Marco Regulatorio del Financiamiento de la Salud Municipal, Decreto per cpita, clculo FONASA y ley GES

Mecanismos de Financiamiento de la Atencin Primaria de Salud Municipal

Documento basado en:
Orientaciones para la Planificacin y Programacin en Red ao 2012 Subsecretara de Redes Asistenciales MINSAL

Citas y Referencias de: Estudio Anlisis de Requerimiento de Actualizacin, Ajuste y Aumento del Aporte Estatal en el contexto del financiamiento Per Cpita de la APS Municipal en Chile Cecilia Casanova Fandez ACHM publicacin 2009 Ley 19.378 Estatuto de Atencin Primaria Municipal.

Gestin de los Recursos Financieros:

La gestin de los recursos financieros en Atencin Primaria est mediada por el contexto de la administracin de recursos estatales en los distintos niveles de gobierno y tiene relacin con diversos mecanismos y fuentes financieras como dependencias administrativas. En este sentido distinguimos al menos: a.- Atencin Primaria de Salud Municipal, cuya administracin se encuentra en las Entidades Administradoras de Salud Municipal y su red de establecimientos: Centros de Salud Familiar (CESFAM), Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF), Consultorios Generales Urbanos y Rurales (CGU CGR), Postas Rurales, Servicios de Atencin Primaria de Urgencias (SAPU) Urbanos y Rurales. b.- Atencin Primaria dependiente de los Servicios de Salud sus establecimientos adosados o no a Hospitales, y del mismo tipo que el anterior, esto es Centros de Salud Familiar (CESFAM), Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF), Consultorios Generales Urbanos y Rurales (CGU CGR), Postas Rurales y Estaciones, Servicios de Atencin Primaria de Urgencias (SAPU) Urbanos y Rurales. Adicionalmente considera hospitales de menor complejidad que efectan acciones de nivel primario. c.- Organizaciones No Gubernamentales (ONG) que a travs de convenios Servicios de Salud respectivos, ejecutan acciones de nivel primario de atencin. DFL36/80 con los

En este contexto, la Ley de Presupuesto del sector pblico, contempla entre otros, el programa presupuestario de la Atencin Primaria donde se especifican los recursos para el gasto en el concepto de transferencias corrientes a otros organismos del sector pblico, tanto para la dependencia de administracin municipal, como para la dependencia directa de los Servicios de Salud; en ambos casos existen glosas especificas en la ley de presupuestos que identifican esto. El aporte fiscal a la APS en lo referente a gastos de operacin en redes asistenciales, se encuentra regulado en la ley de presupuestos del sector pblico, partida 16, captulo 02, programa 02 de APS; considerando 2 glosas: 01 asociada a la APS dependiente de los Servicios de Salud y 02 vinculada a

la APS Municipal. Este monto fue de M$737.343.124.- en el ao 2011. Un 88% se destina a la Salud Primaria Municipal y un 12% a la APS de Servicios de Salud. A su vez, los recursos destinados a la APS Municipal se subdividen en 3 grandes reas: Un 69,7% se transfiere va Per Cpita Un 24,6% a Programas de Reforzamiento e Iniciativas extraordinarias de Capacitacin y Perfeccionamiento. 5,8% destinados a financiar la aplicacin de las leyes 19.813, 20.157 y 20.250.

Financiamiento de la Atencin Primaria de Salud Municipal: La APS municipal posee un marco jurdico que sustenta los aportes estatales a la salud administrada por los Municipios, el que se encuentra en la ley 19.378 Estatuto de Salud Municipal, estando regulado en los artculos 49 y 56 y se refleja en 2 mecanismos de pago: Artculo 49: Pago Per Cpita Artculo 56: Pago prospectivo por prestacin (Programas en Convenios) La APS de dependencia municipal considera una poblacin a cargo de 11.637.459 (91,4% del sector pblico de Salud) y 320 Municipalidades correspondientes a entidades administradoras de salud municipal en Chile.

