TRADUCCIN

Case Studies in Behaviour Therapy H.J. Eysenck. Routledge Kegen Paul London Boston. 1976 Pag: 237-271

CAPTULO 12. UN ENFOQUE CONCISO A LA TERAPIA SIMPLISTA DE CONDUCTA PARA LA DISFUCIN SEXUAL: ESTUDIO DE DOS CASOS. Por: W. Charles Lobitz, Joseph Lopiccolo, Gretchen K. Lobitz y Jaqueline Brockway. Cuando se comenz a recurrir a los psicoterapeutas para obtener ayuda en las insuficiencias sexuales, esta disfuncin usualmente se consideraba como reflejo de un profundo trastorno de la personalidad. Como resultado de esto, la terapia, generalmente psicoanaltica, no enfocaba los dficit de comportamientos actuales sino las dinmicas y las races histricas supuestas de los sntomas actuales. Un tratamiento psicoanaltico como ese, no ha tenido xito en la disfuncin sexual (Lorand, 1939; Moore, 1961) y es de larga duracin y costoso. Por ejemplo, Bergler (1947-1951) ha declarado es necesaria una entrevista varias veces a la semana durante un mnimo de ocho meses para el tratamiento de la disfuncin orgsmica y es por eso, como problema masivo como la pregunta de la frigidez por desgracia no se llega a resolver. Durante los pasados aos, un nfasis en el estudio de teoras determinadas sobre la conducta humana ha conducido a nuevos tratamientos directos para las disfunciones sexuales (Welpe y Lazarus, 1966; Masters y Johnson, 1970). En este enfoque el comportamiento de la disfuncin especfica se considera como dficit de comportamiento, causado por una falta de conocimientos, por una ansiedad sobre la ejecucin, y un sentimiento de culpa inducido por el acondicionamiento de la sociedad. El tratamiento no enfoca el descubrimiento de eventos de la niez, ni levantar represiones, ni trabajar a travs de la transferencia, sino la obtencin de informacin, el cambio de actitudes y la enseanza de nuevas conductas adaptativas y conocimientos sexuales. A diferencia del tratamiento psicoanaltico, la terapia de conducta de la disfuncin sexual ha sido encontrada efectiva (Lobitz y Lopiccolo, 1972; Masters y Johnson 1970, Obler 1973) y puede completarse en dos semanas (Masters y Johnson, 1970). Por desgracia, un problema actual en la aplicacin de las tcnicas de conducta para la disfuncin sexual ha sido la falta de oportunidades de entrenamiento para los terapeutas. Aun aquellos que se gradan en los programas de entrenamiento en psicologa y psiquiatra que estn orientados hacia la conducta a menudo no incluyen el tratamiento de las disfunciones sexuales como parte de su currculum. Por eso, los mdicos clnicos que desean utilizar las ms nuevas tcnicas de comportamiento para tratar la disfuncin sexual a menudo estn entrenados solamente como leer libros profesionales y artculos de revistas sobre el tema. Aunque esa literatura no es voluminosa, un nmero de publicaciones especficas, claramente las principales estrategias del tratamiento de conducta para la disfuncin sexual (por ej: Hastings, 1963; Wolpe, 1969; Masters y Johnson, 1970; Lopiccolo y Lobitz, 1972, 1973; Lobitz y Lopiccolo, 1972; Lopiccolo, Stewarts y Watkins, 1972). Por desgracia, estas fuentes carecen de informacin sobre las tcticas especficas de terapia, aunque los elementos estratgicos de la terapia se delineen de una forma simple y directa y escalonada en la mayor parte de la literatura mencionada

arriba. El lector puede tener la impresin de que el programa de conducta es algo variante para todos los clientes; el cliente presenta el problema, el terapeuta le da un set normalizado de instrucciones para que se instituyan nuevas conductas, el cliente con esperanzas sigue estas instrucciones, y el caso est curado. La literatura desatiende esos aspectos en cuanto a modificar el programa que encaja en la estructura idiosincrsica de la personalidad de un cliente en particular, en lo que se debe de hacer cuando el cliente se resiste o rechaza las intervenciones del tratamiento, lo que se debe de hacer cuando el programa no est produciendo resultados y como tratar las actitudes, con los rasgos de personalidades o con los problemas interpersonales que impiden que las estrategias bsicas del tratamiento sean efectivas. Los autores han sido abordados ms de una vez por un colega profesional que les dice algo como le tu artculo sobre el tratamiento sobre la disfuncin orgsmica. Segu los procedimientos con un cliente mo, pero no tuvo efecto. Casualmente, al investigar se revela que mientras que el terapeuta sigue la estrategia general del tratamiento, llev a cabo un nmero de errores tcticos al tratar con este cliente en particular, lo que derrot la estrategia completa del tratamiento. Obviamente la raz de este problema yace en el fracaso de la literatura previa en incluir este tipo de informacin. El propsito de este trabajo es presentar dos estudios de casos en el tratamiento de la disfuncin sexual, enfocando no las estrategias generalizadas del tratamiento, sino la forma en que estas estrategias fueron adoptadas y modificadas para encajar en las necesidades de los diferentes clientes. Mientras que estrategia general del tratamiento no es complicado (quizs an simple), y al parecer pudiera ser aplicado por cualquiera que haya ledo la literatura disponible el proceso teraputico es complejo e involucra destreza clnica e interpersonal. Para cubrir las principales reas de la disfuncin sexual, se presentan en caso de fracaso erctil (impotencia) y un caso de disfuncin orgsmica (frigidez). CASO # 1: falta de ereccin. Introduccin: La estrategia bsica de tratamiento para la falta de ereccin esta bien establecida en la literatura y es bsicamente un procedimiento de reduccin de la ansiedad. La falta de ereccin se conceptualiza como que resulta de la ansiedad de ereccin o de miedo al fracaso. Masters y Johnson, (1970, p.196) declaranel obstculo prevalerte (a la ereccin) es el miedo. El miedo puede impedir la ereccin tanto como puede conducir a la diarrea o a los vmitos. Si un hombre tiene miedo o esta ansioso por alcanzar una ereccin, es difcil que se excite sexualmente. Obviamente se establece un crculo vicioso; la ansiedad sobre la ereccin actualmente impide una ereccin. Cada fracaso sucesivo de la ereccin conduce a una mayor ansiedad en le siguiente intento de relaciones sexuales, lo que asegura el mantenimiento de la falta de ereccin. Esta ansiedad produce un nmero de efectos secundarios. El hombre puede vigila estrechamente su estado de ereccin penil, lo que conduce a un rol de espectador (Masters y Johnson, 1970, p.196) un participante excitado. Similarmente, se deprime bastante por su falta de ereccin y de hombra y por su incapacidad de satisfacer a su esposa. Su esposa puede convertirse en hostil, derogatoria y demandante hacia l. Todos estos factores sirven invariablemente a elevar aun ms la ansiedad del cliente sobre su ereccin y a exacerbar el patrn de la falta de ereccin.

El tratamiento paradigma para este sndrome ha sido quizs muy elegantemente descrito por (Masters y Johnson, 1970). Sin embargo el paradigma no es nuevo, ya que ha sido descrito de forma similar (ignorando las diferencias de la terminologa) por muchos otros, incluyendo a Wolpe (1958, p.131), Lazarus (1965), y aun por medico britnico del siglo XVIII, Sir John Hunt. Bsicamente la estrategia del tratamiento involucra la eliminacin del miedo al fracaso, haciendo a este imposible y eliminando las demandas de ejecucin, prohibindole al cliente que la lleve a cabo. Inicialmente, toda actividad sexual, excepto algunos besos, abrazos y masaje corporal (no incluyendo los genitales), se prohbe. Se le prohbe especficamente al hombre que tenga una ereccin. Aun si tuviera una ereccin, se le prohbe la pareja tener contacto sexual. Una vez que el hombre ha aprendido a relajarse ya a disfrutar este bajo nivel de actividad sexual, eliminadas todas las demandas y los miedos a la ejecucin, ocurrira la ereccin aun en la ausencia de una estimulacin fsica directa. El tratamiento consiste entonces en reconstruir la conducta sexual de la pareja paso a paso. Este tratamiento parece simple, como si pudiera aplicarse a cualquier pareja simplemente dndoles unas instrucciones muy simples en una sesin. Mientras que en ocasiones este es el caso, mucho ms a menudo el programa bsico debe ser modificado extensamente y elaborado para producir un desenlace exitoso. En este caso particular, esas modificaciones y elaboracin se enfocaron en 4 factores: 1. Los clientes crean una pareja mayor (50 aos y pico), con ciertos cambios fisiolgicos en el funcionamiento sexual. 2. La esposa era dominante en la relacin y se resista bastante al tratamiento. 3. Tanto el esposo como la esposa tenan un nmero de expectativas no realsticas en cuanto al sexo. 4. Ellos manifestaban un nmero de problemas maritales no sexuales algo serios con potencial para terapia de rompimiento. Historia del Caso: Sr. y Sra. T. Los clientes eran un matrimonio de cincuenta y pico de aos que buscaban tratamiento por la falta de ereccin del esposo. Llevaban aproximadamente dos aos de casados. Este era su segundo matrimonio, siendo divorciados los dos. Ambos clientes eran graduados de Collage y el Sr. T tena un grado de Master en su especialidad profesional. Fueron enviados a la clnica por un psiquiatra local, el cual trat brevemente al esposo por su problema erctil. Una completa evaluacin urolgica no revel una base fsica para su dificultad. Los clientes reportaron que durante los dos aos de casados ellos haban podido llevar a cabo sus relaciones sexuales con xito en 4 5 ocasiones. Actualmente estaban tratando de tener relaciones 1 2 veces al mes. Al principio de sus relaciones ellos haban iniciado el contacto ms frecuentemente, pero debido al problema erctil haba casi descontinuado las relaciones sexuales. El esposo inform que el se excitaba sexualmente y que era atrado por su esposa. Sin embargo para frustracin suya cuando trataban de tener relaciones, casi invariablemente, era incapaz de alcanzar una ereccin. En aquellas ocasiones en que poda alcanzarla, la perda casi inmediatamente, de esa forma la introduccin era raramente posible. La esposa inform estar extremadamente frustrada

