de entrada do Phantom Mama (CDM. Conforme evidencia a Tabela 36. Para a Clínica B. o valor de INAK obtido na Clínica B está compatível com os valores encontrados na literatura..i. e não informado. 0.110 4. Tabela 36.20 1. segundo a Portaria 453/1998 (MS. 1998).05 8.9 Brasil (São Paulo)b França (BasRhin)c Grécia Avaliação de 24 unidades mamográficas. 1998 VIEIRA et al.15 8.

mínimos e máximos da DGM no phantom. mas com um menor INAK. o valor do INAK concorda em 20%. A medida da densidade ótica nos filmes produzidos nos mamógrafos das Clínicas B e C mostra que o sistema de obtenção de imagens na Clínica C produz filmes com praticamente o mesmo escurecimento que o sistema da Clínica B. b. nesta instituição devido ao tipo de filme e revelador usados (AGFA). A Tabela 37 apresenta os resultados obtidos multiplicando os valores do kerma ar incidente da Tabela 36 pelos fatores de conversão cG apropriados. foram feitas comparações das Doses Phantom e densidade ótica no filme das clínicas estudadas com os valores publicados na literatura para 40 mm de PMMA. mesmo assim. foram utilizadas tensões diferentes nas radiografias do phantom e do PMMA. O valor de referência adotado pela Comunidade Européia (CEC.40 (excluindo base+véu). Os demais valores apresentados nesta tabela podem ser comparados admitindo-se o erro de dosimetria clínica de até 20%. o mesmo valor do kerma ar incidente para o PMMA e para o Phantom Mama (CDM. Tendo em vista estes resultados. uma vez que a diferença na dose glandular média produzida ao variar somente o parâmetro da espessura de 40 para 45 mm é de aproximadamente 10%. Para a Clínica C. Dose glandular média no phantom Os valores de dose glandular média (DGM) no phantom foram calculados para comparação com dados encontrados na literatura. Na Clínica B. Os dados da Tabela 36 mostram que as densidades óticas dos filmes produzidos nas Clínicas B e C estão de acordo com o valor de referência de 1. em geral. enquanto que a o filme produzido na Clínica A possui uma densidade ótica 57% maior que 1. de 36 ˚C (nas outras duas clínicas é cerca de 34 ˚C). resultados de várias instituições.40. Vale ressaltar que os trabalhos apresentados na Tabela 38 são.111 O menor valor do INAK no phantom na Clínica C em relação às outras duas clínicas é explicada pelo maior valor de camada semi-redutora (0. 2001) para a densidade ótica de um filme produzido pela exposição de 45 mm de PMMA é de 1. Rio de Janeiro) evidencia a equivalência radiográfica do Phantom Mama com um bloco de PMMA de 41 mm de espessura (uma vez que as radiografias foram feitas no modo automático).40. No gráfico da Figura 60 são mostrados os valores médios. . apresentados na Tabela 38.36 mm Al) e pela maior temperatura de revelação.

