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TEMA 7
Traumatismos del aparato urinario inferior. Vesical, uretral y genital

TRAUMATISMOS SICALES
1. RECUERDO ANATMICO

VE-

2. MECANISMOS DE ROTURA E INCIDENCIA

Mecanismos de rotura
Directo: o Por arma blanca o de fuego: que al penetrar en los tejidos, puede llegar directamente a lesionar la vejiga.

La vejiga es un rgano cuya funcin es ser el reservorio de la orina. Su cuerpo est formado por un msculo liso llamado detrusor, que se dispone de forma entrelazada, y que cuando se contrae vaca el contenido de la vejiga. Se encuentra muy bien protegida, siendo englobada en el interior del marco seo pelviano: Posteriormente, se encuentra el saco. Anteriormente: la prstata (en hombres) La parte superior, se encuentra junto al peritoneo. Su pared es ms delgada y tiene ms facilidad para romperse y producir una perforacin intraperitoneal. Cuando la vejiga est llena, la cpula sobresale por encima de snfisis pbica y es entonces, cuando se puede producir una lesin por traumatismo.

Img 2 - Lesin por arma de fuego.

Iatrogenia: En el transcurso de una intervencin quirrgica (abdominal, ginecolgica, urolgica, al operar tumores de vejiga, sobre todo los de la parte posterior). o Esquirla sea pelviana: en fracturas de pelvis sea. Indirecto: o Contusin o golpe en hipogastrio. Si la vejiga est llena, se puede producir un estallido vesical. o

Incidencia
Los traumatismos vesicales se producen en un 3% de los traumatismos abdominales. Tambin se producen en un 10% de los traumatismos que pro-

Img 1 - Relaciones de la vejiga en el hombre

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ducen fractura de la pelvis sea como lesin inicial. Dolor abdominal. Aparicin de hematuria. Anuria: puede ser porque la orina pase a peritoneo, o porque los cogulos formados en la vejiga obstruyan la salida de sta. Aparicin de un hematoma subcutneo.

3. CLASIFICACIN
Rotura intraperitoneal
Causada por la compresin vesical, que, al elevar la presin intraluminal, rompe sus paredes por la parte dbil de la cpula. Es la lesin caracterstica del golpe contra el volante, o por cinturn de seguridad, cuando la vejiga est llena. La firme unin del peritoneo con la cpula vesical hace que, en una rotura de sta, el peritoneo se rompa tambin, y la orina y la sangre drenen al interior de la cavidad.

5. DIAGNSTICO
Si sabemos que el paciente tiene antecedentes de traumatismo o quirrgicos, es fcil pensar en la posible presencia de una lesin vesical. Se realizar una cistoureterografa miccional, y una urografa con contraste intravenoso, pero la prueba ms importante es el TAC: con l, podremos, adems, observar cmo estn el resto de rganos.

Rotura extraperitoneal
Es la forma ms frecuente, y aparece asociada con las fracturas de pelvis. Se producen roturas inferiores o laterales que vierten fuera del peritoneo, al espacio prevesical. Si el diafragma urogenital est abierto, las colecciones acumuladas pueden pasar a perin, escroto e incluso, al espacio retroperitoneal.

6. TRATAMIENTO
Hay que realizar un drenaje de las colecciones hemtica y urinosa, hemostasia, inspeccin plvica y, si es preciso, estabilizacin de la lesin sea, no debiendo dejar fragmentos del mismo libres. Se proceder a realizar una sutura de la lesin y antes de abandonar la vejiga, se comprobar que no tiene ninguna fuga, llenndola ampliamente. Si existen lesiones en genitales o recto, se repararn simultneamente.

Rotura vesical y uretral

Se asocia a grandes traumatismos, con aplastamiento plvico.

Rotura espontnea
Es poco frecuente y suele ser un hallazgo excepcional, pero deber hacernos pensar en procesos neoplsicos o inflamatorios crnicos.

4. CLNICA
Hay un antecedente traumtico o quirrgico. Si se produce durante una ciruga, se observa la salida de orina.

Img 3 - Reparacin de la lesin vesical.

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Es imprescindible el reposo vesical, por lo que la vejiga deber estar drenada de forma permanente con sondas tipo Foley. Hay que realizar igualmente un drenaje peritoneal, y un drenaje perivesical. No hay que olvidar una amplia cobertura antibitica en todos los casos. En casos de pequeas efracciones 1 extraperitoneales y lesiones asociadas mnimas, la simple colocacin de un catter vesical y estricta observacin del paciente, bajo cobertura antibitica, es suficiente. pene, una vaina erctil que recorre toda la cara ventral del pene. Tiene la longitud de unos 1516 cm.