por este hecho y, cuando comenzaron el tratamiento estaba considerando el descontinuar sus actividades sexuales enteramente. El esposo no estaba de acuerdo con esa sugerencia y quera encontrar otra solucin. Historia Sexual: Sr. T. El esposo haba estado casado previamente durante 25 aos ms o menos y nunca haba experimentado problemas erectivos en ese matrimonio. Su matrimonio se haba terminado de forma dramtica cuando su esposa le inform que tena relaciones con otro hombre y que quera el divorcio. Despus del divorcio el cliente permaneci soltero hasta que conoci a su segunda esposa y empez a salir con ella. A medida que progresaban sus relaciones, ella inici una afinidad sexual, lo cual le agrad y lo sorprendi. Sin embargo, con gran espanto, en su primer intento de tener relaciones sexuales no alcanz una ereccin. Como l deca, no poda creer que no tuviera una ereccin. Nunca antes haba tenido este problema, nunca antes en su vida. Asombrosamente su problema continu durante su noviazgo. Ambos creyeron que este fracaso se deba a sus sentimientos de que el sexo antes del matrimonio era inmoral. Sin embargo, cuando sus problemas erectiles continuaron despus de su matrimonio, la Sra. T se preocup y comenz a presionar al Sr. T por una gratificacin sexual. En este tiempo, el Sr. T trat masturbndose, lo que no haba realizado en muchos aos, para ver si obtena una ereccin, con mucho disgusto el no experiment ninguna dificultad erctil en la masturbacin y continu haciendo dos o tres veces a la semana durante los siguientes dos aos hasta comenzar el matrimonio. Historia Sexual: Sra. T. El primer matrimonio de la Sra. T que haba durado alrededor de 25 aos tambin termin en divorcio. Ella inform que su esposo haba sido un alcohlico que le haba pegado en varias ocasiones, en su ltimo ao de matrimonio. Su primer esposo haba sido un compaero sexual violento y desconsiderado sin experiencia, el cual frecuentemente la forzaba a tener relaciones en contra de su voluntad. Por consiguiente, aunque ella haba sido criada en una familia relativamente relajada y que aceptaba la sexualidad, a la Sra. T lleg a disgustarle el sexo. Ms relevante en el problema sexual de los Sres. T que era el hecho de que el antiguo esposo de la Sra. T usualmente tena una ereccin antes de comenzar cualquier actividad sexual manifiesta, y nunca permita a la Sra. T tocar o manipular su pene de ninguna forma. Durante los 3 aos de su divorcio y su matrimonio con el Sr. T, la Sra. T tuvo relaciones sexuales con otros dos hombres. Ella disfrutaba estos encuentros sexuales, pero no alcanzaba el orgasmo durante el contacto sexual como haba sido el caso durante toda su vida. Ella si obtena el orgasmo con la manipulacin clitoral manual y oral durante estos encuentros, como le haba hecho durante su primer matrimonio. El comportamiento sexual actual de la Sra. y del Sr. T: En el momento en que los clientes comenzaron el tratamiento, la Sra. T estaba deprimida clnicamente, con sntomas de prdidas de peso, insomnio, nivel de baja energa, tristeza

penetrante. Ella inform sentimientos suicidas en algunos momentos y estaba recibiendo medicacin antidepresiva de un mdico local. Esta depresin estaba parcialmente relacionada con los problemas erectiles de su esposo, pero estaba ms centralmente relacionada con el inminente desempleo del Sr. T debido a una reorganizacin de su compaa. La Sra. T tema que tendran que mudarse para otra ciudad, para otro trabajo y que su estado econmico sufrira. Debido a la depresin de la Sra. T y del fracaso erctil del Sr. T la actividad sexual entre ellos se haba tornado bastante infrecuente en el momento en que comenzaron la terapia. Ellos estimaban que tenan relaciones una vez cada seis meses inicindolo el Sr. T. El Sr. T trataba de iniciarlo 2 3 veces a la semana, pero usualmente la Sra. T denegaba. En sus relaciones sexuales, el Sr. T utilizaba una variedad de tcnicas sexuales para conducir a la Sra. T al orgasmo, incluyendo manipulacin oral y manual. En contraste la Sra. T estaba bastante renuente a manipular oralmente los genitales del Sr. T, ya que encontraba esas actividades ligeramente repugnantes. La Sra. T no se masturbaba desde su adolescencia. El Sr. T se masturbaba 2 3 veces a la semana sin problemas erectiles. Evolucin del tratamiento: El Sr. y la Sra. T. fueron vistos diariamente por un grupo de coterapia masculinofemenino (JL y JB), durante una hora cada da, durante un total de 15 horas de terapia. En cada da de tratamiento se les asignaba una tarea de actividades sexuales para llevar a cabo la privacidad de su hogar. El Sr. y la Sra. T llenaban diariamente un registro en el cual describan las actividades llevadas a cabo, las evaluaban por excitacin y placer experimentados y hacan comentarios. Estas formas se devolvan a los terapeutas antes del siguiente turno. Despus de una breve sesin de capacitacin, se obtuvieron historias separadas del esposo y de la esposa. Las intervenciones actuales del tratamiento comenzaron en la sesin 3. Sesin 3: En esta sesin, los terapeutas explicaron las dinmicas generales del fracaso erctil a los clientes y personalizaron esta formulacin en trmino de los Sres. T. Se seal que los dos tenan algunas esperanzas no realistas en cuanto al funcionamiento sexual. Basado en la experiencia de su primer matrimonio la Sra. T esperaba que su esposo tuviera erecciones antes de comenzar la actividad y en ausencia de cualquier estimulacin penil directa. Los terapeutas explicaron que pocos hombres funcionaban de esta forma y que por esto era un patrn de conducta indeseable en cualquier caso, la coterapeuta femenina enfatiz el placer que ella experimentaba al acariciar a su esposo y al excitarlo hasta el punto de la ereccin. El terapeuta masculino revel que l no tena erecciones antes de comenzar la actividad sexual y que tambin disfrutaba mucho con las caricias de su esposa a sus genitales. Ambos terapeutas enfatizaron los descubrimientos de investigaciones (Tublin 1968) sobre que los hombres mayores tenan erecciones ms lentamente y requeran ms estimulacin, de esa forma el Sr. T no era realista al esperar el poder comportarse sexualmente como lo haba hecho en el pasado. Aunque el Sr. T pareca estar aliviado por esta discusin, su esposa era negativista y a veces discuta y estaba en desacuerdo con los terapeutas. Su negativismo se hizo ms marcado cuando los terapeutas discutieron como contribua la Sra. T al problema erctil de su esposo haciendo comentarios hostiles y derogatorios en cuanto a su funcionamiento

sexual. La terapeuta femenina trat de ser protectora y no amenazante en esta discusin, diciendo que comprenda como las frustraciones sexuales de la Sra. T precipitaban estos comentarios sin darse cuenta de su impacto sobre el Sr. T. en este punto, la Sra. T se afligi bastante y comenz a llorar. Ella neg el haber hecho esos comentarios e insisti en que siempre haba apoyado a su esposo. Cuando el terapeuta masculino le pidi al Sr. T que repitiera lo que haba informado en la entrevista de su historia sobre las declaraciones de su esposa y sobre su presin a ejecutar, el en vez de eso hizo algunas declaraciones conciliatorias a su esposa. Los terapeutas se encontraron entonces en una posicin al parecer insostenible: para que el tratamiento tuviera xito la Sra. T tena que darse cuenta y aceptar su rol en el problema del Sr. T. Sin embargo ella se neg a hacerlo y el Sr. T no quera o no fue capaz de hacerle frente. Los terapeutas primero trataron de recordarle a la Sra. T varias observaciones derogativas que haba manifestado durante la entrevista de su historia. La Sra. T con perseverancia insista que tales observaciones como mi primer esposo era mucho ms masculino y an cuando obtiene una ereccin no es muy grande no era amenazantes u hostiles hacia el Sr. T, ella continuo llorando mientras el Sr. T continuaba consolndola y le manifest al terapeuta que esas observaciones verdaderamente no le molestaban. Los terapeutas escaparon de este por un acercamiento de dos vas. La terapeuta femenina apoy a la Sra. T reconociendo que ciertamente ella nunca haba querido ser hostil o derogatoria hacia el Sr. T pero que muchas de sus observaciones pero muchas de sus observaciones tenan tonos inadvertidamente negativos a pesar de su intencin positiva. La Sra. T pudo aceptar un rol parcial en la dificultad del Sr. T por medio de esta maniobra de salvar la cara y se evit un enfrentamiento mayor. Al mismo tiempo, el terapeuta masculino capitaliz sobre el apoyo de la terapeuta femenina e insisti que, cualesquiera que hubieran sido sus intenciones, sus observaciones actuales eran bastante dainas para el funcionamiento sexual del Sr. T, ya que el no hablaba por si mismo (en presencia de la Sra. T), el terapeuta habl por el en algn grado. El terapeuta masculino reflej como se sentira el si fuera el Sr. T y subray sus intenciones diciendo yo no tengo ningn problema de ereccin y nunca los he tenido, pero estoy seguro de que si estuviera casado con Ud. los tendra. Esta observacin forz esencialmente a la Sra. T a pensar de nuevo sobre su rol, en su problema sexual. En este punto, la estrategia general del tratamiento fue subrayada brevemente a los clientes. El Sr. T estaba ansioso de comenzar; la Sra. T expres tener reservas, citando su depresin, su horario social ocupado como razones para su disgusto. Los terapeutas haban anticipado esta falta de inters y previamente haban discutido un nmero de tcticas posibles para tratarlo. El terapeuta masculino simplemente estuvo de acuerdo con la Sra. T diciendo que lo que peda el tratamiento probablemente estuviera ms all de sus probabilidades actuales. A esto la Sra. T se tens e insisti que ella poda llevar a cabo el tratamiento con xito, la coterapeuta femenina estuvo de acuerdo con la Sra. T y el terapeuta masculino entonces permiti con desagrado que se le convenciera para comenzar el tratamiento. Como primera tarea se les pidi a los Sres. T que se fueran para su casa, se baaran juntos y que se dieran uno a otro un masaje corporal completo, mientras permanecan desnudos, excluyendo los pechos y los genitales. Cualquier otra actividad sexual estaba prohibida, excepto la masturbacin si se deseaba.