46 0.24 1.71 .60 0. 1993 YOUNG et al.98 1.. d Avaliação de 9 unidades mamográficas.51 .09 cG (mGy / mGy) 0.49 1.09 0.11 1.00 0.i.2. Clínica A B C Material Phantom Phantom PMMA Phantom PMMA Espessura (mm) 47 47 41 47 41 Tensão (kV) 26 28 27 28 28 Correntetempo Ka. 1.180 0.28 0.36 1.2.. 0.. n. A Clínica B apresenta um valor da DGM no phantom aproximadamente igual enquanto que a Clínica C apresenta .i.43 1. 2003 CHEVALIER et al.73 . 1995 DYTZ e CALDAS.43 1.3.63 .i.11 1.64 n.3 1. valores de INAK (Ka.15 8.2. Referência ISKIW et al.. Dose Glandular Média (DG) e densidade ótica no filmes (incluindo base e véu) obtidos da irradiação do Phantom Mama (47 mm de espessura) e de um bloco de PMMA com 41 mm de espessura.2.60 1.211 DG (mGy) 2.112 Tabela 37.2 0.i.56 Densidade Ótica (DO) n. c Avaliação de 16 unidades mamográficas. 1.47 .i). 1993 YOUNG e RAMSDALE. Avaliação de 250 unidades mamográficas.47 mGy. n. fatores de conversão (cG).i (mGy) (mAs) 80. f não informado.-Máx.i.f PMMA / 40 PMMA / 40 PMMA / 40 Phantom RMI / 40 Phantom / 50 PMMA / 45 Phantom RMI / 45 PMMA / 50 n. 1998b YOUNG e BURCH. e Avaliação de 24 unidades mamográficas.i.51 DG Min.152 0.76 .62 1.2. Os resultados mostraram que Clínica A apresenta um valor da DGM no phantom 77% maior que a média dos valores apresentados na Tabela 38 de 1.34 1.1.298 n.3.61 1. 2003 PAGES e LOON.85 7. 1998 a b Local Canadá (Ontario) Reino Unido b Reino Unido Reino Unido Japão Brasil (São Paulo) c Espanha Brasil (São Paulo) d Bélgica e Material / Espessura (mm) Phantom RMI / 40 DG (mGy) 1.9 .i.62 0. Valores da dose glandular média no phantom publicados na literatura. 1998 VIEIRA et al.49 1.168 0. Os três valores correspondem aos anos 1998..74 . respectivamente.29 Densidade Ótica (DO) 2.94 0.5 72.64 - Tabela 38.70 . 2000 SUZUKI et al.89 .2.184 0.1.46 n.8 60 61 17.65 1. (mGy) 0. 1989 e 1990/91.i.14 6. Parâmetros de exposição. 1.21a 1.05 6.20 n.

Os resultados encontrados nas três instituições são compatíveis com a faixa de valores encontrados na literatura. Vários trabalhos têm mostrado que tanto o kerma ar incidente como a dose glandular média aumentam com a espessura da mama comprimida 2000. respectivamente. que são apresentados a seguir.5 VI EI 19 RA N 95 G et e a R l. C O N C C .5 1..0 0. KRUGER e SCHUELER. 19 e BU 98 b R CH . (BULLING e NICOLL. máximos e mínimos da Dose Glandular Média no phantom publicados na literatura e neste trabalho. Dose Glandular Média (mGy) 3.0 1. Entre estes parâmetros podemos destacar a espessura da mama comprimida e a tensão do tubo e o filtro. C PA G ES e LO ta l..3. 1995. YOUNG e BURCH. lí n ic a lí n ic a lí n ic a . Os resultados das medidas de espessuras comprimidas das mamas dos pacientes encontradas nas Clínicas B e C são mostradas nas Figuras 60 e 61. BURCH e GOODMAN.. et et LI ER IW IS K HE VA Figura 60. 1997. . AM 20 SD 03 YO AL U E. 1998. a.1 ZU SU 99 8 KI e A B C al .5 2.2 Estimativa da Dose Paciente Conforme já mencionado. Espessura da mama comprimida A espessura da mama e um dos fatores que mais influenciam na dose paciente. Estas distribuições são semelhantes às encontradas na literatura. para o cálculo da dose glandular média nos pacientes é necessário o levantamento dos parâmetros de exposição. 4. Gráfico mostrando os valores médios..113 um valor 24% menor que o valor médio.2 00 0 YO U 19 98 19 93 al .0 2. como a apresentada na Figura 63 dos resultados de YOUNG e BURCH (2000) para pacientes do Reino Unido. N 19 YO G 93 et U N al G . 2001).. THILANDER-KLANG et al.

