Cryotherapy: A Review of the Literature

Daniel A. Martinez, MA, DC, Research Scientist

Published on February 4, 2008

Cold application (cryotherapy) is the simplest and most commonly used method for treatment of acute musculoskeletal injury. Among chiropractic practitioners it is the most often utilized (94.5%) passive adjunctive therapy.1 The pathophysiological effects of cold have been well documented. Studies have shown that cold applications can reduce the metabolic rate of a tissue, decrease pain and swelling, and reduce muscle spasm.2 Most health care practitioners are taught to use ice therapy for treatment of bruises, strains, sprains, or muscle tears and most are familiar with the rest, ice, compression, and elevation (RICE) principle following acute soft tissue injury, yet there is little agreement in the literature on the optimum application technique for such care. Cryotherapy has wide uses ranging from immediate care and rehabilitation to uses as a surgical adjunct to cryosurgery.2 For the purpose of this paper, cryotherapy will be restricted to its uses in acute and rehabilitative care. Several papers reviewing the available literature have been published on the efficacy of cryotherapy.3-11 The purpose of this paper is to present the findings of these and other studies as to the length, duration, frequency, mode of application, and contraindication of ice for acute soft tissue injury. 1. Uses: Cold therapy can be used to control pain and edema.2,6,9,11 Cold cannot reverse edema once it has developed, however, if applied soon enough after injury can prevent it from occurring. Cold diminishes secondary hypoxic injury, so there is less free protein in the tissues decreasing the tissue oncotic pressure leading to tissue swelling. This is done in two ways: by decreasing metabolism (see later) and by lowering permeability. Decreased metabolism results in decreased secondary hypoxic injury and therefore less tissue debris. With less tissue debris, there is less free protein and a lower oncontic tissue pressure. It should be noted that there is some confusion concerning edema and inflammation. Edema is a sign of inflammation and using ice to control it is helpful, however, cold can also diminish the inflammatory response if used to try to remove the swelling once it has occurred and is not recommended for this use.2 Cold has an analgesic effect for musculoskeletal pain although the mechanism is not well understood. Studies have shown that cold has an effect on nerve conduction velocity and can raise pain threshold and tolerance.13, 14 Another important effect of cold application is decreased metabolism.2,6,9,11 Cold reduces cellular energy needs reducing the tissue requirements for oxygen. A body temperature kept at a subnormal level will require less blood. A lower metabolism will give an injured organ a better chance at survival. Cold therapy has been used in reduction of muscle spasm.2, 6,9, 11 Pain can lead to reflex muscular spasm, which are neurological in origin involving both gamma and alpha motor neurons. Cold applications help decrease gamma motor spasm and pain which allows the muscle to relax.2

2. Application: Length: This is a major point of contention among authors. Method of application and body part

treated seem to add to the confusion. After a literature review in 1977, McMaster3 concluded that cold should be applied for at least 20 minutes and preferably 30 minutes to ensure the lowering of deep tissue temperature to effect a beneficial change at the site of injury. In 1996, Swenson et al.5 reviewed the literature and found a consensus of treatment at 20-30 minute repeated every 2 hours, for up to 48 -72 hours during the acute inflammatory phase In 2000, MacAuley10 did a systematic search of a convenience sample of 45 sports medicine textbooks and concluded that there is little consistency among the textbooks on how ice should be applied, but by his own admission these were general textbooks and did not include specialist text on cryotherapy. MacAuley9 also published a literature review in 2001 and found a consensus of repeated applications of 10 minutes per session but did not include a conclusion for frequency and length of treatment. Many of the reviewed articles used ice massage as mode of application, which requires less time for cooling. Knight and Londeree5,15 concluded in their study that the duration time can be extended to at least 45 minutes without any increased risk of frost-bite or other severe complications. Duration: The length of time that intermittent applications of cold packs is determined by the severity of the injury and the body part to be iced, however, the sooner after injury cryotherapy is initiated, the more beneficial the reduction in metabolism will be.2, 5, 11 The consensus among authors is for 12 to 72 hours post injury. Methods of Application: NOTE: Most searches found a consensus of 10-15o C (50-59o F) as the optimum temperature range for reduction of cell metabolism without causing cell damage.9,10,11 Ice packs. Crushed, shaved, or chipped ice usually in a plastic bag applied directly to the injured area.2 Several authors agree that some form of protection be used to prevent frostbite.5,9,16 Knight1 suggest, since ice pack temperature is 0 o C (32 o F) and frostbite risk is at -25 o C (-13 o F), that ice packs can be applied directly to the skin to maximize the effectiveness of the cold application. Most agree that ice packs are the most efficient for ice therapy. Cold-gel packs. A gelatinous substance enclosed in a vinyl cover containing water, and antifreeze (such as salt). Since gel pack are chilled to far below 0 o C (32 o F), they may cause frostbite.2 Chemical cold packs. These consist of two chemical substances, one in a small vinyl bag within a larger bag. Squeezing the smaller bag until it ruptures and spills its contents into the larger causes a chemical reaction producing the cold. They are ideally utilized for emergency use, however they do not adequately lower the body temperature to therapeutic levels.2 Ice immersion. A container is filled with ice and water, and the body part is immersed in it. Immersion is recommended for extremities.2 Ice massage. A cube of ice is rubbed over and around the underlying muscle fiber until numb. Most suggest the cube be prepared in an 8-10 ounce paper cup and applied with constant circular motion around the site to prevent frostbite.17 This search did not yield any studies advising length of time, however, studies have shown ice massage to decrease muscle temperatures much sooner than ice bag treatment.16,17