Sesin 4: Los clientes informaron placer, pero poca excitacin durante su tarea. La siguiente se aument para incluir algunos abrazos y besos y un examen visual completo. Cada uno deba examinar el cuerpo desnudo del otro mientras que lo masajeaba (de nuevo incluyendo los pechos y genitales) y hablar ms o menos continuamente de lo que estaban viendo y de lo que sentan en las diferentes partes del cuerpo. Este ejercicio se incluy para romper la pena que cada uno senta sobre sus cuerpos. Sesin 5: Los clientes informaron un placer considerable en su tarea. Para sorpresa el Sr. T haba experimentado una ereccin parcial. Los terapeutas repitieron que la ereccin ocurrira naturalmente siempre que el Sr. T no fuera presionado a llevarla a cabo. Prohibindoles hacer nada ms que las actividades asignadas fue vuelto a enfatizar como una manera de remover la presin de ejecucin. El Sr. T inform que la Sra. T haba estado bastante excitada durante sus actividades. Especficamente el haba observado una respiracin fuerte y ereccin del pezn. La Sra. T no inform haberse excitado y sugiri que probablemente ella haba estado fra. Ya que haba aproximadamente 32 C en la habitacin, esta explicacin pareca imposible. Los terapeutas sugirieron a la Sra. T que frecuentemente las personas no catalogan bien sus estados emocionales y que ella deba permitirse psicolgicamente experimentar su excitacin fisiolgica obvia. Loa terapeuta femenina aadi que la Sra. T haba aprendido a desconectarse en el pasado para evitar frustraciones y que ahora deba permitir el soltarse y excitarse. El terapeuta masculino sugiri aqu que el tratamiento poda enfocar tambin el aumentar la sexualidad de la Sra. T, ya que ella nunca haba podido experimentar orgasmo durante el coito. A la Sra. T no le gust esta sugerencia, diciendo que ella era feliz con su forma presente de alcanzar el orgasmo. Despus de mucha discusin, los terapeutas estuvieron de acuerdo de mala gana en no enfocar la capacidad de la Sra. T en alcanzar un orgasmo. Insistir en esto pareca demasiado amenazante hacia la Sra. T y de cualquier forma los clientes no haban buscado el tratamiento para ella. La tarea nueva repeta las anteriores pero incluyendo acariciarse los genitales de ambos. Se enfatiz que el Sr. T deba tratar de no tener ereccin, no deba esperar tener una, y no deba vigilar a ver si tena una. Simplemente el deba disfrutar las caricias de su esposa a su pene flcido. Sesin 6: Los clientes no fueron a la sesin 6. El Sr. T llam y explic que la Sra. T haba sido hospitalizada, despus de lo que haba parecido como un ataque o un ataque convulsivo epileptiforme. Durante los siguientes dos das, la Sra. T sufri una serie de pruebas mdicas y neurolgicas, que no revelaron una base fsica para el ataque. Los Sres. T llamaron entonces y concertaron una cita con los terapeutas, 3 das despus de programada la sesin 6, originalmente. En esta sesin el Sr. y la Sra. T enfatizaron en la creencia de que exista alguna causa orgnica para el ataque de ella. Ellos haban rechazado la sugerencia del neurlogo de que la Sra. T estaba teniendo ataques psicgenos para escapar algn estrs en su vida. Los terapeutas no se involucraron en esta declaracin, y se resumi el tratamiento. Sus registros indicaban que la ltima tarea haba sido un xito. El Sr. T haba manipulado

oralmente a la Sra. T hasta el orgasmo. En respuesta a las caricias genitales de su esposo, el Sr. T tuvo dos erecciones breves. Mientras que el se senta contento, la Sra. T inform que se senta resentida, ya que ahora que el contacto sexual estaba prohibido l tena erecciones, las cuales no haba tenido durante los ltimos dos aos. Los terapeutas sealaron que esta era una observacin algo hostil, tpica de sus observaciones anteriores. Eventualmente la Sra. T admiti esto y pudo verbalizar placer de que estaba progresando. Su siguiente tarea era sobre la tcnica de molestar descrita por Master y Jonson (1970), un ejercicio que demuestra a la pareja que si se pierde una ereccin, puede ser reestablecida. La mujer acaricia el pene del hombre, pero para peridicamente, deja que se acabe la ereccin y entonces comienza de nuevo. Para reducir la presin de la ejecucin, se le dijo a los clientes que acariciaran el pene flcido, manualmente u oralmente, como prefirieran. Si haba ereccin dejar de acariciar enseguida y dejar que termine la ereccin. Entonces comenzar de nuevo acariciando el flcido pene. Repetir esto tan a menudo como sea necesario durante 20 minutos. Sesin 7: La tarea tuvo xito de nuevo. El Sr. T tuvo siete erecciones en los 20 minutos. Ambos clientes estaban asombrados de lo rpido que se haca erecto el pene cuando lo acariciaba ella a l. La Sra. T inform que no sinti ninguna excitacin, pero tampoco ninguna repugnancia, mientras que tocaba el pene del Sr. T. El Sr. T tambin acarici los genitales de la Sra. T, pero ella no alcanz el orgasmo hasta que se masturb mucho ms tarde en ese da. De acuerdo con eso, la siguiente tarea incluy que la Sra. T le enseara al Sr. T como manipular sus genitales como lo haca ella durante la masturbacin. Los terapeutas recomendaron que el Sr. T le enseara a su esposa como acariciar sus genitales y discutieron algunas tcnicas de caricias genitales. La tarea del Sr. T fue que la Sra. T le acariciara sus genitales y tratar de mantener una ereccin durante 5 10 minutos, ya que tuvo erecciones constantes durante la tarea del da anterior. El lector perceptivo comprender que esto era un disparate tctico; los terapeutas le haban hecho una demanda especfica de ejecucin al Sr. T asegurando que el asumira el rol de espectador ansioso en vez del de participante excitado. Sesin 8: Como consecuencia, la sesin de actividad no fue bien. La Sra. T haba utilizado la manipulacin tanto manual como oral, pero el Sr. T solo haba experimentado 3 erecciones parciales, cada una de las cuales dur alrededor de 30 segundos. El Sr. T inform sentirse muy ansioso, muy conciente de tener que aguantar una espera de 10 minutos y temeroso de que su ereccin no durara. Los terapeutas le aseguraron al Sr. T, echndose toda la culpa (la cul merecan), por sus dificultades. Sin embargo, el episodio condujo a una discusin productiva de las demandas de ejecucin y de su rol en el fracaso erctil. Los terapeutas consideraron que por primera vez, la Sra. T haba aceptado esta formulacin. El resto de la tarea fue exitosa. La Sra. T haba demostrado sus tcnicas de masturbacin al Sr. T y el rpidamente lo haba manipulado hasta el orgasmo. La siguiente tarea fue acariciarse uno a otro los genitales mientras que asuman posiciones recomendadas por Master y Johnson (1970). En una posicin el hombre se sienta detrs de la mujer y alcanza sus genitales desde all y los manipula. En la otra posicin, el hombre se acuesta boca arriba mientras que la mujer se sienta entre sus

piernas y le acaricia los genitales. Estas posiciones particulares ayudan al cliente a relajarse y simplemente a recibir el placer egosticamente sin obligacin de dar placer a la misma vez. Sesin 9: Los efectos negativos del error tcnico de los terapeutas eran todava aparentes en la tarea del da anterior. El Sr. T haba tenido bastante dificultad en relajarse y en enfocar su excitacin. Inform que fue incapaz de evitar el rol de espectador, y que estuvo muy conciente de que su esposa miraba su pene, y solo tuvo erecciones parciales que se perdieron rpidamente. En este punto, el haba sugerido cambiar de posiciones y que el acariciara los genitales de ella. Para su sorpresa una vez que se sent detrs de ella, donde ella no poda verle, tuvo ereccin completa durante 10 o 15 minutos, que estuvo acariciando sus genitales. Durante este tiempo no estuvo recibiendo l ninguna estimulacin genital directa. El Sr. T dijo a su esposa de su ereccin, y ella se vir y sigui la estimulacin sobre l. Esta vez el pudo enfocar su placer y mantuvo una ereccin completa hasta la eyaculacin. La Sra. T fue incapaz de alcanzar el orgasmo durante esta sesin. Sin embargo, dado su progreso su siguiente tarea fue la de asumir la posicin femenina sentada superior y colocar el pene a la entrada de la vagina, pero no introducirlo. En vez de esto, se enfatiz que esto era un ejercicio que poda hacerse bien con un pene flcido, as que no tena que preocuparse por una ereccin. Sesin 10: Los clientes informaron que la tarea de ayer haba producido resultados mixtos, ya que ambos haban experimentado algunas molestias genitales despus de varios das acariciando los genitales, la excitacin haba sido dolorosa. El Sr. T haba experimentado alguna dificultad en mantener su ereccin, sin embargo cuando el haba acariciado los genitales de ella con su pene, el haba obtenido una fuerte ereccin. Incapaces de mantenerse haban insertado su pene y tuvieron una relacin vigorosa durante varios minutos. Ambos estaban preocupados segn informacin por romper la prohibicin del coito, lo que condujo a que lo suspendieran antes que llegaran al clmax. Los terapeutas respondieron su violacin de la prohibicin de dos formas: Por una parte, enfatizaron que adelantar demasiado y muy rpidamente, usualmente traa resultados desastrosos y que al romper la prohibicin raramente resultaba una experiencia positiva. Por otra parte los terapeutas volvieron a enfatizar el aspecto positivo: mientras que el Sr. T no tuviera que enfrentar una demanda de ejecucin, no tena problemas de alcanzar o mantener una ereccin. Ya que ambos clientes se quejaban de molestias genitales, se les dio un da de descanso de actividad sexual. En este punto del tratamiento los terapeutas comenzaron a preocuparse por la Sra. T, ya que se le haba informado al Sr. T que su trabajo terminara en un mes, la depresin de su esposa se haba profundizado notablemente. Ella inform que estaba teniendo dificultad en excitarse sexualmente, debido a su depresin profunda. Tambin estaba preocupada porque no haba experimentado orgasmo en sus ltimas sesiones de actividad. Segn esto, despus del da de descanso, su tarea inclua que el Sr. T acariciara los genitales de la Sra. T con un vibrador elctrico. Adems el Sr. T deba acostarse boca arriba con la Sra. T arrodillada sobre l. La Sra. T deba introducir el pene dentro de la vagina pero no deban hacer introducciones violentas plvicas. Los terapeutas de nuevo