TRAUMATISMOS URETRA
1. RECUERDO ANATMICO

DE

Img 4 - Recuerdo anatmico de la urtra.

En el recorrido de la uretra podemos encontrar una serie de ligamentos: Ligamento puboprosttico: desde la uretra prosttica a la prstata. Ligamento suspensorio del pene: desde el pubis, a la fascia de Buck (rodea al cuerpo cavernoso y al esponjoso).

En el hombre, la uretra tiene una longitud de unos 20 cm y se abre al exterior en el meato uretral del glande. Debido a esta longitud, el sondaje masculino es ms difcil que el femenino. En ste largo recorrido, la uretra tiene distintas porciones que son: Uretra prosttica: Discurre a travs de la glndula prosttica, donde abocan los conductos deferentes. Uretra membranosa: Es una corta porcin de uno o dos centmetros a travs de la musculatura del suelo de la pelvis que contiene el esfnter uretral externo, un musculo esqueltico que controla voluntariamente la miccin. La uretra membranosa es la porcin ms estrecha de la uretra, la menos protegida y la que ms se rompe. Uretra esponjosa: Se llama as porque se encuentra en el interior del cuerpo esponjoso del

Clsicamente la uretra se ha dividido en: 1. Uretra Posterior: Formada por la uretra prosttica y la membranosa. 2. Uretra Anterior: Formada por la uretra bulbar y la peneana.

2. ETIOLOGA
El 80% de casos se debe a accidentes de trfico. Aparece en el 10% de las fracturas pelvianas. Ocurre por el mismo mecanismo que las lesiones vesicales, por esquirlas seas. Las cadas a horcajadas, que suelen producir un aplastamiento de la uretra. Roturas iatrognicas: como puede ser, por cateterismo. Otros motivos. Pgina 3

En Medicina, ruptura de un rgano, musculo o hueso. En ste caso se refiere a casos en los que el traumatismo es pequeo, y no es necesaria la reconstruccin.

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3. MECANISMOS DE ACCIN
Traumatismos de uretra posterior
Uretra membranosa
Suelen producirse por: Esquirlas seas en roturas plvicas (mecanismo directo). Cizallamiento: o Efecto guillotina: Producido por la aponeurosis perineal media, ya que la uretra atraviesa a sta, y en un traumatismo puede producir lesiones. o Desgarro de aponeurosis, como puede darse en un desplazamiento del diafragma urogenital por traumatismo. o Arrancamiento, la fractura con dislocacion del arco pbico lleva al arrancamiento de la uretra posterior de su lugar de fijacin.

Uretra prosttica
Es una lesin que se produce por los desgarros glandulares producidos por la traccin de los ligamentos pubo-prostticos o directamente, por esquirlas seas, producidas en grandes traumatismos.

Clnica 2
Shock traumtico. TRADA CLSICA: o Retencin urinaria: por el dolor que el paciente siente a la miccin o Ureterorragia: que no es lo mismo que hematuria. o Hematoma pelviano: Se observa en aquellos traumatismos con lesin del diafragma urogenital, que permite el paso de la coleccin hemtica al perin, adoptando la forma de alas de mariposa.

Se suele romper la zona de la uretra membranosa, debido a que los ligamentos (puboprostticos y tranversales) traccionan hacia arriba, y los msculos del plano esfinteriano perineal, tiran hacia atrs, con lo que se produce un decalaje que cizalla y desgarra.

TRIADA DE LA LESIN URETRAL

Retencin urinaria Ureterorragia Hematoma pelviano

Diagnstico
Lo haremos por la clnica, por el antecedente traumtico y por las pruebas complementarias, sobre todo, la uretrografia, que nos confirma la existencia y el nivel de la lesin.

Complicaciones
Puede aparecer estenosis uretral, que es una de las complicaciones ms importantes. La uretra es un conducto muy pequeo, y por tanto, al cicatrizar la sutura, se puede producir estenosis. Aparece
Img 5 - Lesin de uretra posterior.

A partir de aqu, clnica, diagnostico, complicaciones y tratamiento, se refiere a los traumatismos tanto de uretra membranosa, como prosttica, es decir, TRAUMATISMOS DE URETRA POSTERIOR.

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en un 10%, y se les realiza una ciruga tras 4-6 meses despus del trauma.

Mecanismo de accin
Lo que se produce en la cada a horcajadas es el aplastamiento de la uretra entre el pubis y el elemento del traumatismo. En el caso de la iatrogenia suele ser por un cateterismo forzado.

Clnica

Img 6 - Estenosis uretral postraumtica.