3. Precaution: Frostbite. The risk of freezing the skin seems to be minor above -10 o C (14 o F), whereas the risk is pronounced below -25 o C (-13 o F).18 Although frostbite has been classified by degree20,21, it may be more usefully classified as superficial or deep. (20, 22) Superficial frostbite affects the skin and subcutaneous tissues; deep frostbite also affects bones, joints and tendons. Factors other than temperature are involved with frostbite. The length of application, body part involved, and the method of cooling are some other considerations. Since the temperature of an ice pack is 0 o C (32 o F), the chance of causing frostbite is lessened, however the length of time is still a consideration.5 Gel packs are chilled to far below 0 o C (32 o F) and should be used with caution. The body part involved is also a factor: fatty tissue does not cool as fast as lean.23 Nerve palsy. Nerve palsy is more likely to occur in areas where large nerves are situated directly beneath the skin. Injury can occur if cooled to below 10 o C (50 o F). Care must also be taken with the application of compression in conjunction with cold therapy. Most of the reports of nerve palsy also included varying levels of compression. Although nerve palsy is a concern it is considered rare.2,4-6,9,24

4. Contraindication: Cold Hypersensitivity and persons with vasospastic disorders are contraindicated for ice therapy. Cold sensitive patients may risk local burns or systemic complications with ice therapy.5 Vasospastic disorders are conditions in which the vessels of the extremities do not dilate properly.2 Conditions such as Raynauds Phenomenon are regarded as absolute contraindications.2,4,5

Conclusion Ice therapy is indicated for soft tissue trauma and rehabilitation. Crushed ice in a bag is applied directly to the skin (thorough a towel or directly) for 20-30 minutes per session immediately after injury for a period of up to 72 hours post injury.

References
1. Christensen MG, Kollasch MW. Job analysis of chiropractic 2005, Greeley, CO: National Board of Chiropractic Examiners: 2005 2. Knight KL. Cryotherapy in Sports Injury Management. Champaign, IL: Human Kinetics; 1995 3. McMaster WC. Review on ice therapy in injuries. Am J Sports Med 1977;5:124-6 4. Meeusen R, Lievens P. The use of cryotherapy in sports injuries Sports Medicine 1986;3:398-414 5. Swenson C, Sward L, Karlsson J. Cryotherapy in sports medicine. Scand J Med Sci Sports1996; 6:193200