enfatizaron que esta actividad deba llevarse a cabo con el pene erecto o flcido; por esto, el Sr. T estaba libre de demandas de ejecucin. Sesin 11: Los clientes informaron que todo haba ido bien para el Sr. T. Haba mantenido una fuerte ereccin durante toda la sesin y que la insercin se haba hecho con su pene erecto. Ellos haban disfrutado el pene dentro de la vagina y encontraron difcil contenerse de la frotacin plvica. El Sr. T haba estimulado a la Sra. T con el vibrador elctrico. Ella se haba excitado mucho, por su estimulacin manual, oral y la del vibrador de sus genitales, pero de nuevo no haba podido alcanzar un orgasmo. Insista ella que nunca antes haba tenido esa dificultad y la achacaba a su depresin. Los terapeutas aceptaron tentativamente esta explicacin y le dijeron que no tratara de alcanzar un orgasmo, ya que esta demanda de ejecucin interfera con su excitacin. Tambin se le puso a ella en un programa de ejercicios de Kogel (1952) para aumentar su potencial orgsmico, fortaleciendo su musculatura plvica. Su siguiente tarea aada una frotacin plvica a su actividad. Para evitar la colocacin de otro tipo de demanda de ejecucin sobre el Sr. T, se prohibi la eyaculacin intravaginal. Sesin 12: Los resultados continuaron siendo positivos para el Sr. T y mixtos para su esposa. Tuvieron dos sesiones de relaciones sexuales con frotacin lenta. El uno problema del Sr. T fue contener una eyaculacin. La Sra. inform excitacin y placer, pero no orgasmo, a pesar de la estimulacin oral, manual y con vibrador de su esposo. Su tarea siguiente fue simplemente continuar sus relaciones sexuales sin restricciones ningunas. La experiencia previa indic que los clientes a veces sufren de una recidiva se le explic a los clientes. Los terapeutas predijeron que con todas las restricciones levantadas el Sr. T experimentara algunas dificultades erectiles al principio pero que la experiencia indicaba que esta dificultad era corta siempre. La lgica de predecir el fracaso a los clientes es como sigue: dicindole a l que posiblemente fracase en una ereccin, la demanda a l para ejecucin se elimina virtualmente. Si la prediccin es correcta y el cliente fracasa en tener una ereccin, l est seguro por la declaracin de terapeuta de que esto es tpico en este punto del tratamiento y que siempre tiene una duracin corta. Si no fracasa, se siente exaltado por su xito y se olvida de la prediccin del terapeuta. De esta forma, el terapeuta no puede perder el predecir un fracaso. Sesin 13: Los clientes informaron que el Sr. T haba estado un poco lento en obtener una ereccin porque estaba tratando de obtener una preparatoria para el coito. Sin embargo, una vez discutiendo esto, no tuvo dificultades. Ellos haban comenzado con un coito vigoroso de varios minutos, hasta que la Sra. T insisti en que pararan (justamente cuando el Sr. T estaba llegando a la eyaculacin), ya que ella se senta con calor y cansada. Despus de una breve consulta privada, los terapeutas confrontaron directamente a la Sra. T como anteriormente, la terapeuta femenina apoyaba deliberadamente a la Sra. T, mientras que el terapeuta masculino le haca frente. El terapeuta masculino le dijo a la Sra. T que estaba convencido de que ella estaba saboteando deliberadamente el programa del tratamiento y que en algn nivel ella no quera proseguir una vida sexual completa

con su esposo. La terapeuta femenina estuvo en desacuerdo y sugiri que la Sra. T estaba muy deprimida y fsicamente frgil para enfrentarse a una vida sexual completa. La Sra. T vehemente discuti que ninguna de estas explicaciones era correcta, pero que ella se haba sentido con calor y cansada, ya que era verano y su casa no tena aire acondicionado. El terapeuta masculino indic que el pensaba que esto era simplemente una excusa. El ofreci probrselo a la Sra. T devolvindole una porcin del dinero pagado por el tratamiento para que pudiera pasar los ltimos dos das del tratamiento (un fin de semana) descansando en un motel de lujo con aire acondicionado. Los Sres. T aceptaron este ofrecimiento y reto. Sesin 14 y 15: Nunca se sabr si el reto funcion porque la Sra. T estaba en lo correcto o porque los terapeutas haban finalmente tenido xito en hacer que ella se interesara en el tratamiento. En cualquier caso, en ambos das ellos haban tenido relaciones exitosas, el Sr. T eyaculando y disfrutando enormemente, la Sra. T tambin, l la manipula al orgasmo varias veces durante esos dos das. El paso final del tratamiento fue el desarrollar un plan de mantenimiento para asegurar el xito continuo de los clientes despus de su terminacin. Con este fin, se le pidi a ambos que cada uno hiciera una lista: una que especificara lo que haban estado haciendo para contribuir a sus dificultades y otra que especificara las formas que haba aprendido para corregir esos problemas. Estas listas se muestran en la tabla 12.1 y 12.2. Tabla 12.1 Lista del Sr. T: Errores: 1. El sexo era como una palabra sucia. Correcciones: 1. La realizacin de que el sexo y las actividades sexuales eran naturales, esenciales y una parte maravillosa de la vida. 2. Realizacin que una mujer saludable tiene una necesidad tan fuerte (aunque latente) de las relaciones sexuales como un hombre saludable. 3. Relacin de que la masturbacin con moderacin es un mtodo saludable para alcanzar un grado de satisfaccin sexual, particularmente cuando las relaciones heterosexuales estn disponibles. 4. Comprensin (y esto fue difcil de aceptar) que una mujer quiere y necesite intensamente la penetracin para sentirse completa (completamente aparte de las necesidades de procrear). 5. Aceptacin del hecho de que una esposa desea que su esposo disfrute de la visin de su cuerpo.

2. Que una mujer, particularmente una mujer buena, no quera contacto sexual o solo lo quera para tener hijos. 3. Que la masturbacin es un tipo de autoabuso y que poda o resultara una lesin fsica o mental. 4. Que las relaciones sexuales normales son una manifestacin de la dominacin fsica del hombre a la mujer solamente para satisfaccin del hombre. 5. Que deleitarse visualmente en la figura desnuda o parcialmente vestida de mi esposa era pecado.

6. Que una ereccin debe venir naturalmente cuando las circunstancias indican que las relaciones se3xuales pueden consumarse o que yo puedo desear una ereccin. 7. Que el placer personal en y de la relacin sexual es egosticamente incorrecto. Tabla 12.2 Listas de la Sra. T: Errores: 1. No haba sido estimulante el acariciar los genitales del Sr. T manual u oralmente. 2. Socavar sin intencin al Sr. T en ocasiones con observaciones no pensadas. 3. Tratar demasiado para llegar al clmax.

6. Excepto en adolescentes y los que tienen 20 aos, se necesita algn tipo de estimulacin manifiesta para producir una ereccin. Que desear una ereccin es posible. 7. Aceptacin de que la nica forma de que mi esposo est completamente satisfecho sexualmente era concentrarme en mis deseos egostas.

Correcciones: 1. Aprendi a hacerlo en los lugares que se senta mejor. 2. Ser ms cuidadosa de este ego.

3. Tratar de relajarse y solamente disfrutar de lo que siente. 4. Comenzar a pensar en muchas cosas 4. Tratar de no pensar y solo participar. cuando el Sr. T acariciaba mis genitales para producir un clmax. Como pareja, se les pidi que desarrollaran un plan para sus actividades sexuales para los siguientes tres meses, despus de lo cual se les cit para una entrevista de seguimiento. Este plan se muestra en la tabla 12.3. Los terapeutas sugirieron solo una adicin a este plan. Ya que la Sra. T estaba alcanzando el orgasmo durante la manipulacin de sus genitales por el Sr. T, recomendaron que los clientes continuaran con esta manipulacin durante las relaciones. De esta forma la Sra. T podra experimental un orgasmo costal. Tabla 12.3: Plan de mantenimiento. 1. Frecuencia de las relaciones sexuales: en este momento no sabemos cuan a menudo, como promedio, tendremos relaciones. Inicialmente, intentamos disfrutar uno del otro ms o menos dos o tres veces por semana asumiendo condiciones casi ptimas. Si esta medida no es adecuada, o se est de acuerdo que es excesiva, la modificaremos. 2. Condiciones: Trataremos de tener relaciones sexuales bajo las condiciones ms favorables tales como: a) Cuando no hay presin de tiempo y cuando no tengamos visitas (puede haber una excepcin a esto ltimo si estamos razonablemente seguros de una privacidad). b) Leeremos juntos, cuando nos lo permita el tiempo y las finanzas, libros de sexo y veremos pelculas sexuales juntos. c) Preparar el ambiente, descolgando el telfono, ignorando si llaman a la puerta, apagar las luces o usar velas. 3. Seales:

a) Indicar un deseo, iniciando cualquiera de los dos la invitacin oral. Vamos a hacernos el amor. (Nos hemos puesto de acuerdo en que la peticin Vamos a acostarnos no significar un deseo de hacernos el amor). La invitacin a las relaciones solo se har cuando el que invita realmente desee llevarla a cabo. La pareja correspondiente ser franco y cndido en su respuesta oral y no se negar a su peticin en revancha por alguna razn no concitada ni por razones banales. Se ofrecer, una declaracin completa y clara de la razn actual para la negacin. b) Cuando cualquiera de los dos se sienta insatisfecho en cualquier forma con el comportamiento sexual del otro, no se encerrar, sino que presentar una exposicin justa del problema para discutirlo sinceramente con su compaero o compaera. 4. Posiciones: Nos hemos puesto de acuerdo que experimentaremos de tiempo y en tiempo con una amplia variedad de posiciones y discutiremos libremente nuestras reacciones y respuestas a cada nueva posicin tratada. 5. Prdida de ereccin: Estamos ambos concientes que esto suceder en ocasiones. Cuando ocurra, suspenderemos cualquier actividad particular que estemos llevando a cabo e iremos a otra nueva frecuentemente cambiando los roles (por ejemplo, si el pene est en la vagina, se sacar y la Sra. T comenzar con una estimulacin general no genital. 6. Orgasmo lento para la Sra. T: Normalmente, el Sr. T continuar acariciando a la Sra. T durante 20 minutos alternativamente utilizando el mtodo manual, oral o de vibrador. Al final de este perodo, a menos que la Sra. T desee continuar, el Sr. T resistir. Si la Sra. T se cansa o se muestra sensible en cualquier momento se lo dir a su esposo de forma que el pueda desistir, la Sra. T no inventar un cansancio o una molestia. 7. Rol de espectador: Si cualquiera de los dos se encuentra en el rol de espectador, tratar de relajarse y de experimentar sensaciones. Si no tiene xito asumir un rol nuevo y positivo. 8. Tener la mente en otra cosa: Cada uno tratar de concentrar su atencin en las sensaciones que est experimentando pero concientemente puede utilizar fantasas o imgenes mentales. 9. Rol de ejecucin: Ninguno de los dos se considerar a s mismo como ejecutor para el otro ni considerar al compaero (a) como ejecutor. El juego y las actividades sexuales son esfuerzos mutuos. EVALUACIN DE LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO. Los clientes llenaron una batera de valoracin al comienzo del tratamiento, al final del tratamiento y tres meses despus de este. Esta batera inclua un cuestionario autoinforme, inventario sexual de Oregon (Le Piccolo y Steger, 1973) y en la Escala de Felicidad Marital de Locke- Wallace (Locke y Wallace, 1959). Las puntuaciones del cuestionario auto-informe y del Locke y Wallace se muestran en la tabla 12.4. Estas puntuaciones indican todas que el tratamiento fue exitoso. El Sr. T continu siendo algo lento en alcanzar una ereccin de lo que el hubiera querido, como refleja en su informe sobre que tena dificultad en alcanzar una ereccin en el 25 % de las ocasiones. Sin embargo, no tena problemas o muy pocos en mantener una ereccin y catalog su vida sexual de extremadamente satisfactoria. La Sra. T mientras que estaba menos satisfecha