25.00% 0. Fonte: YOUNG e BURCH. . 2000. Distribuição das espessuras comprimidas para a incidência oblíqua mediolateral (OML) e craniocaudal (CC).0% 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 % de radiografias CC OML Espessura da mama (mm) Figura 62.00% CC OML 10.0% 15.0% 20.114 20.00% 5.00% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Espessura da m am a (m m ) Figura 61. Distribuição das espessuras comprimidas para a incidência oblíqua mediolateral (OB) e craniocaudal (CC). Figura 63. Clínica C.0% 0.0% 5.0% 10.00% % de radiografias 15. Clínica B. Distribuição das espessuras comprimidas para a incidência oblíqua mediolateral (OML) e craniocaudal (CC).

(1998).5 ± 0.0 ± 5. Clínicas B e C.0 ± 6. Nas duas clínicas os valores médios para a incidência craniocaudal são menores que para a incidência oblíqua mediolateral. 1996 KLEIN et al. YOUNG e BURCH (2000).0 56. Espessuras de mamas comprimidas na literatura. 1995 GENTRY e DEWERD..2 b 51.347 287 255 8.. (1998). KRUGER e SCHUELER (2001) e YOUNG (2002).9 e 50.745 (50-64 anos) 6. Autor(es) BULLING e NICOLL. Observa-se que o valor médio da espessura da mama comprimida na Clínica B é de 46. Tabela 39. mais próximos aos valores encontrados por BULLING E NICOLL (1995).. Por outro lado.7 mm) e aproximam-se dos valores encontrados por CHEVALIER et al. GENTRY E DEWERD (1996) e THILANDER-KLANG et al.8 49 ± 14 51. 1998 YOUNG e BURCH. Valores entre parênteses indicam intervalo entre mínimos e máximos. Para a incidência oblíqua mediolateral.400 1. PIFARRÉ et al. 1998 PIFARRÉ et al..115 Os valores médios.0 52 54. a espessura média das mamas na Clínica C é maior (52. 1997 CHEVALIER et al. 1998 YOUNG et al. Valores de espessuras de mama comprimida por radiografia para as incidências craniocaudal (CC) e oblíqua mediolateral (OML). 2000 KRUGER e SCHUELER. Zelândia EUA Alemanha Suécia Galícia Reino Unido Espanha Reino Unido EUA Reino Unido Amostra (mulheres) 310 4.3 ± 0.5 mm.296 (40-48 anos) Espessura média ± desvio (mm) 49 ± 14 45 55. 2002 a b País N.3 c Intervalo de confiança de 95%.678 e 945 965 1. Espessura da mama ± desvio (mm) Clínica Mínimo: B Máximo: Média ± desvio: Mínimo: C Máximo: Média ± desvio: CC 9 73 45 ± 14 25 80 51 ± 11 OML 10 87 48 ± 14 31 80 56 ± 11 Tabela 40.3 c 51 ± 13 (13-107) 54. 2001 YOUNG.3 ± 0.. mínimos e máximos das espessuras das mamas comprimidas encontradas nas Clínicas B e C são apresentados na Tabela 39. . enquanto que alguns dados obtidos da literatura são mostrados na Tabela 40. 1997 THILANDER-KLANG et al.006 2. (1997).2 b 51.5 ± 0. c Para a incidência craniocaudal.