I.- Mecanismo de pago Per Cpita Articulo 49 Ley 19378

Hasta junio de 1994 el sistema de asignacin de recursos a la APS estaba caracterizado por el pago de las atenciones prestadas, conocido como FAPEM (Facturacin por Atencin Prestada en Establecimientos Municipalizados) El mecanismo FAPEM generaba incentivos a la sobrefacturacin de prestaciones sin reparar en su calidad, ya que estaba asociado a realizar una mayor cantidad de acciones, principalmente aquellas con mayor precio relativo en el arancel. Esta tendencia fue manejada a nivel central a travs de un lmite al pago del FAPEM conocido como techo FAPEM monto discrecional por sobre el cual el pago FAPEM se congelaba. De igual modo, el modelo de financiamiento a travs del FAPEM contribua a desequilibrar el logro de los objetivos sanitarios, dada su tendencia a favorecer las prestaciones de salud de mayor costo, asociadas a acciones curativas, por sobre las promocionales y preventivas de menor costo, las que eran desplazadas en la planificacin del gestor local. Considerando las deficiencias que implicaba este mecanismo, a partir de julio del ao 1994 se puso en marcha un nuevo mecanismo de asignacin de recursos para la APS Municipal, denominado Sistema de Pago Per Cpita en APS Municipalizada. A travs de la ley 19378 en su artculo N 49 qued consignado como: Artculo 49.- Cada entidad administradora de salud municipal recibir mensualmente, del Ministerio de Salud, a travs de los Servicios de Salud y por intermedio de las municipalidades correspondientes, un aporte estatal, el cual se determinar segn los siguientes criterios: a) Poblacin potencialmente beneficiaria en la comuna y caractersticas epidemiolgicas;

b) Nivel socioeconmico de la poblacin e ndices de ruralidad y dificultad para acceder y prestar atenciones de salud; c) El conjunto de prestaciones que se programen anualmente en los establecimientos de la comuna, y d) Cantidad de prestaciones que efectivamente realicen los establecimientos de salud municipal de la comuna, en base a una evaluacin semestral. El Per Cpita es un mecanismo de financiamiento que paga de acuerdo a la poblacin beneficiaria, por un precio estipulado por el Ministerio de Salud en referencia a una Canasta de Prestaciones, llamada Plan de Salud Familiar (PSF) El clculo se efecta en base a una poblacin tipo de 10.000 habitantes, considerando el perfil demogrfico y epidemiolgico representativo de la poblacin chilena, de acuerdo a parmetros de cobertura y de rendimiento asociados al personal mdico y no mdico que trabaja en los distintos establecimientos de la APS. El Plan de Salud familiar considera los distintos Programas de Salud, tales como Programa de Salud del Nio, del Adolescente, del Adulto y Adulto Mayor, de la Mujer, Odontolgico, y la mayor parte de las Garantas Explicitas otorgadas en el nivel de APS. Para el ao 2012 la Cartera incluye 96 prestaciones CANASTA DE PRESTACIONES PLAN DE SALUD FAMILIAR 2012
I. PROGRAMA DE SALUD DEL NIO II. PROGRAMA DE SALUD DEL ADOLESCENTE 15. 16. 17. 3. Control de malnutricin 4. Control de lactancia materna 5. Educacin a grupos de riesgo 6. Consulta nutricional 7. Consulta de morbilidad 8. Control de enfermedades crnicas 9. Consulta por dficit del desarrollo psicomotor 10. Consulta kinsica 11. Consulta de salud mental 12. Vacunacin 13. Programa Nacional de Alimentacin Complementaria 14. Atencin a domicilio 23. 24. 25. 26. Educacin grupal Consulta morbilidad obsttrica Consulta morbilidad ginecolgica Intervencin Psicosocial 18. 19. 20. Control de salud Consulta morbilidad Control crnico Control prenatal Control de puerperio Control de regulacin de fecundidad

1. Control de salud del nio sano 2. Evaluacin del desarrollo psicomotor

21. Consejera en salud sexual y reproductiva 22. Control ginecolgico preventivo

27. Consulta y/o consejera en salud mental 28. Programa Nacional de Alimentacin Complementaria 29. Atencin a domicilio.

III. 30. 31. 32.

PROGRAMA DE LA MUJER Control prenatal Control de puerperio Control de regulacin de fecundidad

IV. 41.

PROGRAMA DEL ADULTO Consulta de morbilidad

42. Consulta y control de enfermedades crnicas 43. Consulta nutricional Control de salud Intervencin psicosocial

33. Consejera en salud sexual y reproductiva 34. 35. 36. 37. 38. Control ginecolgico preventivo Educacin grupal Consulta morbilidad obsttrica Consulta morbilidad ginecolgica Consulta nutricional

44. 45.