en el seguimiento, ahora alcanzaba el orgasmo en el coito el 75% de las veces, siempre que continuara la estimulacin del cltoris. Verbalmente, ambos informaron ser muy felices ahora. La Sra. T inform que su depresin se le haba quitado en cuanto el Sr. T consigui otro trabajo. Tabla 12.4: Mediciones escritas auto-informe. Caso I: tem Tiempo de Evaluacin. 1. Frecuencia del coito 2. Duracin del juego anterior (minutos). 3. Duracin del coito (minutos) 4- Orgasmo en coito, % de ocasiones. - Hombre. - Mujer 5. Problemas en obtener erecciones, % de ocasiones. 6. Problemas en mantener la ereccin, % de ocasiones coitales. 7. Evaluacin de la satisfaccin sexual. (Escala) (1-6) -Hombre -Mujer 8. Anotacin felicidad marital Locke- Wallace. -Hombre -Mujer Pre- Ter. 1/6 Semana 1-3 1-3 25 0 100 100 Pos- Ter Diariam. 4 das 7-10 7-10 50 25 50 10 Seguimiento Dos veces a la semana 16-30 4-6 90 75 25 10

1 1 104 78

6 5 129 112

6 5 109 104

Los perfiles de inventario Sexual de Oregn para el Sr. T y la Sra. T se muestran el la figura 12.1. Antes del tratamiento, la Sra. T no estaba satisfecha con la frecuencia de sus actividades sexuales. (Escala 2). El Sr. T no estaba satisfecho de la Sra. T como compaera sexual (Escala 9) y la Sra. T tambin estaba descontenta con sus respuestas sexuales (Escala 4). Con la excepcin de la escala 4 estas anotaciones estaban dentro de los lmites normales de satisfaccin, despus de la terapia. El hecho de que la Sra. T continuara descontenta con su propia respuesta sexual despus del tratamiento sugiere que los terapeutas debieron haber tratado ms todava en convencer a los clientes de construir un programa de tratamiento para ella durante el curso de la terapia. Seguimiento prolongado: Un ao despus de finalizado el tratamiento, se hizo contacto con los clientes para su seguimiento. El Sr. T inform que su vida sexual haba sido extremadamente gratificante para ambos hasta la muerte de la Sra. T sbitamente de un ataque haca dos meses. Los

terapeutas se asombraron y sintieron estas noticias. El Sr. T les agradeci su ayuda y acept sus condolencias por la muerte de su esposa. CASO II. DIFUNCIN ORGSMICA PRIMARIA. Introduccin: Como lo describen Master y Johnson (1970) una mujer inorgsmica primaria nunca ha experimentado un orgasmo por medio de estimulacin fsica. En la presente era de liberacin sexual, una mujer que se queja de que nunca ha tenido un orgasmo, posiblemente est experimentando unas demandas de ejecucin considerable, sino de su compaero de s misma. La estrategia bsica de tratamiento para esta difuncin combina procedimientos de reduccin de ansiedad con entrenamientos de destreza en la excitacin sexual. Como el fracaso de ereccin en el hombre, el fracaso en alcanzar el orgasmo en la mujer se mantiene por un ciclo siempre tenso de las demandas de ejecucin y de ansiedad seguido por un fracaso en llegar al clmax seguido por demandas de ejecucin y ansiedad. De esa forma, cada nuevo contacto se convierte en una fuente de ansiedad aumentada, que inhibe an ms la respuesta sexual, hasta que el contacto sexual se convierte en un estmulo condicionado de aversin. Adems, la mujer est tan desacostumbrada a su propia respuesta sexual que ignora las destrezas necesarias para aumentar su excitacin. Su aversin creciente hacia el contacto sexual hace que posiblemente permanecer ignorante. La ansiedad de ejecucin se trata por medio de tareas clasificadas de exposicin en vivo despus de un formato de sensibilizacin sistemtica desarrollado por Wolpe (1969) y refinado por Master y Johnson (1970). En este sentido, la estrategia se asemeja a la de los casos de fracasos erectiles en el cul el contacto sexual es prohibido temporalmente mientras que se vuelve a construir el repertorio de conducta sexual de la pareja. Se aumentan las destrezas de la mujer para aumentar su propia excitacin sexual por medio de un programa de masturbacin de 9 pasos. Este programa se basa en la evidencia de que ms mujeres pueden tener el orgasmo por medio de la masturbacin que por cualquier otro medio (Kinsey, Pomeroy, Martin, Gebhard, 1953) y que la masturbacin produce los orgasmos ms intensos (Master y Johnson, 1970) los 9 pasos siguen un modelo de acercamiento clasificado para desensibilizar al cliente a la masturbacin. Los detalles del programan sido descritos en otra parte (Le Piccolo y Lobitz, 1972), pero puede resumirse como sigue: Primer paso: Se le da la tarea a la cliente de aumentar su autoconocimiento examinando su cuerpo desnudo y apreciando su belleza. Ella utiliza un espejo para examinar sus genitales e identificar las diferentes partes de ayuda de su diagrama. Segundo paso: Se le instruye a la cliente a explorar sus genitales con el tacto y con la vista. Para evitar la ansiedad de ejecucin no se le da esperanza de excitacin en ese punto. Tercer paso: La exploracin tctil y visual se enfocan en la localizacin de reas sensibles que producen sensaciones de placer cuando se estimulan. Cuarto paso: Se le dice a la cliente que se concentre en la estimulacin manual de las reas de placer identificadas. En ese punto la terapeuta femenina discute tcnicas de masturbacin incluyendo la utilizacin de un lubricante.

Quinto paso: Si el orgasmo no ocurre durante el cuarto paso, se le dice a la cliente que aumente la intensidad y la duracin de la masturbacin. Se le dice que se masturbe hasta que algo pase o hasta que se sienta cansada o adolorida. Sexto paso: Si no alcanza el orgasmo durante el quinto paso, se le instruye a la cliente que compre un vibrador del tipo vendido en las farmacias para masajes faciales o corporales. Debe repetir el quinto paso utilizando el vibrador. Sptimo paso: Una vez que la cliente ha llegado al orgasmo por la masturbacin, se introduce al esposo en el procedimiento haciendo que el la observe. Esto la desensibilizar a mostrar excitacin y orgasmo en su presencia y tambin funcione como experiencia didctica para ella. Octavo paso: El esposo manipula a su esposa de la forma que ella ha demostrado en el sptimo paso. Noveno paso: Una vez que ha ocurrido el orgasmo en el octavo paso se le instruye a la pareja que tengan relaciones sexuales mientras que el esposo estimule los genitales de su esposa, manualmente o con un vibrador. Lo mejor sera presentar a los clientes con una descripcin de este programa sealando los 9 pasos, y ellos seran capaces de curarse ellos mismos. Sin embargo, dentro de este perfil general, el programa necesita ser modificado para acomodar las necesidades idiosincrsicas de los clientes, sus rasgos particulares de personalidad y sus actitudes hacia diferentes conductas sexuales. En este caso particular, el programa se modific siguiendo los siguientes factores: 1 Ambos esposos haban tenido una considerable experiencia sexual, y previamente haban tratado su propio tratamiento. 2 A diferencias de muchas mujeres inorgsmicas primarias, inicialmente la mujer no inform altos niveles de placer durante el acto, y aceptaba su nivel de respuestas sexuales. Sin embargo, se senta altamente ansiosa en cuanto a su incapacidad para alcanzar el orgasmo. 3 La autoestima y el nivel de placer del esposo en el acto sexual eran bajos. HISTORIA DEL CASO SR. Y SRA. R. El Sr. y la Sra. R eran universitarios de veinte y pico de aos de edad que estaban casados desde haca 3 semanas, pero que haban estado cohabitando y teniendo relaciones sexuales durante ms de dos aos juntos. Ellos se quejaban de que la Sra. R nunca haba podido alcanzar el orgasmo por medio de cualquier medio, paradjicamente la preocupacin del Sr. R con esta difuncin pareca ms intensa que la de su esposa Historia Sexual: Sr. R: Antes de conocer a su esposa, es Sr. R haba experimentado contacto sexual con ms de una docena de mujeres. El haba tenido prolongadas relaciones sexuales con tres de estas mujeres. Su historia infantil no revel experiencias sexuales, no usuales o traumticas. Aunque sus padres haban tenido una actitud abierta hacia la desnudez y la masturbacin, el Sr. R expres alguna culpa sobre la masturbacin e inform que l no senta placer llevndosele al orgasmo manual u oralmente. Estas actitudes se reflejaron en una anotacin raramente alta (patolgicas) de Pre-tratamiento y autoaceptacin (escala 3, t85) en el inventario sexual de Oregn (figura 12.2). Adems, su perfil de pretratamiento del Inventario Multifactico de Personalidad Minnesota (586403 217/19) surgi una