6. Nadler SF, Weingand K, Kruse RJ. The physiologic basis and clinical application of cryotherapy and thermotherapy for the pain practitioner. Pain Physician 2004:7:395-9 7. Hubbard TJ, Aronson SL, Deneger CR. Does cryotherapy hasten return to participation? A systematic review Journal of Athletic Training 2004;39:88-94 8. Hubbard TJ, Deneger CR. Does cryotherapy improve outcomes with soft tissue injury? Journal of Athletic Training 2004;39:278-9 9. MacAuley DC. Ice Therapy: How good is the Evidence? Int J Sports Med 2001;22:379-384 10. MacAuley DC Do textbooks agree on their advice on ice? Clin J Sports Med 2001:11:67-72 11. Bleakley C, McDonough S, MacAuley DC. The use of Ice in the treatment for acute soft-tissue injury The Am J Sports Med. 2004;32(1):251-261 12. McLean DA. The use of cold and superficial heat in the treatment of soft tissue injuries. Br. J Sports Med. 1989;23:53-4 13. Algafly AA, George KP. The effect of cryotherapy on nerve conduction velocity, pain threshold and pain tolerance Br J Sports Med. 2007;41(6):365-9 14. Ernst E, Fialka V. Ice freezes pain? A review of the clinical effectiveness of analgesic cold therapy. J Pain Sumptom Manage 1994;9:56-9 15. Knight KL, Londeree R. Comparison of blood flow in normal subjects during therapeutic applications of heart, cold, and exercise. Med Sci Sports Exerc. 1980;12:76-80 16. Journal of Orthopedics, Sports, and Physical Therapy, 1998, Vol. 27, No. 4, pp. 301-307 17. Waylonis GW. The physiologic effects of ice massage. Arch phys med rehab 1967;48:37-42 18. Kennet J, Hardeker N, Hobbs S, Selfe J. Cooling efficiency of 4 common cyotherapeutic agents. Journal of Athletic Training 2007;42:343-8 19. Danielsson ULF. Windchill and the risk of tissue freezing. J. Appl. Physiol. 1996 81(6):2666-73 20. Biem J, Koehncke N, classen D, Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite. CMAJ. 2003 Feb 4;168(3):305-11. 21. Reamy BV. Frostbite: review and current concepts. J Am Board Fam Pract 1998;11:34-40. 22. Vogel JE, Dellon AL. Frostbite injuries of the hand. Clin Plast Surg 1989;16:565-76. 23. OtteJW, Merrick MA, Ingersoll CD, Cordova ML. Subcutaneous adipose tissue thickness alters cooling time during cryotherapy. Arch Phys Med Rehabil. 2001;83:1501-5 24. Malone TR, Engelhardt DL, Kirkpatrick JS, Bassett FH. Nerve injury in athletes caused by cryotherapy. Journal of Athletic Training 1192;27:235-7

Aplikasi dingin (cryotherapy) adalah yang paling sederhana dan paling umum digunakan untuk pengobatan cedera muskuloskeletal akut. Di antara praktisi chiropractic ini adalah yang paling sering digunakan (94,5%) pasif ajuvan therapy.1 Efek patofisiologi dingin telah didokumentasikan dengan baik. Penelitian telah menunjukkan bahwa aplikasi dingin dapat mengurangi tingkat metabolisme tisu, mengurangi nyeri dan pembengkakan, dan mengurangi otot spasm.2 praktisi perawatan kesehatan paling diajarkan untuk menggunakan terapi es untuk pengobatan memar, strain, keseleo, atau air mata otot dan paling yang akrab dengan istirahat, es, kompresi, dan elevasi (RICE) prinsip berikut cedera jaringan lunak akut, namun ada sedikit kesepakatan dalam literatur tentang teknik aplikasi yang optimal untuk perawatan tersebut. Cryotherapy memiliki kegunaan yang luas mulai dari perawatan dan rehabilitasi segera untuk menggunakan sebagai tambahan bedah untuk cryosurgery.2 Untuk tujuan tulisan ini, cryotherapy akan dibatasi untuk penggunaannya dalam perawatan akut dan rehabilitatif. Beberapa makalah meninjau literatur yang tersedia telah dipublikasikan pada kemanjuran cryotherapy.3-11 Tujuan dari makalah ini adalah untuk menyajikan temuan-temuan ini dan studi lain mengenai panjang, durasi, frekuensi, cara aplikasi, dan kontraindikasi es untuk cedera jaringan lunak akut. 1. Penggunaan: Terapi dingin dapat digunakan untuk mengontrol rasa sakit dan edema.2, 6,9,11 Dingin tidak dapat membalikkan edema setelah telah dikembangkan, namun, jika diterapkan segera setelah cedera dapat mencegah terjadi. Dingin mengurangi hipoksia sekunder, sehingga ada protein kurang bebas dalam jaringan penurunan tekanan onkotik jaringan yang mengarah ke pembengkakan jaringan. Hal ini dilakukan dalam dua cara: dengan mengurangi metabolisme (lihat nanti) dan dengan menurunkan permeabilitas. Hasil metabolisme menurun dalam penurunan hipoksia sekunder dan puing-puing jaringan karena itu kurang. Dengan puing-puing jaringan kurang, ada protein kurang bebas dan tekanan jaringan oncontic rendah. Perlu dicatat bahwa ada beberapa kebingungan tentang edema dan peradangan. Edema adalah tanda peradangan dan menggunakan es untuk mengendalikannya adalah membantu, namun, dingin juga dapat mengurangi respon inflamasi jika digunakan untuk mencoba untuk menghapus pembengkakan setelah terjadi dan tidak direkomendasikan untuk ini use.2 Dingin memiliki efek analgesik untuk nyeri muskuloskeletal meskipun mekanismenya belum dipahami dengan baik. Penelitian telah menunjukkan bahwa dingin memiliki efek pada kecepatan konduksi saraf dan dapat meningkatkan ambang nyeri dan tolerance.13, 14 efek penting lain dari aplikasi dingin menurun metabolism.2, 6,9,11 Dingin mengurangi kebutuhan energi sel mengurangi persyaratan jaringan untuk oksigen. Sebuah suhu tubuh dijaga pada tingkat bawah normal akan membutuhkan kurang darah. Sebuah metabolisme yang lebih rendah akan memberikan organ terluka kesempatan yang lebih baik pada kelangsungan hidup. Terapi dingin telah digunakan dalam pengurangan otot spasm.2, 6,9, 11 Nyeri dapat menyebabkan kejang otot refleks, yang neurologis dalam asal melibatkan gamma dan alpha motor neuron. Aplikasi dingin membantu mengurangi gamma kejang motorik dan nyeri yang memungkinkan otot untuk relax.2