116 b. no intervalo entre 23 e 30 kV. Por exemplo. máximo. foi utilizado em 55. para as duas instituições. uma tensão maior foi usada para radiografar mamas mais finas. Por outro lado. disponível na Clínica B.0% 0.0% 50. . A Clínica B faz uso de tensões do tubo entre 23 e 34 kV enquanto que a Clínica C utiliza somente valores de tensão entre 25 e 29 kV. os valores mediano. O filtro de ródio foi utilizado nas mamas mais espessas: a espessura média das mamas para este filtro foi de 55.6 mm. Gráfico mostrando as tensões do tubo utilizadas nos exames de pacientes nas Clínicas B e C.4 % das radiografias. na Clínica B fica evidente. uma relação linear entre a espessura da mama radiografada e a tensão do tubo selecionada. Tensão do tubo e filtro Os mamógrafos das Clínicas B e C utilizam parâmetros de exposição distintos para realizar as mamografias. Conforme mostram os gráficos das Figuras 64 e 65. para o filtro de molibdênio (Mo). para cada tensão. mínimo.0% 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Tensão (kV) Clínica B Clínica C Figura 64. que contém 50% dos dados. enquanto o filtro de Mo utilizado no restante. são apresentados na Figura 64. na Clínica C não há uma correlação bem definida entre a espessura e a tensão. a espessura média foi de 39.0% % de irradiações 40. o de ródio (Rh). As tensões utilizadas por cada equipamento foram comparadas através de gráficos do tipo box and wiskers relacionando a espessura da mama comprimida com a tensão do tubo. 60. A distribuição dos valores de tensão utilizados no grupo de pacientes estudados.0% 30.0% 10.0% 20. Nestes gráficos são mostrados. Em alguns pacientes. pontos fora da distribuição e o intervalo entre o primeiro e o terceiro quartil.7 mm enquanto que. Quanto ao filtro. as tensões 27 e 28 kV foram usadas para radiografar mamas com menos de 30 mm de espessura comprimida.

Clínica B. e as faixas horizontais dentro das caixas representam as medianas.00 > > 25 26 27 28 29 Tensão (kV) Figura 66.00 > > > 20. Gráfico mostrando as espessuras da mama comprimida dos pacientes em função da tensão do tubo utilizada.00 Espessura da mama (mm) > 60.00 > > 40.00 Espessura da mama (mm) 70.00 60. as linhas horizontais acima e abaixo das caixas representam os valores máximos e mínimos excluídos os pontos fora do intervalo de dados (mostrados como pontos).00 > 50. Gráfico tipo boxplot26 mostrando a correlação entre as espessuras da mama comprimida dos pacientes e a tensão do tubo selecionada. 80.00 40. Clínica C.00 30.117 > 80. .00 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Tensão (kV) Figura 65. 26 Neste gráfico as caixas representam os segundos quartis e contém 50% dos valores.

94 6.20 1. Observa-se uma concordância entre os valores nas duas instituições para as mamas menos espessas.i = 1.i obtida do ajuste aos pontos da Figura 67 e valores calculados das equação para uma mama com 45 mm. Calculando os valores do kerma ar incidente para uma espessura de 45 mm obtemos os valores 8. 60 Kerma ar incidente (mGy) 50 40 30 20 10 0 5 15 25 35 45 55 65 75 85 Clínica B Clínica C Espessura da mama (mm) Figura 67. equações para o Ka.05 Equação do ajuste exponencial Ka. Tabela 41.94 mGy e 6.5% com os valores obtidos para o phantom.i = 1.85 6. As duas curvas apresentadas no gráfico foram obtidas do ajuste exponencial aos pontos e suas equações estão na Tabela 41. Estes valores concordam dentro de 2. Clínica B C Ka.i (%) x = 45 mm (mGy) 8.5464 e0.118 c. Kerma ar incidente (Ka. Kerma ar incidente em pacientes Os resultados do INAK obtidos nas condições de irradiação dos pacientes em função da espessura da mama comprimida nas Clínicas B (somente com o filtro Mo) e C são apresentados na Figura 67. concluindo que o phantom utilizado pode ser usado para representar uma mama com 45 mm.i no phantom (mGy) 8. Somente as exposições com filtro de molibdênio. Gráfico do valor do kerma ar incidente na entrada da mama em função da espessura da mama comprimida e curva de melhor ajuste. Clínicas B e C.0% 2.0874 e 0.5% .i) no phantom.0387x Valor de Ka.20 mGy para os pacientes da Clínica B e C respectivamente.039x Ka.i para Diferença Ka.