personalidad sensible con intereses estticos y una personalidad de homosexualidad o de desviacin sexual. El Sr. R inform de 4 incidentes de exposicin genital mutua con hombres extraos durante la secundaria, pero ningn contacto sexual. Todo esto, tomado; estos datos sugieren que el Sr. R poda haber estado experimentando algn conflicto con su sexualidad, posiblemente con sus impulsos sexuales o experiencias pasadas. Por todos estos datos, su insistencia en que su esposa llegara al orgasmo se consider como un intento de confirmar su masculinidad. Historia Sexual Sra. R: La mayor de sus tres hijas, la Sra. R, fue criada por padres muy cerrados en cuanto al sexo y que abiertamente no eran cariosos. Su madre responda a las preguntas sexuales de su hija, pero siempre leyendo las respuestas en libros. Sin embargo, sus padres no moralizaban ni establecan prohibiciones sexuales. La Sra. R no sala con muchachos durante la secundaria. Ella inform ms turbaciones unas cuantas veces durante su tercer ao de secundaria; sin embargo solo durante 10-15 minutos a la vez. No se senta culpable pero dejo de hacerlo porque nada pasaba. Su primera experiencia con las relaciones sexuales fue motivada por la curiosidad. Aunque no experiment un clmax, lo encontr agradable y excitante. Su segunda experiencia fue un romance de 6 meses con un hombre que conoci mientras que viva con un grupo de amigos durante su ltimo ao de secundaria. El se haba preocupado mucho con su fracaso de experimentar orgasmos, y por consiguiente ella haba comenzado a fingirlo. Cuando finalmente ella le dijo que estaba estimulando los orgasmos, l la dej. Desde que estaba viviendo con su actual esposo ella haba tenido un romance heterosexual extra- relacin. Aunque la Sra. R manifest una preocupacin ligera sobre su incapacidad de llegar al orgasmo, en contraste con su esposo, ella senta que su relacin sexual era moderadamente satisfactoria. A diferencia de la mayora de las mujeres que buscan un tratamiento para la difuncin orgsmica primaria, la Sra. R tena una anotacin no elevada de autoaceptacin (Escala 4, t = 45) en el Inventario Sexual de Oregn (Ver figura 12.2) adems, ella encontraba que la mayora de las actividades sexuales eran extremadamente placenteras (OSI, Escala 6, t = 40) mientras que su esposo no lo consideraba as (OSI, Escala 5, t =63). Su perfil no elevado MMPI (0-42/87 963:15) indicaba una personalidad pasiva y que aceptaba que tenda a presentarse a s misma como retirada y no conflictiva. Este perfil concordaba con su falta inicial de preocupacin en cuanto a su difuncin sexual. COMPORTAMIENTO SEXUAL ACTUAL DE LA SRA. Y DEL SR. R: Al comenzar el tratamiento los esposos R estaban teniendo relaciones sexuales una vez al da. Como resultado de su anterior lectura sobre el comportamiento sexual, ambos estaban trabajando para un orgasmo de la Sra. R, a pesar de una variedad de tcnicas de juego previo y de posiciones, su bsqueda activa del orgasmo femenino prob ser intil. Adems, las demandas de ejecucin que acompaaban el acto sexual hacan de este una situacin que provocaba ansiedad. El fracaso de la Sra. R en llegar al orgasmo los dejaba frustrados y sin embargo determinados a tratar an ms la siguiente vez. Aunque sus relaciones parecan slidas, ellos informaron un nivel creciente de conflictos, como resultado de su frustracin y enojo debido a su problema sexual.

Curso de tratamiento: El Sr. y la Sra. R fueron vistos diariamente en una coterapia masculino femenino (WCL y GKL) una hora diariamente durante 15 horas de terapia. Como en el caso 1, a los esposos R se les daba una tarea diaria y mantenan informes que registraban sus conductas sexuales y sensaciones de excitacin y de placer. Despus de las sesiones para obtener la historia, el tratamiento comenz en la sesin 3. La estrategia general era la de aliviar la ansiedad de ejecucin de la Sra. R directamente y aumentar la autoestima del Sr. R. Sesin 3: Los terapeutas explicaron que el crculo de ansiedad que los esposos R haban creado para ellos y presentaron su estrategia general para romper ese crculo, que inclua la prohibicin de relaciones sexuales y los intentos en alcanzar un orgasmo y asignar sesiones sensatas de placer en las cuales el objetivo era el de producir placer, no excitacin. En la mayora de los casos de tratamiento, los registros diarios de los clientes incluyen evaluaciones del placer y de la excitacin. En este caso, los terapeutas subrayaron el enfoque de no demanda sobre el placer, borrando las evaluaciones de excitacin de las formas del registro. La Sra. R pareci aliviada por la explicacin y tarea que le dieron los terapeutas. El Sr. R por otra parte, reforz la ansiedad de su esposa y demostr su propia inseguridad pidiendo que se le dijera cuando poda continuar con sus relaciones sexuales y enfocar sobre el orgasmo de su esposa despus de todo, por eso es por lo que vinimos. La terapeuta femenina replic que si ella fuera su esposa, esos comentarios la haran sentir an bajo ms presin y que ambos necesitaban en ese momento aliviarse del a tensin. Se le asign a la Sra. R una sesin de autoexploracin genital en concordancia con el primer paso del programa de masturbacin (Le Piccolo y Lobitz, 1972). Adems se le asign a la pareja una sesin mutua desnudos en la que deban experimentar con diferentes tipos de caricias no genitales relajantes y darse uno al otro retroalimentacin, sobre lo agradable que era cada caricia. Ya que la prueba psicolgica haba indicado un alto nivel de intereses romnticos y estticos en el Sr. R su tarea fue la de establecer la disposicin para la sesin de placer mutuo. Esto se dise para incitar sus fuerzas potenciales como amante, especialmente despus de haber sido criticado por la terapeuta femenina. Sesin 4: Los clientes informaron haber tenido una agradable sesin de placer mutuo. Los terapeutas reforzaron los registros detallados de los clientes cuidadosamente y comentaron como haban apreciado el establecimiento del ambiente llevado a cabo por el Sr. R, sin embargo, la Sra. R se quej que ella haba tenido dificultades en ambientarse para su sesin de autoexploracin. Es decir, su mente y pensamiento se iban hacia pensamientos sobre la universidad y sobre cosas de la casa. La terapeuta femenina mencion que esta era una queja comn en las primeras sesiones ya que las mujeres raramente les alienta para que exploren sus cuerpos. Ella sugiri que la Sra. R oyera msica o leyera una novela romntica para distraerse del mundo diario. Al final de la sesin el terapeuta masculino casualmente coment que el Sr. R poda masturbarse si

quera. Se dijo que a propsito como permiso y no como tarea debido a los sentimientos negativos del Sr. R sobre la masturbacin. Sesin 5: Los clientes informaron un placer creciente durante una sesin mutua. La Sra. R dijo que el radio haba sido efectivo para ayudarla a enfocar sus sentidos en los genitales y tambin le ayud a fantasear durante la sesin de autoplacer. Durante la sesin de terapiamel el Sr. R pareci lejano y menos entusiasta que antes. Cuando los terapeutas comentaron sobre su comportamiento el Sr. R se encogi de hombros ante su preocupacin. En este punto los hombres y las mujeres se separan para que el terapeuta masculino pudiera buscar la causa del Sr. R. El SR. R expres su vergenza en discutir la masturbacin delante de su esposa y de la terapeuta. El sostuvo que mientras que la masturbacin era posible para hombres sin pareja, era un signo de debilidad en un hombre casado. El terapeuta enfatiz la investigacin llevada a cabo (Kinsey, Pomeroy y Martin 1948) de que la masturbacin es comn an en hombres casados. El terapeuta confes su propia masturbacin y aadi que expertos en el campo de la conducta sexual humana han aconsejado que las parejas se masturben como parte de su contacto sexual (Confort, 1972) cuando el Sr. R pareci convencido con esta conversacin de hombre a hombre el terapeuta sugiri junto a las mujeres y decirles lo que haban discutido. Cuando el Sr. R describi sus temores de no parecer masculino si se masturbaba, su esposa lo asegur que ella crea que el era una persona masculina. Ella seal que ya ella se estaba masturbando como parte de su autoplacer, tambin el deba compartir y unirse a la diversin. Este intercambio fue sorprendente contraste con la tpica interaccin entre una mujer inorgsmica y su esposo. Usualmente el esposo necesita apoyar a la esposa en la masturbacin, sin embargo, la actitud del Sr. R era la que deba ser cambiada. Se les asign a los clientes sesiones de placer mutuo incluyendo estimulacin en los pechos y autoplacer para la Sra., y el Sr. R poda masturbarse. Sesin 6: El Sr. R inform que despus de su sesin de placer mutuo su esposa comenz su autoplacer genital, l se haba excitado tanto durante la sesin que le pidi a ella quedarse y masturbarse, a lo cual ella consinti con entusiasmo. Durante su autoplacer la Sra. R report un placer extremo, pero tambin se haba sentido tensa y dijo en un punto tena ganas de llorar. Ya que la Sra. R indic que no haba sentido ansiedad de ejecucin, los terapeutas catalogaron sus sensaciones de tensin como excitacin sexual. Ahora que la Sra. R haba experimentado sensaciones de excitacin sexual, se les pidi a los esposos R. que registraran las anotaciones de placer y de excitacin del resto de la sesin de tarea. De esta forma los terapeutas minimizaron la ansiedad de ejecucin de la Sra. R pidindole que vigilara su excitacin solo despus de ya estar experimentndola. La tarea era de sesiones de autoplacer y de placer mutuo como anteriormente. Sesin 7: La Sra. R inform que se haba excitado mucho durante su autoplacer y que crey que tendra un orgasmo, pero no lo tuvo. Los terapeutas continuaron minimizando la presin

de ejecucin declarando que hubiera sido un error el haber tenido un orgasmo entonces. Como le explic a la Sra. R esta parte del programa es para que Ud. sienta excitacin, no orgasmo. La tarea fue la misma que antes, excepto que se aadi estimulacin genital a las sesiones de placer mutuo. Sesin 8: Tanto el Sr. como la Sra. R parecieron deprimidos cuando llegaron a la clnica. La Sra. dijo con lgrimas en los ojos que la estimulacin genital durante el placer mutuo haba comenzado bien, pero entonces mi cuerpo estaba tan tenso y excitado que todos los msculos temblaban, y mis dientes castaeaban. En este punto sent que no poda ms, mi excusa de siempre. Tuvimos una pelea estpida. Yo cre que el quera que tuviera un orgasmo y no poda relajarme. Es tan frustrante. Ambos consideraron que estaban de nuevo en el viejo patrn de hacer las cosas con las mismas esperanzas. Los terapeutas utilizaron estos como oportunidad para discutir el posible peligro de empujar las esperanzas sexuales hacia s mismo o hacia su compaero. Ellos reforzaron el punto relevando que para ellos la mejor manera de tener una sesin de relaciones sexuales era de llegar una carga de esperanza al dormitorio. Como dijo el terapeuta masculino es difcil actuar sexualmente con todos esos debera colgando del cuello. Esta discusin tuvo dos enfoques, trat de cambiar las actitudes de los clientes sobre lo que contina una relacin sexual saludable frente a una sin esperanza, ayud a reducir su ansiedad y disgusto mostrndoles que otras personas incluidos los terapeutas en ocasiones tienen encuentros sexuales desagradables. Al asignarles la tarea, la terapeuta femenina le dijo a la Sra. R que su respuesta indicaba que era claramente capaz de sentir excitacin y que era capaz de llegar al orgasmo, pero que probablemente no est lista todava para uno. Para interrumpir el patrn de ansiedad que ya se desarrollaba durante la autoestimulacin, se le dijo a la Sra. R que comprara un vibrador de mano (la clase utilizada para masajes faciales y del cuero cabelludo) y que explorara las sensaciones que produca en las diferentes partes del cuerpo incluyendo sus genitales. Adems, se le dijo a la Sra. R que no tratara de tener un orgasmo. Su cuerpo lo tendr cuando est listo. Reljese y deje que el vibrador haga su trabajo. Los clientes se marcharon aliviados. Sesin 9: Los clientes estaban excitados sobre sus sesiones de placer mutuo. La Sra. R inform que pudo relajarse y concentrarse mucho ms en sus sensaciones de excitacin cuando el vibrador estaba estimulndola. Ella lo haba utilizado en el autoplacer y el Sr. R la haba estimulado con el durante la sesin mutua. Tambin haba llevado al Sr. R al orgasmo por medio de la manipulacin manual, una actividad en la cual el inform que la disfrut ahora sinvergenza. Los terapeutas le instruyeron que tuvieron sesiones de autoplacer y de placer mutuo como anteriormente. Sesin 10: La Sra. R inform que se haba excitado extraordinariamente en sus sesiones pero que no poda soltarse. Despus de sus sesiones se qued en un estado de excitacin mantenida. Ella dijo cada vez que el carro pasaba por un bache, ondas de excitacin se producan en mis genitales. Estaba claro que la vasocongestin y miotona plvica producida por las