2. Aplikasi:

Durasi: Ini adalah titik utama perdebatan antara penulis. Metode aplikasi dan bagian tubuh diperlakukan tampaknya menambah kebingungan. Setelah tinjauan literatur pada tahun 1977, menyimpulkan bahwa McMaster3 dingin harus diterapkan selama setidaknya 20 menit dan sebaiknya 30 menit untuk memastikan penurunan suhu jaringan dalam untuk efek perubahan yang menguntungkan di lokasi cedera. Pada tahun 1996, Swenson et al.5 terakhir literatur dan menemukan konsensus pengobatan pada 20-30 menit diulang setiap 2 jam, hingga 48 -72 jam selama fase inflamasi akut Pada tahun 2000, MacAuley10 melakukan pencarian sistematis kenyamanan sampel 45 olahraga buku teks kedokteran dan menyimpulkan bahwa ada sedikit konsistensi di antara buku teks tentang bagaimana es harus diterapkan, namun menurut pengakuannya sendiri ini adalah buku umum dan tidak menyertakan teks spesialis cryotherapy. MacAuley9 juga mempublikasikan sebuah tinjauan literatur pada tahun 2001 dan menemukan konsensus aplikasi berulang-ulang dari 10 menit per sesi, tetapi tidak termasuk kesimpulan untuk frekuensi dan lamanya pengobatan. Banyak artikel terakhir digunakan es pijat sebagai modus aplikasi, yang membutuhkan waktu lebih sedikit untuk pendinginan. Knight dan Londeree5, 15 menyimpulkan dalam penelitian mereka bahwa durasi waktu dapat diperpanjang untuk setidaknya 45 menit tanpa peningkatan risiko es-gigitan atau lainnya komplikasi parah. Durasi: Lamanya waktu bahwa aplikasi intermiten kemasan dingin ditentukan oleh keparahan cedera dan bagian tubuh menjadi es, bagaimanapun, semakin cepat setelah cedera cryotherapy dimulai, semakin menguntungkan penurunan metabolisme akan be.2, 5, 11 Konsensus di antara para penulis adalah selama 12 sampai 72 jam pasca cedera. Metode Aplikasi: CATATAN: Sebagian besar pencarian menemukan konsensus 10-15o C (50-59o F) sebagai rentang suhu optimum untuk mengurangi metabolisme sel tanpa menyebabkan sel damage.9, 10,11 Paket es. Hancur, bercukur, atau terkelupas es biasanya dalam kantong plastik diterapkan secara langsung ke terluka area.2 Beberapa penulis setuju bahwa beberapa bentuk perlindungan digunakan untuk mencegah frostbite.5, 9,16 Knight1 menyarankan, karena suhu es adalah 0 o C (32 o F) dan risiko radang dingin adalah pada -25 o C (-13 o F), bahwa paket es dapat diterapkan secara langsung pada kulit untuk memaksimalkan efektivitas penerapan dingin. Sebagian besar setuju bahwa paket es yang paling efisien untuk terapi es. Kemasan dingin-gel. Sebuah zat gelatin tertutup dalam vinil menutupi berisi air, dan antibeku (seperti garam). Karena pak gel dingin jauh di bawah 0 o C (32 o F), mereka dapat menyebabkan frostbite.2 Kimia dingin kemasan. Ini terdiri dari dua zat kimia, satu di kantong vinil kecil dalam sebuah tas besar. Meremas tas kecil sampai pecah dan tumpahan isinya ke yang lebih besar menyebabkan reaksi kimia yang menghasilkan dingin. Mereka idealnya dimanfaatkan untuk keperluan darurat, namun mereka tidak cukup menurunkan suhu tubuh levels.2 terapi Perendaman es. Sebuah wadah diisi dengan es dan air, dan bagian tubuh dibenamkan di dalamnya. Immersion direkomendasikan untuk extremities.2