11 7.80 3.8 ± 11 DG .6 Os valores encontrados para a DG-irradiação foram comparados com os resultados de doses pacientes publicados na literatura apresentados na Tabela 43. Vale ressaltar que a DG-OML média na Clínica B é cerca de 30% menor que a média (2.mulher (mGy) 1. uma maior parcela dos pacientes recebem doses elevadas.57 mGy) é 72. 2001.7 ± 1. Clínica Mínimo: B Máximo: Média ± desvio Mínimo: C Máximo: Média ± desvio Espessura da mama (mm) CC 30 73 48.0 mGy. enquanto que na Clínica C este número representa 33. 2000.4 DG . Tabela 42.1 DG . De fato. obtidos na Clínica C.58 mGy e 2.41 8. Valores médios. KRUGER e SCHUELER.55 2. nas Clínicas B e C.99 1. YOUNG. Este fato deve-se ao uso do filtro de ródio pela Clínica B nas mamas mais espessas e às diferenças entre os protocolos de irradiação adotados pelos técnicos radiologistas em cada instituição. O valor da DG-OML na Clínica C é cerca de 15% menor que a média destes resultados publicados.15 6. na Clínica C. que corresponde à dose glandular média em cada irradiação. para as incidências craniocaudal e oblíqua mediolateral. Dose glandular média em pacientes Os resultados para as doses glandulares médias calculadas nas condições de irradiação dos pacientes.33 mGy) dos três resultados mais recentes (YOUNG e BURCH.4% maior que o valor correspondente na Clínica B (4. mínimos e máximos da espessura da mama comprimida por irradiação.39 mGy).59 0. a maior valor da DG-irradiação na Clínica C (7.6% das mamas na Clínica B foram irradiadas com doses acima de 2.67 3. .12 8.51 ± 0.49 0. observa-se que em geral estes são compatíveis com os valores publicados.irradiação (mGy) DG -CC 0.67 1.61 43.1% das mamas. 2002).3 ± 11 OML 30 76 51. 18.0 mGy para comparação. Tomando os valores para a DG-OML de 1.58 ± 0.44 20.OML 0. Pela distribuição da DG-irradiação (Figuras 67 e 68) observa-se que. Dose Glandular Média por irradiação (DG-irradiação) para as incidências craniocaudal (DG-CC) e oblíqua mediolateral (DG-OML) e da DGM Mulher. apesar das espessuras comprimidas média das mamas na Clínica B serem menores. conforme evidenciam as Figuras 64 e 65. são maiores que os da Clínica B.3 1.9 ± 10 30 80 52. Observa-se que os valores da DG-irradiação. são apresentados na Tabela 42 e nos gráficos das Figuras 67 e 68.23 ± 6. Além disso.97 ± 3.119 d.4 ± 11 30 80 55.0 ± 1.20 1.

0 ± 6.8 1.2 1.0 ± 5.678 e 945 965 1.02 a.5 ± 0.28 2. 1998 PIFARRÉ et al.2 b 51. 2001 YOUNG. 1997 THILANDER-KLANG et al.b 1. 1997 CHEVALIER et al.9 ± 0. b 21% 18% % de radiografias 15% 12% 9% 6% 3% 0% 0.4 2.50 1. Zelândia EUA Alemanha Suécia Galícia Reino Unido Espanha Reino Unido EUA Reino Unido Amostra (mulheres) 310 4.4 0.37 ± 0..05 a.120 Tabela 43.02 ± 0. 1996 KLEIN et al. 1998 YOUNG et al. 1998 YOUNG e BURCH.59 e 2. Valores da dose glandular média (DG) publicados na literatura.02 a.4 Dose Glandular Média por irradiação (mGy) CC OML Figura 68..6 4.3 ± 0.3 a 12) 2.8 49 ± 14 51.2 b 51. 1995 GENTRY e DEWERD.2 3.b 2.07 1.0 2.7 a 8.9 1.03 a 2.6 2.65 ± 0.296 (4048 anos) Espessura média (mm) 49 ± 14 45 55.49 ± 1.0 52 54.. 2000 KRUGER e SCHUELER. Autor(es) BULLING e NICOLL.6 ± 1.01 1.c 2.0 56.3 ± 0. Gráfico da distribuição da Dose Glandular Média por irradiação para as incidências craniocaudal (CC) e oblíqua mediolateral (OML).3 c 51 ± 13 (13 a 107) 54.1 (0.400 1.20 ± 0..03 ± 0. 2002 a País N.15 a.006 2..79 ± 0. c Para a incidência craniocaudal.5) 1.3 c DG (mGy) (0.c Intervalo de confiança de 95%.347 287 255 8. Valores entre parênteses representam os intervalos encontrados.0 4.8 3.9 e 50. Clínica B.5 ± 0.745 (5064 anos) 6. Para a incidência oblíqua mediolateral. .