sesiones de placer eran tan intensas que la Sra. R estaba en el umbral del orgasmo la mayor parte del da. Sin embargo, despus de un tiempo se haba puesto irritable, y haba provocado una pelea con su esposo sobre el comportamiento en la sesin de placer mutuo. Los terapeutas ignoraron el contenido de la pelea de la pareja y en vez de eso enfocaron las sensaciones que experimentaba la Sra. R, ya que pareca que ella necesitaba ayuda en soltarse, le instruyeron que no tuviera un orgasmo la siguiente vez, sino que simulara uno el ms loco y el ms incontrolado orgasmo que pudiera imaginarse. El propsito de esta tarea no era engaar a su esposo; el estaba presente cuando se le puso la tarea. En vez de eso, el propsito era ayudar a sentirse confortable al comportarse de una forma no controlada y no refrenada. Sesin 11: La Sra. R pareca contenta pero avergonzada cuando inform su simulacin. En vez de simulacin ella haba experimentado dos orgasmos verdaderos, uno con la estimulacin manual del Sr. R y otro masturbndose con el vibrador. Su vergenza no vena de los orgasmos, sino porque se orin al mismo tiempo. Los terapeutas la apoyaron con su pena, pero le aseguraron que se experiencia no era nica. Se le dijo que su gineclogo consultante informaba que el acto de orinarse durante el orgasmo ocasionalmente ocurra en mujeres con una musculatura plvica poco desarrollada. Los terapeutas le dieron a la Sra. R una explicacin sobre que como ella haba estado controlada durante tanto tiempo, tomara algn tiempo antes de que pudiera soltarse en algunas funciones corporales mientras que controlaba otras la discusin combinada con comentarios de apoyo por parte de su esposo aliviaron la preocupacin de la Sra. R. En este punto del tratamiento, se le pidi a la pareja lo que pensaban que poda ser su siguiente tarea. Ellos decidieron que adems del problema del control de la vejiga de la Sra. R ellos estaban listos para el coito. Los terapeutas estuvieron de acuerdo y reforzaron su decisin, aadiendo el coito a las sesiones de auto y mutuo placer. Se le instruy a la pareja la utilizacin de la estimulacin genital, manual y con el vibrador durante el coito de modo que la respuesta orgsmica de la Sra. R se generalizara a esa situacin. Los terapeutas pusieron tambin a la Sra. R bajo un programa de ejercicios de Kogel para aumentar su tono muscular plvico. Sesin 12: Los clientes informaron que la Sra. R no fue orgsmica en el coito pero que haba alcanzado orgasmo dos veces durante la estimulacin con el vibrador. Tambin se haba orinado dos veces. Los terapeutas le aseguraron que ella poda esperar esto durante un tiempo hasta que su cuerpo se acostumbrara a tener orgasmos. Si el problema persista durante ms de dos semanas, ellos le concertaran una cita con el gineclogo consultante. Se les asign a la pareja tener relaciones sexuales con estimulacin del vibrador a la vez. Las sesiones de autoplacer se continuaron como forma de dar a la Sra. R tantas pruebas de orgasmo como fuera posible. Sesin 13: La Sra. R inform haber tenido dos orgasmos, uno durante la masturbacin, en el cual se orin y uno durante el coito en el que se lo hizo. Los terapeutas y los clientes visualizaron

esto como una mejora. La Sra. R pareci tranquilizada al saber que la accin de orinar no siempre tiene que acompaar al orgasmo. Sin embargo, otro problema haba sido confrontado con los clientes. Mientras que trataba de llevar a cabo las relaciones sexuales, el Sr. R haba perdido la ereccin, ya que esto nunca antes le haba sucedido. El se puso ansioso inhibiendo por eso aun ms su respuesta erctil. Sus esfuerzos repetidos para alcanzar de nuevo una ereccin haban sido intiles, sin embargo, despus de relajarse durante algunos minutos, su esposa lo haba vuelto a asimilar y pudieron terminar sus relaciones sexuales, ambos alcanzando el orgasmo. Al informar este incidente a los terapeutas el Sr. R pereca avergonzado y nervioso. Los terapeutas, por su parte, consideraron el incidente como una bendicin disfrazada. Esto les ofreca una oportunidad de discutir los caprichos normalmente inherentes en cualquier relacin sexual. Los terapeutas les recomendaron a los clientes su discusin previa sobre ansiedades y esperanzas. Para capitalizar sobre esta experiencia de enseanza, los terapeutas decidieron dejarles ms la planificacin del tratamiento a los clientes. Le instruyeron que preparan un programa para mantener sus ganancias del tratamiento. Los clientes enumeraron los problemas por los que haban buscado tratamiento, los mtodos de tratamiento utilizados para vencerlos, los problemas que pudieran surgir en el futuro y sus estrategias para manejarlos. Este programa de mantenimiento en forma era similar al del caso No.1. No se le dio otra tarea. Los terapeutas revisaron el programa de mantenimiento de los clientes y reforzaron su esfuerzo unido. Sin embargo, ellos si hicieron una sugerencia especfica, es decir, incluir un procedimiento de formacin en el cual la Sra. R dependera cada vez menos del vibrador. El procedimiento involucraba la suspensin gradual del vibrador, de la masturbacin y despus del coito hasta que la Sra. R pudiera regularmente experimentar orgasmos sin este. Una vez que alcanzara este punto, el vibrador se poda utilizar ocasionalmente como variedad. Tpicamente este procedimiento hubiera sido parte del plan de tratamiento pero los inesperados problemas de control de vejiga entorpecieron el programa regular 15 sesiones. Ya que los Sres. R alcanzando los objetivos del tratamiento y ya que el proceso de formacin usualmente tomado varias semanas los terapeutas acordaron que los Sres. R podan desenvolverse por s mismo, comunicndoles a los terapeutas si surga algn problema. Se les pidi entonces a los clientes que dijeran lo que crean que pudiera ser su tarea final. Ellos decidieron llevar a cabo relaciones sexuales con estimulacin a vibrador a la vez y de masturbacin tambin. Sesin 15: La Sra. R inform haber tenido orgasmo durante el coito, despus del coito y durante la masturbacin, todos con estimulacin con el vibrador. No se orin durante ninguna de estas sesiones. Los clientes estaban contentos con su adelanto. Ellos acordaron que sus tres objetivos del tratamiento se haban alcanzado: La Sra. R poda experimentar orgasmo en y fuera del coito: El Sr. se senta confortable con la masturbacin y con la estimulacin genital mutua y ambos se sentan capaces de comportarse abiertamente uno con el otro sobre sus preferencias sexuales. Eplogo:

Dos semanas despus de finalizar el tratamiento, el Sr. R vino a la clnica hablar con el terapeuta masculino. La Sra. R le haba dicho que durante la ltima semana ella haba estado estimulando el orgasmo durante el coito. El terapeuta masculino seal otra entrevista para la pareja al reunirse, la Sra. R explic que su esposo la haba presionado que tuviera orgasmo sin el vibrador. La haba acusado por estar casada por el vibrador y la haba amenazado por esconderlo. En vez de enfrentarse a l por sus demandas no razonables ella simul los orgasmos durante una semana. Finalmente, ella decidi que no poda continuar con el engao y se lo confes. Esta situacin haba surgido por dos errores teraputicos. Primero los terapeutas deban haber anticipado la amenaza que representaba el vibrador para el Sr. R debido a su baja autoestima. Segundo, la Sra. R tena una historia de simulacin de orgasmos con un compaero anterior. Los terapeutas podan haber anticipado una recurrencia de este patrn si la Sra. R fuera puesta bajo presin de ejecucin. Porque la Sra. R haba tenido su primer orgasmo en unos das no significaba que poda aprender un repertorio, completamente nuevo en semanas. Ya que ambos clientes se sentan amenazados, los terapeutas apoyaron a los dos juntos. La terapeuta femenina reflej lo presionada que se deba haber sentido la Sra. R. mientras que el terapeuta masculino coment sobre la reaccin del Sr. R al sentirse engaado. El aadi que ya la Sra. R no pudo tener un orgasmo coital sin el vibrador, el Sr. R se debi sentir menos seguro como hombre, pero la masculinidad no tena nada que ver con el hecho de que su esposa era inorgsmica. Su orgasmo es para que ella lo disfrute y el suyo es para que usted lo disfrute. El Sr. R estuvo de acuerdo en que el se senta amenazado por el vibrador y se disculp con la Sra. R por llevar su ansiedad hacia ella. La Sra. R dijo que su insistencia en utilizar siempre el vibrador se deriva de su miedo en nunca alcanzar el orgasmo de otra forma. Los terapeutas reflejaron que la crisis pareca suceder como resultado de los temores de cada uno de los clientes de no enfrentar lo que esperaba y l su compaero(a). Los clientes estuvieron de acuerdo que hubiera sido mejor expresar sus temores directamente y revisaron su programa de mantenimiento explcitamente para permitir esto. Evaluacin de los resultados del tratamiento: Los clientes llenaron una batera de evaluaciones antes del tratamiento, despus del tratamiento y 12 meses despus de finalizado el tratamiento. La batera de evaluacin inclua los mismos comentarios del Caso No.1, mas un MMPI de pretratamiento de seguimiento de 3 meses. Los resultados del autoinforme y del cuestionario LockeWallace se muestran en la tabla 12.5. Estas anotaciones indican que el tratamiento tuvo xito. La respuesta orgsmica de la Sra. R, despus del tratamiento con el vibrador de la masturbacin como el coito durante el perodo de seguimiento de 12 meses. Adems un porcentaje de respuestas orgsmicas haban aumentado hasta cerca de un ciento por ciento del tiempo para todas las formas de estimulacin genital, coito estaba durante dos veces ms despus del seguimiento, sugiriendo que la latencia a la eyaculacin del Sr. R haba aumentado. Ambos estaban extremadamente satisfechos con sus relaciones sexuales y ambos informaron una felicidad matrimonial mayor despus del tratamiento y despus del seguimiento. Como se puede ver en la figura 12.2, todas las anotaciones elevadas del Inventario Sexual de Oregn, haba bajado hasta lmites normales de sus conductas sexuales (escalas 1 y 2), ms precisos en percibirse mutuamente (escalas 7 y 8) y aceptaban ms las preferencias