Otra de las posibles complicaciones es la perdida de la eyaculacin, sobre todo en casos de rotura de uretra prosttica; e impotencia, de etiologa neurgena, por afectacin de algn nervio.

Existe un antecedente de sondaje, manipulacin (masturbacin), cada a horcajadas o contusin en el perin. Aparece uretrorragia, presencia de sangre en el meato urinario externo. Vemos un hematoma peneano, que puede sobrepasar al pene y llegar a los testculos y perin (hematoma en alas de mariposa).

Tratamiento
Depende de la lesin: Efraccin: Sondaje uretral. Lesiones parciales: o Drenaje de cogulos o Cateterismo vesical o cistotoma, para evacuar la orina, y evitar as su paso por la uretra. Lesiones totales: o Drenaje vesical y de cogulos, al igual que en la lesin parcial. o Anastomosis uretral, en pico de flauta, para evitar la estenosis. o Correccin de los desplazamientos seos, es decir, alinear la pelvis.

Img 7 - Hematoma en alas de mariposa.

El paciente presenta disuria y disminucin del calibre, por compresin del hematoma y el edema inflamatorio.

Diagnstico
Lo haremos por la clnica (hematoma y uretrorragia), por el antecedente traumtico y por las pruebas complementarias, sobre todo, la uretrografa.

Traumatismos de uretra anterior

Etiologa
Suelen estar causados por cadas a horcajadas o por iatrogenia.

Tratamiento
Depender igualmente, del grado de lesin que presente el paciente: Pgina 5

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Efraccin: Vigilar; no suele requerir sondaje. Rotura de mucosas o fascias: drenaje del hematoma y hacer una derivacin. Rotura total de uretra: Anastomosis, drenaje, y derivacin.

Rotura de pene
Se suele producir durante una relacin sexual, por un traumatismo contuso o por una sobreangulacin. Cuando el pene est en ereccin (y slo durante sta) y se produce manipulacin brusca de l, se rompe la albugnea de los cuerpos cavernosos y aparece un gran hematoma.

TRAUMATIMOS GENITALES
1. PENE
Avulsin
Es la prdida de piel del pene y, en ocasiones, del escroto. Se produce habitualmente por el atrapamiento de la ropa con una polea, o un eje que rota.

Tratamiento Clnica
El tratamiento consiste en ciruga plstica con diversas suturas en la piel hasta conseguir el mejor aspecto posible. A veces, los testculos se pueden recubrir con la piel de la cara interna de los muslos.

Img 8 - Rotura de cuerpos cavernosos.

El paciente refiere haber notado un chasquido con dolor sbito en la zona de lesin durante la relacin sexual, y una inmediata tumoracin del pene.

Amputacin
Se suele acompaar de shock hipovolmico, por la ruptura del pedculo vascular peneano, los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso. Puede estar producida por: Autoagresin: personas con un deterioro mental Agresin directa: como puede ocurrir en una pelea. Accidente de trabajo. Explosivos: En aquellos individuos que tienen explosivos de feria en los bolsillos, que les estallan.

Tratamiento
El tratamiento, consiste en la sutura de los cuerpos cavernosos con puntos sueltos reabsorbibles. No hay que retrasar el tratamiento ms de 8 10 das porque se puede generar una fibrosis de los cuerpos cavernosos, una impotencia, o la enfermedad de La Peyronie 3.

Aparicin de una induracin o placa fibrosa en la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos. Cursa con erecciones dolorosas e incurvacin del pene durante la ereccin.

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2. TRAUMATISMOS DE TESTCULO Y ESCROTO
Son frecuentes en el mbito deportivo. Ocupan ms del 15% de los traumatismos genitourinarios, siendo propios de las edades jvenes o de ms actividad fsica (como ya hemos mencionado). Los encontramos tambin en el mundo del toro, donde aparecen heridas por asta de toro. No suelen ser muy graves, y el testculo suele quedar indemne, slo presentan un llamativo hematoma y una clnica muy dolorosa. Contusin: Mnima lesin traumtica del testculo y suele estar provocada cuando en su desplazamiento, golpea la cara interna ipsilateral.

Img 10 - Lesin por asta de toro.

Img 9 - Traumatismo por contusin.

Incisin: Tpica lesin producida por elementos cortantes. 4

Para quienes consideren que lo que el profesor dio sobre lesiones escrotales y testiculares, es poco, y deseen aumentar el repertorio de imgenes tan agradables, en el libro de Urologa del residente, este apartado aparece bastante ms ampliado, aunque si el profesor no lo dio Por cierto, hay nueva versin del libro, donada por el servicio de urologa! Qu majos.

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