Es pijat. Sebuah kubus es digosok atas dan di sekitar serat otot yang mendasarinya sampai mati rasa. Kebanyakan menyarankan kubus bersiaplah dalam cangkir kertas 8-10 ons dan diaplikasikan dengan gerakan melingkar konstan di sekitar lokasi untuk mencegah frostbite.17 Pencarian ini tidak menghasilkan penelitian menasihati panjang waktu, bagaimanapun, penelitian telah menunjukkan es pijat untuk mengurangi otot suhu lebih cepat dari kantong es treatment.16, 17

3. Perhatian: Frostbite. Risiko pembekuan kulit tampaknya kecil diatas -10 o C (14 o F), sedangkan risiko diucapkan di bawah -25 o C (-13 o F) .18 Meskipun radang dingin telah diklasifikasikan oleh degree20, 21, itu mungkin lebih berguna diklasifikasikan sebagai dangkal atau dalam. (20, 22) radang dingin superfisial mempengaruhi kulit dan jaringan subkutan, radang dingin yang mendalam juga mempengaruhi tulang, sendi dan tendon. Faktor lain selain suhu terlibat dengan radang dingin. Panjang aplikasi, bagian tubuh yang terlibat, dan metode pendinginan adalah beberapa pertimbangan lain. Karena suhu kompres es adalah 0 o C (32 o F), kemungkinan menyebabkan radang dingin berkurang, namun lamanya waktu masih consideration.5 paket Gel yang dingin jauh di bawah 0 o C (32 o F ) dan harus digunakan dengan hati-hati. Bagian tubuh yang terlibat juga merupakan faktor: jaringan lemak tidak dingin secepat lean.23 Kelumpuhan saraf. Kelumpuhan saraf yang lebih mungkin terjadi di daerah di mana saraf besar terletak langsung di bawah kulit. Cedera dapat terjadi jika didinginkan sampai di bawah 10 o C (50 o F). Perawatan juga harus diambil dengan aplikasi kompresi dalam hubungannya dengan terapi dingin. Sebagian besar laporan kelumpuhan saraf juga termasuk berbagai tingkat kompresi. Meskipun kelumpuhan saraf adalah kekhawatiran dianggap rare.2 ,4-6, 9,24

4. Kontraindikasi: Hipersensitivitas dingin dan orang-orang dengan gangguan vasospastic merupakan kontraindikasi untuk terapi es. Pasien yang sensitif dingin mungkin risiko luka bakar lokal atau komplikasi sistemik dengan es therapy.5 gangguan vasospastic adalah kondisi di mana pembuluh ekstremitas tidak membesar properly.2 Kondisi seperti Fenomena Raynaud dianggap sebagai mutlak contraindications.2, 4,5

Kesimpulan Terapi es diindikasikan untuk trauma jaringan lunak dan rehabilitasi. Es yang dihancurkan dalam tas diterapkan langsung ke kulit (menyeluruh handuk atau langsung) selama 20-30 menit per sesi segera setelah cedera untuk jangka waktu hingga 72 jam pasca cedera.