sexuales de ambos (escalas 9 y 10). Sin embargo, despus de 12 meses de seguimiento, la escala 9 haba retornado casi a su nivel de pretratamiento. Este cambio se debi principalmente a que el Sr. R quera que su esposa disfrutara del sexo para el llegar al orgasmo ms de los que ella lo haca. La autoaceptacin del Sr. (escala 3) cambia marcadamente, como lo hizo su placer en una variedad de conducta sexual (escala 5). As pues, su autoconcepto sexual, medido por el OSI, mejor considerablemente y fue estable durante el seguimiento. Con dos notables decepciones, los perfiles MMPI de los clientes permanecieron sin cambios a travs del tratamiento y del seguimiento. La escala (7) (psicastenia) de los esposos R aument diez anotaciones del pre al postratamiento, sugiriendo una ansiedad aumentada para ambos. Esto refleja su ansiedad en cuanto a la terminacin as como inseguridades mutuas que los terapeutas lo manifestaron en su encuentro antes del tratamiento. El seguimiento de 3 meses las anotaciones de la escala 7 de los clientes haba disminuido a un nivel igual o por debajo del de su pretratamiento. El segundo cambio notable en el perfil MMPI de los clientes fue un aumento de 10 t en la escala 6 (paranoia) y la 8 (esquizofrenia) y un aumento de 10 t en la escala 9 (mana) para el Sr. R de pre al post- tratamiento y durante los 3 meses de seguimiento. Esto sugiere que el Sr. R estaba menos en guardia y ms energtico en cuanto al curso de la terapia. Entrevista del seguimiento de 12 meses: Adems de completar la batera de evaluacin doce meses despus de terminado el tratamiento, los clientes volvieron a la clnica para una entrevista de seguimiento. La Sra. R inform que ella era multiorgsmica en la mayora de las sesiones sexuales. Ella aadi que aunque no siempre era orgsmica, ninguno de los dos se preocupaba cuando lo era. El Sr. R confirm su informe, declarando yo estoy disfrutando mucho para preocuparme de sus orgasmos. La Sra. R dijo que se senta confortable en declarar sus gustos y disgustos, incluyendo su aversin al follacio, aunque su esposo pudiera no aceptar eso. El Sr. R declar que el se senta confortable masturbndose como parte de las relaciones sexuales. El Sr. R aadi que actualmente ella utilizaba con frecuencia el vibrador durante la masturbacin, pero no durante el coito. Los clientes finalizaron la entrevista declarando que estaban satisfechos con lo bien que se podan comunicar en cuanto al sexo. La Sra. R aadi hablamos de esto todo el tiempo. Quisiramos que furamos tan abiertos en todo lo dems de nuestra vida. Discusin: El enfoque de ambos casos fue un cambio de las respuestas sexuales de los clientes. La estrategia del tratamiento sigui un modelo de reduccin de ansiedad y de entrenamiento en habilidades. Sin embargo, en ambos casos presentaron problemas en la aplicacin directa de este modelo. En el caso No.1 el fallo erctil del esposo estaba profundamente implantado en las dinmicas interpersonales de la relacin marital. En el caso No.2 la difucin orgsmica de la esposa enmascaraba y contribua a los temores de la imperfeccin sexual del esposo. En ambos casos la estrategia general del tratamiento de comportamiento requiri modificaciones tcnicas de momento en momento por parte de los terapeutas. Algunas de estas tcnicas eran amplificaciones del modelo general de reduccin de la ansiedad y son comunes a la terapia de conducta. Mientras que otras se

derivan de la psicologa cognoscitiva de personalidad y existencia. Como se presentan en estos casos las tcticas de los terapeutas hablan por s mismas. Sin embargo, unas cuantas de estas tcticas merecen un comentario especial. La estrategia general para reducir la ansiedad de ejecucin sigui una aproximacin gradual y escalonada a la respuesta sexual, incluyendo prohibiciones iniciales del coito (Master y Johnson, 1970; Welpe, 1969). Adems los terapeutas minimizaron an ms la presin de ejecutar dndole permiso al cliente (El Sr. R caso No. 2), en vez de directamente instruirlo en que se masturbara, y predicando el fracaso para evitar las esperanzas del cliente (el Sr. T caso No. 1). Esta ltima tctica ha sido utilizada por hipnoterapeutas y otros (Haley, 1963) para presentar al cliente con una situacin no perdida. Los terapeutas en ambos casos minimizaron aun ms la ansiedad de ejecucin estableciendo las esperanzas de xito en los clientes no ms altas que su ejecucin en ningn punto de tratamiento. Por ejemplo: se le dijo a la Sra. R que hubiera sido un error el haber experimentado un orgasmo al principio de la terapia Bandura ha sugerido que el proceso de autoreforzamiento es en parte una funcin de las esperanzas del individuo. En ese sentido las esperanzas disminuidas aumentaron la posibilidad de que los clientes autoreforzaran sus progresos. Adems de las tcticas diseadas para motivar las conductas de los clientes y reducir su ansiedad, los terapeutas dirigieron muchos de su intervencin hacia el cambio de actitud del cliente. Una forma de cambiar las actitudes de los clientes es apelar a literatura pertinente. Los terapeutas hicieron esto apoyar la universalidad de la masturbacin masculina (Caso 2; Kinsey y Col, 1948) y la latencia ms prolongada de la respuesta erctil en hombres mayores (Caso 1; Rubin, 1968). Otra tctica de cambio de actitud reportada en ambos casos fue la re-clasificacin de ciertos estados fisiolgicos. Por ejemplo, en el caso 1 la Sra. T descubri la ereccin de su pezn, como respuesta al cambio de temperatura, los terapeutas marcaron como excitacin sexual. Esta tctica se deriva del trabajo de Schacter y Singer (1962) sobre la importancia de la clasificacin cognoscitiva en la interpretacin de la excitacin sifiolgica. En ambos casos, la autorevelacin del terapeuta se utiliz para cambiar las actitudes del cliente en cuanto a sus conductas sexuales. Esta tctica ha sido favorecida por Jorad (1964) como una forma de reaccionar espontneamente a los clientes durante la hora de la terapia. En estos casos, los terapeutas extendieron estas tcticas para incluir autorevelacin de las conductas sexuales de los propios terapeutas en la privacidad de sus casas. Como han mostrado Bandura y otros (1969) el cambio de conducta en situaciones no amenazantes es una tcnica potente para cambiar las actitudes de los clientes. En particular, el ensayo de comportamiento (simulacin) ha permitido a los clientes llevar a cabo conductas previamente inhibidas por la ansiedad (Lazarus, 1966). En el caso 2 los terapeutas utilizaron esta tctica para desinhibir a la Sra. R a soltarse y a perder el control. Este uso de la simulacin es anlogo a la terapia de un rol- fijado de Kelly en el cual se le instruye al cliente que represente el rol de alguien diferente al mismo. En este Caso el rol fue una respuesta sexual diferente en vez de un cambio especfico de personalidad. La utilizacin de diferentes tcticas en diferentes puntos de la terapia depende de varios factores: del progreso de la terapia, de la familiaridad de los terapeutas con los diferentes mtodos y de los rasgos de personalidad del cliente. Mientras que los primeros dos

factores se reconocen generalmente como variables importantes en la terapia de la conducta los rasgos de la personalidad del cliente merecen un comentario especial. Al describir varios mtodos de terapia de conducta, Eysenk y Bosch (1971) han probado que la estrategia conductual apropiada depende del tipo de personalidad del cliente. En una vena similar Kanfer y Saslow (1969) han recomendado una evaluacin pretratamiento de las fuerzas de conducta del cliente y de sus debilidades para determinar el tratamiento apropiado. En estos pasos los terapeutas utilizaron la informacin de personalidad, como los datos de conducta pretratamiento, para guiar sus tcnicas de terapia. El reto de los terapeutas a la Sra. T (Caso 1) de que estaba muy deprimida y frgil para enfrentarse a una vida sexual completa se bas en su evaluacin del patrn de personalidad de ella, es decir, que su estilo pasivo agresivo lo conducira a resistir cualesquiera directivas que los terapeutas le dieran. Similarmente, el acercamiento no directo de los terapeutas con el Sr. R (Caso 2) se bas en sus impresiones clnicas y datos de personalidad de que el estaba ms fcilmente amenazado que su esposa. En el nico caso en que los terapeutas no participaron tcticamente los problemas en la terapia (es decir, el conflicto posterapia del cliente, en el caso 2), los datos de conducta y de personalidad existan. De esta forma, el fracaso no fue con los mismos datos, sino con la negligencia de ellos por parte del terapeuta. Este ejemplo ilustra que mientras que el terapeuta de conducta pueda tratar de no cambiar los gestos de personalidad del cliente, el necesita conocerlos para adaptar mejor el tratamiento al cliente. Mientras que se explica la terapia utilizada por el tratamiento de conducta de la difucin sexual, estos casos no establecen la eficiencia de las tcnicas empleadas. Los casos se presentan como demostraciones para el terapeuta como tcnica de momentos que complementan las estrategias generales de conducta. La relacin entre el exitoso desenlace de la terapia y las tcticas empleadas es correlacional. Una relacin de causa entre las variables del desenlace y las tcnicas de la terapia solamente pueden establecerse por medio de la manipulacin experimental. Los autores estn llevando a cabo una investigacin para determinar esas variables que son necesarias y suficientes en la terapia de comportamiento de la difucin sexual.