121 20. na região central da mama.5 12 . 5 9. Gráfico da distribuição da Dose Glandular Média Mulher para as condições de irradiação dos pacientes da Clínica B.8 2.6 4.0% 0. Clínica C. 5 5.0% 10.7 3.0% 2. 5 4. É claro que nestes casos houve. 5 8.0% 18.4 6. 25. 5 6. 5 7. 5 3. Observa-se pelos dados que há casos de pacientes que receberam altas doses em decorrência da necessidade de repetições do exame ou como no caso de pacientes com mamas grandes.0% % de radiografias 14.0% 20.9 1.2 8.0% 16.0% % de pacientes 0.3 7.0% 0.0% 15.0% 4. 13 .5 DGM -mulher (mGy) Figura 70. as radiografias foram efetuadas por partes da mama. 5 1. 5 2.5 11 . pois estas ultrapassavam as dimensões do chassi disponível.5 5.0% 5.0% 6. 5 10 . uma superposição da área irradiada. As Figuras 69 e 70 mostram as distribuições da DG-mulher (que corresponde à soma da dose glandular média de todas as incidências e repetições para um dado paciente) nas instituições B e C. Gráfico da distribuição da Dose Glandular Média por irradiação para as incidências craniocaudal (CC) e oblíqua mediolateral (OML).1 CC OML Dose Glandular Média por irradiação (mGy) Figura 69. Nestes casos chegou-se a utilizar 12 filmes por paciente.0% 0 0.0% 10.0% 12.0% 8.5 .

Gráfico da distribuição da Dose Glandular Média Mulher para as condições de irradiação dos pacientes da Clínica C.122 18% 16% 14% % de pacientes 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 2 5 8 14 17 11 20 23 26 29 35 32 38 41 44 DGM-mulher (mGy) Figura 71. .

além de melhorar a qualidade da imagem e reduzir o número de filmes que apresentaram manchas. 2. Com base nos demais resultados dos testes de funcionamento dos mamógrafos.38% para 1. Sugere-se. A avaliação do sistema de controle automático da exposição (AEC) foi subdividida em: a) reprodutibilidade. b) desempenho e c) teste do controle de densidades. . Somente a Clínica A apresentou reprodutibilidade do AEC inadequada.123 5 Conclusão e perceptivas Os resultados apresentados permitem concluir que: 1. um estudo mais detalhado deste assunto. que foi atribuído à configuração do equipamento que faz o acoplamento em forma de barra utilizado. Os três mamógrafos avaliados apresentaram inadequação no sistema de colimação do campo de radiação. 3. no que se refere à distância entre a borda do filme e o campo de radiação. A implantação de um programa de controle de qualidade dos equipamentos e principalmente da processadora levou a uma redução do percentual de filmes rejeitados de 7. 4. artefatos. riscos. Estes testes utilizam medidas da densidade ótica nos filmes revelados e inclui variações provocadas pela revelação dos filmes. podese afirmar que estes estão operando em conformidade com os requisitos das normas nacionais e internacionais. Uma alternativa proposta seria utilizar dosímetros para avaliar o mamógrafo e analisar a reprodutibilidade da revelação separadamente. O mamógrafo da Clínica A apresentou inadequação do alinhamento da bandeja compressora. As três clínicas apresentaram desempenho e teste do controle de densidades inadequados. etc. dando continuidade a este trabalho. apresentando valores dentro dos limites de tolerância definidos na legislação. o que requereu a realização da manutenção no colimador.5%.