46. Consulta y/o consejera de salud mental 47. 48. Educacin grupal Atencin a domicilio

49. Atencin podologa a pacientes con pie diabtico 50. Curacin de Pie diabtico

39. Programa Nacional de Alimentacin Complementaria 40. Eco Obsttrica del 1er Trimestre

51. Intervencin Grupal de Actividad Fsica

V. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64.

PROGRAMA DEL ADULTO MAYOR Consulta de morbilidad Consulta y control de enfermedades crnicas

VI.

PROGRAMA DE SALUD ORAL

65. 66.

Examen de salud Educacin grupal Urgencias Exodoncias Destartraje y pulido coronario Obturaciones temporales y definitivas Aplicacin sellantes Pulpotomas Barniz de Fluor Endodoncia Rayos X dental

Consulta nutricional Control de salud Intervencin psicosocial Consulta de salud mental Educacin grupal Consulta kinsica Vacunacin antiinfluenza Atencin a domicilio Programa de Alimentacin Complementaria del Adulto Mayor Atencin podologa a pacientes con pie diabtico Curacin de Pie Diabtico

67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75.

VII. ACTIVIDADES CON GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD ASOCIADAS A PROGRAMAS 76. Diagnstico y tratamiento de hipertensin arterial primaria o esencial: consultas de morbilidad y controles de crnicos para personas de 15 aos y ms, en programas de adolescente, adulto y adulto mayor. 77. Diagnstico y tratamiento de Diabetes Mellitus tipo 2: Consultas de morbilidad y controles de crnicos en programas del nio, adolescente, adulto y adulto mayor. 78. Acceso a evaluacin y alta odontolgica integral a nios y nias de 6 aos: prestaciones del programa odontolgico. 79. Acceso a tratamiento de epilepsia no refractaria para los beneficiarios desde un ao a menores de 15 aos: consultas de morbilidad y controles de crnicos en programas del nio y adolescente. 80. Acceso a tratamiento de IRA baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos: consultas de morbilidad y kinsica en programa del nio. 81. Acceso a diagnstico y tratamiento de Neumona adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 aos y ms: consultas de morbilidad y kinsica en programa del adulto mayor. 82. Acceso a diagnstico y tratamiento de la Depresin de manejo ambulatorio en personas de 15 aos y ms: consulta de salud mental, consejera de salud mental, intervencin psicosocial y tratamiento farmacolgico.

83. Acceso a diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica: consultas de morbilidad y controles de crnicos; atencin kinsica en programa de adulto mayor.

84. Acceso a diagnstico y tratamiento del asma bronquial moderada en menores de 15 aos: consultas de morbilidad y controles de crnicos en programas del nio y del adolescente; atencin kinsica en programa del nio. 85. Acceso a diagnstico y tratamiento de presbicia en personas de 65 y ms aos: consultas de morbilidad, controles de salud y control de crnicos en programa del adulto mayor. 86. Acceso a tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms, con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada 87. Acceso a Diagnstico y tratamiento de la Urgencia odontolgica Ambulatoria

VIII. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96.-

ACTIVIDADES GENERALES ASOCIADAS A TODOS LOS PROGRAMAS Educacin grupal ambiental Consejera familiar Visita domiciliaria integral Consulta social Tratamiento y curaciones Extensin Horaria Intervencin Familiar Psicosocial Diagnstico y control de la TBC Laboratorio Clnico Bsico

Valor del Per Cpita Basal Mecanismo de clculo Para el clculo del PSF se ha considerado la dotacin necesaria de acuerdo a parmetros y normas Ministeriales, tomndose como referencia las normas contenidas en la Ley 19.378 para su valoracin. A su vez, cada una de las actividades sanitarias consideradas en el PSF contempla grupos objetivos y coberturas. La frmula de Clculo del Per Cpita se inicia con la determinacin del Costo Asistencial, basado en el valor que tiene cubrir el PSF segn las Horas de RRHH involucradas en cada actividad de acuerdo a la Cobertura, Concentracin y Rendimiento esperado. La definicin del primer trmino del algoritmo de clculo del Per Cpita, se encuentra totalmente determinada por el valor que tiene el RRHH de Salud en APS, donde es clave considerar si el clculo de esta variable se hace con base al Costo de la Carrera Referencial Lineal del Estatuto APS o se trata de los costos reales que las Comunas tienen en RRHH; esto considerando que la misma ley 19378 permite la existencia de Carreras funcionarias propias en cada Municipio. De igual modo, otro factor determinante para definir el Costo Asistencial lo constituyen las variables Cobertura, Concentracin y Rendimiento de las Actividades de Salud a desarrollar. Habiendo fijado el primer trmino del algoritmo referido al Costo Asistencial, sobre la base de este se estiman los costos de administracin, de farmacia, de operacin y de administracin municipal. Al final de la operatoria, se suman los componentes obteniendo un precio unitario homogneo denominado Per Cpita Basal, para todas las personas pertenecientes a la poblacin beneficiaria, sin distincin de cualquier tipo y para todas las comunas del pas pertenecientes al sistema. Para el ao 2012, el valor del Per Cpita Basal quedo establecido en $3.123.- por Inscrito Vlido FONASA al mes.

$ 3.123

A B C D E F

Segn Costo del RRHH COSTO ASISTENCIAL en Canasta de DIRECTO Prestaciones ADMINISTRACION ESTABLECIMIENTO ADMINISTRACION MUNICIPAL FARMACIA GASTO OPERACIONAL VALOR PER CAPITA BASAL

$ 1.516 $ 548 $ 161 $ 388 $ 510 $ 3.123

A x 36,2% (A+B) x 7,84% (A+B+C) x 17,43% (A+B+C) x 22,9% A+B+C+D+E

Desglosando este monto Per Cpita en los 5 componentes de la frmula, tenemos que de los $3.123. $1.516.- Se asocian al Costo Asistencial Directo, es decir, el costo mensual del RRHH vinculado al cumplimento del Plan de Salud Familiar $548.- Corresponden al Costo de la Administracin del Establecimiento $161.- Corresponden al costo de la Administracin Municipal $388.- Vinculados al Costo de Farmacia $510.- Asociados al Gasto Operacional Sobre esta materia en particular, la Asociacin Chilena de Municipalidades (ACHM) a travs de su Comisin Salud ha representado en diferentes Seminarios, Encuentros, Reuniones de la Comisin Tripartita y otras instancias similares, una serie de observaciones a la Frmula de Clculo del Per Cpita, indicando que es necesaria su revisin y adecuacin. De igual modo, la ACHM encarg en el ao 20071 un estudio referente al Per Cpita donde se exponen los siguientes argumentos, que bien resumen las crticas y advertencias que realizamos los Administradores de la Salud Municipalizada respecto de la validez actual de la frmula de clculo del Per Cpita: Costo asistencial Directo La amplia gama de profesionales requeridos para la correcta aplicacin del modelo de Salud Familiar: mdico, odontlogo, qumico farmacutico, tecnlogo, matrona, nutricionista, kinesilogo, asistente social psiclogo, enfermera, podlogo, tcnicos paramdicos, administrativos, entre otros, sumado a las nuevas competencias y habilidades requeridas para un trabajo multidisciplinario, en equipo, demanda una permanente actualizacin de conocimientos, capacitacin acotada, adecuados refuerzos e incentivos individuales y colectivos; junto a una justa retribucin remunerativa que obliga a la entidad administradora a mantener una carrera funcionaria acorde a la realidad local por sobre la carrera referencial lineal establecida Rubro que debe actualizarse incorporando la nueva estructura organizacional, la sectorizacin, el personal de apoyo tcnico de nivel superior, la incorporacin de TIC y nuevas necesidades de registro e informacin, OIRS, entre otros elementos de apoyo administrativo necesarios en la red local. De igual modo se requiere actualizar la situacin de la Administracin Municipal, modificada con la ley 20.157 Otro mbito importante en estas reas es tener en cuenta los costos asociados a las especificaciones tcnicas y arquitectnicas que exige la mantencin de los nuevos Centros de Atencin Primaria que se han construido en los ltimos aos, como tambin las exigencias de los procesos de Acreditacin que se abren en el Sistema Pblico. Requiere de una Actualizacin Urgente, para incorporar un Arsenal de Medicamentos para Atencin Primaria, que incluya todas las modificaciones que se han acumulado en el tiempo, entre estas los medicamentos e insumos mdicos asociados al GES. De igual modo se hace necesario concordar criterios para normalizar los Arsenales Farmacuticos a nivel Nacional por la variacin existente segn Servicio de Salud.