Além disso. que simula uma mama comprimida de 45 mm. Este estudo serve de base para futuras discussões do risco de exames mamográficos. o filtro de ródio contribuiu para a redução do valor da dose nos pacientes com mamas mais espessas. Este filtro não é encontrado nos equipamentos das outras duas clínicas. e do estabelecimento de valores de doses de referência nacionais. Sugere-se a sua continuidade procurando avaliar a qualidade da imagem do ponto de vista médico e a influência dos parâmetros que interferem na sua qualidade e na dose paciente. 6. os valores encontrados foram superiores ao valor de referência devido provavelmente ao menor valor de tensão utilizado nesta clínica para irradiar mamas com cerca de 45 mm de espessura. 7. . nas Clínicas B e C. Os valores do kerma ar incidente obtidos para a mamografia de um phantom padrão. estabelecido pela Portaria 453/1998 do Ministério da Saúde. Os parâmetros utilizados na Clínica B para radiografias de mamas espessas resultaram em doses glandulares médias por paciente inferiores aos encontrados na Clínica C. Este fato evidencia a necessidade de uma otimização da dose na Clínica A. uma vez que há a preferência por radiografias com alto contraste.124 5. inferiores ao valor de referência de 10 mGy. bem como a avaliação da dose glandular média em mamografias utilizando sistemas digitais. foram. As tensões utilizadas para mamografia na Clínica B são selecionadas de acordo com a espessura da mama. Na Clínica A.

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107615 * kvp + 0.80812 .20. g) 'Conversão cm para mm: d = d / 10 'Anodo-filtro Mo-Mo: If filtro = "Mo" Then ' y1: Composição da mama 100% adiposo (g=0) a = -119.5.88055 .0.0116147 * kvp + 0.365641 * kvp) u = 461.9817) / (21. kvp. Function CG(d.9817) ^ 2) c = 0.w * d)) * hvl 'y2: Composição da mama 50:50 (g=0.0. válidas para um intervalo de tensões entre 23 kV e 35 kV.5. As equações representam a parametrização das tabelas de fatores de conversão cG.24 e 0.19.924 + 8.131 Apêndice .454223 . espessuras de mama comprimida entre 30 e 80 mm e camadas semi-redutora entre 0. hvl.4405 + 6.82472 . camada semi-redutora hvl.0391 .494523 * kvp) .43 mm Al.463597 + Exp(6. (1994).57779 * (kvp . glandularidade da mama g.63716 * kvp .0. calculados por WU et al.000128015 * kvp ^ 2 y1 = a + Exp(b .9689 + (kvp .c * d) + (u + Exp(v . tensão kvp.53332 + Exp(10.3312) ^ 2) c = 0. baseado no trabalho de SOBOL e WU (1997).00142628 * kvp ^ 2 w = 0.85576 .071 .32782 * kvp .127476 * kvp ^ 2 b = 5.0. filtro.5) a = -95.0945 + (kvp .Código em Visual Basic utilizado para a estimativa da Dose Glandular Média O seguinte código em Visual Basic.2924 * (kvp .5613 * kvp + 0.18. filtro. foi inserido como uma função em uma planilha do Microsoft Excel para calcular os fatores de conversão cG em função da espessura d.20.28839 * kvp ^ 2 v = 8.103139 * kvp ^ 2 b = 5.3312) / (16.0.0.18. (1991) e WU et al.