Administracin del Establecimiento y Administracin Municipal

Farmacia

Anlisis de Requerimiento de Actualizacin, Ajuste y Aumento del Aporte Estatal en el contexto del financiamiento Per Cpita de la APS Municipal en Chile Cecilia Casanova Fandez ACHM publicacin 2009

Gasto Operacional

La capacidad instalada en el centro asistencial, en la comuna y en los distintos nodos de la red sanitaria local, constituyen un elemento que afecta los costos operacionales, de administracin y asistenciales. Tanto la infraestructura, equipamiento, movilizacin, as como el apoyo diagnstico y teraputico (laboratorio, imagenologa, entre otros), obligan un replanteamiento de la ponderacin asignada a este elemento para efectos de costos La sola ampliacin de la jornada laboral genera aumento en el uso de la capacidad instalada, consumos bsicos, etc. El aumento en volumen de prestaciones y su impacto directo, por ejemplo: en abastecimiento, almacenamiento y bodega. Aumento por concepto de incorporacin de programas mediante convenios que no financian gastos operacionales.

Incrementos sobre el Per Cpita Basal: Indexadores 1.- Nivel Socioeconmico 1.1.- Pobreza: Se considera el ndice de Privacin Promedio Municipal (IPP) elaborado en base a la informacin proporcionada por la Subsecretara de Desarrollo Regional (SUBDERE) a travs del Sistema Nacional de Informacin Municipal (SINIM). El IPP es la distancia relativa entre la comuna analizada a la comuna con mejores resultados. Vara entre 0 y 1 donde 0 es el valor de la comuna de menor pobreza municipal y 1 la comuna de mayor pobreza municipal. Si este ndice se encuentra entre 0 y 0.7583 la comuna es definida como No Pobre

Estudio ao 2007 Tramo 1 Tramo 2 Tramo 3 Tramo 4 Costo Fijo

% Incremento sobre Basal Per Cpita 18% 12% 6% 0% -

IPP 0.8267 - 1 0.7933 - 0.8266 0.7584 - 0.7932 0.0000 - 0.7583 -

N Comunas 54 32 23 109 159 52 320

% Comunas 16.88 10.00 7.19 34.07% 49.69 16.25 100

Dependiendo entonces del Tramo donde quede ubicada la Comuna, ser el % de Incremento que tendr por sobre el Nivel Basal del Per Cpita. En el anlisis realizado por Cecilia Casanova el ao 2007, de un total de 320 Comunas que administran Salud Municipal, un 49,69% estaban clasificadas como No Pobre. Estos % pueden haber tenido una leve variacin al cambiar de 52 Comunas Costo

Fijo a las actuales 48, por lo cual de las 320 Comunas, actualmente hay 272 financiadas va Per Cpita y 48 son Costo Fijo. La principal crtica del criterio de clasificacin de Pobreza del Per Cpita es que ASIGNA un incremento por pobreza, segn una caracterstica de la MUNICIPALIDAD, no de la Poblacin que se atiende en el Sistema de Salud. Esto CONTRASTA totalmente con la situacin PREVISIONAL de los Usuarios. Para el ao 2007 un 34% del Total de Inscritos en FONASA tenan calificacin Grupo A (Indigentes). Esta distribucin se mantiene constante entre la poblacin inscrita en FONASA para el ao 2010. Es notable que mientras el Incremento mximo por Pobreza que distribuye el Per Cpita en su tramo 1, cubre un 17% de la poblacin inscrita, el 34% a 36% (el doble) de la Poblacin Inscrita est calificada en Grupo A de FONASA.

ao 2007
GRADO (TRAMO INDICE POBREZA) 1 2 3 4 Costo Fijo % de reajuste del PC Basal 18% 12% 6% 0% N de % Inscritos Comunas 54 32 23 159 52 320 17% 10% 7% 50% 16% 100%

ao 2007
GRUPOS % DE LOS FONASA INSCRITOS POR GRUPOS DE FONASA COMPOSICIN % DE POBLACION FONASA PAIS

A B C D

36,70% 32,70% 17,00% 13,60%

34% 31% 17% 18%

ao 2010
% DE LOS INSCRITOS POR GRUPOS DE FONASA COMPOSICIN % DE POBLACION FONASA PAIS

37% 32% 16% 15%

1.2.- Riesgo asociado a edad:

36% 31% 16% 17%

Por el mayor costo relativo de la atencin de Adultos Mayores en Salud, se incorpora una asignacin adicional con un monto fijo e igual a cada comuna, en relacin al total de poblacin inscrita mayor de 65 aos. El ao 2011 el ao 2011 el monto es de $466.- por AM Inscrito

2.- Ruralidad: Incremento del Per Cpita Basal por Ruralidad, se asigna dicotmicamente (si-no) con un aumento de 20%. En base al Censo 2002, se considera rural toda comuna cuya poblacin de rea rural sea = > 30%, as tambin cuando administra solo establecimientos rurales, tales como: consultorios generales rurales, postas rurales, estaciones medico rurales. MIDEPLAN define como rea rural: un conjunto de viviendas concentradas o dispersas con 1000 habitantes o menos, o con entre 1001 y 2000 Hab. con el 50% o ms de la poblacin econmicamente activa dedicada a actividades econmicas primarias Desajustes Comunas cuya poblacin rural es efectivamente un 30% reciben igual proporcin que comunas con 100% de ella. Comunas que administran mayoritaria pero no exclusivamente establecimientos rurales o su poblacin rural es cercana al 30%, no acceden al ajuste. De las 2.747.304 personas que viven en comunas denominadas rurales slo 1.016.503 (37%) personas viven en reas efectivamente rurales (segn la definicin en uso) y 1.730.801 reciben el subsidio pero no lo son.

3.- Asignacin de Zona: Incremento por dificultad para acceder a las atenciones de salud En Comunas con diferentes grados para acceder a las atenciones de salud, se ha considerado en forma referencial el % de Asignacin de Zona establecido en el artculo 7 del Decreto Ley N 249, estructurado en diferentes tramos, con % de incremento que van de 0 a 24%

Referencia de Tramos Asignacin de Zona (en %) % de Incremento sobre el Per Cpita Basal

10

15

20

25

30

35

40

55

70 y ms

0%

4%

5%

7%

9%

10% 12% 14% 19%

24%

3.- Asignacin de Zona: Incremento por dificultad para acceder a las atenciones de salud En Comunas con diferentes grados para acceder a las atenciones de salud, se ha considerado en forma referencial el % de Asignacin de Zona establecido en el artculo 7 del Decreto Ley N 249, estructurado en diferentes tramos, con % de incremento que van de 0 a 24%

4.- Desempeo Difcil: En Comunas con diferentes grados de dificultad para prestar atenciones de salud, en que la Dotacin de Atencin Primaria de Salud deba recibir la Asignacin de Desempeo Difcil (ADD), mencionada en los artculos 28,29 y 30 de la ley 19.378. La ley distingue esta Asignacin para las Dotaciones de trabajadores de la APS segn sean Urbanos o Rurales y la fija en 3 tramos para cada uno de ellos: Tramos de la ADD Establecimientos Urbanos
Primer Tramo Segundo Tramo Tercer Tramo 15% de ADD 10% de ADD 5% de ADD Hasta un 10% de la dotacin urbana nacional Completa hasta un 20% de la dotacin urbana nacional Completa hasta un 25% de la dotacin urbana nacional

Establecimientos Rurales
Primer Tramo Segundo Tramo Tercer Tramo 26% de ADD 19% de ADD 10% de ADD Hasta un 10% de la dotacin rural nacional Completa hasta un 20% de la dotacin rural nacional Completa hasta un 25% de la dotacin rural nacional

Desajustes Esta es una Asignacin que solo tiene aplicacin en un aporte a los trabajadores de una Dotacin de Salud, no ajusta el valor Per Cpita Basal en su totalidad. Para los funcionarios resulta necesario que se les reconozcan las dificultades para prestar acciones de salud en condiciones adversas, mediante el pago de una ADD, pero esos mismos funcionarios van a necesitar no solo de un pago adicional, si no tambin, de condiciones de trabajo acordes a ese contexto. En las Comunas Urbanas que presentan Barrios Crticos, caracterizados por la concentracin de dao social asociado a microtrfico de drogas, bandas de narcotrfico, delincuencia y otros factores complejos del entorno, las entidades administradoras deben responder aumentando los Servicios de Vigilancia, facilitando el ingreso y salida de los funcionarios a los establecimientos colocando vehculos de acercamiento o transporte especial, mejorando los equipamientos de los edificios para impedir robos, etc. Todos estos costos adicionales no estn reconocidos en la modalidad de aplicacin de este concepto del grado de dificultad para prestar las acciones de salud

La metodologa descrita para el clculo del per capita basal y sus incrementos se aplica a 272 Comunas de las 320 que administran APS. Las restantes 48, conocidas como de costo fijo, corresponden a Comunas con menos de 3500 habitantes a las que se les transfiere un aporte fijo mensual.