132 u = 364.6.925 + 12.00107887 * kvp ^ 2 w = 0.4036) ^ 2) c = 0.6254 * kvp + 0.95709 * (kvp .581659 + Exp(14.049889 * kvp + 0.0631283 * kvp + 0.5): a = -151.517826 .0862908 * kvp + 0.00110439 * kvp ^ 2 .0.0978457 * kvp + 0.0.0.01 / 8.w * d)) * hvl 'Composição arbitrária da mama: mo = y1 .0.c * d) + (u + Exp(v .711 .000798223 * kvp ^ 2 u = -291.6521 + 5.97 + 11.0.169961 * kvp .220194 * kvp + 0.00650381 * kvp + 0.c * d) + (u + Exp(v .00192616 * kvp ^ 2 c = 1.0.00173687 * kvp ^ 2 c = 1.4944 * kvp .21961 * kvp ^ 2 b = 2.0.3131 .c * d) + (u + Exp(v .(3 * y1 .48633 .0.0.192943 * kvp ^ 2 v = 8.0000843006 * kvp ^ 2 y2 = a + Exp(b .760628704 End If 'Anodo-filtro de MoRh: If filtro = "Rh" Then ' y1: 100% adiposo (g=0): a = -167.0.00125527 * kvp ^ 2 w = 0.677904 * kvp) u = 296.4 * y2 + y3) * g + 2 * (y1 .0.0000200714 * kvp ^ 2 y1 = a + Exp(b .53324 .174721 * kvp .203044 * kvp ^ 2 b = 2.27486 .47933 + 0.06904 + 0.0.41287 * kvp .2 * y2 + y3) * g ^ 2 CG = mo * 0.00335665 * kvp ^ 2 w = 0.71722 .455175 .7993 + (kvp .0850912 * kvp ^ 2 b = 5.20.20.0.11.3981 .497899 .0.7029 * kvp + 0.00925076 * kvp .0.012 .0.14.74776 .0000338631 * kvp ^ 2 y3 = a + Exp(b .w * d)) * hvl 'y2: Composição da mama 50:50 (g=0.w * d)) * hvl 'y3: Composição da mama 0% adiposo (g=1): a = -77.171 + 39.4036) / (13.00924302 * kvp + 0.231539 * kvp ^ 2 v = 8.911079 * kvp ^ 2 v = 10.6919 * kvp .4749 * kvp .

14712 .187584 * kvp ^ 2 b = 2.468064 .0.0888723 * kvp + 0.133 u = 269.0.0.000838839 * kvp ^ 2 c = 1.4 * y2 + y3) * g + 2 * (y1 .c * d) + (u + Exp(v .0.0984208 * kvp + 0.202 .69168 .760628704 End If 'Verifica se todos realmente dentro dos limites If hvl < 0.0000708036 * kvp ^ 2 y2 = a + Exp(b .(3 * y1 .24 Or hvl > 0.0.0.0.129615 * kvp + 0.w * d)) * hvl ' y1: 0% adiposo (g=1): a = -138.14281 * kvp .0.6.456586 .00164991 * kvp ^ 2 w = 0.76953 * kvp + 0.0.774 + 10.11.c * d) + (u + Exp(v .00167435 * kvp ^ 2 u = 292.81787 .00538406 * kvp .633 .173223 * kvp ^ 2 v = 8.07901 + 0.w * d)) * hvl 'Composição arbitrária da mama: rh = y1 .2 * y2 + y3) * g ^ 2 'converte de roentgen para miligrays: CG = rh * 0.0538371 * kvp ^ 2 v = 9.000139299 * kvp ^ 2 y3 = a + Exp(b .4925 * kvp .00114853 * kvp ^ 2 w = 0.01 / 8.000851682 * kvp .42 Or kvp < 23 Or kvp > 35 Or d < 3 Or d > 8 Then CG = 0 End If End Function .1746 * kvp + 0.

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