II.- Mecanismo de pago Prospectivo por Prestacin Programas transferidos a travs de Convenios Articulo 56 Ley 19378
El aporte estatal va mecanismo per cpita, se complementa con aportes estatales adicionales normados en el artculo 56 de la ley 19.378. Estos aportes se entregan va Convenios suscritos entre los respectivos Servicios de Salud y los Municipios correspondientes, en el caso que las normas tcnicas, planes y programas que imparta con posterioridad el Ministerio de Salud impliquen un mayor gasto para la EASM, esto es, cuando se requiera de otras acciones distintas de aquellas que se encuentran consideradas en el Plan de Salud Familiar En el ao 2011 las transferencias vinculadas al artculo 56, fueron de M$ 135.648.365.representando el 21% del total

ADD 2%

Leyes APS Incentivos 10%

Financiamiento APS Aporte Estatal

Programas Reforzamiento 21%

Per Cpita 67%

Las principales dificultades que surgen con el financiamiento de esta va tienen que ver con: Se desconoce el CALCULO POBLACIONAL que utiliza el MINSAL para distribuir el Aporte por Convenios a las Comunas Se desconoce QUE y CUANTOS Convenios se enviarn anualmente a cada Comuna Las Comunas no tienen una instancia de negociacin y acuerdos en relacin a los Convenios, de manera tal de ajustar su aplicacin teniendo en cuenta las necesidades y el conocimiento que tiene el gestor Municipal de su poblacin a cargo. Dudas sobre la continuidad de los mismos Dificultades por los tiempos que implica la tramitacin anual de Convenios

III.- Otros aportes fiscales a la APS municipal

a.- Bienes de Salud Pblica: Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI) Programa Nacional de Alimentacin Complementaria (PNAC) y Alimentacin Complementaria del Adulto Mayor (PACAM). Recursos vinculados a Salud Pblica destinados a financiar acciones y actividades de Promocin en APS. b.- Refuerzo Estacional. Campaa de Invierno. Captulo 10, Programa 01. c.- Proteccin Social. Captulo 10, Programa 01: Asociado a acciones de promocin y prevencin en el Programa de Apoyo al RN y Programa de Apoyo al Desarrollo Biopsicosocial 0 4 aos, conocido como Chile Crece Contigo. d.- Inversin Sectorial de Salud. Captulo 10, Programa 02. Financiamiento de obras civiles y equipamiento para nuevos establecimientos de salud en la red pblica.

GES en Atencin Primaria Municipalizada:

Actualmente el GES est compuesto por 69 problemas de salud + el Examen de Medicina Preventiva = 70 GES De estos, la Atencin Primaria interviene mayoritariamente en 18, dentro de los cules estn los GES de mayor impacto poblacional : Diabetes Tipo 2, Hipertensin Arterial, Enfermedad Respiratoria Nios y Adultos (IRA, Neumona, Asma , EPOC) Adems, la APS interviene en segunda importancia en otros 8 GES.TOTAL APS = 26 GES

GES que se realizan preferentemente en APS

DM Tipo 2 IRA nios < 5 aos Neumona A. Mayor Hipertensin Arterial Epilepsia No Refractaria < 15 aos Salud Oral nio 6 aos Depresin en mayores de 15 aos Indicacin y entrega de ortsis para A Mayor EPOC Asma en < 15 aos Artrosis en mayor 55 aos Urgencia Odontolgica Salud Oral 60 aos Salud Oral de la Embarazada Epilepsia no refractaria > 15 aos Asma > 15 aos Prevencin Insuficiencia Renal Examen de Medicina Preventiva

GES con acciones incluidas en APS Ca Cervico uterino (APS : Tamizaje) Alivio del Dolor y Cuidados paliativos Infarto Agudo Miocardio (SAPU) Colecistectoma preventiva Consumo OH y Drogas en < 20 aos Enfermedad Parkinson Displasia Luxante Caderas

FINANCIAMIENTO DE LAS PATOLOGAS GES EN LA APS MUNICIPAL: Fuentes financieras

APORTE GES que se financia con el Per Cpita

El El aporte ha sido fusionado dentro del Aporte Per Cpita basal (Cardiovascular ao 2005) Algunas Algunas prestaciones de las Atenciones GES hacen parte del Listado de Actividades de la Cartera del Plan de Salud Familiar fijado en el Decreto Per Cpita Anual: Control de Crnicos - Consulta de Salud Mental - Curacin Pie Diabetico y otras. PROBLEMA : Per Cpita Basal con insuficiencias las que tambin afectan el financiamiento de las GES

APORTE GES que se financia con Pago Prospectivo (art. 56)

Traspaso Traspaso a travs de aportes Complementarios especficos: Salas ERA que atienden pacientes Asma - EPOC , Laboratorio Complementario GES para pacientes DM - HTA Prevencin Insuficiencia Renal; Salas de Rehabilitacin que atienden pacientes Artrosis, Salud Oral 6 aos etc. PROBLEMA: Se desconoce el CALCULO POBLACIONAL que utiliza el MINSAL para distribuir el Aporte por Convenios a las Comunas Cuntas personas beneficiarias del GES se cubren? Se desconoce QUE y CUANTOS Convenios se enviarn anualmente a cada Comuna Dudas sobre la continuidad Dificultades por plazos

APORTE GES que se financia con entrega de Productos (Medicamentos Servicios)

Corresponden Corresponden a la entrega de Medicamentos o Servicios que llegan a las Comunas va Compra Centralizada del Ministerio de Salud y Servicios de Salud : Insulinas y Jeringas para DM Tipo 2 Inhaladores de Asma, EPOC, IRA y otros - Medicamentos para Artrosis y Parkinson PROBLEMA : Discontinuidad en la entrega de Medicamentos e Insumos

El aporte Municipal: El aporte estatal a la APS municipalizada es insuficiente para dar cobertura a todas las obligaciones del sector, incluyendo la gestin de las Garantas Explcitas en Salud GES. En su mayora, los Municipios contribuyen a sostener el sistema con aportes del d Ingreso Municipal. Para el ao 2004 este aporte representaba el 13% del total del financiamiento del sector. Para el ao 2009, en base a datos del SINIM, el aporte Municipal fue de 12,11% del total de los ingresos de salud percibidos en el ao.

N de Comunas segn aporte Municipal a Salud Datos SINIM ao 2009 Sin Servicio Sin Informacin Aporte Cero Con Aporte 22 Comunas 15 Comunas 27 Comunas 281 Comunas

Rango del Aporte expresado en % respecto del Total del Ingreso Municipal Percibido = 15,36% a 0,04%

Esfuerzo Global segn Quintiles de Ingreso Municipal: Municipal Las Comunas ms pobres (1er Quintil) realizan un mayor Gasto en Salud en relacin a su Gasto Municipal Total.

30 25 20 15 10 5 0
1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 Quintil

28,5 24,1 21,5 20,9 13,6

Gasto en Salud sobre Gasto Municipal Total

Distribucin del Financiamiento segn Quintiles de Ingreso Municipal Per Cpita: Si vinculamos este grfico con el anterior, vemos que pese a que las Comunas ms Pobres proporcionalmente Gastan de sus Ingresos un mayor % en Salud (28,5%) su Aporte Municipal Global alcanza un 16,5% del Total del Presupuesto de Salud; en cambio, las Comunas de ms Ingresos concurren con un 39,9% del financiamiento a Salud, y esto les implica un Gasto de un 13,6%.-

80 70 60 50 40 30 20 10 0
1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 Quintil 68,6 65,8 63,2 60,2

39,9 25,4 16,5 21,3 27,4

47,7

Aporte Municipal

Aporte MINSAL

En definitiva, urge: 1. Revisar la metodologa de clculo del Per Cpita. Han pasado 18 aos desde el inicio de su aplicacin. En este sentido se requiere actualizar y modificar desde el Per Cpita Basal a los mecanismos correctores que incrementan el Basal para que efectivamente den cuenta de las diferentes necesidades de salud. Incluir en este anlisis aquellos Programas de Salud financiados a travs del artculo 56. 2. Aumentar el per cpita basal hasta el monto en que todas las comunas puedan financiar su atencin primaria, con un Plan de Salud Familiar explcito, sin necesidad de aportes propios de las municipalidades. 3. La inclusin de aportes Municipales debiera estar referida a la diversificacin que POR SOBRE el Plan de Salud Familiar y los GES, los Municipios y sus Comunidades estn dispuestos a incorporar para mejorar la salud de la poblacin.